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Casos Clnicos

de Ortodontia na
Odontopediatria
2 edio
Declan Millett
BDSc DDS FDSRCPS (Glasg) DOrthRCSEng MOrthRCSEng
Professor of Orthodontics
Cork University Dental School and Hospital
University College Cork
Ireland
Richard Welbury
MBBS BDS PhD FDSRCS FDSRCPS FRCPCH
Director of Postgraduate Education
Professor of Paediatric Dentistry
Glasgow Dental Hospital and School
University of Glasgow
UK
com colaborao de
Caroline Campbell
MSc BDS MFDS RCPS(Glasg) MPaedDent(Ed) FDSPaedDent(Glasg)
Consultant in Paediatric Dentistry
Department of Paediatric Dentistry
Glasgow Dental Hospital and School
University of Glasgow
UK
2012 Elsevier Editora Ltda.
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transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrcos, gravao ou
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ISBN: 978-85-352-4854-8
Copyright 2010 Elsevier Ltd.
This edition of Orthodontics & Paediatric Dentistry, 2
nd
edition by Declan Millett, Richard Welbury is
published by arrangement with Elsevier Ltd.
ISBN: 978-0-7020-3124-3
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O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
M592c
Millett, Declan T.
Casos clnicos de ortodontia na odontopediatria / Declan Millett, Richard Welbury ; com a contribuio
de Caroline Campbell. - [traduo Monica Tirre de Souza ... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011.
224p. : il.
Traduo de: Orthodontics e paediatric dentistry, 2th ed.
Apndice
Inclui bibliograa e ndice
ISBN 978-85-352-4854-8
1. Ortodontia. 2. Odontologia peditrica. I. Welbury, Richard. II. Campbell, Caroline III. Ttulo.
11-7711. CDD: 617.643
CDU: 616.314-089.23
031444
Reviso Cientca e Traduo
Reviso Cientca
Julio Cesar Bassi
Mestre em Odontopediatria pela Faculdade So Leopoldo Mandic
Especialista em Odontopediatria pela Associao dos Cirurgies Dentistas da Baixada Santista SP
Professor Assistente da Disciplina de Odontopediatria e da Disciplina de Cariologia e Sade Coletiva
da Universidade Santa Ceclia (Unisanta)
Professor do Curso de Especializao em Odontopediatria da Associao Paulista de Cirurgio Dentista (APCD), Central SP
Coordenador da Clnica de Bebs da Universidade Santa Ceclia (Unisanta)
Membro Diretor da Associao Paulista de Odontopediatria (APO)
Traduo
Adriana do Socorro Lima Figueiredo (Caps. 8, 34 e ndice)
Cirurgi Dentista pela Universidade Federal do Par (UFPA)
Especialista em Implantodontia pela Universidade Camilo Castelo Branco (Unicastelo)
Cintia Tereza Lima Ferraro (Caps. 24 e 25)
Cirurgi Dentista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Mestre em Patologia Bucodental pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
Doutoranda em Oncologia pela Instituio Nacional de Cncer (INCA)
Clarissa Souza Gomes da Fontoura (Cap. 9)
Especialista em Odontopediatria pela Fora Area Brasileira (FAB)
Mestranda em Cincias Mdicas pela UFF
Daniela Amorim Marco Peres (Apndices 1 e 2)
Especialista em Radiologia Oral pela Faculdade de Odontologia da UFRJ
Professora Substituta da Disciplina de Radiologia Oral da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual
do Rio de Janeiro (UERJ)
Mestranda em Diagnstico Bucal rea de Concentrao em Radiologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade
de So Paulo (USP)
Dbora Rodrigues Fonseca (Caps. 26, 27, 28, 30 e 31)
Mestre em Anatomia (Cincias Morfolgicas) pela UFRJ
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ
Cirurgi Bucomaxilofacial do Hospital Geral do Andara RJ
Cirurgi Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getulio Vargas RJ
Eduardo Franzotti SantAnna (Caps. 12, 16 e 29)
Professor Adjunto do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UFRJ
Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ
Post Doctoral Fellow Department of Anatomy Rush University Medical Center Chicago USA
Fernanda Garcia Braga (Caps. 13 e 14)
Especializao em Periodontia pela Pontca Universidade Catlica do Rio de Janeiro (PUC-RJ)
Atualizao em Cirurgia Pr-prottica na Odontoclnica Central do Exrcito (OCEx)
Atualizao em Restauraes Estticas Indiretas no Instituto de Odontologia na PUC-RJ
Hugo Cesar Pinto Marques Caracas (Caps. 3, 4, 5 e 36)
Mestre em Ortodontia pela UFRJ
Doutor em Ortodontia pela UFRJ
Michelle Trevisi de Araujo (Caps. 19, 20 e 32)
Tradutora e Intrprete formada pela Faculdade Ibero Americana SP
Curso de Especializao em Traduo e Interpretao pela Associao Alumini SP
Cursos de Idioma nos EUA, Inglaterra e Espanha
R E V I S O C I E N T F I C A E T R A D U O
iv
Mnica Simes Israel (Caps. 33, 35 e 37 ao 40)
Especialista em Estomatologia pela UFRJ
Mestre e Doutora em Patologia pela UFF
Professora da Disciplina de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UERJ
Professora das Disciplinas de Patologia Geral e Patologia Bucal das Faculdades So Jos
Monica Tirre de Souza Arajo (Caps. 1, 2, 6, 7 e 41)
Professora Associada de Ortodontia da UFRJ
Mestre e Doutora em Odontologia (Ortodontia) pela UFRJ
Especialista em Dentstica
Patricia Nivoloni Tannure (Cap. 21)
Especialista em Odontopediatria pela UERJ
Mestre e Doutora em Odontologia (Odontopediatria) pela UFRJ
Professora da Disciplina de Odontopediatria da Universidade Veiga de Almeida (UVA)
Paula Paiva do Nascimento Izquierdo (Caps. 10 e 11)
Mestre em Odontologia (Ortodontia) pela UFRJ
Graduada em Odontologia pela UFRJ
Certicado de Procincia na Lngua Inglesa pela Cambridge University
Professora Auxiliar do Curso de Especializao em Ortodontia do Hospital Central da Aeronutica (HCA)
Rafael de Lima Pedro (Cap. 15)
Especialista em Odontopediatria pela UFRJ
Mestre e Doutorando em Odontologia (Odontopediatria) pela UFRJ
Professor Convidado do Programa de Treinamento Terico e Prtico em Odontopediatria pela UFRJ
Presidente do Centro de Estudos do Hospital Municipal Moacyr Rodrigues do Carmo
Rogrio Dal Bello Figueiras (Caps. 17 e 18)
Cirurgio Dentista Especialista em Odontopediatria e Ortodontia
Professor Auxiliar do Curso de Especializao em Ortodontia pelo Hospital Central da Aeronutica (HCA)
Vinicius Farias Ferreira (Caps. 22 e 23)
Doutorando em Periodontia pela UERJ
Mestre em Clnica Odontolgica (Periodontia) pela UFF
Especialista em Prtese Dentria pela PUC-RJ
Prefcio 2 Edio
Em virtude da resposta positiva dos estudantes que utilizaram
a 1 edio, camos satisfeitos quando os editores nos solicita-
ram a 2 edio. A abordagem de soluo de problemas no
formato de perguntas e respostas tem provado ser popular,
assim como os Mind Maps

.
A losoa do livro permanece a mesma da 1 edio. Nesta,
o leitor apresentado a um problema clnico e ento levado a
passos sequenciais lgicos de avaliao de casos, diagnstico e
planejamento do tratamento. Todos os captulos foram atuali-
zados. Quatro novos captulos (com os Mind Maps

) foram
includos, abordando apinhamento severo, mais problemas de
caninos, mordida cruzada bilateral e problemas de adolescen-
tes com alto risco de crie. A lista de referncias ao nal de
cada captulo inclui os melhores ttulos atuais para o autoa-
prendizado e a reexo do conhecimento. Inmeras condies
de sade afetam os procedimentos dentrios e ortodnticos
dos pacientes adolescentes e crianas. O leitor referido, se for
o caso, para Scully C, Cawson RA 2005 Medical Problems in
Dentistry, 5 ed., Edinburgh, Churchill Livingstone.
Esperamos que a 2 edio continue provando sua utilidade
aos alunos de graduao e aos alunos de ps-graduao no
incio da especialidade.
DTM
RRW
Cork e Glasgow 2010
Agradecimentos
Estamos especialmente agradecidos a K. Shepherd e G. Drake
por sua ajuda e apoio no preparo do material fotogrco. Gos-
taramos tambm de agradecer especialmente a Dr. G. McIn-
tyre, R. Bryan, J. C. Aird, Dr. A. Shaw, D. Fung., Dr. T. Ubaya,
Dr. C. Campbell, Dr. K. Rourke, Dr. P. Murray e S. A. Fayle
por cederem algumas das ilustraes. J. Brown tambm gentil-
mente nos assessorou com os desenhos dos aparelhos e com a
edio do material fotogrco junto com J. Howard. Estamos
tambm imensamente agradecidos a Buzan Centres Ltd. pelo
desenvolvimento dos Mind Maps

. Nossa gratido se estende


aos funcionrios da Elsevier que foram muito prestativos em
todo o processo.
Prefcio 1 Edio
Resolver problemas uma habilidade fundamental a qual o
aluno de graduao em Odontologia deve desenvolver e
renar para concursos e para a prtica clnica do dia a dia.
Como ortodontistas e odontopediatras interagem ampla-
mente, as combinaes de ensinamentos clnicos e diagnsti-
cos nessas disciplinas esto conectadas cada vez mais para
encorajar e solucionar de maneira holstica os problemas den-
trios e oclusais nos pacientes crianas e adolescentes.
Este livro almeja, entretanto, tratar uma gama de proble-
mas clnicos comuns encontrados em Odontopediatria e na
prtica ortodntica. O formato promove abordagem coerente
a m de resolver problemas por meio da obteno do histrico
clnico, exame e diagnstico, os quais sustentam os princpios
de planejamento do tratamento em ambas as disciplinas. Uma
pequena lista de referncias fornecida com cada captulo
para facilitar o aprendizado direcionado adicional.
Mind Maps

so tambm dados para cada tpico que forne-


cem um esquema direcionado para o aprendizado e a reviso.
Cada Mind Maps

conecta palavras-chave, ou pontos-chave,


evidenciados ao longo do texto, a m de criar uma viso geral
do assunto, projetados para desencadear uma reviso da
informao.
Projetado principalmente para aluno de graduao, deseja-
mos que este livro seja valioso tambm para ps-graduados
iniciantes ou para exames de associaes.
DTM
RRW
Cork and Glasgow 2004
Esta pgina intencionalmente em branco.
Sumrio
1 Diastema na Linha Mdia 1
2 Incisivo Central Superior Incluso 5
3 Incisivos Laterais Superiores
Ausentes 10
4 Apinhamento e Caninos
Superiores Vestibularizados 15
5 Apinhamento Severo 20
6 Caninos Palatinos 26
7 Mais Problemas com Caninos 32
8 Molares Decduos em Infraocluso 37
9 Sobressalincia Aumentada 41
10 Mordida Cruzada de Incisivos 47
11 Sobressalincia Negativa 50
12 Sobremordida Profunda 54
13 Mordida Aberta Anterior 58
14 Mordida Cruzada Posterior 62
15 Mordida Cruzada Bilateral 66
16 Apinhamento Tardio de
Incisivos Inferiores 74
17 Queixo Proeminente e
Desordens da ATM 77
18 Migrao dos Incisivos 83
19 Problemas Relacionados aos
Aparelhos 87
20 Movimentao Dental e
Problemas Relacionados 91
21 Fissura Labial e Palatina 96
22 Crie por Aleitamento e da
Primeira Infncia 100
23 Adolescentes com Alto Risco
de Crie 103
por Caroline Campbell
24 A Criana No Cooperativa 107
25 Dstrbios de Erupo
e Esfoliao 110
26 Crie na Dentio Decdua
e Controle da Dor 113
27 Edema Facial e Abscesso Dental 116
28 O Incisivo Decduo Deslocado 119
29 A Fratura de Coroa do Incisivo
Permanente Jovem 122
30 A Raiz do Incisivo Permanente
Fraturada 125
31 O Incisivo Avulsionado 128
32 Primeiros Molares Permanentes
Malformados 131
33 Pigmentao Dental,
Hipomineralizao e Hipoplasia 135
34 Dentes Manchados 139
35 Eroso Dental 143
36 Ausncias Mltiplas e Dentes
com Anomalia de Forma 146
37 Amelognese Imperfeita 150
38 Dentinognese Imperfeita 153
39 Hipertroa e Sangramento
Original 156
40 Ulcerao Bucal 159
41 Mind Maps 162
Apndices
A1 ndice de Necessidade de
Tratamento Ortodntico:
Componente de Sade Dental 203
A2 Anlise Cefalomtrica Lateral 204
ndice 206
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Diastema na Linha Mdia
Captulo
1
RESUMO
Brian tem, aproximadamente, 8 anos de idade. Apre-
senta uma separao entre seus dentes anterossupe-
riores e giro nos dentes anteroinferiores (Fig. 1.1).
Quais so as causas desses problemas e que trata-
mento voc recomendaria?
Histrico
Queixa
A me de Brian notou a separao entre seus dentes anterossu-
periores e as irregularidades de seus dentes anteroinferiores.
Ela est ansiosa com a aparncia de Brian e desejosa de que
algum tratamento seja feito.
Histrico da queixa
Os dentes decduos anteriores de Brian tinham aparncia
agradvel com pequeno espao na linha mdia na arcada
superior; no havia espao entre os dentes decduos anteroin-
feriores. No h histrico de trauma. Os incisivos permanentes
irromperam em suas posies atuais.
Histrico mdico
Brian est saudvel e bem.
Histrico odontolgico
Brian comparece s consultas com seu dentista clnico geral a
cada 6 meses, mas no foi feito tratamento algum.
Histrico familiar
O pai de Brian possua diastema na linha mdia superior, que
foi fechado com aparelho xo.
Exame
Exame extrabucal
Brian possui padro esqueltico Classe I com o ngulo FMA
dentro da mdia, sem assimetria facial. Apresenta competn-
cia labial e o lbio inferior repousa no tero incisal dos incisi-
vos centrais superiores. No possui sinais ou sintomas de
disfuno da articulao temporomandibular (ATM).
Exame intrabucal
Os tecidos moles encontram-se saudveis e a dentio no
apresenta leso de crie. As vistas intrabucais esto mostradas
nas Figuras 1.1 e 1.2.
O que voc observa?
Freio labial superior com baixa insero.
Os dentes a seguir esto claramente visveis 16, 55, 54, 53, 52, 11,
21, 62, 63, 64, 36, 75, 74, 73, 32, 31, 41, 42, 83, 84, 85, 46 (65 e 26
presentes, mas o 26 est erupcionando de encontro ao 65).
Apinhamento suave no segmento anteroinferior com rotaes
distovestibulares do 31 e 41; discreto espao na distal dos
32 e 42.
Diastema mediano superior com as coroas de 22 e 21 abertas
para distal.
Relao Classe III nos incisivos.
Mordida cruzada dos dentes 52/83 e 62/73.
Qual a etiologia da rotao do 31 e do 41?
A rotao de incisivos , geralmente, a manifestao de um api-
nhamento inerente do arco dental, que de origem gentica. A
falta de espao entre os incisivos decduos relatada pela me
da criana indcio de um provvel apinhamento dos sucesso-
res permanentes. A rotao de incisivos tambm pode ser resul-
tado de um posicionamento ectpico dos germes dentais ou
da presena de dentes supranumerrios.
Fig. 1.1 Ocluso anterior na apresentao.
Fig. 1.2 Vista oclusal anterior (observe que o 36 e o 46 j
erupcionaram mas no aparecem na fotograa).
1 D I A S T E MA N A L I N H A M D I A
2
Quais so as possveis causas do diastema mediano superior?
Esto listadas na Tabela 1.1
Os desenvolvimentos dental e oclusal apresentam-se normais?
O desenvolvimento dental est normal. A poca de erupo
dos dentes decduos e permanentes encontra-se na Tabela 1.2.
comum a presena de algum apinhamento quando os incisi-
vos inferiores erupcionam, que normalmente se manifesta por um
leve posicionamento lingual e/ou rotao desses dentes, mas a
leve inclinao distal e a rotao do 31 e do 41 podem indicar falta
de espao inerente. Tambm no havia espao primata inferior
(antropoide) entre os caninos e os primeiros molares decduos.
O espaamento entre os incisivos centrais superiores per-
manentes (abertos em leque por distal, e j descrito como a
fase do patinho feio, termo que se deve evitar na conversa
com pais preocupados) tambm normal nessa fase, porm
deve existir diastema generalizado dos dentes decduos supe-
riores, incluindo o espao primata superior (localizado entre
incisivos laterais e caninos superiores).
Embora a relao mediana na dentio decdua comumente
seja de topo a topo, por volta dos 5-6 anos, com desgaste dos
incisivos, no frequente que a relao entre os incisivos per-
manentes ocorra do mesmo modo. Preferencialmente, deve
haver uma relao de Classe I nos incisivos.
No deve ocorrer mordida cruzada entre 52/83 e 62/73.
Os primeiros molares permanentes, normalmente, devem
se encontrar em relao de meia Classe II, devido ao plano
terminal reto nos segundos molares decduos.
Pontos-chave
Na erupo:
Algum apinhamento dos 32, 31, 41, 42 normal.
Diastema mediano entre o 11 e o 21 normal.
Na dentio em desenvolvimento, como o espao para
erupo dos incisivos superiores permanentes?
O espao obtido de 3 maneiras: pelo espaamento que deve
existir entre os incisivos decduos; pelo aumento da distncia
intercanina; e pela erupo mais vestibular e com maior incli-
nao axial dos incisivos permanentes, quando comparados
aos seus antecessores.
Procedimentos Diagnsticos
Que procedimentos diagnsticos voc adotaria? Explique o
porqu.
Clnico
Suavemente, tracione o lbio superior para cima e observe se
a papila incisiva, na regio de insero do freio, ca esbran-
quiada. Isso pode indicar um possvel envolvimento do
freio como fator etiolgico do diastema mediano. Em Brian,
foi detectado um discreto esbranquiamento da papila inci-
siva.
Verique se ocorre um desvio mandibular, associado
mordida cruzada entre 52/83 e 62/73. Se um deslocamento for
detectado, a correo precoce dessa mordida cruzada est
indicada. Entretanto, Brian no tem desvio mandibular, foi
conrmado pela ausncia de desvio da linha mdia inferior.
Radiogrco
Uma radiograa bite-wing do lado esquerdo deve ser tirada
para avaliar a posio e situao do 26, e se existe alguma
reabsoro radicular do 65, e uma radiograa oclusal anteros-
superior para avaliar ausncia/presena de um dente supra-
numerrio na linha mdia superior. Como modo alternativo,
uma radiograa panormica, que mais fcil para a criana
cooperar, pode ser feita inicialmente, que tambm possibilita
vericar presena, posio e forma de todos os dentes no
erupcionados.
Se na radiograa panormica for observado ou se ocorrer
suspeita de dente/dentes supranumerrios ou de outra pato-
logia na regio da pr-maxila, deve ser solicitada ou feita uma
radiograa oclusal anterossuperior.
Tabela 1.1 Causas de diastema mediano superior
Causas Comentrios
Desenvolvimento Devido presso do 12 e do 22 nas razes do 11
e do 21 (formalmente referenciada como fase do
patinho feio), tende a se autocorrigir na poca
da erupo do 13 e do 23
Desproporo dentoalveolar Dentes pequenos em um arco amplo
Incisivos laterais ausentes ou conoides
Dente(s) supranumerrio(s) na linha mdia
Protruso do 12, do 11, do 21 e do 22 Pode ser devido ao hbito de suco digital
Freio labial proeminente um fator etiolgico, quando se distende o freio,
a regio da papila incisiva ca esbranquiada
e radiogracamente tem-se uma imagem
chanfrada entre o 11 e o 21
Patolgicas Cistos/tumores
Periodontite juvenil
Tabela 1.2 poca de erupo dos dentes decduos e permanentes
Decduo Meses Permanente Anos
Superior Superior
Incisivo central 6-7 Incisivo central 7-8
Incisivo lateral 7-8 Incisivo lateral 8-9
Canino 18-20 Canino 11-12
Primeiro molar 12-15 Primeiro pr-molar 10-11
Segundo molar 24-36 Segundo pr-molar 10-12
Primeiro molar 6-7
Segundo molar 12-13
Terceiro molar 17-21
Inferior Inferior
Incisivo central 6-7 Incisivo central 6-7
Incisivo lateral 7-8 Incisivo lateral 7-8
Canino 18-20 Canino 9-10
Primeiro molar 12-15 Primeiro pr-molar 10-12
Segundo molar 24-36 Segundo pr-molar 11-12
Primeiro molar 5-6
Segundo molar 12-13
Terceiro molar 17-21
1 D I A S T E MA N A L I N H A M D I A
3
A radiograa panormica mostrada na Figura 1.3. O que
voc nota?
Nvel normal do osso alveolar.
Desenvolvimento normal da dentio, compatvel com a idade
cronolgica do paciente.
Reabsoro da raiz distal do 55 e do 65.
Impactao do 26.
Diagnstico
Qual o diagnstico?
Malocluso Classe III suave no incio da dentio mista, em
uma base esqueltica Classe I, com ngulo FMA na mdia.
Apinhamento suave do segmento anteroinferior e diastema
mediano superior.
Mordida cruzada 52/83 e 62/73 sem deslocamento
mandibular
26 impactado
Qual o grau de IOTN DHC (ndice de Necessidade de
Tratamento Ortodntico: Componente de Sade Dental)
(pg. 203)? Explique o porqu.
Nvel 4t devido a erupo parcial e impactao do 26.
Qual o tratamento que voc recomendaria para os problemas
do segmento anterior? Explique o porqu.
Nenhum tratamento indicado no momento. O leve apinha-
mento do segmento anteroinferior pode diminuir pela movi-
mentao do 32 e do 42 em direo ao pequeno espao existente
na distal destes (Fig. 1.4). Aumento na distncia intercanina
inferior at, aproximadamente, 9 anos de idade provavelmente
acontece, o que poder contribuir para reduzir o apinhamento
dos incisivos inferiores.
O diastema mediano superior provavelmente diminui
medida que incisivos laterais e caninos permanentes supe-
riores erupcionam. A me de Brian deve ser tranquilizada
sobre isso. A insero do freio labial superior, apesar de na
dentio decdua ocorrer na papila incisiva, migra para a
mucosa inserida vestibular, quando da erupo dos incisi-
vos laterais e ocorre uma aproximao dos incisivos cen-
trais permanentes (Fig. 1.5). Em uma arcada com espaos,
essa migrao do freio menos provvel. Em contraste, em
casos em que o arco superior tem potencial para apinhar e o
diastema menor que 4 mm, a recesso do freio e o fecha-
mento do diastema mediano podem eventualmente aconte-
cer. Entretanto, no presente caso, como o pai de Brian
possua diastema mediano, h uma tendncia do diastema
persistir.
Com que frequncia ocorre a impactao do 1 molar
superior?
Esta anomalia de erupo ocorre em, aproximadamente, 2 a 6%
das crianas, mas tem sido relatada em 20 a 25% das crianas
portadoras de fenda labial e/ou palatina.
Quais so as causas da impactao do 1 molar superior?
A impaco do 1 molar superior indicativa de apinhamento.
Ambos os fatores hereditrios e locais tm sido relatados como
responsveis por essa anomalia (Tabela 1.3). Um padro
multifatorial de herana tem sido identicado, cujos fatores, local
e gentico, podem agir em combinao.
Descreva os achados clnicos de erupo ectpica do 1 molar
superior e a classicao dessa anomalia.
Erupo ectpica do 1 molar superior se manifesta pelo eixo
de erupo mesial em relao ao seu padro normal. A com-
pleta erupo do 1 molar superior inicialmente bloqueada
pela superfcie distal do 2 molar decduo superior o qual,
como resposta ao contato dental, sofre reabsoro.
Erupo ectpica do 1 molar superior descrita como rever-
svel se a desimpactao e completa erupo ocorrer esponta-
neamente. Aps os 8 anos de idade, isso raramente ocorre. Se o
1 molar superior permanece impactado at que seja tratado ou
Fig. 1.3 Radiograa panormica.
Fig. 1.4 Vista oclusal inferior, 1 ano aps a sua apresentao.
Fig. 1.5 Vista oclusal anterior aps a erupo do 12 e do 22.
Tabela 1.3 Causas de impactao (erupo ectpica) do 1 molar superior
Fator Causa
Local 1 molar superior signicativamente maior e com eixo de erupo mesial acentuado
Hereditrio Tendncia familiar
Maxila pequena
1 D I A S T E MA N A L I N H A M D I A
4
que ocorra, espontaneamente, a perda prematura do 2 molar
decduo superior, essa ectopia considerada irreversvel.
Tratamento
Que opes de tratamento existem para a erupo ectpica
irreversvel do 1 molar superior?
Sem extrao do 2 molar decduo superior
Um separador com o de lato pode ser colocado em torno da
rea de contato entre o 1 molar superior permanente e o 2 molar
superior decduo durante vrias visitas. Desgaste (slice) na face
distal do 2 molar superior decduo e utilizao de molas com
intuito de promover a separao tambm tm sido propostos.
Se o 1 molar superior permanente apresenta inclinao
mesial acentuada, mais movimento distal ativo ser necess-
rio. Isto pode ser alcanado por meio da utilizao de uma
mola soldada a uma barra transpalatina nos primeiros molares
superiores decduos. A mola atua contra um stop de resina,
colado na face oclusal do 1 molar superior permanente.
Com extrao do 2 molar superior decduo
Se h reabsoro acentuada do 2 molar superior decduo ou
formao de abscesso, ou se o 1 molar superior permanente no
pode ser liberado utilizando-se uma mola separadora, ou se o 1
molar superior permanente estiver cariado e a diculdade de
acesso impede a restaurao desse dente, a extrao do 2 molar
superior decduo inevitvel. Se a erupo do 1 molar superior
permanente ocorreu com inclinao mesial, a perda de espao
ocorre rapidamente aps a extrao do 2 molar decduo supe-
rior. Em casos de perda unilateral do 2 molar superior decduo,
deve ser considerado o fato de que o espao dever ser recuperado
por movimentao do 1 molar superior para a distal com uma
mola em um aparelho removvel. Onde ocorre perda bilateral do
2 molar superior decduo, o movimento distal dos 1 molares
superiores permanentes pode ser alcanado por meio de molas
soldadas a uma barra transpalatina apoiada nos 1 molares
superiores decduos, ou com AEB (aparelho extrabucal) com
trao cervical, apoiado nos 1 molares superiores permanentes.
No entanto, a conduta perante a perda de espao resultante da
extrao dos 2 molares superiores decduos pode ser adiada at
que se complete a dentio permanente.
Pontos-chave
Para impactao do 1 molar superior permanente,
considerar:
Separao com o de lato.
Desgaste (slice) da superfcie distal do 2 molar superior
decduo.
Movimentao distal do 1 molar superior permanente.
Exodontia do 2 molar superior decduo.
Como o ortodontista resolve a impactao do 1 molar
superior permanente esquerdo nesse caso?
As vrias opes visando desimpactao do 26 devem ser
discutidas com Brian e seus pais.
Deve ento ser explicado que se o 65 abscedar, ou se tenta-
tivas para desimpactar o 26 forem malsucedidas, a exodontia
do 65 ser necessria. Entretanto, posteriormente, ser neces-
srio um tratamento para lidar com essa consequente perda
de espao.
Brian no estava muito disposto a submeter-se ao trata-
mento ortodntico, e, portanto, foi decidido realizar exodontia
do 65 tendo em vista o risco de crie no 26. O consequente
apinhamento no segmento anterossuperior (Fig. 1.6) ser
tratado na dentio permanente.
Moldagens e mordidas de cera para confeco de modelos
de estudo devem ser registrados da malocluso Classe III em
desenvolvimento, que deve ser monitorada at que a dentio
permanente esteja totalmente estabelecida, momento esse que
o plano de tratamento pode ser completado.
Leitura recomendada
Bjerklin K, Kurol J, Valentin J 1992 Ectopic eruption of
maxillary rst permanent molars and association with
other tooth and developmental disturbances. Eur J Orthod
14:369375.
Foster TD, Grundy MC 1986 Occlusal changes from primary
to permanent dentitions. Br J Orthod 13:187193.
Huang WJ, Creath CJ 1995 The midline diastema: a review
of its aetiology and treatment. Pediatr Dent 17:171179.
Kurol J, Bjerklin K 1986 Ectopic eruption of maxillary
first permanent molars: a review. ASDC J Dent Child
53:209214.
Para reviso, veja Mind Maps1a e 1b,
pginas 162-163.
Fig. 1.6 Vista oclusal superior aps exodontia do 65.
Incisivo Central Superior
Incluso
Captulo
2
RESUMO
Neil, um menino de 9 anos de idade, apresentou-se
com o 11 no erupcionado (Fig. 2.1). Quais so as
possveis causas e como voc trataria esse pro-
blema?
Histrico
Queixa
A me de Neil est muito preocupada pelo fato de o 11 ainda
no ter erupcionado, pois ele tem 9 anos de idade e o dente at
agora no apareceu; o 12 est erupcionando sobre o 52 e ela
no gosta da aparncia.
Histrico da queixa
O 61 foi perdido quando Neil tinha por volta de 6 anos de
idade e o 21 erupcionou normalmente aos 6 anos e 5 meses.
Infelizmente, h quatro meses, Neil caiu quando jogava futebol
no time de sua classe e fraturou o 21 expondo a polpa, que foi
tratado por meio de pulpotomia coronria e colocao de
hidrxido de clcio.
Existe algum dado a mais que voc queira extrair do histrico?
A me de Neil deveria ser questionada sobre qualquer hist-
rico de trauma nos incisivos decduos, particularmente intru-
so do 51 e do 52.
No havia histrico de trauma na dentio decdua.
Histrico mdico
Neil encontra-se saudvel e bem.
Exame
Exame extrabucal
Neil possui leve padro esqueltico Classe II, com FMA leve-
mente aumentado. Possui competncia labial. No foram
detectados problemas de assimetria facial e nenhum sinal ou
sintoma de desordem da ATM.
Exame intrabucal
A aparncia da boca mostrada nas Figuras 2.1 e 2.2. O que
voc observa?
Apresentava higiene bucal deciente clculo visvel no
vestibular do 16.
Presena moderada de placa bacteriana em grande parte dos
dentes, associada a eritema na gengiva marginal.
Dentio mista precoce com a presena dos seguintes dentes:
16, 55, 54, 53, 12, 52, 51, 21, 22, 63, 64, 65, 26, 36, 75, 73, 32, 31, 41,
Fig. 2.1 Segmento vestibular superior na apresentao.
Fig. 2.2 (A) Ocluso posterior direita.
Fig. 2.2 (B) Ocluso anterior.
2 I N C I S I V O C E N T R A L S U P E R I O R I N C L U S O
6
42, 83, 84, 85 e 46.
O 21 apresenta a borda incisal restaurada, e encontra-se mais
escurecido quando comparado aos outros incisivos.
Malocluso Classe I com apinhamento no segmento vestibular
inferior suave e moderado no superior.
Linha mdia superior desviada para direita; linha mdia inferior
desviada para esquerda.
Possvel apinhamento no quadrante inferior esquerdo.
Segmento vestibular em relao Classe I bilateralmente.
Por que as linhas mdias encontram-se desviadas?
Um desequilbrio do tamanho dos dentes anteriorosuperiores
(o 51 retido consideravelmente menor do que o 11) promo-
veu deslocamento da linha mdia superior, mas isso foi agra-
vado pelo apinhamento inerente da arcada superior.
O desvio da linha mdia inferior foi devido perda prema-
tura do 74 em um arco com potencial para apinhar.
O desvio da linha mdia inferior poderia ter sido evitado?
Aps a remoo do 74, a linha mdia inferior deveria ter sido
monitorada nas consultas de reviso. O 84 deveria ter sido
extrado para equilibrar a perda do 74, quando a linha mdia
pareceu estar migrando.
Quais so as possveis causas da reteno do 11?
Essas causas esto listadas no Quadro 2.1.
Nesse caso, como voc classicaria a probabilidade de
ocorrncia de cada uma das potenciais causas da reteno do
11 listadas no Quadro 2.1?
Ausncia congnita do 11 altamente improvvel. Seria muito
raro o 11 estar ausente isoladamente, sem outra ausncia dental
congnita.
Avulso do 11 pode ser excluda, pois no tem histrico de
erupo do 11 ou de trauma de incisivo.
Exodontia do 11 pode ser excluda tambm.
Posio ectpica do germe dental uma possibilidade, porm
mais provvel que esta seja secundria a uma patologia, ou a
presena de um germe de um dente supranumerrio.
Dilacerao e/ou deslocamento devido a trauma podem ser
excludos por no haver histrico relevante.
Tecido cicatricial deve tambm ser excludo, pois ele resulta de
trauma.
Um dente supranumerrio (Quadro 2.2) a causa mais provvel
da reteno do 11. A incidncia de dentes supranumerrios na
pr-maxila de 1% a 3% (particularmente com formao tardia
e com forma tubercular) e esto associados a atraso ou reteno
do incisivo central superior permanente.
Apinhamento no provavelmente uma causa. Apesar do
apinhamento presente no segmento labial anterior, apenas uma
apinhamento muito grave impediria o 11 de erupcionar 2 anos
aps sua poca de erupo.
Patologia tambm no uma provvel causa. No h evidncia
de aumento alveolar na pr-maxila, o qual seria provavelmente
consequncia de formao cstica oriunda do 11, um dente
supranumerrio ou odontoma. Outras leses mais raras devero
ser excludas.
Ponto-chave
Um dente supranumerrio a causa mais comum de falha na
erupo do incisivo permanente superior.
Procedimentos Diagnsticos
Que procedimentos diagnsticos so necessrios? Explique o
porqu.
Clnico
Palpao da mucosa labial e palatina na regio do 11 para
detectar se o 11 no erupcionado est presente.
Teste de sensibilidade do 21 para avaliar seu estado pulpar.
O 21 apresentou-se vital no teste de sensibilidade a todos os
estmulos, mas, como o 11 estava incluso, no foi possvel com-
parar a resposta com este dente. Comparao com os incisivos
Fig. 2.2 (C) Ocluso posterior esquerda.
Quadro 2.1 Causas de ausncia ou reteno do incisivo central
superior permanente
Ausente
Ausncia congnita.
Avulsionado.
Extrado.
Presente mas retido
Posio ectpica do germe dental.
Dilacerao e/ou deslocamento devido a trauma.
Tecido cicatricial.
Dente supranumerrio.
Apinhamento.
Patologia, por exemplo, cisto, tumor odontognico.
Coniformes mais frequente entre o 11 e o 21 e pode no ter nenhuma
consequncia, produzir diastema mediano, promover rotao do incisivo ou falha na
erupo do 11 ou do 21.
Tuberculados mais comumente associado reteno do incisivo superior.
Suplementar assemelha-se ao dente normal e encontra-se adjacente aos dentes
fnais de srie (incisivos laterais, segundos pr-molares e terceiros molares).
Odontoma pode ser composto ou complexo.
Quadro 2.2 Classicao de dentes supranumerrios pela morfologia
2 I N C I S I V O C E N T R A L S U P E R I O R I N C L U S O
7
laterais indicou que o 21 apresentou resposta diminuda ao
teste pulpar eltrico.
Radiogrco
As imagens seguintes so necessrias para determinar a pre-
sena/ausncia do 11, e/ou possibilidade de dentes supranu-
merrios.
A radiograa panormica fornece um quadro geral do
desenvolvimento da dentio possibilitando deteco de
ausncia/presena de dentes no erupcionados.
Imagens periapicais ou oclusais anterossuperiores fornecem
maiores detalhes da regio anterior da maxila. Em particular,
pode ser avaliado: a morfologia radicular e coronria do 11
incluso, a presena de dentes supranumerrios e/ou outras
patologias e sua relao com as razes dos incisivos, a raiz
e o estado periapical do 21 traumatizado. Na radiograa
panormica essas estruturas apresentam imagem deciente
devido sobreposio de estruturas anatmicas ou por se
situarem fora do foco da emisso. Radiograas periapicais
devem incluir razes dos dentes adjacentes para determinar
se elas sofreram leso quando ocorreu trauma no 21.
Usado em combinao e empregando a tcnica paralaxe
vertical, a imagem panormica e as imagens oclusal e periapi-
cal anterossuperiores podem ser utilizadas para localizar a
posio de qualquer dente incluso e/ou de dente supranume-
rrio do arco correspondente.
Pontos-chave
Duas imagens radiogrcas so necessrias para localizar
dente incluso na pr-maxila utilizando paralaxe.
Uma imagem lateral pode ser necessria como auxiliar
para localizao de dilacerao, se visvel tanto na imagem
panormica dental como na imagem oclusal ou periapical
anterossuperior.
Como voc determina a posio de um dente incluso na regio
anterior da pr-maxila utilizando paralaxe vertical?
Se o dente se movimenta na mesma direo em que o tubo se
movimenta, ele se localiza palatinamente no arco; se ele se movi-
menta na direo oposta ao movimento do tubo, ele se localiza
vestibularmente no arco. Onde no h modicao aparente na
sua posio nos lmes, ele se localiza no mesmo plano que o
arco dental.
As radiograas de Neil so apresentadas na Figura 2.3. O que
elas mostram?
A imagem panormica mostra que todos os dentes permanen-
tes encontram-se presentes, incluindo os terceiros molares. O
desenvolvimento dental parece estar de acordo com a idade
cronolgica. Existe um dente supranumerrio sobreposto ao
11. A reabsoro radicular dos primeiros molares decduos
remanescentes apresenta-se avanada e h evidncia de leso
de crie nos dentes 54, 75, 84 e 85. Radiograas bite-wing
devem ser solicitadas para realizao de avaliao mais
acurada da extenso da leso cariosa nos primeiros molares.
A imagem oclusal anterossuperior mostra que reabsoro
radicular do 52 e do 51 esto avanadas. O 11 possui coroa e
raiz com forma normal, o canal radicular apresenta-se largo
com uma ponte de calcicao apical. Um dente supranume-
rrio tuberculado encontra-se sobreposto a coroa do 11. No 21
visvel uma restaurao de resina na sua incisal e tambm
possvel ver que a formao radicular encontra-se incompleta
com estreitamento apical.
Aplicao de tcnica paralaxe vertical nessas radiograas
indica que o 11 e o dente supranumerrio esto posicionados
por palatino.
Diagnstico
Qual o seu diagnstico?
Malocluso Classe I com leve Classe II esqueltica com discreto
aumento do FMA.
Leve gengivite marginal generalizada.
Leso de crie no 54, no 75, no 84 e no 85; trauma no 21
envolvendo a polpa.
Apinhamento superior e inferior.
52 e 51 retidos; 12 erupcionando por vestibular; 11 incluso,
associado ao supranumerrio tubercular.
Linha mdia superior desviada para direita; e linha mdia inferior
desviada para esquerda.
Relao de Classe I bilateralmente no segmento bucal.
Qual o grau de IOTN DHC (ndice de Necessidade de
Tratamento Ortodntico: Componente de Sade Dental)
(pg. 203)? Explique o porqu.
Nvel 5i devido ao impedimento da erupo do 11 causada
pela presena de um dente supranumerrio.
Fig. 2.3 (A) Radiograa panormica.
Fig. 2.3 (B) Radiograa oclusal anterossuperior.
2 I N C I S I V O C E N T R A L S U P E R I O R I N C L U S O
8
Tratamento
Quais so os seus objetivos do tratamento?
Restaurao da sade dental e gengival.
Aliviar apinhamento.
Correo das linhas mdias.
Alinhamento do 11. Restaurar denitivamente o 21.
Qual o seu plano de tratamento?
Para planejar o tratamento, voc deve tomar as providncias
para que Neil seja encaminhado para consulta com uma junta
prossional, composta de ortodontista, cirurgio bucomaxilo-
facial, e odontopediatra, visando ao manejo do 11 incluso,
associado ao supranumerrio, o prognstico do 21 e do molar
cariado. O planejamento acordado foi:
1. Instruo de higiene bucal.
2. Aconselhamento sobre dieta com apoio de um dirio de
dieta.
3. Fornecer um protetor de boca visando prtica de futebol.
O encaixe do protetor pode necessitar ser modicado
visando alguns aspectos do tratamento, descritos a seguir.
4. Determinar o prognstico do 21. A probabilidade
do fechamento apical foi considerada boa e o 21 foi
monitorado radiogracamente em intervalos de 3 meses.
5. Determinar o prognstico dos segundos molares decduos
por meio de radiograa bite-wing. Os segundos molares
decduos superiores foram considerados com prognstico
razovel e os inferiores requereram pulpotomia com
formocresol seguida de colocao de coroas de ao, ou
exodontia devido o envolvimento pulpar na leso cariosa.
Mais da metade do comprimento radicular do 75 e do 85
permaneceu, mas tendo em vista a perda de espao que
j existe no arco inferior seria sensato evitar exodontias
adicionais, exceto como tentativa de corrigir o desvio da
linha mdia.
6. Adaptar um aparelho removvel superior para abrir espao
para o 11 e corrigir o desvio da linha mdia superior.
7. Devido ao prognstico pobre do 54 e do 84 e para
possibilitar alvio do apinhamento no arco superior nessa
fase, criar espao para correo da linha mdia e para
acomodar o 11, pode-se indicar a exodontia dos seguintes
dentes: 54, 53, 52, 51, 63, 64 e 84.
Remoo do 64 necessria para equilibrar a exodontia
do 54. Exodontia do 84 ir equilibrar a perda do 74 e poder
auxiliar a correo do desvio da linha mdia inferior.
8. O dente supranumerrio tambm necessitar ser removido
cirurgicamente, e um acessrio longo o suciente, uma
corrente de ouro, dever ser colado no 11 seguido pelo
reposicionamento do retalho (tcnica fechada). O 11 no
deve ser cirurgicamente exposto com uma tcnica aberta.
9. Nesse caso, ser necessrio aguardar posterior erupo do 12
seguida da remoo do 52 e do 51, antes de mover o 12, o
21 e o 22 para a distal, criando desse modo espao para o 11.
Que tipo de aparelho removvel superior voc dever utilizar
para alcanar o movimento dental desejado?
O aparelho deve ser desenhado com o seguinte acrnimo
ARAB (ativao, reteno, ancoragem e base de apoio)
enquanto o paciente encontra-se na cadeira odontolgica,
dessa maneira nada ser negligenciado.
Ativao: molas digitais palatinas (o de ao inoxidvel
0,5 mm) no 12, no 21 e no 22.
Reteno: grampos de Adams (o de ao inoxidvel 0,7 mm)
no 16 e no 26. Arco vestibular curvo (o de ao inoxidvel
0,7 mm) de mesial a mesial dos segundos molares decduos.
Ancoragem: advinda da placa-base.
placa-base: cobertura completa do palato com acrlico
(Fig. 2.4).
Quando o espao para o 11 estiver sido criado, um
gancho dever ser soldado no arco vestibular para possibi-
litar o encaixe da corrente de ouro para a extruso do 11 ou
o arco deve ser modificado para criar um gancho para esse
propsito.
Pontos-chave
Sequncia de desenho para uma placa removvel superior:
ARAB acrnimo.
Ativao.
Reteno.
Ancoragem.
Placa-base.
O aparelho removvel superior ir alcanar todos os objetivos
do tratamento?
Um aparelho removvel superior ir alcanar movimentos
dentais simples (inclinao e extruso) requeridos nesse caso
durante essa fase. provvel que tratamento adicional, prova-
velmente com remoo de um pr-molar de cada quadrante e
terapia com aparelho xo, seja necessrio posteriormente e
dever ser feito um estudo detalhado da posio do 11 nessa
fase (Fig. 2.5).
Qual o material obturador radicular recomendado para o 21
durante o movimento dental ortodntico?
Quando o fechamento apical do 21 for evidente, nenhum tra-
tamento do canal radicular ser necessrio, tendo em vista que
o dente possui tecido pulpar vital.
O movimento dental ortodntico representa algum risco para
o 21?
H um aumento do risco de reabsoro radicular. Neil e sua
me devem ser alertados sobre isso durante o processo de
Fig. 2.4 Aparelho removvel superior para abrir espao para o 11.
2 I N C I S I V O C E N T R A L S U P E R I O R I N C L U S O
9
consentimento informado. Tambm podem se tornar no
vitais e necessitam de tratamento endodntico
Que preocupaes voc tomaria durante o tratamento
ortodntico para minimizar esse risco?
Como o que ocorre com todos os movimentos dentais, fora
excessiva deve ser evitada. Teste de sensibilidade e radio-
graa periapical devem ser feitos antes do incio do trata-
mento e ento, para monitorao, a cada 6 meses aps o
incio do tratamento. Neil e sua me devem ser informados
dessa condio no processo de consentimento. Neil deve ser
advertido de que deve usar o protetor bucal fornecido
durante a prtica de esportes para minimizar o risco de
trauma repetido.
O 21 se tornou no vital na fase nal de alinhamento do 11
e foi necessrio tratamento endodntico com guta-percha, que
foi completado sem intercorrncias.
Como voc assegura estabilidade por longo tempo do 11 aps
o alinhamento?
Conteno palatina colada ser necessria para garantir por
longo tempo alinhamento do 11.
Gengivoplastia vestibular no 11 poder ser necessria em
um estgio posterior, para que se obtenha coincidncia das
margens gengivais do 11 e do 21.
Pontos-chave
Sequncia de tratamento do incisivo superior incluso.
Conseguir opinio de cirurgio buco-maxilo/ortodontista
(e possivelmente a opinio de um odontopediatra); se
o prognstico para alinhamento do incisivo superior for
julgado satisfatrio ento,
Abrir espao para o incisivo superior incluso (pode
envolver exodontia de dentes decduos).
Remover supranumerrio.
Colar acessrio no incisivo central superior.
No exponha cirurgicamente o incisivo central superior.
Alinhamento do incisivo central superior com aparelho
apropriado.
Manter a correo do incisivo central superior com
conteno colada.
Reavaliar malocluso com necessidade de tratamento
ortodntico posterior.
Leitura recomendada
Becker A, Brin I, Ben-Bassat Y et al 2002 Closed-eruption
surgical technique for impacted maxillary incisors: a
postorthodontic periodontal evaluation. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 122:914.
Yaqoob O, ONeill J, Gregg T et al. 2010 Management of
unerupted maxillary incisors. Faculty of Dental Surgery of
the Royal College of Surgeons of England. Disponvel em:
http://www.rcseng.ac.uk/fds/publications-clinical-guidelines/
clinical_guidelines/index.html.
Kindelan SA, Day PF, Kindelan JD et al 2008 Dental trauma:
an overview of its inuence on the management of
orthodontic treatment. Part 1. J Orthod 35:6878.
Mason C, Azam N, Holt RD, Rule DC 2000 A retrospective
study of unerupted maxillary incisors associated with
supernumerary teeth. Br J Oral Maxillofac Surg 38:6265.
Para reviso, veja Mind Maps 2, pgina
164.
Fig. 2.5 Aps exodontia de quatro pr-molares, terapia com
aparelho xo e posterior restaurao do 21.
RESUMO
Sarah, 12 anos de idade, apresenta espaamentos nos
seus dentes anteriores superiores (Fig. 3.1). Quais so
as possveis causas e como isso pode ser tratado?
Histrico
Queixa
Sarah no gosta dos espaos entre seus dentes anteriores supe-
riores. Ela acabou de se mudar para uma escola nova e est
consciente da aparncia dos seus dentes.
Histrico da queixa
Todos os dentes decduos estavam presentes e foram perdidos
normalmente. Quando seus dentes anteriores superiores
erupcionaram havia um espao considervel entre eles e isso
no se alterou muito desde ento. Os dentes permanentes
erupcionaram na idade normal e nenhum foi extrado ou
avulsionado.
Histrico mdico
Sarah est bem de sade.
Histrico odontolgico
Sarah comparece regularmente s consultas com seu clnico,
mas no fez outra interveno alm da colocao de selantes
de ssuras nos seus primeiros molares permanentes.
Histrico familiar
A me de Sarah tambm tem pequenos espaos entre seus dentes
anteriores superiores devido ausncia de um dente (12).
Histrico social
Sarah uma clarinetista dedicada e no est motivada para
usar um aparelho xo.
Como o fato de tocar o instrumento ir impactar no
tratamento ortodntico?
Usar um aparelho ortodntico ir afetar temporariamente sua
performance musical, mas com prtica e motivao a maioria
dos msicos de instrumentos de sopro se adaptam. Com um
instrumento de sopro de madeira como a clarineta, provvel
que Sarah ir se adaptar muito rapidamente ao uso de um apa-
relho ortodntico e sua msica ir voltar ao normal em poucas
semanas. Entretanto, seria aconselhvel evitar que as consultas
de ajuste do aparelho sejam prximas a datas de exames, audi-
es ou apresentaes. Qualquer aparelho ortodntico quando
instalado, particularmente os aparelhos xos, pode irritar a
parte interna dos lbios e bochechas, mas aplicar cera mini-
miza esse problema. Como Sarah no est ansiosa por um
aparelho xo, o tratamento necessrio pode ser possvel com
um aparelho removvel que poderia ser removido enquanto
ela toca. Antes de qualquer tratamento ortodntico, seria til o
ortodontista se certicar de quantas horas Sarah pratica por
dia, uma vez que car longos perodos de tempo sem o apare-
lho ir provavelmente inuenciar no resultado do tratamento.
Exame
Extrabucal
Sarah tem um padro esqueltico de Classe I com um FMA
mdio e sem assimetria facial. Seus lbios so competentes com
o lbio inferior cobrindo o tero incisal dos incisivos superio-
res. No h sintomas nas articulaes temporomandibulares.
O que mais voc deve procurar?
Cabelos ralos.
Ausncia de glndulas sudorparas palmares.
Esses sinais esto presentes na displasia ectodrmica ani-
drtica, que est associada a uma acentuada hipodontia (Cap.
36). Nenhum deles estava evidente no caso de Sarah.
Intrabucal
As vistas intrabucais so apresentadas nas Figuras 3.1 e 3.2. O
que elas mostram?
Os tecidos moles parecem saudveis e a higiene bucal boa,
embora haja pequenos depsitos de biolme por vestibular
nos incisivos inferiores. Todos os dentes tm boa qualidade e
no h leso de crie evidente.
Os seguintes dentes esto presentes:
17 16 15 14 13 11 21 23 63 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
H um fragmento retido do 85.
Incisivos Laterais
Superiores Ausentes
3
Captulo
Fig. 3.1 Ocluso anterior na primeira consulta.
3 I N C I S I V O S L AT E R A I S S U P E R I O R E S A U S E N T E S
11
H intercuspidao mdia dos incisivos inferiores. O arco superior
tem espaos.
A relao dos incisivos de Classe I com sobremordida profunda.
A linha mdia inferior est ligeiramente desviada para a
esquerda.
A relao dos segmentos posteriores de meia Classe II.
Que outra avaliao clnica voc poderia ter feito?
A mucosa vestibular e palatina na rea do 12 e do 22 deveria
ser palpada em busca de um dente no erupcionado ou outra
patologia.
Quais so as causas possveis de espaamento no segmento
anterior superior?
Elas esto listadas na Tabela 3.1.
Qual a causa mais provvel nesse caso?
mais provvel a ausncia congnita do 12 e do 22. Isso mais
comum em mulheres do que em homens. A ligao gentica
indicada pela me de Sarah que tem ausncia do 12.
Ponto-chave
A ausncia congnita do 12 e do 22 mais comum em
mulheres.
Fig. 3.2 (A) Vista oclusal inferior.
Fig. 3.2 (B) Vista oclusal superior.
Fig. 3.2 (C) Ocluso posterior direita.
Fig. 3.2 (D) Ocluso posterior esquerda.
Tabela 3.1 Possveis causas de diastemas no segmento anterior superior
Causa Etiologia
Ausncia do 12 e do 22 Hipodontia (afeta 2% dos caucasianos)
tambm associada a fenda labiopalatina,
sndrome de Down e displasia ectodrmica
Avulso
Extrao
Falha/retardo na erupo do 12 e do 22 Apinhamento
Posio ectpica
Dente supranumerrio
Tecido cicatricial
Dilacerao
Cisto/tumor
3 I N C I S I V O S L AT E R A I S S U P E R I O R E S A U S E N T E S
12
Quais procedimentos diagnsticos adicionais voc deveria fazer?
Clnico
necessrio teste de mobilidade do canino decduo
superior retido (63). Foi detectado grau 1 de mobilidade.
Radiogrco
necessrio radiograa panormica para determinar a
presena ou ausncia do 12 e do 22, do 18, do 28, do 38 e
do 48, dentes supranumerrios ou qualquer patologia.
A radiograa panormica de Sarah mostrou:
Altura ssea alveolar normal.
Ausncia do 12, do 22 e dos terceiros molares; raiz curta
do 63.
Nenhuma patologia associada a qualquer dente
erupcionado ou no.
Oclusal
Devem ser feitas moldagens e registro da mordida em cera
para confeco de modelos de estudo e uma avaliao
adicional da ocluso.
Qual seu diagnstico?
Malocluso de Classe I com base esqueltica de Classe I e FMA
mdio. Boa sade bucal. Incisivos inferiores moderadamente
intercuspidados, mas por outro lado o arco inferior sem api-
nhamento; arco superior com diastemas, ausncia do 12 e do
22, e do 63 retido. Relao bilateral de meia Classe II dos seg-
mentos posteriores.
Qual a nota IOTN DHC (ndice de Necessidade de Tratamento
Ortodntico: Componente de Sade Dental) (pg. 203)?
Nvel 4h - devido ausncia do 12 e do 22.
Quais so as opes de tratamento?
So as seguintes:
1. Aceitar os espaos no uma opo realstica, uma vez
que Sarah est preocupada com isso.
2. Aumentar a largura mesiodistal do 11, do 21, do 13 e do
23 com resina ou com facetas para reduzir os espaos
sem fech-los completamente. O diastema mediano
muito grande para que a restaurao do 11 e do 21 que
esttica. Tambm poderia ser necessrio algum recontorno
das pontas de cspides do 13 e do 23 para melhorar a
aparncia nal.
3. Fechamento ortodntico do espao. Isso poderia requerer
uma quantidade considervel de movimento dental, com
extrao do 63, o uso de aparelho xo e fora extrabucal |de
trao reversa ou uma ancoragem alternativa.
4. Abertura ortodntica do espao (o que poderia requerer a
extrao do 63) para substituio do 12 e do 22 com ponte
xa adesiva, ponte xa convencional ou por implantes no
m da adolescncia. A substituio do 12 e do 22 pelo
autotransplante de pr-molares inferiores no uma
considerao vivel, uma vez que (I) o arco inferior no
suporta a extrao de pr-molares e (II) a formao radicular
dos pr-molares inferiores est avanada alm do estgio
ideal (dois teros a trs quartos completa).
Como a opo 2 resolver apenas uma parte das preocupa-
es de Sarah, ela deve ser excluda. A escolha ento est entre
as duas opes ortodnticas.
Pontos-chave
Opes de tratamento com ausncia do 12 e do 22 so:
Manter ou fechar o espao do 12 e do 22.
Abrir espao para a substituio do 12 e do 22.
Quais fatores poderiam ser considerados na deciso entre
fechamento ou abertura de espao?
Sarah deveria consultar um colega especialista em dentstica
restauradora, o qual ir fornecer informaes a respeito das
implicaes restauradoras de cada opo de tratamento.
Ento, seria inteligente realizar um set-up para melhor trata-
mento usando modelos de estudo duplicados e mostr-lo ao
paciente, possibilitando uma apreciao completa do que pro-
vavelmente ser o resultado.
Os seguintes fatores deveriam ser considerados:
A atitude do paciente em relao ao tratamento ortodntico. Se o
paciente no est disposto a usar aparelho xo, ser necessrio
uma mudana no plano de tratamento.
As relaes esquelticas verticais e anteroposteriores. Nos casos
de Classe II com sobressalincia aumentada, o fechamento
de espao desejvel, uma vez que ele ir eliminar a
sobressalincia, enquanto que nos casos de Classe III tenderia a
piorar a relao de incisivos. A abertura de espao tima em
casos de Classe III, onde a projeo dos incisivos provavelmente
ir corrigir uma mordida cruzada anterior. Quando o FMA est
reduzido, a abertura de espao prefervel em relao ao
fechamento e o inverso verdadeiro quando existe um FMA
aumentado.
Cor, tamanho, forma e angulao do caninos e incisivos. Quando
o canino superior consideravelmente mais escuro que os
incisivos e/ou tem anatomia bem evidente, o fechamento
do espao no recomendado, uma vez que ser necessrio
considervel reanatomizao do 13 e do 23 para fazer com
que se paream com o 12 e 22. Quando os caninos e os
incisivos esto to angulados que possvel reposicion-los
inclinando-os, poderia ser usado aparelho removvel em vez de
um aparelho xo.
Se os arcos so espaados ou apinhados e a ocluso dos segmentos
posteriores. Em arcos sem apinhamento ou moderadamente
apinhados, nos quais a ocluso do segmento posterior de
Classe I ou, quando muito, de meia Classe II, a abertura de espao
melhor. O fechamento de espao prefervel quando existe
apinhamento e a relao do segmento posterior de Classe II
completa.
Nesse caso, foi decidido realizar a abertura de espao
para reposicionamento do 12 e do 22 e por fim pontes ade-
sivas, o que requereu uma fase inicial de movimento distal
dos segmentos posteriores superiores para atingir relao
molar de Classe I, extrao do 63, seguida por retrao do
13 e do 23 para uma relao de Classe I com o 33 e o 43, e
abertura de espao para substituio do 12 e do 22. Signi-
ficativamente, a reduo da sobremordida tambm foi
feita em conjunto com esses movimentos dentais para for-
necer espao para a estrutura de metal das pontes adesi-
vas.
Idealmente, o aparelho xo est indicado para atingir
esses objetivos, entretanto Sarah no est animada com essa
opo de tratamento, e um resultado aceitvel, mas no
timo, alcanvel pelo tratamento com aparelhos remov-
veis.
3 I N C I S I V O S L AT E R A I S S U P E R I O R E S A U S E N T E S
13
Pontos-chave
Na ausncia do 12 e do 22, considerar:
A atitude do paciente em relao ao tratamento
ortodntico.
Relaes esquelticas.
Cor, tamanho, forma e inclinao do 13, do 23, do 11
e do 21.
Apinhamento/diastemas.
Ocluso do segmento posterior.
Como o segmento posterior superior pode ser movido
distalmente usando um aparelho removvel a m de atingir
uma relao molar de Classe I?
Um aparelho removvel superior com parafusos bilaterais
para mover o 16, o 15, o 14 e o do 24, do 25, do 26 distalmente
uma opo. A ancoragem precisa ser reforada proporcio-
nando encaixe para que um extrabucal seja adaptado ao apa-
relho. O aparelho tambm deveria incorporar:
Grampos de Adams (o de ao 0,7 mm) com tubos de
extrabucal soldados s pontes dos grampos do 16 e
do 26; grampos de Adams (o de ao 0,7 mm) tambm
no 14 e no 24.
Arco vestibular curto de 3 a 3 (o de ao 0,7 mm).
Batente de mordida anterior plano at a metade da altura da
coroa do 11 e do 21 e estendido 3 mm a mais para palatino
do que a medida da sobressalincia mxima.
Quando h evidncia de uso do aparelho por muito
tempo, o extrabucal deve ser encaixado para ancoragem
com uma direo de puxada para cima para prevenir que o
aparelho seja deslocado quando o extrabucal estiver sendo
usado.
Qual fora e tempo de uso do extrabucal necessrio para
ancoragem?
necessria uma fora de 200250 g de cada lado durante
1012 horas por dia.
Quais so as precaues que devem ser tomadas quando o uso
do extrabucal for prescrito?
Dois mecanismos de segurana devem ser colocados na mon-
tagem do extrabucal, preferencialmente um mecanismo de
segurana de liberao da mola preso ao capacete e um arco
facial com dispositivo de trava. Instrues de segurana
devem ser dadas ao paciente e aos responsveis verbalmente
e por escrito. O extrabucal deve ser vericado a cada visita.
Sarah deve ser instruda a girar cada parafuso uma vez por
semana quando a colaborao no uso do extrabucal for evi-
dente. O 63 deve ser extrado para possibilitar um potencial
deslocamento distal do 23 enquanto os segmentos posteriores
so retrados para Classe I. recomendado fazer um pouco de
sobrecorreo para permitir qualquer pequeno deslize de
ancoragem durante a prxima fase do tratamento, quando o
13 e o 23 sero retrados para uma relao de Classe I com o 33
e o 43. O 11 e o 21 sero aproximados e ser mantida reduo
da sobremordida.
Qual desenho do aparelho superior voc deveria considerar
para esses movimentos dentais?
Molas digitais por palatino ao 13, ao 11, ao 21, ao 23 (o de ao
0,5 mm).
Grampos de Adams no 16 e no 26 (o de ao 0,7 mm) com tubos
de extrabucal soldados s pontes dos grampos.
Arco vestibular longo com alas em U (o de ao 0,7 mm) do 14
ao 24.
Batente de mordida anterior plano at a metade da altura da
coroa do 11 e do 21 e estendido 3 mm a mais para palatino
do que a medida da sobressalincia mxima. Esse um
componente importante do aparelho para assegurar que
a reduo da sobremordida seja mantida, criando espao
interoclusal suciente para a estrutura metlica das pontes xas
adesivas.
Quando o espao para o 12 e o 22 for criado, o que deve ser
feito?
O paciente deve ser novamente examinado por um colega
restaurador para assegurar que os movimentos dentais conse-
guidos possibilitaro que o tratamento restaurador transcorra
conforme o planejado. Deve ser posicionada ento uma con-
teno removvel por seis meses, contendo os substitutos do
12 e do 22 e assegurando que o espao para eles seja mantido
pela colocao de pontas de o em contato com os dentes adja-
centes (Fig. 3.3).
Ponto-chave
Sempre coloque, aps a abertura do espao, pontas de o
na conteno removvel nos dentes adjacentes ao espao
do 12 e do 22.
Qual desenho das pontes xas adesivas necessrio?
A manuteno do fechamento do diastema mediano requer
conteno permanente. Uma estrutura de conteno colada
por palatina ligando o 11 e o 21 juntos indicada com ponte
xa adesiva com asa nica sobre o 13 e o 23. O ideal que o
11 e o 21 sejam contidos como uma unidade separada em vez
de arriscar a integridade da conteno e o sucesso da ponte
ao incorporar a conteno do 11 e do 21 ao desenho da
ponte.
A colocao de implantes para o 12 e o 22 improvvel,
uma vez que as razes do 13, do 11, do 21 e do 23 so inclina-
das em direo ao espao do 12 e do 22, comprometendo o
acesso para o posicionamento dos implantes. O resultado
nal com o 12 e o 22 substitudos por ponte xa adesiva
visto na Figura 3.4.
Fig. 3.3 Conteno removvel superior com substituio dos 2s.
3 I N C I S I V O S L AT E R A I S S U P E R I O R E S A U S E N T E S
14
Leitura recomendada
British Orthodontic Society: Advice for Musicians 2007.
Disponvel em:
www.bos.org.uk/orthodonticsandyou/
orthodonticsforschools/adviceformusicians.htm.
Carter NE, Gillgrass TJ, Hobson RS et al 2003 The
interdisciplinary management of hypodontia: orthodontics.
Br Dent J 194:361366.
Harrison JE, Bowden DE 1992 The orthodontic/restorative
interface. Restorative procedures to aid orthodontic
treatment. Br J Orthod 19:143152.
Mossey PA 1999 The heritability of malocclusion: part 2.
The inuence of genetics in malocclusion. Br J Orthod
26:195203.
Robertsson S, Mohlin B 2000 The congenitally missing
upper lateral incisor. A retrospective study of orthodontic
space closure versus restorative treatment. Eur J Orthod
22:697710.
Para reviso, veja Mind Maps 3,
pgina 165.
Fig. 3.4 Restauraes nais.
Apinhamento e Caninos
Superiores Vestibularizados
Captulo
4
RESUMO
Gemma, uma garota de 11 anos, compareceu sua
consulta semestral com ambos os caninos superiores
permanentes erupcionando por vestibular (Fig. 4.1).
Qual a causa e como isso pode ser tratado?
Histrico
Queixa
Gemma no gosta do aspecto torto dos seus dentes superio-
res e inferiores, em particular a posio dos caninos, os quais
ela diz que se parecem com presas.
Histrico da queixa
A deformidade dos dentes de Gemma tem piorado ao longo
dos ltimos anos. A aparncia dos seus dentes superiores tem
se tornado mais preocupante para ela nos ltimos meses,
quando ambos os caninos comearam a erupcionar. Agora, ela
provocada na escola e chamada por apelidos, o que a deixa
chateada.
A me de Gemma relata que os dentes decduos da sua
lha tambm eram levemente deformados. Tanto ela quanto
Gemma esto muito ansiosas para o tratamento.
Histrico mdico
Gemma tem asma desde os 5 anos de idade e usa salbutamol
(Ventolin

