Standar Fasilitas Rumah Sakit Santa Maria

1
PANDUAN STANDAR FASILITAS

I. PENGERTIAN
Bangunan gedung adalah wujud fisik hasil pekerjaan konstruksi yang
menyatu dengan tempat dan kedudukannya, sebagian atau seluruhnya yang
berada di atas tanah/perairan, ataupun di bawah tanah/perairan, tempat manusia
melakukan kegiatannya, baik untuk hunian maupun tempat tinggal, kegiatan
usaha, kegiatan sosial, budaya maupun kegiatan khusus.
Rumah sakit adalah Institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat
Fasilitas adalah segala sesuatu hal yang menyangkut Sarana, Prasarana
maupun Alat (baik alat medik maupun alat non medik) yang dibutuhkan oleh
rumah sakit dalam memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya bagi pasien
Sarana adalah Segala sesuatu benda fisik yang dapat tervisualisasi mata
maupun teraba oleh panca indra dan dengan mudah dapat dikenali oleh pasien
dan (umumnya) merupakan bagian dari suatu gedung ataupun bangunan gedung
itu sendiri.
Prasarana adalah Benda maupun jaringan / instalasi yang membuat suatu
sarana yang ada bisa berfungsi sesuai dengan tujuan yang diharapkan.
Instalasi Rawat Jalan adalah Fasilitas yang digunakan sebagai tempat
konsultasi, penyelidikan, pemeriksaan dan pengobatan pasien oleh dokter ahli di
bidang masing-masing yang disediakan untuk pasien yang membutuhkan waktu
singkat untuk penyembuhannya atau tidak memerlukan pelayanan perawatan.
Instalasi Gawat Darurat adalah Fasilitas yang melayani pasien yang berada
dalam keadaan gawat dan terancam nyawanya yang membutuhkan pertolongan
secepatnya
Instalasi Rawat Inap adalah Fasilitas yang digunakan merawat pasien yang
harus di rawat lebih dari 24 jam (pasien menginap di rumah sakit).
Instalasi Perawatan Intensif (ICU, HCU, PICU) adalah Fasilitas untuk
merawat pasien yang dalam keadaan sakit berat sesudah operasi berat atau bukan
karena operasi berat yang memerlukan pemantauan secara intensif dan tindakan
segera.
Instalasi Kebidanan dan penyakit kandungan adalah Fasilitas
menyelenggarakan kegiatan persalinan, perinatal, nifas dan gangguan kesehatan
reproduksi.
2

Instalasi Bedah adalah Suatu unit khusus di rumah sakit yang berfungsi
sebagai tempat untuk melakukan tindakan pembedahan/operasi secara elektif
maupun akut, yang membutuhkan kondisi steril dan kondisi khusus lainnya.
Instalasi Farmasi adalah Fasilitas untuk penyediaan dan membuat obat
racikan, penyediaan obat paten, serta memberikan informasi dan konsultasi
perihal obat.
Instalasi Radiologi adalah Fasilitas untuk melakukan pemeriksaan
terhadap pasien dengan menggunakan energi radioaktif dalam diagnosis dan
pengobatan penyakit.
Unit Hemodialisa adalah Fasilitas tempat pasien cuci darah akibat
terjadinya gangguan pada ginjal.
Instalasi Sterilisasi Pusat (;CSSD/ Central Supply Sterilization
Departement) adalah Fasilitas untuk mensterilkan instrumen, linen, bahan
perbekalan.
Instalasi Laboratorium adalah Fasilitas kerja khususnya untuk melakukan
pemeriksaan dan penyelidikan ilmiah (misalnya fisika, kimia, higiene, dan
sebagainya).
Instalasi Rehabilitasi Medik adalah Fasilitas pelayanan untuk memberikan
tingkat pengembalian fungsi tubuh dan mental pasien setinggi mungkin sesudah
kehilangan/ berkurangnya fungsi tersebut.
Kamar J enazah adalah Fasilitas untuk meletakkan/menyimpan sementara
jenazah sebelum diambil oleh keluarganya, memandikan jenazah, pemulasaraan.
Instalasi Gizi/Dapur adalah Fasilitas melakukan proses penanganan
makanan dan minuman meliputi kegiatan; pengadaan bahan mentah,
penyimpanan, pengolahan, dan penyajian makanan-minuman.
Instalasi Cuci (Laundry) adalah Fasilitas untuk melakukan pencucian linen
rumah sakit.
Instalasi Rekam Medik adalah Fasilitas untuk menyimpan dokumen pasien
Unit Stroke adalah Fasilitas yang digunakan untuk merawat pasien
stroke baik iskemik maupun hemoragik pada fase akut yang membutuhkan
perawatan, pengobatan dan observasi secara ketat

3

II. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup panduan ini meliputi standar fasilitas unit/instalasi yang ada di
Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru. Unit/instalasi yang ada di RSSM meliputi :
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap Instalasi Perawatan Intensif (ICU, HCU, PICU)
3. Instalasi Kebidanan dan penyakit kandungan
4. Instalasi Bedah
5. Instalasi Farmasi
6. Instalasi Radiologi
7. Unit Hemodialisa
8. Instalasi Sterilisasi Pusat (;CSSD/ Central Supply Sterilization Departement)
9. Instalasi Laboratorium
10. Instalasi Rehabilitasi Medik.
11. Kamar Jenazah
12. Instalasi Gizi/Dapur
13. Instalasi Cuci (Laundry)
14. Instalasi Rekam Medik
15. Unit Stroke

III. TATA LAKSANA
Standar fasilitas Rumah Sakit Santa Maria dibuat dengan berpedoman pada buku
Pedoman teknis Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Kelas B yang diterbitkan oleh
Kementrian Kesehatan RI.
A. Instalasi Rawat Jalan
1. Fasilitas Tersedia
Tabel Fasilitas yang Tersedia pada Instalasi Rawat Jalan

No POLIKLINIK/RUANGAN PELAYANAN TERSEDIA
1 Poliklinik umum Pengobatan medis umum
2 Poliklinik spesialis penyakit dalam Pengobatan medis internist
3 Poliklinik kebidanan dan kandungan Pemeriksaan kehamilan
Pemeriksaan kelainan reproduksi
wanita
Pemeriksaan infertilitas
4

4 Poliklinik jantung dan pembuluh
darah
Pemeriksaan jantung dengan EKG
Pemeriksaan ekokardiografi
Pemeriksaan treadmill
5 Poliklinik paru dan asma Pemeriksaan kapasitas paru
(spirometri)
Penanganan asma (nebulizer)
Pengobatan medis paru
6 Poliklinik mata Pengobatan penyakit mata
Pemeriksaan refraksi mata
Kontrol setelah pembedahan mata
7 Poliklinik THT Pengobatan penyakit THT
Pemeriksaan audiometri
Kontrol setelah pembedahan kasus
THT
8 Poliklinik bedah umum Pemeriksaan kasus bedah
Kontrol setelah pembedahan
9 Poliklinik syaraf Pemeriksaan EEG
Pengobatan gangguan persyarafan
10 Poliklinik kulit dan kelamin Pengobatan penyakit kulit dan
kelamin
Perawatan kulit dan kosmetik
11 Poliklinik bedah tulang Pemeriksaan dan pengobatan
kelainan tulang
12 Poliklinik bedah tumor Pemeriksaan pembengkakan
(tumor) tubuh
13 Poliklinik bedah plastik Kontrol setelah pembedahan
14 Poliklinik bedah kepala dan leher Pemeriksaan dan pengobatan
kelainan kepala dan leher
15 Poliklinik bedah urologi Pemeriksaan dan pengobatan
kelainan ginjal dan saluran kencing
16 Poliklinik rehabilitasi medis Pengobatan gangguan fungsional
5

tubuh (yang memerlukan tindakan
fisioterapi)
17 Medical check-up Pemeriksaan kesehatan rutin
(prbadi)
Pemeriksaan kesehatan untuk
pekerjaan
Pemeriksaan kesehatan untuk
study
Pemeriksaan kesehatan asuransi
18 Hemodialisa Penanganan pasien gagal ginjal
19 Endoskopi Penanganan pasien yang
memerlukan pemeriksaan
endoskopi

2. Peralatan Medis yang tersedia
Tabel Peralatan Medis yang tersedia pada Instalasi Rawat Jalan
No POLIKLINIK/RUANGAN PERALATAN MEDIS
1 Poliklinik Umum Tensimeter
Stetoskop
Termometer
Timbangan badan
Obat-obatan suntikan dan
supposutoria bayi dan anak
X-ray lamp
Alat GDS
2 Poliklinik Penyakit Dalam Tensimeter
Stetoskop
Termometer
Timbangan badan
Alat periksa gula darah
X-ray lamp
Alat GDS
3 Poliklinik Anak Tensimeter
6

Stetoskop
Termometer
Timbangan badan
Obat-obatan supposutoria bayi dan
anak
X-ray lamp
4 Poliklinik Mata Ofthalmoskop
Keratometer
Tonometri
Snellen chart proyektor
Loop mata
Slit lamp CCTV
Funduscopy direct, indirect
Retinometri
Trial lense dan frame
Streak retinoskopi
Anatomi bola mata
5 Poliklinik Jantung dan
Pembuluh Darah
EKG
Treadmill
Tensimeter
Stetoskop
Echo jantung
X-ray lamp
6 Poliklinik Paru dan Asma Stetoskop
Tensimeter
Lampu periksa rontgen
Spirometri
Tabung oksigen
Alat nebulizer
Alat periksa gula darah
Timbangan
X-ray lamp
7 Poliklinik bedah umum Stetoskop
Tensimeter
7

X-ray lamp
Alal periksa gula darah
Timbangan
Minor set
8 Poliklinik THT Endoskopi THT
Otoskop
Senter kepala
Alat-alat istrumen THT
Suction pump
X-ray lamp
9 Poliklinik Kulit & Kosmetik
medik
Dermabrasi (mikrodermabrasi)
Electro cauter
Nitrogen (bedah beku)
Biocolagen (meso non needle)
Skin scoop portable
Hot kabinet
Derma roller
10 Poliklinik gigi Dental unit
Autoclav
Sterilisator dry heat
Autostar
Tensimeter
Alat-alat instrumen tambal gigi
Alat-alat instrumen pembersihan
karang gigi
Alat-alat instrumen pembuatan gigi
palsu
Alat-alat instrumen pencabutan gigi
Alat-alat instrumen perawatan gigi
Alat-alat instrumen pemeriksaan
gigi
X-ray lamp
11 Poliklinik kebidanan dan
kandungan
USG
Kursi lithotomy
8

Instrumen pemeriksaan vagina
12 Poliklinik bedah ortopedi X-ray lamp
Instrumen kontrol luka
13 Poliklinik bedah onkologi X-ray lamp
14 Poliklinik bedah urologi X-ray lamp
Catheter urine
Instrumen bedah minor
15 Poliklinik bedah syaraf X-ray lamp
16 Poliklinik bedah kepala dan
leher
X-ray lamp
17 Poliklinik rehabilitasi medis
18 Medical check up Timbangan badan
Pengukur tinggi badan
Reflex hammer
Tensimeter
Stetoskop
Test buta warna ishihara
19 Hemodialisa 4 mesin hemodialisa
Tensimeter
Stetoskop
Suction pump
Monitor jantung
Emergency kit
20 Endoskopi Seperangkat peralatan endoskopi
Monitor endoskopi
Monitor tanda vital
Komputer dan printer
Alat-alat sterilisasi endoskopi
Obat-obat anestesi
Alat intubasi
9

Emergency kit
Oksigen

B. Instalasi Gawat darurat

Fasilitas & Sarana
IGD RS Santa Maria berlokasi di lantai I gedung utama yang terdiri dari
ruangan Triase, ruang resusitasi , ruang tindakan bedah , ruangan
tindakan non bedah dan ruangan observasi.
Ruangan resusitasi terdiri dari 1 ( satu ) tempat tidur , ruangan tindakan
bedah terdiri dari satu (1 ) tempat tidur, ruangan tindakan non bedah
terdiri dari 2 ( dua ) tempat tidur, ruangan observasi terdiri dari 2 ( dua )
tempat tidur
Peralatan
Peralatan yang tersedia di IGD mengacu kepada buku pedoman
pelayanan Gawat Darurat Departermen Kesehatan RI untuk penunjang
kegiatan pelayanan terhadap pasien Gawat darurat.
Alat yang harus tersedia adalah bersifat life saving untuk kasus
kegawatan jantung seperti monitor dan defribrilator
a. Alat alat untuk ruang resusitasi :
1. Mesin suction ( 1 set )
2. Oxigen lengkap dengan flowmeter ( 1 set )
3. Laringoskope anak & dewasa ( 1 set )
4. Spuit semua ukuran ( masing masing 10 buah )
5. Oropharingeal air way ( sesuai kebutuhan )
6. Infus set / transfusi set ( 5 / 5 buah )
7. Brandcard fungsional diatur posisi trendelenberg, ada gantungan
infus & penghalang ( 1 buah )
8. Gunting besar (1 buah )
9. Defribrilator ( 1 buah )
10. Monitor EKG ( 1 buah )
11. Trolly Emergency yang berisi alat alat untuk melakukan
resusitasi ( 1 buah )
12. Papan resusitasi ( 1 buah )
13. Ambu bag ( 1 buah )
10

14. Stetoskop ( 1 buah )
15. Tensi meter ( 1 buah )
16. Thermometer ( 1 buah )
17. Tiang Infus ( 1 buah )
b. Alat alat untuk ruang tindakan bedah
1. Bidai segala ukuran untuk tungkai, lengan, leher, tulang punggung
(1 set )
2. Verban segala ukuran :
- 4 x 5 em ( 5 buah )
- 4 x10 em ( 5 buah )
3. Vena seksi set ( 1 set )
4. Extraksi kuku set ( 2 set )
5. Hecting set ( 5 set )
6. Benang benang / jarum segala jenis dan ukuran:
- Cat gut 2/0 dan 3/0 ( 1 buah )
- Silk Black 2/0 ( 1 buah ), 3/0 ( 1 buah )
- Jarum ( 1 set )
7. Lampu sorot ( 1 buah )
8. Kassa ( 1 tromel )
9. Cirkumsisi set ( 1 set )
10. Ganti verban set ( 3 set )
11. Stomach tube / NGT
- Nomer 12 ( 3 buah )
12. Spekulum hidung ( 2 buah )
13. Spuit sesuai kebutuhan
- 5 cc ( 5 buah )
- 2.5 cc ( 5 buah )
14. Infus set ( 1 buah )
15. Dower Catheter segala ukuran
16. Emergency lamp ( 1 buah )
11

18. Tensimeter ( 1 buah )
20. Elastis verban sesuai kebutuhan
- 6 inchi ( 1 buah )
21. Tiang infus ( 2 buah )
c. Alat alat untuk ruang tindakan non bedah :
2. Urine bag ( 3 buah )
3. Otoscope ( 1 buah )
4. Nebulizer ( 1 buah )
5. Mesin EKG ( 1 buah )
6. Infus set ( 1 buah )
7. IV catheter semua nomer ( 1 set )
8. Spuit sesuai kebutuhan :
- 1 cc ( 5 buah )
- 2.5 cc ( 5 buah )
- 5 cc ( 5 buah )
- 10 cc ( 5 buah )
- 20 cc ( 3 buah )
- 50 cc ( 3 buah )
9. Tensimeter ( 1 buah )
12. Tiang infus ( 1 buah )

d. Alat alat untuk ruang observasi
2. Oxygen lengkap dengan flow meter ( 1 buah )
3. Termometer ( 1 buah )
12

5. Standar infus ( 1 buah )
6. Infus set ( 1 set )
7. IV catheter segala ukuran ( 1 set )
8. Spuit sesuai kebutuhan
- 1 cc ( 5 buah )
- 2.5 cc ( 5 buah )
- 5 cc ( 5 buah )
- 10 cc ( 5 buah )
- 20 cc ( 3 buah )
- 50 cc ( 3 buah )
e. Alat alat dalam trolly emergency
Obat Life saving ( terlampir pada standar obat IGD RSS)
Obat penunjang ( terlampir pada standar obat IGD RSS)
Alat alat kesehatan
1. Ambu bag / Air viva untuk dewasa & anak ( 1 buah / 1 buah )
2. Oropharingeal airway
3. Laringoscope dewasa & anak ( 1 set )
4. Magyl forcep
5. Face mask ( 1 buah )
6. Urine bag non steril ( 5 buah )
7. Spuit semua ukuran
8. Infus set ( 1 set)
9. Endotracheal tube ( dewasa & anak )
- Nomer 2.5 ( 1 buah )
- Nomer 7.5 ( 1 buah )
10. Slang oksigen sesuai kebutuhan
13

12. IV catheter sesuai kebutuhan
- Nomer 18 Cath / Terumo ( 2 / 2 buah )
- Nomer 20 Cath / Terumo ( 2 / 16 buah )
- Nomer 22 Cathy / terumo ( 2 / 11 buah )
13. Suction catheter segala ukuran
14. Neck collar Ukuran S / M ( 2 / 1 )
f. Ambulance
Untuk menunjang pelayanan terhadap pasien RSSS saat ini memiliki 2
( dua ) unit ambulance yang kegiatannya berada dalam koordinasi
IGD dan bagian umum.

