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ANEXO I

Solicitud de Participacin
N de Expediente __________________________________________________________________________________________
Entidad solicitante del Proyecto formativo: _____________________________________________________________________
Accin Formativa (denominacin y nmero): ___________________________________________________________________
DA!" DE #A PE$"!NA $A%A&AD!$A ' PA$()(PANE
*
er
+ Apellido: _________________________ ,+ Apellido:_____________________________Nom-re: ____________________________
Direccin ____________________________________________ #ocalidad ______________________________ )P _________________
fno+: _____________________ Email: ___________________________________________ N(F: ______________________________
N+ de afiliacin a la "e./ridad "ocial: ____'_________________________
Fec0a de nacimiento: __ __ ____ 12nero: _______ Discapacidad: "( N!
E"3D(!" "in tit/lacin %ac0iller E"! 2cnico FP .rado s/perior
1rad/ado Escolar Diplomado (E+ 3niversitaria *
er
+ ciclo)
FP( #icenciado (E+ 3niversitaria ,+ )iclo)
2cnico FP .rado medio !tra tit/lacin (especificar) 44444444
FP(( 44444444444444444444
A$EA F3N)(!NA# Direccin )AE1!$(A Directivo
(slo oc/pados) Administracin 5ando (ntermedio
)omercial 2cnico
5antenimiento ra-a6ador c/alificado
Prod/ccin ra-a6ador de -a6a )/alificacin (7)
(7) 1r/pos de coti8acin 9:; 9<; 9= o *9 de la ltima oc/pacin+ En el caso de tratarse de personas desempleadas a>/ellas
>/e no est2n en posesin de /n carnet profesional; certificado de profesionalidad de nivel , o ?; t@t/lo de formacin profesional o de
/na tit/lacin /niversitaria+
PA$()(PANE:
A !c/pado+ )onsi.nar )di.o (*): ___$1___________________
Desempleado (D"P) Desempleado de lar.a d/racin (77) (D"P#D)
"it/acin de c/idador no profesional ()PN)
(77) Personas inscritas como demandantes en la oficina de empleo al menos *, meses en los *B meses anteriores a la
seleccin+
EN(DAD D!NDE $A%A&A A)3A#5ENE
Empresa con mCs de ,D9 tra-a6adores "( x N! "E)!$')!NEEN(! )ons/ltor@a______
$a8n "ocial: "E$(A (%E$()A+"+A_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________)+ (+ F+ AB?9B?B*:_______________________
Domicilio del )entro de ra-a6o: ___________________________________________________________________________________
#ocalidad _______________________________ )+P+ ____________
El a-a6o firmante declara >/e los datos expresados se corresponden con la realidad y >/e en la convocatoria act/al no participa mCs de /na ve8 en la
misma accin+
Asimismo; a los efectos de lo disp/esto en la #ey !r.Cnica *D'*=== de *? de diciem-re de Proteccin de Datos de )arCcter Personal (#!PD); el a-a6o
firmante a/tori8a el tratamiento de los datos personales incorporados en la solicit/d y en otros doc/mentos normali8ados relativos a la accin formativa; para
(() la .estin; financiacin; control; se./imiento y eval/acin de la accin formativa por el "ervicio P-lico de Empleo Estatal sito act/almente en la calle
)ondesa de Eenadito n = (,B9,<F5adrid); directamente; a trav2s de la F/ndacin ripartita para la Formacin en el Empleo o de c/ales>/iera otras personas
f@sicas o 6/r@dicas >/e interven.an por c/enta del mencionado or.anismo o entidad en al./na de las citadas actividadesG ((() la cesin a los -eneficiarios de las
s/-venciones para la e6ec/cin de las acciones complementarias >/e el "ervicio P-lico de Empleo Estatal convo>/e y conceda al amparo de lo previsto en
el cap@t/lo ((( del $eal Decreto ?=D',99<; de ,? de mar8o; por el >/e se re./la el s/-sistema de formacin profesional para el empleo; a los nicos efectos de
>/e estos -eneficiarios p/edan llevar a ca-o tales acciones complementarias sin >/edar fac/ltados por ello a reali8ar nin.n tipo de com/nicacin o
revelacin de tales datos personales a nin.n tercero; y de-iendo destr/irlos /na ve8 finali8ada la accin complementaria de >/e se trateG y (((() la
com/nicacin a las Administraciones P-licas correspondientes de las instit/ciones com/nitarias; con motivo del c/mplimiento de las o-li.aciones le.ales
imp/estas por la normativa administrativa y com/nitaria; para la .estin de convocatorias de s/-venciones p-licas reali8ada en el marco de las iniciativas de
formacin+

#os datos personales a >/e se refiere el pCrrafo anterior serCn incorporados a /n fic0ero tit/laridad del "ervicio P-lico de Empleo Estatal de-idamente
inscrito en el $e.istro 1eneral de la A.encia EspaHola de Proteccin de Datos+ El a-a6o firmante podrC e6ercitar s/s derec0os de acceso; rectificacin;
cancelacin y oposicin relativo a este tratamiento del >/e es responsa-le el "ervicio P-lico de Empleo Estatal ante la F/ndacin ripartita para la
Formacin en el Empleo; diri.i2ndose por escrito a 2sta ltima en s/ sede social; sita en la calle orrela./na; D:; ,B9,< 5adrid); en los t2rminos de la
normativa vi.ente+

Fec0a: ________________________ Firma del'de la ra-a6ador'a

(*) $elacin de )di.os: $1 r2.imen .eneral; FD fi6os discontin/os en per@odos de no oc/pacin; $E re./lacin de empleo en per@odos de no
oc/pacin; A1P r2.imen especial a.rario por c/enta propia; A1A r2.imen especial a.rario por c/enta a6ena; A3 r2.imen especial a/tnomos; EI empleado
0o.ar; DF tra-a6adores >/e accedan al desempleo d/rante el periodo formativo; $#E tra-a6adores con relaciones la-orales de carCcter especial >/e se
reco.en en el art+ , del Estat/to de los ra-a6adores; )E"" tra-a6adores con convenio especial con la "e./ridad "ocial; FD( tra-a6adores a tiempo parcial de
carCcter indefinido (contra-a6os discontin/os) en s/s periodos de no oc/pacin; 5 tra-a6adores incl/idos en el r2.imen especial del mar; )P m/t/alistas de
)ole.ios Profesionales no incl/idos como a/tnomos+