) inalatrio. Alm disso, ela est bem de sade.


Histrico odontolgico
Gemma tem comparecido para consultas de rotina desde os
3 anos, mas no se submeteu a nenhum tratamento odontol-
gico ativo.
Exame
Extrabucal
Gemma tem um padro esqueltico de Classe I com FMA
mdio. Parece haver assimetria facial leve, com a ponta do
queixo desviada levemente para a direita. Os lbios so com-
petentes.
No foram detectados sinais ou sintomas na articulao
temporomandibular.
Gemma e sua me no estavam conscientes da sua pequena
assimetria facial e no notaram mudanas na aparncia facial
de Gemma nos ltimos anos.
Voc deveria se preocupar com a assimetria facial leve?
Um grau moderado de assimetria facial normal, e como foi
relatado que a aparncia facial esteve inalterada por muitos
anos, no h motivo para preocupao.
Intrabucal
As vistas intrabucais de Gemma so mostradas nas Figuras 4.1
e 4.2. O que voc nota?
Eritema generalizado da gengiva marginal
Depsitos de placa visveis em muitos dentes, notadamente no
13 e no 23.
No h restauraes nem leses de crie evidentes.
Gemma est na fase tardia da dentio mista e os seguintes
dentes esto presentes:
16, 15, 14, 53, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 47, 46, 45, 44, 43,
42, 41, 31, 32, 33, 34, 75, 36 e 37 (note que o 45, o 17 e o 27 esto
parcialmente erupcionados).
O segmento anterior inferior est moderadamente apinhado
com o 32 e o 42 deslocados lingualmente de corpo e o 31 e o 41
levemente girados mesiovestibularmente.
Fig. 4.1 Ocluso anterior na primeira consulta. Fig. 4.2 (A) Vista oclusal inferior.
4 A P I N H A ME N T O E C A N I N O S S U P E R I O R E S V E S T I B U L A R I Z A D O S
16
O 43 est inclinado distalmente, o 33 est inclinado mesialmente.
O segmento posterior inferior direito tambm est apinhado
com espao insuciente para o 45. O segmento posterior inferior
esquerdo est sem apinhamento e com o 75 presente.
O segmento anterior superior est moderadamente apinhado
com o 11 e o 21 levemente girados mesiovestibularmente e o
13 e o 23 erupcionando por vestibular. O 53 est presente. O 13
est verticalizado e o 23 est levemente inclinado para distal. Os
segmentos posteriores superiores esto alinhados.
Em ocluso h relao de incisivos de Classe I.
A sobremordida mdia e completa.
A linha mdia inferior est levemente desviada para a direita.
A relao molar direita Classe III e a relao molar esquerda
Classe I.
Quais so as possveis razes para o 13 e o 23 erupcionarem
por vestibular?
Apinhamento o deslocamento vestibular do 13 e do 23
frequentemente uma manifestao de apinhamento no
arco superior. Um fator contribuinte que o 13 e o 23 so
os ltimos dentes a erupcionarem anteriores aos primeiros
molares permanentes.
Reteno do canino decduo isso geralmente leva a um
leve deslocamento vestibular do 13 e do 23.
Ponto-chave
O deslocamento para vestibular do 13 e do 23 mais comum
em um arco apinhado.
Procedimentos Diagnsticos
Quais procedimentos diagnsticos deveriam ser solicitados e
por qu?
Uma radiograa panormica necessria para fornecer uma
viso geral do desenvolvimento da dentio e conrmar a
presena e a posio de todos os dentes permanentes no
erupcionados.
A radiograa panormica de Gemma mostrada na Figura 4.3.
O que voc nota?
O nvel do osso alveolar est normal.
Presena de todos os dentes permanentes em desenvolvimento,
incluindo os terceiros molares.
Todos os dentes parecem livres de leso de crie.
Qual o seu diagnstico?
Malocluso de Classe I em uma base esqueltica de Classe I com
FMA mdio e a ponta do queixo deslocada levemente para a direita.
Gengivite marginal generalizada.
Apinhamento moderado do arco superior e inferior com a linha
mdia inferior deslocada levemente para a direita.
A relao molar do lado direito Classe III e a relao molar do
lado esquerdo Classe I.
Qual o grau de IOTN DHC (ndice de Necessidade de
Tratamento Ortodntico: Componente de Sade Dental)
(pg. 203)? Explique o porqu.
Nvel 4d devido aos deslocamentos graves de dentes,
maiores que 4 mm.
Fig. 4.2 (C) Ocluso posterior direita.
Fig. 4.2 (D) Ocluso posterior esquerda.
Fig. 4.3 Radiograa panormica. Fig. 4.2 (B) Vista oclusal superior.
4 A P I N H A ME N T O E C A N I N O S S U P E R I O R E S V E S T I B U L A R I Z A D O S
17
Tratamento
Qual tratamento provavelmente necessrio nesse caso?
Explique o porqu.
So necessrias extraes para aliviar o apinhamento mode-
rado. O tratamento com aparelhos xos est indicado em
virtude da inclinao distal dos caninos, das rotaes dos inci-
sivos centrais, do deslocamento lingual de corpo do 32 e do 42
e do desvio de linha mdia.
O que voc deveria fazer agora?
Explicar paciente o plano provvel para correo da sua
malocluso.
Agendar vrias consultas de orientao de higiene bucal pelo
Tcnico em Sade Bucal (TSB) e, presumindo que a higiene bucal
melhore satisfatoriamente, realizar moldagens superiores e inferiores
e um registro de mordida em cera para os modelos de estudo.
Encaminhar o paciente a um ortodontista e enviar os modelos
de estudo e a radiograa panormica.
Escrever uma carta de encaminhamento ao ortodontista (Fig. 4.4).
Quais os objetivos de tratamento voc pensa que sero
propostos pelo ortodontista?
Alvio do apinhamento.
Alinhamento do arco superior e inferior.
Correo da linha mdia inferior.
Correo da relao molar direita.
Fechamento de qualquer espao residual.
Descreva como voc abordaria o plano de tratamento.
1. Considere primeiro o arco inferior e planeje o segmento
anterior inferior. Como esse ltimo est em uma zona
estreita de equilbrio entre os tecidos moles dos lbios
e da lngua, melhor consider-lo sagrado. Primeiro deve
ser avaliado o alinhamento do segmento anterior e, se
este estiver apinhado, como no caso de Gemma, o grau
de apinhamento deve ser avaliado para vericar se
suciente para garantir as extraes.
Como Gemma tem um apinhamento moderado do seg-
mento anterior inferior, ser necessrio espao para conseguir
o alinhamento.
Quais so os meios possveis de se criar espao?
Extraes.
Expanso do arco (lateralmente ou anteroposteriormente).
Movimento distal dos molares.
Desgaste do esmalte.
Qualquer combinao dos anteriores.
A expanso da distncia intercanina inferior instvel,
assim como o movimento anterior do segmento anterior infe-
rior (com poucas excees, que sero tratadas em outro
momento). O movimento distal dos primeiros molares inferio-
res difcil de ser conseguido sem extraes dos segundos
molares permanentes e raramente feito. O desgaste do
esmalte geralmente considerado apenas em adultos para
ganhar 12 mm de espao no total. Tendo em vista essas consi-
deraes, as extraes so a nica opo realista de ganho de
espao no caso de Gemma.
Ponto-chave
Sempre considere primeiro o arco inferior no planejamento
do tratamento.
Quais fatores ditam a escolha das extraes?
O prognstico dos dentes.
O stio do apinhamento.
O grau de apinhamento.
Posicionamento individual do dente, por exemplo dentes muito
mal posicionados ou ectpicos.
Nesse caso, no h dentes inferiores com prognstico ruim
e, tendo em vista o local e o grau do apinhamento, os primei-
ros pr-molares inferiores deveriam ser os dentes de escolha
para extrao.
Por que os primeiros pr-molares so os dentes de escolha
para extrao?
Eles esto no meio do arco e consequentemente fornecem
espao para alvio do apinhamento moderado anterior e posterior.
O ponto de contato entre o canino e o segundo pr-molar to
bom quanto entre o canino e o primeiro pr-molar.
Se o canino estiver inclinado mesialmente, existe liberdade de
ao considervel para o alinhamento espontneo do segmento
anterior, enquanto o canino verticaliza em direo ao espao de
extrao. Para maximizar a melhora espontnea, melhor extrair os
primeiros pr-molares enquanto os caninos esto erupcionando.
Qualquer espao residual no est na regio anterior da boca e,
provavelmente, ir se fechar mais com o deslocamento mesial
dos segmentos posteriores.
2. Imagine a posio corrigida do 33 e do 43. O 33 est inclinado
mesialmente e ir verticalizar espontaneamente aps a
remoo do 34, fornecendo assim espao para o alinhamento
do segmento anterior. O 43, entretanto, est inclinado
distalmente e ir requerer retrao de corpo com aparelho xo.
Fig. 4.4 Exemplo de carta de encaminhamento.
4 A P I N H A ME N T O E C A N I N O S S U P E R I O R E S V E S T I B U L A R I Z A D O S
18
3. Reposicione mentalmente o 13 e o 23 para carem em relao
de Classe I com a posio corrigida do 33 e 43. No caso de
Gemma necessrio espao para isso. A extrao de ambos
os primeiros pr-molares superiores deve fornecer espao
adequado para a retrao do 13 e do 23. Uma vez que o
13 est verticalizado e o 23 est inclinado para distal, a
terapia com aparelho xo est indicada para realizar esses
movimentos.
4. Planeje o segmento anterior superior. Os incisivos esto
moderadamente apinhados e levemente girados, ento
a terapia com aparelho xo necessria para produzir
o alinhamento ideal.
5. Decida a relao nal de molar. Uma vez que esto
planejadas extraes dos primeiros pr-molares, a relao
molar nal deveria ser de Classe I. O fechamento do espao
residual no segmento posterior aps as extraes ir
necessitar tratamento com aparelho xo.
6. Avalie a necessidade de ancoragem. Como quase todo
o espao da extrao dos primeiros pr-molares ser
necessrio para alvio do apinhamento do arco superior
e ser necessria a retrao do 13 e do 23, um que est
verticalizado e o outro inclinado para distal, a ancoragem
deveria ser reforada com uma barra palatina presa s
bandas do 16 e do 26 ou dispositivos de ancoragem
temporrios (DATs).
7. Planejamento da conteno. O prognstico favorvel,
mas seria inteligente uma conteno colada ao segmento
anterior inferior, tendo em vista o deslocamento de
corpo para lingual do 12 e do 22. Deve ser planejada
conteno superior removvel por pelo menos 12 meses
(6 meses de uso contnuo excetuando-se as refeies,
seguida por 6 meses de uso apenas durante a noite).
Pontos-chave
Sempre planeje a ancoragem durante a fase de
planejamento do tratamento.
A quantidade de espao e o tipo de movimento dental
desejado inuenciam na necessidade de ancoragem.
Sempre considere a conteno no plano de tratamento.
Qual ser, provavelmente, o planejamento ortodntico nal?
No se deve considerar o tratamento com aparelhos at que
Gemma tenha demonstrado que ela capaz de manter um alto
padro de higiene bucal. Ento o planejamento ortodntico
deveria ser:
Instalar uma barra palatina para ancoragem ou usar DATs
(veja a seguir).
Extrao de quatro primeiros pr-molares (uma vez que
h colaborao satisfatria no uso da barra transpalatina).
Os DATs (Cap. 5) podem ser colocados em vez da barra
transpalatina no momento da extrao dos pr-molares.
Tratamento com aparelho xo superior e inferior.
Conteno superior removvel e conteno inferior colada
de canino a canino.
Quais so os riscos para os quais o paciente deve ser alertado
em relao ao tratamento com aparelho ortodntico xo?
O paciente deve ser alertado para o risco de:
Descalcicao.
Reabsoro radicular.
Perda de vitalidade do dente.
Recidiva.
A ocluso nal de Gemma mostrada na Figura 4.5. Quais
sequelas indesejveis do tratamento so visveis?
Vrios dentes esto afetados por leses de mancha branca ou
descalcicaes, indicando leses iniciais de crie.
Quo comum isso no tratamento com aparelho xo e quais
dentes so mais afetados?
A incidncia relatada de 2% a 96%. Os incisivos laterais supe-
riores e os caninos inferiores so mais comumente afetados.
Como o problema pode ser prevenido ou minimizado?
Cuidado seletivo do paciente. Assegure um alto padro de
higiene antes do tratamento.
Avise ao paciente que bebidas com gs e alimentos aucarados
no devem ser consumidos entre as refeies.
Os dentes devem ser escovados com dentifrcios uoretados
aps cada refeio.
Monitoramento regular da higiene bucal e instrues de higiene
bucal devem ser feitos por um TSB durante todo o tratamento.
Existe evidncia de que a aplicao regular de verniz de or ao
redor dos brquetes durante o tratamento efetiva.
recomendado o uso dirio de enxaguatrio uoretado (uoreto
de sdio 0,05%), durante o tratamento.
Como essas manchas brancas devem ser tratadas?
Geralmente aps a remoo do aparelho, as manchas brancas
regridem levemente medida em que facilitado com a
manuteno de um melhor padro de higiene bucal.
Fig. 4.5 (A) Ocluso posterior do lado direito aps o tratamento.
Fig. 4.5 (B) Ocluso anterior aps o tratamento.
4 A P I N H A ME N T O E C A N I N O S S U P E R I O R E S V E S T I B U L A R I Z A D O S
19
Aplicao de verniz de or em alta concentrao desa-
conselhvel, uma vez que isso leva hipermineralizao da
mancha branca, o que a torna mais visvel e de regresso mais
difcil.
Quando as leses de mancha branca so extensas e apre-
sentam grande comprometimento esttico, pode ser feita
abraso com pedra-pomes e cido hidrouordrico 0,2%. Em
casos graves, talvez seja necessrio facetas ou restauraes de
resina composta.
Pontos-chave
Descalcicao com aparelhos xos:
comum (incidncia de 2% a 96%).
Afeta mais o 12, 22 e o 33, 43.
mais bem prevenida pelo cuidado seletivo do paciente,
aconselhamento diettico e uso de enxaguatrio com
or.
Leitura recomendada
Benson PE, Shah AA, Millett DT et al 2005 Fluorides,
orthodontics and demineralization: a systematic review.
J Orthod 32:102114.
Little RM, Wallen TR, Reidel RA 1981 Stability and relapse
of mandibular anterior alignment-rst premolar extraction
cases treated by traditional edgewise orthodontics. Am J
Orthod 80:349365.
Mitchell L 1992 Decalci cation during orthodontic treatment
with xed appliances an overview. Br J Orthod 19:199205.
Stecksen-Blicks C, Renfors G, Oscarson ND et al 2007
Caries-preventive effectiveness of a uoride varnish:
a randomized controlled trial in adolescents with xed
orthodontic appliances. Caries Res 41:455459.
Stephens CD 1989 The use of natural spontaneous tooth
movement in the treatment of malocclusion. Dent Update
16:337338, 340-338.
Para reviso, veja Mind Maps 4, pgina 166.
Apinhamento Severo
Captulo
5
RESUMO
Amy, uma garota de quase 11 anos de idade, apre-
senta acentuada reduo do espao para o 13 e o 23
no erupcionados (Fig. 5.1). O que causou esse pro-
blema e como ele pode ser tratado?
Histrico
Queixa
Amy no gosta da aparncia dos seus dentes superiores do
lado, aqueles que esto ao lado dos seus dentes da frente. Ela
acha que seus dentes do lado parecem duas linhas de
dente. Tambm no gosta do apinhamento dos seus dentes
anteriores inferiores.
Histrico da queixa
Amy tem cado preocupada com a piora na aparncia dos
seus dentes ao longo do ltimo ano. Naquela poca ela
perdeu alguns dentes decduos e os novos dentes caram
apinhados.
A me de Amy relata que os dentes decduos da sua lha
pareciam bons com apenas uma irregularidade moderada dos
dentes anteriores inferiores. Tanto ela quanto Amy esto entu-
siasmadas pelo tratamento.
Histrico mdico
A me de Amy relata que a sua lha tinha um sopro cardaco
quando beb e consultou um cardiologista no hospital local.
Ela fraturou seu punho direito em uma queda de bicicleta 4
meses atrs e tem se consultado com um sioterapeuta no
hospital local desde que o gesso foi removido. A mobilidade
est quase de volta ao normal, mas ela tem diculdade em
alguns procedimentos como a escovao dos dentes. No
entanto, ela est bem de sade.
Quais implicaes o histrico mdico tem para qualquer
tratamento ortodntico proposto?
O cardiologista de Amy deve ser consultado sobre a situao
cardaca e a possvel necessidade de prolaxia antibitica para
procedimentos que possam produzir bacteremia devido ao
risco potencial de endocardite infecciosa. As orientaes (2008)
do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE,
que rege a prtica clnica na Inglaterra e em Gales) no reco-
mendam prolaxia antibitica para nenhum defeito cardaco,
enquanto a American Heart Association (AHA), recomenda
cobertura antibitica apenas para aqueles com alto risco.
O cardiologista de Amy conrmou que o seu sopro foi total-
mente resolvido e que a prolaxia antibitica no necessria
antes de nenhum procedimento odontolgico ou ortodntico
(colocao de separador, adaptao/remoo de bandas).
Como uma higiene bucal excelente essencial para qual-
quer tratamento ortodntico, o impacto na higiene bucal da
falta de mobilidade ideal do punho deve ser avaliado. O
auxlio dos pais no uso da escova de dentes pode ser necess-
rio at que a mobilidade do punho seja completamente restau-
rada. Comparada com as escovas manuais, as escovas eltricas
com ao de rotao oscilatria proporcionam proteo contra
gengivite em longo prazo, bem como melhor remoo do bio-
lme em curto prazo.
A me de Amy j est auxiliando sua lha a escovar os
dentes com uma escova eltrica.
Histrico odontolgico
Amy comparece regularmente s consultas com seu dentista
clnico geral. Ela teve vrios dos seus dentes posteriores dec-
duos extrados alguns anos atrs e tem selantes nos primeiros
molares permanentes. Ela escova seus dentes duas vezes ao
dia, mas sua me diz que ela precisa ser lembrada sobre a
escovao. Com frequncia sua me auxilia na escovao (veja
anteriormente).
Exame
Extrabucal
Amy tem um padro esqueltico de Classe I com FMA mdio,
altura facial inferior mdia e sem assimetria facial. Seus lbios
so competentes, com o lbio inferior repousando no tero
mdio do incisivo central superior.
No foram detectados sinais ou sintomas nas articulaes
temporomandibulares.
Intrabucal
As vistas intrabucais so mostradas nas Figuras 5.1 e 5.2.
Descreva o que voc v.
Higiene bucal pobre, com depsitos de biolme visveis em
vrios dentes e associado eritema generalizado da gengiva
marginal. Fig. 5.1 Ocluso anterior na primeira consulta.
5 A P I N H A ME N T O S E V E R O
21
Fissuras oclusais pigmentadas no 36, pigmentao marrom na
mesial do 46 e descalcicao no nvel da margem gengival
nas faces vestibulares do 36 e do 46. Os selantes de ssuras so
visveis na superfcie oclusal dos primeiros molares permanentes.
O 15 tem uma cspide palatina levemente hipoplsica (leso
no cariosa).
Todos os dentes permanentes esto presentes do segundo
molar permanente ao segundo molar permanente no arco
inferior (o 35 e o 45 esto parcialmente erupcionados); no
arco superior, todos os dentes permanentes (exceto 13 e 23)
erupcionaram, do segundo molar permanente ao segundo
molar permanente.
Apinhamento moderado do segmento anterior inferior com o
31 girado para mesiovestibular, o 43 levemente inclinado para
mesial e o 33 verticalizado.
Os segmentos posteriores inferiores direito e esquerdo exibem
apinhamento moderado.
No geral, ao somarem-se os segmentos anterior e
posterior, o arco inferior de moderadamente a severamente
apinhado.
Apinhamento severo do segmento anterior superior, 12 e
22 muito levemente girados para mesiovestibular; ambos
o 13 e 23 esto para erupcionar por vestibular em relao
ao alinhamento do arco. O 13 est mais para vestibular
que o 23.
Os segmentos posteriores superiores no esto apinhados,
h giroverso para mesiopalatina do 15 e giroverso para
distopalatina do 14, pequena quantidade de espao de cada
lado entre os pr-molares, e entre os primeiros pr-molares e os
incisivos laterais.
Relao de incisivos de Classe I, a sobremordida completa e
dentro da mdia, a linha mdia inferior levemente desviada
para a direita.
Relao molar de Classe I na direita e na esquerda.
Qual , provavelmente, a causa da hipoplasia no 15?
Provavelmente se deve a patologia pulpar no 55, e que afetou
a amelognese, frequentemente chamada de dente de Turner
ou hipoplasia de Turner.
Quais so as causas provveis do apinhamento severo do arco
inferior?
Desproporo dentoalveolar que se manifesta como
apinhamento ela determinada geneticamente e
representa desarmonia entre o tamanho do dente
e do alvolo. Acrescentados a isso, os caninos superiores
so os ltimos dentes permanentes em erupo
anterior aos primeiros molares permanentes e so
frequentemente espremidos para vestibular no arco
apinhado.
Perda precoce de dentes decduos o que leva a um
desvio para mesial dos segmentos posteriores e agrava o
apinhamento.
Dentes supranumerrios e macrodentes so outras
causas de apinhamento, mas no so relevantes nesse
caso.
Qualquer combinao das causas anteriores.
Que fatores inuenciam na taxa da perda de espao aps a
perda precoce do molar decduo? Quais so os efeitos da perda
precoce de um molar decduo?
Elas so dadas na Tabela 5.1.
Fig. 5.2 (B) Vista oclusal superior.
Fig. 5.2 (C) Ocluso posterior do lado direito.
Fig. 5.2 (D) Ocluso posterior do lado esquerdo.
Fig. 5.2 (A) Vista oclusal inferior.
5 A P I N H A ME N T O S E V E R O
22
Pontos-chave
Na mdia, a perda de espao maior aps a extrao de um
molar decduo:
Quanto menor for a idade do paciente.
No arco superior do que no arco inferior.
No arco apinhado.
Quando o segundo em vez do primeiro molar decduo
extrado.
Quando h intercuspidao oclusal pobre.
Quais so as causas provveis dos giros dos pr-molares
superiores?
Desenvolvimento quando os germes dentais esto girados nas
suas criptas, o que poderia ser manifestao de apinhamento
inerente.
Adquirida devido perda precoce dos precursores decduos,
mais provavelmente devido crie, o que remove sua guia para
ocluso e possibilita ao pr-molar girar inicialmente na cripta
dental e adquirir um giro caracterstico para mesiopalatina
posteriormente devido presso de deslocamento mesial dos
primeiros molares permanentes.
Um molar decduo retido ou seu fragmento radicular
tambm pode induzir a rotao do seu sucessor se ele no
conseguir erupcionar na posio correta.
Procedimentos Diagnsticos
Quais procedimentos diagnsticos voc deveria solicitar
e por qu?
Uma radiograa panormica necessria para determinar a
posio e a presena de todos os dentes no erupcionados.
Radiograas interproximais poderiam ser teis na visualiza-
o da pigmentao das ssuras e da superfcie mesial que
foram observadas nos dentes 46 e 36 respectivamente. Isso
tambm possibilitar que a situao do 45 seja avaliada.
A presena de todos os dentes permanentes incluindo ter-
ceiros molares foi conrmada. Foi detectada crie de esmalte
no 36 e 46 (que no penetrou na dentina).
Qual o seu diagnstico?
Malocluso de Classe I em base esqueltica de Classe I com
FMA mdio.
Gengivite marginal generalizada. Crie de esmalte no 36 e
no 46.
Apinhamento do arco inferior moderado a severo.
Apinhamento severo do arco superior, com o 13 e o 23
no erupcionados, mas posicionados para vestibular. Linha
mdia inferior ligeiramente deslocada para a direita.
Relao molar de Classe I do lado direito e esquerdo.
Qual o grau de IOTN DHC (ndice de Necessidade de
Tratamento Ortodntico: Componente de Sade Dental)
(pg. 203)? Explique o porqu.
Nvel 5i devido aos caninos superiores impactados.
Tratamento
Quais so os objetivos do tratamento?
Melhorar a higiene bucal e restaurar a sade dental.
Aliviar o apinhamento.
Alinhar os arcos superior e inferior.
Corrigir a linha mdia inferior.
Fechar os espaamentos residuais do segmento posterior,
mantendo a relao de Classe I dos incisivos e dos molares.
Qual o seu plano de tratamento?
1. Fornecer orientao de dieta e instruo de higiene bucal.
2. Aplicao de or tpico (Duraphat) nas leses precoces
dos primeiros molares permanentes.
3. Restaurao de resina composta na palatina do 15.
4. Encaminhamento para um ortodontista juntamente com
as radiograas mais recentes para avaliao adicional e
tratamento do apinhamento severo.
Explique as opes de tratamento para o apinhamento severo
do arco superior de Amy e apinhamento moderado a severo
do arco inferior. Quais so as implicaes de cada opo?
Embora a principal preocupao de Amy seja em relao ao
seu apinhamento no arco superior essencial que o plano de
tratamento inicie no arco inferior (pg. 17 para uma explica-
o e opes para aliviar o apinhamento). Com base na avalia-
o da severidade do apinhamento do arco inferior ser
necessrio a extrao dos primeiros pr-molares. Isso ir
aliviar a impaco dos segundos pr-molares e fornecer
espao para os caninos se movimentarem distalmente e facili-
tar o alinhamento do segmento anterior. Esse ltimo mais
provvel de acontecer espontaneamente do lado direito
devido verticalizao do 33 do que o 43 que est levemente
inclinado para mesial. Assegurando-se que a higiene bucal
tenha melhorado sucientemente, sero ento necessrios
aparelhos xos, devido inclinao do 23, giro do 21, e
necessidade de correo da linha mdia e do fechamento de
espao.
Seguindo o mesmo esquema dado nas pginas 17-18 para o
plano de tratamento, depois de:
Imaginar a posio corrigida do 33 e do 43 (nesse caso levando em
considerao a necessidade de mover a linha mdia inferior para
a esquerda), o prximo passo
Tabela 5.1 Fatores que inuenciam na taxa de perda de espao aps a
perda precoce de um molar decduo
Fator Efeito
*
Idade na perda Quanto mais novo o paciente quando h a perda, maior o
potencial para perda de espao
Grau de apinhamento Quanto mais apinhado o arco, maior o espao que ser perdido
Dente extrado Perda precoce de um V, em vez de um IV provvel de
levar a maior perda de espao (veja a seguir sobre o arco).
Os 5 podem erupcionar e serem deslocados para palatal/
vestibular ou carem impactados. O 15 e o 25 podem car
em mordida cruzada. Desvio da linha mdia se a extrao
for assimtrica e no caso do V se a perda precoce for antes
dos 7 anos
Arco no qual o dente perdido Perda maior mais provvel no arco superior do que no arco
inferior, uma vez que a tendncia de deslocamento mesial
maior no primeiro
Tipo de ocluso Ir ocorrer menor perda de espao quando existe boa
intercuspidao
*
Os efeitos listados acima so aqueles nos quais, geralmente, so provveis de acontecer para cada um dos fatores.
Entretanto, as variaes individuais no que diz respeito ao resultado so possveis.
5 A P I N H A ME N T O S E V E R O
23
Reposicionar mentalmente o 13 e o 23 para car em relao
de Classe I com a posio corrigida do 33 e do 43. Para Amy,
necessrio espao para conseguir isso.
Como voc poderia avaliar o espao necessrio no arco
superior?
Como o espao valioso, a distncia da distal do incisivo
lateral mesial do primeiro molar permanente deve ser
medida com um compasso de ponta seca.
Ela mede 16 mm do lado direito e esquerdo.
Isso suciente para alcanar os objetivos do tratamento?
A remoo de ambos os primeiros pr-molares superiores ir
fornecer espao para o alinhamento do 13 e do 23, mas ser
insuciente para consegui-lo completamente e obter relao
de caninos de Classe I com a posio corrigida do 33 e do 43, a
menos que todo o espao das extraes do arco superior seja
mantido. Nenhuma perda de espao permissvel. necess-
rio reforo de ancoragem. importante notar que a remoo
de um primeiro pr-molar superior cria geralmente 7 mm de
espao, mas a largura mesiodistal mdia de um canino supe-
rior de 8 mm ento, geralmente, em mdia, necessrio
15 mm de espao para acomodar o 13, o 23, o 15 e o 25. Feliz-
mente, no caso de Amy, h uma pequena quantidade de
espao presente nas reas dos pr-molares superiores que ir
auxiliar na correo da posio do 13 e do 23 com o 33 e o 43
alinhados.
A remoo de ambos os caninos superiores outra possibi-
lidade. Se eles erupcionarem por vestibular linha do arco em
poucos meses, eles podem ser extrados, caso contrrio pode
ser feita remoo cirrgica. Tratamento com aparelho xo
superior poderia ento ser necessrio para girar levemente os
primeiros pr-molares para mesiopalatina a m de ocultar a
cspide palatina e ocupar maior largura mesiodistal, pare-
cendo-se assim com o canino extrado. A cspide palatina do
14 e do 24 tambm deveria ser desgastada para evitar interfe-
rncias nas excurses de lateralidade. Contenes coladas
tambm seriam necessrias para manter as posies nais do
14 e do 24.
A remoo do 14 e do 24 satisfaz as preocupaes de Amy e
mais provvel que dar a melhor aparncia nal.
Ponto-chave
Um espao de extrao de um pr-molar superior no ir
acomodar um canino permanente superior.
Finalize seu plano de tratamento.
Os prximos passos so:
Planejar o segmento anterior superior. A leve rotao do 12 e do 22
melhor tratada com aparelho xo.
Decidir a relao molar nal. Com extrao de 4 pr-molares
permanentes, ela deve ser de Classe I. O fechamento do espao
residual no arco inferior ir necessitar de tratamento com
aparelho xo.
Avaliar a necessidade de ancoragem. Alta demanda por
ancoragem no arco superior j foi identicada. Um mantenedor
de espao removvel com suporte de ancoragem pelo
extrabucal deve ser instalado no arco superior e deve ser
demonstrada boa cooperao no uso de cada aparelho antes
das extraes serem solicitadas. A demanda por ancoragem
no arco inferior pequena. No h necessidade de reforo de
ancoragem.
Planejar a conteno. Contenes confeccionadas a vcuo no
arco superior e inferior (contenes Essix) devem ser adequadas
para uso contnuo nos primeiros 2 dias (exceto durante as
refeies), ento uso noturno por um ano, seguido de um
segundo ano de uso noturno alternado.
Qual o planejamento ortodntico nal?
Presumindo que a higiene bucal de Amy melhore e seja
mantido alto padro seguindo as instrues, ento o plano de
tratamento pode ser o seguinte:
Instalar um mantenedor de espao removvel superior com
encaixe para o extrabucal para ser usado noite (o extrabucal
deve ser acrescentado apenas quando o uso do aparelho
removvel for julgado satisfatrio; o uso do extrabucal ento
necessrio para passar ao prximo estgio veja adiante).
Extrao de 4 primeiros pr-molares.
Aparelhos xos superior e inferior.
Contenes superior e inferior a vcuo (contenes Essix).
Ponto-chave
Quando a ancoragem valiosa, sempre reforce a ancoragem
antes de qualquer extrao para aliviar o apinhamento.
Desenhe o mantenedor de espao removvel superior.
Ativao: No h componentes ativos.
Reteno: grampos de Adams no 16 e no 26 (o de ao 0,7 mm)
com tubos de extrabucal soldados s pontes dos grampos dos
molares; apoios planos na distal do 12 e do 22.
Ancoragem: cobertura palatal completa em acrlico; o
extrabucal tambm deve se adaptar nos tubos dos grampos
dos molares.
Placa-base: cobertura total em acrlico.
O aparelho removvel superior deve ser utilizado constan-
temente, exceto durante a prtica dos esportes de contato e
aps as refeies, quando deve ser removido para limpeza.
Detalhes sobre o uso e a fora do extrabucal para reforo da
ancoragem, assim como as precaues de segurana necess-
rias so dados na pgina 13.
Existem alternativas a esse aparelho?
O espao poderia ser mantido apenas com o extrabucal adap-
tado aos primeiros molares permanentes com fora de 200-
250 g por lado e usado 10-12 horas por dia. Se o extrabucal no
for usado como necessrio nesse caso, ento o deslocamento
mesial do segundo pr-molar e do primeiro molar permanente
ir comprometer o espao necessrio para o 13 e o 23.
Uma barra transpalatina soldada s bandas dos primeiros
molares permanentes superiores uma alternativa, mas como
o espao crtico nesse caso, soldar um boto de Nance s
bandas dos molares em adio barra palatina seria recomen-
dvel. Alternativamente uma barra transpalatina poderia ser
conectada a um implante na abbada palatina. A barra trans-
palatina confere ancoragem pela manuteno da distncia
intermolar, consequentemente prevenindo o deslocamento
mesial e a inclinao do molar, enquanto que a resistncia pelo
contato com a mucosa da abbada palatina anterior o meio
de reforo de ancoragem pelo boto de Nance.
Um dispositivo de ancoragem temporria (DAT) ou para-
fuso sseo poderia ser inserido na distal do 16 e do 26 e usados
para evitar que o 16, o 26 e os segundos pr-molares se movam
para mesial.
5 A P I N H A ME N T O S E V E R O
24
Se todo o espao das extraes dos pr-molares fosse
necessrio para o alinhamento do segmento anterior inferior,
como a ancoragem poderia ser reforada l?
Um aparelho removvel inferior no bem tolerado devido
invaso do espao da lngua,interferncia com a fala e dicul-
dade em conseguir boa reteno do aparelho devido inclina-
o lingual dos molares. Um arco lingual inferior soldado s
bandas dos primeiros molares permanentes a melhor opo
(Fig. 5.3). Alternativamente, um DAT poderia ser inserido na
rea retromolar e usado para evitar que os primeiros molares
permanentes e os segundos pr-molares se movimentem para
mesial enquanto fornecem ancoragem para a retrao dos
caninos.
Pontos-chave
Opes para o reforo de ancoragem no arco superior:
Mantenedor de espao removvel superior com suporte
para extrabucal.
Extrabucal nas bandas dos molares.
Barra transpalatina (com/sem boto de Nance ou implante
palatino).
DAT.
Opes para reforo de ancoragem no arco inferior:
Arco lingual.
DAT.
Quo efetivos os DATs so no reforo de ancoragem?
A partir da evidncia limitada disponvel, os DATs parecem
ser efetivos meios no conformidade de reforo de ancoragem
ou de movimentao distal de primeiros molares permanentes
superiores. So necessrias mais evidncias provenientes de
pesquisas de qualidade nessa rea de prtica clnica.
H riscos com os DATs?
Os riscos incluem:
Quebra do parafuso durante a insero (5%).
Contato com a raiz durante a colocao (deve reparar sem
intercorrncias).
Falha prematura necessitando a remoo/substituio do
DAT (15% a 20%).
Infeco (improvvel se a rea ao redor do parafuso for
escovada suavemente com uma escova de cabea pequena
e dentifrcio uoretado e enxaguatrio com clorexidina
(0,2%) for usado nos primeiros 5 dias aps a insero).
Perda do parafuso (pode ser substitudo na posio original
ou em posio diferente).
Taxas de sucesso superiores a 80% tm sido relatadas.
Na consulta, 2 semanas aps a instalao do aparelho removvel,
como voc saber se ele est sendo usado conforme instrudo?
Amy deve estar falando normalmente com o aparelho em
posio. Ela tambm deve ser capaz de remover e inserir o
aparelho sem o auxlio de um espelho. O aparelho deve ter
perdido seu brilho. Deve haver evidncia de eritema gengival
leve ao longo das margens palatinas da placa e na extenso
posterior da placa (se o aparelho tiver um batente de mordida,
tambm deve haver marcas da ocluso).
A ocluso aps o uso do aparelho com suporte para o extra-
bucal mostrado na Figura 5.4. O desvio da linha mdia infe-
rior foi corrigido sem tratamento com aparelho. Nesse estgio,
Amy indicou que ela j estava sucientemente satisfeita com a
melhora na aparncia dos seus dentes e no desejava continuar
para o tratamento adicional com aparelhos xos. Isso ocorreu
porque ela no estava animada com a escovao assistida por
Fig. 5.4 (A) Ps-tratamento. Ocluso posterior do lado direito.
Fig. 5.4 (B) Ps-tratamento. Ocluso anterior.
Fig. 5.4 (C) Ps-tratamento. Ocluso posterior do lado esquerdo.
Fig. 5.3 Arco lingual.
5 A P I N H A ME N T O S E V E R O
25
sua me e lutou com problemas contnuos de mobilidade do
seu punho direito para manter um alto padro de higiene
bucal durante o tratamento com aparelho removvel, mesmo
com uso de escova eltrica.
Uma conteno Essix foi instalada apenas no arco superior.
Amy foi instruda a us-la continuamente por 2 dias com
exceo da hora das refeies e ento continuar com o uso
noturno inicialmente por 6 meses.
O que uma conteno Essix e quais so as vantagens potenciais
sobre uma conteno de Hawley no arco superior? Junto com
as orientaes usuais sobre as contenes, que orientao
especca sobre essa conteno deve ser dada ao paciente?
Uma conteno Essix uma conteno transparente feita a
vcuo. Algumas das suas vantagens potenciais sobre a conten-
o de Hawley so:
Melhor esttica.
Menor diculdade com a fala.
Mais barata.
Mais fcil confeco.
As contenes a vcuo so mais efetivas que as contenes
de Hawley na manuteno da correo dos segmentos ante-
riores superior e inferior, com maior efetividade no arco supe-
rior do que no inferior.
A conteno no deve ser usada durante as refeies e
nunca deve ser usada enquanto se consome bebidas, especial-
mente bebidas gaseicadas, uma vez que estas trazem alto
risco de descalcicao.
Leitura recomendada
Benson PE, Tinsley D, ODwyer JJ et al 2007 Midpalatal
implants vs headgear for orthodontic anchorage a
randomized clinical trial: cephalometric results. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 132:606615.
National Institute for Health and Clinical Excellence
2008. Prophylaxis against infective endocarditis. Clinical
Guideline No. 64. London: NICE.
British Orthodontic Society 2009. Patient Information Lea
et: Orthodontic Mini-screws. London: British Orthodontic
Society.
Prabhu J, Cousley RR 2006 Current products and practice:
bone anchorage devices in orthodontics. J Orthod 33:
288307.
Reynders R, Ronchi L, Bipat S 2009 Mini-implants in
orthodontics: a systematic review of the literature. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 135:564e1564e19.
Robinson P, Deacon SA, Deery C et al 2005 Manual versus
powered toothbrushing for oral health. Cochrane Database
Syst Rev Issue 2:CD002281.
Rowland H, Hitchens L, Williams A et al 2007 The
effectiveness of Hawley and vacuum-formed retainers: a
single-center randomized controlled trial. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 132:730737.
Para reviso, veja Mind Maps 5, pgina 167.
Caninos Palatinos
Captulo
6
RESUMO
Diane, uma menina de 15 anos de idade, apresenta ambos
os caninos decduos superiores retidos (Fig. 6.1). Qual a
causa e quais so as possibilidades de tratamento?
Histrico
Diane est preocupada com o tamanho dos caninos decduos
superiores ainda presentes, e com os espaos de cada lado de
seus dois dentes anteriores frontais. O pequeno espao entre
os seus incisivos superiores no a incomoda. O dente 53 apre-
senta, tambm, leve mobilidade e ela est preocupada com
grande espao que se criar se este dente for perdido.
Histrico da queixa
Diane tem conhecimento de que o canino decduo deveria ter
esfoliado alguns anos atrs. Seu dentista clnico anterior, que
se aposentou no ano passado, avisou a ela que estes dentes por
m cairiam naturalmente, e quando o novo canino erupcio-
nasse, ela necessitaria de aparelho para fechar os espaos entre
os seus dentes superiores. No h histrico de trauma nas
reas do 53 e do 63, e todos os outros dentes decduos foram
perdidos naturalmente. Todos os dentes permanentes erup-
cionaram em suas pocas normais.
Ela notou que o 53 tem estado frouxo intermitentemente,
nos ltimos 18 meses. No parece ter cado com mais mobili-
dade nos ltimos meses. Diane est muito ansiosa para melho-
rar a aparncia de seus dentes superiores.
Histrico mdico
Diane est saudvel e bem.
Histrico odontolgico
Diane frequenta regularmente seu dentista clnico geral, mas
nunca necessitou de tratamento.
Exame
Extrabucal
Diane possui padro esqueltico Classe I com FMA e altura
facial inferior dentro da mdia, e no possui assimetria facial.
Apresenta competncia labial e o lbio inferior repousa no
tero incisal dos incisivos centrais superiores.
Ocorre um leve desvio mandibular para esquerda quando
o 14 e 44 ocluem.
Intrabucal
Os exames intrabucais esto mostrados nas Figuras 6.1 e 6.2.
Descreva o que voc v.
Razovel higiene bucal com leve eritema gengival marginal na regio
do 12 e 22 e nos dentes do segmento posterior superior esquerdo.
Fig. 6.1 Ocluso anterior na apresentao.
Fig. 6.2 (A) Vista oclusal inferior.
Fig. 6.2 (B) Vista oclusal superior.
6 C A N I N O S PA L AT I N O S
27
No apresenta edema vestibular evidente na regio dos caninos
decduos, mas parece haver edema na mucosa palatina na
regio do 53, 12, 22 e 63, provavelmente indicando a posio dos
caninos superiores inclusos.
Discreta descalcicao na vestibular do 16 e 26.
Os dentes 17, 16, 15, 14, 53, 12, 11, 21, 22, 63, 24, 25, 26, 27, 37, 36,
35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46 e 47 esto erupcionados.
Suave apinhamento do segmento anterior inferior; 31 e 41 muito
ligeiramente girados mesiolingualmente; segmento posterior
inferior com espaos.
Arco superior no apinhado; segmento anterior superior com
espaos.
Relao Classe I nos incisivos com desvio da linha mdia
(clinicamente a linha mdia inferior estava desviada 1,5 mm para
a esquerda).
Relao de Classe I bilateral no segmento posterior; mordida
cruzada lingual no 44 com o 14; mordida cruzada vestibular do
36 com o 26.
Quais so as causas potenciais de reteno dos caninos
decduos?
Ausncia dos caninos permanentes. Isto altamente improvvel
(0,3% dos caucasianos).
Posio ectpica dos caninos permanentes esta a causa mais
provvel (1% a 2% dos caucasianos, sendo 8% destas bilateral)
Que fatores esto implicados na ectopia do canino superior?
A etiologia da ectopia dos caninos superiores obscura, mas
provavelmente uma situao multifatorial. Possveis fatores
causais so:
1. Gentica caninos permanentes superiores deslocados
palatalmente parece ser o resultado de um modo de
herana polignica multifatorial, com anomalias associadas,
incluindo hipodontia de incisivo e prmolar e incisivo lateral
conoide (veja a seguir). Malocluso Classe II segunda diviso
est tambm associada incidncia aumentada de canino
superior palatino.
2. Deslocamento da cripta o canino superior encontra-se
amplamente deslocado, podendo este ser um fator
etiolgico.
3. Os caninos permanentes superiores tm trajetria
de erupo mais longa do que qualquer outro dente
permanente.
4. Discrepncia de comprimento de arco o deslocamento
palatino dos caninos permanentes superiores tem sido
principalmente associado a um arco no apinhado ou
espaado. Note os espaos presentes no arco superior de
Diane.
5. Trauma na regio anterior da maxila em um estgio inicial
de desenvolvimento tem sido sugerido, mas no h
histrico de trauma neste caso.
6. Incisivos laterais superiores conoides, com raiz pequena,
ou at mesmo ausentes quando estas condies se
encontram presentes, a guia de erupo do canino
permanente superior ca reduzida, dobrando a incidncia
de impactao dos caninos permanentes superiores.
Ponto-chave
O deslocamento palatino dos caninos superiores mais
comum em um arco sem apinhamento e associado a
incisivos laterais superiores pequenos, ausentes ou que
apresentem formao anormal e malocluso Classe II
segunda diviso 2.
Note que, no caso de Diane, o dimetro mesiodistal dos
incisivos laterais superiores o mesmo que dos incisivos late-
rais inferiores, indicando que os incisivos laterais superiores
so menores que a mdia e que existe uma discrepncia de
tamanho dental (DTD) ou discrepncia de Bolton entre as
arcadas na regio anterior.
Qual a prevalncia da discrepncia de tamanho dental (DTD)
e quais dentes so mais comumente afetados?
Entre 5% e 14% da populao apresenta signicante discre-
pncia total, enquanto 20% a 30% possuem discrepncia ante-
rior (veja adiante). Apesar de a discrepncia de tamanho dental
ser mais comum devido anomalia de tamanho do incisivo
lateral superior, os pr-molares ou outros dentes podem
tambm ser responsveis.
Como voc avalia a discrepncia de tamanho dental (DTD)?
Mtodo de vericao rpida
Para discrepncia de tamanho dental anterior: compare
a largura dos incisivos laterais superiores e inferiores; se o
incisivo lateral superior no for mais largo que o inferior,
existe uma discrepncia.
Para discrepncia de tamanho dental posterior: compare a
largura dos segundos pr-molares superiores e inferiores;
estes devem ter aproximadamente o mesmo tamanho.
Mtodo computadorizado
Uma anlise de tamanho dental, frequentemente referenciada
como anlise de Bolton, devido ao seu criador, tambm pode
ser realizada. A largura mesiodistal de cada dente permanente,
Fig. 6.2 (C) Ocluso posterior direita.
Fig. 6.2 (D) Ocluso posterior esquerda.
6 C A N I N O S PA L AT I N O S
28
excluindo os segundos e terceiros molares, medida e ento a
soma destas larguras dos dentes superiores e dos inferiores
so comparadas a uma tabela padro. Isto permite o clculo
da taxa de discrepncia de Bolton anterior (canino a canino) e
total (primeiro molar a primeiro molar), como mostrado a
seguir:
(soma dos dentes anteroinferior)/(soma dos dentes
anterossuperiores) 100=propor o anterior (%)
(soma dos dentes inferiores 6-6)/(soma dos dentes superiores
6-6) 100 = proporo total (%)
Bolton obteve uma proporo anterior de 77,2% 1,65% e
uma proporo total de 91,3% 1,91%. Discrepncias maiores
que 2 para alm destes valores mdios foram consideradas
clinicamente relevantes para o planejamento do tratamento. A
anlise do tamanho dental pode tambm ser realizada utili-
zando modelos digitais; as medidas so to precisas e con-
veis quanto s obtidas atravs de modelos de gesso.
Quais so as implicaes da discrepncia de tamanho
dental (DTD)?
Os dentes devem ser proporcionais em tamanho para assegurar
a boa ocluso. Raramente uma discrepncia inferior a 1,5 mm
possui signicncia para ser considerada no planejamento do
tratamento, mas onde existem discrepncias maiores, ajustes
da largura mesiodistal por meio de aumento no esmalte (p. ex.,
aumento com resina ou facetas de porcelana) ou remoo de
esmalte (p. ex., desgaste interproximal do esmalte) podem ser
necessrios para abrir ou fechar espaos no arco antagonista.
Pontos-chave
Discrepncia do Tamanho Dental (DTD):
Deve ser avaliada de maneira abrangente pela anlise de
Bolton: a proporo mdia anterior 77,2% 1,65%; a
proporo mdia total 91,3% 1,91%.
Raramente, signicante se menor que 1,5 mm.
Clinicamente signicante para o planejamento do tratamento
se for maior que 2 alm dos valores mdios de Bolton.
Procedimentos Diagnsticos
Que procedimentos diagnsticos voc adotaria em relao
reteno dos caninos decduos? Explique o porqu.
Seria essencial determinar se os caninos superiores permanen-
tes esto presentes e localizar sua posio. A avaliao inicial
deve ser clnica, e, quando existe suspeita de deslocamento do
canino superior, deve-se partir para um exame radiogrco.
Clnico
A palpao do sulco vestibular e da mucosa palatina na regio
dos caninos superiores, assim como a observao da inclina-
o dos incisivos laterais, normalmente fornece uma orienta-
o razovel da posio do canino incluso. O deslocamento
vestibular da coroa do incisivo lateral superior indica que o
canino est localizado em posio alta e vestibular sobre a raiz
