Este documento presenta información sobre el manejo terapéutico de las extremidades inferiores en pacientes con ACV durante la transición de la posición sedente a la posición bípeda. Explica que esta transición requiere fuerza, equilibrio y coordinación muscular, y que los pacientes con ACV tienen dificultades debido a la lesión neurológica y al desuso. Describe las fases y los músculos clave involucrados en levantarse y sentarse, y recomienda evaluaciones funcionales y objetivos de tratamiento como aumentar la
Este documento presenta información sobre el manejo terapéutico de las extremidades inferiores en pacientes con ACV durante la transición de la posición sedente a la posición bípeda. Explica que esta transición requiere fuerza, equilibrio y coordinación muscular, y que los pacientes con ACV tienen dificultades debido a la lesión neurológica y al desuso. Describe las fases y los músculos clave involucrados en levantarse y sentarse, y recomienda evaluaciones funcionales y objetivos de tratamiento como aumentar la
Este documento presenta información sobre el manejo terapéutico de las extremidades inferiores en pacientes con ACV durante la transición de la posición sedente a la posición bípeda. Explica que esta transición requiere fuerza, equilibrio y coordinación muscular, y que los pacientes con ACV tienen dificultades debido a la lesión neurológica y al desuso. Describe las fases y los músculos clave involucrados en levantarse y sentarse, y recomienda evaluaciones funcionales y objetivos de tratamiento como aumentar la
Expositor: Klgo. Gonzalo Monge M. Clnica Los Coihues 2009 Generalidades Marcha Bipedestacin Transicin Sedente-Bpedo Funcin MMII Transicin S-B Individuos sanos : 1,6 seg / Individuos Ictus : 2,3 seg
Tras entrenamiento intensivo de LT, pacientes con Ictus lograban mejorar tiempo, 1,5 seg, lo que habla del potencial de estos pacientes bajo entrenamiento especfico e intenso ACV Control motor deficiente Debilidad o parlisis de EI. afectada Contractura de Tejidos Blandos Perdida o disminucin del estado fsico del individuo Adaptaciones asociados al intento de caminar de la persona, las alteraciones del equilibrio y los cambios de longitud y tono de los msculos Generalidades La disfuncin de la marcha, en pacientes secuelados de ACV se debe a la lesin neurolgica, en forma primaria, y a las consecuencias cardiovasculares y osteomusculares productos del desuso y la inactividad fsica, en forma secundaria. Levantarse y Sentarse La capacidad de levantarse (LT) y sentarse (ST), son esenciales para lograr estilo de vida independiente.
LT es requisito para acciones como la deambulacin en superficies y en escaleras, que requieren la capacidad de bipedestacin.
Fuerza, Equilibrio y coordinacin inter segmentaria, son esenciales para una buen desempeo del LT/ST.
Pese a su importancia, la practica clnica ha prestado poca atencin su entrenamiento especfico Levantarse y Sentarse Los pacientes con ictus, emplean un tiempo significativamente mayor para LT, que los individuos sanos de la misma edad (Yoshida et al, 1983; Engardt y Olsson, 1992)
La amplitud de la fuerza de reaccin del suelo (FRS) vertical, bajo la pierna partica se reduce marcadamente en relacin a la no partica (Engardt y Olsson 1992, Hesse et al, 1994, Fowler y Carr, 1996) Levantarse y Sentarse LT es requiere una amplitud de movimiento en la rodilla y momentos de fuerza en la cadera y en la rodilla mayores que la deambulacin o subir por escaleras (Andriacchi et al, 1980) La actividad de los msculos extensores de cadera y rodilla (glteo mayor, bceps femoral, recto femoral y vastos) tiende a ocurrir casi simultneamente (Kelley et al, 1976; Millington et al 1992; Khemlani et al, 1998), demostrando una actividad peak cerca del levantar los muslos (LM, etapa de transicin entre la fase de preextensin y la de extensin). Levantarse y Sentarse LT requiere la traslacin de la masa corporal en sentidos horizontal y vertical
LT didcticamente puede dividirse en una fase de preextensin (30% del tiempo) y otra de extensin (70%), y la transicin sucede en el momento de levantar los muslos (LM) (movimiento continuo) Levantarse y Sentarse En la fase de preextensin del LT, los principales msculos que contribuyen a adelantar la masa corporal son los flexores de cadera y dorsiflexores de tobillo.
