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Instituto Politcnico Nacional

Escuela Nacional de Medicina y Homeopata
Departamento de Ciencias Bsicas
rea de Biomdicas
Tema 23
2
El cerebro funciona a
travs de estmulos
excitatorios e
inhibitorios. Y de un
adecuado equilibrio
entre estas tendencias,
ocurre la denominada
homeostasis.
Neurotransmisores excitatorios
Los aminocidos glutamato y
aspartato son los principales NT
excitatorios del SNC.
Neurotransmisores inhibitorios
El cido gama-amino-butrico
(GABA) es el principal.
Serotonina.
Acetilcolina.
Dopamina.
Noradrenalina.
b-Endorfina.
Dinorfinas.
Estn presentes en la corteza
cerebral, el cerebelo y la mdula
espinal.
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Existen diversos diversos
subtipos de receptores al
neurotransmisor
excitatorio GLUTAMATO.
De ellos, hay tres que
corresponden a receptores
ionforos:
Kainato: Canal para el
Na
+
AMPA: Canal para el
Na
+
NMDA: Canal para el
Ca
++
, aunque tambin
permite el paso de Na
+
y
K
+
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Es un transtorno del SNC,
caracterizado por
convulsiones espontneas y
recurrentes.
Es uno de los padecimientos
ms comnes del SNC,
pues afecta a una de cada
cien personas.
Con frecuencia se inicia
durante la infancia, aunque
puede principiar en cualquier
momento de la vida.
Definicin
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Despus de algunos segundos
o minutos, los mecanismos
inhibidores recuperan el control,
el episodio finaliza y la persona
vuelve a la normalidad.
Las convulsiones son episodios
de hiperactividad neuronal.
Durante las crsis, las neuronas
del encfalo interrumpen su
actividad normal y empiezan a
activarse masivamente, en
rfagas sincronizadas.
Definicin
Si las convulsiones tonicoclnicas se
prolongan por ms de 5 minutos, el
afectado debe ser hospitalizado de
inmediato (estado epilptico.)
Otra fuente seala que el estado epilptico
(status epilepticus) es aquella presentacin
continua de crisis por ms de 30 minutos.
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1. EPILEPSIAS Y SNDROMES
EPILPTICOS CON UNA LOCALIZACIN
RELACIONADA:
1.1. IDIOPTICA.
1.1.1. EPILEPSIA BENIGNA DE LA
INFANCIA, CON PUNTAS
CENTROTEMPORALES.
1.1.2. EPILEPSIA DE LA INFANCIA, CON
PAROXISMOS OCCIPITALES.
1.2. SINTOMTICA.
1.2.1. EPILEPSIA PARCIAL CONTINUA
CRNICA PROGRESIVA DE LA INFANCIA-
1.2.2. EPILEPSIA DEL LBULO FRONTAL,
PARIETAL, TEMPORAL U OCCIPITAL.
1.3. CRIPTOGNICA.
2. EPILEPSIAS Y SNDROMES
GENERALIZADOS:
2.1. IDIOPTICOS.
2.1.1. CONVULSIONES BENIGNAS
NEONATALES.
2.1.2. EPILEPSIA DE AUSENCIAS
INFANTILES.
2.1.3. EPILEPSIA MIOCLNICA JUVENIL.
2.2. CRIPTOGNICOS O SINTOMTICOS.
2.2.1. SNDROME DE WEST.
2.2.2. SNDROME DE LENNOX-GASTAUT.
2.3. SNDROMES INESPECFICOS.
2.3.1. ENCEFALOPATA MIOCLNICA
TEMPRANA.
2.3.2. ENCEFALOPATA EPILPTICA
INFANTIL TEMPRANA.
3. EPILEPSIAS Y SNDROMES EN LOS
CUALES NO PUEDE DETERMINARSE SI
SON FOCALES O GENERALIZADOS:
3.1. CRSIS NEONATALES.
3.2. SNDROME DE LANDAVU KLEFFNER.
4. SNDROMES ESPECIALES.
4.1. CONVULSIONES FEBRILES.
4.2. CRSIS AISLADAS O ESTATUS
EPILPTICO AISLADO.
