DOCENTE

Ministerio de Salud
Direccin Gral. de Higiene y Salud del Trabajador
Departamento de Junta Mdica de Ingreso


Solicito se realicen al Agente: ...................................................................................................................................... D.N.I.: .....................................................

Los estudios Correspondientes a la Carpeta Mdica de Ingreso, en el Efector: ............................. ........................... el da (turno) ............................................

LABORATORIO RADIOLOGIA
(Con identificacin plomada)
ELECTRO
CARDIOGRAMA
AUDIOMETRIA
(Con informe)
EXAMEN DE AGUDEZA
VISUAL
(Con informe)
Hemograma Completo
c/Rto. De plaquetas.

VES
Glucemia
Uremia
Orina Completa
Rx. De Trax (Frente)

Rx. De Columna Lumbo-Sacra
(Frente)
(Perfil foco en L5-S1)

Rx de Columna Cervical
(Frente) (Perfil)






C/correccin O/D-O/I:

S/correccin O/D-O/I:

Diagnostico: EXAMEN FONIATRICO
(Con informe)



Firma Profesional Solicitante: .............................................

Sr. Agente: Recordamos que los estudios deben realizarse en el efector asignado, respetando el turno correspondiente. En caso de no asistencia, deber
reprogramarse el mismo en la Direccin General de Higiene y Salud del Trabajador. Asimismo le informamos que todos los estudios son gratuitos, no debiendo
abonar ningn canon por los mismos en ningn caso.



Con los resultados concurrir a esta Direccin el da: / / a las hs. en el consultorio: .

DIRECCION GRAL. DE HIGIENE Y SALUD DEL TRABAJADOR
Bvar. Glvez N 1563 3000 Santa Fe Tel.: 0342 4572578 / 79 Fax: 0342 - 4572577