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ANEXOS

MODELO DE ENCUESTA
Edad: ______aos Estado civil: casada_____ soltera_____ unin libre______
Ocupacin: estudiante ______ oficios del hogar ______ realizando un curso
de capacitacin laboral ____ trabajo ______.
Escolaridad: Primaria completa ____Secundaria completa____
incompleta____ T.S.U. _____

Universitaria _______.

1. A qu edad fue tu primera menstruacin o menarqua?: ______ y el

inicio de sus relaciones sexuales fue a los _____ aos.


2. Has estado embarazada alguna vez?

Si_______ No ______
3. Cul fue la causa de tu primera experiencia sexual?

Por curiosidad ____


Porque me quera casar ______
Porque quera salir embarazada ____
4. Cmo eran las relaciones con tus padres antes de quedar

embarazada? Buena ____ mala ____ regular ______


5. Ha cambiado la relacin con tus padres despus del embarazo?

Si___ No___ Por qu? ____________________________________


6. Seala con una X las funciones que se cumplan en tu hogar antes de

quedar

embarazada:

vivienda

digna

________

alimentacin

balanceada ____, recreacin _____ educacin _____ salud ______,


afecto ______ armona _______, respeto _______.

7. Quin aportaba los ingresos familiares antes del embarazo?

________________________________________________________
8. Conoces algn riesgo de embarazo en la adolescencia?

Si ___

No____ De ser afirmativa menciona cual o cuales:

________________________________________________________
________________________________________________________
9. Has recibido en alguna oportunidad informacin sobre salud sexual

y reproductiva?
Si ____ No ____
10. Conoces algn mtodo anticonceptivo?

SI ____

No______ De ser afirmativo menciona cual o cuales:

________________________________________________________
________________________________________________________
11. Has utilizado alguno de esos mtodos anticonceptivos?

Si ___ No___
12. Actualmente utilizas

si___

algn mtodo de anticoncepcin:

No ____De ser afirmativo menciona cual:

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13. Cul era tu proyecto de vida antes del embarazo?

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14. Ha cambiado tu perspectiva con la maternidad en cuanto a tu

proyecto de vida?
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