RESPONSI KASUS DI RSJ BANGLI

BAGIAN / SMF PSIKIATRI RSUP SANGLAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Dokter Muda : Putu Herdita Sudiantara (1002005052)

IDENTITAS PASIEN
Nama : PJP
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Lingga gang I no. 73 singaraja
Umur : 18 tahun
Agama : Hindu
Bangsa : Bali / Indonesia
Tingkat pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Belum menikah
Tanggal Wawancara : 2 April 2014
No. RM : 02 67 50
Diagnosis : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

I. RIWAYAT SAKIT
Keluhan utama (Heteroanamnesa) : Gaduh Gelisah
1. Autoanamnesa (saat pertama ke IGD)
Pasien datang ke RSJ Bangli pada tanggal 9 Maret 2014 Pada pukul
13.00. Pada kunjungan tersebut pasien datang diantar oleh ayah dan
sepupunya. Pasien mengenakan baju kaos merah, dengan celana pendek
berwarna abu selutut dan sendal jepit berwarna putih. Pasien terlihat bersih
namun berbau. Pasien berperawakan gendut dengan tinggi badan sekitar 170cm
dan berat badan pasien 75 kg dengan kulit berwarna sawo matang. Pasien
diwawancara dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa, dan
wawancara dilakukan dalam bahasa Indonesia. Selama wawancara pasien
menjawab dengan jelas. Pasien berbicara sambil sambil menatap mata
pemeriksa. Selama wawancara pasien mampu menjawab pertanyaan dengan
jelas dan dapat dimengerti.
Pasien mampu menyebutkan nama lengkap, umur, waktu saat
pemeriksaan, siapa yang menemani, serta berada di mana saat wawancara
dengan benar. Ketika ditanyakan hasil pengurangan 100-7 pasien tidak mau
menjawab dan mengatakan sedang mengantuk. Pasien tidak mau mengulang
tiga nama benda yang disebutkan oleh pemeriksa sebelumnya. Serta pasien
tidak mau menjawab perbedaan buah jeruk dan bola tenis. Pasien mengatakan
perasaannya biasa saja. Ketika ditanya senang atau sedih pasien menjawab
sedih. Ketika ditanya kenapa sedih pasien tidak mau menjawab.
Pasien mengatakan tidak tahu kenapa dirinya dibawa ke RSJ Bangli
oleh ayahnya. Sebelumnya ia berkata akan diajak jalan-jalan ke rumah bibi
pasien tapi ternyata dibawa ke sini. Ini merupakan keempat kalinya pasien
dibawa ke RSJ Bangli. Terakhir ia mengatakan pulang dari RSJ Bangli pada
tanggal 31 Desember 2013. Ketika ditanya adakah hal yang sering dipikirkan
oleh pasien, pasien tidak menjawab. Pasien berulang kali tidak menjawab
pertanyaan pemeriksa, pasien hanya diam dan sesekali mengatakan ibu
dokter cantik sekali. Pasien mengatakan pendidikan terakhirnya SMP kelas 3
dan berencana melanjutkan sekolah. Pasien mengatakan sering merasa kesal
dengan adiknya yang masih berusia 4 tahun karena rewel. Dulu pasien
mengatakan sering mendengar suara-suara manusia. Suara-suara tersebut
menyuruh pasien untuk makan. Namun sekarang sudah tidak mendengar suara
tersebut lagi. Dulu pasien juga sering melihat bayangan putih lewat, namun
sekarang sudah tidak melihat lagi.
Pasien menyangkal ada kekuatan diluar dirinya yang
mengendalikannya. Pasien juga menyangkal adanya perasaan dikejar-kejar
oleh sesuatu. Pasien mengatakan bahwa tidurnya nyenyak. Pasien tidur jam 7
malam dan bangun jam 6 pagi. Pasien juga mengatakan dirumah ia makan 3
kali sehari dan mandi atas inisiatif sendiri 3 kali sehari. Pasien tenang saat
diperiksa, sesekali melihat kea rah ayahnya dengan tatapan curiga. Ketika
ditanya apakah pernah merasa curiga terhadap orang pasien menjawab pernah.
Tetapi ketika ditanya terhadap siapa dan mengapa, pasien tidak mau
menjawab.