do incisivo lateral ou baixa e palatina.
Radiogrco
Duas tomadas radiogrcas com deslocamento do tubo, verti-
cal ou horizontalmente, so necessrias para avaliar de maneira
precisa a localizao dos caninos inclusos. Alternativamente, a
tomograa computadorizada de feixe cnico (CBCT) pode ser
utilizada. A radiograa panormica dental fornece uma boa
avaliao geral da posio dos caninos, embora o seu potencial
para alinhamento seja apresentado de forma mais favorvel. O
comprimento radicular dos caninos decduos, a posio verti-
cal e mesiodistal dos caninos permanentes em relao raiz
dos incisivos, a inclinao axial e a localizao do pice devem
ser avaliados. Uma radiograa oclusal da regio anterossupe-
rior ou uma radiograa periapical de cada canino permanente
til para detectar reabsoro de incisivo e determinar o prog-
nstico dos caninos decduos. Qualquer uma destas imagens
em combinao com a imagem panormica e a aplicao de
paralaxe (o canino permanente palatino acompanha o desloca-
mento do tubo) pode ser usada para a localizao dos caninos
superiores. Entretanto, tem sido mostrado que a melhor
maneira de localizar o canino impactado palatinamente utili-
zar a combinao de radiograa oclusal e periapical permi-
tindo paralaxe horizontal. A radiograa cefalomtrica lateral
no indicada no caso de Diane, mas, nos casos em que se
justica sua indicao por razes clnicas, essa radiograa
fornece informaes valiosas sobre a posio dos caninos per-
manentes, quando usada em combinao com a imagem da
panormica.
A avaliao tridimensional da posio do canino e de qual-
quer suspeita de reabsoro das razes de outros dentes pode
ser feita pela CBCT, poderia, em tempo, substituir as imagens
radiogrcas mencionadas anteriormente na localizao de
caninos. Usando CBCT estima-se que a incidncia de reabsor-
o radicular de incisivos nos casos de impactao de caninos
superiores se elevar a 68%, mais de cinco vezes maior do que
o relatado nos exames radiogrcos convencionais. necess-
rio, no entanto, um embasamento de pesquisa mais rme para
a aplicao desta tcnica em ortodontia antes que ela possa ser
defendida mais amplamente.
Ponto-chave
Emprego da CBCT:
A incidncia de reabsoro radicular de incisivos associada
ectopia de canino superior pode ser cinco vezes maior do
que com radiograas convencionais.
Como se compara a dose de radiao da CBCT com a da
radiograa panormica dental?
Apesar de a dose efetiva de radiao ser menor do que a
da tomograa computadorizada convencional, uma exposio
equivale a cerca de 2-8 radiograas panormicas convencio-
nais.
Existe alguma desvantagem na CBCT em ortodontia?
Atualmente, as CBCT so caras e deve-se destinar um tempo
considervel para examin-las e elaborar um relatrio dos
dados obtidos dispondo-os de acordo com os requisitos
mdico-legais.
A imagem panormica dental e a radiograa oclusal
anterossuperior de Diane so mostradas na Figura 6.3. Quais
so os achados dignos de nota?
Quatro terceiros molares em desenvolvimento.
Presena dos caninos permanentes superiores, localizados
na palatina.
Reabsoro radicular dos caninos decduos superiores.
6 C A N I N O S PA L AT I N O S
29
Existe alguma maneira em que a ectopia dos caninos
superiores possa ser interceptada?
A deteco precoce de um padro anormal de erupo do
canino superior essencial para fornecer, se apropriado, uma
oportunidade de que medidas interceptativas possam ser
tomadas. A partir dos 9 anos de idade, a palpao de caninos
superiores inclusos deve ser feita rotineiramente. importante
que a posio dos caninos superiores seja localizada antes de
se considerar qualquer extrao interceptativa. A investigao
radiogrca necessria quando uma diferena entre os dois
lados do arco detectada na palpao clnica do sulco vestibu-
lar superior.
Quando o canino superior deslocado palatinamente em
um arco sem apinhamento, em uma criana de 10-13 anos, a
remoo do canino decduo superior pode levar reverso do
canino superior permanente ao padro de erupo anormal. A
melhora depende do grau de sobreposio do canino sobre a
raiz do incisivo lateral, com um melhor prognstico quando o
canino permanente superior recobre a metade distal do que
quando recobre a metade mesial da raiz do incisivo lateral.
Apesar de poder ocorrer uma melhora na posio do canino
superior mesmo quando este se encontra acentuadamente
deslocado, deve-se ouvir a opinio de um especialista antes da
remoo do canino decduo. Deve ser considerada a compen-
sao da extrao do canino decduo superior com a extrao
do canino do lado oposto, evitando, deste modo, o desvio da
linha mediana. Normalmente, aps a extrao do canino
decduo superior, reavaliaes clnicas e radiogrcas devem
ser feitas em intervalos de seis meses. Se no for observada
melhora na posio do canino permanente superior na radio-
graa panormica aps 12 meses, necessrio tratamento
alternativo.
Ponto-chave
Remoo dos caninos decduos superiores ente 10 e 13 anos
de idade pode estimular a melhora na posio de um canino
ectpico palatinamente.
Quando o deslocamento do canino permanente superior
est associado a apinhamento, a eliminao do apinhamento e
a manuteno do espao, se necessrio, podem estimular a
melhora na posio do canino superior permanente.
Pontos-chave
Ao planejar um tratamento para um canino ectpico na
palatina, avalie os seguintes tpicos na radiograa:
Comprimento da raiz dos caninos decduos e no a
condio da raiz dos incisivos.
Posio vertical e mesiodistal em relao raiz dos
incisivos.
Angulao axial.
Localizao do pice.
Qual o seu diagnstico?
Malocluso Classe I em uma base esqueltica Classe I com
ngulo FMA dentro da mdia.
Desvio mandibular lateral ao fechamento no 14 e 44.
Gengivite marginal relacionada aos incisivos laterais e
aos dentes do segmento posterior superior esquerdo;
descalcicao do esmalte na vestibular dos primeiros
molares superiores.
Apinhamento suave no segmento anterior inferior, porm
segmento posterior inferior espaado; arco superior sem
apinhamento com caninos decduos retidos (caninos
permanentes inclusos e localizados na palatina); linha mdia
inferior desviada para a esquerda.
Relao molar Classe I bilateral; mordida cruzada lingual do 44
com o 14; mordida cruzada vestibular do 26 com o 36.
Qual o grau de IOTN DHC (ndice de Necessidade de
Tratamento Ortodntico: Componente de Sade Dental)
(pg. 203)? Explique o porqu.
Nvel 5i devido ao impedimento de erupo (por ectopia
palatina) dos caninos superiores permanentes.
Tratamento
Quais so as opes existentes para resolver o problema
dos caninos permanentes inclusos de Diane? Quais so as
indicaes para cada opo?
Esto resumidos na Tabela 6.1.
Fig. 6.3 (A) Radiograa panormica dental.
Fig. 6.3 (B) Radiograa oclusal anterossuperior.
6 C A N I N O S PA L AT I N O S
30
Ponto-chave
A exposio cirrgica e o alinhamento ortodntico de um
canino permanente superior localizado na palatina requerem
um paciente bem disposto com boa higiene bucal e boa
dentio.
Qual opo voc privilegiaria?
Como Diane uma paciente altamente motivada com alto
padro de cuidado dental geral, e as razes dos caninos dec-
duos esto reabsorvendo com os caninos permanentes em
uma posio razoavelmente favorvel para o alinhamento
ortodntico, a exposio cirrgica e alinhamento dos caninos
permanentes seria o ideal.
Quais seriam os objetivos ideais de tratamento?
Alinhamento dos caninos permanentes superiores.
Reanatomizao dos incisivos laterais para aumentar a largura
mesiodistal.
Correo da mordida cruzada do 14 e 26.
Correo do desvio da linha mdia inferior.
Para o planejamento do tratamento, Diane deve ser vista
por um colega ortodontista, cirurgio bucomaxilofacial e que
trabalhe com restauraes para discutir os procedimentos a
serem feitos com os caninos e com os incisivos laterais supe-
riores. O alinhamento ortodntico dos caninos permanentes,
seguindo sua exposio cirrgica, foi acordado. O aumento
dos incisivos laterais na mesial preceder estes procedimen-
tos. Na fase intermediria, aps os caninos cruzarem a ocluso,
foi planejado aumento distal do incisivo lateral. Diane, entre-
tanto, decidiu no ter a mesial dos incisivos laterais recons-
truda, e a provvel consequncia disto no resultado nal do
tratamento foi explicada a ela.
A necessidade da correo da linha mdia inferior deve ser
reavaliada aps a correo da mordida cruzada do 14 e 44.
Como voc procederia com o tratamento?
Crie espao para o alinhamento dos caninos permanentes superiores.
Isto ser obtido movendo-se o 12 e 22 levemente para a mesial.
Como eles esto inclinados para a distal, apenas uma inclina-
o mesial ser necessria. Esses movimentos, assim como o
movimento para a palatina do 14 e movimento vestibular do
26, podem ser realizados facilmente com uma terapia utili-
zando aparelho removvel superior.
Detalhe o desenho do aparelho removvel superior adequado.
Ativao
Molas digitais palatinas (o de ao inoxidvel de 0,5 mm para
movimentar os incisivos laterais para mesial).
Mola de fechamento vestibular (ao inoxidvel de 0,7 mm) com
uma ala em u no 14.
Parafuso para movimentar o 26 para a vestibular.
Reteno
Grampos de Adams no 16 e 26 (o de ao inoxidvel de 0,7 mm).
Grampos Southend no 11 e 21 (o de ao inoxidvel de 0,7 mm)
Tabela 6.1 Opes de procedimentos, com indicaes, para caninos permanentes superiores deslocados palatinamente
Opo Indicaes Comentrios
Remoo precoce dos caninos decduos Veja os comentrios no texto com relao ao tratamento interceptativo No uma opo vivel, tendo em vista que Diane j tem 15 anos de idade
Reter o canino permanente e observar Paciente desmotivado para o tratamento Necessidade de monitorar radiogracamente o canino permanente incluso
por degenerao cstica e/ou reabsoro radicular dos incisivos
Patologia ou reabsoro dos dentes adjacentes no evidente
Boa esttica/prognstico dos caninos decduos ou incisivos laterais e
primeiros pr-molares em boa relao
Canino permanente gravemente deslocado sem patologia associada evidente
Exposio cirrgica dos caninos
permanentes e alinhamento ortodntico
Paciente altamente motivado com sade dental geral excelente O prognstico bom quando o canino permanente apresentar as seguintes
situaes: quanto mais prximo estiver da oclusal, ele se sobrepor no
mximo metade distal da raiz do incisivo central superior, quando o seu
eixo longo for a 30 em relao ao plano mdio sagital, quando sua raiz
no estiver dilacerada ou anquilosada ou seu pice no estiver mais distal do
que o segundo pr-molar. Cole uma corrente de ouro, um brquete ou um
m no canino permanente durante a cirurgia; comece o alinhamento com
aparelho removvel, porm ser necessrio aparelho xo para o alinhamento
do pice do canino permanente
Arco espaado ou possibilidade de criao de espao; posio vertical,
anteroposterior e transversa da coroa e raiz do canino permanente favorveis
Remover o canino permanente Paciente desmotivado para o alinhamento do canino permanente e evidncia
radiogrca de degenerao cstica associada
Substituio prottica do canino decduo ser necessria quando este for
perdido
Prognstico sombrio em relao ao alinhamento do canino, incisivo lateral e
primeiro pr-molar superior em bom contato ou bom comprimento radicular
do canino decduo com boa esttica ou paciente desejoso de se submeter
terapia com aparelho xo para substituir o pr-molar pelo canino
Reabsoro precoce dos dentes adjacentes
Transplante o canino permanente Espao adequado no arco para o canino permanente O prognstico ser melhor se a raiz do canino permanente estiver de 50%
a 75% formada, com manipulao mnima da raiz do canino permanente
durante a cirurgia, e evitando xao rgida
Possibilidade de remoo intacta do canino permanente
Osso vestibular e palatino adequado
*Pode necessitar para qualquer endereo associar DTD.
6 C A N I N O S PA L AT I N O S
31
Ancoragem
Advinda da placa-base.
Placa-base
Cobertura completa do palato com acrlico.
Batente de mordida posterior de, aproximadamente, 2 mm de
espessura para facilitar a correo da mordida cruzada no 14 e
26. O acrlico necessita ser aliviado na palatina e na oclusal do 14.
Que instrues voc deve dar ao paciente no que diz respeito
ativao do parafuso?
Ele deve ser ativado de volta por semana (o que corresponde
a aproximadamente 0,25 mm).
Quando a mordida cruzada do 14 e 26 forem corrigidas, o que
voc far?
Reduza o encapsulamento posterior metade de sua altura
em uma visita e ento o remova completamente na visita
seguinte para permitir que a ocluso posterior se acomode.
Seria aconselhvel ento a colocao de um aparelho xo
superior. Um arco transpalatino, xado nas bandas dos pri-
meiros molares superiores, deve ser cimentado para ancora-
gem. Brquetes devem ser colados em todos os outros dentes
superiores com exceo dos caninos decduos e segundos
molares e o alinhamento deve continuar at que um arco de
estabilizao retangular (019 025 de ao inoxidvel em um
slot 022) possa ser colocado.
Deve ser preparada, ento, a exposio cirrgica dos
caninos permanentes inclusos. Se um dispositivo temporrio
de ancoragem for utilizado em vez de um arco transpalatino,
este deve ser colocado simultaneamente exposio cirrgica
dos caninos superiores.
Quais so os mtodos de exposio cirrgica existentes?
Existem trs mtodos:
1. Exposio cirrgica aberta seguida de erupo espontnea.
O canino permanente superior deve estar em uma
angulao correta para que se tenha sucesso.
2. Exposio cirrgica aberta do canino com recobrimento.
Cerca de uma semana aps a cirurgia o curativo
removido e um acessrio colado no canino para facilitar o
alinhamento com aparelho xo.
3. Exposio cirrgica fechada do canino permanente com
colagem de acessrio durante a cirurgia. Um boto ou uma
corrente de ouro, colados na metade da face vestibular
da coroa do canino permanente superior, tem a melhor
perspectiva de durao de xao.
Como os caninos podem ser alinhados?
A trao elstica deve ser aplicada do acessrio colado no
canino ao arco (Fig. 6.4) ou a um dispositivo temporrio de
ancoragem. Foras leves (20-60 gramas) devem ser usadas.
Quando ca evidenciado o movimento do canino permanente,
deve-se extrair o canino decduo. Uma vez que os caninos per-
manentes se aproximam da linha do arco, um brquete dever
ser colado na metade da vestibular de cada dente. essencial
que as razes dos caninos estejam com torques adequados para
nalizar seu posicionamento.
Que fatores voc deve considerar para manter os caninos
permanentes em sua posio correta?
Alm da total correo do torque, a correo precoce das rota-
es deve ser feita, seguida da brotomia circunferencial dos
caninos, e ento da proviso de uma conteno colada.
Leitura recomendada
Husain J, Burden D, McSherry P 2010. Management of the
palatally ectopic maxillary canine. Faculty of Dental Surgery of
the Royal College of Surgeons of England. Disponvel em:
http://www.rcseng.ac.uk/fds/publications-clinicalguidelines/
clinical_guidelines/index.html.
Kokich VG, Spear FM 1997 Guidelines for managing the
orthodontic-restorative patient. Semin Orthod 3:320.
McSherry PF 1998 The ectopic maxillary canine: a review. Br J
Orthod 25:209216.
Othman SA, Harradine NW 2006 Tooth-size discrepancy and
Boltons ratios: a literature review. J Orthod 33:4551.
Parkin N, Benson PE, Shah A et al 2009 Extraction of primary
(baby) teeth for unerupted palatally displaced permanent
canine teeth in children. Cochrane Database Syst Rev Issue 2:
CD004621.
Para reviso, veja Mind Maps 6, pgina 168.
Fig. 6.4 Vista da fase intermediria do tratamento.
Casos 1 e 2
RESUMO
Dois problemas similares relacionados a caninos so mostrados.
Qual a causa de cada um e como eles podem ser tratados?
Mais Problemas
com Caninos
Captulo
7
O que voc nota na Figura 7.1?
Razovel higiene bucal com eritema da gengiva marginal em
vrios dentes.
Dentes 16, 15, 14, 13, 12, 11, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47
visveis com o 43 erupcionando mesial ao 42.
Arcos superior e inferior sem apinhamento: espao mesial ao 43;
42 deslocado corporalmente para a lingual e inclinado para a
distal; 43 rotacionado distovestibular; espao entre os incisivos
inferiores. Relao Classe I de incisivos. Relao molar de leve
Classe III; 43 em mordida cruzada com o 12.
O que voc nota na Figura 7.2?
Eritema suave da gengiva marginal na maioria dos dentes,
mais acentuada na regio interproximal.
Dentes 16, 15, 14, 53, 12, 11, 21, 22, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45,
46 visveis com o 13 erupcionado frente do 14 deslocado para
a palatina.
Apinhamento moderado dos arcos superior e inferior; rotao
mesiopalatina do 13; rotao distopalatina do 12; rotao
mesiovestibular dos incisivos superiores. Relao de Classe I de
incisivos.
Relao molar de Classe I (o 14 estava em mordida cruzada
vestibular com o 44).
Qual o termo usado para descrever a anomalia de posio
dos caninos? Quo comum isto?
O termo usado transposio (troca de posio de dois dentes
adjacentes ou desenvolvimento/erupo de um dente em
Fig. 7.1 (A) Caso 1 na apresentao: ocluso posterior direita.
Fig. 7.1 (B) Caso 1 na apresentao: vista parcial da oclusal inferior.
Fig. 7.2(A) Caso 2 na apresentao: ocluso posterior direita.
Fig. 7.2 (B) Caso 2 na apresentao: vista parcial da oclusal superior.
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uma posio normalmente ocupada por um dente no adja-
cente). Na populao geral, a prevalncia ca abaixo de 1%,
porm varia de acordo com a amostra investigada.
Qual arco e quais dentes so mais afetados? Existe uma
diferena de gnero na incidncia?
A transposio mais comum no arco superior, onde afeta com
mais frequncia o canino e o primeiro pr-molar, seguido pelo
canino e o incisivo lateral. No arco inferior, parece afetar exclusi-
vamente o canino e o incisivo lateral. O lado esquerdo parece ser
privilegiado no arco superior e o lado direito no arco inferior.
Uma predileo pelo sexo feminino foi destacada em alguns
estudos, enquanto que outros indicam no haver diferena de
gnero ou indicam predileo pelo sexo masculino.
Qual a etiologia desta anomalia?
Apesar de vrias teorias terem sido propostas troca dos
germes dentais em desenvolvimento, padro de erupo alte-
rado, presena de dente decduo retido, trauma a etiologia
agora sugerida a multifatorial com o envolvimento de rela-
es complexas entre fatores genticos e ambientais. H evi-
dncias de estar associada predileo por gnero, hipodontia,
incisivo lateral conoide e dente decduo retido.
Pontos-chave
Transposio:
Na maxila: afeta mais comumente canino e primeiro
pr-molar do que canino e incisivo lateral.
Na mandbula: afeta quase exclusivamente canino e
incisivo lateral.
Prevalncia: menor que 1%.
Etiologia: gentica e ambiental.
Voc poderia classicar esta anomalia?
A transposio pode ser parcial ou completa. No caso da com-
pleta, os pices dos dentes afetados so transpostos.
Que fatores voc consideraria no tratamento?
Estes esto dados na Tabela 7.1.
Quais so as opes de tratamento?
So as seguintes:
Tratamento interceptativo: se detectado cedo (em mdia entre 6 e
8 anos de idade), a extrao de dentes decduos pode ser realizada
como tentativa de guiar os dentes transpostos s suas posies
normais e, ao mesmo tempo, garantir que o espao permanea
mantido por um aparelho removvel superior/barra palatina ou
arco lingual. Esta abordagem s possvel se os dentes afetados
estiverem inclinados, de forma que suas razes estejam perto da
posio desejada (algumas vezes denominada pseudotransposio).
Manuteno da situao: especialmente se a transposio
e a formao radicular estiverem completas, seguidas por
reanatomizao das superfcies incisais/oclusais e/ou adio de
resina para camuar a posio dental.
Extrao do dente mais deslocado: esta estratgia tem sido
recomendada quando o arco estiver apinhado ou quando o dente
estiver cariado; terapia com aparelho pode ser necessria mais tarde.
Alinhamento ortodntico: se os dentes afetados estiverem
alinhados em suas posies de transposio ou se esto corretos,
dependendo da posio relativa dos pices radiculares.
Pontos-chave
Gerenciamento das opes para transposio:
Interceptar.
Manuteno da situao/reanatomizao do dente.
Extrao do dente mais fora de posio.
Alinhamento ortodntico: considerar a posio relativa dos
pices radiculares.
Como voc conduziria os Casos 1 e 2?
Solicite uma radiograa periapical dos dentes transpostos
para determinar a posio dos pices radiculares.
Caso 1: a radiograa mostrou que o pice do 42 estava
ligeiramente frente do eixo longo do 43; a formao
radicular encontrava-se perto de ser completada. No se
observava reabsoro radicular.
Caso 2: a radiograa mostrou que restava a metade do
comprimento radicular do 53; os pices radiculares
do 14 estavam frente da raiz do 13; no havia reabsoro
radicular visvel.
As opes de tratamento eram alinhar os dentes com transpo-
sio em suas posies transpostas ou corrigir as transposies.
Caso 1: Tendo em vista a relao do pice do 42 e a raiz do
43, foi decidido proceder com o alinhamento ortodntico,
corrigindo a transposio.
Caso 2: Da opinio de um periodontista, considerou-se que,
como o 14 estava acentuadamente palatino (quase na linha
da cspide palatina do 15), havia osso alveolar adequado
para alinhar o 13 na sua correta posio sem risco de recesso
gengival/deiscncia alveolar. Para encorajar o movimento
mesial do 13, o 53 foi removido inicialmente e um mantenedor
de espao removvel foi adaptado. Foi decidido comear o
tratamento sem extraes e rever a necessidade de extrao
baseando-se em avaliao cefalomtrica futura do perl e da
inclinao dos incisivos quando os arcos estivessem alinhados.
Que tipo de aparelho ser necessrio? Justique.
A terapia com aparelho xo indicada em ambos os casos pela
necessidade de movimento corporal. Estes so: Caso 1: correo
da posio do 43 e 42; correo da rotao do 43; fechamento de
espao. Caso 2: correo da posio do 14 e 13; correo da
Tabela 7.1 Fatores a considerar no planejamento do tratamento para
transposio
Fatores Razes
Malocluso original, esttica
facial, grau de apinhamento
Isto inuenciar a necessidade de extraes
Estgio do desenvolvimento
dental e posio dos pices
radiculares
Quando o desenvolvimento radicular estiver completo,
improvvel que um procedimento interceptativo (atravs de
extrao dos dentes decduos) leve melhora espontnea na
posio dental
Com transposio completa e pices radiculares fechados, a
aceitao da transposio provavelmente ser a melhor opo
devido a riscos envolvidos na correo como: reabsoro
radicular e problemas periodontais (p. ex., recesso gengival,
deiscncia alveolar)
Morfologia dental Se a transposio for mantida, necessria a realizao de
reanatomizao para disfarar a posio dental incorreta
Consideraes oclusais Desgaste criterioso da cspide palatina do primeiro pr-molar
ser necessrio onde este for alinhado com a posio do canino
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rotao do 13, 12 e 11; correo da relao interincisal; fecha-
mento de espao.
No Caso 1, o arco superior tambm necessita de terapia
com aparelho xo para fechar o diastema na linha mdia. No
Caso 2, o arco inferior requer alinhamento com aparelho xo.
Como voc verica se a posio dos dentes transpostos
corrigidos ideal?
Palpe o sulco vestibular/bucal para vericar a posio radicu-
lar dos dentes corrigidos (caso 1: 43 e 42; um torque da coroa
vestibular adicional pode ser necessrio no arco de ao retan-
gular ou TMA para maximizar a posio radicular; caso 2: 14 e
13; um torque vestibular de raiz adicional do 14 pode ser
necessrio e um torque palatino de raiz do 13 com os retan-
gulares de ao ou TMA para a mxima correo).
Faa uma radiograa periapical para vericar o alinhamento
radicular e qualquer reabsoro radicular dos dentes corrigidos.
Verique a ocluso funcional, movimentos laterais e protrusivos,
para garantir que no h interferncia oclusal.
A ocluso aps o alinhamento com aparelho xo para o Caso 1
e o Caso 2 mostrada na Figura 7.3 (A) e (B), respectivamente.
Um exemplo de um caso em que a transposio do 33 e 32 foi
aceita mostrado na Figura 7.4.
Leitura recomendada
Ciarlantini R, Melsen B 2007 Maxillary tooth transposition:
correct or accept? Am J Orthod Dentofacial Orthop
132:385394.
Fig. 7.3 (A) Caso 1 aps alinhamento com aparelho xo.
Fig. 7.3 (B) Caso 2 aps alinhamento com aparelho xo.
Fig. 7.4 (A) Pr-tratamento aps exposio cirrgica do 33.
Fig. 7.4 (B) Aps alinhamento com aparelho xo com aceitao das
posies transpostas do 33 e 32.
Fig. 7.5 (A) Caso 3 na apresentao: ocluso posterior direita.
Fig. 7.5 (B) Caso 3 na apresentao: ocluso posterior esquerda.
7 MA I S P R O B L E MA S C O M C A N I N O S
35
Ely NJ, Sherriff M, Cobourne MT 2006 Dental transposition
as a disorder of genetic origin. Eur J Orthod 28:145151.
Peck S, Peck L 1995 Classication of maxillary tooth
transpositions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 107:505517.
Caso 3
Adrienne, uma menina de 11 anos e cinco meses de idade,
apresenta mobilidade dos incisivos laterais superiores e dos
caninos decduos superiores com caninos superiores perma-
nentes inclusos e no palpveis na vestibular (Fig. 7.5). Voc
solicita uma radiograa panormica e uma radiograa oclusal
anterossuperior.
O que voc nota na Figura 7.5?
Eritema gengival suave.
16, 15, 14, 53, 12, 11, 21, 22, 63, 24, 25, 26, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41,
42, 43, 44, 45 e 46 visveis.
Atrio dos caninos superiores decduos.
Arcos superior e inferior sem apinhamento.
Relao de incisivos de Classe I (tendendo a Classe III).
Relao molar de Classe I bilateralmente.
Por que so necessrias radiograas?
Para localizar a posio dos caninos superiores inclusos e para
determinar a causa da mobilidade dos incisivos laterais supe-
riores.
O que voc nota nas radiograas (Fig. 7.6)?
Altura normal do osso alveolar.
Todos os dentes permanentes presentes com exceo dos
terceiros molares; todos os dentes permanentes aparentam no
ter leses de crie, com possvel exceo do 26.
Reabsoro radicular do 53, 12, 11, 22 e 63, restando menos da
metade do comprimento radicular do 12; discreta morfologia
radicular em pipeta do 21 e curvaturas apicais se desenvolvendo
no 35, 34, 45.
Caninos superiores permanentes posicionados na palatina
(nota-se, por paralaxe, o 13 muito mais do que o 23; pg. 28).
Qual a causa mais provvel de reabsoro radicular nos
incisivos laterais superiores?
Existe muita divergncia e evidncias conitantes no que diz
respeito ao que pode iniciar esta reabsoro e os fatores etiol-
gicos potenciais envolvidos (pg. 93). Isto , entretanto, prova-
velmente causado por uma combinao da presso inerente
ocasionada pela migrao do canino em erupo deslocado e
seu contato fsico com a raiz do incisivo.
Qual a incidncia de reabsoro radicular dos incisivos
laterais pelos caninos superiores ectpicos? Que locais so
mais comumente afetados? mais comum em mulheres?
Dependendo da modalidade de diagnstico e da populao
da amostra, uma incidncia entre 12% e 68% tem sido relatada,
com os teros apicais e mdios da raiz dos incisivos mais
comumente afetados. mais comum em mulheres.
Quo precisa a informao fornecida pela radiograa no que
diz respeito reabsoro dos incisivos laterais?
Devido sobreposio do canino malposicionado, especialmente
quando se encontra vestibular ou palatino raiz do incisivo, a real
extenso do dano pode ser obscurecida. Se, entretanto, a angula-
o do canino superior permanente com a linha mediana for maior
que 25, o risco de reabsoro do incisivo aumenta em 50%.
Mesmo sem dentes sobrepostos, difcil detectar reabsor-
o no lado palatino em radiograas intraorais.
Pontos-chave
Reabsoro de incisivo por canino superior ectpico:
Tem uma incidncia de 12% a 68%.
mais comum em mulheres.
O risco aumenta em 50% se a angulao do canino
superior com a linha mediana for maior do que 25.
Como podem ser obtidas informaes mais detalhadas no
que diz respeito reabsoro radicular de incisivos laterais
superiores?
A tomograa computadorizada de feixe cnico (CBCT; pg. 28)
tem-se mostrado til.
Pontos-chave
Deteco de reabsoro radicular do incisivo pode ser:
Difcil em radiograas convencionais.
Facilitada pela CBCT.
Que outras investigaes voc faria em relao aos incisivos
laterais?
Testes de sensibilidade e avaliao periodontal (profundidade
de bolsa/sangramento sondagem/perda de insero) devem
ser feitos. Seria tambm sensato questionar sobre hbitos de
bruxismo.
Ambos os incisivos laterais apresentaram-se vitais no teste
pulpar eltrico; apesar de sangramento suave sondagem
relacionado a uma leve gengivite marginal, no foi notada
Fig. 7.6 (A) Caso 3 na apresentao: radiograa panormica.
Fig. 7.6 (B) Caso 3 na apresentao: radiograa oclusal anterossuperior.
7 MA I S P R O B L E MA S C O M C A N I N O S
36
nenhuma bolsa periodontal > 2 mm ou perda de insero; no
foi relatado hbito de bruxismo.
Quais so as opes de tratamento com relao aos incisivos
laterais?
Manuteno da situao e monitorao: no aconselhvel, tendo
em vista que a reabsoro dos incisivos laterais provavelmente
ir piorar devido presena de contato dos caninos superiores
com suas razes. Uma interveno imediata necessria, pois
a progresso da reabsoro do incisivo pode ser rpida.
Extrao do 53, 12, 22 e 63: ambos os caninos superiores permanentes
podem erupcionar espontaneamente ou o 23 pode erupcionar
e o 13 requerer exposio cirrgica. Tendo em vista a ausncia de
apinhamento na arcada superior, seria difcil fechar os espaos do
segmento anterossuperior com terapia de aparelho xo sem criar
sobressalincia reversa; a abertura de espaos para a substituio
dos incisivos laterais por prteses xas adesivas ou por implantes em
um estgio posterior provavelmente seria a melhor opo.
Extrao dos caninos decduos e exposio cirrgica dos caninos
permanentes: o alinhamento ortodntico com terapia com
aparelho xo seria ento necessrio; terapia com aparelho xo no
arco inferior pode tambm ser necessria para nalizar a ocluso.
H um risco de reabsoro radicular dos incisivos laterais
posteriormente devido ao alinhamento dos caninos superio-
res; entretanto, se isso ocorrer e se o prognstico dos incisivos
laterais for considerado sombrio, a manuteno dos incisivos
laterais superiores pelo maior tempo possvel preservar o
osso alveolar para uma provvel colocao de implante poste-
riormente. Caso contrrio, os incisivos laterais devem ser
substitudos por prteses xas adesivas.
Aps discusso com Adrienne e sua me, elas decidiram
seguir com a ltima opo. Elas foram alertadas com relao
ao possvel risco de reabsoro de vrios outros dentes devido
a sua morfologia radicular.
Ponto-chave
Interveno rpida necessria para a reabsoro de incisivo
por canino superior ectpico.
Como voc pode monitorar a reabsoro dos incisivos
superiores durante o tratamento ortodntico?
Isto tratado na pgina 93.
Qual o prognstico de curto e mdio prazo para o 12 com
reabsoro radicular acentuada?
Com limitadas evidncias disponveis na literatura, este
deveria ser razovel. Em um estudo sueco, mesmo em casos
de reabsoro grave, as razes dos incisivos mostraram boa
recuperao quando avaliadas em uma mdia de tempo de 3
anos e 5 meses (intervalo de 2-10 anos) aps tratamento com
aparelho xo. Tal recuperao foi observada na maioria dos
casos aps o manejo dos caninos ectpicos por exposio
cirrgica e alinhamento ortodntico ou por remoo cirrgica.
Os incisivos reabsorvidos foram incorporados no aparelho
ortodntico e o tratamento endodntico no era indicado para
impedir reabsoro radicular adicional.
O acompanhamento radiogrco durante o tratamento
(Fig. 7.7) mostrou modicao mnima na reabsoro radicu-
lar do 12 aps a exposio cirrgica e alinhamento dos caninos
permanentes superiores com aparelho xo (Fig. 7.8). Ocorreu
reabsoro mnima adicional dos outros incisivos superiores.
Leitura recomendada
Alqerban A, Jacobs R, Lambrechts P et al 2009 Root resorption
of the maxillary lateral incisor caused by impacted canine: a
literature review. Clin Oral Investig 13:247255.
Bjerklin J, Bondemark L 2008 Ectopic maxillary canines
and root resorption of adjacent incisors. Does computed
tomography (CT) inuence decision-making by
orthodontists? Swed Dent J 32:179185.
Falahat B, Ericson S, Mak DAmico R, Bjerklin K 2008 Incisor
root resorption due to ectopic maxillary canines: a long-term
radiographic follow-up. Angle Orthod 78:778785.
Para reviso, veja Mind Maps 7, pgina 169.
Pontos-chave
Incisivos superiores gravemente reabsorvidos:
Deve melhorar aps a manipulao do canino ectpico
envolvido.
Deve ser incorporado no aparelho ortodntico.
No requer tratamento endodntico para impedir
reabsoro radicular adicional.
Fig. 7.7 Caso 3: radiograa oclusal anterossuperior na fase
intermediria do tratamento.
Fig. 7.8 Caso 3: vista oclusal aps exposio cirrgica dos caninos e
durante alinhamento com aparelho xo.
Molares Decduos
em Infraocluso
Captulo
8
RESUMO
Aileen tem 11 anos de idade. Ela foi encaminhada pelo
seu dentista clnico geral por possuir molares decduos
inferiores em infraocluso (Fig. 8.1). Qual a causa e
como voc trataria?
Histrico
Queixa
Aileen est despreocupada com a posio de seus dentes de
trs.
Histrico da queixa
Aileen e sua me desconheciam qualquer problema com os
molares dela at que seu dentista clnico geral lhe chamou a
ateno recentemente para isto. No h desconforto associado
a estes dentes e eles no possuem mobilidade.
Histrico mdico
Aileen est em forma e bem.
Histrico odontolgico
Ela uma frequentadora regular do dentista clnico geral da
famlia. Nenhum tratamento odontolgico foi necessrio at o
momento.
Histrico familiar
A me de Aileen tem vrios dentes permanentes perdidos e
estes foram substitudos por pontes.
Exame
Exame extrabucal
Aileen tem um leve padro Classe II esqueltico com FMA
mdio e nenhuma assimetria facial. Os lbios so incompeten-
tes com o lbio inferior deitado nas bordas incisais dos incisi-
vos superiores. No h sinais ou sintomas na articulao
temporomandibular.
Exame intrabucal
Os tecidos moles da lngua, o assoalho bucal, palato/orofa-
ringe e a mucosa bucal esto saudveis. As visualizaes
intrabucais so mostradas nas Figuras 8.1 e 8.2.
O que voc v?
Depsitos de placa em vrios dentes associados a eritema
gengival marginal.
A dentio se apresenta livre de leses de crie; selantes de
ssuras esto presentes nas oclusais dos primeiros molares
permanentes.
Fig. 8.1 Vista oclusal inferior na apresentao.
Fig. 8.2 (A) Vista oclusal superior.
Fig. 8.2 (B) Ocluso posterior direita.
8 MO L A R E S D E C D U O S E M I N F R A O C L U S O
38
Os dentes 16, 55, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 65, 26, 36, 75, 34, 33,
32, 31, 41, 42, 43, 44, 85 e 46 esto presentes.
No h apinhamento no segmento labial inferior; segundos
molares inferiores decduos em infraocluso; no h
apinhamento no arco superior.
Classe II leve, primeira diviso em relao ao incisivo
(sobressalincia de 4,5 mm, medidos clinicamente);
sobremordida ligeiramente aumentados e completo.
Linha media inferior para a direita.
Relao do primeiro molar: hemiarcada direita Classe II,
com o primeiro molar superior permanente e segundo molar
superior decduo em mordida cruzada; hemiarcada esquerda
Classe I.
Qual a prevalncia de infraocluso em molares
decduos?
A prevalncia de 8% a 14%.
Por que a infraocluso de molares decduos
ocorre?
Fases separadas de reabsoro e reparao ocorrerem
durante a esfoliao dos dentes decduos. Apesar de a reab-
soro predominar na maioria dos casos, s vezes a repara-
o prevalece temporariamente, levando a anquilose do
molar decduo. Como o crescimento alveolar e a erupo dos
dentes adjacentes continuam, o molar decduo ca em infra-
ocluso.
Procedimentos Diagnsticos
Quais procedimentos diagnsticos poderiam ser realizados?
Explique o porqu.
Clnico
Avalie:
1. Mobilidade dos segundos molares inferiores decduos se
apresentarem mobilidade, isso tende a indicar que eles
esto perto de esfoliao e que os sucessores permanentes
esto presentes.
2. A extenso da infraocluso dos segundos molares inferiores
decduos se estes dentes correm o risco de submergir
ao nvel inferior da gengiva, a extrao indicada. (Para
classicao das infraocluses, veja pg. 112).
3. Se os segundos molares inferiores decduos estiverem
anquilosados um som tipico de lata pode ser escutado
quando se faz a percursso na face oclusal do dente, com o
auxlio do cabo do espelho dental e o som comparado com
o obtido pela percursso do dente adjacente totalmente
erupcionado.
4. Erupo excessiva dos dentes opostos isso pode levar a
interferncia na funo oclusal e ocorrer diculdades se a
substituio prottica dos espaos dos segundos molares
inferiores decduos for necessria, na ausncia dos segundos
pr-molares inferiores.
Pontos-chave
Segundos molares inferiores decduos em infraocluso,
avaliar:
Mobilidade dos segundos molares inferiores decduos.
Extenso da infraocluso.
Se os segundos molares inferiores decduos esto
anquilosados.
Erupo excessiva dos dentes opostos.
Se os segundos pr-molares inferiores esto presentes.
Radiogrco
1. Uma radiograa panormica dos dentes para determinar
se esto presentes dentes inclusos, em posio normal de
desenvolvimento e de forma e tamanho normais.
2. Uma radiograa cefalomtrica lateral pode ser necessria
mais tarde, se o tratamento com aparelhos xos for
planejado e o paciente estiver interessado em prosseguir
com o tratamento. Isso permitiria uma determinao
mais precisa do padro esqueltico, nas dimenses
anteroposteriores e verticais, e para a angulao dos
incisivos a serem avaliados.
Nenhum dos segundos molares inferiores decduos tinham
mobilidade e no estavam localizados em um nvel gengival
infraoclusal, mas clinicamente ambos estavam anquilosados.
A radiograa panormica mostrada na Figura 8.3. Quais so
as concluses observadas?
Desenvolvimento dental corresponde com a idade
cronolgica.
Reabsoro extensa das razes dos segundos molares
superiores decduos; razes curtas nos segundos molares
inferiores decduos.
Ponto-chave
A infraocluso de um molar decduo ocorre devido
anquilose do dente, enquanto o crescimento alveolar e a
erupo dos dentes adjacentes continuam.
Fig. 8.2 (D) Ocluso posterior esquerda.
Fig. 8.2 (C) Ocluso anterior.
8 MO L A R E S D E C D U O S E M I N F R A O C L U S O
39
Ausncia dos segundos pr-molares inferiores e de todos os
terceiros molares.
Ausncia de espao do ligamento periodontal relacionado
aos segundos molares inferiores decduos.
Quais os dentes que mais comumente so afetados pela
hipodontia?
A prevalncia da hipodontia na dentio permanente 3,5% a
6,5%. O dente mais distal de qualquer um dos dentes geral-
mente afetado, ou seja, o incisivo lateral, o segundo premolar,
o terceiro molar. Em caucasianos, os terceiros molares so os
mais comumente afetados (25% a 35%), seguido pelos segun-
dos pr-molar inferiores (3%) e, em seguida, pelos incisivos
laterais superiores permanentes (2%). O sexo feminino mais
afetado que o masculino e o tamanho dos dentes no restante
da dentio tende a ser reduzido.
Pontos-chave
Hipodontia:
Prevalncia: 3,5% a 6,5% na dentio permanente.
Frequncia: terceiros molares inferiores, seguidos dos
segundos pr-molares inferiores e incisivos laterais
superiores permanentes.
Afetam mais mulheres que os homens.
Aps a anlise da radiograa panormica e discusses pre-
liminares das opes de tratamento com Aileen e sua me,
uma radiograa cefalomtrica lateral foi tirada. A anlise
revelou o seguinte:
SNA = 82; SNB = 76,5; ANB = 5,5, incisivo central superior
permanente em relao ao plano maxilar = 112 , incisivo
central inferior permanente em relao plano mandibular = 92;
MMPA = 26; % facial = 55%.
O que esses valores signicam (pg. 204)?
Eles conrmam a impresso clnica de Classe II leve esqueletal
padro com FMA mdio. A angulao dos incisivos em relao
base de seus dentes subjacentes tambm est dentro da taxa
de normalidade.
Diagnstico
Qual o seu diagnstico?
Malocluso Classe II primeira diviso em uma leve base
esqueltica Classe II com FMA mdio. Gengivite marginal
generalizada, sem apinhamento no arco inferior com os segun-
dos molares decduos em infraocluso. Sem apinhamento na
arcada superior. A relao primeiro molar da hemiarcada
direita de classe II com mordida cruzada do primeiro molar
superior permanente e segundo molar superior decduo; e
relao primeiro molar da hemiarcada esquerda de Classe I.
H hipodontia dos segundos pr-molares inferiores e terceiros
molares.
Qual o grau de IOTN DHC (ndice de Necessidade de
Tratamento Ortodntico: Componente de Sade Dental)
(pg. 203)?
Nvel 4h devido ausncia dos segundos pr-molares
inferiores.
Tratamento
Quais as opes de tratamento existentes para o arco inferior?
Explique o porqu.
Tendo em vista a falta de apinhamento:
1. Aceitar a posio e a condio dos segundos molares
inferiores decduos, percebendo seu pobre prognstico a
longo prazo devido ao comprimento de razes curtas, mas
estabelecer a ocluso dos segundos molares inferiores
decduos com restauraes oclusais onlays, para coloc-los
em ocluso. Este procedimento tem sido mostrado
para melhorar a longevidade dos molares infraoclusais.
Quando por m eles so perdidos, coroas adesivas, pontes
convencionais ou implantes podem ser usados para
substituir os dentes ausentes. Aileen e sua me precisam
estar cientes das implicaes desta proposta de tratamento
ao longo da vida da dentio, incluindo a necessidade de
substituio de prtese, conforme necessrio.
2. A extrao dos segundos molares inferiores decduos em
vista do seu pior prognstico a longo prazo, e do provvel
progresso da infraocluso com a ausncia dos segundos
premolares inferiores. Posteriormente, se fecha os espaos
da extrao com um aparelho xo inferior. Esse tratamento
tem a vantagem de eliminar a necessidade de uma
prtese, mas precisaria de uma conteno para ser usada
no ps-tratamento, por vrios anos noite, para minimizar
a probabilidade de abertura do espao. Contenes xas
alternativas poderiam ser colocadas sobre os espaos bucais
correspondentes aos primeiros pr-molares inferiores e os
primeiros molares permanentes inferiores para manter o
fechamento do espao.
Quais implicaes estas opes de tratamento tm para o
arco superior?
Se os segundos molares decduos inferiores esto retidos, o
ligeiro aumento da sobressalincia poderia ser aceito conforme
os dentes sejam alinhados e desde que o paciente esteja de
acordo.
Se os segundos molares decduos inferiores sero extrados
e o uso de um aparelho xo inferior estiver planejado, seria
prudente recorrer a uma extrao dos pr-molares superiores
de ambos os lados da arcada superior (provavelmente os
segundos pr-molares superiores, tendo em vista a pequena
sobressalincia e ausncia de apinhamento, embora seja
necessrio aguardar a sua erupo) e prossiga para aplicao da
terapia com aparelho xo, a m de alcanar as relaes de Classe
I de molares e incisivos.
Aps discusso, Aileen e sua me decidiram prosseguir com a
terapia com aparelho xo (Fig. 8.4), aps a melhora da higiene
Fig. 8.3 Radiograa panormica.
8 MO L A R E S D E C D U O S E M I N F R A O C L U S O
40
bucal de Aileen, seguida de vrias visitas ao dentista. A ocluso
aps a remoo dos segundos molares decduos superiores,
dos segundos pr-molares superiores e dos segundos molares
decduos inferiores, e instalao do aparelho xo inferior,
mostrada na Figura 8.5.
Se os segundos pr-molares inferiores estivessem presentes na
radiograa, qual teria sido o plano de tratamento?
A anquilose dos segundos molares inferiores decduos pro-
vavelmente temporria, quando sucessores permanentes
existem, e os segundos molares inferiores decduos devem
esfoliar dentro de um prazo normal. A posio dos segundos
molares inferiores decduos deve ser monitorada at ento, e
se a infraocluso progredir, a extrao recomendada, parti-
cularmente se a coroa do segundo molar inferior decduo se
movimentar para baixo do nvel gengival (reincluso) e/ou o
fechamento apical da raz do segundo pr-molar inferior
estiver quase completo.
Pontos-chave
Opes de condutas para a infraocluso de segundo molar
inferior decduo:
Segundo pr-molar inferior presente, no reincluso:
permitir a esfoliao do segundo molar inferior decduo.
Segundo pr-molar inferior presente, e reincluso: extrao
ou remover cirurgicamente o segundo molar inferior
decduo.
Segundo pr-molar inferior ausente: manter e cobrir o
local:
extrao e fechamento do espao.
extrao e substituio prottica.
Leitura recomendada
Bjerklin K, Al-Najjar M, Karestedt H, Andren A 2008 Agenesis
of mandibular second premolars with retained primary
molars: a longitudinal radiographic study of 99 subjects
from 12 years of age to adulthood. Eur J Orthod 30:254261.
Hudson AP, Harris AM, Morkel JA, Amra I 2007
Infraocclusion of primary molars: a review of the literature.
SADJ 62:114116, 118122.
Kurol J, Koch G 1985 The effect of extraction of infraoccluded
deciduous molars: a longitudinal study. Am J Orthod
87:4655.
Para reviso, veja Mind Maps 8 pgina 170.
Fig. 8.4 Aparelho xo.
Fig. 8.5 (A) Ocluso posterior direita aps o tratamento.
Fig. 8.5 (B) Ocluso anterior aps o tratamento.
Fig. 8.5 (C) Ocluso posterior esquerda aps o tratamento.
Sobressalincia Aumentada
Captulo
9
RESUMO
Emma, de 11 anos, sofre provocaes na escola , em razo
de seus dentes anteriores superiores proeminentes (Fig. 9.1).
Quais so as possveis causas e como ela pode ser tratada?
Histrico
Queixa
Os dentes anteriores superiores proeminentes de Emma se
sobressaem. A me est muito preocupada com a aparncia de
sua lha e est ansiosa para que ela seja tratada.
Histrico da queixa
Os dentes anteriores superiores sempre foram proeminentes,
mesmo quando os incisivos decduos estavam presentes.
Emma importunada sobre os dentes na escola e as provoca-
es a esto magoando. Recentemente, ela caiu no ptio da
escola e bateu com seus dois dentes anteriores superiores no
cho. Felizmente houve apenas pequenos danos no esmalte
incisal dos incisivos centrais superiores.
Histrico mdico
Emma tem asma desde os 4 anos de idade. A asma contro-
lada com um inalador de salbutamol (Ventolin

