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2014;4 9(4):328333
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Artigo Original
Trade terrvel do cotovelo: a inuncia
do tratamento da cabeca do rdio
e a supinac o, de 6
Trabalho desenvolvido nos Hospitais Madre Teresa e Unimed, Belo Horizonte, MG, Brasil.
and supination, 6
. The mean DASH score (Disabilities of the Arm, Shoulder & Hand)
was 12 and mean MEPI (Mayo Elbow Performance Index) was 87. According to the MEPI
scores, 21 patients (80%) hadgoodandexcellent results. There was nostatistically signicant
difference in the results between the patients who underwent xation of the radial head
and those who underwent arthroplasty or resection of a small fragment.
Conclusion: there was no difference between the patients treated with arthroplasty of the
radial head and those treated with other techniques.
2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora
Ltda. All rights reserved.
Introduco
As leses que envolvem a luxac o do cotovelo associada a
fratura da cabec a do rdio e fratura do processo coronoide
so referidas como trade terrvel do cotovelo.
1
Historica-
mente, essa leso apresenta diculdades em sua abordagem
e resultados insatisfatrios por causa da instabilidade, artrose
e/ou rigidez do cotovelo.
2,3
A diculdade de se tratar esse
padro de leso se devia falta de conhecimento sobre os
fatores anatmicos de estabilizac o do cotovelo e de tcni-
cas cirrgicas apropriadas. Pughet e McKee
4,5
descreveram
uma abordagem sistematizada para o tratamento cirrgico
da trade terrvel do cotovelo, que inclua a osteossntese ou
artroplastia da cabec a do rdio, o reparo do coronoide quando
possvel e/ou da cpsula articular e o reparo do complexo
ligamentar lateral (LCL) do cotovelo, demonstraram resulta-
dos bons e excelentes em 80% dos pacientes e apresentaram
ainda um ndice de reviso de 15%-25%. A partir de ento,
diversos autores apresentaram resultados bons e excelentes
(77% a 100%) no tratamento cirrgico da trade terrvel do
cotovelo, de acordo com o protocolo apresentado por Pughet
et al.
614
Este estudo tem por objetivo avaliar os resultados clnicos
e radiogrcos dos pacientes operados da trade terrvel do
cotovelo de acordo com o protocolo. Nossa hiptese que os
pacientes submetidos artroplastia da cabec a do rdio tero
resultados comparveis aos demais.
Mtodos
Entre marc o de 2007 e dezembro de 2009 foramdiagnosticados
32 pacientes com a trade terrvel do cotovelo e submetidos
a tratamento cirrgico por um mesmo cirurgio (LBJG) no
Hospital Madre Teresa (HMT) e no Hospital Universitrio Riso-
leta Tolentino Neves (HURTN). Seis pacientes foramexcludos,
quatro no foramlocalizados e dois no seguiramo acompa-
nhamento ps-operatrio. Restaram 26 para a avaliac o, 17
homens e nove mulheres, com mdia de idade de 41 anos (
13,4). Trs eramcanhotos e 23 eramdestros. O mecanismo de
leso foi queda de altura em13 casos, acidente motociclstico
em10, atropelamento, queda de bicicleta e acidente automo-
bilstico um cada. Os cotovelos foram operados, em mdia,
nove ( 5,93) dias aps o trauma inicial. O lado esquerdo foi
afetado em17 (65%) pacientes e o direito emsete (35%).
As fraturas da cabec a do rdio foram classicadas como
tipo 4, de acordo com a classicac o de Mason modi-
cada por Johnston.
15
Em seis fraturas foi identicado apenas
um fragmento e em quatro dessas havia um fragmento
anterior, menor do que 20% da superfcie articular, extrema-
mente cominudo, sempossibilidade de xac o. Cincofraturas
tinhamdois fragmentos, sete, trs e oito, mais de trs.
As fraturas do processo coronoide foram classicadas
segundo ODriscoll,
16
que separa as fraturas, de acordo com
o corte coronal da tomograa computadorizada, emtrs tipos
principais: tipo 1, as fraturas do topo do processo coronoide,
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Figura 1 Uma mulher de 56 anos que sofreu queda da prpria altura. A, Radiograa emperl e anteroposterior prvia
reduco que demonstra luxaco posterior do cotovelo e fratura da cabeca do rdio tipo 2 comumfragmento anterior
cominudo. B, Radiograa emperl e anteroposterior ps-tratamento cirrgico que demonstra a reduco concntrica do
cotovelo apesar da ressecco do fragmento anterior da cabeca do rdio.