2. Autoanamnesa (saat di ruangan pelayanan terpadu)
Pasien diwawancara dengan keadaan duduk di sebuah sofa di ruangan
pelayanan terpadu Sri Krisna. Pasien menggunakan baju berwarna hijau dan
celana hijau yang disediakan oleh RSJ Bangli. Rambut pasien dicukur gundul
rapi dan pasien berbau. Ketika ditanya perasaan hari ini pasien menjawab
biasa saja pak dokter, saya sudah sembuh, kapan boleh saya pulang?. Saat
ditanya seneng atau tidak disini pasien menceritakan bahwa ia senang disini.
Ia memiliki banyak teman dan ia juga bercerita rajin membantu teman dan
pegawai di ruangan dan selalu patuh oleh perintah pegwai. Ketika ditanya
pengurangan 100-7 pasien menjawab 92 dan ketika di tanya 92-7 pasien
menjawab 84. Pasien dapat mengulangi 3 nama benda yang sebelumnya
diucapkan oleh pemeriksa yaitu pulpen, pisau dan sendok. Pasien tidak
mampu menjawab arti peribahasa bagai air di daun talas dengan benar.
Pasien mampu membedakan antara buah jeruk dan bola tenis, pasien
menjawab buah jeruk berwarna orange, bola tenis berwarna hijau. Ketika
ditanya pendidikan terakhir pasien menjawab smp kelas 2.
Saat ditanya kenapa dibawa kesini pasien menjawab tidak tahu.
Ayahnya yang membawanya ke sini tanpa member tahu alasan kepada dirinya.
Pasien berkata tiang nak be seger, kel jemput ne jak bapak, tapi konden teke.
Pasien juga mengatakan tidak ada keluhan apapun untuk saat ini. Ketika
ditanya apakah pernah mendengar suara-suara pasien menjawab tidak. Pasien
juga menyangkal dahulu pernah mengdengar suara-suara bisikan menyuruhnya
untuk makan atau apapun. Pasien juga menyangkal riwayat pernah melihat
bayangan-bayangan apapun. Ketika ditanya tentang tidur pasien, ia menjawab
tidur biasa jam 7 malam setelah makan dan minum obat. Pasien menyangkal
sering terbangun dari tidur nya. Pasien juga mengatakan bahwa ia biasa makan
tiga kali sehari dan mandi 2 kali sehari.
Pasien mengulangi kembali pernyataan pak dokter tiang mau pulang,
bapak tiang wenten mriki?. Perhatian pasien beralih dan mengatakan bahwa
punya cita-cita jadi guru. Ia sangat ingin kembali ke sekolah agar bisa bertemu
temannya. Pasien pernah duduk dibangku SMP sampai kelas dua di SMP
Negeri 2 Singaraja. Ia bercerita memiliki teman yang sangat baik padanya
bernama elit, namun sudah lama tidak bertemu karena elit masih sekolah.
Pasien memiliki riwayat kekerasan pada waktu di sekolah. Setelah tri sandhya
bersama teman pasien tanpa berbicara apa langsung memukul pasien. Pasien
bingung dan tidak tahu alasan mengapa ia di pukul. Temannya juga menantang
pasien untuk berkelahi lalu pasien meladeni dan terjadi perkelahian. Pasien
mengatakan alasan berhenti bersekolah karena ayahnya tidak memiliki biaya
lagi untuk melanjutkan sekolahnya. Lalu pasien berkata abis dijemput sama
bapak tiang mau ke sekolah lagi dok, ketemu temen-temen, saya pengen jadi
guru pak dokter. Pasien mengatakan lelah untuk berbicara dan ingin merokok
sebentar.
Setelah pasien merokok pasien mau bercerita kembali. Pasien
menceritakan kegiatan sehari-hari pasien di sini dan di rumah tidak jauh
berbeda. Pasien membantu ibunya menyapu, mencuci piring dan bersih bersih
di rumah. Pasien juga senang membantu pekerjaan ibunya yaitu menyapu jalan.
Pasien tinggal di rumah bersama ayah, ibu, dua adik, paman, bibi dan tiga
sepupunya. Ketika ditanya siapa yang galak dirumah pasien menjawab bapak
secara spontan, lalu terdiam dan berkata sing kok bapak nak baik sing galak,
sing ade ne galak jumah. Pasien juga mengatakan tidak ada masalah dengan
sodara-sodaranya. Pasien mengatakan senang bercanda dengan adik-adiknya.
Pasien memiliki beberapa teman rumah. Ia sangat senang bergaul ke tetangga
walaupun ada tetangga yang tidak ia sukai. Ketika ditanya siapa, pasien tidak
mau menjawab. Pasien sesekali melihat sekelilingnya dengan tatapan tajam
lalu kembali menatap pewawancara.
Setelah selesai wawancara saya membawa les pasien kembali dan
pasien mengikuti saya dan berkata pak dokter itu punya saya ya? Mau dibawa
kemana? Kok punya saya aja dibawa. Setelah diberi penjelasan pasien
mengaku mengantuk dan ingin tidur.