).
Exame
Extrabucal
A imagem facial total e do perl de Emma so mostrados na
Figura 9.2.
Como voc avalia o padro esqueltico de Emma?
O padro esqueltico a relao da mandbula com a arcada
dental maxilar nos trs planos espaciais anteroposterior,
vertical e lateral. Com o paciente sentado na posio vertical
com o plano de Frankfurt (aspecto superior do canal auditivo
Ponto-chave
A sobressalincia aumentada pode predispor a provocaes e
ao trauma dos incisivos superiores.
Fig. 9.1 Ocluso posterior direita na apresentao.
Fig. 9.2 (A) Vista da face inteira.
Fig. 9.2 (B) Perl.
9 S O B R E S S A L I N C I A A U ME N T A D A
42
externo at o aspecto inferior da margem orbital) horizontal,
os lbios em repouso e os dentes em intercuspidao mxima,
a avaliao deve ser a seguinte:
1. Anteroposterior. A visualizao do perl facial dos
tecidos moles, na maioria dos casos, permite a seguinte
classicao:
Classe I: a mandbula encontra-se 2-3 mm atrs da maxila
Classe II: a mandbula encontra-se mais do que 2-3 mm atrs
da maxila.
Classe III: a mandbula encontra-se menos de 2-3 mm atrs
da maxila.
Devido variao na espessura dos lbios, esse mtodo
nem sempre convel e foi necessria a palpao das
bases alveolares sobre os pices dos incisivos superiores e
inferiores na linha mdia para dar uma melhor estimativa do
padro esqueltico.
Emma tem um padro esqueltico de Classe II.
2. Vertical.
Altura facial inferior. A distncia entre o ponto mdio
entre as sobrancelhas e a base do nariz (altura facial
superior) deve ser igual distncia da base do nariz face
inferior do queixo (altura facial inferior). A altura facial inferior
reduzida quando a medio desta reduzida e o inverso
verdadeiro quando esta distncia aumentada.
ngulo do plano mandibular de Frankfurt (FMA). Com o
dedo ao longo da borda inferior da mandbula e uma rgua
colocada ao longo do plano de Frankfurt, projete ambas as
linhas imaginrias para trs para estimar o FMA. O FMA
ento classicado como mdio (ambas as linhas se cruzam
na parte de trs do crnio, occipital), reduzido (ambas as
linhas se cruzam alm do occipital) ou aumentado (ambas
as linhas se cruzam aqum do occipital).
Emma tem uma ligeira reduo na altura facial inferior e
no FMA.
3. Transversal. Fique ligeiramente atrs do paciente e olhe ao
longo de toda a face, vericando a coincidncia das linhas
mdias do nariz, lbios superior e inferior e ponto mdio
do queixo. Alternativamente, avalie a face pela frente.
importante notar que a assimetria facial leve comum. A
localizao (tero superior, mdio ou inferior da face) e a
extenso de qualquer assimetria devem ser registrados. O
ponto do queixo de Emma ligeiramente para a direita. Como
muito leve e no foi notado pela paciente ou por sua me
at o momento, e como um leve grau de assimetria facial
considerado normal, no h motivo para preocupao.
Nenhum desvio no movimento mandibular nem sinais/
sintomas de alteraes temporomandibulares foram detectados.
Os lbios so habitualmente competentes com tendncia do
lbio inferior a manter-se em repouso sob os incisivos
superiores (Fig. 9.2B).
Intrabucal
Imagens intrabucais so mostradas nas Figuras 9.1 e 9.3. O que
elas mostram?
H depsitos de placa em vrios dentes e um leve eritema
gengival marginal generalizado.
Todos os dentes parecem estar saudveis.
Emma est na dentio permanente com os seguintes
elementos presentes:
16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26
46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36
(Note que os segundos molares inferiores (47 e 37) esto
erupcionando.)
Os dentes das arcadas superior e inferior no esto apinhados.
Existe uma relao de Classe II primeira diviso com
sobressalincia aumentada dos incisivos (7 mm medidos clini-
camente); a sobremordida aumentada e completa. A relao
do segmento posterior de meia Classe II bilateral. Existe uma
mordida cruzada lingual (mordida funcional) afetando os
primeiros pr-molares esquerdos (24 e 34).
Quais so as causas da sobressalincia aumentada?
So demonstradas na Tabela 9.1.
Procedimentos Diagnsticos
Que radiograas so indicadas?
A radiograa panormica dos dentes necessria para a veri-
cao da presena, localizao, estgio de desenvolvimento e
alteraes das coroas e razes de todos os dentes no erupcio-
nados. Deve-se tambm vericar leses de crie no tratadas e
solicitar radiograas bite-wings, se necessrio. Levando-se em
conta o histrico de trauma na regio dos incisivos superiores,
radiograas periapicais ou uma oclusal anterossuperior devem
ser feitas e analisadas para uma possvel patologia apical.
A radiograa cefalomtrica lateral indicada uma vez que
h uma discrepncia esqueltica anteroposterior e vertical.
Alm disso, a movimentao anteroposterior dos incisivos
ser planejada.
Fig. 9.3 (A) Ocluso anterior.
Fig. 9.3 (B) Ocluso posterior esquerda.
9 S O B R E S S A L I N C I A A U ME N T A D A
43
Os resultados das anlises cefalomtricas so:
SNA = 82; SNB = 76; SN em relao ao plano maxilar = 9,
MMPA = 22; incisivo central superior em relao ao plano
maxilar = 114, incisivo central inferior em relao ao plano
mandibular = 92; facial % = 52%.
O que isso signica (pg. 204)?
O valor ANB de 6 (SNA menos SNB) indica um padro
esqueltico de Classe II.
MMPA e % Facial reduzidos.
Em relao aos valores mdios nos caucasianos, os incisivos
superiores esto vestibularizados (mas dentro da faixa de norma-
lidade) e os incisivos inferiores esto ligeiramente retroinclinados.
Embora dentro da faixa de normalidade, devem ser considerados
os valores do incisivo central inferior em relao ao plano mandi-
bular com o MMPA, uma vez que h uma relao inversa entre os
dois valores. O incisivo central inferior em relao ao plano man-
dibular (93) e o MMPA (27) devem totalizar 120 ou, alternati-
vamente, o ngulo do incisivo central inferior em relao ao plano
mandibular deve ser 120 - MMPA. Portanto, neste caso, o ngulo
do incisivo central inferior em relao ao plano mandibular deve
ser 120- 22 = 98. Com 92, est retroinclinado.
Devem ser consideradas quaisquer outras investigaes?
Seria sensato realizar testes de sensibilidade dos incisivos cen-
trais superiores. Os resultados foram positivos para todos os
testes, sem diferena signicativa entre os dentes.
Diagnstico
Qual o diagnstico?
Emma tem uma malocluso de Classe II primeira diviso com
uma base esqueltica de Classe II branda com FMA reduzido.
Presena de gengivite marginal generalizada. Os incisivos
centrais superiores (11 e 21) sofreram trauma recente. No h
apinhamento das arcadas superior e inferior. A relao do seg-
mento posterior de meia Classe II bilateral, com mordida
cruzada lingual do primeiro pr-molar inferior esquerdo (34).
Qual o grau de IOTN DHC (ndice de Necessidade de Tratamento
Ortodntico: Componente de Sade Dental) (pg. 203)?
Nvel 4a - devido sobressalincia > 6 mm, porm 9 mm.
Quais fatores predispem ao trauma de incisivos superiores?
O aumento da sobressalincia o risco duplicado onde a
sobressalincia excede 9 mm.
Lbios hipotnicos coloca os incisivos em maior risco de trauma.
Gnero do paciente os meninos sofrem mais trauma dos
incisivos superiores do que as meninas.
Quais so os objetivos do tratamento?
Reduzir a sobremordida e a sobressalincia para estabelecer uma
relao de Classe I dos incisivos.
Corrigir a relao do segmento posterior para Classe I.
Corrigir a mordida cruzada dos primeiros pr-molares esquerdos
(34 e 44).
Qual o tratamento que voc aconselharia? Explique o porqu.
A malocluso de Emma deve ser passvel de correo pela
modicao no crescimento com terapia com aparelhos fun-
cionais. As caractersticas favorveis so o fato de que a
paciente provavelmente est crescendo e est se aproximando
do surto de crescimento puberal. O padro esqueltico de
Classe II brando, devido mais retruso mandibular do que
protruso maxilar. Os arcos esto alinhados, os incisivos infe-
riores so ligeiramente retroinclinados; a relao do segmento
posterior de meia Classe II e, por isso, necessria uma
ligeira mudana da relao do arco para que este seja corrigido
para a Classe I.
Aparelhos funcionais so geralmente contraindicados
quando os incisivos inferiores esto vestibularizados, uma vez
que induzem a uma vestibularizao ainda maior atravs da
gerao de uma trao intermaxilar de Classe II. Aps a terapia
com aparelhos funcionais, os aparelhos xos podem ser neces-
srios para nalizar a ocluso. Seria aconselhvel, ento, a
manuteno do resultado com o uso de um aparelho funcional
noturno at que o crescimento esteja terminado.
Pontos-chave
Aparelho funcional:
Tem por objetivo modicar o crescimento.
S ecaz em crianas em fase de crescimento, de
preferncia precisamente na pr-puberdade.
Descreva os registros que voc utilizaria para permitir a
fabricao do aparelho funcional.
Os registros exigidos so moldagens superiores e inferiores,
bem como um registro de cera feito com a mandbula posicio-
nada anteriormente a uma relao dos incisivos de topo a topo,
a mordida aberta cerca de 4-6 mm sem nenhum desvio signi-
cativo na linha mdia dos dentes superiores e inferiores. Esta
mordida de trabalho pode ser registrada amolecendo vrias
camadas de cera em gua morna, formando uma ferradura
indexada rmemente sobre os dentes superiores e, nalmente,
guiando a mandbula para a posio anteroposterior e vertical
Tabela 9.1 Causas da sobressalincia aumentada
Causa Etiologia
Padro esqueltico Pode ser Classe I, II ou III
Se Classe II, a decincia mandibular quase inteiramente a causa
primria, mas pode ser o excessivo crescimento maxilar horizontal ou uma
combinao dos dois fatores
Tecidos moles* O lbio inferior sob os incisivos superiores para criar um selamento anterior
bucal ir vestibularizar os incisivos superiores e lingualizar os incisivos
inferiores (provvel se houver um padro esqueltico de Classe II, altura
facial inferior reduzida e incompetncia labial)
Lbio inferior hiperativo ir lingualizar os incisivos inferiores
O padro atpico de deglutio primrio (impulso endgeno da lngua)
tender a vestibularizar os incisivos superiores (e inferiores)
Hbito de suco
do dedo
Se estiver presente por mais de seis horas das 24, ir vestibularizar os
incisivos superiores, lingualizar os incisivos inferiores, criar uma mordida
aberta anterior e uma tendncia mordida cruzada do segmento posterior
Aumento de sobressalincia frequentemente assimtrico devido ao
posicionamento dos dedos
Apinhamento Deslocamento vestibular dos incisivos superiores e/ou deslocamento
lingual dos incisivos inferiores
Qualquer
combinao das
anteriores
*Efeitos determinados principalmente pelo padro esqueltico e, posteriormente, pela maneira em que o selamento
bucal anterior produzido.
9 S O B R E S S A L I N C I A A U ME N T A D A
44
correta, vericando a relao entre os eixos centrais e a abertura
incisal. Alternativamente, as camadas de cera podem ser adap-
tadas ao garfo de registro de mordida, que tem marcaes para
facilitar a avaliao da postura da mandbula posicionada. O
registro de cera deve ser refrigerado, analisado para um registro
dental adequado e revericado para assegurar preciso na boca
antes de as impresses serem encaminhadas ao laboratrio.
Ao indicar o aparelho funcional, que instrues voc daria a
Emma?
Presumindo que este um aparelho Twin-Block, que o tipo
de aparelho funcional mais adotado universalmente na atuali-
dade, as instrues seriam as seguintes:
O aparelho deve ser usado em tempo integral, desde a sua
insero, inclusive na hora das refeies. A nica vez que
ele removido para limpeza aps as refeies e tambm
para esportes de contato, quando deve ser armazenado no
suporte de plstico rgido fornecido.
Falar e comer sero difceis nos primeiros dias, mas isso
melhorar se voc perseverar.
Deve-se evitar comer alimentos duros, pegajosos ou
consumir bebidas gaseicadas durante o uso do aparelho,
uma vez que estes alimentos podem causar danos ao
aparelho e/ou aos dentes. O aparelho e os dentes devem ser
limpos cuidadosamente aps cada refeio.
Um leve desconforto maxilar e sensibilidade musculares so
comuns nos primeiros dias, mas isso diminui depois. Pode
ser necessrio tomar analgsico, se for solicitado, durante
este perodo inicial de adaptao.
No caso de uma ferida se desenvolver ou se houver
qualquer quebra do aparelho, deve-se retornar
imediatamente para que os ajustes sejam realizados.
Como funciona um Twin-Block e que efeitos ele produz?
O aparelho Twin-Block consiste em aparelhos superiores e
inferiores incorporando blocos dentais com planos inclinados
na interface (a cerca de 70), que posicionam a mandbula para
frente no fechamento (Fig. 9.4). Este aparelho funciona usando
as foras geradas pela musculatura orofacial, a erupo dental
e o crescimento dentofacial. O parafuso de expanso da linha
mdia superior normalmente ajustado uma vez por semana
pelo paciente at que a largura do arco esteja coordenada com
a da mandbula posicionada frente em uma relao de Classe
I de incisivo. Neste caso, nenhuma expanso foi necessria
tendo em vista a mordida funcional dos primeiros pr-molares
esquerdos (24 e 34). Os efeitos geralmente so os seguintes:
Esqueltico
Crescimento anterior da mandbula.
Aumento da altura facial anteroinferior.
Dental
Retroinclinao dos incisivos superiores/vestibularizao dos
incisivos inferiores.
Promoo da erupo mesial e ascendente dos dentes
posteriores inferiores (veja a seguir).
Movimento distal dos molares superiores.
Expanso do arco superior.
Aps a correo da sobressalincia com a terapia do Twin-
Block, que anomalia oclusal geralmente se manifesta
posteriormente nas arcadas dentais?
Uma mordida aberta posterior geralmente est presente bila-
teralmente devido aos blocos bucais.
Como isto pode ser corrigido?
H trs meios possveis para permitir a correo da mordida
aberta posterior pela erupo dos dentes do segmento posterior:
O paciente pode ser instrudo a utilizar o aparelho em tempo parcial.
Os blocos bucais podem ser desgastados progressivamente
ao longo de um perodo de alguns meses at que a ocluso
posterior seja estabelecida.
Pontos-chave
Um aparelho funcional para a correo da Classe II:
Posiciona a mandbula para baixo e para frente.
Gera trao intermaxilar.
Utiliza, remove ou modica as foras da musculatura
orofacial, da erupo dental e do crescimento dentofacial.
Fig. 9.4 Desenho de um aparelho Twin-Block (de Heasman (2008),
com permisso).
9 S O B R E S S A L I N C I A A U ME N T A D A
45
O uso do Twin-Blocks pode ser interrompido e o paciente equipado
com uma conteno de Hawley superior (grampos Adams 0,7 mm
no 16 e 26, arco labial 0,7 mm do 13 ao 23) com um plano de
mordida anterior inclinado, que visa a manter a correo do trespasse
horizontal atravs do posicionamento da mandbula para frente
sem deixar de induzir a erupo dos dentes inferiores do segmento
posterior. A utilizao em tempo integral do aparelho necessria,
exceto para os esportes de contato e a limpeza dos dentes, at
que uma ocluso com boa intercuspidao posterior esteja
estabelecida. Ento, apenas a utilizao noturna do aparelho ser
permitida, at que o crescimento tenha cessado ou at o incio da
segunda fase do tratamento.
Se no houver progresso em 6 meses, que medidas voc
tomaria?
A falta de correo da sobressalincia pode ser devido res-
posta pobre do paciente ao aparelho, o desenho inadequado
ou a falta de cooperao. O tratamento deve ser interrompido
e uma reavaliao deve ser feita. A altura do paciente em p
deve ser registrada e comparada medida da altura no pr-
tratamento. Isto dar uma indicao do crescimento durante
o perodo de interveno. Se Emma continua motivada a seguir
com o tratamento ortodntico, novos registros, incluindo uma
radiograa cefalomtrica progressiva, devem ser feitos e anali-
sados para permitir o planejamento de um novo plano de tra-
tamento.
Que outras opes de tratamento existem?
Se um problema no desenho do aparelho identicado como
a causa da falta de progresso do tratamento, deve ser realizada
a reconfeco do aparelho incorporando as modicaes e o
tratamento deve ser recomeado.
Se a falta de cooperao a razo para a falta de progresso, ento
a(s) razo(es) deve(m) ser vericada(s) com uma discusso com
a criana. Se a falta de motivao ou interesse em se tratar a
causa, seria prudente evitar qualquer terapia adicional com o
aparelho at o momento em que a criana tenha uma mudana
de atitude em relao ao tratamento ortodntico.
Camuagem ortodntica pela retrao dos incisivos superiores
para o espao das extraes dos primeiros pr-molares, adquirindo
um padro esqueltico de Classe II. O importante que este
tratamento no deve ser prejudicial esttica facial. Apesar da
grande quantidade permitida de movimentos de inclinao dos
incisivos superiores, necessrio que os aparelhos xos garantam
a criao de um melhor ngulo interincisivo. Uma regra bsica til
para o movimento de inclinao que cada milmetro de retrao
dos incisivos equivale a 2,5 na mudana de angulao. Com uma
sobressalincia original de 8 mm e um objetivo de chegar a 3 mm
(representando uma reduo de 5 mm), isto representaria uma
mudana de 12,5 produzindo uma angulao nal dos incisivos
de 101,5. Esse valor est fora da escala normal (109 6) e os
incisivos cariam muito verticalizados. Uma angulao de 95 do
incisivo superior em relao ao plano maxilar considerada o
limite aceitvel de retrao para os movimentos de inclinao.
Que fatores governam a estabilidade da sobressalincia
corrigida?
Para as melhores perspectivas de estabilidade, o ngulo inte-
rincisivo deve estar dentro dos limites normais (135 10) e a
sobressalincia deve ser completamente reduzida com os
incisivos em equilbrio com os tecidos moles, ou seja, sem
presso da lngua e com o lbio inferior cobrindo pelo menos
um tero da superfcie vestibular dos incisivos superiores.
Um perodo de conteno, contudo, ser necessrio, e este
deve se estender at que o crescimento seja completo, aps a
terapia com o aparelho funcional.
Fig. 9.5 (A) Aps a terapia com aparelho funcional: perl.
Fig. 9.5 (B) Aps a terapia com aparelho funcional: ocluso posterior
esquerda.
Fig. 9.5 (C) Aps a terapia com aparelho funcional: ocluso anterior.
9 S O B R E S S A L I N C I A A U ME N T A D A
46
O perl e a ocluso aps a terapia com aparelho funcional
so mostrados na Figura 9.5.
Leitura recomendada
DiBiase AT, Sandler PJ 2001 Malocclusion, orthodontics and
bullying. Dent Update 28:464466.
Harrison JE, O Brien KD, Worthington HV 2007 Orthodontic
treatment for prominent upper front teeth in children.
Cochrane Database Syst Rev Issue 3:CD003452.
Heasman P 2008 Master Dentistry, vol. 2. Restorative
Dentistry, Paediatric Dentistry and Orthodontics, 2nd edn.
Churchill Livingstone, Edinburgh.
King GJ, Keeling SD, Hocevar RA, Wheeler TT 1990 The
timing of treatment for Class II malocclusions in children: a
literature review. Angle Orthod 60:8797.
OBrien K, Wright J, Conboy F et al 2003 Effectiveness of
treatment for Class II malocclusion with the Herbst or
twin-block appliances: a randomized, controlled trial. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 124:128137.
OBrien K, Wright J, Conboy F et al 2009 Early treatment
for Class II Division 1 malocclusion with the Twin-Block
appliance: a multi-centre, randomized, controlled trial. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 135:573579.
Tulloch JFC, Phillips C, Proft WR 1998 Benet of early Class II
treatment. Progress report of a two-phase randomized
clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 113:6272.

Para reviso, veja Mind Maps 9, pgina 171.

Pontos-chave
Aps a terapia com aparelho funcional:
Assegurar que os incisivos superiores estejam em
equilbrio com os tecidos moles e controlados pelo lbio
inferior.
Aplicar conteno at que o crescimento esteja completo.
Mordida Cruzada
de Incisivos
Captulo
10
RESUMO
Matthew tem 8 anos. Ele apresenta um incisivo supe-
rior em mordida cruzada (Fig. 10.1). Qual a causa e
como voc a trataria?
Histrico
Queixa
A me de Matthew est preocupada porque os dentes superio-
res anteriores de seu lho no esto alinhados e est ansiosa
para que o tratamento seja realizado logo.
Histrico da queixa
O elemento 11 irrompeu por lingual dos dentes inferiores. No
h histrico de queda ou outro trauma ao elemento decduo
antecessor, ou ao 11. O elemento 51 foi perdido h mais de um
ano, um pouco depois do 61.
Histrico mdico
Matthew apresenta boa sade.
Histrico odontolgico
O elemento 84 foi extrado sem intercorrncias sob anestesia
local h 8 meses.
Exame
Extrabucal
O padro esqueltico de Classe I com FMA na mdia. No h
assimetria facial. H competncia labial.
No h sinais ou sintomas anormais nas articulaes
temporomandibulares.
Intrabucal
Quais caractersticas esto presentes na vista intrabucal
(Figs. 10.1 e 10.2)?
A higiene bucal razovel. H um eritema gengival marginal nos
incisivos. H uma atrio acentuada no 53/63 com envolvimento
de leso de crie no 63 na face mesial e no 54 e 64 na face distal.
Com exceo do quadrante inferior direito onde o 84 foi perdido,
os primeiros molares permanentes, molares e caninos decduos e
os incisivos laterias e centrais esto presentes em cada quadrante.
H uma recesso gengival na vestibular do elemento 41. Este
dente est deslocado para vestibular; o arco inferior no apresenta
apinhamento. Os incisivos laterais superiores apresentam giro-
verso para mesial e vestibular; o elemento 11 est ligeiramente
Fig. 10.1 Ocluso anterior no exame inicial.
Fig. 10.2 (A) Vista oclusal superior.
Fig. 10.2 (B) Ocluso posterior direita.
Fig. 10.2 (C) Ocluso posterior esquerda.
10 MO R D I D A C R U Z A D A D E I N C I S I V O S
48
deslocado para palatina e h um pequeno diastema interincisal.
Apesar disto, o arco superior no apresenta apinhamento. A
relao dos incisivos de Classe I e o elemento 11 apresenta
mordida cruzada; o elemento 22 est parcialmente erupcionado,
com sua poro distoincisal em mordida cruzada com o 63.
Quais caractersticas especcas voc vericaria? Explique o
porqu.
1. A situao periodontal do elemento 41 o grau de mobilidade
e a profundidade de sondagem de bolsa associada ao 41
devem ser avaliados para determinar seu prognstico, pois
o mesmo est sendo deslocado para vestibular por desvio
no contato oclusal (veja a seguir) e recesso gengival est
presente. O elemento 41 apresentou mobilidade grau 2 mas
a sondagem de profundidade de bolsa foi menor que 2 mm,
indicando um bom prognstico periodontal caso a relao
de mordida cruzada seja corrigida.
2. O paciente consegue ocluir numa relao de topo a topo entre
o 11 e o 41? Caso seja possvel, isto indica que apenas uma
pequena quantidade de movimentao do 11 para vestibular
ser necessria para corrigir a relao de mordida cruzada. Este
paciente ocluiu facilmente em relao de topo entre o 11 e o 41.
3. Ocorre um deslocamento da mandbula no fechamento?
Caso a mandbula seja deslocada para anterior ou lateral no
fechamento do contato dental, entre 11 e 41 ou 22 e 73, at a
mxima intercuspidao, o tratamento precoce para eliminar
o deslocamento indicado com base na sade dental. A
razo para esta abordagem que em indivduos suscetveis,
o deslocamento mandibular no fechamento devido ao
contato dental prematuro pode levar por m sndrome de
disfuno temporomandibular. Um deslocamento anterior da
mandbula de 3 mm foi detectado no fechamento do contato
inicial entre o 11 e o 41; a mordida cruzada do 22 com o 73
no gerou deslocamento mandibular lateral.
4. A quantidade de sobremordida no 11 a quantidade de
sobremordida obtida aps o tratamento um dos principais
fatores que inuenciam a estabilidade da correo da
mordida cruzada de incisivos, e conforme a sobremordida
reduzida quando o bordo incisal movido para cima e para
frente durante a projeo do incisivo, uma mordida profunda
prvia ao tratamento uma caracterstica favorvel. Neste
caso a sobremordida inicial era de 3,5 mm no elemento 11 e
h um bom prognstico de se alcanar uma sobremordida
adequada aps a correo da mordida cruzada.
5. A inclinao do 11 a projeo de um incisivo superior que
esteja posicionado verticalmente ou retroinclinado (11)
mais fcil do que a projeo de um dente que j esteja
inclinado para vestibular. Uma acentuao na projeo
deste elemento pode no ser possvel ou resultar em
carregamento oclusal desfavorvel.
6. A quantidade de espao necessria para projetar o 11 o
espao j est presente na regio do incisivo superior e no
h necessidade de se realizar extraes.
Pontos-chave
Onde houver mordida cruzada em incisivos, checar:
A situao periodontal dos incisivos inferiores.
Se a ocluso de topo a topo nos incisivos pode ser alcanada.
Se h deslocamento da mandbula.
A quantidade de sobremordida.
A inclinao do incisivo.
A quantidade de espao necessria para correo.
Procedimentos Diagnsticos
Quais procedimentos diagnsticos especcos voc solicitaria?
Explique o porqu.
Uma radiograa panormica havia sido realizada 6 meses
antes desta consulta por um dentista clnico geral (veja
adiante), e estava disponvel para avaliao, portanto uma
repetio deste exame no estava indicada sob o ponto de
vista clnico. Com esta radiograa foi possvel avaliar a pre-
sena/ausncia de dentes permanentes e se havia elemento
supranumerrio na linha media superior. Caso houvesse sus-
peita desta hiptese, uma radiograa oclusal superior anterior
seria indicada para apontar a relao do elemento supranume-
rrio com as razes dos incisivos superiores. No havia pre-
sena de um dente supranumerrio na linha mdia superior.
Uma radiograa periapical dos incisivos centrais inferiores
nao necessria, pois o exame clnico no indica razo para
preocupao com o prognstico destes dentes.
Radiograas interproximais devem ser realizadas para
diagnosticar precisamente a extenso do comprometimento
por leses de crie nos molares decduos.
A radiograa panormica realizada 6 meses antes desta
consulta pode ser vista na Figura 10.3. O que pode ser
detectado?
Altura normal de osso alveolar com exceo de alguns
aparentes defeitos sseos angulares nas superfcies mesiais dos
elementos 36 e 46. (Nenhum dos dentes, entretanto, apresentava
mobilidade, e a profundidade das bolsas era <2mm nas
superfcies mesial e distal do 36 e 46.)
Ausncia do elemento 84; leso de crie presente nos elementos
54, 63, 64, 75, 74 e 85.
Todos os dentes permanentes (exceto os terceiros molares)
estavam presentes, com tamanho normal e em suas posies
normais de desenvolvimento.
Diagnstico
Qual o seu diagnstico?
Matthew apresenta uma malocluso Classe I com padro
esqueltico Classe I e FMA na mdia.
Gengivite marginal inicial nos incisivos.
Recesso gengival na vestibular no elemento 41.
Leso de crie nos elementos 54, 63, 64, 75, 74 e 85.
Mordida cruzada no elemento 11 associada ao deslocamento
mandibular.
Desalinhamento dos segmentos anterior superior e inferior.
Fig. 10.3 Radiograa panormica.
10 MO R D I D A C R U Z A D A D E I N C I S I V O S
49
Qual o grau de IOTN DHC (ndice de Necessidade de
Tratamento Ortodntico: Componente de Sade Dental)
(pg. 203)?
Nvel 4c devido ao deslocamento mandibular >2 mm entre a
posio de relao cntrica (RC) e a posio de mxima inter-
cuspidao habitual (MIH).
Qual prognstico voc faria para a retrao vestibular no
elemento 41?
Para avaliao precisa da extenso da retrao vestibular
necessrio que os tecidos moles estejam saudveis, e no
momento a inamao gengival evidente. Parece, entretanto,
haver alguma quantidade de gengiva inserida na superfcie
vestibular e a retrao no se estende alm do sulco. Tambm
no est associada trao pelo freio. Neste estgio, se houver
melhora na higiene bucal e correo da mordida cruzada, a
retrao gengival no deve se agravar, apesar de a faixa de
gengiva inserida no aumentar.
Por que o elemento 11 est em relao de mordida cruzada?
Isto provavelmente se d devido posio de erupo ligeira-
mente palatina do germe do elemento 11.
Tratamento
Qual tratamento voc realizaria e por qu?
1. Instruo de higiene bucal necessria para melhorar a
sade gengival e remover a agresso por placa retrao
gengival associada ao elemento 41.
2. Tratamento da doena crie um dirio de dieta deve ser
preenchido por 3 dias consecutivos (um dos quais deve ser
um dia no nal de semana) e aps isso, aconselhamento
diettico apropriado deve ser realizado com base nos
achados (Cap. 22). Apesar de vrios molares estarem
com leses de crie, nenhum apresenta sintomatologia
associada. O manejo para restaurao de elementos
decduos cariados abordado nos Captulos 22 e 26.
3. Tratamento com placa superior removvel para projetar o 11.
Devido ao deslocamento mandibular que produz trauma
periodontal no 41, necessria a correo da mordida
cruzada do 11 com urgncia.
4. Monitorar a linha mdia inferior. Considerar a exodontia do
74 caso ocorra o desvio da linha mdia.
Descreva o desenho do aparelho que voc usaria para
alinhar o 11.
O aparelho teria o seguinte desenho:
Ativao: Mola em Z (o de ao inoxidvel 0,5 mm) para
projetar o 11.
Conteno: Grampo de Adams nos elementos 16, 54, 64, 26
(grampos do 16 e 26 em o de ao inoxidvel 0,7 mm; grampos
do 54 e 64 em o 0,6 mm).
Ancoragem: Placa-base.
Placa-base: Placa-base em acrlico com cobertura total do palato
e das cspides posteriores (2mm de altura).
O aparelho pode ser visto na Figura 10.4.
O que determinar a estabilidade da correo da mordida
cruzada do 11?
Desde que haja entre 2-3 mm de sobremordida no 11 aps sua
projeo, a perspectiva de estabilidade boa. O crescimento
mandibular subsequente tambm deve ser favorvel.
A ocluso aps a correo da mordida cruzada do 11 pode
ser vista na Figura 10.5.
Ponto-chave
O tratamento precoce da mordida cruzada de incisivos
aconselhvel se houver deslocamento mandibular associado
e/ou trauma periodontal.
Leitura recomendada
Gravely JF 1984 A study of the mandibular closure path in
Angle Class III relationship. Br J Orthod 11:8591.
McComb JL 1994 Orthodontic treatment and isolated
gingival recession: a review. Br J Orthod 21:151159.
Para reviso, veja Mind Maps 10, pgina
172.

Fig. 10.4 Aparelho superior removvel para projetar o elemento 11.
Fig. 10.5 Ps-tratamento.
Sobressalincia Negativa
Captulo
11
RESUMO
Alistair, 8 anos e meio, apresenta uma sobressalincia
negativa em todos os seus incisivos superiores
(Fig. 11.1). Qual a causa e como pode ser tratada?
Histrico
Queixa
Alistair no se encomoda com a maneira que seus dentes ocluem
e no se preocupa com nenhum aspecto de sua aparncia facial.
Seu pai, entretanto, acha que o queixo de Alistair um tanto
proeminente e que denota uma aparncia agressiva. Algumas
vezes Alistair zombado na escola por causa de seu queixo.
Histrico da queixa
Os dentes permanentes superiores de Alistair irromperam por
trs dos dentes inferiores. Sua me se lembra que seus dentes
de leite ocluam de maneira similar. Alistair no se inco-
moda com as provocaes espordicas que sofre por causa do
seu queixo.
Os pais de Alistair esto ansiosos para o tratamento, se poss-
vel, nesta fase corrigir sua mordida e reduzir a proeminncia de
seu queixo, o que eliminaria o motivo de provocaes na escola.
Histrico mdico
Alistair saudvel e passa bem.
Histrico familiar
O pai de Alistair relata que seus prprios dentes se relacionam
de uma maneira similar aos do menino e que ele mesmo
tambm apresenta um queixo levemente proeminente, mas
que no se preocupa com isso. Seu pai realizou tratamento
ortodntico com extrao de dois dentes inferiores e aparelho
xo na adolescncia, para corrigir a mordida dos seus dentes
anteriores. Sua ocluso mudou muito aps a interrupo no
uso dos aparelhos de conteno.
Exame
Extrabucal
Alistair apresenta um leve padro Classe III com FMA na
mdia (Fig. 11.2), sem assimetria facial.
Quais outras caractersticas voc vericaria?
Presena/ausncia de deslocamento mandibular no
fechamento.
Sinais/sintomas nas articulaes temporomandibulares.
Alistair por pouco conseguia alcanar uma relao de topo
nos incisivos.
Um deslocamento anterior mandibular de 3 mm nos ele-
mentos 11 e 21 foi detectado entre a RC e a MIH. Nenhum
sinal foi observado nas articulaes temporomandibulares e
Alistair no relatou sintomatologia nas mesmas. No havia
sensibilidade nos msculos da mastigao.
Intrabucal
Quais so suas observaes sobre as vistas intrabucais
(Figs 11.1 e 11.3)?
Os tecidos moles aparentam boa sade exceo de um leve
eritema marginal gengival nos incisivos. A higiene bucal
razovel. A dentio no aparenta ter leses de crie.
Os primeiros molares permanentes, primeiros e segundos
molares decduos, caninos decduos e incisivos central e lateral
esto presentes em cada quadrante.
Os incisivos superiores e inferiores esto levemente apinhados e
em mordida cruzada. A sobremordida de mdia levemente
Fig. 11.1 Ocluso posterior direita na primeira consulta.
Fig. 11.2 Perl.
11 S O B R E S S A L I N C I A N E G AT I VA
51
aumentada e completa. As linhas mdias superior e inferior esto
desviadas. A relao nos segmentos posteriores de Classe III,
bilateralmente.
Quais so as possveis causas da sobressalincia negativa?
Estas esto listadas na Tabela 11.1.
Quais exames radiogrcos voc solicitaria e por qu?
Uma radiograa panormica seria necessria para determinar
a presena e localizao de todos os demais elementos
permanentes.
Uma radiograa cefalomtrica lateral indicada para se avaliar
com maior preciso a magnitude do padro esqueltico de
Classe III e as angulaes dos incisivos, o que facilitar o plano
de tratamento. Um padro de referncia tambm poder
ser formado do qual o progresso do tratamento/mudanas
no crescimento podero ser avaliadas por comparao com
radiograas cefalomtricas futuras.
A radiograa panormica evidenciou que todos os dentes
permanentes estavam em desenvolvimento.
Qual sua interpretao dos seguintes achados cefalomtricos?
SNA = 80; SNB = 82; Incisivo central superior/plano
maxilar = 106; Incisivo central inferior/plano mandibu-
lar = 97; ngulo entre os planos maxilar e mandibular = 25; %
facial = 53%.
O padro esqueltico de Classe III (SNA SNB = ANB = -2)
devido ao leve retrognatismo maxilar e prognatismo mandibular.
Os incisivos superiores esto levemente retroinclinados com
relao mdia (109) mas dentro do padro de normalidade.
Levando-se em considerao o ngulo entre os planos maxilar e
mandibular, a angulao do incisivo inferior deveria ser de 120
- 25 = 95, mas apresenta projeo de 2 com 97. ngulo entre os
planos maxilar e mandibular e as propores faciais esto leve-
mente abaixo dos valores mdios mas esto dentro da variao
de normalidade.
Diagnstico
Qual o seu diagnstico ortodntico?
Alistair apresenta uma malocluso Classe III com padro
esqueltico Classe III e propores faciais levemente reduzi-
das. H um deslocamento anterior da mandbula no fecha-
mento, no contato com 11 e 21. Gengivite marginal presente
nos incisivos superiores e inferiores. Arcos superior e inferior
exibem leve apinhamento nos incisivos; os incisivos superio-
res apresentam mordida cruzada. As linhas mdias superior e
inferior esto um pouco desviadas. A relao posterior de
Classe III, bilateralmente.
Qual o grau de IOTN DHC (ndice de Necessidade de Tratamento
Ortodntico: Componente de Sade Dental) (pg. 203)?
Nvel 4c devido ao deslocamento mandibular >2mm entre a
RC e a MIH.
Quais fatores relacionados sade dental motivariam o
tratamento ortodntico?
O deslocamento mandibular no fechamento pode aumentar a
probabilidade de disfuno temporomandibular em indiv-
duos suscetveis. Alm disso, os contatos oclusais deslocados
podem levar mobilidade dos incisivos inferiores e contribuir
para a retrao gengival.
Quais fatores voc avaliaria no plano de tratamento ortodntico?
Estes podem ser vistos na Tabela 11.2.
Tabela 11.1 Causas da sobressalincia negativa
Causa Etiologia
Esqueltica Normalmente Classe III devido a qualquer um dos seguintes:
mandbula longa, posicionamento anterior da fossa glenoide
levando a mandbula a uma posio mais anterior; maxila
curta e/ou retrognata; base anterior do crnio curta
Deslocamento anterior da
mandbula no fechamento
Um contato prematuro pode deslocar a mandbula
para anterior no fechamento at a posio de mxima
intercuspidao
Reteno prolongada dos
incisivos superiores decduos
Estes podem alterar o trajeto de erupo de seus sucessores
para palatina levando-os mordida cruzada
Padro/crescimento mandibular
excessivo
O padro de crescimento anterior da mandbula exacerbar
um padro de Classe III esqueltica
O crescimento mandibular excessivo pode se dever ao
excesso de hormnio de crescimento resultante de um
adenoma na pituitria
Crescimento maxilar restrito Encontrado em lbios leporinos e fendas palatinas reparados
e atribudo ao efeito do tecido cicatricial ps-operatrio
Tabela 11.2 Fatores que devem ser avaliados durante o plano de
tratamento
Fator
Grau de discrepncia
esqueltica anteroposterior
e vertical
Fator mais importante
Reetido diretamente na aparncia da face e dos dentes;
a percepo dos mesmos pelo paciente inuenciar na
complexidade do tratamento realizado
Direo potencial e extenso
do crescimento facial futuro
Avaliar histrico familiar relevante, idade e sexo do paciente e
propores faciais verticais
A sobressalincia negativa dever piorar com a rotao pelo
crescimento anterior e padro de crescimento mandibular
horizontal, normalmente observado quando a altura facial
anterior est reduzida ou na mdia
provvel que ocorra o oposto quando houver aumento na
altura facial vertical
Angulao dos incisivos Se a compensao dentoalveolar j notvel, maiores
compensaes ortodnticas sero provavelmente instveis ou
acarretaro em resultados antiestticos
Quantidade de sobremordida Quanto mais profunda a mordida, maior a probabilidade de
estabilidade na correo da sobressalincia negativa
Capacidade de realizar
contato de topo a topo nos
incisivos
Se isso no for possvel, a correo da relao incisal de forma
simples improvvel
Fig. 11.3 Ocluso posterior esquerda.
Continua
11 S O B R E S S A L I N C I A N E G AT I VA
52
Tratamento
Qual tratamento ortodntico voc realizaria e por qu?
Em vista do padro j evidente de Classe III esqueltica, a
capacidade de o paciente alcanar uma relao de topo a topo
nos incisivos, a tendncia inata de crescimento mandibular
para baixo e para frente e o histrico familiar, uma opo
razovel seria no intervir sobre a malocluso no momento e
reavali-la aps a maior expresso do crescimento mandibu-
lar. Alistair ainda no iniciou o surto de crescimento puberal,
o que provavelmente exacerbar a malocluso Classe III e
proeminncia do mento em funo do crescimento mandibu-
lar. O crescimento mandibular vai em mdia at os 19 anos em
meninos, mas pode se estender por mais tempo.
Ponto-chave
A malocluso Classe III em fase de dentio mista
provavelmente se agravar aps crescimento da mandbula,
especialmente nos meninos.
Como os pais esto ansiosos pelo tratamento caso este seja
possvel, e no intuito de tentar diminuir as provocaes
enfrentadas na escola, outra opo a ser considerada seria a
modicao do crescimento com o uso de aparelho funcional
(Frnkel III [ou RF III; RF signica Regulador de Funo];
Fig. 11.4) para correo da relao dos incisivos, porqu:
O padro esqueltico de Classe III leve.
H um deslocamento anterior da mandbula no
fechamento, isto , Alistair capaz de realizar contato de
topo a topo nos incisivos.
O ngulo entre os planos maxilar e mandibular est um
pouco reduzido.
Os incisivos superiores no esto projetados.
Os incisivos inferiores esto ligeiramente projetados.
A sobremordida de mdia a um pouco aumentada.
Entretanto, fundamental que Alistair e seus pais tenham
conhecimento da necessidade do uso de conteno prolongada
durante a fase de crescimento, e a necessidade de reavaliao
aps este perodo. Esta abordagem de tratamento s pode ser
realizada por um especialista e somente quando a higiene
bucal de Alistair tiver melhorado.
Como voc efetuaria um registro de mordida para a confeco
deste aparelho?
A mandbula deve ser girada para baixo e para trs at que os
incisivos sejam levados a uma relao de topo a topo, ou
melhor, com a mordida aberta em 2 mm. Alistair pode ser ins-
trudo a levar a ponta de sua lngua posio mais posterior
do palato duro e mant-la ali enquanto oclui lentamente sobre
cera amolecida no formato de uma ferradura, colocada sobre
os dentes superiores, at que a posio desejada seja alcan-
ada. Este registro em cera dever ento ser resfriado em gua
gelada e sua preciso conrmada na boca antes de encami-
nh-la ao laboratrio com as impresses dos arcos dentais
para confeco do aparelho.
Por quanto tempo Alistair deve usar este aparelho?
Ele deve otimizar o uso na primeira semana para pelo menos
14 das 24 horas. Ele deve ser encorajado a fazer uso integral do
aparelho com exceo aos horrios das refeies e dos espor-
tes, apesar de isto ser difcil para algumas crianas. Como o
nome sugere, o Regulador de Funo foi elaborado com a
inteo de alterar a funo da musculatura mastigatria e
peribucal. Por esta razo, o paciente deve ser instrudo a exer-
citar estes msculos suavemente abrindo e fechando a boca
com o aparelho. Alistair deve receber uma caderneta para que
registre o nmero de horas de uso por dia. Isto deve ser
cobrado a cada visita e utilizado para estimular o progresso.
Quais efeitos este aparelho ter?
A resposta a rotao da mandbula para baixo e para trs
acompanhada de um aumento na altura facial. No h
nenhuma fora de conteno direta sobre a mandbula e em
geral as tentativas de modicao do crescimento nos casos de
pacientes Classe III foram infrutferas. Os incisivos inferiores
sero verticalizados e os incisivos superiores podero sofrer
leve projeo. Os molares superiores devero sobre-erupcio-
nar mais que os inferiores.
Pontos-chave
Tentativas de modicar o crescimento em malocluses Classe
III:
Tendem a ser frustrantes.
So em geral limitadas s mudanas dentoalveolares.
Quais outras opes de tratamento estariam disponveis?
Uma abordagem alternativa para tentar modicar o cresci-
mento nos casos de excesso mandibular seria o uso da mento-
neira. Isto requer conduo por um especialista. A linha de
fora deve passar abaixo do cndilo para produzir a rotao do
mento para baixo e para trs. Como resultado, a altura facial
anterior inferior aumentada mas a proemincia do mento
diminuda de forma simultnea. Em princpio, o aparelho age Fig. 11.4 Aparelho Frnkel III.
Fator
Grau de apinhamento nos
arcos superior e inferior
Postergar extraes no arco superior at que a sobressalincia
negativa tenha sido corrigida, pois isto poder gerar espao para
correo de apinhamento leve/moderado
Se extraes forem realizadas apenas no arco superior a
sobressalincia negativa poder piorar com o movimento
palatino do segmento anterior superior
Se extaes so necessrias no segmento mdio superior, a
extrao dos primeiros pr-molares inferiores normalmente
aconselhvel para permitir a correo da relao incisal
Tabela 11.2 cont. Fatores que devem ser avaliados durante o plano de
tratamento
11 S O B R E S S A L I N C I A N E G AT I VA
53
exatamente da mesma maneira que os aparelhos funcionais
para o prognatismo mandibular. Como uma quantidade signi-
cativa de fora transmitida da mentoneira base do pro-
cesso alveolar inferior, os incisivos inferiores tambm sofrem
verticalizao.
Se o paciente no est interessado em tentar a modicao
do crescimento, ou os pais expressam preocupao sobre a
necessidade de conteno prolongada aps a correo da
relao incisal, a malocluso deve ser tratada no momento. A
reviso do desenvolvimento oclusal e o monitoramento do
crescimento facial devem ser realizados. No caso de Alistair,
seria interessante revisar sua ocluso em 18 meses (aos 10
anos) para vericar em particular a posio dos caninos per-
manentes no erupcionados e para medir a sobressalincia
negativa.
Uma vez estabelecida a dentio permanente, se no houver
piora acentuada na sobressalincia negativa e a proeminncia
do queixo no tiver aumentado muito, poder se considerar a
extrao apenas dos primeiros pr-molares inferiores, asso-
ciado ao tratamento com aparelho xo superior e inferior para
correo da relao dos incisivos. Se houver apinhamento no
arco superior, os segundo pr-molares superiores tambm
podero ser extrados, mas seria sbio adiar esta deciso sobre
extraes no arco superior at que haja a correo da sobressa-
lincia. importante avaliar o padro de crescimento mandi-
bular com uma radiograa cefalomtrica atualizada antes
desta abordagem de tratamento, e se houver qualquer preocu-
pao com relao ao mesmo, o tratamento deve ser adiado
at que o crescimento esteja quase completo.
Se a sobressalincia negativa aumentar consideravelmente
com a continuao do crescimento, uma abordagem ortodn-
tica e cirrgica combinada poder ser necessria para correo,
dependendo das preocupaes do paciente. Este tratamento
no seria realizado antes do trmino do crescimento mandibu-
lar, ao nal da adolescncia.
Prognstico
Quais fatores inuenciaro a estabilidade da relao incisal
corrigida?
A quantidade de sobremordida importante no curto prazo,
mas o padro de crescimento facial, em especial sua magni-
tude e direo do crescimento mandibular, inuenciar a esta-
bilidade em longo prazo.
O perl e a ocluso aps a correo da mordida cruzada
podem ser vistos na Figura 11.5.
Leitura recomendada
Battagel JM 1993 The aetiological factors in Class III
malocclusion. Eur J Orthod 15:347370.
De Toffol L, Pavoni C, Baccetti T et al 2008 Orthopedic
treatment outcomes in Class III malocclusion. A systematic
review. Angle Orthod 78:561573.
Levin AS, McNamara JA Jr, Franchi L et al 2008 Shortterm
and long-term treatment outcomes with the FR-3 appliance
of Frankel. Am J Orthod Dentofacial Orthop 134:513524.
Miethke RR, Lindenau S, Dietrich K 2003 The effect of
Frnkels function regulator type III on the apical base. Eur
J Orthod 25:311318.
Para reviso, veja Mind Maps 11,
pgina 173.
Fig. 11.5 (A) Ps-tratamento: vista de perl.
Fig. 11.5 (B) Ps-tratamento: ocluso.
Sobremordida Profunda
12
Captulo
RESUMO
Harry, 10 anos e 6 meses de idade, apresenta-se com
apinhamento nos dentes superiores e uma sobremor-
dida profunda e traumtica (Fig. 12.1). O que ocasionou
estes problemas e como podem ser tratados?
Histrico
Queixa
Harry no gosta do aspecto dos seus dentes superiores e,
recentemente, reclamou que a goma de mascar machucava a
mucosa por trs dos incisivos anteriores superiores. Sua me
est ansiosa pelo tratamento.
Histrico da queixa
Seus dentes decduos eram levemente irregulares. Seus dentes
permanentes anteriores superiores erupcionaram fora de
posio e no mudaram desde ento.
Histrico mdico
Harry est em forma e bem.
Histrico odontolgico
Harry frequenta regularmente seu dentista e no foi necess-
rio qualquer tratamento dental at o momento.
Histrico familiar
O pai de Harry tem os dentes anteriores superiores com a
mesma disposio que seu lho. Ele teve quatro dentes extra-
dos e foi submetido a tratamento ortodntico xo quando era
adolescente. Entretanto houve recidiva e grande parte dos
seus dentes anteriores superiores voltaram posio original.
A me de Harry est preocupada para que o mesmo no ocorra
com seu lho.
Exames
Extrabucal
O perl de Harry mostrado na Figura 12.2. O que voc
percebeu sobre o padro esqueltico anteroposterior e lbios?
Harry tem um padro de Classe II esqueltica com o FMA
ligeiramente reduzido.
Os lbios so competentes.
Intrabucal
O aspecto da boca mostrado nas Figuras 12.1 e 12.3. O que
voc v?
Os tecidos moles esto aparentemente saudveis com exceo
de um leve eritema gengival relacionados aos incisivos
superiores.
A higiene boa sem evidncia de leses de crie.
No existem restauraes evidentes.
Harry est na dentio mista com os seguintes dentes presentes:
16, 55, 14, 13, 12 e 11 / 21, 22, 24, 65 e 26 46, 85, 44 e 43 / 33, 34,
35 e 36
42 e 41 / 31 e 32 (esto erupcionados, mas cobertos pelos
incisivos superiores).
Leve apinhamento do segmento anterior superior.
Malocluso Classe II segunda diviso com sobremordida
Fig. 12.1 Ocluso inicial de frente. Fig. 12.2 Perl inicial.
12 S O B R E MO R D I D A P R O F U N D A
55
profunda completa
As relaes dos segmentos posteriores so de meia Classe II
bilateral.
Quais so as possveis causas da sobremordida traumtica?
Em uma malocluso relao de Classe II segunda diviso,
vrios fatores contribuem para o aumento da sobremordida.
Eles esto listados na Tabela 12.1.
Que outras investigaes voc realizaria?
1. Avaliao da extenso do trauma nos tecidos moles na
palatina dos incisivos superiores e vestibular aos incisivos
inferiores devido a sobremordida profunda. A profundidade de
bolsas periodontais deve ser sondada nestas reas associado
avaliao da retrao gengival. A mobilidade dos incisivos
deve tambm ser avaliada. Apesar de haver evidncias de
trauma dental na gengiva palatina aos 11 e 21 e vestibular
ao 41, a profundidade periodontal sondagem no se
estendeu a 2 mm e no havia mobilidade dos incisivos ou
retrao gengival.
2. Avaliao do desgaste das superfcies dos incisivos superiores
e inferiores este pode ser na superfcie vestibular dos
incisivos inferiores e/ou na superfcie palatalina dos incisivos
superiores, bem como nas bordas incisais. Harry deve ser
questionado sobre qualquer hbito de bruxismo e sua
me tambm deve ser questionada se ela percebeu se
ele apresenta qualquer hbito de bruxismo noturno. Se o
desgaste dos incisivos observado, o local e a extenso
devem ser observados para futura reavaliao. Isto ser mais
bem visualizado de modelos de gesso. As impresses das
arcadas dentais devem ser registradas. No houve desgaste
perceptvel dos incisivos e nenhum hbito bruxismo foi
relatado.
3. Avaliao da quantidade de apinhamento no arco superior e
inferior. Espao pode ser obtido para aliviar apinhamento
leve ou moderado na arcada inferior e nivelar a curva de
Spee por alguma vestibularizao do segmento anterior
inferior e com uma pequena expanso na distncia
intercaninos, que parecem ser estveis nesta malocluso.
Portanto, na maloculso Classe II segunda diviso, extraes
no arco inferior geralmente s devem ser indicadas se o
apinhamento severo. Neste caso, extraes na arcada
inferior devem ser consideradas com grande reserva, uma
vez que permitir com que o segmento anterior inferior
seja levado para lingual agravando a sobremordida que j
traumtica. Havia 2 mm de apinhamento no segmento
anterior inferior e a anlise de espao indica espao
suciente para os caninos e pr-molares (21 mm presentes
em cada quadrante; 21 mm necessrio, em mdia, para
acomodar os caninos, primeiros e segundos pr-molares
inferiores).
Pontos-chave
Na malocluso Classe II segunda diviso:
Cuidado com extraes apenas no arco inferior uma
vez que uma sobremordida profunda pode tornar-se
traumtica.
Alguma projeo dos 31, 32, 41 e 42 e expanso leve na
regio de caninos inferiores frequentemente possvel e
estvel.
4. Investigaes radiogrcas. So necessrias as seguintes
radiograas:
Radiograa panormica, para vericar a presena ou
ausncia, posio e forma de todos os dentes no
erupcionados. A radiograa demonstrou: altura normal
do processo alveolar; desenvolvimento normal da
dentio com todos os dentes. Nenhum dente pareceu
estar em posio ectpica ou ter tamanho e forma
anormais.
Radiograa cefalomtrica de perl para ter acesso s
relaes esquelticas anteroposterior e vertical, e a
angulao dos incisivos em relao a suas respectivas
bases sseas.
Fig. 12.3 (A) Ocluso posterior do lado direito.
Fig. 12.3 (B) Ocluso posterior do lado esquerdo.
Tabela 12.1 Causas do aumento da sobremordida traumtica em
malocluso Classe II segunda diviso
Causa Etiologia
Esqueltico: anteroposterior
e vertical
Padro esqueltico de Classe II em combinao com a altura facial
inferior reduzida
Padro de crescimento Uma rotao durante o crescimento mandibular tende a
aumentar a sobremordida
Tecidos moles Os efeitos so via padro esqueltico altura facial inferior reduzida
leva a uma elevao da linha do lbio inferior que ir retroinclinar os
incisivos superiores, levando a um aumento da sobremordida
Um lbio inferior hiperativo em associao de altura facial inferior
reduzida leva a retroinclinao bimaxilar
Fatores dentais Ausncia de cngulos bem denidos nos incisivos superiores leva
a uma erupo contnua dos incisivos inferiores, aumentando a
sobremordida
12 S O B R E MO R D I D A P R O F U N D A
56
Qual a sua interpretao dos seguintes achados
cefalomtricos (pg. 204)?
SNA= 81; SNB = 74; ANB = 7; MMPA = 22; Incisivo central
superior em relao ao plano maxilar = 99; incisivo central
inferior em relao ao plano mandibular = 88; ngulo interin-
cisal = 162; % facial = 51%.
Os valores indicam que o SNA esta na mdia; o SNB est
reduzido; ANB est aumentado, indicando um padro de
Classe II esqueltica; MMPA est reduzido, o que em conjunto
com o padro de Classe II esqueltica est contribuindo para o
aumento da sobremordida; incisivos centrais superiores em
relao ao plano maxilar esto retroinclinados; incisivos cen-
trais inferiores, em relao ao plano mandibular, esto retro-
inclinados e no totalmente compensando o reduzido MMPA;
ngulo interincisal est aumentado; % facial est reduzida.
Qual seu diagnstico?
Malocluso Classe II segunda diviso na dentio mista tardia
em uma base de Classe II esqueltica com FMA reduzido. Leve
gengivite marginal relacionada com os incisivos superiores.
Sobremordida traumtica para gengiva palatina do 11 e 21 e ves-
tibular do 41. Leve apinhamento das arcadas superior e inferior.
Relao de meia Classe II bilateral nos segmentos posteriores.
Qual o grau de IOTN DHC (ndice de Necessidade de Tratamento
Ortodntico: Componente de Sade Dental) (pg. 203)?
Nvel 4f devido sobremordida traumtica.
Tratamento
Quais so os objetivos do tratamento?
Os objetivos do tratamento so:
Aliviar o apinhamento na arcada superior e inferior.
Reduzir a sobremordida.
Corrigir a relao dos incisivos para a Classe I.
Corrigir a relao de molar para Classe I.
Manter a ocluso corrigida.
Como voc alcanaria esses objetivos?
Como Harry est em crescimento, e tem um problema esque-
ltico Classe II com sobremordida profunda, modicao do
crescimento atravs de um aparelho funcional seria o trata-
mento de escolha. Em uma fase preliminar da terapia com
aparelho removvel superior ser necessrio alinhar o 11 e 21
por projeo e expandir ligeiramente a arcada superior, per-
mitindo que a mandbula seja posicionada para frente com a
largura dos arcos coordenada pela construo das mordidas
com o aparelho funcional. Aps essa fase de tratamento um
detalhamento nal da ocluso com aparelhos xos provavel-
mente ser necessrio antes de se colocar a conteno.
Descreva que tipo de aparelho que voc utilizaria.
O aparelho superior removvel para projeo do 11 / 21 teria o
seguinte desenho :
Ativao: molas Z para os 11 e 21 (0,5 mm de ao inoxidvel).
Parafuso de expanso na linha mdia.
Conteno: grampos de Adams 16, 14 e 26 (0,7 mm de ao
inoxidvel). O 24 no esta erupcionado o suciente para
receber um grampo de Adams.
Ancoragem: da placa-base.
A placa-base: cobertura total do palato em acrlico com
batente de mordida anterior plano, inicialmente a meia altura
das coroas dos 11 e 21. Uma medida da sobressalincia
mais 3 mm devem ser encaminhadas para o laboratrio no
momento da confeco do aparelho para garantir a extenso
posterior adequada do plano de mordida.
Com o progresso do tratamento, a adio de resina acrlica
no batente de mordida anterior pode ser feita em consultrio,
at que se alcance reduo suciente da sobremordida. Os
incisivos superiores devem ser vestibularizados ligeiramente
para permitir alguma retroinclinao por inuncia do apare-
lho funcional.
O paciente deve ser instrudo a ativar o parafuso expansor
na linha mdia, um quarto de volta por semana. A coordena-
o do arco deve ser monitorado a cada retorno fazendo com
que o paciente posicione a mandbula para a frente at que os
molares estejam em uma relao de Classe I e assegurando
que os dentes do seguimento posterior no estejam em
mordida cruzada. Como o arco superior na malocluso Classe
II segunda diviso geralmente quadrado e o arco inferior
em forma de u, apenas uma pequena expanso no arco
superior geralmente necessria para obter a intercuspidao
do arco superior com a mandbula posicionada para a frente.
Um aparelho funcional tipo ativador particularmente til
para este tipo de malocluso. Um aparelho de Herbst menos
recomendado, pois pode tender a intruir molares superiores e
inibir a correo da sobremordida profunda. Para este caso, a
construo da mordida para o aparelho ativador deve ser
tomada com a mandbula posicionada para frente com os inci-
sivos topo a topo, incisivos 3-4 mm separados e as linhas mdias
alinhadas. Se as linhas mdias inicialmente forem discrepantes
por vrios milmetros, a mordida no deve compensar isso.
O desenho de um ativador de abertura mdia a ser utili-
zado aqui deve ser como descrito a seguir:
Grampos de Adams e apoio oclusais do 16 ao 26 (0,8 mm de
ao inoxidvel).
Arco vestibular do 13 ao 23 (0,8 mm de ao inoxidvel); arco
palatal do 12 ao 22 (0,8 mm de ao inoxidvel).
Placa palatal acrlica, com cobertura acrlica para os incisivos
e caninos inferiores com extenses em acrlico unindo a
parte superior com a inferior do aparelho. O acrlico deve ser
termopolimerizado.
Uma alternativa ao uso de um aparelho removvel superior
para projetar os incisivos superiores, seguido por um aparelho
do tipo ativador, utilizar um aparelho modicado tipo
Twin-Block para alcanar os movimentos dentais desejados. O
desenho deste aparelho incorpora molas em Z para projetar os
11 e 21, sem nenhum arco labial.
Quais so os objetivos do tratamento com aparelho funcional?
Para corrigir o problema esqueltico de Classe II por diferena
de crescimento dos maxilares, particularmente o da retruso
mandibular.
Para aumentar a altura facial inferior e para corrigir a
sobremordida profunda, prevenindo a erupo dos incisivos,
controlando a erupo dos dentes superiores posteriores,
enquanto permite a erupo dos dentes posteriores inferiores.
Este controle diferencial de erupo incisivo/molar tem como
objetivo rotacionar o plano oclusal de uma forma que permita a
correo da Classe II.
Ponto-chave
Malocluso Classe II segunda diviso na dentio mista
pode ser passvel de correo com aparelho funcional,
aproveitando o crescimento facial para ajudar a reduo da
sobremordida.
12 S O B R E MO R D I D A P R O F U N D A
57
Por que uma fase posterior de terapia com aparelhos xos
pode ser necessria?
A correo de rotao, especialmente do 12 e 22 e o detalha-
mento da ocluso do segmento posterior requer o uso de
terapia com aparelho xo.
Que aspectos da ocluso corrigida so propensos recidiva?
Como pode se tentar impedir ou minimizar a recidiva?
Rotaes do 12 e 22 rompimento das bras livres gengivais atravs
de inciso deve ser realizada alguns meses antes da remoo
do aparelho xo, uma vez que reduz a tendncia de recidiva.
Conteno xa colada, no entanto, ser necessria para manter o
alinhamento do segmento superior anterior a longo prazo.
Sobremordida a tendncia rotao durante o crescimento
anterior mandibular ir continuar at o nal ou alm da adolescncia
e ir acarretar em aumento da sobremordida. Para combater isto,
necessrio que um batente anterior seja incorporado a um aparelho
de conteno do tipo Hawley (projetado para se encaixar adaptado
a conteno xa superior) para ser utilizado de noite at que o
crescimento se reduza para nveis adultos.
Pontos-chave
Os aspectos corrigidos da malocluso Classe II segunda
diviso mais propensos recidiva so:
A correo de rotaes do 12 e 22.
Reduo da sobremordida.
O perl facial e a ocluso aps o uso do aparelho funcional
seguido por terapia com aparelhos xos so observados na
Figura 12.4.
Leitura recomendada
Dyer FM, McKeown HF, Sandler PJ 2001 The modied twin
block appliance in the treatment of Class II division 2
malocclusions. J Orthod 28:271280.
Kim TW, Little RM 1999 Postretention assessment of deep
overbite correction in Class II division 2 malocclusion.
Angle Orthod 69:175186.
Lapatki BG, Mager AS, Schulte-Moenting J, Jones IE 2002
The importance of the level of the lip line and resting lip
pressure in Class II division 2 malocclusion. J Dent Res
81:323328.
Millett DT, Cunningham SJ, OBrien KD et al. 2006
Orthodontic treatment for deep bite and retroclined upper
front teeth in children. Cochrane Database Syst Rev Issue 4
Number CD005972.
Selwyn-Barnett BJ 1996 Class II/Division 2 malocclusion: a
method of planning and treatment. Br J Orthod 23:2936.

