Faktor Resiko Mual dan Muntah Pasca Operasi

Mual dan muntah post operasi (PONV) adalah efek samping paling sering
setelah anestesi, terjadi pada 30% pasien rawat inap dan terseleksi sampai dengan
0% dari !"erisiko tinggi! pasien rawat inap selama #$ jam setelah mun%uln&a'
(ejadiann&a terse"ut mungkin kurang sering dalam operasi rawat jalan daripada
di "edah rawat inap, namun PONV mungkin dikenali pada pasien rawat jalan, di
mana pasien dengan %epat meninggalkan pengawasan medis langsung' Meskipun
PONV hampir selalu mem"atasi diri dan tidak fatal, dapat men&e"a"kan
mor"iditas &ang signifikan, termasuk dehidrasi, ketidakseim"angan elektrolit,
tegangan jahitan, hipertensi )ena dan perdarahan, ruptur esofagus, dan
mengan%am jalan napas, meskipun komplikasi "erat le"ih jarang terjadi' *etiap
episode muntah de"it penundaan dari ruang pemulihan sekitar #0 menit'
+alam se"uah sur)ei pra operasi, pasien emesis se"agai peringkat &ang
paling tidak diinginkan dan mual se"agai keempat &ang paling tidak diinginkan
dari ,0 keluhan negatif sesudah operasi- n&eri pas%a operasi peringkat ketiga
dalam penelitian ini' +i studi lain, pasien, rata.rata "ersedia untuk mem"a&ar / 01
untuk menghindari PONV, meningkat menjadi / 3 dan / ,00 pada pasien &ang
memiliki pengalaman mual pas%aoperasi atau muntah pas%a operasi' (arena
pasien menemukan PONV sehingga sangat tidak men&enangkan, telah diusulkan
"ahwa manajemen PONV, mirip dengan manajemen n&eri, "isa dianggap se"agai
akhir tersendiri'
1
Namun, inter)ensi untuk men%egah PONV tidak di"utuhkan dalam
ma&oritas pasien umum, "ahkan tanpa profilaksis, tidak akan menderita gejala ini'
*elain itu, inter)ensi saat ini dapat men&e"a"kan efek samping dan mungkin
memerlukan upa&a su"stansial atau "ia&a' *elain itu, saat kurangn&a kemanjuran
inter)ensi &ang uni)ersal, terutama se"agai monoterapi'
Oleh karena itu, penting untuk inter)ensi kepada pasien &ang paling
mungkin mengalami PONV, terutama dalam hal terapi kom"inasi atau
!manajemen multimodal!, strategi manajemen &ang paling efektif sekarang
tersedia tetapi &ang juga le"ih mahal dan dapat menam"ahkan efek samping'
Pengetahuan faktor resiko PONV adalah penting untuk proses ini'
Namun, pemahaman faktor risiko PONV saat ini tidak lengkap, se"agian
karena masih "an&ak &ang akan dijelaskan mengenai patofisiologi gejala ini,
terutama "iologi molekuler mereka' Memperoleh pemahaman faktor resiko PONV
dan patofisiologi rumit oleh sifat multifaktorial PONV karena keterli"atan
multiple reseptor dan stimuli' *etidakn&a jenis neurotransmiter
didokumentasikan, atau di&akini terli"at di PONV, &akni serotonin, dopamin,
muskarin, asetilkolin, neurokinin.,, histamin, dan opioid' *timulasi )esti"ular.
%o%hlear, saraf glossophar&ngeal, atau )agus juga mungkin terli"at'
Meskipun demikian, pemahaman faktor resiko PONV telah se%ara dramatis
meningkat sejak mun%uln&a pada awal ,220.an dari studi klinis &ang digunakan
le"ih analisis statistik multi)aria"el &ang mutakhir dan stratifikasi' Penggunaan
&ang le"ih luas dari meta.analisis dan sistematis juga telah menam"ahkan
2
pengetahuan' *elain itu, pengem"angan dan )alidasi prediksi sistem skor
"erdasarkan hasil penelitian klinis terse"ut, dan per%o"aan menggunakan sistem
skoring untuk mengalokasikan dan mem"uat pen%egahan, mem"erikan "im"ingan
untuk aplikasi faktor resiko praktek sehari.hari'
3ujuan dari tinjauan kualitatif adalah untuk meringkas temuan dari dekade
terakhir dan setengah penelitian pada faktor.faktor resiko PONV pada orang
dewasa dan anak.anak' 3injauan itu "erfokus pada studi klinis prospektif
("erdasarkan pendapat penulis) &ang meli"atkan orang dewasa "erturut.turut atau
pasien anak.anak atau keduan&a, &ang dikendalikan untuk "e"erapa )aria"el,
&aitu karakteristik pasien dan jenis anestesi atau operasi, dan dalam ke"an&akan
kasus, tidak melaporkan setelah di"erikan o"at profilaksis anti.PONV' Meta.
