Astmul bronic

Fiind o boal care evolueaz n crize, mf este confruntat cu astmul bronic att n cadrul primului
contact medical, privind bolile acute i urgenele medico-chirurgicale, ct i n cadrul continuitii asistenei
medicale, privind nrijirea bolnavului cronic n vederea prevenirii crizelor de astm bronic.
stmul bronic este o boal foarte important deoarece ea se poate ntlni la !-"# din populaia
general. $a se poate manifesta sub forma unor crize de dispnee paro%istic e%piratorie. uneori foarte
severe i poate avea o evoluie progresiv, favoriznd apariia emfizemului pulmonar, a hipertensiunii
pulmonare i a cordului pulmonar cronic. &e aceea, mf va trebui s acorde o importan deosebit
bolnavului cu astm bronic.
'. Etiopatogenie. stmul bronic este o boal cronic inflamatorie a cilor respiratorii, asociat cu
o hiperreactivitate bronic, pe fondul creia pot s apar crize periodice de dispnee paro%istica
j%piratorie, cu o obstrucie difuz a flu%ului aerian.
n apariia astmului bronic pot interveni o serie ntreag de mecanisme alergice, neuronale i de
hiperreactivitate bronic (tabel ).'*.
'.'. Mecanismele alergice. &ei e%ist i cazuri de astm bronic nealergic, majoritatea cazurilor
de astm bronic sunt determinate de o inflamaie alergic care survine de obicei pe un teren atopic. +ai
nti se realizeaz o sensibifizare a organismului la diferii alergeni, care ajung n cile repiratorii ale
bolnavului, unde vin n contact cu celulele epiteliale care preiau antigenul
TABEL 9.1
Mecanismele implicate n patogenia astmului bronic
Mecanismul Explicaii
+ecanisme
alergice
terenul atopic, sensibilizare primar,
activarea limfocitelor , helper, activarea
limfocitelor -, sinteza .g$, ataarea .g$
de mastocite i eozinofile contacte
ulterioare cu alergenul, degranularea
mastocitelor, eliberarea unor substane
chimice active, creterea permeabilitii
vasculare, chemotactism, citoto%icitate,
bronhoconstricie, edem bronic, secreie
bronic, dispnee e%piratorie
+ecanisme
neuronale
sistemul colinergic, bronhoconstrictor, vehiculat de vag, mediat de
acetilcolin,
receptorii muscarinici +l i +/ produc bronhoconstricie, secreia de mu-
cus, refle%ul colinergic bronhoconstrictor, stimulat de histamin, bradi-
0inin, dar i de praf, de fum i de factori mecanici
1iperreactivitatea
bronic
favorizat de denudarea epitelial i e%punerea terminaiilor nervoase la
aciunea factorilor patogeni, praful, fumul, efortul fizic, aerul rece,
bradi0inina pot produce bronhoconstricie prin e%citarea terminaiilor
nervoase din submucoas, testele de provocare cu histamin i methacolin
respectiv, care este apoi recunoscut de limfocitele , de la nivelul bronhiilor, care vor secreta o serie de
cito0ine, care vor stimula limfocitele -, care vor sintetiza .g$. cestea ader prin intermediul unor
receptori de mare afinitate de suprafaa mastocitelor si a bazofilelor, iar prin intermediul unor receptori de o
afinitate mai mic ader de suprafaa macrofagelor i a eozinofilelor.
2a un contact ulterior al bolnavului cu antigenul respectiv, acesta se leag de captul liber al .g$
de pe suprafaa mastocitelor i determin degranu-larea mastocitelor, care vor pune n libertate o serie de
mediatori chimici, aa cum mastocitelor histamina, bradi0inina, adenozina, factorul chemotatic pentru
eozinofile ($3F*, factorul chemotactic pentru neurofile (43F*, factorul activator plachetar ( 5F*,
prostaglandine (56&*, leucotriene (2,37, 2,-7, 2,&7, 2,$7*, trombo%anul / (,%/*, radicalii liberi
de o%igen (82&9* i altele.
ceste substae au un efect chemotactic, edematos i bronhoconstrictor, declansnd o reacie
inflamatoare de tip imediat, care dureaz apro%imativ :;-<;minute.
&up intrarea n aciune a substanelor eliberate de mastocite, intr n aciune substanele chimice
eliberate mai ales de eozinofile, aa cum ar fi proteina cationic a eozinofilului ($35*, proteina bazic a
eozinofilului (+-5*, pero%idaza eozinofilului ($59*, c=stoleucotrienele (3=s2,l, 3=s2,/* i radicalii
liberi de o%igen (82&9*, care au o actiune bronhoconstrictoare mult mai intens dect histamina. &e
remarcat c proteinele bazice sintetizate de eozino-file, precum i 82&9 au i efecte citoto%ice asupra
celulelor epiteliale. ceasta duce la denudarea epiteliului bronic i la e%punerea terminaiilor nervoase la
aciunea diferiilor factori patogeni, ceea ce duce la creterea reactivitii bronice (tabel )./*.