La rotacin hacia delante del tronco (pelvis y columna), mediante la flexin de cadera, junto con la rotacin de la pierna sobre el tobillo por dorsiflexin, mueve la masa corporal hacia delante sobre los pies. El tibial anterior se activa precozmente, contribuyendo a la colocacin del pie hacia atrs, al estabilizar la pierna y el pie, e impulsar la masa corporal hacia delante (Khemlani et al, 1998) Actividad muscular Tibial Anterior Recto Femoral Bceps Femoral Vasto Lateral Gastrocnemios Soleo
Levantarse y Sentarse Las mximas fuerzas musculares extensoras ocurren en el LM, siendo el momento de apoyo (sumatoria de fuerzas de cadera, rodilla y tobillo) aprox. cuatro veces superior a la masa corporal, y ocurre cuando se alcanza el LM, empujando la masa corporal verticalmente
En la fase de extensin se consigue el momento vertical mediante la extensin de rodillas (en el LM) seguidas por la extensin de caderas y tobillos. Levantarse y Sentarse Son condiciones con relevancia teraputica en la practica clnica, la colocacin del pie, la posicin inicial del tronco, la velocidad del movimiento y la altura del asiento Colocacin del pie. LT es facilitado por la posicin del pie, siendo ms eficaz biomecnicamente, con los tobillos en 75 de dorsiflexin (en promedio 10 cm, tras la vertical del centro de la articulacin de rodilla, segn Sherperd y Khon, 1996.) Levantarse y Sentarse El momento angular del tronco, cuando rota sobre las caderas, es el principal aporte al momento horizontal de la masa corporal, y al parecer facilita la extensin de piernas,
La rotacin anterior del tronco, en forma activa (30 a 40 con velocidad razonable), diminuyen el esfuerzo al levantarse, permitiendo la movilizacin de la masa hacia adelante y arriba sin interrupciones. Levantarse y Sentarse Altura del asiento. Estudios han demostrado que diferentes alturas de asiento, puede tener efectos significativos en el desempeo motor
Velocidad. Estudios han demostrado que la mayor velocidad de flexin de cadera, tiene un efecto potenciador de la produccin de fuerza extensora
Levantarse y Sentarse Sentarse (ST) es distinta e independiente a parase La masa corporal se mueve hacia atrs y abajo, y el tronco se flexiona hacia delante La accin tiende a ser ms lenta, como respuesta a la falta de informacin visual. Puesto que son acciones musculares coordinadas, y con solicitudes de equilibrio diferentes, deben ser entrenadas especficamente
Evaluacin Condicin Msculo esqueltica Postura Rangos Articulares Longitudes musculares Dolor Sensibilidad Tono Alineacin Base de sustentacin Carga de Peso Tecnologa asistiva Evaluacin Pruebas Funcionales MAS* *Motor Assesment Scale. Apartado Levantarse Get up and go Se pone de pie y se sienta sin ayuda 3 veces en 10 segundos Sedente 3 mts sedente Pruebas vlidas y confiables para documentar y el efecto de la intervencin. Prueba cronometrada de LT n de repeticiones de LT/ST realizadas en 10 seg. Motor assessment scale Pruebas funcionales Deambulacin Test Marcha 10mt *Paciente de pie * A la orden realiza marcha a max.velocidad durante 14 mts * Se inicia el conteo pasado los 2 primeros mts (demarcado para el evaluador) * Se termina el conteo transcurridos 10 mts (demarcado para el evaluador), 2 mts antes de concluida la prueba * Disminuir efectos de la aceleracin y desaceleracin. Pruebas funcionales Deambulacin TM 6 o 12 minutos. * Distancia mxima de marcha, durante 6 (o 12) minutos * Circuito oval de a lo menos 25 mts. Ininterrumpidos * Refuerzo verbal constante. * Se permiten detenciones( deben ser consignadas), con reanudacin lo ms pronto posible.
* Prueba cronometrada de levantarse y caminar (Get up and go). Pruebas funcionales Deambulacin Prueba del escaln. * Evala la capacidad de apoyo y equilibrio de la masa corporal, sobre la pierna partica. * Pies paralelos A 5 cm. se ubica cajn de 7.5 cms de altura * Paciente debe subir y bajar escaln, la mayor cantidad de veces en 15 seg. Objetivos de tratamiento Evitar cambios adaptativos de los tejidos blandos en la extremidad inferior
Facilitar la activacin voluntaria de los grupos musculares claves de la EI.
