Drogas ilcitas e efeitos na sade

Prof. Dr. Ronaldo Laranjeira

Marcelo Ribeiro, MSc


Atualmente, h uma grande variedade de substncias psicoativas ilcitas disponveis. Elas
esto presentes em todas as classes farmacolgicas (sedativas, estimulantes, alucingenas) e
muitas vezes so utilizadas por populaes ou subculturas especficas, como o ecstasy pelos
ravers e os inalantes e o crack pelos meninos de rua, para citar apenas alguns exemplos. H,
ainda, aquelas que atingiram um uso mais disseminado e supracultural, como o caso da
maconha e da cocana. No Brasil, estima-se que um quinto da populao geral e um quarto
dos estudantes de ensino mdio tenham experimentado drogas ilcitas ou controladas ao
menos uma vez na vida.

O impacto social do consumo de drogas ilcitas bem menor do que o observado no uso
indevido de lcool e tabaco. Mas se as complicaes relacionadas ao consumo de drogas
ilcitas so menos freqentes, esto longe de serem incomuns. Pelo contrrio, seus usurios
representam cerca de 5% do pblico atendido nas salas de emergncia, um quarto das
consultas em ambulatrios gerais (incluindo lcool) e metade das vagas em centros de
tratamento especializados. Alm disso, tanto a incidncia de complicaes agudas, quanto
busca por tratamento tm aumentado. Por fim, o perfil etrio jovem dos usurios, as
conseqncias das complicaes agudas (boa parte com risco de morte considervel), a
violncia do mercado ilegal e os efeitos da marginalidade tornam este um assunto de sade
pblica da maior importncia.


Complicaes agudas
Qualquer substncia de uso recreacional pode trazer complicaes agudas em diversos graus,
variando desde quadros de ansiedade leve, responsivos ao reasseguramento verbal pelo
mdico at overdoses com evoluo para o bito. Isso depender da toxicidade da substncia
e da via de administrao escolhida, ou seja, a dose utilizada e a rapidez com que
introduzida no organismo interferem diretamente no risco de complicaes relacionadas ou
consumo da mesma. Apesar de cada substncia demandar condutas especficas para suas
complicaes, alguns princpios (quadro 1) devem ser sempre seguidos, visando a aumentar a
sensibilidade e a preciso diagnsticas e estabelecer uma linha geral de abordagem.



Quadro 1:

Princpios gerais para a abordagem das complicaes agudas relacionadas ao consumo
de drogas ilcitas.

O uso nocivo de drogas comum.
O diagnstico de abuso de drogas deve ser considerado em pacientes com rebaixamento do nvel
de conscincia.
O diagnstico de abuso de drogas deve ser considerado em pacientes agitados.
O tratamento geralmente suportivo e sintomtico.
O dano pode ser proveniente tanto da via de administrao utilizada, quanto da droga em si.
Drogas e suas preparaes de rua no so produtos puros.
Considerar doenas infecciosas associadas.
Antecipar sintomas de abstinncia.
FONTE: Thompsom JP. Acute effects of drug abuse. Clinical Med 2003; 3(2): 123-6.



Cocana
A cocana um alcalide estimulante e anestsico local, extrado da planta Erythroxylon coca,
utilizada principalmente por via intranasal, injetvel ou pulmonar (crack). A via escolhida
interfere na quantidade e na qualidade dos efeitos provocados pela substncia (quadro 2).
Alm disso, cada via expem os usurios a riscos relacionados ao modo de consumo (quadro
3). O uso concomitante de cocana com depressores do SNC (lcool, benzodiazepnicos,
opiceos) freqente e com o intuito de equilibrar os efeitos estimulantes da droga. Desse
modo, a dependncia de lcool e benzodiazepnicos devem ser sempre consideradas entre
estes indivduos.

Quadro 2. Cocana, vias de administrao e biodisponibilidade

Via de administrao

Pureza
(%)
Incio da ao
(s)
Durao
(min)
Biodisponibilidade
(% absorvida)
Pulmonar 40-85 8-10 5-10 6-32
Injetvel 7-100 30-45 10-20 100
Intranasal 20-80 120-180 30-45 20-30
Oral 0,5-1 300-600 45-90 20-30
FONTE: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J: Ellenhorns Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human
Poisoning. Maryland, William & Wilkins, 1997.

Quadro 3. Complicaes clnicas relacionadas ao consumo de cocana.


