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Leso de Isquemia-Reperfuso. Aspectos Fisiopatolgicos e a

Importncia da Funo Endotelial
Atualizao
Paulo Roberto B. Evora, Paul J. Pearson, John F. Seccom be, H artzell V. Schaff
Ribeiro Preto, SP - Rochester - M N , U SA
A leso de reperfuso um termo usado para descre-
ver as alteraes, funcionais e estruturais, que se tornam
aparentes durante o restabelecimento do fluxo aps um pe-
rodo de isquemia. Em adio reverso da isquemia, a res-
taurao do fluxo sangneo pode resultar em um nmero
de efeitos deletrios: necrose de clulas irreversivelmente
lesadas, acentuado edema celular (cell swelling) e restau-
rao no uniforme do fluxo para todas as pores do teci-
do. Esta restaurao catica do fluxo tissular conhecida
como fenmeno do no refluxo (no reflow phenomenon),
que o resultado de um crculo vicioso de disfuno
endotelial vascular, reduo da perfuso local, mais altera-
es disfuncionais, mais edema etc.
Os distrbios metablicos durante isquemia ou
hipxia tissular so muito bem estabelecidos, porm evi-
dncias clnicas e experimentais demonstram que os prin-
cipais eventos que levam a disfunes celular e tecidual re-
lacionam-se com a subseqente reperfuso.
Quando o fluxo sangneo tissular interrompido,
uma srie de processos metablicos e enzimticos so afe-
tados. As reservas de ATP so rapidamente depletadas, h
um acmulo de lactato, a clula torna-se acidtica e so
ativadas proteases intracelulares
1
. Alm disso, o aumento
da permeabilidade capilar causa edema tissular
2
. Porque a
reversibilidade deste processo relaciona-se diretamente
com a durao da isquemia
3
, o objetivo teraputico princi-
pal restabelecer a reperfuso o mais rpido possvel. Em-
bora o benefcio da reperfuso precoce seja inquestionvel,
a reintroduo do oxignio em um meio isqumico inicia
uma corrente complexa de eventos levando a leses
tissulares adicionais e a um acmulo intracelular de cl-
cio
4,5
.
Muito se tem estudado nos ltimos 35 anos para se
definir a patognese da leso de reperfuso. Estes estudos
incluem investigaes laboratoriais, observaes clnicas
e grandes ensaios clnicos. Teorias atuais tentam integrar
trs observaes bsicas: 1) o comprometimento do relaxa-
mento vascular observado aps isquemia-reperfuso afeta,
primariamente, os relaxamentos vasculares dependentes
do endotlio; 2) seqestradores (scavengers) de radicais
livres do oxignio limitam a leso de reperfuso, e 3) o blo-
queio da ativao e adeso dos neutrfilos podem reduzir a
leso de reperfuso
6
.
Este texto tem a finalidade de revisar os principais
aspectos da leso de isquemia-reperfuso, apresentando os
principais mecanismos de sua fisiopatologia. Primeira-
mente, os conceitos iniciais embasados nos paradoxos do
clcio e do oxignio e, em seqncia, os papis dos radicais
livres, a disfuno do endotlio vascular, incluindo o papel
cada vez mais destacado das G-protenas, e a leso media-
da por neutrfilos. Aps um resumo das possibilidades de
modificao da leso de isquemia-reperfuso, conclui-se
com uma integrao dos conceitos em tentativa de destacar
a importncia da disfuno endotelial e a relevncia clni-
ca do problema. A sua pertinncia est associada, no s
importncia e atualidade do tema, mas tambm, na dificul-
dade de se encontrar artigos em lngua portuguesa.
Mecanismos da leso de isquemia-reperfuso
Paradoxos do clcio e do oxignio - A leso de
isquemia-reperfuso, em um passado recente, foi relacio-
nada, classicamente, a dois fenmenos: o paradoxo do cl-
cio e o paradoxo do oxignio. Estes dois fenmenos
apresentam distrbios patolgicos semelhantes (leso de
reperfuso, acmulo do clcio intracelular e um mesmo tipo
de leso celular) e podem estar relacionados entre si.
O paradoxo do clcio foi inicialmente observado aps
um perodo de perfuso de coraes de ratos com uma so-
luo que no continha este on. Ao se reperfundir os cora-
es, restaurando-se o clcio, estes perdiam a contratili-
dade, resultando uma extensa leso miocrdica. Os meca-
nismos do paradoxo do clcio no so bem conhecidos, mas
aps a reperfuso h um macio influxo de clcio para den-
tro da clula, provavelmente por alterao da
permeabilidade de membrana. A leso de reperfuso pro-
porcional ao tempo de perfuso isenta de clcio mas j
evidente aps 3min. As leses iniciais ocorrem na
mitocndria e no sarcolema com subseqente aparecimento
de caractersticas bandas de contratura
7
.