Fasilitas & Sarana untuk Ambulance
A. Perlengkapan Ambulance
1. Ac
2. Sirine
3. Lampu rotater
4. Sabuk pengaman
5. Sumber listrik / stop kontak
6. Lemari untuk alat medis
7. Lampu ruangan
8. Wastafel

B. Alat & Obat
1. Tabung Oksigen ( 1 buah )
2. Mesin suction ( 1 buah )
3. Monitor EKG 1 buah )
4. Stretcher ( 1 buah )
5. Scope ( 2 buah )
6. Piala ginjal ( 5 buah )
7. Tas Emergency yang berisi :
Obat obat untuk life saving (Cairan infus : RL, NaCL 0,9 % ( 5 / 10
kolf ), Senter ( 2 buah ), Stetoskop ( 3 buah ), Tensimeter ( 1 buah ),
14

Piala ginjal ( 5 buah ), Oropharingeal air way, Gunting verban ( 2 buah ),
Tongue Spatel ( 1 buah ), Reflex hummer ( 2 buah ), Infus set ( 1 buah ),
IV chateter ( Nomer 20 , 18 : 2 : 2 ), Spuit semua ukuran ( masing-
masing 2 buah )
Standar Obat IGD RS Santa Maria Pekanbaru
I. OBAT LIVE SAVING
a. Injeksi

No Nama Obat Satuan Jumlah Jenis Obat

1. Adona AC 10 ml Ampul 6 Haemostatic
2. Alupent Ampul 2 Anti asthmatic dan COPD
preparations
3. Aminophilin Ampul 14 Anti asmatic dan COPD
preparations
4 Atropin sulfat Ampul 125 Anti spasmodics
5. Buscopan Ampul 14 Anti spasmodics
6 Catapres Ampul 3 Other Anti hypertensives
7 Cedation Ampul 5 Anti emetics
8 Cortidex Ampul 6 Corticosteroid Hormones
9 Diazepam Ampul 5 Minor Transquillizer
10 Dicynone Ampul 5 Haemostatics
11 Dormicum Asmpul Hypnotics dan sedatives
12 Ephinephrin Ampul 2 Asnastetic lokal & general
13 Lasik Ampul 16 Diuretics
14 Lidocain Ampul 94 Anastetic lokal
15 Metro clopramide Ampul 5 Anti emetik
15

16 Nicholin 250 mg Ampul 2 Neuroprotector
17 Nicholin 100 mg Ampul 2 Neoroprotector
18 Naotropil 1 gr Ampul 5 Neuroprotector
19 Novalgin Ampul 5 Analgetik
20 Orodexon Ampul 4 Anti inflamasi
21 Phenobarbital Ampul 2 Sedatif
22 Pethidine Ampul 2 Sedatif
23 Pulmicortn Naspv Ampul 8 Broncodilator
24 Ranitidine Ampul 5 Antacida
25 Remopain Ampul 5 Analgetik
26 Renatoc Ampul 2 Antacida
27 Toradol 50 mg Ampul 1 Analgetik
28 Panadol Ampul 5 Analgetik
29 Transamin Ampul 7 Haemostatics
30 Valium Ampul 14 Sedatif
31 Vit k Ampul 2 Anti perdarahan
32 Tramal 100 mg Ampul 1 Analgetik
33 ATS 1500 u Ampul 10 Anti tetanus
34 Vaksin Engerik B-In-1 Tube 3 Vaksinasi hepatitis
35 Vaccin Engerik o,5 ml Tube 2 Vaksinasi hepatitis
36 Kallium clorida Flacon 6 Elektrolit
37 Meylon 25 ml Flacon 9

16

b. Tablet

1. Adalat 5 mg Tablet 10 Anti hypertensi/
Betabloker
2. Adalat 10 mg Tablet 10 Anti hypertensi /
Betabloker
3. Cedocard 5 mg Tablet 8 Anti anginal
4. Nitrobat Tablet 10 Nitrogliserida

c. Cairan Infus

1. Asering Kolf 4
2. Dextrose 5 % 250 ml Kolf 2
4 Dextrose 10 % 500ml Kolf 5
5. Dextrose In Saline 0,225 Kolf 2
6. Dextrose 0,5 Darrow Kolf 3
7. Kaen 3 B Kolf 1
8. Kaen 3 A Kolf 1
9. Larutan 2 A Kolf 7
10. Manitol 250 cc Kolf 2
11. Nacl 0,9 % 250 ml Kolf 1
17

12. Nacl 0,9 % 500 ml Kolh 5
13. Nacl 3 % Kolf 1
14. Ringer Dextrose Kolf 6
15 Ringer Lactat Kolf 13
16. Ringer Solution Kolf 2
17. Dex 40 % 25 ml Flalon 6

d. Suppositoria

1. Amicain Supp Supp 2 Anti emetik
2. Primperan sup Child Supp 3 Anti emetik
3. Primperan Sup Adult Supp 1 Anti emetik
4. Paracetamol Sup Supp 1 Anti piretik,
Analgetik
5. Propyretic 160 mg Supp 1 Anti piretik,
Analgetik
6. Proris Sup Supp 6 Anti piretik ,
Analgetik
7. Stesolid 5 mg rect Tube 5 Sedatif

18

2. OBAT PENUNJANG
a. Injeksi

1. Cedantron Ampul 5 Antiemetik
2. Calsium gluconas Ampul 3 Vitamin (elektrolit)
3. Zantadin Ampul 5 Antasida
4. Lanoxin Ampul 2 Cardiac drugs
5. Neurobion 5000 Ampul 5 Vitamin
6. Papaverin Ampul 12 Anti spasmudics
7. Sotatik Ampul 8 Anti emetik
8 Cortison Asetat Flacon 4 Anti inflamasi
9. Kanamycin 1 gr Flacon 10 Antibiotik
10. Procain Penicillin Flacon 2 Antibiotik

b. Obat tablet

1. Aspilet Tablet 7 Anti coagulans, anti
trombotics
2. Inderal Tablet 5 Beta Blockers
3. Inopamil Tablet 5
4. Isorbid Tablet 2 Cardiac drugs
5. Merislon Tablet 2 Anti vertigo
19

6. Propanolol Tablet 3 Beta Blockers
7. Strocain Tablet 5 Antacid&
Antiulcerant
8. Norit Tablet 15
9. Ponstan Tablet 2 Analgetic& Antipiretic

DAFTAR ALAT-ALAT KESEHATAN DI IGD

N
O

NAMA BARANG

JUMLAH

JLH YANG
DIBUTUHKAN

KEKURANGAN

BARANG
YANG
RUSAK

1 MONITOR 3 3 - -
2 DEFIBRILATOR 1 1 - -
3 OXYMETRI 1 1 - -
4 LARYNGOSCOPY
ANAK
DEWASA

1
1

1
1

-
-

-
-
5 AMBU BAG
ANAK
DEWASA

1
1

1
1

-
-

-
-
6 EKG 2 2 - -
7 NEBULEZER 3 4 - 1
8 SUCTION 2 2 - -
20

9 INFUS PUMP 1 1 - -
10 SYRING PUMP 1 1 - -
11 TENSI METER 17 17 - -
12 TERMOMETER 15 15 - -
13 TIMBANGAN 3 3 - -
14 SENTER 2 2 - -
15 SET GANTI
VERBAN
13 13 2 -
16 SET HEACTING 15 15 - -
17 OTOSCOPE 1 1 - -
18 ALIGATOR 1 1 - -
19 SCOPE STRECER 1 1 - -
20 GLYSERIN SPUIT 1 1 - -
21 IRIGATOR
KLISMA
1 1 - -
22 GLUCOTEST 2 2 - -
23 FILM LUMINATOR 1 1 - -
25 OKSIGEN
BRANCARD
13 15 2 -
26 OKSIGEN MOBILE 2 2 - -
27 BRANCARD 3 3 - -
28 KURSI RODA 2 4 2 -
29 INKUBATOR
MOBILE
1 1 - -
21

30 DOPPLER 1 1 - -
31 TROLY 17 17 - -
32 TREOLY
EMERGENCY
1 1 - -
33 LAMPU SOROT 2 2 - -
34 TEMPAT TIDUR
PERIKSA
15 15 - -
35 PIALA GINJ AL 7 7 - -
36 KOM MUNTAH 15 15 - -
37 KOM SUCTION 4 4 - -

DAFTAR ALAT-ALAT TENUN IGD

NO

NAMA
BARANG

JUMLAH

JLH YANG
DIBUTUHKAN

KEKURANGAN

BARANG
YANG RUSAK

1 TUTUP
DYSPENSER
2 2 buah -
-
2 LAP TANGAN
(HANDUK )
25 30 buah 5buah
-
3 SELIMUT 30 30 buah -
-
4 ALAS TEMPAT
TIDUR
30 45buah 15buah -
5 BANTAL 18 18 - -
22

C. Instalasi Rawat Inap
RS.Santa Maria menyediakan berbagai jenis kamar rawat inap sesuai kelas
perawatan , kondisi medis dan ekonomi pasien .
Ruang Pelayanan Keperawatan VIP A/C
Berlokasi di gedung lantai 6, memiliki 22 kamar, menangani kasus- kasus
penyakit dalam, bedah, syaraf, anak dan kebidanan. Ruangan ini
mempunyai fasilitas yang terdiri dari:
NO Jenis Alat Jumlah
1 Tempat Tidur elektrik 22 set
2 Bed side cabinet 22 set
3 Over bed table 22 set
4 TV 22 bh
5 Kulkas 22 bh
6 Sofa bed 22 set
7 Dispenser 22 bh
8 AC 22 bh
9 Emergency lamp 22 bh
10 Telephone 22 bh
11 Nurse Call 22 bh
12 Air panas/dingin Di setiap ruangan
13 Kamar Mandi Di setiap ruangan
14 Wastafel Di setiap ruangan

23

Ruang pelayanan Keperawatan VVIP/VIB B
Berlokasi di gedung lantai 5, memiliki 2 ruang VVIP, 8 ruang VIP.
Menangani kasus penyakit dalam, bedah, syaraf, anak dan kebidanan.
Mempunyai fasilitas ruangan sebagai berikut:
Ruangan VVIP
2 Bed set cabinet 2 set
3 Over bed table 2 bh
4 TV LCD 32 inch 2 bh
5 Telephone 2 bh
6 Kulkas 2 bh
7 AC 2 bh
8 Dispenser 2 bh
9 Lemari pakaian 2 bh
10 Ruang tamu Di setiap ruangan
11 Sofa bed 2 buah

24

Ruang Pelayanan Keperawatan VIP B
3 Over bed table 8 bh
4 AC 8 bh
5 TV 8 set
6 Kulkas 8 bh
7 Dispenser 8 bh
8 Telephone 8 bh
9 Sofa bed 8 bh
10 Nurse call Di setiap ruangan

Ruang Pelayanan Keperawatan 5 A/C
Berlokasi di gedung lantai 5 terbagi 2 bagian yaitu lantai 5 A dan C.
Ruang perawatan Lantai 5 A melayani perawatan kelas I dengan kapasitas
20 tempat tidur, kelas II 6 tempat tidur kelas III dengan 9 tempat tidur dan
ruangan Isolasi dengan 1 tempat tidur. Sedangkan ruang perawatan lantai
5 C Melayani perawatan kelas II dengan 3 tempat tidur dan kelas III
dengan 9 tempat tidur. Mempunyai fasilitas ruangan sebagai berikut:

25

Ruangan Kelas I
1 Tempat Tidur manual 20 set
3 AC 10 bh
4 TV 10 bh
5 Dispenser 10 bh
6 Nurse Call 20 bh
7 Emergency Lamp 10 bh

Ruang Kelas II
3 TV 3 bh
4 AC 3 bh
5 Nurse Call 9 bh

26

Ruang Kelas III
3 AC 6 bh
4 TV 6 bh
5 Nurse call 24 bh

Ruang Isolasi
1 Tempat Tidur Manual 1 set
3 AC 1 bh
4 TV 1 bh
5 Nurse call 1 bh
7 Dispenser 1 bh
8 Wastafel 1 bh
9 Kamar Mandi Dalam Ruangan

27

Ruang Pelayanan keperawatan 3 A/B
Berlokasi di gedung lantai 3, terdiri dari gedung A melayani pasien kelas 3
dengan 64 tempat tidur. Pasien yang dirawat dengan kasus bedah dan non
bedah. Pada gedung B merupakan ruang perawatan anak yang terdiri dari
ruangan kelas I dengan 3 tempat tidur, kelas II dengan 3 tempat tidur,
kelas III dengan 8 tempat tidur dan ruang isolasi dengan 1 tempat tidur.
Standar fasilitas yang dimiliki terdiri dari:
Ruang perawatan III A
3 TV 2 bh
5 Nurse Call 42 bh
6 Kursi 64 bh

Ruang perawatan III B, kelas I
3 TV 2 bh
4 Nurse Call 2 bh
28

6 Kursi 3 bh
7 Wastafel Di setiap kamar

Ruang perawatan III B, kelas II
3 TV 1 bh
4 Nurse Call 3 bh
6 Kursi 3 bh
7 Wastafel Di dalam Kamar

Ruang perawatan III B, Kelas III
3 TV 2 bh
4 Nurse Call 8 bh
6 Kursi 8 bh
7 Wastafel Di setiap kamar

29

Ruang perawatan III B, isolasi

DAFTAR ALAT-ALAT TENUN DI LTI VA

NO

NAMA BARANG

JUMLAH
YANG
ADA

JLH YANG DI
BUTUHKAN

KEKURANGAN

BARANG
YANG
RUSAK
1 LAKEN
94

160

66

2 STEAK LAKEN
120

160

40

3 SARUNG
BANTAL

64

160

96

4 SELIMUT
67

160

93

5 BAJU PASIEN
3 TV 1 bh
4 Nurse Call 1 bh
6 Kursi 1 bh
7 Wastafel Di dalam kamar
30

24 54 30
6 BAJU WASHEN
14

57

43

7 BAJU OPERASI
DEWASA

10

10

-

8 LAP TANGAN

26

34

8

9 ZEIL UNTUK
BED

-

42

42

10 BAJU OPERASI
ANAK-ANAK

-

5

5

DAFTAR ALAT KESEHATAN DI LT VA

NO

NAMA
BARANG

JUMLAH
YANG ADA

JLH YANG
DIBUTUHKAN

KEKURANGAN

BRG YG
RUSAK
1 Tensimeter Anak-
anak
1 2 1
2 Tensimeter
Dewasa
3 4 1
3 Infus Pump 1 2 1
4 Syringe Pump 1 2 1
5 AC untuk Tim I - 1 1
6 EKG 1 1 0
31

