Entrenamiento del equilibrio en lesionado

medular
Este artculo ha participado en la 6 edicin del certamen internacional de artculos de fisioterapia en internet
AUTOR:
EFISIOTERAPIA
FECHA:
08 NOV 2012


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Folch Cruz Alejandro
Fisioterapeuta C.D Burriana
Diplomado en la Universidad de Valencia
Colg. 3514
1-RESUMEN
El presente trabajo realiza un estudio sobre la posible mejora del equilibrio en silla de ruedas en un sujeto con
lesin medular por medio del entrenamiento de diferentes mtodos como el de Bobath o Kabat desarrollados en los
aos 40 y mtodos ms actuales como la plataforma de equilibrio.
Entre los objetivos del trabajo se propone resaltar la importancia del tratamiento precoz del equilibrio y realizar una
revisin de la literatura sobre los diferentes mtodos que existen para la mejora del equilibrio.
La conclusin ms evidente tras la revisin, es la observacin de la necesidad de realizar nuevos estudios de
investigacin para cuantificar y describir datos estadsticos sobre la mejora en el equilibrio del lesionado medular en
la posicin de sentado, aunque si que existen evidencias que apoyan la eficacia de las tcnicas mencionadas.
PALABRAS CLAVE:lesin medular, equilibrio, sedestacin, entrenamiento.
2-INTRODUCCION
La lesin medular se puede definir como todo proceso patolgico, de cualquier etiologa, que afecta a la medula
espinal y puede originar alteraciones de la funcin motora, sensitiva y autnoma. La etiologa de las lesiones
medulares puede ser de origen congnito, traumtico o de causa mdica (Cash, 2006).
Las lesiones medulares de origen traumtico son las mas frecuentes, representan aproximadamente el 80% de los
pacientes que ingresan en una unidad de lesionados medulares. La incidencia es creciente como consecuencia de
los accidentes de trfico (Stover SL et al, 1987), esta vara de unos pases a otros y entre diferentes regiones. As,
en Estados Unidos la incidencia es mas alta que en el resto del mundo, aproximadamente 40 casos/ milln, con
una prevalencia de 250.000 en el ao 2004 (Devivo MJ, 2002). En Espaa se estima una incidencia global entre 12
y 20 casos/ milln de habitantes, siendo el 70-80% de etiologa traumtica (Mazaira J et al, 1998).
La lesin medular constituye uno de los problemas ms importantes en la rehabilitacin debido a las secuelas
permanentes y discapacitantes que produce. Como consecuencia de estas secuelas hay una alteracin del
equilibrio, definido desde el punto de vista biomecnico, como el centro de gravedad de los pesos que cae con la
plomada dentro de la base de sustentacin (Paeth RB, 2006).
Conseguir mejorar el equilibrio constituye un objetivo claro en el lesionado medular teniendo en cuenta dos cosas,
el nivel de la lesin medular y la afectacin en una mayor o menor graduacin de la musculatura del tronco que
tiene como principal funcin el mantenimiento de la postura y la esttica (Knott M et al, 1996). El mantenimiento de
esta postura se logra mediante una adaptacin adecuada de los msculos del cuello, tronco y miembros (en este
caso miembro superior) en una posicin de equilibrio estable.
Los objetivos que queremos conseguir sern resaltar la importancia de la realizacin de un tratamiento precoz para
el equilibrio tras el diagnostico teniendo en cuenta no solo las alteraciones motoras, sino tambin las sensitivas y
propioceptivas y realizar una revisin de la literatura sobre los mtodos o tcnicas existentes para el entrenamiento
del equilibrio en silla de ruedas en el lesionado medular.
3- MATERIAL Y METODOS
Han sido seleccionadas, por su rigor y amplitud, las siguientes bases de datos bibliograficas: Pubmed, Science y
Dialnet. Para finalizar la bsqueda tambin se han consultado algunas paginas webs de organismos pblicos como
el Hospital de parapljicos de Toledo.
La estrategia de bsqueda utilizada en estas bases de datos fue la de trminos y palabras clave como spinal cord
injury, balance, Bobath, Kabat y centro de presin (COP), arrojando un total de 335 artculos relacionados con el
tema que nos compete.