O paradoxo do oxignio foi constatado quando se ob-
servou que a reperfuso com soluo oxigenada, aps per-
odo de hipxia miocrdica, resultou em significante leso
maior do que a recuperao, com contratura, sobrecarga de
clcio e necrose celular. A reoxigenao causa leso do
sarcolema, da membrana basal, desorganizao
mitocondrial e outras alteraes tissulares, indicando que
a reintroduo do oxignio inicia um rpido e grave proces-
Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Mayo Clinic and Foundation -
Rochester, Centro Especializado do Corao e Pulmo de Ribeiro Preto e Departa-
mento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribei-
ro Preto - USP
Correspondncia. - Paulo Roberto B. Evora - Rua Rui Barbosa, 455/140 - 14015-120
- Ribeiro Preto, SP
Recebido para publicao em 21/8/95
Aceito em 6/2/96
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Arq Bras Cardiol
volume 66, (n 4), 1996
Fig. 1 - Formao dos radicais livres do oxignio. O oxignio molecular (O
2
) pode ser
convertido no nion superxido (
.
O
2
) por fotlise ou pela ao de vrias enzimas celu-
lares como a xantina oxidase. O nion superxido liga-se espontaneamente a prtons para
formar o perxido de hidrognio (H
2
O
2
). O radical hidroxil altamente oxidante (
.
OH)
pode ser gerado de cada perxido de hidrognio (H
2
O
2
) ou nion superxido (
.
O
2
). Este
esquema uma simplificao, no considerando as constantes de velocidade da reao
de formao do radical hidroxila a partir de superxido e perxido de hidrognio, que so
muito baixas e provavelmente sem importncia biolgica. Ao invs da reao direta entre
as duas espcies, o radical hidroxila forma-se em velocidade bem maior pela reduo de
H
2
O
2
a partir de eltron fornecido por ons metlicos (Fe
2+
, Cu
2+
), que a chamada rea-
o de Fenton.
Fig. 2 - Esquema representando a teoria da disfuno endotelial aps isquemia-
reperfuso. Teoria dos autores para explicar os efeitos aps isquemia global e reperfuso
causadas pela circulao extracorprea (reproduzido de Evora e col, Arq Bras Cardiol
1993; 61: 119-25).
Evora e col
Leso de isquemia-reperfuso
so de leso celular. Considerveis informaes tm sido
acumuladas mostrando que este efeito paradoxal da
reoxigenao se deva s aes de radicais livres do oxig-
nio
7
. O papel central destes radicais na leso de reperfuso
tem sido demonstrado por vrios investigadores.
Radicais livres - No o objetivo deste texto descre-
ver com detalhes a gerao dos radicais livres do oxignio
que se encontra representada na figura 1. Os radicais livres
so lesivos atravs de uma variedade de mecanismos: 1)
peroxidao dos cidos graxos das membranas celulares; 2)
oxidao de grupos sulfidrila inativando uma variedade de
enzimas; 3) alteraes do DNA inibindo a sntese de ATP
e consumindo as reservas de dinucleotdeos adennicos da
nicotinamida; 4) direta inativao do xido ntrico (NO)
comprometendo os relaxamentos vasculares dependentes
do endotlio; 5) formao de peroxinitrito, um nion ins-
tvel e txico, reagindo com o NO; 6) ativao de citocinas
como a interleucina-1. Dentro da luz de vasos reperfun-
didos os nions superxidos estimulam a agregao
plaquetria e iniciam a liberao de variados fatores
vasoconstritores, incluindo o ADP, o PAF, a serotonina e o
tromboxane A
2

6
.
Leso de isquemia-reperfuso e disfuno
endotelial - O endotlio o tecido mais vulnervel
reperfuso e exibe disfuno mesmo antes da musculatura
lisa vascular ou expressa leso miocrdica
8
.
A hiptese de que a disfuno endotelial possa ser a
causa do aumento do tono vascular e vasoespasmo aps
isquemia e reperfuso encontra-se representada na figura
2. Sabe-se que o comprometimento da liberao do EDRF/
NO, em particular devido agregao plaquetria, ocorre
precoce e tardiamente aps isquemia regional e reperfuso
9,10
. Mesmo artrias reperfundidas com endotlio exibem
hipercontratilidade a plaquetas agregadas. Isto ocorre ao
mesmo tempo em que a funo da musculatura lisa vascu-
lar (habilidade de contrair ou relaxar) mantm-se
inalterada
9
. A disfuno endotelial tambm ocorre durante
isquemia global e reperfuso com alterao do fluxo
coronariano dependente do endotlio e diminuio da pro-
duo de prostaciclina aps reperfuso
11
.
Estudos histolgicos demonstram leso endotelial
como conseqncia de isquemia e reperfuso
12
. Leso
endotelial e comprometimento da liberao de EDRF e
prostaciclina podem levar a aumento da adesividade e agre-
gao plaquetrias, superpostas ao direta de
vasoconstritores liberados pelas plaquetas na musculatura
lisa vascular com conseqente vasoespasmo. Alm disso,
ocorre deposio plaquetria em artrias coronarianas aps
isquemia cardaca global e reperfuso
13
. Existe in vivo uma
correlao direta entre vasoconstrio local e a quantidade
de plaquetas depositadas na artria coronria lesada por
trauma
14
.
tambm possvel que a vasoconstrio dependente
do endotlio, que ocorre aps reperfuso coronariana, possa
contribuir para o aumento do tono vascular observado aps
parada cardaca. Aps isquemia regional e reperfuso, pre-
coce e tardiamente, o endotlio coronariano apresenta
vasoconstrio hipxica dependente do endotlio
15,16
. Con-
trao dependente do endotlio potenciada pela hipxia
tambm observada em um perodo precoce aps isquemia
global e reperfuso
17
. Um aumento da produo de fatores
constritores dependentes do endotlio ocorre, tambm,
aps leso traumtica da camada ntima vascular
18
. O pro-
vvel mediador desta atividade vascular exacerbada o
nion superxido produzido pelo endotlio
19
.