Para reviso, veja Mind Maps 12 pgina 174.
Fig. 12.4 (A) Perl ps-tratamento.
Fig. 12.4 (C) Ps-tratamento: ocluso anterior.
Fig. 12.4 (B) Ps-tratamento: ocluso posterior esquerda.
Mordida Aberta Anterior
Captulo
13
RESUMO
Gerald tem 11 anos de idade. Ele apresenta-se sem
contato dos seus dentes incisivos (Fig. 13.1). Identique
a(s) causa(s) e discuta as opes de tratamento.
Histrico
Queixa
Gerald queixa-se que os seus dentes da frente no se encostam.
Isto o constrange ao comer, pois no pode morder os alimen-
tos. Seus pais tambm se preocupam com isso e por balbuciar
durante a fala, o que eles atribuem posio dos seus dentes
da frente. Eles esto ansiosos pelo tratamento.
Histrico da queixa
Os pais de Gerald relatam que os incisivos decduos tambm
no encostavam, mas que o espao entre os incisivos perma-
nentes superiores e inferiores parece ter aumentado no ltimo
ano. Seu balbucio tambm se tornou mais visvel. Ele no
apresenta histrico de suco do polegar nem de outros
dedos.
Histrico mdico
Gerald est bem e saudvel.
Histrico odontolgico
Gerald frequenta regularmente o dentista e cooperou bem
com tratamentos dentais prvios.
Exame
Extrabucal
A Figura 13.2 mostra o perl facial de Gerald. O que voc nota?
Gerald tem um leve padro esqueltico Classe II com o
aumento da FMA e aumento da altura facial anterior inferior.
Os lbios so competentes.
No se observou assimetria facial. A abertura de boca estava
dentro das dimenses normais e no apresentou sensibilidade
ou crepitao na articulao temporomandibular. Nenhuma
sensibilidade dos msculos mastigatrios foi notada.
Quais outros fatores voc deveria avaliar? Explique o porqu.
1. O padro de deglutio. Onde h um espao entre os dentes
anteriores superior e inferior, provvel que a deglutio
seja alcanada pelo posicionamento da lngua para frente
entre os dentes anteriores para alcanar um selamento
bucal. Isto ocorre particularmente onde as propores
faciais verticais esto aumentadas e a probabilidade de
incompetncia labial maior. Apesar de tal comportamento
da lngua ser na maioria dos casos adaptvel, em casos raros
existe uma deglutio atpica endgena (primria). Tem
sido sugerido que isto est associado a balbucio e alguma
protruso dos incisivos superiores e inferiores. Qualquer
tentativa, nestes casos, para fechar a mordida aberta est
fadado ao fracasso, pois a lngua ir retornar os incisivos em
suas posies originais.
2. Fala. Pedindo para que Gerald conte de 60 a 70 em voz
alta ou para falar Mississippi, o grau do som sibilante
(balbuciando) pode ser detectado. A posio da lngua
durante a fala tambm deve ser observada.
Fig. 13.1 Ocluso anterior na apresentao. Fig. 13.2 Perl.
13 MO R D I D A A B E R T A A N T E R I O R
59
Gerald tinha um padro de deglutio com a lngua no
lbio inferior e seu balbucio foi considerado moderado.
Quais anomalias oclusais esto relacionadas com problemas
na fala? O ltimo provvel de resolver se nenhuma
malocluso de base for tratada?
Embora os problemas na fala estejam associados a espaamento
dos incisivos, malocluso Classe II primeira diviso I, maloclu-
so Classe III e mordida aberta anterior, eles no acontecem em
todos os indivduos com essas anomalias oclusais. Alm disso,
a correo dos problemas oclusais no garantia de que os pro-
blemas associados fala sero resolvidos satisfatoriamente.
Onde o som sibilante marcado como referncia na fala seria
prudente um encaminhamento para um fonoaudilogo, apesar
de o tratamento poder fazer pouco para suavizar o defeito.
Intrabucal
Quais outras caractersticas voc observa (Figs. 13.1 e 13.3)?
Moderado eritema gengival marginal relacionado especialmente
aos incisivos e 41.
Sem leses de crie visveis.
Suave espaamento do segmento anterior superior e inferior,
rotaes mesiovestibular do 11 e 21.
Relao classe I dos incisivos.
Mordida aberta anterior (medido clinicamente = 6 mm dos
pontos mesioincisal do 11 e 21).
Relao molar Classe III bilateralmente.
Quais so as possveis causas de uma mordida aberta
anterior?
Estas so dadas na Tabela 13.1.
Ponto-chave
O hbito persistente de suco de dedos frequentemente
produz uma mordida aberta anterior assimtrica.
Quais so os efeitos de um hbito persistente de suco
de dedos na ocluso alm da criao de uma mordida aberta
anterior?
Pode resultar na retroinclinao dos incisivos inferiores, pro-
truso dos incisivos superiores, sobressalincia aumentada
e uma mordida cruzada unilateral no segmento posterior com
deslocamento mandibular associado (Cap. 14).
Procedimentos Diagnsticos
Quais procedimentos diagnsticos voc iria requerer? Explique
o porqu.
Uma radiograa panormica necessria para indicar quais
outros dentes esto ainda por erupcionar e para checar sua
posio e forma de desenvolvimento.
Uma radiograa cefalomtrica lateral necessria para
avaliar melhor a extenso de uma discrepncia esqueltica
anteroposterior e vertical assim como a relao dos incisivos com
a base dental subjacente.
A radiograa panormica mostrou:
Altura de base alveolar normal.
Uma dentio normal. A idade de desenvolvimento corresponde
idade cronolgica de Gerald.
Os terceiros molares esto presentes.
A anlise cefalomtrica revelou:
SNA = 82; SNB = 76; ANB = 6, MMPA = 34; incisivo
central superior em relao ao plano maxilar = 111; incisivo
central inferior em relao ao plano mandibular = 86, ngulo
interincisal = 126; % facial = 60%.
Qual a sua interpretao dessas descobertas?
Em relao a valores mdios para caucasianos, o SNA encontra-
se ligeiramente aumentado e o SNB encontra-se ligeiramente
reduzido, mas ambos esto dentro da normalidade; o padro
esqueltico suavemente classe II, incisivo central superior
em relao ao o plano maxilar mostra que vestibularizado em
Fig. 13.3 (A) Ocluso posterior direita.
Fig. 13.3 (B) Ocluso posterior esquerda.
Tabela 13.1 Causas de mordida aberta anterior
Causa Etiologia
Esqueltica Aumento da altura facial anterior inferior de modo que a
habilidade compensatria dos incisivos de erupcionar em contato
ultrapassada. Isto pode ser piorado por um padro de crescimento
facial para baixo e para trs
Tecidos moles Raramente deglutio atpica endgena
Hbitos Hbito persistente de suco digital, o que geralmente conduz a
uma mordida aberta anterior assimtrica
Falha localizada do
desenvolvimento
alveolar
Ocorre em lbio e palato ssurado, embora em outros casos pode
no haver causa conhecida
13 MO R D I D A A B E R T A A N T E R I O R
60
relao mdia mas dentro da faixa de normalidade; incisivo
central inferior em relao ao plano mandibular mostra que
retroinclinado em relao mdia mas est em uma correta
angulao para compensar o aumento do MMPA (120 34
= 86); em relao aos valores mdios do ngulo interincisal
reduzido, mas dentro da normalidade, e a proporo facial
maior.
Diagnstico
Qual o seu diagnstico?
Malocluso classe I em uma leve base esqueltica classe II com o
aumento do FMA. Gengivite marginal relacionada aos incisivos
e ao 41. Rotaes mesiovestibular leves do 11 e 21 com o espaa-
mento do segmentoanterior superior e inferior. Mordida anterior
aberta. Relao classe III bilateralmente do segmento posterior.
Qual o grau de IOTN DHC (ndice de Necessidade de Tratamento
Ortodntico: Componente de Sade Dental) (pg. 203)?
Nvel 4e devido mordida aberta anterior.
Tratamento
Qual tratamento consideraria?
Como a mordida aberta anterior no devido suco digital,
o tratamento provavelmente complexo. Geraldo apresenta
problemas esquelticos anterior posterior e vertical, o ltimo
sendo mais acentuado, com um padro de crescimento facial
para baixo e para trs, o que produziu a mordida aberta ante-
rior. Uma tentativa, no entanto, de alcanar o contato do dente
incisivo pode ser pela modicao de crescimento visando o
controle efetivo do crescimento esqueltico maxilar vertical e
crescimento dental.
Isso exigiria um cuidado especializado. Um aparelho funcio-
nal com bloco de mordida posterior, por exemplo, um aparelho
Twin-Block, seria timo Como a relao dos incisivos Classe I
e a relao do molar Classe III, no aconselhvel que se posi-
cione a mandbula para frente para o registro da mordida. A
mordida, no entanto, deve ser aberta alm da dimenso vertical
normal de repouso de modo que a erupo do molar seja impe-
dida. Como o aparelho segura a mandbula nesta posio, uma
fora vertical intrusiva exercida sobre os dentes posteriores
mediada pela fora dos msculos e outros tecidos moles. Gerald
deve ser instrudo a usar o aparelho tempo integral, inclusive
nas refeies. Os dentes anteriores so permitidos a erupcionar
enquanto a erupo dos dentes posteriores inibida, deste
modo, reduzindo a mordida anterior aberta. Isto suplemen-
tado por uma tendncia de crescimento mandibular para ser
projetada anteriormente enquanto um controle vertical esque-
ltico maxilar e crescimento dental so efetuados. Neste caso, o
casquete de trao alta no deve ser adicionado ao aparelho.
Qualquer movimento distal do molar no indicado, j que os
molares apresentam uma relao Classe III.
Atualmente, h fraca evidncia de que o Regulador de
Funo IV (FR IV), com escudo labial e grade palatal associada
a alta trao no queixo so capazes de corrigir mordida aberta
anterior.
Ponto-chave
A menos que a mordida aberta anterior seja devido ao hbito,
o tratamento complexo.
Se a mordida aberta anterior for devido suco do polegar,
qual tratamento voc recomendaria?
Uma leve persuaso para que se interrompa o hbito geral-
mente o melhor (Fig. 13.4). Se no obtiver sucesso, deve-se
considerar a confeco de um impedidor de hbito, como um
aparelho removvel superior ou um arco palatal modicado
para interromper o ciclo prazeroso associado ao hbito de
suco. Caso o hbito cesse, a mordida aberta anterior ir
espontaneamente reduzir apesar de provavelmente levar
alguns anos.
Qual o provvel prognstico do tratamento?
Como a mordida aberta anterior bastante acentuada e o
padro esqueltico vertical moderadamente aumentado, o
prognstico cauteloso. Gerald e seus pais devem ser alerta-
dos deste fato antes de se iniciar o tratamento. O tratamento
com aparelho funcional tem uma chance razovel de sucesso
neste estgio, desde que haja uma excelente cooperao com o
uso do aparelho e que o crescimento facial vertical seja favor-
vel. No entanto, provvel que seja necessrio uma segunda
fase de tratamento com aparelho xo para um detalhamento
da ocluso. Como nesses aparelhos no controlamos erupo
to favoravelmente, blocos de mordida posterior ou compo-
nentes similares sero necessrios durante essa fase do trata-
mento, assim como para manter a correo alcanada na fase
anterior. Depois, blocos de mordida tambm precisam ser
incorporados em qualquer conteno.Ser necessria uma
conteno de longo prazo para evitar os possveis efeitos no
favorveis de um crescimento facial vertical subsequente.
Fig. 13.4 (A) Outro caso com mordida aberta anterior devido a
suco digital.
Fig. 13.4 (B) Aps parada do hbito e da terapia com aparelho xo
Notar que a microabraso por pedra-pomes foi usada para melhorar
a aparncia do 11 e 21 (Cap. 34).
13 MO R D I D A A B E R T A A N T E R I O R
61
O balbucio pode apresentar melhora com o fechamento da
mordida anterior aberta, mas Gerald e seus pais no devem
ter grande expectativa com relao a isto.
Existem outras opes de tratamento?
Se Gerald no cooperar com o uso de aparelho funcional, pode
ser considerado um tratamento para mordida aberta anterior
atravs de uma mecnica de um tipo especco de aparelho
xo (mecnica de Kim), provavelmente em conjunto com
remoo dos segundos ou terceiros molares. Essa abordagem
para o tratamento com esse aparelho exige uma formao
especializada. O objetivo que se corrija o declive dos planos
oclusais individuais, verticalizando os dentes em relao
bissetriz do plano oclusal. Correo impressionante e estvel
de mordida aberta anterior acentuada em adolescentes e
adultos tem sido relatada usando esta tcnica. Se a mordida
aberta anterior piorar consideravelmente, uma abordagem
ortodntica e cirurgia devem ser solicitadas quando o cresci-
mento estiver completo.
Pontos-chave
Opes de conduta para mordida anterior aberta podem ser:
Aceitar.
Bloqueador de hbito.
Modicao de crescimento.
Camuagem ortodntica.
Cirurgia.
Leitura recomendada
Johnson NC, Sandy JR 1999 Tooth position and speech is
there a relationship? Angle Orthod 69:306310.
Kim YH 1987 Anterior openbite and its treatment with
multiloop edgewise archwire. Angle Orthod 57:290321.
Lentini-Oliveira D, Carvalho FR, Qingsong Y et al 2007
Orthodontic and orthopaedic treatment for anterior
open bite in children. Cochrane Database Syst Rev Issue
2:CD005515.
Lopez-Gavito G, Wallen TR, Little RM, Joondeph DR 1985
Anterior open-bite malocclusion: a longitudinal 10-year
postretention evaluation of orthodontically treated patients.
Am J Orthod 87:175186.
Mizrahi E 1978 A review of anterior open bite. Br J Orthod
5:2127.

Para reviso, veja Map Mind 13,
pgina 175.

Mordida Cruzada Posterior
Captulo
14
RESUMO
Kirsten tem 7 anos. Ela apresenta uma mordida cruzada
do segmento posterior direito (Fig. 14.1). Qual ser a ava-
liao e as opes de tratamento para este problema?
Histrico
Queixa
A me de Kirsten est preocupada com a maneira com a qual
sua lha morde os dentes. Ela notou que a mandbula de
Kirsten se desloca para um lado quando ela fecha a boca. Isto
faz com que o seu rosto parea torto, sendo uma causa a mais
para ansiedade da sua me.
Histrico da queixa
Kirsten costumava chupar seu polegar at 5 meses atrs,
quando os incisivos centrais inferiores comearam a erupcio-
nar. Sua me cou mais ciente do desvio de mordida da sua
lha no ltimo ano e perguntou se o hbito de suco do
polegar poderia ter contribudo para o problema.
Histrico mdico
Kirsten est bem e saudvel.
Histrico familiar
No h histrico familiar de assimetria facial.
Exame
Extrabucal
Kirsten tem um leve padro esqueltico Classe III com um leve
aumento da FMA; a ponta do queixo deslocada suavemente
para a direita. Os lbios so incompetentes, mas habitualmente
mantidos juntos. Ela apresenta um padro de deglutio da
lngua para o lbio inferior. No h sensibilidade do msculo
da mastigao, sensibilidade ou crepitao da articulao tem-
poromandibular e sua abertura de boca no limitada.
Qual outro aspecto voc vericaria, tendo em mente esse
histrico? Explique o porqu.
importante vericar se h um deslocamento mandibular ao
fechar a boca, pois isso indicaria que a assimetria facial mais
uma assimetria aparente do que uma verdadeira assimetria
esqueltica. Para o primeiro, uma correo ortodntica de uma
mordida cruzada associada deve ser simples, mas para o ltimo
seria necessria uma investigao adicional para determinar se
a assimetria progressiva e um tratamento mais complexo
seria indicado para tratar os problemas faciais e oclusais.
A correo precoce de uma mordida cruzada com um des-
locamento mandibular indicada para permitir que a ocluso
se desenvolva em uma posio que no se desloque. Tambm
provvel que reduza a possibilidade de desenvolvimento da
sndrome de disfuno temporomandibular, o que pode
ocorrer em indivduos suscetveis em quem existe esta discre-
pncia oclusal.
Um deslocamento mandibular anterolateral foi detectado
ao fechamento do 53 com 63 em associao de uma variao
de 3 mm entre a posio de contato em retruso e a posio de
intercuspidao.
Ponto-chave
aconselhvel uma correo precoce da mordida cruzada
posterior com associao de deslocamento mandibular.
Intrabucal
Quais aspectos so evidentes nos exames intrabucais (Fig. 14.1
e 14.2)?
Um moderado eritema gengival marginal relacionado aos
incisivos permanentes em erupo mas, por sua vez, os tecidos
moles parecem saudveis. No h leses de crie visveis.
Incisivo central permanente, incivo lateral decduo, canino
Fig. 14.1 Ocluso anterior na apresentao. Fig. 14.2 (A) Ocluso posterior direita.
14 MO R D I D A C R U Z A D A P O S T E R I O R
63
decduo, primeiro e segundo molares decduos e primeiro
molar permanente esto presentes em ambos os quadrantes
superiores e no quadrante inferior direito; incisivo central
permanente, incisivo lateral permanente, canino decduo,
primeiro e segundo molares decduos e primeiro molar
permanente esto presentes no quadrante inferior esquerdo.
Espaamento dos incisivos superior e inferior com rotao
distopalatina do 1l.
Relao Classe III de incisivo.
Mordida aberta anterior.
Desvio da linha mdia inferior para direita.
Relao molar direita de meia Classe II com mordida
cruzadaposterior do segmento posterior direito (note a
inclinao palatina dos dentes).
Relao molar esquerda classe III.
Como voc avaliaria as linhas mdias?
As linhas mdias superior e inferior deveriam coincidir uma
com a outra e com a linha mdia da face. Ambos os aspectos
deveriam ser avaliados, o ltimo ao olhar o paciente primeiro
de frente e em seguida olhar para o rosto de cima para baixo.
No possvel determinar a relao entre a linha mdia dental
e a linha mdia facial apenas com modelos de estudo.
Neste caso, a linha mdia inferior desviada para direita em
aproximadamente metade da largura de um incisivo inferior.
Quais so as possveis causas de um desvio da linha mdia
inferior?
Estes esto listados no Quadro 14.1. Neste caso, devido ao
aspecto lateral do deslocamento mandibular ao fechar.
Quais fatores podem estar implicados na etiologia da mordida
cruzada?
Estes esto resumidos na Tabela 14.1.
Qual a causa mais provvel da mordida cruzada posterior
neste caso?
O hbito de suco do polegar.
Ponto-chave
O hbito de suco digital pode conduzir a uma mordida
cruzada posterior associada a deslocamento mandibular.
Procedimentos Diagnsticos
Quais procedimentos diagnsticos especiais voc realizaria
e por qu?
Uma radiograa panormica (Fig. 14.3A) necessria para
pesquisar a dentio em desenvolvimento em relao a qual-
quer anormalidade de nmero, tamanho e posio do dente.
Para possibilitar a confeco de um modelo de estudo,
deve-se fazer a moldagem das arcadas dentais e o registro em
cera em mxima intercuspidao. Esses procedimentos iro
possibilitar a realizao de uma avaliao minuciosa e atuaro
como um registro de base da malocluso.
O que a radiograa panormica mostra?
Altura do osso alveolar normal.
Todos os dentes permanentes em desenvolvimento, com
exceo dos terceiros molares.
Nenhuma leso de crie ou outra patologia aparente.
Tabela 14.1 Causas de mordida cruzada do segmento posterior
Causa Etiologia
Esqueltica Incompatibilidade das larguras dos arcos dentais e/ou uma
discrepncia esqueltica anteroposterior mordidas cruzadas posterior
e anterior so mais comumente encontradas em malocluso Classe III.
Raramente pode ser implicado restrio de crescimento mandibular
seguido de trauma do cndilo ou hipertroa hemimandibular, ambos
produzindo assimetria
Tecidos moles/hbitos Com o hbito de suco digital a posio da lngua abaixada com a
separao dos dentes, durante a suco no h resistncia na contrao
da bochecha, estreitando levemente a arcada superior
Fig. 14.3 (A) Radiograa panormica.
Quadro 14.1 Causas de desvio de linha mdia inferior
Perda no balanceada de canino, 1 molar decduo e possivelmente 2 molar decduo;
a idade na extrao; o grau de apinhamento e o dente extrado (o mais anterior, maior
o efeito) infuenciam a amplitude do desvio da linha mdia.
Incisivo, canino ou molar decduo retido unilateralmente.
Hipodontia de um incisivo ou pr-molar.
Incisivo ou pr-molar extranumerrio.
Deslocamento lateral mandibular ao ocluir gerando uma mordida cruzada unilateral
do segmento posterior (normalmente secundrio ao habito de suco digital ou do
polegar).
Fratura unilateral precoce do cndilo, conduzindo a um crescimento defciente do lado
afetado.
Microssomia hemifacial.
Hipertrofa hemimandibular (conhecido primeiramente como hiperplasia condilar).
Sua causa totalmente desconhecida. mais comum em mulheres com idade entre
15 e 20 anos podendo ocorrer em ambos os sexos at o incio dos trinta anos.
Fig. 14.2 (B) Ocluso posterior esquerda.
14 MO R D I D A C R U Z A D A P O S T E R I O R
64
Qual a razo mais provvel pela imagem turva na metade
direita da radiograa panormica ?
A causa provvel seria a mudana de posio do paciente
durante a tomada radiogrca, mais possivelmente devido
deglutio.
Por que foi repetida apenas a metade direita da radiograa
panormica, ao invs de toda a radiograa? (Fig. 14.3 B)?
De acordo com atual diretriz de radiologia, a dosagem de
radiao ao paciente deve ser to baixa quanto possvel para
que se atinja o propsito de diagnstico requerido. A repetio
da imagem da parte direita apenas satisfaz nesse momento as
necessidades de diagnstico.
Diagnstico
Qual o seu diagnstico?
Malocluso Classe III em uma base esqueltica leve de Classe III
com um ligeiro aumento da FMA; deslocamento mandibular
anterolateral ao ocluir em 53 e 63. Leve gengivite marginal rela-
cionada aos incisivos em erupo. Espaamento os incisivos
superior e inferior com 11 em rotao distopalatina. Mordida
aberta anterior; linha mdia inferior para a direita. Relao uni-
lateral do segmento posterior direito meia Classe II e Classe III
na esquerda. A mordida cruzada posterior do segmento poste-
rior direito associado a um deslocamento mandibular.
Qual o grau de IOTN DHC (ndice de Necessidade de
Tratamento Ortodntico: Componente de Sade Dental)
(pg. 204)?
Nvel 4c devido ao deslocamento mandibular > 2 mm entre a
posio de contato em retruso e a posio de intercuspidao.
Tratamento
Qual plano de tratamento voc proporia?
Instruo de higiene bucal para melhorar a sade gengival.
Correo da mordida cruzada do segmento posterior direito
e mordida cruzada anterior.
Reviso regular do desenvolvimento da ocluso.
De que maneira a mordida cruzada pode ser corrigida?
Descreva o desenho de qualquer aparelho que voc poderia usar.
Possveis abordagens para o tratamento so as seguintes:
1. Como o hbito de suco digital foi abandonado e o
deslocamento mandibular surge do contato prematuro no
53, desgaste criterioso da ponta da cspide pode remover
a interferncia oclusal e corrigir a mordida cruzada do
segmento posterior. Uma reviso sistemtica de tratamento
de mordida cruzada posterior concluiu que a remoo de
contato de deslocamento prematuro em dentes decduos
previne a perpetuao de uma mordida cruzada posterior
na dentio permanente. Os incisivos permanentes esto
insucientemente erupcionados, no momento, para
considerar sua proinclinao e quais meios ser melhor.
2. Como os dentes superioresdosegmento posterior no esto
inclinados para vestibular, a expanso da arcada superior
por um parafuso na linha mdia em um aparelho removvel
superior pode ser considerada. O aparelho pode ser apoiado
no 16, 54, 64, 26 (grampos de Adams: 16, 26 o de ao
inoxidvel 0,7 mm; 54, 64 o de ao inoxidvel 0,6 mm). O
recobrimento posterior ir facilitar o movimento do dente
por separar a ocluso posterior. Kirsten deve ser orientada
a dar um quarto do giro duas vezes por semana (0,25 mm
de ativao em cada giro) at a mordida cruzada ser
corrigida. Uma pequena quantidade de expanso excessiva
aconselhvel j que alguma recidiva esperada. Ento
o recobrimento deve ser reduzido para metade da altura
em uma consulta e removido completamente na prxima
consulta para permitir que o segmento posterior erupcione
em ocluso. O aparelho deve ento ser usado tempo
integral por 3 meses seguido de 3 meses a noite apenas
como uma conteno.
3. Alternativamente, a expanso do arco superior pode ser
submetida usando um quadri-hlice. Isto consiste em
bandas cimentadas aos primeiros molares permanentes
com abas soldadas, neste caso, se estendendo frente na
palatina dos caninos superiores decduos. Alternativamente,
um quadri-hlice pr-fabricado que se encaixe nas bainhas
soldadas na palatina das bandas dos molares pode ser
empregado, permitindo fcil remoo para ajuste. A
ativao normalmente a largura de meio dente de cada
lado. Para facilitar a correo da mordida cruzada pode
ser necessrio a separao temporria da ocluso bucal
colocando cimento de ionmero de vidro na superfcie
oclusal dos molares. Quando a mordida cruzada for
corrigida, o cimento pode ser removido e o quadri-hlice
deve se tornar passivo previamente a cimentao por 3-6
meses como uma conteno. Pesquisas tm demonstrado
que a expanso conseguida atravs de um aparelho
removvel superior ou quadri-hlice similar, mas o ltimo
tem um melhor custo benecio.
A Figura 14.4 mostra a ocluso nal aps a correo da
mordida cruzada atravs do uso de um aparelho removvel
superior. A correo da relao do incisivo e a melhora no ali-
nhamento do 11 ocorreu espontaneamente.
Pontos-chave
Opes de tratamento para uma mordida cruzada posterior
unilateral associadas a um deslocamento mandibular na
dentio mista:
Desgaste nos caninos decduos.
Aparelho removvel superior com parafuso na linha mdia.
Quadri-hlice.
O que determinar se a mordida cruzada do segmento
posterior corrigida provvel de ser estvel?
Boa interdigitao do segmento posterior e ausncia de qual-
quer deslocamento de contato oclusal.
Fig. 14.3 (B) Repetio da metade direita da radiograa panormica.
14 MO R D I D A C R U Z A D A P O S T E R I O R
65
Leitura recomendada
Harrison JE, Ashby D 2001 Orthodontic treatment for
posterior crossbites. Cochrane Database Syst Rev Issue
1:CD000979.
Hermanson H, Kurol J, Ronnerman A 1985 Treatment
of unilateral posterior crossbites with quadhelix and
removable plates. A retrospective study. Eur J Orthod
7:97102.
Primozic J, Ovsenik M, Richmond S et al 2009 Early crossbite
correction: a three-dimensional evaluation. Eur J Orthod
31:352356.

Para reviso, veja Map Mind 14,
pgina 176.

Fig. 14.4 (A) Ps-tratamento. Ocluso posterior direita.
Fig. 14.4 (B) Ps-tratamento. Ocluso anterior.
Mordida Cruzada Bilateral
Captulo
15
Caso 1
RESUMO
Jean acabou de fazer 12 anos. Ela apresenta mordida
cruzada posterior bilateral (Fig. 15.1). Quais so as pos-
sveis causas e como isto deveria ser tratado?
Histrico
Queixa
Jean no gosta da aparncia estreita dos seus dentes supe-
riores, especialmente quando ela sorri.
Histrico da queixa
Sua me diz que os dentes de Jean, quando beb, tinham a mesma
aparncia e que ela tambm tem aparncia similar de seus dentes
superiores que sua lha. Os dentes de Jean erupcionaram na
mesma posio que eles esto atualmente. No h histrico de
trauma em seu maxilar superior e o nascimento foi normal.
Histrico mdico
Jean asmtica e utiliza salbutamol (Ventolin

) para inalao.
Ela tem tendncia para infeces no trato respiratrio superior
e incapaz de respirar pelo nariz. Sua me reporta que ela
ronca e tem tendncia a car sonolenta durante o dia, como
sua professora j relatou. De resto, ela est bem. Sua me gos-
taria de saber se a aparncia estreita dos dentes superiores
est relacionada de alguma maneira com sua respirao bucal
e o ronco de Jean. Ela tambm est interessada em saber se a
respirao bucal e o ronco de Jean poderiam melhorar com
algum tratamento de suporte.
Qual a relevncia com o modo de Jean respirar e roncar e a
sua queixa?
A respirao bucal compulsiva, devido inabilidade de se
respirar pelo nariz, pode contribuir para uma postura alterada
da cabea e uma baixa posio de lngua, isso pode levar a
uma ao, sem oposio, do msculo bucinador e um estreita-
mento bilateral do arco superior criando uma mordida cruzada
bucal bilateral.
A inabilidade de respirar pelo nariz tambm est ligada ao
ronco, o qual associado a apneia do sono, a principal causa
da sonolncia durante o dia. A inamao prolongada da
mucosa nasal associada a alergias (no caso de Jean existe um
histrico de asma) ou infeces crnicas (ela tem tendncia a
infeces do trato respiratrio superior) pode produzir alguma
obstruo nasal originando a respirao bucal. E normalmente
as tonsilas faringianas aumentadas ou as adenoides nas crian-
as tambm podem contribuir para isso.
Ponto-chave
A respirao bucal pode contribuir para alterao da postura
da cabea, posio baixa da lngua e mordida cruzada
posterior bilateral, mas isto no a base ou a maior causa de
tais mordidas cruzadas.
Histrico odontolgico
Jean uma frequentadora irregular do seu dentista. Ela possui
selantes em fssulas e ssuras de diversos dentes molares
e uma restaurao. No existe histrico de suco digital.
De que forma o hbito de suco digital causa uma mordida
cruzada de um segmento posterior?
Isto dado na Tabela 14.1 (pg. 63).
Histrico social
Jean tem duas irms mais novas. Nenhuma delas necessita de
tratamento ortodntico e nenhuma delas possui os dentes
como os dela.
Exame
Extrabucal
Jean tem padro esqueltico Classe I com FMA ligeiramente
aumentado e sem assimetria facial. Seus lbios so incompe-
tentes. No existem sinais ou sintomas associados s articula-
es temporomandibulares.
Intrabucal
A apresentao da aparncia dos dentes visto nas Figuras 15.1
e 15.2. Descrio do que voc v.
Higiene bucal deciente com eritema gengival marginal
generalizado.
Os elementos dentais 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26,
37, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46 e 47 esto visveis
(note que os elementos 37 e 47 tambm esto erupcionados). Fig. 15.1 Caso 1: ocluso anterior na apresentao.
15 MO R D I D A C R U Z A D A B I L AT E R A L
67
Todos os dentes visveis se mostram sem leses de crie, com
uma restaurao em amlgama no 46.
Apinhamento moderado do arco inferior; os elementos 31 e
41 parecem ligeiramente menores (o ponto de contato est
deslocado 3 mm entre o 31 e o 32; e tambm entre o 32 e o 33).
A relao de Classe I de incisivo, com sobremordida moderada e
completa, com deslocamento da linha mdia superior e inferior
(superiores aparecem para o lado esquerdo, e inferior para o
direito), 32 e 42 em mordida cruzada.
A relao de molares em Classe I na direita e Classe III na
esquerda com mordida cruzada bucal bilateral afetando os
elementos 16, 15, 14, 13, 24, 25, 26, 35, 36, 43, 44, 45 e 46.
Quais so as possveis causas da mordida cruzada posterior
bilateral?
Os fatores implicados na etiologia da mordida cruzada poste-
rior bilateral so dados na Tabela 15.1.
Procedimentos Diagnsticos
Quais investigaes devem ser levadas em consideraes na
relao da mordida cruzada posterior bilateral? Explique o porqu.
Clinicamente
importante vericar se existe algum deslocamento mandi-
bular associado, no entanto isto raro para mordidas bilate-
rais. mais usual ter um deslocamento mandibular associado
a uma mordida cruzada posterior unilateral.
Nenhum deslocamento mandibular foi notado.
Radiogracamente
Uma radiograa panormica pode ser importante para deter-
minar a presena, posio e forma dos terceiros molares no
erupcionados. Uma radiograa cefalomtrica lateral tambm
ser requerida (para determinar a angulao dos incisivos
superiores e inferiores respectivamente em suas respectivas
bases dentais).
A radiograa panormica dental indicou a presena de
quatro terceiros molares em boa forma e posio.
Os achados cefalomtricos foram os seguintes:
SNA= 81
o
; SNB= 79
o
; MMPA= 28
o
, incisivo central superior
em relao ao plano maxilar= 113
o
; incisivo central inferior em
relao ao plano mandibular = 93
o
; ngulo interincisal= 138
o
;
% facial = 56%.
O que fazer para interpretar esses achados?
Em relao aos valores mdios para caucasianos, SNA
normal, SNB est ligeiramente aumentado, ANB (SNA
SNB) = 2
o
, indicando um padro de Classe I esqueltico, MMPA
est ligeiramente aumentado, incisivo superior em relao ao
plano maxilar est aumentado, ento os incisivos superiores
esto ligeiramente vestibularizados, incisivo central inferior
em relao do plano mandibular est normal, o ngulo inte-
rincisal est ligeiramente aumentado, a porcentagem (%) facial
est tambm ligeiramente aumentada.
Todos os valores esto dentro dos valores de normalidade
para caucasianos.
Diagnstico
Qual seria o seu diagnstico?
Malocluso do tipo I em um padro esqueltico tipo I com
ligeiro aumento de FMA e nenhuma assimetria facial. Gengi-
vite marginal generalizada. Moderado apinhamento do seg-
mento anterior inferior, leve apinhamento do segmento
anterior superior com os elementos 12 e 22 cruzados, linha
mediana central superior e inferior deslocadas. Relao de
molar Classe I no lado direito, e Classe III no lado esquerdo
com mordida bucal cruzada afetando 16, 15, 14, 13, 24, 25, 26,
36, 35, 43, 44, 45 e 46.
Qual o grau de IOTN DHC (ndice de Necessidade de Tratamento
Ortodntico: Componente de Sade Dental) (pg. 203)?
Nvel 3d devido ao ponto de contato deslocado entre o 31 e
32, e tambm entre o 32 e o 33.
Tratamento
Quais so os objetivos do tratamento?
Melhorar a higiene bucal.
Corrigir a mordida cruzada posterior bilateral.
Fig. 15.2 (A) Caso 1: Ocluso posterior direita.
Fig. 15.2 (B) Caso 1: Ocluso posterior esquerda.
Tabela 15.1 Possveis causas de mordida cruzada posterior bilateral
Mordida cruzada
posterior bilateral
Possveis causas
Esqueltica Incompatibilidade em relao largura dos arcos ou discrepncia
anteroposterior
Tecidos moles Possvel papel das adenoides/tonsilas (veja texto)
Possvel baixa posio da lngua devido a uma posio alterada da
cabea associada a respirao bucal
Tecido cicatricial do reparo de ssuras restringindo o crescimento, em
largura, do arco superior
15 MO R D I D A C R U Z A D A B I L AT E R A L
68
Aliviar o apinhamento tanto do arco superior quanto do inferior.
Alinhar os arcos superiores e inferiores com a correo da linha mdia.
Corrigir para uma relao de Classe I o segmento posterior
esquerdo.
Qual o tratamento que voc deve proporcionar?
Instruo de higiene bucal pelo higienista. Permitir que a gen-
givite marginal seja solucionada. Proceder correo da
mordida cruzada posterior bilateral (a necessidade de extra-
es para permitir a correo do apinhamento e da linha mdia
deve ser analisada para a correo da mordida cruzada).
Quais as opes que existem para tratamento de mordidas
cruzadas posteriores bilaterais? Qual voc optaria?
As opes so dadas na Tabela 15.2. Em vista da gravidade da
mordida cruzada e do desejo de simultaneamente, se possvel,
melhorar a respirao nasal, uma expanso rpida da maxila
(ERM) pode ser a escolha de tratamento preferencial.
Quais os fatores que devem ser vericados antes de usar este
tratamento? Quais so as chances de abertura da linha mdia
do palato nesta paciente?
particularmente importante vericar se existe um suporte de
osso bucal adequado e de tecidos gengivais. Antes da idade de
15 anos, as chances de sucesso na abertura da sutura da linha
mdia do palato so de praticamente 100%; aps, ocorre uma
reduo de sucesso devido maior interdigitao das suturas.
Ponto-chave
A abertura da sutura mdia do palato por ERM quase 100%
garantido antes dos 15 anos.
Descreva o desenho do aparelho que voc deve usar. Quais as
instrues que devem ser dadas para Jean em relao a este
aparelho?
O mecanismo de separao da sutura da linha mdia do palato
expandido por um parafuso acoplado ao aparelho que xo
rigidamente a maior quantidade de dentes possveis.
O aparelho deve somente abranger metal ou material acr-
lico contra o dente, no devendo ter contato direto com a
mucosa do palato, ou o acrlico poderia ser recoberto por esta.
O ltimo tipo de aparelho pode, em teoria, produzir um melhor
posicionamento corporal do processo alveolar, no entanto,
poderia incidir sobre os tecidos do palato. Por essa razo, os
aparelhos que so suportados pelos dentes so os preferveis.
O aparelho usado no caso de Jean foi o seguinte (Fig. 15.3):
Ativao: parafuso para expanso da sutura mdia do palato
(Hyrax)
Reteno: bandas nos elementos 34 e 44 e no 36 e 46.
Ancoragem: no 34 e 44 e no 36 e 46 e sobre as junes das
hastes de metal entre as bandas nestes dentes.
Placa-base sem acrlico no palato ou recobrimento posterior.
O que Jean deve estar ciente em relao aos efeitos da
expanso?
Como a expanso da sutura maior anteriormente do que
posteriormente, um diastema na regio superior mediana
pode usualmente se desenvolver poucos dias aps a ativao
do aparelho. Aps correo da mordida cruzada bilateral e
conteno de vrios meses, durante os quais o aparelho deve
permanecer no lugar, uma trao das bras gengivais e alguma
recidiva esqueletal vai fechar o diastema.
Com a expanso transversa maxilar, alguma extruso molar
est provvel e as interferncias cuspidais so criadas causando
Tabela 15.2 Opes de tratamento para mordida cruzada posterior bilateral
Opes de tratamento Indicaes Comentrios
Aceitar e monitorar Paciente no se interessa pela correo No h opo nesses casos, como no caso de Jean que est ansiosa pela correo
Parte do problema esqueltico tipo III subjacente tende a piorar com o
crescimento ta mandbula, principalmente no gnero masculino
Aparelho removvel com parafuso
na linha mdia ou uma mola
pesada na linha mdia
Dentio decdua ou incio da dentio mista Taxa de expanso deve ser muito lenta e a fora empregada deve ser fraca: caso contrrio
a reteno do aparelho pode ser comprometida por foras de expanso maiores
Conformidade com o desgaste e ativao pode ser problemtica
No seja rentvel devido ao longo tempo necessrio para produzir a expanso desejada
Quadrihlice Abordagem preferencial no incio da dentio mista Feita com 1 mm de o de ao inoxidvel ligado a bandas cimentadas aos dentes molares
de cada lado
3-5 mm de expanso maxilar desejada (principalmente dental, mas
alguma expanso ssea)
Oferece algumas centenas de gramas de fora
Dentes de preferncia inclinados palatinamente, no entanto as inclinaes
dos molares podem ser corrigidas com aparelhos xos mais tarde
Produz uma expanso lenta eciente
Pode desrotacionar os molares
Pode ser ajustado para promover maior expanso posterior ou anteriormente
Pode ser feita sob medida ou utilizando tipos pr-fabricados disponveis
Ativao de meia largura de dente de cada lado
Rpida expanso maxilar (ERM) Crianas/adolescentes Produz aproximadamente quantidade igual de expanso dental e esqueltica
Mnima ou nenhuma inclinao palatal dos dentes do segmento posterior,
ou seja, mordida cruzada esqueltica
Pode ser realizada utilizando aparelhos bandados ou ligados (este ltimo limita a
quantidade de rotao para frente e para trs da mandbula)
> 5 mm de expanso transversa maxilar desejada
Suave apinhamento anterior maxilar Quanto maior a idade quando feita a expanso, menor a probabilidade de aumento
vertical da altura facial ser recuperada pelo consequente crescimento
Expanso rpida maxilar
cirurgicamente assistida (SARPE)
Paciente com maturao esqueltica com mordida cruzada esqueltica
grave, em que a expanso segmentar na osteotomia do tipo Le Fort I pode
comprometer o suprimento sanguneo para os segmentos
No uma opo atrativa se ainda houver necessidade, mais tarde, do reposicionamento
da maxila no plano anteroposterior ou vertical
> 5 mm de expanso maxilar desejado
15 MO R D I D A C R U Z A D A B I L AT E R A L
69
rotao de mandbula para cima e para baixo. Isto reduzir a
sobremordida.
Descreva como o aparelho funciona.
Ele separa a sutura mediana do palato como se fosse uma
dobradia na base nasal. A expanso rpida atingida usando
foras de 10-20 Ib (aproximadamente 4,5-9 kg) por 2-3 semanas
com o paciente virando o parafuso duas vezes ao dia ( 0,5 mm
de movimento por dia). Esse contraste com a expanso lenta
(fora de 2-4 Ib [0,9-1,8 kg]) por cerca de 2 meses e meio com o
parafuso sendo virado uma vez todo dia, 1 mm por dia). Uma
desruptura mnima da sutura ocorre com uma expanso lenta.
Com um dispositivo de rosca para uma rpida expanso, a
fora transmitida primeiro aos dentes e ento para a sutura,
produzindo microfraturas entre as espculas sseas. J que o
fechamento comea posteriormente na sutura palatal mdia, e as
outras estruturas maxilares tambm exercem um efeito de sobre-
posio nesta regio, a sutura abre mais ampla e rapidamente
anteriormente, em geral produzindo um diastema mediano.
Alguma sobrecorreo aconselhvel (as cspides maxilares
palatinas alinhados com as cspides vestibulares mandibulares)
dessa forma h uma tendncia a uma forte recidiva visto que os
tecidos moles do palato possuem grande elasticidade.
Pontos-chave
Expanso rpida da sutura mediana da maxila:
Exercer uma fora de 10-20 Ib (aproximadamente 4,59 kg)
por 2-3 semanas.
Produzir 0,5 mm de movimento por dia.
Criar um diastema mediano.
Por possuir uma forte tendncia de recidiva requer uma
sobrecorreo.
Voc colocaria uma conteno para manter a correo da
mordida cruzada?
O aparelho de expanso deve ser mantido passivamente e per-
manecer no local por trs meses como uma conteno. Uma
vez ele removido, uma conteno mvel com acrlico cobrindo
o palato deve ser confeccionado a menos que outro tratamento
esteja sendo realizado imediatamente, nos casos em que um
pesado arco maxilar expandido pode ser usado como conten-
o. Um arco transpalatal modicado com grampos enten-
dendo para a mesial do 34 e 44 ou um grampo de 1 mm de ao
inoxidvel que passe pelos tubos nas bandas so alternati-
vas enquanto os os alinham os dentes restantes. Para com-
pletar o tratamento, um mantenedor superior tipo Hawley
(pg. 87) ou um arco palatal equipado pode ser usado.
A ocluso para remover o aparelho ERM e a terapia imedia-
tamente antes de prosseguir com o aparelho xo mostrado
na Figura 15.4.
Leitura recomendada
Battagel JM 1996 Obstructive sleep apnoea: fact not ction. Br
J Orthod 23:315324.
Herold JS 1989 Maxillary expansion: a retrospective study
of three methods of expansion and their long-term
sequelae. Br J Orthod 16:195200.
Lagravere MO, Major PW, Flores-Mir C 2005 Long-term
dental arch changes after rapid maxillary expansion
treatment: a systematic review. Angle Orthod 75:155161.
Vig KWL 1998 Nasal obstruction and facial growth: the
strength of evidence for clinical assumptions. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 113:603611.
Caso 2
RESUMO
Aidan tem 19 anos de idade. Ele est preocupado com
a aparncia de seus dentes de cima e com sua mordida
(Fig. 15.5). Como isso pode ser tratado?
Fig. 15.3 Caso 1: Aparelho para expanso rpida da maxila com
parafuso Hirax.
Fig. 15.4 Caso 1: Ocluso anterior seguintes ao ERM e antes de
proceder terapia com aparelho xo superior e inferior.
Fig. 15.5 Caso 2: Ocluso anterior na apresentao.
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Quais so as maiores caractersticas que podem ser notadas
na Figura 15.5?
Arco maxilar estreito.
Mordida cruzada posterior bilateral, estendendo-se para incluir o 13.
Apinhamento do segmento anterior superior com rotao dos
incisos, leve apinhamento do segmento anterior inferior.
Relao incisivo de Classe III com o 12 e 22 cruzados (distal do
11 e 21 tambm esto cruzados).
Discrepncia de linha mdia superior e inferior (a aparncia que
a linha mdia inferior est deslocada para direita).
Mnima sobremordida.
Mordida aberta lateral.
Histrico da queixa
Aidan, h algum tempo, tem se preocupado com a aparncia
de seus dentes. Agora ele tem um novo emprego com uma
rma de varejo e se sente embaraado quando sorri. Um orto-
dontista previamente lhe disse que ele deveria esperar at que
tivesse todos os dentes permanentes antes que qualquer coisa
fosse feita em relao mordida dos seus dentes da frente.
O que torna um sorriso atrativo?
No sorriso, a altura total dos incisivos superiores deve ser
vista (usualmente, em repouso, eles se mostram 1 mm do inci-
sivo no gnero masculino e 3 mm no feminino). No entanto
alguma gengiva aparecendo aceitvel, a gengiva interproxi-
mal somente deve ser visvel em uma esttica ideal. O con-
torno das bordas dos incisivos superiores deve corresponder
ao lado inferior (sorriso de arco), com nenhum contato entre o
incisivo superior e o lbio inferior. Na dimenso transversal, o
sorriso deve incluir no mnimo os primeiros pr-molares supe-
riores. As distncias entre o interior da bochecha e dos dentes
maxilares posteriores (corredor bucal), particularmente os pr-
molares, devem ser estreita.
Pontos-chave
Um sorriso atrativo compreende:
Comprimento total dos incisivos superiores.
Gengiva interproximal relacionada.
Contorno das bordas dos incisivos superiores relacionadas
ao lbio inferior.
Extenso lateral que inclui no menos do que os primeiros
pr-molares.
Corredor bucal estreito.
Histrico mdico e odontolgico
Aidan possui uma boa sade, no entanto, ele incapaz de
respirar pelo nariz.
Tratamento
Por que o ERM invivel?
Em adultos, as suturas palatinas mediais e as laterais maxila-
res so bem-interligadas, o que garante uma resistncia maior
para a expanso palatal do tipo ortopdico (ERM), que pode
ser usada em adolescentes.
Como o SARPE realizado?
Originalmente, uma expanso rpida palatal cirurgicamente
assistida (SARPE) foi realizada usando cortes de osso somente
na lateral da maxila como pilar para diminuir a resistncia da
mesma forma que em adultos a sutura palatal mdia pode ser
microfraturada forando sua abertura. No entanto, ela fre-
quentemente bem-sucedida em pacientes abaixo dos 30 anos,
em pacientes mais velhos existe um risco de fraturas inespera-
das em outras reas. Atualmente, o procedimento frequente-
mente realizado usando cortes como para uma osteotomia do
tipo Le Fort I, mas sem reduo de fratura maxilar. A maxila
ento capaz de ampliar em um processo semelhante a uma
distrao osteognica (pg. 72) com uma resistncia provida
somente pelos tecidos moles. O aparelho ERM cimentado
previamente a cirurgia e a ativao do parafuso usualmente
comeam dentro de 2 dias em uma mesma taxa para ERM
no cirurgicamente assistida. Aparelhos xos so requeridos
para completar o alinhamento (Fig. 15.6).
A ocluso melhorou ao trmino do tratamento como visto
na Figura 15.7.
Quo estvel o SARPE?
SARPE parece ser mais estvel do que a ampliao cirrgica
da maxila. Este ltimo tem uma alta tendncia recidiva
devido ao fato da recuperao elstica da mucosa palatal.
Mesmo realizando o SARPE, o uso de um aparelho de reten-
o recobrindo o palato, no mnimo no primeiro ano aps a
cirurgia, recomendado para controlar uma recidiva.
Pontos-chave
SARPE:
indicado para correo da mordida cruzada posterior
bilateral em adultos.
Permitir a ampliao da maxila em oposio somente
resistncia dos tecidos moles.
Aparenta ser mais estvel do que uma cirurgia de
ampliao da maxila.
Fig. 15.6 (A) Caso 2: Aparelho para expanso in situ depois da cirurgia.
Fig. 15.6 (B) Caso 2: Concluso do alinhamento por aparelhos xos.
15 MO R D I D A C R U Z A D A B I L AT E R A L
71
Leitura recomendada
Koudstaal MJ, Poort LJ, van der Wal KG et al 2005 Surgically
assisted rapid maxillary expansion (SARME): a review of
the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 34:709714.
Magnusson A, Bjerklin K, Nilsson P, Marcusson A 2009
Surgically assisted rapid maxillary expansion: long-term
stability. Eur J Orthod 31:142149.
Parekh SM, Fields HW, Beck M, Rosenstiel SF 2006
Attractiveness of variations in the smile arc and buccal
corridor space as judged by orthodontists and laymen.
Angle Orthod 76:557563.
Caso 3
RESUMO
Simon tem 13 anos de idade. Ele se queixa sobre a pro-
eminncia dos seus dentes superiores e os dentes infe-
riores, tortos para trs (Fig. 15.8). Quais so as causas e
quais opes existem para seu tratamento?
Quais so as principais caractersticas observadas na Figura 15.8?
Fratura de esmalte no tero incisal do 21 com uma restaurao
de resina composta (21 sofreu um trauma dois anos atrs porm
foi assintomtico).
Leso de crie na distal no 45.
Arco superior levemente apinhado, arco inferior moderadamente
apinhado.
Malocluso tipo Classe II diviso 1, sobressalincia aumentada e
sobremordida ligeiramente aumentada.
Fig. 15.7 (A) Caso 2 ps-tratamento: Ocluso anterior.
Fig. 15.7 (B) Caso 2 ps-tratamento: Ocluso posterior esquerda.
Fig. 15.8 (A) Caso 3 na apresentao: Ocluso posterior direita.
Fig. 15.8 (B) Caso 3 na apresentao: Ocluso anterior.
Fig. 15.8 (C) Caso 3 na apresentao: Ocluso posterior esquerda.
Fig. 15.8 (D) Caso 3 na apresentao: Vista da ocluso inferior.
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72
Relao canina meia Classe II bilateralmente.
Mordida cruzada bilateral lingual (tambm referida como
mordida de tesoura ou mordida Brodie) afetando os elementos
35, 44 e 45.
Dada a posio dos elementos 35, 44 e 45, o que voc
perguntaria?
Ajudaria saber se houve perda precoce dos elementos 75 e 85, o que
poderia incentivar a mesializao dos primeiros molares inferiores e
deslocamento lingual dos segundos pr-molares inferiores.
Simon teve os elementos 74, 75 e 85 extrados quando ele tinha
7 anos.
Ponto-chave
Mordidas cruzadas linguais so associadas a malocluses do
tipo Classe II.
Extrabucal
Simon tem um padro de Classe II esqueltica com ligeira
reduo da FMA, no existe assimetria facial.
Nenhum deslocamento mandibular ou sinais ou sintomas de
articulaes temporomandibulares foram detectados.
Quais so as causas da mordida cruzada
lingual?
Elas so dadas na Tabela 15.3. No caso de Simon, uma combi-
nao local e causas esquelticas esto envolvidas na mordida
cruzada lingual.
Quais as opes de tratamento existem para correo
da mordida cruzada bilateral lingual?
importante averiguar o nmero de dentes afetados e checar
a inclinao dos dentes afetados. Isso ir ajudar a indicar a
gravidade de algum componente esqueltico subjacente e se
somente o movimento recproco dos dentes afetados com os
dentes opostos bastaro para correo. As opes de trata-
mento so dadas na Tabela 15.4.
Em relao ao problema do componente esqueltico da Classe
II, Simon foi tratado primeiro para modicao do crescimento
com um aparelho Frankell II seguido pela no extrao superior
e uma terapia com um aparelho xo inferior (Fig. 15.9).
Pontos-chave
Correo da mordida cruzada bilateral lingual:
Um nico dente afetado de cada lado: considerar extrao
dos dentes deslocados.
Vrios dentes afetados em cada lado: considerar uma
combinao do movimento vestibular dos dentes
inferiores afetados com um movimento palatal dos dentes
superiores afetados.
Simon foi tratado com aparelhos xos como mostrado na
Figura 15.9. Qual tipo de aparelho seria esse? Quais so as
vantagens apresentadas comparadas com os sistemas de
aparelhos xos convencionais?
Este um aparelho xo autoligante (Damon

). Este arco no
pressiona rmemente contra a base do brquete, mas deve ser
Tabela 15.3 Causas para mordida cruzada bilateral lingual
Local Perda bilateral precoce dos elementos 75 e 85 pode permitir deslocamento
completamente lingual dos segundos pr-molares inferiores
Esqueltico Incompatibilidade na largura relativa dos arcos ou discrepncia
esqueltica na Classe II
Combinao de
local e esqueltico
Causas mais rara Anomalia de Pierre Robin (retrognatia mandibular, ssura palatal e glossoptose)
Tabela 15.4 Opes de tratamento para mordidas cruzadas bilaterais
linguais
Opo Possveis indicaes
Extrao Um nico dente em cada lado afetado e completamente excludo
pela lingual
Movimento recproco
dos dentes afetados
superiores e inferiores
Depende da inclinao dos dentes, nmero de dentes afetados e
presena ou ausncia de discrepncia esqueltica Classe II subjacente
Necessrios aparelhos xos
Modicao de
crescimento
Um aparelho que inuencia o balano de foras de tecidos moles
pode ser usado, por exemplo, Frankel II
Disfarceortodntico Terapia de extrao ou no dependendo dos componentes locais ou
esquelticos
Um aparelho que facilita a expanso interpr-molares inferiores
pode ser usado, por exemplo, aparelho Damon

Distrao osteognica
de linha mdia
Apinhamento mandibular grave com arco superior bem-alinhado,
mandbula em forma de Ve arco mandibular estreito com mordida
bilateral tipo tesourasafetando diversos dentes
Cirurgia ortogntica Adultos com Classe II esqueltica com decincia mandibular
Fig. 15.9 (A) Caso 3: Meados do tratamento com Frankel II.
Fig. 15.9 (B) Caso 3: Meados do tratamento com aparelhos xos.
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73
mantido rgido (como o sistema Damon

