ACV. Transicin Sedente-Bpedo.

Manejo Teraputico de MMII.

Expositor: Klgo. Gonzalo Monge M.
Clnica Los Coihues
2009
Generalidades
Marcha
Bipedestacin
Transicin
Sedente-Bpedo
Funcin
MMII
Transicin S-B Individuos sanos : 1,6 seg /
Individuos Ictus : 2,3 seg

Tras entrenamiento intensivo de LT, pacientes
con Ictus lograban mejorar tiempo, 1,5 seg, lo que
habla del potencial de estos pacientes bajo
entrenamiento especfico e intenso
ACV
Control motor deficiente
Debilidad o parlisis de EI.
afectada
Contractura de Tejidos
Blandos
Perdida o disminucin del
estado fsico del individuo
Adaptaciones asociados al intento de caminar de la persona, las
alteraciones del equilibrio y los cambios de longitud y tono de los
msculos
Generalidades
La disfuncin de la marcha, en pacientes secuelados de ACV se debe a
la lesin neurolgica, en forma primaria, y a las consecuencias
cardiovasculares y osteomusculares productos del desuso y la
inactividad fsica, en forma secundaria.
Levantarse y Sentarse
La capacidad de levantarse (LT) y
sentarse (ST), son esenciales para
lograr estilo de vida independiente.

LT es requisito para acciones como
la deambulacin en superficies y
en escaleras, que requieren la
capacidad de bipedestacin.

Fuerza, Equilibrio y coordinacin
inter segmentaria, son esenciales
para una buen desempeo del
LT/ST.

Pese a su importancia, la practica
clnica ha prestado poca atencin
su entrenamiento especfico
Levantarse y Sentarse
Los pacientes con ictus,
emplean un tiempo
significativamente mayor para
LT, que los individuos sanos de
la misma edad (Yoshida et al,
1983; Engardt y Olsson, 1992)

La amplitud de la fuerza de
reaccin del suelo (FRS) vertical,
bajo la pierna partica se reduce
marcadamente en relacin a la
no partica (Engardt y Olsson
1992, Hesse et al, 1994, Fowler y
Carr, 1996)
Levantarse y Sentarse
LT es requiere una amplitud de movimiento en la rodilla y
momentos de fuerza en la cadera y en la rodilla mayores
que la deambulacin o subir por escaleras (Andriacchi et al,
1980)
La actividad de los msculos
extensores de cadera y rodilla
(glteo mayor, bceps femoral,
recto femoral y vastos) tiende a
ocurrir casi simultneamente
(Kelley et al, 1976; Millington et
al 1992; Khemlani et al, 1998),
demostrando una actividad
peak cerca del levantar los
muslos (LM, etapa de transicin
entre la fase de preextensin y la
de extensin).
Levantarse y Sentarse
LT requiere la traslacin de la
masa corporal en sentidos
horizontal y vertical

LT didcticamente puede
dividirse en una fase de
preextensin (30% del tiempo)
y otra de extensin (70%), y la
transicin sucede en el
momento de levantar los
muslos (LM) (movimiento
continuo)
Levantarse y Sentarse
En la fase de preextensin del LT, los
principales msculos que
contribuyen a adelantar la masa
corporal son los flexores de
cadera y dorsiflexores de tobillo.

La rotacin hacia delante del tronco
(pelvis y columna), mediante la
flexin de cadera, junto con la
rotacin de la pierna sobre el
tobillo por dorsiflexin, mueve la
masa corporal hacia delante sobre
los pies.
El tibial anterior se activa precozmente, contribuyendo a la
colocacin del pie hacia atrs, al estabilizar la pierna y el pie, e
impulsar la masa corporal hacia delante (Khemlani et al, 1998)
Actividad muscular
Tibial Anterior
Recto Femoral
Bceps Femoral
Vasto Lateral
Gastrocnemios
Soleo


Levantarse y Sentarse
Las mximas fuerzas
musculares extensoras
ocurren en el LM, siendo el
momento de apoyo (sumatoria
de fuerzas de cadera, rodilla y
tobillo) aprox. cuatro veces
superior a la masa corporal, y
ocurre cuando se alcanza el LM,
empujando la masa corporal
verticalmente

En la fase de extensin se
consigue el momento vertical
mediante la extensin de
rodillas (en el LM) seguidas por
la extensin de caderas y
tobillos.
Levantarse y Sentarse
Son condiciones con relevancia teraputica en la practica clnica, la
colocacin del pie, la posicin inicial del tronco, la velocidad del
movimiento y la altura del asiento
Colocacin del pie. LT es
facilitado por la posicin del
pie, siendo ms eficaz
biomecnicamente, con los
tobillos en 75 de
dorsiflexin (en promedio 10
cm, tras la vertical del
centro de la articulacin de
rodilla, segn Sherperd y
Khon, 1996.)
Levantarse y Sentarse
El momento angular del tronco,
cuando rota sobre las caderas, es
el principal aporte al momento
horizontal de la masa corporal, y al
parecer facilita la extensin de
piernas,

