1

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/BRSU TABANAN

Nama DM : Dewa Nyoman Krisna AriJaya (0802005138)

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Putu Sayu Wendri
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 72 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Gn. Sari V No. 51, Br. Buana ,Tabanan
Agama : Hindu
Pendidikan : Tamat Sd
Pekerjaan : Pedagang
Status pernikahan : Sudah menikah
Alergi obat : Tidak ada
Tgl. MRS : 8 Februari 2013
Tgl. pemeriksaan : 27 Februari 2013

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri pada perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan atas sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan pasien
seperti tertusuk-tusuk dan bersifat lokal. Pada awalnya, nyeri pada perut kanan atas muncul
secara mendadak dan semakin bertambah berat sampai mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.
Pasien sebelumnya juga pernah merasakan nyeri pada perutnya 6 bulan yang lalu, namun tidak
2

seberat yang saat ini dirasakan. Nyeri ini seringkali dirasakan setelah makan dan minum yang
disertai perasaan mual dan muntah sehingga pasien mengalami penurunan nafsu makan dan
penurunan berat badan yang awalnya 74 kg menjadi 54 kg dalam 4 bulan terakhir. Pasien juga
menyatakan bahwa perasaan nyeri juga disertai dengan perasaan penuh pada perut yang semakin
lama semakin memberat dan perut yang semakin membesar.
Frekuensi buang air kecilr, dikatakan pasien sering bolak-balik hingga lebih dari 3 kali
sehari ke kamar mandi untuk buang air kecil, namun volume sekali kencing sekitar gelas aqua
(240 cc) dengan warna kuning jernih . Keinginan buang air besar pasien juga dikatakan
meningkat. Pasien bolak-balik hingga lebih dari 3 kali sehari ke kamar mandi untuk buang air
besar, namun volume BAB sedikit bahkan hampir tidak ada, dengan konsistensi lembek
berwarna kuning kecoklatan.
Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Perasaan lemas dirasakan di seluruh bagian tubuh pasien. Lemas dikatakan semakin hari semakin
memberat, namun hilang apabila pasien beristirahat dan pasien masih dapat menjalankan
aktifitas sehari-hari.
Keluhan perubahan warna kulit, gusi berdarah, dan nyeri menelan disangkal.

Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien sempat dirawat di Rumah Sakit tabanan sekitar 6 bulan yang lalu dengan keluhan
yang sama dan dilakukan tindakan penyedotan cairan ascites. Riwayat penyakit ginjal,
hipertensi, dan kencing manis disangkal oleh pasien.


Riwayat Pengobatan
Pada saat pasien berobat ke Rumah Sakit tabanan dan dokter umum pasien diberikan
beberapa jenis obat namum pasien lupa akan nama obat tersebut .





3

Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan penyakit yang sama dengan pasien
saat ini. Riwayat penyakit kuning dalam keluarga penderita disangkal oleh pasien. Riwayat
penyakit ginjal, hati, dan kencing manis pada keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien merupakan seorang pedagang . Pasien tidak pernah makan makanan disembarang
tempat. Pasien menyangkal adanya riwayat transfusi darah, pemakaian jarum suntik
sembarangan, serta melakukan hubungan seksual bebas.

III PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4V5M6)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Temp. Axilla : 36,5
o
C

Status General

Mata : Anemis +/+, ikterus -/-, oedema palpebra -/-, refleks pupil (+/+) isokor
THT : Telinga : bentuk normal, tidak ada tanda-tanda radang, ataupun bekas luka
Hidung : bentuk normal,
Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Leher : JVP : PR+ 0 cmH
2
O
Kelenjar tiroid dan getah bening : tidak ada pembesaran

Thoraks : Bentuk dada normal, simetris, tidak ada retraksi interkosta, tidak terlihat pembuluh
kolateral, tidak ada bekas luka ataupun jaringan parut

4

- Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan : ICS V PSL kanan
Batas kiri : 1 cm lateral MCL ICS V sinistra
Batas atas : ICS II
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)
- Pulmo
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : VF N/N
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Ves +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-


Abdomen
Inspeksi
Bentuk : asimetris
Kulit : Normal
Otot : normal
Pusar : Menonjol
Pergerakan saat nafas : normal
Pembuluh darah : Pembuluh darah colateral (+)

Auskultasi
Suara usus : Bising usus menurun
Aliran pembuluh darah : bruit (-)

Palpasi
Dinding perut : tonus normal
Denyut epigastrium : normal
Nyeri : hipokondrium kanan
5

