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Divinpolis, MG
FUNDAO EDUCACIONAL DE DIVINPOLIS
CENTRO DE PS-GRADUAO E PESQUISA
Out. 2004
Divinpolis, MG
CENTRO DE PS-GRADUAO E PESQUISA
Out. 2004
DEDICATRIA
Aos portadores de Distrbio do Dficit de Ateno, como estmulo para uma melhor qualidade de vida, e aos pais, cuidadores e
demais familiares, para que compreendam suas emoes, atitudes e comportamentos.
queles que buscam o autoconhecimento.
AGRADECIMENTOS
Aos professores do curso de ps-graduao em Sade Mental,
da FUNEDI, especialmente o professor Alexandre Simes, que
acompanhou o desenvolvimento deste trabalho como orientador.
RESUMO
A monografia apresenta uma pequena reviso sobre o Distrbio do Dficit de Ateno
em cinco captulos: Introduo: problematizao, delimitao do tema, justificativas, objetivos e
metodologia; 1) noes neurobiolgicas do lobo frontal e os hemisfrios cerebrais, envolvidos no
comportamento, e concepes do Distrbio do Dficit de Ateno (DDA), seus principais sintomas e causas, a partir de reviso de Luiz A. ROHDE, Paulo MATTOS e cols (2003); 2) implicaes
de DDA na vida pessoal e na convivncia domstica, bem como as recomendaes e tratamentos aos portadores e familiares, principalmente para um melhor desenvolvimento das
relaes familiares; 3) aplicao da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), como recurso
complementar para elevar a auto-estima, reduzir o estresse, melhorar a afetividade, ajustar a
performance executiva, controlar os sintomas de comorbidades e inquietudes. Baseia-se na hiptese cognitiva de Aaron T. BECK (1964), segundo a qual crenas, atitudes, suposies e pensamentos automticos podem alterar o comportamento humano; 4) a criatividade, a agudeza mental
e o dinamismo destacados por Ana Beatriz B. SILVA (2003), e pouco estudados em pesquisas
controladas podem ser vistos como qualidades a serem exploradas em portadores de dficit de
ateno, pois, na maioria dos casos, estes apresentam idias criativas, capacidade de hiperfoco e
de hiper-reatividade mental, capacidades valorizadas cxomo qualidades na nova organizao do
trabalho ps-industrial, em que predominam a informalidade e a individualidade. Descobrir a
vocao essencial e o campo das preferncias pessoais sobre o fazer, marcados pela impulsividade, podem facilitar a vida profissional de um DDA e expandir suas relaes sociais de qualidade.
Nos ANEXOS, so apresentados alguns testes de auto-avaliao diagnstica de DDA, de fcil
aplicao, com base nos critrios do DSM-IV e em observaes clnicas.
Palavras-chaves: dficit de ateno - hiperatividade - impulsividade - comportamento - criatividade - famlia - terapia cognitivo-comportamental
Identificao da obra:
TAVARES, E. C.; TABRAJ, S. B.; CORRA. Distrbio do Dficit de Ateno:
Elementos para auto-avaliao diagnstica e melhoria nas relaes familiares. 2004. 103 f. Monografia: Especializao em Sade Mental - Centro
de Ps-Graduao e Pesquisa, Fundao Educacional de Divinpolis, 2004.
LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1 - Especializao dos hemisfrios ......................................................... 16
Quadro 1 - Funes e capacidades dos hemisfrios cerebrais ........................... 15
Quadro 2 - Comportamentos de pais e/ou cuidadores ........................................ 40
Quadro 3 - Problemas comuns de adultos com DDA ......................................... 42
Quadro 4 - Modelo cognitivo do comportamento ............................................... 57
LISTA DE ANEXOS
Anexo A - Critrios Diagnsticos para DDA (DSM-IV) ........................................ 79
Anexo A.1 - Teste de Auto-avaliao DDA/Hiperatividade (DSM-IV) ................. 81
Anexo B - Auto-avaliao para adultos (DSM-IV) ............................................... 83
Anexo C - Lista de checagem do crtex pr-frontal ............................................ 87
Anexo D - Auto-avaliao de hiperatividade e ateno (AHA) ........................... 89
Anexo E - Questionrio de Conners para pais (I) ............................................... 92
Anexo E.1 - Questionrio de Conners para professores .................................... 94
Anexo F - Elementos conceituais da Terapia Cognitiva ..................................... 96
Anexo G - Personalidades com suposto funcionamento DDA .......................... 100
Anexo H - Classificao Impulso-Vocacional ....................................................... 101
vi
SUMRIO
INTRODUO ....................................................................................................... 9
1 NA SEDE DO COMPORTAMENTO HUMANO .............................................. 13
1.1. O lobo frontal ........................................................................................ 13
1.2 O hemisfrio direito ............................................................................... 15
1.3 As funes executivas da mente ........................................................ 17
1.4 O Distrbio do Dficit de Ateno (DDA) .......................................... 18
1.4.1 Desateno ......................................................................................... 19
1.4.2 Hiperatividade fsica e mental ........................................................... 20
1.4.3 Impulsividade ..................................................................................... 21
1.5 Tipos e subtipos de DDA ................................................................... 22
1.6 O DDA feminino .................................................................................... 23
1.7 Comorbidades ........................................................................................ 24
1.7.1 Ansiedade generalizada ........................................................................24
1.7.2 Depresso ........................................................................................... 25
1.7.3 Humor bipolar ..................................................................................... 26
1.7.4 O desafio de oposio ....................................................................... 26
1.7.5 O transtorno de conduta .................................................................... 27
1.7.6 Abuso de drogas e lcool ................................................................. 28
1.7.7 DDA com outras comorbidades ...................................................... 29
1.8 Diagnsticos ............................................................................................. 32
1.8.1 Diagnstico em adultos ..................................................................... 34
1.9 Causas de DDA .........................................................................................35
2 RECOMENDAES E TRATAMENTO
TRATAMENTO.......................................................... 37
2.1 Famlia: sistema, sociedade, instituio ........................................... 37
2.2 Aos pais e/ou cuidadores de crianas DDA ..................................... 39
2.3 Aos adultos DDA ..................................................................................... 42
2.4 Tratamentos para DDA ......................................................................... 44
2.4.1 Medicaes estimulantes e antidepressivas ..................................... 45
viii
INTRODUO
Crianas agitadas, desatentas, que quebram com freqncia seus brinquedos ou coisas, perdem rapidamente o interesse por brincadeiras, necessitam de novos estmulos, propensas a acidentes; que podem apresentar dificuldades lingsticas e de espao, alm de
pouca coordenao motora; so desajeitadas ou desastradas, inquietas, solitrias e impulsivas ilustram o quadro clnico geral do Dficit de Ateno/Hiperatividade-impulsividade,
que afeta tambm adolescentes e adultos (homens e mulheres), em todas as idades e em
diferentes modos.
Sintomas de dificuldades de ateno, hiperatividade e impulsividade so geradores
de diversos conflitos nas relaes familiares. Sua incidncia muito alta em crianas: 5% a
13% uma em 12 e tornam a convivncia permeada de desassossego, agressividade, incompreenso, desajustes e estresse. (ROHDE & MATOS, 2003:21)
na famlia que o DDA sofre as primeiras conseqncias de seu comportamento
inadequado, que lhe enseja rtulos de mal-educado, imaturo, irresponsvel, pouco inteligente, luntico e outros qualificativos, falta de conhecimento do problema. A vida de DDA
um reflexo do funcionamento de seu crtex pr-frontal, responsvel pelo controle dos impulsos e filtragem de estmulos, que pode ser afetado de vrias formas.
Para os casos mais agudos, criteriosamente diagnosticados, os psiquiatras Ana. B.
B. SILVA, Luiz. A. ROHDE e Paulo. MATTOS, sugerem medicamentos relacionados dopamina, serotonina, noradrenalina etc., complementados pela Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC).
As questes suscitadas neste trabalho referem-se s possibilidades do modelo
cogntivo auxiliar na reduo dos impactos e amenizar as implicaes do DDA no convvio
familiar. At onde pode o auto-conhecimento levar a pessoa com Distrbio do Dficit de
Ateno (DDA) a melhorar sua auto-estima, seu relacionamento interpessoal, seu desempenho escolar ou acadmico, sua afetividade e sua relao familiar? A difuso de conhecimentos sobre DDA tambm concorrer com a melhoria da convivncia entre DDA e no-portadores? Que recomendaes os especialistas fazem aos pais e familiares que convivem com
crianas, adolescentes e adultos DDA?
A escolha do tema da monografia deve-se ao fato de que significativo o nmero de
pessoas que apresentam traos de DDA (segundo estudo epidemiolgico de GOLFETO & BARBOSA,
2003) e pouco o conhecimento cientfico que se tem, em nvel familiar, das implica-
10
es e conseqncias desse distrbio (SILVA, 2003) para outros, transtorno (ROHDE & MATOS,
A TCC tem seus fundamentos no modelo cognitivo, segundo o qual as emoes e comportamentos
das pessoas so influenciados por sua percepo dos eventos (BECK, 1997). Esta hiptese abre
possibilidades para a famlia e para o prprio portador de DDA educar-se, instruir-se, aprender a lidar
com pensamentos disfuncionais e automticos, resolver problemas, monitorar-se e avaliar-se, alm de
planejar e programar as diversas atividades pessoais, domsticas e sociais. E ainda que a TCC traga
pouca melhora nos casos graves de DDA (R OHDES & MATTOS, 2003:183), nos casos mais brandos, ela
pode melhorar a qualidade de vida do paciente e de seu contexto vital, segundo conclui KNAPP e cols.
(2002). Quando se reaprende a conviver com algumas instabilidades de ateno, com a impulsividade e
com a velocidade da atividade fsica e mental prprias do DDA, todos passam a ter mais conforto no
relacionamento familiar (SILVA, 2003:206).
11
bio com caractersticas de desateno. Outros ainda preferem agrupar sob a sigla TDAH os Transtornos do Dficit de Ateno/Hiperatividade.
Nesta monografia adota-se a denominao de Distrbio do Dficit de Ateno (DDA),
porque a desateno o ncleo bsico, comum, unificador, desse tipo de funcionamento mental (SILVA, 2003:16), que envolve a distrao, a hiperatividade e a impulsividade. Deu-se preferncia ao termo distrbio no sentido de uma varivel indesejada, uma perturbao, em vez de
transtorno, situao que traz em si a idia de contrariedade e decepo, desarranjo e desordem.
Uma viso sistmica do lobo frontal (a sede do comportamento humano) e dos hemisfrios cerebrais introduz elementos para a compreenso do DDA, que se desenvolve a
partir de alteraes nas bases da razo e da emoo: distrao, impulsividade e hiperatividade, s quais se conectam as comorbidades. Para identificar elementos do quadro clnico de
DDA, adotou-se os critrios diagnsticos para transtorno de dficit de ateno/hiperatividade, segundo o sistema classificatrio DSM-IV, da Amerian Psychiatric Association (1994),
que evoluiu da CID-10, da Organizao Mundial de Sade (1993), alm de outros, igualmente eficientes, porm complementares.
O estudo dos sintomas e implicaes de DDA nas relaes familiares mereceu detalhada investigao de comportamentos com possibilidades de serem alterados pelo mtodo
cognitivo de Aaron T. BECK (1994) e Judith S. BECK (1997) que pode auxiliar o autoconhecimento, a reconstruo da auto-estima, a libertao do potencial criativo e o aproveitamento da agudeza mental e do dinamismo dos portadores de DDA, conforme prope Ana
Beatriz B. SILVA (2003) conjugado com as intervenes da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), sugeridas por Paulo KNAPP e colaboradores (2003).
Por ltimo, cumpre destacar, o estudo da vida do DDA em famlia, no excluiu os
reflexos domsticos do desempenho escolar e da convivncia social eventos transversais
que influenciam o desenvolvimento das relaes familiares e podem acentuar ou atenuar os
sintomas do dficit de ateno.
O objetivos principais desta monografia so: estudar o Distrbio do Dficit de Ateno
(DDA) e suas implicaes nas relaes familiares, procurando na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) algumas estratgias para melhorar a performance do DDA, sua qualidade de vida e
o relacionamento familiar; e ressaltar as potencialidades criativas, a agudeza mental e o dinamismo de pessoas portadoras de DDA.
Os trabalhos resultaram de pesquisas bibliogrficas pelo mtodo dedutivo, que se
desenvolveram a partir da coleta de dados e informaes para os seguintes subtemas:
12
1) Noes neurobiolgicas do lobo frontal e os hemisfrios cerebrais e concepes do Distrbio do Dficit de Ateno (DDA) e seus principais sintomas, em estudo conjunto.
2) Implicaes de DDA na vida pessoal e na convivncia domstica, bem
como os tratamentos e recomendaes aos portadores e familiares, principalmente para uma
melhoria da qualidade de vida, foram recolhidos de estudos fundamentais e da prtica profissional em levantamentos de rika Cristina Tavares, assistente social.
3) Aplicao da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), como estratgia
para elevar a auto-estima, reduzir o estresse, melhorar a afetividade, ajustar a performance executiva, controlar os sintomas de comorbidades e inquietudes, esta ancorada na hiptese cognitiva de
Aaron & Judith BECK (1997), segundo a qual crenas, atitudes, suposies e pensamentos automticos e disfuncionais influenciam no comportamento humano em estudo de Salomon Barzola
Trabaj, psiclogo.
4) A criatividade, a agudeza mental e o dinamismo que normalmente no se
vem destacados na maioria das obras sobre Dficit de Ateno consultadas, tendo seus estudos
cientficos apenas iniciados podem ser vistos como qualidades a serem exploradas em portadores de dficit de ateno, pois, na maioria dos casos, apresentam idias criativas, capacidade de
hiperfoco e de hiper-reatividade mental, entre outras, inquantificveis. (SILVA, 2003). Esta incurso exploratria das possibilidades de DDA, consideradas algumas personagens clebres com
traos de DDA, foi realizada por Silvana Eustquia Corra, psicloga.