La rotacin anterior del tronco,
en forma activa (30 a 40 con
velocidad razonable), diminuyen el
esfuerzo al levantarse, permitiendo
la movilizacin de la masa hacia
adelante y arriba sin
interrupciones.
Levantarse y Sentarse
Altura del asiento. Estudios han
demostrado que diferentes
alturas de asiento, puede tener
efectos significativos en el
desempeo motor

Velocidad. Estudios han
demostrado que la mayor
velocidad de flexin de cadera,
tiene un efecto potenciador de la
produccin de fuerza extensora

Levantarse y Sentarse
Sentarse (ST) es distinta e
independiente a parase
La masa corporal se mueve
hacia atrs y abajo, y el tronco
se flexiona hacia delante
La accin tiende a ser ms
lenta, como respuesta a la falta
de informacin visual.
Puesto que son acciones
musculares coordinadas, y con
solicitudes de equilibrio
diferentes, deben ser
entrenadas especficamente

Evaluacin
Condicin
Msculo
esqueltica
Postura
Rangos
Articulares
Longitudes
musculares
Dolor
Sensibilidad
Tono
Alineacin
Base de
sustentacin
Carga de
Peso
Tecnologa
asistiva
Evaluacin
Pruebas
Funcionales
MAS*
*Motor Assesment Scale. Apartado Levantarse
Get up
and go
Se pone de pie y se
sienta sin ayuda 3
veces en 10 segundos
Sedente 3 mts
sedente
Pruebas vlidas y
confiables para
documentar y el efecto
de la intervencin.
Prueba
cronometrada
de LT
n de repeticiones de
LT/ST realizadas en 10
seg.
Motor assessment scale
Pruebas funcionales Deambulacin
Test Marcha 10mt
*Paciente de pie
* A la orden realiza marcha a
max.velocidad durante 14 mts
* Se inicia el conteo pasado los 2
primeros mts (demarcado para el
evaluador)
* Se termina el conteo
transcurridos
10 mts (demarcado para el
evaluador), 2 mts antes de
concluida la prueba
* Disminuir efectos de la
aceleracin
y desaceleracin.
Pruebas funcionales Deambulacin
TM 6 o 12 minutos.
* Distancia mxima de marcha,
durante 6 (o 12) minutos
* Circuito oval de a lo menos 25
mts. Ininterrumpidos
* Refuerzo verbal constante.
* Se permiten detenciones(
deben ser consignadas), con
reanudacin lo ms pronto
posible.

* Prueba cronometrada de
levantarse y caminar (Get up
and go).
Pruebas funcionales Deambulacin
Prueba del escaln.
* Evala la capacidad de apoyo
y equilibrio de la masa
corporal, sobre la pierna
partica.
* Pies paralelos
A 5 cm. se ubica cajn de 7.5
cms de altura
* Paciente debe subir y bajar
escaln, la mayor cantidad de
veces en 15 seg.
Objetivos de tratamiento
Evitar cambios adaptativos
de los tejidos blandos en la
extremidad inferior

Facilitar la activacin
voluntaria de los grupos
musculares claves de la EI.

Apoyar la masa corporal en
las extremidades inferiores

Aumentar la fuerza y
coordinacin musculares
Anlisis Observacional. Dificultades motrices
mas incidentes en ACV
1. Incapacidad para levantarse sin ayuda
Debilidad y falta de coordinacin
Debilidad de IQT y dorsiflexores de
tobillo
Acortamiento del soleo
2. Ausencia o insuficiencia de colocacin
del pie atrs
3. Proyeccin disminuida de masa
corporal hacia delante
Colocacin inadecuada de los pies
Incapacidad de estabilizar MMII
partico (carga de peso)
Flexin de columna y no de cadera
Falta de fuerza y miedo
4. Control disminuido de la masa al
sentarse
Debilidad excntrica de musc.
extensores.
5. Estabilidad disminuida
(especialmente en LM)
Debilidad , tiempos de reaccin
enlentecidos
Falta de coordinacin
intersegmentaria y ritmo
Anlisis Observacional. Dificultades motrices
mas incidentes en ACV
Anlisis Observacional. Adaptaciones.
Adaptaciones ms
habituales
1. Carga de peso en pierna
no partica
2. Colocacin del pie no
afectado, detrs del pie
partico
3. Uso de las manos para
equilibrio y apoyo
4. Balanceo de los brazos
hacia delante, para
impulsar masa corporal
5. Mayor separacin entre
los pies
6. Accin enlentecida y
con interrupciones entre
fases de preextensin y
extensin
Tratamiento
Evitar cambios
adaptativos de los
tejidos blandos en la
extremidad inferior
Facilitar la
activacin
voluntaria de los
grupos musculares
claves de la EI.
Apoyar la masa
corporal en las
extremidades
inferiores
Aumentar la fuerza
y coordinacin
musculares
Manejo de
tj. Blandos
Distribucin de
La carga de
peso
Fortalecimiento
de grupos
musculares
Facilitacin de
Grupos
musculares
Entrenamiento
de
destreza
Habilidades para el manejo de tejidos blandos
Indicacin:
ROM disminuido por
limitaciones del tejido blando
y/o cambios en el tono.
Propsito:
Aumentar ROM, para
mejorar el alineamiento,
(estrategia de movimiento
ms normal,)
Tiempo y series
Se sugieren mantenciones
de a lo menos 20 seg, con 4
o 5 series por grupo
muscular
Msculos especialmente
resistentes, mantencin de
estirameinto prolongada
(hasta 30 min)
Habilidades para el manejo de tejidos blandos
Intervencin:
Base de sustentacin firme.
El estiramiento debe ir
acompaado con resistencia,
al final del arco
El estiramiento debe hacerse
en la direccin del
movimiento normal
Cada movilizacin debe ir
seguida de :
Reeducar msculos que
mantendrn nuevo rango
logrado
Utilizar este movimiento
en una funcin (Practica
Repeticiones)
Facilitacin de la activacin muscular.
Generalidades
Se enfatiza la activacin de los
extensores de la EI., para soportar la
masa corporal en la bipedestacin

