Sus Avancos Desafios

O Conselho Nacional de
Secretrios de Sade (CONASS)

tem se caracterizado pela
renovao e fortalecimento do
seu papel poltico a partir da
estratgia de construo de
consensos entre os Secretrios
para a definio das posies da
entidade, o que tem gerado uma
grande necessidade de
comunicao entre os pares e
entre estes e a sociedade. Em
2003, em parceria com o
Ministrio da Sade, o CONASS
lanou o Programa de
Informao e Apoio Tcnico s
Equipes Gestoras Estaduais do
SUS (Progestores) e publica este
livro como parte do Programa
que se transformou em eixo
permanente de cooperao
tcnica da entidade s
Secretarias Estaduais de Sade.
O Sistema nico de Sade tem
sido capaz de estruturar e
consolidar um sistema pblico
de sade de enorme relevncia,
com resultados inquestionveis
para a populao brasileira. Mas
os problemas persistem e
precisam ser enfrentados para
que o SUS seja um sistema
pblico universal com servios
de qualidade. Esses problemas
podem ser agrupados em torno
de grandes desafios a superar,
como o desafio da
universalizao; do
financiamento; do modelo
institucional; do modelo de
ateno sade; da gesto do
trabalho; e da participao
social. Este livro apresenta
propostas para o enfrentamento
desses desafios.
progestores
A fora dos Estados na garantia do direito Sade
www.conass.org.br
SUS:
avanos e
desafios
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SUS:
avanos e
desaos
1 Edio
Braslia, 2006
Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade.
SUS: avanos e desafios./ Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Bra-
slia : CONASS, 2006.
164 p.
ISBN 85-89545-07-5
1. Sistema de Sade. I Conselho Nacional de Secretrios de Sade. II Ttulo.
II. Srie
NLM WA 525
CDD 20. ed. 362.1068
Copyright 2006 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS)
permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte e a autoria.
Tiragem: 3000
Impresso no Brasil
Autores
Coordenao
Ricardo F. Scotti
Redao
Eugnio Vilaa Mendes
Jlio Mller
Ren Santos
Colaboradores
Fernando Cupertino
Nlson Rodrigues dos Santos
Edio
Vanessa Pinheiro
Reviso
Daniel Mergulho
Projeto Grfico
Ricardo F. Scotti
Diagramao e Arte Final
Ad Hoc Comunicao
Diretoria do CONASS 2006
Presidente
Jurandi Frutuoso Silva SES/CE
Vice-presidente Regio Norte:
Fernando Agostinho Cruz Dourado SES/PA
Vice-presidente Regio Nordeste
Jos Antnio Rodrigues Alves SES/BA
Vice-presidente Regio Centro-Oeste
Augustinho Moro SES/MT
Vice-presidente Regio Sudeste
Luiz Roberto Barradas Barata SES/SP
Vice-presidente Regio Sul
Cludio Murilo Xavier SES/PR
Vice-presidentes Adjuntos
Milton Luiz Moreira RO (Norte)
Geraldo de Almeida Cunha Filho PB (Nordeste)
Jos Geraldo Maciel DF (Centro-Oeste)
Marcelo Teixeira MG (Sudeste)
Carmen Zanotto SC (Sul)
Diretorias Extraordinrias
Processo Normativo do SUS: Marcelo Teixeira SES/MG
Relaes Interinstitucionais: Gilson Cantarino ODwyer SES/RJ
Assuntos Parlamentares: Geraldo Maciel SES/DF
Saneamento e Meio-Ambiente: Gentil Porto SES/PE
Ateno Primria: Carmen Zanotto SES/SC
Relaes Internacionais: Fernando Cupertino CONASS
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Rela
Comisso Fiscal
Titulares
Gentil Porto SES/PE
Wilson Duarte Alecrim SES/AM
Adelmaro Cavalcanti Cunha Jnior SES/RN
Suplentes
Joo Gabbardo dos Reis SES/RS
Marcelo Teixeira SES/MG
Milton Luiz Moreira SES/RO
Representantes do CONASS
Conselho Nacional de Sade
Titular: Jurandi Frutuoso - CE
1 Suplente: Armando Raggio - CONASS
2 Suplente: Ren Santos CONASS
Conselho Consultivo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Titular: Tatiana Vieira Souza Chaves - PI
Suplente: Viviane Rocha de Luiz CONASS
Cmara de Sade Suplementar da Agncia Nacional de Sade Suplementar
Titular: Fernando Cruz Dourado - PA
Suplente: Regina Helena Arroio Nicoletti CONASS
Conselho de Administrao da Organizao Nacional de Acreditao ONA
Titular: Da Carvalho
Suplente: Lvia Costa - CONASS
Mercosul:
Matias Gonsales Soares MS
Hemobrs:
Gentil Porto PE
Secretrios Estaduais de Sade
AC Suely de Souza Mello da Costa
AL Jacy Maria Quintella Melo
AP Abelardo da Silva Vaz
AM Wilson Duarte Alecrim
BA Jos Antnio Rodrigues Alves
CE Jurandi Frutuoso Silva
DF Jos Geraldo Maciel
ES Anselmo Tose
GO Cairo de Freitas
MA Helena Maria Duailibe Ferreira
MG Marcelo Teixeira
MS Matias Gonsales Soares
MT Augustinho Moro
PA Fernando Agostinho Cruz Dourado
PB Geraldo de Almeida Cunha Filho
PE Gentil Alfredo Magalhes Duque Porto
PI Tatiana Vieira Souza Chaves
PR Claudio Murilo Xavier
RJ Gilson Cantarino ODwyer
RN Adelmaro Cavalcanti Cunha Jnior
RO Milton Luiz Moreira
RR Eugnia Glaucy Moura Ferreira
RS Joo Gabbardo dos Reis
SC Carmen Zanotto
SE Silvani Alves Pereira
SP Luiz Roberto Barradas Barata
TO Gismar Gomes
or
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Moura Ferr
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Gome Gismar TO
Secretaria Executiva do CONASS
Secretrio Executivo
Ricardo F. Scotti
Coordenadora Administrativa e Financeira
Regina Nicoletti
Coordenador Tcnico
Ren Santos
Coordenadora dos Ncleos Tcnicos
Rita Cataneli
Assessoria Tcnica
Da Carvalho, Eliana Dourado, Gisele Bahia, Jlio Mller, Lore Lamb, Mrcia
Huulak e Viviane Rocha de Luiz
Assessora de Comunicao Social
Vanessa Pinheiro
Jornalistas
Adriana Cruz e Tatiana Rosa
Gerente Financeiro
Luciana Toldo Lopes
Gerente Administrativo
Lvia Costa
Ncleos Administrativo e Financeiro
Adriano Salgado, Ana Lcia Melo, Carolina Abad, Gabriela Barcello; Gutemberg
Geraldino, Ilka Costa; Jlio B. C. Filho, Maria Luiza Campolina Ferreira e Sheyla Ayala.
Cmaras Tcnicas
Assistncia Farmacutica
Ateno Primria
Ateno Sade
Comunicao Social
Epidemiologia
Gesto e Financiamento
Informao e Informtica
Recursos Humanos
Vigilncia Sanitria
SUMRIO
Apresentao 13
Introduo 17
Breve histria do SUS 21
SUS: avanos a celebrar 29
SUS: desafios a superar 45
1. O DESAFIO DA UNIVERSALIZAO 48
1.1. O dilema entre a universalizao e a segmentao na
experincia internacional 48
1.2. A segmentao do sistema de sade brasileiro 49
1.3. Os resultados da segmentao dos sistemas de sade 57
1.4. SUS universal, uma utopia? 60
2. O DESAFIO DO FINANCIAMENTO 63
2.1. A natureza dos gastos em Sade 63
2.2. Os gastos em Sade no Brasil 64
2.3. O aumento do gasto pblico em Sade no Brasil 67
2.4. O aumento do gasto pblico em Sade como questo
poltica 72
2.5. O financiamento do SUS e a regulamentao da Emenda
Constitucional n. 29 73
2.6. A melhoria da qualidade dos gastos pblicos em Sade 74
2.7. A integralidade regulada 75
2.8. O aumento da eficincia do SUS 78
2.9. A ineficincia de escala 79
2.10. A ineficincia alocativa 85
2.11. A eqidade do financiamento 91
3. O DESAFIO DO MODELO INSTITUCIONAL DO SUS 95
3.1. A federao brasileira 95
3.2. O federalismo fiscal 98
3.3. O modelo institucional do SUS: o federalismo sanitrio 103
3.4. Gastos do SUS por entes federados 105
3.5. Avanando no modelo institucional do SUS: limites e
possibilidades 108
4. O DESAFIO DO MODELO DE ATENO
SADE DO SUS 114
4.1. As condies agudas e crnicas 114
4.2. A situao de sade no Brasil 115
4.3. As conseqncias sanitrias e econmicas das
doenas crnicas 120
4.4. A crise do modelo de ateno sade do SUS 121
4.5. O modelo de ateno sade voltado para as condies
crnicas no SUS: a organizao das redes de ateno
sade 124
4.6. A implantao das redes de ateno sade no SUS 125
4.7. A gesto das redes de ateno sade nos espaos
regionais 127
5. O DESAFIO DA GESTO DO TRABALHO NO SUS 129
5.1 O campo do trabalho em Sade 129
5.2 A gesto do trabalho no SUS 132
5.3 A situao nos Estados e municpios 137
5.4 Gesto do trabalho no SUS como funo estratgica e
integrada 141
6. O DESAFIO DA PARTICIPAO SOCIAL 152
Referncias Bibliogrficas 157
Apresentao
15
CONASS
O CONASS tem sido na construo do Sistema nico de Sade um
ator importante e privilegiado para a formulao de propostas que vi-
sam consolidar um dos maiores processos de incluso social j de-
sencadeado no Brasil, uma vez que integra a Comisso Intergestores
Tripartite do SUS.
A trajetria histrica do CONASS confunde-se com a do prprio SUS
e talvez por isso seus caminhos sejam sempre interligados. Nos lti-
mos anos, o Conselho fortaleceu-se tcnica e politicamente, mediante
a construo de consenso entre os Secretrios Estaduais, e foi capaz
de apresentar vrias propostas concretas que muito contriburam para
a melhoria do sistema de sade no Brasil.
Alm disso, vem contribuindo para fortalecer a capacidade de ges-
to das Secretarias Estaduais de Sade de forma que elas ocupem seu
espao estratgico no SUS.
Em maro de 2006, sob a presidncia do Dr. Marcus Pestana, o CO-
NASS promoveu, no Rio de Janeiro, um grande frum nacional: Sade
e Democracia: uma viso de futuro para o Brasil, com o objetivo de
travar um debate sobre o pas que queremos e quais os caminhos para
constru-lo. Participaram, alm de gestores do SUS, lideranas polti-
cas, expressivos representantes da sociedade civil e intelectuais. A
sntese das discusses gerou o CONASS Documenta n. 12, dispon-
vel no site <www.conass.org.br>. Foram discutidos temas da sade
pblica, tais como: o avano na construo do SUS constitucional; a
16
SUS: AVANOS E DESAFIOS
postura diante da ininterrupta revoluo tecnolgica na sade, que
impe custos sempre crescentes: o problema do sub-financiamento
setorial; as falhas na gesto; a cooperao efetiva e harmnica entre
as trs esferas de governo; a busca da eqidade e a construo da
qualidade dos servios em um ambiente de permanente escassez de
recursos.
Como um dos produtos desse frum, o CONASS elaborou um Ma-
nifesto aos Candidatos Presidncia da Repblica e o entregou, em
outubro de 2006, a cada um deles, aos seus coordenadores de campa-
nha e ao presidente do respectivo partido.
A forma concisa do Manifesto gerou a necessidade de detalhar
as propostas nele contidas, fundamentando-as e justificando-as
como consenso do CONASS, divulgado-as neste livro, lanado na
ltima Assemblia de Secretrios do ano de 2006, em 13 de dezem-
bro, aps aprovao do texto final na 11 Assemblia do CONASS, em
8 de novembro.
Este livro faz um registro dos grandes avanos do SUS nos ltimos
anos, em pouco mais de uma dcada e meia de existncia, e apresenta
propostas embasadas tecnicamente para o enfrentamento dos desa-
fios que impedem a consolidao do sistema pblico de qualidade a
toda a populao brasileira.
Dessa forma, o CONASS espera contribuir para esse novo momento dos
governos federal e estaduais e tambm do novo poder Legislativo.
Para essa gerao de Secretrios que encerra em dezembro de 2006
sua misso de representar a fora dos Estados na garantia do direito
sade, uma honra poder deixar um documento que servir como
base para uma discusso democrtica sobre qual sistema de sade a
sociedade brasileira capaz de construir, atendendo aos princpios
constitucionais conquistados na Constituio Cidad de 1988.
O livro SUS: Avanos e Desafios representa um momento de re-
flexo e ousadia ao buscar olhar para o futuro com a certeza de que
estamos no bom caminho.
Boa leitura.
Jurandi Frutuoso Silva
Presidente do CONASS
Introduo
19
CONASS
OSUS, com pouco mais de uma dcada e meia de existncia, tem
sido capaz de estruturar e consolidar um sistema pblico de sade de
enorme relevncia e que apresenta resultados inquestionveis para a
populao brasileira.
Pelos resultados alcanados inegvel os avanos do SUS, mas
persistem problemas a serem enfrentados para consolid-lo como um
sistema pblico universal que possa prestar servios de qualidade a
toda a populao brasileira.
Esses problemas podem ser agrupados em torno de grandes desa-
fios a superar:
desafio da universalizao;
desafio do financiamento;
desafio do modelo institucional;
desafio do modelo de ateno sade;
desafio da gesto do trabalho no SUS; e
desafio da participao social.
Com base nesses desafios, o Conselho Nacional de Secretrios de
Sade (CONASS) apresentou Manifesto aos candidatos Presidn-
cia da Repblica com propostas que considera prioritrias, a serem
contempladas nos respectivos planos de governo. As propostas foram
construdas a partir de discusses feitas nas suas Assemblias e no
20
Frum Sade e Democracia: uma viso de futuro para o Brasil, reali-
zado no ms de maro de 2006 no Rio de Janeiro em parceria com o
jornal O Globo (para conhecer o Manifesto, na ntegra, acesse o site:
<www.conass.org.br> ou escreva para <conass@conass.org.br> so-
licitando-o).
Sinteticamente, a seguir, as propostas apresentadas e detalhadas
neste livro:
Compromisso com os princpios constitucionais do SUS.
O SUS como poltica de Estado mais de que de governos.
Pacto em defesa do SUS movimento de repolitizao da Sade.
Pacto pela Vida definio de prioridades e gesto pblica por
resultados sanitrios.
O desafio do financiamento necessidade de aumentar os gastos
pblicos em Sade no Brasil.
Aumento da eficincia da gesto do SUS organizar-se em redes
de ateno sade.
Regulamentao da Emenda Constitucional n. 29 por mais re-
cursos pblicos para a Sade e para orientar os respectivos Tribu-
nais de Contas no processo de fiscalizao do seu cumprimento.
nfase na ateno primria como principal porta de entrada do SUS.
Mais recursos para a mdia complexidade ambulatorial e hospita-
lar cujo financiamento se encontra cada vez mais estrangulado
pelo da alta complexidade.
Reduo das desigualdades regionais.
Novo pacto federativo e reforma tributria.
Aumento de recursos no oramento do Ministrio da Sade.
Superao da crise de financiamento do Programa de Medica-
mentos de Dispensao em Carter Excepcional.
Mudana no modelo de ateno sade regionalizao e redes
de ateno sade.
Implementao do Pacto de Gesto como um novo pacto federa-
tivo sanitrio e que dever estruturar-se sob a gide da unidade
doutrinria e da diversidade operacional.
Concludo o processo eleitoral e no incio do mandato dos novos go-
vernantes federal e estaduais, o CONASS por meio desse documento
apresenta nesse livro um detalhamento das propostas apresentadas.
Breve histria
do SUS
23
CONASS
BREVE HISTRIA DO SUS
O SUS vem sendo implantado como um processo social em perma-
nente construo.
Ainda que sua instituio formal tenha se dado na Constituio Fe-
deral de 1988, suas origens remontam a muito mais tempo, a partir da
crise do modelo mdico assistencial privatista que se hegemonizou na
segunda metade do sculo XX, induzido pelo processo da industriali-
zao brasileira.
O modelo mdico assistencial privatista teve as seguintes carac-
tersticas: a extenso da cobertura previdenciria a segmentos eco-
nomicamente integrados da populao urbana; o privilegiamento da
prtica mdica curativa e individual em detrimento das aes coleti-
vas; a criao de um complexo mdico-industrial; e o deslocamento
da prestao dos servios mdicos a entes privados lucrativos e no
lucrativos (Silva, 1983).
As mudanas polticas e econmicas que se deram nos anos 1970 e
1980 determinaram o esgotamento desse modelo sanitrio. Essas cri-
ses e o processo de redemocratizao do pas determinaram novos ru-
mos nas polticas pblicas e fizeram surgir, na arena sanitria, sujeitos
sociais que propugnavam um modelo alternativo de ateno sade.
Nos anos 1970, surgiram os primeiros projetos-piloto de medicina
comunitria, realizados por instituies acadmicas e Secretarias de
Sade, que desaguaram, em 1979, num programa de ateno primria
seletiva, o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Sanea-
24
mento (Piass). Paralelamente, comeavam a se desenvolver as primei-
ras experincias de municipalizao da Sade.
Nesses espaos de construo da medicina comunitria que se
gestou e difundiu-se o movimento sanitrio. Coordenado por grupos
de intelectuais localizados em espaos acadmicos e institucionais,
articulados com partidos polticos de esquerda, o movimento sani-
trio constituiu-se na base poltico-ideolgica da reforma sanitria
brasileira. Surgiram, na segunda metade dos anos 1970, o Centro Bra-
sileiro de Estudos em Sade (Cebes) e a Associao Brasileira de Ps-
Graduao em Sade Coletiva (Abrasco).
A crise aguda da Previdncia Social no incio dos anos 1980 fez
surgir, no plano poltico-institucional, o Conselho Consultivo da Ad-
ministrao de Sade Previdenciria (Conasp) que teve nas Aes In-
tegradas de Sade (AIS) um de seus pilares. As Aes Integradas de
Sade foram implantadas em 1983 como um programa de ateno m-
dica para reas urbanas, numa co-gesto entre o Instituto Nacional de
Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) e as Secretarias
Estaduais de Sade.
Os Secretrios Estaduais de Sade criaram em fevereiro de 1982 o
Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS). No final da-
quele ano, elegeram-se, em pleitos diretos, vrios governadores de
oposio ao regime militar e, com eles, passaram a ocupar espaos
polticos e tcnicos importantes nas Secretarias Estaduais de Sade,
participantes do movimento sanitrio. Da mesma forma, em 1983, fo-
ram eleitos vrios prefeitos municipais que deram alento ao movimen-
to de municipalizao da Sade e aos encontros nacionais de secret-
rios municipais de sade. Em 1988, criou-se o Conselho Nacional de
Secretrios Municipais de Sade (Conasems).
Em maro de 1986 ocorreu o evento poltico-sanitrio mais impor-
tante da segunda metade do sculo passado, a VIII Conferncia Na-
cional de Sade, onde foram lanadas as bases doutrinrias de um
novo sistema pblico de sade. Essa conferncia teve desdobramen-
tos imediatos num conjunto de trabalhos tcnicos desenvolvidos pela
Comisso Nacional de Reforma Sanitria que serviriam de base ela-
borao da Seo da Sade da Constituio Federal de 1988. O rela-
trio final da conferncia colocou trs grandes referenciais para a re-
forma sanitria brasileira: um conceito amplo de sade; a sade como
direito da cidadania e dever do Estado; e a instituio de um sistema
nico de sade, organizado pelos princpios da universalidade, da in-
25
CONASS
tegralidade, da descentralizao e da participao da comunidade.
Em 1987, foi implantado no Executivo federal, um arranjo institucio-
nal denominado Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds)
que tentou incorporar, em seu desenho, alguns dos elementos centrais
da proposta da reforma sanitria: a universalizao, a descentralizao
pela via da estadualizao e a democratizao das instncias gestoras. O
Suds foi contemporneo da Assemblia Nacional Constituinte.
O processo constituinte conformou-se num espao democrtico de
negociao constante, desenvolvido ao longo das suas diversas eta-
pas, em que um ncleo de congressistas progressistas desempenhou
papel relevante, apoiado por intelectuais do movimento da reforma
sanitria. O texto final negociado incorporou as grandes demandas do
movimento sanitrio: a sade entendida amplamente como resultado
de polticas econmicas e sociais; a sade como direito de todos e de-
ver do Estado; a relevncia pblica das aes e servios de sade; e
a criao de um sistema nico de sade, organizado pelos princpios
da descentralizao, do atendimento integral e da participao da co-
munidade. Criou-se, assim, na Constituio Federal de 1988, o Sistema
nico de Sade (SUS).
O ambiente constitucional era de forte rejeio centralizao im-
posta, autoritariamente, pelo regime militar. Por isso, associou-se des-
centralizao com democratizao e ampliaram-se os direitos sociais
da cidadania, integrando-se, sob o conceito de seguridade social, a
proteo de direitos individuais (previdncia) proteo de direitos
coletivos (sade e assistncia social). Esse processo se fez por meio
da descentralizao de competncias e de receitas tributrias para
Estados e municpios. Na Sade houve, naquele momento, uma clara
preferncia pela municipalizao.
Dentre as muitas lies aprendidas no movimento de reforma sani-
tria, uma merece ser destacada: a mudana foi alcanada por um lon-
go e duro movimento de politizao da Sade que articulou movimen-
tos sociais, profissionais de sade, partidos polticos, universidades,
instituies de sade e polticos, especialmente parlamentares.
Como decorrncia da Constituio Federal, elaborou-se, no perodo
de 1989 a 1990, a Lei n. 8.080 de setembro de 1990, que dispe acer-
ca das condies para a promoo, proteo e recuperao da sade,
as Constituies Estaduais e as Leis Orgnicas Municipais. Os vetos
presidenciais, colocados numa lei acordada no Congresso Nacional,
atingiram pontos fundamentais como a instituio dos Conselhos e
26
das Conferncias de Sade. Uma intensa reao da sociedade civil
organizada levou Lei n. 8.142, de dezembro de 1990, que regula a
participao da comunidade no SUS.
A seo de sade da Constituio Federal e as Leis n. 8.080 e 8.142
de 1990 constituem as bases jurdicas, constitucionais e infraconsti-
tucionais, do SUS.
A instituio do SUS produziu resultados imediatos. O mais impor-
tante foi o fim da separao que havia no sistema pblico de sade
brasileiro entre os includos e os no includos economicamente. Para
os includos havia a Sade Previdenciria a que tinham direito os
portadores da carteirinha do Inamps; para os no includos resta-
vam a ateno ambulatorial provida por unidades de medicina sim-
plificada e a ateno hospitalar prestada por entidades filantrpicas
aos indigentes.
O SUS ps fim, em pouco tempo, a essa figura inqua dos indigentes
sanitrios, promovendo a integrao do Inamps ao sistema pblico
nico de sade. Dessa forma, o SUS rompeu com a trajetria de forma-
o do Estado brasileiro assentada na centralizao e com uma con-
cepo de cidadania que vinculava os direitos sociais insero no
mercado de trabalho, a cidadania regulada (Santos,1979).
Assim como a criao do SUS resultou de um processo social de
longa maturao, esse sistema de sade continuou reformando-se,
continuamente, durante sua existncia. Uma incurso a respeito das
experincias internacionais de reformas sanitrias ajuda a entender
melhor esse movimento de mudana continuada do sistema pblico
de sade brasileiro.
As reformas sanitrias podem ser concebidas como movimentos de
mudanas propositais, com objetivos predefinidos, incidentes sobre
macrofunes estratgicas dos sistemas de sade e que se sustentam
ao longo do tempo. H vrias maneiras de caracterizar as reformas
sanitrias. Uma das mais utilizadas a de Ham (1997), que identifica
quatro tipos principais:
a reforma big-bang, caracterizada por processos rpidos, implan-
tada mediante um amplo e profundo arco de intervenes e coin-
cidente com momentos de mudanas estruturais na sociedade,
denominados, pelo autor, janelas histricas;
a reforma incremental, que se caracteriza por gradualismo na im-
27
CONASS
plantao, menor abrangncia em termos de macrofunes e por
ser conduzida por demoradas negociaes entre os distintos ato-
res sociais em situao na arena sanitria;
a reforma de baixo para cima, com grande nfase na descentrali-
zao e implantada por meio de projetos-piloto; e
a reforma sem reforma, que se marca pela extrema dificuldade de
obteno de consensos em razo da existncia de pontos inego-
civeis entre os diferentes atores sociais, o que remete as mudan-
as a um plano adjetivo.
A reforma sanitria brasileira de 1988 aproxima-se de uma reforma
de tipo big-bang por sua coincidncia com uma janela histrica repre-
sentada pelo fim do regime militar e pela profundidade das mudanas
propostas. Contudo, distancia-se desse tipo de reforma por ter sido
politicamente construda e por ter sido negociada por longo tempo
com vrios atores sociais relevantes na arena sanitria.
Alm disso, numa perspectiva institucionalista, a reforma sanitria
brasileira teve a constrang-la no seu escopo as trajetrias passadas
do sistema de sade brasileiro, especialmente algumas presentes no
modelo mdico assistencial privatista e na Sade Suplementar. Con-
tudo, a partir de sua constituio jurdica, foi se recriando por meio
de reformas incrementais leves, representadas pelas normas opera-
cionais, obtidas por consenso das trs esferas de governo aps longas
negociaes e finalmente materializadas em Portarias Ministeriais.
A primeira norma operacional, a NOB n. 01/1991, editada pela Pre-
sidncia do Inamps foi escrita segundo a cultura prevalecente naquela
instituio de assistncia mdica e, portanto, tinha forte conotao
centralizadora.
Seguiu-se a NOB n. 01/1992, que manteve a estrutura da anterior e
criou o Pr-Sade, o Programa para a Reorganizao dos Servios de
Sade.
A NOB n. 01/1993 institucionalizou as Comisses Intergestores Tri-
partite e Bipartite criando, dessa forma, um sistema decisrio compar-
tilhado pelas diferentes instncias federativas, alm de impulsionar a
municipalizao mediante as habilitaes em gesto incipiente, par-
cial e semiplena.
Posteriormente, a NOB n. 01/1996 consolidou a poltica de munici-
palizao estabelecendo o pleno exerccio do poder municipal na fun-
28
o de gestor da ateno sade. Essa norma operacional instituiu a
gesto plena do sistema municipal e a gesto plena da ateno bsica
e redefiniu as responsabilidades da Unio e dos Estados.
Seguiu-se a Norma Operacional da Assistncia Sade, NOAS-SUS
n. 01/2001, que criou os Planos Diretores de Regionalizao e de Inves-
timentos e introduziu a idia de redes de assistncia.
Recentemente, em 2006, deu-se o Pacto pela Sade um movimento
de mudana que no uma norma operacional, mas um acordo interfede-
rativo , que articula o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pac-
to de Gesto. O Pacto pela Sade introduz um sentido de gesto pblica
por resultados e de responsabilizao sanitria, estende a discusso da
Sade para fora dos limites setoriais e aprofunda a descentralizao do
SUS para Estados e municpios de forma compartilhada.
Assim, o SUS, que foi criado pela Constituio Federal de 1988, teve
origens em movimentos polticos e sanitrios surgidos na dcada de
70 e vem se recriando, permanentemente, por meio de reformas incre-
mentais, acordadas pelos trs entes federativos, representados pelo
Ministrio da Sade, pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade
(CONASS) e pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sa-
de (Conasems). uma poltica pblica jovem mas com capacidade de
renovar-se continuamente.
SUS: avanos a
celebrar
31
CONASS
SUS: AVANOS A CELEBRAR
O SUS tem pouco mais de uma dcada e meia de existncia. No
obstante, tem sido capaz de estruturar e consolidar um sistema pbli-
co de sade de enorme relevncia e que apresenta resultados inques-
tionveis para a populao brasileira.
A dimenso dos nmeros e a qualidade de certos programas ates-
tam os avanos obtidos pelo SUS e isso pode ser analisado nas pers-
pectivas das estruturas existentes, dos processos de produo de ser-
vios, dos resultados sanitrios e da opinio da populao brasileirO
SUS organiza-se por meio de uma rede diversificada de servios que
envolve cerca de 6 mil hospitais, com mais de 440 mil leitos contrata-
dos e 63 mil unidades ambulatoriais.
So 26 mil equipes de sade da famlia, 215 mil agentes comunit-
rios de sade e 13 mil equipes de sade bucal prestando servios de
ateno primria em mais de 5 mil municpios brasileiros.
Os nmeros anuais da produo de servios de sade so impres-
sionantes: 12 milhes de internaes hospitalares, mais de 1 bilho
de procedimentos em ateno primria sade, 150 milhes de con-
sultas mdicas, 2 milhes de partos, 300 milhes de exames laborato-
riais, 1 milho de tomografias computadorizadas, 9 milhes de exames
de ultra-sonografia, 140 milhes de doses de vacina, mais de 15 mil
transplantes de rgos, entre outros.
Analisados temporalmente, as estruturas e os processos produtivos
mostram evolues muito positivas, como se pode observar, a seguir,
a partir de exemplos selecionados.
32
O Grfico 1 mostra a evoluo das equipes do Programa Sade da
Famlia (PSF) no perodo de 1994 a 2006 quando se passa de 300 para
26 mil equipes. Isso significa uma cobertura de 78,6 milhes de habi-
tantes, ou seja, 44,4% da populao brasileira.
GRFICO 1: NMERO DE EQUIPES DO PSF (SUS) PERODO DE 1994-2006.
GRFICO 2: NMERO DE EXAMES DE IMAGENS POR MIL HABITANTES (SUS)
PERODO DE 1995-2004.
Fonte: Ministrio da Sade: DAB (2006).
Fonte: Ministrio da Sade: (2005a).
0
5
10
15
20
25
30
(X 1.000)
META 0,3 0,7 0,8 1,6 4 5 10,5 17 20 21 23 25 26 30
REALIZADO 0,3 0,7 0,8 1,6 3,1 4,3 8,6 13,2 16,7 19,1 21,2 24,6 26
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
308,69
309,26
278,99
264,86
249,21
253,5
242,08
232
219,84
215,23
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Variao percentual 2004/1995: 43,43%
33
CONASS
Com relao aos exames por imagens, como mostra o Grfico 2, a
relao de exames por mil habitantes variou de 215,23 em 1995 para
308,69 em 2004, um acrscimo de 43,43% no perodo.
Os procedimentos de hemodilise ofertados pelo SUS, conforme se
v no Grfico 3, evoluram de 21,7 por mil habitantes em 1995 para 44,3
por mil habitantes em 2004, um crescimento de 104,15 % no perodo.
O nmero de gestantes com quatro ou mais consultas de pr-natal
subiu, no perodo de 1995 a 2003, de 67,1% para 85,4%; a cobertura
vacinal por DPT em crianas at 1 ano, de 80,5% para 98,6%; as con-
sultas mdicas por internao hospitalar, de 27,2 para 38,9; os pro-
cedimentos de quimioterapia por mil habitantes, de 3,2 para 7,3; e as
cirurgias cardacas por mil habitantes, de 0,33 para 0,54.
H, alm de aumentos quantitativos, mudanas de qualidade na
ateno sade. o caso da sade mental. O Grfico 4 demonstra que
na sade mental, no perodo 1995-2004, d-se uma queda de 46,43%
nas internaes hospitalares e um incremento de 765,67% nos atendi-
mentos psicossociais ambulatoriais, revelando que a poltica nacional
de desospitalizao e humanizao da ateno aos portadores de so-
frimento mental vm dando certo.
GRFICO 3: PROCEDIMENTOS DE HEMODILISE POR MIL
HABITANTES (SUS) PERODO 1995-2004.
Fonte: Ministrio da Sade: SAS: TABNET. IBGE: Censos demogrficos e contagem populacional (estima-
tiva anual com base na produo registrada no 1 semestre de 2004).
21,7
24,4
25,2
29,1
32,9
35,6
38,2
39,3
44,9
44,3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Variao Percentual 2004/1995: 104,15%
34
GRFICO 4: NMERO DE INTERNAES PSIQUITRICAS E DE ATENDIMENTOS
PSICO-SOCIAIS EM AMBULATRIOS POR MIL HABITANTES (SUS). PERODO
1995/2004
As pesquisas de amostra domiciliar, suplemento de sade, reali-
zadas periodicamente pelo IBGE, permitem analisar as necessidades
de sade auto-avaliadas, o acesso e o uso dos servios de sade no
pas. Uma comparao das Pesquisas Nacionais por Amostra de Do-
miclios (PNADs) 1998 e 2003, realizada por Travassos (2005), aponta
dados significativos, ainda que mantidos alguns padres indesejados
de desigualdade social na Sade.
Na auto-avaliao do Estado de sade, houve um pequeno decrs-
cimo na avaliao do estado de sade como ruim ou muito ruim, mas
uma diminuio muita significativa na populao de maior idade, como
mostra o Grfico 5. Tambm esse decrscimo foi maior nas pessoas de
mais baixa renda familiar. Na populao idosa com mais de 65 anos a
queda foi de 18,3% para 15,0%, uma diminuio de 18%.
As PNADs mostram uma queda na auto-referncia de doenas cr-
nicas em todos os grupos de idade, mas especialmente entre os mais
velhos. o que se constata no Grfico 6.
30,0
27,0
24,0
21,0
18,0
15,0
12,0
9,0
6,0
3,0
0,0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Variaes Percentual 2004/1995: -46,43%
INTERNAES EM PSIQUIATRIA
ASSISTNCIA PSICO-SOCIAL AMBULATORIAL
Variaes Percentual 2004/1995: 675,67%
35
CONASS
GRFICO 5: PROPORO DE PESSOAS QUE AUTO-AVALIARAM O SEU ESTADO
DE SADE COMO MUITO RUIM POR IDADE. BRASIL, 1998/2003
GRFICO 6: PROPORO DE PESSOAS QUE REFERIRAM DOENA CRNICA
POR IDADE. BRASIL 1998/2003
Fonte: Travassos (2005).
0,9
0,7
0,9
2
4,7
10,2
18,3
0,8
0,8 0,8
1,8
4,8
8,5
15
3,6
3,4
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
20,0
TOTAL
0 A 4 ANOS 5 A 9 ANOS 14 A 19 ANOS 20 A 30 ANOS 40 A 40 ANOS 50 A 84ANOS 85 ANOS OU
MAIS
1998 2003
9,1 9,0
13,3
29,7
52,5
69,3
80,5
9,1 9,4
11,2
24,6
46,6
64,5
77,6
31,6
29,9
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
TOTAL 0 A 4 ANOS 5 A 13 ANOS 14 A 19 ANOS 20 A 39 ANOS 40 A 49 ANOS 50 A 64 ANOS 65 ANOS OU
MAIS
1998 2003
No que se refere ao acesso a servios de sade de uso regular,
tal como se v no Grfico 7, houve um aumento mdio de 71,2% para
79,3% entre 1998 e 2003; mas esse aumento foi muito mais significa-
tivo entre os brasileiros com renda familiar mensal de at cinco
36
GRFICO 7: PROPORO DE PESSOAS QUE REFERIRAM TER SERVIO DE
SADE DE USO REGULAR POR CLASSE DE RENDIMENTO FAMILIAR MENSAL.
BRASIL 1998/2003
Os resultados das PNADs referentes ao uso dos servios de sade
mostraram outros dados importantes.
O acesso a servio de sade de uso regular variou, positivamente, no
perodo, de 41,8% para 52,4% na ateno em centros de sade e, negati-
vamente, de 21,5% para 16,9% na ateno em ambulatrios de hospitais;
isso pode ser resultado do fortalecimento da ateno primria sade no
SUS. A proporo de pessoas que realizaram consultas mdicas no ano
anterior entrevista variou de 54,7% para 62,8%, sendo significativa para
todas as classes de rendimento familiar, para todos os grupos etrios e
para a populao urbana e rural (Travassos, 2005).
Quanto ao uso de servios de sade, medido pela proporo de
pessoas que procuraram esses servios nas duas semanas anterio-
res entrevista, tal como demonstra o Grfico 8, houve um incremen-
to, entre 1998 e 2003, de 13,0% para 14,6% que deriva de um aumento
do uso por todos os grupos etrios.
O aumento do uso se deu nos dois sexos e em todas as classes
de rendimento familiar; o maior aumento no uso deu-se nos centros
de sade; a melhoria no acesso foi acompanhada por maior procura e
maior utilizao; e houve reduo das barreiras geogrficas e financei-
ras para o consumo dos servios de sade (Travassos, 2005).
Contudo, o que explica o aumento do uso foi a utilizao dos servi-
os do SUS, tal como se observa no Grfico 9. A variao no perodo foi
71,2
69,2
73,2
79,1 79,3 79,2 79,8
81,5
60,0
65,0
75,0
70.0
80,0
85,0
TOTAL AT SM DE 5 SM AT 20 SM MAIS DE 20 SM
1998 2003
salrios mnimos, que variou de 69,2% para 79,2%, dez pontos per-
centuais no perodo.
37
CONASS
GRFICO 8: PROPORO DE PESSOAS QUE PROCURARAM SERVIO DE
SADE NAS DUAS SEMANAS ANTERIORES ENTREVISTA POR IDADE.
BRASIL, 1998/2003
GRFICO 9: FONTES DE FINANCIAMENTO DA UTILIZAO DE SERVIOS NAS
DUAS SEMANAS ANTERIORES ENTREVISTA. BRASIL, 1998/2003
13,0
17,2
8,5
12,0
14,9
18,3
22,1
14,6
19,0
9,6
12,7
16,5
20,5
25,1
0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
TOTAL 0 A 4 ANOS 5 A 19 20 A 39 40 A 49 50 A 64 65 ANOS OU
MAIS
1998 2003
26,0
15,8
26,0
14,8
49,3