analisis dan re)iew sistematis juga didiskusikan' Pu"likasi ini diidentifikasi
"erdasarkan pen%arian dari data"ase Pu"Med4 dan Medline4 untuk periode
5anuari ,220.5uni #000 dengan kata kun%i !mual dan muntah pas%a operasi! atau
!mual pas%a operasi! atau !muntah pas%a operasi! dan !faktor resiko!' Pu"likasi
tam"ahan diidentifikasi "erdasarkan kutipan dalam makalah &ang ditemukan
dalam data"ase pen%arian dan dari pengetahuan penulis' 3injauan ulang saat ini
juga "erusaha untuk men&ajikan klinis &ang diimplikasikan dari riset PONV
ter"aru dan untuk men&arankan jalan untuk pen&elidikan le"ih lanjut' 6e)iew
dimulai oleh menjelaskan kun%i terminologi PONV dan klasifikasi'
3
Definisi dan Penggolongan PONV
PONV meliputi tiga gejala utama &ang mungkin terjadi se%ara terpisah atau
dalam kom"inasi setelah operasi' Mual adalah sensasi su"jektif dari dorongan
untuk muntah, tidak adan&a gerakan otot untuk memuntahkan- saat parah, hal ini
terkait dengan peningkatan sekresi sali)a, gangguan )asomotor, dan "erkeringat'
Muntah atau emesis adalah pengeluaran paksa isi lam"ung melalui mulut' Muntah
hasil dari akti)itas perut interkostal terkoordinasi, lar&ngeal, dan otot faring,
termasuk kontraksi usus "esar retrograde, relaksasi fundus lam"ung, penutup
glotis, dan ele)asi dari soft palatum' (egiatan ini dikaitkan dengan peningkatan
den&ut jantung, pernafasan dan dengan "erkeringat' Muntah.muntah adalah suatu
usaha tidak produktif untuk memuntahkan' Muntah.muntah dan muntah se%ara
kolektif dise"ut episode emetik'
PONV mungkin terjadi dalam satu atau "e"erapa episode, &ang "isa
"erlangsung menit, jam, atau "ahkan "erhari.hari' 7al ini diklasifikasikan se"agai
awal, terjadi hingga # sampai 1 jam setelah pem"edahan, atau terlam"at, terjadi
sampai #$ atau $8 jam setelah pem"edahan, dengan potongan waktu &ang tepat
tergantung pada definisi indi)idual' *eperti mungkin dari kurangn&a potongan
waktu standar dan "erhu"ungan dengan lokasi pasien pada saat e)aluasi untuk
gejala, misaln&a, unit perawatan post anestesia, "edah atau lingkungan lainn&a,
atau rumah' Namun, ada saran awal dan akhir PONV mungkin agak "er"eda
setidakn&a dalam patogenesis mereka' Penggunaan anestesi &ang mudah menguap
mungkin menjadi pen&e"a" utama PONV awal' 9ejala induksi opioid dan ma"uk
4
dise"a"kan oleh transportasi dari P:;< ke "angsal atau dari rumah sakit ke
rumah dapat menjelaskan "an&ak PONV akhir' Namun, untuk riset PONV telah
difokuskan pada identifikasi faktor resiko sendiri daripada waktu akti)itas
mereka'
Faktor Risiko untuk PONV
Ikhtisar
=aktor resiko PONV telah diuraikan dalam literatur sejak akhir ,800.an'
*e%ara tradisional, pen&elidikan difokuskan pada faktor potensial tunggal pada
waktu, dengan sedikit atau tidak ada usaha untuk mengendalikan )aria"el lainn&a,
&aitu, untuk memperhitungkan kemungkinan efek independen dari faktor
tam"ahan' +alam studi dengan kelemahan ini, pengaruh sejati diselidiki faktor
resiko masih "elum jelas'
>ra modern dalam riset faktor resiko PONV mulai pada awal ,220.an,
dengan pu"likasi studi pertama &ang "erusaha untuk se%ara "ersamaan
mengidentifikasi "e"erapa faktor resiko dan dengan demikian, menggunakan
model regresi untuk mengendalikan "er"agai )aria"el' *edikitn&a #0 kun%i studi
multi)aria"el telah diter"itkan dalam "ahasa ?nggris, mereka dirangkum dalam
3a"el ,' 7ampir semua studi ini adalah studi prospektif dan "ersandar pada
analisis regresi logistik' :nalisis regresi logistik menggunakan %ontoh di mana
suatu "iner atau dikotomis )aria"el independen, &aitu, suatu hasil &ang "erisikan
dua kategori (misaln&a, PONV@ &a atau tidak), dijelaskan se"agai fungsi dari satu
atau le"ih )aria"el independen' :nalisis regresi logistik menghasilkan odds ratio
(O6) untuk setiap faktor teruji' O6 adalah rasio kemungkinan suatu hasil dalam
kelompok dengan faktor risiko &ang di"erikan kepada kemungkinan kekurangan
5
faktor itu' *ignifikansi statistikal dari masing.masing O6 juga dinilai' +alam
penam"ahan, inter)al keper%a&aan 20% (;?) dari O6, &aitu rentang nilai &ang
merupakan 20% kemungkinan meliputi O6 dalam populasi penelitian dihitung'
(etika "atas "awah dari ;? 20% dari O6 mele"ihi ,'00, ada sedikit keraguan
"ahwa di"erikan faktor &ang meningkatkan resiko PONV' <ntuk le"ih rin%i
penjelasan statistik regresi logistik dan terminologi terkait, pem"a%a "isa merujuk
ke "e"erapa referensi &ang diter"itkan'
Penemuan Faktor Resiko Penting
=aktor resiko potensial dipelajari sejauh ini (3a"el # dan 3) dapat
diklasifikasikan se"agai hu"ungan pasien, operasi, atau anestesi dan se"agai
penetapan atau )aria"el, &aitu setuju untuk diu"ah oleh pengasuh pasien'
(e"an&akan pasien dan hu"ungan teknik pem"edahan.faktor ditetapkan, "e"erapa
lainn&a terkait dengan faktor pem"edahan dan "e"erapa hu"ungan anestesia.