O conceito de que mecanismos vasculares locais po-
dem induzir e manter a vasoconstrio perfeitamente cla-
ra em casos descritos de vasoespasmo presentes em cora-
es transplantados totalmente desnervados
20
. Em adio,
se a disfuno endotelial durante a isquemia cardaca glo-
bal tempo dependente como a leso da clula miocrdica,
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Fig. 3 - Mecanismo proposto para o comprometimento da vasodilatao dependente do
endotlio aps leso de reperfuso coronariana. Aps a reperfuso, radicais livres libe-
rados de variada fontes induzem leso de G-protenas que correspondem ao sistema de
transduo do sinal para os processos intracelulares. Existem dois locais que podem ser
comprometidos pela reperfuso: a via de transduo do sinal entre o receptor (R) e a
fosfolipase C (PLC) e a via que ativa o influxo extracelular de clcio para manter a pro-
duo de xido ntrico (NO). DAG- diacilglicerol; IP
3
- inositol trifosfato; PIP2-
fosfatidilinositol 4,5 bifosfato; cNOS- xido ntrico sintetase constitutiva; (-) = inibio;
(+) = estmulo (adaptao de Evora e col. Ann Thorac Surg 1994; 57: 1550-6).
isto pode explicar o aumento da incidncia de infarto do
miocrdio com o aumento do tempo de clampeamento
artico em cirurgias cardacas
21,22
.
A funo endotelial aps isquemia-reperfuso j
bastante estudada na circulao coronariana. Aps
isquemia miocrdica global seguida de reperfuso, o
sistema coronariano epicrdico perde a habilidade de
expressar vasodilatao dependente do endotlio a me-
diadores, que atuam a nvel de receptores, ao passo que
o relaxamento dependente do endotlio mediado pelo
ionforo do clcio (A23187), que no depende de
estimulao de receptores, encontra-se inalterado. Em
adio, a vasodilatao dependente do endotlio produ-
zida pela fosfolipase C exgena, tambm normal, mas
o relaxamento produzido pelo fluoreto de sdio, o qual
at ua at ravs de G-prot e na(s) sens vel t oxi na
pertussis, encontra-se comprometido. Estes dados indi-
cam que o comprometimento da produo de EDRF/NO
mediada por receptores aps a leso de reperfuso pos-
sa ser devida a uma disfuno de G-protenas que liga os
receptores da clula endotelial via da sntese de
EDRF/NO (fig. 3)
6,23
.
provvel que os mecanismos acima descritos para a
circulao coronariana sejam semelhantes em circulaes
de outros rgos, mas estas constataes necessitam ainda
de verificao experimental.
Leso de reperfuso mediada por neutrfilos - O
neutrfilo tem sido implicado como um mediador central
da leso tissular em, virtualmente, todo sistema orgnico
susceptvel leso de reperfuso
6
. Certamente, esta clu-
la sangnea participa de uma srie de mecanismos que so
capazes de causar grave destruio tissular. No entretanto,
tem sido muito difcil demonstrar um papel causal direto
para o neutrfilo na leso de reperfuso. possvel que
neutrfilos ativados estejam presentes em tecidos
reperfundidos, como uma resposta celular, normal e
inespecfica, causada pelos variados tipos de leso
endotelial. Existem evidncias experimentais de que a ao
dos neutrfilos no seja uma condio sine qua non para a
leso de reperfuso, uma vez que em perodos curtos de
reperfuso (20min ou menos), quando j existe disfuno
endotelial, no se observa nenhum acmulo de neutrfilos
ou disrupo endotelial
24
. Acresa-se o fato que a leso de
reperfuso foi comprovada em coraes isolados
perfundidos com solues tampes cristalides livres de
qualquer elemento sanguneo
25
. Embora um papel central
dos neutrfilos na leso de reperfuso seja questionado,
importante reconhecer a sua significante contribuio para
a patognese deste processo
26
.
Uma vez ligados superfcie endotelial, os neutrfilos
aceleram a disfuno destas clulas e destruio tissular
atravs de uma variedade de mecanismos citotxicos. Alm
disso, ocluindo capilares e pequenas arterolas, os
neutrfilos ativados liberam uma srie de substncias inclu-
indo: radicais livres do oxignio, enzimas citotxicas e
citocinas. Muitas destas substncias tambm recrutam
leuccitos adicionais e aumentam a sua adesividade ao
endotlio vascular. Estes eventos no so restritos super-
fcie endotelial. Com o agravamento da leso, os neutrfilos
infiltram os tecidos onde enzimas e radicais do oxignio
podem causar leso tecidual.
Inflamao, trombose e fatores de crescimento - Es-
tes so processos biolgicos que podem influenciar o pro-
cesso de isquemia-reperfuso. O endotlio pode regular a
localizao de linfcitos e moncitos dentro dos vasos
sangneos atravs de variados mecanismos demonstrados
laboratorialmente: molcula de adeso da clula vascular-
1 (VCAM-1), protenas quimiotticas em resposta a
estresses metablicos, alm de citocinas inflamatrias
(TNF, IL-1, IFN-gama). Assim, o endotlio pode ser o pon-
to focal do incio e propagao de respostas inflamatrias.