Tipo de complicao

Complicaes possveis

Pouco ou no relacionada
via de administrao

Diretamente relacionada
via de administrao

Sistema nervoso central

Acidente vascular cerebral (isqumico ou
hemorrgico), convulses, distrbios do
movimento (acatisia, discinesia, distonia)
Aneurismas micticos [EV]
Pulmonar Vasoconstrico arterial pulmonar e
brnquica, levando a hemorragia
instersticial e alveolar.
Epistaxe, perfurao do septo nasal,
ulceraes orofarngeas [IN]; leses
trmicas nas vias areas superiores,
escarro enegrecido ou hemoptico,
broncoespasmo, pnemotrax,
pneumomediastino [IP]; embolia pulmonar
[EV].
Cardo-circulatrias Infarto agudo do miocrdio (IAM),
isquemia e arritmias (ventricular e supra),
crises hipertensivas, leses endoteliais
com trombose arterial, disseco da aorta.
Flebites, endocardites infecciosas [EV].
Gastrintestinais Isquemia secundria vasoconstrico
arterial intensa e prolongada, com
ulcerao ou perfurao gastroduodenal.
Bodypackers ou mulas, narcotraficantes
que ingerem invlucros de cocana a fim
de transporta-los para outros locais. Risco
de ruptura e overdose [vo].
NOMENCLATURA: EV = via endovenosa; IN = via intranasal; IP = via pulmonar; VO = via oral.
FONTE: Shanti CM, Lucas CE. Cocaine and critical care challenge. Crit Care Med 2003; 31(6): 1851-9.

Intoxicao aguda e overdose

A intoxicao aguda por cocana geralmente cursa geralmente com ansiedade, agitao e
persecutoriedade, na presena de sintomas autonmicos, tais como tremores, espasmos
musculares, sudorese, midrase, taquicardia, aumento da presso arterial e da temperatura
corprea.

A overdose a falncia de um ou mais rgos, decorrente do aumento da atividade
autonmica do organismo. Ela pode acometer qualquer tipo de usurio (crnicos, eventuais ou
iniciantes). A dose letal influenciada por diversos fatores como a tolerncia, presena de
patologias de base (p.e. insuficincia coronariana), grau de pureza da cocana, alm de outros.
Os sinais e sintomas mais comuns de overdose so a agitao psicomotora, delirium,
taquicardia, hipertenso, arritmia cardaca, angina pectoris, infarto agudo do miocrdio,
convulses, hipertermia, rabdomilise e acidose metablica.

O tratamento comea por uma avaliao clinica completa, com monitoramento das funes
vitais e rpida obteno da glicemia. A dor precordial costuma ser sintoma de IAM em apenas
3% dos casos. O paciente deve ser examinado, avaliado com eletrocardiograma e observado.
As funes renal e heptica, um hemograma completo, eletrlitos e glicemia devem ser
solicitados. Outros exames como CK-MB e tomografia computadorizada de crnio devem ser
pedidos quando h suspeitas clnicas que os justifiquem.

A sedao com benzodiazepnicos (p.e. diazepam) o tratamento de escolha para os casos de
inquietao aguda, com predomnio de ansiedade. Pacientes com sintomas psicticos ou
apresentado quadros de agitao e/ou heteroagressividade importantes devem ser tratados
com neurolpticos (p.e. haloperidol 5mg) IM, com repeties de dose se necessrio.

Craving ou fissura
O fenmeno mais peculiar detectado no uso crnico de estimulantes o craving ou fissura, um
desejo sbito e intenso de utilizar uma substncia, em meio a uma sensao de mal-estar e
desconforto fsico e psquico. No h uma abordagem teraputica que suprima os sintomas de
abstinncia como um todo. Alguns indivduos, chegam a procurar servios de emergncia em
busca de alvio medicamentoso para tais sintomas. Geralmente, o ambiente hospitalar e uma
abordagem emptica e reasseguradora do mdico podem ser suficientes. Caso contrrio,
benzodiazepnicos ou neurolpticos em doses baixas podem ser utilizados. O mdico
responsvel deve encaminhar estes pacientes para tratamento ambulatorial ou internao em
ambiente protegido.


Opiceos
Dentre os diversos alcalides encontrados nas preparaes de pio, esto a morfina e a
codena, denominados opiceos naturais. Por meio de modificaes nas molculas naturais,
obtiveram-se opiceos semi-sintticos, como a herona. Opiceos totalmente desenvolvidos
em laboratrio, como a meperidina (Dolantina), propoxifeno, metadona e fentanil so
denominados opiceos sintticos. Por sua vez, o organismo capaz de sintetizar seus
prprios opiceos, endorfinas e encefalinas, denominados opiceos endgenos.