TABEL 9.2 Efectele substanelor eliberate
de mastocite i de eozinofile asupra broniilor
-ronhoconstricie histamina, adenozina,
56&/, 56F/, ,>/, 5F
2,37, 2,&7, 2,$7 3=s2,l,
3=s2,/
$dem histamina, 0inine,
2,37, 2,&7 2,$7,
5F
?ecreie bronic histamina,
2,&7 5F
'./ Mecanismele neuronale. In afar de inflamaia alergic, n pato-genia astmului bronic
mai intervin i mecanisme neuronale i hiperreactivi-tatea bronic. n cadrul mecanismelor neuronale
intervine att sistemul coli-nergic, ct i sistemul adrenergic i sistemul peptidergic.
'./.'. Sistemul colinergic. $ste reprezentat de fibrele colinergice vechi-
culate de nervul vag i mediate de acetilcolin care, prin intermediul recepto
rilor +/ i +:, pot produce bronhoconstricie i secreia de mucus. 8efle%ul
colinergic brohhocostrictor poate fi stimulat att de histamina i bradi0inina,
eliberate de mastocite, ct i de fumul i praful din aerul e%pirat.
'././. Sistemul adrenergic. ?istemul adrenergic produce bronhodilatatie
prin intermediul receptorilor beta-/ adrenergici, fapt demonstrat clinic de efec
tele bronhodilatatoare ale medicamentelor beta-/ stimulante, n tratamentul
crizei de astm bronic.
'./.:. Sistemul peptidergic. 5oate avea efecte bronhodilatoare prin in
termediul peptidului vasointestinal (@.5* i al 49, care este un neurotransmi-
tor al sistemului nonadrenergic-noncolinergic. &ar sistemul peptidergic poate
avea i efecte bronhoconstrictoare prin intermediul substanei 5 i al neuro-
0ininelor. 4europeptidele pot e%acerba reacia inflamatoare, determinnd aa
numita inflamatie neurogen.
'.:. Hiperreactivitatea bronica. 8eprezint un mecanism foarte important al astmului bronic
n care stimuli obinuii pot porduce bronhoconstricie. An rol deosebit n apariia hiperreactivitii l are
denudarea epitelial i e%punerea terminaiilor nervoase la aciunea factorilor patogeni. stfel aciunea
prafului, a fumului, a aerului rece i al efortului fizic, poate fi e%plicat n parte i prin hiperreactivitatea
bronic a bolnavilor de astm bronic. .n perioada asimptomatic hiperreactivitatea bronic poate fi
depistat cu ajutorul unor teste farmacologice, la histamin sau la metacholin.
/. Cauzele astmului bronic. n etiologia astmului bronic pot in
terveni o serie de factori predispozani, care determin sensibilitatea i hiper
reactivitatea bronic i o serie de factori declanani, care determin inflamaia
i e%acerbeaz hiperreactivitatea bronic.
/.'. Factorii predispozani. 5rincipalul factor predispozant este
atopia privind capacitatea organismului de a rspunde printr-o sintez crescut
de .g$ fa de antigenele cu care vine n contact. &eoarece numai 'B< dintre in-divizii atopici fac astm
bronic, se pare c mai e%ist i ali factori predispozani pentru astmul bronic. &ar dei nu toi
bolnavii atopici fac astm bronic, totui );# dintre bolnavii de astm bronic sunt atopici.
5e lng factorii atopici, un rol deosebit l au i factorii care determin leziunile epiteliale
dezgolind astfel terminaiile nervoase, a cror iritare va contribui la apariia hiperreactivitii bronice.
/./. Factorii declansani. &up cum am mai vzut, cei mai im
portani factori declanani ai crizelor de astm bronic sunt factorii alergici la
care bolnavul a fost sensibilizat. lergenii la care reacioneaz bolnavul cu
astm bronic pot fi mprii n alergeni produi de locuina bolnavului i aler-
geni din mediul e%tern.
3ei mai importani alergeni din praful de cas sunt reprezentai de aca- rieni, care sunt nite parazii
microscopici. 5e lng acarieni, praful din lo-cuin mai poate conine alergeni de origine animal, cum
ar fi prul, puful, penele, mucegaiurile i aa mai departe.
5rintre alergenii din e%terior un rol deosebit l are polenul de la diferite specii de plante, fungii,
precum i alergenii din mediul profesional, mai ales din industria morritului i a industriei te%tile.
5trunderea alergenilor n caile aeriene poate fi favorizat de praf, de poluarea atmosferic, de
infeciile bronice i aa mai departe.