) ou com mola
(Speed

) ou molas de reteno (Smart-Clip

). Este substituto
para as ligaduras de ao inoxidvel ou elsticos que so usados
(mais tardiamente) para conter o arco nos slot dos brquetes
com sistemas convencionais no autoligantes. Arma-se que
as vantagens incluem: uma ligadura mais rpida, um menor
atrito, tratamento rpido, menor dor e menos consultas. Com-
parada com o sistema convencional pr-ajustado de brquetes
edgewise, evidncias atuais prospectivas para a utilizao dos
brquetes autoligantes indicam: no existe, clinicamente, dife-
rena na durao do tratamento entre os dois sistemas, efeitos
similares na forma do arco para cada sistema, modesta pou-
pana de tempo para prender e desprender os brquetes auto-
ligantes, mas a economia de tempo varia com o desenho do
brquete. Mais ensaios clnicos prospectivos bem-desenhados
usando sequencias idnticas de os e mecnicas so necess-
rios para promover dados mais fortes em relao aos brque-
tes autoligantes.
Como funciona a distrao osteognica e quais so os riscos
de complicao na distrao da linha mdia mandibular?
Com base na manipulao da cicatrizao ssea, trechos da
distrao osteognica de stios osteomizados, antes que a cal-
cicao ocorra, podem gerar a formao de ossos adicionais e
estimulando os tecidos moles. Como h insuciencia de
tecidos moles na rea da snse da mandbula para cobrir o
enxerto sseo necessrio para um aumento da snse mandi-
bular pela cirurgia ortogntica, a distrao permite a formao
de osso novo (osteognese) e de tecido mole (histognese)
para criar um novo peristeo sobre a rea distrada. Embora
no conceito, a distrao da linha mdia mandibular basica-
mente a mesma do SARPE, em contrastre com a maxila,
nenhuma cirurgia de disjuno lateral realizada, j que a
mandbula no conectada rigidamente ao crnio. A distrao
da mandbula, portanto, no ser paralela, mas sempre girar
em torno dos cndilos. Cortes verticais so feitos atravs das
corticais facial e lingual, normalmente se estendendo por todo
caminho at a snse. Aps o perodo de latncia de 5-7 dias, a
distrao comea girando o parafuso duas vezes por dia
(0,5 mm) at que o movimento desejado seja alcanado. O dis-
trator pode ser osso-suportado ou aparafusado no osso, neste
ltimo caso, este deve ser removido cerca de 4 meses do ps-
operatrio.
Complicaes da distrao da linha mdia mandibular
decorrentes dentre 2 semanas do ps-operatrio podem
ocorrer, mas so relativamente raras e principalmente de natu-
reza leve ou transitria. Somente 3% dos pacientes tiveram
experincias de danos mais graves devido a fratura de razes
dos incisivos ou recesso gengival. A distrao da linha mdia
mandibular, portanto, parece um mtodo relativamente
seguro para expanso da mandbula.
A ocluso nal do Simon vista na Figura 15.10. Uma boa
intercuspidao bucal ir facilitar a estabilidade da correo
da mordida cruzada bilateral.
Leitura recomendada
Fleming PS, Johal A 2010 Self-ligating brackets in
orthodontics: A systematic review. Angle Orthod 80:
575584.
Freeman DC, McNamara JA Jr, Baccetti T et al 2009
Long-term treatment effects of the FR-2 appliance of
Frankel. Am J Orthod Dentofacial Orthop 135:e1e6, 570.
von Bremen J, Schafer D, Kater W, Ruf S 2008 Complications
of mandibular midline distraction. Angle Orthod 78:2024.
Para reviso, veja Mind Maps 15,
pgina 177.
Fig. 15.10 (A) Caso 3 ps-tratamento: Ocluso posterior direita.
Fig. 15.10 (C) Caso 3 ps-tratamento: ocluso posterior esquerda.
Fig. 15.10 (B) Caso 3 ps-tratamento: Ocluso anterior.
Apinhamento Tardio
de Incisivos Inferiores
Captulo
16
RESUMO
Graham tem quase 20 anos. Ele se apresenta com api-
nhamento de incisivos inferiores (Fig. 16.1). Qual a
causa e como voc poderia trat-lo?
Histrico
Queixa
Graham est preocupado com o apinhamento de seus dentes
anteriores inferiores e preocupa-se que isto piore.
Histrico da queixa
Seus dentes anteriores inferiores estavam alinhados at
18 meses atrs, quando ele percebeu o desenvolvimento de
apinhamento. Ele agora tem mais diculdade em manter seus
dentes anteriores inferiores limpos. O acmulo de clculo
parece ocorrer mais facilmente na parte interna dos dentes
inferiores, o que o incomoda. Ele tem conscincia de que dois
terceiros molares inferiores esto erupcionando na parte pos-
terior da mandbula pelos ltimos 18 meses. Isto no lhe causa
nenhum tipo de problema, mas ele imagina se eles estariam
ocasionando o apinhamento dos dentes anteriores inferiores.
Histrico mdico
Graham est em forma e saudvel.
Histrico odontolgico
Dois anos antes, Graham se submeteu a tratamento ortodn-
tico corretivo xo para fechar um grande espao entre 11 e 21,
seguido de reconstruo com resina composta do 12 e 22.
Exame
Exame extrabucal
Graham tem um padro esqueltico de Classe I, com FMA na
mdia e sem assimetria facial. Lbios apresentam selamento.
No apresenta sinais ou sintomas associados a articulao
temporomandibular.
Exame intrabucal
O aspecto dos dentes na sua consulta mostrado nas Figuras
16.1 e 16.2.
O que voc observou?
Tecidos moles com aparncia saudvel com possvel exceo de
suave eritema gengival na rea do 23 e 24, associado a presena
de leves depsitos de placa, por sua vez, a higiene bucal parece
boa, leve recesso gengival no 24.
Todos os dentes permanentes inferiores esto presentes; 11,
21, 22, 23, 24, 25 e 26 esto visveis no arco superior (note o 27
erupcionado).
Segmento anterior inferior apinhado com o 38 e 48
erupcionando, o pior deslocamento do ponto de contato do
incisivo foi de 2,5 mm.
O quadrante superior esquerdo parece alinhado.
Relao incisal de Classe I, embora parea tender para Classe III.
Relao Classe III no segmento posterior esquerdo.
O desenvolvimento de apinhamento em incisivos inferiores
comum no m da adolescncia?
Em populaes modernas, existe uma forte tendncia de o api-
nhamento de incisivos mandibulares se desenvolver no nal
da adolescncia. Isto ocorre mesmo que os dentes estivessem
bem alinhados ou que estivessem espaados inicialmente,
levando ao apinhamento moderado. Quando j est presente
o apinhamento moderado este se torna pior. Apinhamento no
segmento anterior inferior tambm ocorre em pacientes em
que extraes para o alvio do apinhamento e terapia com
aparelhos xos foram realizadas (a no ser que um aparelho
de conteno lingual colado seja colocado).
Fig. 16.1 Vista oclusal inferior na apresentao. Fig. 16.2 Ocluso posterior esquerda.
16 A P I N H A ME N T O T A R D I O D E I N C I S I V O S I N F E R I O R E S
75
Quais so as possveis causas do apinhamento anterior
inferior tardio?
A etiologia multifatorial e as principais teorias propostas so
as seguintes:
Crescimento mandibular tardio. Um crescimento anterior da
mandbula, especialmente quando h um crescimento em
rotao, quando o crescimento maxilar parou e, auxiliada
pela presso dos lbios, tende a reposicionar os incisivos
inferiores lingualmente, reduzindo o comprimento do arco e
causando apinhamento anterior. Atualmente acredita-se que
como os incisivos inferiores, e talvez toda dentio inferior,
mova posteriormente em relao ao corpo da mandbula
tardiamente ao crescimento mandibular, apinhamento de
incisivos inferiores quase sempre se desenvolve. Quanto maior
a magnitude do crescimento tardio da mandbula quando
outros fatores de crescimento tenham essencialmente parado,
maior a probabilidade de desenvolver o apinhamento de
incisivos inferiores tardiamente. Em mdia, em paciente do sexo
masculino, como o caso aqui, o crescimento mandibular esta
completo aos 19 anos, mas pode continuar por muito tempo.
Foras gengivais e/ou oclusais. Presso das bras transeptais e/ou
a componente mesial de foras oclusais levam a migrao mesial
da dentio.
Falta de atrito proximal na dieta moderna. Este foi o pensamento
para explicar ausncia de apinhamento no segmento inferior
labial de aborgenes australianos, mas no foi conrmado por
resultados de pesquisas.
Reduo na distncia intercaninos. A distncia intercaninos na
mandbula reduz gradualmente durante a adolescncia, e esta
diminuio progride a uma taxa reduzida na vida adulta. O
resultado um aumento no apinhamento do segmento anterior
inferior, mais acentuado no nal da adolescncia.
A presena dos terceiros molares. Seu papel controverso. Duas
teorias so abundantes:
Eles podem exercer presso mesial nos dentes inferiores,
durante a sua erupo, tendendo a produzir apinhamento
no segmento anterior inferior.
Eles podem impedir os dentes inferiores de moverem-se
distalmente em resposta s foras geradas pelo crescimento
mandibular ou tecidos moles.
Entretanto, o apinhamento tardio dos incisivos inferiores desenvolve-
se mesmo quando os terceiros molares esto ausentes sendo
assim sua presena no o fator crtico na etiologia do problema. A
quantidade de crescimento mandibular tardio primordial.
Pontos-chave
Possveis fatores na etiologia do apinhamento dos incisivos
inferiores incluem:
O crescimento mandibular tardio.
Foras oclusais e/ou gengivais.
Reduo na distncia intercaninos.
Terceiros molares?
Procedimentos Diagnsticos
Quais exames voc realizaria? Explique o porqu.
Radiogrco
A radiograa panormica pode ser til para avaliar a posio
e a inclinao dos terceiros molares inferiores parcialmente
erupcionados. Como uma radiograa foi tomada antes de se
iniciar o tratamento ortodntico, esta deveria ser consultada
primeiro e a necessidade de uma nova radiograa ainda deve
ser avaliada baseada na avaliao clnica e nos achados radio-
grcos.
Modelos de estudo
Impresses superior e inferior e registro em cera em ocluso
cntrica devem ser tomadas para que os modelos de estudo
reproduzam com preciso a malocluso atual para auxiliar o
planejamento de tratamento adicional.
O que voc observa na radiograa panormica tomada pr-
tratamento ortodntico (Fig. 16.3)?
Altura normal do osso alveolar.
Todos os dentes presentes e com boa qualidade.
48 est levemente impactado mesialmente.
38 est verticalizado.
O osso recobre a metade distal da coroa de ambos os terceiros
molares inferiores.
Diagnstico
Qual seu diagnstico?
Malocluso Classe I em base esqueltica de Classe I com FMA
na mdia, apinhamento dos incisivos inferiores, terceiros
molares impactados, segmento posterior esquerdo em relao
de Classe III.
Qual o grau de IOTN DHC (ndice de Necessidade de
Tratamento Ortodntico: Componente de Sade Dental)
(pg. 203)? Explique o porqu.
Nvel 3d baseado no deslocamento de 2,5 mm do pior ponto
de contato entre os incisivos inferiores.
Quais so as opes para lidar com o apinhamento tardio
dos incisivos inferiores?
Aceitar e monitorar. Como esta uma mudana normal de
maturao no arco inferior, seria sensato em um paciente no
nal da adolescncia, onde o apinhamento suave, mant-lo
sob observao. Quando um apinhamento mais acentuado esta
presente, a interveno ortodntica deve ser considerada.
Desgaste interproximal. Isso s aceitvel em um adulto com
leve apinhamento de incisivos inferiores. Com remoo de
no mximo 0,25 mm das faces mesial e distal de cada incisivo,
pode ser obtido at 2 mm para o alvio do apinhamento dos
incisivos inferiores. O alinhamento poder ento ser alcanado
com aparelho parcial xo, aparelho removvel com um arco
ou batente acrlico vestibular ou com Invisaling (alinhadores
Fig. 16.3 Radiograa panormica.
16 A P I N H A ME N T O T A R D I O D E I N C I S I V O S I N F E R I O R E S
76
transparentes sequenciais feito sob medida a vcuo) feito para
se adaptar ao modelo de estudo duplicado com as superfcies
mesial e distal dos incisivos reduzidas. Com o Invisalign, no
entanto, vrios aparelhos sero necessrios para alcanar a
mudana de forma incremental (0,25-0,3 mm por alinhador
usado por cerca de 20 horas por dia e trocado a cada 2 semanas)
at que o alinhamento nal se realize. Uma conteno colada
ser necessria para manter o resultado a longo prazo.
Extrao de um incisivo inferior. Onde o apinhamento labial
inferior marcante, a remoo de um incisivo inferior pode
ser indicada para dar espao suciente para o alinhamento
das unidades remanescentes. aconselhvel realizar um set up
diagnstico em um conjunto duplicado de modelos de estudo
para determinar qual ser o provvel resultado nal. necessrio
se assegurar que o paciente car feliz com o resultado simulado
antes de prosseguir com a extrao. O paciente deve ser
advertido da possibilidade de o segmento anterior superior se
movimentar palatinamente, resultando em desalinhamento
em resposta ao segmento anterior inferior ter sido alinhado
ligeiramente para lingual. A no ser que o incisivo a ser
extrado esteja completamente excludo do arco e os incisivos
restantes estejam bem-alinhados, terapia com aparelhos xos
inevitavelmente indicada para detalhar a posio dos dentes
remanescentes do segmento anterior inferior. Conteno lingual
ser, ento, necessria.
Extrao de pr-molares inferiores. Quando a ocluso do segmento
posterior bem-intercuspidada e o apinhamento limita-se
ao segmento anterior inferior, prefervel evitar extraes de
pr-molares porque estas iro interferir na ocluso posterior.
Em vez disso, deve-se fazer a extrao de um incisivo inferior
que ir acelerar o alinhamento do segmento anterior inferior
preservando a integridade dos segmentos posteriores.
Voc aconselharia a remoo dos terceiros molares inferiores?
Terceiros molares inferiores no devem ser removidos na ten-
tativa de prevenir um novo aumento do apinhamento no seg-
mento anterior inferior at porque sua relao com este aspecto
da malocluso no est provada.
Diretrizes atuais aconselham a remoo de terceiros molares
inferiores apenas se eles esto associados a episdios recorren-
tes de pericoronarites ou outras patologias. No presente caso,
como nenhuma dessas opes se aplica, os terceiros molares
inferiores devero permanecer em suas posies e checados se
houver desenvolvimento de sintomas.
Pontos-chave
Opes de conduta para o apinhamento tardio dos incisivos
inferiores:
Aceitar e monitorar.
Desgaste interproximal e uso de aparelho ortodntico.
Extrao de incisivo inferior e uso de aparelho ortodntico.
Como voc abordaria o apinhamento dos incisivos inferiores?
Como o apinhamento do segmento anterior inferior leve,
Graham deveria ser aconselhado a aceit-lo por enquanto. O
apinhamento dever ser mantido sob observao e, se houver
um aumento do apinhamento, poder ser considerado o trata-
mento.
A erupo dos terceiros molares inferiores deve ser monito-
rada.
Leitura recomendada
Dacre JT 1985 The long-term effects of one lower incisor
extraction. Eur J Orthod 7:136144.
Harradine NW, Pearson MH, Toth B 1998 The effect of
extraction of third molars on late lower incisor crowding: a
randomized controlled trial. Br J Orthod 25:117122.
Little RM, Riedel RA, Artun J 1988 An evaluation of changes
in mandibular anterior alignment from 10 to 20 years
postretention. Am J Orthod Dentofacial Orthop 93:423428.
NHS Centre for Reviews and Dissemination, York 1999.
Prophylactic removal of impacted third molars: is it
justied? Br J Orthod 26:149-151.
Richardson ME 2002 Late lower arch crowding: the aetiology
reviewed. Dent Update 29:234238.

Para reviso, veja o Mind Maps 16,
pgina 178.
Queixo Proeminente e
Desordens da ATM
Captulo
17
RESUMO
Jocelyn, 23 anos de idade, encaminhada por seu
dentista clnico geral por ter seu queixo proeminente
(Fig. 17.1) e dor em sua articulao temporomandibu-
lar (ATM) esquerda. Quais so as causas e como voc
administraria esses problemas?
Histrico
Queixa
A principal preocupao de Jocelyn que ela no gosta da
aparncia proeminente de seu queixo e dos seus dentes supe-
riores ocluindo pelo lado de dentro dos dentes inferiores. Ela
tem dor na ATM esquerda e alguma diculdade para mastigar.
Ela tambm ciente que tem a pronncia defeituosa e que no
gosta disso nenhum pouco.
Histrico da queixa
Jocelyn tem estado mais consciente sobre a proeminncia de seu
queixo e de sua mordida desde quando estava em seu ltimo
ano escolar. Aps se consultar com um ortodontista aos 12 anos
de idade, ela teve dois dentes superiores extrados para fornecer
espao para os caninos (ela teve os dois primeiros molares per-
manentes inferiores extrados aos oito anos de idade por motivo
leso cariosa). Ela no usou qualquer tipo de aparelho nos
dentes e foi aconselhada a esperar o nal da adolescncia para
se ter uma reavaliao de sua ocluso dos dentes da frente. Nos
ltimos 6 meses, ela tornou-se bastante autoconsciente sobre
sua aparncia facial, embora ela sinta que seu queixo no tenha
se tornado mais proeminente nos ltimos 4 anos.
Quais perguntas voc faria sobre a dor na articulao
temporomandibular?
Quando e como a dor comeou.
Tipo e durao da dor.
Frequncia.
localizada? Locais de irradiao.
Algum sintoma associado, por exemplo, dor muscular, estalido,
travamento mandibular e trismo.
Fatores agravantes, por exemplo, estresse.
Qualquer hbito, por exemplo, roer unhas, bruxismo, morder caneta.
Fatores atenuantes, por exemplo, calor, analgsicos (tipo e
quantidade).
A dor se iniciou de repente quando Jocelyn se preparava
para algumas provas em seu primeiro ano na universidade.
Desde ento, ela tem desconforto intermitente em sua articu-
lao mandibular, mas tem sido de natureza leve. O descon-
forto uma dor que principalmente na rea da articulao
mandibular esquerda, porm irradiada para os msculos
mandibulares do mesmo lado. No era suciente a ponto de
mant-la acordada durante a noite, mas ela sentia que era pior
pela manh. Normalmente duravam algumas horas e depois
desaparecia. Ela tende a retornar quando Jocelyn est estres-
sada com o trabalho. Ela tem conscincia que faz apertamento
dos dentes quando est estressada. Ela no tem o hbito de
morder canetas, lpis ou roer unhas. Ela sente que no ltimo
ano a dor tornou-se mais frequente e pior. Mastigar alimentos
mais duros ou abrir muito a boca piora a dor, a qual aliviada
com um ou dois comprimidos de paracetamol. Jocelyn tambm
est ciente de que tem um estalido na mandbula.
Histrico mdico
Jocelyn est bem e saudvel.
Histrico odontolgico
Jocelyn frequenta regularmente seu dentista clnico geral
e escova os dentes duas vezes ao dia.
Histrico familiar
A irm de Jocelyn tambm tem o queixo proeminente, porm
no to acentuado como o dela, e sua irm fez a correo da
mordida com uso de aparelho xo.
Exame
Exame extrabucal
O que voc observa ao ver o perl de Jocelyn (Fig. 17.1)?
Apresenta um padro de Classe III esqueltico com FMA
dentro de uma mdia normal e lbios competentes. Fig. 17.1 Perl na apresentao.
17 Q U E I X O P R O E MI N E N T E E D E S O R D E N S D A AT M
78
Baseado no histrico, quais outros aspectos extraorais voc
poderia ressaltar?
Articulao temporomandibular. A abertura e os movimentos
mandibulares de lateralidade devem ser avaliados na primeira
vez que se observa o paciente, primeiro de frente e depois pela
palpao da cabea do cndilo enquanto escuta a presena
de crepitao ou de estalido na articulao. Como os sintomas
esto presentes, os msculos mastigatrios tambm devem ser
palpados. Um estalido na ATM esquerda e uma sensibilidade
dolorosa no masseter esquerdo foram detectados.
Excurso mandibular de fechamento. O trajeto de fechamento
da posio de repouso at a mxima intercuspidao deve
ser avaliado, observando qualquer deslocamento mandibular
anterior ou lateral produzido por um contato prematuro.
Neste caso, h um deslocamento anterior da mandbula no
fechamento com contato dos elementos 17 e 48 (da relao cn-
trica para ocluso cntrica h um deslocamento de 3 mm).
Exame intrabucal
A vista intrabucal mostrada na Figura 17.2.
O que voc v?
Tecidos gengivais parecem saudveis; recesso gengival nos
elementos: 16, 13, 23, 25, 26 e 47.
Apresenta boa higiene bucal apesar da na camada de
deposio de placa bacteriana no elemento 23.
Elementos 17, 16, 15, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25, 26, 37, 35, 34, 32,
31, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47 e 48 so visveis.
Sem leses de crie evidentes.
Suave apinhamento dos incisivos inferiores, com espaamento
entre os primeiros e segundos pr-molares inferiores.
Suave apinhamento dos incisivos superiores, com ligeira rotao
mesiovestibular dos elementos incisivos laterais superiores.
Relao dos incisivos de Classe III com sobressalincia negativa
(medindo 4 mm clinicamente), sobremordida reduzida e linhas
mdias coincidentes.
Relao canino de Classe I bilateral.
Mordida cruzada posterior nos elementos 17 e 48.
Qual a causa mais provvel do considervel espao nas reas
dos pr-molares inferiores, tendo os segundos pr-molares
inferiores migrados em direo aos segundos molares
inferiores?
A exodontia precoce dos primeiros molares decduos e primei-
ros molares permanentes inferiores em um arco sem apinha-
mento a explicao mais provvel para o espaamento. Um
arco inferior sem apinhamento comum em malocluso do
tipo Classe III.
Quais caractersticas oclusais podem predispor a sndrome
da disfuno temporomandibular?
A mordida cruzada, malocluso de Classe III e mordida aberta
anterior tm mostrado em alguns trabalhos uma associao
signicativa da sndrome da disfuno temporomandibular
(DTM), enquanto outros no encontraram nenhuma ligao
entre os sinais e sintomas da DTM e o deslocamento mandibu-
lar. A etiologia da DTM multifatorial com a participao de
fatores psicolgicos, traumticos e oclusais. O fator mais rele-
vante entre todos provavelmente o estresse, que pode trans-
mitir seu efeito por um hbito parafuncional, decorrentes
talvez de um contato oclusal, havendo deslocamento dental
em indivduos suscetveis. Nesse caso, h deslocamento entre
17 e 48 no fechamento. Tambm est presente uma mordida
cruzada anterior e posterior.
Por que Jocelyn foi aconselhada a esperar at o nal
da adoloscncia para a reavaliao?
Na malocluso de Classe III, a quantidade de sobressalincia
negativa tende a aumentar com o crescimento mandibular
para frente durante a adolescncia. Esperar at que o cresci-
mento mandibular tenha se completado essencialmente, o que
ocorre geralmente por volta de 17 anos nas meninas e 19 anos
nos meninos, tem trs vantagens. Primeira, permite que o
plano de tratamento seja realizado com caractersticas razo-
veis de estabilidade facial e oclusal. Segunda, o tratamento
realizado com mais garantia contra a recidiva devido a um
Fig. 17.2 (A) Ocluso posterior direita.
Fig. 17.2 (B) Ocluso anterior.
Fig. 17.2 (C) Ocluso posterior esquerda.
17 Q U E I X O P R O E MI N E N T E E D E S O R D E N S D A AT M
79
crescimento tardio. Terceira, a magnitude das alteraes oclu-
sais devido ao crescimento mandibular inuencia se o trata-
mento poder ser realizado apenas ortodonticamente ou se
uma abordagem combinada ortocirrgica ser necessria. O
tratamento ortodntico envolve a induo da compensao
dentoalveolar para o padro esqueltico subjacente, mas se
malsucedido devido ao crescimento mandibular contnuo
avesso a compensao, esta ter de ser desfeita, como parte da
ortodontia pr-cirrgica. Desta forma implica a abertura do
espao da exodontia do pr-molar inferior. Portanto esta
deciso de tratar um caso de malocluso Classe III no incio da
adolescncia com camuagem ortodntica inclundo exodon-
tias no arco inferior deve ser feita com muito critrio.
Neste caso a severidade do padro esqueltico anteroposte-
rior, o provvel padro de crescimento mandibular, a quanti-
dade de compensao dentoalveolar, a quantidade de
sobremordida e a relativa ausncia de apinhamento (aps exo-
dontia dos primeiros pr-molares superiores e primeiros
molares permanentes inferiores), todas estas consideraes
teriam sido feitas para retardar qualquer interveno ortodn-
tica. O paciente ter tambm que ser avaliado caso alcance a
relao topo a topo entre os incisivos.
Pontos-chave
Esperar at pelo menos o nal da adolescncia antes de
considerar uma abordagem ortodntica/ortogntica
desejvel, pois:
As caractersticas faciais e oclusais esto mais estabilizadas.
Previne-se contra uma potencial recidiva devido ao
crescimento mandibular tardio.
A camuagem ou a indicao cirurgia determinada pela
extenso do crescimento mandibular.
Procedimentos Diagnsticos
Quais procedimentos diagnsticos sero necessrios
e por qu?
A principal preocupao do paciente sua aparncia facial e
ela tem uma malocluso que muito provavelmente no
tratada por meios apenas ortodnticos. Uma cirurgia ortogn-
tica combinada ser necessria. As investigaes necessrias,
em tais casos, juntamente com as razes para a sua seleo,
esto listadas na Tabela 17.1. Se possvel, imagens faciais tridi-
mensionais (3D) em repouso e sorrindo devero tambm ser
registradas nesta fase, para atuar como linha de base para
monitorar as anlises das mudanas faciais tridimensionais
produzidas pela cirurgia e durante o acompanhamento ps-
-cirrgico. Do mesmo modo, se vivel, tomograa computa-
dorizada de feixe cnico (CBTC) tambm pode ser realizada.
A avaliao da ATM de Jocelyn j foi realizada (pg. 78).
A radiograa panormica no mostra qualquer patologia
condilar.
Os valores cefalomtricos so os seguintes:
SNA = 79; SNB = 85; ANB = -6; incisivo central superior
em relao ao plano maxilar = 113; incisivo central inferior em
relao ao plano mandibular = 82; ngulo interincisal = 139;
MMPA = 26,5; SN ao plano maxilar = 11; % facial = 56%.
Qual a sua interpretao destes resultados (pg. 204)?
Padro esqueltico moderadamente grave de Classe III devido
a uma combinao de retrognatismo maxilar e prognatismo
mandibular. Como SNA 2 menor que a mdia de 81, a
aplicao da correo Eastman adiciona 1 para o ANB para dar
um valor corrigido de ANB = -5.
Incisivos superiores ligeiramente vestibularizados (apesar de as
inclinaes estarem dentro da normalidade) e incisivos inferiores
evidentemente retroinclinados, indicando compensao
dentoalveolar para o padro esqueltico de Classe III. A
angulao do incisivo inferior deve ser considerada com MMPA
isso foi explicado na pgina 43.
ngulo interincisal aumentado, mas dentro da normalidade
para caucasianos.
MMPA, SN para o plano maxilar e % facial so todos um pouco
fora dos valores mdios, mas os valores esto dentro da
normalidade para caucasianos.
Diagnstico
Qual o seu diagnstico?
Malocluso de Classe III sobre uma base esqueltica de classe
III com FMA normal. DTM com estalido na ATM esquerda.
Retrao gengival nos elementos 16, 13, 23, 25, 26 e 47. Perda
precoce dos primeiros molares permanentes inferiores e dos
primeiros pr-molares superiores. Apinhamento no segmento
Tabela 17.1 Investigaes necessrias no planejamento combinado
ortocirrgico
*
Procedimentos
diagnsticos necessrios
Razes
Completa avaliao clnica da
forma facial, da face e do perl
Para se localizar qualquer deformidade cranial, maxilar,
nasal, mandibular ou na regio mentoniana
Para ter acesso s propores da altura e profundidade da
face, distncia interalar, ngulo nasolabial, exposio dos
incisivos superiores, relao da linha mdia dos incisivos
superiores com outras linhas mdias facais, o tom e formato
dos tecidos moles
Avaliao da ATM Para se registrar sinais e/ou sintomas da disfuno ATM.
Tratar isso de forma conservadora se possvel previamente
ao tratamento ortodntico, se os problemas oclusais forem
evidentes e contribuirem para o desenvolvimento da
disfuno, corrigir isso com tratamento ortodntico
Radiograa panormica Para ter acesso condio dental geral e do prognstico,
assim como analisar a condio dos terceiros molares no
erupcionados (radiograas periapicais e bite-wings podem
ser requeridas dependendo do exame clnico e tambm
da anlise dos achados na radiograa panormica)
Radiograa cefalomtrica
de perl
Para determinar a etiologia da malocluso e facilitar o
planejamento cirrgico
Fotograas dos dentes e face Para se registrar as caracteristicas faciais e dentais
da malocluso
Para permitir ao planejamento cirrgico a superposio
da imagem facial de perl digital ao traado cefalomtrico
da radiograa cefalomtrica de perl
Modelos de estudo
e sua duplicata montadas
em articulador
Permitir uma completa avaliao da ocluso ortodntica
e modelos cirrgicos
*
As imagens faciais tridimensionais sero possveis quando combinadas com a tomograa computadorizada de feixe
connico, permitindo assim o planejamento cirrgico em 3D, no entanto maiores desenvolvimentos so necessrios
para otimizar tal procedimento.
17 Q U E I X O P R O E MI N E N T E E D E S O R D E N S D A AT M
80
anterior superior e inferior muito leve. Todos os elementos
superiores ocluem cruzados com os inferiores, com excesso
dos elementos 16, 15, 25 e 26. Mordida cruzada posterior entre
17 e 48 com deslocamento mandibular associado.
Qual o grau de IOTN DHC (ndice de Necessidade de
Tratamento Ortodntico: Componente de Sade Dental)
(pg. 203)? Explique o porqu.
Nvel 5m devido sobressalincia negativa maior do que
3,5 mm com relato de diculdade na mastigao e na fala.
Tratamento
Quais so os objetivos do tratamento?
Alvio para desordens da ATM.
Controle da retrao gengival.
Correo do problema basilar esqueltico Classe III.
Estabelecer relao de Classe I de incisivos e molares.
Corrigir as mordidas cruzadas posteriores.
Restaurar os espaos do segmento posterior inferior.
Qual tratamento necessrio? Explique o porqu.
Uma abordagem combinada ortocirrgica-restauradora
necessrio devido a:
A preocupao da paciente com relao a sua aparncia facial
e dental.
A gravidade fundamental do padro esqueltico Classe III.
Apesar do grau da compensao dentoalveolar, existe uma
sobressalincia negativa de 4 mm.
ngulo ANB superior a -4 e ngulo do incisivo inferior at o
plano mandibular menor que 83 foram encontrados, indicando
uma abordagem ortocirrgica.
A descompensao pr-operatria do arco inferior (veja a seguir)
vai abrir mais espao entre os pr-molares e ento requer uma
conduta restauradora para otimizar a ocluso nal.
Alm da descompensao dos incisivos inferiores pode ocorrer
o risco de se produzir retrao gengival, especialmente por
Jocelyn j possuir vrios dentes afetados por pequenas retraes
gengivais. A opinio de um especialista em periodontia deve
ser solicitada antes de se realizar o tratamento ortodntico
pr-cirrgico.
Foi decidido que o espao no segmento posterior inferior seria
fechado com prtese adesiva de resina aps verticalizao dos
pr-molares. O periodontista aconselhou Jocelyn a ajustar sua
tcnica de escovao e foi dada uma adequada instruo de
higiene bucal com objetivo de prevenir qualquer deteriorao
nas reas afetadas pela retrao gengival. Um pr-tratamento
com enxerto gengival nos incisivos inferiores no foi considerado
necessrio; a manuteno da prtica de boa higiene bucal
durante o tratamento com aparelho ortodntico foi enfatizada.
A reviso periodontal foi organizada para ser feita a cada 6 meses
durante o tratamento ortodntico.
Como este caso ser tratado?
Em curto prazo
Uma placa total de resina acrlica deve ser feita e Jocelyn ser
instruda a utiliz-la o tempo todo at os sintomas da ATM
diminurem. Ela tambm deve ser aconselhada a ter uma dieta
leve e evitar forar sua articulao da mandbula como bocejar
largamente. Analgsicos leves tambm devem ser tomados
quando necessrio.
Em longo prazo
Uma combinao de abordagem ortocirrgico-restauradora
necessria para corrigir os problemas faciais e oclusais. Os
sintomas da DTM podem suavizar com o tratamento ortodn-
tico. Isso se deve ao movimento ortodntico dental que faz a
mordida car macia assim a atividade parafuncional para
porque o apertar/ranger dos dentes no produz o prazer sub-
consciente como anteriormente. A melhora dos sintomas pode
ser transitria, mesmo eliminando os contatos oclusais prema-
turos (presentes entre 17 e 48).
A paciente deve ser advertida sobre um imprevisto impacto
da cirurgia ortogntica na DTM a m de evitar excessiva
expectativa do tratamento.
Ponto-chave
O tratamento ortodntico e/ou a cirurgia ortogntica no
podem ser garantias de eliminar a disfuno da articulao
temporomandibular.
Explique como voc deve proceder com o planejamento
cirrgico para esse caso.
1. necessria a abordagem de uma equipe com ortodontista,
cirurgio bucomaxilofacial e cirurgio bucal. A entrada de
um especialista em dentstica tambm necessria, com
relao ao tratamento para resolver o espao do pr-molar
inferior. O envolvimento de um psiclogo clnico com
interesse em casos de cirurgia ortogntica tambm seria til.
Jocelyn deve entender que para obter o melhor resultado
possvel oclusal e facial, o tratamento com aparelho
ortodntico xo essencial para o planejamento global.
2. O planejamento cirrgico pode ser realizado de vrias
formas. Para fornecer informaes sobre a inter-relao dos
componentes do complexo dento facial, ou seja, base do
crnio e crnio, complexo nasomaxilar e dentio maxilar,
mandbula e dentio relacionados, existe uma anlise
cefalomtrica especializada. Isso permite a comparao de
dados cefalomtricos individuais com dados normais que
devem ser combinados com a idade, gnero e cor de pele.
Programas de computador, em seguida, permitem a cirurgia,
movimentos esquelticos e dentais serem planejados e
apresentados visualmente na tela antes da impresso.
3. Vinculando a imagem digital de perl do paciente com
o traado cefalomtrico, um programa de computador
especializado em planejamento ortocirrgico pode
transformar a imagem em resposta cirurgia planejada
e movimentos ortodnticos realizados virtualmente no
computador. As probabilidades de diferentes tratamentos
possam, assim, ser explorados. Alm disso, o paciente pode
ver a previso nal informatizado para apreciar de forma
mais clara o possvel resultado na esttica do perl, embora
se entenda que isso no seja garantido. Utilizando linhas
de referncia para medir distncias, movimentos cirrgicos
planejados devem ser transferidos para um conjunto de
modelos de estudo duplicado, montar em um articulador
semiajustvel, pois nesse caso a cirurgia maxilar est
prevista. A capacidade de planejar a cirurgia ortogntica
em 3D (sobrepondo imagens faciais 3D e tomograa
computadorizada de feixe cnico CBTC) est sendo
desenvolvido e oferece possibilidades surpreendentes.
17 Q U E I X O P R O E MI N E N T E E D E S O R D E N S D A AT M
81
4. O planejamento nal deve ser explicado para Jocelyn,
assegurando que ela est consciente de que seu perl ser
piorado pela ortodontia pr-cirrgica e compreenda que
sua aparncia facial nal ser outra. Se ela desejar medidas
devem ser tomadas para ela conhecer e discutir o processo
total com outro paciente que tenha alcanado um resultado
positivo.
Pontos-chave
Planejamento do tratamento ortodntico-cirrgico:
Requer uma abordagem multiprossional.
Pode ser auxiliado por: superposio de imagens do perl
facial digital com o traado cefalomtrico lateral e usando
um programa de predico de resultados no computador.
Descrio da fase ortodntica pr-cirrgica
Esta fase do tratamento com aparelhagem ortodntica xa
tem como objetivo deslocar a mandbula para o local desejado
sem interferncias dentais. Os arcos superior e inferior so
coordenados ao passo que so estabelecidos a posio vertical
e anteroposterior dos incisivos. Isso envolve a descompensa-
o de qualquer provvel compensao dentoalveolar pre-
sente. Para Jocelyn, primeiro seus incisivos inferiores sero
projetados o que eliminar o apinhamento leve e tambm uma
leve verticalizao dos incisivos superiores. A completa exten-
so da discrepncia esqueltica agora est explicita, maximi-
zando a condio da provvel correo cirrgica. A utilizao
de mecnica intermaxilar elstica Classe II pode ser imple-
mentada para auxiliar na descompensao dos incisivos infe-
riores. Para a realizao dos movimentos dentais planejados
no sero necessrias execuo de nenhuma extrao dental.
Para garantir que a retrao gengival dos incisivos inferiores
no piore, deve ser monitorada de perto durante a descom-
pensao dos incisivos.
Quando todos os movimentos dentais necessrios foram
alcanados, arcos retangulares rgidos de ao inoxidvel so
utilizados de forma passiva para estabilizar a posio dental.
Registros nais pr-cirrgicos modelos de estudo, fotogra-
as e radiograa cefelomtrica em perl - sero feitos para se
ter referncia das mudanas ocorridas e para se denir se o
planejamento cirrgico inicial ser mantido ou ir requerer
algum ajuste. Ganchos devero ser colocados nos arcos um
pouco antes da cirurgia. Isso facilitr a xao intermaxilar e/
ou a utilizao da trao elstica ps-cirrgica.
Pontos-chave
Ortodontia pr-cirrgica:
Pode envolver extraes.
Usualmente consiste na descompensao para qualquer
compensao dentoalveolar.
Alinhamento e coordenao dos arcos ou arcos
segmentados.
Estabelece a posio vertical e anteroposterior dos
incisivos.
Colocar arcos retangulares rgidos com ganchos antes
da cirurgia.
Quais provveis procedimentos cirrgicos sero necessrios?
Avano Le Fort I.
Recuo mandibular.
Quais provveis formas sero necessrias de splint e xao?
Uma goteira interoclusal de acrlico confeccionada para
ajustar os modelos de gesso do articulador na posio do resul-
tado oclusal nal, isso recomendado rotineiramente para que
garanta a preciso do resultado ps-operatrio. Junto com as
osteotomias de avano Le Fort I e recuo mandibular, minipla-
cas e parafusos so provveis respectivamente para axao.
Um bloqueio intermaxilar tambm pode ser requerido. Caso
contrrio um programa de exerccios mandibulares iniciado
imediatamente aps a cirurgia, estando a abertura de boca
satisfatria em 2-3 semanas. Isso permitir que se utilize trao
elstica leve para que se guie a funo mandibular enquanto se
mantm a ocluso em chave com a goteira de acrlico.
Descreva a fase ortodntica ps-cirrgica.
As goteiras de acrlico podero ser removidas quando se
alcanou um satisfatrio movimento e estabilizao dos locais
da osteotomia mandibular. Arcos redondos leves devero ser
utilizados imediatamente para o devido ajuste da ocluso com
o auxlio de elsticos posteriores em box com vetores anterio-
res de fora para que se mantenham as correes sagitais.
Quando uma boa intercuspidao alcanada a utilizao de
elsticos deve ser suspendida. Raramente esta fase do trata-
mento demora mais de 6 meses. Um perodo de conteno
requerido igualmente aps o trmino de uma rotina ortodn-
tica em adultos. Um acompanhamento ps-cirrgigo deve ser
planejado no mnimo por 2 anos.
Quais fatores inuenciam a estabilidade ps-cirrgica?
A estabilidade ser inuenciada por:
Planejamentos ortodntico e cirrgico corretos, realistas,
integrados e bem-conduzidos de forma competente.
Extenso do movimento cirrgico modesto no mais
que 6 mm para qualquer direo na maxila e 8 mm na
mandbula. Isso faz com que os tecidos no quem sob
tenso e os cndilos no sejam afastados durante a cirurgia.
Ausncia de presso da lngua antes da cicatrizao
cirrgica.
O paciente precisa colaborar em todas as fases do
tratamento, principalmente com a utilizao da trao
intrabucal dos elsticos no ps-operatrio, fazendo sua
xao adequada.
A ocluso e o perl ps-cirrgico so mostrados na
Figura 17.3.
Ponto-chave
A estabilidade aprimorada quando a extenso do
movimento cirrgico modesta e no induz a tenso dos
tecidos moles.
17 Q U E I X O P R O E MI N E N T E E D E S O R D E N S D A AT M
82
Leitura recomendada
Hajeer MY, Millett DT, Ayoub AF, Siebert JP 2004
Applications of 3D imaging in orthodontics: Part II. J
Orthod 31:154162.
Hunt NP, Rudge SJ 1984 Facial pro le and orthognathic
surgery. Br J Orthod 11:126136.
Luther F 2007. TMD and occlusion part I. Damned if we do?
Occlusion: the interface of dentistry and orthodontics; TMD
and occlusion part II. Damned if we don t? Functional
occlusal problems: TMD epidemiology in a wider context.
Br Dent J 202:E2, Br Dent J 202:E3.
Proft WR, White R, Sarver D 2003 Contemporary treatment
of dentofacial deformity St Louis, Mosby.
Para reviso, veja Mind Maps 17,
pgina 179.
Fig. 17.3 (A) Perl do ps-tratamento.
Fig. 17.3 (B) Ocluso do ps-tratamento.
Migrao dos Incisivos
Captulo
18
RESUMO
Iain, um senhor de 51 anos de idade, apresenta dias-
temas e mobilidade dos incisivos superiores (Fig. 18.1).
Qual a causa e o que pode ser feito?
Histrico
Queixa
Iain se queixa do espaamento superior de seu dente da frente
e da frouxido de todos os seus dentes anteriores, particular-
mente do 12 e 32. Ele est ciente deste espao e est preocu-
pado com o caso de estes dentes virem a cair.
Histrico da queixa
Ele notou um aumento da mobilidade em seus dentes anterio-
res superiores h alguns meses atrs. Os espaamentos entre
os dentes foram surgindo ao mesmo tempo e foram se tor-
nando progressivamente piores. No apresentava nenhum
tipo de dor associado mobilidade dos dentes, no entanto se
alimentar tornou-se desconfortvel. Ele tambm alertou sobre
a mobilidade de seu dente anterior inferior e de vrios dentes
posteriores superiores e inferiores. Recentemente, ele disse ter
sentido um gosto desagradvel em sua boca que parecia ter
originado dos dentes anteriores superiores.
Histrico odontolgico
Iain vinha sendo atendido regularmente em outro consultrio
dental por vrios anos antes de se mudar para a sua regio. Ele
est altamente motivado e no deseja perder nenhum dente.
Aos seus vinte e poucos anos de idade o 21 foi traumatizado e
teve como consequncia seu escurecimento progressivo, no
entanto ele no est preocupado com tal fato.
Histrico mdico
Iain portador de diabetes, mas muito bem-controlada com
a insulina. Por sua vez, ele est em forma e bem-saudvel.
Histrico social
Iain fuma 10 cigarros por dia e tm feito isso h 30 anos.
Exame
Extrabucal
No h indcios de linfonodos palpveis, sejam os submandi-
bulares ou os cervicais.
Intrabucal
O que voc observa nas Figuras 18.1 e 18.2?
A higiene bucal parece razovel com espaos interproximais
generalizados. A gengiva entre os incisivos centrais e laterais
Fig. 18.1 Ocluso na apresentao.
Fig. 18.2 (A) Vista oclusal inferior.
Fig. 18.2 (B) Vista oclusal superior.
18 MI G R A O D O S I N C I S I V O S
84
inferiores aparenta estar ligeiramente edemaciada.
Recesso gengival generalizada.
Dentio com vrias restauraes extensas com o 21 escurecido.
Incisivo central, incisivo lateral, canino, primeiro e segundo
pr-molar, primeiro e segundo molar esto presentes em todos
os quadrantes. O terceiro molar tambm est presente no
quadrante inferior direito.
Apresenta apinhamento suave nos incisivos inferiores.
Ausncia de apinhamento do arco superior com espaamentos
entre os incisivos.
Relao interincisal de Classe III com o mnimo de sobressalincia
e sobremordida, exceto o 12 e 21; linhas mdias superior e
inferior no coincidentes.
Relao molar de Classe I bilateral.
Baseando-se no que voc sabe at agora, quais so os
provveis fatores envolvidos com a mobilidade e migrao dos
incisivos superiores (11-12-21-22)?
A doena periodontal crnica denitivamente uma possibilidade
quando todas estas condies so observadas.
Periodontite periapical uma outra possibilidade, mas isso pode
tambm tender a extruso dos dentes envolvidos o que no
facilmente evidenciado.
Reabsoro radicular. Essa condio tem que ser bem extensa
para que se produza tal espaamento e mobilidade.
Fraturas radiculares. No uma possibilidade de acordo com o
histrico.
Outras patologias como cistos radiculares ou leses sseas so
possibilidades menos provveis e raras.
O que voc notou especicamente em relao
ao histrico?
O grau de mobilidade de qualquer elemento dental.
A presena generalizada ou localizada de placa e/ou depsito
de clculo sub/supragengival.
Presena localizada de sangramento sondagem.
Presena localizada de exudato purulento periodontal.
Presena localizada de fstula ou exudato associado.
Presena localizada de profunda leso de crie.
Fatores oclusais que possam contribuir para ocasionar a
mobilidade dental, por exemplo, alterao dos pontos de
contato oclusais e/ou hbitos parafuncionais (bruxismo).
Outros hbitos, por exemplo, mastigar canetas e roer unhas.
O clculo subgengival est presente em todos os dentes, com
bolsas periodontais generalizadas de 4-6 mm e sangramento
tardio sondagem. Existe um uxo purulento da bolsa
periodontal pela margem mesial do 12. No existem cavidades
muito menos elementos dentais cariados.
Molares, pr-molares e caninos exibem grau I de mobilidade
vestbulo-lingual e nenhuma mobilidade vertical. Incisivos
superiores e inferiores possuem grau I de mobilidade
vestbulo-lingual e nenhuma mobilidade vertical exceto o 12,
que possui grau II de mobilidade vestbulo-lingual e vertical.
Iain executa funo em grupo nas excurses de lateralidade e
no h interferncias oclusais na protrusiva.
Procedimentos Diagnsticos
Quais outros procedimentos diagnsticos voc faria? Por qu?
A radiograa periapical de toda a boca requerida para se ter
acesso com preciso da condio periodontal, em especial da
altura do osso alveolar e tambm da presena de alguma pato-
logia periapical.
Radiograas periapicais de toda a boca so mostradas
na Figura 18.3. O que voc v?
Perda ssea horizontal generalizada de pelo menos 50% com
defeitos sseos angulares afetando 12, 21, 32, 36, 43 e 46.
Perda de osso alveolar de 70% a 80% afetando aos incisivos
inferiores.
Dentio com extensas restauraes, no entanto nenhuma leso
de crie visvel.
Diagnstico
Qual o seu diagnstico?
Periodontite crnica moderada com doena em fase avanada
em reas localizadas. Malocluso de Classe III com apinha-
mento anteroinferior suave e espaamento com migrao dos
incisivos superiores. As linhas mdias superior e inferior no
esto coincidentes. A relao de Classe I no segmento poste-
rior bilateralmente.
Fig. 18.2 (C) Ocluso posterior direita.
Fig. 18.2 (D) Ocluso posterior esquerda.
Fig. 18.3 Radiograas periapicais da boca completa.
18 MI G R A O D O S I N C I S I V O S
85
Com a perda de sustentao periodontal, como pode ter
ocorrido migrao vestibular do incisivo?
A perda do osso alveolar compromete a capacidade do dente de
lidar com os tecidos moles e as foras oclusais, levando assim ao
movimento dental.
Uma ocluso traumtica tanto pode ocasionar uma extruso
como uma inamao periodontal. A migrao dental pode
ocorrer quando o suporte periodontal tambm diminudo.
O posicionamento modicado para vestibular de dentes
anterossuperiores periodontalmente comprometidos pode
tambm ser resultante do mau contato oclusal nos movimentos
de fechamento da ocluso que produzem uma projeo
mandibular de deslize.
A induo das foras resultantes pode ser direcionada sobre os
incisivos, em que o suporte dos dentes posteriores est faltando
de acordo com a perda dental, e isso pode levar a pr-inclinao
dos incisivos superiores.
Pontos-chave
A migrao de incisivos periodontalmente envolvidos pode
ser exacerbada por:
Projeo mandibular para a frente no fechamento dos
dentes.
Suporte oclusal posterior deciente.
Qual a signicncia do histrico mdico e histrico social
para o diagnstico?
O diabetes afeta a resposta patognese periodontal pela alte-
rao do polimorsmo quimiotxico. Apesar de o diabetes ser
bem controlado no caso de Iain, a doena periodontal crnica
e generalizada alm de inadequada higiene bucal, exacerbada
pela condio de resposta orgnica do paciente.
Fumar contribui signicativamente para a doena perio-
dontal atravs de uma variedade de fatores. Tanto o uxo
sanguneo quanto o uxo salivar so reduzidos igualmente,
levando a uma remoo deciente de bactrias periodontais e
provocando a formao de trtaro.
Tratamento
Qual tratamento voc recomendaria?
Parar de fumar. O paciente dever ser motivado a parar de fumar
para prevenir qualquer dano futuro sade do periodonto
imposto por este hbito.
Encaminhar para uma consulta em conjunto com um ortodontista
e um periodontista. A condio clnica de Iain requer alguns
cuidados especiais tendo em vista a natureza avanada
da doena periodontal instalada.
Qual tratamento periodontal voc acha que deva
ser necessrio?
Instruo de higiene bucal, particularmente sobre o uso das
escovas interdentais.
Raspagem da boca toda e alisamento radicular.
Reavaliao.
Considerar cirurgias localizadas para as reas nas quais
responderem de forma inadequada primeira fase teraputica;
por exemplo, sangramento/exudato purulento persistente
sondagem.
Como voc descreveria o prognstico da dentio de Iain?
O prognstico vai depender da resposta teraputica inicial e
de fatores referentes ao paciente como a motivao para que se
mantenha um alto padro de higiene bucal e tambm cessar
com o hbito de fumar.
Baseado no montante de perda de osso alveolar provvel
que o prognstico dos incisivos superiores seja melhor que
dos incisivos inferiores.
Quais so as opes de tratamento para o espaamento do
segmento anterossuperior?
1. Alinhamento ortodntico dos dentes do segmento anterior
superior com o fechamento de espaos. Seis meses aps
a concluso da terapia periodontal, o periodontista deve
reavaliar a condio periodontal. O tratamento ortodntico
pode ser considerado aps se ter criado condies de sade
adequadas, constatado que o controle periodontal no foi
perdido e que Iain no se nega a fazer uso de aparelhagem
ortodntica xa.
2. A exodontia do 12 ou dos elementos 11, 12, 21, 22 com
substituio com uma dentadura parcial superior ou uma
ponte adesiva. Exodontia do 41, 31, 32 pode ser necessria
tambm com a substituio prottica semelhante ao dos
elementos superiores extrados.
Iain optou pela terapia com aparelhagem ortodntica para
alinhamento dos dentes superiores (Fig. 18.4).
Tabela 18.1 Decincias das terapias estticas dos aparelhos
ortodnticos.
Opo de tratamento Decincias
Brquetes estticos
Brquetes de
policarbonato
Mancham, deformam, controle de torque ruim (melhora com o
slot metlico)
Brquetes cermicos No aderem s resinas a menos que se utilize um agente de unio
base de silano que aumenta a fora de adeso.
Risco de se danicar o esmalte na sua descolagem (problema
superado por existir diferentes desenhos na base do brquete
que permitem adeso mecnica)
A danicao do esmalte na descolagem (problema superado
por diferentes tipos de desenhos na base do brquete, mas devem
ser seguidas as especcas instrues dos fabricantes para cada
tipo de desenho de brquete)
Fratura do brquete
Desgaste do esmalte dental do antagonista
Coeciente de atrito maior comparado aos brquetes metlicos
(problema superado com insero de slot metlico)
Terapia com alinhadores
transparentes
Controle de movimentos radiculares e possvel correo
intermaxilar limitados a no ser que se utilizem acessrios colados
apropriadamente
Diculdade de se fechar o lugar do espao da extrao
Ortodontia lingual Desconforto lingual
Ajuste da fala
Diculdade de posicionar (requer colagem indireta) e ajustar
os brquetes (longo perodo de atendimento clnico, paciente /
dentista, consequente implicao de custos)
18 MI G R A O D O S I N C I S I V O S
86
Quais as opes teraputicas que existem considerando a
melhoria da esttica em pacientes adultos?
As opes so: brquetes estticos (policarbonatos ou cermi-
cos), terapia com alinhadores transparentes (Invisalign

) e
ortodontia lingual. No entanto, cada uma delas possui suas
decincias (Tabela 18.1).
Quais consideraes especiais poderiam ser feitas para um o
tratamento ortodntico de uma dentio periodontalmente
comprometida?
As bandas ortodnticas devem ser evitadas para que no se
prejudique futuramente ainda mais a condio de suporte
periodontal pelo posicionamento subgengival das bandas
ortodnticas, criando-se um ninho para acmulo de placa.
Acessrios colados, portanto, devem ser utilizados em todos
os dentes inclusive nos molares. Tambm prefervel se usar
ligaduras metlicas a ligaduras de borracha para se reter os arcos
ortodnticos, pois as ligaduras de borracha possuem maiores
ndices de adeso de placa com micro-organismos.
Se vrios dentes posteriores foram perdidos, a ancoragem para a
movimentao dental requerida pode no ser suciente. Neste
caso pode ser reforada com uma barra transpalatina colada ou
alguns dispositivos de ancoragem temporria.
Com reduzido osso de suporte alveolar, foras leves devem ser
aplicadas aos dentes.
Quando a recesso gengival evidente no pr-tratamento,
o paciente deve ser avisado para as possibilidades de esta
condio ser agravada pelo movimento ortodntico.
O retorno peridico ao periodontista deve ser realizado do incio
ao m do tratamento ortodntico.
Diante da perda de insero periodontal e osso alveolar, uma
conteno xa permanente ser necessria.
A ocluso nal mostrada na Figura 18.5.
Pontos-chave
Para tratamento ortodntico em dentio periodontalmente
comprometida:
Evitar bandas ortodnticas.
Utilizar foras leves.
Assegurar retorno regular ao periodontista durante todo o
tratamento ortodntico.
Conteno xa permanente.
Leitura recomendada
Gustke CJ 1999 Treatment of periodontitis in the diabetic
patient. A critical review. J Clin Periodontol 26:133137.
Joffe L 2003 Invisalign

: early experiences. J Orthod 30:


348352.
Johnson GK, Hill M 2004 Cigarette smoking and the
periodontal patient. J Periodontol 75:196209.
Nattrass C, Sandy JR 1995 Adult orthodontics a review. Br J
Orthod 22:331337.
Para reviso, veja Mind Maps, 18,
pgina 180.
Fig. 18.5 Ocluso nal (conteno palatina colada).
Fig. 18.4 Aparelho ortodntico xo superior.
Problemas Relacionados
aos Aparelhos
Captulo
19
Caso 1
RESUMO
Leanne, uma garota de 12 anos de idade, vem ao seu
consultrio para uma consulta de rotina para exami-
nar seu contensor superior. Voc observa um palato
avermelhado (Fig. 19.1A). Qual o seu diagnstico e
como voc o trataria?
Histrico
Queixa
A nica queixa de Leanne que seu contensor superior est
frouxo. Ela desconhece qualquer problema com seu palato.
Histrico da queixa
Leanne est usando o contensor superior mvel durante as
ltimas 10 semanas. Os segundos pr-molares superiores
estavam ausentes e os segundos molares decduos foram
removidos para abrir espao e aliviar o apinhamento na arcada
dental superior. Ofereceu-se a ela tratamento com aparelho
xo superior almejando obter o melhor resultado oclusal pos-
svel, no entanto, Leanne no se mostrou muito receptiva a
essa opo de tratamento. Contrariamente, ela optou por
terapia com aparelho mvel superior. Leanne j havia usado
aparelho previamente. Nos ltimos meses, o aparelho atual
tem se tornado cada vez mais frouxo.
Histrico mdico
Leanne asmtica e, nos ltimos quatro anos, faz uso de sal-
butamol inalador (Ventolin

). A asma est bem-controlada.