Clasificacin Internacional de las
Crisis Epilpticas, que tiene en
cuenta el patrn clnico, los hallazgos
electroencefalogrficos y las causas
asociadas, para categorizar las crisis
en parciales o generalizadas.
Neurology, 430-437 (febrero), 1997.
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En la gnesis de las crsis
epilpticas interviene
activamente el GLUTAMATO,
quien interacta con varios
tipos de receptores
postsinpticos. De estos los
ms importante son:
NMDA (N-metil-D-Aspartato)
KAINATO.
Que sirven como compuertas
para la entrada de iones
como Na
+
y Ca
++
, los cuales
contribuyen a la
despolarizacin sostenida de
la membrana celular.
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Clasificacin de acuerdo a su
propuesto mecanismo de accin
Felbamato. Topiramato.
cido valproico. Topiramato. Gabapentn.
Vigabatrn. Tiagabine. Fenobarbital. Primidona.
Diacepam. Clonazepam. Lorazepam
Carbamacepina. Fenitona. cido
valproico. Felbamato. Lamotrigine.
Etosuximida. cido valproco.
9
10
Felbamato y topiramato
Una forma de inhibir las
descargas epileptiformes
consiste en bloquear los
receptores para glutamato,
mediante compuestos como
Felbamato, que tiene
actividad antagonista sobre
los receptores NMDA. Tal
parece que Topiramato, un
nuevo agente anticonvulsivo
de reciente desarrollo, acta
a este nivel, bloqueando los
receptores de tipo kainato.
Bloqueo de
receptores para glutamato
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Los canales de sodio son
indispensables para la
generacin y propagacin de los
potenciales de accin. La
mayora de estos agentes son
tiles tanto para las crisis
parciales como las
generalizadas, por lo cual el
bloqueo selectivo de los canales
rpidos para el Na
+
representa
uno de los mecanismos ms
efectivos para el tratamiento de
la epilepsia.
Carbamacepina. Fenitona. cido
valproco. Felbamato. Lamotrigine.
Bloqueo de canales para Na+
12
Imagine J ohn Lennon
13
Etosuximida y cido valproico
A nivel del tlamo existen corrientes
de calcio de bajo umbral, exclusivas
de esta regin del cerebro y
conocidas como corrientes T.
Estas intervienen en los procesos
de sincronizacin tlamocortical,
que acompaan a cierto tipo de
epilepsias generalizadas. Hasta el
momento, etosuximida y cido
valproico, son los nicos dos
frmacos con capacidad reconocida
para modular la actividad de las
corrientes T.
Funciones del calcio
Bloqueo de canales para Ca++
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cido valproico. Topiramato. Gabapentn.
Vigabatrn. Tiagabine. Fenobarbital. Primidona.
Diacepam. Clonazepam. Lorazepam
Estimulacin del GABA
1. RECEPTORES DE
MEMBRANA PARA EL GABA
2. APERTURA DE
CANALES PARA EL Cl
-
Una vez liberado, el
neurotransmisor inhibitorio
GABA, ste activa dos tipos
diferentes de receptores:
GABA-A: Entrada de Cloro
-
GABA-B: Salida de K
+
lo cual hiperpolariza la
membrana, hacindola menos
excitable. Esto significa que se
reduce o desaparece el paso
de potenciales de accin.
15
Vigabatrn
Estimulacin del GABA
El frmaco Vigabatrin bloquea
la enzima GABA-transaminasa,
quien degrada a este
neurotransmisor.
Con ello, el NT incrementa su
permanencia en el espacio
sinptico, bloqueando los
estmulos excitatorios.
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Tiagabine
Estimulacin del GABA
El frmaco Tiagabine inhibe los
procesos de recaptacin de
GABA a nivel de la terminal
presinptica, aumentando la
disponibilidad del NT en la
sinapsis.