Intoxicao e overdose

O consumo de opiceos pode evoluir com sedao excessiva, bradipnia, miose, hipotenso,
taquicardia e alucinaes. Entre as complicaes mais encontradas esto a broncopneumonia
aspirativa, o edema pulmonar no-cardiognico, e a rabdomilise. A overdose por opiceos
caracterizada por inconscincia, miose pronunciada, bradicardia acentuada, depresso
respiratria e coma (quadro 4). uma emergncia mdica e deve receber interveno
imediata.


Quadro 4: intoxicao aguda e overdose por opiides


intoxicao aguda

sedao
bradipnia
hipotenso
taquicardia
miose


overdose

inconscincia
miose pronunciada
bradicardia acentuada
depresso respiratria
convulses
coma
FONTE: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J: Ellenhorns Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of
Human Poisoning. Maryland, William & Wilkins, 1997.


O paciente comatoso deve ser atendido dentro dos protocolos adequados. A ocorrncia de
miose e sinais de injeo EV nos membros superiores so indicativas de coma induzido por
opiceos. Quando possvel, o tipo de opiide, a quantidade utilizada e o padro de uso do
paciente devem ser obtidos com terceiros. Usurios crnicos podem apresentar problemas
clnicos associados, capazes de gerar ou complicar quadros comatosos, tais como
pneumonias, tuberculose, nefropatias, constipaes, distrbios metablicos e do equilbrio
cido-base. Pode haver uso concomitante de outros depressores centrais, tais como lcool e
benzodiazepnicos. Usurios de herona injetvel esto susceptveis a infeces pelo HIV e
DST, hepatites, endocardites, celulites, abscessos locais e cerebrais, sepsis, tromboses
arteriais e tromboflebites.

Intoxicaes leves exigem medidas suportivas e observao at a recuperao do estado de
viglia e/ou de complicaes clnicas. Casos de graves de overdose requerem administrao
imediata de naloxone, um antagonista opiide capaz de reverter a analgesia e a sedao
induzida por esses. O paciente deve receber 0,4 - 0,8mg de naloxone EV e os sinais de
melhora so esperados nos minutos subseqentes. Opiceos mais potentes (p.e. fentanil) ou
de longa durao (p.e. metadona) talvez requeiram doses maiores de naloxone, ou mesmo
infuso contnua do mesmo. Na falta de resposta administrao de mltiplas doses, outras
causas de coma devem ser investigadas. A administrao de naloxone pode desencadear
sndrome de abstinncia em usurios crnicos.

Sndrome de abstinncia
A sndrome de abstinncia dos opiceos inicia-se com sintomas antecipatrios da falta da
droga (ansiedade, fissura, comportamento de busca pela substncia) e evolui para um quadro
de sudorese, bocejos e espirros, rinorria, lacrimejamento, midrase, ploereo, dores
abdominais, nusea, vmitos, taquicardia, ansiedade e inquietao. (quadro 5). A durao
tambm varia de acordo com a meia-vida, levando em mdia de 5 a 10 dias para desaparecer.
Sintomas tardios, como hipotenso, bradicardia, insnia, inapetncia e fissura, podem
permanecer por vrios meses.

Quadro 5: sndrome de abstinncia dos opiides

antecipatria
(3-4 horas aps o uso)
inicial
(8-10 horas aps o
uso)
total
(1-3 dias aps o uso)
tardia
(por at 6 meses)

medo da falta do opiide
comportamento de busca
ansiedade
fissura

ansiedade
inquietao
bocejos e espirros
sudorese
lacrimejamento
rinorria
obstruo nasal
nuseas
midrase

ansiedade severa
tremor
inquietao
piloereo
vmitos
diarria
espasmo e dor
muscular
aumento da PA
taquicardia
febre e calafrios

hipotenso
bradicardia
perda de energia
inapetncia
insnia
fissura
FONTE: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J: Ellenhorns Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of
Human Poisoning. Maryland, William & Wilkins, 1997.