1A comfragmento at 2mme 1B comfragmentos maiores do
que 2mm. As fraturas tipo 2 so anteromediais e as tipo 3, da
base do processo coronoide. Em19 pacientes foramidentica-
das fraturas do processo coronoide tipo 1A e nos demais sete,
tipo 1B.
Emtodos os pacientes foi identicada a leso do complexo
ligamentar lateral por avulso emsua origemno cndilo late-
ral. A reinserc o foi feita por meio de sutura transssea ou de
ncora metlica 4.0 (Hexagon Ind. e Com. de Aparelhos Orto-
pdicos Ltda., Campinas, SP) como Ethibond n
2 (Johnson &
Johnson do Brasil Ltda., So Jos dos Campos, SP). Areinserc o
do complexo ligamentar medial foi feita emapenas trs paci-
entes por meio de ncoras metlicas 4.0 e o Ethibond n
2,
que apresentaram instabilidade residual aps o tratamento
da fratura da cabec a do rdio e do LCL. Nesses trs casos,
o processo coronoide/cpsula anterior no foi xado porque o
cirurgio, durante a avaliac o pr-operatria, os considerou
leses discretas que no contribuam para a instabilidade do
cotovelo.
Sete pacientes apresentavam outras fraturas no membro
superior ipsilateral, duas do rdio distal, uma do estiloide
ulnar, uma docndilolateral, uma lesode Stenner nopolegar,
uma fratura de metacarpo e uma leso do manguito rotador
do ombro. excec o da leso do manguito rotador, todas as
outras foram xadas no mesmo ato cirrgico, para acelerar a
reabilitac o do cotovelo no perodo ps-operatrio.
Em todos os pacientes foi feita uma inciso posterior uni-
versal ao cotovelo com rebatimento subcutneo lateral at a
completa exposic o lateral do cotovelo. O intervalo de Kocher
foi explorado com o uso do intervalo j denido pela leso
ligamentar lateral para obter-se acesso articulac o do coto-
velo. Uma vez exposta a articulac o, o processo coronoide foi
abordado inicialmente. Em 12 pacientes foi feita uma sutura
transssea, tipo pull-out, que incluiu a cpsula articular ante-
rior e o fragmento do processo coronoide, e em um paciente
a sutura foi feita por meio de ncora metlica 4.0 inserida na
ulna proximal. Em oito pacientes, todos com fraturas tipo 1B
do processo coronoide, foi feita a osteossntese do fragmento
sseo fraturado do processo coronoide como uso de parafuso
canulado isolado em dois casos, parafuso canulado e os de
Kirschner (os-k) em dois casos, parafuso canulado e sutura
transssea da cpsula emumcaso, os-k e sutura transssea
emdois casos e os-k isolados emumcaso. Emcinco pacien-
tes no se fez qualquer reparo ao processo coronoide, uma vez
que, durante a avaliac o pr-operatria, o cirurgio conside-
rou leses discretas que no contribuampara a instabilidade
do cotovelo.
A abordagem da cabec a do rdio foi feita a seguir. Em
quatro pacientes que apresentavam um fragmento anterior,
menor do que 20% da superfcie articular, cominudo e sem
possibilidade de reconstruc o, optou-se pela ressecc o sim-
ples dos fragmentos, uma vez que no tinha havido prejuzo
na estabilizac o do cotovelo (g. 1). Em seis fraturas foi feita
a osteossntese com parafusos de Herbert. Em quatro casos
houve o acrscimo de os de Kirschner aos parafusos de Her-
bert. Em dois pacientes foram usados parafusos e placas. Em
oito pacientes foi feita a artroplastia no cimentada da cabec a
do rdio com prtese monobloco (Meta Bio Industrial Ltda.,
Rio Claro, SP) com trs variac es de tamanho, referentes ao
comprimento do colo (9mm, 12mm, 19mm). Emumpaciente
foi feita a artroplastia com prtese moldada em metilmetra-
crilato, que foi removida aps oito semanas. Emumpaciente
que apresentava desvio discreto a fratura no foi submetida
osteossntese.