Exame
Extrabucal
Leanne apresenta padro esqueltico Classe I com FMA mdio
e sem assimetria facial. Os lbios apresentam selamento labial,
com o lbio superior sobrepondo o tero incisal dos dentes
anteriores superiores. No h sinais ou sintomas de problemas
temporomandibulares.
Intrabucal
Os tecidos moles parecem normais com exceo de uma leve
gengivite marginal generalizada e da mucosa palatina, que
mostrada na Figura 19.1A. A higiene bucal no razovel.
Descreva a aparncia do palato.
A leso afetando o palato pode ser descrita como:
Local mucosa palatina e gengiva inserida.
Tamanho a rea afetada relaciona-se rea envolta pela
placa-base do contensor mvel superior (Fig. 19.1B).
Forma o limite posterior da leso semilunar e denido, como
no resto da leso, pelo contorno da placa-base.
Cor aparncia uniformemente avermelhada do palato e da
gengiva inserida subjacente placa-base com algumas reas
com petquias ao longo da extenso palatina posterior
direita.
Antecedentes a mucosa e a gengiva, no envoltas pela
placa-base, apresentam colorao normal.
Fig. 19.1 (A) Aparncia do palato durante a consulta. Fig. 19.1 (B) Contensor mvel superior.
19 P R O B L E MA S R E L A C I O N A D O S A O S A PA R E L H O S
88
Quais so suas observaes com relao ao contensor?
O aparelho um contensor de Hawley com grampo de Adams
nos primeiros molares superiores e arco labial de canino a canino
superior.
A placa-base foi confeccionada em acrlico transparente.
A higienizao do aparelho no era boa restos de comida
e depsitos de placa eram visveis, ao longo da placa-base, na
superfcie de assentamento do aparelho.
Qual o diagnstico mais provvel com base na informao
obtida at o momento?
Estomatite palatal, pois a paciente no apresenta sintomas.
Que outra condio produziria aparncia similar?
Alergia ao acrlico. No entanto, essa condio improvvel,
pois uma sensao de queimadura da mucosa ao redor da
placa-base seria relatada, precocemente, aps a insero do pri-
meiro aparelho mvel superior e haveria eritema de todos os
tecidos moles adjacentes ao acrlico.
Qual a etiologia da estomatite palatal?
Candida a causa principal. Embora tenha incio bucal, a pro-
liferao da Candida facilitada por fatores ambientais locais
ou sistmicos, permitindo, assim, que se torne patognica
(Tabela 19.1).
Ponto-chave
Candida a principal causa da estomatite palatal relacionada
ao aparelho mvel superior.
Nesse caso, quais fatores podem ter favorecido o
desenvolvimento da estomatite palatal?
O uso de esteroide inalatrio, higiene precria do aparelho e
uso do aparelho em tempo integral so, possivelmente, os
principais fatores contribuintes. Mostrou-se uma relao direta
entre a presena do aparelho mvel superior, da Candida e de
nveis baixos de pH salivar. Alm disso, a terapia com apare-
lho mvel superior tem inuncia positiva, embora transit-
ria, na prevalncia da Candida e na densidade de transporte
bucal de Candida, sugerindo que o estado portador iniciado
pelo aparelho.
Procedimentos Diagnsticos
Como voc conrmaria o diagnstico?
O exame ideal seria esfregao da mucosa palatina subjacente
placa-base para teste microbiolgico.
Coleta de saliva para identicao de Candida.
Cultura para correta identicao e teste de sensibilidade
tambm podem ser realizados.
Que colorao identica a Candida?
Colorao de Gram: A Candida Gram-positiva.
cido peridico-Schi (PAS): a colorao magenta localiza o
carboidrato nas paredes das clulas fngicas.
Tratamento
Como voc trataria essa condio?
Leanne deve ser aconselhada a:
1. No usar o aparelho noite. O momento casual, pois a
paciente est na fase de conteno do tratamento e, em
duas semanas, passar a usar o aparelho apenas noite.
Devido infeco, o ideal seria usar o aparelho durante o
dia e remov-lo noite, at que a mucosa palatina esteja
novamente saudvel.
2. Melhorar a higienizao do aparelho escovar a superfcie
de encaixe e deix-lo embebido em soluo de hipoclorito
a 1%.
3. Melhorar a higiene bucal dentes, gengiva e mucosa
palatina devem ser escovados aps cada refeio.
4. Reduzir a ingesto de acar alterar a dieta para um
consumo baixo de carboidrato.
5. Agentes antifngicos (nistatina ou anfotericina suspenso
ou gel bucal de miconazol) devem ser aplicados na
superfcie de encaixe do aparelho quatro vezes ao dia.
Anticptico bucal a 0,2% de clorexidina tambm pode ser
benco devido ao seu efeito antifngico.
Como a asma est bem-controlada, no h necessidade de
Leanne consultar o clnico geral.
Pontos-chave
Tratamento da estomatite:
No usar o aparelho noite.
Melhor a higiene bucal e do aparelho.
Reduzir o consumo de carboidrato.
Agentes antifngicos.
Qual o prognstico para essa situao?
Se todas as estratgias acima forem seguidas, a situao deve
ser resolvida, completamente, dentro de poucas semanas.
Leitura recomendada
Arendorf T, Addy M 1985 Candidal carriage and plaque
distribution before, during and after removable orthodontic
appliance therapy. J Clin Periodontol 12:360368.
Wilson J 1998 The aetiology, diagnosis and management of
denture stomatitis. Br Dent J 185:380384.
Tabela 19.1 Causas de estomatite
Fator Etiologia
Local Infeco com Candida ( 90% devido
Candida albicans)
Dentio ruim/higiene do aparelho
Uso do aparelho noite
Trauma
Baixa salivao
Ingesto alta de acar fornecendo
substrato para a proliferao de Candida
Sistmico Decincia de ferro e de vitamina
predisposio
infeco com Candida
Esteroide
Drogas que causam xerostomia
Anormalidades endcrinas, por exemplo,
diabetes
Terapia com antibitico
19 P R O B L E MA S R E L A C I O N A D O S A O S A PA R E L H O S
89
Casos 2 e 3
RESUMO
Dois problemas comuns ocasionados pelo uso do apa-
relho xo so apresentados. Qual a causa de cada pro-
blema e que tratamento voc proporia?
Que problema voc observa na Figura 19.2A?
O brquete descolou do segundo pr-molar inferior direito.
Por que tal fato ocorreu?
A descolagem de brquete pode ocorrer devido a vrias razes
(Tabela 19.2).
Tratamento
Que tratamento voc proporia? Explique o porqu.
Primeiro, a paciente deve ser orientada a marcar uma consulta
com o ortodontista para reparar o aparelho (Fig. 19.2B, C).
Se no for possvel e o brquete solto correr o risco de ser
engolido ou inalado, o mesmo deve ser removido. Nesse caso,
no entanto, o risco bastante pequeno, pois o brquete per-
manece preso ligadura metlica e ao mdulo elstico.
Se o brquete for fonte de desconforto ao paciente, como
clnico geral, voc deve remover o brquete e a ligadura soltos.
O paciente deve marcar uma consulta com o ortodontista
assim que possvel.
Que problema voc verica na Figura 19.3A?
Fig. 19.2 (A) Vista oclusal inferior.
Tabela 19.2 Causas de descolagem de brquete
Fator Etiologia
Operador Tempo insuciente de condicionamento
Padro precrio de condicionamento
*
Controle precrio da umidade durante a colagem
No seguir as instrues do fabricante do adesivo escolhido
Movimentao do brquete aps a instalao inicial, interferindo no processo de
colagem com o adesivo
Aplicao de foras pesadas no brquete para instalar o arco
Paciente Comer alimentos duros/pegajosos
Uso possvel de enxaguatrio bucal contendo fenlicos que amolecem a resina
Trauma oclusal/bruxismo
Morder caneta/roer as unhas
*
O padro de condicionamento mais precrio nos pr-molares que nos caninos ou nos incisivos. Tal fato contribui
para maior ndice de decincia de colagem nos pr-molares (observe que a decincia de colagem na Fig. 19.2A
ocorre no segundo pr-molar inferior direito).
Fig. 19.2 (B) Aps a remoo da ligadura e do brquete do segundo
pr-molar inferior direito.
Fig. 19.2 (C) Aps a substituio da ligadura e da recolagem do
brquete do segundo pr-molar inferior direito.
Fig. 19.3 (A) Vista oclusal superior.
19 P R O B L E MA S R E L A C I O N A D O S A O S A PA R E L H O S
90
A mucosa da bochecha est ulcerada devido ao trauma ocasio-
nado pelo arco redondo de comprimento longo.
Como esse problema surgiu?
O comprimento distal do arco na banda molar pode ter sido
negligenciado no momento de instalao do arco, ou o arco pode
ter se movimentado para sua posio atual aps a insero, com
o alinhamento dos dentes, ou devido perda/decincia de
colagem de outro componente do aparelho.
Como voc trataria esse problema?
Como clnico geral, voc deve, primeiro, orientar o paciente a
contactar o ortodontista e inform-lo sobre o problema. Se no
for possvel, voc deve fornecer os cuidados emergenciais.
Como clnico geral, quais cuidados emergenciais voc deve
fornecer?
A extremidade distal do arco deve ser cortada rente ao tubo
molar, ou, ento, dobrada sob o tubo molar ou angulada
mantendo distncia da bochecha. A paciente tem um arco de
nquel titnio instalado e, destemperando-o em sua extremi-
dade distal (observe uma aparncia enegrecida), ca fcil
cort-lo no tamanho desejado ou posicion-lo para evitar
trauma na bochecha (Fig. 19.3B).
Deve-se orientar o paciente a manter boa higiene bucal e
fazer bochecho com gua morna com sal aps as refeies at
que a ulcerao cicatrize. D ao paciente cera suciente para
colocar sobre o tubo molar e na distal do arco para ajudar
durante o perodo de interveno. O paciente deve, tambm,
marcar uma consulta com o ortodontista assim que possvel.
Pontos-chave
Tratamento emergencial para:
Brquete solto: remover se houver risco de ingesto/
inalao.
Arco de comprimento longo: cortar o arco e/ou dobr-lo
na distal distante da bochecha.
Leitura recomendada
Hobson RS, Rugg-Gunn AJ, Booth TA 2002 Acid-etch patterns
on the buccal surface of human permanent teeth. Arch Oral
Biol 47:407412.
Mandall NA, Millett DT, Mattick CR et al 2002 Orthodontic
adhesives: a systematic review. J Orthod 29:205210.
Para reviso, veja Mind Maps, 19,
pgina 181.
Fig. 19.3 (B) Aps encurtamento e ajuste do arco superior.
Movimentao Dental e
Problemas Relacionados
Captulo
20
Caso 1
RESUMO
Darren, um garoto de 13 anos de idade, est em trata-
mento com aparelho mvel superior h seis meses para
retrair e alinhar o canino superior direito, aps extrao
do primeiro pr-molar superior direito. A movimenta-
o dental tem sido bastante lenta, sem movimentao
registrada, pelo menos, nas ltimas duas visitas.
Quais so as possveis razes pelo baixo ndice de
movimentao dental?
Essas razes podem ser divididas amplamente entre fatores
relacionados ao paciente, ao aparelho e ao operador.
Fatores relacionados ao paciente
O paciente no est cooperando com o uso do aparelho
conforme instrudo.
Posicionamento incorreto da mola durante a insero do
aparelho ou distoro da mola.
Contato do dente com o plano cortical vestibular ou com uma
parte da raiz retida do primeiro pr-molar superior direito.
A ocluso com a arcada oposta impede a movimentao dental.
Fatores relacionados ao aparelho
O acrlico e/ou o arco podem estar interferindo na movimen-
tao dental.
Fatores relacionados ao operador
Imperfeio no desenho, subativao, superativao ou ativa-
o da mola de modo que o canino superior direito que dire-
tamente em contato vestibularmemte com o plano cortical e
no com a trabcula ssea.
Que variao de fora considerada ideal para retrao do
canino superior direito pelo movimento de inclinao?
A variao de fora ideal de 30-50 g ou de 0,3-0,5 N.
Qual resposta celular ocorre aps a ativao da mola
para retrair o canino superior direito pelo movimento de
inclinao?
A consequncia da ativao da mola o estabelecimento de
presso e de zonas de tenso dentro do ligamento periodontal.
Metade do ligamento periodontal est com presso mxima
criada na crista alveolar na direo do movimento e na rea
apical diagonal oposta (Fig. 20.1).
Ponto-chave
Normalmente, o movimento de inclinao requer foras de
30-50 g ou de 0,3-0,5 N.
Zonas de presso
A resposta celular depende da aplicao de foras leves ou
pesadas. Com fora leve contnua, a movimentao dental
ocorre dentro de poucos segundos, pois uido do ligamento
periodontal sugado e o suprimento vascular comprimido,
estabelecendo uma resposta biolgica complexa. Dentro de
dois dias, h invaso de osteoclastos com subsequente reab-
soro frontal.
Quando fora pesada contnua aplicada, o ligamento
periodontal comprimido a tal ponto que o suprimento san-
guneo cortado completamente, produzindo uma rea de
necrose estril (hialinizao). Pequenas reas de hialinizao
so inevitveis, mesmo com a aplicao de foras leves, mas,
as reas de hialinizao so ampliadas com foras de maior
magnitude. A diferenciao de osteoclasto impossvel dentro
do espao necrosado do ligamento periodontal. No entanto,
aps vrios dias, os osteoclastos aparecem adjacentes e dentro
dos espaos trabeculares adjacentes. De l, eles invadem o
osso adjacente rea hialinizada e a movimentao dental
ocorre pela reabsoro debilitante.
Zonas de tenso
Aps a aplicao inicial de fora leve, os vasos sanguneos
vasodilatam e as bras do ligamento periodontal so estiradas,
enquanto a proliferao de broblasto e de pr-osteoblasto
Fig. 20.1 Diagrama ilustrando as zonas de presso (A) e de tenso (B)
no ligamento periodontal induzidas pela fora de inclinao.
20 MO V I ME N T A O D E N T A L E P R O B L E MA S R E L A C I O N A D O S
92
ocorrem. As bras estiradas tornam-se incorporadas em osteoide,
que posteriormente mineralizam. A largura normal do liga-
mento periodontal recuperada pela remodelagem simultnea
da bra de colgeno.
Com fora pesada, a ruptura dos vasos sanguneos e o agra-
vamento das bras do ligamento periodontal so provveis, mas
ambos so recuperados com os processos de remodelagem.
Ponto-chave
A aplicao de fora contnua em um dente cria reas de
presso e de tenso dentro do ligamento periodontal,
levando reabsoro e deposio sseas, respectivamente.
Qual o mecanismo para movimentao dental?
Embora a resposta histolgica a uma fora aplicada ortodonti-
camente tenha sido extensivamente estudada, o mecanismo
pelo qual um estimulo mecnico transferido uma resposta
celular complexo e, atualmente, indeciso. provvel que as
mudanas vasculares no ligamento periodontal em reas de
presso e tenso, sinais eltricos em resposta exo do osso
alveolar seguindo a aplicao de fora, como tambm as libe-
raes de prostaglandina e de citocina interajam no processo.
Como voc trataria o problema nesse caso?
O tratamento especco para cada causa. A ao tomada
pode ser uma ou mais dentre as seguintes:
A necessidade de uso do aparelho em perodo integral deve ser
enfatizada ao paciente/pais. Eles devem estar cientes de que o
tratamento pode ser interrompido se no houver cooperao do
paciente.
Mostrar ao paciente como colocar o aparelho com a mola
corretamente posicionada e explicar a ao da mola.
Certicar-se de que o aparelho no removido pela mola.
Vericar a ativao da mola e ajust-la apropriadamente.
Remover o acrlico ou arco que estejam obstruindo o
movimento. Para tanto, pode ser necessrio refazer o aparelho
com um desenho adequado.
Adicionar um plano de mordidal anterior ou uma cobertura
vestibular se estiver havendo obstruo da movimentao dental.
Perguntar ao paciente e vericar a documentao
considerando-se problemas observados com a extrao do
primeiro pr-molar superior direito. Se indicado, tire uma
radiograa periapical do local da extrao do primeiro pr-molar
superior direito para vericar se h fragmento de raiz retido. Se
houver, solicite o parecer de um cirurgio considerando sua
remoo ou se o mesmo pode ser deixado no local, tendo seu
posicionamento monitorado radiogracamente.
Verique se o canino superior direito no est anquilosado.
Essa situao bastante improvvel nesse caso, pois houve
movimentao do canino superior direito aps a extrao do
primeiro pr-molar superior direito.
Darren admitiu o uso intermitente do aparelho, em especial,
removendo-o durante as refeies. O paciente foi orientado
adequadamente.
Ponto-chave
O uso do aparelho mvel superior em perodo integral
necessrio para se obter ndice timo de movimentao
dental.
O que voc observa na radiograa periapical de um outro caso
(Fig. 20.2)?
H um pequeno fragmento apical de raiz retido do primeiro
pr-molar superior direito.
Qual tratamento voc proporia?
A retrao completa do canino superior direito improvvel
devido presena desse fragmento de raiz. No entanto, sua
remoo demandaria procedimento cirrgico, tirando uma quan-
tidade considervel de osso alveolar podendo danicar as razes
dos dentes adjacentes. Pode haver reabsoro do fragmento radi-
cular e o mesmo tornar-se conuente com o osso alveolar.
Tendo em vista os riscos cirrgicos, seria aconselhado no
remover o fragmento radicular, monitorar o seu estado radio-
gracamente e aceitar a limitao colocada para completar a
retrao e o alinhamento do canino superior direito. O paciente
deve ser informado adequadamente.
Caso 2
RESUMO
Alan foi examinado trs meses aps o trmino de dois anos de
terapia com aparelho xo nas arcadas dentais superior e infe-
rior. Ele est usando contensor mvel nas arcadas dentais supe-
rior e inferior em perodo integral. Ao remover os contensores,
voc observa grau 2 de mobilidade do incisivos superiores e
grau 1 de mobilidade de todos os demais dentes anteriores,
incluindo os primeiros molares permanentes em ambas as
arcadas. A higiene bucal do paciente boa e no h sangra-
mento. Voc pede que seja tirada uma radiograa panormica.
Por que foi pedida a radiograa?
Porque dar uma viso geral da altura ssea alveolar e do
comprimento da raiz de todos os dentes.
O que voc observa na radiograa (Fig. 20.3A)?
Reabsoro radicular generalizada de todos os dentes,
incluindo os primeiros molares permanentes, com possvel
exceo dos segundos pr-molares. Os incisivos superiores
parecem mostrar mais reabsoro radicular que os demais
dentes.
Quais dentes apresentam maior reabsoro radicular
ortodonticamente induzida?
Os incisivos superiores, seguidos pelos incisivos inferiores e
primeiros molares permanentes, apresentam, consistente-
mente, mais reabsoro radicular que os demais dentes, inde-
pendentemente da gentica sugerida ou de fatores de risco
relacionados ao tratamento.
Fig. 20.2 Radiograa periapical.
20 MO V I ME N T A O D E N T A L E P R O B L E MA S R E L A C I O N A D O S
93
Quais fatores de risco tm sido sugeridos considerando-se a
reabsoro radicular ortodonticamente induzida?
Fatores de risco sugeridos relacionados ao paciente incluem a
idade e o sexo do paciente, a forma radicular, o histrico de
trauma prvio, os dentes com razes pequenas e a reabsoro
radicular prvia, a proximidade da cortical ssea, os fatores
genticos e as foras sistmicas.
Fatores de risco sugeridos relacionados ao tratamento
incluem o tempo de tratamento, a magnitude de fora e o
mtodo de aplicao, a direo de movimento, o tipo de apare-
lho, a mecnica de tratamento e a extenso do movimento
apical.
O que os estudos atuais sugerem com relao reabsoro
radicular ortodonticamente induzida?
Uma reviso sistemtica recente identicou que trauma prvio
e morfologia dental so causas improvveis. Incidncia e gra-
vidade crescentes ocorrem com tratamento ortodntico abran-
gente com reabsoro radicular reduzida se houver pausa de
2-3 meses no tratamento. A prescrio de brquete, os apare-
lhos autoligados e a sequncia de arcos no afetam tal situa-
o. Foras pesadas causam reabsoro radicular e os estudos
sustentam a aplicao de foras leves, especialmente para a
intruso dos incisivos.
Alan tinha fratura coronria nos incisivos centrais superio-
res, envolvendo o esmalte e a dentina, trs meses antes de
iniciar o tratamento ortodntico.
Pontos-chave
Reabsoro radicular:
Aumento da incidncia e da gravidade com tratamento
ortodntico completo.
causada pela aplicao de foras pesadas.
A reabsoro radicular poderia ter sido evitada?
A reabsoro radicular considerada uma sequela inevitvel
da movimentao ortodntica. Embora, em mdia, seja
perdido 1 mm de comprimento de raiz no perodo de 24 meses
de tratamento ortodntico, h grande variao individual.
Determinar fatores de risco para identicar aqueles suscet-
veis reabsoro radicular ortodonticamente induzida e os
meios pelos quais sua gravidade e prevalncia podem
ser reduzidas, requerem estudos de pesquisa clinicamente
bem-estruturados.
Durante o tratamento, a aplicao de fora excessiva deve
ser evitada. Se detectada reabsoro radicular nas radiograas
de controle, tiradas no perodo de 6-12 meses, (Fig. 20.3B), a
reabsoro radicular pode ser reduzida com uma pausa de 2-3
meses (com arco passivo). Se detectada reabsoro radicular
grave (>4 mm ou um tero do comprimento original da raiz),
os objetivos de tratamento devem ser reconsiderados com o
paciente e outras opes exploradas.
De que o ortodontista deve se certicar antes de iniciar o
tratamento?
O risco de reabsoro radicular apical como consequncia do
tratamento ortodntico deve ser explicado ao paciente/pais e
discutido com os mesmos. Alm disso, um formulrio de con-
sentimento esclarecido assinado pelo paciente/pais e pelo
ortodontista deve descrever, em particular, o risco de reabsor-
o radicular apical. No se deve propor tratamento a menos
que os benefcios antevistos prevaleam sobre o risco secun-
drio de reabsoro radicular observado na maioria dos
pacientes.
Radiograas apropriadas devem estar disponveis e a
necessidade de se tirar radiograas durante o tratamento deve
ser explicada ao paciente/pais.
Pontos-chave
A reabsoro radicular consequncia comum do
tratamento ortodntico.
Explicar o risco ao paciente antes do incio do tratamento e
obter consentimento.
Monitoramento radiogrco.
O que voc faria nesse caso?
Pergunte ao paciente se ele sente mobilidade em qualquer um
dos dentes e/ou pode relatar qualquer outro sintoma.
Clinicamente, a mobilidade de todos os dentes deve ser
documentada. Alan sentia mobilidade nos incisivos superiores.
Informe-se sobre o bruxismo ou outros hbitos, como roer as
unhas. Nenhum hbito foi relatado.
Deve-se fazer o teste de sensibilidade nos incisivos e nos caninos.
Todos os dentes foram sensveis ao teste de sensibilidade e no
foram observadas diferenas marcantes na documentao entre
cada dente e seu nmero oposto em cada arcada.
Fig. 20.3 (A) Radiograa panormica.
Fig. 20.3 (B) Radiograas periapicais dos incisivos superiores tiradas
aos seis meses de tratamento. Observe que no h reabsoro
radicular apical aparente nos incisivos centrais e laterais superiores
esquerdos, mas leve reabsoro apical das razes dos incisivos
centrais e laterais superiores direitos.
20 MO V I ME N T A O D E N T A L E P R O B L E MA S R E L A C I O N A D O S
94
Qual tratamento voc ofereceria?
Alan deve continuar usando os contensores em perodo inte-
gral, por mais 3 meses e, ento, passar a us-los noite, por
pelo menos mais seis meses.
Devem ser tiradas radiograas periapicais dos incisivos
superiores, pois apresentam grau 2 de mobilidade (Fig. 20.3C).
Aos seis meses de tratamento, recomendam-se fazer exame
radiogrco e testes de sensibilidade para avaliar se a reabsor-
o radicular apical progressiva. Tal situao bastante
improvvel, pois o tratamento ortodntico ativo foi nalizado.
A longo prazo (10-25 anos), aps a nalizao do tratamento
ortodntico, dentes com comprimento de raiz 10 mm e
periodonto saudvel mostraram-se estveis.
Leitura recomendada
Brezniak N, Wasserstein A 2002 Orthodontically induced
inammatory root resorption. Part I. The basic science
aspects. Angle Orthod 72:175179.
Brezniak N, Wasserstein A 2002 Orthodontically induced
inammatory root resorption. Part II. The clinical aspects.
Angle Orthod 72:180184.
Hartseld JK Jr, Everett ET, Al-Qawasmi RA 2004 Genetic
factors in external apical root resorption and orthodontic
treatment. Crit Rev Oral Biol Med 15:115122.
Jonsson A, Malmgren O, Levander E 2007 Long-term
follow-up of tooth mobility in maxillary incisors with
orthodontically induced apical root resorption. Eur J Orthod
29:482487.
Weltman B, Vig KWL, Fields HW et al. Root resorption
associated with orthodontic tooth movement: A systematic
review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 137:462-476.
Caso 3
RESUMO
Lisa, uma garota de 18 anos de idade, teve extrao prvia
dos quatro primeiros pr-molares e se submeteu a tratamento
com aparelho xo para corrigir a malocluso Classe II diviso
primeira.
O que voc observa na Figura 20.4?
Tecidos moles aparentemente saudveis; leve descalcicao da
vestibular do primeiro molar superior direito e do primeiro molar
inferior direito.
Arco inferior alinhado (observe o contensor lingual de 45 35 e
as bandas instaladas).
Espaamento na regio do primeiro pr-molar superior direito.
Sobressalincia aumentada.
Relao molar um quarto em Classe II.
O que isso indica?
Indica que houve recidiva no posicionamento dos dentes de
Lisa aps o tratamento.
Por que tal fato ocorreu?
Os fatores a seguir so as causas provveis para desestabilizar
o resultado nal do tratamento ortodntico.
Fora dos tecidos de sustentao
A reorganizao das principais bras do ligamento periodon-
tal e dos ossos alveolares de sustentao ocorre dentro de 4-6
meses aps a nalizao da movimentao ativa do dente.
Pelo menos, 7-8 meses so necessrios para as bras da supra-
crista se reorganizarem devido baixa rotatividade das bras
gengivais livres. A correo rotacional e o fechamento de
espao esto, assim, propensos recidiva.
Fora dos tecidos moles orofaciais
Aps a terapia com aparelho, os dentes devem estar em
posio de equilbrio dos tecidos moles. A forma original da
arcada mandibular deve permanecer inalterada, pois alterao
na inclinao dos incisivos inferiores causar recidiva. A pro-
clinao reduzida do segmento labial inferior pode permane-
cer estvel, em malocluso de Classe II Diviso segunda, se os
incisivos inferiores foram retroclinados por hbito de suco
do polegar ou por problemas com o lbio inferior.
Se o hbito de suco do polegar ou de um dedo no cessar
antes de o tratamento iniciar, sua persistncia causar recidiva
da sobressalincia.
Aproximadamente, de um tero a metade da superfcie
labial dos incisivos superiores deve ser coberta pelo lbio infe-
rior para dar a melhor chance de correo estvel da sobressa-
lincia. Se o selamento labial for ruim aps a nalizao do
tratamento, a posio dos incisivos superiores ser inerente-
mente instvel e o mecanismo pelo qual o selamento bucal
anterior obtido agravar a situao.
Fatores oclusais
Interdigitao precria do segmento posterior com desloca-
mentos de contatos oclusais e angulao interincisal desfavo-
rvel podem causar instabilidade.
Fig. 20.3 (C) Radiograas periapicais indicando reabsoro radicular
evidente dos incisivos centrais e laterais superiores.
Fig. 20.4 Ocluso posterior do lado direito.
20 MO V I ME N T A O D E N T A L E P R O B L E MA S R E L A C I O N A D O S
95
Crescimento facial ps-tratamento
O crescimento facial continua na vida adulta e, embora em
menor magnitude que o observado durante a infncia, o
mesmo varia entre os indivduos. Em mdia, as mulheres
tendem a demonstrar rotao mandibular para trs e este fato
no ajuda na estabilidade da sobressalincia. O crescimento
facial tardio tambm impacta no desenvolvimento do apinha-
mento tardio do incisivo inferior.
Perodo de conteno
No h regras xas para conteno seguindo a movimentao
ativa dos dentes, mas o perodo de contenso deve ser deci-
dido individualmente para cada caso. A durao especca de
conteno para cada caso ainda no sabida. prtica comum,
no entanto, seguindo a terapia com aparelho xo, usar conten-
sores mveis por um mnimo de 3-6 meses, em perodo inte-
gral, seguido por um perodo de seis meses de uso, somente
noite. No entanto, sabe-se que o nico meio de garantir que
a posio do dente no sofrer alterao a longo prazo, aps a
nalizao do tratamento com aparelho xo, indicar o uso
de contenso a longo prazo. Ao invs de contensor mvel,
pode-se utilizar um contensor lingual para colagem nos incisi-
vos e caninos inferiores; esse contensor mantido instalado
permanentemente para impedir o desenvolvimento tardio de
apinhamento dos incisivos inferiores.
Modelo inapropriado de contensor, perodo de contenso
e/ou cooperao inadequada do paciente facilitaro a ocor-
rncia de recidiva.
Pontos-chave
A recidiva pode ocorrer devido a:
Foras:
Do tecido de sustentao.
Dos tecidos moles orofaciais.
Da ocluso.
Do crescimento facial.
Modelo inapropriado de contensor ou perodo de
contenso, e/ou cooperao do paciente.
Quais opes de tratamento existem para esse problema?
H as seguintes opes:
1. Aceitar e monitorar. Os modelos de estudo devem
registrar a posio e a ocluso atuais para permitir a
comparao com os modelos de estudo pr-tratamento
e ps-tratamento, e para ser base de avaliao de futuras
mudanas oclusais. Se houver recidiva adicional, considere,
ento, as opes 2 e 3 abaixo.
2. Retratamento. Avaliao completa do caso necessria
com radiograas e modelos de estudo adequados. Espaos
adicionais, possivelmente devido a extraes na arcada
superior, e terapia com aparelho xo podem ser necessrios
para corrigir totalmente a malocluso. Contenso a longo
prazo ser necessria posteriormente.
3. Um plano de contemporizao seria usar aparelho xo
superior para retrair o segmento vestibular superior no
espao aberto pela extrao do primeiro pr-molar,
aceitando uma leve sobressalincia aumentada. Contenso a
longo prazo seria necessria para manter o resultado obtido.
Lisa , agora, uma universitria e no tem interesse em se
submeter a tratamento adicional com aparelho xo, optando,
ento, por aceitar e monitorar o posicionamento de seus dentes.
Leitura recomendada
Henneman S, Von den Hoff JW, Maltha JC 2008
Mechanobiology of tooth movement. Eur J Orthod 30:299
306.
Littlewood SJ, Millett DT, Doubleday B et al 2006 Orthodontic
retention: a systematic review. J Orthod 33:205212.
Melrose C, Millett DT 1998 Toward a perspective on
orthodontic retention? Am J Orthod Dentofacial Orthop
113:507514.
Ren Y, Maltha JC, Kuijpers-Jagtman AM 2003 Optimum force
magnitude for orthodontic tooth movement: a systematic
literature review. Angle Orthod 73:8692.
Roberts-Harry D, Sandy J 2004 Orthodontics. Part II:
orthodontic tooth movement. Br Dent J 196:391394.
Para reviso, veja Mind Map 20, pgina 182.
Fissura Labial e Palatina
Captulo
21
RESUMO
Karen, uma menina de 9 anos de idade, est descon-
tente com a aparncia de seus dentes (Fig. 21.1). Qual
a causa e como poder ser tratada?
Histrico
Queixa
Karen no gosta do desalinhamento e dos espaos entre seus
dentes superiores anteriores. Sua me est ciente que a mordida
de Karen no est correta tambm e sente que ela move sua
mandbula para o lado quando ela oclui seus dentes.
Histrico da queixa
Os dentes anteriores, quando Karen era um beb, tambm
eram tortos e espaados. Sua me notou o problema da sua
mordida h vrios meses.
Histrico mdico
Karen nasceu com uma ssura labiopalatina, a qual foi reparada.
Histrico familiar
No h histrico de ssura labiopalatina na famlia.
Qual a prevalncia da ssura labiopalatina?
Cerca de 1 em 750 nascidos vivos caucasianos afetado, mas a
prevalncia varia de acordo com o grupo racial bem como
geogracamente, e est crescendo. A ssura labial isolada
encontrada em cerca de 9% de todas as ssuras enquanto a
ssura de lbio e alvolo compreende cerca de 3% de todas as
ssuras. A ssura labiopalatina unilateral completa o tipo
mais comum e representa 50% de todas as ssuras.
Existe variao em relao ao sexo e lado na ssura labial e
palatina?
O sexo feminino frequentemente menos afetado que o sexo
masculino e o lado direito normalmente menos envolvido
que o lado esquerdo.
Como essa malformao ocorre?
A falha na fuso dos processos nasal medial, nasal lateral e
maxilar entre 4 e 6 semanas de vida intrauterina leva ssura
do palato primrio (o lbio superior e o alvolo na regio ante-
rior at o forame incisivo). A ssura do palato secundrio
(palato duro do forame incisivo at o palato mole) ocorre
devido falha da elevao e fuso dos processos palatinos por
volta da oitava semana.
Fatores genticos e ambientais, como, por exemplo, terapia
com esteroides, decincia de cido flico ou drogas anticon-
vulsivantes, interagem na etiologia.
Pontos-chave
Fissura labiopalatina:
Prevalncia 1 em 750 caucasianos nascidos vivos.
Etiologia associada a fatores genticos e ambientais.
Karen tem sido atendida em uma clnica para ssura em
um hospital regional de ensino de odontologia desde o nasci-
mento.
Por que acontece? Qual tratamento que j foi realizado at
o momento e qual a funo que voc tem que exercer como
o seu dentista clnico geral?
Devido aos cuidados multidisciplinares requeridos, o trata-
mento facilitado para o paciente e sua famlia por uma coor-
denao em um centro especializado com uma equipe
composta por ortodontista, fonoaudilogo, agente de sade e
psiclogo clnico, assim como um cirurgio plstico, otorrino-
laringologista e um cirurgio bucomaxilofacial.
O tratamento at agora provvel que tenha sido dessa
maneira.
Perodo neonatal at 18 meses
O aconselhamento dos pais por um membro da Associao da
Fissura Labiopalatina e/ou por um psiclogo clnico, assim
como uma garantia de um futuro tratamento realizado por um
ortodontista e membro da equipe de cirurgies.
Orientaes e suporte aos pais por um agente de sade
especializado, principalmente em relao alimentao. Neste
caso, problemas com a alimentao so normalmente simples
se a ssura envolver o palato primrio.
Planejando o reparo do lbio: isso ocorre normalmente aos
trs meses. Neste caso, o fechamento do defeito alveolar pode
ser realizado ao mesmo tempo. Se uma ssura de palato existir,
em mdia, ela reparada por volta dos nove meses. Fig. 21.1 Ocluso anterior na apresentao.
21 F I S S U R A L A B I A L E PA L AT I N A
97
Dentio decdua
Primeiro, a fala formal e a escuta so avaliadas por volta dos 18
meses e em seguida a terapia com fonoaudiloga solicitada.
A fala regular e a avaliao da escuta podem ocorrer, considerar
o fechamento de qualquer stula palatal para favorecer o
desenvolvimento da fala. Considerar a faringoplastia para
reduzir a incompetncia velofarngea aos 4-5 anos, deste modo,
pretende-se melhorar qualquer entonao nasal na fala.
Considerar a reviso do reparo do lbio aos 4-5 anos se somente
for claramente indicado.
Como dentista clnico geral, sua funo :
Estabelecer contato com a equipe da ssura palatina.
Fornecer orientaes sobre a dieta e instrues de higiene bucal aos
pais, em intervalos regulares, desde a erupo dos incisivos decduos.
Considerar o uso de comprimidos de or se o nvel de uoreto
no sistema de abastecimento de gua local for abaixo de 1 ppm.
Atender qualquer tratamento odontolgico necessrio.
Seu principal objetivo no cuidado odontolgico promover
e manter uma excelente sade bucal para Karen, deste modo,
evitando a necessidade de tratamento restaurador ou uma perda
de um dente decduo causada pela crie.
Ponto-chave
O tratamento da ssura labiopalatina requer a abordagem de
uma equipe.
Quais problemas sseo/dental/oclusal so comumente
encontrados com a ssura labiopalatina?
Em relao parte ssea, existe uma tendncia da maxila e da
mandbula serem retrognatas, a altura facial superior ser reduzida
e a altura facial inferior ser aumentada. Um padro esqueltico
Classe III comum.
No lado da ssura, incisivo lateral superior est tambm ausente,
com um tamanho anormal e/ou formato, hipoplsico ou como
dois dentes conoides no mesmo lado da ssura.
Um dente supranumerrio ou suplementar pode existir no
mesmo lado da ssura.
O incisivo central superior est sempre girado e inclinado em
direo a ssura e pode estar hipoplsico.
A erupo atrasada.
Os outros dentes na boca tm tamanho pequeno.
A relao de classe III dos incisivos comum com mordida
cruzada de um ou ambos os lados juntamente com uma
mordida aberta lateral no lado da ssura.
Ponto-chave
A mordida cruzada dos incisivos ou uma mordida cruzada
anterior comum em ssuras labiopalatinas reparadas.
Exame
Extrabucal
O que voc observa da Figura 21.2?
Karen tem um padro esqueltico de Classe I com mdia FMA
e nenhuma assimetria facial bvia. Os lbios so competentes
com uma cicatriz do lado direito do lbio superior.
No foram detectados estalos, zumbidos ou crepitao das
articulaes temporomandibulares.
Como o fechamento do lbio alcanado?
O reparo do tipo Millard com ou sem suas modicaes o
mais popular, objetivando, aps a disseco, reposicionar o
msculo labial e a base alar na sua localizao anatmica correta.
Permanece controverso se a disseco subperistea ou suprape-
ristea e o estiramento do retalho de pele so usados para obter
movimento tecidual. A extenso da disseco da cartilagem alar
ou o uso de retalho vmer tambm permanece indenido.
Intrabucal
A aparncia dos dentes visualizada nas Figuras 21.1 e 21.3.
Quais so suas observaes?
A higiene bucal razovel. Depsitos de placa so visveis
em todos os dentes. Existe um eritema gengival marginal
relacionado na maioria dos dentes.
55 54 53 52 11 21 22 63 64 65
46 85 84 834 2 41 31 32 73 74 75 36 visveis (16 e 46 esto
irrompidos mas no podem ser visualizados)
Fig. 21.2 (A) Perl.
Fig. 21.2 (B) Face total.
21 F I S S U R A L A B I A L E PA L AT I N A
98
85 restaurado, possveis leses de crie no 85/74/75; 11
levemente hipoplsico.
Leve apinhamento inferior anterior.
Espaamento dos dentes superiores anteriores com 11 girado
em direo disto vestibular.
A ssura reparada envolve o lbio superior e o alvolo uma
depresso ssea evidente na rea do 21.
Relao de incisivo Classe III com sobremordida mdia; 52 em
mordida cruzada; linha mdia desviada para direita.
Relao molar direito em Classe II com o mordida cruzada
anterior envolvendo 55 54 53; (16 foi tambm envolvido mas no
pode ser visualizado); molar esquerdo em relao de Classe I.
Do ponto de vista da mordida cruzada anterior unilateral, o
que voc deve avaliar? Como poderia ser feito isso?
Seria importante avaliar se existe um deslocamento mandibu-
lar durante o fechamento associado mordida cruzada. Como
a me de Karen j havia relatado uma mudana da mandbula
durante o fechamento, provvel que exista um deslocamento.
Para detectar isso, Karen deve ser instruda a manter a ponta
da sua lngua em contato com a parte posterior do seu palato
quando ocluir seus dentes. Observao criteriosa deve ser
realizada no primeiro contato do dente em ocluso e a exten-
so e a direo de qualquer deslocamento mandibular em
mxima intercuspidao deveria ser anotado.
Existe um deslocamento mandibular para a direita durante
a ocluso resultado em um contato prematuro do 53/83.
Procedimentos Diagnsticos
Quais investigaes so necessrias? Explique o porqu.
Uma radiograa panormica dos dentes deve ser realizada para
avaliar a presena e a posio de qualquer dente no irrompido
e vericar se existe algum dente permanente ausente.
Uma radiograa oclusal superior anterior necessria para
determinar a extenso da ssura no alvolo e a posio do
canino superior permanente no lado da ssura.
A radiograa panormica e a radiograa oclusal superior anterior
de Karen so visualizadas na Figura 21.4. O que voc observa?
A radiograa panormica mostra:
Altura normal do osso alveolar exceto para a ssura alveolar
na rea do 12, que se estende e envolve o 13.
Todos os dentes permanentes esto presentes exceto o 12
e os terceiros molares, 74, 75, 84, 85 esto levemente em
infraocluso.
11 est hipoplsico, 85/75 parece ter uma leso de crie
secundria abaixo da restaurao com possvel radiolucidez
na furca.
Fig. 21.3 (B) Ocluso do lado direito.
Fig. 21.3 (C) Ocluso do lado esquerdo.
Fig. 21.4 (A) Radiograa panormica.
Fig. 21.4 (B) Radiograa oclusal superior anterior.
Fig. 21.3 (A) Vista oclusal inferior.
21 F I S S U R A L A B I A L E PA L AT I N A
99
Existe leso de crie envolvendo o 74, 75 distalmente.
A radiograa oclusal anterior conrma a extenso da
ssura no alvolo, e quando avaliada em conjunto com a
panormica, mostra o 13 encontrando-se na linha do arco.
Diagnstico
Qual o seu diagnstico?
Fissura labial e de alvolo unilateral direita reparada.
Malocluso Classe III em uma base esqueltica Classe I com
mdia FMA.
Deslocamento mandibular para o lado direito em ocluso 53, 83.
Gengivite marginal leve generalizada.
Leso de crie no 74, 75, 84, 85.
Apinhamento anterior inferior leve.
Segmento anterior superior espaado com 11 rotacionado
distolabialmente, 12 ausente.
Deslocamento da linha mdia inferior para a direita.
Relao do molar direito meia Classe II com mordida cruzada
anterior do lado direito; molar esquerdo em relao de Classe I.
Qual o grau de IOTN DHC (ndice de Necessidade de
Tratamento Ortodntico: Componente de Sade Dental)
(pg. 203)? Explique o porqu.
Nvel 5 devido presena da ssura labiopalatina.
Tratamento
Quais so os objetivos do tratamento neste estgio?
Controle da crie.
Eliminao do deslocamento mandibular com correo da
mordida cruzada anterior do lado direito.
Eliminao do defeito alveolar causado pela ssura.
O que voc tem que fazer neste estgio?
Reforar a prtica de higiene bucal para preparar para o futuro
tratamento ortodntico.
Restaurar os molares decduos inferiores.
Selar os sulcos dos primeiros molares permanentes inferiores.
Estabelecer contato com o ortodontista da equipe de
tratamento a respeito do planejamento ortodntico.
De que forma voc prev o tratamento ortodntico?
Expanso do arco superior com a instalao de um quadri-
hlice, para corrigir a mordida cruzada anterior do lado direito
que deve ser solucionada antes do enxerto de osso alveolar.
Quando o enxerto alveolar secundrio normalmente
realizado e quais as vantagens que ele confere?
Considerando o melhor momento, realizado por volta dos
9-10 anos normalmente. O enxerto disponibiliza osso para que
o canino superior permanente possa irromper, restaura a inte-
gridade do arco, melhora o suporte da base alar, ajuda no
fechamento da fstula oronasal e permite o fechamento do
espao ortodntico.
A ocluso antes do enxerto sseo mostrada na Figura 21.5. O
que voc pode considerar neste estgio?
Devido ao estado avanado de reabsoro radicular do 53,
(Fig. 21.4) deveria ser mais vivel remov-lo pelo menos 3
semanas antes do enxerto para permitir que haja tempo para a
cicatrizao do alvolo, alm disso melhorando a probabili-
dade de sucesso uma vez que uma via de acesso a infeco
bucal foi removida.
Qual tratamento ser necessrio aps o enxerto de osso
alveolar?
Assim que o 13 irromper, movimentar para o segmento anterior
superior direito para o 13 se reposicionar no local do 12.
Considerar o alvio do apinhamento no quadrante do lado no
ssurado e no arco inferior. Adiar qualquer extrao do arco
inferior se a cirurgia ortogntica for planejada em um perodo
mais posterior.
Terapia com aparelho xo ser necessria para ativar o
movimento dental descrito.
Conteno adesiva ser necessria para manter o
alinhamento do arco superior, e tratamento restaurador ser
necessrio para transformar o 13 semelhante a um incisivo
lateral superior. No final da adolescncia deve-se considerar
uma reviso do lbio ou uma cirurgia ortogntica com
rinoplastia posterior, se uma discrepncia anteroposterior
e/ou discrepncia ssea vertical existir.
No caso da Karen, um provvel crescimento facial
razoavelmente favorvel, a cirurgia ortogntica pode no ser
necessria.
Pontos-chave
Enxerto secundrio do osso alveolar:
Fornece osso para a erupo do 13.
Restaura a integridade do arco.
Melhora o suporte da base alar.
Facilita o fechamento da stula oronasal.
Permite o fechamento de espaos ortodnticos.
Leitura recomendada
Bergland O, Semb G, Abyholm FE 1986 Elimination of the
residual alveolar cleft by secondary bone grafting and
subsequent orthodontic treatment. Cleft Palate J 23:175205.
Rivkin CJ, Keith O, Crawford PJM, Hathorn IS 2000 Dental
care for the patient with a cleft lip and palate. Part 1:
From birth to the mixed dentition stage; Part 2: The
mixed dentition stage through to adolescence and young
adulthood. Br Dent J 118 7883, 131134.
Thom AR 1990 Modern management of the cleft lip and
palate patient. Dent Update 17:402408.
Para reviso, veja Mind Maps 21, pgina 183.
Fig. 21.5 Ocluso do lado direito aps a correo da mordida
cruzada com quadri-hlice.
Crie por Aleitamento e
da Primeira Infncia
Captulo
22
RESUMO
Kelly-Ann tem apenas 3 anos. Ela foi levada ao den-
tista por sua me devido a um dente anterior superior
que est todo desgastado (Fig. 22.1). O que causou
esse desgaste e como pode ser tratado?
Histrico
O dente aparentemente nunca erupcionou completamente e
nunca foi branco como o resto dos outros dentes. No houve
dor nesse dente e Kelly-Ann est bebendo e se alimentando
normalmente.
Histrico mdico
Kelly-Ann uma criana saudvel. Ela tomou todas as vacinas e
no est doente. Kelly-Ann nunca utilizou nenhuma medicao.
Exame
No h nenhum edema extrabucal e nenhuma assimetria
facial. Ao exame intrabucal, ela apresenta a dentio decdua
completa com os segundos molares decduos recm-erupcio-
nados.H crie afetando os incisivos superiores e cavitao
nos primeiros molares decduos.
Qual a causa desse padro de crie?
Crie por aleitamento, boca de mamadeira ou crie de
boca de mamadeira.
O que pode causar essas cries?
O consumo de bebidas aucaradas ou suco de frutas em
mamadeiras ou alimentadores pequenos, especialmente se o
alimentador estiver constantemente na boca da criana e ela
adormecer com ele na boca.
Aleitamento materno persistente durante a noite aps 12 meses
de idade (a criana adormece no seio materno) pode causar crie
em condies excepcionais. Existem muitas variveis biolgicas
e sociais que podem confundir esse complexo relacionamento.
Como pode ser observado, o termo crie por aleitamento
provavelmente o mais preciso por agrupar tanto a alimentao
pelo seio materno quanto pela mamadeira.
Por que os dentes so afetados dessa maneira?
Os dentes se tornam cariados na ordem que eles erupcionam
(Fig. 22.2) com exceo dos incisivos inferiores decduos, que
so protegidos por dois mecanismos principais: a posio dos
ductos da glndula submandibular que se abrem prximos
desses dentes e a posio da lngua durante a suco, que
cobre os incisivos inferiores.
Que fatores adicionais fazem os incisivos superiores decduos
mais predispostos s cries?
Lbio superior mais alto em forma de arco que no cobre
totalmente os incisivos superiores e resulta no aumento da
evaporao da saliva sobre esses dentes.
Gravidade, que mantm a saliva produzida pela glndula
submandibular ao redor dos dentes inferiores e menos
susceptvel de alcanar os dentes superiores.
Qualquer lquido com acar que banhe os dentes com
utilizao frequente ir causar crie. Isso acontece principal-
mente durante a noite, quando a funo protetora da saliva
reduz e sua produo diminui. At mesmo o leite materno,
leites formulados ou leite de vaca com seus baixos nveis de
acar, podem ser cariognicos nessas situaes.
Pontos-chave
Crie por aleitamento:
Afeta os dentes em ordem de erupo.
Os incisivos inferiores so protegidos pela saliva.
Pode ser causada por quaisquer lquidos que contenham
acar.
Fig. 22.1 Cavitao precoce em crie por aleitamento.
Fig. 22.2 Distribuio clssica dos dentes afetados por crie por
aleitamento no arco superior.
22 C R I E P O R A L E I T A ME N T O E D A P R I ME I R A I N F N C I A
101
Qual deve ser sua recomendao quanto alimentao
noturna?
Aps 12 meses de idade s deve ser dado gua durante a
noite.
O termo crie da primeira infncia (ECC) um termo adi-
cional utilizado para descrever qualquer tipo de crie presente
na dentio decdua de crianas muito pequenas. Algumas
crianas apresentam-se com leses de crie extensas que no
derivam do processo das cries por aleitamento e podem
exibir mltiplos dentes cariados. Isso pode ser encontrado em
crianas ligeiramente mais velhas com 3, 4 ou 5 anos de idade.
Como posso identicar crianas pr-escolares com
necessidade de tratamento dental?
Deve ser realizado o encorajamento dos pais para levar seus
lhos para uma avaliao odontolgica o mais cedo possvel
quando erupcionarem os dentes.
Faa contato com os mdicos de famlia, clnicas infantis e
grupos de mes e lhos por meio de mdicos generalistas.
Tratamento
Kelly-Ann est em um grupo de alto risco. Liste todos os fatores
principais que puder pensar para se classicar algum no
grupo de alto risco para crie dental.
Veja a Tabela 22.1.
Que programa de or voc sugere para a me da Kelly-Ann?
Creme dental com or. Por se tratar de uma questo de alto
risco, deve ser prescrito para ela um creme dental com 1.000 ou
1.450 ppm de or em vez de um creme dental infantil com 450-
600 ppm de or.
Suplementos uoretados. Devem ser indicados em paciente com
alto risco de cries e em crianas em que a doena dental seja
de grande risco para a sade geral (p.ex. risco de endocardite
infecciosa). Tal suplementao s efetiva se utilizada por longo
prazo e regularmente.
Qual informao essencial antes de se prescrever
suplementos uoretados?
A quantidade de uoreto no abastecimento local de gua.
Telefone para a concessionria de gua local para conseguir
essa informao.
Qual o regime de suplementao de uoreto recomendado
no Reino Unido?
Veja a Tabela 22.2.
Aplicao prossional de or
A aplicao tpica de verniz de or pode ser bem valiosa no
controle de leses de crie precoce em superfcies lisas e inter-
proximais. Evidncias recentes segurem que a utilizao de o
dental pelos pais atravs dos pontos de contato entre os
molares decduos pode melhorar signicativamente a preven-
o no tratamento precoce de leses proximais. O verniz mais
comumente utilizado uoreto de sdio a 5% possui
22.600 ppm e deve ser aplicado com muita moderao em
reas especcas trs vezes por ano.
Por que Kelly-Ann no deve utilizar enxaguatrios com or?
Enxaguatrios uoretados so contraindicados em crianas
com menos de 6 anos de idade devido metade do lquido ser
ingerido durante o bochecho.
Quais so as outras formas de cuidados preventivos que ela
necessita?
Instrues de escovao dos dentes
As crianas com idades pr-escolares precisam de auxlio dos
seus pais para que a higiene bucal seja mantida de modo
efetivo. A escovao precisa comear to logo o primeiro dente
erupcione. De p ou ajoelhado por trs da criana de frente
para uma pia ou espelho sempre a melhor maneira para se
escovar os dentes de uma criana muito pequena. A supervi-
so da escovao importante para que uma quantidade
apropriada de creme dental seja colocada na escova a m de
prevenir/reduzir a sua ingesto. Os dentes devem ser limpos,
pelo menos, uma vez por dia.
Tabela 22.1 Fatores de alto risco para crie
Fator de risco Etiologia
Evidncia clnica Novas leses
Extraes prematuras
Cries ou restauraes anteriores
Restauraes mltiplas
Ausncia de selantes de ssuras
Acessrios de ortodontia xa
Prteses parciais
Hbitos dietticos Ingesto frequente de acar
Histrico social Privao social
Alto ndice de crie em irmos
Pequeno conhecimento sobre doenas dentais
Presena irregular
Disponibilidade de lanches
Baixas aspiraes dentais
Uso do uoreto Ingesto de gua no uoretada
Ausncia de suplementos uoretados
Creme dental sem or
Controle de placa Limpeza irregular e ineciente
Controle manual pobre
Saliva Baixo uxo
Baixa capacidade tampo
Contagens elevadas de Streptococcus mutans e Lactobacillus
Histrico mdico Comprometimento mdico
Incapacidade fsica
Incapacidade intelectual
Xerostomia
Remdios cariognicos de longo prazo
Tabela 22.2 Calendrio de dosagem recomendada para suplementao
com or em reas onde o abastecimento de gua contm menos de
0,3 ppm de or
Idade Fluoreto por dia (mg)
6 meses at 3 anos 0,25
3-6 anos 0,50
6 anos 1,00
C R I E P O R A L E I T A ME N T O E D A P R I ME I R A I N F N C I A
102
22
Anlise da dieta
A nica maneira eciente de se analisar a dieta por um rela-
trio escrito de 3 a 4 dias. importante se tentar obter o his-
trico de 1 dia do nal de semana, por serem diferentes dos
dias de semana. Na sociedade moderna comum para a
maioria dos pais que trabalham deixar as crianas com acom-
panhantes ou babs. fundamental se estabelecer quem toma
conta da criana nos dias de semana e nos ns de semana. O
aconselhamento precisa ser claro em todos os momentos, mas
se for direcionado aos pais, ele deve ser por escrito, sucinto e
claro. O consumo frequente de bebidas ou alimentos aucara-
dos o principal fator etiolgico da crie em muitas crianas
pr-escolares. Reduzir a frequncia de lanches que contenham
acares a mensagem principal. Se a criana possui uma
alimentao pobre, h necessidade de se orientar a quanti-
dade de alimentos em cada refeio e, portanto, reduzir a
necessidade de lanches frequentes. As crianas no necessitam
de refrigerantes ou bebidas base de frutas. Elas frequente-
mente as ingerem para compensar calorias perdidas nas refei-
es. Apenas leite e gua devem ser ingeridos entre as refeies.
Uma pequena quantidade de bebidas base de frutas pode ser
mais segura se ingerida durante uma refeio. Como mencio-
nado acima, fundamental se parar com a mamadeira da
noite.
Em seu aconselhamento sobre a dieta, voc deve ser prtico,
pessoal e positivo. Evite que os pais se sintam excessivamente
culpados. Concentre-se em estratgias prticas. No razo-
vel dar mais de quatro folhas de recomendaes escritas. Estas
devem se concentrar nas bebidas durante o dia, bebidas da
noite, lanche entre refeies, e garantir que a criana no se
alimente 1 hora antes de ir para a cama e que escove os dentes
imediatamente antes de dormir.
Kelly-Ann possui cavitao precoce em seus incisivos
superiores, que pode ser vista na Figura 22.1. Ela tambm
possui cavitaes oclusais precoces em seus primeiros molares
decduos.
Como restaurar os incisivos superiores?
Os incisivos superiores podem ser restaurados com resina
composta ou compmero. Ambos possuem boa resistncia
adesiva ao esmalte e dentina. Os compmeros possuem boas
propriedades mecnicas e nessa situao sero to durveis
quanto s resinas compostas.
Como restaurar as cavitaes precoces dos primeiros molares
decduos?
O compmero ou cimento de ionmero de vidro modicado por
resina sero os materiais restauradores de escolha, similarmente.
Todo este trabalho, por no ser extenso, pode ser provavelmente
conseguido com um micromotor de baixa rotao e uma colher
de dentina. Entretanto, se Kelly-Ann estiver apreensiva com a
broca, uma outra alternativa de remoo da crie deve ser
encontrada.
Qual mtodo de remoo de crie, sem um micromotor, pode
ser aplicvel aqui?
Carisolv, que obtm a remoo da crie por meios mecnicos.
O Carisolv consiste de um gel rosa que contm principalmente
os aminocidos da leucina, lisina, cido glutmico e hipoclo-
rito. Alm disso, possui celulose e um agente corante, a eri-
trocina. Os aminocidos e o hipoclorito trabalham para separar
a dentina cariada da dentina sadia para que a dentina conta-
minada seja removida cuidadosamente com instrumentos
com diferentes bordas cortantes e aes manuais de escavao.
Estes so utilizados com movimentos rotatrios, oscilatrios
ou para cima e para baixo. Devido dentina sadia no ser
estimulada por temperatura ou vibrao de uma pea de mo,
ou mudanas de temperatura de um spray, um procedimento
indolor. A cavidade deve ser seca com uma bolinha de algodo
antes de se restaurar com um material adesivo. A resistncia
adesiva dos materiais adesivos a mesma dos materiais em
cavidades preparadas convencionalmente.
Como se obtm o melhor alvio da dor em uma criana com
cries por aleitamento como a da Figura 22.2?
Esse um caso onde a anestesia geral para a remoo do dente
justicada, abordado no Captulo 26.
Leitura recomendada
Ripa LW 1988 Nursing caries: a comprehensive review.
Pediatr Dent 10:268282.