faktor adalah )aria"el'
6ingkasan 3a"el # menemukan kun%i dari penelitian faktor resiko modern'
<ntuk memfasilitasi penerapan temuan untuk praktekn&a sehari.hari, 3a"el #
menggolongkan faktor resiko se"agai !keseim"angan!, AkemungkinanB, atau
!pem"uktian! (menurut ahli konsensus dan pendapat pengarang) serta oleh
hu"ungan dengan pasien, "edah, atau anestesi'
Faktor-faktor Terkait Pasien
6
(emungkinan faktor resiko terkuat &ang dikenali adalah jenis kelamin
wanita pu"ertas @ semua studi dewasa &ang ter%antum dalam 3a"el , setuju dalam
mengidentifikasi jenis kelamin wanita se"agai faktor resiko, dan tidak ada studi
mem"antah temuan ini' *emua sistem skor resiko orang dewasa meliputi faktor
ini (3a"el $)' +i ke"an&akan studi, O6 untuk prediksi ini sudah "ergerak dari #,0.
$,0, men%erminkan dua kali lipat untuk empat kali lipat meningkatkan risiko
PONV untuk wanita remaja dan dewasa' 9adis pre pu"ertas tampakn&a
kemungkinan kurang meningkatan PONV "isa men&iratkan "ahwa resiko
"erhu"ungan dengan faktor hormonal' Namun, meskipun penelitian awal
dilaporkan meningkatkan kerentanan terhadap PONV selama tahap minggu
pertama, siklus menstruasi awal telah di"uktikan se"agai faktor resiko oleh studi
"erikutn&a dan dalam tinjauan sistematis'
*tatus "ukan perokok telah diidentifikasi se"agai faktor resiko PONV
independen dalam studi terhadap orang dewasa &ang memiliki riwa&at PONV dan
atau ma"uk darat, menggugah rasa ingin tahu, se"uah penelitian ter"aru pada anak
juga menemukan riwa&at PONV pada orangtua atau saudara menjadi faktor
resiko' :da "e"erapa laporan "ertentangan, status "ukan perokok termasuk dalam
semua ke%uali satu sistem skoring resiko dewasa, dan riwa&at PONV atau ma"uk
di semua sistem penilaian resiko (3a"el $)' (e"an&akan penelitian telah
menemukan O6 ,,0.#,0 untuk status "ukan perokok dan ,,8.3,, untuk sejarah
PONV, ma"uk, atau keduan&a'
*ejumlah peneliti juga telah mengidentifikasi masa kanak.kanak dan
dewasa muda se"agai faktor resiko PONV independen' *e"agai %ontoh, # laporan
7
men%atat ,0% penurunan risiko untuk setiap dekade usia pada orang dewasa'
*e"uah studi di usia anak.anak ,$ tahun ditemukan suatu tajam peningkatan
resiko PONV sekitar usia 3 tahun, dengan 0,#% .0,8% per tahun meningkatkan
resiko sesudahn&a, dependen pada adan&a faktor resiko lain' Namun, usia
termasuk han&a se"agian ke%il penilaian sistem resiko (3a"el $)'
(emungkinan faktor resiko PONV meliputi status fisik :*: le"ih "aik dan
riwa&at migren (han&a mual pas%a operasi)' *e"uah studi "aru."aru menemukan
skor &ang le"ih tinggi pada skala ke%emasan *piel"erger *tate.3rait :nCiet&
?n)entor& atau di "agian skala :msterdam Preoperati)e :nCiet& and ?nformation
*%ale menjadi faktor risiko PONV &ang lemah (O6, ,,0,- 20% ;?, ,,00.,,0#- P
0,0$ dan O6, ,,0$, 20% ;?, ,,0#.,,00- P 0,0#, masing.masing), masukn&a mereka
dalam in)estigasi resiko sistem penilaian gatorsD tidak memper"aiki da&a
diskriminasi' *e"alikn&a, se"uah studi pediatri menemukan ke%emasan preoperatif
tidak menjadi faktor resiko PONV &ang signifikan' *e"uah meta.analisis PONV
setelah "edah ginekologi dan studi pada pengaturan la"oratorium ma"uk darat
men&arankan "ahwa etnis (Eelanda dan ?nggris "er"anding *%andina)ian dan
;ina atau :sia.:merika "er"anding (aukasia atau :frika.:merika, masing.
masing) "isa menjadi faktor resiko PONV' Namun, dua studi menggunakan
analisa multi)aria"el tidak mendukung peran untuk karakteristik ini'
*elain tahap awal dari o"esitas, siklus menstruasi telah di"uktikan se"agai
faktor resiko PONV pasien &ang terkait' Menarikn&a, tinjauan sistematis &ang
tidak menemukan "ahwa keper%a&aan peningkatan indeks massa tu"uh se"agai
8
faktor resiko &ang kelihatann&a se"agian "esar "erasal dari !reaksi "erantai! dari
,$ tinjauan artikel &ang salah kutip atau salah tafsir $ studi asli'
Faktor-faktor Terkait dengan Pembedahanan
Meningkatn&a durasi pem"edahan telah menunjukkan untuk menjadi suatu
faktor resiko PONV &ang "erdiri sendiri oleh "e"erapa penelitian &ang diadakan
pada orang dewasa atau anak.anak' Penelitian pasien rawat jalan menemukan
"ahwa masing.masing meningkat 30.menit dalam jangka waktu pem"edahan
telah meningkatkan "aseline resiko PONV menjadi 10%' Eagaimanapun, walau
jenis pem"edahan telah dikenali se"agai faktor resiko di dalam "an&ak laporan,
statusn&a sepertin&a masih sedikit "an&ak kontro)ersi- prosedur.prosedur spesifik
telah diimplikasi seperti terutama sekali emetogenik kadang.kadang "ertukar.