3.Manifestrile clinice ale astmului bronic. stmul bronic
este o boal cronic care evolueaz n crize de dispnee paro%istic. &e aceea
manifestrile clinice cele mai importante ale astmului bronic sunt reprezentate
de crizele de dispnee paro%istic e%piratorie.
:.'. .Crizele de astm ron!ic. &up cum am vzut n cadrul problemelor determinate de
primul contact medical, crizele de astm bronic se pot instala foarte rapid, n cteva minute, cu o
dispnee e%piratorie i cu Cheezing. 3rizele de astm bronic apar de obicei noaptea datorit predominenei
tonusului vagal. $le pot fi declanate de e%punerea la alergenul sensibilizant, de infeciile virale, de fum,
de praf, de substane poluante, de stresurile psihice, sau de consumul unor medicamente, aa cum ar fi
aspirina, sau betablocantele.
Aneori crizele de astm bronic pot fi precedate de rinoree, strnut i ruse spastic.
2a e%amenul fizic al bolnavului n criz de astm bronic se poate constata o dispnee
e%piratorie, cu un torace n hiperinflaie. .n crizele mai severe intr n funciune muchii respiratori
accesori. 2a percuie se poate constata o hipersonoritate. .ar la auscultaie se pot auzi raluri bronice,
sibilante, pe ambele arii pulmonare. n funcie de secreia bronca se pot auz raluri sub-crepitante, ca un
zgomot de porumbar. +urmurul vezicular este de obicei prezent, diminuarea lui sugernd o obstrucie
bronic mai sever.
n timpul crizelor de astm bronic, bolnavul poate prezenta o tahicardie de );-';; btiBminut i o
tensiune arterial normal.
3riza de astm bronic se termin de obicei prin reducerea treptat a dispneei, cu o tuse nsoit de
o e%pectoraie perlat, cu poliurie i cu somnolen.
".1.1. Clasificarea crizelor de astm bronic. 3rizele de astm bronic pot fi clasificate n uoare,
moderate, severe i starea de ru astmatic.
n crizele uoare, bolnavul prezint Ceezing, dispnee uoar, pulsul este D';;Bminut, debitul
e%pirator de vrf, care poate fi msurat ambulator printr-o manevr e%piratorie forat (5$F*, este EF;# din
cea mai bun valoare personal.
n crizele moderate, bolnavul prezint dispnee moderat, pulsul ntre ';;-'/; btiBminut, 5$F
ntre !;-F;#.
n crizele severe, bolnavul prezint o dispnee sever, intrarea n funciune a muchilor respiratori
accesori, tahicardie E'/; btiBminut, 5$F D!;#.
n crizele de ru astmatic, bolnavul prezint o dispnee grav, care se prelungete foarte mult, cu
bradicardie relativ, cu solicitarea muchilori respiratori, cu o hipoventilaie difuz, care poate duce la
hipo%emie i apoi la hipercapnie, la acidoz respiratorie, la acidoz metabolic, cu o stare confu-zional i
chiar cu pierderea contientei (tabel ).:*.
TABEL 9."
Clasificarea crizelor de astm bronic
Gradul Manifestri clinice
Aoar dispnee uoar poate vorbi fraze este
capabil s se aplece nu folosete muchii
respitarorii au%iliari Cheezing moderat
pulsul sub ';;Bminut puls parado%al sub
'; 5$F EF;#
+oderat dispenee moderat poate vorbi
propoziiuni prefer poziia eznd
folsete muchii respiratori au%iliari
raluri n e%pir pulsul ntre ';;-
'/;Bminut pulsul parado%al ntre ';-
/! 5$F !;-F;#
?ever dispnee sever poate vorbi cuvinte
incapabil s se aplece folosete
muchii respiratori au%iliari raluri att
n e%pir, ct i n inspir pulsul peste
'/;Bminut pulsul parado%al peste /!
5$F sub !;#
:./. Astmul ron!ic cu remisiune incomplet#. &e obicei astmul bronic evolueaz n crize,
iar ntre crize bolnavul este cilinic normal. ntre crize, astmul bronic poate fi depistat cu ajutorul unor
teste de provocare cu acetilcolin.
n cazurile mai vechi, bolnavul poate prezenta un disconfort respirator permanent, o dispnee de efort
i uneori chiar o dispnee de repaus, tuse, cu e%pectoraie, cianoz moderat, torace hiperinflat,
hipersonoritate i raluri si-bilante.
5e acest fond de disconfort respirator, pot apare accese de astm bronic uneori mai severe, care
cedeaz foarte greu, necesitnd doze mari de corticoizi.
7. Formele clinico-evolutive ale astmului bronic. 3rizele de
astm bronic pot fi nu numai mai uoare, sau mai grave, ci i mai rare sau mai
frecvente. Gi severitatea bolii depinde nu numai de gravitatea, ci i de frecvena
crizelor.
