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EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES

EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES

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EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES

JOSÉ LUÍS DA COSTA PINTO BRANDÃO SERVIÇO DE CUIDADOS INTENSIVOS

EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES

CARDIOPATIA ISQUÉMICA E TROMBÓLISE

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

OBJECTIVOS:
  

Abordagem da dor torácica Diagnóstico dos síndromes coronários agudos Papel do ECG no diagnóstico dos síndromes coronários agudos Tratamento dos síndromes coronários agudos

CARDIOPATIA ISQUÉMICA
 

INTRODUÇÃO A doença coronária constitui a primeira causa de mortalidade nos países desenvolvidos A mortalidade global é de 30% ( ½ dos doentes não chega ao hospital ) Os doentes com idade > 75 anos representam o maior grupo de risco.

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

ANATOMIA Coronária esquerda

Descendente anterior: irriga a maior parte da parede anterior e septo Circunflexa : irriga parte da parede anterior e parede lateral.

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

ANATOMIA Coronária direita

Descendente posterior : irriga a parte direita do coração e parede inferior do ventrículo esquerdo Responsável pela irrigação tecido de condução cardíaco

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

FISIOPATOLOGIA

Desequilibrio entre necessidades de consumo e fornecimento de oxigénio Fornecimento de oxigénio dependente do conteúdo de oxigénio no sangue e do fluxo nas artérias coronárias

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

FISIOPATOLOGIA

Os síndromes coronários agudos resultam de uma diminuição súbita da perfusão do miocárdio por oclusão de uma artéria por um trombo A isquemia do miocárdio provoca alterações da contractilidade e consequente falência ventricular esquerda

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

FISIOPATOLOGIA

Classificação dos síndromes coronários agudos:

1- Enfarte agudo do miocárdio com elevação de ST 2-Enfarte agudo do miocárdio sem elevação de ST 3-Angina instável

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

FACTORES DE RISCO
       

Idade Sexo História familiar Tabaco Hipertensão arterial Hipercolesterolemia Diabetes Mellitus Obesidade

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA
20% dos doentes que recorrem ao serviço de Urgência com dor torácica apresentam enfarte do miocárdio ou angina instável Uma menor percentagem apresenta patologia que exige cuidados imediatos

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA

Isquemia miocárdio Pericardite Dissecção aórtica

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

CAUSAS DE DOR TORÁCICA

Patologia pulmonar Patologia gastrointestinal Patologia músculo-esquelética

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA

AVALIAÇÃO INICIAL
  

História clínica e exame físico ECG (10 mn após admissão ) Análises:
   

Mioglobina: proteína presente nas células musculares Eleva-se ao fim de 3 horas Pico entre as 4 e 9 horas Inespecífica

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA

AVALIAÇÃO INICIAL

Análises
   

Troponina I e T: proteínas específicas do músculo cardíaco Elevam-se ao fim de 6 horas Pico às 12 horas Mantêm-se elevadas durante 7 a 10 dias

CARDIOPATIA ISQUÉMICA ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

SINTOMATOLOGIA
    

Dor torácica muito intensa Opressiva ou constritiva Retro esternal ou pré-cordial Duração > 30 mn Irradiação para membro superior esquerdo, pescoço ou região inter escapular Por vezes dor epigástrica

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

SINTOMATOLOGIA
    

Náuseas e vómitos Palpitações, tonturas Dispneia Síncope Sintomas neurológicos

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

EXAME FÍSICO
     

Normal Ansiedade Palidez Pele fria e húmida Dispneia Tosse com expectoração mucosa rósea

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

EXAME FÍSICO
  

Bradicardia Crepitações na auscultação pulmonar Má perfusão periférica

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
 

ECG Elevação persistente de ST em duas ou mais derivações contíguas

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

Localização:
   

Anterior: V1-V4 Lateral: DI, aVL e V5-V6 Inferior: DII, DIII e aVF Ventrículo direito: V3R-V4R

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

TRAÇADO EAM ANTERIOR

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

TRAÇADO EAM INFERIOR

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

Análise:
  

Mioglobina Troponina Análises seriadas apresentam maior sensibilidade para detectar enfarte do miocárdio

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

Ecocardiograma

  

Sensibilidade elevada baseada nas alterações da motilidade das paredes ventriculares Dependente do operador e doente Avalia a função ventricular Permite a identificação de complicações mecânicas

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
-

TRATAMENTO
-

Opções de reperfusão

1- Fibrinolítico: degradação da fibrina no trombo 2- Angioplastia

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

FIBRINÓLISE

Vantagens
  

Acessível Rapidez de administração ( porta-agulha < 30 mn) Maior benefício se administrado precocemente

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

FIBRINÓLISE

Desvantagens
  

Menor taxa de reperfusão Risco de hemorragia cerebral não desprezível ( 0,9%) Factores preditivos de maior risco hemorrágico: > 65 anos e HTA na admissão