A atividade clnica da doena isqumica coronariana pode
estar relacionada com a auto-perpetuao da natureza da
resposta inflamatria orquestrada pelo endotlio. Alm
disso, o endotlio pode se tornar pr-trombognico ou me-
nos anti-trombognico quando exposto a mecanismos in-
flamatrios e pelo comprometimento da liberao de
prostaciclina, NO e fator tissular ativador do
plasminognio
27
.
Modificao da leso de isquemia-reperfuso - Al-
guns mecanismos da leso de reperfuso, j foram citados
anteriormente: 1) o paradoxo do oxignio responsabilizado
pela produo de seus radicais livres; 2) o paradoxo do cl-
cio com grande influxo celular deste on; 3) disfuno
endotelial com comprometimento do tono vascular, e 4) ati-
vao e adeso de neutrfilos.
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Leso de isquemia-reperfuso
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Evora e col
Leso de isquemia-reperfuso
O processo bioqumico normal dentro das clulas
metabolicamente ativas resulta na formao de radicais li-
vres do oxignio. Para se proteger dos efeitos adversos des-
tes produtos metablicos, as clulas produzem uma varie-
dade de seqestradores e antioxidantes tais como:
glutationa, glutationa peroxidase, catalase e a superxido
dismutase. Portanto, tais elementos e o manitol podem atu-
ar no processo de preveno e tratamento da leso de
reperfuso. Embora muito da ao do manitol na isquemia
miocrdica se deva ao seu efeito osmtico, importante res-
saltar a sua ao como seqestrador de radicais hidroxila.
A hipxia causa a reduo na concentrao de
antioxidantes endgenos e, simultaneamente, a reperfuso
ativa moncitos, macrfagos e neutrfilos levando a um au-
mento da produo e liberao dos radicais livres do oxig-
nio. De maneira semelhante, a xantina oxidase endotelial,
a ciclooxigenase, a lipoxigenase, a mitocndria, o retculo
sarcoplasmtico e a auto-oxidao das catecolaminas, for-
necem fontes adicionais de radicais livres. Assim, em teo-
ria, o bloqueio das reaes desencadeadas por estes elemen-
tos poderia ter um papel na modificao da leso de
reperfuso. O bloqueio da xantina oxidase pelo alopurinol
tem sido testado, experimental e clinicamente, com esta
finalidade.
Existem evidncias de que os antagonistas do clcio,
como o verapamil e o diltiazem, possam prevenir ou dimi-
nuir as conseqncias da leso de reperfuso por diminui-
o do influxo celular do clcio. A habilidade da
amilodipina em limitar a leso da clula endotelial pode es-
tar relacionada com a diminuio da formao do on
peroxinitrito. Alm disso, a via comum da NO sintetase en-
volve a formao de complexos clcio-calmodulina. Assim,
bloqueando-se a entrada do clcio extracelular, a
amilodipina pode diminuir a formao destes complexos,
interferindo na liberao do NO que em um meio rico em
nions superxidos pode limitar a formao do on txico
peroxinitrito, limitando a leso tissular
28
.
A modificao da leso de reperfuso relacionada com
os neutrfilos motivo de grandes controvrsias. Modelos
experimentais utilizando msculo esqueltico, sugerem
que a depleo de neutrfilos reduz a severidade da leso de
reperfuso
29
. preciso, entretanto, ressaltar que a depleo
neutroflica nunca foi demonstrada como uma maneira de
preveno da leso de reperfuso, somente diminui a sua
severidade. A impossibilidade dos seqestradores de radi-
cais livres em reverter a leso mediada por neutrfilos su-
gere outros mecanismos para a sua citotoxidade
30,31
. Alm
de radicais livres do oxignio e proteases, os neutrfilos
liberam citocinas, como a interleucina-1 e o fator de necrose
tumoral
32
. Existem evidncias experimentais de que o blo-
queio da aderncia neutroflica, utilizando-se anticorpos
monoclonais, possa ser benfica por reduzir o acmulo de
neutrfilos que se segue isquemia-reperfuso. Entretan-
to, os trabalhos nesta rea, que estudam a eficcia da limi-
tao do acmulo de neutrfilos, so extremamente
conflitantes
33,34
.
Outros mtodos de modificao da leso de isquemia-
reperfuso menos citados incluem a inibio da sntese de
prostaglandinas por vrios antiinflamatrios no esterides
e as tentativas de preservao da funo mitocondrial com
a carnitina e fosfatidilcolina. Um outro processo
intracelular emergente como importante na fisiopatologia
da leso de isquemia-reperfuso no corao a troca Na+/
H+, a qual levaria a alteraes intracelulares, incluindo a
elevao da sntese de prostaglandinas e elevao do clcio
intracelular. Assim, inibidores da troca Na+/H+, como a
amilorida, poderiam ter um papel na modificao da leso
de isquemia-reperfuso. Restaria mencionar a possibilida-
de no farmacolgica de proteo do miocrdio
reperfundido pela induo das chamadas protenas do
estresse ou protenas do choque trmico (heat shock
proteins). Este efeito obtm-se ao submeter o animal de ex-
perimentao a temperaturas em torno de 40
o
C e, curiosa-
mente, s aps cerca de 24h, observa-se melhora da funo
ventricular. O efeito benfico da resposta ao choque trmico
pode ser dependente no s das protenas do choque trmi-
co, mas tambm pela elevao do contedo de catalase
tissular, aumentando a detoxificao do H
2
O
2
intracelular
35
.