&in acest punct de vedere, putem avea un astm bronic intermitent cu mai puin de / crize scurte,
de intensitate variabil pe sptmn, cu mai puin de / crize nocturne pe lun, cu 5$F de apro%imativ
F;#.
An astm bronic uor persistent cu peste / crize pe sptmn, care pot afecta activitatea curent a
bolnavului, cu peste / crize nocturne pe lun, cu 5$FDF;#.
An astm bronic moderat persistent cu peste / crize pe sptmn, cu o simptomatologie zilnic care
afecteaz activitatea obinuit a bolnavului, mai mult de o criz nocturn pe sptmn i 5$F ntre <;-
F;#.
Gi un astm bronic sever persistent cu o simptomatologie permanent, care limiteaz activitatea
curent a bolnavului, cu crize nocturne frecvente i cu 5$F D<;# (tabel ).7*.
!. orme clinice particulare. n funcie de predominena mecanis
melor patogenice, poate e%ista un astm atopic, e%trinsec i un astm neatopic,
intrinsec.
!.'. Astmul ron!ic atopic. $ste determinat de sinteza unor reagine care joac rolul central n
patogenia astmului bronic. stmul atopic, sau e%trinsec, este un astm alergic, care apare la vrste tinere, pe
fondul unor antecedente familiale de boli alergice, de rinite, e%eme i urticarie. $l este declanat de
contactul cu alergenul sensibilizant. ,estele cutanate sunt pozitive i .g$ sunt crescute.
TABEL 9.$ Forme clinico-evolutive de astm bronic
Forma Manifestri clinice
crize scurte D /Bsptmn
crize nocturne D /Blun
.ntermitent uor asimptomatic ntre crize
5$F E F;#
variabilitate 5$F D /;#
crize E /BsptmnH D lBzi
crize nocturne E /Blun
5ersistent uor boala poate afecta activitatea i somnul
5$F E F;#
variabilitate 5$F /;-:;#
crize zilnice
crize nocturne E 'Bsptmn
boala afecteaz activitatea i somnul
5ersistent moderat necesit utilizarea zilnic a beta / stimulantelor
5$F <;-F;#
variabilitate 5$F E :;#
crize frecvente
bronhospasm permanent
crize nocturne frecvente
5ersistent sever activitatea fizic limitat
5$F D <;#
variabilitate 5$F E :;#
!./. Astmul ronsic neatopic. stmul bronic intrinsec debuteaz de
obicei la vrsta adult, fr antecedente heredo-colaterale, sau personale de boli
alergice. $ste declanat de obicei de infecii intercurente, cu tuse i e%pectoraie
mucopurulent. ,estele cutanate i .g$ sunt normale.
!.:. Astmul de e%ort. ?urvine mai ales la copii i la tineri, la cteva
minute dup ncetarea efortului fizic. 3rizele pot fi prevenite cu betamimetice,
sau cu antileucotriene, administrate naintea efortului.
!.7. Astmul indus de aspirin#. ?e ntlnete la :-7# din astmatici.
?urvine mai rar la copii i mai des la adulii neatopici. 3rizele apar la '-/ ore
dup ingestia aspirinei. ?e presupune c prin inhibarea cicloo%igenazei, aspi
rina stimuleaz sinteza de leucotriene, care declaneaz criza de astm bronic.
!.!. Astmul pro%esional. $ste determinat de factori alergici sau iritani
de natur profesional, aa cum se ntmpl n industria morritului, n indu
stria te%til i n industria chimic, crizele fiind declanate uneori la locul de
munc.
<. !nvestigaiile paraclinice. 5e lng investigaiile radiologice,
biochimice i imunologice, un loc deosebit n diagnosticul astmului bronic, l
ocup e%plorrile funcionale respiratorii.
&.1. E'plor#rile %unctionale respiratorii. ?e pot efectua n timpul crizei, sau n perioadele
intercritice ale astmului bronic.
&.1.1. !nvestigaiile funcionale n timpul crizei. 5rin investigaia bolnavului n timpul crizei, se
poate constata o scdere a @$+? cu E'!#, indicele ,iffneau D";#, 5$F scade cu E/;#, @8 i 35,
cresc iar dozrile gazelor sanguine arat o scdere a 5a9/, o cretere a 5a39, i o creterea 5h-ului.
5rin determinarea probelor funcionale dup administrarea unor bronho-dilatoare se poate stabili
reversibilitatea obstruciei bronice.
<.'./. !nvestigaiile funcionale ntre crize. n cazurile de astm bronic
cu remisiune complet, investigaiile funcionale dintre crize pot fi normale. n
aceste cazuri pentru a depista astmul bronic se pot efectua probe de provocare,
cu ajutorul crora, n laboratoare special utilate, se vor produce modificri ase
mntoare crizelor de astm bronic.