A monografia foi construda com artigos complementares, evidenciando-se o trabalho
transdisciplinar dos participantes, graduados em Psicologia e Assistncia Social.
CAPITULO I
LOBO FRONTAL
A maioria dos trabalhos cientficos apresenta evidncias de o DDA ser um distrbio neurobiolgico
com dois campos de pesquisas. Num, enfatiza-se o dficit funcional de certos neurotransmissores, (de
base neurobiolgica/farmacolgica), e noutro, o dficit funcional do lobo frontal, mais precisamente do
crtex pr-frontal (de base neuropsicolgica).
3
A utilizao do PET-SCAN ainda restrita no Brasil, onde se realizam exames pelo sistema SPECT
semelhante, que pode complementar o diagnstico de pacientes com traos de DDA, conforme sugere
a psiquiatra A. B. B. Silva (2003).
14
tais, que envolvem, geralmente, raciocnio para tomada de decises, emoes e sentimentos: a) a
regio ventromediana, onde ocorrem processos racionais e emocionais de carter social ou
pessoal; b) a regio somatossensorial, localizada no hemisfrio direito do crebro, responsvel
pela sinalizao bsica do corpo (taquicardia, tremores, contrao muscular, sudorese etc.); c) a
regio dorsolateral, localizada no hemisfrio esquerdo, que, da mesma forma, influncia o
raciocnio, as decises e emoes e est envolvida com as operaes cognitivas gerais ou
especficas (fala, nmeros, objetos ou espao). (DAMASIO, 1996:57)
O psiquiatra P. MATTOS (2003) resumiu em dez itens as principais atividades desenvolvidas na regio do lobo frontal, dependentes da quantidade e qualidade dos neurotransmissores substncias qumicas que conduzem informaes entre as clulas nervosas:
[...] a) a ateno;
b) a capacidade de se estimular sozinho para fazer as coisas;
c) a capacidade de manter essa estimulao ao longo do tempo (...) sem
perder a energia e o interesse;
d) a capacidade de fazer um planejamento, traando objetivos e metas;
e) a capacidade de verificar o tempo todo se os planos esto saindo conforme o desejado e modific-los se for o caso;
f) a capacidade de filtrar as coisas que no interessam para aquilo que se
est fazendo no momento, sejam elas externas (distratores do ambiente) ou
internas (pensamentos);
g) a capacidade de controlar o grau de movimentao corporal, os atos
motores;
h) a capacidade de controlar impulsos;
i) a capacidade de controlar as emoes e no permitir que elas interfiram
muito no que se est fazendo;
j) a memria que depende da ateno. (MATTOS, 2003:45)
Comprovadas as descobertas realizados por ZAMETKIN (1990), sobre a diminuio
do fluxo sanguneo contendo glicose nas regies frontais de portadores de DDA, o pesquisador H. C. LOU (1990), aprofundou seus estudos e descortinou uma nova evidncia. Observou
que a reduo dessa glicose era mais claramente definida no hemisfrio direito do crebro.
(apud Silva, 2003:96).
Essa nova perspectiva, adotada pela psiquiatra Ana Beatriz B SILVA,4 como complemento para diagnsticos de portadores de DDA, a que este trabalho se filia, traz o conhecimento de que o lobo frontal direito, prejudicado em suas atividades inibitrias, possibilita
4
criativa de fundo emocional em DDA, so abordagens exploratrias de base emprica, conforme ressalta a
psiquiatra A. B. B. SILVA (2003:96), advindas da prtica mdica diria, longe de se constituir em certeza
absoluta sobre o tema.
15
uma atividade aumentada em todas as reas do hemisfrio direito, que tem conexo direta
(ou indireta) com sua regio frontal.
1.2 O
HEMISFRIO DIREITO
Como se sabe, o crebro humano constitudo por dois hemisfrios (direito e esquerdo), separados por uma estrutura chamada corpo caloso uma espcie de ponte que torna possvel a comunicao entre os dois lados uma regio formada por um feixe de duzentos milhes
de fibras nervosas, interligando regies extremamente especializadas. uma rea secreta, de
segurana, onde se desenvolvem intrincadas atividades mentais, para alm das funes sensrias e motoras. (GARDNER, 1996)
Os estudos e pesquisas neurocientficos, de longa data, vm tentando esclarecer que
funes cabem, preferencialmente, a cada um dos hemisfrios, (FIG. 1) e que participaes
ambos tm na eficcia cerebral, possibilitando construir o seguinte quadro ilustrativo:
QUADRO 1
Funes e capacidades dos hemisfrios cerebrais
HEMISFRIO DIREITO
HEMISFRIO ESQUERDO
Senso de identidade
Organizao do tempo
C ontrola o falar
C ompreende as metforas e as
informaes no-familiares
16
de se destacar que, apesar das especialidades de cada hemisfrio, no existe relao de dominncia entre eles. De fato, eles trabalham em conjunto [utilizando-se dos milhes de fibras nervosas que constituem as comissuras cerebrais], procurando uma constante
interao entre si. O conceito de especializao hemisfrica se confunde com o de lateralidade
algumas funes so representadas em apenas um dos lados, outras no dois e de assimetria
um hemisfrio no igual ao outro. (LENT, 2002)
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O hemisfrio direito, de especial importncia para o estudo de DDA, foi detidamente examinado por R. ORNSTEIN (1998), que apresentou uma viso geral dos processos que ali
se desenrolam, incluindo
... a compreenso do objetivo de uma discusso; a compreenso das associaes necessrias para entender uma piada; a reunio de expresso facial,
tom de voz e informao textual para entender o que a outra pessoa quer
dizer; ou criatividade e gosto pela literatura... (ORNSTEIN, 1998:27)
Sob essa perspectiva, se ocorrer distrbios nesse hemisfrio, reduzindo sua atividade, a viso global do indivduo tambm fica comprometida, podendo, inclusive, abalar os
alicerces da sua mente. No h mais dvidas de que leses nessa regio, provocadas por
acidentes, falta de circulao sangnea (isquemia), traumatismos etc. podem alterar a capacidade de inferir, retardar o entendimento e a atualizao de informaes sobre dada situao, dificultar a compreenso do que se passa ao redor e do que se deve fazer, enfim, podem
ocasionar modificaes no raciocnio. O excesso de atividade nesse hemisfrio, por sua vez,
17
provocaria exacerbao desses processos, de modo semelhante ao que ocorre com os crebros DDA. Com esses elementos, podemos, ento, considerar que o hemisfrio direito e o
lobo central so as regies de maior interesse para se entender a fisiopatologia dos distrbios
do dficit de ateno e como trat-los.
1.3 AS
Mais complexa que a estrutura cerebral, a mente pode ser comparada a um imenso
banco de imagens espalhadas por todo o crebro.5 A mente possui a capacidade de gerar
imagens internas, de organiz-las e de utiliz-las na formao de pensamentos, que, por sua
vez, tm a capacidade de se unir na busca de um objetivo comum. Da, se obter, ento, um
raciocnio que passar por um processo de seleo, cujo resultado ser uma tomada de deciso refletida em um comportamento, como esclarece SILVA (2003).
A maioria das aes individuais e sociais acontece em funo da sobrevivncia, seja
no plano literal da vida e morte, seja no aspecto emocional (metafrico), em que cada um
busca o que presume ser mais benfico para si. Para isso, a mente dispe de um imenso
repertrio de conhecimentos, provenientes da organizao das imagens mentais em vrias
reas do crebro. Se a ateno e a memria no selecionam e arquivam tais conhecimentos
adquiridos, de forma correta, os processos de raciocnio e de tomadas de decises tambm
sero afetados. (SILVA, 2003. pp. 97-103. Passim)
que a mente dispe de um sistema de controle executivo para recrutar e extrair
informaes dos diversos sistemas cerebrais. So os circuitos frontais situados na regio
frontal [especialmente a pr-frontal] e conectados com o crtex posterior e com as reas
subcorticais reguladores das funes executivas motivacionais, emocionais, perceptivas,
cognitivas e do comportamento em geral. (LESAK, 1995 apud MATTOS e cols. 2003)
So elas que do ao indivduo a capacidade de desempenhar aes voluntrias, independentes, autnomas, auto-organizadas e orientadas para determinados objetivos. Envolvem todos os processos responsveis pela focalizao, direo, regulamento, gerenciamento
e integrao das funes cogntivias, emoes e comportamentos.
Segundo MATTOS e cols. (2003), tais funes reguladoras ou de gerenciamento envolvem subdomnios de comportamento, entre os quais se incluem:
A psiquiatra A. B. B. SILVA lembra que mesmo os pensamentos relativos a palavras ou outros smbo-
los (como notas musicais) tambm se constituem em imagens representativas, uma vez que palavras,
frases, textos e sons existem sob a forma de imagens em nossa mente. (S ILVA, 2003, p.100).
18
1.4 O D ISTRBIO
DO
DFICIT
DE
A TENO (DDA)
At o ano de 1902, no se registrou a preocupao com alteraes de comportamentos em crianas que no fossem explicadas por falhas ambientais. Foi nesse ano que o mdico ingls G. Still descobriu que essas alteraes provinham de algum processo biolgico
desconhecido at ento.
Passaram-se alguns anos para que o interesse pelo quadro clnico do dficit de ateno fosse restabelecido. Uma pandemia de encefalite [Von Economo], ocorrida entre 1916 e
1927, levou os cientistas a observar e comparar o comportamento de crianas afetadas com o
de outras que apresentavam quadros de hiperatividade e alteraes de conduta.
Nas dcadas seguintes, essa condio recebeu inmeras denominaes, ate que a
sofisticao ciberntica dos anos 90, veio possibilitar estudos mais precisos dos sintomas de
dficit de ateno com ou sem hiperatividade e das caractersticas de comportamentos em crianas, adolescentes e, mais recentemente, em adultos.
19
O Distrbio do Dficit de Ateno (DDA) uma patologia heterognea, com sintomas de desateno, hiperatividade e impulsividade em diferentes quadros clnicos e tratamentos (ROMAN e cols., 2003), apresentando seu portador dificuldades de planejar a durao
de suas as aes em atividades complexas, que requerem anlise e sntese, e de avaliar criticamente as situaes-problema que tem diante de si. Segundo a maioria dos autores, trata-se
de um transtorno de origem neurolgica, uma falha nas funes executivas, em que o fator
bsico a desateno, que se manifesta nas situaes familiares, escolares e sociais, podendo, ou no, ser acompanhada de condutas impulsivas e de hiperatividade. (GUIMARES &
FARIA, 2002)
Assim, o DDA caracterizado por um desempenho inapropriado dos mecanismos
reguladores da ateno, da reflexibilidade e da atividade motora. Seu incio precoce, sua
evoluo tende a ser crnica com repercusses significativas no funcionamento do indivduo
em diversos contextos de sua vida (ANDRADE, 2003. p. 81)
1.4.1 D ESATENO
A alterao da ateno implica em problemas com a memria, destreza perceptivomotora e velocidade de processamento cognitivo geral, conforme se depreende dos estudos
neuropsicolgicos de BARKLEY, DU PAUL, MCMURRAY (1990) e FARAONE (2000), citados
por MATTOS e cols. (2003).
Para SILVA (2003), a situao de um crebro envolto em tempestades de pensamentos que se sucedem incessantemente, prejudicando a canalizao de esforos na realizao de trabalhos com metas e prazos preestabelecidos. Essa tendncia acentuada disperso influi na capacidade de se manter concentrado em determinado assunto, pensamento,
ao ou fala, alm de criar dificuldades de organizao em geral.
Em sntese, a ateno alterada leva distrao, ao sonhar acordado e dificuldade de persistir por muito tempo num nico fazer. O foco da ateno freqentemente desviado de um estmulo a outro, o que se reflete em vrias atividades comuns, conforme se
destila de vrias observaes neurocientficas:
dificuldade de prestar ateno a detalhes ou cometer erros por descuido em atividades escolares ou profissionais;
no conseguir acompanhar instrues longas e/ou no terminar as tarefas escolares ou domsticas;
apresentar grande dificuldade de organizar as tarefas;
20
1.4.2 HIPERATIVIDADE
FSICA E MENTAL
A energia hiperativa do DDA que alguns autores preferem chamar de hiperreatividade ou desinibo motora, por ser uma falha na adequao da resposta motora ou na
sua modulao deficiente forma os seguintes traos, comumente observados em crianas e
adultos, segundo a ASSOCIAO Brasileira de Dficit de Ateno (2004):
est sempre mexendo com os ps ou as mos;
no permanece sentado por muito tempo;
apresenta uma sensao subjetiva constante de inquietao ou ansiedade;
mostra necessidade de estar sempre ocupado com alguma coisa, com freqncia;
est preocupado com algum problema seu ou de outra pessoa;.
fala quase sem parar, e tem tendncia a monopolizar as conversas;
costuma fazer diversas coisas ao mesmo tempo, como, por exemplo, ler vrios livros;
busca freqentemente situaes novas ou estimulantes, muitas vezes que implicam risco.
Para o psiquiatra C. COSTA (2002), o quadro de hiperatividade apresenta as seguintes caractersticas bsicas em seu portador:
21
atua de forma impulsiva, imediata, sem pensar nas conseqncias de sua ao;
tem grande dificuldade em ficar quieto; adianta-se ou se atrasa, quando sai em
companhia de outra pessoa; toca em objetos, quando est visitando lojas, supermercados,
feiras; tem mpetos de fazer tudo ao mesmo tempo;
seu comportamento imprevisvel, imaturo e inapropriado para a idade;
tem, geralmente, dificuldade de aprendizagem, embora sua inteligncia seja normal ou acima da mdia;
, frequentemente, desobediente, em casa, na escola ou no meio social;
apresenta mudanas bruscas de humor (labilidade emocional), principalmente, diante de frustraes, que afetam sua auto-estima.