Restaria acrescentar algum comentrio sobre a possi-
bilidade da utilizao de doadores de NO e da L-arginina
para se tentar a modificao da leso de isquemia-
reperfuso. Em modelos de isquemia regional ou infarto,
investigaes laboratoriais sugerem que o NO tenha um
efeito cardioprotetor na isquemia-reperfuso. Os potenci-
ais mecanismos deste efeito incluem: o seqestro de radi-
cais livres do oxignio, melhora da microcirculao e dimi-
nuio da interao entre leuccitos e plaquetas com o
endotlio. Por outro lado, investigaes recentes demons-
tram que a L-arginina reduz significantemente a funo
contrtil e a respirao mitocondrial, resultando em
gliclise anaerbia aps isquemia-reperfuso. Para estes
estudos, utilizou-se um modelo experimental de corao
isolado de coelho em condies de isquemia global
normotrmica reversvel. A L-arginina foi administrada
imediatamente antes da isquemia e no comeo da
reperfuso. Os resultados foram sugestivos de que a
estimulao da produo de NO pela injeo exgena da L-
arginina, no foi uma causa proeminente do sinergismo
entre este aminocido e a isquemia-reperfuso para lesar o
miocrdio. Os dados experimentais existentes na literatu-
ra so, muitas vezes conflitantes, mas sugerem que outros
mtodos de fornecimento de NO, que no o aumento de seu
substrato L-arginina, possam ser mais efetivos para redu-
zir a leso miocrdica induzida pela isquemia-reperfuso
36
.
Analisando-se a maioria dos trabalhos publicados,
pode-se notar que nem todos os estudos concluem que a via
L-arginina/NO atua de forma a trazer benefcios para a le-
so de isquemia-reperfuso. Alguns ensaios mostram que
o fornecimento de L-arginina na tentativa de fornecer
substrato para a formao de NO aumenta a leso ps-
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volume 66, (n 4), 1996
isqumica. Acrescente-se que investigaes bloqueando a
sntese de NO com um anlogo da arginina diminuiu a le-
so ps-isqumica. Os mecanismos pelos quais o NO ex-
pressa efeitos deletrios j foram mencionados (formao
de peroxinitrito, radicais livres, etc). Entretanto, estes efei-
tos deletrios podem ser dependentes dos modelos experi-
mentais in vitro empregados. Consistente cardioproteo
tem sido demonstrada em modelos de isquemia-reperfuso.
Em adio, recentes evidncias falam fortemente contra a
converso in vivo do peroxinitrito a radicais hidroxila,
mostrando que o NO reciclado a nitrosotiis e a NO por
si s no plasma. Estes dados sugerem que a teraputica re-
lacionada com o NO possa ser til na reduo da leso de
isquemia-reperfuso
37
.
Consideraes finais
Qualquer tecido cardaco da zona de isquemia-
reperfuso potencialmente vulnervel leso de
reperfuso. As primeiras investigaes focalizaram prima-
riamente o micito porque possvel se estabelecer uma re-
lao direta entre funo contrtil e evoluo clnica. Em
anos recentes o endotlio coronariano tem se constitudo no
maior foco de investigao, entretanto, a matriz
intracelular, a musculatura lisa dos vasos e o sistema de
conduo so tambm afetados nos experimentos sobre a
leso de reperfuso. O endotlio coronariano vulnervel
aos efeitos da isquemia-reperfuso, mas h uma relativa
disparidade entre as alteraes microscpicas e as altera-
es funcionais. Estudos ultra-estruturais mostraram que
alteraes morfolgicas estruturais do endotlio ocorrem
bem mais tardiamente do que as alteraes dos micitos, o
que permite a interpretao de que as clulas endoteliais
so bem mais resistentes isquemia do que os micitos.
Embora o endotlio ainda no tenha sido estudado to
exaustivamente quanto os micitos, pode-se conjeturar
sobre o conceito de que, tambm, exista o endotlio atordo-
ado (stunned endothelium). Este conceito surgiu da obser-
vao de zonas de baixo fluxo (low reflow) em experimen-
tos sobre a microcirculao de ces submetidos a isquemia-
reperfuso, contribuindo para repetidos episdios de ator-
doamento do micito devido possibilidade da ocorrncia
de vasoespasmo
38
.
Lefer e Lefer propuseram um mecanismo para expli-
car a patognese da leso miocrdica de reperfuso. Ela in-
tegra a maioria dos conceitos apresentados nesta reviso, os
quais sugerem, fortemente que o comprometimento da pro-
duo de NO um evento essencial precoce na leso de
reperfuso e contribui significantemente para a necrose da
clula miocrdica e leso cardaca que ocorre vrias horas
mais tarde. O aumento precoce da produo de radicais
livres do oxignio na isquemia e reperfuso compromete
seletivamente a transduo do sinal para a via da produo
e liberao do NO. A pequena quantidade de NO produzi-
da reage rapidamente na presena de altas concentraes de
nion superxido para formar o nion txico peroxinitrito.