tukar antar studi' 5enis prosedur &ang mungkin dipandang se"agai faktor resiko
meliputi intraa"dominal, laparoskopi, ortopedi, ginekologi, telinga, tenggorokan
dan hidung (373), gondok, pa&udara dan "edah plastik, seperti haln&a "edah
saraf, dan pada anak.anak, memper"aiki hernia, adenotonsilektomi, stra"ismus,
dan orkiopeksi' *eparuh dari sistem penilaian resiko meliputi jangka waktu
pem"edahan, dan "e"erapa men&ertakan satu atau le"ih jenis pem"edahan
(%atatan tam"ahan)' =aktor resiko PONV &ang mungkin terkait dengan
pem"edahan meliputi pem"erian %airan preoperatif atau intraoperatif &ang kurang
atau pem"erian koloid kristaloid intraoperati)e, ketika suatu )olume kristaloid
le"ih "esar dalam suatu pem"edahan &ang lama dapat mengaki"atkan edema
jaringan gastrointestinal &ang men&e"a"kan peningkatan angka kejadian PONV'
9
Faktor Terkait nestesia
Ean&ak )aria"el terkait anestesia telah di"uktikan menjadi faktor resiko
PONV, men%akup penggunaan anestesi )olatil, nitro oCida, keseim"angan antara
anestesi inhalasi dan total intra )ena anestesi, dan neostigmin dosis "esar (F #,0
mg)' Pilihan pada anestesi )olatil, misaln&a, isofluran, se)ofluran, enfluran,
nampakn&a tidak "erefek pada resiko PONV' Penggunaan opioid intraoperatif
atau postoperasi dan dosis "esar perioperatif dan postoperasi dari o"at ini juga
dihu"ungkan dengan PONV' Eagaimanapun, "e"erapa penemuan &ang
"erlawanan telah dilaporkan "erkenaan dengan opioid sesudah operasi digunakan
pada orang dewasa intraoperatif atau opioid sesudah operasi digunakan pada
anak.anak, atau penggunaan opioid intraoperatif pada populasi %ampuran antara
dewasa dan pediatri' Menarikn&a, di samping se%ara relatif sejumlah "esar
)aria"el terkait anestesia dikenali se"agai faktor resiko, "an&ak sistem penilaian
resiko tidak meliputi manapun, dan sisa dari sistem meliputi han&a sedikit (3a"el
$)'
Penggunaan opioid kerja panjang di"anding kerja pendek adalah paling
"aik, se"agai faktor resiko PONV &ang mungkin' Galaupun sedikit penelitian
ter"aru &ang mengamati hu"ungan antara penggunaan fentanil dengan
remifentanil se"agai suatu tam"ahan pada pemeliharaan dengan propofol dengan
PONV, sejumlah penelitian &ang sama menemukan tidak ada hu"ungan antara
penggunaan fentanil dan remifentanil dengan PONV' He"ih dari itu, 0,22 pasien
multi faktor meran%ang studi inter)ensi anti.PONV &ang gagal untuk
mem"uktikan fentanil dan remifentanil se"agai faktor resiko PONV'
10
He"ih jauh lagi, tetapi "elum terlaksana, faktor resiko PONV &ang terkait
anestesi meliputi jangka waktu anestesia &ang le"ih panjang atau anestesi umum
dengan jenis anestesia lain, misaln&a, regional atau pem"erian o"at penenang'
Eersama.sama dengan penggunaan opioid atau se)ofluran sesudah operasi,
mereka menjadi faktor resiko &ang terkait anestesi dengan menggunakan sistem
penilaian resiko (3a"el $)' Penggunaan oksigen standar (30%) di"anding oksigen
&ang "ersifat tam"ahan (00% atau 80%) nampak telah di"uktikan se"agai faktor
resiko, di samping "ukti awal tentang ke"enarann&a'
Pembatasan Penelitian Modern dan !sulan untuk Pen"elidikan #elan$utn"a
Galaupun studi ter"aru sudah sangat meningkatkan pengetahuan tentang
faktor resiko PONV, identifikasi faktor terse"ut tidak sempurna' Hima pem"atasan
pener"itan riset sampai sekarang harus diingat'
Pertama, ada jarak su"stansial dalam daftar penelitian faktor resiko
potensial (3a"el 3)' Penelitian dilanjutkan untuk mendapatkan pendekatan se%ara
epidemiologi, memusatkan pada faktor klinis &ang dapat di"edakan'
Eagaimanapun, karakteristik genetik dan "iologi molekular lain dari pasien "elum
se%ara luas diuji, dan "ahkan karakteristik klinis tertentu tertinggal dari
pen&elidikan (3a"el 3)'
*e"agai %ontoh, di dalam pikiran editor, *weene& men&oroti faktor resiko
potensial PONV adalah derajat tingkat akti)itas dari sitokrom P terpilih (;IP)
enJim hepatoselular $00' >nJim ;IP$00 memeta"olisme "an&ak o"at, termasuk
penggunaan anestesi se%ara luas dan analgesik serta antiemetik' *emakin "esar
akti)itas suatu enJim ;IP$00, semakin %epat meta"olisme su"stansi o"atn&a'
11
Eerdasarkan pada karakteristik itu, indi)idu mungkin dapat digolongkan se"agai
meta"olisme !lemah!, !sedang!, !luas! atau !sangat %epat! terhadap o"at'
*e"agai tam"ahan, sintesis enJim ;IP$00 mungkin dirangsang atau
diham"at oleh pengaruh lingkungan' *weene& telah "erspekulasi "ahwa efek
merokok &ang "ersifat melindungi terhadap PONV mungkin "erhu"ungan dengan
induksi enJim ;IP$00 oleh hidrokar"on polisiklik aromatik' 7idrokar"on ini
adalah komponen !3:6! pada asap rokok' (arakteristik klinis lain &ang
mempengaruhi akti)itas enJim ;IP$00, se"agai %ontoh, konsumsi alkohol,
penggunaan o"at.o"atan seperti simetidin, eritromisin, atau terfenadin, atau sa&ur.
