SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
:
No. Pokok Mahasiswa
:
Pekerjaan
: Mahasiswa/i fakultas kedokteran Universitas YARSI
untuk selanjutnya disebut sebagai ........................................................ Pemberi Kuasa
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama
:
No. Pokok Mahasiswa
:
Pekerjaan
: Mahasiswa/i fakultas kedokteran Universitas YARSI
untuk selanjutnya disebut sebagai ...................................................... Penerima Kuasa
Pemberi kuasa memberi kuasa kepada penerima kuasa untuk menggunakan judul
skripsi
yang
diajukan
oleh
si
pemberi
kuasa
yang
berjudul ............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..............
Demikian Surat Kuasa ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ......................................2014

Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(.........................)

(.........................)