FICHA DE FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO DE PROTEO

INDIVIDUAL (EPI)

Nome do Trabalhador:
Funo:

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro sob minha inteira responsabilidade a guarda e conservao dos equipamentos de proteo
individual constantes nesta ficha-controle. Assumo tambm a responsabilidade de devolv-los
integralmente ou parcialmente, quando solicitado, ou por ocasio de eventual resciso de contrato, na data
do respectivo aviso de qualquer das partes.
Tambm estou ciente que, na eventualidade de danificar ou extraviar o equipamento por ato doloso ou
culposo, estarei sujeito ao desconto do valor em meu salrio, conforme pargrafo nico do art. 158 da CLT.
Tambm me comprometo a utiliz-los de forma correta e de acordo com as instrues de treinamento
referentes ao uso correto, guarda, conservao e higienizao dos EPI, recebidas na presente data,
fornecidas por profissional Tcnico de Segurana do Trabalho. Tambm estou ciente que a no utilizao
dos mesmos em minhas atividades profissionais, ato faltoso e passvel de punies legais e disciplinares
de acordo com a Consolidao das leis do Trabalho (CLT) Captulo V Seo I Art. 158o. c/c Norma
Regulamentadora (NR) - NR-1 e NR-6, alnea 6.7, disciplinadas pela Portaria MTb. n 3.214/78 e artigo
191, itens I e II da CLT e smula n. 80 do TST.
Alm do referido treinamento, declaro ter recebido orientaes sobre os danos da exposio ao rudo
intenso, comprometendo--me a requisitar a reposio dos EPI, caso haja necessidade, ou com a
periodicidade normal requerida.
Cambu-MG, Maio de 2014.
Assinatura
Data
Entrega
QTDE Tipo de E.P.I./N C.A. Assinatura