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Estimulacin del GABA
En general, los antiepilpticos
de este grupo favorecen la
actividad gabargica,
aumentando la inhibicin sobre
las neuronas que generan las
descargas paroxsticas.
cido valproico. Topiramato. Gabapentn.
Vigabatrn. Tiagabine. Fenobarbital. Primidona.
Diacepam. Clonazepam. Lorazepam
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Indicaciones
Frmacos CLSICOS
FRMACO INDICACIONES
MECANISMO
DE ACCIN
CIDO VALPROCO
CARBAMACEPINA
CRSIS
GENERALIZADAS Y PARCIALES
BLOQUEO CANALES DE SODIO
FENITONA
FENOBARBITAL
ESTIMULACIN DE GABA
CRSIS GENERALIZADAS Y
PARCIALES. CRSIS
NEONATALES Y ESTADO
EPILPTICO
PRIMIDONA
ETOSUXIMIDA
AUSENCIAS
BLOQUEO CANALES DE CALCIO
CIDO VALPROCO BLOQUEO CANALES DE SODIO
CLONAZEPAM
EPILEPSIA MIOCLNICA.
SNDROME DE
LENNOX-GASTAUT. ESPASMOS
INFANTILES. ESTADO
EPILPTICO
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Indicaciones
Frmacos NUEVOS
FRMACO INDICACIONES MECANISMO DE ACCIN
FELBAMATO
FUE RETIRADO DEL MERCADO POR
PROVOCAR ANEMIA APLSICA Y FALLA
HEPTICA. EN LA ACTUALIDAD EST
RESERVADO PARA CASOS CON EPILEPSIA
REFRACTARIA A OTROS ANTIEPILTICOS
BLOQUEA RECEPTORES
PARA GLUTAMATO (NMDA)
GABAPENTN
CRISIS PARCIALES
FAVORECE PRESENCIA
DEL INHIBIDOR GABA
VIGABATRN
OXCARBACEPINA EPILEPSIA GENERALIZADA BLOQUEO CANALES DE SODIO
LAMOTRIGINE
EPILEPSIA GENERALIZADA.
AUSENCIAS. EPILEPSIA
MIOCLNICA
REDUCE LIBERACIN DE
GLUTAMATO. BLOQUEA
CANALES SODIO
CLOBAZAM
CRISIS PARCIALES
REFRACTARIAS. AUSENCIAS.
CRISIS ATNICAS. SNDROME DE
LENNOX-GASTAUT
AGONISTA DE
RECEPTORES GABA
TOPIRAMATO
ANTAGONISTA DE
RECEPTORES DE KAINATO.
BLOQUEA CANALES DE SODIO
TIAGABINE
CRISIS PARCIALES
Y GENERALIZADAS
INHIBE RECAPTACIN DE GABA
INHIBE ENZIMA GABA
TRANSAMINASA
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Indicaciones
Frmacos NUEVOS
Otros compuestos como:
Zonisamida.
Stiripentol.
Losigamone.
Remacemide.
an se encuentran en fase de
investigacin clnica o son de
introduccin muy reciente.
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cido valproico
De primera eleccin.
De segunda eleccin:
carbamacepina y
fenitona.
Aunque
infrecuentemente,
puede provocar:
efectos
anticoagulantes del
cido acetilsaliclico y
la warfarina.
efectos de los
depresores del SNC.
Lesin heptica.
Se absorbe rpido y casi por
completo por intestino.
Alcanza concentraciones
sanguneas mximas en 1-4 horas.
90-95% se une a protenas
plasmticas.
Alcanza concentraciones elevadas
en SNC.
Se metaboliza en higado y se
elimina por orina.
De 15 a 20% se elimina en forma
de CO
2
con el aire espirado.
Vida media plasmtica: 8.5-15 hrs.
Crsis generalizadas
De segunda eleccin.
De primera eleccin
es la carbamacepina o
fenitona.
Crsis parciales
Efectos adversos
De segunda eleccin.