A sndrome de abstinncia autolimitada e tem baixa letalidade na ausncia de problemas
clnicos de base associados. Medidas suportivas devem ser institudas com o objetivo de
proporcionar bem-estar ao paciente e prevenir complicaes clnicas. Em seguida, pode-se
optar pelo tratamento de substituio por metadona ou sintomtico com clonidina e
benzodiazepnicos. A metadona pode ser introduzida em doses de 10mg cada 4 horas at o
desaparecimento dos sintomas. Normalmente dose total gira em torno de 40 a 60mg. A dose
estabelecida administrada no dia seguinte dividida em duas tomadas. Pacientes jovens e
com pouco tempo de uso devem ser estimulados abstinncia total e a metadona, suspensa.
Usurios seriamente dependentes devem ser mantidos em tratamentos de manuteno de
metadona por um tempo mais prolongado ou indeterminado.

A clonidina, um agonista
2
-adrenrgico, capaz de inibir a atividade noradrenrgica,
causando alvio dos sintomas autonmicos. O paciente deve receber inicialmente 0,2mg VO a
cada quatro horas, num mximo de 1,2mg/dia. A dose estabelecida deve ser mantida por trs
dias e depois descontinuada: 0,2mg/dia at a suspenso. A associao com um
benzodiazepnico, melhora as dores musculares, insnia, inquietao e fissura pelos efeitos
euforizantes dos opiceos, no atingidos pela ao isolada da clonidina.


Maconha

A cnhamo (Cannabis sativa) uma planta psicoativa encontrada em vrios do mundo,
inclusive no Brasil. Os brotos femininos da planta secretam uma resina espessa que contm
mais de 60 canabinides, sendo o delta-9-tetrahidrocanabinol ( -9-THC) o mais potente. A
forma mais comum em nosso meio o a maconha ou "fumo", combinao de brotos, folhas,
caules e sementes do cnhamo, fumados em cigarros de fabricao caseira (baseados). A
concentrao de THC nos brotos varivel: 0,5 - 8%. O haxixe a resina coletada das folhas
e brotos, sendo por isso mais concentrado (30%). Atualmente a engenharia gentica e o
cultivo hidropnico tm produzido maconhas hbridas (p.e. skunk) com maiores teores de THC:
17 a 20%.

Nos ltimos tempos, receptores e neurotransmissores canabinides endgenos foram
identificados. Agudamente, o consumo de maconha causa euforia, sensao de relaxamento,
ansiedade, hipotenso, taquicardia, icoordenao motora, hiperemia conjuntival, boca seca e
apetite exacerbado (larica) (quadro 6). Alm destes, a ao do THC sobre o sistema
canabinide provoca alteraes cognitivas, tais como afrouxamento das associaes,
confuso, alteraes na memria de fixao, prejuzos da ateno, alm de outros.


Quadro 6: efeitos agudos da maconha

hipersensibilidade sonora, visual, ttil e do paladar
aumento da sensibilidade interpessoal
euforia
introspeco
aumento da auto-estima
sensao de relaxamento
percepo do tempo mais lenta
aumento do apetite ("larica")
xerostomia e aumento da sede
aumento da libido
conjuntivite
midrase
taquicardia branda
alterao da presso arterial
afrouxamento das associaes
comprometimento da memria recente
iluses/alucinaes transitrias
tosse
FONTE: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J: Ellenhorns Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of
Human Poisoning. Maryland, William & Wilkins, 1997.

Intoxicao aguda e complicaes psiquitricas

A toxidade aguda da maconha extremamente baixa e no h casos de morte por intoxicao
confirmado na literatura. Acidentes secundrios aos prejuzos do desempenho psicomotor (ao
volante, no manuseio de mquinas) podem acontecer. Sintomas de pnico, medo intenso e
disforia, alm de reaes depressivas e quadros psicticos agudos, podem acompanhar o uso.
Quadros psicticos agudos tm sido descritos tanto em usurios crnicos, como em
principiantes. Os indivduos acometidos normalmente apresentam predisposio pessoal ou
familiar.

Normalmente, a intoxicao aguda pela maconha no leva o usurio ateno profissional. O
reasseguramento psicolgico e a orientao na realidade por familiares e amigos so
suficientes. Os benzodiazepnicos (p.e. diazepam 10mg VO, repetindo se necessrio) podem
ser teis nos quadros ansiosos agudos. Os neurolpticos (p.e. haloperidol 5mg VO ou IM, em
caso de alteraes psicomotoras importantes) esto indicados na presena de sintomas
psicticos.

LSD

A dietilamida do cido lisrgico (LSD) uma das substncias psicoativas mais potentes: doses
de 20 a 50 milionsimos de grama produzem efeitos com 4 a 12 horas de durao. utilizado
preferencialmente pela via oral ou sublingual, na forma de micropontos, em tabletes ou mata-
borres. O LSD estruturalmente semelhante a serotonina, seu provvel elo alucingeno. A
tolerncia para os efeitos do alucingenos rpida e reversvel. Isso talvez justifique o uso
espordico e no aditivo da substncia.

