Tipo de Proveedor: Local Extranjero

RUC:
Domicilio Fiscal:
Departamento : Distrito:
Telfono: Fax: Celular:
E-mail: Pgina WEB:
Persona de contacto:
Principales clientes:
Moneda de pago(Soles/ Dolares): Fecha de creacin de la empresa:
Condicin de pago: Otra condicin de pago (Detallar)
Estado en SUNAT:
3.1 Materiales o Servicios En caso de MATERIALES indicar la calificacin segn corresponda:
En caso de SERVICIOS indicar la calificacin segn corresponda :
1 El proveedor tiene relacin con otra empresa proveedora de ICCGSA:
RUC de la empresa Empresa
2 El proveedor fue sugerido y/o contactado por:
Comprador Iccgsa: De no ser el caso indicar el nombre del contacto:
Area / Gerencia (Si aplica)
3 Observaciones
Revisado Por: Coordinador del SIG Aprobado Por: Gerente de Logistica
Nombre y Firma del Responsable de la Seleccin del Proveedor
Gerente de Logistica o Jefe de Compras
0 = NO CUMPLE CONDICIN (*)
NA = NO APLICA (*) Segn Matriz de criterios de seleccin de proveedores de servicios y materiales criticos (MAT.GLO.0001.004)
4. OTRAS REFERENCIAS: Colocar SI / NO segn corresponda
PLAN DE CONTINGENCIAS
OTROS(MSDS/FICHAS
TECNICAS /CERTIFICADO DE
1= CUMPLE
CALIFICACION DE CRITERIOS SUNAT
REFERENCIAS
1
REFERENCIAS
2
SCTR
CERTIFICADO DE
CALIBRACION
S01 S02 S03 S04 S05 S06 S07
CRITERIOS CONDICIN (*) 0
Item Categora ( Colocar tem segn Lista de Recursos Criticos)
CERTIFICADO
DE CALIDAD
FICHA TECNICA
HOJAS DE
SEGURIDAD
(MSDS)
REFERENCIAS
1
REFERENCIAS 2
CERTIFICACIONES
ISO 9001 - 14001 /OHSAS 18001
REGISTRADO EN SUNAT
3. INDICAR LOS MATERIALES Y/O SERVICIOS QUE OFRECE:
M01 M02 M03 M04 M05 M06 M07
2. INFORMACION REQUERIDA OBLIGATORIA
Email Telefono/Celular Referencia positiva Empresa RUC Nombre contacto Cargo
Nombre Funcin Telefono Celular Email
Pas :
LA VERSIN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE EL SELLO ORIGINAL COLOR ROJO DE "COPIA CONTROLADA"
1. IDENTIFICACIN
Razn Social:
Nombres del Representante Legal Apellido Paterno: Apellido Materno
IDENTIFICACIN Y SELECCIN DE PROVEEDORES DE ICCGSA
Fecha de Aprobacin: 15.03.13
Pagina: 1 de 1
Elaborado Por: Jefe de Compras
FORMATO
Cdigo: FOR.GLO.0001.002
Versin del documento: 07