PREVIDNCIA SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

1. Emitente 1
1. Empregador 2. Sindicato 3. Mdico
4. Segurado ou dependente 5. Autoridade pblica
ESCOLARIDADE:
2. Tipo de CAT 1
1. Incio 2. Reabertura 3. omunica!"o de #bito em $$$%$$$%$$$
3. Razo Social/Nome
SER&E' ( SER)I*+S E +,SER)A*-+ '.&A
. Tipo 1 1. CN!" 2. CEI 3. C!# . NIT
2/430115%22213/4
$. CNAE
/4/25
%. Ende&e'o R(a/A)./N.*/Comp.
Rua 4aulo de )a5concelo56 3/5
+ai&&o
7abour
CE!
282/23322
,. -(nic.pio
)it9ria
/. 0#
ES
1. Tele2one
:2/; 34342422
13. Nome 11. Nome da me
12. Data de na4c. 13. Se5o
1. Ma5c. 3. <em.
1. E4tado Ci)il
1. Solteiro 2. a5ado 3. )i=o 4. Sep.
7udic. 5. +utro 0. I>,
1$. CT!S 6 S7&ie
Data de
Emi44o
1%. 0#
1,. Ca&tei&a de Identidade Data de emi44o 8&9o E5p. 1/. 0# 11. !IS/!ASE! 23. Rem(ne&a'o men4al
21. Ende&e'o R(a/A)./N.*/Comp. +ai&&o CE! 22. -(nic.pio 23. 0# 2. Tele2one
2$. Nome da oc(pa'o 2%. C+O 2,. #ilia'o : p&e)id;ncia Social
1. Empregado 2. .rabal?ador A=ul5o
/. Seg. e5pecial 1. Mdico re5id.
2/. Apo4entado<
1. Sim 2. ,"o
21. =&ea
1. @rbana 2. Rural
33. Data do acidente 31. >o&a de acidente 32. Ap?4 @(anta4 Ao&a4 de t&aBalAo< 33. Tipo
1. .pico 2. &oen!a 3.
.raAeto
3. >o()e
A2a4tamento<
1. Sim 2. ,"o
3$. Cltimo Dia T&aBalAado 3%. Local do Acidente 3,. E4peci2. Local Acidente 3/. CDC / CN!" 31. 0#
3. -(n. Local do Acidente 1. !a&teE4F do Co&po Atin9idaE4F 2. A9ente ca(4ado&
3. De4c&i'o do acidenteB
. >o()e &e9i4t&o policial<
1. Sim 2. No
$. >o()e mo&te<
1. Sim 2. ,"o
%. Nome
,. Ende&e'o R(a/A)./N.*/ Comp. +ai&&o CE! /. -(nic.pio 1. 0# Tele2one
$3. Nome
$1. Ende&e'o R(a/A)./N.*/ Comp. +ai&&o CE! $2. -(nic.pio $3. 0# Tele2one
Local e data A44inat(&a e ca&imBo do emitente
$. 0nidade de atendimento m7dico $$. Data $%. >o&a
$,. >o()e inte&na'o<
1. Sim 2. No
$/. D(&a'o p&o)G)el do t&atamento $1. De)e&G o acidentado a2a4ta&64e do t&aBalAo d(&ante o
t&atamento<
1. Sim 2. No
%3. De4c&i'o e nat(&eza da le4o
%1. Dia9n?4tico p&o)G)el %2. CID
%3. OB4e&)a'He4
Local e data A44inat(&a e ca&imBo do m7dico com CR-
%. ReceBida
Em IIII/IIII/IIII
%$. C?di9o da (nidade %%. NJme&o da CAT
,ota5B
1 ( A ineCatid"o da5 declara!De5 de5ta
comunica!"o implicarE a5 5an!De5 pre=i5ta5
no5 art5. 1/1 e 288 do 9digo 4enal.
%,. -at&.c(la do 4e&)ido&
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
-at&.c(la A44inat(&a do 4e&)ido&
2. ( A comunica!"o de acidente do trabal?o
de=erE 5er Feita at o 1G dia til ap95 o acidente6
5ob pena de multa6 na Forma pre=i5ta no art. 22
da 'ei nG 1.213%81.
A +M@,IA*-+ &+ AI&E,.E H +IRI>A.#RIA6 MESM+ ,+ AS+ EM J@E ,-+ KA7A A<AS.AME,.+ &+ .RAIA'K+.
+M@,IA*-+ &E AI&E,.E &+ .RAIA'K+ ( A.
4ortaria 5.251 ( 20%22%1888
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