Apoyar la masa corporal en las extremidades inferiores
Aumentar la fuerza y coordinacin musculares Anlisis Observacional. Dificultades motrices mas incidentes en ACV 1. Incapacidad para levantarse sin ayuda Debilidad y falta de coordinacin Debilidad de IQT y dorsiflexores de tobillo Acortamiento del soleo 2. Ausencia o insuficiencia de colocacin del pie atrs 3. Proyeccin disminuida de masa corporal hacia delante Colocacin inadecuada de los pies Incapacidad de estabilizar MMII partico (carga de peso) Flexin de columna y no de cadera Falta de fuerza y miedo 4. Control disminuido de la masa al sentarse Debilidad excntrica de musc. extensores. 5. Estabilidad disminuida (especialmente en LM) Debilidad , tiempos de reaccin enlentecidos Falta de coordinacin intersegmentaria y ritmo Anlisis Observacional. Dificultades motrices mas incidentes en ACV Anlisis Observacional. Adaptaciones. Adaptaciones ms habituales 1. Carga de peso en pierna no partica 2. Colocacin del pie no afectado, detrs del pie partico 3. Uso de las manos para equilibrio y apoyo 4. Balanceo de los brazos hacia delante, para impulsar masa corporal 5. Mayor separacin entre los pies 6. Accin enlentecida y con interrupciones entre fases de preextensin y extensin Tratamiento Evitar cambios adaptativos de los tejidos blandos en la extremidad inferior Facilitar la activacin voluntaria de los grupos musculares claves de la EI. Apoyar la masa corporal en las extremidades inferiores Aumentar la fuerza y coordinacin musculares Manejo de tj. Blandos Distribucin de La carga de peso Fortalecimiento de grupos musculares Facilitacin de Grupos musculares Entrenamiento de destreza Habilidades para el manejo de tejidos blandos Indicacin: ROM disminuido por limitaciones del tejido blando y/o cambios en el tono. Propsito: Aumentar ROM, para mejorar el alineamiento, (estrategia de movimiento ms normal,) Tiempo y series Se sugieren mantenciones de a lo menos 20 seg, con 4 o 5 series por grupo muscular Msculos especialmente resistentes, mantencin de estirameinto prolongada (hasta 30 min) Habilidades para el manejo de tejidos blandos Intervencin: Base de sustentacin firme. El estiramiento debe ir acompaado con resistencia, al final del arco El estiramiento debe hacerse en la direccin del movimiento normal Cada movilizacin debe ir seguida de : Reeducar msculos que mantendrn nuevo rango logrado Utilizar este movimiento en una funcin (Practica Repeticiones) Facilitacin de la activacin muscular. Generalidades Se enfatiza la activacin de los extensores de la EI., para soportar la masa corporal en la bipedestacin
El entrenamiento isocintico excntrico es superior al concntrico en el entrenamiento de la musculatura extensora de rodilla (Engardt et al, 1995)
La carga de peso en las extremidades y la practica son esenciales para favorecer la actividad funcional de los msculos extensores de la EI. Provocacin de la activacin muscular. Generalidades Estimulacin sensorial-propioceptiva Se sugiere intervenir desde medial a lateral; y en el sentido de la contraccin Frotar, rozar, percutir y/o manipular musculatura que ser activada Sedente, golpear taln de EI afectada en contra del suelo Sedente, rozar planta del pie en contra superficie de apoyo, variando tipo de superficie Carga de Peso La produccin de una fuerza extensora suficiente en la EI que carga el peso es esencial para el apoyo de la masa corporal, mientras la EI no afectada, se eleva y levante Entrenamiento de la fuerza. Generalidades La debilidad muscular es modificable en los pacientes secuelados de un ACV (Bohannom y Andrews, 1990; Sharp y Brouwer, 1997; Texeira- Salmela et al, 1999)
El aumento de la fuerza de la EI. se asocia con mejoras en la velocidad de la marcha (Buchner et al, 1996)
La cantidad e intensidad del entrenamiento de fuerza se grada paciente a paciente
El entrenamiento funcional de la fuerza incluye la practica repetitiva de la accin en cuestin Entrenamiento de la fuerza. Generalidades Mximo 10 rep., 3 series nfasis en: Glteo Mayor y Medio Isquiotibiales y Cuadriceps Flexores y extensores plantares de tobillo
No se ha evidenciado un aumento de la espasticidad, con el entrenamiento de la fuerza.(Sharp y Broouwer, 1997; Texeira-Salmena et al, 1999)
La fuerza muscular de la Ei, aumenta la generacin y el control del momento, y la estabilidad dinmica, influyendo as la habilidad de LT/ST (Scarborough et al, 1999) Entrenamiento de la fuerza. Generalidades Practica de LT y ST Partir de posicin corregida (alineacin y carga de peso) Desde superficie plana firme (silla de altura adaptable) Sin apoya brazos
La practica de LT/ST con el mximo de repeticiones y con carga del peso corporal, puede aumentar y mantener la fuerza de los musc. extensores de la extremidad inferior (Kotake, 1993; Carr y Shepherd, 1998) Practica de LT y ST Consejos Dirigir visitn y atencin a punto fijo (2-3 mt, a la altura de los ojos) De ser necesario, ayudar a posicionar pie En debilidad importante, se ayuda a estabilizar pie, y se ayuda a cargar pierna, empujando hacia abajo y atrs desde zona suprarotuliana Entrenamiento progresivo, implica aumentar repeticiones y disminuir altura Entrenamiento especfico de ST Optimizacin de la destreza Al inicio se centran los recursos en desarrollar la coordinacin bsica del movimiento
La practica repetitiva es importante en la puesta a punto de la actividad motora, para que esta sea ms eficaz y fiable (Galliestel, 1980)
La practica variada (repetir sin repetir, Bernstein, 1967) es necesaria para desarrollar la destreza motora
El individuo debe tener la oportunidad de adaptar el acto motor a contextos diferentes. Optimizacin de la destreza Consejos Sostener vaso de agua, bandeja con utensilios, objetos de diferente tamao y peso, mantener conversacin, variar velocidad Cumplir acciones secuenciales Deternerse ante una orden, sin perder el equilibrio LT/ST desde distintos asientos. Gracias.