As complicaes mais habituais do consumo do LSD so de natureza psiquitrica: quadros
ansiosos com sintomas de pnico (viagens de horror ou bad trips) e/ou quadros psicticos.
Geralmente, abordagens voltadas para a realidade, em ambientes calmos e com poucos
estmulos sensoriais costumam ser suficientes para os casos leves. Sintomas de maior
intensidade podem ser controlados com benzodiazepnicos (p.e. diazepam 10mg VO, repetindo
se necessrio ou midazolam 15mg IM, nas agitaes) ou neurolpticos, de preferncia
haloperidol 5mg IM, nos quadros de agitao e psicose. Comportamentos violentos e
heteroagressivos podem requerer conteno mecnica, a fim de assegurar a integridade fsica
do paciente e de terceiros.



MDMA (ecstasy)

Os anos oitenta assistiram ao nascimento das drogas sintticas e massificao de seu
consumo. A anfetamina foi a base para a criao de outras substncias, denominadas
metanfetaminas ou designer drugs (drogas modificadas, desenhadas). A 3,4-metilenedioxi-
metanfetamina (MDMA), o ecstasy, tornou-se a mais conhecida de todas, principalmente a
partir de sua adoo dentro do ambiente musical das raves.

Intoxicao aguda
O ecstasy habitualmente consumido em tabletes ou cpsulas, contendo cerca de 120mg da
substncia, com durao aproximada dos efeitos de 4 a 6 horas. A intoxicao aguda decorre
dos efeitos da substncia sobre os sistemas adrenrgico e serotoninrgico e incluem agitao,
ansiedade, insnia, xerostomia, midrase e hipertenso.

Apesar de a toxicidade do ecstasy ser considerada baixa, os mecanismos fisiopatolgicos que
a originam so desconhecidos e algumas mortes tem sido relatadas a partir do consumo de
doses aparentemente pequenas. As principais complicaes so delirium, nistagmo, crises
hipertensivas, precordialgias, arritmias cardacas, hepatites txicas, hipertermia, convulses,
rabdomilise, coma. Sintomas ansiosos e psicticos agudos podem aparecer, especialmente
em indivduos predispostos. A arritmia cardaca (ventricular ou supra) a complicao aguda
mais precoce, enquanto a hipertermia aparece mais tardiamente.

O tratamento para intoxicao sintomtico e suportivo. As funes vitais devem receber
monitoramento, bem como as funes heptica e renal. Sinais de hipertermia e rabdomilise
devem ser detectados o mais cedo possvel. As convulses podem ser tratadas com aporte de
oxignio e diazepam endovenoso. Quadros refratrios, com fenitona. A curarizao pode ser
necessria quando a hipertermia ou rabdomilise complicam o quadro. A reidratao rpida
corrige o volume e a facilita a termorregulao pelo suor. A hipertermia deve receber condutas
agressivas de resfriamento (banhos, cobertores hipotrmicos) e administrao de dantrolene
(3mg/kg em 1 hora) para reduzir o calor proveniente da hiperatividade muscular.


Encaminhamento ps-interveno aguda
Todo o mdico, seja este generalista ou de qualquer especialidade, entrar em contato com
usurios de drogas ilcitas ao longo sua carreira, principalmente porque os mesmos buscam
atendimento mais em decorrncia das complicaes clnicas do seu consumo, do que pela
dependncia ou uso nocivo propriamente.

Nessas ocasies, estudos tm demonstrado que intervenes breves, empticas e
motivadoras aumentam a probabilidade destes pacientes modificarem seu padro de consumo
ou buscarem atendimento especializado. Tais intervenes permitem ao mdico, ocupado em
sua prtica diria dentro dos ambulatrios, hospitais e salas de emergncia, a trabalharem com
eficcia junto aos usurios de drogas ilcitas e suas famlias.

O mdico generalista, assim, ocupa uma posio nica para diagnosticar precocemente, tratar,
encaminhar e monitorar pacientes com problemas relacionados ao consumo de drogas ilcitas.
A atitude suportiva oferecida pelo mdico ao paciente durante o tratamento das complicaes
agudas, deve se estender por meio intervenes breves que utilizem abordagens empticas e
livres de confronto, para motivar o paciente mudar seu padro de consumo e estilo de vida.