7 Aling-aling 1 6 5
8 Nebulizer 2 3 1

DAFTAR ALAT KESEHATAN DI LT VB

NO

NAMA
BARANG

JUMLAH
YANG ADA

JLH YANG
DIBUTUHKAN

KEKURANGAN

BRG YG
RUSAK
1 Infus Pump 1 2 1 -

2 Syringe Pump 1 2 1 -

DAFTAR ALAT-ALAT TENUN DI LT III

NO

NAMA
BARANG

JUMLAH
YANG ADA

JLH YANG DI
MINTA

DI SETUJUI

BARANG
YANG
RUSAK
1 Laken 98 126 64
2 Stek Laken 40 184 64
3 Laken untuk box
besar
8 8 24
4 Laken untuk box 8 8 24
32

kecil
5 Sarung Bantal 84 172 64
6 Baju Washen 10 89 27
7 Baju Operasi
Dewasa
4 16 16
8 Taplak Meja 4 4 4
9 Sarung Dispenser 4 2 2
10 Lap Tangan 10 30 20
11 Baju Operasi ank 2 8 8

DAFTAR ALAT KESEHATAN DI LT III

N
O

NAMA
BARANG

JUMLAH
YANG ADA

JLH YANG
DIBUTUHKA
N

KEKURANGAN

BRG YG
RUSAK
1 Brankard 1 1 - -
2 Emergency Lamp 33 33 - -
3 Stetoscope Anak(
ligmen)
3 3 -
4 Infus Pump 6 25 19 -
5 Syringe Pump 6 25 19 -
6 Irigator Lavement 2 2 - -
7 Suction Pump 4 6 2 -
8 Regulator O2 di
ruangan
41 33 9
33

9 Mesin Nebulizer 3 4 1
10 Buli-buli Panas
(tutup plastic )
1 3 2
11 Tiang Infus yang
lengket ke Bed
48 56 8

D. Instalasi Perawatan Intensif (ICU, ICCU, HCU, PICU, NICU)
a. Peralatan Penunjang ICU
1. Tempat tidur khusus icu (elektrik) : 9
buah
2. Tensimeter : 3
buah
3. Oksimetri (Pada monitor) : 9
buah
4. Oksimetri portable : 1
buah
5. EKG :
buah
6. Thermometer : 9
buah
7. Suction porteble : 9
buah
8. Suction central :
ada
9. Ventilator (Dewasa-Anak-Bayi) : 7
buah
10. Oksigen sentral :
ada
11. Lampu tindakan : 1
buah
12. Defibrilator : 1
buah
34

13. Emergensi troli lengkap : 1
buah
14. Infus pump :
14 buah
15. Syringe pump :
13 buah
16. Endoskopy, Bronchoscopy :
ada
17. EEG : 1
buah
18. Fasilitas hemodialisa :
ada
19. CT scan dua slice :
ada
20. MRI 1,5 tesla :
ada
21. USG portable :
ada
22. Rontgen central dan portable :
ada
23. Blanket Warmer : 1
buah
24. Echocardiografi :
ada

b. Fasilitas Penunjang ICU
1. Unit terbuka +7,6M/ per tempat tidur, Unit tertutup +27 M/
per temat tidur
2. Jarak antara 2 tempat tidur +1,5-2 meter
3. Semua tempat tidur ICU memakai sistem elektrik yang mudah
untuk merubah posisi jika di perlukan
4. Penyimpanan alat kesehatan terdapat di dalam ruang ICU itu
sendiri sehingga mudah dalam pengambilan jika diperlukan
5. Terdapat troli emergensi yang berisi obat-obat resusitasi,
mudah diambil jika diperlukan
35

6. Ruang perawatan terdapat di tengah-tengah ruang dan
dilengkapi dengan monitor sentral sehingga mudah mengawasi
dan menolong pasien
7. Ruang dilengkapi AC dan Air purifier
8. Ruang ICU RS Santa Mariaberdekatan dengan ruang bedah,
diantara keduanya terdapat ruang pemulihan
9. Terdapat ruang khusus untuk penyimpanan alat kesehatan dan
barang, untuk keperluan sterilisasi sudah terdapat prosedur
tetap dan ruang khusus sterilisasi dikamar bedah
10. RS Santa Maria mempunyai 1 buah genset untuk digunakan
sewaktu-waktu jika sumber listrik dari PLN terputus
11. Sistem alarm terdapat pada setiap monitor, ventilator dan alat
kesehatan elektrik lainnya, terhubung dengan OK dan HCU
12. Terdapat ruangan konssultasi untuk keluarga pasien dan dokter
yang merawat

c. Standar Obat ICU RS Santa Maria
1. Injeksi

preparations
3. Atropin sulfat Ampul 20 Anti spasmodics
4. Catapres Ampul 2 Other Anti hypertensives
5. Cordaron Ampul 2
6. Cortidex Ampul 5 Corticosteroid Hormones
7. Diazepam/valium Ampul 5 Minor Transquillizer
8. Dormicum Ampul 2 Hypnotics dan sedatives
9. Ephinephrin Ampul 5 Asnastetic lokal & general
36

10. Lasik Ampul 10 Diuretics
11. Lidocain Ampul 5 Anastetic local
12. Nicholin 250 mg Ampul 6 Neuroprotector
13. Nicholin 100 mg Ampul 2 Neoroprotector
14. Neorotam 1 gr,
Neurotam 3 gr
Ampul 2
4
Neuroprotector
15. Novalgin Ampul 2 Analgetik
16. Phenobarbital Ampul 2 Sedatif
17. Pethidine Ampul 2 Sedatif
18. Pulmicortn Naspv Ampul 20 Broncodilator
19. Ranitidine Ampul 2 Antacida
20. Remopain Ampul 5 Analgetik
21. Transamin Ampul 5 Haemostatics
22. Valium Ampul 5 Sedatif
23. Vit k Ampul 2 Anti perdarahan
24. Kallium clorida Flacon 5 Elektrolit
25. Meylon 25 ml Flacon 5

b. Tablet


1. Tensivask 5 mg Tablet 5 Anti hypertensi/
Betabloker
37

2. Aspilet 80 mg Tablet 10 Anti hypertensi /
Betabloker
3. Cedocard 5 mg Tablet 10 Anti angina
4. CPG Tablet 12 Anti platelet

c. Cairan Infus

1. Asering Kolf 4
5. Dextrose In Saline 0,225 Kolf 2
6. Dextrose 0,5 Darrow Kolf 3
7. Kaen 3 B Kolf 1
8. Kaen 3 A Kolf 1
11. Nacl 0,9 % 250 ml Kolf 1
12. Nacl 0,9 % 500 ml Kolh 5
13. Nacl 3 % Kolf 1
14. Ringer Dextrose Kolf 6
15 Ringer Lactat Kolf 13
16. Ringer Solution Kolf 2
38


e. Suppositoria

1. Pamol 250 mg
Pamol 125 mg
Supp 10
10
Anti piretik,
Analgetik
2. Propyretic 160 mg
Propyretic 80 mg
Supp 10
10
Anti piretik,
Analgetik
3. Proris Sup Supp 10 Anti piretik ,
Analgetik

2. OBAT PENUNJANG
c. Injeksi

1. Cedantron Ampul 5 Antiemetik
3. Lanoxin Ampul 2 Cardiac drugs

d. Obat tablet

39

trombotics
Antiulcerant

Standar fasilitas HCU/NICU/PICU
a Peralatan Penunjang HCU
1. Tempat tidur khusus icu (elektrik) : 10 buah
2. Monitor : 12 buah
3. Inkubator : 2 buah
4. Tensimeter : 3 buah
5. Oksimetri (Pada monitor) : 9 buah
6. Oksimetri portable : 1 buah
7. EKG : buah
8. Thermometer : 9 buah
9. Suction porteble : 9 buah
10. Suction central : ada
11. Ventilator (Dewasa-Anak-Bayi) : 7 buah
12. Oksigen sentral : ada
13. Lampu tindakan : 1 buah
14. Defibrilator : 1 buah
15. Emergensi troli lengkap : 1 buah
16. Infus pump : 14 buah
17. Syringe pump : 13 buah
18. Endoskopy, Bronchoscopy : ada
19. EEG : 1 buah
20. Fasilitas hemodialisa : ada
21. CT scan dua slice : ada
22. MRI 1,5 tesla : ada
23. USG portable : ada
24. Rontgen central dan portable : ada
40

25. Blanket Warmer : 1 buah
26. Echocardiografi : ada

b Fasilitas Penunjang HCU
1. Unit terbuka +7,6M/ per tempat tidur, Unit tertutup +27 M/ per temat
tidur
2. Jarak antara 2 tempat tidur +1,5-2 meter
3. Semua tempat tidur ICU memakai sistem elektrik yang mudah untuk
merubah posisi jika di perlukan
4. Penyimpanan alat kesehatan terdapat di dalam ruang ICU itu sendiri
sehingga mudah dalam pengambilan jika diperlukan
5. Terdapat troli emergensi yang berisi obat-obat resusitasi, mudah diambil
jika diperlukan
6. Ruang perawatan terdapat di tengah-tengah ruang dan dilengkapi dengan
monitor sentral sehingga mudah mengawasi dan menolong pasien
8. Ruang ICU RS Santa Mariaberdekatan dengan ruang bedah, diantara
keduanya terdapat ruang pemulihan
9. Terdapat ruang khusus untuk penyimpanan alat kesehatan dan barang,
untuk keperluan sterilisasi sudah terdapat prosedur tetap dan ruang khusus
sterilisasi dikamar bedah
10. RS Santa Maria mempunyai 1 buah genset untuk digunakan sewaktu-
waktu jika sumber listrik dari PLN terputus
11. Sistem alarm terdapat pada setiap monitor, ventilator dan alat kesehatan
elektrik lainnya, terhubung dengan OK dan HCU
12. Terdapat ruangan konssultasi untuk keluarga pasien dan dokter yang
merawat

41

E. Instalasi Kebidanan dan penyakit kandungan
INVENTARIS RUANG PERAWATAN DAN BERSALIN
Ruangan : Perinatal RS.Santa Maria
No.
Urut

NAMA BARANG

JUMLAH
1. Partus set 5 Set
Setengah Kocher 1 pcs
Gunting episiotomi 1 pcs
Arteri Klem 2 pcs
Gunting tali pusat 1 pcs
Metal kateter 1 pcs
2. Hecting set 6 Set
Nald powder 1 pcs
Gunting benang 1 pcs
Pinset Anatomi 1 pcs
Pinset chirurgis 1 pcs
3. Curretage set 4 Set
Speculum Sim 2 pcs
Tampon tang 1 pcs
Kogel tang 1 pcs
Sonde uterus 1 pcs
Busi Hegar 2 pcs
Penster Klem 1 pcs
Abortus tang 1 pcs
Sendok curettage tajam dan tumpul 3/3 pcs
Kom betadine 1 pcs

No.
Urut

NAMA BARANG

JUMLAH
4. Ganti Verban Set 10 set
Pinset anatomis 1 pcs
Gunting lurus 1 pcs
42

Gunting aff heacting 1 pcs
Com Betadine 1 pcs
5. Cateter set 5 set
Duk Bolong steril 1 pcs
Pinset anatomis 1 pcs
Com Betadine 1 pcs
Kapas sublimat 1 pcs
6. Eksterpasi set 2 set
Nald powder 1 pcs
Gunting benang 1 pcs
Pinset Anatomi 1 pcs
Com Betadine 1 pcs
Scapel 1 pcs
Bisturi 1 pcs
7. Laminaria Set 2 set
Bak Instrumen sedang 1 pcs
Com Betadine 1 pcs
Speculum Sim 2 pcs
Tenaculum 1 pcs
Sonde Uterus 1 pcs
Tampon Tang 1 pcs
8. Abortus tang bengkok 2 pcs
9. Selang Suction 5 pcs
10. Vacum Silicon 4 pcs
11. Selang Vacum 4 pcs
12. Doppler 2 pcs
13. Stetoskop Bayi 2 pcs
14. Stetoskop Dewasa 2 pcs
15. Termometer 4 pcs
16. Korentang dan tempat 2 pcs
17. Lampu sorot 3 pcs
18. Nierbekken kecil 4 pcs
19. Nierbekken besar 2 pcs
43

20. Tensimeter 1 pcs
21. suction 2 pcs
22. Standar Infus 4 pcs
23. Vakum set 3 pcs
24. Com kecil 4 pcs
25. Spuit gliserin 1pcs
26. CTG 1 pcs
27. Infant warmer 1 pcs
28. Timbangan bayi 1 pcs
29. Pengukur panjang bayi 1 pcs
30. Bed ginekologi 4 pcs
31. Thromol besar 1 pcs
32. Thromol sedang 2 pcs
33. Pispot 4 pcs
34. Trolley 4 pcs
35. Meteran 1 pcs
36. Ambubag dewasa 1 pcs
37. Ambubag bayi 1 pcs
38. monitor 3 pcs
39. Laryngoscope 1 pcs
40. Breastpump 1 pcs
41. Botol alkohol 2 pcs
42. Botol betadine 2 pcs
43. Tong spatel 1 kotak
44. Naskes 4 pcs
45. Com besar 4 pcs
46. Scort 4 pcs
47. Sepatu bot 2 pasang
48. Tabung O2 Mobile 1 pcs
49. Troli obat 1 pcs

44

INVENTARIS RUANG PERAWATAN KAMAR 319
No.
Urut

NAMA BARANG

JUMLAH
1. Bed pasien 2 pcs
2. Bantal 2 pcs
3. AC +Remote 1 pcs
4. Standar infus 2 pcs
5. Nakes 2 pcs
6. TV dan Remote pasien 1 pcs
7. O2 Central 2 pcs
8. Bel pasien 2 pcs
9. Meja tempat makan pasien 2 pcs
10. Kursi keluarga pasien 2 pcs
11. Lampu emergency 1 pcs
12. Dispenser 1 pcs
13. Scerem pasien 2 pcs
14. Gorden jendela 1 pcs
15. Tempat sampah 1 pcs
16. Rak sepatu 1 pcs
17. Sofa penunggu pasien 1 pcs
18. Jam dinding 1 pcs
19. ember 1 pcs
20. gayung 1 pcs
22. Gantungan baju 1 pcs
23. Tempat sabun 1 pcs
24. Tempat tissue 1 pcs

No.
Urut

NAMA BARANG

JUMLAH
1. Bed pasien 6 pcs
2. Bantal 6 pcs
45

3. AC + Remote 2 pcs
5. Nakes 6 pcs
7. O2 Central 2 pcs
8. Bel pasien 4 pcs
12. Dispenser 1 pcs
19. ember 1 pcs
20. gayung 1 pcs
24. Tempat tisu 1 pcs

No.
Urut

NAMA BARANG

JUMLAH
1. Bed pasien 6 pcs
2. Bantal 6 pcs
3. AC +Remote 2 pcs
5. Nakes 6 pcs
7. O2 Central 2 pcs
46

8. Bel pasien 4 pcs
12. Dispenser 1 pcs
19. ember 1 pcs
20. gayung 1 pcs

No.
Urut

NAMA BARANG

JUMLAH
1. Bed pasien 6 pcs
2. Bantal 6 pcs
5. Nakes 6 pcs
7. O2 Central 2 pcs
8. Bel pasien 4 pcs
12. Dispenser 1 pcs
47

19. ember 1 pcs
20. gayung 1 pcs

INVENTARIS RUANG PERAWATAN KAMAR Super VIP
No.
Urut

NAMA BARANG

JUMLAH
1. Bed pasien 1 pcs
2. Bantal 2 pcs
5. Nakes 1 pcs
7. O2 Central 1 pcs
8. Bel pasien 1 pcs
10. Meja makan keluarga 1 pcs
11. Kursi makan keluarga 4 pcs
12. Dispenser 1 pcs
48

20. Kulkas 1 pcs
21. Lemari pakaian 1 pcs
22. Sofa keluarga 1 pcs
23. Vas bunga 1 pcs
24. Telepon 1 pcs
25. Thermometer + tempat 1 pcs
26. Meja kaca bundar 1 pcs
27. Penutup kulkas 2 pcs
28. Sarung dispenser 2 pcs
29. Ember 1 pcs
30. Gayung 1 pcs
35. Taplak meja makan keluarga 2 pcs
36. Handuk mandi 8 pcs
37. Bantal guling 2 pcs
38. Bed cover 4 pcs
39. Kursi tamu 1 pcs