Por ltimo, foi feita a reinserc o do complexo ligamen-
tar lateral do cotovelo em seu ponto isomtrico, seja por
meio de ncoras metlicas ou de sutura transssea. A
estabilidade do cotovelo era testada com a extenso passiva
completa do cotovelo emneutro. Emseguida era feita a exo
passiva assistida do cotovelo, como objetivo de uma estabili-
dade concntrica emtodo o arco de movimento (ADM). Emtrs
pacientes foi observada uma subluxac o posterior residual, foi
feito o reparo do complexo ligamentar medial comncora 4.0
e os Ethibond n
, a m de evitar
estresse em varo sobre a reconstruc o ligamentar, conforme
preconizado por Duckworthet et al.
17
Aps seis semanas, os
pacientes eramencaminhados para a sioterapia e iniciada a
reabilitac o do membro operado sob superviso.
Os controles ps-operatrios foram feitos na 1
a
, 2
a
e 6
a
semanas e no 3
, 6
e 12
(13,70
), variac o
de 0
a 40
( 13,20
),
variac o de 90
a 150
( 24,29
( 18,34
), variac o de
0
a 80
( 19,92
), variac o
de 0
a 80
.
O Dash mdio foi de 12 ( 15,36), variac o de 0 a 44. O
Mepi mdio foi de 87 ( 14,34), variac o de 50 a 100. A anlise
individual do Mepi demonstra 12 resultados excelentes, nove
bons, quatro regulares e umruim, ou seja, 80% dos pacientes
apresentaramumresultado satisfatrio. Aavaliac o radiogr-
ca demonstrou a ausncia de alterac es degenerativas em
14 pacientes (54%), enquanto nove apresentavam alterac es
grau 1, umgrau 2 e nenhumgrau 3. Emdois pacientes no foi
possvel fazer estudo radiogrco atualizado.
Dos oitopacientes que usarama prtese da cabec a dordio,
quatro (50%) apresentaram um arco de exo-extenso (AFE)
menor do que 100
o
. No grupo de 17 pacientes que tiveram
as cabec as do rdio reconstrudas, apenas trs (17%) tinham
umAFE menor do que 100
e umAFE de 150
.
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Complicaces
Nenhum paciente apresentou infecc o, deiscncia da
ferida operatria ou leses neurovasculares. Cinco tive-
ramcomplicac es que necessitaramde tratamento cirrgico.
Um apresentou necrose avascular e pseudoartrose da cabec a
do rdio e foi submetido remoc o do material de sntese
juntamente com os fragmentos sseos da cabec a do rdio,
trs meses aps a cirurgia index. Quatro desenvolveram
rigidez articular do cotovelo. Desses, dois apresentavam
ossicac o heterotpica anterior e trs haviamsido submeti-
dos artroplastia da cabec a do rdio. Todos foramsubmetidos
liberac o cirrgica do cotovelo associada retirada da pr-
tese da cabec a do rdio e da ossicac o heterotpica, nos
casos emque elas estavampresentes. Emumpaciente foram
feitas duas liberac es osteocapsulares do cotovelo. Um dos
pacientes desenvolveu sinostose radioulnar proximal aps
a retirada da prtese e foi, posteriormente, submetido ao
procedimento de Kaminemi-Morrey,
20
mas no houve ganho
de pronossupinac o, por causa da neoformac o da sinostose.
Ele recusou nova cirurgia.
Discusso
Historicamente, as publicac es do tratamento da trade terr-
vel eram esparsas, apresentavam pequenas sries de casos e
com distintas abordagens cirrgicas ou conservadoras. Apre-
sentavam, em comum, maus resultado no tratamento desse
tipo de leso.
2,3,19
Recentemente, diversos estudos e pesquisas propiciaram
um melhor entendimento da biomecnica e da estabilidade
do cotovelo e da interac o entre elas
2128
e contriburampara
a publicac o de melhores resultados cirrgicos dessa leso.
Pughet et al.
4,5
descreveram uma abordagem sistematizada
para o tratamento cirrgico da trade terrvel do cotovelo, que
inclua a osteossntese ou a artroplastia da cabec a do rdio,
o reparo do coronoide se possvel e/ou da cpsula articu-
lar e o reparo do complexo ligamentar lateral do cotovelo,
alm de fazer o reparo do ligamento colateral medial e o
uso do xador externo do cotovelo em casos selecionados.