3. Heteroanamnesa (ayah pasien)
Bapak pasien mengantar pasien ke RSJ Bangli atas keluhan pasien sering
marah-marah di rumahnya dan mengamuk serta sering kehilangan konsentrasi.
Misalnya ketika sedang makan. Pasien sering kali jalan-jalan entah ada alasan
yang jelas setelah makan satu suap nasi. Kejadian ini terjadi sejak beberapa
bulan lalu. Setelah itu pasien kembali melanjutkan kegiatan makannya.
Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSJ Bangli dengan keluhan yang sama. 2
minggu lalu pasien boleh dipulangkan karena keluarga ingin mengobati pasien
secara non-medis ke balian dan keadaan pasien sempat membaik. Namun
beberapa hari kemudian kembali mendengar suara dan sulit berkonsentrasi.
Ketika ditanya apakah ada dikeluarga ada yang mengalami penyakit serupa,
ayah pasien menjawab ada kakak kandung ayah pasien menderita penyakit
yang mirip dengan anaknya. Ayah pasien juga mengatakan bahwa pasien
memiliki riwayat lahir prematur. Pasien lahir pada umur kehamilan 4 bulan.
Pasien juga memiliki riwayat kejang pada umur 1 tahun. Kepribadian pasien
menurut ayahnya, pasien merupakan pribadi yang pendiam dan suka
menyendiri sejak kecil. Dan anaknya adalah orang yang tertutup. Kondisi
pasien seperti ini sudah terjadi sejak pasien berumur 15 tahun. Riwayat
pendidikan pasien terakhir adalah SMP. Ayah pasien juga menceritakan
anaknya sering memiliki keinginan untuk lari dari rumah. Ayah pasien juga
menceritakan bahwa anaknya sering mendengar bisikan-bisikan yang tidak
diketahui pasti sumbernya. Pasien juga pernah memiliki riwayat melihat
bayangan sesuatu yang tidak dilihat orang lain. Bayangan tersebut diceritakan
pasien kepada ayahnya dengan gambaran bahwa pasien sedang dikejar
bayangan berupa laki-laki yang membawa parang seakan ingin membunuh
pasien.

4. Heteroanamnesa ( Perawat Ruangan)
Perawat Ruangan mengatakan bahwa pasien baru datang di ruangan seperti
anak kecil. Pasien lebih terlihat seperti anak yang mengalami Retardasi Mental
daripada terlihat seperti anak yang mengalami skizofrenia. Pasien sering
mengalami ketakutan dan mengeluh tidak nyaman di ruangan. Pasien terus
mengatakan bahwa ia ingin pulang dan selalu meminta perawat untuk
menelepon ayahnya untuk menjemputnya. Tetapi sekarang pasien telah banyak
mengalami perubahan. Sekarang pasien mampu kontak dengan pasien lebih
baik. Pasien dikatakan tidak pernah ribut ataupun memiliki masalah dengan
pasien lainnya. Pasien juga rajin membantu perawat untuk mengambil
makanan untuk pasien di ruangan. Pasien juga rajin mengikuti kegiatan seperti
rehabilitasi. Pasien juga sering merokok di ruangan. Akan tetapi ketika dilarang
untuk merokok pasien mau menikutinya. Psikomotor pasien dikatakan bahwa
pasien tidak bisa diam dan sangat aktif.

II. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna
Keadaan umum : Baik
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5
0
C

Status General
Kepala : normocephali
Mata : anemia -/-, ikterus -/-, reflex pupil +/+ isokor
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : simetris
Cardio : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : bising usus (+) normal, distensi (-), hepar/lien tidak
teraba
Ekstremitas : akral hangat di keempat ekstremitas, edema (-) keempat
ekstremitas