ma&ur &ang men%akup ku"is, ke%am"ah, kem"ang kol, atau %a"e merah, harus
diselidiki se"agai faktor resiko potensial PONV' He"ih lanjut, jenis kelamin dan
per"edaan ras telah didokumentasikan dengan akti)itas enJim ;IP$00' <sul lain
"ahwa per"edaan suku "angsa pantas menerima studi le"ih lanjut se"agai faktor
resiko potensial dari PONV dengan suatu meta.anal&sis PONV setelah
pem"edahan ginekologis dan dari ma"uk kendaraan dan studi lainn&a, di mana
pada su"&ek etnis ;ina atau :sian.:meri%an le"ih peka ke gejala &ang
dise"a"kan oleh suatu standarisasi pen&okong perputaran prosedur di"anding
pada su"&ek >ropa. atau :fri%an.:meri%an'
Eatasan kedua dari penelitian faktor resiko PONV adalah kesulitan dalam
mengontrol faktor klinis &ang sulit dipisahkan, terutama sekali pada penelitian
&ang dipusatkan pada satu atau lingkupn&a ke%il' *e"agai %ontoh, ahli &ang tidak
"iasa dari ilmu anestesi tertentu atau "edah mungkin menutupi prosedur alami
&ang akan "ersifat emetogenik pada tangan &ang kurang terampil'
Eatasan ketiga dari penelitian ter"aru tentang faktor resiko PONV adalah
)ariasi dari hasil dan metode pengumpulan data' Ee"erapa penelitian telah
12
mempertim"angkan mual dan muntah se"agai hasil se%ara terpisah, "e"erapa
se"agai hasil kom"inasi' Galaupun ada suatu hu"ungan jelas n&ata, hu"ungan
intuitif antara kejadian mual dan muntah, ada per"edaan patofisiologi &ang
penting antara keduan&a' Mual adalah perasaan su"&ektif dan akti)itas korteks
kesadaran- episode muntah adalah refleks otomatis dan sedemikian rupa diarahkan
oleh "atang otak' 9ejala terse"ut tidaklah dapat dia%uhkan sehu"ungan dengan @
di dalam suatu penelitian, 1, studi pasien, *tadler, dkk mengamati mual atau
muntah tersendiri pada ,,% dan #% pasien, "erturut.turut, dan "ersama.sama
pada 8%' +alam penelitian, men&ertakan 08 orang dewasa, ,8% dari pasien
menderita han&a mual, $% han&a muntah, dan ##% keduan&a'
Penelitian *tadler, dkk mengenali ke%o%okan tapi "ukan faktor resiko
identik untuk mual atau muntah' 5enis kelamin perempuan, status tidak merokok,
penggunaan analgesik morfin pada post operasi, anestesi general dan regional, dan
prosedur urologi dan >N3 dapat memprediksi sendiri kedua gejala terse"ut, tapi
prosedur a"dominal atau ginekologi dan >N3 dan riwa&at migrain dapat
memprediksi se%ara signifikan atau mendekati "enar han&a untuk mual' Pada sisi
lain, "e"erapa mem"antah "ahwa jarang terjadi muntah postoperasi pada
ketidakhadiran mual &ang men&atakan "ahwa mual postoperatif harus dilihat
se"agai gejala untuk potensi terjadin&a muntah' Penelitian selanjutn&a diperlukan
untuk memperjelas hu"ungan antara kedua gejala'
He"ih dari itu, "e"erapa studi sudah menggam"arkan PONV se"agai gejala
&ang telah direkam atau disengaja, sedangkan "an&ak &ang lainn&a telah
dimasukkan dalam definisi gejala melaporkan jawa"an atas pertan&aan spesifik'
*atu penelitian memakai pem"erian antiemetik se"agai kriteria ukuran untuk
13
kehadiran PONV' Ean&ak penelitian telah mengumpulkan data dengan
menan&akan pasien tentang gejala spesifik tapi "e"erapa "erpatokan pada ta"el
tinjauan ulang' Pada penelitian multi%enter &ang "esar mengenai faktor resiko
&ang mempelajari pokok persoalan, pasien melaporkan PONV jauh le"ih sering
terjadi di"andingkan &ang ditunjukkan pada ta"el mereka, dan ini diper%a&ai
"ahwa tan&a jawa" se%ara langsung dan spesifik menangkap persentase &ang
"esar dari insidensi n&ata PONV di"anding laporan pasien se%ara spontan'
Hagipula, "e"an kerja perawat dan ahli anestesi &ang "erat mungkin men&e"a"kan
o"ser)asi &ang rendah dari kejadian muntah' (ejadian alami dan keparahan
PONV di%atat se%ara jelas dalam penelitian &ang mungkin mempengaruhi akurasi
atau kemampuan untuk dipakai dari penemuan faktor resiko ini'
;elah dalam penelitian populasi pasien adalah "atasan keempat dari
penelitian faktor resiko PONV' 7an&a satu studi multi)aria"el "esar dan tunggal
&ang telah memusatkan pada pasien rawat jalan, dan han&a dua &ang memusatkan
pada anak.anak' (ekurangan ini meningkatkan sedikitn&a "e"erapa pertan&aan
tentang kemampuan untuk diterapkan se%ara umum pada penemuan &ang "erasal
dari pasien dewasa &ang dirawat di rumah sakit'
*atu "atasan le"ih lanjut dari panelitian ter"aru tentang faktor resiko adalah