Eles demonstraram resultados bons e excelentes na maio-
ria dos pacientes e apresentaram ainda um ndice de reviso
de 15%-25%. Posteriormente, diversos trabalhos apresenta-
ram resultados consistentes e reprodutveis de acordo com
a mesma abordagem sistematizada, com ndices de bons e
excelentes resultados de 77% a 84%.
6,9,13
Nosso estudo conrma os resultados desses trabalhos mais
recentes e reforc a a reprodutibilidade de resultados satisfa-
trios em pacientes submetidos abordagem proposta por
Pughet et al. Dos nossos pacientes, 80% apresentaram resul-
tados bons e excelentes, com um Mepi mdio de 87 pontos e
umDash mdio de 12. Ainda assim, 38%apresentaramalgum
grau de alterac es degenerativas, mesmo que a maioria tenha
sido de alterac es leves, o que apoia a persistncia de um
grau sutil de instabilidade articular, que acarretaria um mau
funcionamento da articulac o e consequente incio precoce
de alterac es degenerativas em alguns desses cotovelos. Um
perodo maior de seguimento seria necessrio para avaliar a
progresso dessas alterac es degenerativas e suas eventuais
repercusses clnicas.
A hiptese nula foi corroborada. Apesar de diversos artigos
reforc arema importncia de se tentar reconstituir anatomica-
mente ouo mais prximo possvel a articulac o radiocapitelar,
no h estudos que comparemos resultados da artroplastia da
cabec a do rdio com outras tcnicas no tratamento da trade
terrvel. Van Glabbeeket et al.
29
descreveram a importncia
da restaurac o do comprimento do rdio aps artroplastia da
cabec a do rdio em cotovelos com leso do LCM. Os autores
recomendam que a substituic o da cabec a do rdio deva ser
feita com a mesma acurcia e reprodutibilidade na posic o
dos componentes como emqualquer outra artroplastia. Cha-
ralambouset et al.
30
sugerem que a osteossntese da cabec a
do rdio em pacientes com leso do LCM apresenta resulta-
dos superiores artroplastia e exciso da cabec a do rdio no
que concerne estabilidade em varo do cotovelo. A prtese
de cabec a do rdio de que dispomos modular, com apenas
trs variac es no tamanho, todas relacionadas ao colo: 9mm,
12mm, 19mm. No h variac es de tamanho da cabec a radial,
da haste ou da bipolaridade. Sendo assim, essa prtese tem
a func o primria de funcionar como um espac ador e per-
mitir a cicatrizac o adequada das partes moles no perodo
ps-operatrio. Imaginvamos que embora essa prtese
no conseguisse restabelecer de forma mais precisa a
articulac o radiocapitelar e radioulnar proximal, os pacientes
submetidos artroplastia da cabec a do rdio teriam resulta-
dos semelhantes queles submetidos a outros tratamentos.
Ao comparar esses grupos, no encontramos resultados esta-
tisticamente signicativos. Assim, acreditamos que uma vez
escolhida, a ressecc o da cabec a do rdio deve ser substituda
por um espac ador rgido, seja uma prtese metlica ou uma
cabec a do rdio moldada emmetilmetacrilato, como foi feito
em um de nossos pacientes, at a adequada cicatrizac o das
partes moles. Evidentemente que essa uma concluso de
um curto seguimento e com um grupo pequeno de pacien-
tes, o que enfraquece a anlise estatstica. necessrio um
seguimento mais longo para demonstrar se a reconstruc o
no anatmica da cabec a do rdio pode causar alguma con-
sequncia ao cotovelo.
Este estudo apresenta algumas limitac es. Trata-se de
um estudo retrospectivo, observacional e com curto segui-
mento mdio (23 meses). Esse pequeno tempo de seguimento
impossibilita a avaliac o correta da incidncia, progresso e
repercusso clnica da osteoartrose degenerativa secundria,
uma das complicac es tardias mais temidas e de difcil tra-
tamento. O pequeno nmero de pacientes em cada grupo
avaliado tambm torna mais fraca a anlise nal de nossa
hiptese.
Concluso
O tratamento cirrgico da trade terrvel do cotovelo fornece
resultados satisfatrios e reprodutveis na maioria dos pacien-
tes, independentemente do mtodo de tratamento da fratura
da cabec a do rdio. No houve diferenc as entre os pacientes
tratados com osteossntese da cabec a do rdio daqueles tra-
tados comartroplastia da cabec a do rdio ou ressecc o de um
fragmento.
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Conitos de interesse
Os autores declaramno haver conitos de interesse.
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