Por la clara prevalencia de la lesin medular en edades comprendidas entre 16 y 35 aos, con un segundo pico a
los 60-65 aos como muestran varios artculos consultados (Dedivo MJ, 2002) se excluyeron todos aquellos
artculos de pacientes con lesin medular de edades inferiores a 16 aos.
Como criterios de inclusin he tomado todos aquellos artculos que tienen como objetivo mejorar el equilibrio tanto
en lesiones medulares, como en algunas patologas del sistema nervioso central que tienen una clara similitud en la
alteracin del equilibrio con la lesin medular. He tomado de las bases de datos todos aquellos artculos que van
desde 1990 hasta la actualidad.
4- RESULTADOS
Tabla1. Trabajos de observacin del equilibrio en el lesionado medular
AUTOR PACIENTE INTERVENCION RESULTADOS
Horak F B, Henry
SM, et al.(1997)
Trastornos del
equilibrio
Revisa el control
neuronal de la
postura
Se necesita mas
investigacin para
determinar
Kamper D, et al.
(1999)
4 tetraplejicos
4 paraplejicos
5 personas sanas
Impacto de la LM en
el equilibrio en la
posicin de sentado.
Los sujetos con LM
perdi la estabilidad
en condiciones
dinmicas y se
mantuvieron
estables en la
situacin esttica
Chen Cl, et al.
(2003)
30 adultos LM Analizaron variables
de prediccin para la
estabilidad en
posicin de sentado
La reduccin o
aumento de la fuerza
del tronco es un
indicador pobre y se
cuestiona en LM
Shirado O, et
al.(2004)
11 pacientes sin
discapacidad
13 pacientes con
LM
Estudio cinemtica
con una cmara de
video
El apoyo y la
funcin de las
MM.SS pueden
influir en el
equilibrio durante el
tiempo sentado en
los LM
Liechti M, Muller
R.et al. (2008)
8 sujetos sanos
8sujetos con LM
Integridad de la va
vestbulo-espinal
No mejora el
equilibrio pero sirve
para complementar
el examen.
LM:lesin medular
En la tabla 1 se resume la importancia de la valoracin del equilibrio antes del entrenamiento del mismo en la lesin
medular. Ya que dependiendo del nivel neurolgico obtendremos resultados diferentes.
Tabla 2. Mtodos desarrollados en los aos 40 que mejoran el equilibrio
AUTOR PACIENTE INTERVENCION RESULTADOS
S. Montull Morer, I.
et al. (2000)
Entrenamiento del
equilibrio en el
paraltico cerebral
adulto
Bobath Mejora el equilibrio
entrenando las
reacciones de
equilibrio
A.I. Torres
Costoso,et al.
El mtodo de Kabat
y la lesin medular
Mejora el equilibrio
por medio de
reacciones de
(2003) equilibrio y
estabilizaciones
rtmicas
En la tabla 2 se muestran los mtodos desarrollados en los aos cuarenta por varios autores para mejorar el
equilibrio en lesionados medulares.
El enfoque Bobath y Kabat son terapias especializadas a tratar los desrdenes del movimiento y la postura
derivados de lesiones neurolgicas centrales. Son tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva ya que
intentan hacer ms fciles las actividades
motrices, creando un estado de excitacin del sistema nervioso central que disminuye la resistencia de las
neuronas motoras al paso de un impulso (Kottke EJ, 1993).
Tabla 3. mtodos desarrollados actualmente para la mejora del equilibrio
AUTOR PACIENTE INTERVENCION RESULTADOS
Domnguez et al.
(1999)
Paciente con 24
aos
Programa de
rehabilitacin
computerizado
NEUROCRECER
notable mejora
Rodrguez.et al.