kesulitan dalam memisahkan faktor resiko Ase"enarn&aB dari ApenggantiB'
kesulitan ini "erhu"ungan pada kekurangan pengetahuan mengenai patofisiologi
PONV dan pada resiko dalam penelitian epidemiologi dari hu"ungan se"a" aki"at
dan mem"ingungkan' *e"agai %ontoh, jenis pem"edahan tertentu, misaln&a,
prosedur ginekologi, mungkin memisahkan faktor resiko &ang sesungguhn&a dari
14
jenis kelamin perempuan' Penggunaan opioid postoperasi mungkin memisahkan
tingkatan n&eri, atau se"alikn&a, dan tipe pem"edahan tertentu, misaln&a,
prosedur "edah tulang pada "ahu, juga "isa jadi memisahkan antara penggunaan
opioid atau tingkatan n&eri' laman&a pem"edahan "erlangsung "isa jadi pemisah
untuk laman&a anestesi atau se"alikn&a' Eegitu, sekalipun analisis multi)aria"el
mengenali prediksi dari PONV, faktor potensial &ang mendasari prediksi itu harus
dipertim"angkan ketika menerapkan temuan klinis dalam praktek'
plikasi %linis dari Penemuan Faktor Resiko
#istem Penilaian
*ejumlah kelompok sudah men%ari tidak han&a untuk mengidentifikasi
faktor resiko PONV independen (3a"el ,) tetapi untuk mengem"angkan rumusan
&ang dapat ditentukan terhadap pasien &ang menderita mual, muntah, atau kedua.
duan&a' Mereka sudah memperkenalkan 8 "esar sistem penilaian resiko PONV
(3a"el $ dan ;atatan tam"ahan)' +engan # perke%ualian, rumusan ini se%ara le"ih
"esar meliputi faktor.faktor &ang terkait dengan pasien dan han&a # rumusan
meliputi kedua.duan&a faktor terkait anestesia dan terkait dengan pem"edahan
(3a"el $)'
*e"an&ak tujuh dari 8 sistem telah disahihkan dalam populasi tam"ahan,
pusat, atau kedua.duan&a, dari semuan&a dimana rumusan.rumusan awal telah
dikem"angkan' +idalam studi &ang asli &ang memikirkan $ hal men&angkut
sistem penilaian, keseluruhan populasi pasien se%ara a%ak di"agi menjadi suatu
su" kelompok !e)aluasi!, dimana faktor.faktor resiko pertama &ang dikenali dan
disatukan dalam suatu rumusan, dan su" kelompok !pengesahan! dimana hal.hal
&ang signifikan dari faktor.faktor resiko dan akurasi dari sistem penilaian &ang
15
kemudian diuji' *e"agai tam"ahan, 1 dari 8 sistem penilaian telah disahihkan dari
aslin&a pada populasi terpisah dan pada "e"erapa kasus juga penelitian lain'
:kurasi dari sistem penilaian PONV, &ang itu adalah kemampuan mereka
untuk dengan tepat mem"eda."edakan antara pasien &ang akan atau tidak akan
menderita PONV, telah paling umum diuji melalui perhitungan pem"erian dari
area di"awah sistem kur)a karakteristik penerimaan operasi (6O;)' (ur)a ini
meletakkan sistem penilaian nilai "enar.positif (sensiti)itas) dengan nilai salah.
positif (spesifisitas)' :rea di "awah kur)a menggam"arkan nilai antara 0 dan ,'
*uatu area di "awah kur)a 6O; 0,00 menandakan sistem penilaian "enar separuh
dari waktu, &aitu, adalah tidak le"ih "aik daripada mene"ak' *uatu area ,,0
menandakan "ahwa sistem penilaian "enar ,00% tentang waktu'
Mem"erikan "atasan diskusi se"elumn&a dari penelitian faktor.faktor resiko
PONV, seperti haln&a mem"atasi kekuatan statistik dari mengenali prediksi
sampai sekarang (O6s se%ara umum ,,0.3,0), adalah tidak mengejutkan "ahwa
sistem penilaian sudah menunjukkan ketelitian &ang lemah sampai kuat, &aitu,
area di "awah kur)a 6O; "erkisar antara 0,01.0,80 (;atatan tam"ahan)' +engan
kata lain, sistem penilaian ini men%apai peningkatan relatif ,#%.0% diatas %ara
kira.kira'
+isamping pem"atasan didalam akurasi dari sistem penilaian resiko PONV,
penggunaan mereka ke inter)ensi antiemetik telah menunjukkan penurunan se%ara
signifikan "erkurangn&a insidensi tim"uln&a PONV se%ara keseluruhan dan
terutama sekali didalam populasi pasien resiko tinggi, ketika menghindarkan
"ia&a dan efek samping potensi profilkasis antiemesis pada indi)idu resiko
rendah' *e"agai %ontoh, didalam suatu studi ter"aru (nK,1#) men&ertakan orang
dewasa &ang dirawat di 6* &ang mengalami pem"edahan di"awah anestesia
16
umum di "e"erapa "agian, insidensi keseluruhan tim"uln&a PONV dalam #$ jam
setelah pem"edahan telah dikurangi dari &ang diharapkan $% menurut riwa&at
mejadi 31%, #3% relatif "erkurang' *tudi &ang lain didalam populasi serupa
(nK$#8) di%apai pengurangan &ang signifikan se%ara keseluruhan jumlah PONV