Na ausncia de NO, plaquetas e neutrfilos aderem
superfcie da clula endotelial, que se torna ativada e libe-
ra fatores vasoativos (serotonina, fator ativador plaquetrio
- PAF, ADP, tromboxane, etc.), enzimas hidrolticas
(elastase e colagenase), e citocinas (interleucinas, fator de
necrose tumoral - TNF). Isto resulta em leso endotelial
adicional e acelera o recrutamento e ativao de neutrfilos
e plaquetas adicionais. As plaquetas e neutrfilos acumu-
lados ocluem o vaso e o tecido dependente torna-se, uma
vez mais, isqumico (fig. 4)
39
.
Como j se mencionou na introduo deste texto, os
conceitos sobre a leso de reperfuso so embasados em 35
anos de investigaes laboratoriais, observaes clnicas e
ensaios clnicos de tratamento da reperfuso. Durante o
perodo das investigaes que incluam os paradoxos do
oxignio e do clcio, o fenmeno da reperfuso tinha rele-
vncia clnica, apenas, para os cirurgies cardacos, que
observaram e, ainda observam, disfunes contrteis aps
a circulao extracorprea. Estas observaes foram res-
ponsveis por interminveis experimentos clnicos e
laboratoriais que levaram atual realidade sobre a proteo
ao miocrdio isqumico aps isquemia global e reperfuso,
ressaltando-se a importncia das solues cardioplgicas.
Os cardiologistas comearam a se preocupar com a relevn-
cia clnica da leso de reperfuso na dcada de 80, quando
comearam a praticar a teraputica de reperfuso no infarto
agudo do miocrdio. Popularizou-se o conceito de que a
reperfuso pode ter efeitos deletrios clinicamente
significantes no miocrdio, a curto prazo, apesar de seu re-
conhecido benefcio a longo prazo. Estas observaes esti-
mularam considerveis pesquisas laboratoriais, a maioria
focalizando o fenmeno do miocrdio atordoado (stunned
myocardium). Os esforos dos investigadores foram impor-
tantes para o entendimento deste fenmeno, mas ensaios
clnicos de teraputicas potenciais para tratar ou prevenir
a leso de reperfuso tm sido desapontadores
38
.
pertinente, ainda, um breve comentrio sobre estu-
dos clnicos de agentes teraputicos para a preveno da
leso de reperfuso. Estes agentes incluem, entre outros, a
prostaciclina, a superxido dismutase (SOD), o fluosol, o
poloxamer 188 (Rheoth Rx), a adenosina e o magnsio. A
prostaciclina tem uma srie de efeitos sinrgicos com o NO.
No estudo piloto TAMI-4, 25 pacientes foram tratados com
t-PA e iloprost e, apesar de se observar uma tendncia
diminuio da percentagem de reocluso, no se observa-
ram dados de melhora da funo ventricular. Estes fatos e
os efeitos colaterais do iloprost foram insatisfatrios para
a realizao de ensaios maiores. A utilizao da SOD em
pacientes submetidos a angioplastias eletivas e de salva-
mento, tambm no mostrou vantagens clnicas, a no ser
uma pequena tendncia a menor ocorrncia de arritmias de
reperfuso. No ensaio TAMI-9 o fluosol utilizado em paci-
entes submetidos a tromblise, tambm no se mostrou efi-
ciente na reduo da leso de reperfuso. O poloxamer 188
(Rheoth Rx), que o maior constituinte da soluo supor-
te para o fluosol, apresentou alguns resultados promissores
Evora e col
Leso de isquemia-reperfuso
244
Arq Bras Cardiol
volume 66, (n 4), 1996
Fig. 4 - Possvel mecanismo da leso miocrdica aps isquemia-reperfuso (adaptao
de Lefer AM, Lefer DJ - Basic Res Cardiol 1991; 86(suppl 2): 109-16).
Referncias
1. Hackel DB, Jennings RB - The heart. In: Rubin E, Farber DJ, eds - Pathology. Phila-
delphia: Lippincot, 1988: 515-25.
2. Ogawa S, Koga S, Kuwabara K et al - Hypoxia-induced increased permeability of
endothelial monolayers occurs through lowering of cellular cAMP levels. Am J
Physiol 1992; 262: 546-54.
3. Sthal RF, Deutsh E, Fisher CA, Warsaw DS, Addonozio VP - Cardiac ischemia and
endothelial function in the isolated rabbit heart. J Surg Res 1989; 47: 97-104.
4. Ku DD - Coronary vascular reactivity after acute myocardial ischemia. Science 1982;
218: 576-8.
5. Braunwald E, Kloner RA - Myocardial reperfusion: A double-edge sword? J Clin In-
vest 1985: 76: 1713-9.
6. Seccombe JF, Schaff HV - Reperfusion injury. In: Vasoactive Factors Produced By
The Endothelium: Physiology and Surgical Implications. Austin: R.G. Landes 1994;
27-41.
7. Case RB - The ischemic myocardium: Metabolic, electrolyte and atructural abnor-
malities. In: Carvalho VB, Macruz R, eds - Cardiopatia Isqumica: Aspectos de
Importncia Clnica. So Paulo: Sarvier 1989: 63-72.
8. McAfee M, Hashimoto H, Pearson PJ, Schaff HV - Endothelial dysfunction follow-
ing global cardiac ischemia and reperfusion. Surgical Forum 1990; 41: 301-11.
9. Pearson PJ, Schaff HV, Vanhoutte PM - Acute impairment of endothelium-de-
pendent relaxations to aggregating platelets following reperfusion injury in canine
coronary arteries. Circ Res 1990; 67: 385-93.