Nos adultos a hiperatividade tende a se manifestar de forma menos acentuada, por
causa de sua adequao formal fase adulta, mas seus sinais continuam presentes, segundo
confirma SILVA (2003): sacodem incessantemente suas pernas; rabiscam constantemente papis sua frente; roem as unhas, mexem o tempo todo em seus cabelos, remexem-se em suas
cadeiras de trabalho e esto sempre procurando fazer alguma coisa.
A hiperatividade mental ou psquica pode ser definida como um rudo cerebral (SILVA, 2003), e, ainda que se apresente de maneira mais sutil, podem trazer implicaes:
[...] o adulto que numa conversa interrompe o outro o tempo todo, que
muda de assunto antes que o outro possa elaborar uma resposta, que no
dorme noite, porque seu crebro fica agitado a tal ponto que no consegue desligar. (...) pode causar incmodos cotidianos, principalmente se ele
precisar adequar-se ao ritmo no to eltrico dos no-DDAs. Para um
hiperativo, at mesmo uma escada rolante pode tornar-se sinnimo de tortura. (SILVA, 2003, p. 26-27. Passim)
1.4.3 I MPULSIVIDADE
22
1.5 TIPOS
E SUBTIPOS DE
DDA
23
1.6 O DDA
FEMININO
24
Os subtipos ou sintomas secundrios no se confundem com os problemas emocionais que acompanham o DDA, denominados transtornos comrbidos, que parecem guardar
estreita relao com suas origens biolgicas. Entre os mais comuns encontram-se a ansiedade, a depresso, o humor bipolar, o desafio de oposio, o desajuste de conduta, o abuso de
drogas e lcool, os tiques e as dificuldades de aprendizagem e linguagem.
Neste trabalho, d-se mais ateno s comorbidades consideradas freqentes, conforme observao clnica de SILVA (2003) e descrio de SOUZA & PINHEIRO (2003), compiladas e acompanhadas de comentrios e anotaes.
1.7.1 A NSIEDADE
GENERALIZADA
Existe uma diferena entre os transtornos de ansiedade e a ansiedade difusa e oscilante que acompanha o portador de DDA, em algumas ocasies. Somente quando se torna
constante, perdurando por mais de seis meses (SILVA, 2003) com desconforto significativo,
se pode suspeitar de comorbidade.
A ansiedade generalizada o transtorno da preocupao interminvel e
ruminante. So aquelas pessoas que se organizam em torno da antecipao
de problemas e ficam perscrutando o ambiente caa de perigos e complicaes. To logo o indivduo ansioso consiga resolver algo que o aflige,
imediatamente parte busca de outra aflio. Como no consegue relaxar,
permanece pairando em um mal-estar indefinvel e subjetivo, que, por vezes, se manifesta nos mais variados problemas somticos, quase sempre
causados pela sobrecarga imposta ao organismo pela alta quantidade de
adrenalina constantemente dispendida. (SILVA, 2003, p. 126)
Crianas portadoras de transtornos de ansiedade demonstram medos ou
preocupaes excessivas, que atrapalham a adaptao acadmica, social e
familiar. Eventos cotidianos como idas ao mdico ou ao dentista, viagens
25
de frias, estada na casa de um amigo ou determinados problemas familiares tornam-se situaes de extrema ansiedade e sofrimento. (...) comum
o medo de que os pais se separem ou de terem feito alguma coisa errada.
Eventos futuros tambm so fontes de preocupao. Crianas ansiosas costumam queixar-se de cefalia e dores na barriga (...) dificuldades com o
sono (...) Os transtornos ansiosos se dividem em transtorno de ansiedade
generalizada, transtorno de ansiedade de separao, transtorno de ansiedade social, fobias especficas e transtorno obsessivo-compulsivo. (SOUZA
& PINHEIRO, 2003, p.97)
Para alguns autores, a ansiedade pode modificar os sintomas de DDA, principalmente reduzindo a impulsividade do tipo combinado (LIVINGSTON e cols., 1990 apud SOUZA
& PINHEIRO, 2003). Outro aspecto que se destaca que crianas com essa comorbidade
respondem bem ao tratamento comportamental e utilizao de medicamentos, conforme
estudo recente de JENSEN e cols. (2001), mencionado por SOUZA & PINHEIRO (2003)
1.7.2 D EPRESSO
26
cols.(1984) apud SOUZA & PINHEIRO (2003), o episdio depressivo [em crianas] dura em
mdia sete meses e meio, com risco de recorrncia (72%) num perodo de cinco anos.
1.7.3 H UMOR
BIPOLAR
O transtorno bipolar pode se confundir com DDA, porque as duas sndromes envolvem muita energia e atividade com intensa variao de humor. O que diferencia uma da outra
a amplitude dessas mudanas sbitas.
O bipolar sempre desce mais fundo e ala vo mais alto. A amplitude
entre os estados de humor extremos bem maior que no DDA. Um DDA
pode ser visto como agitado, entusiasmado e eltrico, e ter justamente
seus pontos fortes em caractersticas tais como essas, sendo admirado por
isso com freqncia. Na pessoa com Transtorno Bipolar e que esteja em
fase eufrica, dificilmente ser vista da mesma forma. (...) A pessoa em
crise eufrica fala aos jorros, sem pausas e salta de um tpico a outro sem
nenhuma conexo aparente ou plausvel entre os assuntos, assim como
costuma discursar sobre a importncia de si mesma. Pode tornar-se irritadia
e at agressiva. Perde completamente as estribeiras, esbanja somas de dinheiro que muitas vezes no tem, coloca-se em empreitadas arriscadas,
perde a noo do perigo. Ela no tem limites (SILVA, 2003, p. 136)
Em adultos, a mania caracterizada pela presena de humor exaltado,
euforia, idias de grandiosidade e agitao psicomotora, evoluindo, em
alguns casos, para delrios e alucinaes. Em crianas, so observados sintomas mistos, durao mais crnica do que episdica e aumento da irritabilidade e da agressividade, com episdios de exploso de agressividade
(tempestades afetivas). (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p.95)
O transtorno bipolar em comorbidade com DDA aumenta a inadequao social, o
risco de suicdio e altera o prognstico. A presena de alguma mania bipolar torna as exploses de raiva mais graves, com muita agressividade contra pessoas e objetos. Para ser tratado, exige-se abordagem multidisciplinar com orientaes a familiares, educadores e ao prprio paciente, se tiver idade para entender a relevncia do diagnstico.
1.7.4 O
DESAFIO DE OPOSIO
O transtorno desafiador opositor, , geralmente, uma exacerbao de aspectos normais do desenvolvimento e educao infantis, que so agravados pelos sintomas DDA, especialmente, os relacionados ao Tipo Combinado
[...] Crianas com esse transtorno apresentam um padro de desafio e desrespeito a figuras de autoridade e a regras estabelecidas (...) podem deixar
de seguir uma ordem porque no est atenta o suficiente ou porque tm
27
1.7.5 O
TRANSTORNO DE CONDUTA
28
2003, pp..90-89).
1.7.6 ABUSO
DE DROGAS E LCOOL
A estreita e perigosa relao do DDA com o uso abusivo de drogas objeto de inmeros
estudos neurocientficos, que tentam entender os seus mecanismos psicolgicos e biolgicos. No
aspecto psicolgico, trabalha-se com a hiptese de automedicao, postulada por E. KHANTZIAN
([s.d.], citada por SILVA (2003), segundo a qual, as pessoas usam drogas com a inteno de tratar
sentimentos camuflados que causam desconforto. A automedicao seria uma forma de melhorar
o rendimento, elevar o estado de humor ou minimizar (ou mesmo anestesiar) aqueles sentimentos
desconfortveis.6 Aplicando essa hiptese aos portadores de DDA, poderemos entender o fato de
muitos deles se tornarem dependentes de substncias psicoativas como lcool, nicotina, cafeina,
maconha, cocana, anfetaminas, acares (principalmente em chocolates), tranqilizantes e analgsicos. Outro aspecto psicolgico relevante o fato de que algumas caractersticas no comportamento DDA so semelhantes ao de personalidades inclinadas dependncia. O DDA tambm
possui uma estrutura interna frgil, grande insegurana pessoal, baixa auto-estima, impacincia,
baixa tolerncia frustrao e intensa impulsividade.
No aspecto biolgico, a relao DDA/dependncia de drogas envolve o neurotransmissor do prazer e da motivao, a dopamina, considerando-se que muitos indivduos usam
drogas para alcanar sensaes ou comportamentos vantajosos e prazerosos. Alis, qualquer
substncia ou comportamento que tenha poder de causar um aumento dos nveis de dopamina no crebro pode ser chamada de droga, inclusive o lcool em certas dosagens e ocasies.
Na viso de SILVA (2003), a hiptese de KHANTZIAN no foi aventada para explicar o uso abusivo de drogas
pelos DDAs, mas sua aplicao no campo da psicopatologia dos Distrbios do Dficit de Ateno e sua
relao com as drogas, ainda que superficial, pode ajudar no entendimento do diagnstico.
29
1.6.7 DDA
Pnico
A inconstncia da ateno do DDA, variando da incapacidade em mant-la intensa
e prolongada focalizao em algum estmulo, acentuada pelo poder organizador da ansiedade e pela capacidasde de hiperfocar as reaes corporais e as sensaes, pode tornar-se uma
porta aberta ao Transtorno do Pnico.
Um ataque de pnico caracteriza-se por um pico de ansiedade agudas e
intensa, e dura de vinte a trinta minutos, em mdia. Mas essas dezenas de
7
A investigao das comorbidades com DDA, realizadas por JENSEN e cols. (1997) apud SOUZA & PINHEIRO
(2003), a partir dos achados cientficos das recentes dcadas de 80 e 90, mostrou evidncias suficientes
para delinear dois novos tipos de DDA, acompanhados de comorbidade: o Tipo Agressivo (com sintomas
de Transtorno de Conduta) e o Tipo Ansioso (V. novamente 1.4.5.1 Ansiedade generalizada)
30
31
Sono
Existe uma relao ntima, documentada em vrios estudos, entre DDA e distrbios
do sono como a Sndrome das Pernas Inquietas, Sndrome dos Movimentos Peridicos dos
Membros e Apnia Obstrutiva do Sono, provocadas pelo pensamento constante e veloz, que
dificultam o relaxar e o dormir.
Para os DDAs, o assunto no s importante, mas, acima de tudo, vital, uma
vez que para eles a alterao qualitativa ou quantitativa resulta em um aumento de desateno e da hiperatividade. Como conseqncia, tambm estaro
afetados a qualidade dos desempenhos profissional e escolar, relacionamentos
pessoais e o estado geral de sade fsica e mental. (SILVA, 2003, p. 161)
Linguagem
Os problemas de linguagem associados a DDA apresentam-se como desordens na
comunicao, envolvendo duas distintas categorias de dificuldades de desenvolvimento:
da fala aspectos motores na produo de sons, envolvendo a fluncia, a cadeia
de fala, a velocidade e a qualidade vocal;
da linguagem produo ou compreenso dos enunciados, envolvendo vocabulrio limitado, falhas de acesso lexical, estruturao sinttico-semntica e falhas no processo
de informao. (BISHOP, 1992; TANNOCK, 2000 apud LIMA & ALBUQUERQUE, 2003)
Aprendizagem
O rendimento escolar, freqentemente, fica comprometido com o dficit de ateno, j que a ateno seletiva a estmulos relevantes condio necessria para a ocorrncia
de aprendizagem em crianas, jovens e adultos, que podem ser afetados por trs tipos de
transtornos (leves, moderados ou graves): de leitura, da expresso escrita (ou soletrao) e
das habilidades matemticas.
A criana com [DDA] apresenta dificuldades para sustentar a ateno
durante um tempo mais prolongado; a dificuldade tambm est presente ao
selecionar a informao relevante em cada problema, de forma a estruturar
e realizar uma tarefa. Essas dificuldades intensificam-se nas situaes
grupais, j que elas exigem ateno sustentada e seletiva para o manjo da
grande quantidade de informao que gerada. (BRIOSO & SARRI, 1993
apud MOOJEN, DORNELES & COSTA, 2003)
32
1.8 D IAGNSTICOS
Inmeras pesquisas com amostras populacionais e clnicas indicam que o diagnstico do DDA clnico, e deve basear-se em critrios claros e bem-definidos, provenientes de
sistemas classificatrios como DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) ou a CID10 (Organizao Mundial de Sade, 1993).(ANEXO A) 8
O processo diagnstico do Distrbio do Dficit de Ateno envolve algumas etapas
fundamentais para se determinar a psicopatologia presente e o diagnstico diferencial, a fim
de que se possa prever um plano de tratamento que envolva o paciente e sua famlia (AACAP,
1997 apud MARTINS e cols., 2003)
A melhor ferramenta das cincias que estudam o crebro e o comportamento humano ainda a anamnese uma conversa detalhada sobre a histria de vida de um indivduo,
desde sua gestao at os dias atuais que permite conhecer diversos ngulos de sua existncia: escolar/profissional, familiar, social e afetiva.
Inicialmente, o processo de avaliao dignstica envolve a coleta de dados com os
pais e com a criana ou adolescente, alm dos dados escolares, dispensando particular ateno histria do passado da criana e de seu desenvolvimento no contexto familiar, cultural
e social. Investigar os eventos da concepo, gestao e parto pode ser ilustrativo. Nesta
etapa, devem ser pesquisados o desenvolvimento neuropsicomotor; o desenvolvimento cognitivo e o funcionamento escolar; a maneira como a criana estabelece a relao com seus
pares; a forma como a famlia se organiza e como a criana vive nesse contexto; a histria do
desenvolvimento fsico e o relato de doenas ou agravos vividos. Tambm devem ser considerados a histria mdica familiar e a histria de doenas psiquitricas na famlia, principalmente com histria de DDA. (AACAP, 1997 apud MARTINS e cols., 2003).
