Laporan kasus

IDENTITAS

1. Nama Lengkap : Ny. Asiawati

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Umur : 62 tahun

4. A g a m a : Islam

5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

6. Tanggal berobat : 11 Januari 2013

7. Pukul : 09.30 wib


Riwayat Penyakit

Keluhan utama : - Gatal-gatal dimuka dan ditangan

-Badan lemas

Keluhan tambahan : -Sering kencing pada malam hari sebanyak 5 kali
-Sering merasa haus dan lapar
-Penglihatan kabur


Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Beringin Raya tanggal 11 Januari 2013 dengan
keluhan gatal-gatal dimuka dan tangan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai lemas.
Keluhan adanya penglihatan kabur.Dilakukan pemeriksaan gula darah pada pasien,
yang ternyata didapatkan hasil GDP = 193 g/dl.
Lima tahun yang lalu, pasien banyak makan dan minum namun tidak disertai
dengan peningkatan berat badan, Buang air kecil sering terutama pada malam hari 5
kali. Buang air besar tidak ada keluhan. Terkadang pasien juga merasakan kesemutan
pada kedua kakinya, yang dirasakan hilang timbul. Pasien mengaku jarang
berolahraga. Satu tahun yang lalu pasien berobat ke RS dan dinyatakan kencing manis
dengan gula darah 400 g/dl dan pasien mengaku baru pulang dari RS karena operasi
dibagian punggung belakangnya,Pasien juga mengaku sering mengkonsumsi gula
jagung dan susu.




Riwayat Penyakit Dahulu

-Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

-Didalam keluarga ada yang mengalami DM yaitu ibu dan saudara laki-laki.


Pemeriksaan Fisik (11 januari 2013)

Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit ringan

- Kesadaran : compos mentis

- Tekanan Darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 45 x/menit

- Pernafasan : 24x/menit

- Suhu : 34,8 C

- Berat Badan : 46 kg

- Tinggi badan : 154 cm

- Status gizi : normal

Status Generalis

KEPALA

- Bentuk : DBN

- Rambut : kering dan beruban

- Mata : - Palpebra oedem -/-

- Konjungtiva ananemis, lensa keruh

- Telinga : DBN

- Hidung : DBN

- Mulut : DBN

-Turgor kulit : Normal

LEHER

- Bentuk : Simetris

- Trakhea : Di tengah

- KGB : Tidak teraba pembesaran

- JVP : Tidak meningkat

THORAK

- Paru

Inpeksi : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris

Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-)

ronki (-)

JANTUNG

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri

Batas kanan : sela iga V linea parasternal kanan

Batas kiri : sela iga VI linea midklavikula kiri

Auskultasi : BJ I - II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

- Inspeksi : Perut datar, simetris

- Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,


- Perkusi : Timpani

- Auskultasi : Bising usus (+) normal



EKSTREMITAS

- Superior : DBN

- Inferior : DBN




Pemeriksaan labolatorium :

- GDP : 193 mg/ dl




Diagnosis kerja

-Diabetes Melitus tipe II


Penatalaksanaan

1. Non medikamentosa (edukasi) :

- Olahraga secara teratur 3x seminggu

-Jangan makan / minum yang manis

-Rajin kontrol berobat

2. Medikamentosa :

- Glibenklamid 1x1 untuk pagi

- Metformin 1x1 untuk malam

-Vitami n B 1(tiamin) 3x1


Pemeriksaan Anjuran :

- Gula darah puasa

- Gula darah sewaktu

-Gula darah post prandial