10. Pearson PJ, Schaff HV, Vanhoutte PM - Long-term impairment of endothelium-de-
pendent relaxations to aggregating platelets following reperfusion injury in canine
coronary arteries. Circulation 1990; 81: 1921-27.
11. Hashimoto K, Pearson PJ, Schaff HV, Cartier R - Endothelial cell dysfunction after
Evora e col
Leso de isquemia-reperfuso
em pacientes submetidos a tromblise, mas no em pacien-
tes submetidos a angioplastia. Um grande ensaio clnico
investigando os efeitos deste composto em pacientes com
elevao do segmento ST est em andamento. Vrios estu-
dos pilotos, utilizando a adenosina em humanos, tambm
esto em andamento, sendo que o principal interesse da sua
utilizao, na tentativa de modificao da leso de
reperfuso, deve-se ao seu efeito na inibio da adeso de
neutrfilos e na liberao de substncias txicas durante a
isquemia. Intervenes que inibem as selectinas, que so
molculas de adeso importantes na interao entre
leuccitos e endotlio esto em fase bastante precoce de
testes clnicos. Finalmente, merece destaque o magnsio
como tratamento e preveno da leso de reperfuso que,
experimentalmente mostrou-se eficiente na reduo do
atordoamento (stunning) miocrdico por bloqueio da sobre-
carga de clcio intracelular, efeito antiplaquetrio ou
estimulao de circulao colateral. O ensaio ISIS-4 no foi
conclusivo quanto ao benefcios clnicos do magnsio, po-
rm esta discrepncia com os dados laboratoriais permane-
ce com um tpico de debate. Nos modelos experimentais o
magnsio , em geral, empregado no momento da
reperfuso, ao passo que os pacientes do ISIS-4 foram tar-
diamente submetidos reperfuso tromboltica
38
.
Embora a presente reviso tenha focalizado, em sua
maior parte, o problema da leso miocrdica de reperfuso,
os mecanismos fisiopatolgicos bsicos da produo de
radicais livres, leso endotelial, produo de citocinas e
ativao leucocitria representam um tema comum nas
diversas formas de leso tissular que se segue isquemia e
reperfuso. Os mecanismos da leso de reperfuso relativos
ao crebro, fgado, intestino e msculo esqueltico tm con-
tribudo significantemente para o entendimento da leso
miocrdica de reperfuso
6
.
As teorias e concluses embasadas em cerca de trs d-
cadas ou mais de pesquisa no trouxeram, infelizmente, a
soluo para a preveno e tratamento da leso de isquemia-
reperfuso. Parece claro que as cincias bsicas e clnicas
devero insistir em mtodos de preveno e confirmar que a
reperfuso precoce uma meta a ser perseguida. As tcnicas
trombolticas de reperfuso no infarto do miocrdio tm se fir-
mado como uma das maiores aquisies da medicina moder-
na, mas evidente que ainda existe um longo caminho a ser
percorrido entre o laboratrio e a clnica.
Em recente publicao, que apresenta muito do que se
discutiu nesta reviso, dois dos autores desta reviso afir-
mam que a exploso de interesse no estudo da funo
endotelial, ir, sem sombra de dvida, colaborar para o
entendimento da patognese da leso de reperfuso e do
vasoespasmo coronariano, e assim contribuir para o desen-
volvimento de intervenes teraputicas
40
.
Agradecimentos
Ao Prof Dr. Benedito Carlos Maciel pelo auxlio na
atualizao bibliogrfica.
245
Arq Bras Cardiol
volume 66, (n 4), 1996
ischemic arrest and reperfusion: a possible mechanism of myocardial injury during
reflow. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: 688-94.
12. Gertz SD, Uretsky G, Wajnberg RS, Navot N, Gotman MS - Endothelial cell dam-
age and thrombis formation after partial arterial constriction. Circulation 1981 63:
476-86.
13. Feinberg H, Rosenbaum DS, Levitsky S, Silverman NA, Kohler J, LeBreton G -
Platelet deposition after surgically induced myocardial ischemia. J Thorac Cardiovasc
Surg 1982; 84: 815-22.
14. Lam JY, Chesebro JH, Steele P, Badimon L, Fuster V - Is vasospasm related to plate-
let deposition? Relationship in a porcine preparation of arterial injury in vivo. Circu-
lation 1987; 75: 243-8.
15. Pearson PJ, Schaff HV, Vanhoutte PM - Hypoxia causes endothelium-dependent
contraction of canine coronary arteries following reperfusion injury. FASEB J 1990;
40: A1184.
16. Pearson PJ, Lin PJ, Schaff HV, Vanhoutte PM - Augemented endothelium-depen-
dent hypoxic constrictions in vivo and in vitro early following coronary reperfusion
injury. Circulation 1990; 82(suppl III): 507.
17. Pearson PJ, Lin PJ, Schaff HV - Production of endothelium-derived contracting factor
is enhanced following coronary reperfusion and dependent on L-arginine. Ann
Thorac Surg 1991; 51: 788-93.
18. Cartier R, Pearson PJ, Lin PJ, Schaff HV - Time course and extent of recovery of
endothelium-dependent contractions and relaxations after direct arterial injury. J
Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: 371-7.