Ao final da anamnese, deve-se ter uma viso global do funcionamento do indivduo
e dados suficientes para preencher os critrios diagnsticos do DSM-IV necessrios para
DDA.9 Nesta etapa, importante identificar o nmero de sintomas que ocorrem frequentemente (e, no, ocasionalmente), em pelo menos dois ou mais locais (em casa, na escola, no
8
consensualmente pela comunidade mdica internacional, por ela permitir o diagnstico tanto em
adolescentes quanto adultos, mesmo que estes no preencham mais os critrios infantis. Segundo
lembra Silva (2003) os sinais e sintomas listados nessa classificao sos os mesmos para crianas,
adolescentes e adultos, com a pertinente ressalva de que o colorido (intensidade), encontrado na
infncia, apresenta-se menos marcante nas fases mais adiantadas da vida desses indivduos.
V. Anexo A, ntegra do Quadro 10.1, Critrios... da DSM-IV.
V. tambm ANEXO A.1, onde foi includo uma verso do DSM-IV, adaptada pela psiquiatra Magda
VAISSMAN (2004), como teste de auto-avaliao pr-diagnstica.
33
trabalho, no lazer), conforme critrio C do DSM-IV. Sobre o nmero de sintomas de desateno e de hiperatividade-impulsividade (critrio A do DSM-IV) suficientes para o diagnstico, sugere-se que ele seja de, pelo menos, seis, em crianas, podendo ser reduzido para cinco
em adolescentes e adultos. (MURPHY & BARKLEY, 1996 apud MARTINS e cols., 2003)
Alm das avaliaes propostas pelo critrios do DSM-IV, o diagnstico pode envolver investigaes complementares com outros profissionais e especialidades mdicas, que
possam avaliar as capacidades auditiva e visual do paciente, alm de alguns procedimentos
especiais, mencionados por MARTINS e cols. (2003), tais como: a) avaliar a desateno, a
hiperartividade e a impulsividade com escalas objetivas preenchidas por pais, professores e
colegas; b) avaliao neurolgica, para excluso de patologias neurolgicas; c) avaliao
neuropsicolgica da ateno e concentrao; d) avaliao psicopedaggica ou pedaggica.
A avaliao do funcionamento global pode ser realizada com a ajuda de escalas
objetivas, entre as quais se destacam:9
a Escala de Avaliao Global (Global Assessment Scale), de SHAFFER e cols., (1983),
considerada a mais adequada e confivel. (MARTINS e cols., 2003) e a mais complexa.10
a Escala de CONNERS (1969), composta de questionrios destinados a pais (93
perguntas) e professores (39 perguntas), que procura conhecer os traos indicativos de DDA,
em crianas e adolescentes, como alteraes de conduta, medo, ansiedade, inquietude-impulsividade, imaturidade, problemas de aprendizagem, problemas psicossomticos, obsesso, condutas anti-sociais e hiperatividade; (ANEXO E)
A Escala de Hiperatividade e Ateno (AHA), de M. MEHRINGER (2002), de autoavaliao para adultos (com histrico infantil), contendo duas sees com nove perguntas cada,
avaliando-se a desateno e a hiperatividade/impulsividade. Uma terceira seo est destinada
avaliao da intensidade dos comportamentos das sees I e II, nas trs reas contempladas:
trabalho, casa, meio social. (ANEXO D)
Tambm so utilizadas as seguintes escalas, mais conhecidas: Escala para os Companheiros e para Si
Mesmo, de GLOW y GLOW (1980); Cdigo de Observao sobre a Interao Me-filho, de SUSSAN
CAMPBELL (1986); Cdigo de Observao em Aula, de ABIKOFF & GITTELMAN (1980); Teste de
Pareamento de Figuras Familiares, de CAIRNS & CAMMOCK (1978); Teste de Distrao da Cor, de
SANTOSTEFANO & PALEY (1964) e Teste Gestltico Visomotor, de BENDEL . O Teste Discriminativo Neurolgico Rpido, de STERLING & SPALDING pode ser usado em exame neurolgico. (C OSTA, 2002)
10
A Escala de Avaliao Global (SHAFFER e cols. , 1983), envolve aspectos mdicos especializados,
que fogem do mbito desta monografia. O que destacamos so apenas elementos para uma autoavaliao, que pode iniciar-se com uma checagem do crtex pr-frontal, Lista de Amen, 2004 (ANEXO
C), seguindo-se a ESCALA DE CONNERS (1969), para crianas e adolescentes (ANEXO D) ou a Escala de
Hiperatividade e Ateno (AHA) para adultos, de M. MEHRINGER (2002), Anexo D, dependendo do caso.
34
1.8.1 D IAGNSTICO
EM ADULTOS
Mesmo que os critrios do DSM-IV sejam indicados para todas as idades, em relao aos adultos, alguns dados devem ser considerados, pois medida que os adolescentes
ingressam na vida adulta, ocorre uma modificao quantitativa (reduo) e qualitativa dos
sintomas nucleares, de modo que crianas DDAs mantero o distrbio na vida adulta.
Segundo MATTOS e cols. (2003), freqentemente, adultos no relatam com propriedade os sintomas e seus comprometimentos funcionais do passado, o que pode ser explorado
por meio de entrevistas com cnjuges, familiares ou empregadores. E, realmente, pode ser
difcil para um adulto DDA lembrar-se de sintomas passados h muito tempo, considerando
os problemas de memria que enfrenta. Nesses casos, se no houver familiares disponveis
para fornecer informaes, o diagnstico torna-se mais difcil, seno impossvel, segundo o
DSM-IV, que adota o critrio de idade (7-12 anos) para o surgimento do distrbio.
Atualmente, h uma forte tendncia a se considerar o DDA como uma disfuno
executiva (ver item 1.3), referindo-se a falhas no sistema central de administrao/organizao, relacionado com os circuitos pr-frontais, responsveis pelo controle, conexo, estabelecimento de prioridades e integrao de outras funes subordinadas. Para MATTOS e cols.
(2003), bastante razovel que o DDA s seja reconhecido clinicamente quando o indivduo
se confrontar com demandas maiores ou mais complexas, posto que, muitos dos sintomas
nucleares de DDA se modificam ao longo do tempo, enquanto outros permanecem estveis.
o caso da impulsividade que muda de qualidade, passando a ser observada nas
decises do indivduo, em vrios contextos, e com conseqncias mais graves que na infncia ou
adolescncia: trminos intempestivos de relacionamento, abandono impensado de empregos,
manobras perigosas na direo de veculos e da hiperatividade que declina significativamente,
mas pode influir em vrias atividades simultneas (profissionais e de lazer) ou ento ensejar
sensao subjetiva de inquietude. (MATTOS e cols., 2003. Passim) Em relao desateno, temse que ela esteja associada ao comprometimento da memria. Por isso, os adultos DDAs no
conseguem permanecer atentos por longos perodos, e as tarefas que exigem essa habilidade so
consideradas detalhistas, desagradveis ou entediantes. Alis, a mudana constante de tarefas ou
o envolvimento em mltiplas tarefas simultneas, esto intimamente associados a desateno.
35
O diagnstico de DDA em adultos deve considerar ainda outros sintomas (no contemplados no DSM-IV), que frequentemente so observados nessas pessoas, conforme relao de
MATTOS (2003, p. 29-30), a partir de estudos de BARKLEY, 1998; SPENCER e cols., 2000; CONNERS,
1997; e WENDER, 1995 apud MATTOS e cols (2003): a) baixa auto-estima; b) sonolncia diurna; c)
irritabilidade; d) dificuldade para memorizar; e) dificuldade em levantar de manh e iniciar o dia;
f) adiamento crnico das coisas a fazer; g) mudana de interesse o tempo todo; h) intolerncia a
situaes montonas ou repetitivas; i) busca freqente por coisas estimulantes ou simplesmente
diferentes; j) variaes freqentes de humor.
Por fim, entre os vrios sistemas e critrios de diagnsticos j propostos para DDA em
adultos, diferentes dos propostos pelo DSM-IV, trs deles merecem destaque:
Critrios de WENDER (1995), o primeiro diagnstico para adultos, conhecido como
critrios de Utah, que enfatiza os sintomas de hiperatividade-impulsividade;
Critrios de Thomas BROWN (1996), com quarenta perguntas, cobrindo reas crticas
de DDA, como capacidade de organizao e ativao para o trabalho; manuteno da ateno;
manuteno da energia e esforo nas tarefas; capacidade de administrao da interferncia do
afeto; e integridade da memria de trabalho (operacional) e de recuperao;
Critrios de Ana Beatriz B. SILVA (2003), uma tabela com cinqenta itens sugeridos
para a populao adulta, subdivididos em quatro grandes grupos. Enfatiza situaes decorrentes
dos sintomas nucleares do DDA (desateno, hiperatividade e impulsividade) e situaes secundrias, que surgem do prprio desgaste do crebro DDA e das dificuldades crnicas que essas
pessoas tm ao lidar com sua vida afetiva,/familiar, social e profissional.11
Em concluso, cabe salientar que a clnica sempre soberana para o diagnstico do
DDA, seja em adultos, crianas ou adolescentes. Qualquer pessoa com sintomas de desateno,
hiperatividade ou impulsividade, apresentados de forma acentuada e freqente em casa, na escola, no trabalho ou no lazer (nos moldes da DSM-IV) deve receber o diagnstico de DDA, mesmo
sem apresentar alteraes no exame neurolgico, na avaliao neuropsicolgica ou, ainda, em
qualquer outro exame de neuroimagem. (MARTINS e cols. 2003, p. 158).
1.9 C AUSAS
DE
DDA
A Tabela dos 50 Critrios, de A. B. B. SILVA (2003, p. 27-32) foi transcrita, na ntegra, no ANEXO B, ao
final, considerando-se sua utilidade para demarcar os traos mais comuns de DDA, como instrumento
de pr-diagnstico.
36
e os diversos processos diagnsticos, oportuno fazer uma rpida reviso etiolgica do distrbio,
procurando sintetizar os principais achados.
Apesar dos inmeros estudos realizados, ainda no se conhece bem as causas do DDA,
admitindo-se a influncia de fatores genticos e ambientais no seu desenvolvimento. Diversas
evidncias farmacolgicas, bioqumicas e neurobiolgicas apontam para o envolvimento dos genes
de neurotransmissores e neuro-receptores de dopamina, noradrenalina e serotonina na patofisiologia
do DDA. Segundo KORNETSKY (1970) cuja hiptese foi formulada com base em observao
clnica estimulantes como Ritalina e algumas anfetaminas produzem notveis efeitos teraputicos em portadores de DDA, indicando que o funcionamento DDA esteja associado a uma baixa
produo ou subutilizao desses sistemas neuroqumicos (apud Silva, 2003)
Por outro lado, acredita-se que vrios genes de pequeno efeito sejam responsveis
por vulnerabilidade (ou susceptibilidade) gentica ao transtorno, qual se somam diferentes
agentes ambientais. (ROMAN e cols. 2003, p. 36) De fato, desentendimentos familiares,
discrdia marital severa, presena de transtornos mentais nos pais (principalmente na me),
criminalidade dos pais, colocao em lar adotivo, classe social baixa e famlia numerosa so
algumas adversidades que podem ter participao importante no surgimento e manuteno
da doena. Tambm as complicaes e adversidades na gestao (abuso de lcool ou nicotina) ou no parto (toxemia, eclampsia, ps-maturidade fetal, estresse fetal, hemorragia prparto, m sade materna), as adversidades sociais e comorbidade com transtorno de conduta
podem predispor o nascituro ao DDA (FARAONE & BIEDERMAN, 1998; BIEDERMAN e cols.,
1998; MICK e cols, 2002 apud ROMAN e cols. 2003, passim)
A compreenso dos fatores neurobiolgicos do funcionamento DDA, realmente
mudou a forma de pensar e lidar com a problemtica existencial de seus portadores, exercendo um papel importante na eficincia dos tratamentos medicamentosos. As pesquisas e estudos continuam, empregando avanadas tecnologias genticas e neuromoleculares, que, entretanto, ainda no conseguiram desvendar o mecanismo que rege o comportamento DDA.
Existem muitas contradies entre as amostras e os achados sobre o Distrbio do Dficit
de Ateno, levando a crer que diversos fatores esto envolvidos em suas causas, ainda que o
fator gentico seja importante critrio neurobiolgico. Nesse universo de indagaes e hipteses,
contudo, certo que o DDA no um transtorno resultante de uma simples incapacidade moral
para se comportar, ou para se interessar pelo mundo ao seu redor, ou ainda, uma falta de vontade
de acertar-se profissional, afetiva ou socialmente. (SILVA, 2003, p. 177)
Essa certeza vem mudar a concepo sobre os portadores de DDA, desenvencilhandoos da abordagem moralista/punitiva para lev-los ao entendimento cientfico da doena e s
estratgias de convivncia e tratamento, temas centrais dos prximos captulos.
CAPITULO II
RECOMENDAES E TRATAMENTO
2.1 F AMLIA
38
12
suas relaes internas, tem os seguintes atributos bsicos: estrutura hierarquizada, na qual o marido/
pai exerce autoridade e poder sobre a esposa e os filhos; diviso sexual do trabalho bastante rgida,
com separaes de tarefas e atribuies masculinas e femininas; afetividade entre cnjuges e entre
estes e a prole, com maior proximidade entre me e filho; controle da sexualidade feminina e dupla
moral sexual. O modelo da famlia nuclear pode apresentar-se, em certas circunstncias (divrcio,
viuvez, unio consensual etc.), alteraes em sua hierarquia de autoridade e poder e mais flexibilidade
em relao ao trabalho, sem perder as suas caractersticas predominantes.
39
meu filho me desafia ou meu parceiro me provoca, so descries parciais, lineares, apenas
uma parte da questo, que envolve um processo circular associado ao comportamento, ento mantido por todos os participantes.