2. Status Neurologi
GCS : E4V5M6
Tenaga : 555 555 Tonus : N N
555 555 N N
Trofik : N N Reflek fisiologis : + +
N N + +

Reflek patologis : - - Gerakan involunter : (-)
- -

3. Status Psikiatri
Kesan Umum:
Kesan fisik keseluruhan : penampilan wajar, roman muka
sesuai umur, badan berbau, kontak
verbal cukup dan visual cukup
Perilaku dan aktivitas motorik : tenang saat pemeriksaan
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : jernih
Orientasi : baik
Daya ingat : Segera : baik
Jangka pendek : baik
Jangka panjang : buruk
Konsentrasi : baik
Berpikir Abstrak : buruk
Berhitung : buruk
Intelegensia : tidak sesuai dengan tingkat pendidikan
Mood/Afek : inadekuat
Proses Pikir
Bentuk Pikir : non-logis non-realis
Arus Pikir : blocking, preokupasi
Isi Pikir : ide bunuh diri (-) waham curiga (+)
Pencerapan
Halusinasi : halusinasi auditorik (-),halusinasi visual (-)
Ilusi : tidak ada
Dorongan Instingtual : Insomnia (-), hipobulia (+), raptus (+)
Tilikan : 1
III. RINGKASAN
Pasien laki laki 18 tahun, pendidikan tamat SMP, Hindu, belum
menikah, roman muka datar, berasal dari singaraja. Pasien datang dengan
keluhan utama mengamuk. Pasien dapat menjawab nama, umur, alamat
serta siapa yang menemaninya saat wawancara akan tetapi pasien tidak
mampu berhitung dengan benar. Selama wawancara berlangsung pasien
kooperatif, namun pasien lebih sering menunduk dan apabila menjawab
tampak hanya memandang pemeriksa dengan sekilas dan tampak malu
malu, lalu mengerakkan kakinya ditempat . Saat wawancara kontak verbal
cukup dan visual kurang.
Dikatakan awalnya pasien mengalami gangguan mendengar suara-
suara bisikan dan melihat bayangan berwarna putih yang mengejar
dirinya. Menurut ayahnya pasien sering kali marah-marah dirumahnya dan
mengamuk. Pasien juga sering kehilangan konsentrasinya ketika
melakukan kegiatan. Kejadian ini terjadi sekitar beberapa bulan lalu.
Pasien dikatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
makan. Ketika makan pasien sering kali berhenti makan sejenak dan
berjalan-jalan tanpa tujuan lalu kembali melanjutkan makannya. Pasien
selalu merasa curiga dengan sekelilingnya.
Pasien merupakan orang yang pendiam, tidak pernah
mengungkapkan perasaannya dan menceritakan masalahnya kepada orang
lain. Pasien saat ini tidak bersekolah. Riwayat penyakit, pasien pernah
mengalami kejang saat umur 1 tahun. Dikatakan kakak dari ayah pasien
mengalami gejala yang sama dengan pasien.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan status interna dan neurologi
dalam batas normal. Dari status psikaitri didapatkan kesan umum dengan
penampilan tidak wajar, roman muka sesuai umur, kontak verbal cukup dan
visual cukup. Mood dan afek ditemukan inadekuat. Bentuk pikir non logis
non realis, arus pikir blocking dan preokupasi, isi pikir terdapat waham
curiga dan tidak ada ide bunuh diri. Persepsi tidak terdapat halusinasi visual
dan auditorik saat ini. Insomnia tidak ada, hipobulia ada dan raptus ada.
Psikomotor didapatkan tenang saat pemeriksaan dengan tilikan derajat 1.

IV. DIAGNOSIS BANDING
Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan (F20.00)
Gangguan Waham Menetap (F22)

V. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan (F20.00)
Axis II : Ciri kepribadian skizoid
Axis III : kejang saat umur 1 tahun
Axis IV : Saat ini tidak ditemukan
Axis V : GAF saat ini 40 - 31

VI. USULAN PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Psikometri
Tes Warteg
Tes House Man Tree
Tes Mengarang
2. Pemeriksaan EEG

VII. PENATALAKSANAAN
a. Non Farmakologi
- Psikoterapi suportif
Menginformasikan kepada pasien mengenai penyakit atau gangguan
yang dialami pasien, mengenai perjalanan penyakitnya, terapi yang akan
diberikan, termasuk efek samping obat, lama pengobatan, dan
pengawasan minum obat.
-Psikoedukasi keluarga
b. Farmakoterapi
- Chlopormazine 1x 50 mg
- Stelosi 2 x 50 mg
- Trihexyphenidil 2 mg k/p
VIII. PROGNOSIS
Diagnosis : Skizofrenia Paranoid
(Buruk)
Onset umur : Muda
(Buruk)
Faktor genetik : Ada
(Buruk)
Ciri Kepribadian : Skizoid
(Buruk)
Pendidikan : Tamat SMP
(Buruk)
Status Pernikahan : Belum Menikah
(Buruk)
Dukungan Keluarga : Ada (Baik)
Faktor pencetus : Tidak jelas (Buruk)
Lingkungan Sos/Eko : Cukup (Baik)
Penyakit organik : Ada (Buruk)
Perjalanan Penyakit : Kronik (Buruk)
Cepat terapi : Lambat (Buruk)
Tepat Terapi : Tepat (Baik)
Respon Terapi : Baik (Baik)
Kepatuhan Terapi : Patuh (Baik)
Insight/Tilikan : 1 (Buruk)
Prognosis : Dubius Ad Malam