19. Lin PJ, Peasron PJ, Cartier R, Schaff HV - Superoxide anion mediates the endothe-
lium-dependent contractions to serotonin by regenerated endothelium. J Thorac
Cardiovasc Surg 1991; 102: 378-85.
20. Cattan S, Drobinski G, Artigou JY, Grogogeat Y, Cabrol C - Coronary artery spasm
in a transplant patient. Eur Heart J 1988; 9: 557-60.
21. Langou RA, Wiles JC, Peduzzi PN, Hammond GL, Cohen LS - Incidence and mor-
tality of perioperative myocardial infarction in patients undergoing coronary artery
bypass grafting. Circulation 1977; 56(suppl II): 54.
22. Evora PRB, Pearson PJ, Schaff HV - Funo endotelial e vasoespasmo coronariano
aps cirurgia cardaca. Arq Bras Cardiol 1993; 61: 119-25.
23. Evora PRB, Pearson PJ, Schaff HV - Impaired endothelium-dependent relaxation
to sodium fluoride following coronary reperfusion injury: Evidence for G-protein
dysfunction. Ann Thorac Surg 1994; 57: 1550-6.
24. Tsao PS, Aoki N, Lefer DJ, Johnson G III, Lefer AM - Time course of endothelial
dysfunction and myocardial injury during myocardial ischemia and reperfusion in the
cat. Circulation 1990; 82: 1402-12.
25. Hashimoto K, Pearson PJ, Schaff HV, Cartier R - Endothelial cell dysfunction after
ischemic arrest and reperfusion: A possible mechanism of myocardial injury during
reflow. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: 688-94.
26. Nichols WW, Mehta JL, Donnelly WH, Lawson D, Thompson L, ter Riet M - Re-
duction in coronary vasodilator response following coronary occlusion and
reperfusion in anesthetized dog: Role of endothelium-derived relaxing factor, myocardial
neutrophil infiltration and prostaglandins. J Mol Cell Cardiol 1988; 20: 943-54.
27. Treasure CB, Alexander RW - Angina pectoris, myocardial infarction, and biology
of atherosclerosis. In: Califf RM, Mark DB, Wagner GS - Acute Coronary Care, 2
nd
ed. St Louis: Mosby-Year Book 1995; 56-67.
28. Sobey CG, Dalipram RA, Dusting GJ, Woodman OL - Impaired endothelium-depen-
dent relaxation of dog coronary arteries after myocardial ischaemia and reperfusion:
Prevention by amlodipine, propranolol and allopurinol. Br J Pharmacol 1992; 105:
557-62.
29. Korthuis RJ, Grisham MB Granger DN - Leucocyte depletion attenuates vascular
injury in postischemic skeletal muscle. Am J Physiol 1988; 254: H823-7.
30. Inauen W, Granger DN, Meininger CJ, Schelling ME, Graanger HJ, Kvietys PR -
Anoxia-reoxygenation-induced, neutrophil-mediated endothelial cell injury; Role of
elastase. Am J Physiol 1990; 28: H925-31.
31. Smedly LA, Tonnesen MG, Sandhaus RA et al - Neutrophil-mediated injury to en-
dothelial cells: Enhancement by endotoxin and essential role of neutrophil elastase.
J Clin Invest 1986; 77: 1233-43.
32. Ma XL, Lefer DJ, Lefer AM, Rothlein R. Coronary endothelial and cardiac protec-
tive effect of a monoclonal antibody to intercellular adhesion molecule-1 in myocar-
dial ischemia and reperfusion. Circulation 1992; 86: 937-46.
33. Tanaka M, Brooks SE, Richard VJ et al - Effect of anti-CD18 antibody on myocar-
dial neutrophil accumulation and infarct size after ischemia and reperfusion in dogs.
Circulation 1993; 87: 526:35.
34. Simpson PJ, Todd RF III, Michelson JK et al - Sustained limitation of myocardial
reperfusion injury by a monoclonal antibody that alters leucocyte function. Circula-
tion 1990; 81: 226-37.
35. Karmazyn M - Ischemic and reperfusion injury inthe heart. Cellular mechanisms and
pharmacological inteventions. Can J Physiol Pharmacol 1991; 69: 19-30.
36. Takeuchi K, McGowan FX, Danh H-C, Glynn P, Simplaceanu E, del Nido PJ - Di-
rect detrimental effects of L-arginine upon ischemia-reperfusion injury to myocar-
dium. J Mol Cell Cardiol 1995; 27: 1405-14.
37. Vinten-Johansen J, Zhao Z-Q, Sato H - Reduction in surgical ischemic-reperfusion
injury with adenosine and nitric oxide therapy. Ann Thorac Surg 1995; 60: 852-7.
38. Herzog WR, Califf RM - Efforts to prevent reperfusion injury. In: Califf RM, Mark
DB, Wagner GS - Acute Coronary Care (2
nd
ed). St Louis: Mosby-Year Book 1995;
377-89
.39. Lefer AM, Lefer DJ - Endothelial dysfunction in myocardial ischemia and
reperfusion: role of oxygen-derived free radicals. Basic Res Cardiol 1991; 86(suppl
2): 109-16.
40. Seccombe JF, Schaff HV - Coronary artery endothelial function after myocardial
ischemia and reperfusion. Ann Thorac Surg 1995; 60: 778-88.
Evora e col
Leso de isquemia-reperfuso