NOTA: O exame tem validade 12 meses da data de assinatura do mdico

Quaisquer mtodos de END ou Inspeo realizar itens A e B

Tcnicas/Mtodos do Setor Subaqutico e Controle Dimensional realizar itens A, B e C
Qualificao em Ensaio Visual (NA-001) dever realizar exames correspondentes aos itens A, B, C e D

FM-005 Rev9 (Abr/2014)
SISTEMA NACIONAL DE QUALIFICAO E
CERTIFICAO DE PESSOAS - SNQC
Informe apenas se j
possuir SNQC

N SNQC
ATESTADO DE ACUIDADE VISUAL
Atesto para os devidos fins que o (a) Sr.(a):_____________________________________________
Apresentou os seguintes resultados nos exames oftalmolgicos assinalados abaixo:
P
A
R
A

T
O
D
O
S

O
S

M

T
O
D
O
S

A) Acuidade Visual comprovada pela capacidade ler as letra J-1 do padro
JAEGER para viso prxima a 30 cm de distncia.

APROVADO
Com lente corretiva ( ) sim ( ) no

REPROVADO



Visto e Carimbo do mdico
oftalmologista com CRM

B) Percepo de Cores comprovada pelo mtodo ISHIHARA utilizando-se no
mnimo 14 placas ou atravs de mtodo equivalente
Visto e Carimbo do mdico
oftalmologista com CRM
Apresenta deficincia

( ) sim ( ) no
Leve
Moderada
Severa ou total


P
a
r
a

o
s

m

t
o
d
o
s

N
A
-
0
0
1

(
E
n
s
a
i
o

V
i
s
u
a
l
)

N
A
-
0
0
3
,

N
A
-
0
0
8
,
N
A
-
0
2
2

(
a
p
e
n
a
s

p
a
r
a

N
2
)


C) Acuidade Visual para viso longnqua ou superior a 20/20 da escala
SNELLEN

APROVADO
Com lente corretiva ( ) sim ( ) no

REPROVADO

Visto e Carimbo do mdico
oftalmologista com CRM

S
o
m
e
n
t
e

p
a
r
a

q
u
a
l
i
f
i
c
a

o

e
m

E
n
s
a
i
o

V
i
s
u
a
l

(
N
A
-
0
0
1

e

N
A
-
0
0
3
)

-

o
b
r
i
g
a
t

r
i
o

D) Viso binocular comprovada atravs dos testes FRISBY ou TITMUS


APROVADO
Com lente corretiva ( ) sim ( ) no

REPROVADO
Visto e Carimbo do mdico
oftalmologista com CRM


DATA DO EXAME: ____/____/____