Com esta noo essencial sobre famlia, sua dinmica e as relaes entre seus integrantes, fica mais fcil entender a situao do portador de Distrbio de Dficit de Ateno/
Hiperatividade-impulsividade nesse contexto e identificar atitudes, aes e recursos teraputicos que podem reduzir os conflitos e as implicaes do comportamento inadequado. So
recomendaes para pais e/ou cuidadores, pessoas de relao ntima ou afetiva e para o prprio portador do distrbio, que comeam por estas, sugeridas por MINUCHIN, COLAPINO &
MINUCHIN (1999), em proposta de reflexo sobre as desavenas familiares, quando todos os
membros devem negociar suas diferenas e desenvolver maneiras de lidar com os conflitos.
[...] preciso determinar at que ponto seus mtodos so eficientes; at que
ponto so importantes para resolver os problemas; at que ponto so satisfatrios
para os participantes, e se eles se situam dentro de limites aceitveis para a
expresso da raiva. [...] As famlias s vezes se fragmentam porque no conseguem encontrar uma sada entre as desavenas, mesmo que se importem uns
com os outros. (MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN, 1999, p. 28)
2.2 A OS
DDA 13
O texto refere-se apenas a crianas, mas as recomendaes se estendem tambm aos adolescentes,
40
QUADRO 2
Comportamentos de pais e/ou cuidadores
S IT U A O
E XE M P L O
IM P L IC A O
Esquecimentos, trocas,
palavres etc.
41
3) Os pais e/ou cuidadores devem dar ordens positivas, em vez de apenas reagir aos
comportamentos da criana com ordens negativas, proibitivas. Devem dar instrues especficas
sobre como as coisas devem ser e recompens-la quando agir de acordo. Nunca se esquecer de
que elogios, incentivos e demonstraes de amor so cruciais para a vida de DDA, e devem ser
oferecidos imediatamente.
4) Em famlia, deve-se alterar o padro de valores do grupo. No apenas focalizar as
atitudes negativas da criana, mas incentivar, reforar e promover seu sucesso nos campos onde
costuma falhar. A todo momento as recompensas so estimuladoras do sucesso e da autoconfiana.
(GOLDSTEIN & GOLDSTEIN apud SILVA, 2003, pp. 64-69)
5) Os pais e/ou cuidadores devem manter dilogo franco com a criana e ouvir suas
opinies sobre seu modo de agir ou de se comportar. Devem ajud-la a entender as suas dificuldades e a descobrir as atitudes necessrias para diminuir os impactos da desateno, hiperatividade
e impulsividade, que podem muito bem ser administrados. (MATTOS, 2002) A criana DDA necessita de monitorao constante dos pais para se adaptarem aos limites que a vida em sociedade
impe. Caso contrrio, em funo de suas dificuldades de atentivas, ela estar sempre extrapolando
os limites e sempre sujeita a punies por no respeitar as regras.
6) Outro aspecto que deve ser avaliado a qualidade do ambiente de estudos da criana
DDA. O ambiente ideal, segundo MATTOS (2003), deve ser o mais silencioso possvel, com o
mnimo de objetos coloridos ou outros distratores visuais. Para esse autor, o mtodo de estudo em
casa deve ser orientado para:
Respeitar a opinio da criana acerca de horrio e local que ela considera ideal para
estudar ou fazer os deveres de escola.
Ser tolerante com as maneiras excntricas de estudar, sem deixar de incentivar a postura normal.
Alternar tarefas apreciadas pela criana com outras que ela no gosta.
Respeitar os limites de concentrao, evitando perodos prolongados de estudo.
Oferecer ajuda no planejamento de tarefas ou atividades, o que imprescindvel para
a criana DDA, principalmente em questes de dinheiro, tempo livre, obrigaes sociais etc.
Evitar que o estudo venha competir com outras atividades prazerosas de lazer, fazendo
um planejamento semanal e flexvel.
Colocar em local visvel o programa de estudo, para ficar claro o que se espera da
criana.
42
2.3 A OS
ADULTOS
DDA
Como se sabe, os sintomas de DDA em adultos so exatamente os mesmos, descritos para crianas e adolescentes, s variando em nmero e intensidade. Segundo BROWN,
citado por MATTOS (2003, pp. 118-120), eles podem ser divididos em cinco grupos de problemas: pr-ativao, ateno, manuteno do esforo, emoes e memria, conforme o
seguinte QUADRO:
QUADRO 3
Problemas comuns de adultos com DDA
P ROBL E M A
S IT U A O
E XE M P L O
P r -a t i v a o
Sentir-se excessivamente
estressado ou impressionado por
tarefas fceis do cotidiano
At e no
M anut e no d o e s f o r o
No conseguir completar as
tarefas no tempo certo, sempre
necessitando de mais tempo
E m o e s
Dificuldade de administrar os
sentimentos e as emoes.
Memria
Esquecimentos
43
Alm desses problemas, existem outros, como os das instabilidades de relacionamento, que podem interferir na vida de um adulto DDA e causar desarranjos familiares e
constrangimentos afetivos. Alis, o comportamento DDA tem algumas caractersticas que,
por si s, j trazem dificuldades no relacionamento familiar e afetivo: esquecimento, distrao e desorganizao; inquietude, impacincia e falta de controle de impulsos; necessidade
de estimulao constante e a procura por novidades; alm das oscilaes de humor e dificuldades de se comunicar afetivamente.
Psquisadores como SILVA (2002) e MATTOS (2003), a partir de observaes clnicas ao
longos dos anos, fornecem dicas que podem melhorar a performance de adultos DDA e a qualidade das relaes afetivas, familiares ou no. So orientaes que podem minimizar as conseqncias do distrbio, permitindo ao portador administrar sua vida familiar e as relaes interpessoais.
Antes de mais nada, necessrio um diagnstico correto, feito por especialistas em
DDA, que identificar os sintomas apresentados pela pessoa, permitindo-lhe reconhecer suas
dificuldades. Tambm aconselhvel informar-se sobre como funcionam sua mente e seu
corpo e, assim, conhecendo-se, aprender a lidar com suas instabilidades e tendncias.
Assumir o comportamento DDA, preferencialmente perante os familiares e as pessoas mais prximas, uma atitude das mais acertadas. A sinceridade nas relaes, seja com
o(a) parceiro(a), com os pais, irmos, amigos chegados casa, vizinhos etc., reforam os
laos afetivos e a compreenso dos problemas torna-se fcil, menos conflituosa.
Todo portador de DDA deve praticar atividades fsicas, dirias ou semanais, como
ginstica, esporte, andar de bicicleta ou caminhar (ou correr). Deve reservar tambm um
tempo para ficar sozinho com seus pensamentos, pois a privacidade fortalece a estrutura
interna das pessoas e estimula a criatividade. uma maneira de recompor as energias
dispendidas em excessos e de recuperar o bom humor e a disposio.
Nas relaes interpessoais, principalmente nas amorosas, [quando isso possvel]
o DDA deve considerar as caractersticas da outra pessoa, pois, sendo ela crtica e exigente,
submissa ou complacente demais, detalhista, formal ou inflexvel no pensar, naturalmente
tornar a convivncia difcil. A vida sexual, de vital importncia para quem tem DDA, pode
trazer benefcios se houver cumplicidade e afinidade no sexo.
Em famlia ou na relao a dois, o DDA deve ter a humildade de permitir ao mais
organizado, que se responsabilize pelas atividades financeiras do casal ou da casa. As prioridades tambm devem ser estabelecidas, de forma a empregar energia em coisas que realmente podem fazer a diferena.
44
Como as crianas e adolescentes, o adulto DDA deve descobrir como funciona sua
mente e seu corpo, no estudo e no trabalho, estabelecendo pequenos intervalos durante as
atividades. Deve evitar o envolvimento simultneo em coisas e projetos diferentes, para no
se sobrecarregar ou se estressar e ainda sair frustrado por no ter alcanado os objetivos.
Por fim, o adulto DDA deve utilizar-se de recursos e artifcios para atenuar suas
dificuldades e resolver de imediato (e, no, depois) os compromissos e fazeres cotidianos.
Em uma agenda (eletrnica ou de papel), a ser consultada regularmente, poder manter a
relao de telefones teis, datas de aniversrios, compromissos assumidos, listas de coisas a
fazer e espao para anotaes e observaes. E, sobretudo, deve ser vigilante, para no a
perder ou a esquecer em algum lugar.
2.4 T RATAMENTO
PARA
DDA
45
O tratamento com fonoaudilogo est recomendado nos casos onde existe simultaneamente Transtorno de Leitura (Dislexia) ou Transtorno da Expresso Escrita (Disortografia). O
DDA no um problema de aprendizado, como a Dislexia e a Disortografia, mas as dificuldades
em manter a ateno, a desorganizao e a inquietude atrapalham bastante o rendimento dos
estudos. (ABDA, 2004)
2.4.1 M EDICAES
ESTIMULANTES E ANTIDEPRESSIVAS
46
para tratar certos aspectos isolados que no obtiveram melhora com o medicamento principal.
So eles: ltio, cido valprico, carbamazepina, nadolol, propranolol, clonazepan e clonidina.
Em relao aos medicamentos alguns aspectos fundamentais devem ser considerados, conforme recomendam SILVA (2003), SILVA & ROHDE (2003) e CORREIA F ILHO &
PASTURA (2003):
Se o funcionamento DDA foi bem diagnosticado e provocar comprometimentos na
vida familiar, social, profissional ou particular, a teraputica farmacolgica deve ser tentada.
A medicao, ainda que eficaz para a maioria absoluta dos casos, apenas uma
etapa no processo global de tornar a vida das pessoas mais confortvel e produtiva.
O uso de qualquer dos medicamentos mencionados deve ter a orientao e o acompanhamento de um mdico especializado (neste caso, preferencialmente psiquiatra ou neurologista), que pode esclarecer dvidas sobre a ao e os efeitos que as medicaes possam
estar ocasionando em todos os aspectos: eficcia, dependncia, efeitos colaterais etc.
O tratamento medicamentoso no deve ser interrompido sem orientao mdica.
Para no se esquecer de tomar o remdio de forma correta, s vezes preciso
estabelecer um ritual dirio em relao a ele, associando-o a refeies, horrio de chegada
ou de sada do trabalho, hora de acordar ou dormir etc.
Se os medicamentos no so eficazes ou se eles no podem ser utilizados por
motivos clnicos, outras formas de tratamento, como as estudadas a seguir, tambm podem
trazer grandes benefcios.
Outra forma de tratar o DDA o uso da Programao Neurolingstica (PNL), desenvolvida pelo pesquisador Don A. BLACKERBY (1994), que trabalha com a hiptese de que
a experincia interna do indivduo a causa de seu comportamento e que os processos de
modelagem da PNL podem determinar a estrutura da experincia interna em DDA.14
14
Tratamentos alternativos esto sendo pesquisados e um deles, atualmente investigado por Don A.
BLACKERBY, Ph.d., o uso da Programao Neurolingstica (PNL). Ela descrita como um conjunto de
procedimentos sistematizados que permite o estudo do processamento mental e os comportamentos
resultantes. A pesquisa em curso, que est sendo feita desde 1994, com estudantes de grau mdio dos
Estados Unidos, e ainda no concluda, estuda as maneiras de alterar a experincia interna com o uso de
varias tcnicas e processos da PNL, e, com isso, evitar a necessidade de drogas indesejveis. Um relatrio
parcial desta pesquisa foi publicado pela Anchor Point (2004), disponvel em <www.golfinho.com.br>
47
Algumas das mais importantes experincias internas que interagem nos portadores de
DDA, segundo o pesquisador, podem ser assim descritas:
[...] eles percebem mltiplas imagens internas;
estas imagens se movem rapidamente e algumas vezes desaparecem misteriosamente;
as imagens muitas vezes ocorrem simultaneamente;
existe uma forte resposta cinestsica (corprea e/ou emocional) para estas imagens;
eles no conseguem controlar nenhuma destas experincias internas.
(BLACKERBY, 2004)
As respostas mais comuns a essas experincias internas, seriam:
Ou eles tentam responder fisicamente a tudo das suas experincias internas (por exemplo o ritmo das imagens) ou eles ficam frustrados e simplesmente abandonam sem nem ao menos tentar. O resultado final uma
pessoa que ou hiperativa ou aptica e passiva.
Eles sentem que esto perdendo o controle e vo levar um longo tempo para
controlar a sua experincia interna. O resultado que eles levam uma enorme
quantidade de tempo e de energia tentando ir mais devagar e/ou organizar suas
experincias externas ou internas para que isto se torne manejvel.
Freqentemente eles ficam apavorados com a sua falta de controle e suas
conseqncias na sua famlia. Na maior parte do tempo eles tem um sentimento de estarem totalmente dominados.
Eles sofrem medo de rejeio e abandono porque eles sentem e acreditam que so diferentes ou esquisitos. O feedback que eles recebem dos
seus colegas, pais e professores muitas vezes confirmam estes receios.
Seus nveis de hiperatividade e a intensidade da suas respostas emocionais parecem ser dependentes dos padres que prematuramente suas famlias usaram para julgar e reforar seu comportamento. Em outras palavras,
quanto mais rigorosos e mais severos os pais, mais hiperativa ser a criana. Mais tarde, essa resposta aprendida transferida para os professores
bem como para os colegas. (BLACKERBY, 2004)
O uso da PNL, como tratamento alternativo para DDA, deve ser orientado por especialistas e pressupe uma nova viso sobre distrbio. Muitas crianas e adultos sem DDA e
que experimentam as mesmas mltiplas imagens em suas mentes, tm uma habilidade para
controlar suas experincias internas. Ao contrrio, a criana ou adulto com DDA controlada pela sua experincia interna. Assim, a soluo bvia ensinar ao portador de DDA como
controlar sua experincia interna e ser mais efetivo, ou seja, como controlar o nmero e a
velocidade das imagens internas.