<.'.:. "ariabilitatea obstruciei. ?e poate stabili prin msurarea 5$F de
cteva ori pe zi, dimineaa la sculare, seara i nainte i dup administrarea de
bronhodilatatoare. 2a indivizii normali variabilitatea 5$F este D';#. 9 va-
riabilitate mai mare indic un prognostic mai grav.
<./. Alte in(estigaii paraclinice. $%amenul radiologie este o investigaie foarte important. $l
poate fi normal sau poate arta semne de hiper-inflaie pulmonar, cu hipertransparena cmpurilor
pulmonare. &e asemenea, el poate pune n eviden eventualele complicaii ale astmului bronic, aa cum
ar fi pneumotora%ul.
$%amenul slutei poate pune n eviden prezena eozinofilelor, spiralele 3urshmann i cristalele
3harcot-2a=den, iar n cazul unor infecii prezena leucocitelor.
1emoleucograma poate evidenia o eozinofilie.
,estele serologice pot confirma prezena unor ig$ specifice.
.ar testele cutanate pot confirma sensibilitatea bolnavului la diferii aler-geni.
". #iagnosticul pozitiv. 5resupune stabilirea diagnosticului de astm
bronic, precum i diagnosticul severitii bolii.
".'. )iagnosticul astmului ron!ic. ?e face pe baza semnelor cli
nice caracteristice crizei de astm bronic, cu Ceezing, cu bradipnee e%piratorie,
cu tiraj, cu cornaj, cu tuse, cu e%pectoraie perlat, cu un torace n hiperinflaie,
cu hipersonoritate pulmonar, cu raluri sibilante, precum i pe baza investiga
iilor funcionale, care arat o scdere a @$+?, a 5$F, precum i a investi
gaiilor radiologice, biochimice i imunologice, care pot s arate o implicare a
mecanismelor alergice i aa mai departe.
"./. )iagnosticul se(erit#ii astmului ron!ic. ?e face n funcie
de frecvena crizelor diurne i nocturne, de simptomatologia dintre accese, de
capacitatea bolnavului de a-i ndeplini activitile sale curente i de valoarea 5$F, n astm intermitent
uor, persistent uor, persistent moderat i persistent sever.
F. &iagnosticul diferenial. ?e face n primul rnd cu astmul car- diact n care avem o dispnee
de tip inspirator, asociat cu semnele unor boli cardiace, aa cum ar fi cardiomegalia, zgomotul de galop i
tahicardia. ?e mai face cu -539 n care avem o dispnee inspiratorie cronic, asociat cu tuse i cu
e%pectoraie mucopurulent. &iagnosticul diferenial se mai poate face cu obstrucia cilor aeriene produs de
tumori, cu tromboembolismul pulmonar cu vasculitele i cu sindromul carcinoid.
). 3omplicaiile astmului bronic. stmul bronic are o evoluie cronic pe fundalul creia pot
apare anumite complicaii detreminate de evo. luia bolii, aa cum ar fi emfizemul pulmonar,
hipertensiunea pulmonar, pneu-motora%ul i infeciile respiratorii i anumite complicaii determinate de
tra-tamentul foarte Indelungat cu corticoizi, aa cum ar fi osteoporoza, sindromul 3ushingoid i diabetul
steroid.
';. ,ratament. Fiind vorba de o boal cronic ce evolueaz n crize de intensitate variabil,
tratamentul astmului bronic urmrete pe de o parte tratamentul crizelor, iar pe de alt parte prevenirea
crizelor. tunci cnd cuJ noatem cauza alergic a bolii, am putea administra un tratament specific. insa
atunci cnd nu cunatem cauza bolii, recurgem la un tratament patogenic, anti. inflamator i bronhodilatator.
';.'. 9biectivele tratamentului. ,ratamentul astmului bronic urmrete combaterea crizelor,
prevenirea crizelor, meninerea funciei respiratorii ct mai aproape de normal, posibilitatea desfurrii
unei activiti fizice corespunztoare, prevenirea obstruciilor bronice ireversibile i a cordului pulmonar
cronic (tabel ).!*.
,-$2) ! 9biectivele tratamentului astmului bronic
' 3ombaterea crizelor
/ 5revenirea crizelor
: 5strarea funciei respiratorii n limite normale
7 5strarea capacitii de efort
! $vitarea efectelor secundare ale medicamentelor
< 5revenirea obstruciei ireversibile
" 5revenirea complicaiilor
F mbuntirea calitii vieii
5entru a putea realiza aceste obiective, pe lng tratamentul farmacologic i imunologic, mf trebuie
s acioneze asupra mediului de via i de munca al bolnavului.
';./. Aciuni asupra mediului de (ia# !i de munc#. ciunile asupra mediului urmresc
pe de o parte evitarea contactului cu alergenul specific, iar pe de alt parte combaterea factorilor agravani
i declanani ai bolii.