57,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
SUS PLANO DE SADE PAGAMENTO DO PRPRIO BOLSO
1998 2003
de 49,3% para 57,2%, o que significou o incremento de 7,9% no pero-
do. No houve variao significativa nos sistema de ateno mdica
suplementar e no sistema de desembolso direto.
38
Os avanos do SUS podem ser constatados, ademais, pela qualida-
de de certos programas que tm desempenho igual ou superior aos
de outros pases, at mesmo dos pases desenvolvidos. o caso dos
programas de vacinao, transplantes e HIV/AIDS.
O Programa Nacional de Imunizaes (PNI), que tem 33 anos de
existncia, um programa exitoso. A febre amarela e a varola foram
erradicadas. H mais de uma dcada e meia, no se registra nenhum
caso novo de poliomielite.
A estratgia de dias nacionais de vacinao, desenvolvida no Brasil,
foi adotada por vrios pases. Doenas que afligiam milhares de crianas
brasileiras esto controladas: as formas graves de tuberculose, o ttano,
a coqueluche, a difteria, a rubola, a caxumba, entre outras, esto em
franca reduo. H trs anos no registrado nenhum caso de sarampo,
doena considerada em processo de erradicao no Brasil.
Alm de ampliar o rol dos imunobiolgicos oferecidos populao,
em 26 mil postos de rotina de vacinao, o Programa Nacional de Imu-
nizaes (PNI) implantou a vacinao de adultos, principalmente em
mulheres em idade frtil e idosos a partir de 60 anos. Os idosos so
imunizados contra gripe, ttano e difteria, em todos os postos de vaci-
nao do pas. Aqueles hospitalizados e residentes em asilos e casas
geritricas so vacinados contra a pneumonia. As mulheres em idade
frtil, entre 12 e 49 anos, recebem a vacina dupla bacteriana, contra
ttano e difteria.
As crianas menores de dois anos passaram a receber em 1999, em
carter de rotina, a vacina contra a bactria Haemophilus influenzae
tipo b (Hib), uma das principais causadoras da meningite infantil.
A vacina contra a hepatite B comeou a ser implantada gradativa-
mente, por Estado, a partir de 1992.
O Brasil j atingiu e, em muitos casos, superou os patamares de
imunizao dos pases desenvolvidos. A cobertura vacinal obtida pelo
PNI em menores de um ano chegou a 94,7% em 1999 enquanto em
1978 atingia somente 40% das crianas.
Entre as vacinas de rotina em menores de um ano, o pas vem al-
canando 100% de cobertura vacinal contra a tuberculose, desde 1995,
assim como tem alcanado as mdias de 98% contra sarampo; 94%
contra difteria, coqueluche e ttano; e 98% contra plio. Nos dias na-
cionais de campanha de vacinao, tem-se chegado a cerca de 100%
de cobertura. A vacinao contra influenza nos idosos atingiu 83,9%
da populao-alvo em 2005.
39
CONASS
Recentemente, foi introduzida a vacina das crianas contra o rota-
vrus. O SUS, entre 1995 e 2000, tornou disponvel 1,6 bilho de doses
de vacinas populao, saltando de 214 milhes em 1995 para 329
milhes em 2000, um acrscimo de 54% no perodo.
Os investimentos na compra de imunobiolgicos saltaram de R$ 60
milhes, em 1995, para R$ 234 milhes, em 2000, representando um
acrscimo de 290%. Setenta e cinco por cento da quantidade de va-
cinas consumidas no pas so produzidas em laboratrios nacionais.
Esto disponveis gratuitamente populao brasileira vacinas con-
tra 13 doenas, inclusive outras infeces causadas pelo Haemophilus
influenzae tipo B, nos postos da rede pblica para vacinao de rotina,
alm de tantas outras ofertadas em Centros de Referncia em Imuno-
biolgicos Especiais (CRIE).
O Sistema Nacional de Transplantes, institudo em 1997, o maior
programa pblico de transplante de rgos do mundo. Envolve 555
estabelecimentos de sade, 1.376 equipes de transplantes e est pre-
sente em 23 Estados da federao brasileira.
Em 2005 foram realizados pelo SUS 15.527 transplantes de rgos no
pas. No perodo de 1997 a 2004, o nmero de transplantes por mil habi-
tantes, realizados pelo SUS, duplicou. o que se observa no Grfico 10.
GRFICO 10: NMERO DE TRANSPLANTES POR MIL HABITANTES (SUS).
PERODO 1995/2004
0,03
0,02
0,03 0,03
0,04 0,04
0,05 0,05
0,06
0,03
0
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
0,07
1995
Variao Percentual 2004/1995: 100%
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
40
O Programa de Controle do HIV/Aids referncia internacional,
tanto no tratamento quanto na preveno. Esse programa surgiu em
1986, como uma reao aos primeiros casos relatados no pas. O pri-
meiro caso de Aids foi notificado no incio da dcada de 1980. No in-
cio a epidemia atingia particularmente grupos vulnerveis de homens
que fazem sexo com homens, usurios de drogas injetveis e profis-
sionais do sexo.
O Brasil adotou uma estratgia de controle de HIV/Aids que man-
tm em equilbrio as aes de preveno e assistncia, com vantagem
comparativa em todos os sentidos. Isso foi possvel graas combina-
o de vrios fatores:
interveno precoce que contou com ampla participao da so-
ciedade civil;
institucionalizao de um programa nacional que opera de forma
descentralizada;
financiamento com recursos prprios das aes de preveno e
assistncia, sendo a participao de recursos externos da ordem
de apenas 10% do total do financiamento do programa;
poltica de direitos humanos inserida em todas as frentes de tra-
balho;
acesso universal ao tratamento.
Com isso se evitou, em 2004, pelo sucesso das intervenes tera-
puticas, 150 mil internaes hospitalares; o tratamento dos 180 mil
pacientes com antiretrovirais custou, em 2005, aproximadamente 850
milhes de reais.
O uso regular de preservativos nas relaes sexuais pela populao
de 16 a 65 anos cresceu de 23,9% em 1998 para 35,4% em 2005. A pro-
poro de jovens de 16 a 19 anos que usaram preservativos na primei-
ra relao sexual subiu, no perodo de 1998 a 2005, de 45% a 68% entre
os homens e de 51% a 62% entre as mulheres.
Estima-se que haja 193 mil usurios de drogas injetveis no pas,
sendo que 76% deles relataram no compartilhar as seringas. Sessen-
ta e oito por cento das escolas desenvolvem aes preventivas em
relao s doenas sexualmente transmissveis e HIV/Aids, 45% em
relao sexualidade e afetividade e 52% em relao gravidez na
adolescncia (Okie, 2006).
O SUS, alm de mostrar avanos em termos de estrutura e proces-
sos e de estar desenvolvendo programas de excelncia, tem contri-
budo para a melhoria dos nveis de sade da populao brasileira.
41
CONASS
o caso da mortalidade infantil no nosso pas. No perodo de 1997 a
2003, tal como se v no Grfico 11, a taxa de mortalidade infantil caiu
de 31,34 bitos de menores de 1 ano por mil nascidos vivos para 24,11.
Esse decrscimo manifestou-se em todas as regies do pas, sendo re-
lativamente maior nas Regies Nordeste e Norte. Dado que dois teros
das mortes infantis no pas ocorreram no perodo neonatal, fica clara a
contribuio da melhoria dos servios pblicos de sade para a queda
verificada nos padres de morte infantil.
GRFICO 11: EVOLUO DA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL POR REGIO
DO BRASIL. PERODO 1997/2003
Fonte: Ministrio da Sade: Rede Interagencial de Informaes para Sade (2003).
Taxa de Mortalidade Infantil - Nmero de bitos de
menores de 1 ano por 1.000 nascidos vivos
15
20
25
30
35
40
45
50
55
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Regio Norte
Regio Nordeste
Regio Sudeste
Regio Sul
Regio Centro-Oeste
Brasil
42
Uma pesquisa nacional de opinio a respeito do SUS, realizada
em 2002 pelo CONASS (por meio do Instituto Vox Populi), mostra da-
dos que permitem compreender as percepes da populao brasilei-
ra acerca do SUS. A avaliao geral do SUS expressa no percentual que
considera que o sistema funciona bem ou muito bem de 45,2% nos
usurios exclusivos do SUS, 41,6% nos usurios no exclusivos do SUS
e 30,3% nos no-usurios.
Isso significa que a avaliao mais positiva entre os que mais
utilizam o sistema. As avaliaes positivas so maiores, tambm, nos
grupos de menor renda: 47,2% no grupo de renda at dois salrios m-
nimos e 30,6% no grupo de renda de mais de dez salrios mnimos.
A percepo a respeito do funcionamento dos servios ofertados
diferenciada: o percentual dos servios que so avaliados como funcio-
nando bem ou muito bem, de 61,2% nas aes preventivas, 37,1% nas
aes assistenciais, 35,7% nas aes de promoo da sade e 18,0%
nas aes de reabilitao.
Os atendimentos realizados por mdicos e enfermeiras so conside-
rados importantes e so muito bem avaliados pela populao.
Setenta e quatro por cento das famlias cadastradas no PSF esto
satisfeitas ou muito satisfeitas com esse programa; da mesma forma,
70% das famlias adscritas aos agentes comunitrios de sade esto
satisfeitas ou muito satisfeitas.
Entre os usurios dos servios prestados pelo SUS, os graus de sa-
tisfao alta ou muito alta foram de: 79% nos servios de vacinao;
60% nos servios odontolgicos; 56% nas consultas mdicas; 62% nas
consultas mdicas especializadas; 63% nos exames laboratoriais; 67%
nos exames de ultra-sonografia; 72% nas internaes hospitalares; 80%
nas cirurgias; e 81% nos servios de alta complexidade.
Os dados mostram que, em geral, as avaliaes do SUS, especial-
mente por aqueles que efetivamente utilizam o sistema, so fa-
vorveis.
As percepes negativas esto fortemente associadas ao tempo de
espera: demora em ser atendido, espera em filas, tempo perdido na
recepo (CONASS, 2003).
razovel concluir que as informaes apresentadas, concernentes
estrutura, aos processos e produo, aos programas de Sade P-
blica, aos resultados finalsticos e s opinies da populao usuria,
revelem que tem havido avanos inquestionveis a celebrar no SUS.
43
CONASS
A celebrao desses avanos no deve, contudo, restringir-se a aes
autolaudatrias porque, se o SUS uma soluo engenhosa, apresenta,
ainda, muitos desafios a enfrentar. O SUS no deve ser visto como um
problema sem soluo, mas como uma soluo com problemas.
Celebrar os resultados, de forma conseqente, significar reafirmar
os seus princpios e encetar um movimento constante em defesa do
sistema pblico de sade brasileiro.
A celebrao do SUS implica, fundamentalmente, na reafirmao
dos compromissos com os seus quatro princpios constitucionais. O
primeiro e basilar, a ser reafirmado, o princpio da universalidade,
expresso na Sade como direito de todos e definido no art. 196 da
Constituio Federal. Os trs outros princpios a serem reafirmados
so os princpios da descentralizao, do atendimento integral e da
participao da comunidade, explicitados no art. 198. Esses princpios
devem ser preservados e aplicados luz das dinmicas sociais; sani-
trias e econmicas da sociedade brasileira.
A reafirmao desses princpios dever ser feita dentro de um mo-
vimento de repolitizao da Sade. O SUS fruto de uma bem-suce-
dida ao poltica que teve sua base ideolgica no movimento sani-
trio, mas que foi implementada por um longo arco de atores sociais
localizados nos poderes Executivo e Legislativo, nas universidades,
nos movimentos sindicais, nas organizaes de sade e em vrios mo-
vimentos sociais.
A sade, nos ltimos anos como resultado dos avanos do SUS
e no de seus fracassos , vem sendo discutida de forma menos am-
pla, mais interna ao setor e mais focada em sua tecnicidade. Os laos
com outros atores sociais relevantes na arena sanitria e potenciais
defensores do SUS vm sendo afrouxados por um processo de crescen-
te institucionalizao da Sade. O SUS vem perdendo a batalha da
comunicao com a sociedade brasileira. Os avanos inegveis, al-
canados em sua curta existncia, so amortecidos por significaes
de senso comum, assumidas pela grande mdia e verberadas como o
fracasso da Sade Pblica brasileira.
O nvel de conhecimento acerca do SUS da populao em geral
muito pequeno; uma pesquisa de opinio mostrou que apenas 35% dos
brasileiros souberam citar, espontaneamente e com preciso, o que
significa SUS (CONASS, 2003). Dessa forma, vai se construindo, na so-
ciedade, um sentimento difuso de que os recursos pblicos so muito
mal gastos na Sade, sem a contrapartida de uma informao mais
44
qualificada que esclarea o muito que tem sido possvel fazer com re-
cursos muito escassos. Essa percepo de fracasso da Sade Pblica
brasileira mais freqente nos segmentos de maior renda, formados
por usurios no exclusivos e por no usurios do SUS mas que tm
grande peso na formao da opinio pblica.
Aes em defesa do SUS exigem um amplo movimento de mobiliza-
o social que articule, de forma permanente, pr-ativa e organizada,
os diferentes setores da sociedade brasileira comprometidos com o
sistema pblico de sade.
A necessria repolitizao da Sade no deve significar ou ensejar
a sua partidarizao. Ao contrrio, o SUS deve ser reafirmado, cons-
tantemente, como poltica de Estado, mais que de governos. Assim,
respeitadas as nuanas que os diferentes partidos polticos devem
colocar nas suas polticas de sade, especialmente na interpretao
operacional dos princpios do SUS e na prioridade poltica da Sade,
expressa no seu financiamento o que da essncia da democracia
, o SUS deve ser entendido como compromisso permanente de longo
prazo, assumido pelo conjunto da sociedade e preservado, em seus
tempos de governana, pelos distintos grupos polticos no poder.
Nesse sentido, as instituies pblicas de sade, nos trs nveis
federativos, deveriam ser defendidas das barganhas da micropoltica
que podem ser feitas ou articuladas por interesses no sinrgicos s
necessidades de sade dos usurios do SUS.
SUS: desafios a
superar
47
CONASS
SUS: DESAFIOS A SUPERAR
Tm sido muitos os avanos do SUS, mas persistem problemas a se-
rem enfrentados para consolid-lo como um sistema pblico universal
que possa prestar servios de qualidade a toda a populao brasileira.
Esses problemas podem ser agrupados em torno de grandes desafios
a superar. Dentre eles, distinguem-se: o desafio da universalizao; o
desafio do financiamento; o desafio do modelo institucional; o desafio
do modelo de ateno sade; o desafio da gesto do trabalho; e o
desafio da participao social.
48
1. O DESAFIO DA UNIVERSALIZAO
O SUS foi erigido com base no princpio basilar da universalizao,
expresso na Sade como direito de todos os brasileiros, a ser provida
como dever de Estado. A instituio de um sistema pblico universal
foi a grande luta da reforma sanitria brasileira, incorporada na Cons-
tituio Federal de 1988. Entretanto, no tem sido possvel construir
a universalizao da Sade, instituda constitucionalmente. Essa
realidade coloca o dilema seminal do sistema pblico de sade brasi-
leiro que se expressa entre a universalizao e a segmentao. Esse
dilema pode ser manifestado numa singela questo: qual SUS a socie-
dade brasileira quer instituir?
1.1. O dilema entre a universalizao e a segmentao na
experincia internacional
O dilema entre universalizao e segmentao no existe somente
no sistema de sade brasileiro. Ao contrrio, constitui uma questo
central nas reformas sanitrias contemporneas, em que se colocam
dois caminhos principais para os sistemas de sade, a universalizao
ou a segmentao. Essas alternativas de conformao dos sistemas
de sade, na prtica social, so definidas a partir dos valores vigentes
nas sociedades, dos posicionamentos poltico-ideolgicos dos atores
sociais frente organizao dos servios de sade e do papel do Es-
tado na Sade.
Na experincia internacional dos pases desenvolvidos, essa diviso
muito clara. H um nmero grande de pases que constituram sis-
temas pblicos universais, entre eles a Alemanha, o Canad, a Costa
Rica, a Dinamarca, a Espanha e tantos outros. Ao contrrio, h pases
que segmentaram seu sistema de sade. O caso emblemtico, entre
os pases desenvolvidos, so os Estados Unidos, mas a segmentao
muito comum nos pases em desenvolvimento.
Os sistemas pblicos universais caracterizam-se por ofertar a to-
dos os cidados, independentemente de diferenas de gnero, ida-
de, renda ou risco, com financiamento pblico, uma carteira de ser-
vios bastante ampla. Assim, esses sistemas pblicos, em geral,
combinam universalizao irrestrita, mediante o atendimento in-
diferenciado a todos os cidados, com uma integralidade genero-
sa, mas qualificada, porque restringida a uma relao de servios
49
CONASS
considerados sanitria ou socialmente necessrios. A partir dessa
carteira de servios, os cidados tm a possibilidade de recorrer
aos servios suplementares providos por sistemas privados e a pa-
gar por eles, seja individual ou familiarmente, seja pelas empresas
em que trabalhem. o caso do Canad, onde o Estado, por meio
de sistemas provinciais, oferece, a todos os canadenses, indistinta
e gratuitamente, uma carteira de servios considerados necessrios.
Nesse modelo, os sistemas privados existem para prover, de forma su-
plementar ao sistema pblico, uma gama estrita de servios que no
compem a carteira do sistema pblico.
Diversamente, os sistemas segmentados caracterizam-se por se-
gregar diferentes clientelas em nichos institucionais singulares. Disso
resulta uma integrao vertical de cada segmento e uma segregao
horizontal entre eles, em que cada segmento, pblico e privado, exer-
cita as funes de financiamento, regulao e prestao dos servios
para sua clientela particular, com regramentos prprios. Dessa forma,
os sistemas pblico e privado no so suplementares entre si, mas
complementares, visto que atendem, mais ou menos amplamente, a
clientelas distintas (Colombo e Tapay, 2004). o caso dos Estados
Unidos onde existem dois sistemas pblicos: um para os pobres, o
Medicaid, outro para os idosos, o Medicare, que, em conjunto, cobrem
um quarto da populao; o sistema privado abrange a maior parte da
populao que paga pelos servios de sade, diretamente ou por meio
das empresas.
1.2. A segmentao do sistema de sade brasileiro
No Brasil, a construo social do sistema pblico de sade vem sen-
do feita de forma a distanciar o SUS real, segmentado, do SUS cons-
titucional, universal.
Isso acontece porque o SUS tem se estruturado para responder s
demandas universais dos setores mais pobres da populao e s de-
mandas setorizadas, especialmente dos servios de maiores custos,
da populao integrada economicamente.
Essa segmentao pode ser entendida pela composio relativa
dos usurios do SUS, colocada no Grfico 12: 28,6% dos brasileiros so
usurios exclusivos do SUS, 61,5% so usurios no exclusivos e ape-
nas 8,7% so no-usurios.
50
GRFICO 12: USURIOS EXCLUSIVOS, NO EXCLUSIVOS E NO-USURIOS DO SUS
Por vrias razes, especialmente pelas dificuldades de se criarem
as bases materiais para a garantia do direito constitucional da univer-
salizao, o SUS vem se consolidando como parte de um sistema seg-
mentado que incorpora dois outros subsistemas relevantes, o Sistema
de Sade Suplementar e o Sistema de Desembolso Direto.
Este documento, ao considerar os avanos do SUS, produziu uma
caracterizao desse sistema pblico em termos de estrutura, proces-
sos e produo e resultados. Agora, ser feita a descrio dos dois
Fonte: CONASS (2003).
Isso significa que 61,5% dos brasileiros utilizam-se, tambm, dos
sistemas privados e que 8,7% so usurios exclusivos dos sistemas
privados. Esses grupos de usurios variam por regies geogrficas,
portes dos municpios e localizao urbana ou rural. Foi possvel iden-
tificar entre os usurios do SUS, exclusivos ou no, trs grupos discri-
minados segundo a intensidade do uso dos servios do SUS, medida
nos dois anos anteriores pesquisa de opinio: usurios do SUS de
alta intensidade (9 a 12 servios utilizados), 6,8%; usurios de mdia
intensidade (5 a 8 servios utilizados), 52,4%; e usurios de baixa in-
tensidade, 40,7% (CONASS, 2003).
2
8
,
6
%
2
0
,
6
%
2
5
,
6
%
3
1
,
9
%
2
9
,
6
%
3
3
,
0
%
3
0
,
1
%
2
7
,
6
%
2
8
,
3
%
2
9
,
9
%
6
1
,
5
%
6
9
,
2
%
6
7
,
1
%
6
4
,
2
%
5
7
,
7
%
5
7
,
5
%
5
5
,
7
%
6
5
,
2
%
6
1
,
0
%
6
3
,
6
%
8
,
7
%
8
,
5
%
5
,
0
%
3
,
4
%
1
1
,
8
%
8
,
7
%
1
3
,
0
%
5
,
9
%
9
,
8
%
3
,
9
%
GERAL
(96,4%)
CENTRO-
OESTE
(95,8%)
NORDESTE
(96,1%)
NORTE
(96,5%)
SUDESTE
(97,3%)
SUL
(94,3%)
CAPITAL
RM (96,6%)
INFERIOR
(96,6%)
URBANA
(96,5%)
RURAL
(95,0%)
USURIO SUS EXCLUSIVO
USURIO SUS COMPARTILHADO
NO USURIO SUS
NO IDENTIFICVEL
Regio Geogrfica
Parte do
Municpio
Zona
Residencial
51
CONASS
sistemas privados vigentes no pas: o Sistema de Sade Suplementar
e o Sistema de Desembolso Direto.
1.2.1. Sistema de Sade Suplementar
O Sistema de Sade Suplementar um sistema privado de assis-
tncia sade, exercitado por operadoras privadas, sob a regulao
da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Sua caracteriza-
o pode ser feita a partir de informaes dessa agncia reguladora
(Agncia Nacional de Sade Suplementar, 2006).
Como se v no Grfico 13, o Sistema de Sade Suplementar cobre
uma populao de 42,5 milhes de brasileiros, 35,8 milhes com cober-
tura de planos mdicos e odontolgicos e 6,7 milhes como usurios
exclusivos de planos odontolgicos. um sistema que cresceu, em
termos de cobertura, 21% no perodo de 2000 a 2006. Esse crescimen-
to perde fora nos ltimos dois anos e menos evidente nos planos
de assistncia mdica que, no perodo, crescem apenas 11% (Agncia
Nacional de Sade Suplementar, 2006).
GRFICO 13: VNCULOS A PLANOS PRIVADOS DE ASSISTNCIA SADE, POR
SEGMENTAO ASSISTENCIAL NO BRASIL. PERODO 2000/2006
Fonte: Agncia Nacional de Sade Suplementar: Sistema de Informao de Benefcios (2006).
34,9 34,8
36,8
39,3
42,1 42,5
31,5 31,7 32,3
33,9
35,6 35,8
2,9 3,3 3,9 4,5
5,4
6,5 6,7
35,6
32,0
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
dez/2000
(
m
i
l
h
e
s
)
dez/2001 dez/2002 dez/2003 dez/2004 dez/2005 mar/2006
TOTAL DE VNCULOS
VNCULOS A PLANOS DE ASSISTCIA MDICA COM OU SEM ODONTOLOGIA
VNCULOS A PLANOS EXCLUSIVAMENTE ODONTOLGICOS
So 35,8 milhes de brasileiros cobertos por planos de assistncia
mdica; desses, 22,4 milhes so planos novos (62,5%), contratados
aps vigncia da Lei n. 9.656/1998, e 13,4 milhes so planos antigos
(37,5%), vigentes antes dessa lei. Dos planos novos, somente 5,4 mi-
52
GRFICO 14: BENEFICIRIOS DOS PLANOS DE ASSISTNCIA MDICA POR
REGIES BRASILEIRAS, EM PERCENTUAIS, 2006
SUDESTE
67,9%
NORTE
2,8%
CENTRO-OESTE
4,5%
NORDESTE
11,6%
SUL
13,2%
Em relao distribuio dos beneficirios por modalidades de ope-
radoras, conforme se nota no Grfico 15, 38,4% esto na medicina de
grupo, 31,5% nas cooperativas mdicas, 14,6% na autogesto, 11,8%
em seguradoras e 3,8% nas filantropias. No perodo de 2000 a 2006 as
cooperativas mdicas foram a nica modalidade que apresentou um
Fonte: Agncia Nacional de Sade Suplementar: Sistema de Informao de Benefcios (2006). IBGE: Po-
pulao Estimada 2006. (o termo beneficirios refere-se a vnculo as planos de sade podendo incluir
vrios vnculos para um mesmo indivduo).
lhes so contratos individuais, sendo os demais contratos coletivos.
A cobertura de servios ambulatoriais e hospitalares pelos planos
de 69,5%; os beneficirios dos planos de assistncia mdica, por gru-
pos etrios, concentram-se na populao de 0 a 18 anos, 9,5 milhes,
e de 59 anos ou mais, 4,2 milhes, sendo que a maior proporo de
usurios de planos antigos est entre os mais idosos, 55%. Os usurios
so do sexo feminino representam 53,6%, e os do masculino, 46,4%. Do
ponto de vista da distribuio regional, como se observa no Grfico
14, a cobertura concentra-se fortemente na regio Sudeste, onde se
encontram 67,9% dos beneficirios dos planos de assistncia mdica.
As coberturas nas regies Norte e Centro-Oeste so muito pequenas.
A cobertura da populao brasileira , na mdia, de 19,4%, varian-
do entre 2,3% em Roraima, 10,1% no Amazonas, 3,7% no Maranho,
11,4% em Pernambuco, 18,5% em Minas Gerais, 30,6% no Rio de Janei-
ro, 37,8% em So Paulo, 16,7% no Rio Grande do Sul, 18,1% no Paran,
24,7% no Distrito Federal e 8,3% em Gois. Essa cobertura est, tam-
bm, concentrada: 38,1% nos municpios das capitais, 31,9% nas regi-
es metropolitanas e apenas 11,9% no interior dos Estados (Agncia
Nacional de Sade Suplementar, 2006).
53
CONASS
GRFICO 15: DISTRIBUIO PERCENTUAL DOS BENEFICIRIOS DOS PLANOS
DE ASSISTNCIA SADE POR MODALIDADES DE OPERADORAS, 2006
Fonte: Agncia Nacional de Sade Suplementar: Sistema de Informao de Benefcios (2006). IBGE: Po-
pulao Estimada 2006. (o termo beneficirios refere-se a vnculo as planos de sade podendo incluir
vrios vnculos para um mesmo indivduo).
Sistema de Sade Suplementar est integrado por 1.264 operado-
ras, com uma concentrao forte da clientela num nmero pequeno
delas; 82 operadoras, 6,5% do total, so responsveis por 60% da clien-
tela. O maior nmero de operadoras est na medicina de grupo (705),
seguida pelas cooperativas mdicas (364) e pela autogesto (307). As
operadoras tm baixa escala em termos de beneficirios; apenas 161
operadoras, 7,7% do total, tm uma clientela de mais de cem mil pes-
soas (Agncia Nacional de Sade Suplementar, 2006).
O faturamento total do Sistema de Sade Suplementar foi de 21,1
bilhes de reais em 2001 e de 36,2 bilhes de reais em 2005. A receita
por beneficirio/ano foi, em mdia, no ano de 2005, de 860 reais. Em
relao ao sistema de assistncia mdica, no mesmo perodo, o cres-
cimento foi de 20,7 bilhes para 35,4 bilhes de reais, um acrscimo
de 71%, valor bem superior inflao. No mesmo perodo, o acrsci-
mo dos beneficirios desse sistema foi de, apenas, 13%. As despe-
sas administrativas das operadoras de planos de assistncia mdica
atingiram 17% da receita total em 2005. As maiores receitas esto nas
cooperativas mdicas, 10,7 bilhes de reais; na medicina de grupo,
9,2 bilhes de reais; e nas seguradoras, 7,1 bilhes de reais (Agncia
Nacional de Sade Suplementar, 2006). Esses dados permitem con-
crescimento significativo em nmero de beneficirios, passando de 8
milhes para 11,2 milhes de clientes; as demais modalidades tende-
ram estabilidade.
MEDICINA DE GRUPO
38,4%
COOPERATIVA MDICA
31,5%
AUTOGESTO
14,6%
SEGURADORA
ESPECIALIZADA
11,8%
FILANTROPIA
3,8%
54
cluir que houve, entre 2001 e 2005, um crescimento forte da receita
do Sistema de Sade Suplementar que suplanta a inflao do perodo
e o aumento do nmero de beneficirios. Alm disso, ainda que no
se conheam os custos administrativos do SUS, esses dados apontam
para o que se sabe das evidncias internacionais que mostram que os
sistemas privados apresentam custos administrativos bem mais altos
que os sistemas pblicos.
O Sistema de Sade Suplementar opera por meio de 16.348 planos
de sade com beneficirios. Desses, 7.395 planos tm menos de cem
beneficirios, 45,2% do total; 12.841 tm menos de mil beneficirios,
78,5% do total; e apenas 16 planos tm mais de cem mil beneficirios,
0,1% do total (Agncia Nacional de Sade Suplementar, 2006). Tudo
isso evidencia que esse sistema opera com grandes deseconomias
de escala que, na Sade, alm de determinarem ineficincias econ-
micas, repercutem sobre a qualidade dos servios (Ferguson, Sheldon,
Posnett, 1997). Evidncias internacionais apontam uma escala mnima
de 120 mil beneficirios para que os planos privados de sade sejam
ofertados de maneira econmica (Kronick, 1993).
Por fim, o Sistema de Sade Suplementar varia sua cobertura por
classes de rendimentos familiares: na classe de menos de 1 salrio
mnimo sua cobertura de 2,9%; na classe de 1 a 2 salrios mnimos,
6,7%; na classe de 2 a 3 salrios mnimos, 14,1%; na classe de 3 a 5 sa-
lrios mnimos, 24,9%; na classe de 5 a 10 salrios mnimos, 43,5%; na
classe de 10 a 20 salrios mnimos, 65,8%; e na classe de mais de 20
salrios mnimos, de 83,9% (IBGE, 2003b).
1.2.2. Sistema de Desembolso Direto
A segmentao do sistema de sade brasileiro admite um segundo
sistema privado, o Sistema de Desembolso Direto, representado por
servios de sade adquiridos em prestadores privados mediante gas-
tos diretos dos bolsos das pessoas ou das famlias. Esse um sistema
pouco considerado nas anlises das polticas de sade no pas, mas
o mais relevante no mbito privado, relativamente, do ponto de vis-
ta dos gastos sanitrios no Brasil. Funciona quase como um sistema
oculto que opera com baixa regulao do Estado.
O Sistema de Desembolso Direto atinge a maior parte da popula-
o brasileira, especialmente os 61,5% dos usurios no exclusivos do
SUS (CONASS, 2003) que representam, hoje, cerca de 115 milhes de
habitantes.
55
CONASS
Para se compreender esse sistema h que se recorrer s pesquisas
de oramento familiar (POF/1996 e POF/2003) realizadas pelo IBGE em
regies metropolitanas do pas (IBGE, 1996; IBGE, 2003b). A POF/2003
mostra que a despesa monetria e no monetria mdia mensal fami-
liar foi de R$ 1.941,88 e que a despesa mdia mensal com sade foi de
R$ 104,72 por famlia brasileira; isso significa que os brasileiros, em
mdia, despenderam 5,4% de sua renda familiar mensal com sade. Os
gastos das famlias com a sade so distribudos por diversos itens,
conforme se observa na Tabela 1. Os maiores gastos so, em termos
percentuais em relao ao gasto total, com medicamentos, 39,2%; com
a Sade Suplementar, 29,7%; e com servios odontolgicos, 10,4%.
TABELA 1: DESPESAS MONETRIAS E NO MONETRIAS MDIAS MENSAIS
COM SADE, POR ITENS DE DESPESA, BRASIL, 2003
ITEM DA DESPESA DESPESA R$
%
TOTAL EM SADE 104,72 100,0
MEDICAMENTOS 41,08 39,2
SADE SUPLEMENTAR 31,07 29,7
SERVIOS ODONTOLGICOS 10,78 10,4
TRATAMENTO AMBULATORIAL 6,61 6,3
CIRURGIAS 4,69 4,5
EXAMES 2,98 2,8
HOSPITALIZAO 1,04 0,9
OUTRAS 6,46 6,2
Fonte: IBGE (2003b).
Contudo, as despesas das famlias com sade variam significati-
vamente em sua composio segundo as diferentes classes de rendi-
mento mensal familiar. o que se v na Tabela 2, onde se comparam
as duas classes de renda familiar extremas da pesquisa. A despesa fa-
miliar mdia mensal com sade de R$ 19,95 nas famlias que perce-
bem at 400 reais mensais e de R$ 498,16 nas famlias com rendimen-
tos mdios mensais superiores a 6 mil reais. A composio relativa por
itens de despesas, nas duas classes de renda polares, mostra diferen-
56
as significativas: os mais pobres gastam 39,2% da renda familiar com
medicamentos e os mais ricos 23,5%; os mais pobres gastam 9,1% com
a Sade Suplementar e os mais ricos 37,3%; os mais pobres gastam
5,5% com tratamentos ambulatoriais e os mais ricos 5,6%; os mais po-
bres gastam 3,2% com servios odontolgicos e os mais ricos 12,0%; os
mais pobres gastam 0,2% com cirurgias e os mais ricos 11,7%.
TABELA 2: DESPESAS MONETRIAS E NO MONETRIAS MDIAS MENSAIS
COM SADE E POR ITENS DE DESPESA, SEGUNDO CLASSES DE RENDIMENTO
MENSAL FAMILIAR SELECIONADAS, BRASIL, 2003
TEM DE DESPESA
GRUPO DE MENOR
RENDA
GRUPO DE MAIOR
RENDA
% VALOR % VALOR
TOTAL DA SADE 19,95 100,0 498,16 100,0
MEDICAMENTOS 14,64 73,4 117,52 23,5
SADE SUPLEMENTAR 1,82 9,1 185,89 37,3
SERVIOS ODONTOLGICOS 0,64 3,2 59,74 12,0
TRATAMENTO AMBULATORIAL 1,10 5,5 28,09 5,6
HOSPITALIZAO 0,03 0,2 7,65 1,5
EXAMES 0,59 2,9 7,92 1,6
CIRURGIAS 0,03 0,2 58,58 11,7
OUTRAS 1,10 5,5 32,77 6,6
Grupo de menor renda: Renda familiar mensal inferior a R$ 400,00
Grupo de maior renda: Renda familiar mensal superior a R$ 6.000,00
Fonte: IBGE (2003b).
Comparando com 1996, houve uma queda nos gastos com sade
que foram, poca, de 6,5%, ou seja, uma diminuio de 20%. Alm
disso, uma comparao dos dados das Pesquisas de Oramentos Fa-
miliares (POFs) 1996 e 2003, ainda que as duas classes de rendimento
familiar mensal tenham recortes diferentes, mostra que a participao
percentual das despesas com sade em relao renda familiar men-
sal da classe mais pobre caiu de 9,2% em 1996 para 4,1% em 2003. No
mesmo perodo, a participao percentual das despesas com sade
57
CONASS
em relao renda familiar mensal dos mais ricos manteve-se estvel,
variando de 5,7% em 1996 para 5,6% em 2003. Isso pode significar uma
diminuio relativa das desigualdades no sistema de sade brasilei-
ro, verificada em tempos recentes e expressa numa queda importante
das despesas diretas dos bolsos das famlias mais pobres em Sade.
H que se ressaltar que houve uma mudana importante no item me-
dicamentos entre as pesquisas de 1996 e 2003. As despesas das fam-
lias mais pobres em medicamentos, que eram 52,4% do total da Sade,
subiram para 63,4% em 2003; o que indica que os gastos do prprio
bolso com medicamentos uma fonte de iniqidade no sistema de
sade brasileiro.
1.3. Os resultados da segmentao dos sistemas de sade
Os sistemas segmentados de sade so justificados por um argu-
mento de senso comum de que, ao se institurem sistemas especiais
para os que podem pagar, sobrariam mais recursos pblicos para aten-
dimento aos pobres. As evidncias empricas vo em sentido contr-
rio. A instituio exclusiva de sistemas pblicos para os pobres leva,
inexoravelmente, a um subfinanciamento desses sistemas (Londoo
e Frenk, s/data; Hsiao, 1994). A razo simples: os pobres, em ge-
ral, no conseguem se posicionar adequadamente na arena poltica
e apresentam custos de organizao muito altos; em conseqncia,
dispem de baixa capacidade de articulao de seus interesses e de
vocalizao poltica. Essa a razo pela qual Lord Beveridge estava
certo ao advertir, nos anos 40, que polticas pblicas para os pobres
so polticas pobres.
O caso do sistema segmentado americano ilustrativo: os dois sis-
temas pblicos, o Medicaid e o Medicare, apresentam diferenas qua-
litativas significativas. A explicao que o Medicaid apresenta pior
qualidade porque um sistema exclusivo para os pobres, enquanto o
Medicare envolve idosos de diferentes estratos sociais, o que o torna
mais suscetvel a presses de grupos sociais mais organizados, espe-
cialmente os segmentos de classe mdia que dele fazem parte (Ema-
nuel, 2000). No Chile, uma poltica deliberada do governo militar de
segmentar o sistema nacional de sade gerou iniqidades profundas
no sistema (Iturriaga, 2000).
Os sistemas segmentados levam, em geral, iniqidade. O sistema
segmentado dos Estados Unidos, apesar de ter o maior gasto per capi-
ta no mundo, exclui de seus benefcios, de forma crescente, 43 milhes
de cidados (Institute of Medicine, 2004).
58
A segmentao dos sistemas de sade fator de desacumulao
de capital social. O capital social tem sido definido como a capacidade
de uma sociedade estabelecer, coletivamente, objetivos de mdio e
longo prazo; de promover a coeso entre as pessoas, instituies e po-
pulaes em torno desses objetivos; e de manter, ao longo do tempo,
uma constncia de propsitos (Coleman, 1990). A desacumulao
do capital social, expressa no desgaste dos laos de coeso social e
no enfraquecimento das relaes de solidariedade e confiana entre
grupos sociais e instituies, produz impacto negativo na situao de
sade das sociedades. Isso tem sido constatado nos Estados Unidos
por meio de estudos que demonstram uma associao negativa entre