ALAT-ALAT TENUN
No.
Urut

ALAT-ALAT TENUN

JUMLAH
1. Laken 64 pcs
2. Sarung Bantal 30 pcs
3. Laken kecil(untuk kamar
bersalin)
32 pcs
4. Baju pasien super VIP 4 pcs
5. Celemek 6 pcs
6. Selimut 25 pcs
49

7. Taplak meja 2 pcs
8. Lap tangan 20 pcs
9. Perlak besar 10 pcs
10. Perlak kecil 40 pcs
11. Doek 24 pcs
12. Taplak CTG 3 pcs
13. Baju pasien untuk tindakan 28 pcs

INVENTARIS KERUMAHTANGGAN RUANG PERAWATAN DAN KAMAR
BERSALIN
No.
Urut

NAMA BARANG

JUMLAH
1. Bel 4 pcs
2. Bantal berperlak 4 pcs
4. Standar infuse 4 pcs
5. Nakes 4 pcs
6. Jenjang tempat tidur pasien 4 pcs
7. O2 Central 4 pcs
8. Meja tulis 1 pcs
10. Kursi dokter 2 pcs
11. Sandal untuk petugas 10 pcs
12. Dispenser 1 pcs
15. Tempat sampah medis 1 pcs
17. Rak tempat alat kesehatan 2 pcs
20. Tempat sampah non medis 1 pcs
21. Perlak 12 pcs
50

22. Laken kecil 12 pcs
23. Sarung bantal 12 pcs
24. Sepatu bot 2 pcs
25. Thermometer + tempat 1 pcs
26. Tempat sampah farmasi 1 pcs
27. Penutup dispenser 1 pcs
29. Ember 1 pcs
30. Gayung 1 pcs

F. Instalasi Bedah
1. Fasilitas & Sarana
Kamar Operasi RS Santa Maria Pekanbaru berlokasi di lantai II
gedung belakang yang terdiri dari ruangan penerimaan pasien, OK I, OK II,
OK III dan OK IV, ruang ganti baju petugas, ruang tamu, ruang cuci tangan
steril, ruang penyimpanan obat dan alkes, ruang penyimpanan instrument
steril, ruang penyimpanan alat penunjang, ruang istirahat dokter , ruang
cuci instrument dan ruang pulih sadar (RR).
Ruangan penerimaan pasien terdiri dari 2 ( dua) brandcard , OK I ,
II, III dan IV masing-masing terdiri dari 1 ( satu ) set perlengkapan kamar
operasi dan ruang pulih ( RR ) terdiri dari 5 tempat tidur.
2. Peralatan
Peralatan yang tersedia dikamar operasi mengacu kepada Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No 436 / Menkes / SK / VI / 1993 tentang
berlakunya Standar Pelayanan di Rumah Sakit dan Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Alat yang tersedia adalah bersifat lengkap untuk pelayanan operasi
operasi kecil sampai dengan khusus dan bersifat terpilih untuk
pelayanan operasi canggih, tersedia mesin anestesi yang optimal untuk
pelayanan anestesi serta alat yang bersifat life saving untuk kasus
kegawatan jantung seperti monitor dan defribrilator.

51

3. Standar Fasilitas Ruang Penerimaan Pasien

NO. JENIS ALAT Jumlah
1 Brandcard ber heck 2 bh
2 Standart infus 2 bh
3 Komputer +printer +lemari blanko 1 set

4. Standar fasilitas OK I, II, III
1 Mesin anestesi dengan N2O dan O2, dilengkapi dengan
ventilator
1 set
2 Alat inhalasi N2O dan O2 serta Vaporizer gas medik 1 set
3 Laringoskop dewasa dengan daun
lengkang ukuran 1-4, bougie
1 set
4 Laringoskop anak dan bayi dengan daun
1 set
5 Konektor dari pipa oro dan nasotrakeal
dengan mesin anesthesi
1 set
6 Pipa trakea oral/nasal dengan cuff
(plain endotraeheal tube) semua ukuran

7 Pipa trakea spiral semua ukuran
8 Magill forceps 1 bh
10 Stetoskop 1 bh
11 Pulse oxymeter 1 set
12 Perlengkapan anastesia regional Lengkap
Perlengkapan anestesi spinal Lengkap
13 Suction pump 1 set
14 Medicine Cabinet 1 set
15 bowel stand unk instrumen kotor 1 bh
16 Instrumen troley 1 bh
17 Jas troley 1 bh
18 Troley doek kotor 1 bh
19 Oxygen concentrate Sentral
52

20 Infusion standard 2 bh
21 Defibrilator 1 set
22 Ventilator 1 set
23 Alat pompa infus 1 bh
24 Sirkuit bisa untuk dewasa, anak dan bayi 1 set
25 Troley Alkes, benang dan cairan 1 set
26 Lampu operasi 1 set
27 Mesin cauterisasi 1 set
28 Meja Operasi 1 set
29 Bak sampah 4 bh

5. Standar Fasilitas OK IV ( Untuk operasi dengan local anestesi )

1 Meja Operasi 1 set
2 Lampu Operasi 1 set
3 Mesin Cauter 1 set
4 Standart infus 1 bh
5 Stetoskop 1 bh
6 Suction pump 1 bh
7 Medicine Cabinet 1 bh
8 Ventilator dengan pulse oxymeter 1 set
10 Instrumen troley 1 bh
11 Bak sampah 4 bh

6. Standar fasilitas di Ruang Cuci Tangan Steril
1 Bak cuci tangan stenlis dilengkapi dengan kran
antiseptik dan kran air hangat serta ultra violet
1 set
2 Bak cuci tangan keramik dilengkapi kran antiseptik dan
kran air
1 set
3 Meja scort 1 set
53

4 Sepatu boot 1 bh
5 Sikat tangan yang direndam dengan cairan savlon 30 bh/
hari

7. Standar fasilitas di Ruang penyimpanan obat dan Alkes
1 Kulkas obat 1 set
2 Lemari Alkes 1 set

8. Standar fasilitas di Ruang perlengkapan alat penunjang
1 Perlengkapan C-arm 1 set
2 Perlengkapan bedah syaraf 1 set
3 Perlengkapan Laparoscopy 1 set
4 Perlengkapan Fecomusifikasi (mata) 1 set
5 Lemari Cairan 1 set

9. Standar fasilitas di ruang penyimpanan instrument steril
1 Lemari Kaca instrumen 1 set
2 Rak Instrumen 1 set
3 Rak Kassa Steril 1 set
4 Tangga pendek 1 bh
5 Air conditionerdengan suhu 19 derajad 1 bh

10. Standar fasilitas di ruang cuci instrument
1 Bak cuci instrumen dengan air mengalir 2 bh
2 Meja keramik 2 bh
3 Mesin air panas 1 unit
4 Meja instrumen on steril 1 bh
54

5 Lemari kaca untuk menyimpan bahan ditergen 1 bh
6 Lemari linen bersih 1 bh
7 Gantungan slang anestesi/cirkuit anestesi

11. Standar fasilitas di Ruang Pulih Sadar ( RR )
1 Tempat tidur ber heck 5 bh
2 Tiang infus 5 bh
3 Mesin Monitoring 5 unit
4 Lemari obat dan cairan serta perlengkapan menyuntik
dan pasang infus
1 bh
5 Wastavel 1 bh
6 Oxygen sentral
7 Mesin suction 1 set
8 Canul Suction

12. Standar fasilitas ruang ganti pakaian dan koridor masuk petugas
1 Lamari pakaian 2 set
2 Cermin 2 bh
3 Keranjang pakaian kotor 1 bh
4 Rak sepatu 1 bh
5 Wastavel 1 set
6 Kamar mandi WC 1 set

13. Standar fasilitas ruang tamu
1 Lamari piring 1 set
2 TV 29 LCD 1 bh
3 Micro wave 1 bh
4 Dispenser 1 bh
5 Sofa 1 set
55

14. Standar fasilitas Anestesi
1 Mesin anestesi yang mempunyai anti
hipoksik device dengan circle systemdengan O2 dan
N2O, dan udara tekan (air)

3 set
2 Set anestesia pediatrik 2 set
4 Resusitasi set, Defribilator unit, 1 set
5 Laringoskop dewasa dengan daun

3 set
6 Laringoskop bayi 1 set
7 Konektor dari pipa oro dan nasotrakeal
dengan mesin anesthesi
3 set
8 Pipa trakea oral/nasal dengan cuff semua ukuran @ 5
buah

9 Pipa trakea spiral non kingking semua ukuran @ 5 bh
10 Magill forceps 2 buah
11 Stetoskop 5 buah
12 Tensimeter manual 1 buah
13 Timbangan berat badan 1 buah
14 Pulse oxymeter 8 buah
15 Perlengkapan anastesia regional
16 Suction pump 5 set
17 Medicine Cabinet 3 set
18 Oxygen concentrate sentral
19 Infusion standard
20 Defibrilator 1 set
21 Ventilator 3 set
22 Monitor EKG 8 set
23 Sungkup muka semua ukuran @ 3
buah
24 Alat inhalasi N2O dan O2 3 set
25 Alat pompa infus 2 buah
26 Mesin anestesi dengan N2O, dilengkapi
56

dengan ventilator 3 set
27 Sirkuit bisa untuk dewasa, anak dan bayi 3 set
29 O2 +gas-gas medik
30 Spuit injeksi semua ukuran @ 1 box
31 Jarum spinal anestesi semua ukuran @ 1box

15. Standar obat RS.St.Maria
a. Obat Injeksi Anestesi
1 Anesfar 5 mg Ampul Sedative
2 BUCAIN Ampul Spinal anestesi
3 Bunascan Ampul Spinal anestesi
4 Dekain Ampul Spinal anestesi
5 Dormicum Ampul Hipnotik sedative
6 Epineprin Ampul Anestesi local dan
general
7 Fentanyl Ampul Sedatif
8 Ketamin Ampul Sedative
9 Lidocain Ampul Lokal anestesi
10 Milos Ampul Hipnotik dedative
11 Neostigmin ampul antispasmodic
12 Noveron Ampul Relaxan
13 Pehacain Ampul Lokal anestesi
14 Pethidine Ampul Sedatif
15 Proanes Ampul Sedative
16 Recofol Ampul Sedative
17 Regivel ampul Spinal anestesi
18 Safol Ampul Sedative
19 Sulfas Atropin Ampul Anti spasmodic
20 Tramus Ampul Relaxan
21 Valisanbe Ampul Sedatif
22 Valium Ampul Sedatif

57

b. Obat Injeksi Penunjang
1 Aminophilin Ampul Anti asmatic dan
COPD
preparations
2 Atropin sulfat Ampul Anti spasmodics
3 Catapres Ampul Other Anti
hypertensi
4 Cefotaxime Flacon Antibiotika
5 Ceftriaxon Flacon Antibiotika
6 Crome Ampul Haemostatic
7 Dicynone Ampul Haemostatics
8 Ephinephrin Ampul Asnastetic lokal &
general
9 Extrace 200mg Ampul Obat saportive
10 Extrace 500mh Ampul Obat saportive
11 Flamicort Ampul Antikeloid
12 Gastridine Ampul Antacida
13 Granon 1 mg Ampul Anti Emetik
14 Granon 3 mg Ampul Anti emetik
15 Intermix 250 Ampul Haemostatik
16 Invomid 4 mg Ampul Anti emetik
17 Invomid 8 mg Ampul Anti emetik
18 Kalmethason Ampul Anti inflamasi
19 Kalnex 500 mg ampul Haemostatic
58

20 Kaltropen Supp Suppose Analgetik
21 Ketesse 25mg Ampul Analgetik
22 Ketorolac 30mg Ampul Analgetik
23 Ketrobat 30mg Ampul Analgetik
24 Lasik Ampul Diuretics
25 Miomergin Ampul Utrodinika
26 Pamol Supp 125mg Suppose Analgetik
27 Pamol Supp 250mg Suppose Analgetik
28 Penicillin Procain Flacon Antibiotika
29 Propenid Supp Suppose Analgetik
30 Remopain Ampul Analgetik
31 Remopain 1% Ampul Analgetik
32 Remopain 3% Ampul Analgetik
33 Streptomicin flacon Antibiotika
34 Syntosinon Ampul Utrodinika
35 Taxegram Flacon Antibiotika
36 Transamin 250 mg Ampul Haemostatic
37 Transamin 500 mg Ampul Haemostatics
38 Vit k Ampul Anti perdarahan

c. Cairan infuse standar
No Nama Obat Satuan Jumlah
1 Agua irigasi 1 liter Kolf
59

2 Asering kolf
3 Dextrose 5 % 100 ml kolf
4 Dextrose 5 % 500 ml bag
5 Fima hess bag
6 Larutan 2 A kolf
7 Manitol 10% kolf
8 Nacl 0,9 % 1 liter Kolf
9 Nacl 0,9 % 500 ml bag
10 Nacl 0,9% 100 ml kolf
11 Ringer Lactat bag
12 Sanbe hess Bag
13 Tutofusin OPS botol

16. Standar instrument Bedah Dasar
1. Minor set
1 1) Tangkai pisau nomer 3
1 buah
2) Pincet anatomis dietermi
1 buah
3) Pinset anatomis sedang
1 buah
4) Pincet chirurgis diatermi
1 buah
5) Pincert chirurgis sedang
1 buah
6) Gunting jaringan sedang

5 set
60

1 buah
7) Gunting benang sedang
1 buah
8) Kocher klem sedang
2 buah
9) Nidle holder sedang
2 buah
10) Pean kecil halus
5 buah
11) Pean lurus pendek
2 buah
12) Pean sedang kasar
1 buah
13) Ellis klem
1 buah
14) Langen back tangkai lurus
2 buah
15) Ring tang lurus
1 buah
16) Doek klem besar
4 buah
17) Kom betadine besar
1 buah

b. Mayor Set
1 buah
2) Tangkai pisau nomer 4
1 buah
3) Pincet anatomis sedang
2 buah
4) Pincet chirurgis sedang
2 buah

3 set
61

5) Gunting jaringan pendek
1 buah
6) Gunting jaringan panjang
1 buah
7) Gunting benang lurus
1 buah
8) Nidle holder
2 buah
9) Kocher klem
4 buah
10) Pean sedang
5 buah
11) Pean kasar
2 buah
12) Pean lurus
2 buah
13) Ellis klem
2 buah
14) Langen back bulat
2 buah
15) Kocher sonde
1 buah
16) Ring tang bengkok
1 buah
17) Selang suction
1 buah
18) Kom betadine
1 buah
19) Doek klem besar
3 buah
20) Doek klem kecil
2 buah

62

c. Kebidanan Set
1 buah
2 buah
2 buah
4) Gunting jaringan besar
1 buah
5) Gunting benang besar
1 buah
6) Nidle holder biasa
2 buah
7) Nidle holder kecil
1 buah
8) Kocher klem panjang
2 buah
3 buah
10) Pean klem sedang
6 buah
11) Ring tang
4 buah
12) Hak bulat
1 buah
13) Hak blash besar
1 buah
14) Myoma bor
1 buah
15) Doek klem besar
6 buah
16) Selang suction
1 buah

3 set
63

17) Kom betadine
1 buah

d. Laparatomi set
1 buah
2 buah
2 buah
21) Gunting jaringan besar
1 buah
22) Gunting benang besar
1 buah
23) Nidle holder biasa
2 buah
24) Nidle holder kecil
1 buah
25) Kocher klem panjang
2 buah
3 buah
27) Pean klem sedang
6 buah
28) Ring tang
4 buah
29) Hak bulat
1 buah
30) Hak blash besar
1 buah
31) Myoma bor
1 buah
32) Doek klem besar

