EXCELENTSSIMO SENHOR GOVERNADOR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

_________________________________________________________________________
(Nome completo do servidor)

_________________, ____________________, __________________________________

(Nacionalidade)

(Estado civil)

(Residncia)

___________________, __________________, _______________ __________________

(Bairro)

(Municpio)

CEP

Telefone

___________________________, __________________, __________________________

(Cargo)

(Matrcula)

(UA Nmero)

_________________________________, ___________________________, ___________

(Nome do rgo)

(Carteira de Identidade)

(rgo Exp.)

_________________________________, ___________________________, vem requerer

(Data de Expedio)

(Matrcula de Acumulao)

a Vossa Excelncia se digne a conceder-lhe:

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

) Afastamento Candidatura cargo eletivo;

)Averbao de Tempo de Servio
)Certido Tempo de Servio
)Desaverbao de Servio
)Desvinculao de Tempo de Servio
)Dispensa Ponto;
)Enquad. Pessoal do Quadro de Apoio;
)Enquad. Ps. Do Quadro do Magistrio;
)Exonerao
)Frias em dobro
)Incorporao de F. Grat. / C. Comisso
)Licena para acompanhar Cnjuge

( )Licena p/ desemp. De Mand. Leg. Ou Exe.

( )Licena Especial
( )Licena p/ Estudo
( )Licena p/ trato de interesse Particular
( )Mudana de Nome
( )Reassuno
( )Remanejamento Prov. Por Amp. Especial
( )Remoo para acompanhar Cnjuge
( )Renncia de aps. / Ces de Estipndio
( )Salrio Famlia
( )Segunda via de Ato de Investidura
( )Acumulao

Ressalvando que ___________________________________________________________

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Termos em que,Pede Referimento
Rio de Janeiro, _______ de ____________________ de _____________.
__________________________________
(Assinatura)

______________________________
(Matrcula)

Haver SUSPENSO DE PAGAMENTO, gerando DBITO, com validade a contar de

____/____/_______.