1*.2.1. Evitarea contactului cu alergenul specific. n cazul n care se
cunoate alergenul specific care declaneaz crizele de astm bronic, se urm
rete eliminarea lui din mediul de via al bolnavului, sau reducerea contactului
cu alergenul respectiv.
n cazul n care nu se cunoate alergenul specific, atunci se vor lua msuri de evitare a
contactului bolnavului cu alergenii posibil implicai, aa cum ar fi praful din cas, polenul, praful te%til
i substanele chimice alergi-zante de la locul de munc.
1*.2.2. Evitarea factorilor bron$ocostrictori. tt n astmul alergic, ct
i astmul nealergic, trebuie evitai factorii nespecifici care pot declana crizele
de astm bronic, aa cum ar fi aerul rece, efortul fizic, stresurile psihice,
fumatul, praful, sau alte substane iritante, aa cum ar fi bio%idul de sulf.
';.:. Tratamentul medicamentos. n tratamentul astmului bronic se
pot utiliza p serie medicamente pentru combaterea crizelor i pentru tramentul
de fond al bolii, n vederea prevenirii crizelor.
1*.".1. %ratamentul crizelor de astm bronic. &up cum am vzut n cadrul primului contact
medical, n tratametul de urgen al astmului bronic se pot folosi beta-/ agoniti cu durat scurt de
aciune, aa cum ar fi salbuta-molul, terbutalina i formoterolul, corticoizi sistemici, aa cum ar fi
hemisucci-natul de hidrocortizon, prednisolonul i metilprednisolonul i bronhodilaltoare aa cum ar fi
aminofilina (tabel ).<*.
TABEL 9.&
Medicamente folosite n tratamentul crizei de astm bronic
Grupa Denumirea generic Denumirea comercial Modul de administrare
-eta-/ agoniti salbutamol ventolin '-/ pufuri
terbutalina brican=l '-/ pufuri
formoterol turbohaler '-/ pufuri
3articoizi
sistemici
hemisuccinat de
hidrocortizon
hemisuccinat de
hidrocortizon
!;-';; mg iv
prednisolon supercortizol /!; mg iv
metilprednisolon met=pred /!; mg iv
+etil%antine aminofilina mioflin /7; mg lent iv '-/ tb, a
';; mg, per os
nticolinergice ipratropium atrovent '-/ pufuri
&up cum artat 6. Angureanu i +. 3ovic, majoritatea crizelor de astm bronic pot fi rezolvate cu
bronhodilaltoare beta-/ adrenergice administrate inhalator, aa cum ar fi ventolinul / pufuri a ';; mcg,
sau ' tablet a / mg per os i cu aminofilin ';;-/;; mg per os, sau /7; mg lent iv, n /;-:; minute.
&ac tratamentul cu beta-/ adrenergice i cu aminofilin nu d rezultate, se poate administra !;-';;
mg iv de hemisuccinat de hidrocortizon. Gi se recomand internarea de urgena a bolnavului n spital.
1*.".2. %ratamentul de fond al astmului bronic. n tratamentul de fond al astmului bronic se
pot folosi medicamete bronhodilatoare cu durat lung de aciune, aa cum ar fi unii beta-/ agoniti,
metil%antinele, substanele anticolinergice i medicamente antiinflamatoare, aa cum ar fi corticoizii inha-
latori, sau sistemici, cromoglicatul disodic, nedocromilul i antileucotrienele (tabel )."*.
TABEL 9.+
Medicamente folosite n tratamentul de fond al astmului bronic
Grupa Subgrupa Denumirea
generic
Denumirea
comercial
Mod de
administrare
ntiinflamatoare corticosteroizi
inhalatori
beclometazon beclomet '-/ puf : oriBzi
budesonid pulmicort
'-/ inhal /
oriBzi
fluticason fli%otid ' -/ puf / oriBzi
triamcinolon azmacort '-/ inhal / oriBzi
3orticoizi
sistemici
prednisolon supercortizol !-'; mgBzi
metilprednisolon depomedrol
/;-F; mg la /
sptmni
3romoglicatul
disodic
cromoglicat cromohe%al
'-/ puf
: oriBzi
4edocromil nedocromil tilade
'-/ puf
: oriBzi
ntileucotriene montelu0ast singulaire
' tb de ';
mgBzi
zafirlu0ast accolate ' tb de
/; mgBzi
-ronhodilatatoare beta-/ agoniti salbutamol ventolin
'-/ puf
: oriBzi
salmeterol serevent
'-/ puf
/ oriBzi
fenoterol berotec
'-/ puf
: oriBzi
metil%antine aminofilin aminofilin /-: tbBzi
teofilina teotard / tbBzi
anticolinergice ipratropium atrovent
'-/ puf
: oriBzi
5e lng mediacamentele bronhodilatatoare i antiinflamatoare, n tratamentul de fond al astmului
bronic se mai pot folosi medicamente antihista-minice, aa cum ar fi 0etotifenul, sulfatul de magneziu,
antibioticele, n cazul m care survine o infecie intercurent, imunomodulatoare, fluidificante, e%pecto-rante,
sedative i tratament balneoclimatic.