o capital social dos diferentes Estados e suas taxas de mortalidade
geral (Comisso de Determinantes Sociais da Sade, 2005).
Os problemas da segmentao manifestam-se no sistema de sa-
de brasileiro, ampliando as iniqidades na Sade.
H uma mobilidade unilateral da demanda. Os beneficirios do Sis-
tema de Sade Suplementar utilizam, com freqncia, os servios de
maior densidade tecnolgica do SUS, mas os que no esto cobertos
pelos planos de sade no podem utilizar seus servios privados. Isso
configura uma seleo adversa no SUS (Mdici, 2005). As tentativas
de reembolso do SUS por essas despesas tm sido frustrantes e no
parecem ser uma soluo factvel. As razes pelas quais os usurios
de planos privados buscam os procedimentos de maior densidade tec-
nolgica no sistema pblico esto nos altos custos desses servios, o
que leva falta de oferta pelos planos privados, e na percepo pela
populao de que esses servios do SUS tm maior qualidade (CO-
NASS, 2003). Em relao aos custos, um transplante de pulmo tinha,
em 2002, um custo de aproximadamente 50 mil reais; um tratamento
de terapia renal substitutiva pode custar no mercado privado em torno
de 5 mil reais por ms; e os custos de certos medicamentos de dispen-
sao em carter excepcional so altssimos (Vianna et al., 2005). A
natureza catastrfica desses custos em Sade faz com que a pobreza
sanitria se coloque num patamar muito mais alto que a pobreza so-
cioeconmica, determinada por uma linha de pobreza.
Dada a debilidade intrnseca do financiamento do sistema pblico
como parte de um sistema segmentado, os usurios do SUS devem
recorrer, freqentemente, ao Sistema de Desembolso Direto. Como se
viu, os estratos de rendas mais baixas despendem 4,1% de suas ren-
das familiares mensais com servios de sade, especialmente com
59
CONASS
medicamentos (IBGE, 2003b). O outro lado que a segmentao obri-
ga os segmentos de maior renda a gastar com servios de sade, nas
duas modalidades, o Sistema de Sade Suplementar e o Sistema de
Desembolso Direto. A Tabela 1 evidencia que 29,7% dos gastos das
famlias brasileiras com sade so para a compra de planos privados.
Estudo feito pelo Instituto Brasileiro de Planejamento Tributrio mos-
tra que uma famlia brasileira de classe mdia, com quatro membros,
trabalha, em mdia, 113 dias por ano exclusivamente para custear
despesas privadas com sade, educao, segurana e transporte, es-
pecialmente com pagamento de pedgios, servios que poderiam ser
ofertados por sistemas pblicos. Essas despesas vm crescendo as-
sustadoramente; elas representavam, em 1990, apenas 45 dias de tra-
balho. Esses dados mostram que os servios privados dessas quatro
reas gravam, forte e crescentemente, o oramento da classe mdia
brasileira (Czari, 2006).
H subsdios fiscais injustos para os usurios dos planos privados, o
que significa subsdios cruzados. Estima-se que as renncias fiscais do
Imposto de Renda, derivadas de gastos de pessoas jurdicas e fsicas no
Sistema de Sade Suplementar, montam 2,5 bilhes de reais ao ano.
A segmentao, pelo subfinanciamento que induz nos sistemas pbli-
cos, acaba gerando iniqidades no uso dos servios de sade. Ainda que
esse uso dos servios de sade esteja melhorando no pas, persistem,
como se detectou na PNAD/2003 e se mostra no Grfico 16, um menor uso
para os segmentos de menor renda que se percebem como portadores de
um Estado de sade ruim ou muito ruim (Travassos, 2005).
No fcil mudar um sistema segmentado porque ele acomoda bem
os interesses polticos e econmicos dos atores sociais mais significa-
tivos em situao na arena sanitria. Os planos privados especiali-
zam-se na venda de servios a pessoas e famlias sobrefinanciadas e a
empresas; o Estado centra-se nos segmentos populacionais subfinan-
ciados; os prestadores de servios privados tm espao para discrimi-
nar preos segundo o nvel de renda dos usurios; isso consistente
com o princpio de que as pessoas com capacidade aquisitiva devem
ter o direito de eleger onde querem ser atendidas e o Estado tem que
advogar as necessidades dos carentes. Para os polticos mantm-se
uma fonte de poder na administrao de grandes oramentos pbli-
cos e evitam-se enfrentamentos com as corporaes profissionais. Fi-
nalmente, a manuteno de prestadores estatais reserva lugar para o
exerccio do poder sindical (Giordano e Colina, 2000).
60
GRFICO 16: PROPORO DE PESSOAS SEGUNDO AUTO-AVALIAO DE
SADE E USO DE SERVIOS POR CLASSE DE RENDIMENTO. BRASIL, 2003.
1.4. SUS universal, uma utopia?
A resposta a essa questo envolve uma incurso, no cenrio in-
ternacional, para verificar os fatores que explicam porque alguns
pases optaram por sistemas pblicos universais e outros por siste-
mas segmentados.
Essas alternativas de conformao dos sistemas de sade so
definidas a partir dos valores vigentes nas sociedades. Pases que
se organizaram com base em valores mais solidrios, como as so-
ciais-democracias europias, implantaram sistemas pblicos uni-
versais, sejam beveridgeanos, sejam bismarckianos. Pases que se
estruturaram a partir de valores mais individualistas articularam sis-
temas segmentados.
0
8,0
6,0
4,0
2.0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
20,0
AT 1
SALRIO
MINMO
MAIS DE
1 A 2
SALRIOS
MINMOS
MAIS DE
2 A 3
SALRIOS
MINMOS
MAIS DE
3 A 5
SALRIOS
MINMOS
MAIS DE
5 A 10
SALRIOS
MINMOS
MAIS DE
10 A 20
SALRIOS
MINMOS
MAIS DE
20
SALRIOS
MINMOS
USO DE SERVIOS AUTO-AVALIAO RUIM E MUITO RUIM
61
CONASS
Esses valores da sociedade influem, de certa forma, na alocao de
recursos para os sistemas de sade, especialmente na composio re-
lativa do gasto sanitrio pblico e privado. A evidncia internacional,
mostrada na Tabela 3, permite afirmar que os sistemas pblicos uni-
versais caracterizam-se por uma participao relativa do gasto pbli-
co em relao ao gasto sanitrio total em percentuais superiores a
valores prximos a 70% (Canad, Costa Rica, Cuba, Frana, Alemanha,
Itlia, Portugal, Espanha, Sucia e Reino Unido). Essa participao re-
lativa no Brasil de 45,3%, o que no suficiente para desenvolver
uma poltica pblica de sade universal.
TABELA 3: PERCENTUAL DO GASTO PBLICO EM RELAO AO GASTO TOTAL
EM SADE EM PASES SELECIONADOS, 2003
PAS %
CUBA 86,8
REINO UNIDO 85,7
SUCIA 85,2
COSTA RICA 78,8
ALEMANHA 78,2
FRANA 76,3
ITLIA 75,1
ESPANHA 71,3
CANAD 69,9
PORTUGAL 69,7
CHILE 48,8
ARGENTINA 48,6
MXICO 46,4
BRASIL 45,3
ESTADOS UNIDOS 44,6
Fonte: World Health Organization (2006).
Portanto, as possibilidades de um SUS universal passam por dois
aspectos fundamentais: o sistema de valores da sociedade sobre os
quais se estruturar o desenvolvimento brasileiro e o volume e a com-
posio do gasto em Sade.
62
A materializao do SUS como sistema pblico universal implicar
definir que opo valorativa a sociedade brasileira ir tomar para o
seu desenvolvimento econmico e social nos anos futuros. Essa opo
talvez no tenha sido feita, ainda, em carter definitivo. A outra ques-
to fundamental : qual SUS a sociedade brasileira deseja e quanto
est disposta a pagar por ele? Isso remete a outro desafio do SUS, o do
seu financiamento.
63
CONASS
2. O DESAFIO DO FINANCIAMENTO
O desafio do financiamento da Sade no Brasil pode ser analisado
em vrios aspectos. O mais comum o da insuficincia dos recursos
financeiros para se construir um sistema pblico universal. verdade
que se gasta pouco em Sade no pas, especialmente no que concerne
ao gasto pblico. Todavia, tambm, gasta-se mal. importante criar
uma conscincia interna no SUS de que se dever melhorar a quali-
dade do gasto. Portanto, o desafio do financiamento na Sade tem de
ser enfrentado em duas vertentes, a da quantidade e a da qualidade
do gasto. Haver que se aumentar o gasto em Sade, mas, ao mesmo
tempo, melhorar sua qualidade.
2.1. A natureza dos gastos em Sade
Os servios de sade so caros e os gastos em Sade so altos e
crescentes. Segundo dados da Organizao Mundial da Sade, em 1997,
os servios de sade representaram um gasto global de 3 trilhes de d-
lares, 8% do PIB mundial (World Health Organization, 2000).
Num livro clssico da Sade Pblica americana, Starr (1994) mostra
como os gastos em Sade cresceram acima dos gastos de outros se-
tores. No ano de 1965, os Estados Unidos gastaram aproximadamente
o mesmo percentual do PIB nos setores de Educao (6,2%), defesa
(7,5%) e sade (5,9%); no incio dos anos 90, os gastos em Educao
e Defesa estabilizaram-se e os gastos em Sade superaram os 14%
do PIB. Em 2003, os gastos dos Estados Unidos com sade atingiram
15,2% do PIB (World Health Organization, 2006).
Um estudo prospectivo dos gastos em Sade indica que, no per-
odo de 2002 a 2020, esses gastos, nos pases da Organizao para a
1
A Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE, ou OECD em ingls) uma
organizao internacional dos pases desenvolvidos com os prncipios da democracia representativa e da
economia de livre mercado. A sede da organizao fica em Paris, na Frana. Foi criada em 30 de Setembro
de 1961, sucedendo Organizao para a Cooperao Econmica Europia, criada em 16 de Abril de
1948. O Secretrio-Geral desde 1 de junho de 2006 o mexicano Jos ngel Gurra Trevio. So 30 os
Estados-Membros da organizao: Alemanha (1961); Austrlia (1971); ustria (1961); Blgica (1961); Ca-
nad (1961); Coria do Sul (1996); Dinamarca (1961); Eslovquia (2000); Espanha (1961); Estados Unidos
(1961); Finlndia (1969); Frana (1961); Grcia (1961); Hungria (1996); Irlanda (1961); Islndia (1961); Itlia
(1962); Japo (1964); Luxemburgo (1961); Mxico (1994); Noruega (1961); Nova Zelndia (1973); Pases
Baixos (1961); Polnia (1996); Portugal (1961); Reino Unido (1961); Repblica Checa (1995); Sucia (1961);
Sua (1961); Turquia (1961).
64
Cooperao e Desenvolvimento Econmica (OECD)
1
, crescero de 2,7
trilhes, 8,5% do PIB desses pases, para 10 trilhes, 16,0% do PIB; nos
Estados Unidos as projees so de gastos superiores a 20% do PIB
americano em 2020 (PricewaterhouseCoopers Health Institute, 2006).
Os gastos em Sade crescem constantemente em razo da existn-
cia de foras expansivas e de problemas estruturais do sistema. Devi-
do transio demogrfica as populaes envelhecem e aumentam
sua longevidade e os gastos em Sade so maiores nos mais velhos. A
transio epidemiolgica incrementa relativamente as doenas cr-
nicas em relao s quais os gastos so maiores, ao que se somam,
principalmente nos pases em desenvolvimento, as doenas infeccio-
sas reemergentes e emergentes. H um processo de incorporao tec-
nolgica constante que se faz, cada vez mais, por meio de tecnologias
de maior densidade e de maiores custos. O aumento das expectativas
da populao e dos profissionais de sade em relao s novas solues
sanitrias cria um ambiente propcio incorporao de tecnologias, mui-
tas vezes sem efetividade comprovada. Os prestadores de servios, a
indstria biomdica e a indstria farmacutica pressionam pela adoo
das novas tecnologias. A existncia de incentivos intrnsecos aos siste-
mas de sade expandem, constantemente, as estruturas e as prticas
mdicas, estimulando a construo de novas unidades de sade, a
formao crescente dos recursos humanos e a incorporao de formas
de pagamento dos servios indutoras de uma sobreutilizao.
2.2. Os gastos em Sade no Brasil
O art. 198 da Constituio Federal, em seu pargrafo nico, diz que
o SUS seria financiado com recursos dos oramentos da Seguridade
Social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos municpios,
alm de outras fontes, e o art. 55 do Ato das Disposies Constitucio-
nais Transitrias (ADCT) previa que, at a aprovao da Lei de Dire-
trizes Oramentrias, trinta por cento, no mnimo, do oramento da
Seguridade Social, excludo o seguro-desemprego, seriam destina-
dos ao setor de sade.
Na prtica, e por circunstncias do federalismo fiscal brasileiro que
sero analisadas mais frente , esse dispositivo nunca funcionou, va-
lendo mais como teto oramentrio do que para a realizao efetiva de
despesa. A crise agravou-se a partir de 1993, quando o financiamento
da Sade Pblica perdeu a sua principal fonte. Os recursos arrecada-
65
CONASS
dos pelo Instituto Nacional de Seguridade Social passaram a cobrir as
despesas previdencirias e o setor teve que disputar, com distintas
reas, outras fontes de receitas.
Nesse cenrio surgiram algumas solues para dar maior estabili-
dade ao financiamento da Sade, como a Contribuio Provisria so-
bre Movimentao Financeira (CPMF), em 1996, e a Emenda Cons-
titucional n. 29, em 2000, que vinculou o mnimo a ser aplicado em
aes e servios de sade pelos governos municipais e estaduais e
pela Unio. Para os Estados, o mnimo de 12% das receitas prprias
e para os municpios, 15% das receitas prprias. No caso da Unio, o
limite mnimo de gasto foi estabelecido como o valor empenhado em
1999, acrescido de 5% e, nos anos subseqentes, da variao nominal
do Produto Interno Bruto (CONASS, 2006).
No obstante a legislao construda ao longo dos anos, os recursos
financeiros para o SUS tm sido insuficientes para dar suporte a um
sistema pblico universal de qualidade.
Na Tabela 3, pgina 61, pode-se observar que o Brasil tem uma com-
posio de gasto em Sade incompatvel com o financiamento de um
sistema pblico universal. Os gastos pblicos representam 45,3% dos
gastos totais em Sade; esse valor muito inferior aos dos pases que
tm sistemas pblicos universais, um pouco superior ao valor dos Es-
tados Unidos e inferior aos valores de Argentina, Chile e Mxico.
Na Tabela 4 pode-se verificar que, em termos internacionais, o Brasil
gasta pouco em Sade. Em termos percentuais do PIB o Brasil supera
Chile, Costa Rica e Mxico, mas situa-se abaixo da Argentina e dos pa-
ses desenvolvidos da OECD, que, em mdia, despendem 8,5% do PIB com
sade. Contudo, em relao aos gastos per capita em dlares mdios, o
Brasil gasta, apenas, 212 dlares anuais per capita, valor inferior aos de
Argentina (426 dlares), Chile (282 dlares), Costa Rica (305 dlares) e
Mxico (372 dlares). A comparao com a Argentina interessante por-
que, mesmo depois de uma enorme crise, aquele pas ainda gasta mais
em Sade que o Brasil; anteriormente crise, a Argentina gastava trs
vezes mais que o Brasil. Por certo, os gastos per capita do Brasil so
muito inferiores aos dos pases desenvolvidos. Entretanto, o que chama
mais ateno o gasto pblico per capita. O gasto pblico per capita do
Brasil de apenas 96 dlares anuais, frente a 300 dlares da Argentina,
137 dlares do Chile, 240 dlares da Costa Rica e 172 dlares do Mxico
(World Health Organization, 2006).
66
TABELA 4: GASTOS EM SADE EM PASES SELECIONADOS, 2003.
PAS % DO PIB PER CAPITA (US$) PER CAPITA PBLICO (US$)
ARGENTINA 8,9 426 300
BRASIL 7,6 212 96
CANAD 9,9 2.669 1.866
CHILE 6,2 282 137
COSTA RICA 7,3 305 240
ESTADOS UNIDOS 15,2 5.711 2.548
ITLIA 8,4 2.139 1.607
MXICO 6,2 372 172
PORTUGAL 9,6 1.348 940
REINO UNIDO 8,0 2.428 2.081
Os gastos sanitrios brasileiros, alm de pequenos, apresentam nos
ltimos anos uma tendncia declinante, como se observa na Tabela
5. De um valor per capita de US$ 243,00 passou, em 2003, para US$
212,00 (World Health Organization, 2006).
TABELA 5: GASTOS PER CAPITA EM SADE NO BRASIL. PERODO 1999/2003.
ANO GASTOS EM US$
1999 243
2000 268
2001 224
2002 199
2003 212
Os gastos em Sade no Brasil, estimados para 2005, esto da Tabe-
la 6. O gasto pblico foi de 68,8 bilhes no ano, o que representou um
gasto per capita de 380 reais. Os gastos privados somaram 83 bilhes,
dos quais 36,2 bilhes, 23,8% do total, foram no Sistema de Sade Su-
plementar e 46,8 bilhes, 30,9% do gasto total, no Sistema de Desem-
bolso Direto. Mais uma vez manifesta-se a precariedade do gasto em
Sade no Brasil, especialmente do gasto pblico.
Portanto, no h dvidas de que, em comparaes internacionais,
o Brasil gasta pouco em Sade e gasta muito pouco com o sistema
pblico de sade.
67
CONASS
TABELA 6: GASTOS ESTIMADOS EM SADE, POR SEGMENTOS. BRASIL, 2005
SEGMENTO DO SISTEMA DE SADE GASTO ANUAL EM R$ BILHES %
SUS 68,8 45,3
SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR 36,2 23,8
SISTEMA DE DESEMBOLSO DIRETO 46.8 30,9
TOTAL 151,8 100,0
Fontes: Ministrio da Fazenda: STN, In: Afonso (2006). Agncia Nacional de Sade Suplementar
(2006). World Health Organization (2006).
Dos dados apresentados pode-se concluir que o Brasil tem um gasto
sanitrio baixo, apresenta um gasto pblico em Sade muito pequeno
e que a tendncia dos gastos em Sade no de aumento. Com esse
volume e essa composio de gastos em Sade no se poder implan-
tar um sistema pblico universal. Em conseqncia, necessrio ex-
pandir o gasto pblico em Sade.
2.3. O aumento do gasto pblico em Sade no Brasil
No h dvidas de que necessrio aumentar os gastos pblicos
em Sade no Brasil para que se possa construir um sistema pbli-
co universal de qualidade. Todavia, h, no momento nacional, limites
importantes a essa situao desejada. O financiamento do aumento
dos gastos pblicos, em geral, e dos gastos socais, em particular, no
Brasil, vem sendo feito mediante o incremento constante da carga
tributria. Esse mecanismo parece ter se esgotado.
Em moeda constante de 2005, a carga tributria per capita no pas
passou de R$ 2.042,16 em 1980 para R$ 4.160,26 em 2005, o que signi-
fica que esses valores mais que dobraram em uma gerao.
Uma outra forma de verificar o aumento da carga tributria por
meio do trabalho e pode ser medida pelos dias de trabalho despendi-
dos para pagamento de impostos e contribuies. Em 1980 eram, em
mdia, 89 dias de trabalho e em 2005 os brasileiros trabalharam 142
dias no ano s para pagar impostos. Essas informaes mostram uma
situao de maior nmero de dias de trabalho no Brasil para pagar tri-
butos em relao a pases como Holanda, Reino Unido, Canad, Japo,
Portugal e Estados Unidos.
A carga tributria medida em percentual do PIB tambm teve um
grande crescimento no Brasil. Somente no perodo de 2000 a 2005, a
68
carga tributria brasileira, em termos de percentual do PIB, passou
de 33,4% a 38,9%. Comparaes internacionais, vistas no Grfico 17,
permitem concluir que a carga tributria brasileira em percentual do
PIB, que de 38,94%, supera fortemente a mdia dos pases em de-
senvolvimento, 27,44%, e se iguala dos pases desenvolvidos, 38,80%
(Afonso, Meirelles e Castro, 200
GRFICO 17: CARGA TRIBUTRIA MDIA EM PERCENTUAL DO PIB, ANOS
PRXIMOS A 2005
O aumento continuado da carga tributria no bom do ponto de
vista econmico porque retira competitividade da economia brasileira.
Alm disso, esse mecanismo de financiamento dos gastos pblicos,
pela via do aumento da carga tributria, parece no ser mais vivel
do ponto de vista poltico. Recentemente, vem se consolidando, nos
diversos segmentos da sociedade brasileira, em geral, e nos agentes
econmicos, em particular, uma conscincia de que no mais pos-
svel aumentar tributos. Especialmente porque vai se firmando uma
convico, mais ou menos generalizada, de que o Brasil tem carga
tributria de pas rico e servios pblicos de pas pobre.
Em conseqncia, o necessrio incremento dos gastos pblicos em
Sade pode ser alcanado de duas formas, no necessariamente ex-
cludentes:
a primeira, por um crescimento econmico sustentado, e
a segunda, pelo aumento da participao relativa da Sade nos
gastos pblicos.
Fonte: Afonso, Meirelles e Castro (2006).
38,8
27,44
38,94
0 10 20 30 40 50
PASES
INDUSTRIALIZADOS
PASES EM
DESENVOLVIMENTO
BRASIL(2005)
% DO PIB
P
a
s
e
s
Carga tributria Mdia em % do PIB
69
CONASS
H evidncia emprica robusta de que os gastos em Sade so pr-
cclicos e que os gastos pblicos em Sade so fortemente pr-ccli-
cos. Isso significa que o incremento do PIB determina aumentos signi-
ficativos nos gastos em Sade (Musgrove, 1996). Infelizmente, o Brasil
no tem conseguido, nas ltimas dcadas, construir um processo de
crescimento econmico sustentado. Entretanto, esse o grande de-
safio que se coloca para o pas e que, se alcanado, ter repercusses
muito favorveis no gasto em Sade.
A outra forma de aumentar os gastos pblicos em Sade pelo
incremento da participao relativa dos gastos em Sade no total
dos gastos governamentais. Para isso ocorrer, na prtica, seria ne-
cessrio deslocar gastos internos do oramento pblico para a Sade,
seja em decorrncia do aumento da eficincia do gasto pblico em
geral, seja pela competio com outras categorias de gastos.
A idia de que no se podem aumentar os gastos pblicos em Sa-
de porque no possvel ampliar a carga fiscal merece ser melhor
analisada. Essa premissa implica aceitar que a composio do gasto
pblico brasileiro adequada e no deve ser modificada. Uma carga
tributria em percentual do PIB inferior ou muito inferior brasileira
no significa, necessariamente, um gasto pblico em Sade em per-
centual do PIB inferior ao brasileiro. o que se constata na Tabela 7. O
caso chileno chama a ateno: um pas de muito baixa carga fiscal,
apenas 18,7% do PIB; ainda assim, seu gasto pblico em Sade est
muito prximo do brasileiro. Todos os outros pases mostram uma car-
ga fiscal menor que a brasileira e gastos pblicos maiores.
TABELA 7: CARGA TRIBUTRIA E GASTO PBLICO EM SADE EM PASES
SELECIONADOS, 2003.
PAS
CARGA TRIBUTRIA
% DO PIB
GASTO PBLICO
% DO PIB
ARGENTINA 25,9 4,3
BRASIL 38,9 3,4
CANAD 34,4 6,9
CHILE 18,7 3,0
ESTADOS UNIDOS 25,7 6,8
ESPANHA 34,2 5,5
Fontes: Afonso, Meirelles, Castro (2006). World Health Organization (2006).
70
Uma incurso pela composio do gasto pblico consolidado bra-
sileiro, realizada na Tabela 8, mostra que 58,3% do total so gastos
com a previdncia social (38,7%) e com o servio da dvida pblica
(19,6%). Os gastos com a previdncia social representam 16,7% do PIB
e os gastos com o servio da dvida pblica, 8,5% do PIB. Os gastos
sociais atingem 21,9% do PIB, 12,4% com benefcios, 4,5% com Edu-
cao e apenas 3,5% com Sade. Portanto, no parece correto afirmar
que a melhoria da qualidade do gasto pblico implica constranger os
gastos com sade. Ao contrrio, pelos padres internacionais, h que
aument-los.
Um melhor equilbrio nos gastos pblicos deve passar pelos seus
dois componentes principais, que so a seguridade social e o servio
da dvida. Os gastos com servio da dvida so 2,4% maiores que os
gastos em Sade, em relao ao PIB.
TABELA 8: COMPOSIO DO GASTO PBLICO NO BRASIL POR FUNES, 2005
GRUPOS DE FUNES
GASTO PBLICO
TOTAL %
PIB %
SEGURIDADE SOCIAL E TRABALHO 38,7 16,7
SERVIO DA DVIDA 19,6 8,4
EDUCAO, CULTURA E DESPORTOS 11,0 4,7
SADE 8,1 3,5
DEFESA E SEGURANA 5,1 2,2
SERVIOS URBANOS E SANEAMENTO 3,6 1,5
Fonte: Ministrio da Fazenda: STN, In: Afonso (2006).
No entanto, o necessrio e desejvel incremento do gasto pbli-
co em Sade dificultado por uma idia, de senso comum, de que
a Sade j consumiria demasiados recursos pblicos. Muitas vezes
esse sentimento expressa-se, simbolicamente, na afirmao de que
o Ministrio da Sade o segundo melhor oramento na Esplanada
dos Ministrios. Numa incurso pelas evidncias internacionais, feita
na Tabela 9, pode-se verificar que os gastos pblicos em Sade em
relao aos gastos governamentais totais so inferiores no Brasil a
todos os pases selecionados, sejam eles desenvolvidos ou em desen-
volvimento. Interessante ressaltar que na economia mais liberal do
71
CONASS
mundo, os Estados Unidos, o gasto pblico em Sade atinge de 18,5%
do gasto pblico total. Essas informaes comparadas internacional-
mente atestam, mais uma vez, que justificvel incrementar os gastos
pblicos em Sade no Brasil.
TABELA 9: GASTOS PBLICOS EM SADE COMO PERCENTUAL DOS GASTOS
PBLICOS TOTAIS EM PASES SELECIONADOS, 2003
PAS %
COSTA RICA 22,8
ESTADOS UNIDOS 18,5
ALEMANHA 17,6
CANAD 16,7
REINO UNIDO 15,8
ARGENTINA 14,7
PORTUGAL 14,1
ESPANHA 13,7
FRANA 12,8
ITLIA 12,8
CHILE 12,7
BRASIL 10,3
MXICO 11,7
FONTE: World Health Organization (2006).
O aumento dos gastos pblicos em Sade tem, em geral, a oposi-
o de correntes de pensamento econmico que desejam melhorar
a qualidade dos gastos governamentais pela diminuio da carga
fiscal, transferindo, dessa forma, recursos pblicos para os inves-
timentos do setor privado. bvio que so, alm disso, contrrios
vinculao oramentria dos recursos da Sade.
A argumentao desses setores est assentada, no caso da Sade,
na m qualidade dos gastos pblicos sanitrios a partir de estudos
de correlao entre gastos pblicos em Sade e resultados sanitrios
finalsticos. o caso de um estudo feito para a Federao do Comrcio
do Estado de So Paulo e que se denomina Simplificando o Brasil
(Zockun et al., 2005). A partir de uma associao entre PIB per capita e
72
taxas de mortalidade infantil em diferentes pases do mundo, conclui-
se que o gasto pblico em Sade no pas tem baixa qualidade porque
pela renda per capita era de se esperar uma mortalidade infantil de
metade da atual. A partir dessa constatao sugere-se uma agenda
de simplificao que inclui o aumento dos gastos pblicos pela taxa
de crescimento populacional, o aumento da desvinculao da DRU de
20% para 40%, o fim dos limites mnimos para gastos em Sade e a
reduo das vinculaes de receitas da Sade e Educao. Essa pro-
posta est calcada em supostos discutveis. Estudos slidos, feitos em
relao ao mundo (Musgrove, 1996) ou em relao Amrica Latina e
Caribe (Mdici, 2005), no encontraram uma correlao entre gastos
em Sade e mortalidade infantil. A taxa de mortalidade infantil brasi-
leira alta frente s de outros pases, no pela baixa produtividade dos
servios de sade mas pela presena significativa de mortes infantis
em regies de baixo desenvolvimento econmico e social. Essas mor-
tes excessivas, concentradas relativamente no componente ps-neo-
natal, devem-se muito mais a fatores do ambiente do que aos servios
de sade. Ou seja, o que transforma o Brasil em outlier na mortalidade
infantil so as desigualdades de renda, de escolaridade e de acesso a
servios de saneamento. Por isso, a agenda derivada da anlise no
necessariamente vai impactar positivamente a mortalidade infantil no
pas, nem melhorar a qualidade do gasto pblico em Sade.
2.4. O aumento do gasto pblico em Sade como questo poltica
Est claro que o aumento do gasto pblico em Sade tecnica-
mente justificvel, mas encontra seus limites na carga fiscal e nas
dificuldades que o pas tem tido em crescer de forma sustentada.
Aumentar os gastos pblicos em Sade remete, portanto, a uma
disputa distributiva nos oramentos pblicos com outras catego-
rias de gastos. Essas decises alocativas dos oramentos pblicos
fazem-se na arena poltica. O que define, ao fim e ao cabo, os dire-
cionamentos dos recursos escassos so as opes preferenciais da
populao que se transformam em demandas sociais e chegam aos
agentes de deciso poltica.
Como se viu anteriormente, o problema dos sistemas segmentados
que eles tendem ao subfinanciamento pela fragilidade da articula-
o dos interesses e da vocalizao poltica das maiorias mais pobres.
Os segmentos de classe mdia, os formadores de opinio, retiram-se
do SUS e abrigam-se no Sistema de Sade Suplementar e, por isso, no
tm interesse em defender mais recursos para o sistema pblico, at
mesmo porque tm uma imagem mais negativa do sistema pblico
73
CONASS
de sade do que seus usurios mais freqentes (CONASS, 2003). Por
outro lado, a experincia internacional demonstra que a adeso dos
estratos mdios da sociedade foi um determinante importante na im-
plantao dos sistemas pblicos universais.
Contudo, os segmentos de classe mdia no se retiram totalmente
do SUS porque, por razes diferentes, compem uma cesta de consumo
mista, em que o SUS usado em dois plos: o mais simples, nas imu-
nizaes, e o mais denso tecnologicamente, representado por servios
de alta complexidade que no so ofertados pelo sistema privado nem
podem ser custeados diretamente pelas famlias, por apresentarem
custos catastrficos (Vianna et al., 2005). o caso de alguns progra-
mas de excelncia do SUS, como o Programa Nacional de Imunizaes,
o Sistema Nacional de Transplantes e o Programa e Controle de HIV/
Aids, anteriormente discutidos. Esses programas, por incorporarem
segmentos de classe mdia, constituem nichos de universalizao no
SUS e, por essa razo, dificilmente sero subfinanciados. Essa uma
das razes principais de seus xitos.
Do ponto de vista poltico, ainda que isso possa trazer problemas
de curto e mdio prazo na eqidade, importante acolher os seg-
mentos de classe mdia no SUS. Alm da obedincia ao princpio da
universalidade, isso gerar externalidades positivas para o sistema
pblico que representaro, certamente, mais recursos e melhor quali-
dade dos servios no mdio e longo prazo.
Por tudo isso, as possibilidades de aumentar os recursos pblicos
em Sade passam pela repolitizao da Sade Pblica no pas. pre-
ciso voltar a discutir o SUS fora de seus muros. Reapresent-lo, de
forma organizada, ao conjunto da sociedade brasileira, abertamente,
com suas qualidades e com seus defeitos, com seus limites e com suas
possibilidades. Isso implicar articular um movimento deliberado e
proativo de mobilizao social em defesa do SUS. O Pacto pela Sade,
no seu componente do Pacto em Defesa do SUS, tem esse objetivo.
Sem um convencimento da sociedade brasileira de que o SUS vale a
pena e que necessita de mais dinheiro do que se tem hoje, no haver
recursos suficientes para financi-lo.
2.5. O financiamento do SUS e a regulamentao da Emenda
Constitucional n. 29
No obstante enormes resistncias, fundadas no raciocnio de po-
derosas correntes econmicas contrrias vinculao de recursos or-
amentrios, a Emenda Constitucional n. 29 (EC n. 29) foi aprovada em
74
2000. Passados seis anos, no foi, ainda, regulamentada.
A falta de regulamentao no deixou de produzir efeitos no finan-
ciamento do SUS. A determinao constitucional, mesmo no regula-
da infraconstitucionalmente, constitui um marco que permite a luta
poltica entre os setores que decidem os oramentos e os diferentes
atores sociais que lutam por mais recursos na Sade.
A no-regulamentao da EC n. 29, juntamente com a Desvincu-
lao das Receitas da Unio (DRU), tem sido mecanismo utilizado
para limitar os recursos pblicos na Sade. A falta de uma definio
precisa acerca do que so aes e servios de sade tem levado a
introduo nos oramentos pblicos de uma srie de aes e ser-
vios que so questionveis. O resultado so menos recursos para o
financiamento do SUS.
Desse modo, a luta poltica por mais recursos pblicos para a
Sade deve centrar-se, em curto prazo, na regulamentao, pelo
Congresso Nacional, da EC n. 29. Essa regulamentao est em
tramitao no Congresso Nacional pelo PLC n. 01/2003. O PLC n.
01/2003 pretende corrigir distores na vinculao dos recursos da
Unio e esclarecer o que so aes e servios de sade. O texto
estabelece que a Unio aplique anualmente em aes e servios de
sade, no mnimo, o montante equivalente a 10% de suas receitas
correntes brutas, constantes dos oramentos fiscal e da Segurida-
de Social. A estimativa de acrscimo, em 2006, com a aprovao da
regulamentao da EC n. 29, de aproximadamente R$ 13 bilhes
no oramento federal com o financiamento da Sade. A justificativa
do PLC n. 01/2003 pode ser explicada comparando o aumento na ar-
recadao federal (receitas correntes), que cresceu, entre 2000 e 2005,
na proporo de 18,6% para 22,4% do PIB, enquanto as despesas do
Ministrio da Sade decresceram no mesmo perodo de 8,1% para 7,2%
das receitas correntes (CONASS, 2006).
Essa regulamentao s ser aprovada se for feito um amplo
movimento de mobilizao social pelo SUS que chegue ao interior
do Congresso Nacional. Tal regulamentao ser fundamental para
orientar os respectivos Tribunais de Contas no processo de fiscaliza-
o do seu cumprimento.
2.6. A melhoria da qualidade dos gastos pblicos em Sade
necessrio aumentar os gastos pblicos na Sade, mas impor-
75
CONASS
tante, tambm, melhorar sua qualidade. A luta por mais recursos para
o SUS muitas vezes obscurece a realidade de que existem ineficin-
cias e iniqidades a superar. A questo da eficincia do SUS um
tema central a ser considerado e que, enfrentado com determinao,
dar maior legitimidade para lutar por mais recursos pblicos para
a Sade. Contudo, no se pode colocar a busca da eficincia do SUS
como precondio para maiores recursos; essas aes devem ser rea-
lizadas concomitantemente.
A melhoria da qualidade dos gastos do SUS passa por uma integra-
lidade regulada, por aes para superao das ineficincias econmi-
cas e alocativas e pela diminuio das iniqidades na alocao dos
recursos financeiros do SUS.
2.7. A integralidade regulada
2.7.1. Conceito
A integralidade um conceito polissmico, admitindo, portanto,
vrias significaes. Num plano macro, tem sido decodificada como
o conjunto de servios que so ofertados pelos sistemas pblicos de
sade aos cidados; num plano micro, pode ser entendida como a arti-
culao entre aes preventivas e assistenciais ou como um modo am-
pliado de apreenso das necessidades das pessoas (Mattos,2003).
Aqui vai se trabalhar a integralidade em sua significao macro, o
que implica defini-la como um conjunto de servios de sade ofertados
nos diversos nveis dos sistemas, de natureza promocional, preventiva,
curativa ou reabilitadora, proporcionado individual ou coletivamente,
eticamente estruturado, de efetividade comprovada, provido com se-
gurana para os profissionais de sade e para os usurios e formatado
para atender s necessidades de sade da populao.
A integralidade, juntamente com a universalizao, um dos
princpios valorativos do SUS. Todavia, difere, em sua aplicao, da
universalizao. Pelo princpio da universalizao todos os brasileiros
tm direito aos servios do SUS e esse acesso universal no pode ser
restringido, de nenhuma forma e em nenhuma circunstncia. A inte-
gralidade merece ser interpretada, no para impor restries injusti-
ficadas ou injustas ou para ferir direitos, mas para instituir, mediante
consensos fundamentados na evidncia cientfica e em princpios ti-
cos, validados socialmente, regras claras e transparentes que impri-
mam racionalidade oferta dos servios de sade.
76
A integralidade, corretamente interpretada nos sistemas de sade,
racionaliza a oferta dos servios e, por isso, transforma-se em instru-
mento fundamental de melhoria da eficincia dos gastos em Sade.
At porque a experincia internacional de reformas sanitrias mostra
que as medidas mais eficazes de aumento da eficincia dos sistemas
de sade fazem-se do lado da oferta e no da demanda (Saltman e
Figueras, 1997).
2.7.2. Integralidade clssica e uma nova integralidade
A Organizao Mundial da Sade, no Relatrio Mundial da Sade
de 2000, fala de diferentes interpretaes do universalismo. Uma relei-