48
2.4.3 P SICOTERAPIA
A psicoterapia indicada por MATTOS (2003), quando existem problemas secundrios ao DDA, seja na escola, no trabalho, em casa ou socialmente, que so considerados
graves ou de difcil soluo, tais como:
1) dificuldade muito grande de aceitar limites e respeitar regras; 2) baixa
auto-estima (mais comum em adultos e adolescentes); 3) depresso ou ansiedade; e 4) dificuldades muito significativas de relacionamento interpessoal. (MATTOS, 2003, pp. 150-151)
Uma abordagem psicoterpica, mais diretiva, objetiva, estruturada e orientada a
metas, a chamada terapia cognitivo-comportamental, que se caracteriza pela busca de mudanas nos afetos e comportamentos por meio de uma reestruturao cognitiva, envolvendo
crenas, pensamentos e formas de interpretar situaes negativas e disfuncionais.
De uma maneira geral, o terapeuta cognitivo-comportamental ir trabalhar com treino em soluo de problemas, treino em habilidades sociais,
relaxamento, estabelecimento de agenda de atividades rotineiras e de objetivos e reestruturao de formas de pensar e lidar com problemas que podem estar sendo prejudiciais. (SILVA, 2003, p. 204)
A terapia cognitivo-comportamental ser estudada no prximo captulo, ressalvando-se que ela no vai diminuir os sintomas bsicos do distrbio, mas vai permitir ao portador
administrar melhor esses sintomas no seus cotidiano e atenuar o impacto que eles tm na sua
vida pessoal e familiar.
2.4.4 INTERVENO
NUTRICIONAL
49
A interveno nutricional proposta por AMEN (2004) uma dieta alta em protenas e
baixa em carboidratos e gordura, que pode ter efeito estabilizador nos nveis de acar no sangue
e influenciar a disposio psicossomtica e a concentrao em DDA desatentivo. Segundo o mdico, os carboidratos refinados ou microprocessados (waffles, panquecas, biscoitos, tortas, bolos,
doces e cereais) reduzem os nveis de dopamina e elevam os de serotonina, substncia relaxante.
A dieta de AMEN para DDA desatentivos consiste, portanto, em explorar as fontes
de protenas com baixas taxas de gordura, como carnes magras, ovos, queijos magros, nozes
e legumes, equilibradas com uma poro de vegetais. O caf da manh, por exemplo, poderia incluir um pedao de omelete com queijo magro e um de carne de frango, enquanto o
almoo consistiria de atum, frango ou salada de peixe fresco com legumes mistos. J o jantar
conteria mais carboidratos, porm, tendo-se o cuidado de eliminar aucares simples (como
nos bolos, doces, sorvetes e guloseimas) e carboidratos simples, que so prontamente quebrados em acar (como po, massa, arroz e batatas).
importante observar, no entanto, que essa dieta no ideal para pessoas
com problemas no cngulo ou de concentrao excessiva, que geralmente
se originam de uma relativa deficincia de serotonina. O nvel de serotonina aumenta, a dopamina tende a decrescer e vice-versa. (AMEN, 2004)
Suplementos nutritivos podem tambm surtir efeito positivo nos nveis de dopamina do crebro e melhorar a ateno e a disposio. Tomar uma combinao de tirosina (500
a 1.500 miligramas duas ou trs vezes ao dia); sementes de uva OPC (oligomeric procyanidius)
ou casca de pinho, encontradas em lojas de produtos naturais (meio miligrama por quilo do
peso do corpo); e gingko biloba (60 a 120 miligramas duas vezes ao dia) pode ajudar a
aumentar o fluxo de dopamina e o fluxo sanguneo no crebro. (AMEN, 2004)
Segundo o autor, muitos dos seus pacientes relatam que esses suplementos ajudam
na energia, na concentrao e no controle de impulso. Mas, de toda forma, ele alerta: suplementos vitamnicos ou substncias psicoativas s devem ser usados com o conhecimento e
aprovao mdicos.
Um outro estudo, entretanto, realizado pela bioqumica Judith WURTMAN, do Instituto de Tecnologia de Massachusetts (EUA), sobre a influncia dos alimentos no organismo,
sugere os carboidratos para pessoas DDA com hiperatividade-impulsividade, pois eles
[...] elevam os nveis de serotonina substncia que, no crebro, age sobre a
disposio de nimo, exercendo efeito relaxante sobre todo o corpo (...) Dessa
forma, sintomas como raiva, tenso, irritabilidade e incapacidade de concentrao se amenizam (WURTMAN, 1999)
50
E SONS
Nos Estados Unidos, durante a Segunda Guerra Mundial, mdicos e psiclogos do governo notaram que os pacientes dos hospitais, onde havia msica ambiente, se recuperavam mais
rapidamente do que os demais, de outros hospitais. Surgia ali a musicoterapia, que foi introduzida
no Brasil, em 1972, pelo Hospital Central do Exrcito e o Instituto de Psiquiatria da Universidade
Federal do Rio de Janeiro.
O VI Congresso Mundial de Musicoterapia (1990), reunindo especialistas de 23 pases,
revelou os principais benefcios da msica para o tratamento de diversos tipos de doena, especificamente para deficientes fsicos e mentais, portadores de DDA, da Sndrome de Dawn, pessoas
em condies de estresse prolongado ou pacientes em recuperao. Segundo a musicoterapeuta
Lgia Rejane BARCELOS, que atua com a fonoaudiologia, neurologia e psiquiatria:
... alm de criar um estado de esprito favorvel recuperao, a msica
impulsiona os movimentos (...) os sons usados no tratamento variam muito, dependendo do tipo de paciente. Pode ser um som primitivo, como o
bater de tambor, uma melodia alegre e estimuladora, sons meditativos da
new age ou contagiantes como as canes de rock (...) O importante en-
51
2.5 CORRIGINDO
SEM CRTICAS
A famlia, seja no sentido de sistema, sociedade ou instituio, um grupo de convivncia dinmico e intenso, constantemente repensando e reorganizando suas estratgias. E ali, na
intimidade domstica, que se formam os padres familiares; que o indivduo tem sua personalidade e seu comportamento moldados pelo que dele se espera e permite; que o indivduo constri
suas identidades social e acadmica; que a liberdade de expresso (de aspiraes, sentimentos e
emoes) tem seu pleno desenvolvimento; que os sintomas do Distrbio do Dficit de Ateno se
manifestam com mais espontaneidade e que o comportamento inadequado recebe as primeiras
crticas e punies.
Quando os membros da famlia no dispem de informaes sobre o DDA ou desconhecem essa condio, o portador do distrbio, ainda no diagnosticado, discriminado e sofre, e a
cena domstica vai marcada pelas desavenas e conflitos. Por isso, a famlia conscientizada, principalmente os pais e/ou cuidadores, to importante para o diagnstico e o tratamento do DDA:
sem seu apoio e o respeito dos demais membros, interveno nenhuma faz sentido.
52
53
cortesia tratar a pessoa com dignidade: focalizar no que a pessoa est falando e evitar
pensar em outras coisas durante a conversa; nunca comear um confronto acusando a criana de
ter feito uma coisa ruim ou errada; nunca interromper a criana quando ela est contando o incidente e falar em tom de voz como se estivesse conversando com uma pessoa dez anos mais velha;
brevidade no se estender em demasia: passar o recado em poucas palavras, de modo
que tudo o que for dito tenha significado e evitar tanto a voz alta quanto as ameaas;
oportunidade escolher o momento certo: informaes que podem diminuir a imagem
da pessoa perante os amigos ou familiares devem ser discutidas em particular. Evitar o confronto
quando ela j estiver aborrecida, zangada ou triste e quando se est sob estresse, cansado, zangado ou emocionalmente esgotado.
As terapias aqui comentadas e as recomendaes dos especialistas revelam que o Distrbio do Dficit de Ateno, em suas trs implicaes centrais (desateno, hiperatividade e impulsividade), pode ser controlado e administrado, mas no curado ainda. O que essas tcnicas e
recursos podem fazer diminuir o grau de desconforto e improdutividade que acometem os
portadores de DDA, ajudando na sua teraputica global. Nem medicamentos, nem neurolingstica,
terapia cognitivo-comportamental, alimentao adequada, musicoterapia ou psicologia familiar
podem, isoladamente, constituir-se em tratamento definitivo e suficiente. Todas essas intervenes so complementares, e servem para auxiliar o portador de DDA a viver melhor, num estado
de conforto, que depende, em grande parte, da conscincia de sua prpria condio e da compreenso e envolvimento dos familiares.
CAPITULO III
REESTRUTURAO COGNITIVA
O Distrbio do Dficit de Ateno com ou sem hiperatividade-impulsividade o
resultado de uma disfuno no crtex-pr-frontal e em suas conexes com o crtex parietal,
que provoca deficincias de comportamento inibitrio e das funes executivas, traduzidas
em falta de controle e aderncia comportamental, falta de motivao intrnseca para completar tarefas, falta de um comportamento governado por regras e uma resposta errtica s exigncias escolares e familiares, associadas a recompensas inconsistentes ou demoradas.
(BARKLEY, 1997 e 2002; SZOBOT e cols. 2001; STRAYHORN, 2002)
Considerando que o DDA esteja associado a deficincias cognitivas, originrias de
processos neurobiolgicos, e no a distores cognitivas (como a depresso e ansiedade), o
melhor tratamento, recomendado pela experincia clnica e pelos estudos controlados, ainda
o medicamentoso, que, segundo KNAPP (2003), dispensaria outras formas de tratamento, se
no houvesse os problemas secundrios, traduzidos em alteraes cognitivas, que no so
solucionados pelas substncias psicoativas (MATTOS, 2003).
O objetivo deste captulo estudar o referencial cognitivo-comportamental no tratamento do DDA, distingindo as abordagens cognitivas e comportamentais mais adequadas aos
problemas secundrios do distrbio, associando-as vida familiar. Segundo MATTOS (2003), as
estratgias e tcnicas da terapia cognitivo-comportamental servem para conduzir o portador de
DDA a aceitar seus limites e a respeitar regras, a ajud-lo na recuperao da auto-estima, a diminuir a depresso ou a ansiedade e a melhorar o relacionamento interpessoal.
3.1 A
55
Embora deva ser estruturada para cada caso, alguns princpios gerais devem nortear a
aplicao da terapia cognitiva, segundo S. BECK (1997)15, considerando-se que ela
I - se baseia em uma formulao em contnuo desenvolvimento do paciente e de seus
problemas em termos cognitivos;
II - requer uma aliana teraputica segura;
III - enfatiza a colaborao e a participao ativa;
IV - orientada em meta e focalizada em problemas;
V - inicialmente enfatiza o presente;
VI - educativa, visando ensinar o paciente a ser seu prprio terapeuta e enfatizando a
previso da recada;
VII - visa ter um tempo limitado;
VIII - tem sesses estruturadas;
IX - ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder a seus pensamentos e crenas
disfuncionais;
X - utiliza uma variedade de tcnicas para mudar pensamento, humor e comportamento.
Em uma reportagem cientfica de Erica GOODE para o jornal The New York Times,
traduzida e publicada pelo jornal O Estado de So Paulo (2000), fica evidente que a terapia
cognitiva, desenvolvida por Beck, depois que o psiquiatra abandonou a psicanlise, uma das
poucas formas de tratamento estudadas em testes clnicos e em larga escala, sendo o ramo da
psicologia que mais se expande no mundo. A matria relata uma apresentao de Aaron T. Beck,
na comemorao dos 40 anos de pesquisas do Instituto Beck de Terapia e Pesquisa Cognitivas
(Filadlfia), ressaltando o fato de que muitas dificuldades psicolgicas dos pacientes no se encontram nas profundezas do inconsciente, mas em problemas de raciocnio, muito prximos da
percepo consciente.
15
Este estudo conceitual da terapia cognitiva foi elaborado luz do manual bsico de terapia cognitiva
de Judith S. B ECK, Ph.D., filha de Aaron T. BECK, supervisor da obra : Terapia Cognitiva, - Teoria e
Prtica. Trad. Sandra Costa . Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1997.
Os princpios assinalados em itlico orientaram a presente explorao terica da obra , permitindo
extrair de seu material as informaes essenciais sobre a terapia cognitiva, que podem ser aplicadas
pelas pessoas emgeral, mas principalmente pelos portadores de DDA e familiares com problemas
secundrios.
56
Comentando o processo teraputico, BECK diz que seu mtodo simples e prosaico, por desconsiderar as lembranas da infncia que se perderam, o exame minucioso dos
desmandos dos pais e a busca de significados ocultos, e focalizar apenas os problemas do
bom senso das pessoas, incentivadas a testar a opinio que tm de si mesmas e dos outros,
como se fossem tambm cientistas testando hipteses. (GOODE, 2000). Entretanto, sua prtica complexa, dependendo de uma aguada percepo do terapeuta e de tcnicas e programas adequados para cada caso.
3.1.1 P ENSAMENTOS
AUTOMTICOS E COMPORTAMENTO
57
QUADRO 4
Modelo cognitivo do comportamento16
C REN A C ENTRAL
Eu sou incompetente
C REN A INTERMEDIRIA
Se eu no entendo algo
perfeitamente, ento sou burro.
SITUA O
PENSAMENTOS AUTOMTIC OS
L er um livro
REA ES
EMOC IONAL
C OMPORTAMENTAL
FISIOL GIC A
T r is te z a
Fecha o livro
Peso no abdmen
16
58
3.1.2 O
TRABALHO TERAPUTICO
O processo teraputico do modelo cognitivo, de acordo com S. BECK (1997), iniciase com uma conceituao do paciente, j no primeiro contato, estando sempre sujeito a modificaes medida que novos dados so revelados. Na sesso inicial de terapia, vrias metas so perseguidas: estabelecer rapport; refinar a conceituao; socializar o paciente no
processo e na estrutura da terapia; educar o paciente sobre o modelo cognitivo e sobre seu
transtorno, alm de prover esperana e algum alvio de sintomas.
Com a ajuda do terapeuta cognitivo, os pacientes podem identificar seus pensamentos disfuncionais para, ento, avali-los e modific-los. Inicialmente, so reconhecidos os
pensamentos automticos em situaes especficas, o que pode ser fcil para uns e mais
difcil para outros. Outro objetivo do terapeuta obter um quadro claro de uma situao
perturbadora para o paciente, distingindo os pensamentos e as emoes.