&e adgat irnunoterapia specific de desensibilizare, care poate fi apli cat la bolnavii cu astm
alergic la care se cunoate alergenul specific.
1*.".". %ratamentul n trepte al astmului bronic. ,ratamentul de fond al astmului bronic depinde
de frecvena i de severitatea crizelor. ,ratamentul cronic ncepe de obicei n astmul persistent. 2a nceput
cu doze mici de corticosteroizi inhalator. n astmul persistent moderat dozele de corticoizi se cresc. .ar n
astmul persistent sever pe lng corticoizii inhalaori trebuie s se recurg i la croticoizi pe os.
5e lng corticoizi, n tratamentul de fond al astmului bronic se mai pot folosi i alte medicamente
antiinflamatoare, aa cum ar fi cromoglicatul i anileucotrienele, precum i bronhodilataoarele, aa cum
ar fi beta-/ stimulantele cu aciune de lung durat i teofilina (tabel ).F*.
TABEL 9.,
%ratamentul cronic al astmului bronic n funcie de severitatea bolii
Forma clinic Tratamentul crizelor Tratamentul cronic
beta-/ agonist inhalator la nevoie, nu este necesar tratamentul de
.ntermitent uor beta-/ agonist sau cromoglicat nainte ntreinere
de efort, sau nainte de contactul cu
alergenul
beta-/ agonist inhalator la nevoie, corticoizi inhalator, doze mici de
nu mai mult de :-7 oriBzi /;;-!;; mcgBzi,
sau cromoglicat,
5ersistent uor sau nedocromil,
sau teofilina retard,
sau antileucotriene
beta-/ agonist inhalator la nevoie, corticoizi inhalator, doze mode-
nu mai mult de :-7 oriBzi rate !;;-';;; mcgBzi
5ersistent moderat la nevoie beta-/ agonist inhalator,
sau beta-/ agonist per os,
sau teofilina retard
apreciat n funcie de gradul n care corticoizi inhalator, doze mari
forma fizic i psihic influeneaz ';;;-/;;; mcgBzi
5ersistent sever activitatea curent a individului beta-/ agonist inhalator,
sau beta-/ agonist per os,
la nevoie corticoizi per os
''. $ducaia terapeutic a bolnavului cu astm bronic. &at fiind dificultatea
tratamentului medicamentos al astmului bronic, pentru a putea obine rezultatele ateptate este
necesar educaia terapeutic a bolnavului. 5entru a putea participa la tratamentul bolii sale, bolnavul cu
astm bronic ar trebui s cunoasc manifestrile clinice ale bolii, localizarea bolii, cauzele i mecanismele bolii,
posibilitile de tratament ale bolii, modul de aciune al medicamentelor, modul lor de administrare, eventualele
reacii adverse i aa mai departe.
&e aceea mf va trebui s nceap educaia terapeutic a bolnavului prin e%punerea noiunilor de baz
de anatomia i de fiziologia aparatului respirator, privind structura aparatului respirator, rolul cilor
respiratorii, rolul plmnilor n realizarea schimburilor de gaze, transportul o%igenului la nivelul esuturilor,
mecanismele de reglare a respiraiei i aa mai departe.
&up ce bolnavul a neles modul de funcionare a aparatului respirator, mf va putea e%plica
bolnavului cauzele care ar putea tulbura funcionarea aparatului respirator, cauzele care ar putea tulbura
flu%ul aerului la nivelul plmnilor, obstrucia mecanic a cilor respiratorii, infeciile cilor respiratorii,
bronhospasmul etc.
?e va arta apoi ce este astmul bronic, care sunt mecanismle care tulbur flu%ul de aer n cazul
astmului bronic, inflamaia bronic, bronhospasmul, edemul bronic, secreia bronic. 8olul
inflamaiei alergice, predispoziia atopic, sensibilizarea alergic a bolnavului. 8olul prafului de cas, a
alerge-nilor de origine animal, a polenului, a substanelor chimice alergizante. 8olul factorilor iritani,
rolul fumului, al aerului rece, al prafului i al stresurilor psihice i modul n care acioneaz aceti
factori.
?e vor discuta apoi manifestrile clinice ale bolii, evoluia cronic a astmului bronic cu crize
intermitente de dispnee paro%istic e%piratorie, cu Ceezing, cu nise, e%pectoraie perlat, torace n inspiraie
forat, intrarea n funciune a muchilor respiratori accesori. ?e vor e%pune pe scurt complicaiile astmului
bronic.