tura desse posicionamento oficial da OMS, transposta para o campo
da integralidade, permite identificar uma integralidade clssica e uma
nova integralidade. A integralidade clssica, desenvolvida na primei-
ra metade do sculo XX, especialmente nas economias de bem-estar
social, implicava garantir, por meio de sistemas pblicos universais,
o livre acesso de todos os cidados a todos os servios de sade. Nas
ltimas dcadas, contudo, fruto das profundas mudanas polticas e
econmicas no mundo, foi se impondo uma nova integralidade em que
os servios ofertados aos cidados passaram a ser definidos por crit-
rios de efetividade e aceitabilidade social. Assim se reconhece que os
sistemas de sade no devem nem podem ofertar a todas as pessoas
a totalidade dos servios disponveis. Essa nova integralidade rejeita,
por igual, o racionamento de servios de sade, tcnica e socialmente
necessrios, a grupos inteiros da populao, especialmente excludos
por nveis scio-econmicos (World Health Organization, 2000). Por
isso, afasta, por indesejvel e eticamente injustificvel, a proposta de
cestas bsicas de servios de sade que fizeram parte das reformas
do setor nos anos 90 (Banco Mundial, 1993).
Como prope Gilson Carvalho (2006), a integralidade regulada se
impe no SUS e se expressar na definio e oferta, a todos os brasilei-
ros, de um conjunto de servios, discutido com base tcnica na efeti-
vidade e na segurana das tecnologias, no seu contedo tico, em sua
conformidade com as necessidades de sade da populao e em sua
aceitabilidade social. Assim, o SUS deve ofertar, a todos os brasileiros,
um conjunto de servios sanitria e socialmente necessrios.
2.7.3. A experincia internacional
A experincia internacional variada na definio das carteiras de
77
CONASS
servios a serem ofertados nos sistemas de sade.
A Holanda props critrios baseados nas necessidades de sa-
de, na efetividade, na eficincia e na responsabilidade social (Dun-
nig, 1992).
Na Sucia, uma Comisso Parlamentar props uma carteira de ser-
vios a ser conformada pelos princpios de dignidade humana, neces-
sidades de sade da populao, solidariedade social e custo/eficin-
cia (Swedish Parlamiamentary Priorities Comission, 1995).
No Canad, os servios so ofertados, com variaes entre provn-
cias, a partir de critrios medicamente necessrios, o que permite ex-
cluir certos servios (Deber et al., 1998).
Na Espanha discute-se uma legislao sanitria que obriga de-
finio de carteiras de servios, aprovada por Decreto Real, a partir
dos critrios de eficcia, eficincia, efetividade, segurana e utilidade
teraputica, vantagens e alternativas assistenciais, cuidado a grupos
menos protegidos ou de risco, necessidades sociais e impactos eco-
nmicos e organizativos. Com base nesses critrios um ante-projeto
de Decreto Real define a carteira de servios do Sistema Nacional de
Sade espanhol. A carteira de servios espanhola est dividida por
servios: Sade Pblica, ateno primria sade, ateno especiali-
zada, ateno s urgncias, ateno farmacutica, servios de rtese
e prteses, produtos dietticos e transporte sanitrio (Ministrio de
Sanidad y Consumo, 2005).
A Organizao Pan-Americana da Sade prope que as carteiras de
servios sejam definidas de acordo com as prioridades das polticas
de sade, com as evidncias disponveis acerca de efetividade e cus-
tos das tecnologias e com as preferncias e os valores da sociedade
(Organizacin Panamericana de la Salud, 2003).
2.7.4. Critrios para definio do conjunto de servios do SUS
O conjunto de servios sanitria e socialmente necessrios do SUS
deveria ser definido, sob a liderana do Ministrio da Sade, por meio
de um amplo movimento de discusso na sociedade brasileira, a partir
de diferentes enfoques metodolgicos: os estudos de carga das doen-
as; as prioridades da poltica nacional de sade; a medicina baseada
em evidncia; a avaliao tecnolgica em Sade; os critrios bioticos;
as opinies de prestadores e gestores de servios; e a opinio da cida-
dania organizada nos Conselhos de Sade. O ideal combinar esses
78
distintos enfoques porque costuma haver trade-offs entre eles. Isso
deveria ser pactuado na Comisso Intergestores Tripartite e aprovado
no Conselho Nacional de Sade.
A definio do conjunto de servios a serem oferecidos pelo SUS
uma forma eficaz e democrtica de contrapor-se a um processo de
incorporao tecnolgica selvagem, nem sempre realizado para aten-
der s necessidades da populao, mas, algumas vezes, determinado
por articulao de interesses de prestadores e do complexo mdico-
industrial da Sade. Isso racionalizar a incorporao de tecnologias
no SUS. Ademais, essa definio seria uma maneira eficaz de conter
uma crescente judicializao da Sade que impe enormes custos ao
SUS, s vezes de forma irracional.
Para que se tenha uma base tcnica adequada para a construo e
atualizao da relao de servios oferecidos pelo SUS imprescind-
vel fortalecer os mecanismos institucionais de avaliao tecnolgica
em Sade para que se possa investigar, permanentemente, as conse-
qncias clnicas, econmicas e sociais do emprego das tecnologias
de sade, especialmente no que se refere a segurana, eficcia, efe-
tividade, utilidade, impacto econmico, implicaes ticas e impacto
social. preciso fortalecer a unidade de avaliao tecnolgica do Mi-
nistrio da Sade para que ela possa articular uma rede nacional que
envolva Secretarias Estaduais de Sade e instituies acadmicas e
de pesquisa.
A idia de uma relao de servios oferecidos pelo SUS tem sido
utilizada, por exemplo, na tabela de procedimentos de medicamentos
de dispensao excepcional.
Ser necessrio, para aumentar a eficincia dos gastos pblicos em
Sade, regular o uso das tecnologias j incorporadas, especialmen-
te aquelas de maior custo. A utilizao de diretrizes clnicas no SUS
deveria ser incentivada para que o uso das tecnologias incorporadas
fosse feito de acordo com a melhor evidncia cientfica.
A experincia do Reino Unido de instituio de um Instituto Na-
cional de Excelncia Clnica uma prtica exitosa nesse campo que
poderia ser analisada pelo SUS (McSherry e Pearce, 2002).
2.8. O aumento da eficincia do SUS
Um dos objetivos centrais dos sistemas de sade a eficincia.
Essa eficincia pode ser medida em duas dimenses principais:
a eficincia tcnica, e
79
CONASS
a eficincia alocativa.
Os sistemas de sade so eficientes tecnicamente quando produ-
zem o mximo de servios para um determinado nvel de recursos ou
quando produzem um dado nvel de servios a um custo menor; e so
eficientes alocativamente quando designam os recursos a atividades
em que estes apresentam valor mximo.
O SUS apresenta, do ponto de vista econmico, severas ineficin-
cias econmicas, internas e de escala. Aqui vai se concentrar, por sua
importncia relativa, nas ineficincias de escala do sistema pblico
de sade brasileiro, discutindo o caso da ateno hospitalar pblica e
do sistema de apoio diagnstico. Contudo, h, tambm, grandes ine-
ficincias alocativas que sero analisadas na perspectiva dos gastos
em procedimentos de alta complexidade.
2.9. A ineficincia de escala
Os servios de sade devem ser organizados em redes que, dialeti-
camente, concentram certos servios e dispersam outros. Em geral, os
servios de ateno primria sade devem ser dispersos; ao contr-
rio, servios de maior densidade tecnolgica devem ser concentrados.
Os servios que devem ser concentrados so aqueles que se benefi-
ciam de economias de escala (World Health Organization, 2000).
As economias de escala ocorrem quando os custos mdios de longo
prazo diminuem na medida em que aumenta o volume das atividades
e os custos fixos se distribuem por um maior nmero dessas ativida-
des, sendo o longo prazo um perodo de tempo suficiente para que
todos os insumos sejam variveis.
A economia de escala nos servios de sade decorre de vrios fatores:
a diviso do trabalho,
a alta relao entre custos fixos e custos variveis, e
a natureza singular das tecnologias sanitrias que as tornam par-
ticularmente sensveis escala.
H evidncias robustas na literatura universal a respeito da impor-
tncia de escalas adequadas para aumentar a eficincia dos sistemas
de sade. Um tipo de servio de sade muito suscetvel escala so
os hospitais. H, na literatura internacional, dezenas de estudos que
mostram evidncias de economias de escala nos hospitais e revelam
que essas economias podem acontecer em hospitais entre 100 a 450
leitos e que as deseconomias vo acontecer em hospitais pequenos e
em hospitais de mais de 650 leitos (Aletras, Jones e Sheldon, 1997).
80
Uma singularidade dos servios de sade que h uma relao es-
treita entre escala e qualidade. Essa relao explica-se por uma crena
generalizada de que os servios de sade ofertados em maior volume
so mais provveis de apresentar melhor qualidade. Por isso, comum,
em pases desenvolvidos, que os sistemas pblicos analisem o tamanho
dos servios que compram como uma proxy de qualidade. Por exemplo,
h uma associao negativa entre o volume de cirurgias cardacas rea-
lizadas e as taxas de mortalidade por essas cirurgias nos hospitais. Por
isso, na Holanda as unidades de cirurgia cardaca s so credenciadas se
apresentarem um volume de, no mnimo, 600 cirurgias por ano (Banta e
Bos, 1991). Essa relao entre volume e qualidade dos servios foi cons-
tatada no SUS por Noronha et al. (2003) que demonstraram, em relao s
cirurgias coronarianas, que os pacientes operados em hospitais de maior
volume de cirurgias apresentaram menor risco de morrer que os opera-
dos em hospitais com menor volume de cirurgias.
Essa busca por eficincia e qualidade tem levado ao incremento do
tamanho das unidades de sade, especialmente de hospitais. Esse
movimento de concentrao hospitalar envolve fuses, alianas estra-
tgicas e fechamento de hospitais, o que tem diminudo o nmero de
hospitais. No Reino Unido, 63,5% dos hospitais contratados pelo Servi-
o Nacional de Sade tm mais de 300 leitos e 90,5% dos leitos contra-
tados esto em hospitais de mais de 200 leitos (Posnett, 2002).
No SUS, o desenvolvimento do parque hospitalar pblico vem se fa-
zendo no sentido contrrio ao da experincia internacional. Em parte,
isso decorre da forma como o processo de municipalizao vem sendo
realizado no pas. Em funo das caractersticas dos municpios brasi-
leiros, em que 75% deles tm menos de 20 mil habitantes, a descentra-
lizao da gesto sanitria aos entes locais contribuiu para uma enor-
me fragmentao dos servios que exigem, para operar com eficincia
e qualidade, uma escala adequada. o caso dos hospitais do SUS.
A ateno hospitalar do SUS vive uma crise crnica que se arras-
ta por anos. Essa crise manifesta-se em trs dimenses principais:
o subfinanciamento;
a baixa capacidade gerencial; e
a ineficincia de escala.
evidente que os recursos para a ateno hospitalar no SUS so in-
suficientes e isso se manifesta no pagamento de procedimentos, espe-
cialmente de mdia complexidade, por valores muito abaixo dos seus
custos. O sistema funciona com baixa capacidade gerencial, seja no
81
CONASS
setor estatal, seja no setor privado (BNDES, 2002). Por fim, h muitas
ineficincias, especialmente de escala. O caso dos hospitais do SUS
um bom exemplo em que haver que se aumentar os recursos para
financi-los, mas, concomitantemente, dar um choque de eficincia,
com uma profunda reengenharia da rede hospitalar pblica.
A rede hospitalar do SUS, em 2003, era composta por 6.854 hos-
pitais. Esses hospitais tinham 477.266 leitos contratados pelo SUS, 2,7
leitos por mil habitantes, que produziram 11,7 milhes de internaes
hospitalares, com um gasto anual prximo a 6,8 bilhes de reais.
Na Tabela 10 faz-se um exame da composio da rede hospitalar do
SUS em 2003, por porte dos hospitais, medido pelo nmero de leitos.
O que se mostra que 38,8% dos hospitais tinham 30 leitos ou menos;
22,0%, 31 a 50 leitos; 20,9%, 51 a 100 leitos; 11,9%, 101 a 200 leitos; e
6,4%, mais de 201 leitos (Ministrio da Sade, 2003). O exame des-
ses nmeros permite concluir que, tomadas as evidncias recolhidas
na literatura internacional como referncias, apenas 1.253 hospitais,
18,3% do total apresentam possibilidades de operar com eficincia;
portanto, 81,7% tendem a funcionar com deseconomias de escala.
TABELA 10 REDE HOSPITALAR DO SUS POR PORTE DOS HOSPITAIS, 2003
PORTE DOS HOSPITAIS POR N. DE LEITOS NMERO DE HOSPITAIS %
1 a 30 2.659 38,8
31 a 50 1.507 22,0
51 a 100 1.435 20,9
101 a 200 813 11,9
MAIS DE 200 440 6,4
TOTAL 6.854 100,0
Fonte: Ministrio da Sade (2003).
A assertiva feita a respeito das ineficincias de escala hospitalar,
em funo de referncias internacionais, foi verificada empiricamente
no SUS. Um estudo feito pelo Banco Mundial (2005) acerca da efici-
ncia da rede hospitalar do SUS mostrou, como se v no Grfico 18,
que h um grande aumento na eficincia dos hospitais medida que
o nmero de leitos cresce. A eficincia total dos hospitais com mais
de 250 leitos trs vezes superior a dos hospitais com menos de 25
leitos. O que explica a maior parte desses ganhos de eficincia nos
maiores hospitais o componente da eficincia de escala que , tam-
bm, trs vezes maior nos hospitais com mais de 250 leitos em relao
aos hospitais com menos de 25 leitos.
82
GRFICO 18: A EFICINCIA DOS HOSPITAIS DO SUS EM FUNO DO NMERO
MDIO DE LEITOS, 2002
A explicao para a ineficincia de escala pode estar, como aponta
a Tabela 11, nas taxas de ocupao dos leitos. Os hospitais do SUS
apresentam uma taxa mdia de ocupao de 28,8%, muito abaixo de
um padro desejvel em torno de 80%. Contudo, essa taxa menor nos
hospitais de menor porte, chegando, apenas, a 21,2% nos hospitais
com menos de 25 leitos, e a 23,8% nos hospitais com 25 a 49 leitos. A
taxa de ocupao s tem um comportamento aceitvel nos hospitais
com mais de 250 leitos, em que atinge 76,6% de ocupao, o que fala a
favor de uma relao entre escala e eficincia.
Uma caracterizao da morbidade hospitalar permite aprofundar
a compreenso do fenmeno das ineficincias de escala na rede hos-
pitalar do SUS. o que pode ser feito pelas internaes por condies
sensveis ateno ambulatorial. Esse indicador capta as condies
que so realizadas devido m qualidade da ateno primria e que,
portanto, so condies evitveis, e as internaes desnecessrias
que so fruto da aplicao, ao SUS, da Lei de Roemer. Ambos os fe-
nmenos esto presentes nos hospitais do SUS; de um lado, h inter-
naes que se fazem por deficincias na ateno primria sade; de
Fonte: Banco Mundial (2005).
1,00
0,90
0,80
0,70
0,60
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
0-24 LEITOS 25-49 LEITOS 50-99 LEITOS 100-249 LEITOS 250 + LEITOS
1 EFICINCIA INTERNA 2 EFICINCIA DE ESCALA 3 EFICINCIA TOTAL
83
CONASS
TABELA 11: TAXA DE OCUPAO DOS LEITOS DOS HOSPITAIS DO SUS POR
PORTE DOS HOSPITAIS, 2002
PORTE DOS HOSPITAIS EM NMERO DE LEITOS OCUPAO %
0 a 24 21,2
25 a 49 23,8
50 a 99 29,0
100 a 249 46,6
MAIS DE 250 76,6
TOTAL 28,8
Fonte: Banco Mundial (2005).
TABELA 12: INTERNAES POR CONDIES SENSVEIS ATENO
AMBULATORIAL (ICSAA), NO SUS, POR PORTE DOS HOSPITAIS E POR VALORES
PAGOS, 2001
PORTE DOS HOSPITAIS POR N. DE LEITOS ICSAA % RECURSOS PAGOS ICSAA %
AT 30 LEITOS 55,3 53,7
31 a 50 LEITOS 50,7 49,1
51 a 100 LEITOS 41,0 36,0
101 a 200 LEITOS 29,7 22,3
201 a 300 LEITOS 22,1 15,5
301 a 500 LEITOS 18,1 13,3
501 a 1.000 LEITOS 14,5 10,7
MAIS de 1.000 LEITOS 13,6 10,4
TOTAL 33,8 24,1
Fonte: Alfradique, Mendes (2002).
outro, h internaes desnecessrias que ocorrem porque o sistema
de sade tem a capacidade de induzir a demanda pela oferta. Isso
facilitado pelo sistema de pagamento por procedimentos.
No ano de 2001, de um total de 12,4 milhes de internaes no SUS,
3,4 milhes foram por internaes sensveis ateno ambulatorial.
Assim, naquele ano, essas internaes atingiram 27,4% do total; quan-
do se retiram os partos, que no so doenas, esse percentual sobe
para 33,8%, uma em cada trs internaes. Essas internaes desne-
cessrias ou evitveis custaram ao SUS, em 2001, 1,03 bilho de reais
de um total de 6,67 bilhes de gastos em internaes hospitalares.
Isso significou um gasto per capita/ano de 6 reais.
As internaes por condies sensveis ateno ambulatorial,
como indica a Tabela 12, chegam a 55,3% do total de internaes e
a 53,7% do total dos gastos nos hospitais com at 30 leitos e tendem
a cair com o aumento da escala dos hospitais. Somente os hospitais
com mais de 200 leitos aproximam-se dos valores vigentes em pases
desenvolvidos.
84
Todos esses dados atestam que h uma enorme ineficincia de escala
na rede hospitalar do SUS e que isso representa um grande desperd-
cio dos recursos escassos desse sistema pblico de sade. Uma poltica
conseqente de ateno hospitalar no SUS envolver, alm de alocar
mais recursos, dar mais eficincia utilizao dos recursos j compro-
metidos. O que exigir um processo politicamente complexo de mu-
dana profunda da rede hospitalar do SUS que permitir chegar a uma
rede hospitalar socialmente necessria, com muito menos hospitais,
estrategicamente localizada nos territrios sanitrios e com escalas
adequadas para prestar servios econmicos e de qualidade.
Ademais, a ineficincia de escala do SUS pode ser tambm encon-
trada no sistema de apoio diagnstico. Essa ineficincia vai se ex-
plicar, tambm, em boa parte, pelo processo de municipalizao que
levou ao credenciamento de milhares de pequenos laboratrios nos
municpios brasileiros.
O sistema de apoio diagnstico, semelhana dos hospitais, mui-
to sensvel s economias de escala e apresenta relaes muito fortes
entre escala e qualidade. Por essa razo, h, em mbito mundial, um
fenmeno de fuses de laboratrios em busca de escala e qualidade.
Esse movimento comea a ocorrer no Brasil. Em So Paulo, trs labo-
ratrios privados j detm 25% do total da produo de exames de
patologia clnica naquele Estado (Valor Econmico, 2001).
A lgica de estruturao das redes de laboratrios para obter eco-
nomias de escala e qualidade passa, nos sistemas pblicos de sade,
por uma estruturao em redes com a descentralizao da coleta para
as unidades de sade, com a centralizao do processamento dos exa-
mes e com o desenvolvimento de sistemas logsticos geis que liguem
as duas pontas dessa rede.
O exame da Tabela 13 permite verificar que tem havido uma ten-
dncia de crescimento dos exames de patologia clnica no SUS, que
passaram de 259,780 milhes em 2002 para 315,348 milhes em 2005.
Os gastos com esses exames foram de 1,033 bilho de reais em 2002
para 1,304 bilho em 2005. A rede de apoio diagnstico do SUS envol-
veu, em 2005, 13.579 laboratrios de patologia clnica. H, no SUS um
laboratrio de patologia clnica para cada 13.350 habitantes e o n-
mero mdio de exames realizados por laboratrio de 23.223 exames/
ano. Esses nmeros indicam uma escala muito baixa que determina
enormes deseconomias no sistema de apoio diagnstico.
85
CONASS
TABELA 13: EXAMES DE PATOLOGIA CLNICA REALIZADOS E VALORES PAGOS
PELO SUS. PERODO 2002/2005
ANO EXAMES VALOR PAGO R$ BILHO
2002 259.780.641 1,033
2003 273.628.095 1,098
2004 286.425.936 1,171
2005 315.349.862 1,304
Fonte: Ministrio da Sade: DATASUS: SIA/SUS (jun/2006).
O sistema de apoio diagnstico do SUS um caso de enorme ine-
ficincia. A respeito desse sistema, sequer se pode falar em aumento
dos recursos, como no hospitalar, porque ele no parece estar signifi-
cativamente subfinanciado. Aqui, o processo de eficientizao parece
passar por decises polticas de superao das ineficincias, o que
exigir um reordenamento profundo para ganhar escala e qualidade.
Esse processo tem alto custo poltico porque implica fechar um grande
nmero de pequenos laboratrios.
necessrio que o SUS se reestruture de forma a promover um
adensamento da cadeia produtiva da Sade. A forma de fazer isso
organizar-se em redes de ateno sade que descentralizem no
limite as unidades de ateno primria sade e que centralize, para
obter ganhos de escala e aumentar a qualidade dos servios, as uni-
dades de mdia e alta complexidade, nas regies sanitrias. o que
se ver na discusso do modelo de ateno sade do SUS.
2.10. A ineficincia alocativa
A eficincia dos sistemas de sade depende de uma alocao equi-
librada dos recursos entre seus diversos setores. A razo simples: os
problemas complexos como os da Sade exigem solues complexas e
sistmicas. Alm disso, a situao de sade brasileira exige, para seu
enfrentamento eficiente, a estruturao de redes integradas de aten-
o sade. O que implica equilibrar as aes e os gastos do sistema
de sade nos nveis de ateno primria, secundria e terciria de
ateno sade. Desequilbrios internos ao sistema, na alocao dos
recursos financeiros em funo dos diferentes setores de prestao de
servios de sade, tendem a provocar ineficincias alocativas, reper-
cutindo negativamente nos resultados sanitrios.
A avaliao dos gastos do SUS, por funes, vista na Tabela 14,
86
mostra que 43,8% dos gastos so na assistncia hospitalar e ambula-
torial (aes de mdia e alta complexidade), 19,6% na ateno primria
sade, 4,1% em procedimentos profilticos e teraputicos e 1,8 em
vigilncia em Sade. Essa composio dos gastos do SUS por funes
no se diferencia fundamentalmente do que se observa na experincia
internacional.
TABELA 14: GASTOS DO SUS POR FUNES, 2005
FUNO
GASTO
R$ BILHES
GASTO % PIB %
ASSISTNCIA HOSPITALAR E
AMBULATORIAL
30,1 43,8 1,55
ATENO PRIMRIA SADE 13,4 19,6 0,69
APOIO PROFILTICO E TERAPUTICO 2,8 4,1 0,15
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 1,4 2,1 0,07
ALIMENTAO E NUTRIO 0,8 1,2 0,04
VIGILNCIA SANITRIA 0,4 0,6 0,02
DEMAIS FUNES 19,9 28,9 1,03
TOTAL 68,8 100,0 3,55
Fonte: Ministrio da Fazenda: STN, In: Afonso (2006a).
Uma anlise mais acurada, realizada na funo da assistncia hos-
pitalar e ambulatorial, traz informaes menos tranquilizadoras. que
nesse componente, alm de um forte subfinanciamento das aes
de mdia complexidade, h uma migrao interna desses recursos
para os procedimentos de alta complexidade.
O subfinanciamento das aes de mdia complexidade parece es-
tar acontecendo no SUS e tem repercusses na eficincia dos gastos,
na oferta de servios e nos resultados sanitrios. Uma fonte de cons-
tantes reclamaes da populao em relao ao SUS est na dificulda-
de de se obter consultas mdicas e exames especializados em tempo
oportuno. Sabe-se que h fortes restries a internaes em procedi-
mentos de mdia complexidade. Tudo isso parece estar associado com
a insuficincia dos recursos despendidos na mdia complexidade.
Alm disso, a restrio de recursos nos procedimentos de m-
dia complexidade faz com os valores pagos aos prestadores desses
servios, pelo SUS, estejam muito defasados e sofram dificuldades
para serem reajustados. o caso dos procedimentos de mdia com-
plexidade hospitalar.
87
CONASS
Estudo realizado pelo Ministrio da Sade (2002) acerca dos cus-
tos e os valores pagos pelo SUS em relao a 107 procedimentos se-
lecionados mostrou resultados preocupantes. Esses 107 procedimen-
tos selecionados responderam por 65% dos gastos totais em ateno
hospitalar do SUS. Houve variaes muito fortes nas defasagens entre
os custos dos procedimentos e os valores pagos pelo SUS, mas essas
variaes estavam determinadas pelas densidades tecnolgicas dos
procedimentos. Os procedimentos de alta complexidade, em geral,
apresentaram valores prximos ou superiores aos custos; ao contrrio,
os procedimentos de mdia complexidade, em geral, no tinham seus
custos cobertos pelos valores pagos, podendo chegar, nos servios
intensivos em cognio, a valores 75% inferiores aos custos.
Jannett (2002) fez um trabalho de benchmarking, comparando os
valores da tabela SUS com os valores pagos pelo Programa Medica-
re na regio metropolitana de Boston. Os valores adotados por esse
sistema pblico americano, em termos relativos, no esto livres de
distores, mas vm sendo constantemente equilibrados ao longo dos
anos. Tambm, os valores absolutos pagos nos Estados Unidos so
sempre maiores que os praticados pelo SUS, mas o que o autor quis
analisar a estrutura de valores relativos em ambos os sistemas. Os
resultados desse trabalho mostram uma relao perversa no SUS, em
que os procedimentos cognitivos so extremamente desvalorizados
frente aos procedimentos intensivos em tecnologias de produtos. Isso
pode ser constatado pelos seguintes dados concernentes s relaes
entre os valores SUS e Medicare: consulta mdica, 1/65; ressonncia
para fgado, 1/3; e transplante renal, 1/2. A concluso do trabalho
que as distores da tabela SUS no encontram paralelo na experi-
ncia internacional e mostram uma desvalorizao absoluta dos pro-
cedimentos intensivos em cognio que compem boa parte do con-
junto dos servios de mdia complexidade.
Alm dos problemas de remunerao dos procedimentos, h uma
dinmica perversa de reajustes da tabela SUS. Um estudo do Minis-
trio da Sade (2001) mostrou os seguintes reajustes porcentuais, de
1995 a 2001, na tabela de internaes hospitalares: retirada de rgo
para transplante, 300%; tratamento clnico da contuso cerebral, 113%;
prostatectomia, 75%; insuficincia renal aguda, 51%; bronquite aguda,
48%; e crise hipertensiva, 47%.
Por essas razes, as projees de crescimento dos gastos do
SUS at 2010, realizadas por Vianna et al. (2005), mostram um
88
aumento maior dos gastos em alta complexidade do que nos de
mdia complexidade.
Uma anlise da dinmica da funo de assistncia hospitalar e am-
bulatorial, como se v na Tabela 15 e no Grfico 19, aponta que tem
havido, recentemente, uma significativa transferncia dos recursos
federais da mdia para a alta complexidade.
Os recursos federais do Ministrio da Sade, que so o mais impor-
tante financiamento para essas aes, caram, em termos percentu-
ais, no componente de mdia complexidade, de 78,49% em 1999 para
59,12% em 2005, uma queda muito acentuada num perodo muito cur-
to. O preocupante que essa diminuio relativa dos recursos da m-
dia complexidade vem configurando uma tendncia porque, apesar
de um pico no ano 2000, vem se fazendo continuamente. Em termos
absolutos, os valores nominais no perodo cresceram 2,6 vezes na m-
dia complexidade e 6,7 vezes na alta complexidade. Os gastos do SUS
per capita em procedimentos de alta complexidade, em valores cons-
tantes de 2003, cresceram de 24,31 reais em 1995 para 29,82 reais em
2003, um crescimento de 22,6% no perodo (Vianna et al.,2005).
TABELA 15: GASTOS DO SUS EM BILHES DE REAIS E EM TERMOS
PERCENTUAIS, NAS ALTA E MDIA COMPLEXIDADES. PERODO DE 1999-2005
ANO
MDIA COMPLEXIDADE ALTA COMPLEXIDADE TOTAL
VALOR % VALOR % VALOR %
1999 3,28 78,49 0,89 21,51 4,17 100,0
2000 5,35 66,41 2,70 33,59 8,05 100,0
2001 5,59 63,83 3,16 36,17 8,75 100,0
2002 6,52 63,93 3,68 36,07 10,20 100,0
2003 7,71 63,45 4,44 36,55 12,15 100,0
2004 8,26 61,19 5,24 38,81 13,50 100,0
2005 8,68 59,12 6,00 40,88 14,68 100,0
Fonte: Ministrio da Sade: SIA/SIH/SUS, In: CONASS (2006a).
89
CONASS
GRFICO 19: GASTOS TOTAIS COM PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS E
HOSPITALARES DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE (SUS). 1999-2005
Num sistema pblico de sade como o SUS, com forte constrangi-
mento econmico, costuma estabelecer-se um conflito distributivo
dos diversos atores sociais em situao para a apropriao de recur-
sos. E, certamente, os atores mais bem posicionados na arena sani-
tria tendem a apropriar-se, relativamente, de mais recursos. claro
que no SUS h fatores que facilitam um posicionamento privilegiado
dos atores ligados s aes de alta complexidade. O aumento das ex-
pectativas da populao e dos profissionais, a fetichizao desses pro-
cedimentos, a ideologia flexneriana da prtica mdica e, sobretudo,
a eficcia da articulao de interesses dos profissionais de sade de
mais prestgio social, da indstria biomdica, da indstria farmacu-
tica, dos prestadores de servios de maior densidade tecnolgica e
de grupos de usurios mais organizados (Biancarelli, 2003), favorecem
uma concentrao relativa dos recursos na alta complexidade. Alm
disso, certos servios de alta complexidade tm oferta limitada nos
Sistema de Sade Suplementar, apresentam custos muito altos, im-
possveis de serem cobertos por desembolso direto e esto especial-
mente sujeitos ao processo de judicializao da Sade. Por exemplo,
no Estado de So Paulo as autorizaes judiciais para fornecimento de
0%
40%
30%
20%
10%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
MDIA COMPLEX ALTA COMPLEX
Fonte: Ministrio da Sade: SIA/SIH/SUS, In: CONASS (2006).
90
medicamentos de dispensao em carter excepcional cresceram de
80 por ms em 1996 para 600 por ms em 2002, um acrscimo de 650%
no perodo (Kanamura, 2002).
Os gastos do SUS com procedimentos de alta complexidade apresen-
tam, nos medicamentos de dispensao em carter excepcional, uma
situao crtica que pode configurar crescente ineficincia alocativa
dos recursos pblicos de sade. Pode-se verificar, no Grfico 20, que a
participao percentual dos gastos com medicamentos de dispensao
em carter excepcional em relao aos gastos totais do Ministrio da Sa-
de com medicamentos subiu de 14,9% em 1995 para 35,3% em 2005.
O incremento dos gastos com medicamentos de dispensao em ca-
rter excepcional vem repercutindo nos oramentos federal e estadu-
ais da Sade. Dados levantados pela Assessoria Tcnica do CONASS
(2006), contidos na Tabela 16, indicam que esses gastos subiram de
1.050 bilho de reais em 2003 para 1,777 bilho de reais em 2005. O au-
mento desses gastos verificado tanto no Ministrio da Sade quanto
nas Secretarias Estaduais de Sade.
No caso dos medicamentos de dispensao em carter excepcional
(os de maior custo), o incremento de gastos com sua aquisio nos
ltimos anos tem onerado significativa e exponencialmente as Secre-
tarias Estaduais de Sade, apesar de que, originariamente, essa res-
ponsabilidade seja exclusivamente federal.
preciso definitivamente estabelecer a reformulao do Progra-
ma de Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional, com
aumento significativo do aporte de recursos federais.
Certamente a soluo dos problemas do desequilbrio interno na
assistncia de alta e mdia complexidade passa pelo aumento dos
gastos pblicos em Sade.
Concomitantemente, medidas de aumento da qualidade desses
gastos deveriam ser adotadas. J se mencionou, anteriormente, a ne-
cessidade de definir os servios a serem ofertados, com critrio de
relevncia sanitria e social, e a utilizao de mecanismos de ava-
liao tecnolgica que estabeleam as diretrizes de uso dessas tec-
nologias. Contudo, para evitar a migrao dos recursos da mdia
para a alta complexidade, seria interessante separar, em dois blo-
cos isolados, os recursos federais destinados a esses dois grupos
de tecnologias sanitrias. Se isso no resolve o problema do volume
dos gastos com esses servios, pode dar maior transparncia s
alocaes relativas de ambos e constranger o fluxo dos recursos da
mdia para a alta complexidade. O Pacto pela Vida/Pacto de Gesto
91
CONASS
GRFICO 20: PARTICIPAO PERCENTUAL DOS GASTOS DO MINISTRIO DA
SADE EM MEDICAMENTOS DE DISPENSAO EM CARTER EXCEPCIONAL
EM RELAO AOS GASTOS TOTAIS COM MEDICAMENTOS. PERODO 1995-2005
TABELA 16: GASTO FEDERAL E ESTADUAL DO SUS COM MEDICAMENTOS DE
DISPENSAO EM CARTER EXCEPCIONAL. PERODO 2002 A 2005
ANO FEDERAL R$ ESTADUAL R$ TOTAL R$
2003 523.721.259 527.164.730 1.050.885.889
2004 901.465.174 547.314.282 1.448.779.457
2005 1.206.640.566 718.854.126 1.777.027.600
Fonte: Assessoria tcnica do CONASS (2006b).
os coloca em um nico bloco. Por fim, seria necessrio elaborar e
implantar sistemas mais robustos e transparentes para o creden-
ciamento dos servios de alta complexidade que considerassem, com
base em evidncias, alm de critrios populacionais e de acesso, as
relaes entre volume e qualidade dos servios.
2.11. A eqidade do financiamento
A eqidade em Sade foi definida pela Sociedade Internacional
de Eqidade em Sade, na Conferncia sobre Eqidade em Sade de
(*) A estimativa considerou os gastos com antiretrovirais (DST/Aids), mas no inclui os gastos com medi-
camentos destinados a paciente internados
Fonte: Vianna et al (2005).
35,3
33,0
30,5
26,1
30,5
26,6
16,5
22,4
23,1
23,2
14,9
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
1995
Ano
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
92
Havana de 2000, como a ausncia de diferenas sistemtica e po-
tencialmente remediveis em um ou mais aspectos da Sade que
se manifestam em populaes ou grupos populacionais, definidos
social, demogrfica ou geograficamente (Starfield, 2006).
A Organizao Mundial da Sade estabelece que um dos objetivos
dos sistemas de sade o alcance de um nvel timo de sade, distri-
budo de forma eqitativa (World Health Organization, 2000). Apesar
disso, a eqidade no atinge, na legislao constitucional e infracons-
titucional do SUS, um status jurdico singularizado. A Lei n. 8.080/1990
apenas menciona no seu art. 2, pargrafo 1, o dever do Estado de
estabelecer acesso universal e igualitrio s aes e aos servios de
promoo, proteo e recuperao da sade. No obstante, a eqida-
de tem sido interpretada, seja no discurso oficial, seja na fala de atores
sociais de relevncia na arena sanitria, como um princpio do SUS.
justo que seja assim porque os sistemas pblicos universais devem
buscar a eqidade.
A eqidade em Sade pode ser analisada em diferentes perspec-
tivas: no atendimento/uso dos servios, nos resultados sanitrios e no
financiamento.
Aqui, vai tratar-se da eqidade no financiamento do SUS, a partir
das transferncias dos recursos do Ministrio da Sade aos Estados.
Tem havido, especialmente em anos recentes, uma diminuio das
diferenas nos valores per capita das transferncias federais aos Es-
tados. No perodo de 2002 a 2004 esses valores aumentaram 24,4%
no Norte, 23,5% no Nordeste e 17% no Sudeste e Sul (Ministrio da
Sade, 2005b). Em 2005 as transferncias per capita dos recursos do
Ministrio da Sade para os Estados brasileiros, conforme a Tabela 17,
mostra uma situao que se aproxima de uma distribuio igualitria.
Contudo, uma alocao de recursos igualitria, ainda que tenha as
vantagens da aceitabilidade poltica e da transparncia, no significa
uma distribuio eqitativa porque no se faz segundo as necessida-
des em Sade diferenciadas das populaes. Se toma o IDH como uma
proxy das necessidades em Sade e a cobertura do Sistema de Sa-
de Suplementar como uma proxy das necessidades socioeconmicas;
como se v na Tabela 17, a distribuio prxima igualdade torna-se
inqua. Tomem-se os casos do Rio Grande do Norte e So Paulo. O Rio