Depois de avaliado um pensamento automtico, o paciente levado a classificar o
quanto ele acredita em sua resposta adaptativa e como ele se sente emocionalmente. Nesta
fase, o terapeuta ensina ao paciente uma variedade de meios para melhorar a resposta ao
pensamento distorcido, destacando-se, entre outras ferramentas, o Registro de Pensamentos
Disfuncionais (RPD), que amplia a chance de os pacientes o usarem por conta prpria.
Durante o transcorrer das sesses, o paciente ajudado a identificar as crenas intermedirias at que saiba dizer se uma crena est ou no implcita em um pensamento automtico, e
se ela uma suposio, uma regra ou uma atitude. Para modificar as crenas negativas ou
autodestrutivas, o paciente educado sobre a natureza delas e procura mudar regras e atitudes
em forma de suposio e explorar as vantagens e desvantagens de uma determinada crena.
Nesta fase ainda, o terapeuta e o paciente formulam uma nova crena intermediria mais funcional, implementando-a com tcnicas de modificao de crena, entre as quais se incluem o
questionamento socrtico, as experincias comportamentais, o continuum cognitivo, role-play
racional-emocional (dramatizao) e a auto-revelao. (S. BECK, 1997, p. 173).
Segundo BECK (1964), dentro do pensamento existem estruturas cognitivas cujo
contedo so as crenas centrais ou esquemas, que se encaixam em trs categorias amplas: a)
associadas ao desamparo; b) associadas ao fato de no ser amado; c) associadas a ambas as
classes. Devido sua dimenso, as crenas centrais requerem um consistente trabalho sistemtico, envolvendo algumas tcnicas aplicveis reestruturao de pensamentos automticos e crenas intermedirias, podendo ser combinadas com tcnicas mais especializadas como
as do uso dos contrastes extremos, do desenvolvimento de metforas, de testes histricos e da
reestruturao de memrias antigas.
59
A terapia cognitiva emprega ainda outras tcnicas especficas de natureza congnitivocomportamental que podem ser utilizadas pelo paciente, entre as quais se destacam: a resoluo de problemas, a tomada de decises, as experincias comportamentais, a monitorao de
atividade e agendamento, a distrao e refocalizao, as tcnicas de relaxamento, a exposio graduada, comparaes funcionais de si mesmo, dirios de autodeclarao positiva etc.
Para os pacientes que, freqentemente, experimentam pensamentos automticos na forma de imagens espontneas aflitivas, a prtica regular de tcnicas de visualizao pode ser de
grande valia, permitindo inclusive que as imagens sejam usadas para vrios propsitos teraputicos. Nesta fase, o paciente compreende os vrios meios de responder a elas; seja procurando
reproduzi-las frente no tempo, enfrentando o conflito, reimaginando-a com outro fim ou testando a sua realidade como um pensamento automtico verbal; seja repetindo-a, substituindo-a,
interrompendo-a e distraindo-se, ou ainda, pela induo de imagens contrrias com tcnicas de
enfrentamento, de distanciamento e de reduo de ameaa percebida.
A tarefa de casa, adequada ao caso, uma parte integral, no opcional, da terapia
cognitiva, que proporciona oportunidades para o paciente educar-se, colher dados sobre seus
pensamentos, sentimentos e comportamentos, testar seus pensamentos e as suas crenas, praticar as tcnicas cognitivas e comportamentais e experimentar comportamentos novos.
Finalizando, a meta da terapia cognitiva facilitar a remisso do transtorno do
paciente e ensin-lo a ser seu prprio terapeuta (S. BECK, 1997, p. 274). Entretanto, um
tratamento efetivo, sob medida, requer um diagnstico idneo (de acordo com o DSM-IV),
uma slida formulao cognitiva do caso e considerao das caractersticas e problemas
individuais do paciente.
3.2 A BORDAGENS
COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS EM
DDA
As estratgias e recursos do modelo cognitivo e suas tcnicas comportamentais complementares, que aqui estudamos em separado, fundiram-se em uma abordagem mista, denominada Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), destinada ao tratamento das
psicopatologias de crianas, adolescentes e adultos.
A maioria dos programas cognitivo-comportamentais para tratamento de DDA incluem a educao sobre o distrbio como parte inicial da interveno, ajudando o paciente,
a famlia e os professores a compreender os sintomas como decorrentes de uma doena e a
desfazer os rtulos pejorativos que, freqentememente, acompanham os DDAs. Segundo
KNAPP e cols. (2002), as intervenes psicoeducativas tambm so importantes para melhorar ou recuperar a auto-estima dos portadores.
60
3.2.1 A BORDAGENS
COGNITIVAS
61
3.2.2 A BORDAGENS
COMPORTAMENTAIS
62
los constantes para que consiga dar continuidade a tarefas repetitivas e entediantes. Inicialmente esses estmulos devem ser externos, provenientes de um menu de recompensas definidas com a prpria pessoa. O objetivo conduzir o DDA a sentir-se capaz de realizar tarefas
e desfazer o crculo vicioso das reprimendas, brigas e rebaixamento da auto-estima, que
acompanha as tarefas no-realizadas.
O sistema de pontos muito parecido com o sistema de pontos utilizado pelos bancos
(para liberao progressiva de cobrana de servios) ou pelos cartes de crdito ou de fidelidade,
que tambm empregam os mesmos princpios da contingncia. Quanto mais se comporta adequadamente, mais pontos a pessoa ganha, podendo com esses pontos, a partir de certo patamar,
escolher o reforador desejado e a recompensa. Nesta abordagem, fundamental que pais e/ou
cuidadores tambm participem do trabalho teraputico de avaliao. Alis, a terapia cognitivocomportamental para DDA, seja individual ou em grupo, sempre tem que ser associada a sesses
paralelas em que os pais e/ou cuidadores participem, para educarem-se sobre o transtorno, aprenderem sobre a resoluo de problemas e sobre o uso das fichas em casa.
Custo da resposta
uma estratgia complementar ao sistema de pontos, que ao contrrio daquele,
atribue um custo resposta inadequada. Determinados comportamentos inaceitveis
predefinidos, como a agresso verbal, custam a perda de pontos.
Punies
S so vlidas para atos muito perturbadores como a agresso fsica e outros comportamentos diruptivos.
3.3 E FICCIA
63
CAPTULO 4
Nesse sentido, a obra da psiquiatra Ana Beatriz Barbosa SILVA (Mentes Inquietas. 10a. ed. So Paulo:
Editora Gente, 2003), recorrente nesta monografia, uma das primeiras no Brasil a sintetizar os diferenciais positivos do DDA.
65
4.1 U M
66
DDAs, a ao final estar prejudicada pela impulsividade e/ou hiperatividade; ou pela desateno, provocadas pelos constantes estmulos da mente, que aceleram a dinmica cerebral.
Entretanto, uma questo instigante se apresenta, ao se observar personalidades com
traos do distrbio, nas mais diversas reas profissionais: o funcionamento DDA pode no
ser to desfavorvel como se apresenta, pois entre suas implicaes esto a de intensificar o
processo de criatividade e a desinibio comportamental (BARKLEY, 1997).17
Para SILVA (2003, p. 93), no s o crebro veloz o aspecto mais positivo do DDA, mas
tambm a impulsividade, o hiperfoco e a hiper-reatividade, presentes no processo criativo:
A impulsividade responsvel pela escolha de uma idia entre as milhares que
circulam pelo crebro, pois sem ela uma idia no poderia se corporificar em uma ao
criativa.
O hiperfoco a capacidade do DDA em se hiperconcentrar em determinadas idias
ou aes, movido por um impulso passional, durante horas e horas, possibilitando realizar o
processo criativo at a materializao da idia inicial.
A hiper-reatividade a capacidade da mente DDA no parar nunca, ligando-se a
tudo ao mesmo tempo, como uma antena parablica que gira o tempo todo, captando os mais
diferentes estmulos exteriores e interiores e reagindo a si mesma.
Tanto a hiper-reatividade externa como a interna so responsveis por um
estado de inquietao mental permanente, que acaba por manter uma rede
de pensamentos e imagens em atividade intensa, propiciando assim o processo criativo. (SILVA, 2003, p. 93)
A referida psiquiatra (2003, p. 94), em sua abordagem criativa do DDA, estabelece
alguns conceitos que devem ser enfatizados: o funcionamento DDA no propicia a criatividade, estando apenas presente na maioria dos seres criativos; dentre os quais, nem todos so
criadores. O que importa que o processo criativo seja concludo, isto , iniciar-se na idia
ou pensamento criativo e finalizar-se na obra criativa, sendo este o maior de todos os desafios para um DDA. Alis, a essncia do tratamento do distrbio envolve a descoberta e organizao de um processo de transformar idias em fatos, levando o paciente a sair da inrcia
para a ao, como vimos no captulo anterior.
Considerando a hiptese de hipofuncionamento do lobo frontal direito, SILVA (2003)
enumerou as seguintes situaes, que podem constituir-se em diferencial positivo nos DDAs,
no exerccio de sua capacidade criativa original:
17
Para conhecer algumas dessas personalidades, supostamente DDAs, ver A NEXO G, ao final
67
IMPULSO - VOCACIONAIS
68
4.3 P OSSIBILIDADES
DE TRABALHO
A capacidade de trabalho, to essencial para a sobrevivncia humana, outro aspecto que merece ser enfatizado nesta busca de diferenciais positivos em portadores de DDA,
considerando-se as significativas mudanas no mercado de trabalho, no papel do trabalhador
e nas oportunidades de trabalho.
18
69
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78
79
ANEXO A
CRITRIOS DIAGN STICOS PARA TRAN STORN O
DE DF ICIT DE ATEN O/HIPERATIVIDADE
DSM -IV (American Psychiatric Association, 1994) apud MARTINS e cols. (2002)
b)
com freqncia, tem dificuldade para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas
c)
d)
com freqncia, no segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas domsticas
ou deveres profissionais (no devido a comportamento de oposio ou incapacidade de
comprteender instrues
e)
f)
com freqncia, evita, demonstra ojeriza ou reluta em envolver-se em tarefas que exigem
esforo mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)
g)
com freqncia, perde coisas necessrias para tarefas ou atividades (p. ex., brinquedos, tarefas
escolares, lpis, livros ou outros materiais)
h)
i)
2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram pelo perodo mnimo de seis
meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nvel de desenvolvimento:
a)
b)
freqentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situaes nas quais se espera
que permanea sentado
c)
e)
est freqentemente "a mil" ou muitas vezesage como se estivesse "a todo vapor"
f)
g)
h)
i)
CONTINUA ...
80
ANEXO A (cont.)
Quadro 10.1 B.
Alguns sintomas de hiperatiuvidade/impulsividade ou desateno causadores de comprometimento
estavam presentes antes dos sete anos de idade.
Quadro 10.1 C .
Algum comprometimento causado pelos sintomas est presente em dois ou mais contextos (p. ex.,
na escola (ou trabalho) e em casa.
Quadro 10.1 D.
Deve haver claras evidncias de comprometimento clinicamente importante no funcionamento social,
acadmico ou ocupacional.
Quadro 10.1 E .
Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Global do
Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psictico, nem so melhor explicados por outro
transtorno mental (p. ex., Transtornodo Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou
Transtorno da Personalidade).
Fonte: DSM-IV-TR
81
ANEXO A.1
TESTE DE AUTO-AVALIAO
DE DF ICIT DE ATEN O/HIPERATIVIDADE
Baseado no M anual d e Di agn s t i co e E s t at s t i ca - E d i o IV ( DSM -IV , 1 9 9 4 )
da AMERIC AN PSY C HIATRIC ASSOC IATION (1994) e desenvolvido por V AISSMAN (2004)
Identificao
Data
______________________________________________________________________________________
_ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _
C R ITR IO A
As s i nal e co m um a cr uz a co l una co r r e t a.
1. Presta pouca ateno em detalhes e faz erros por falta
de ateno nos deveres?
2. Mexe com as mos e ps quando est sentado ou se
mexe muito na cadeira?
3. Tem dificuldade de ficar concentrado nos deveres e
tambm nos jogos?
4. Sai do lugar na sala de aula ou em outras situaes
(ex: mesa de jantar) quando deveria ficar sentado?
5. Parece estar prestando ateno em outras coisas
quando se fala com ele?
6. C orre ou sobe nas coisas quando deveria ficar
tranqilo?
7. Tem dificuldade em seguir instrues at o fim ou
deixa os deveres sem terminar?
8. Tem dificuldade de ficar em silncio enquanto brinca?
9. desorganizado com os deveres e outras atividades
no dia-a-dia?
10. "eltrico" e fica "a mil por hora?"
11. Evita ou antipatiza com deveres ou atividades que
exijam concentrao?
12. Fala demais?
13. Ele perde material da escola ou coisas do dia-a-dia?
14. Ele responde s perguntas antes dos outros
terminarem de falar?
15. Ele se distrai com facilidade com coisas fora daquilo
que est fazendo?
16. Ele tem dificuldade de esperar a vez?
17. Ele se esquece de coisas que deveria fazer no dia-adia?
18. Ele interrompe os outros ou se mete na conversa
dos outros?
CONTINUA ...
N unca
P o uco
B as t ant e
Se m p r e
82
ANEXO A.1 (cont.)
TESTE DE AUTO-AVALIAO
DE DF ICIT DE ATEN O/HIPERATIVIDADE
Desenvolvido por V AISSMAN (2004)
R e s p o n d a S IM o u N o
S IM
C R IT R IO B
N O
FIM.
83
ANEXO B
AUTO-AVALIAO PARA ADULTOS
C ritrios de pr-diagnstico, desenvolvidos por SIL V A (2003)
) Masculino (
M ar q ue as s i t ua e s q ue o co r r e m co m m ai s f r e q e nci a e i nt e ns i d ad e .
S IM
Tem dificuldade em prestar ateno fala dos outros. Numa conversa com
outra pessoa tende a captar apenas "pedaos" soltos do assunto.
CONTINUA ...
N O
84
ANEXO B (cont.)