dalam #$ jam setelah pem"edahan dari $2,0% menurut riwa&at menjadi ,$,3%
(PL 0'00,), ,% relatif "erkurang' He"ih dari itu, penggunaan sistem penilaian
(kom"inasi faktor resiko) telah ditunjukkan untuk mempun&ai suatu kuasa &ang
"esar dalam mem"eda."edakan di"anding penggunaan dari satu faktor resiko'
:pfel, dkk mem"uat prediksi sistem penilaian sederhana PONV &ang le"ih akurat
se%ara signifikan di"andingkan melakukan dengan satu faktor resiko sisi
pem"edahan atau riwa&at PONV atau ma"uk kendaraan, area di "awah kur)a
6O; adalah 0,18 (20% ;?, 0,11.0,,) untuk sistem penilaian sederhana dengan
0,03 (0,00.0,01) untuk pem"edahan dan 0,08 (0,01.0,1,) (PL 0'00,) untuk
riwa&at PONV atau ma"uk kendaraan'
Eerdasarkan akurasi "elum ada &ang dapat mem"uat sistem penilaian
se"agai !standar emas!' Peningkatan &ang utama pada sistem penilaian sudah
terdiri dari pen&ederhanaan' (oi)uranta,dkk- :pfel, dkk- dan >"erhart, dkk
menemukan "ahwa penghilangan dari konstanta dan koefisien diperoleh dari
kemunduran fungsi peraga han&a minimal, jika sama sekali mengurangi akurasi
sistem penilaian' *e"agai tam"ahan, (oi)uranta, dkk dan :pfel, dkk
men&impulkan "ahwa pemasukan le"ih dari "e"erapa faktor resiko tidak
men%apai peningkatan didalam akurasi' :pfel, dkk "erspekulasi "ahwa
pengamatan "elakangan mungkin "isa dihu"ungkan dengan jumlah &ang ter"atas
17
dari prediksi faktor.faktor &ang diidentifikasi dapat diterapkan ke populasi
lainn&a'
Eegitu untuk orang dewasa, :pfel, dkk dan (oi)uranta, dkk telah mampu
men%iptakan pen&ederhanaan sistem penilaian &ang memindahkan ke"eratan dari
prediksi dan menggunakan han&a $ dan 0 faktor resiko, "erturut.turut (3a"el $,
;atatan tam"ahan)' Earu."aru ini, >"erhart, dkk telah men%iptakan $ item
pen&ederhanaan sistem penilaian untuk anak.anak' Van den Eos%h, dkk sudah
mengam"il sedikit "an&akn&a suatu pendekatan "er"eda &ang "isa
dikarekteristikkan seperti !semi pen&ederhanaan!' *istem penilaian mereka juga
menghilangkan kostanta atau koefisien, dan "erisi han&a 0 item' Eagaimanapun,
di"anding penilaian masing.masing item 0 atau , (!tidak! atau !&a!), sistem
menugaskan titik nilai "er"eda untuk menilai ke )aria"el alternatif tertentu pada
masing.masing item, dengan demikian suatu normogram diperlukan untuk
penggunaan sistem (;atatan tam"ahan)' >"erhart, dkk dan )an den Eos%h, dkk
mereka sudah memikirkan sistem penilaian &ang "aru se"a" mereka menemukan
apa &ang mereka nilai untuk menjadi kuasa mem"eda."edakan se%ara relatif
tentang rumusan.runmusan &ang ada pada pasien pediatri (0,01.0,10) atau pada
pasien dewasa mereka mengalami suatu %akupan prosedur &ang luas (0,13.0,11),
"erturut.turut (;atatan tam"ahan)'
*istem penilaian &ang disederhanakan men&ingkirkan "an&ak perhitungan
dan dapat mengurangi ruang lingkup dari rin%ian riwa&at &ang diperlukan tapi
telah menunjukkan persamaan atau kemampuan mem"edakan di"andingkan
dengan formula &ang le"ih komplek' ?ni telah dilihat pada per"andingan sistem
penilaian &ang diter"itkan, walaupun ter"atas jumlahn&a' Per"andingan terse"ut
18
juga telah mem"erikan "e"erapa per"edaan dalam tingkat ke"enarann&a diantara
"er"agai sistem' Pada dewasa, sistem (oi)uranta, dkk &ang disederhanakan telah
menunjukkan nilai prediksi &ang le"ih tinggi se%ara statistik di"andingkan sistem
PallaJo dan >)an &ang tidak disederhanakan (0,, "er"anding 0,18 untuk mual
postoperasi- PK0'00 dan 0,0 "er"anding 0,1$ untuk muntah postoperasi-
PL0,00) dan area &ang luas menurut urutan angka di "awah kur)a 6O; (0,11
"er"anding 0,13) di"andingkan sistem :pfel, dkk &ang disederhanakan' Pada
anak.anak, sistem (oi)uranta, dkk &ang disederhanakan memiliki area &ang le"ih
luas se%ara signifikan di "awah kur)a 6O; (0,1,) di"andingkan sistem PallaJo
dan >)ans (0,01- PL0,00,) atau sistem :pfel, dkk &ang disederhanakan (0,08)
atau tidak disederhanakan (0,02) (PL0,003 untuk kedua sistem :pfel, dkk)' pada
dewasa, sistem :pfel, dkk &ang disederhanakan memperlihatkan akurasi &ang
"esar se%ara signifikan di"andingkan formula PallaJo dan >)ans (0,18 "er"anding
0,1$, PL0,00 untuk PONV dan 0,3 "er"anding 0,18 untuk muntah postoperasi,
PK0,000, se%ara "erturut.turut)' sistem :pfel, dkk &ang disederhanakan
menunjukkan akurasi &ang le"ih "esar se%ara signifikan di"andingkan formula