Grande do Norte recebeu do Ministrio da Sade, no ano, R$ 125,91
per capita e So Paulo um valor, muito prximo, de R$ 126,43. Entre-
tanto, o Rio Grande do Norte tem um IDH de 0,705 e uma cobertura
de planos privados de 10,3% da populao; So Paulo tem um IDH de
0,820 e uma cobertura privada de 37,8% da populao.
93
CONASS
O financiamento do SUS, visto na perspectiva da eqidade, exi-
ge uma poltica de financiamento de custeio que aloque os recursos
financeiros entre os Estados e entre os municpios de cada Estado, a
partir de um valor per capita igualitrio, ajustado por estrutura etria,
por gnero, por necessidades de sade e que leve em considerao a
oferta de servios.
As enormes diferenas nas receitas tributrias entre Estados e
entre municpios, como se ver frente, recomenda utilizar essa ca-
pacidade fiscal relativa no critrio alocativo. Para que esse processo
de distribuio eqitativa dos recursos se faa com menores custos
polticos, importante que as mudanas sejam realizadas sem que
nenhum Estado ou municpio perca recursos no ponto de partida das
correes a serem realizadas. O ideal que essa correo se fizesse
com dinheiro novo. Porto et al. (2005) estimaram que o custo dessa
alocao redistributiva seria de pouco mais de 1 bilho de reais e que
poderia ser feita em trs anos.
Paralelamente ao processo de redistribuio eqitativa dos recur-
sos federais de custeio, devem ser implantados programas de inves-
timentos, por meio de Planos Diretores de Investimentos (PDI), para
equilibrar inter-regionalmente a oferta dos servios de sade, alm de
uma poltica de recursos humanos voltada fixao de profissionais.
O financiamento do SUS, visto na perspectiva da eqidade, exige
uma poltica de financiamento de custeio que aloque os recursos fi-
nanceiros entre os Estados e entre os municpios de cada Estado, a
partir de um valor per capita igualitrio, ajustado por estrutura etria,
por gnero, por necessidades de sade e que leve em considerao a
oferta de servios.
As enormes diferenas nas receitas tributrias entre Estados e
entre municpios, como se ver frente, recomenda utilizar essa ca-
pacidade fiscal relativa no critrio alocativo. Para que esse processo
de distribuio eqitativa dos recursos se faa com menores custos
polticos, importante que as mudanas sejam realizadas sem que
nenhum Estado ou municpio perca recursos no ponto de partida das
correes a serem realizadas. O ideal que essa correo se fizesse
com dinheiro novo. Porto et al. (2005) estimaram que o custo dessa
alocao redistributiva seria de pouco mais de 1 bilho de reais e que
poderia ser feita em trs anos.
Paralelamente ao processo de redistribuio eqitativa dos recur-
sos federais de custeio, devem ser implantados programas de inves-
timentos, por meio de Planos Diretores de Investimentos (PDI), para
equilibrar inter-regionalmente a oferta dos servios de sade, alm de
uma poltica de recursos humanos voltada fixao de profissionais.
94
TABELA 17: TRANSFERNCIAS DO MINISTRIO DA SADE AOS ESTADOS
PER CAPITA, IDH POR ESTADOS DA FEDERAO E PERCENTAGEM DAS
COBERTURAS DO SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR
ESTADO
TRANSFERNCIA
PER CAPITA R$ (1)
IDH
(2)
% COBERTURA DE SADE
SUPLEMENTAR (3)
ACRE 124,12 0,697 5,8
AMAZONAS 100,28 0,713 10,1
AMAP 104,68 0,753 5,1
PAR 88,69 0,723 6,9
RONDONIA 103,21 0,735 4,5
RORAIMA 110,71 0,746 2,3
TOCANTINS 147,17 0,710 3,3
ALAGOAS 118,21 0,649 5,4
BAHIA 109,67 0,688 8,3
CEAR 111,86 0,700 9,5
MARANHO 109,06 0,636 3,7
PARAIBA 134,76 0,661 8,2
PERNAMBUCO 120,20 0,705 11,4
PIAUI 132,95 0,656 3,9
RIO GRANDE DO
NORTE
125,91 0,705 10,3
SERGIPE 119,33 0,682 8,8
ESPRITO SANTO 109,05 0,765 22,0
MINAS GERAIS 104,95 0,773 18,5
RIO DE JANEIRO 114,31 0,807 30,6
SO PAULO 126,43 0,820 37,8
PARAN 121,62 0,786 18,1
RIO GRANDE DO
SUL
100,18 0,814 16,7
SANTA CATARINA 114,70 0,822 18,1
GOIS 110,24 0,776 8,3
DISTRITO FEDERAL 103,27 0,844 24,7
MATO GROSSO 116,50 0,773 9,0
MATO GROSSO DO
SUL
128,75 0,778 13,9
BRASIL 115,00 0,766 19,4
(1) Dados de 2005; (2) Dados de 2000; (3) Dados de 2006
Fontes: Secretaria Especial de Estado de Proteo Social (2006). Pnud (2002). Agncia Nacional de Sade
Suplementar (2006).
95
CONASS
3. O DESAFIO DO MODELO
INSTITUCIONAL DO SUS
O Brasil um pas federativo e, por essa razo, o modelo institucio-
nal do SUS foi construdo para ser operado pela trina federativa. Os
entes federados mantm, entre si, diretamente ou pela mediao de
instituies de gesto compartilhada e de controle social, complexas
inter-relaes.
Os avanos obtidos pelo SUS e o sucesso dos programas desenvol-
vidos nos ltimos anos devem-se, em boa parte, contribuio parcei-
ra dos governos federal, Estaduais e municipais e vigilante ao de
controle social exercida pelos Conselhos de Sade, em suas diversas
instncias. O modelo institucional do SUS tem sido considerado uma
prtica exitosa de governana de polticas pblicas, tanto que tem
servido de modelo para outros setores governamentais, como os de
segurana pblica e assistncia social.
No obstante, h desafios a superar no plano institucional que se
devem s caractersticas singulares da federao brasileira, crise do
federalismo fiscal e s suas repercusses na Sade, alm do modelo
descentralizador adotado na Sade.
3.1. A federao brasileira
Os pases se organizam institucionalmente de vrias formas: a
aliana ou associao de Estados, a Confederao, a Federao e o
federalismo. O Brasil optou pelo federalismo, ainda que no seja a
forma mais comum de organizar as relaes de poder em bases geo-
polticas segundo a experincia internacional.
A primeira experincia de federalismo, na acepo moderna do ter-
mo, foram os Estados Unidos em 1787 e foi nela que se inspirou o fe-
deralismo brasileiro. A essncia do federalismo, expressa por Elazar
(1987), o equilbrio entre o governo nacional e os governos subnacio-
nais e entre a cooperao e a competio interfederativas.
O federalismo pressupe a dupla soberania: a derivada do poder
de autogoverno dos entes subnacionais e a do poder nacional, repre-
sentante de toda a populao do pas.
A justificativa da soluo federalista deve-se a duas caracters-
96
ticas essenciais, a heterogeneidade e a unidade na diversidade.
A heterogeneidade pode materializar-se nas dimenses territoriais,
tnicas, lingsticas, econmicas, sociais, culturais e polticas. A uni-
dade na diversidade garante as autonomias regionais ou locais, mas
resguarda a integridade, especialmente a territorial, frente s hetero-
geneidades.
O federalismo implica o equilbrio entre autonomia e interdepen-
dncia dos entes federativos porque esse modelo de governo in-
trinsecamente conflitivo. Isso se garante mediante uma Constituio
escrita que define as regras de convivncia pela instituio de um sis-
tema de freios e contrapesos e por mecanismos de parceria entre os
entes federados.
Idealmente, h dois modelos de relacionamentos intergoverna-
mentais no federalismo: o competitivo e o cooperativo (Abrcio
(2002). O modelo competitivo, muito valorizado nos Estados Unidos
e baseado nos valores do mercado, estimula a competio entre os
entes federados a fim de que os governos aumentem a responsividade
para atender melhor e mais eficientemente aos seus cidados. Segun-
do esse modelo, os cidados, considerados consumidores dos servios
dos governos, teriam maiores possibilidades de escolha num ambien-
te de competio interfederativa. O modelo cooperativo, vigente
em pases como Austrlia, Alemanha e Canad, est assentado na
possibilidade de submeter o auto-interesse ao interesse de todos,
gerando um excedente cooperativo na ao interfederativa. Na reali-
dade, as experincias federativas combinam cooperao e competio
sendo desejvel um equilbrio entre elas. A presena relativa parece
depender, como no caso dos sistemas de sade, dos valores da socie-
dade hegemnicos.
O federalismo cooperativo admite duas alternativas: o federalis-
mo interestadual e o federalismo intra-estatal. No federalismo in-
terestadual h uma clara separao dos poderes entre os nveis de
governo, de modo que as competncias entre os membros do pacto
federativo estejam bem definidas e as competncias concorrentes mi-
nimizadas. No federalismo intra-estatal h um incentivo s aes con-
juntas nas polticas pblicas; nesse caso, a delimitao das competn-
cias menos importante que a participao em colegiados de deciso
e monitoramento das polticas. Essas duas formas de federalismo se
encontram, ora com predominncia do modelo interestadual, como nos
Estados Unidos, ora com hegemonia do modelo intra-estatal, como na
Alemanha e na Austrlia.
97
CONASS
O federalismo brasileiro predominantemente cooperativo e he-
gemonicamente intra-estatal. Ele apresenta elementos de competi-
o e de cooperao. O caso da guerra fiscal entre os Estados da fede-
rao configura uma competio predatria no nosso federalismo.
O caso do SUS aproxima-se de uma experincia de federalismo
cooperativo. Um dos problemas do federalismo cooperativo que em
pases de forte tradio centralizadora, como os latino-americanos, a
cooperao costuma ser resultado de uma linha hierrquica descen-
dente que enfraquece a autonomia dos governos subnacionais e cons-
trange o excedente cooperativo da ao solidria (Abrcio, 2002). Isso
pode estar acontecendo no federalismo sanitrio brasileiro.
Alm desse problema de falta de simetria entre os entes federados,
o federalismo cooperativo brasileiro apresenta um problema de or-
dem jurdica pela ausncia de um instrumento legal que propicie uma
vinculao forte em relao s polticas pactuadas. A forma jurdica
de ordenamento da pactuao interfederativa o convnio que um
mecanismo vertical e que institui regras unilaterais de relacionamen-
to. Essa, talvez, seja a razo pela qual surgiu a nova legislao de con-
srcios que permite, inclusive, o consorciamento de entes federados
distintos.
Outro problema do federalismo cooperativo brasileiro est no
municipalismo autrquico, expresso cunhada por Celso Daniel em
2001, segundo Abrcio (2002). Essa forma de descentralizao tem
a vantagem de colocar as responsabilidades pelas polticas pblicas
mais prximas aos cidados e de aumentar a oferta local desses ser-
vios. Por outro lado, apresenta desvantagens inequvocas. Uma delas
determinada pela situao de forte constrangimento dos recursos
pblicos; nesse caso, estabelece-se uma competio entre os entes
federados, em que cada qual pretende repassar os seus custos aos
outros. Na rea social esse mecanismo foi identificado como uma ten-
tativa de cada nvel de governo transferir a outro os custos polticos e
financeiros das polticas sociais e reservar, para si, os benefcios dela
decorrentes (Arretche, 1996). E mais ainda, pode haver uma tendn-
cia fragmentao de certos servios sociais, como os de sade, que
exigem escala para operarem com eficincia e qualidade. Assim, o
municipalismo autrquico pode introduzir elementos de competio
predatria nos sistemas sociais.
O municipalismo autrquico articula-se com a natureza singular da
descentralizao brasileira, especialmente aps a Constituio Fede-
98
ral de 1988, que gerou um processo de criao desordenada de mu-
nicpios. Gomes e Mac Dowell (2000) mostram que foram criados, de
1984 a 1987, 1.405 novos municpios, um incremento de 34,3% nesse
perodo; eles estavam concentrados na Regio Sul (405) e na Regio
Nordeste (402); houve uma proliferao de pequenos municpios: dos
1.405, 1.329 tinham menos de 20 mil habitantes, 1.095 menos de 10
mil habitantes e 735 menos de 5 mil habitantes; h forte dependncia
desses pequenos municpios dos recursos dos fundos de participao
dos municpios; os grandes beneficirios da descentralizao tribut-
ria foram os pequenos municpios nos quais vivem menos de 20% da
populao brasileira. Esse trabalho desmonta um mito, o de que a po-
pulao mais pobre do pas est concentrada nos municpios peque-
nos. De acordo com dados censitrios, a populao dos municpios de
at 5 mil habitantes est distribuda em todos os decis de renda, com
concentrao nos decis cinco, seis e sete, ou seja, na metade superior
da renda. Alm disso, aponta para uma m qualidade dos gastos p-
blicos municipais: os gastos per capita com o poder legislativo foram
maiores nos municpios com menos de 5 mil habitantes (R$ 20,60) do
que nos municpios com mais de 1 milho de habitantes (R$ 15,60).
Os problemas que se colocam para o federalismo brasileiro, em ge-
ral, e para o federalismo sanitrio, em particular, tm na crise do fede-
ralismo fiscal uma causa importante.
3.2. O federalismo fiscal
A resposta constitucional forte centralizao autoritria do regime
militar foi a descentralizao de recursos e competncias. Isso se fez a
partir de dois supostos: a descentralizao est associada democra-
tizao e a aproximao das decises pblicas dos cidados aumenta
a eficincia e a transparncia das polticas pblicas. Isso veio junto
com a ampliao dos direitos sociais a ser sustentada pelo oramento
da seguridade social.
A forma basilar da descentralizao foi o federalismo fiscal. No h
dvida de que a descentralizao constitucional fortaleceu o fede-
ralismo brasileiro, ampliando a autonomia dos Estados e dos munic-
pios, promovendo uma redistribuio dos recursos tributrios para os
entes subnacionais e, o que tpico do federalismo brasileiro, aumen-
tando as possibilidades de os Estados e municpios gerarem receitas
prprias pela via da tributao direta. Em termos de receitas totais, no
perodo de 1987 a 1991, a Unio passou de 64,1% para 54,6% do bolo
99
CONASS
tributrio; os Estados, de 23,3% para 29,6%; e os municpios, de 12,6%
para 15,7% (IPEA, 2006).
A situao econmica ps-constitucional, especialmente aquela dos
anos 1990, no se mostrou favorvel para conciliar descentralizao
tributria e ampliao de recursos sociais. Isso se refletiu fortemente
nas receitas da Unio que comeou a aumentar a receita tributria
pelo aumento das contribuies sociais. Estas foram responsveis por
64% do aumento da carga tributria total aps a Constituio Federal.
Esse mecanismo teve impactos sobre a competitividade da economia,
porque as contribuies so cumulativas, e sobre o federalismo fiscal,
porque as contribuies no so automaticamente repassadas aos
entes subnacionais. O impacto negativo foi maior entre os Estados
pela queda acentuada, principalmente na primeira metade dos anos
1990, das receitas do ICMS.
Essa queda repercutiu na capacidade de financiamento dos Esta-
dos e, conseqentemente, na possibilidade de participar mais efetiva-
mente no co-financiamento dos direitos sociais, constitucionalmente
ampliados.
No plano federal, houve mudanas substantivas internas na segu-
ridade social. No interior da seguridade social, a crise da previdncia
social foi retirando recursos crescentes dos outros setores e diminuin-
do, relativamente, as possibilidades de garantir os direitos coletivos
na Sade e na Assistncia Social. Em 1993, a previdncia social cor-
tou, de forma definitiva, o repasse de recursos para a Sade.
Aps o Plano Real instituiu-se um mecanismo de financiamento do
gasto pblico pelo aumento da carga tributria, ampliando as contri-
buies sociais e instituindo um constrangimento s vinculaes or-
amentrias por meio da DRU. Alm disso, a estabilizao da moeda
extinguiu o imposto inflacionrio que era uma fonte de ganhos para
os governos, especialmente os subnacionais. A combinao de uma
ncora no cmbio com elevao de juros gerou um processo de forte
endividamento pblico.
O avano dos gastos previdencirios sobre os recursos da Sade
levou a uma crise aguda de financiamento desse setor no incio da
segunda metade dos anos 1990. O setor Sade, sob a liderana do
ministro Adib Jatene, reagiu e esse movimento de mobilizao social
levou criao da Contribuio Provisria da Movimentao Financei-
ra (CPMF). Originalmente, a idia era que a totalidade desses recursos
seria para a Sade; hoje, em tornode 40% deles se destinam ao finan-
ciamento do SUS.
100
As ressalvas em relao a uma reforma tributria mais conseqente
levaram a algumas mudanas parciais em 1996, como o ressarcimento
aos exportadores, e Lei Kandir, que repercutiram negativamente no
federalismo fiscal.
A partir do final dos anos 1990, o controle das dvidas pblicas
e a gerao de supervits primrios tornaram-se questes centrais
na poltica econmica. Em 1999, a Unio concluiu, com os Estados, o
processo de renegociao das dvidas estaduais, transformadas em
dvidas contratuais que deveriam ser garantidas mediante o estabele-
cimento de limites de gastos e endividamentos. O incremento das re-
ceitas, num ambiente de elevados juros, no foi suficiente para reduzir
a dvida pblica que continuou crescendo. Esse crculo vicioso res-
ponsvel pelo crescimento da carga tributria que atinge, conforme se
v no Grfico 17, 38,94% do PIB brasileiro.
A rolagem das dvidas dos Estados e dos municpios com a Unio
tem custado, a esses entes federados, recursos substantivos e cres-
centes. Apesar disso, essas dvidas no param de crescer. Em 2004
Estados e municpios pagaram Unio 10,07 bilhes de reais e em
2005 esse valor subiu para 17,68 bilhes de reais; no obstante, a d-
vida consolidada de Estados e municpios com a Unio evoluiu, no
mesmo perodo, de 300,17 bilhes de reais para 336,84 bilhes de reais
(Afonso, 2006b).
Uma anlise das receitas disponveis por entes federados feita
na Tabela 18. A receita disponvel leva em conta as transferncias obri-
gatrias dos recursos entre entes federados. Ela de 57,6% da Unio,
22,4% do PIB; 25,2% dos Estados, 9,8% do PIB; e 17,2% dos municpios,
6,7% do PIB. Mas o que chama ateno a forte queda na receita dos
Estados, de 35,11% em 1965 para 25,2% em 2005. No mesmo pero-
do a Unio passou de 54,8% para 57,6%, tendo recuperado a posio
em 2005 relativamente a 1991. Os municpios passaram de 10,1% para
17,2%, mas se estabilizaram a partir de 1998 (Afonso, 2006b).
TABELA 18: DIVISO FEDERATIVA DAS RECEITAS DISPONVEIS. BRASIL, ANOS
SELECIONADOS
ANO UNIO (%) ESTADOS (%) MUNICPIOS (%) TOTAL (%)
1965 54,8 35,1 10,1 100,0
1988 60,1 26,6 13,3 100,0
1991 54,7 29,6 15,7 100,0
1998 56,2 26,6 17,2 100,0
2005 57,6 25,2 17,2 100,0
Fonte: Afonso (2006b).
101
CONASS
A repartio dos recursos aos Estados e municpios faz-se com
enormes disparidades. H variaes muito fortes da receita tribut-
ria per capita entre Estados, conforme se observa na Tabela 19.
TABELA 19: RECEITA TRIBUTRIA PER CAPITA EM ESTADOS
SELECIONADOS, 2000
ESTADO RECEITA TRIBUTRIA PER CAPITA R$
RORAIMA 1.493,40
DISTRITO FEDERAL 784,50
PARAN 729,10
BRASIL 603,80
SERGIPE 556,70
ESPRITO SANTO 556,70
SANTA CATARINA 514,80
GOIS 437,50
PAR 339,40
MARANHO 287,20
SO PAULO 505,30
Fonte: Prado (2003), In: IPEA (2006).
No caso dos municpios, tal como se indica na Tabela 20, o perfil de
receitas tributrias por habitante/ano segue o formato de um U, com a
perna ascendente do U sendo mais curta, indicando que os valores se
reduzem progressivamente com o aumento da populao. No patamar
inferior esto os municpios mdios, de populao entre 30 e 50 mil
habitantes: os grandes municpios tm receitas inferiores s dos pe-
quenos municpios; os municpios de menos de 5 mil habitantes apre-
sentam receitas per capita superiores s dos municpios de capitais.
Esse modelo de federalismo fiscal tem muitas implicaes negativas
no Brasil. Determinou uma crise nesse federalismo e criou um dilema no
atendimento social: as demandas sociais so levadas, mais proximamen-
te, pelos cidados, aos Estados e aos municpios, que, contudo, tm me-
nores capacidades fiscais para atend-las. De outro lado, esse processo
fiscal perverso destruiu a idia constitucional generosa do oramento da
seguridade social. Essa crise do federalismo fiscal acentua-se, prospecti-
vamente, em funo da crescente conscincia de agentes econmicos e
da sociedade de que no mais possvel continuar financiando os gastos
pblicos pelo incremento continuado da carga fiscal.
A crise do federalismo fiscal colocou em risco o equilbrio do fede-
ralismo brasileiro. No plano federativo, o aumento da carga tributria
102
POPULAO DOS MUNICPIOS RECEITA TRIBUTRIA PER CAPITA R$
AT 5.000 596,90
DE 5.001 A 10.189 399,60
DE 10.190 A 16.980 348,70
DE 16.981 A 30.000 339,00
DE 30.001 A 50.940 323,00
DE 50.941 A 75.000 349,70
DE 75.001 A 101.216 352,30
DE 101.217 A 125.000 406,50
DE 125.001 A 156.216 402,10
ACIMA DE 156.216 427,00
CAPITAIS 570,00
BRASIL 425,90
TABELA 20: RECEITA TRIBUTRIA PER CAPITA POR TAMANHO DE
MUNICPIOS, 2000
Fonte: Prado (2003), In: IPEA (2006).
via contribuies sociais ampliou os desequilbrios horizontais na fe-
derao e aumentou o controle federal sobre os oramentos estaduais
e municipais. Isso, como se ver, parece ter acontecido no SUS. No plano
social, os direitos individuais da previdncia social acabaram por sobre-
por-se aos direitos coletivos da sade e assistncia social, limitando o
atendimento a essas demandas sociais. Isso provocou forte impacto
negativo no federalismo sanitrio e no financiamento do SUS.
Na raiz desse problema est um sistema tributrio anacrnico, dis-
tante da competitividade e da eqidade, determinante de oramentos
rgidos e crescentemente voltados para gerao de recursos para o
servio da dvida e com reduzida capacidade de investimentos em in-
fra-estrutura. Esse problema s poder ser superado por uma reforma
tributria que se sustente em quatro pilares: a repartio do poder de
tributar, o regime de transferncias compensatrias, os mecanismos
de cooperao intergovernamental e os incentivos ao desenvolvimen-
to regional (IPEA, 2006). Ou seja, a superao da crise do federalismo
fiscal exigir uma reforma tributria.
103
CONASS
3.3. O modelo institucional do SUS: o federalismo sanitrio
O modelo institucional do SUS, esboado no Grfico 20, est ancora-
do no federalismo brasileiro de tipo cooperativo e intra-estatal.
Por fora da Constituio Federal de 1988, houve uma descentrali-
zao das aes e servios de sade para Estados e muito especial-
mente para os municpios.
O componente da cooperao predominante no SUS. Ele se ma-
nifesta na instituio de instncias permanentes de pactuao, as Co-
misses Intergestores Tripartite e Bipartites. Esses mecanismos de-
cisrios interfederativos garantem, ademais, o carter de federalismo
intra-estatal. No melhor esprito federativo, as Comisses Intergesto-
res funcionam como mecanismos de freios e contrapesos concentra-
o de autoridade em determinados entes federativos.
Outro mecanismo cooperativo fundamental, criado pelo federalismo
sanitrio brasileiro, foi a transferncia de recursos fundo a fundo,
que permite liberar o sistema das amarras dos convnios e dar agili-
dade s polticas pblicas de sade.
Alm disso, o federalismo sanitrio brasileiro desenvolveu sistemas
solidrios interessantes para a soluo de problemas comuns, como
os Consrcios Intermunicipais de Sade. Contudo, esses consrcios,
em determinadas circunstncias, estabeleceram, tambm, uma com-
petio predatria no sistema. o que acontece quando definem terri-
trios sanitrios singulares e regramentos prprios de pagamento aos
prestadores de servios, fora dos valores praticados no SUS, introdu-
zindo assimetrias no sistema.
Outro espao de competio predatria no SUS est na execuo
de programas competitivos, mais que complementares. No raro que
uma poltica nacional temtica se expresse, desde o Ministrio da Sade,
em um programa formulado centralmente e que chega, pronto e detalha-
do, para execuo nos Estados e municpios. Um exemplo recente est
no programa de medicamentos bsicos que tem uma proposta nacional
do Ministrio da Sade que compete com outras propostas, distintas e
no complementares, formuladas por Estados e municpios. O resultado
ineficincia pela disperso de recursos escassos.
Alm da cooperao organizada nas Comisses Intergestores, o
modelo institucional do SUS, em funo das determinaes da Lei n.
8.142/1990, estabelece, em todos os nveis do sistema, a participao
social por meio dos Conselhos de Sade (ver captulo III-6).
104
ENTE
FEDERADO
GESTOR
INSTITUIO DE
PACTUAO
CONTROL E
SOCIAL
UNIO
MINISTRIO
DA SADE
CONSELHO
NACIONAL
DE SADE
ESTADOS
SECRETARIA
ESTADUAL
DE SADE
CIB
ESTADUAL
CONSELHO
ESTADUAL
DE SADE
MUNICPIO
SECRETARIA
MUNICIPAL
DE SADE
CIB REGIONAL
CONSELHO
MUNICIPAL
DE SADE
CIT
GRFICO 22: O MODELO INSTITUCIONAL DO SUS
O esprito da Constituio Federal de 1988 foi de descentraliza-
o, com o suposto de que, dessa forma, se garantiriam polticas p-
blicas mais democrticas, j que estariam mais prximas da cidadania
organizada. Para muitos, isso levaria, tambm, a um uso mais eficiente
dos recursos da Sade.
Na experincia internacional, a descentralizao dos sistemas de
sade foi impulsionada, como no caso brasileiro, por um desencanto com
sistemas centralizados que se caracterizariam por controles burocrticos,
ineficincias, apropriao burocrtica e baixa capacidade de resposta
s demandas da populao. No entanto, avaliaes mais rigorosas dos
processos de descentralizao na Sade mostram que, em geral, esses
processos no tm sido capazes de concretizar os objetivos de eqidade
no acesso, aumento da eficincia, melhoria da qualidade dos servios e
financiamento sustentado, at porque esses objetivos finalsticos dos sis-
temas de sade apresentam ntidos trade-offs entre si (Bossert, Larraa-
ga e Meir, 2000; World Health Organization, 2000).
105
CONASS
No parece ser diferente no Brasil. o que constatou Arretche (2003),
para quem no h nenhuma garantia intrnseca autonomia dos
governos locais que os torne responsveis, comprometidos com as
necessidades dos cidados e determinados a administrar com efici-
ncia. O comportamento adequado dos governos parece depender
mais dos incentivos a que esto sujeitos e das instituies, como de-
fendem os neo-institucionalistas (North, 1990). Por isso, vale a pena
verificar como se portam esses incentivos e as instituies no SUS.
Ocontrole do SUS pelos eleitores deveria ser um mecanismo indutivo
de boas prticas de gesto. Marques e Arretch (2002), contudo, conclu-
ram, em pesquisa acerca da municipalizao do SUS, que no se pode
confiar que os incentivos gesto responsvel dos governos locais pos-
sam advir exclusivamente da ameaa de punio dos eleitores.
Uma outra forma de controle seria via Conselhos de Sade. Estudos
demonstram que sua capacidade de controle relativa, que a partici-
pao efetiva dos conselheiros limitada pela linguagem tcnica da
burocracia e que h mecanismos de manipulao e cooptao. Alm
disso, evidenciam que a possibilidade de controle dos conselhos sobre
os governos depende, em boa medida, da disposio dos governos em
serem controlados (Arretch, 2003).
Por fim, os Legislativos tm pouca capacidade de controle sobre o
SUS, em todas as trs esferas de governo. A aprovao congressual
no um mecanismo regular de estabelecimento de regramentos
gesto da Sade. Marques e Arretch (2002) no encontraram evidn-
cia de que os legislativos municipais interfiram significativamente nas
polticas locais de sade.
O cotidiano do SUS se faz a partir de regras prioritariamente ema-
nadas e controladas no poder executivo.
3.4. Gastos do SUS por entes federados
A engenharia institucional do SUS revela uma alta concentrao no
Executivo, e entre ele, no Executivo federal, o Ministrio da Sade, o que
decorre de uma alta centralizao dos recursos da Sade na Unio.
o que se nota na Tabela 21. Essa tabela mostra que, em 2004, de
um total de 65,55 bilhes de reais gastos pelo SUS, a Unio foi respon-
svel por 32,70 bilhes de reais (49,9%), os Estados por 16,79 bilhes
de reais (25,6%) e os municpios por 16,05 bilhes de reais (24,5%). Isso
significa uma alta concentrao dos recursos no Ministrio da Sade
106
relativamente aos dois outros entes federados e que expressa, ao fim,
os problemas do federalismo fiscal, j analisados.
TABELA 21: GASTOS DO SUS POR ENTES FEDERADOS EM VALORES NOMINAIS
TOTAIS E PERCENTUAIS. PERODO 2000 A 2004
UNIO ESTADOS MUNICPIO TOTAL
2000
TOTAL 20.351,5 6.313.4 7.392.5 34.057,4
% TOTAL 59,8 18,5 21,7 100,0
2001
TOTAL 22.474,1 8.269,8 9.284,9 40.028,8
% TOTAL 56,1 20,7 23,2 100,0
2002
TOTAL 24.736,8 10.078,5 12.005,0 46.820,3
% TOTAL 52,8 21,5 25,6 100,0
2003
TOTAL 27.181,2 13.193,5 13.578,3 53.953,0
% TOTAL 50,4 24,5 25,2 100,0
2004(*)
TOTAL 32.703,5 16.797,1 16.055,0 65.555,6
% TOTAL 49,9 25,6 24,5 100,0
VAR. % 60,7 166,1 117,2 92,5
Fonte: Ministrio da Sade: SCTIE/DES.
*Dados preliminares sujeitos a alterao.
Entretanto, tomando-se a evoluo dos gastos do SUS por entes fe-
derados no perodo de 2000 a 2004, verifica-se que os gastos relativos
da Unio tiveram uma tendncia de diminuio de 59,8% para 49,9%;
os gastos dos Estados aumentaram de 18,5% para 25,6%; e que os gas-
tos municipais aumentaram de 21,7% para 24,5%. Isso evidencia que,
para um crescimento do gasto nominal do SUS de 92,5%, o acrscimo
dos valores da Unio foi de 60,7%, abaixo da mdia, de 166,1% para os
Estados e de 117,2% para os municpios. Esses dados desconstroem
uma idia de senso comum, presente nas discusses a respeito do fi-
nanciamento pblico da Sade, de que os Estados gastam pouco, em
termos absolutos e relativos, na Sade Pblica e, principalmente, de
que no tm incrementado seus gastos nesse campo.
Os dados da Tabela 21 apontam para uma queda rpida e forte da
participao relativa do Ministrio da Sade no SUS, um crescimen-
to rpido e forte da participao relativa das Secretarias Estaduais
de Sade e um crescimento com estabilidade nos ltimos anos da
participao relativa das Secretarias Municipais de Sade.
Isso parece inconsistente, exceo dos municpios, com o com-
portamento evolutivo das receitas tributrias nacionais, definidas na
107
CONASS
Tabela 18, especialmente no que diz respeito ao Ministrio da Sade,
que diminui suas participao relativa no financiamento do SUS en-
quanto suas receitas tributrias crescem; e s Secretarias Estaduais
de Sade que aumentam sua participao relativa enquanto sua recei-
ta tributria cai. A participao dos municpios parece coerente por-
que se estabilizam num quadro de manuteno relativa, no perodo de
1998 a 2005, das suas receitas tributrias.
Esses dados, trabalhados com valores constantes de 2005, defla-
cionados pelo IPCA mdio do IBGE, mostram resultados um pouco
diferentes. o que se v na Tabela 22, em que os gastos totais do SUS
subiram 26,4% no perodo de 2000 a 2004; esse aumento variou entre
11,8% na Unio, 46,7% nos Estados e 34,8% nos municpios.
Os gastos relativos dos trs entes federais tm variado de forma
profunda e rpida nos ltimos cinco anos, tal como se v na Tabela
21 e no Grfico 23. No perodo de 2000 a 2004, a participao re-
lativa da Unio nos gastos totais do SUS caiu 16,5%, enquanto as
participaes relativas dos Estados e municpios cresceram, respec-
tivamente, 38,3% e 12,9%.
Um cenrio prospectivo da evoluo relativa dos entes federados no
financiamento do SUS, em anos prximos, construdo a partir de uma
situao terica de no-regulamentao da EC n. 29, provavelmente
mostraria uma tendncia de estabilizao dos gastos municipais e dos
gastos federais, com continuidade do aumento relativo dos gastos es-
taduais. Essa probabilidade de comportamento dos gastos por entes
federados se explicaria porque h uma presso forte sobre os gastos
estaduais em Sade que se deve a vrios fatores: os ajustes fiscais que
esto sendo feitos recentemente em vrios Estados, que permitem
TABELA 22: GASTOS DO SUS POR ENTES FEDERADOS EM VALORES DE 2005,
EM BILHES DE REAIS, CORRIGIDOS PELO IPCA. PERODO 2000/2004
ANO UNIO ESTADOS MUNICPIOS TOTAL
2000 30,8 9,5 11,1 51,5
2001 31,8 11,7 13,1 56,7
2002 32,3 13,1 15,6 61,1
2003 30,9 15,0 15,4 61,4
2004 34,9 17,9 17,1 70,0
VARIAO % 11,8 46,7 34,8 26,4
Fonte: Ministrio da Sade: DECIT/SIOPS, In: CONASS (2006).
108
liberar investimentos na Sade, as presses polticas internas para
se atingir os valores determinados pela EC n. 29 em vrios Estados
que no alcanaram esses limites constitucionais e a estratgia do
Ministrio de Sade, adotada nos ltimos anos, de implantar projetos
prioritrios mediante compartilhamento de custeio com os Estados.
Certamente a mdia expressaria as possibilidades de aumento em de-
terminadas Secretarias Estaduais mas no em outras que j atingiram
os percentuais propostos na EC n. 29.
Por outro lado, essa prospeco incoerente com o comportamento
da participao relativa dos Estados no bolo tributrio nacional. O que
pode significar que os Estados, aps reduzirem seus gastos em Sade no
perodo ps-constitucional, os vm aumentando em anos recentes, para o
que devem estar deslocando recursos de outros setores.
3.5. Avanando no modelo institucional do SUS: limites e
possibilidades
O modelo institucional do SUS deve expressar a opo do federalis-
mo brasileiro por um federalismo cooperativo de tipo intra-estatal.
Esse deve ser o sentido que deve balizar as mudanas no modelo ins-
titucional do SUS. Ou seja, a superao dos problemas do federalismo
sanitrio brasileiro deve estar na radicalizao desse modelo.
Os limites so claros e localizam-se na crise do federalismo fiscal.
Um novo modelo institucional do SUS vai depender de uma reforma
tributria que redistribua as receitas tributrias entre os entes fe-
derados de forma mais equnime e redefina as competncias inter-
federativas na Sade.
No entanto, se o diagnstico da necessidade da reforma tributria
unnime, a forma de concretiz-la tem sido motivo de grandes dissen-
sos entre os atores polticos e econmicos. Por isso, preciso avanar
no aperfeioamento do modelo institucional do SUS, independente-
mente da reforma tributria.
E h possibilidades de faz-lo, especialmente depois do Pacto pela
Sade (2006) que criou um ambiente mais propcio ao desenvolvimen-
to de um federalismo mais cooperativo no SUS.
Um elemento central da doutrina federativa o equilbrio entre os
entes nacionais e subnacionais. Esse equilbrio, ainda que em grande
parte dependente de uma reforma tributria, pode ser melhorado ime-
diatamente.
109
CONASS
GRFICO 23: EVOLUO RELATIVA DOS GASTOS DOS TRS ENTES
FEDERADOS NO SUS. PERODO 2000/2004
O modelo institucional do SUS apresenta forte desequilbrio in-
terfederativo. H uma presena decisria forte do Executivo que se
sobrepe normativamente aos controles legislativos e dos Conselhos
de Sade. A centralizao dos recursos na esfera federal concentra,
tambm, no Ministrio da Sade, o poder normativo do SUS.
Fonte: Ministrio da Sade: DECIT: SIOPS, In: CONASS (2006).
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
UNIO
ESTADOS
MUNICPIOS
2000 2001 2002 2003 2004
P
E
R
C
E
N
T
U
A
L