El entrenamiento isocintico
excntrico es superior al
concntrico en el entrenamiento
de la musculatura extensora de
rodilla (Engardt et al, 1995)

La carga de peso en las
extremidades y la practica son
esenciales para favorecer la
actividad funcional de los msculos
extensores de la EI.
Provocacin de la activacin muscular.
Generalidades
Estimulacin sensorial-propioceptiva
Se sugiere intervenir
desde medial a lateral;
y en el sentido de la
contraccin
Frotar, rozar, percutir
y/o manipular
musculatura que ser
activada
Sedente, golpear
taln de EI afectada en
contra del suelo
Sedente, rozar planta
del pie en contra
superficie de apoyo,
variando tipo de
superficie
Carga de Peso
La produccin de una fuerza extensora suficiente en la EI que
carga el peso es esencial para el apoyo de la masa corporal,
mientras la EI no afectada, se eleva y levante
Entrenamiento de la fuerza.
Generalidades
La debilidad muscular es
modificable en los pacientes
secuelados de un ACV
(Bohannom y Andrews, 1990;
Sharp y Brouwer, 1997; Texeira-
Salmela et al, 1999)

El aumento de la fuerza de la EI.
se asocia con mejoras en la
velocidad de la marcha (Buchner
et al, 1996)

La cantidad e intensidad del
entrenamiento de fuerza se grada
paciente a paciente

El entrenamiento funcional de la
fuerza incluye la practica repetitiva
de la accin en cuestin
Entrenamiento de la fuerza.
Generalidades
Mximo 10 rep., 3 series
nfasis en:
Glteo Mayor y Medio
Isquiotibiales y Cuadriceps
Flexores y extensores plantares
de tobillo

No se ha evidenciado un
aumento de la espasticidad, con
el entrenamiento de la
fuerza.(Sharp y Broouwer, 1997;
Texeira-Salmena et al, 1999)

La fuerza muscular de la Ei,
aumenta la generacin y el
control del momento, y la
estabilidad dinmica, influyendo
as la habilidad de LT/ST
(Scarborough et al, 1999)
Entrenamiento de la fuerza. Generalidades
Practica de LT y ST
Partir de posicin corregida
(alineacin y carga de peso)
Desde superficie plana firme (silla
de altura adaptable)
Sin apoya brazos

La practica de LT/ST con el
mximo de repeticiones y con
carga del peso corporal, puede
aumentar y mantener la fuerza de
los musc. extensores de la
extremidad inferior (Kotake, 1993;
Carr y Shepherd, 1998)
Practica de LT y ST
Consejos
Dirigir visitn y atencin a
punto fijo (2-3 mt, a la altura
de los ojos)
De ser necesario, ayudar a
posicionar pie
En debilidad importante, se
ayuda a estabilizar pie, y se
ayuda a cargar pierna,
empujando hacia abajo y atrs
desde zona suprarotuliana
Entrenamiento progresivo,
implica aumentar repeticiones
y disminuir altura
Entrenamiento especfico de
ST
Optimizacin de la destreza
Al inicio se centran los recursos en
desarrollar la coordinacin bsica del
movimiento

La practica repetitiva es importante
en la puesta a punto de la actividad
motora, para que esta sea ms
eficaz y fiable (Galliestel, 1980)

La practica variada (repetir sin
repetir, Bernstein, 1967) es
necesaria para desarrollar la destreza
motora

El individuo debe tener la oportunidad
de adaptar el acto motor a contextos
diferentes.
Optimizacin de la destreza
Consejos
Sostener vaso de agua, bandeja
con utensilios, objetos de
diferente tamao y peso,
mantener conversacin, variar
velocidad
Cumplir acciones secuenciales
Deternerse ante una orden, sin
perder el equilibrio
LT/ST desde distintos asientos.
Gracias.