3 set
64

6 buah
33) Selang suction
1 buah
34) Kom betadine
1 buah

e. Basic Set Bedah Mulut
.N
o
Jenis alat jumlah
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19
Tangkai pisau no.3
Pincet chirurgis kecil
Pincet anatomis
sedang
Needle holder
Klem bengkok kecil
Klem bengkok
sedang
Gunting
Gunting pemotong
kawat
Tang pemutar kawat
Pengukur
Screw driver/obeng
Raspac
Spatel
Pemotong plate
Elis klem
Hak double
Kom kecil
Selang suction
Doek klem

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah

1 set
65

f. Vagina Plasty Set

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
Langen back double
Nidle holder kuning
Pean sedang
Kocher klem sedang
Pincet anatomis panjang
Pincet chirurgis sedang
Scalpel no. 3
Scalpel no. 4
Gunting jaringan
panjang
Gunting benang
Ring tang
Ellis klem
Kom sedang
Bak jarum
Nierbekken putih
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 set

g. Basik Set Orthopedi

No Nama alat jumlah
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
Nierbekken sedang
Pean klem sedang
Kocher klem sedang
Tangkai pisau no. 4
Pincet chirurgis sedang
Nidle holder
Ring tang
Langen back lurus
Langen back bulat
Selang suction
Gunting jaringan besar
Gunting benang besar
Doek klem kecil
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah

1 set
66

h. Basic Set Tonsil

No Nama Instrument Jumlah
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20
Pisau tonsil besar
Pisau tonsil kecil
Gunting
Needle holder
Pean tonsil
Pean kasar
Retractor tonsil
Bisector tonsil
Mouth bag besar
Mouth bag kecil
Blade mouth bag 3
Blade mouth bag 2
Blade mouth bag 1
Ring tang
Forceps
Jarum tonsil
Metal suction tonsil
Doek klem
Kom betadine
Slang suction

1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 set

i. Basic set Bedah Syaraf
.N
o
Jenis alat jumlah
1
2
3
4
5
6
Tangkai pisau no.4
1 buah
Pincet anatomi halus
2 buah
Pincet chirurgis kasar
2 buah

67

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Pincet bayonet anatomis
2 buah
Gunting lurus
1 buah
Gunting bengkok
1 buah
Needle holder
1 buah
Bayonet needle holder
1 buah
Bayonet gunting jaring
1 buah
Bayonet gunting lurus
1 buah
Pean bengkok halus
5 buah
Pean lurus halus
5 buah
Hak gigi 2
2 buah
Hak blade
2 buah
Hak Gigi satu besar
2 buah
Hak Gigi satu kecil
2 buah
Hak kulit
2 buah
Metal suction no.10
1 buah
Metal suction no.6
1 buah
Spatel sendok
1 buah
Spatel datar

1 set
68

1 buah
Reseptor
1 buah
Raspac
2 buah
Gigli +penegang
2 buah
Ring tang
1 buah
Nierbekken
1 buah
Slang suction
1 buah
Doek klem
2 buah
Pincet bayonet chirurgis
1 buah

j. Thoracotomy Set
No Nama Alat J ml
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13
14
15
Hak fenocito
Klem halus
Kocher kecil
Langen back kecil
Nedle Holder
Scapel no 3
Pincet chirugis halus
Pincet chirugis sedang
Pincet anatomis sedang
Pincet anatomis halus
Double klem
Kom betadhine
Klem disinfectan
2
5
4
2
2
1
1
1
1
1
5
1
1

1 Set
69

16 Gunting bayonet panjang 1

k. Vena Sectie set
.N
o
Jenis alat jumlah
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
Tangkai pisau no. 3
Pean bengkok kecil
Pean lurus kecil
Pincet chirurgis kecil
Pincet chirurgis
diatermi
Pincet anatomis
diatermi
Pincet bayonet
Ellis klem
Gunting jaringan
kecil
Gunting benang kecil
Nidle holder kecil
Hak gigi 2
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 set

l. Polip Set

No Nama Instrument

J ml
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Pisau
Pncet bayonet
Gunting bayonet
Double curret
Curret bengkok halus
Pean bengkok panjang
Ring tang kecil
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah

1 Set
70

8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
Elis klem
Trocard
Metal suction
Raspac
Nierbecken
Slang suction
Doek klem
1 buah
1 buah
3 buah
2 buah
1 buah
1 buah

m. Varicocele Set

No Nama Instrument

Jumlah
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
Tangkai pisau no.3
Pincet anatomis diatermi
Pincet chirurgis diatermi
Pincet anatomis biasa
Needle holder sedang
Bulldog
Hak
Risektor
Doek klem
Gunting jaringan panjang
Elis klem
Pean halus bengkok
Pean halus lurus

1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
4 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah

n. Herniotomy Set
No Nama Alat J ml
1
2
3
4
Tangkai pisau no 4
Pincet anatomis Diatermi
Pincet Cirurgis sdg
Pinset bayonet
1
3
1
2

71

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Gunting duramater
Gunting lurus sdg
Gunting jaringan pjg
Koher klem
Pean bengkok
Pean lurus
Receptor
Hak blade
Ringtang lurus
Spatel sendok / datar
Kom bhetadin
Doek klem sedang
Metal suction no.6/no.10
1
1
1
1+1
2
2+3
4
1
2
1
1+1
1
5
1+1

2 Set

o. Urologi Set

.N
o
Jenis alat jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tangkai pisau no.3 &4
Pincet Anatomis sedang +Besar
Pincet Chirurgis Besar +sedang
Needle holder
Pedical Klem
Pean bengkok
Double hak
Hak blade
Ring tang ginjal
Ring tang pendek
Ring tang panjang
Right angle
Doek klem
Hak dalam
Hak otomatis
1+1 bh
!+! bh
1+1 bh
2 bh
2 bh
6 bh
2 bh
1 bh
3 bh
1 bh
1 bh
3 bh
6 bh
2 bh
1 bh
72

16
17
18
19
20

Metal suction
Kom bhetadin
Slang suction
Gunting jaringan panjang
Gunting benang
1 bh
1 bh
1 bh
1 bh
2 bh

p. Laparoscopy Set

No Nama Instrument

Jumlah
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
Tangkai pisau no.3
Pincet anatomis
Pincet chirurgis
Kocher sedang
Double Hak
Doek klem
Gunting jaringan
Gunting benang
Kom bhetadin
Ring tang lurus
Klem bengkok
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
1 buah
2 buah
10 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah

G. Instalasi Farmasi
a. Ruang Apoteker
Ruangan apoteker memiliki fasilitas yaitu :
1. Komputer dengan akses internet
2. Buku-buku farmasi
3. Telepon
4. ATK
b. Ruang Pelayanan
Ruangan tempat dilangsungkannya pekerjaan dan pelayanan kefarmasian
memiliki fasilitas yaitu :
73

1. Meja
2. Kursi
3. Rak obat
4. Medical Refrigerator
5. Printer label obat
6. Lemari penyimpanan narkotika dan psikotropik
7. Lemari penyimpanan bahan baku berbahaya
8. Lemari perlengkapan
9. Dispenser
10. Blender
11. Gelas ukur
12. Ayakan plastik
13. Batang pengaduk
14. Mesin Kertacu dan perlengkapannya
15. Mortir dan stamper dengan berbagai ukuran
16. Wastafel
17. Komputer
18. ATK
19. Gunting
20. Telepon
21. Kamera CCTV
22. AC
23. Amplop rumah sakit
24. Blangko bon kredit
25. Blangko perincian biaya
26. Blangko tidak ambil obat
27. Blangko pemberian bansos
28. Blangko pencatatan suhu ruangan
29. Blangko pencatatan suhu kulkas
30. Plastik obat
c. Ruang Konsultasi
1. Meja
2. Kursi
3. Buku-buku acuan
4. Komputer dengan akses internet
74

5. Formulir pelayanan konsultasi
6. AC
7. ATK
d. Ruang Arsip Dokumen
1. Rak-rak arsip
2. AC
3. ATK

H. Instalasi Radiologi
1. Sarana Fisik
Instalasi Radiologi Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru dilengkapi
dengan fasilitas sarana dan prasarana untuk terselenggaranya pelayanan
radiologi yang aman, efektif, efisien sesuai dengan peraturan yang berlaku,
serta dimungkinkannya petugas radiologi bekerja dengan nyaman dan aman.
Letak Instalasi Radiologi memenuhi persyaratan seperti :
1. Instalasi Radiologi mudah dicapai dari semua ruang perawatan, sehingga
pelayanan Radiologi dapat diselenggarakan dengan baik untuk semua
pasien (denah Instalasi Radiologi terlampir )
2. Instalasi Radiologi mendapat penerangan yang cukup
3. Semua kabel dan pipa berada dalam keadaan terbungkus atau tertanam
dalam lantai atau dinding
4. Instalasi Radiologi mempunyai ventilasi udara yang cukup untuk
pertukaran udara yang masuk dan keluar
5. Instalasi Radiologi dilengkapi dengan AC, aliran listrik dan air yang
tersedia dengan baik
Ruangan yang ada di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Santa Maria antara lain
:
1. Satu ruangan radiografi dengan stasionary x-ray dan panel kontrol
Ruangan ini berfungsi untuk melakukan tindakan radiologi rutin dengan
dan tanpa kontras media
2. Satu ruangan CT-Scan dan ruang operator
Ruangan ini berfungsi untuk melakukan tindakan CT-Scan rutin dengan
dan tanpa kontras media
75

3. Satu ruangan USG
Ruangan ini berfungsi untuk melakukan tindakan USG
4. Satu ruangan konsultasi dokter
Ruangan ini berfungsi untuk mengexpertise hasil pemeriksaan oleh dokter
radiologi
5. Satu ruangan kamar gelap
Ruangan ini berfungsi untuk memproses film yang sudah di ekspose, dan
mengisinya kembali dalam sebuah kaset
6. Satu ruangan CR Console
Ruangan ini berfungsi untuk memproses Imaging Plate yang sudah di
ekspose dan untuk pengolahan dan pencetakan gambar
7. Satu ruangan pendaftaran pasien
Ruangan ini berfungsi sebagai tempat pendaftaran dan penyerahan hasil
rontgen kepada pasien
8. Satu ruang tunggu pasien
Ruangan ini berfungsi sebagai ruang tunggu pasien yang belum dan sudah
dilakukan pemeriksaan radiologi
9. Satu ruangan MRI dan ruangan operator
Ruangan ini berfungsi untuk melakukan tindakan MRI rutin dengan dan
tanpa kontras media
Instalasi Radiologi Rumah Sakit Santa Maria dilengkapi dengan
ruangan radiodiagnostik yang terproteksi dengan baik, antara lain :
1. Dinding ruangan yang dilapisi dengan timah hitam yang setara dengan 2
mmPb
2. Semua pintu kayu dilapisi dengan timah hitam setara dengan 2 mmPb
3. Mempunyai lampu merah ( lampu peringatan yang menandakan
pemeriksaan dengan radiasi sedang berlangsung ) diatas pintu masuk
ruang pemeriksaan
4. Pintu ruang pemeriksaan dilengkapi dengan atribut atau poster tanda
bahaya radiasi

76

2. Perlengkapan Ruangan
a. Ruangan pesawat x-ray
1) Lemari Instrumen berisi :
pakaian ganti pasien
kapas
alkohol
plester
aquadest steril
spuit 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, 50 cc
nedlle ( jarum suntik )
wing nedlle
foley kateter
bengkok
korentang
pispot / urinal
lampu pemeriksaan
cairan infuse dengan infuse set
2) Lemari obat berisi :
masker
kontras media
adrenalin
BSL ( basic life support )
3) Alat-alat lain :
masker
tabung oksigen
suction
lead apron setara dengan 0,35 mmPb
Kacamata Pb
Thyroid Shield

b. Ruangan Kamar gelap
prosesor automatic
safe light
exhaust fan
77

kaset
film
c. Ruangan USG
kapas
alkohol
plester
foley kateter
bengkok
Aqua Jell
masker
adrenalin
d. Ruangan CT-Scan
kapas
alkohol
plester
spuit 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, 50 cc
wing nedlle
foley kateterl
masker
kontras media
adrenalin
3) Alat-alat lain :
masker
78

tabung oksigen
suction
lead apron setara dengan 0,35 mmPb

e. Ruangan MRI
kapas
alkohol
plester
spuit 3 cc
wing nedlle
masker
kontras media
3) Alat-alat lain :
tabung oksigen
RF Coil

3. Alat Proteksi Radiasi
Instalasi Radiologi Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru dilengkapi
dengan alat proteksi radiasi untuk menjamin berjalannya program proteksi
radiasi terhadap perugas radiasi ( radiation worker ), pasien, dan keluarga
pasien serta staf rumah sakit yang lain ( non radiation worker ). Alat proteksi
itu antara lain :
1. Film Badge ( personal monitoring )
2. Apron
3. Thyroid Shield
4. Google
5. Tabir Pb
6. Kaca Pb
79

7. Lampu merah tanda bahaya radiasi
4. Peralatan
1. X-RAY UNIT
a. Pesawat x-ray Thosiba DC-12MB-1
Pesawat ini didukung dengan beberapa unit utama, antara lain :
satu buah generator dengan kapasitas 150 kV, type transformer
dengan 2 buah switch
satu buah sliding top bucky motorized, tilt table electromagnetic brake
satu buah meja stationary yang dilengkapi dengan satu buah control
table
b. CT-Scan HiSpeed Dual
Alat ini dilengkapi dengan beberapa unit utama, antara lain :
satu buah generator dengan kapasitas 140 kv dan 200 mA
satu buah meja pemriksaan
satu unit work station
satu buah printer
satu buah MedRad injector
c. Portable x-ray dengan kekuatan 100 kV
d. GE Senographe 800T Mammography
e. Belmont Phot x-II Dental Unit
f. Vatech Panoramic x-ray system
Semua alat radiologi Rumah Sakit Santa Maria yang menggunakan tenaga
pengion ( x-ray ) memiliki surat ijin ( terlampir )
2. USG Multipurpose
a. USG 2 dimensi
Alat ini di dukung dengan komponen :
Transducer 3,5 5 mHZ
Monitor
Polaroid Camera
ID ( numeric alphabetic )
b. USG 4 dimensi

80

3. CR ELITE System
CR ELITE System ini terdiri dari :
Image Console ( komputer utama )
Image Reader
VAWS ( Virtual Acses Work Station )
IP ( Imaging Plate )
Printer
4. GE BRIVO MR-355
Alat ini dilengkapi dengan :
1 buah gantry
Meja pemeriksaan
Coil ( Head, Neck, BodyArray, Quaad Knee, GP Flex)

B. OBAT-OBATAN BASIC LIFE SUPPORT ( BLS )
Tindakan radiografi terdiri dari tindakan radiografi non kontras media
dan tindakan radiografi dengan kontras media. Untuk itu perlu adanya obat-
obatan Basic Life Support untuk menanggulangi bila terjadi pasien shock
anafilaktik.
1. Daftar obat-obatan Basic Life Support
Recodryl 1 ampul
Khalmetasone 2 ampul
Lasix 1 ampul
Antihistaminie 3 ampul

I. Unit Hemodialisa

1) Lokasi
Ruang HD seharusnya dekat dengan ruang ICU/ IGD
Dekat dengan parkir mobil
2) Sumber Air
Sebaiknya digunakan air PAM
3) Kebutuhan Listrik
81

4) Pembuangan Limbah Dialis
Pembuangan limbah harus terpisah dengan pembuangan limbah kamar mandi
dan wastafel.
5) SDM
Minimal harus ada dokter internist yang sudah berpengalaman
dibidang dialisa
Perawat dialisa yang bersertifikat terakreditasi ( 1-2 perawat
menangani 3 mesin )
Tenaga penunjang antara lain : ahli gizi, pembantu perawat,
administrasi, dan teknisi

I. Fasilitas & Sarana
Hemodialisa RS Santa Maria berlokasi di lantai 6 gedung baru yang terdiri
dari 1 ruangan tindakan dialisa dengan 3 mesin : 1 mesin infeksi ( hepatitis B
possitif ), 2 mesin non infeksi. Ruangan Hemodialisa terdiri dari 3 ( tiga ) tempat
tidur dan 3 ( tiga ) mesin HD.
II. Peralatan
Peralatan yang tersedia di HD mengacu kepada buku pedoman pelayanan
Hemodialisa untuk penunjang kegiatan pelayanan terhadap pasien dengan dialisa.
Semua peralatan harus dalam kondisi baik dan setiap bulan mendapatkan service
sehingga tidak menimbulkan masalah yang dapat menggangu proses dialisa dan
kenyamanan pasien.

a. Alat alat untuk ruang Hemodialisa :
18. Mesin Hemodialisa ( 3 mesin )
19. Tempat tidur ( 3 set )
20. Oxigen lengkap dengan flowmeter ( 3 set )
21. Standart infus ( 3 set )
22. EKG ( 1 set )
23. Suction ( 1 set )
24. Spuit semua ukuran ( masing masing 1 box )
25. Arterial Venous Blood Line ( AVBL )
26. Infus set / transfusi set ( min 1 box )
27. Kursi roda ( 1 buah )
28. Gunting besar (1 buah )
82

29. Diacap LOPS 15 ( sesuai kebutuhan )
30. Diacan arterial no. 16 ( sesuai kebutuhan )
31. Abocath semua ukuran ( 1 box )
32. Ambu bag ( 1 buah )
36. Cairan Bikarbonat ( sesuai kebutuhan )
37. Cairan Acid ( sesuai kebutuhan )
38. Klem ( 3 buah )
39. Verban gulung
40. Plester bethadine
41. Hipavix
42. Kain kassa
43. Tromol Kassa
44. Tromol Konektor
45. Obat- obat emergency
46. Alat tulis
47. Peralatan untuk memasang infus
48. Bengkok
49. Tabung untuk sample darah
50. Masker
51. Handscoon
52.