ANO
110
Isso significa que as polticas dos governos subnacionais so for-
temente dependentes do poder normativo e econmico do Minist-
rio da Sade e sujeitas s transferncias de recursos federais. A que-
da da participao relativa do Ministrio da Sade no financiamento
do SUS, anteriormente mencionada, no parece ter diminudo, propor-
cionalmente, seu poder normativo. Em outros termos, a diminuio
relativa dos recursos do Ministrio da Sade no SUS no parece ter
significado uma queda proporcional na sua capacidade normativa.
A instituio da Comisso Intergestores Tripartite retirou do go-
verno federal a possibilidade de estabelecer exclusiva e unilateral-
mente as regras do jogo no SUS, no que afeta os entes subnacionais.
Por meio desse mecanismo de cooperao federalista, Estados e muni-
cpios podem atuar como freios e contrapesos, uma caracterstica dos
federalismos, e co-participar na formulao e controle das polticas de
sade. O mesmo vlido para as Comisses Intergestores Bipartites
(CIBs) nas relaes entre Estados e municpios.
Apesar da institucionalizao desses espaos de pactuao, a ini-
ciativa dos atos normativos , quase sempre, do Ministrio da Sade.
CONASS e Conasems, em geral, atuam de forma reativa aos atos nor-
mativos oriundos das diversas reas do Ministrio da Sade. A propo-
sio prpria dos entes subnacionais, nas normativas do SUS, tem
carter residual.
A harmonizao federativa do SUS passa, tambm, pela reafirma-
o da doutrina do equilbrio entre a competio e a cooperao e do
princpio da unidade na diversidade. necessrio eliminar do SUS os
espaos de competio interfederativa predatria identificados.
A implementao das polticas pblicas de sade pelos entes
federativos dever ser, sempre, cooperativa. Para isso, a poltica
nacional de sade deveria ser formulada pelo Ministrio da Sade,
pactuada na CIT e aprovada no Conselho Nacional de Sade, mas a
forma de faz-lo deveria ser um conjunto de polticas prioritrias ex-
plicitadas por metas finalsticas a serem alcanadas nacionalmente,
como est no esprito do Pacto pela Vida (uma das dimenses do Pacto
pela Sade 2006).
No deveriam ser desenhados programas com aes detalhadas a
serem implantadas verticalmente em todo o pas. A construo con-
creta dessas polticas, em termos de atividades a serem desenvolvi-
das, seria feita, em obedincia ao princpio da unidade na diversidade,
nas CIBs Estaduais, por acordo entre os Estados e os municpios.
111
CONASS
O poder normativo do Ministrio da Sade, alm de quantitativa-
mente dominante, qualitativamente inadequado num sistema de
federalismo cooperativo. A razo disso que as normas ministeriais
so, em geral, abrangentes e minudentes, muitas vezes no permi-
tindo uma reinterpretao nos nveis subnacionais de governo para
adequ-las s realidades regionais e locais.
Ou seja, h pouco espao para a diversidade na unidade que mar-
ca fundamental dos regimes federalistas e os brasis reais, muitas ve-
zes, no cabem na normativa ministerial centralizada. Dessa forma, as
polticas pactuadas nacionalmente poderiam ser recriadas segundo
as singularidades dos Estados e regies brasileiros.
O novo pacto federativo sanitrio dever estruturar-se sob o mote
da unidade doutrinria e da diversidade operacional. O Ministrio
da Sade dever ser o garantidor da unidade doutrinria, formulador
e controlador das polticas nacionais e co-financiador do sistema se-
gundo critrios eqitativos.
Assim, o papel da Unio no pacto federativo da Sade manter a
integridade dos princpios do SUS, definir as prioridades nacionais a
partir das necessidades de sade da populao e monitorar seus re-
sultados e participar do financiamento garantindo a eqidade interfe-
derativa. Alm disso, h que se cuidar para que o SUS, semelhana do
que parece estar ocorrendo em certas experincias internacionais des-
centralizadas, no tenda a ser um sistema de confederaes regionais
de sade. Para isso, fundamental garantir a integridade das polticas
nacionais e sistemas de informao de cortes, tambm nacionais.
Ser importante avanar no equilbrio entre competio e coope-
rao no federalismo sanitrio brasileiro. Isso envolver reforar os
mecanismos cooperativos desenvolvidos e eliminar as competies
predatrias do sistema.
O fortalecimento das CIBs Estaduais como mecanismos de coope-
rao e de freios e contrapesos s tendncias centralizadoras ser im-
portante e tambm estimulado pelo Pacto pela Sade. Fortalecer es-
sas instncias de pactuao do SUS implicar dar a elas musculatura
institucional e sistemas gerenciais potentes para que possam recriar
as polticas nacionais de acordo com as realidades estaduais.
A diversidade dos brasis no se manifesta somente nas diferenas
entre os Estados. Ela est igualmente presente nas distintas realidades
regionais dentro dos Estados. Por isso, ser fundamental desenvolver
112
as CIBs Regionais como espaos de recriao das polticas estaduais
nas regies sanitrias. Haver que se desenvolver institucionalmente
as CIBs regionais para darem conta desse novo papel no federalismo
sanitrio brasileiro. Isso ser possvel se as Secretarias Estaduais de
Sade fortalecerem a sua presena nas regies de sade.
O pacto federativo do SUS deveria enfrentar os problemas do pro-
cesso de municipalizao na Sade. A municipalizao da Sade, se
teve aspectos muito positivos, como a melhoria do acesso dos brasi-
leiros aos servios de sade, trouxe a fragmentao de servios que,
para operarem com eficincia e qualidade, devem ser relativamente
centralizados para se obter escalas timas.
o que se viu, anteriormente, na ateno hospitalar e nos sistemas
de apoio diagnstico. A forma mais racional de superar esses proble-
mas , mantendo a municipalizao, organizar redes de ateno sa-
de que concentrem, relativamente, equipamentos que exigem escala
nas regies sanitrias. O que vai exigir, mais uma vez, uma capacida-
de institucional das CIBs regionais que articule, cooperativamente, o
Estado e os municpios na regio sanitria.
A fragmentao dos servios municipais reforada pelos meca-
nismos das emendas parlamentares, forma de garantir a governabili-
dade no presidencialismo de coaliso. Boa parte dos pequenos hospi-
tais, por exemplo, decorrem de emendas ao oramento da Unio feitas
por congressistas. O enfrentamento desse problema , contudo, exter-
no ao setor Sade, exigindo, para sua soluo, uma reforma poltica.
Os Consrcios de Sade podero ser reforados em sua vertente
cooperativa, mas devero superar os problemas de competio pre-
datria com o SUS. Para isso, ser fundamental adequ-los s bases
territoriais dos Planos Diretores de Regionalizao e s normativas do
SUS, especialmente no que concerne aos sistemas de contratao de
prestadores de servios. A nova lei de consrcios, ao permitir con-
srcios interfederativos, avana nas possibilidades de cooperao e
pode ser, eventualmente, utilizada no aperfeioamento da governana
regional do SUS.
Essas possibilidades de avanos no modelo institucional do SUS ex-
pressam, no seu conjunto, um novo movimento de descentralizao
do SUS que dever ser feito de acordo com os princpios doutrinrios e
operacionais do federalismo cooperativo intra-estatal, descentralizar
da Unio para os Estados e dos Estados para as regies sanitrias e
centralizar, relativamente, certos servios que exigem escala mni-
113
CONASS
ma para operarem com eficincia e qualidade dos municpios para as
regies sanitrias.
Dessa forma, o federalismo sanitrio brasileiro se aproximar mais
das evidncias internacionais encontradas por estudiosos das refor-
mas sanitrias a respeito da importncia de regies mesorregionais
como forma de compatibilizar o acesso aos servios prximos aos
cidados com proviso econmica e de qualidade (Mills et al., 1990;
Hunter, Vienonen e Wlodarczyk, 1998).
114
4. O DESAFIO DO MODELO DE ATENO SADE
DO SUS
O modelo de ateno sade do SUS caracteriza-se, semelhan-
a de quase todos os sistemas de sade universais, por ser voltado
para o atendimento s condies agudas. Esse modelo de ateno
sade no se presta para responder, com eficincia e efetividade, a
uma situao epidemiolgica marcada pelo predomnio relativo das
condies crnicas.
O modelo de ateno sade do SUS vive, portanto, uma grave cri-
se, representada pela incoerncia entre a situao de sade do Brasil
e a resposta social organizada para responder a essa situao. Esse
desafio s ser superado por uma mudana no modelo de ateno
sade vigente no sistema pblico brasileiro.
4.1. As condies agudas e crnicas
Tradicionalmente, as doenas e agravos de sade tm sido dividi-
dos em doenas transmissveis e doenas no transmissveis. Ainda
que essa tipologia seja til do ponto de vista dos estudos epidemiol-
gicos, ela insuficiente para dar conta da organizao dos sistemas
de sade. A razo simples: h doenas transmissveis que, por sua
natureza, comportam-se, na resposta social que exigem dos servios
de sade, como as doenas crnicas.
Por isso, recentemente, a Organizao Mundial da Sade (2003) pro-
ps uma nova tipologia de doenas, dirigida organizao dos sistemas
de ateno sade: as condies agudas e as condies crnicas.
As condies agudas caracterizam-se por: a durao da condio
limitada; a manifestao abrupta; a causa usualmente simples; o
diagnstico e o prognstico so usualmente precisos; as intervenes
tecnolgicas so usualmente efetivas; e o resultado das intervenes
leva normalmente cura.
Diversamente, as condies crnicas caracterizam-se por: o incio
da manifestao usualmente gradual; a durao da doena longa
ou indefinida; as causas so mltiplas e mudam ao longo do tempo;
o diagnstico e o prognstico so usualmente incertos; as interven-
es tecnolgicas so usualmente no decisivas e, muitas vezes, com
efeitos adversos; o resultado no a cura, mas o cuidado; as incerte-
zas so muito presentes; e o conhecimento deve ser compartilhado
por profissionais e usurios de forma complementar (Holman e Lorig,
115
CONASS
2000). Assim, as condies crnicas vo alm das doenas crnicas,
como diabetes, hipertenso e cncer, para abarcar, ademais, condi-
es transmissveis persistentes como tuberculose, HIV/Aids, hanse-
nase e outras, distrbios mentais de longa durao, deficincias fsi-
cas ou estruturais contnuas e as condies maternas e perinatais. Em
sntese, as condies crnicas poderiam ser definidas como aquelas
que apresentam um perodo de tempo superior a trs meses e que, em
geral, no se autolimitam.
Os modelos de ateno sade se diferenciam, marcadamente,
conforme seja dirigida a ateno s condies agudas ou s condi-
es crnicas. Nos ltimos 50 anos prevaleceu, na experincia inter-
nacional, o modelo de ateno s condies agudas; neste incio de
sculo dever impor-se o modelo de ateno s condies crnicas.
A razo que as condies crnicas se hegemonizaram na situao
epidemiolgica dos pases.
4.2. A situao de sade no Brasil
Os principais fatores determinantes do aumento relativo das con-
dies crnicas so as mudanas demogrficas, as mudanas nos pa-
dres de consumo e nos estilos de vida e a urbanizao acelerada.
Esses fatores esto presentes no Brasil e determinam uma situao
epidemiolgica de dupla carga das doenas, com predomnio relati-
vo das condies crnicas.
A transio demogrfica no pas muito acelerada. O efeito com-
binado de reduo dos nveis de fecundidade e de mortalidade resulta
numa transformao da pirmide etria da populao. O formato trian-
gular, com base alargada, do incio dos anos 2000, ir ceder lugar a uma
pirmide com parte superior mais larga, tpica de sociedades envelhe-
cidas. O pas que tinha em 2005, aproximadamente 5% de habitantes
com mais de 65 anos, passar a 18% de populao idosa em 2030. A
transio demogrfica brasileira pode ser observada no Grfico 24.
A transio demogrfica traz duas implicaes principais para o
modelo de ateno sade. A primeira o aumento relativo das do-
enas crnicas, tal como se viu no Grfico 6, em que a auto-referncia
de doenas crnicas aumenta com a idade. A segunda o incremento
dos custos do sistema de sade. Os custos com servios de sade
obedecem a uma curva em U, com um gasto alto na populao de 0 a
4 anos, depois uma queda significativa e um crescimento acelerado a
partir dos 45 anos, mais especialmente aps os 65 anos. Estudo inter-
nacional acerca de custos em Sade mostra que a populao de 65 a
74 anos custa mais de trs vezes mais que a populao de 18 a 64 anos
116
GRFICO 24: PIRMIDES ETRIAS DA POPULAO BRASILEIRA,
ANOS 2005 E 2030
Fonte: IBGE (2004).
2.000.000 2.000.000 1.500.000 1.500.000 1.000.000 1.000.000 500.000 500.000 0
POPULAO
BRASIL: PIRMIDE ETRIA ABSOLUTA
BRASIL - 2005
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
HOMENS
MULHERES
2.000.000 2.000.000 1.500.000 1.500.000 1.000.000 1.000.000 500.000 500.000 0
POPULAO
BRASIL: PIRMIDE ETRIA ABSOLUTA
BRASIL - 2030
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
HOMENS
MULHERES
(Hsiao, 2000). No Brasil no diferente, como se indica no Grfico 25.
O gasto per capita com internaes em maiores de 80 anos aproxi-
madamente vinte vezes maior que na populao de 5 a 14 anos.
117
CONASS
GRFICO 25: GASTO PER CAPITA EM INTERNAES HOSPITALARES, POR
GNERO, NDICE DE BASE EM MULHERES DE 10 A 14 ANOS
A transio demogrfica contribui para reforar uma situao de
sade de dupla carga das doenas que vige no Brasil. Alm dela, h
uma significativa mudana na situao epidemiolgica.
Os pases desenvolvidos fizeram uma transio epidemiolgica
clssica. Contudo, essa transio, nos pases em desenvolvimento, apre-
senta caractersticas especficas, em relao aos pases desenvolvidos,
ao superporem a agenda tradicional e a nova agenda da Sade Pblica.
O clssico modelo de Omran, desenvolvido com base em observaes
feitas nos pases ricos, segundo o qual a transio se faria com por
etapas seqenciais, no se verifica nos pases pobres.
Por isso, em vez de falar transio epidemiolgica, nesses pases
melhor dizer dupla carga das doenas, acumulao epidemiol-
gica ou modelo prolongado e polarizado. Essa situao epidemio-
lgica singular dos pases em desenvolvimento caracteriza-se por
alguns atributos fundamentais: a superposio de etapas; a persis-
tncia concomitante das doenas transmissveis e das doenas crni-
cas; as contratransaes, movimentos de ressurgimento de doenas
que se acreditavam superadas, as doenas reemergentes; a transio
prolongada, a falta de resoluo da transio num sentido definitivo;
a polarizao epidemiolgica, representada pela agudizao das de-
sigualdades sociais em matria de sade; e o surgimento das novas
doenas ou enfermidades emergentes. Todavia, em termos relativos,
h um forte predomnio das condies crnicas.
Fonte: Machado e Maia (2006).
Gasto per capita- AIH (base: mulheres de 10 a 14 anos=1)
homens
mulheres
0
5
10
15
20
25
0- 4 5- 9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+
118
Uma maneira de analisar uma situao epidemiolgica pela carga
das doenas expressa em anos de vida perdidos ajustados por inca-
pacidade (AVAIs). Esse indicador mede os anos de vida perdidos, seja
por morte prematura ou incapacidade, em relao a uma esperana
de vida ideal cujo padro utilizado costuma ser o do Japo, pas com
maior esperana de vida ao nascer no mundo. Em conseqncia das
mudanas epidemiolgicas, as doenas no transmissveis e os dis-
trbios mentais representam 59% do total de bitos no mundo e, em
2000, constituram 46% da carga global das doenas. Presume-se que
esse porcentual atingir 60% at o ano 2020 e as maiores incidncias
sero de doenas cardacas, acidente vascular cerebral, depresso e
cncer. At o ano 2020, as condies crnicas sero responsveis por
78% da carga global de doena nos pases em desenvolvimento (Orga-
nizao Mundial da Sade, 2003).
No Brasil a situao epidemiolgica se transforma em funo da
evoluo das diferentes doenas e agravos ao longo do tempo, con-
forme se nota no Grfico 26. As doenas infecciosas apresentam uma
tendncia temporal declinante; ao contrrio, condies crnicas, como
doenas cardiovasculares e doenas oncolgicas, apresentam tendn-
cias temporais de aumento.
GRFICO 26: TENDNCIAS DA MORTALIDADE POR GRUPOS DE CAUSAS NO
BRASIL 1930/2000
(*) At 1970 dados s de capitais.
Fonte: Barbosa et al (2003).
0
10.0
5.0
20,0
15,0
25,0
40,0
35,0
30,0
50,0
1930
CARDIOVASCULARES
M
o
r
t
a
l
i
d
a
d
e