(2007)
LM completa a nivel
de D5
Mejorar el equilibrio
del sujeto en silla de
ruedas
Mejora del
equilibrio, aunque
solo con los ojos
abiertos despus del
entrenamiento
Betker Al, et al
.(2007)
1 adulto con espina
bifida (T10- L1)
1 adulto parapleja
(completa T11-L1)
1 adulto lesin
cerebral traumtica
Juego de ejercicios
basado en la
dinmica de Short-
sentado
Mejora el equilibrio,
aunque puede ser
difcil mantener el
inters del paciente
Bjerkefors A, et
al. (2007)
Paciente con LM 30 sesiones con
formacin ergmetro
kayak
mejora la capacidad
de las personas para
mantener una
postura erguida
sentado
Oropesa P. et al. Terapia asistida con Magnficos
(2009) animales (
hipoterapia)
resultados en la
rehabilitacin de
msculos,
recuperacin o
mejoramiento del
equilibrio
Lambercht J M, et
al. (2009)
LM Neuroprotesis de
control basado en
estimulacin
elctrica funcional
Excitaciones en
cualquier postura
puede ser
aproximada en un
mapa esttico
LM:lesin medular
En la tabla 3 resumimos como en estos ltimos aos y como consecuencia del desarrollo, se han propuesto otras
metodologas para el entrenamiento del equilibrio como pueden ser la plataforma de equilibrio para su
entrenamiento, aunque todava no se encuentra muy expandida por su elevado coste econmico.

El paciente debe aprender a mantener una buena postura y equilibrio en muchas posiciones sin el apoyo de un
sostn posterior o de sus brazos. La correccin de la postura en sedestacion se puede entrenar con diferentes
mtodos, aunque en un principio se entrenan con el paciente sentado sobre una almohada en una camilla baja, de
modo que los msculos estn completamente apoyados, con las caderas, rodillas y tobillos en ngulo recto (fig1).
El fisioterapeuta debe tener gran cuidado de que el paciente no caiga o se lesione las nalgas o piernas. Al principio
puede ser til el uso de un espejo, y se utiliza cualquier mtodo adecuado de entrenamiento del equilibrio (Thoumie
P et al, 1995).
Figura 1: paciente sentado sobre una almohada en una camilla baja
5-DISCUSION
Para el entrenamiento del equilibrio se debe conocer el grado de deterioro del mismo. Para ello se realiza una
valoracin del estado de afectacin en cada paciente, por las diferencias que pueden mostrar dependiendo del
nivel neurolgico en el cual se encuentre la lesin. Segn la lesin tendremos:
C4: no conseguir la sedestacion independiente
C5-C6: ser inestable
C7: podr conseguir una correcta sedestacion
Tambin podemos observar que los pacientes con lesin medular torcica baja, mostraron mejor dinmica de
estabilidad en posicin de sentado que aquellos con lesin medular torcica alta (Chen Cl et al, 2003).
Actualmente la valoracin de los pacientes con alteracin del equilibrio se realiza generalmente con perturbaciones
o vibraciones, hay un estudio realizado en la Universidad de Ohio que demuestra que todas aquellas personas con
lesin medular perdieron la estabilidad en condiciones dinmicas y sin embargo se mantuvieron estables en
situacin esttica (Kamper D et al, 1999).
Conseguir mejorar el equilibrio constituye un objetivo claro en el lesionado medular, siendo condicin necesaria
para pasar a fases ms complejas (Torres AI et al, 2003).

En los aos 40 se desarrollaron diferentes mtodos de tratamiento para mejorar el equilibrio denominada las
tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptivas. Su hiptesis se bas en trabajos de varios neurofisilogos,
entre ellos Sherrigton y Magnus que producan lesiones en el SNC de animales y luego observaban los efectos
resultantes.
Figura 2. Muestra ejercicios en colchoneta (volteos)
Kabat propuso un mtodo basado en el planteamiento de una serie de ejercicios teraputicos, en los que se
utilizaban diversos mecanismos facilitadores, con el fin de provocar o mejorar la contraccin muscular, la
coordinacin y el equilibrio, para ello utiliza patrones de movimiento en diagonal y espiral (Viel E, 1989).
El entrenamiento utiliza secuencias desde la posicin de esfinge, pasando antes por ejercicios en colchoneta y
volteos (Rodrguez GF et al, 2000) (fig2), mediante la tcnica de estabilizaciones rtmicas, con el fin de afianzar la
estabilidad de unas posturas antes, que otras que entraen mayor dificultad de ejecucin.