Standar Obat HD
I. OBAT EMERGENCY
a. Injeksi


2. Alupent Ampul 2 Anti asthmatic dan COPD
preparations
83

preparations
4 Atropin sulfat Ampul 125 Anti spasmodics
5. Buscopan Ampul 14 Anti spasmodics
6 Catapres Ampul 3 Other Anti hypertensives
7 Cedation Ampul 5 Anti emetics
8 Cortidex Ampul 6 Corticosteroid Hormones
9 Diazepam Ampul 5 Minor Transquillizer
10 Dicynone Ampul 5 Haemostatics
11 Dormicum Asmpul Hypnotics dan sedatives
12 Ephinephrin Ampul 2 Asnastetic lokal & general
13 Lasik Ampul 16 Diuretics
14 Lidocain Ampul 94 Anastetic lokal
15 Metro clopramide Ampul 5 Anti emetik
18 Naotropil 1 gr Ampul 5 Neuroprotector
20 Orodexon Ampul 4 Anti inflamasi
21 Phenobarbital Ampul 2 Sedatif
22 Pethidine Ampul 2 Sedatif
23 Pulmicortn Naspv Ampul 8 Broncodilator
24 Ranitidine Ampul 5 Antacida
84

26 Renatoc Ampul 2 Antacida
27 Toradol 50 mg Ampul 1 Analgetik
28 Panadol Ampul 5 Analgetik
29 Transamin Ampul 7 Haemostatics
32 Tramal 100 mg Ampul 1 Analgetik
33 ATS 1500 u Ampul 10 Anti tetanus
34 Vaksin Engerik B-In-1 Tube 3 Vaksinasi hepatitis
35 Vaccin Engerik o,5 ml Tube 2 Vaksinasi hepatitis

b. Tablet

1. Amlodipine 10 mg Tablet 10 Anti hypertensi/
Betabloker
2. Lovask 10 mg Tablet 10 Anti hypertensi /
Betabloker
3. Cedocard 5 mg Tablet 8 Anti anginal
4. Frego 5 mg Tablet 10

85

c. Cairan Infus

1. Nacl 0,9 % 1000 ml Kolf 30
2. Naci 0,9 % 500 ml Kolf 20
6. Nacl 0,9 % 25 ml Kolf 5
7. Nacl 0,9 % 100 ml Kolf 10
8. Kcl 25 ml Kolf 3
9. Meylon 25 ml Kolf 3
10. Ringer Lactat 500 ml Kolf 10
11. Aquadest 25 ml Kolf 5

3. OBAT PENUNJANG
e. Injeksi

1. Ranitidine Ampul 5 Antiemetik
3. Methicobalt Ampul 5 Vitamin
4. Kalmetasone Ampul 2 Anti alergi
86

6. Ampul
7. Ampul
8 Flacon
9. Flacon
10. Flacon

f. Obat tablet

trombotics
2. Inderal Tablet 5 Beta Blockers
3. Inopamil Tablet 5
5. Merislon Tablet 2 Anti vertigo
Antiulcerant
8. Norit Tablet 15
9. Ponstan Tablet 2 Analgetic& Antipiretic

J. Instalasi CSSD
Ruangan instalasi CSSD berada di lantai V, disamping ruangan perawatan
VIP.
Peralatan yang terdapat di CSSD antara lain :
87

NO NAMA BARANG JUMLAH
BARANG
KONDISI
BARANG

1 APAR 1 BAIK
2 AC 3 BAIK
3 BOX KECIL 4 BAIK
4 BOX SEDANG 6 BAIK
5 BOX BESAR 9 BAIK
6 BOX PANJANG 2 BAIK
7 CERMIN BESAR 1 BAIK
8 COMPUTER 1 UNIT
1 UNIT

BAIK
9 DRUM PLASTIK
HITAM
1 BAIK
10 EMBER 3 BAIK
11 KURSI PLASTIK 4 BAIK
12 KURSI SANDARAN
MERAH
1 BAIK
13 LEMARI ALAT
STERIL
1 BAIK
14 LEMARI BESI HIJAU 1 BAIK
15 LEMARI PAKAIAN 1 BAIK
16 LOCKER 2 BAIK
17 LEMARI KABINET 1 BAIK
18 LAMPU EMERGENCY 1 BAIK
19 JAM DINDING 1 BAIK
20 MESIN DELTA CLAVE
2000
1 UNIT BAIK
21 MESIN TUTTNAUER
3870HSG
1 UNIT BAIK
22 MESIN PREVACUM
CHSAC80
1 UNIT BAIK
23 MESIN SEALING 1 UNIT BAIK
24 MEJA KERAMIK
PANJANG
1 BAIK
25 MEJA KACA 1 BAIK
26 PAPAN TULIS 1 BAIK
27 PRINTER CANON iP
2770
1 BAIK
28 RAK INSTRUMEN
STERIL
1 BAIK
29 RAK KACA 1 BAIK
30 RAK KASSA 1 BAIK
31 RAK SEPATU 2 BAIK
32 SANDAL DALAM 6 pasang BAIK
33 SAPU 1 BAIK
34 SEROKAN 1 BAIK
35 TROLLY STAINLESS 1 BAIK
36 TELEPONE 1 BAIK
37 TEMPAT SAMPAH 2 BAIK
38 TISSUE CONTAINER 1 BAIK
88

39 VACUM LANTAI 1 BAIK
40 WASTAFEL 1 BAIK

K. Instalasi Laboratorium
Tabel 3.1. Bangunan dan prasarana
No Jenis Kelengkapan Jenis/Jumlah yang tersedia
1 Bangunan Permanen
2 Ventilasi Ada, memenuhi kebutuhan
3 Penerangan/lampu 5 watt/m2
4 Air mengalir/bersih Tersedia, memenuhi kebutuhan
5 Daya listrik Tersedia, memenuhi kebutuhan
6 Tata ruang
- Ruang tunggu
- Ruang ganti
- Ruang pengambilan spesimen
- Ruang administrasi
- Ruang pemeriksaan
- Ruang makan minum
- Ruang sterilisasi

- WC pasien
- WC petugas

8 m
2
Tersedia
9 m
2
6 m
2

50 m
2

Ada
Ada, bergabung dengan ruang pemeriksaan
mikrobiologi
Ada , 1 buah, disamping ruang pengambilan
spesimen
Ada , 1 buah
7
Tempat penampungan /pengolahan
sederhana limbah cair
Sesuai ketentuan

8 Tempat penampungan/pengolahan
sederhana limbah padat
Sesuai ketentuan

Tabel 3.2. Jenis dan jumlah peralatan
89

Jenis peralatan Jumlah yang ada (Buah)
Antibiotic disc dispenser 0
Autoclave 2
Blood cell counter 1
Botol tetes Ada, cukup
Botol wash polyethilene 2
Bunsen burner 1
Differential cell counter 1
Electrolyte analyzer 1
Freezer -20
0
C 0
Gelas pengaduk Ada, cukup
Incubator 2
Inspisator 0
Kaca obyek Ada, cukup
Kaca penutup Ada, cukup
Kamar hitung lengkap 3 buah
Kapiler hematokrit Ada, cukup
Koagulometer 1
Lancet/vaccinostel Ada, cukup
Loop/ose 6
Mikrodiluter 0
Mikroskop binokuler 2
90

Mikropipet 5, 10, 20, 25, 50, 100, 1000 6
Mikroplate U/V 0
Mikroplate mixer 1
Mikroplate washer 1
Peralatan ELISA 1
Peralatan gelas Ada, cukup
Petridish d 10 cm Ada, cukup
Phmeter 1
Rak pengecatan 1
Rak tabung reaksi 2
Refrigerator 2
Rotator 1
Sentrifus elektrik 1
Sentrifus hematokrit 0
Semprit dengan jarum Ada, cukup
Slide holder Disposable 1
Spektrofotometer/fotometer 1
Sterilisator 0
Stopwatch 3
Tabung reaksi Ada, Cukup
Tabung sentrifus kaca/plastik
berskala/polos
Ada, cukup
91

Tally counter 0
Tensimeter dan stetoskop 1
Tempat tidur pasien 1
Termometer -10-100
0
C 1
Timer 1
Timbangan analitik 1
Tips pipet Ada, cukup
Torniquet 1
Urinometer 0
Vortex mixer 0
Waterbath 0
Westergreen Ada, cukup

Tabel 3.3. Perlengkapan keselamatan dan keamanan kerja
Jenis perlengkapan Jumlah yang ada (buah)
Alat bantu pipet/rubber bulb 1
Alat Pemadam api ringan 1
Desinfektan Ada, cukup
Klem tabung (Tube holder) 0
Wadah khusus untuk insenerasi jarum/lancet Ada, cukup
Emergency shower 0
Pemotong jarum dan wadah pembuangan 1
92

Perlengkapan PPPK 0
Tip habis pakai Ada, cukup
Sarung tangan Ada, cukup
Masker Ada, cukup
Jas laboratorium kancing belakang, lengan
panjang dengan elastik pada pergelangan tangan
0
Alas kaki/sepatu tertutup Ada, cukup
Wastafel dilengkapi dengan sabun (skin
desinfektan) dengan air mengaliir
1

L. Instalasi Rehabilitasi Medik

a. Lokasi
Lokasi gedung yang ideal terletak dekat ruang rawat inap dan rawat jalan dengan
memperhatikan kemudahan aksesibilitas pasien difabel untuk mencapai lokasi.
b. Kebutuhan ruangan
1. Ruang Tunggu
Harus bersih dan cukup luas, aman serta nyaman baik untuk pasien dari bangsal
maupun pasien yang memakai kursi roda atau tempat tidur.
2. Ruang pendaftaran dan Tenaga Administrasi
Ruang ini harus luas untuk menempatkan meja tulis, lemari arsip untuk
penyimpanan kartu dan status pasien.
3. ruang pemeriksaan / Asesmen
Ruang ini sebaiknya cukup luas untuk memungkinkan mobilitas pasien dengan
kursi roda dan memadai untuk asesmen pola jalan, aktivitas sederhana dan gangguan
fungsi lainnya, serta dilengkapi alat-alat pemeriksaan yang memadai.

93

4. Ruang Tunggu dan Staf dan ruang Pertemuan
Terdiri dari :
- Ruang pertemuan besar untuk keperluan seluruh karyawan dan kemungkinan
acara dengan undangan dari luar.
- Ruang diskusi kecil untuk keperluan pertemuan / diskusi profesi secara
khusus.
- Ruang istirahat dilengkapi dengan dapur kecil.
5. Ruang Perawatan Rehabilitasi (apabila memungkinkan disuatu rumah
sakit)
Ruang yang cukup luas untuk aksesbilitas pasien dengan kursi roda, dengan
pencahayaan ventilasi yang cukup, serta kelengkapan tempat tidur, perabotan
dan toilet / kamar mandi yang sesuai dengan pasien kafabel.
6. Ruang untuk Terapi
Ruang terapi sebaiknya dibuat atau dilengkapi sebagai berikut :
- Tiap ruang harus cukup luas untuk penempatan tempat tidur, alat modalitas
terapi serta memungkinkan mobilitas kursi roda.
- Penyekat ruangan sebaiknya bukan pemisah yang permanen, misal tirai,
folding door, untuk mempermudah pasien dengan menggunakan kursi roda
atau tempat tidur. Penyekat ini juga dimaksud agar ruangan mudah diperluas
dan dapat dipakai untuk kegitan kelompok, analisa jalan dan atau tujuan
mengajar pasien.
- Ruangan terapi elektro sebaiknya dilengkapi dengan sambungan erde dan
stabilizer. Untuk alat yang peka terhadap gelombang elektronik disekat
dengan sangkar Faraday. Tempat tidur untuk elektroterapi harus terbuat dari
bahan kayu.
- Ruang terapi yang bersifat mengutamakan pendengaran dan atau ruang terapi
anak sebaiknya diruang kedap suara.
- Ruang latihan kelompok dilengkapi dengan perlengkapan latihan yang
bersifat kelompok atau bersama.
7. Ruang Gimnasium
Ruang Gimnasium sebaiknya cukup luas dengan peralatan latihan sehingga
pasien dapat bebas melakukan terapi latihan atau kegiatan, secara individu
maupun bersama. Dinding dan langit-langit ruangan harus cukup kuat untuk
94

memasang peralatan seperti: wall bar, shoulder wheel dan alat-alat latihan
lainnya.
8. Bengkel Ortotik Prostetik
Ruangan untuk bengkel ortotik prostetik hendaknya terpisah dari ruang
perawatan, tidak mengganggu ketenangan pasien, serta dilengkapi dengan alat-
alat kerja dan sarana keselamatan kerja dan lingkunga yang memadai.
9. Ruang Hidroterapi
Dalam perencanaan ruang hidroterapi sebaiknya diperhatikan :
- Struktur ruang harus terhindar dari gema mesin- mesin hidroterapi dan
kelembaban ruang harus dicegah.
- Ruang dilengkapi dengan kamar untuk menyimpan alat-alat perlengkapan
latihan, kamar bilas dan kamar ganti pakaian serta toilet. Kamar bilas dan
kamar ganti pakaian pasien harus cukup luas dan memadai untuk mobilitas
pasien dengan kursi roda.
- Lantai ruang hidroterapi harus terbuat dari material yang tidak licin, dan
terdapat saluran air yang memadai agar lantai tetap kering.
17
- Dinding dan langit-langit dibuat cukup kuat untuk menggantung lifter pasien.

10. Ruang Alat Khusus
11. Ruang Mandi dan WC ( toilet )
Disediakan toilet khusus pegawai dan pasien secara terpisah. Toilet untuk
pasien dilengkapi dengan pengaman dari kayu atau besi untuk pegangan serta
dibuat sedemikian rupa sehingga pasien yang menggunakan kursi roda maupun
kruk dan alat penyangga tubuh lainnya dapat menggunakan tanpa ada
kesukaran. Penerangan dan ventilasi harus cukup baik.
12. Gudang
Gudang terdiri dari gudang bersih dan gudang besar, gudang bersih untuk
penyimpanan perlengkapan seperti sprei,sarung bantal, selimut dan lain-lain.
Gudang besar untuk menyimpan peralatan yang masih baik maupun yang sudah
rusak untuk diperbaiki. Gudang juga diperlukan untuk tempat penyimpanan
bahan-bahan ortotik prostetik.
13. Ruang Ganti Pakaian Karyawan
Ruang ganti sebagainya dipisahkan untuk karyawan pria dan wanita, lengkapi
dengan rak-rak pengantung baju.
95

14. Ruang
c. Fasilitas Konstruksi Gedung
1. Jalan
Jalan menuju kebagian/Departemen/Instansi Rehabilitasi Medik sebaiknya rata
dan tidak licin, serta jumlah anak tangga seminimal mungkin.
2. Pintu
Pintu dalam ruangan cukup lebar untuk memudahkan pasien lewat dengan kursi
roda atau tempat tidur.
3. Listrik
Daya listrik harus cukup serta ada cadangan daya untuk mengantisipasi bila
suatu saat daya listrik menurun. Stabilisator diperlukan untuk menjamin
kestabilan tegangan.