*in%lair, dkk &ang tidak disederhanakan pada satu penelitian dewasa (0,,
"er"anding 0,1$- PK0,008), tapi sistem *in%lair, dkk memiliki area &ang le"ih luas
se%ara signifikan di "awah kur)a 6O; di"andingkan sistem :pfel, dkk manapun
pada penelitian anak.anak (0,10 "er"anding 0,02 atau 0,08- PL 0,003)' Pada
penelitian anak.anak terse"ut, sistem *in%lair, dkk juga memiliki kemampuan
"esar untuk mem"edakan se%ara signifikan di"andingkan formula PallaJo dan
>)ans (0,10 lawan 0,01- PK0,00,)' +alam menilai per"andingan ini, harus diingat
19
dalam pikiran "ahwa tidak seperti sistem &ang lain, formula *in%lair, dkk telah
di"uat pada pasien rawat jalan tapi semua per"andingann&a pada pasien rawat
inap'
+iam"il se%ara keseluruhan, per"andingan terse"ut men&atakan "ahwa
untuk pasien rawat inap, pen&ederhanaan sistem oleh (oi)uranta, dkk "arangkali
le"ih akurat, tapi tidak le"ih akurat di"anding pen&ederhanaan oleh :pfel, dkk
atau &ang asli atau sistem *in%lair, dkk' (eempat sistem ini "agaimanapun juga
nampak le"ih tinggi dari formula PalaJJo dan >)ans' Per"andingan terse"ut juga
men&atakan "ahwa penggunaan sistem penilaian &ang "er"eda untuk pasien rawat
inap &ang dewasa dengan pediatri "isa meningkatkan akurasi'
(esimpulann&a, aku memper%a&ai keakuratan mereka, dan &ang le"ih
penting, kesederhanaan sehu"ungan dengan sistem penilaian &ang lain mem"uat
sistem penilaian (oi)uranta, dkk atau :pfel, dkk &ang disederhanakan sekarang
ini le"ih dipilih untuk digunakan pada dewasa, terutama pasien rawat inap, dan
pen&ederhaan sistem >"erhart, dkk sekarang ini le"ih dipilih untuk digunakan
pada anak.anak, terutama pasien rawat inap' Eagaimanapun juga, harus di%atat
"ahwa sistem penilaian ini han&a memiliki keakuratan &ang moderat pada
kemampuan prediksin&a'
%eterlibatan #ecara %linis dan Riset
Penelitian faktor resiko &ang multi)aria"el dan modern telah memperkuat
keper%a&aan pada multifaktorial alami dari PONV dan menuju pada suatu
pengem"angan &ang dise"ut Apendekatan multimodalB menuju tema &ang le"ih
"aik' Peru"ahan &ang diutamakan dalam pendekatan multimodal adalah
20
keper%a&aan pada pengurangan faktor resiko, misaln&a, menghindari penggunaan
anestesi )olatil, se"agai tam"ahan untuk pen%egahan dengan antiemesis'
*epanjang penerapan penemuan faktor resiko untuk manajemen PONV,
pendekatan Aalur keputusanB telah didukung di mana pasien di"agi dalam
populasi ArendahB, AsedangB, AtinggiB, atau Aresiko sangat tinggiB "erdasarkan
pada jumlah atau faktor resiko alami mereka atau nilai mereka "erdasarkan rumus
&ang ada' (onsensus mem"uktikan "ahwa pen%egahan dengan antiemetik adalah
tidak efektif pada pasien dengan resiko rendah (L,0% atau L#0% dari resiko &ang
diharapkan) dan sesuai pada pasien lainn&a' (onsensus juga mem"uktikan "ahwa
profilaksis antiemetik mungkin "aik pada pasien dengan resiko sedang, resiko
tinggi, atau resiko sangat tinggi dengan kom"inasi o"at dari jenis antiemetik &ang
"er"eda atau inter)ensi farmakologi ditam"ah nonfarmakologi (misaln&a,
akupuntur), dengan manajemen multimodal, atau dengan keduan&a
%esimpulan
Pengetahuan faktor resiko PONV mandiri adalah sangat penting untuk
penggunaan optimal profilaksis antiemetik dan strategi manajemen multimodal'
Penelitian multi)aria"le modern, meta.analisis, dan tinjauan sistematis telah
sangat meningkatkan pengetahuan terse"ut' =aktor risiko independen
diidentifikasi oleh penelitian modern, seperti perempuan pu"ertas, status
merokok, riwa&at PONV atau ma"uk, setelah masa kanak.kanak atau dewasa
muda, operasi panjang atau emetogenik, atau administrasi nitrous oCide, anestesi
)olatil, opioid atau pas%a operasi, dapat digunakan dalam kom"inasi untuk
memprediksi dengan akurasi &ang sedang, kemungkinan PONV pada pasien
21
tertentu' *elanjutn&a penelitian PONV memeriksa karakteristik genetik pasien dan
meneliti faktor potensi resiko klinis dan meli"atkan pasien rawat jalan dan anak
anak harus mengarah pada sistem prediksi dengan kekuatan diskriminatif dan
penerapan ditingkatkan' Perkem"angan ini, pada gilirann&a, akan
memper"olehkan ahli anestesi dapat le"ih mengidentifikasi pasien &ang "eresiko,
mengurangi kejadian PONV, dan meningkatkan keamanan dan efekti)itas "ia&a
profilaksis PONV'
22