?e va discuta importana investigaiilor paraclinice necesare confirmrii bolii, a e%amenului
radiologie care arat o hipertransparen pulmonar, a e%plorrilor funcionale respiratorii, carea arat o
scdere a volumelor e%piratorii i o cretere a volumelor reziduale, testele imunologice care pot arta o
sensibilizare a bolnavului la alergenul specific, testele de provocare care pot confirma e%istena bolii n
perioadele intercritice.
n legtur cu tratamentul astmului bronic se vor e%pune posibilitile de tratament ale bolii,
obiectivele tratamentului, importanaa modificrii mediului de via i de munc, n vederea eliminrii
alergenului i a factorilor iritani, tratamentul medicamentos al astmului bronic, tratamentul crizelor, tra-
tamentul de prevenire a crizelor, medicamentele folosite n tratamentul crizelor, betastimulante cu durat
scurt de aciune, corticoizi, metil%antine, medicamente folosite n tratamentul de fond al astmului bronic,
bronhodilatatoare cu aciune de lung durat, corticoizi sistemici i inhalatori, cromoglicatul disodic,
antileucotriene i metil%antine, efectele diferitelor medicamente, modul lor de administrare, eventualele
reacii adverse.
3otrolul medical periodic, importana supravegherii bolnavului cu astm bronic, prevenirea
complicaiilor, evaluarea rezultatelor terapeutice, depistarea unor efecte adverse i adaptarea tratamentului la
modificrile aprute (tabel 9.9-.
TABEL 9.9
Educaia terapeutic a pacientului cu astm bronic
Tema Coninutul
4oiuni de fiziologie
a aparatului respirator
structura anatomic a aparatului respirator, rolul aparatului respirator n funcionarea
organismului, nevoia de o%igen a organismului, importana schimburilor de gaze, rolul
cilor aeriene, rolul plmnului n schimbul de gaze, mecanismele de reglare a
respiraiei
3auzele care pot
tulbura funcionarea
aparatului respirator
cauzele care pot tulbura ptrunderea aerului n plmni, obstrucia mecanic a cilor
respiratorii, bronhoconstricia, infeciile cilor respiratorii, crupul, bronitele,
broniolitele, cauzele care pot tulbura schimbul de gaze de la nivelul plmnilor,
infeciile, pneumoniile, emfizemul pulmonar, fibrozele, pulmonare, cauzele care pot
tulbura transportul gazelor la esuturi
+ecanismele de
apariie ale
astmului bronic
rolul inflamaiei, rolul alergiei, rolul spasmului bronic, rolul edemului, rolul secreiei
bronice n obstrucia bronic,
importana hiperreactivitii bronice n apariia astmului
3auzele astmului
bronic
rolul predispoziiei atopice, sensibilizarea organismului la diferii alergeni respiratorii,
rolul prafului de cas, rolul polenului i al substanelor alergizante de la locul de munc,
rolul factorilor iritani, a frigului, a fumului, a prafului, a factorilor poluani
+anifestrile clinice
ale astmului bronic
evoluia n crize intermitente de dispnee paro%istic, Cheezingul, tuea perlat,
hiperinflaia pulmonar
.mportana
investigaiilor
paraclinice
importana probelor funcionale respiratorii, scderea volumului e%pira-tor ma%im,
importana investigaiei radiologice, testele cutanate, testele de provocare
,ratamentul
astmului bronic
importana medicamentelor antiinflamatoare i a medicamentelor bronho-dilatatoare, modul
de alegere a medicamentelor necesare, medicamente utilizate n crize, medicamente
utilizate n tratamentul de fond, obiectivele urmrite, eventualele efecte adverse, modul
de administrare a medicamentelor
.mportana
controlului medical
periodic
necesitatea supravegherii bolnavului cu astm bronic, prevenirea complicaiilor, prevenirea
efectelor adverse, adaptarea tratamentului la modificrile aprute n evoluia bolii
&'. Colaborarea mf cu specialitii de profil. 3hiar dac diagnosticul de astm bronic n
criz este relativ uor de stabilit, diagnosticul de astm bronic ntre crize, stabilirea severitii, a etiologiei
bolii, precum i elaborarea planului terapeutic, necesit investigaii suplimentare care impun colaborarea cu
specialitii de profil, cu radiologul, cu alergologul i cu pneumo-logul. 8olul mf este acela de sesiza ct
mai precoce e%istena bolii i de a trimite bolnavul la specialitii de profil, pentru confirmarea
diagnosticului i elaborarea planului terapeutic i apoi de a supraveghea evoluia bolnavului, pentru a
evalua rezultatele tratametului, pentru a depista eventualele efecte adverse i pentru a adapta tratamentul la
modificrile aprute n evoluia bolii.