FORMULARIO E-200

ESTADSTICA MENSUAL DE ACCIDENTES

EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS
Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, uno por faena
Mes al cual se refiere la informacin : Agosto de 2014.
1.- ANTECEDENTES GENERALES
1.1.- IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA
RUT
Nombre del dueo o razn
social

Representante Legal

Direccin

cuarta

Calle Nmero Comuna Regin Telfono Fax e-mail
2. IDENTIFICACIN DE LA FAENA
(Los datos solicitados se refieren a la faena y no a la matriz de la empresa que ya fue informado en el punto 1)
Datos de la
faena
Compaa Minera San Gernimo
Localizacin Faena Lambert la serena
La serena cuarta
Coordenadas
Norte
Coordenadas
Este
Cota
(m.s.n.m.)
Comuna Regin Telfono Fax e-mail
3.- TIPO DE INSTALACIONES
Informar por instalaciones lo siguiente por trabajadores: N, sexo, horas hombres, N de accidentes de empresa y contratistas
3.1.- VARONES
Instalaciones
Empresas Contratistas Empresas Subcontratistas
Nmero NAccidentes Nmero N Accidentes
Trab. HHT Fatal CTP STP Trab. HHT Fatal CTP STP
Mina Subterrnea
Mina Rajo Abierto

Planta (transporte
de aglomerado)
02 360
Fundicin
Refinera

Servicios

Otros
3.2.- MUJERES
Instalaciones
Empresas Contratista Empresas Subcontratistas
Nmero NAccidentes Nmero N Accidentes
Trab. HHT Fatal CTP STP Trab. HHT Fatal CTP STP
Mina Subterrnea

Mina Rajo Abierto

Plantas

Fundicin

Refinera

Servicios
Otros

4.- EMPRESAS SUBCONTRATISTAS (N que trabajaron durante el
mes).

5.- RGIMEN DE ADMINISTRACIN DEL SEGURO DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
PROFESIONALES
Marque con X al rgimen que la Empresa est adherida.
ACHS Mutual C.CH.C. IST INP Ad. delegada

6.- ANLISIS DE LOS ACCIDENTES
6.1.- AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto, sustancia o alrededor del cual exista condicin
peligrosa.
AGENTE DEL ACCIDENTE
NUMERO DE ACCIDENTES

AGENTE DEL ACCIDENTE

NUMERO DE ACCIDENTES
Fatal CTP STP Fatal CTP STP
Cada de roca Herramientas de mano
Deslizamiento de roca,
barro, nieve, etc.
Equipo de levante
Cada de objetos Escalas
Productos y compuestos
qumicos
Maquinas
Recipiente a presin
Aparatos de transmisin de
energa

Transportadores
Otros


Aparatos elctricos
Explosivos (Especificar)

Excavaciones, zanjas y
tneles
Total



6.2.- TIPO DE ACCIDENTE Y PARTE DEL CUERPO AFECTADA
TIPO DE ACCIDENTES
PARTE DEL CUERPO AFECTADA Identifica el evento que directamente dio como resultado la
lesin
TIPO DE
ACCIDENTES
N lesionados Das perdidos PARTE DEL
CUERPO
LESIONADO
N lesionados Das perdidos
Fatal CTP STP Mes
Anterior sin
contabilizar
Cargo Fatal CTP STP Mes
Anterior sin
contabilizar
Cargo
Cada de personas
en el mismo nivel.

Crneo

Ojos

Cada de personas
de diferente nivel.
Cara y cuello

Proyeccin de
partculas.
Tronco

Sobreesfuerzo. Brazos

Contacto con
corriente elctrica.
Manos

Contacto con
extremo de
temperatura.
Dedos

Contacto con
radiaciones,
sustancias toxicas y
venenosas.

Piernas

pies

Apretada en, bajo y
entre.
Ortejos

Golpeado por o
contra.
Partes mltiples

Otros Otros

(especificar) (especificar)

Total Total

6.3.- CAUSAS DE LOS ACCIDENTES.
Acto inseguro: Identificar la violacin de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que directamente permiti la ocurrencia del
tipo de accidente.
Condicin peligrosa: Es la condicin que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del accidente.

ACTOS INSEGUROS
Nmero accidentes

CONDICIN PELIGROA
Nmero accidentes
Fatal CTP STP Fatal CTP STP
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo
en movimiento.

Defecto de las herramientas
No usar equipo de proteccin disponible

Defecto de equipo
Usar vestuario personal inseguro

Defecto de materiales
No asegurar ni advertir el peligro

Riesgos por la vestimenta
Bromas, jugarretas

Iluminacin deficiente
Uso inadecuado de equipo

Atmsfera contaminante
Empleo inadecuado de las manos o de
las partes del cuerpo

Temperatura extrema
Neutralizar la operacin de dispositivos
de seguridad

Ruidos molestos
Falta de atencin a superficies de apoyo
o alrededores

Radiacin
Operar o trabajar a velocidades
inseguras

Sustancias txicas
Colocarse en posicin o postura
peligrosa

Agentes biolgicos
Error en la conduccin

Mtodos o procedimientos peligrosos
Colocar, mezclar o combinar , etc en
forma insegura

Riesgos de colocacin
Usar equipo inseguro

Falta de resguardo o defensa inadecuada
Actuar sin orden o desobedecer a stas

Falta o fortificacin inadecuada


Falta o insuficiencia de entrenamiento


Limpieza y orden deficiente
Otros


Otros

(especificar)

(especificar)
Total

Total
7.- EXPERTO SEGURIDAD MINERA 11.- OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES
RUN
Registro
SNGM

Este documento debe ser enviado por sistema computacin de la
Empresa Mandante o de la Empresa Contratista.

En caso de no disponer de sistema computacional el documento debe
ser enviado a la Direccin Regional del Servicio que le corresponda,
informando del hecho a la Empresa Mandante.

El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas u
errores.
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma y timbre de Empresa