En el caso de lesiones medulares cervicales el equilibrio se entrena mediante estabilizaciones rtmicas en cabeza y
cinturas escapular ya que ayudara a mantener una correcta posicin en la silla de ruedas as como en el resto de
actividades diarias (Torres AI et al, 2003).
En tetaplejicos, conviene iniciar este trabajo desde posiciones donde se sumen la estabilidad refleja que genera la
captacin (esfinge, cuatro patas sobre rodillas y codos, o sobre rodillas y manos) a la cocontraccion muscular por
mantener la postura (Torres AI et al, 2003).
El mtodo Bobath es una terapia especializada a tratar los desordenes del movimiento y la postura derivados de
lesiones neurolgicas centrales. El tratamiento fisioterpico de estas alteraciones no se puede definir ni hacerse un
protocolo concreto, y de hecho pocos se atreven a hacerlo, dando tan solo unas indicaciones genricas. Algunos
de los ejercicios recomendados por Montull MS, et al son los siguientes:
o Reacciones paracadas:las reacciones de paracadas anterior, posterior y lateral pueden ser
aplicadas si estimulamos las reacciones de adaptacin del eje del cuerpo, las reacciones de
balanceo y el movimiento voluntario de los miembros superiores e integramos todo ello en una
programacin funcional global despus de experiencias repetidas.
o Reacciones en sedestacion:en sedestacion sobre un plano estable buscaremos en primer lugar el
mantenimiento de la cabeza por medio de la captacin de la mirada y despus se provoca el
automatismo.
o Reacciones en cuadrupedia:tanto en planos estables como inestables, provocamos un traspaso del
peso hacia delante y hacia atrs, hacia los lados y en rotacin (Montull SM et al, 2000).
Aunque estos mtodos se desarrollaron en los aos 40, actualmente aun se usan en diferentes organizaciones
pblicas para mejorar el equilibrio. Su aplicacin mas frecuente se recoge en pacientes con accidentes vasculo
cerebrales.
Actualmente el uso de la plataforma de equilibrio para su tratamiento esta suficientemente documentado tanto en
poblaciones sanas como en poblaciones con diferentes patologas, con deterioro motor (Rodrguez PV et al, 2007).
Un estudio realizado en 2007 muestra que tras el entrenamiento en estabilometria con feedback visual, el sujeto
mejora la ejecucin de determinadas tareas preestablecidas (como desplazamientos laterales y anterioposteriores)
(Rodrguez PV et al, 2007).
Otro estudio que apoya esta metodologa de trabajo realizado en el centro de rehabilitacin de dao cerebral en
Sevilla muestra que despus de meses de tratamiento con biofeedback NEUROCRECER el paciente consigue un
reparto simtrico de la carga corporal, la disminucin de balanceo anterioposterior, el control de la pelvis y del
tronco y una mejora general de la postura y su control (fig3). Las condiciones en las que se realizaba el ejercicio
variaron en dificultad sobre todo en cuanto a la postura de manera que al principio se ayudaba de sus manos y el
respaldo (Domnguez MR et al, 1999).
Figura 3.Entrenamiento para la mejora de la distribucin del peso corporal.

Un tercer articulo que avala esta forma de rehabilitacin realizado en el departamento del Instituto de Neurociencia
de Karonliska, aporto un protocolo con una duracin de 30 sesiones de formacin con un ergmetro Kayak durante
un periodo de 10 semanas. Fueron capaces de mejorar la capacidad de las personas con lesin medular para
mantener una postura vertical cuando estaban sentados en respuestas a las perturbaciones del equilibrio generado
en el exterior (Bjerfors Al et al, 2007).
Tambin podemos mejorar el equilibrio en un lesionado medular con juegos como hicieron Betker Al y
colaboradores describen un protocolo de rehabilitacin para el mantenimiento del equilibrio en una corta sesin,
con el uso de un centro de juego de video. Los pacientes mostraron mejoras sustanciales en el control del
equilibrio dinmico (Betker Al et al, 2007). Estas observaciones indican que un juego de video basado en el
enfoque de ejercicio puede tener un efecto positivo al mejorar el equilibrio dinmico.