1
0
0
.
0
0
0

h
a
b
i
t
a
n
t
e
s

1940 1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000
45,0
INFECCIOSAS CNCER INFARTOS
119
CONASS
A situao epidemiolgica brasileira, em 1998, pode ser definida como
de dupla carga de doenas quando medida por anos de vida ajustados
por incapacidade, tal como se observa na Tabela 23. As doenas crnicas,
isoladamente, representam 66,2% da carga das doenas e, somadas s
causas maternas e perinatais, chega-se a um resultado em que 2/3 da
carga das doenas no Brasil so por condies crnicas.
TABELA 23: CARGA DA DOENA EM ANOS DE VIDA PERDIDOS AJUSTADOS
POR INCAPACIDADE, BRASIL, 1998.
DOENA OU CONDIO
AVAIs
(POR MIL HABITANTES)
%
INFECCIOSAS, PARASITRIAS E
DESNUTRIO
34 14,8
CAUSAS EXTERNAS 19 10,2
CONDIES MATERNAS E PERINATAIS 21 8,8
DOENAS NO TRANSMISSVEIS 124 66,2
TOTAL 232 100
Fonte: Schramm et al (2004).
A situao de dupla carga das doenas com predominncia das
doenas crnicas torna importante a considerao dos fatores de ris-
cos. A razo est no modelo causal das doenas crnicas, mostrado no
Grfico 27. A causalidade dessas doenas depende de determinantes
distais (os fatores socioeconmicos), de fatores de riscos proximais (o
ambiente, a gentica e os comportamentos), e de riscos biolgicos (a
hipertenso, o sobrepeso e a obesidade) para determinar conseqn-
cias que se expressam em mortes e incapacidades.
Os fatores de riscos proximais e biolgicos relativos s doenas cr-
nicas esto muito presentes no pas. Inqurito nacional para fatores
de risco em doenas no transmissveis feito pelo Ministrio da Sa-
de (2005c) em capitais de Estados brasileiros, entre 2002 e 2003, re-
lativos populao de 15 anos ou mais, mostrou resultados expres-
sivos. O excesso de peso acometia de 31% a 53% da populao, sendo
a prevalncia maior, exceo do Nordeste, nas populaes de menor
escolaridade. A prevalncia de fumantes variou de 7,9% a 33,1%, foi
maior nos homens que nas mulheres e muito maior na Regio Sul. O
sedentarismo variou de 22% a 58%, no havendo um padro uniforme
em relao s diversas capitais relativamente escolaridade. A dieta
adequada, definida pelo consumo regular de frutas, verduras ou legu-
120
GRFICO 27: O MODELO CAUSAL DAS DOENAS CRNICAS
GENTICA
AMBIENTE
COMPORTAMENTO
HIPERTENSO
OBESIDADE
DESNUTRIO

DANOS
DOENAS

INTERVENES PROMOCIONAIS, PREVENTIVAS CURATIVAS
E REABILITADORAS

DETERMINANTES
DISTAIS

FATORES DE
RISCOS PROXIMAIS

RISCOS
FISIOLGICOS
DANOS E DOENAS

FATORES SCIO-
ECONMICOS

INCAPACIDADE
DE MORTE

RESULTADOS
mes cinco ou mais vezes por semana, flutuou de 43% a 84%, mas foi
sempre inferior nos indivduos de menor escolaridade. A prevalncia
auto-referida de hipertenso arterial variou de 16,5% a 45,8% e foi sem-
pre maior nos indivduos de menor escolaridade.
Um outro estudo de fatores de risco, promovido pela Organizao
Mundial da Sade, comparando regies de sade no mundo, em que
o Brasil estava includo em pases do grupo Amrica B, evidenciou que
o conjunto de fatores de risco associados a uma dieta pobre, colesterol
alto, sobrepeso, sedentarismo, lcool e tabagismo foram responsveis
por 56,7% de todas as mortes ocorridas nesses pases; por outro lado,
fatores de risco associados s condies ambientais (saneamento e
poluio do ar) explicaram, apenas, 2,4% das mortes nesses pases
(Ezzati et al, 2002).
4.3. As conseqncias sanitrias e econmicas das doenas
crnicas
As cons eqncias sanitrias das doenas crnicas so desastro-
sas. A Organizao Mundial da Sade estimou que, no ano 2005, 35
milhes de pessoas morreram por doenas crnicas no mundo, o
que representa 60% de todas as mortes: 17,5 milhes por doenas
cardiovasculares, 7,5 milhes por cncer, 4 milhes por doenas res-
piratrias crnicas e 1,1 milho por diabetes. Os pases mais pobres
so mais afetados pelas mortes por doenas crnicas porque 80% de-
las ocorrem nesses pases. Alm desses problemas sanitrios, as re-
Fonte: adaptado do Banco Mundial (2005).
121
CONASS
percusses econmicas so enormes, especialmente nos pases mais
pobres. Estima-se que a perda de renda nacional devida s doenas
cardiovasculares e diabetes atingiro, nos prximos dez anos, 558 bi-
lhes de dlares na China e 49,2 bilhes de dlares no Brasil (World
Health Organization, 2005).
As perdas sanitrias e econmicas devidas s doenas crnicas so
e sero, mais ainda, enormes. Isso se deve, em grande parte, crise
dos modelos de ateno sade que se voltam, em geral, para o
atendimento s condies agudas. No mundo e no Brasil.
4.4. A crise do modelo de ateno sade do SUS
A crise do modelo de ateno sade do SUS se explicita na inco-
erncia entre uma situao epidemiolgica de dupla carga das doen-
as, em que 75% das causas dessa carga composta por condies
crnicas, e um modelo de ateno sade voltado para a ateno s
condies agudas. A Organizao Mundial da Sade (2003) explica
essa crise dos sistemas de sade numa frase-sntese: Quando os
problemas de sade so crnicos, o modelo de ateno s condies
agudas no funciona. Devem ser desenvolvidos os cuidados inova-
dores para as condies crnicas.
Dadas as caractersticas singulares das condies agudas e cr-
nicas, seus manejos, pelos sistemas de servios de sade, so intei-
ramente diversos. Por isso, um dos problemas centrais da crise dos
sistemas de servios de sade contemporneos, inclusive o SUS,
consiste no enfrentamento das condies crnicas na mesma lgica
das condies agudas, ou seja, por meio de tecnologias destinadas a
responder aos momentos agudos dos agravos normalmente autoper-
cebidos pelas pessoas pela ateno demanda espontnea, princi-
palmente em unidades ambulatoriais de pronto atendimento ou de in-
ternaes hospitalares. E desconhecendo a necessidade imperiosa de
uma ateno contnua nos momentos silenciosos dos agravos, quando
as condies crnicas insidiosamente evoluem, e com intervenes
que se faam, equilibradamente, sobre os determinantes distais e pro-
ximais, sobre os fatores de risco e sobre as doenas e agravos.
A razo simples. Um portador de diabetes, atendido na lgica
dos sistemas voltados para as condies agudas, receber uma aten-
o fixada somente na doena j instalada e em momentos discretos,
quase sempre em fase de agudizao da doena e mediante ateno
circunstancial demanda espontnea. Feita a interveno sobre o mo-
122
mento de agudizao, as pessoas retornam s suas casas e a condio
continua sua evoluo silenciosa. Esse modo de ateno levar, inexo-
ravelmente, esse portador de diabetes a evoluir para uma retinopatia,
uma cardiopatia, uma nefropatia etc. Ou seja, o enfrentamento de uma
situao epidemiolgica de predomnio relativo de condies crnicas
atravs de um modelo de ateno sade voltado para os eventos
agudos responsvel pelos desastres sanitrios e econmicos dos sis-
temas de sade. O pior que as pessoas comuns desejam e defen-
dem esse sistema do qual so as maiores vtimas.
Por fora, em grande parte, da inadequao do modelo de ateno
sade praticado, o SUS, se vem tendo, como se viu anteriormente,
grandes avanos, no campo das doenas crnicas no tem conseguido
obter resultados importantes. o que se constata no Grfico 28, em
que o Brasil apresenta uma mortalidade por doenas crnicas duas
vezes superior do Canad e 1,5 maior que o Reino Unido (World Heal-
th Organization, 2005). A partir desses dados no exagerado afirmar
que o pas vive uma epidemia oculta de doenas crnicas.
GRFICO 28: TAXAS DE MORTALIDADE AJUSTADAS POR IDADE POR CEM MIL
HABITANTES POR DOENAS CRNICAS, EM PESSOAS DE 30 ANOS OU MAIS,
EM PASES SELECIONADOS, 2005
Tomando-se as doenas cardiovasculares, conforme se indica no
Grfico 29, as taxas de mortalidade padronizadas por idade por 100
mil habitantes por doenas cardiovasculares, em pessoas com mais
de 30 anos de idade, caem sustentadamente nos pases desenvolvi-
dos, enquanto permanecem estveis, em patamares altos, no Brasil, e
1200
1000
800
600
400
200
0
BRASIL CANAD CHINA NDIA NIGRIA PAQUISTO RSSIA
REINO
UNIDO
TANZNIA
123
CONASS
GRFICO 29: TAXAS DE MORTALIDADE PADRONIZADAS POR IDADES POR CEM
MIL HABITANTES POR DOENAS CARDIOVASCULARES EM HOMENS DE 30
ANOS OU MAIS 1950/2002
As conseqncias econmicas de um enfrentamento inadequado
s condies crnicas, no Brasil, uma perda estimada de 2,7 bilhes
de dlares em 2005 que dever atingir 9,3 bilhes em 2015. Em termos
de percentual do PIB, as perdas econmicas por doenas cardiovas-
culares e diabetes devero atingir 0,5% do PIB em 2015, conforme se
verifica no Grfico 30 (World Health Organization, 2005).
Em parte, as dificuldades de um enfrentamento adequado s do-
enas crnicas se devem aos mitos que se construram ao longo do
tempo em relao a essas patologias. Dentre esses mitos destacam-
se: as doenas crnicas afetam principalmente os pases e as regies
de alta renda; os pases e as regies de baixa e mdia renda deveriam
controlar as doenas infecciosas antes das doenas crnicas; as do-
enas crnicas afetam principalmente as pessoas ricas; as doenas
crnicas afetam principalmente as pessoas mais idosas; as doenas
crnicas afetam principalmente os homens; as doenas crnicas so
resultados de estilos de vida no saudveis; as doenas crnicas no
com tendncia a elevao em anos recentes (World Health Organiza-
tion, 2005). O mesmo vlido para o diabetes e certos tipos de cncer,
como o de mama (Ministrio da Sade, 2005c).
800
700
600
500
400
300
200
1950 1960 1970 1980 1990 2000
2010
1000
900
BRASIL
CANAD
AUSTRLIA
EUA
RSSIA
REINO UNIDO
124
GRFICO 30: PERDAS DE RENDA EM PERCENTUAL DO PIB POR DOENAS
CARDIOVASCULARES E DIABETES EM PASES SELECIONADOS, 2005/2015
podem ser prevenidas; a preveno e o controle das doenas crnicas
so caros demais; meu av fumou e viveu acima do peso at os 96 anos
de idade; e todo mundo tem que morrer de alguma coisa (World Health
Organization, 2005). Todos esse mitos como tais, falsos esto na
base de sistemas de sade organizados inadequadamente para res-
ponder aos desafios de situaes de dupla carga das doenas.
4.5. O modelo de ateno sade voltado para as condies
crnicas no SUS: a organizao das redes de ateno sade
O modelo de ateno sade do SUS deve, para dar conta da situa-
o de sade brasileira, mudar radicalmente.
preciso organizar esse modelo sob a forma de redes de aten-
o sade.
Uma primeira mudana ser cultural. O modelo hierrquico do
SUS, expresso em sua organizao por nveis de ateno, da ateno
bsica mdia e alta complexidade, precisa ser revertido. Esse mo-
delo piramidal tem conseqncias perversas na prtica cotidiana do
SUS e se assenta numa concepo terica equivocada.
%

