PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO

DIRETORIA DE TRABALHO E EXTENSÃO

ANEXO I DO EDITAL Nº02 de 26 DE OUTUBRO DE 2009

1. PROGRAMA ( ) PROJETO ( )
2. TÍTULO

3. IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE:
Coordenação/Gerência/Diretoria: Unidade de Ensino:

Nome do proponente (coordenador):

Fone/ramal para informações: E-mail:

4- EQUIPE

5. ÁREA DE CONHECIMENTO ENVOLVIDA(S):

( ) Ciências Exatas e da Terra ( ) Ciências humanas ( ) Ciências Sociais
Aplicadas
( ) Engenharias ( ) Ciências Biológicas ( ) Ciências da Saúde
( ) Ciências Agrárias ( )Linguísticas, letras e artes

6. ÁREA(S) TEMÁTICA(S):
( ) Cultura e Artes ( ) Educação e Cidadania ( ) Desenvolvimento Regional
sustentável
( ) Tecnologia, trabalho e inclusão social
7. CARACTERIZAÇÃO DA PROPOSTA:
Público alvo:
Nº de pessoas beneficiadas: Período de realização:
Local de realização:

1
8. OBJETIVO:

9. JUSTIFICATIVA:

10. METODOLOGIA:

11. METAS:

12. SOLICITAÇÃO DE BOLSA DE EXTENSÃO:

Bolsa de Extensão – 20 horas ( )

Bolsa de Extensão – 12 horas ( )

12. CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO

Item Fases da execução

Prazo

13. AVALIAÇÃO DE RESULTADOS:

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

2
 ________________________________
_ _________________________________
Coordenador do Programa/Projeto Gerente ou Diretor

Data:_____/_____/_____.

Documentos que devem ser anexados:

Anexo II- Curriculum Vitae do Coordenador
Anexo III – Ficha de inscrição

IFF/PROEX/DITEx