- Kandung empedu : tidak teraba
- Hati : sulit dievaluasi
- Lien : sulit dievaluasi
- Ginjal balotment : tidak teraba
Ascites : ada
Undulasi : ada

Perkusi
Shifting dullness : ada
Traube space : redup


Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema -/-
+/+ +/+
Kulit : Keadaan umum kulit nampak normal.
Tinggi badan : 160cm
Berat badan : 58 kg


IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
WBC 7,62 10
3
/L 4,10-11,00
% NEU 78,20 % 47,00-80,00
% LYMPH 12,60 % 13,00-40,00
% MONO 4,20 % 2,00-11,00
% EOS 2,10 % 0,00-5,00
% BASO 1,00 % 0,00-2,00
#NEU 5,70 10
3
/L 2,50 7,50
6







K








Kimia darah

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks
SGOT ( U/L) 241,00 U/L 11,00 -33,00 Tinggi
SGPT (U/L) 25 U/L 11,00 50,00 Normal
Gamma GT 107,90 U/L 11,00 49,00 Tinggi
Albumin 2,7 g/dL 3,40 4,80 Rendah
Bun 17,73 mg/dL 8,00 23,00
Creatinin 2,028 mg/dL 0,70 1,20 Tinggi
GDS 100,70 mg/dL 70,00 140,00
Globulin 4,317 g/dL 3,20 3,70 Tinggi
Natrium 133,00 mmol/L 136,00 145,00 Rendah
Kalium 5,4 mmol/L 3,5 5,10 Rendah


#LYMPH 0,70 10
3
/L 1,00 4,00
#MONO 0,40 10
3
/L 0,10 1,20
#EOS 0,10 10
3
/L 0,00 0,50
#BASO 0,00 10
3
/L 0,00 0,10
RBC 3,20 10
6
/L 4,00 5,20 Rendah
Hemoglobin 9,10 g/dL 12,00-16,00 Rendah
Hematokrit 32,40 % 36,00-46,00 Rendah
Platelet 132,00 10
3
/L 140,00-440,00 Rendah
MCV 95,00 fL 80,00-100,00
MCH 33,40 Pg 26,00 34,00
MCHC 34,70 g/dL 31,00 36,00
MPV 7,80 fL 6,80 10,00
7


Urine Lengkap

Parameter Hasil Satuan Tanda Nilai
Rujukan
Ph 5,00 - 5-8
Leucocyte 25,00 Le/mikroL +1 Negatif
Nitrite Negatif Negatif
Protein Negatif Md/dl +1 Negatif
Glucose Norm Mg/dl Normal
Ketone Negatif Mg/dl +1 Negatif
Urobilinogen Norm Mg/dl +3 1mg/dl
Bilirubin Negatif Mg/dl +3 Negatif
Eritrocyte Negatif Ery/mikroL +2 Negatif
Spesific gravity 1,015 1,005-1,020
Colour Kuning Jernih p.yellow
Sedimen urine
Lekosit 1 3 /lp <6/lp
Eritrosit Negatif /lp <3/lp
Kristal Negatif /lp
Lain-lain Bakteri (-) /lp










8

IMAGING
Foto Thorax

Cor : besar dan bentuk normal
Pulmo : tidak tampak adanya infiltrate/ nodul, corakan bronkovesikular normal
Sinus pleura kanan dan kiri tajam
Diafragma kanan dan kiri normal
Tulang tak tampak kelainan
Kesan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan

V. DIAGNOSIS
- Observasi ascites e.c suspek serosis hepatis
Anemia normokromik normositer
Hipoalbuminemia




9

VI. PENATALAKSANAAN
Terapi
- MRS
- Laxadin Sr 3x CI
- IUFD RL 20 tetes \menit
- Tranfusi PRC 1kolt
- Ranitidin 2x1Ampul
- Hepamax 3x1
- Cefrofloxacin 2x1 flash
- Ondancentron 3x8 mg
- Transfusi albumin 1 kolf/hari sampai dengan albumin > 3,5 gr/dL

Diagnostik:

BOF abdomen
USG
Imunology Test
Faal Hemostasis
Priksa cairan ascites

Rencana monitoring
Kesadaran, status mental
Vital sign
Keluhan : nyeri perut, perut membesar, kaki bengkak
Keseimbangan cairan: Cairan Masuk Cairan Keluar
Berat badan

Prognosis
Dubius Ad Malam

10

CASE BASED DISCUSSION








Oleh:
Dewa Nyoman Krisna AJ
(0802005138)

Nama Pembimbing : dr. Ida Bagus Ari, Sp.Pd

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TABANAN
11