G R U P O II . . .
N O
85
ANEXO B (cont.)
GR UPO III . . .
Baixa auto-estima. Em geral, o DDA sofre desde muito cedo uma grande carga
de repreenses e crticas negativas. Sem compreender o porqu disso, ele
35
tende, com o passar do tempo, a ver-se de maneira depreciativa e passa a ter
como referncia pessoas externas e no ele prprio.
36
N O
86
ANEXO B (cont.)
GR UPO IV . . .
N O
48
49
50
FIM.
87
ANEXO C
Identificao
Data
______________________________________________________________________________________
_ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _
P o r f av o r, l e i a e s t a l i s t a d e co m p o r t am e nt o s e cl as s i f i q ue - s e ( o u as p e s s o as q ue v o c
e s t i v e r av al i and o ) e m cad a co m p o r t am e nt o cat al o gad o .
U s e a e s cal a e co l o q ue o nm e r o ap r o p r i ad o ao l ad o d o i t e m .
1
Dificuldade em ouvir.
Distrao.
10
Nunca
T d io .
13
1 4 L etargia.
15
fique sentada.
1 8 Busca de conflito.
1 9 Falar demais ou de menos.
20
CONTINUA ...
Raro
Ocasional
Freqente
Muito
freqente
88
ANEXO C (cont.)
23
24
Nunca
Raro
Ocasional
Freqente
Muito
freqente
89
ANEXO D
AUTO-AVALIAO DE HIPERATIVIDADE E ATEN O
Assessment of Hyperactivity and Attention (AHA) - Escala de MEHRINGER e cols. (2002)
Identificao
Data
______________________________________________________________________________________
_ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _
Ab ai x o , v o c v e r d e s cr i e s d e ce r t o s co m p o r t am e nt o s . Re s p o nd a cad a p e r gunt a
d u a s v e z e s , u m a p a r a q u a n d o v o c e r a C R IA N A , n a m e d i d a q u e c o n s i g a r e c o r d a r ,
e , o ut r a, co m o t e m s i d o no s l t i m o s s e i s m e s e s .
Quando C RIAN A
Quando ADUL TO
SE O I
SIM
a. Tinha dificuldade em prestar ateno em detalhes?
1 b. C om freqncia cometia erros na escola, no trabalho
ou em casa?
a. Tinha dificuldade de prestar ateno?
8
b. Quando havia rudos ou pessoas circulando no
ambiente, voc sentia dificuldade de ficar ligado naquilo
que estava fazendo?
9
CONTINUA ...
NO
SIM
NO
90
ANEXO D (cont.)
Identificao
___________________________________________________________________________________
_ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ /_ _ _
Ab ai x o , v o c v e r d e s cr i e s d e ce r t o s co m p o r t am e nt o s . Re s p o nd a cad a p e r gunt a
d u a s v e z e s , u m a p a r a q u a n d o v o c e r a C R IA N A , n a m e d i d a q u e c o n s i g a r e c o r d a r ,
e , o ut r a, co m o t e m s i d o no s l t i m o s s e i s m e s e s .
Quando C RIAN A
Quando ADUL TO
SE O II
SIM
a. Estava sempre se movimentando na cadeira,
irrequieto, ou com dificuldade de permanecer parado?
1
b. Tinha dificuldade de permanecer sentado durante um
filme inteiro, numa palestra ou na igreja?
2
8
b. Sentia um impulso forte para se adiantar quando
estava numa fila?
CONTINUA ...
NO
SIM
NO
91
ANEXO D (cont.)
Identificao
___________________________________________________________________________________
_ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ /_ _ _
SE O III
P o r f a v o r , a v a l i e e m q u e i n t e n s i d a d e o s c o m p o r t a m e n t o s l i s t a d o s n a s S e e s I e II
caus ar am p r o b l e m as p ar a v o c , nas r e as m e nci o nad as a s e gui r ,
na s ua i nf nci a ( ant e s d o s 1 2 ano s ) .
1. Na escola (por ex., ser punido vrias vezes, tirar notas baixas, dificuldades se lidar com
os deveres escolares, trocar de escola, serem os pais chamados para conversarem na
escola sobre seu comportamento).
2. Em casa (por ex., ser muito punido, gritarem freqentemente, sentir-se mal consigo
mesmo por no poder fazer o que se esperava que fizesse).
3. No meio social (por ex., dificuldades de se relacionar com as pessoas, dificuldade de
fazer ou conservar amizades).
P o r f a v o r , a v a l i e e m q u e i n t e n s i d a d e o s c o m p o r t a m e n t o s l i s t a d o s n a s S e e s I e II
caus ar am p r o b l e m as p ar a v o c , nas r e as m e nci o nad as a s e gui r ,
no s l t i m o s s e i s m e s e s .
1. No trabalho (por ex., dificuldade de manter um emprego, revises deficientes de
trabalho, se sentir facilmente sobrecarregado, no ser capaz de dar conta de seu trabalho,
no receber promoes).
2. Em casa (por ex., casa desorganizada e confusa, problemas com relacionamentos
familiares, problemas financeiros).
3. No meio social (por ex., dificuldades de convivncia com as pessoas, dificuldade de
fazer ou manter amigos).
92
ANEXO E
QUESTION RIO DE CON N ERS PARA PAIS
Escala de C ONNERS (1984) e cols. apud C OSTA (2002)
) Masculino (
M ar q ue co m um a cr uz a co l una q ue m e l ho r d e s cr e v a
o co m p o r t am e nt o hab i t ual d e s e u f i l ho ( a) , s e gui nd o a p o nt uao :
N U N C A = 0 ; S V E Z E S = 1 ; F RE Q E N T E M E N T E = 2 ; SE M P RE = 3
0
1
Apresenta tremores
1 9 Tem amigos
2 0 malicioso com seus irmos
2 1 Briga constantemente
2 2 C ritica muito outras crianas
23
Aprende na escola
2 4 Gosta de ir escola
25
CONTINUA ...
93
ANEXO E (cont.)
3 5 Distrai-se facilmente
3 6 Mostra-se nervoso e inquieto
3 7 No pode ficar quieto
3 8 Sobe em todas as partes
3 9 Desperta muito cedo
4 0 No fica quieto durante as refeies
4 1 Se comea a fazer alguma coisa, repetidamente, impossvel parar
4 2 Seus atos do a impresso de serem movidos por um motor
-
CONTINUA ...
94
ANEXO E.1
) Masculino (
M ar q ue co m um a cr uz a co l una q ue m e l ho r d e s cr e v a
o co m p o r t am e nt o d o al uno ( a) , s e gui nd o a p o nt uao :
N U N C A = 0 ; S V E Z E S = 1 ; F RE Q E N T E M E N T E = 2 ; SE M P RE = 3
0
1
muito ativo
excitvel e impulsivo
excessivamente sensvel
95
ANEXO E.1 (cont.)
T m id o
3 4 M e d ro s o
3 5 Demandando demasiada ateno do(a) professor(a)
3 6 Obstinado
3 7 Sempre disposto a agradar
3 8 C ooperativo
39
FIM.
96
ANEXO F
CRENAS CENTRAIS
* Este material terico uma compilao estruturada dos temas essenciais da terapia cognitiva, de forma
que os conceitos e as informaes apresentadas (passim) por Judith S. Beck (1997) mantenham-se autnticas e inalteradas, posto que so extradas dos autores originais, pai e filha da terapia cogntiva. Ao final de
cada trecho, entre colchetes sobrescritos, assinala-se a pgina de onde foi retirado. [p. xx]
97
CRENAS INTERMEDIRIAS
As crenas centrais influenciam o desenvolvimento de uma classe intermediria de crenas que consiste em atitudes, regras e suposies
(freqentemente no-articuladas). [..] Essas crenas influenciam sua viso
de uma situao, o que, por sua vez, influencia como ele pensa, sente e se
comporta. [p. 31]
[so] as idias ou entendimentos mais profundos [...] que os pacientes
tm sobre si mesmos, os outros e seus mundos pessoais, que do lugar a
pensamentos automticos especficos. [p. 146]
[...] As pessoas tentam extrair sentido de seu ambiente desde os seus primeiros estgios desenvolvimentais. Elas precisam organizar a sua experincia de uma forma coerente para funcionar de forma adaptativa (Rosen,
1988). Suas interaes com o mundo e com outras pessoas conduzem a
determinados entendimentos ou aprendizagens, suas crenas, as quais podem variar em preciso e funcionalidade. O mais importante [...] refere-se
s crenas disfuncionais, que podem no ser apreendidas, e s novas crenas mais embasadas na realidade e funcionais, que podem ser desenvolvidas e aprendidas atravs da terapia. [p.31]
3 OS
PENSAMENTOS AUTOMTICOS
98
99
Tendo identificado seus pensamentos automticos, voc pode, e provavelmente j o faz em alguma extenso, avaliar a validade dos seus pensamentos. Se voc verifica que sua interpretao errnea e voc a corrige,
voc provavelmente descobre que o seu humor melhora. Em termos
cognitivos, quando pensamentos disfuncionais so sujeitos a reflexo racional, nossas emoes em geral mudam. [p. 30]
At que o paciente aprenda a reconhecer os pensamentos automticos especficos que o afligem, ele pode relatar tambm alguns outros pensamentos. Alguns pensamentos so apenas descrtitivos e incuos ou irrelevantes
para um problema. Pensamentos automticos relevantes so usualmente
associados com aflio marcada. [p. 100]
Os pacientes precisam a aprender a especificar as palavras reais que passam por suas cabeas, a fim de avali-las efetivamente.[p. 101]
3.1 AS
IMAGENS MENTAIS
EMOES
As emoes so de importncia primria para o terapeuta cognitivo. Afinal, uma meta importante da terapia o alvio de sintomas, uma reduo
no nvel de aflio do paciente quando ele modifica seu pensamento
disfuncional.
A emoo negativa intensa dolorosa e pode ser disfuncional quando
interfere com a capacidade do paciente de pensar claramente, resolver problemas, agir efetivamente ou obter satisfao. Os pacientes com um transtorno psiquitrico freqentemente experimentam uma intensidade de emoo que excessiva ou inapropriada situao
[...] a terapia cognitiva visa reduzir a aflio emocional que est relacionada a interpretaes errneas de uma situao. Emoes negativas normais so tanto uma parte da riqueza da vida quanto emoes positivas e
servem a uma funo to importante quanto a dor fsica, nos alertando para
um problema potencial que pode precisar ser abordado. [p. 103]
4
100
ANEXO G
PERSON ALIDADES COM SUPOSTO F UN CION AMEN TO DDA
avaliadas por SILVA (2003)
N OM E
T RA OS
OBRAS
Albert Einstein
- hiperconcentrao;
- intuio;
- irreverncia;
- impacincia
Teoria da Relatividade
Fernando Pessoa
- inquietude;
- desorganizao;
- devaneios;
- hiperconcentrao;
- intolerncia ao tdio;
- indisciplina
Henry Ford
- inquietude;
- idealizao;
- impulsividade em relao ao
futuro
Revolucionou o mtodo de
produo s com a linha de
montagem em serie
L eonardo da V inci
Pinturas, projetos
arquitetnicos, estudos
botnicos, de urbanismo,
cenografia, invenes e at
msica.
- indisciplina;
- inquietude;
- criatividade;
- devaneios e distraes
Msica clssica
101
ANEXO H
Classificao Impulso-Vocacional
Elaborada por Ana Beatriz B. Silva (2003)
Subtipo
Caractersticas
Desbravador
desbravadores o fato de
nhos;
Observao
RECOMENDAES
1. Tentar dividir o projeto original em etapas e pensar na possibilidade de contar com a ajuda de outras
pessoas [para] conclu-las. As idias precisam materializar-se, sob pena de no cumprirem sua funo.
2.Tentar relaxar de vez em quando e aproveitar esses momentos para analisar o que j construiu. Evitar
entrar no ciclo contnuo de reinventar-se o tempo todo.
Acionista
CONTINUA ...
102
ANEXO H (cont.)
Caractersticas
Subtipo
Observao
Acionista
RECOMENDAES
1.Administrar melhor seus horrios no trabalho de maneira a produzir mais com menos tempo e gasto
energtico. Tentar ser menos controlador.
2. Impor-se limites. Reservar tempo para o lazer, a famlia e os amigos.
3. Todo excesso tem conseqncias. Se for um workaholic , pensar na falta de identidade que se poder
vivenciar, quando seu trabalho acabar ou for interrompido por alguma razo. Se for um desportista profissional, lembrar-se de que sua vida muito mais longa que sua carreira. Refletir no que fazer aps esse
perodo. Se gostar de viver perigosamente, envolvendo-se em situaes de grande risco, lembrar-se de
que viver bem viver com sade e liberdade de ir e vir.
Artstico
se em seus sentimentos e
RECOMENDAES
1. Ter em mente que os seus sentimentos e sensaes funcionam acima da mdia. Sentimenrtos intensos
so o seu meio de criar e no de ser infeliz.
2. Intimidade requer sinceridade [que] gera autoconfiana e condio de enfrentar eventuais problemas
surgidos em uma relao afetiva.
3. Atrs de sua obra est o artista, cuja fonte sua essncia mais verdadeira.
Performtico
tando-o, em determinadas
situaes;
2. Encontram-se os
RECOMENDAES
1. Desencadear emoes nas pessoas um talento especial. Evitar utiliz-lo para encobriur suas fragilidades ou simplesmente ser aprovado pelos outros.
CONTINUA ...
103
ANEXO H (cont.)
Subtipo
Caractersticas
Observao
Performtico
RECOMENDAES
2.Perguntar a si mesmo o porqu das vrias performances. Isso fundamental para o autoconhecimento
e aprendizado em direo utilizao apropriada da vocao e conseqente melhoria da auto-estima.
3. Reservar momentos de intimidade consigo prprio ou com algum especial. Procurar algum com
quem se possa se abrir e exercitar a difcil arte de ser feliz, [autenticamente].
Fonte: SILVA (2003, pp. 107-111)
FIM.