r
e
d
u
o
2005
6
5
4
3
2
1
0
BRASIL
NDIA
RSSIA
CANAD
NIGRIA
REINO UNIDO
CHINA
PAQUISTO
TANZNIA
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
125
CONASS
A considerao da ateno primria sade, como ateno bsica,
menos complexa que os nveis de mdia e alta complexidade, no se
sustenta. No verdade que os procedimentos da ateno primria
sade sejam menos complexos que os considerados de mdia e alta
complexidades. So, por certo, menos densos tecnologicamente, mas
muito complexos.
As tecnologias promocionais e preventivas da ateno primria
sade e o manejo de 90% dos problemas de sade no configuram um
conjunto de tecnologias de baixa complexidade. Essa viso ideolgica
caracterstica de uma ateno primria sade como programa para
os pobres ou como programa de ateno seletiva deve ser afastada
e substituda por uma concepo contempornea de estruturao de
redes horizontais de ateno sade.
Na concepo de redes, a idia de hierarquia deve ser substituda
pela de poliarquia. No h hierarquia entre os diferentes ns da rede
sanitria, todos so igualmente importantes para os objetivos do
sistema. Entretanto, as redes de ateno sade apresentam uma
caracterstica singular: elas devem ter um centro de comunicao que
coordene os fluxos das pessoas e das coisas na rede e que constitu-
do pela ateno primria sade.
4.6. A implantao das redes de ateno sade no SUS
As redes de ateno sade so entendidas como a organizao
horizontal dos servios, com o centro de comunicao na ateno pri-
mria sade, que permite prestar uma ateno contnua a determi-
nada populao no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo
e com a qualidade certa e que se responsabiliza pelos resultados
sanitrios e econmicos relativos quela populao.
As redes de ateno sade do SUS devero ser estruturadas
segundo alguns princpios fundamentais de organizao dos ser-
vios de sade e numa relao dialtica entre eles. Elas devero
responder, com eficcia e com eficincia, s condies agudas e
crnicas da populao.
As redes de ateno sade, como outras formas de produo eco-
nmica, podem ser organizadas em arranjos hbridos que combinam
a concentrao de certos servios com a disperso de outros. Os
servios que devem ser ofertados de forma dispersa so aqueles que
no se beneficiam de economias de escala e de escopo, para os quais
h recursos suficientes e em relao aos quais a distncia fator fun-
126
damental para a acessibilidade; diferentemente, os servios que de-
vem ser concentrados so aqueles que se beneficiam de economias
de escala, para os quais os recursos so mais escassos e em relao
aos quais a distncia tem menor impacto sobre o acesso (World Health
Organization, 2000).
Na implantao das redes de ateno sade h uma hierarquia de
princpios em que o maior o do acesso.
Assim, quando se der um conflito entre os princpios de escala e
acesso o que comum em regies de baixa densidade demogrfica
, prevalecer o acesso sobre a eficincia do sistema.
A estruturao tima das redes de ateno sade, alm da obe-
dincia a esses princpios estruturantes, deve se ajustar territoria-
lizao sanitria. Nesse aspecto, a regionalizao proposta no Pacto
pela Sade facilita a organizao das redes de ateno sade porque
incorpora os princpios mencionados e os acolhe na metodologia de
desenvolvimento dos Planos Diretores de Regionalizao.
Dessa forma, as redes de ateno sade do SUS devero confor-
mar-se de modo que cada municpio seja auto-suficiente na ateno
primria sade; cada microrregio seja auto-suficiente na ateno
secundria sade (mdia complexidade); e cada macrorregio seja
auto-suficiente na ateno terciria sade (alta complexidade).
As redes de ateno sade se estruturam atravs de pontos de
ateno sade que so lugares institucionais onde se ofertam de-
terminados servios produzidos por uma funo de produo singular.
So exemplos de pontos de ateno sade: os domiclios onde se faz
ateno domiciliar teraputica, as unidades bsicas de sade, as uni-
dades ambulatoriais especializadas, os centros de apoio psicossocial,
as residncias teraputicas, os centros de especialidades odontol-
gicas, o centro de referncia em Sade sexual e reprodutiva, o centro
de referncia da criana de risco, os centros de enfermagem, os la-
res abrigados, os centros de convivncia para idosos, os centros de
ateno paliativa etc. Os hospitais podem abrigar distintos pontos de
ateno sade: o ambulatrio de pronto atendimento, a unidade de
cirurgia ambulatorial, a maternidade, o centro cirrgico, a unidade de
terapia intensiva, a unidade de hospital/dia etc.
O centro de comunicao da rede de ateno sade o n inter-
cambiador no qual se coordenam os fluxos e os contrafluxos do siste-
ma de servios de sade, constitudo pelo ponto de ateno primria
127
CONASS
sade. Para desempenhar seu papel de centro de comunicao da
rede horizontal de um sistema de servios de sade, a ateno prim-
ria sade deve cumprir trs funes essenciais:
a funo resolutiva, intrnseca sua instrumentalidade como
ponto de ateno sade, o de resolver a grande maioria dos
problemas de sade da populao;
a funo coordenadora, relacionada com sua natureza de centro
de comunicao, de organizar os fluxos e contra-fluxos das pes-
soas pelos diversos pontos de ateno sade; e
a funo de responsabilizao, de co-responsabilizar-se pela sa-
de dos cidados em qualquer ponto de ateno sade em que
estejam.
As redes de ateno sade devem ser integradas por sistemas
logsticos, sustentados por potentes tecnologias de informao. A au-
sncia de sistemas logsticos adequados que faz com que a referncia
e contra-referncia no SUS seja um discurso reiterado, mas sem possi-
bilidade de concretizao. Os principais sistemas logsticos das redes
de ateno sade so: o carto de identificao dos usurios (car-
to SUS ou similar); as centrais de regulao, compostas pelo mdulo
de consultas e exames especializados, pelo mdulo de procedimentos
ambulatoriais de alta complexidade, pelo mdulo de internaes de
urgncia e emergncia e pelo mdulo de internaes eletivas; os pron-
turios eletrnicos; e os sistemas de transportes sanitrios compostos
pelo mdulo de transporte de urgncias e emergncias, pelo mdulo
de transporte eletivo, pelo mdulo de transporte de amostras de exa-
mes e pelo mdulo de transporte de resduos de sade.
Os sistemas de apoio esto constitudos pelos sistemas de apoio
diagnstico e teraputico (patologia clnica, imagens etc.); e pelo sis-
tema de assistncia farmacutica que envolve a organizao dessa
assistncia em todo o seu ciclo (seleo, programao, aquisio, ar-
mazenamento, distribuio, prescrio, dispensao e uso racional).
A gesto da rede envolve a definio de uma institucionalidade de
gesto e o uso de tecnologias de programao e monitoramento com-
partilhados do SUS.
4.7. A gesto das redes de ateno sade nos espaos regionais
Os espaos territoriais infraestaduais devem contemplar de acordo
com a escala, acesso e qualidade os recortes micro e macrorregionais,
128
organizados em redes de ateno que possibilitem a conformao de
um sistema integrado de sade.
Esses espaos devem ser explicitados por meio dos Planos Direto-
res de Regionalizao sob a coordenao das Secretarias Estaduais
de Sade (SES), sendo fundamental que seja valorizado o esforo j
realizado pelos Estados e municpios. Cabe s SES a coordenao do
processo de regionalizao.
Deve ser considerada a situao em especial das regies metro-
politanas, cujo desenho estratgico de rede deve ser realizado sob a
coordenao das SES.
Ao definir as redes de ateno sade h que se considerar as
peculiaridades regionais existentes no Brasil, especialmente no que
concerne a regies de baixa densidade demogrfica, como, por exem-
plo, a Regio Norte e a Amaznia Legal.
O espao de pactuao regional deve ser a CIB microrregional,
sendo que sua composio e funcionamento devem ser estabele-
cidos pelas respectivas CIBs Estaduais, com suas decises tomadas
por consenso.
A gesto microrregional dos recursos exige que se busquem al-
ternativas capazes de fazer frente gesto solidria desses recur-
sos. No nvel microrregional visualizam-se como alternativas:
o recurso financeiro dos municpios da regio transferido ao
municpio plo conforme pactuao;
criao de Consrcio Pblico Intermunicipal ou Intermunicipal/
estadual;
o recurso financeiro dos municpios da regio transferido Se-
cretaria Estadual de Sade, conforme a programao pactuada e
integrada;
o recurso financeiro transferido diretamente a cada municpio,
conforme pactuao derivada da programao PPI. Os muni-
cpios da regio e a SES definem em conjunto a modalidade de
gesto.
129
CONASS
5. O DESAFIO DA GESTO DO TRABALHO NO SUS
5.1 O campo do trabalho em Sade
Durante um longo perodo que se inicia nos anos 1950 e se estende
at meados dos anos 1980, a preocupao dos gestores pblicos na
rea da Sade estava restrita ao financiamento, estrutura da rede e
organizao dos servios.
A questo de recursos humanos, na forma em que se organizava a
produo, era abordada como um dos insumos necessrios: recursos
humanos, recursos materiais e recursos financeiros.
A discusso sobre um novo paradigma do trabalho nas sociedades
ps-industriais, que se origina nas dcadas de 1980 e 1990 a partir da
reestruturao produtiva,
2
recoloca a centralidade do trabalhador no
processo produtivo, ampliando a discusso sobre a gesto do traba-
lho, o que inclui repensar os processos de planejamento e qualificao
do trabalho e do trabalhador, colocando assim uma nova agenda para
os gestores.
A realidade do trabalho evidencia uma transformao significativa, ca-
racterizada por uma transio entre o modelo taylorista/fordista que
vigorou entre os anos 1950 e 1970, no qual a organizao do trabalho se
caracterizava pela dominncia do trabalho prescrito, com poucas possi-
bilidades de interveno nos processos produtivos e com pouca autono-
mia por parte dos trabalhadores e um modelo tecnolgico baseado na
intelectualizao do trabalho cujas principais referncias passam a ser o
conhecimento tcnico e a qualificao profissional.
Para alguns trata-se de uma estratgia moderna para responder
s novas formas de organizao do trabalho, decorrentes do processo
de reestruturao produtiva e da incorporao tecnolgica, enquanto
para outros uma estratgia antiga, capaz de submeter o processo
de qualificao s exigncias do mercado.
2
Reestruturao produtiva o termo que engloba o grande processo de mudanas ocorridas nas em-
presas e principalmente na organizao do trabalho industrial nos ltimos tempos, via introduo de
inovaes tanto tecnolgicas como organizacionais e de gesto, buscando-se alcanar uma organizao
do trabalho integrada e flexvel. Dentre as mudanas organizacionais destacam-se a reduo substan-
cial dos nveis hierrquicos, a polivalncia e multifuncionalidade do trabalhador, o trabalho em grupos,
mo-de-obra com maior capacitao e disposta a participar, a aprendizagem, a autonomia, a cooperao,
diferenciando-se da lgica da especializao intensiva do trabalho (Garay, 2006).
130
Nessa conjuntura, novas competncias so requeridas dos traba-
lhadores: o aumento de escolaridade exigida, exigncia de conheci-
mentos gerais, capacidade de planejar, capacidade de comunicao,
trabalho em equipe, flexibilidade, acesso a mais informaes, capaci-
dade de deciso frente a problemas complexos, valorizao de traos
de personalidade (como responsabilidade, criatividade, iniciativa e
esprito crtico). Essas novas competncias implicam redefinir as for-
mas de formar, recrutar, selecionar, qualificar e manter os profissio-
nais em suas respectivas atividades, criando novas alternativas de
incorporao, e a remunerao da fora de trabalho, cada vez mais
especializada, como um instrumento gerencial essencial Gesto de
Recursos Humanos.
No Brasil dos anos 1980, em decorrncia da crise econmica mais
geral que se instala nesse contexto, inicia-se um processo de desre-
gulao do mercado de trabalho, marcado nessa primeira etapa por
um movimento contraditrio: de um lado, ocorre uma desregulao
impulsionada pela tendncia de desestruturao do mercado de tra-
balho; de outro, ocorre uma tentativa de regulao
3
motivada pela re-
gulamentao desse mesmo mercado pela Constituio de 1988.
Para Nogueira (2004), os anos de 1980 e 1990 so marcados por mu-
danas profundas nas formas em que o mundo do trabalho organiza-
do em sua estrutura, funcionamento e distribuio no espao. Segundo
esse autor, a desregulamentao dos mercados de capitais e do traba-
lho, liberao de controles e de fronteiras para os fluxos de capitais e
diminuio do poder de interveno do Estado sobre a economia so
alguns dos fenmenos mais proeminentes das dcadas recentes.
Por outro lado, as polticas pblicas tm reconhecido que tais mu-
danas acarretaram conseqncias negativas para as condies de
vida e de trabalho dos assalariados. Este processo mais eviden-
ciado nos setores produtivos, mas tambm j vem sendo notado nos
3
A regulao do trabalho pode ser entendida como a sntese de dois fatores determinantes. Um a estru-
turao do mercado de trabalho, que est relacionada ao desenvolvimento econmico do pas e ao avano
das relaes de produo e tem implicaes na oferta de empregos e distribuio espacial dos empregos,
bem como qualificao exigida para os tais, dependendo, portanto, do padro de desenvolvimento que
se instala na sociedade. O outro a regulamentao do mercado de trabalho, que depende do grau de
organizao poltica e social da nao e se apresenta como um conjunto de instituies pblicas (estatais
e civis) e normas legais que visam fornecer os parmetros mnimos de demarcao e funcionamento do
mercado de trabalho, notadamente no que diz respeito ao uso do trabalho (regulamentao das condies
de contratao, demisso e da jornada de trabalho), sua remunerao (regulamentao das polticas e
reajustes salariais em geral e do salrio-mnimo) e proteo ou assistncia social aos ocupados e desem-
pregados (regulamentao dos direitos sociais e trabalhistas, da poltica previdenciria, das prticas de
formao e qualificao profissional, da ao sindical e da Justia do Trabalho) (Cardoso, 2001).
131
CONASS
setores de servios, dentre eles, a Sade. Entretanto, uma das con-
tradies evidentes no setor Sade o fato de que a flexibilizao e
a precariedade do trabalho parecem manifestar-se devido a fatores
que no o macio desemprego, na medida em que em alguns pases
detecta-se que este setor, tanto no segmento pblico quanto no priva-
do, comporta-se como um forte indutor de emprego, como o caso do
Sistema nico de Sade no Brasil. (Nogueira, 2004).
O conceito de trabalho precrio no tem obtido consenso entre os
diferentes atores mais diretamente envolvidos na implementao do
sistema pblico de sade, seja entre trabalhadores e gestores, seja
entre os gestores das diferentes esferas de governo.
Trs principais conceituaes de precariedade e informalidade do
trabalho so encontradas entre os autores:
1) caracteriza uma situao de dficit ou ausncia de direitos de
proteo social;
2) decorre de uma instabilidade do vnculo, do ponto de vista dos
interesses dos trabalhadores;
3) est associada a condies de trabalho de determinados setores
da economia que criam vulnerabilidade social para os trabalha-
dores a inseridos
4
.
A heterogeneidade de vnculos, portanto, outro dado importante
que compe esse conjunto de transformaes. As novas formas de con-
trato mudam radicalmente os mecanismos de ingresso e manuteno
do trabalhador, estabelecendo novas relaes de trabalho, definindo
tambm a necessidade de adquirir competncias que habilitem traba-
lhadores e gestores como negociadores das condies de trabalho.
Nessa conjuntura, as instituies deveriam estar preparadas para
realizar negociaes e preservar a harmonizao dos diferentes vncu-
los, funo antes mediada pelos sindicatos e por outras entidades da
sociedade civil na direo do trabalho decente que o conceito criado
pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT) para um trabalho
adequadamente remunerado, exercido em condies de liberdade,
eqidade e segurana, capaz de garantir uma vida digna,segundo os
padres de cada sociedade.
4
Esse ltimo o conceito de informalidade do trabalho adotado pela Organizao Internacional do Tra-
balho (OIT). Nesse caso, a vulnerabilidade do trabalhador no definida em termos da inexistncia de
proteo social ou da limitada durao do contrato de trabalho, mas pelo fato de que esses empregos so
facilmente destrudos pela falta de vigor e competitividade do setor econmico que os gera (Nogueira,
Almeida, 2004).
132
Trazer essa discusso para o campo da Sade um desafio, na
medida em que:
a) essa uma rea multi e interdisciplinar que compreende um lar-
go espectro de atividades de produo e de servios que abran-
gem desde a indstria de equipamentos e medicamentos at a
prestao de servios mdicos, em nvel hospitalar, ambulatorial
ou de unidades de sade, passando pela produo de conheci-
mento e informao;
b) o foco principal dessas atividades so pessoas e, portanto, o pro-
cesso de trabalho pautado no contato humano e na relao en-
tre as pessoas.
Por outro lado, as tendncias do trabalho em Sade apontam para
uma formao mais polivalente, gerando a necessidade de reviso das
atuais habilitaes de nvel mdio, o que ao mesmo tempo causa resis-
tncias do ponto de vista corporativo e ameaa a construo de uma
identidade profissional.
Em sntese, essa discusso nos permite afirmar que:
as mudanas tecnolgicas esto se processando, de fato, no cam-
po do trabalho em Sade, embora de forma assimtrica e em di-
ferentes tempos e espaos, expressando-se em tecnologias mate-
riais e imateriais;
as mudanas tm impacto na vida das pessoas, no seu estado de
sade e no seu trabalho; as mudanas ocorrem em funo e a par-
tir de mudanas na dinmica social, sendo ao mesmo tempo de-
terminantes e determinadas por novos comportamentos sociais;
na base dessas mudanas esto o desenvolvimento do campo
cientfico e tecnolgico e a forma de organizao da produo;
a relao entre processos cognitivos; e
o uso de modernas tecnologias est para alm do problema de en-
sino e formao e deve ser analisada no contexto das mudanas
na base tcnica, organizacional e administrativa do trabalho.
5.2 A gesto do trabalho no SUS
As reformas no setor Sade na dcada de 1990 foram pautadas pela
implantao do sistema nico de sade com nfase na descentraliza-
o das aes e servios de sade, sobretudo a municipalizao. Hou-
133
CONASS
ve uma grande expanso de servios municipais e foram priorizados
novos modelos de ateno voltados para a ateno primria da sade,
tendo como proposta estruturante o programa de sade da famlia.
A mudana do modelo de ateno exige estratgias de grande
abrangncia e de realizao em curto prazo. Essa expanso acelerada
e em grande escala dos servios ocasionou mudanas significativas
na composio e estruturao da fora de trabalho em Sade, com
concentrao nas esferas de governo estaduais e municipais. Ade-
mais, coube a essas esferas governamentais a maior responsabilidade
pela implementao das polticas sociais na nova ordem democrti-
ca advinda a partir da nova Constituio, arcando com todo o peso
financeiro, administrativo e de pessoal dos aparelhos de segurana,
educacional, de sade, de saneamento bsico e de assistncia social.
A possibilidade de garantir os direitos sociais inscritos na Constitui-
o tarefa dos entes descentralizados do Estado brasileiro.
A descentralizao das aes e dos servios sociais e de sade tem
umlado perverso, o da desresponsabilizao da esfera federal em
relao manuteno dessa fora de trabalho responsvel pelas po-
lticas sociais, fato agravado pela poltica fiscal e tributria que privi-
legia a Unio. Uma evidncia dessa assertiva a indefinio adota-
da pela gesto federal do SUS em relao reposio dos servidores
descentralizados (para Estados e municpios) do antigo Inamps em
2002, aproximadamente 50 mil servidores, com custo estimado de um
bilho de reais/ano e da Funasa 26 mil estimados , porque, como
se sabe, uma outra razo para a precarizao da fora de trabalho
na Sade est exatamente nas dificuldades encontradas pelos Esta-
dos e municpios para a reposio desse importante contingente de
trabalhadores em processo de aposentadoria (CONASS, 2002)
5
Essa questo se agrava com as restries oramentrias impostas
pela Lei de Responsabilidade Fiscal, que limita os gastos com pesso-
al, frente a necessidade de incorporao de pessoal para atender s
novas demandas trazidas pelas polticas de sade. Para fazer frente a
esses problemas os gestores do SUS, nas trs esferas, vm lanando
mo de estratgias de gesto de pessoal diferenciadas, que incluem:
contratao temporria;
terceirizao por meio de empresas ou cooperativas;
contratos por rgos internacionais;
contratos atravs de servios prestados;
bolsas de trabalho; estgios;
5
CONASS, 2002.
134
triangulaes por meio de empresas privadas;
contratos com entidades privadas no lucrativas;
contratos de gesto com organizaes sociais;
convnios com Organizaes Sociais de Interesse Pblico OSCIPs.
A utilizao desses mecanismos tem auxiliado a gesto do SUS a
dar respostas mais rpidas s demandas por novos servios, ou pela
ampliao dos existentes, mas tambm tem levado a problemas de
ordem legal e gerencial, gerando conflitos e impasses na implemen-
tao do SUS.
A gesto do trabalho no SUS parte da gesto do trabalho na ad-
ministrao pblica em geral e est relacionada ao contexto poltico e
econmico e sua repercusso no campo do trabalho. Pode ser compre-
endida por trs grandes eixos:
a mudana no modelo de Estado, que passa de um modelo prove-
dor para um modelo regulador;
a reestruturao produtiva, que traz novas formas de relao de
trabalho; e
a incorporao tecnolgica que introduz novas prticas e novos
processos de trabalho.
A Constituio de 1988 instituiu o Regime Jurdico nico (RJU),
estabelecendo as novas regras que deveriam orientar, no mbito da
administrao pblica, as contrataes de servios e de pessoal para
o Estado que foram regulamentadas atravs da Lei n. 8.666/1993.
Para fazer frente s novas demandas que se colocavam nesse cam-
po e na busca da consolidao de um modelo de Estado gerencial, tem
incio, nos anos 1990, um processo de reforma administrativa, insti-
tucionalizado por meio da Emenda n. 19, de julho de 1998. O processo
de aprovao da emenda pelo Congresso Nacional suprimiu algumas
propostas de flexibilizao, frustrando a possibilidade de adoo do
emprego pblico como forma alternativa de contratao no setor p-
blico. Nesse aspecto da reforma estabeleceu-se um impasse pelas di-
ficuldades de acordo poltico com relao ao processo de demisso
nesse tipo de vnculo. Dessa forma, o modelo de reforma foi parcial-
mente implantado, mantendo-se o Regime Jurdico nico como for-
ma exclusiva de incorporao de servidores na administrao pblica,
nos diferentes nveis de governo, adotando-se de forma complementar
a contratao de servios pela via da terceirizao.
A administrao pblica federal, estadual e municipal vem se es-
truturando com uma vasta utilizao dos contratos de servios pela
135
CONASS
via da terceirizao, alternando com a abertura de concursos para
incorporao de funcionrios pelo RJU. Entretanto, so evidentes as
dificuldades no campo da gesto do trabalho pela ausncia de alguns
marcos legais nessa rea que favoream a estruturao de modelos
gerenciais mais compatveis com a lgica que orienta a organizao
do trabalho, influenciando formas de absoro e manuteno dos tra-
balhadores. H ainda o debate sobre a legitimidade e a legalidade
da terceirizao. No campo da Sade, o ponto de vista adotado por
alguns segmentos de trabalhadores do SUS que qualquer terceiriza-
o de servios implica precariedade de vnculos, na medida em que
no houve concurso pblico para a contratao do trabalhador. Nes-
sa lgica, quem no estiver incorporado ao regime jurdico nico tem
vnculo precrio. Os gestores estaduais e municipais, diferentemente,
defendem que todo vnculo de trabalho, seja direto ou indireto, deve
assegurar os direitos trabalhistas e previdencirios dos trabalhadores
e, desse modo, no h que se falar em precariedade se essas condi-
es esto dadas nos vnculos indiretos ou terceirizados.
Do ponto de vista legal, a multiplicidade de vnculos utilizados nem
sempre cumpre o que a legislao brasileira estabelece como padro
de proteo ao trabalhador e os gestores tm assumido compromis-
sos e adotado medidas para enfrentar o problema. Alm disso, essa
situao tem ocasionado inmeras aes judiciais para cumprimento
desses dispositivos legais. O Ministrio Pblico brasileiro tem sido vi-
gilante e exigente em relao a essa questo.
Do ponto de vista gerencial, os gestores se deparam com mltiplas
formas de gesto de contratos, mobilizando mudanas na lgica de
gesto interna dos rgos pblicos e enfrentando conflitos diversos,
pelo tratamento desigual conferido por cada ente contratado, na re-
lao com os trabalhadores envolvidos nas tarefas contratadas pelo
Estado.
Uma outra rea cinzenta, tomada de conflitos e incertezas, a rela-
o do Estado com a regulao das profisses em Sade. A regulao
das profisses tem obedecido muito mais s regras estabelecidas pelo
mercado do que propriamente s aes efetivas do governo. Estimula-
se o processo da auto-regulao das corporaes por meio de regras
emitidas pelos prprios conselhos de fiscalizao do exerccio profis-
sional. V-se que as iniciativas legislativas reproduzem, na maioria
das vezes, resolues internas desses rgos que fiscalizam o exerc-
cio profissional, sem que haja, na maioria das vezes, um debate apro-
fundado sobre as implicaes para a sociedade e o interesse pblico.
136
A anlise dessa situao permite identificar uma caracterstica bsica
do atual regime regulatrio brasileiro: a existncia de uma legislao
que preserva monoplios de regulao do trabalho, os quais, muitas
vezes, extrapolam os seus prprios limites de atuao, disseminando
conflitos que alimentam a competio entre corporaes regulamen-
tadas, ou suas especialidades, ou, ainda, entre estas e as em vias de
regulamentao.
Embora a Constituio Federal estabelea competncia privativa
Unio para legislar sobre a organizao do sistema nacional de empre-
go e condies para o exerccio das profisses, essa atribuio que lhe
conferida no est sendo exercida plenamente. Ao mesmo tempo, os
conflitos entre os diversos conselhos profissionais ou mesmo en-
tre as especialidades subordinadas a um mesmo conselho , em torno
dos limites e das competncias de cada especialidade, so cotidianos,
acarretando graves prejuzos para o interesse pblico.
6
viso corrente que os profissionais de sade no tm sido forma-
dos com os conhecimentos, habilidades, atitudes e valores suficien-
tes para o adequado desempenho nos servios pblicos. Inmeros
estudos e trabalhos assinalam a crise na formao e no desenvolvi-
mento dos recursos humanos em Sade, decorrente tanto de deter-
minantes externos quanto internos. Relacionam-se entre os primeiros
as mudanas do processo produtivo e aspectos relativos ao merca-
do de trabalho e organizao dos servios. Quanto aos internos ao
processo educacional, so enfatizados a especializao exagerada, a
desarticulao ensino-servio, e a desintegrao de aspectos biolgi-
co-social, bsico-profissional, individual-coletivo.
Tambm patente a desigualdade da oferta do mercado educacio-
nal para a formao dos profissionais de sade no Brasil, tanto geo-
grfica (regional) quanto qualitativa, revelada a partir do processo de
avaliao em curso no pas desde a dcada passada.
No cenrio acima descrito, dentre os problemas mais comuns que
vm impactando e dificultando a gesto do trabalho no Sistema nico
de Sade destacam-se velhos e novos problemas:
a pouca flexibilidade do Regime Jurdico nico para a gesto
do trabalho;
a indefinio quanto regulamentao do Regime Celetista para
o setor pblico;
6
Ministrio da Sade, 2005.
137
CONASS
trabalho desregulado e desprotegido;
regulao corporativa das profisses de sade;
formao inadequada dos profissionais de sade para desempe-
nho nos servios pblicos;
inexistncia de um processo institucionalizado de educao per-
manente para os trabalhadores do SUS;
a gesto do trabalho no ocupa lugar destacado na agenda pol-
tica de pactuao entre os gestores;
baixa institucionalizao do processo de planejamento de recur-
sos humanos;
baixa capacidade gerencial para o monitoramento e a avaliao
do sistema de recursos humanos e sobre os gastos com pessoal;
baixa eficcia, qualidade e efetividade dos servios;
a atuao das auditorias por rgos de Controle Internos e Ex-
ternos, com questionamentos s mltiplas interpretaes da lei
que se expressam em contratos efetuados com problemas de
mltiplas naturezas;
Termos de Ajuste de Conduta (TACs) realizados com o foco na
questo trabalhista, como determinante, mas nem sempre exe-
qvel pelos gestores, sem constrangimentos de outras despesas
tambm necessrias ao bom funcionamento do SUS;
insatisfao dos trabalhadores com mobilizao de suas repre-
sentaes.
5.3 A situao nos Estados e municpios
Essas questes se reproduzem e se multiplicam em todas as esfe-
ras de governo, nos diferentes setores da administrao pblica, com-
prometendo a capacidade gestora do Estado na garantia dos direitos
de cidadania assegurados na Constituio.
APesquisa realizada pelo CONASS em 2003, e publicada em 2004,
acerca da estruturao da rea de Recursos Humanos (RH) nas Se-
cretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal
7
buscou analisar
os principais problemas desse campo. O estudo teve por objetivo ela-
borar diagnstico da situao de contratao de pessoal e da organi-
zao, da estrutura e das aes das reas de Recursos Humanos das
Secretarias de Sade aps a implantao do Sistema nico de Sade
(SUS). Pode-se ter uma viso geral dos servidores estaduais: quantos
eram, sua formao, sua distribuio nos Estados e regies do pas,
7
Conass, 2004a
138
os gastos com pessoal ativo e inativo, por fonte de recursos, e as ca-
ractersticas dos vnculos segundo o tipo de administrao direta e
indireta bem como identificar como eram a estrutura, e o processo
de organizao e quais a aes desenvolvidas pela rea de Gesto
de Pessoas.
Os resultados do estudo indicaram um gasto mensal com recursos
do tesouro estadual, no pagamento de folha de trabalhadores de sa-
de, ativos e inativos, de R$ 445 milhes/ms (R$ 5,3 bilhes/ano) para
um quantitativo geral de 457.123 trabalhadores de sade, o que repre-
sentava, poca, 52,5% do total das despesas com sade.
Uma informao importante e que contribuiu para revelar a situa-
o das relaes de trabalho foi a referente ao vnculo dos trabalha-
dores nas SES, que apontou na administrao direta a predominncia
do Regime Jurdico nico (RJU), com 262.669 trabalhadores de sade
ativos (76,2% do total), seguido da contratao por tempo determina-
do (8,6%), CLT (5,3%) e cargos em comisso (4,2%). A contratao por
meio de cooperativas demonstrou ser uma modalidade de vinculao
com pouca importncia na administrao direta estadual, 1,20% do
total dos contratos informados. Na administrao indireta, onde foram
informados 53.308 contratados, as fundaes concentravam 47,4% do
total desses contratos (sendo mais de 60% deles admitidos atravs de
concurso pblico) e as autarquias 37,8%.
As modalidades de vnculos passveis de serem classificadas
como precrias (aquelas onde os diretos sociais e trabalhistas no
so atendidos integralmente) no so as formas hegemnicas de
vnculos, mas o contrrio. Entretanto, no se deve desprezar o fato
que quase 10% dos trabalhadores de sade, vinculados s secreta-
rias de sade em 2003, estavam nessa situao, a grande maioria
como contratos temporrios.
Os trabalhadores de sade vinculados administrao direta tam-
bm foram analisados quanto ao nvel de formao, sendo 32,1% dos
profissionais de nvel superior, 39,8% de nvel mdio, e 26,5% de ele-
mentar. Foram identificadas, ainda, particularidades caractersticas
de algumas regies tais como a forte predominncia de contratos de
nvel mdio nos Estados da Regio Norte.
No campo da identificao dos problemas, enquanto para os Se-
cretrios de Estado a maioria dos problemas situava-se no campo de
gesto do trabalho os dois principais problemas apontados pelos
Gestores foram a necessidade de contratao de pessoal/quantidade
139
CONASS
defasada e as diversas modalidades de contratos temporrios, respec-
tivamente , para os dirigentes de RH o maior problema foi apontado
nas reas de RH das SES, sua estrutura e hierarquia, com maior ou me-
nor proximidade do eixo decisrio, uma vez que em 14 SES essas reas
eram subordinadas gesto administrativa, financeira e patrimonial,
ou seja, no participavam da equipe dirigente, o que pode apontar
para dificuldades na priorizao das aes da rea.
Na gesto do trabalho, muito embora todos os Estados tivessem
planos de cargos, apenas 10 Estados relataram a existncia de Plano
de Cargos, Carreiras e Salrios (PCCS) especfico da rea de Sade e,
desses, somente 5 eram posteriores ao ano 2000, o que evidencia a fra-
gilidade da gesto das carreiras nas SES. Foram identificadas tambm
a baixa capacidade de planejamento, um espao restrito de articula-
o poltica, limitada autonomia gerencial e um sistema de informao
insuficiente (falta de acesso informao e tecnologia da informao
em 10 das 27 estruturas de RH nos Estados e um sistema precrio na
maioria das que possuam).
Finalmente, ficou evidenciado que as SES esto desempenhando
um papel importante no desenvolvimento de atividades de formao,
associando iniciativas de qualificao tcnica com aquelas voltadas
para a integrao ensino/servio, apesar de que as iniciativas nessa
rea carecem de uma proposta estratgica que visualize as necessida-
des estruturais do SUS.
Uma outra concluso importante foi que as SES que apresentam os
maiores gastos com sade foram justamente aquelas que tm contin-
gente expressivo de trabalhadores de sade, com remunerao mdia
significativa.
A situao nos municpios ainda mais difcil. Publicao do
Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS,
2006)
8
analisa a evoluo da situao do emprego no Brasil, com base
nos dados da pesquisa Assistncia Mdico Sanitria (AMS/IBGE), de
2003, e revela a profunda transformao ocorrida no pas nas duas
ltimas dcadas: de 1980 at 2003; o nmero de empregos na rea
da Sade nos municpios saltou de 43.086 (16,2% do total de empre-
gos pblicos) para 791.397 (66,3%) enquanto o nmero de empregos
na rea Federal diminuiu de 113.297 (42,6%) para 96.064 (8,1%), aqui
includos os servidores do ex-Inamps e da Funasa transferidos para
8
Conasems, 2006.
140
os Estados e municpios. Apesar de os empregos nos Estados terem
aumentado 200% nesse perodo, o seu peso relativo no conjunto do
emprego pblico diminuiu, de 41,2% para 25,6%, em decorrncia do
explosivo aumento na esfera municipal (1.740%). Cada novo programa
implantado no sistema pblico de sade ou cada nova expanso do
programa de sade da famlia, por exemplo, impacta fortemente esses
nmeros.
Uma das conseqncias desse fenmeno o aumento de vnculos
precrios de trabalho, como mostra o estudo Monitoramento da Im-
plementao e do Funcionamento das Equipes de Sade da Famlia,
realizado em 2001-2002, pelo Departamento de Ateno Bsica (DAB)
do Ministrio da Sade:
9
20% a 30% de todos os trabalhadores inse-
ridos nessa estratgia apresentaram vnculos precrios de trabalho,
contribuindo para a alta rotatividade e a insatisfao profissional.
O caso dos agentes comunitrios de sade (ACS) ainda mais
complexo, pois a maioria dos 190 mil trabalhadores em atividade no
pas apresenta insero precria no sistema e est desprotegida em
relao a legislao trabalhista. Mesmo com todas as aes judiciais
por iniciativa do Ministrio Pblico do Trabalho e todas as alteraes
da legislao em 2005-2006, o problema continua quase inalterado.
Em estudo a respeito de Recursos Humanos em Municpios com
populao superior a 100 mil habitantes, realizado sob coordenao
do Instituto de Medicina Social/UERJ,
10
por iniciativa da Rede Obser-
vatrio de Recursos Humanos, detectou-se que:
apenas 19 (dezenove) gestores de recursos humanos, entre os 206
municpios que responderam pesquisa, detm qualificao for-
mal por especializaes relacionadas ao exerccio de suas fun-
es;
esses gestores possuem baixa ou nenhuma autonomia com rela-
o a questes como aquelas que envolvem a utilizao de recur-
sos oramentrios ou contratao de pessoal;
o planejamento das aes no est plenamente incorporado
prtica dos dirigentes da rea;
a folha de pagamentos constitui-se como principal fonte de dados,
no sendo utilizados outros sistemas de informaes de recursos
9
Ministrio da Sade, 2005.
10
PIERANTONI, 2004.
141
CONASS
humanos como ferramenta de planejamento e gesto.
O referido estudo tambm destaca que a maior parte dos dirigentes
de recursos humanos pertence aos quadros prprios das Secretarias
Municipais de Sade e apresentam tendncia de baixa renovao no
cargo, com tempo mdio de permanncia de 48 meses.
5.4 Gesto do trabalho no SUS como funo estratgica e integrada
Se hoje h um consenso no mbito do SUS o de que a questo do
trabalho e da formao e qualificao dos trabalhadores de sade
um desafio do tamanho do SUS.
Partindo do diagnstico e da anlise de situao no setor Sade, e
situando-o no cenrio e no contexto descritos, imprescindvel des-
tacar algumas dimenses e aspectos que podero contribuir para o
desenvolvimento de uma poltica consistente e sustentvel na rea.
importante insistir que o processo de descentralizao da Sade
ocorrido na dcada de 1990 determinante para a transformao
da gesto do trabalho em uma funo estratgica e complexa. Para
apresentar resultados, ela precisa da explcita e permanente definio
de prioridade poltica dos governantes e dos gestores do sistema, das
3 esferas de governo, e do envolvimento e compromisso com os valo-
res do sistema nico de sade, por parte do conjunto dos trabalhado-
res e no apenas de suas lideranas.
A governabilidade dos gestores do setor Sade na questo da ges-
to do trabalho pequena, tal qual na definio dos recursos financei-
ros para o setor: conjunturalmente, esto na dependncia do governante
(prefeito, governador, presidente), e estruturalmente, na dependncia da
prpria configurao da gesto do trabalho na administrao pblica em
geral, com todo seu arcabouo legal e normativo. Da a necessidade de
compromisso do detentor do mandato, do governante.
Uma outra dificuldade que o SUS, mesmo sendo constitudo por
trs esferas autnomas de governo, com governo e legislao prpria,
exige solues integradas; no se pode pensar solues isoladas, de
um municpio ou Estado, ou mesmo do conjunto dos servidores fede-
rais, por exemplo. A gesto do trabalho no SUS alm de funo estra-
tgica uma funo integrada: s h alternativas reais de mudanas
se se tratar de projetos solidrios, entre gestores e entre gestores e
trabalhadores.
O Pacto pela Sade, celebrado de modo tripartite pelos trs ges-
tores do SUS em 2006, configura um ganho importante ao incorpo-
142
rar a questo da gesto do trabalho na agenda de pactuao, mas
no se deve ter iluses quanto ao alcance da iniciativa, insuficiente
para enfrentar os grandes desafios hoje encontrados na gesto do
trabalho no SUS.
A seguir, para exposio mais clara do tema, agrupou-se as prin-
cipais aes da gesto do trabalho no SUS em trs grandes conjun-
tos de atividades: a gesto das relaes de trabalho, o planejamento e
o gerenciamento e a gesto da educao do trabalhador em Sade.
5.4.1 Gesto das relaes de trabalho
Trata-se de superar os velhos modelos de administrao de re-
cursos humanos, normativos, burocrticos e estticos, pela gesto
participativa, colegiada e pactuada com os trabalhadores e seus re-
presentantes, tanto nos aspectos das relaes individuais contrato,
salrio , quanto naqueles das relaes coletivas representao, gre-
ve, negociao. As mesas de negociao permanente do SUS so bons
exemplos de instrumentos institucionalizados com essa finalidade.
A negociao necessria para o enfrentamento adequado dos
conflitos que o trabalho em Sade inevitavelmente produz nas re-
laes entre gestores e trabalhadores, principalmente face a tantas
transformaes estruturais e a tantos novos ordenamentos de tra-
balho requeridos. Dentro das prprias instituies de sade, onde
ainda persistem processos segmentados mas interdependentes,
estabelecer acordos e parcerias internas fundamental para o ade-
quado desempenho do trabalho.
Como essa negociao passa a ser um requisito indispensvel na
gesto da relao do trabalho - tanto para gestores como para traba-
lhadores, j que no deve obedecer apenas a uma disputa poltica,
mas ser orientada pela busca da eqidade, da resolutividade e da qua-
lidade da ateno - a competncia para discutir e tomar decises com
base em informaes e avaliar resultados de aes e de polticas.
Os vnculos precrios tambm so alguns dos problemas mais re-
levantes a serem debatidos e enfrentados na gesto integrada das
relaes de trabalho. Apesar das diversas iniciativas no mbito das
trs esferas de gesto, ainda no se observam grandes alteraes no
quadro descrito. O Ministrio da Sade criou o Comit Nacional de
Desprecarizao do Trabalho, com participao de vrios atores, ges-
tores e trabalhadores. O comit definiu a conduo do processo por
143
CONASS
etapas e,como prioridade inicial procurar solues para a situao dos
agentes comunitrios.
O CONASS
11
realizou uma oficina de trabalho em 2004 quando
os gestores estaduais definiram vrios consensos para a gesto do
trabalho, entre eles propor a regulamentao do Programa Sa-
de da Famlia (PSF) por meio de um projeto de lei ao Congresso
Nacional que garanta o repasse dos incentivos aos municpios de
modo permanente a fim de diminuir a insegurana dos gestores
municipais no que se refere garantia de continuidade no paga-
mento dos incentivos e com isso estimular solues duradouras para
a incorporao dos trabalhadores do programa.
Nessa oportunidade tambm foi consenso a adoo de medidas
integradas e solidrias para o enfrentamento das relaes precrias
do trabalho na gesto descentralizada do SUS, como:
apoiar a regularizao da situao de precariedade dos vnculos
nos Estados e municpios e em relao situao das equipes de
sade da famlia;
apoiar as secretarias municipais de sade na realizao de seus con-
cursos, seja pela realizao de concursos de bases locais de acordo
com as diferentes realidades dos Estados ou, ainda, aplicando as
provas para os municpios menores que assim quiserem.
A luta pela regulamentao do dispositivo da excepcionalidade,
proposta pela Lei de Responsabilidade Fiscal para a Sade e a Edu-
cao, no cmputo dos limites estipulados pela Lei, pode ser um outro
item da agenda da poltica da gesto do trabalho no SUS.
O Conasems adotou medidas na mesma direo
12
ao definir critrios
rgidos para seleo, contratao, monitoramento, prestao de contas
e avaliao dos resultados contemplados no contrato de gesto quando
do estabelecimento de parcerias para o provimento da fora de trabalho
para o PSF. Apesar da boa vontade demonstrada pelas propostas e inicia-
tivas dos gestores das 3 esferas de gesto do SUS, o problema dos vncu-
los precrios permanece como um desafio a ser vencido.
5.4.2 Planejamento e gerenciamento
O planejamento implica a estimativa quantitativa das necessida-
11
CONASS, 2004b.
12
CONASEMS, 2006.
144
des, como se faz tradicional e infrutiferamente e, sobretudo, na deter-
minao das competncias e perfis da fora de trabalho, sendo muito
importante sua articulao com o processo de formao e desenvolvi-
mento educacional, baseado nas competncias profissionais.
Abrange, portanto, aspectos quantitativos e qualitativos. A institu-
cionalizao de um sistema de planejamento de recursos humanos,
orientado pelas metas e objetivos institucionais, constitui um instru-
mento importante de gesto e regulao da fora de trabalho. Planejar
recursos humanos significa incluir essa temtica no planejamento dos
rgos federais, estaduais e municipais e trazer para os fruns de de-
ciso poltica do SUS, os conselhos e os rgos colegiados, tripartite
e bipartites, questes estratgicas como o financiamento dirigido
contratao da fora de trabalho, qualificao dos trabalhadores e pro-
gramas de proteo sade do trabalhador.
O planejamento e a gerncia de informaes esto entre as reas
menos desenvolvidas na gesto do trabalho do SUS, como eviden-
ciado pelos estudos supracitados e corroborado pela avaliao das
funes essenciais da Sade Pblica realizada em seis Secretarias Es-
taduais de Sade, em 2005-2006
13
.
Uma das causas da baixa capacidade gerencial na rea de Recursos
Humanos a ausncia de informaes bsicas referentes ao con-
junto de sua fora de trabalho e a outros dados necessrios ges-
to do trabalho pelos seus rgos de gesto. Observa-se que, na sua
ausncia, a folha de pagamento ainda predomina, em muitos casos,
como nica fonte de informaes em relao aos servidores (efetivos
e cargos comissionados) e trabalhadores ligados a contratos de ter-
ceirizao, deixando um vazio em relao a um necessrio sistema de
controle sobre a lotao real dos trabalhadores, sua qualificao e seu
desempenho. Os sistemas de informaes gerenciais so instrumen-
tos essenciais gesto do trabalho contribuindo para os processos de
planejamento, monitoramento, desenvolvimento e avaliao da fora
de trabalho.
Contudo, a baixa capacidade gerencial e de planejamento, nas Se-
cretarias Estaduais de Sade, no se limita rea de Gesto de In-
formao, como os estudos citados mostraram: a rea de Gesto de
Recursos Humanos est situada no terceiro escalo da estrutura or-
ganizacional, subordinando-se rea administrativa e financeira e,
13
Muller Neto JS et al., 2006.
145
CONASS
na maioria dos casos, no passa de um pequeno e acanhado DP (de-
partamento de pessoal).
Nas secretarias municipais, mesmo esse setor acanhado existe
apenas nos municpios maiores e nas capitais, enquanto na imensa
maioria dos demais municpios a gesto do trabalho indiferenciada,
comum ao conjunto dos servidores municipais.
No h registro da existncia de um lcus institucional para a for-
mulao das polticas de recursos humanos na imensa maioria das
secretarias estaduais e municipais, assim como se observa a ausncia
de um processo sistemtico de planejamento e programao da rea.
A rea de Gesto do Trabalho separada da rea de Educao
assim como as duas so pouco articuladas com as reas program-
ticas e finalsticas.
Enfim, h um descompasso imenso entre a importncia do
tema as despesas com pessoal so a maior parte dos gastos em
Sade e a sua pouca prioridade na agenda da poltica de sade.
So nfimos os investimentos na rea da Gesto do Trabalho e na
qualificao do pessoal encarregado dessas atividades nas trs es-
feras de gesto do SUS.
Do ponto de vista tcnico, a institucionalizao do planejamento
de recursos humanos no cenrio atual, por parte dos rgos gestores
do SUS, no que tange sua fora de trabalho, pressupe a capacitao
de pessoal nessa rea, de forma a garantir o aporte de conhecimentos
especficos de planejamento e gesto da fora de trabalho inerentes
ao desenvolvimento dessa proposta. A institucionalizao do plane-
jamento pressupe sistema gerencial de informao que permita co-
nhecer a composio, a estrutura, o perfil, o gasto e as necessidades
futuras com a fora de trabalho, por unidade e por esfera de governo.
Alm disso, necessrio dotar o setor de gesto do trabalho nos r-
gos gestores do SUS da necessria infra-estrutura e de capacidade
institucional.
Algumas diretrizes com essa finalidade foram formuladas em
2004 pelos secretrios estaduais:
reforma administrativa para colocar os responsveis pelo setor
compondo a equipe de conduo estratgica da instituio;
a formulao de plano de recursos humanos articulado com o Plano
Plurianual de Sade, incluindo o diagnstico de necessidades;
o aumento do oramento prprio para a rea de Gesto e Educa-
o de RH; o aumento do quadro de servidores e especialistas do
setor e sua qualificao por meio de um processo de educao
146
permanente;
a integrao da rea de gesto de pessoas com rea de desenvol-
vimento e formao;
a modernizao administrativa da gerncia de RH, incluindo a sua
completa informatizao; e
um programa de cooperao permanente para a gesto do traba-
lho entre as instncias gestoras.
14
Um sistema estratgico e integrado de planejamento e gerencia-
mento do trabalho em um sistema pblico universal implica ade-
mais pensar o conjunto dos trabalhadores, pblicos de todas
as esferas de governo naquele mbito de gesto e privados, dos
servios contratados.
A definio das funes tpicas de Estado quais atividades ter-
ceirizar, quais as modalidades de incorporao de pessoal a serem
adotadas devem orientar a relao do Estado com o mercado de tra-
balho.
evidente que operao de tamanha envergadura somente ter
possibilidade de ser viabilizada e construda mediante a prioridade
poltica absoluta do tema, a negociao permanente com os trabalha-
dores da Sade e o trabalho integrado e intensivo de cooperao entre
Unio, Estados e municpios.
O lanamento, pelo Ministrio da Sade, no segundo semestre de
2006, do Programa de Qualificao e Estruturao da Gesto do Tra-
balho no SUS, o Progesus, que estabelece a cooperao entre os ges-
tores do SUS em um primeiro momento, apenas com os Estados e os
municpios maiores nas reas de infra-estrutura (equipamentos de
informtica), implantao de sistemas de informao e qualificao de
pessoal para a gesto do trabalho, um primeiro passo importante,
mesmo sendo nfimo o montante de recursos destinados inicialmente
para a iniciativa.
Finalmente, outro desafio para a gesto do trabalho em Sade e o
desenvolvimento gerencial dos servios a definio das carreiras
prprias de Estado e dos critrios de:
mobilidade;
ascenso e desenvolvimento na carreira;
remuneraes e incentivos;
gesto do desempenho, e
14
CONASS, 2004b.
147
CONASS
gerenciamento do impacto oramentrio-financeiro do plano de
cargos, carreira e salrios no oramento da Sade.
Um modelo de gesto integrada prev um processo de gesto e
desenvolvimento institucional voltado para resultados institucionais,
organizacionais e individuais e, portanto, abrigando a possibilidade
de institucionalizar mecanismos de remunerao varivel, gratifica-
es por desempenho, localizao e qualificao.
As diretrizes nacionais para elaborao de planos de carreira,
cargos e salrios no Sistema nico de Sade, aprovadas tambm
no segundo semestre de 2006, uma iniciativa para estabelecer uma
poltica de recursos humanos articulada e integrada entre as esferas
gestoras do sistema. A proposta, que no tem poder impositivo devido
autonomia dos entes federados, contempla alguns princpios como
o da equivalncia dos cargos ou empregos, compreendendo a corres-
pondncia deles em todas as esferas de governo, e o da mobilidade,
entendida como garantia de trnsito do trabalhador do SUS pelas di-
versas esferas de governo sem perda de direitos ou da possibilidade
de desenvolvimento na carreira.
Para alm de princpios e diretrizes idealizados, a viabilizao da
proposta choca-se com:
a realidade do financiamento hoje existente;
o profundo desequilbrio federativo, em que a Unio tem a maior
parte da receita e os municpios e Estados a maior parte dos en-
cargos, sobretudo de pessoal.
Apenas metade dos Estados tem planos de carreira, cargos e sal-
rios exclusivos do SUS enquanto a outra metade tem PCCSs comuns
ao conjunto da administrao estadual.
A realidade municipal ainda mais complexa, pois se observa que
a quase totalidade dos pequenos municpios, alm de no ter planos
de carreira exclusivos do SUS, no tem um quantitativo de pessoal da
Sade com escala para propor um plano exclusivo do SUS. Alm disso,
muitos enfrentam dificuldades para a incorporao e a permanncia
de profissionais e especialistas.
Mantida a situao atual, remota a possibilidade de implemen-
tar planos de carreira do SUS, no conjunto do pas, sobretudo nos
pequenos municpios, a menos que haja o co-financiamento por parte
148
da Unio, ou o financiamento indireto, por meio da criao de uma
Carreira Nacional com Base Local para o SUS, com o objetivo de res-
ponder a uma frao importante de municpios que, hoje, enfrentam
dificuldades severas na insero e fixao de profissionais.
5.4.3 A gesto da educao do trabalhador da Sade
O trabalho na Sade faz-se atravs dos seus trabalhadores,
portanto, por gente, com gente e para gente. Os trabalhadores de
sade, todos aqueles que se inserem direta ou indiretamente na
prestao de servios de sade ou em atividades de sade, so tra-
balhadores do conhecimento, interpretam e aplicam saber e infor-
mao para criar e proporcionar solues aos problemas. Para isso
devem ter acesso a condies de trabalho e organizacionais que
lhes permitam adquirir e aplicar conhecimento terico e prtico,
desenvolver hbitos de aprendizagem permanente e seguir sendo
competentes e produtivos. A reestruturao do processo produtivo,
a permanente mudana dos sistemas de sade, as novas exigncias
do mercado de trabalho, entre outros aspectos, so desafios para a for-
mao e desenvolvimento dos recursos humanos em Sade e exigem
novo enfoque e novas abordagens.
O enfoque de competncias desenvolve projetos e planos educa-
cionais a partir das necessidades, problemas e desafios do trabalho.
Esse enfoque tambm permite enfrentar os desafios para a formao
e desenvolvimento, decorrentes da natureza complexa e em perma-
nente mudana dos sistemas de sade. Ele o substrato do conceito
de educao permanente em Sade, que se caracteriza por: aprendi-
zagem no trabalho, onde se configuram as necessidades e demandas
educativas; utiliza princpios da aprendizagem de adultos, vinculan-
do o conhecimento com problemas reais por meio da pedagogia de
problematizao; adoo do construtivismo cognitivo que postula a
centralidade do sujeito, quem estrutura ativamente o conhecimento,
integrando e reinterpretando a informao.
A viso integral da poltica de formao e desenvolvimento dos
recursos humanos na Sade deve ter como norte um plano de de-
senvolvimento dos trabalhadores baseado em competncias (conheci-
mentos, habilidades, atitudes e valores); na regulao dos processos
educativos e laborais do campo da Sade; na reorientao e melhoria
da qualidade da formao, na pr e na ps-graduao; na qualificao
tcnico-profissional e em um programa de educao permanente.
Nessa perspectiva, os princpios para formar e desenvolver os re-
149
CONASS
cursos humanos na Sade passam pela incorporao de valores de um
sistema de sade solidrio, pblico, universal e eqitativo, e devem
ser capazes de propiciar mudanas de prticas de sade e do proces-
so de trabalho que ajudem a configurao dos novos perfis ocupacio-
nais e profissionais dos trabalhadores e das equipes que esto sendo
exigidos no novo cenrio do mundo do trabalho e no contexto do SUS.
Como avaliar e promover o desenvolvimento dessas novas compe-
tncias nos espaos de trabalho e como garantir uma uniformidade
nesse processo de qualificao, de forma a permitir mobilidade e cir-
culao dos trabalhadores no mercado de trabalho setorial, so ques-
tes que se colocam, para os formuladores e gestores de polticas, no
campo da Sade e da Educao.
Uma das condies estratgicas para esse desenvolvimento , jus-
tamente, melhorar a comunicao e a articulao entre o aparelho
formador e os servios e todas as diversas instituies que, na socie-
dade e no Estado, tenham competncias e responsabilidades com a
sade da populao.
O art. 200 da Constituio de 1988 confere aos gestores do SUS
atribuio para contribuir na formao e no desenvolvimento dos re-
cursos humanos.
Por que o gestor da Sade deve se preocupar com as questes rela-
tivas formao e desenvolvimento de recursos humanos?
A lgica que a orientao da formao e desenvolvimento de pes-
soal deve dar aquele que est enfrentando o problema e sentindo as
dificuldades da operao do sistema pblico. Evidentemente, des-
de que se saiba de que tipo de qualificao o trabalhador precisa
ou a que tipo de problema essa qualificao se prope a resolver.
Os gestores podem demandar e, com freqncia, desenvolver es-
tratgias educacionais que, junto a outras polticas associadas,
contribuam para resolver a questo. Entretanto, os gestores no
s no conhecem todos os problemas de sade que afligem o sis-
tema de sade, como tambm no detm todas as competncias
e capacidades especficas para o desenvolvimento adequado das
propostas de interveno. Portanto esse mandato constitucional de
intervir no processo de formao dos trabalhadores da Sade um
mandato compartilhado, tanto por outras esferas de governo den-
tro do prprio setor Sade gestores federais, estaduais e municipais
como fora do prprio setor Sade, principalmente pelo Ministrio da
Educao, o principal agente regulador do processo de qualificao
profissional no pas.
150
A gesto da educao do trabalhador de sade no tarefa sim-
ples. As aes mais difundidas do processo de gesto da educao do
trabalhador da Sade tm-se dado na rea da formao, da qualifica-
o tcnico-profissional e na educao permanente.
Na formao, no nvel da graduao, foram aprovadas pelo Conse-
lho Nacional de Educao, em 2001, as denominadas diretrizes curri-
culares que definem as competncias e perfis das profisses da Sade
a serem perseguidas pelos respectivos cursos. Apesar disso, poucas
mudanas foram observadas nesses cursos no perodo e, desde 2005,
instituiu-se um programa nacional visando promover e financiar mu-
danas na graduao por meio da maior integrao ensino-servio,
com foco nos cursos de medicina, enfermagem e odontologia. Ainda
na graduao, tem-se adotado medidas de regulao com dois eixos
principais: um processo sistemtico de avaliao dos cursos e a utili-
zao de critrios para abertura de novos cursos, ambos os processos
prenhes de conflitos e leituras diversas pelos diferentes atores, aguar-
dando avaliaes consistentes.
Na ps-graduao, duas iniciativas recentes merecem ser destaca-
das pela relevncia dos seus objetivos mais que por seus resultados:
a criao da residncia multiprofissional em Sade, que estende s
demais profisses de sade, alm da medicina, a especializao em
servio, e a residncia em medicina familiar e comunitria, voltada
formao de profissional mdico mais adequado s necessidades da
populao e do sistema pblico de sade.
A qualificao tcnico-profissional teve um significativo avano
com a execuo do programa de profissionalizao dos trabalhado-
res na rea de enfermagem (Profae), que no perodo 2000-2005 formou
323.513 tcnicos de enfermagem, envolvendo 319 escolas, pblicas e
privadas, em todo o pas, alm de ter formado como especialistas cer-
ca de 13.000 professores. O Profae hoje uma referncia internacional
na rea da Educao Profissional e os seus resultados devem-se em
boa medida ao papel desempenhado pelas Escolas Tcnicas do SUS,
ligadas s secretarias de sade estaduais, cuja atuao descentrali-
zada garantiu a capilaridade do programa, atingindo at mesmo os
municpios mais remotos e de difcil acesso. O modelo operacional do
Profae orienta o atual processo de qualificao tcnica dos agentes
comunitrios de sade em todo o pas, que pretende atingir 170 mil
trabalhadores, e inspira uma nova proposta, o projeto de formao na
rea profissional de sade, o Profaps, que pretende formar 700 mil tra-
151
CONASS
balhadores, com recursos do Banco Mundial, tcnicos nas seguintes
reas: vigilncia sade, higiene dental, biodiagnstico, radiologia,
manuteno de equipamentos, prtese dentria e agente comunitrio
de sade. No h dvida de que um projeto desse porte, se implan-
tado, ter profundo impacto na qualidade e integralidade das aes
e servios de pblicos de sade. Apesar dos nmeros significativos
apresentados pela rea da Educao Profissional de nvel tcnico, ela
apresenta algumas caractersticas preocupantes como o fato da for-
mao do pessoal tcnico da rea assistencial estar ocorrendo predo-
minantemente no setor privado (80% dos estabelecimentos), sem que
haja nenhum tipo de regulao por parte do SUS, gerando indagaes:
a competncia e o perfil desses trabalhadores atende ao sistema p-
blico de sade? Outro aspecto o desequilbrio regional na oferta de
vagas com carncias conhecidas das regies norte, nordeste e centro-
oeste. Finalmente, as escolas tcnicas precisam ser fortalecidas para
poderem vir a ser verdadeiros centros de referncia regional/estadual
para a formao tcnica em Sade.
152
6. O DESAFIO DA PARTICIPAO SOCIAL
A sociedade civil o local da solidariedade, da busca coletiva, do
dilogo entre interesses, dos valores ticos. A reforma democrtica do
Estado deve reconhecer e garantir o poder da sociedade civil. As po-
lticas pblicas devem valorizar a legitimidade dos postos eletivos, a
capacidade poltica dos governantes, a responsabilidade pblica dos
servidores e o trabalho comunitrio. Os usurios dos servios pblicos
no devem ser definidos e tratados como clientes, mas como cidados
com direitos, inclusive o de participao. Desses posicionamentos
deve decorrer o conceito de qualidade total do servio pblico (Boa-
ventura Santos).
A expresso Participao Social surgiu e foi amplamente assu-
mida no mbito do SUS a partir da aprovao da Lei n. 8.142/1990, que
dispe sobre os conselhos e conferncias de sade.
O controle do Estado pela sociedade, alm de concepo, uma
imagem-objetivo que se confunde com a plena democratizao do Es-
tado; em outras palavras: com a apropriao do Estado pelo conjun-
to da sociedade, que passa a participar decisivamente da formulao
de polticas pblicas e da sua implementao. Essa apropriao um
processo complexo, ligado ao grau de conscincia poltica, organiza-
o e mobilizao da sociedade.
O ocorrido nos anos 1980 contribui para nossa reflexo: naquela
dcada, sem ainda a conquista da criao dos conselhos de sade,
o contexto da grande tomada de conscincia e mobilizao social,
crescentes nos vrios segmentos da sociedade, levou, ao final da
ditadura militar, instalao da Assemblia Nacional Constituinte,
formulao e aprovao da Seguridade Social e do SUS, e das Leis n.
8.080/90 e 8.142/90.
As grandes bandeiras mobilizadoras foram a democratizao do
Estado, os direitos humanos e de cidadania, assim como as polticas
pblicas imprescindveis para a sua realizao.
No contexto das mobilizaes e organizao da sociedade, de
superao do regime autoritrio militar, e do desenho da demo-
cratizao do Estado durante a realizao da Assemblia Nacional
Constituinte e aprovao da Constituio de 1988, passando pela 8
Conferncia Nacional de Sade, a participao da sociedade estava
153
CONASS
claramente inserida no marco da construo da democracia partici-
pativa, numa perspectiva de complementaridade e sinergismo com
o marco da democracia representativa.
A expresso participao da comunidade, que consta da Cons-
tituio Federal (art. 198) e da Lei n. 8.080/1990 (art. 7), parte desse
contexto, no mbito dos princpios e diretrizes do SUS.
A participao da comunidade aponta claramente para a formula-
o de estratgias de democratizao do setor pblico de sade, com
repercusso direta no setor privado conveniado/contratado, e indireta
no setor privado no mercado. No bojo das estratgias de democra-
tizao do setor pblico de sade, e do prprio Estado, localiza-se,
inevitavelmente, todas as iniciativas, criatividades e formas de parti-
cipao e gesto participativa.
A capacidade da sociedade de criar, construir e implementar as
vrias formas de participao guarda relao direta com o grau de
conscincia poltica, de organizao e de mobilizao da prpria so-
ciedade.
A partir de 1990 a continuidade do processo de democratizao do
Estado passou por vrias formas de restries, obstculos e constran-
gimentos, tanto no mbito da organizao e mobilizao da socieda-
de como no de formulao e iniciativas criativas e da implementao
compartilhada com os aparelhos do Estado.
A anlise deste processo no objetivo desse texto; apenas sero
relacionados a seguir vrios exemplos e tentativas de participao
da sociedade, a maior parte muito pouco desenvolvidos em relao
s expectativas dos anos 1980:
Os Conselhos e Conferncias de Sade, com representaes pari-
trias em relao aos usurios, incluindo tambm trabalhadores
de sade, prestadores de servios (pblicos e privados) e gover-
no (gestores). Os Conselhos, rgos deliberativos integrantes
do poder Executivo, atuando na formulao de estratgias e no
controle da execuo das polticas. As conferncias, propositi-
vas, avaliando a situao de sade e propondo diretrizes para a
formulao da poltica de sade (Lei n. 8.142/1990).
Processos de trabalho formulados e desenvolvidos com transpa-
rncia e participao, e voltados para o acolhimento, o vnculo, a
responsabilidade sanitria e a resolutividade.
Publicizao e participao da escolha e inovao de modalida-
des de repasses fundo a fundo e de remunerao dos servios
154
(metas, custos, efetividade, prioridade).
Plenrias regionais de representao de conselhos ou de segmen-
tos dos usurios, trabalhadores de sade e gestores, visando
implementao da Regionalizao e Integralidade, com Eqida-
de e Universalidade.
Desenvolvimento de vrias formas de cooperativismo intermuni-
cipal e com o Estado, visando implementao da Regionaliza-
o e Integralidade, com Eqidade e Universalidade.
Fruns amplos, por regio ou microregio, de entidades dos
usurios, dos trabalhadores de sade, dos prestadores de ser-
vios e gestores.
Vrias formas de Ouvidoria no mbito dos gestores do SUS ou de
unidades prestadores de servios: escuta, registro, processamen-
to, informao/orientao populao, relatrios gerenciais etc.
Eventos peridicos com representaes do Ministrio Pblico,
Comisses de Sade dos Legislativos, Conselhos de Sade, es-
pecialistas na rea de polticas pblicas etc.
Atividades interativas de informao e comunicao de sade.
O desenvolvimento desses exemplos e iniciativas abaixo das ex-
pectativas geradas nos anos 1980, conforme j referido, verificou-se
tambm em parte no desempenho dos conselhos de sade.
De um lado, multiplicaram-se em nmero, cobrindo todos os Esta-
dos e a maioria dos municpios, e desenvolveram reconhecida eficcia
no controle da execuo das polticas.
Por outro lado, desenvolveram-se bem menos, no que tange apro-
priao, pelos plenrios dos conselhos, das questes referentes sua
primeira atribuio legal, que a de atuar na formulao de estrat-
gias, que no so outras seno as que viabilizam a implementao
dos princpios e diretrizes do SUS Universalidade, Integralidade,
Igualdade, Descentralizao, Regionalizao e Participao , ainda
que por etapas discutidas amplamente e pactuadas entre os gestores
e a sociedade.
Exemplos:
a) a desconstruo do modelo de ateno com base nos interes-
ses da oferta (fabricantes dos insumos, parte dos prestadores
e profissionais), e construo do novo modelo de ateno com
base nas necessidades e direitos da populao, respeitando as
realidades de cada regio;
155
CONASS
b) em relao ao modelo de gesto, incluindo os critrios de aloca-
o dos recursos, a estrutura dos gastos, as formas de remune-
rao dos servios, a formulao de metas quali-quantitativas, e
a gesto participativa;
c) a recuperao das polticas de financiamento e do desenvolvi-
mento dos recursos humanos de sade, congruentes com os
princpios e diretrizes do SUS;
d) a construo de uma relao pblico-privado (SUS/Sade Suple-
mentar) tambm congruente com os princpios e diretrizes do
SUS, inclusive revertendo todas as desoneraes do mercado da
Sade sobre os recursos do SUS e a precedncia dos valores indi-
viduais e de mercado sobre os valores coletivos da solidariedade
e de polticas pblicas de cidadania;
e) a permanente e dinmica construo da relao entre as duas fa-
ces da gesto do SUS nas trs esferas de governo os conselhos
de sade e os gestores executivos (ministro, Secretrios e demais
dirigentes) , em busca do sinergismo e complementaridade das
suas atribuies e responsabilidades para a implementao dos
princpios e diretrizes constitucionais, observando as suas res-
pectivas competncias.
Uma questo central para a efetiva participao da sociedade no
Sistema nico de Sade passa pelo fortalecimento, o aprimoramento
e a qualificao dos mecanismos de participao social para o pleno
exerccio de sua competncia prevista na legislao.
Os gestores do SUS luz do Pacto de Gesto devem buscar:
1. apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa
do SUS;
2. prover as condies materiais, tcnicas e administrativas neces-
srias ao funcionamento dos Conselhos de Sade, que dever
ser organizado em conformidade com a legislao vigente;
3. organizar e prover as condies necessrias realizao de Con-
ferncias de Sade;
4. estimular o processo de discusso e controle social;
5. apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade;
6. promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS,
junto populao em geral;
7. apoiar os processos de educao popular em Sade, visando ao
fortalecimento da participao social do SUS;
8. implementar Ouvidoria visando ao fortalecimento da gesto es-
tratgica do SUS conforme diretrizes nacionais.
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Sus Avancos Desafios

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