Otra metodologa de trabajo usada para mejorar el equilibrio es la terapia asistida con animales que es una
intervencin directa y con objetivos prediseados donde participa un animal que rene criterios especficos, como
parte indispensable para el tratamiento. Lo aplican de manera individual o en grupo valindose para ello diferentes
animales, en concreto la hipoterapia que produce magnficos resultados en la rehabilitacin de msculos,
recuperacin o mejoramiento del equilibrio (Oropesa PR et al, 2009). Los beneficios generales sern: estabilizar el
tronco y la cabeza, fortalecer la musculatura.
Por otro lado la estimulacin vestibular galvanica (GVS), se utilizo para investigar la integridad de las vas vestbulo
espinales y los cambios relacionados en las respuestas posturales en el lesionado medular. La estabilidad postural
se redujo en el grupo con lesin medular, como lo muestra una mayor tendencia a caer debido a la estimulacin
vestibular galvanica, por lo cual presenta unos dficits en la recuperacin del equilibrio en las lesiones medulares
(Liechti M et al, 2008).
Como muestran Lambercht JM y colaboradores en su articulo la debilidad muscular con frecuencia deteriora la
capacidad para mantener en vertical la posicin de sentado en persona con lesin de la medula espinal. El
propsito del siguiente estudio fue seleccionar el modelo ptimo para los msculos y evaluar los probables
beneficios de la recuperacin funcional con un 8-Channel sentado, basado en la estimulacin elctrica funcional.
Se levanto un mapa de excitaciones de varios msculos entre ellos el msculo erector de la columna, glteos de
manera que las excitaciones necesarias en cualquier postura puede ser aproximada mediante un mapa esttico
(Lambrecht JM et al, 2009). Se trata de una neuroprotesis para mantener la postura de sentado.
Otro tratamiento para mejorar el equilibrio seria la potenciacin de los msculos del tronco y del cuello para
mantener la posicin de sentado. Un estudio realizado en el Instituto de rehabilitacin de Michigan asegura la
necesidad de futuras investigaciones para determinar la fuerza muscular minima necesaria para mantener la
postura sentada y entender como esta medida se refiere al control de la postura sentada y el equilibrio (Larson CA
et al, 2010).
Tras las diferencias encontradas en los estudios publicados en cuanto al nivel de lesin de los pacientes, dosis y
frecuencia de aplicacin de los tratamientos expuestos anteriormente podemos decir que dificulta la comparacin
de los resultados obtenidos, no pudiendo extraer conclusiones claras sobre los efectos positivos y aplicacin de
dichos mtodos en el entrenamiento del equilibrio en el lesionado medular.
6- CONCLUSIONES
La recuperacin de las reacciones de equilibrio tiene como prerrequisito un correcto tono muscular y un buen
control ceflico. Tras la revisin bibliogrfica podemos decir que para tener un equilibrio adecuado se requiere un
sistema nervioso bien integrado con informacin aferente apropiada, articulaciones mviles y msculos sanos. Una
alteracin en cualquiera de estos factores tendr influencia en la habilidad del paciente para equilibrarse.
En mi opinin la tcnica de Kabat es til en el entrenamiento del equilibrio en el lesionado medular. El uso de
numerosos mecanismos facilitadores hace posible crear estmulos que inducen a la mejora de las capacidades
sensoriales y motoras en base a la plasticidad del sistema nervioso. Es una herramienta, aunque complementaria a
otras, de gran relevancia para el reforzamiento muscular y para la mejora del equilibrio (Torres AI et al, 2003).
Por otro lado, a pesar de la mejora no se han podido dar datos cuantitativos de la eficacia de los mtodos
utilizados porque estos estudios no los describe en sus artculos, por lo cual veo la necesidad de realizar nuevos
estudios de investigacin para cuantificar y describir datos estadsticos sobre la mejora en el equilibrio del
lesionado medular en la posicin de sentado, aunque si que existen evidencias que apoyan la eficacia de las
tcnicas mencionadas anteriormente.
7- BIBLIOGRAFIA
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