De 1a. eleccin es la
etosuximida
Ausencias
5-15 mg/kg peso.
fraccionado 2-3
tomas. Se incrementa
lentamente hasta un
mximo de 60 mg/kg
da.
Posologa
Farmacocintica
22
Carbamacepina
De segunda eleccin.
De primera eleccin:
cido valproico
Frecuentemente,
puede provocar:
Somnolencia.
Desvanecimiento.
Nusea, vmito,
anorexia.
Visin borrosa o
doble.
Se absorbe casi por completo por
intestino.
Alcanza concentraciones
sanguneas mximas en 1.5-4 hrs.
70% se une a prot. plasmticas.
Se metaboliza en higado y se
elimina por orina.
Vida media. Inicial: 25-65 hrs.
Despus de induccin enzimtica:
12-17 hrs.
Crsis generalizadas
De primera eleccin.
De segunda eleccin
Fenitona y valproato.
Crsis parciales
Efectos adversos
10-25 mg/kg da.
fraccionado 2-3 tomas. Se
incrementa lentamente hasta
un mximo de 1200 mg/kg
da.
Posologa
Farmacocintica
En fecha reciente fue introducida al mercado oxcarbacepina,
un anlogo de carbamacepina con igual mecanismo de accin
y las mismas indicaciones de esta ltima. Su ventaja principal
es que posee un mejor perfil farmacocintico y ocasiona
menos efectos colaterales, de modo que es una alternativa
especialmente atractiva para el control de los pacientes con
crisis parciales.
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FRMACO
ABSORCIN
(BIODISPONIBILIDAD)
FIJACIN A
PROTENAS
PLASMTICAS
VIDA MEDIA
(HORAS)
METABOLISMO
EXCRECIN
NIVEL
SANGUNEO
EFICAZ (mg/l)
FENITONA LENTA (85-95%) 90 - 93% 22 HGADO/RIN 10 A 20
FENOBARBITAL LENTA (95-100%) 48 - 54% 79
HIGADO/RIN
HECES
15 A 40
PRIMIDONA RPIDA (90-100%) 20 - 30% 10 - 15 HIGADO/RIN 5 A 15
ETOSUXIMIDA RPIDA (90-95%) 0 40 - 70 HIGADO/RIN 50 A 100
CARBAMACEPINA LENTA (75-85%) 70 - 78% 12 - 17 HIGADO/RIN
8 A 12
MONOTERAPIA
4 A 8
POLITERAPIA
VALPROATO
SDICO
RPIDA (100%) 85 - 95% 8 - 20 HIGADO/RIN 50 A 100
CLONAZEPAM RPIDA (80-90%) 30 - 40% 24 - 48
HIGADO/RIN
HECES
------------
Farmacocintica
Frmacos CLSICOS
24
Farmacocintica
Frmacos NUEVOS
FRMACO
ABSORCIN
(BIODISPONIBILIDAD)
FIJACIN A
PROTENAS
PLASMTICAS
VIDA MEDIA
(HORAS)
METABOLISMO
EXCRECIN
NIVEL
SANGUNEO
EFICAZ (mg/l)
VIGABASTRINA RPIDA (60-80%) 0 5 - 7 HIGADO/RIN -------------
LAMOTRIGINA RPIDA (100%) 60% 12 - 48
HIGADO/RIN
HECES
-------------
GABAPENTINA
DEPENDIENTE DE
TRANSP. ACTIVO
0 6 - 7
NO SE
METABOLIZA/
RIN
-------------
TOPIRAMATO RPIDA (100%) 15% 20 - 30 HIGADO/RIN -------------
TIAGABINA RPIDA (VARIABLE) 96% 5 - 13 HIGADO/RIN -------------
OXCARBACEPINA RPIDA (100%) 60% 8 - 10 HIGADO/RIN -------------
LEVETIRACETAM RPIDA (100%) < 10% 6 - 8
ESCASO O NULO
METABOLISMO/
RION
-------------
25
26
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1.388 (mayo), 1997. 1.037-1.040 (abril), 1997. 430-
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