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

FIBRINÓLISE

CONTRA INDICAÇÕES ABSOLUTAS
    

Hemorragia/Tumor cerebral AVC isquémico < 3 meses Dissecção aorta TCE < 3 meses Hemorragia digestiva

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

FIBRINÓLISE

CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS
    

HTA não controlada ( TAS > 180 ou TAD > 110 ) Cirurgia major < 3 semanas Hipocoagulação oral Ùlcera péptica activa Gravidez

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

ANGIOPLASTIA

Promove dilatação das artérias através da destruição das placas de ateroma Vantagens:
  

Maior taxa de reperfusão Permite identificar complicações mecânicas Diminui o tempo de internamento

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

ANGIOPLASTIA

Desvantagens: menos acessível e necessidade de equipas bem treinadas

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

ANGIOPLASTIA

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

OPÇÕES DE REPERFUSÃO

1º PASSO
  

Avaliar tempo desde início dos sintomas Riscos inerentes ao fibrinolítico Tempo até ao laboratório de hemodinâmica

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

OPÇÕES DE REPERFUSÃO

2º PASSO

Determinar qual é preferível; fibrinolítico ou angioplastia

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

OPÇÕES DE REPERFUSÃO
3º PASSO Fibrinolítico preferível se :

 

< 3 horas de evolução e demora a chegar a Lab. Hemodinâmica Lab.Hemodinâmica não disponível, falta de acesso vascular Atraso no transporte até Lab. Hemodinâmica Tempo porta-balão > 90 mn

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

OPÇÕES DE REPERFUSÃO
3º PASSO Angioplastia preferível se:
     

Lab.Hemodinâmica experiente ( > 75 angioplastias/ano) EAM de alto risco Atraso no transporte até Lab. Hemodinâmica Tempo porta-balão < 90 mn Contra indicação para fibrinólise > 3 horas de evolução

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
   

O2 2-4 L/mn Morfina 2-4 mg ev bólus AAS 160-325 mg pos Clopidogrel dose de carga 300 mg e depois 75 mg pos Enoxaparina 1 mg/Kg 12/12 sc

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
   

Estatinas Beta bloqueantes: acção anti-isquémica, anti arrítmica ; diminuem consumo de oxigénio e mortalidade Nitratos: relaxam músculo liso vascular, promovendo vasodilatação Inibidores da enzima de conversão: redução da disfunção ventricular esquerda, diminuem a mortalidade

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

COMPLICAÇÕES
   

Isquemia recorrente Insuficiência cardíaca Choque cardiogénico Arritmias
 

Bloqueio auriculoventricular Taquicardia e fibrilação ventricular

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

COMPLICAÇÕES

MECÂNICAS

Ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo que ocorre em 10% dos casos de enfarte, provoca tamponamento e mortalidade de 90% Ruptura do septo interventricular que é mais frequente nos enfartes da parede anterior Ruptura dos músculos papilares que ocorre em 15% dos doentes e é mais frequente nos enfartes inferiores

CARDIOPATIA ISQUÉMICA
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

Representam ¾ dos doentes com cardiopatia isquémica Estão associados a oclusão grave mas não total das artérias coronárias

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

ANGINA INSTÁVEL
   

Duração 15-20 mn Dor torácica em repouso Início há menos de 1 mês Em crescendo

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

ENFARTE SEM ELEVAÇÃO DE ST

Dor com as mesmas características (sobretudo em repouso) Elevação dos marcadores de necrose do miocárdio

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

As mulheres apresentam mais frequentemente angina instável Maior probabilidade de história de enfarte prévio ou cirurgia de revascularização 80% apresentam factores de risco cardiovascular

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

ECG: depressão do segmento ST e alterações da onda T Análises

- Elevação da troponina e mioglobina no EAM

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

INDICADORES DE MAIOR RISCO
   

> 75 ANOS Diabetes mellitus Dor pós enfarte Antecedentes de AVC

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
  

Dor em repouso ICC Arritmias ventriculares Infra ST > 1 mm

ECG

Elevação dos marcadores de necrose miocárdica

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

TRATAMENTO

OBJECTIVOS
  

Estabilização da placa Tratar isquemia residual Iniciar prevenção secundária

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

TRATAMENTO
    

O2 2-4 L/mn Morfina 2-4 mg ev bólus AAS 160-325 mg pos Clopidogrel dose de carga 300 mg e depois 75 mg Enoxaparina 1 mg/Kg 12/12 sc

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

TRATAMENTO
   

Estatinas Beta bloqueantes: acção anti-isquémica, anti arrítmica e diminuem consumo de oxigénio e mortalidade Nitratos: relaxam músculo liso vascular, promovendo vasodilatação Inibidores da enzima de conversão: redução da disfunção ventricular esquerda, diminuem a mortalidade

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

TRATAMENTO

Nos doentes com risco elevado a angioplastia constitui um meio eficaz para reduzir a obstrução coronária e melhorar a função ventricular esquerda

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