4. Ramps
Tanjakan harus landai dengan sudut kemiringan maksimal 20 (derajat).

5. Lampu Penerangan
Setiap lampu penerangan harus diberi penutup terutama di atas pasien terbaring,
agar tidak silau.
6. Lantai
Lantai tidak licin,untuk mencegah bahaya jatuh.
7. Langit langit
Langit langit harus kuat. Khusus langit langit ruang hidroterapi harus
dilengkapi dengan balok yang cukup kuat untuk pemasangan rel lifter bagi
pasien.
8. Dinding
Dinding harus permanen, warna dinding sesuai kebutuhan, dilengkapi side
railing / pegangan.
Khusus ruang latihan anak diberi variasi warna yang berdampak member
stimulasi. Pada dinding sebaiknya diberi pegangan kayu berlapis karet ( leaning),
berfungsi untuk pegangan pasien pada saat belajar berjalan dan melindungi dari
benturan kursi roda atau brangkar. Sudut dinding diupayakan tidak tajam.
9. Ventilasi
Ventilasi dan sirkulasi udara harus baik.

96

10. Air
Persediaan air harus cukup untuk kebutuhan toilet, cuci tangan maupun
hidroterapi serta memenuhi syarat kesehatan.
11. Lain-lain
C. Sarana dan Prasarana Instalasi Rehabilitasi RS Santa Maria
Di RS Santa Maria belum sesuai dengan standar pedoman pelayanan rehabilitasi
medik menurut Depkes
Instalasi Rehabilitasi Medik RS Santa Maria ini, baru mempunyai ruangan
tindakan Fisioterapi dan inipun belum sesuai dengan standar
Pedoman Depkes.
Dari Instalasi Rehabilitasi Medik RS Santa Maria telah mengusulkan ruangan
Instalasi Rehabilitasi Medik telah direncanakan sesuai minimal
Pedoman Depkes.
Denah ruangan Fisioterapi RS Santa Maria saat ini ( lampiran II A )
Denah usulan ruangan Instalasi Rehabilitasi Medik RS Santa Maria (lampiran II
B )

2. Peralatan
Jenis Peralatan Fisioterapi RS. Santa Maria Kelas B Non Pendidikan

Jenis peralatan Fisioterpi Jumlah Yang ada di Rumah Sakit
Santa Maria
Keterangan
1. Stethoscope, tensi meter
2. Spirometer
3. Reflek Hammer
4. Biofeedback
5. Goniometer Komplit
6. Alat-alat tes sensasi
7. Interval timer
8. Meteran Gulung
9.Paralel bar
10. Tangga, tikungan & tanjakan
11. Walker dewasa dan anak
12. Tongkat ketiak
2
2
2
1
1
2
3
2
1
1
3
3
Ada (1)
Tidak ada
Ada (1)
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Tidak ada
Ada ( 1 untuk Dewasa)
Ada (1)
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
97

13. Forearm cruch
14. Tripot
15. Tongkat/ cane
16. Kursi roda
17. Pulley
18. Quadricepboot withweight
19. Restorator
20. Sepeda statis / Ergocycle
21. Exercises Traedmill
22. Clinical Rowing Machine
23. Calibrated shoelder wheel
24. Wall bar
25. Axial Resistance Exercise
26. Shoulder Abduction Ladder
27. Handwirst & Forearm table
28. Nebulizer
29. Springpull Exerciser
30. Legskate
31. Grip Exerciser
32. Papan licin
33. Matras
34. Strap / sabuk
35. Sandbag dengan alat pemberat
36. Macam-macam Bola
37. Neodinator
38. Ultrasonic therapi
39. Shortwave diathermi
40.Microwave diathermi
41. Interferential therapy
42. Infra red
43. Ultra Violet
44. Hot packs
45. Cold packs
46. Parafin bath
47. Pooltherapi hubbard tank
3
4
4
3
1
1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
2
2
1
2
1
3
2
4
3
1
2
2
2
1
2
1
2
1
1
-
Tidak ada
Ada (1)
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada (1)
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada (1)
Tidak ada
Ada (2)
Ada
Tidak ada
Ada
Ada (1)
Tidak ada
Tidak ada
Ada (4)
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Pasang
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
98

48. Pooltherapi whirl-pool
49. Swim-ex
50. Steamer
51. Traksi lumbal / Cervical
52. Tilting table
53. Bed exersise
54. Bed Therapi
55. Filing Cabinet 4 susun
56. Lemari alat
57. Tensi Troley
58. Timbangan
59. Splint
60. Cermin sikap
61. Vibrator
62. Meja Tulis
63. Kursi
64. SMTU
65. Bangku tunggu panjang @ 5 org
66. Rehab Trainer

1
-
1
2
1
1
6
2
2
2
1
2
2
1
8
16
1
8
2

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada (3)
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada (1)
Tidak ada
Ada (2)
Ada (9)
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

M. Kamar Jenazah
Kamar jenazah Rumah Sakit Santa Maria terletak di lantai dasar, dengan
fasilitas antara lain :
INVENTARIS UMUM
No Nama Alat Jumlah
1 Barankat jenazah 3
2 Kereta jenazah 1
3 Meja 1/2 biro 1
4 Kursi merah 20
5 Lemari kayu 1
6 Lemaru kaca 1
7 AC 1/2 VK 2
8 Telepon 1
9 Jam dinding 1
10 Skerem 5
99

11 Tempat sampah non medis 2
12 Tempat sampah medis 1
13 Ember tempat linen kotor 1
14 Washtafel 1
15 Tempat tissu 1
16 Handscon 1kotak
17 Masker 1kotak
18 Kacamata 4
19 Sepatu bot 4
20 Topi 4
21 Fixomal 1
22 Gunting 2
23 Pinset 1
24 Hypafix 1kotak
25 Kain kasa 50lembar
26 Formalin 1
27 Baju 4
28 Jas 6
29 Skort 4
30 Verban gulung 5

INVENTASRIS ALAT TULIS
No Nama Alat Jumlah
1 Spidol 1
2 Map 2
3 Buku tulis besar 1
4 Isolasi 1

N. Instalasi Gizi
. Sarana Fisik
Letak dapur rumah sakit santa maria, di lantai dasar sehingga mudah dijangkau
kenderaan sesuai dengan standarnya, memiliki lantai yang kuat dan penerangan
yang cukup.
Luas bangunan belum sesuai standar, namun semua ruangan yang dibutuhkan
telah dilengkapi sesuai standarnya walaupun ukuran belum standar.
Ruangan yang diperlukan di instalasi gizi dapat dibagi menjadi :

100

a. Ruang Penerimaan Bahan Makanan
Ruangan ini digunakan untuk penerimaan bahan makanan dan mengecek
kualitas dan kuantitas bahan makanan. Letaknya mudah dicapai
kendaraan, dekat ruang penyimpanan serta persiapan bahan makanan
b. Ruang Penyimpanan Bahan Makanan (gudang dan pendingin)
Ada dua jenis tempat penyimpanan bahan makanan yaitu penyimpanan
bahan makanan kering ( rak ) dan penyimpanan bahan makanan
segar (pendingin)
Luas tempat pendingin atau gudang tergantung pada jumlah bahan
makanan yang akan disimpan, cara pembelian bahan, frekuensi
pemesanan bahan makanan. Lantai harus kuat, kedap air, mudah
dibersihkan, sirkulasi udara baik atau dapat diatur.Untuk
penyimpanan bahan makanan kering diperlukan suhu 19 - 20 C.
Gudang harus dilengkapi rak-rak bertingkat dan tempat-tempat bahan
makanan yang sesuai dengan macam dan jumlah bahan makanan. Ruang
penyimpanan dingin dapat berbentuk refrigerator, freezer ataupun
ruang dingin.
c. Ruang Persiapan Bahan Makanan
Sebagai tempat untuk mempersiapkan bahan makanan dan bumbu meliputi
kegiatan membersihkan, mencuci, mengupas, menumbuk, menggiling,
memotong, merendam dan lain-lain, sebelum bahan makanan dimasak.
Ruang ini dekat dengan ruang penyimpanan dan pengolahan.
d. Ruang Pengolahan dan Pendistribusian Makanan
Tempat ini di kelompokkan atas tempat pengolahan makanan biasa dan
dan makanan khusus. Tempat pendistribusian makanan juga dilengkapi
dengan alat pemanas.
e. Ruang Pencucian dan Penyimpanan alat
Tempat ini khusus untuk mencuci dan menyimpan alat-alat dapur besar
dan kecil, sehingga mudah bagi pengawas untuk meneliti pemakaian alat.
f. Ruang Tempat Pembuangan Sampah
Ruangan ini hanya dilengkapi troli tertutup saja dan bersifat sementara.
Dan segera dikosongkan begitu sampah terkumpul.
101

g. Perkantoran :
Ruang ini terletak berdekatan dengan ruangan kegiatan kerja, sehingga
mudah untuk komunikasi dan pengawasan. Ruang ini terdiri dari :
- Ruang Kepala Instalasi Gizi
- Ruang Staff
- Perpustakaan
h. Poliklinik Gizi
Ruangan ini sebagai tempat untuk melakukan penyuluhan dan konsultasi
gizi
2. Peralatan dan Perlengkapan Instalasi Gizi
Adapun peralatan dan perlengkapan di instalasi gizi adalah :
a. RUANG PENYELENGGARAAN MAKANAN
Ruangan ini terbagi atas :
RUANG PENERIMAAN BAHAN MAKANAN
- Luas 1,7 x 2 m
- Peralatan terdiri dari :
1. Timbangan kapasitas 20 kg dan 2 kg
2. Kereta pengangkut bahan makanan
3. Meja tulis dan kursi
RUANG PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN
. Ruang penyimpanan bahan makanan kering
- Luas : 4 x 4,5 m
1. Timbagan kapasitas 20 kg, dan 2 kg
2. Kereta pengangkut beroda
4. Meja kayu untuk timbangan 20 dan 2 kg
5. Rak besi ber tingkat
6. Bak cuci stainless
7. Piring plastic kecil
8. Sendok sayur stainless
9. Pisau stainless
102

10. Keranjang plastic besar, sedang dan kecil
11. Gelas ukur 2 liter
12. Teropong Telur (Sinar Lampu)
13. AC
. Ruang penyimpanan bahan makanan basah
- Luas : 2 x 4,5 m
1. Lemari es 3 pintu
2. Lemari es dua pintu
3. Freezer
RUANG PERSIAPAN BAHAN MAKANAN
- Luas 1,7 x 3 m
1. Meja persiapan terbuat dari besi dilapisi aluminium
2. Bangku kerja plastik
3. Saringan
4. Telenan plastik besar segi empat
5. Bak cuci stainless dua bergandeng
6. Parang besi
7. Pisau pengupas wortel
8. Timbangan 20 kg
9. Mesin Penggiling cabe, bumbu
10. Pisau pemotong wortel bergerigi
11. Pisau pemotong buah
12. Gerobak tempat bahan makanan
13. Tempat sampah sementara
14. Tampi
15. Pisau pemotong bumbu
RUANG PENGOLAHAN DAN DISTRIBUSI MAKANAN
. Ruang Pemasakan dan Distribusi Makanan Khusus ( Luas 5 x 14 m )
. Ruang Pemasakan dan Distribusi Makanan Biasa (Luas 5 x 19 m)
Peralatan di ruang pemasakan dan distribusi makanan khusus dan biasa :
1. Panci alumunium 50 liter dan 25 liter
103

2. Tungku Gas
3. Oven listrik
4. Oven Gas
5. Penggorengan Listrik
6. Penggorengan Alumunium
7. Sendok sayur
8. Sodet besar dan kecil stainless
9. Gelas ukur 2 liter dan 1 liter
10. Saringan kelapa
11. Serok
12. Mixer
13. Blender
14. Lemari es
15. Meja penyajian stainless
16. Meja alumunium
17. Gelas ukur
18. Cetakan kue
19. Pisau stainless
20. Pisau Roti
21. Panci-pance untuk mengolah diet
22. Ruang dapur susu/pengolahan makanan bayi, saat ini tidak digunakan
lagi karena terlalu jauh jaraknya dengan kamar perawatan,
dilaksanakan di ruang perawatan nifas.
PENCUCIAN DAN PENYIMPANAN ALAT
. Tempat Pencucian Alat
- Luas 5 x 6 m
2. Kran air panas dan dingin
3. Alat pembersih : sabun, deterjen, dll
. Tempat Penyimpanan Alat
- Luas 5 x 5 m
1. Rak stainless
104

2. Lemari kayu gantung
3. Lemari kaca
RUANG PEMBUANGAN SAMPAH
Troli sampah besar dan tempat-tempat sampah kecil yang dialasi dengan
plastic untuk penampung sampah bahan makanan.
b. RUANG PERSIAPAN KARYAWAN
- Luas 1 x 1,5 m
1. Rak sepatu
2. Wastafel
3. Cermin
4. Alat Pengering Tangan

c. RUANG PERKANTORAN
- Luas 2 x 2,5 m
2. Lemari buku
3. Papan tulis dan pengumuman
4. Komputer
5. Telepon
6. Kalkulator
7. Lemari file
8.
d. RUANG PELAKSANAAN ASUHAN GIZI
*. Ruang konsultasi dan penyuluhan gizi
- Luas 3 x 4 m
1. Meja
2. Kursi konseling gizi
3. Bangku ruang tunggu
4. Telepon
5. Komputer
105

6. Kalkulator
7. Food model, leaflet, dll
*. Ruang Distribusi Makanan Pasien Rawat inap (Pantry)
- Luas 3 x 3 m
1. Dispenser air panas dan dingin
2. Microwave
3. Diswasher
4. Lemari tempat alat makan
5. Peralatan makan pasien
6. Gerobak makanan
8. Air isi ulang untuk minum pasien

O. Instalasi Laundry
a) SARANA FISIK
Sarana fisik untuk instalasi pencucian mempunyai persyaratan tersendiri,
terutama untuk pemasanngan peralatan pencucian yang baru. Sebelum
pemasangan, data lengkap SPA (sarana, prasarana,alat) diperlukan untuk
memudahkan koordinasi dan jejaring selama pengoperasian.tata letak dan
hubungan antar ruangan memerlukan perencanaan tehnik yang matang. Sarana
fisik instalasi pencucian terdiri dari beberapa ruang antara lain:

1. Ruang penerimaan linen
Ruang penerimaan linen memiliki beberapa fasilitas seperti :
Meja penerima yaitu untuk linen terinfeksi dan tidak
terinfeksi. Linen yang diterima harus sudah terpisah, kantung
warna kunign untuk yang terinfeksidan kantung warna putih
untuk yang tidak terinfeksi.
Timbangan duduk
Ruang yang cukup untuk troly pembawa linen kotor untuk
dilakukan desinfeksi sesuai standar sanitasi Rumah Sakit.

106

2. Ruang pemisahan linen
Ruang ini memuat meja panjang untuk mensortir jenis linen yang tidak
terinfeksi. Sirkulasi udara perlu diperhatikan. Lantai dari ruangan ini harus
terhindar dai bahaya licin.

