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ANEXO I

8 - DATA DE NASCIMENTO
Identificao do Paciente
33 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE 34 - DATA DA SOLICITAO 35-ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)
( ) CNS ( ) CPF
31 - DOCUMENTO 32 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE
PROCEDIMENTO SOLICITADO
30 - CARTER DA INTERNAO 29 - CLNICA
4 - CNES
23 - DIAGNSTICO INICIAL 26 - CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS 25 - CID 10 SECUNDRIO 24 - CID 10 PRINCIPAL
22 - PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNSTICAS (RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS)
21 - CONDIES QUE JUSTIFICAM A INTERNAO
3 - NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE
LAUDO PARA SOLICITAO DE AUTORIZAO
DE INTERNAO HOSPITALAR
Sistema
nico de
Sade
Ministrio
da
Sade
11 - NOME DA ME
15 - ENDEREO (RUA, N, BAIRRO)
16 - MUNICPIO DE RESIDNCIA
Identificao do Estabelecimento de Sade
5 - NOME DO PACIENTE
1 - NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE
6 - N DO PRONTURIO
N DO TELEFONE DDD
12 - TELEFONE DE CONTATO
2 - CNES
19 - CEP
20 - PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLNICOS
JUSTIFICATIVA DA INTERNAO
18 - UF 17 - CD. IBGE MUNICPIO
7 - CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)
27 - DESCRIO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO 28 - CDIGO DO PROCEDIMENTO
AUTORIZAO
50-DATA DA AUTORIZAO 51 - ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)
48 - DOCUMENTO
47 - CD. RGO EMISSOR 52 - N DA AUTORIZAO DE INTERNAO HOSPITALAR 46 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
( ) CNS ( ) CPF
49 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
42 - CNPJ EMPRESA 43 - CNAE DA EMPRESA 44 - CBOR
PREENCHER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS (ACIDENTES OU VIOLNCIAS)
39 - CNPJ DA SEGURADORA 40 - N DO BILHETE 41 - SRIE
( ) AUTNOMO ( ) NO SEGURADO ( ) EMPREGADOR ( ) APOSENTADO ( ) EMPREGADO ( ) DESEMPREGADO
45 - VNCULO COM A PREVIDNCIA
36 - ( ) ACIDENTE DE TRNSITO
37 - ( ) ACIDENTE TRABALHO TPICO
38 - ( ) ACIDENTE TRABALHO TRAJETO
N DO TELEFONE
DDD
14 - TELEFONE DE CONTATO 13 - NOME DO RESPONSVEL
10.1 - ETNIA 9 - SEXO
Fem.
3 Masc.
1
10 -RAA/COR

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