3. Ruang pencucian dan pengeringan linen
Ruang ini memuat:
Mesin cuci
Mesin pengering
Bak pencuci atau ember berukuran besar
Instalasi air bersih dandrainase
Lantai dari ruangan ini tidak dibuat dari bahan yang licin dan diperhatikan
kemiringannya.
Petunjuk penggunaan mesin cuci harus selalu beradadekat mesin cuci
tersebut, agar petugas operator selalu bekerja sesuai dengan prosedur.
4. Ruang penyetrikaan linen
Ruangan ini memuat:
Penyetrikaan linen menggunakan flatwork ironers, pressing
ironers.
5. Ruang penyimpanan linen
Ruangan ini memuat:
Lemari dan rak untuk meyimpan linen
Ruangan ini bebas dari debu dan pintu harus selalu tertutup.
Sirkulasi udara juga harus dipertahankan dengan baik.
6. Ruang distribusi linen
Ruangan ini memuat meja panjang untuk penyerahan linen bersih kepada
pengguna.

107

b) PRASARANA.
1. Prasarana listrik
Sebagian besar peralatan pencucian menggunakan daya listrik. Rumah Sakit
santa Maria melengkapi Laundry dengan daya listrik yang cukup dan
instalasinya diataur agar terhindar dari basah dan kelembaban.
2. Prasarana air
Prasarana air di instalasi pencucian memerlukan sedikitnya 40% dari
kebutuhan air di rumahsakit atau diperkirakan 200 liter per tempat tidur per
hari. Kebutuhan air untuk proses pencucian dengan kualitas air bersih sesuai
dengan stndar air. Reservoir dan pompa perlu disiapkan untuk menjaga
tekanan air 2kg/cm2
Standar air
Air yang digunakan untuk mencuci mempunyai standar air bersih
berdasarkan PerMenKes No. 416 tahun 1992 dan standar khusus bahan Kimia
dengan penekanan tidak adanya :
1. Hardness- garam ( calcium, carbonate dan chloride)
Standard Baku Mutu : 0-90 ppm
a) Tingginya konsentrasi garam dalam air menghambat kerja bahan
kimia pencuci sehingga proses pencucian tidak berjalan sebagaimana
mestinya.
b) Efek pada linen dan mesin
Garam akan menggubah warna linen putih menjadikeabu-abuan dan linen
warna akan mudah pudar. Mesin cuci akan berkerk (scale forming), sehingga
dapat menyumbat saluran-saluran air pada mesin.
2. Iron Fe (besi)
Standard Baku Mutu : 0-0,1 ppm
a) Kandungan zat besi pada air mempengaruhi konsentrasi bahan kimia,
dan proses pencucian.
b) Efek pada linen dan mesin, linen putih akan menjadi kekuning-
kuningan dan warna akan cepat pudar. Mesin cuci akan berkarat.
108

Kedua polutan tersebut diatas (hardness dan besi) mempunyai sifat alkali,
sehingga linen yang rusak akibat kedua kotoran tersebut harus dilakukan
proses penetrlana pH.
c). PERALATAN DAN BAHAN CUCI
Peralatan pada instalasi pencucian menggunakan bahan pencuci kimiawi
dengan komposisi dan kadar tertentu, agar tidak merusak bahan yang
dicuci/linen, mesin pencuci, kulit petugas yang melaksanakan dan limbah
bauanganya tidak merusah lingkungan.
Peralatan instalasi pencucian antara lain:
1. Mesin cuci/ washing machine
2. Mesin peras / washing extractor
3. Mesin pengering / drying tumbler
4. Mesin penyetrika / flatwork ironer
5. Mesin penyetrika pres / pressure ironer
6. Mesin jahit / sewing machine

Produk Bahan Kimia
Proses kimiawi akan berfungsi dengan baik apabila tiga factor diatas bereaksi
dengan baik. Menggunakan bahan kimia berlebihan tidak akan membuat hasil
lebih baik, begitu juga apabila kekurangan.
Bahan kimia y ang diapakai secara umum teridiri dari :
1. Alkali
Mempunyai peran meningkatkan fungsi atau peran detergen dan emulsifier
serta membuka pori dari linen.
2. Detergen =sabun pencuci
Mempunyai peran menghilangkan kotoran yang bersifat asam secara global/
3. Emulsifier
Mempunyai peran untuk mengemulsi kotoran yang berbentuk minyak dan
lemak.
4. Bleach =pemutih
Mengangkat kotoran/ noda, mencermelangkan linen, dan bertindak sebagai
desinfektan, baik pada linen yang berwarna (Ozone) dan yang putih
(Chlorine)
109

5. Sour / penetra lmenjadi 7 atau netral.
Menetralkan sisa dari bahan kimia pemutih sehingga pH nya
6. Softerner
Melembutkan linen. Digunakan pada proses akhir pecucian.
7. Starch/ kanji
Digunakan pada proses akhir pencucian untuk membut linen menjadi kaku,
juga sebagai pelindung linen terhadap noda sehingga noda tidak sampai
keserat.
d). PEMELIHARAAN PERALATAN
Alat cuci pada instalasi pencucian dilaksanakan oleh operator alat, dengan
demikian para operator alat harus memelihara peralatannya. Berbagai
kelainan pada saat pengopersiannya, misalnya kelainan bunyi pada alat dapat
segera dikenali oleh para operator. Pemeliharaan ringan pada alat pencucian
terdiri dari:
1. Pembersihan peralatan sebelum dan sesudah pemakaian,
dilakukan setiap hari dengan menggunakan lap basah dan
dikeringkan dengan lap kering. Untuk bagian tombol/control
digunakan lap kering dan jangan terlalu di tekan, dikarenakan
pada bagian ini ditulis prosedur dengan semacam stiker yang
mudah terhapus. Setelah pemakaian, kosongkan air untuk
mengurangi kandungan air pada mesin sekecil mungkin. J ika
terbentuk noda putih dalam mesin cuci, cucilah bagian dalam
drum dengan air.
2. Pemeriksaan bagian-bagian yang bergerak, dilakukan setiap satu
bulan yaitu pada bearing, engsel pintu alat atau roda yang
berputar. Berilah minyak pelumasatau fat/gemuk. Penggantian
gemuk secara total disarankan dua tahun sekali. J enis dan produk
minyak pelumas mesin yang digunakan dapat diketahui dari buku
operating manual setiap mesin. Buku ini selalu menyertai
peralatan pada saat penerimaan barang.

110

P. Instalasi Rekam Medik
1) Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Roll' opack 4 set
1 set 10 rak (alba)
1 set 12 rak (alba)
1 set 14 rak (alba)
1 set 8 rak (alba, biasa)
2 Rak besi baut 2 set Rakitan sendiri
3 Lemari kayu 1 pintu 4 buah
4 Lemari kayu 3 pintu 2 buah
5 Filling cabinet 1 set LION 4 laci
6 Meja Kerja 5 buah 3 untuk computer, 2 meja kerja
7 Lemari 3 laci alas printer 1 buah
8 Kursi putar beroda 5 buah Joy
9 Kursi Lipat 1 buah Chitose
10 Kursi Palstik 2 buah
11 Komputer 3 set
* 2 Pentium 4
Monitor LG
* 1 Acer
12 Printer LQ-1050+ 2 buah EPSON
13 Photo Polaroid 1 buah Polaroid
14 Buku ICD.X 1 set WHO
15 Buku ICOPIM 1 buku WHO
16 AC 1 buah Daikin
111

17 Telpon 2 buah 1 Samsung
1 panasonic
18 Keranjang baju plastic 4 buah
19 Keranjang belanja 1 buah
20 Jam Dinding 1 buah Seiko
21 Whiteboard 2 buah Uk. 2 x 1,5 m*Uk. 90 x 30 cm
22 Penghapus board 1 buah
23 Tangga untuk ambil RM 1 buah
24 Traser petunjuk RM 200 buah Warna merah

Kebersihan & Rumah
Tangga

1 Pel Lantai 1 buah
2 Dispenser 1 buah Miyako
ATK Jumlah Keterangan
1 Mesin Ketik 1 buah
2 Tempat Isolasi 1 buah
3 Perfurator 1 buah
4 Kalkulator 1 buah
5 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil
112

6 Rautan 1 buah
7 Stempel 3 buah RM/anak/Bayi
8 Cutter 1 buah Joyko
9 Gunting 1 buah
10 Penggaris plastic 1 buah

2) Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Lemari temple kayu 4 set Admission
2 Komputer 2 set Admission
3 Komputer 3 set Registrasi Lantai 1
4 Komputer 2 set Registrasi Lantai 3
5 Filling cabinet 1 set LION 4 laci
6 Kursi putar beroda 2 buah Admission
7 Kursi putar beroda 3 buah Registrasi Lantai 1
8 Kursi putar beroda 3 buah Registrasi Lantai 3
9 Kursi tamu 3 buah Admission
10 Telpon 2 buah Admission
11 Telpon 2 buah Registrasi Lantai 1
12 Telpon 3 buah Registrasi Lantai 3
ATK Jumlah Keterangan
1 Tempat Isolasi 1 buah Admission
2 Tempat Isolasi 1 buah Registrasi Lantai 3
113

3 Perfurator Besar 2 buah Admission
4 Perfurator Kecil 1 buah Admission
5 Perfurator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 1
6 Perfurator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 3
7 Kalkulator 1 buah Admission
8 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil (Admission)
9 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 1
10 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 3
11 Stempel 2 buah Admission 2 buat
12 Stempel 1 buah Registrasi 1 buah
13 Cutter 1 buah Admission 1
14 Cutter 1 buah Registrasi 2
15 Gunting 1 buah Admission 1
16 Gunting 1 buah Registrasi 2
17 Penggaris plastik 1 buah Admission 1
18 Penggaris plastik 1 buah Registrasi 2

Q. Unit stroke
Fasilitas & Sarana
Unit stroke RS Santa Maria berlokasi di lantai 2 gedung disebelah ruang
laboratorium yang terdiri dari ruangan perawatan gabung dan ruang perawatan
isolasi.
Ruangan perawatan gabung terdiri dari 4 ( empat ) tempat tidur , ruangan
isolasi terdiri dari 1 (satu) tempat tidur.
114

II. Peralatan
Peralatan yang tersedia mengacu pada peralatan yang ada di ruang intensif
yang bersifat lifesaving dan rehabilitatif terhadap pasien stroke.
a. Alat alat untuk Unit Stroke :
25. Tempat tidur khuunit strokes UNIT STROKE (elektrik) : 5 buah
26. Tensimeter : 2 buah
27. Oksimetri (Pada monitor) : 5 buah
28. Oksimetri portable : 1 buah
29. EKG : 1 buah
30. Thermometer : 5 buah
31. Unit strokection porteble : 5 buah
32. Unit strokection central : ada
33. Oksigen sentral : ada
34. Emergensi troli lengkap : 1 buah
35. Infus pump : 5 buah
36. Syringe pump : 5 buah
37. Endoskopy, Bronchoscopy : ada
38. EEG : ada
39. Fasilitas hemodialisa : ada
40. CT scan dua slice : ada
41. MRI 1,5 tesla : ada
42. USG portable : ada
43. Rontgen central dan portable : ada

Fasilitas Penunjang Unit Stroke
1. Unit terbuka +7,6M/ per tempat tidur, Unit tertutup +27 M/ per
tempat tidur
2. Jarak antara 2 tempat tidur 1,5-2 meter
3. Semua tempat tidur Unit Stroke memakai sistem elektrik yang mudah
untuk merubah posisi jika di perlukan
4. Penyimpanan alat kesehatan terdapat di dalam ruang Unit Stroke itu
sendiri sehingga mudah dalam pengambilan jika diperlukan
5. Terdapat troli emergensi yang berisi obat-obat resusitasi Unit Stroke
sehingga mudah diambil jika diperlukan
115

6. Ruang perawatan terdapat di tengah-tengah ruang sehingga mudah
mengawasi dan menolong pasien
8. Ruang Unit Stroke Rumah Sakit Santa Maria berdekatan dengan ruang
bedah dan ICU
9. Terdapat ruang khusus untuk penyimpanan alat kesehatan dan barang.
Untuk keperluan sterilisasi unit stroke terdapat prosedur tetap dan ruang
khusus sterilisasi.
10. Rumah Sakit Santa Maria mempunyai 1 buah genset untuk digunakan
sewaktu-waktu jika sumber listrik dari PLN terputus
11. Sistem alarm terdapat pada setiap monitor, ventilator dan alat kesehatan
elektrik lainnya.
12. Terdapat ruangan konsultasi untuk keluarga pasien dan dokter yang
merawat

b. Obat-obatan Life Saving
1. Injeksi

1 Atropin sulfat Ampul 20 Anti Kolinergik
2 Cordaron Ampul 2 Anti Aritmia
3 Cortidex Ampul 5 Kortikosteroid
4 Diazepam/valium Ampul 5 Minor Transquillizer
5 Ephinephrin Ampul 5 Adrenaline
6 Lasix Ampul 10 Diuretics
9 Neurotam 1 gr,
Neurotam 3 gr
Ampul 2
4
Neuroprotector
116

11 Pulmicort Ampul 20 Kortikosteroid
inhalasi
12 Ranitidine Ampul 2 AH2 Antagonis

2. Tablet

1. Tensivask 5 mg Tablet 5 Anti Hipertensi
2. Aspilet 80 mg Tablet 10 Antiplatelet
3. Cedocard 5 mg Tablet 10 Anti angina
4. CPG Tablet 12 Anti platelet

3. Cairan Infus

2. Dextrose 10 % 500ml Kolf 5
117

5. Nacl 0,9 % 100 ml Kolf 1
6. Nacl 0,9 % 500 ml Kolh 5
7. Nacl 3 % Kolf 1
8. Ringer Lactat Kolf 13

R. Unit Bank Darah
Untuk menunjang kegiatan pelayanan unit BDRS perlu didukung oleh fasilitas
dan peralatan yang memadai a,l. fasilitas ruangan dan peralatan pelayanan BDRS.
Ruangan BDRS dibagi 2 yaitu: Ruang pemeriksaan dan ruang administrasi yang
terpisah.
a. Fasilitas Ruangan
DAFTAR FASILITAS UNIT BANK DARAH
RS SANTA MARIA PEKANBARU

No Fasilitas Jumlah
1 Perlengkapan Administrasi:
a. Meja administrasi
b. Kursi

1
1
2 Lemari arsip 1
3 Telepon 1
4 Meja pemeriksaan 2
5 Kursi kerja 2
6 Wastafel 1
7 Komputer 1
8 Air Conditioner 1
9 Rak Dokumen 2

118

b. Peralatan
DAFTAR PERALATAN UNIT BANK DARAH
RUMAH SAKIT SANTA MARIA PEKANBARU

NO JENIS PERALATAN JUMLAH
Peralatan Utama:
1 Blood Bank Refrigerator 1
2 Lemari Es 1
3 Serofuge 1
4 Plasma Extractor 1
5 Set Alat Uji Silang Serasi Metode Gel test 1 set
6 Tube Sealer 1
7 Cool Box 7

Peralatan Penunjang:
8 Tabung Reaksi ukuran 12x75mm 500 buah
9 Rak Tabung 3
10 Gunting 2
11 Artline Spidol 2
12 Pipet pasteur 1 box
13 Micropipet 5
14 Object Glass 1 box
15 Timer 1
16 Labu Semprot 2
17 Baskom 2
18 Jas Laboratorium Sesuai jumlah personil
19 Wadah Infeksius 2
20 Plate kaca 10
119

21 Tangkai Pengaduk (Tusuk Gigi) Secukupnya
22 Rak plastik susun 3 buah
23 Gelas 4
24 Baskom 4
25 Termometer 3
26 Gelas ukur 1
27 Karet secukupnya

IV. DOKUMENTASI
Daftar inventaris seluruh unit dan instalasi diperbaharui sesuai dengan
perkembangan rumah sakit. Pencatatan dan pelaporan fasilitas yang rusak.
DIREKTUR RS SANTA MARIA

dr. Arifin

Standar Fasilitas Rumah Sakit Santa Maria

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Standar Fasilitas Rumah Sakit Santa Maria

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

1

PANDUAN STANDAR FASILITAS

Você também pode gostar