Para reviso, veja Mind Maps 22,
na pgina 184.
Adolescentes com
Alto Risco de Crie
Captulo
23
RESUMO
Peter tem 13 anos de idade. Ele est preocupado com a
aparncia de seus dentes, especialmente com os
espaos entre seus dentes da frente e gostaria que isso
fosse melhorado (Fig. 23.1). Ele no est muito entu-
siasmado com a perspectiva de um tratamento res-
taurador complexo ou ortodontia. Na consulta inicial,
foi diagnosticado alto risco de crie. Como voc plane-
jaria o tratamento desse paciente, com foco inicial na
preveno?
Histrico
Queixa
Peter comparece ao consultrio pela primeira vez aps muitos
anos. Ele arma que gostaria que os espaos entre os seus
dentes anteriores fossem corrigidos (Fig. 23.1).
Histrico da queixa
Peter um paciente espordico sem dor em qualquer dente.
Ele est preocupado em melhorar a aparncia dos seus
dentes anteriores e ansioso para aprender como isto pode ser
obtido.
Histrico mdico
Peter est em forma e com boa sade, sem histrico de qual-
quer medicao.
Histrico dental
Remoo de dente decduo sob anestesia geral com idade de 5
anos.
Tratamento restaurador prvio com anestesia local h alguns
anos. Peter esteve longe dos consultrios dentais por, pelo
menos, 3 anos (Fig. 23.1).
Quais aspectos da apresentao e histrico auxiliam na
determinao da categoria do risco de crie at agora?
Histrico social frequncia irregular e baixas aspiraes
dentais at a presente data (alto risco de crie).
Histrico mdico est bem de sade (baixo risco de crie).
Histrico dental extrao de dente decduo sob anestesia
geral (alto risco de crie).
Exame
Extrabucal
Nada relevante mostrado
Intrabucal
A higiene bucal de Peter no a ideal. Nveis normais de saliva
so observados. Ele apresenta a dentio permanente com a
ausncia dos incisivos centrais inferiores e o incisivo central
inferior esquerdo decduo retido. O seu primeiro molar supe-
rior direito permanente foi extrado e o primeiro molar supe-
rior, primeiros molares inferiores e o segundo molar inferior
direito permanentes foram restaurados. Nenhum selante de
ssuras est presente. No h evidncia de apinhamento leve
no arco inferior com o segundo pr-molar inferior esquerdo
posicionado lingualmente. O incisivo central inferior esquerdo
decduo est retido e ambos os incisivos centrais inferiores
permanentes esto ausentes (Figs. 23.2 e 23.3).
Quais dos aspectos da apresentao clnica ajudam a
determinar o risco de crie?
Evidncia clnica. Crie no segundo molar inferior esquerdo
permanente. Restauraes presentes e remoo do primeiro
molar permanente (alto risco de crie). Essa categoria de risco de
crie ter o maior peso na pontuao do risco de crie geral.
Fig. 23.1 Vista anterior dos dentes na consulta inicial. Fig. 23.2 Vista oclusal superior na consulta inicial.
23 A D O L E S C E N T E S C O M A LT O R I S C O D E C R I E
104
Controle de placa. Higiene bucal deciente, especialmente na
regio anterossuperior (alto risco de crie).
Saliva nveis de saliva normais observados (baixo risco de crie).
Para uma lista completa dos fatores de risco para crie, con-
sulte o Captulo 22, Tabela 22.1. Isso vai auxiliar na construo
de um quadro de riscos de crie e na formulao de um plano
de preveno que adaptado para as necessidades do paciente.
At o momento, em que categoria de risco de crie se
classicaria Peter?
Alto risco de crie.
Quais questes adicionais poderiam ser feitas a Peter para
completar a avaliao do risco de crie?
Histrico de uoretos
Qual a concentrao de or em cremes dentais que ele usa?
Se Peter no estiver ciente da concentrao de or em seu
creme dental, ele deve ser orientado para buscar esta informao
no tubo da pasta de dente. Ele deve estar utilizando 1.450 ppm
F (crianas de 6 anos ou mais). Atualmente, usa uma marca com
concentrao de adulto.
Quantas vezes por dia ele escova os dentes? Ele escova
os dentes duas vezes por dia, porm de forma ineciente.
Recomenda-se escovar os dentes duas vezes por dia durante 3
minutos e tambm deve-se demonstrar a tcnica de escovao.
Ele enxgua a boca com gua aps a escovao? Ele enxgua
a boca com gua aps a escovao. A conduta de cuspir o
excesso e no lavar deve ser recomendada.
Ele est utilizando suplementos de or ou enxaguatrios
bucais? Se estiver, quando faz uso destes? At o momento, ele
utiliza apenas o creme dental. Suplementos de or e colutrios
devem ser utilizados em momentos diferentes da escovao.
Aps a escola ou aps o jantar, so momentos bem lembrados
por muitos pacientes (alto risco de crie).
Histrico da dieta
Qual a frequncia e a hora de toda a alimentao e bebidas
incluindo leite e gua? Refrigerantes so consumidos pelo
menos 4 vezes por semana com suco diludo consumidos
diariamente.
Frequncia e tempo de alimentao. Peter vegetariano e
gosta de comer bem noite. O aconselhamento dado com
base no dirio alimentar de 4 dias (alto risco de crie).
O histrico de Peter, a avaliao clnica e as questes adicionais
combinam para um resultado nal que indica alto risco de crie
(Tabela 23.1).
Pontos-chave
Avaliao do risco de crie
Peso maior na avaliao da categoria do risco de crie a
evidncia clnica.
A determinao do risco de crie auxilia na formulao do
plano especco de preveno para o paciente.
Preveno e Tratamento
Peter apresenta alto risco de crie. Antes do trabalho restaura-
dor ser iniciado, o plano de tratamento preventivo deve garan-
tir a reduo do risco de crie, contribuindo para o estado de
baixo risco e mantendo o paciente livre de crie.
Aps a tomada de radiograas bite-wings iniciais (Fig. 23.4),
quando Peter deve fazer novas radiograas?
Dentro de um perodo de 6 meses, se permanecer com alto
risco de crie.
De quais outras formas de preveno ele pode se beneciar?
Instruo de higiene bucal.
Crianas da idade de Peter devem ser orientadas como escovar seus
dentes utilizando pastilhas ou solues evidenciadoras. As pastilhas
evidenciadoras devem ser utilizadas antes de dormir quando se
pode gastar o tempo para melhorar a tcnica de escovao.
Concentrao do or do creme dental
Alm do aconselhamento sobre a concentrao de creme dental
para adultos na consulta inicial, onde Peter permanecia com
alto risco de crie, pois novas leses foram detectadas e teve incio
ao tratamento ortodntico, ele pode ento se beneciar de um
creme dental mais concentrado com 2.800 ppm F.
Aplicao de verniz uoretado
As evidncias at o presente momento sugerem benefcio adi-
cional para a aplicao de 3-4 vezes por ano tanto em crianas
Tabela 23.1 Avaliao do risco de crie de Peter
Evidncia clnica Hbitos dietticos Histrico social Uso de uoretos Controle de placa Saliva Histrico mdico Risco de crie
AB AB AB AB AB AB AB AMB
Fig. 23.4 Radiograas interproximais (bite-wing). Fig. 23.3 Vista oclusal inferior na consulta inicial.
23 A D O L E S C E N T E S C O M A LT O R I S C O D E C R I E
105
de alto risco de crie se utilizarem diariamente cremes dentais
uoretados quanto para crianas com baixo e alto risco de
crie. Mesmo se o o risco de crie de Peter for reduzido para
baixo, duas aplicaes de verniz uoretado (5% de uoreto de
sdio 22.600 ppm F) ainda sero recomendadas.
Suplementos de or
Colutrios uoretados com 225 ppm F so recomendados para
o uso dirio em momentos separados da escovao. Demons-
trar ao paciente onde est escrito a informao sobre a concen-
trao de or na embalagem do enxaguatrio permite que o
paciente faa uma escolha esclarecida em relao s vrias
marcas de colutrios disponveis para uso dirio.
Anlise da dieta
Como armado no Captulo 22, um dirio de 4 dias de dieta
pode destacar a frequncia e os intervalos das refeies que
possibilitam um aconselhamento prtico e voltado ao paciente.
Crianas de idade escolar podem receber informaes que
possibilitam fazer escolhas esclarecidas relacionadas inges-
to de alimentos e bebidas, o que, em muitos casos, com
pequenas mudanas se pode reduzir o risco de crie signica-
tivamente.
Selantes de ssuras
Peter necessita de selantes de ssuras em seus pr-molares
(Figs. 23.5 e 23.6).
A Tabela 23.2 auxilia na indicao do pacote completo de
cuidados preventivos que Peter deve receber antes que qual-
quer procedimento restaurador seja iniciado.
Apenas no nal dessa fase inicial de preveno e de peque-
nas restauraes simples devem ser considerados outros pro-
cedimentos de prteses adesivas ou xas (Figs. 23.7 e 23.8). No
caso do Peter, o incisivo central inferior esquerdo decduo
Fig. 23.5 Selantes de ssuras nos pr-molares superiores.
Fig. 23.6 Selantes de ssuras nos pr-molares inferiores.
Fig. 23.7 Tratamento restaurador concludo nos incisivos superiores.
Fig. 23.8 Tratamento restaurador concludo nos dentes anteriores.
Tabela 23.2 Plano de preveno de Peter
Radiograas
(Frequncia)
Instruo de
Higiene Bucal
Concentrao de
Flor no Creme
Dental (ppm F)
Verniz de Flor
(Frequncia)
Suplementos de
Flor (dose)
Anlise da
dieta
Selante de ssuras Medicamentos
sem acar
6 meses Pastilhas
evidenciadoras e
demostrao
1450 ppm F Aplicao 3-4 meses Uso dirio de colutrios
uoretados com 225 ppm F
Dirio de 4 dias
de dieta
Sim Sim N/A
Sim Sim
23 A D O L E S C E N T E S C O M A LT O R I S C O D E C R I E
106
retido foi avaliado e, devido ao comprimento radicular limi-
tado, ele foi advertido do prognstico desfavorvel do curto-
prazo desse dente. O incisivo decduo foi extrado e uma ponte
de um elemento Maryland foi confeccionada. Em uma fase
posterior, Peter deve decidir se vai querer um tratamento mais
complexo tal como ortodontia xa ou implante que ainda
pode ser realizado.
Pontos-chave
Cuidados preventivos:
Evidncias atuais sugerem um benefcio adicional da
aplicao de verniz uoretado 3-4 vezes por ano em
crianas com alto risco de crie. Aplicar 2 vezes em crianas
de baixo risco.
Bochechos com or com 225 ppm F so recomendados
para o uso dirio separadamente da escovao.
Para alguns adolescentes com alto risco de crie, indicao
do uso de or mais concentrado pode ser apropriada.
O que mais poderia sugerir agora que Peter est mais velho e
que poderia ajudar para reduzir ainda mais seu status de risco
de crie para o futuro?
Cremes dentais com maior concentrao de or (2.800 ou
5.000 ppm F) O efeito do creme dental com or depen-
dente da concentrao. O produto comercial disponvel com
o mximo de or possui 1.500 ppm F. Duas novas pastas de
dente, vendidas apenas com prescrio contendo 2.800 e
5.000 ppm F possibilitam que o dentista focalize nos pacientes
adolescentes com alto risco de crie. Os resultados de estudos
clnicos randomizados sugerem que dentro de 1.000-2.500 ppm
F, cada 500 ppm F adicionais, alm de 1.000 ppm F, promove
reduo cumulativa de 6% nos incrementos de crie. Essa res-
posta dose maior em crianas com alto risco de crie e para
quelas com mais de 11 anos. Entretanto, essa prescrio deve
ser feita aps se avaliar a susceptibilidade e o comprometi-
mento do paciente com as instrues para o uso de pastas de
dentes com mais or. Deve ser enfatizado que tais cremes
dentais com alto poder de or devem ser guardados fora do
alcance de crianas e indivduos que utilizam essa pasta
devem ser encorajados a cuspir o excesso aps a escovao. O
creme dental com 5.000 ppm F utilizado para adolescentes
com mais de 16 anos de idade e adultos.
Mousse dental ou mousse dental plus (CPP-ACP ou CPP-ACFP) O
mousse dental um creme com base de gua contendo Recal-
dent (fosfato de clcio amorfo fosfopeptdeo de casena ou
CPP-ACP). O mousse dental plus, um mousse dental mais forte,
recomendado durante noite apenas para pacientes tanto
com disfuno salivar acentuada quanto com aumento do
risco de perda mineral por crie dental ou eroso dental. As
crianas devem ter pelo menos 6 anos de idade antes de uti-
lizar o mousse plus. O mecanismo anticariognico proposto do
CPP-ACP envolve a melhoria da remineralizao pela locali-
zao de ons de fosfato de clcio biodisponveis na superfcie
dos dentes. Os fosfopeptdeos de casena (CPP) estabilizam as
altas concentraes de ons de clcio e fosfato como embries
nanoagregados com ons de uoreto na superfcie do dente
pela ligao da pelcula e da placa e atua como veculo para
liberao na superfcie do dente. Os ons so livremente bio-
disponveis para difundir os gradientes de concentrao nas
subsuperfcies do esmalte lesionado, portanto, promovendo a
remineralizao.
Gomas de mascar livres de acar (xilitol/nanocomplexos de
CPP-ACP) Muitas gomas de mascar esto disponveis como
livres de acar com 50% de substitutos do acar. As bact-
rias bucais no utilizam esses substitutos para produzir cidos
que desmineralizam o esmalte e a dentina. Alm disso, o ato
de mascar estimula o uxo salivar, o que aumenta a capaci-
dade tampo e melhora a limpeza dos restos de alimentos e
microorganismos da cavidade bucal. Gomas de mascar con-
tendo xilitol e adoante carbono poliol 5 reduz os nveis de
Streptococcus mutans presentes na placa bacteriana e a crie
dental, assim como promove a remineralizao. As gomas de
mascar CPP-ACP livres de acar mostraram retardar signi-
cativamente a progresso e melhorar a regresso de leses de
crie proximais em relao a um grupo controle em um ensaio
clnico de 24 meses. Esse estudo analisou a utilizao de
gomas de CPP-ACP em 2.720 indivduos aleatoriamente ao
grupo CPP-ACP ou goma controle. Indivduos que mascam a
goma de CPP-ACP foram 18% menos propensos a sofrer pro-
gresses de crie que queles utilizando goma-controle.
Leitura recomendada
Cochrane NJ, Saranathan S, Cai F et al 2008 Enamel
subsurface lesion remineralisation with casein
phosphopeptide stabilised solutions of calcium, phosphate
and uoride. Caries Res 42:8897.
Davies RM, Davies GM 2008 High uoride toothpastes:
their role in a caries prevention programme. Dent Update
5:320323.
Kiet AL, Milgrom P, Rothen M 2008 The potential of
dental-protective chewing gum in oral health interventions.
JADA 139:553563.
Morgan MV, Adams GG, Bailey DL et al 2008 The
anticariogenic effect of sugar free gum containing CPP-ACP
nanocomplexes on approximal caries determined using
digital bite-wing radiography. Caries Res 42:171184.
Reynolds EC 2008 Calcium phosphate-based remineralisation
systems: scientic evidence? Aust Dent J 53:268273.
Para reviso, veja Mind Maps 23,
na pgina 185.
A Criana No Cooperativa
Captulo
24
RESUMO
Liam tem cinco anos de idade. Ele chora e esperneia
quando levado para o consultrio. Sua me diz que ele
tem sentido dor nos dentes h algum tempo. Como seria
o manejo com Liam e seu tratamento odontolgico?
O que voc entende pelo termo controle de comportamento?
Com base em princpios cientcos, a implementao ade-
quada do controle de comportamento requer um entendi-
mento desses princpios. Isso requer habilidades em empatia,
comunicao, instruo e escuta.
Os objetivos so para estabelecer comunicao, aliviar
medo e ansiedade, oferecer atendimento odontolgico de qua-
lidade, construir uma relao de conana entre o dentista e a
criana, e promover a atitude positiva da criana em relao
sade dental e bucal.
Todas as decises devem ser baseadas no benefcio versus
avaliao de risco. Pais/representantes legais compartilham
do processo de tomada de deciso em relao ao tratamento
de suas crianas.
Qual histrico importante no caso de Liam?
Histrico odontolgico de Liam. crucial identicar qualquer
episdio prvio em dentista, mdico ou hospital, geralmente
envolvendo agulhas que possa o ter assustado. Caso no haja
fatores anteriores precipitantes, ele pode ter-se assustado por
histrias ou comentrios de seus amigos ou familiares.
Histrico odontolgico familiar. Medo dos pais e uma atitude
negativa em relao sade dental e bucal pode afetar signi-
cativamente a cooperao da criana.
Desenvolvimento de Liam. Desenvolvimento atrasado e cog-
nio ruim podem afetar a habilidade da criana em entender
que voc est tentando ajudar. As crianas com uma imagem
negativa delas mesmas que nunca tiveram xito sero mais
difceis ao tratamento. Elas muitas vezes desistem porque elas
nunca conseguem e so frequentemente chamadas de fra-
cassadas por seus pais ou amigos.
Controle comunicativo a forma fundamental de controle de
comportamento. Essa a base para o estabelecimento de um
relacionamento com a criana que possibilitar que voc
obtenha sucesso com os procedimentos odontolgicos e a
ajude a desenvolver uma atitude positiva em relao sade
dental.
Quais as principais formas que existem de controle
comunicativo?
Controle de voz.
Comunicao no verbal.
Falar-mostrar-fazer.
Reforo positivo.
Distrao.
Presena/ausncia de pais.
Controle de voz
Descrio: Controle de voz uma alterao controlada do
volume de voz, tom ou ritmo para inuenciar e orientar o
comportamento do paciente.
Objetivos:
Ganhar a ateno e a obedincia do paciente.
Evitar um comportamento negativo ou de esquiva.
Estabelecer os papis apropriados adulto-criana.
Indicaes: Pode ser usado com qualquer paciente.
Contraindicaes: Nenhuma.
Comunicao no verbal
Descrio: Comunicao no verbal o reforo e orientao do
comportamento por meio de contato apropriado, postura e
expresso facial.
Objetivos:
Melhorar a efetividade de outras tcnicas de controle
comunicativo.
Ganhar ou manter a ateno e a obedincia do paciente.
Indicaes: Pode ser usado com qualquer paciente.
Contraindicaes: Nenhuma.
Falar-mostrar-fazer
Descrio: Falar-mostrar-fazer uma tcnica de modelao do
comportamento utilizada por vrios prossionais peditricos. A
tcnica envolve explicaes verbais dos procedimentos em frases
apropriadas para o nvel de desenvolvimento do paciente (Falar);
demonstraes para o paciente pelos aspectos visual, auditivo,
olfatrio e ttil do procedimento em uma denio cuidadosa,
congurao no ameaadora (Mostrar); e, ento, sem desviar
da explicao e da demonstrao, realizao do procedimento
(Fazer). A tcnica falar-mostrar-fazer usada com habilidades
de comunicao (verbal e no verbal) e reforo positivo.
Objetivos:
Ensinar ao paciente aspectos importantes da visita ao dentista e
familiarizar o paciente com o consultrio odontolgico.
Modelar a resposta do paciente aos procedimentos por meio da
dessensibilizao e expectativas bem descritas.
Indicaes: Pode ser usado com qualquer paciente.
Contraindicaes: Nenhuma.
Reforo positivo
Descrio: No processo de estabelecer comportamento dese-
jvel do paciente, essencial dar feedback apropriado.
Reforo positivo uma tcnica efetiva para recompensar
comportamentos desejveis e assim reforar a recorrncia
desses comportamentos. Reforos sociais inclui modulao
positiva da voz, expresso facial, elogio verbal e demons-
traes fsicas apropriadas de afeio por todos os membros
24 A C R I A N A N O C O O P E R AT I VA
108
da equipe odontolgica. Reforos no sociais inclui brindes
e brinquedos.
Objetivo:
Reforo do comportamento desejvel.
Indicaes: Pode ser usado com qualquer paciente.
Contraindicaes: Nenhuma.
Distrao
Descrio: Distrao a tcnica de desviar a ateno do
paciente a partir do que pode ser percebido como um procedi-
mento desagradvel.
Objetivos:
Diminuir a percepo de aborrecimento.
Evitar um comportamento negativo ou de esquiva.
Indicaes: Pode ser usado com qualquer paciente.
Contraindicaes: Nenhuma.
Presena/ausncia de pais
Descrio: Essa tcnica envolve o uso da presena ou ausncia
dos pais para ganhar cooperao para o tratamento. H uma
grande diversidade na losoa do prossional e na atitude dos
pais em relao presena ou ausncia de pais durante o trata-
mento odontolgico peditrico. Prossionais esto unidos no
fato de que a comunicao entre o dentista e a criana suprema
e que essa comunicao exige foco por parte de ambos. As res-
postas das crianas presena/ausncia de seus pais podem
variar de muito benca para muito prejudicial. Essa a res-
ponsabilidade de prossionais em determinar os mtodos de
comunicao que melhor otimizam o ajuste do tratamento; reco-
nhecendo suas prprias habilidades, as habilidades da criana
em particular e os desejos do responsvel especco envolvido.
Objetivos:
Ganhar a ateno e a obedincia do paciente.
Evitar um comportamento negativo ou de esquiva.
Estabelecer os papis apropriados adulto-criana.
Melhorar o ambiente de comunicao
Indicaes: Pode ser usado com qualquer paciente.
Contraindicaes: Nenhuma.
Todas essas tcnicas de comunicao se completam para
melhorar a evoluo de um paciente complacente e relaxado.
Esse um processo contnuo subjetivo, em vez de uma tcnica
simples, e muitas vezes a extenso da personalidade do den-
tista.
Pontos-chave
Os objetivos da distrao so:
Diminuir a percepo de aborrecimento.
Evitar um comportamento negativo ou de esquiva.
Exame
Aps despender algum tempo falando com Liam e mostrando
que voc sincero em querer ajudar, ele permite que voc olhe
seus dentes. Ambos os primeiros molares inferiores esto
cariados. Todos os outros dentes esto saudveis. Liam assus-
tou-se com histrias de seus amigos. Seus familiares so muito
solidrios e so pacientes regulares.
Liam responde bem ao controle comunicativo, embora ele
queira ter seu tratamento realizado, ele apenas no pode ir
alm do seu medo do desconhecido.
Qual ajuda adicional voc poderia considerar dar ao Liam?
Sedao - h duas opes de sedao, oral ou sedao inalatria.
Sedao oral cada vez mais uma opo vivel usando
midazolam. Vrios estudos recentes tm mostrado que seu
uso em uma dose de 0,3-0,5 mg/kg, dependendo da idade,
tem sido terapeuticamente efetivo na produo de sedao
efetiva possibilitando tratamento odontolgico subsequente.
Os objetivos, indicaes e contraindicaes para ele so os
seguintes
Objetivos:
Reduzir ou eliminar a ansiedade.
Reduzir movimento desagradvel e reao ao tratamento
odontolgico.
Melhorar comunicao e cooperao do paciente.
Aumentar tolerncia para procedimentos maiores.
Ajudar no tratamento de paciente mentalmente, sicamente ou
medicamente comprometido.
Aumentar o limiar de dor do paciente.
Indicaes:
Pacientes temerosos, ansiosos, nos quais o controle do
comportamento bsico no tenha tido sucesso.
Pacientes que no podem cooperar devido falta de maturidade
psicolgica ou emocional e/ou decincia mental, fsica ou
mdica.
Pacientes nos quais o uso de sedao pode proteger o
desenvolvimento psicolgico e/ou reduzir risco mdico.
Contraindicaes:
O paciente cooperativo com mnima necessidade odontolgica.
Condies mdicas predisponentes que poderiam fazer a
sedao inoportuna.
A sedao inalatria tem sido conhecida por ser um mtodo
efetivo e seguro de reduzir a ansiedade e estimular a comuni-
cao efetiva nos ltimos 30 anos. Seu incio da ao rpido,
a intensidade de sedao facilmente titulada e reversvel, a
recuperao rpida e completa. Adicionalmente, o xido
nitroso desencadeia um grau varivel de analgesia, amnsia e
reduo do reexo de vmito.
A necessidade de diagnosticar e tratar, bem como a segu-
rana do paciente e do prossional devem ser considerados
antes do uso de xido nitroso. A deciso do uso de xido
nitroso deve levar em considerao:
Modalidades alternativas de controle de comportamento.
Necessidades odontolgicas do paciente.
O efeito na qualidade do tratamento odontolgico.
Desenvolvimento emocional do paciente.
Consideraes fsicas do paciente.
Consentimento esclarecido escrito deve ser obtido de um
representante legal e documentado no registro do paciente
antes do uso de xido nitroso.
O registro do paciente deve incluir:
Consentimento esclarecido.
Indicao para o uso.
Dosagem do xido nitroso:
Porcentagem de xido nitroso/oxignio e/ou taxa de
uxo.
Durao do procedimento.
Procedimento de oxigenao ps-tratamento.
Objetivos:
Reduzir ou eliminar a ansiedade.
Reduzir o movimento desagradvel e a reao ao tratamento
odontolgico.
24 A C R I A N A N O C O O P E R AT I VA
109
Melhorar a comunicao e a cooperao do paciente.
Aumentar o limiar de dor do paciente.
Aumentar tolerncia para procedimentos maiores.
Ajudar no tratamento de paciente mentalmente, sicamente ou
medicamente comprometido.
Reduzir engasgos.
Indicaes:
Um paciente temeroso, ansioso ou rebelde.
Pacientes mentalmente, sicamente ou medicamente
comprometidos.
Um paciente no qual o reexo de vmito interfere com o
tratamento odontolgico.
Um paciente em que uma anestesia local profunda no pode ser
obtida.
Contraindicaes:
Pode ser contraindicada em algumas doenas pulmonares
crnicas obstrutivas.
Pode ser contraindicada em certos pacientes com distrbios
emocionais graves ou dependncias de drogas relatadas.
Pacientes no primeiro trimestre de gravidez.
Pode ser contraindicada em pacientes com doena de clula
falciforme.
Pacientes tratados com sulfato de bleomicina.
Liam teve sedao inalatria, que possibilitou a concluso
de seu tratamento e o ajudou a superar seu medo de anestesia
local. Infelizmente, existem algumas crianas nas quais a
sedao inalatria no ir funcionar e a anestesia geral a
nica opo que possibilitar alvio da dor e concluso do
tratamento odontolgico.
Pontos-chave
O registro do paciente na sedao inalatria deve incluir:
Consentimento esclarecido.
Indicao para o uso.
Dosagem do xido nitroso.
Quais so as indicaes para a anestesia geral?
Pacientes que so incapazes de cooperar devido falta de
maturidade psicolgica ou emocional, e/ou decincia mental,
fsica ou mdica.
Pacientes nos quais a anestesia local ineciente devido
infeco aguda, variaes anatmicas ou alergia.
Criana ou adolescente extremamente no cooperativo,
temeroso, ansioso ou no comunicativo.
Pacientes que necessitam de procedimentos cirrgicos
signicantes.
Pacientes nos quais o uso de anestesia geral pode proteger o
desenvolvimento psicolgico e/ou reduzir os riscos mdicos.
Pacientes que necessitam de imediato tratamento bucal/
odontolgico abrangente.
Quais so as contraindicaes para a anestesia geral?
Um paciente saudvel e cooperativo com necessidades
odontolgicas mnimas.
Predisposio a condies mdicas que poderiam fazer a
anestesia geral inoportuna.
Anestesia geral um estado controlado de inconscincia
acompanhada por perda de reexos protetores, incluindo a
habilidade de manter ventilao independente e responder
propositadamente a estmulo fsico ou comando verbal.
Deve somente ser ministrada em locais com capacidade
de ressuscitao e unidade de terapia intensiva. Todos os
equipamentos devem seguir orientaes atuais.
O consentimento esclarecido de pais ou representante legal
deve ser obtido e documentado antes do uso de anestesia geral.
O registro do paciente deve incluir:
Consentimento esclarecido.
Indicaes para o uso de anestesia geral.
Consentimento Esclarecido
Independentemente das tcnicas de controle do comporta-
mento utilizadas pelo prossional individual, todas as deci-
ses de controle devem ser baseadas em uma avaliao
subjetiva medindo o benefcio e o risco para a criana. Consi-
deraes em relao necessidade de tratamento, consequn-
cias do tratamento adiado e potencial trauma fsico/ emocional
devem ser introduzidos na equao de tomada de decises.
A escolha do tratamento odontolgico muitas vezes uma
deciso complexa. Decises em relao ao uso das tcnicas de
controle de comportamento, exceto o controle comunicativo,
no podem ser feitas exclusivamente pelo dentista. Decises
devem envolver um representante legal e, se apropriado, a
criana. O dentista serve como um especialista em tratamento
odontolgico, ou seja, a necessidade para o tratamento e as
tcnicas pelo qual o tratamento pode ser feito. O representante
legal divide com o prossional a deciso de tratar ou no
tratar, e deve ser consultado em relao s estratgias de trata-
mento e riscos potenciais. Entretanto, a concluso bem-suce-
dida do diagnstico e servios teraputicos vista como uma
parceria do dentista, do representante legal e da criana.
Embora as tcnicas de controle de comportamento inclu-
das nesse captulo sejam usadas frequentemente, pais podem
no estar totalmente familiarizados com elas. importante
que o dentista informe ao representante legal sobre a natureza
da tcnica a ser utilizada, seus riscos, benefcios e quaisquer
tcnicas alternativas. Todas as perguntas devem ser respondi-
das. Essa a essncia do consentimento esclarecido.
Leitura recomendada
Guidelines for Behavior Management, 1999 American
Academy of Pediatric Dentistry Reference Manual 1999-
2000. Pediatr Dent 21:4246.
Hosey MT 2002 Managing anxious children: the use of
conscious sedation in pediatric dentistry. UK National
Clinical Guideline. Int J Pediatr Dent 12:359372.
Pinkham JR 1995 Personality development. Managing
behaviour of the cooperative pre-school child. Dent Clin
North Am 39:771787.
Para reviso, veja Mind Maps 24,
pgina 186.
Distrbios de Erupo
e Esfoliao
Captulo
25
Caso 1
RESUMO
Beth tinha 20 dias de idade quando foi constatado que
ela tinha dois dentes na regio anterior da mandbula
(Fig. 25.1).
Qual a terminologia correta para esses dentes de erupo
precoce?
Se os dentes esto presentes ao nascimento, natal o termo
correto. Se eles no esto presentes ao nascimento, mas erup-
cionam no primeiro ms de vida, neonatal correto.
A prevalncia de ambos os dentes natal e neonatal so rela-
tados como 1 em 2.000-3.000 nascidos vivos. O dente mais
comumente presente o incisivo central inferior. Mais rara-
mente, incisivos ou primeiros molares superiores tm sido
relatados. Acredita-se que a erupo precoce seja causada pela
posio ectpica do germe dental durante a vida fetal. Dentes
natais e neonatais podem seguir um padro acidental ou eles
podem ser hereditrios. Entretanto, eles podem estar associa-
dos a sndromes especcas:
Paquionquia congnita.
Ellis-van Creveld.
Hallermann-Strei.
Quais os principais problemas associados aos dentes natal e
neonatal?
Mobilidade.
Ulcerao da superfcie ventral da lngua.
Ferimento nos mamilos (mes em amamentao).
Os dentes esto mveis devido ao desenvolvimento do dente
ser compatvel com a idade. Apenas cinco sextos da coroa so
formados e, geralmente, no formada raiz. Alm disso, a coroa
est ocasionalmente dilacerada e o esmalte hipoplsico ou
hipomineralizado.
Mobilidade excessiva um perigo para aspirao para vias areas
e o dente deve ser removido. Cuidados devem ser tomados
para assegurar que todo o dente, incluindo o tecido pulpar seja
removido, caso contrrio, dentina e uma raiz sero formadas, que
necessitar de uma remoo eventual. Se os dentes podem ser
de mantidos, em seguida, ocorrer o desenvolvimento radicular
contnuo.
O ferimento nos mamilos ocasionalmente pode necessitar de
remoo do dente.
Ulcerao da superfcie ventral da lngua pode responder a
carmelose de sdio pasta bucal. Suavizao das bordas incisais
com disco de lixa tambm pode ajudar.
Quais fatores podem causar erupo prematura generalizada,
mas ainda so considerados como normais?
Familiar um histrico familiar um achado comum.
Crianas com elevado peso ao nascer.
Raa geralmente, negroides tendem a ter a erupo dos seus
dentes permanentes mais cedo que mongoloides, que por
sua vez, antes dos caucasianos. Grupo racial no parece afetar
o perodo de erupo de dentes decduos, mas padres de
erupo podem variar na dentio decdua.
Sexo sexo feminino tende a ter a erupo dos dentes
permanentes vrios meses antes do sexo masculino.
O oposto de erupo prematura erupo atrasada.
Quando o atraso generalizado na erupo dos dentes
decduos esperado?
Crianas prematuras.
Crianas com peso muito baixo.
Quais condies podem levar a uma erupo retardada
de dentes generalizada nas denties decdua e
permanente?
Anormalidades cromossmicas sndromes de Down e Turner.
Decincia nutricional grave.
Hipotireoidismo/hipopituitarismo.
Fibromatose gengival hereditria (FGH).
Crescimento gengival adquirido (induzido por droga).
Qual condio especca est associada ao atraso grave ou
falha na erupo de dentes na dentio permanente?
Displasia cleidocraniana essa uma condio autossmica
dominante hereditria, na qual a adio a mltiplos dentes
supranumerrios causa atraso na esfoliao dos dentes dec-
duos e atraso na erupo dos dentes permanentes, comu-
mente h aplasia da extremidade distal ou ausncia total da
clavcula. Fig. 25.1 Dentes natais.
25 D I S T R B I O S D E E R U P O E E S F O L I A O
111
Quais fatores locais podem explicar o atraso na erupo dos
dentes permanentes?
Dentes supranumerrios ou odontomas.
Posies ectpicas da cripta de dentes permanentes.
Alterao cstica no folculo dos dentes permanentes.
Apinhamento.
Espessamento da mucosa devido remoo precoce do dente
decduo.
Pontos-chave
Dentes natais e neonatais podem necessitar serem removidos se:
A mobilidade provoca preocupao com a inalao.
A ulcerao abaixo da superfcie ventral da lngua persistir.
Ferimento nos mamilos for signicante.
A esfoliao do dente (como a erupo) pode ser prematura
ou atrasada.
Caso 2
RESUMO
George tinha 3 anos de idade quando sua me notou
pela primeira vez que seus incisivos inferiores decduos
estavam soltos.
Histrico
George nasceu aps uma gravidez e parto normais, mas teve
problemas aps o nascimento com recorrentes tosses e res-
friados, infeces nos tratos respiratrios superior e inferior, e
ulcerao bucal. Ele foi intensamente investigado e foi conr-
mado como tendo uma neutropenia cclica.
Histrico odontolgico
George e sua me tinham instruo de escovao de dente
regular e sua higiene bucal estava excelente. Ele tambm usou
gel de clorexidina a 0,2% noite em vez de pasta de dente
uoretada. Apesar desses esforos seus incisivos inferiores
decduos esfoliaram entre 4 e 5 anos de idade e, pelo seu sexto
aniversrio, ele teve erupcionados seus incisivos centrais
inferiores permanentes e primeiros molares permanentes
(Fig. 25.2A, B).
A perda prematura de dentes decduos um evento diag-
nstico importante, como a maioria das condies fazendo
com que sejam potencialmente graves e requerem investiga-
o imediata (Quadro 25.1).
Em geral, dentes podem ser perdidos precocemente
devido a:
Distrbios metablicos.
Doena periodontal grave.
Perda de suporte sseo alveolar.
Autoleso ou leso no acidental.
George continuar tendo tratamento odontolgico regular e
superviso da escovao. At na presena de controle de placa
impecvel, podemos esperar que seu defeito do neutrlo ir
predispor a doena periodontal e a perda prematura de alguns
se no de todos seus dentes permanentes.
O oposto de esfoliao prematura esfoliao atrasada.
O que causa esfoliao atrasada de dentes decduos?
Dentes decduos duplos.
Hipodontia afetando sucessores permanentes.
Sucessores permanentes localizados ectopicamente.
Trauma ou infeco perirradicular dos dentes decduos causando
interrupo da reabsoro siolgica.
Infraocluso ou anquilose.
Dentes decduos duplos esto associados em 40% dos casos a
uma anormalidade de nmero da dentio permanente. Pais
Fig. 25.2 (A) Neutropenia cclica. Fig. 25.2 (B) Neutropenia cclica.
Quadro 25.1 Diagnsticos diferenciais de causas da esfoliao
prematura de dentes decduos e permanentes.
Neutropenias e defeitos qualitativos de neutrflos:
Neutropenia cclica.
Neutropenia congnita (doena de Kostmann).
Periodontite pr-pubertal.
Periodontite juvenil.
Defeito na adeso de leuccitos.
Sndrome Papillon-Lefvre.
Doena de Chediak-Higashi.
Histiocitose de clulas de Langerhans levando destruio do osso.
Hipofosfatasia com aplasia ou hipoplasia do cemento.
Autoleso em qualquer distrbio psictico ou a insensibilidade congnita sndrome
da dor.
Sndrome Ehlers-Danlos (tipo VIII)- distrbio da formao do colgeno causando
destruio periodontal progressiva.
Escorbuto perda de dente devido falha de hidroxilao de prolina e sntese de
colgeno.
25 D I S T R B I O S D E E R U P O E E S F O L I A O
112
devem ser avisados sobre isso e umaradiograa panormica
deve ser tirada em torno de 6 anos de idade.
Infraocluso o termo preferido para dentes inclusos ou
anquilose ao descrever dentes que no consiguiram atingir ou
manter sua relao oclusal com os dentes adjacentes ou opostos.
Mais comumente, dentes decduos tm atingido um nvel
oclusal normal antes de se tornarem infraocludo. Raramente
pode haver uma falha primria de erupo dos dentes decduos
e permanentes no mesmo quadrante na mesma pessoa.
O dente mais comumente afetado o primeiro molar
inferior decduo. Sexos feminino e masculino so igualmente
afetados. Os dentes decduos infraocludos esto associados
a uma maior incidncia de ausncia de sucessores
permanentes.
Pontos-chave
Infraocluso:
Primeiro molar inferior decduo mais comumente afetado.
Mais comum em dentes decduos do que em dentes
permanentes.
Razo igual entre os sexos.
Maior incidncia de ausncia de sucessores permanentes.
Como a infraocluso classicada?
Grau I Nvel oclusal acima do ponto de contato do dente
adjacente.
Grau II Nvel oclusal no ponto de contato do dente
adjacente.
Grau III Nvel oclusal abaixo do ponto de contato do dente
adjacente.
As infraocluses grau III, se progressivas, podem ser com-
pletamente reincludas pelos tecidos duros e moles em torno.
Radiograas dos dentes infraocludos mostram o espao
periodontal indenido ou ausncia deste.
Opes de tratamento na infraocluso
Estes so considerados no Captulo 6.
Leitura recomendada
Crawford PJM, Aldred MJ 2005 Anomalies of tooth formation
and eruption. In: Welbury RR, Duggal MS, Hosey MT (eds)
Pediatric Dentistry, 3rd edn. Oxford University Press,
Oxford, pp. 297318.
Para reviso, veja Mind Maps 25, pgina 187.
Crie na Dentio Decdua
e Controle da Dor
Captulo
26
RESUMO
Paul um menino de cinco anos de idade. Ele relata
dor em um dos seus dentes superiores posteriores. Ele
nunca teve nenhum tratamento antes. Como tratar o
problema deste paciente?
Quais perguntas devem ser feitas a respeito da dor?
Local pea a Paul para apontar o dente.
Gravidade a dor o impede de brincar ou dormir?
Incio o que a causa? Ocorre em resposta a estmulo de calor, frio
ou doce, ou ocorre espontaneamente? Ela faz acord-lo do sono?
Caracterstica ela uma dor aguda ou uma dor maante e
latejante?
Durao quanto tempo ela dura?
As caractersticas da dor da pulpite reversvel e irreversvel
so mostradas na Tabela 26.1.
O tratamento inicial de uma criana com dor frequente-
mente afetado pela eventual falta de sono por parte da criana
ou de tempo disponvel para o dentista tratar esse paciente
emergencial extra.
Que curativos podem ajudar a tratar esta pulpite inicialmente?
Aps leve remoo da camada mais mole das leses de crie
coronria:
Cimento de xido de zinco e eugenol (p. ex., Kalzinol ou
Material Restaurador Intermedirio (IRM)).
Pastas poliantibiticas e esteroidais (p. ex., Ledermix) colocadas
embaixo do cimento de xido de zinco e eugenol ou do cimento
de ionmero de vidro (CIV).
Se um dente estiver abscessado, existe com frequncia des-
truio coronria signicativa. A cmara pulpar de tais dentes
pode frequentemente ser acessada pela escavao delicada, e um
curativo de Ledermix

no algodo colocado dentro da cmara e


selado com cimento geralmente levar resoluo do edema.
Uma infeco aguda e/ou disseminada ou edema pode
necessitar da prescrio de antibiticos. Isso ser discutido no
Captulo 27. Antibiticos somente devem ser prescritos para
dor na ausncia de edema para pacientes imunocomprometi-
dos. Analgsicos podem ser necessrios para dor (Tabela 26.2).
O curativo em cavidades abertas possui uma srie de van-
tagens:
Simples introduo aos procedimentos dentais.
A contagem de Streptococcus mutans orais reduzida quando a
remoo da parte bruta das leses de crie realizada. Se a cavidade
for, ento, completamente selada por CIV, h evidncia de que a
viabilidade dos organismos remanescentes diminui e a progresso
da crie altamente reduzida. Isso faz com que o dentista possa ter
tempo para instituir medidas preventivas e comportamentais antes
de reacessar os dentes com restauraes temporrias.
O CIV age como uma reserva de uoreto.
Torna a escovao dental e a alimentao mais confortveis.
Histrico
O questionamento sugeriu uma pulpite reversvel no qua-
drante superior esquerdo, mas com caractersticas recentes de
uma natureza irreversvel.
Exame
Paul no tem edema extrabucal ou assimetria. Intrabucalmente,
ele tem todos os seus dentes decduos com a exceo do 51 e do
61, os quais acabaram de esfoliar. Os dentes 11 e 21 j esto erup-
cionando. Existem leses de crie msio-oclusais com perda do
rebordo marginal no dente 54. O dente 65 est bastante cariado
(Fig. 26.1). No h edema do tecido mole associado.
Tabela 26.1 Caractersticas da dor
Reversvel Irreversvel
Transitria ou de curta durao (minutos) Longa durao
Responde ao calor, frio ou doce Responde presso (mastigao)
Aguda Espontnea
No interrompe brincadeira ou sono Latejante
Interrompe brincadeira ou sono
Tabela 26.2 Dosagens de analgsicos comuns em pediatria
Droga Dosagem
Paracetamol 20 mg/kg inicialmente, e ento 15 mg/kg a cada 4 horas
Dose mxima em 24 horas de 90 mg/kg
Assegura hidratao adequada
Ibuprofeno (droga anti-inamatria
no esteroidal
5-10 mg/kg a cada 8 horas
Pode ser usado em conjunto com paracetamol
Deve ser ingerido com gua e comida
Fig. 26.1 Leso de crie afetando os dentes 54 e 65.
26 C R I E N A D E N T I O D E C D U A E C O N T R O L E D A D O R
114
Qual investigao essencial para possibilitar formular um
plano de tratamento?
Radiograas bite-wing so necessrias para diagnosticar
leses de crie interproximais nos molares decduos com
suas amplas reas de contato. As radiograas aumentaro o
campo diagnosticado de crie em cerca de 50%. A frequn-
cia das radiograas bite-wing subsequentes depender da
classicao do risco de crie: pacientes de alto risco devem
realizar radiograas a cada 6-12 meses; de mdio risco a
cada 12-18 meses; de baixo risco a cada 18-24 meses. No
caso de Paul, uma pequena leso de crie oclusal foi conr-
mada no 55.
Pontos-chave
As vantagens dos curativos em cavidades abertas so:
Introduo aos procedimentos dentais.
Reduo da contagem de Streptococcus mutans.
CIV age como uma reserva de uoreto.
Alimentao e escovao dental so mais confortveis.
Tratamento
O tratamento inicial dos dentes 54 e 65 foi com pasta de Leder-
mix

sob cimento de IRM. Um programa de tratamento preven-


tivo e comportamental foi iniciado. O dente 65 foi restaurado
com uma restaurao adesiva.
Qual o plano de tratamento definitivo para os dentes 54
e 65?
Ambos os dentes necessitam de tratamento pulpar dos molares
decduos. Embora o dente 54 esteja menos afetado pelas cries,
ele perdeu sua crista marginal mesial e ter evidncia histol-
gica de inamao na polpa coronria.
Que tipos de tratamento pulpar do molar decduo existem?
Pulpotomia vital. A polpa coronria removida sob
anestesia local e colocado curativo nos cotos pulpares
com sulfato frrico a 15,5% durante 15 segundos. A cmara
ento preenchida com cimento de xido de zinco e
eugenol.
Terapia pulpar de dessensibilizao. Este um procedimento
de dois estgios que usado quando a anestesia no
pde ser obtida. Uma bolinha de algodo com pasta de
Ledermix selada dentro da cavidade/cmara com
cimento temporrio por 7-14 dias. Na segunda consulta,
a polpa pode ser removida e restaurada como na
pulpotomia vital ou na pulpectomia, dependendo do
achado clnico.
Pulpectomia. Esta utilizada quando no h tecido vital nos
canais radiculares. Os canais so instrumentados com limas
e preenchidos com cimento de xido de zinco ou pasta de
hidrxido de clcio-iodofrmio.
A deciso com referncia a qual tipo de tratamento
pulpar aplicvel pode frequentemente ser tomada ao
iniciar o tratamento, levando em considerao os achados
clnicos. Idealmente, o tratamento pulpar deve sempre ser
completado sob anestesia local (com exceo da terapia
pulpar de dessensibilizao em que a anestesia local no
funcionou ou no pode ser realizada por razes comporta-
mentais).
A situao do formocresol como um medicamento para
pulpotomia.
O formocresol tem sido tradicionalmente utilizado e ampla-
mente reconhecido dentro da prosso como um meio que
apresenta os melhores resultados em longo prazo. Foi
demonstrado que uma diluio de 1:5 da formulao original
de Buckley to efetiva quanto a concentrao total. No
entanto, a formulao de Buckley no fcil de ser obtida no
Reino Unido e, alm disso, houve certa preocupao interna-
cional sobre sua toxicidade, tanto local quanto sistmica.
Essas preocupaes cresceram nos ltimos cinco anos com o
formaldedo, um dos componentes importantes do formo-
cresol, relacionado ao cncer de nasofaringe. Tentativas esto
em andamento nos ltimos anos para encontrar um substi-
tuto adequado, e um material que mostrou igual eccia
para as pulpotomias em molares decduos em ensaios con-
trolados randomizados o sulfato frrico a 15,5%. O sulfato
frrico foi previamente usado pela odontologia como ads-
tringente (disponvel comercialmente como Astringedent

) a
m de controlar o sangramento gengival antes da moldagem,
e tambm na endodontia. Ele um excelente agente hemos-
tticoque forma um complexo on frrico-protena no contato
com o sangue, que ento interrompe o sangramento futuro
atravs do selamento dos vasos. Contudo, deve ser lembrado
que o sulfato frrico no possui efeito xador. Por essa
razo, um diagnstico preciso do estado do tecido pulpar
deixado para trs e no qual o sulfato frrico est sendo apli-
cado ser necessrio.
Qual o material restaurador apropriado aps o tratamento
pulpar?
As tcnicas empregadas para as restauraes denitivas em
crianas pequenas devem levar em considerao a atividade
da doena nessas crianas. O uso de restauraes adesivas
deve ser limitado s cavidades oclusais e proximais pequenas.
Cavidades extensas, dentes com duas ou mais superfcies
cariadas, e dentes aps pulpotomia ou pulpectomia devem ser
restaurados com coroas de ao. O amlgama ainda ampla-
mente usado como material restaurador, mas os materiais
adesivos, especialmente resinas de policido-modicado
(compmeros), e resinas compostas devem ser preferidos, pois
eles mostraram ser igualmente durveis se forem colocadas
sob condies apropriadas com isolamento adequado. Os
cimentos Cermet no so restauraes apropriadas para os
dentes decduos.
A extrao dos dentes ser necessria se eles no puderem
ser restaurados ou se h dor aguda ou infeco (Cap. 27).
Nas crianas em idade pr-escolar, a extrao de um ou
mais dentes pode ser realizada sob anestesia local com
sedao oral ou inalatria. Entretanto, se forem necessrias
extraes em dois ou mais quadrantes, ento a anestesia
geral em um ambiente apropriado ser a melhor maneira de
realizar as extraes. Quando a anestesia geral utilizada
em crianas pequenas, o plano de tratamento deve ser
radical e direcionado a prevenir a repetio da anestesia
geral no futuro.
Ao planejar extraes, importante considerar a necessi-
dade de extraes balanceadas. Fatores como a probabilidade
de atendimento futuro continuado e a cooperao da criana
tambm devem estar em mente. Nas crianas em idade pr-
escolar com crie extensa, a extrao dos primeiros molares
decduos com manuteno e restaurao dos segundos
molares decduos quando possvel sempre um bom plano.
Isso limita o risco de crie futura, eliminando as reas de
contato interproximal nos dentes posteriores.
26 C R I E N A D E N T I O D E C D U A E C O N T R O L E D A D O R
115
Pontos-chave
Os principais tipos de tratamento pulpar do molar decduo so:
Pulpotomia vital.
Terapia pulpar de dessensibilizao.
Pulpectomia.
Leitura recomendada
Cameron, A, Widmer R (eds) 2008 Pain control for children.
In: Handbook of Pediatric Dentistry, 3rd edn. Mosby,
Edinburgh, pp 1923.
Duggal MS, Day PF 2005 Operative treatment of dental
caries in the primary dentition. In: Welbury RR, Duggal
MS, Hosey MT (eds), Pediatric Dentistry, 3rd edn. Oxford
University Press, Oxford, pp 149174.
Fayle SA 2005 Treatment of dental caries in the pre-school
child. In: Welbury RR, Duggal, MS, Hosey MT (eds)
Pediatric Dentistry, 3rd edn. Oxford University Press,
Oxford, pp. 134139.
Para reviso, veja Mind maps 26,
pgina 188.
Edema Facial e Abscesso
Dental
Captulo
27
RESUMO
Peter um menino de 12 anos de idade. Ele desenvol-
veu um grande edema facial aps um episdio de
trauma h trs semanas. Ele no se sente bem e seu
olho direito est fechando (Fig. 27.1).
A apresentao de infeco aguda, como demonstrado por
Peter, muito diferente da infeco crnica.
Liste quatro sintomas e sinais especcos para cada tipo de
infeco.
Aguda:
Criana doente, triste.
Temperatura elevada.
Face avermelhada, edemaciada.
Linfadenopatia regional.
Crnica:
Fstula bucal pode estar presente.
Dente com mobilidade.
Halitose.
Dente escurecido.
As infeces agudas tendem a apresentar celulite facial em
vez de abscesso facial com pus. Peter estava febril, embora no
apresentasse dor signicativa, pois a infeco perfurou a
lmina cortical. A base do tratamento a remoo da causa
extirpao da polpa ou remoo do dente.
Histrico
Peter traumatizou seu incisivo lateral superior direito h trs
semanas, sustentando uma fratura amelodentinria profunda.
A dentina foi protegida com hidrxido de clcio e um curativo
de compmero foi colocado sobre a dentina exposta e o
esmalte. Ele tinha uma consulta de reviso com seu dentista
na semana seguinte.
Na manh de sbado, sua me percebeu que sua bochecha
estava cando edemaciada e os tecidos em torno do seu olho
direito estavam inchados e vermelhos. Ele procurou o depar-
tamento de trauma e emergncia do hospital local, onde lhe foi
prescrito comprimido de amoxicilina de 250 mg trs vezes ao
dia durante cinco dias. Infelizmente, no domingo noite, Peter
cou aptico e seu edema aumentou. Ele sentiu-se quente.
Exame
Extrabucalmente, havia assimetria facial com edema da fossa
canina superior direita. A pele que recobre estava vermelha e
quente. A ssura orbitria direita estava parcialmente fechada.
A temperatura de Peter era de 39 C. As infeces da fossa
canina superior podem se disseminar atravs das veias emis-
srias, as quais no possuem vlvulas, para o sistema venoso
intracraniano causando trombose do seio cavernoso ou abs-
cesso cerebral. Os trajetos para o terceiro e sexto nervos crania-
nos esto na parede do seio cavernoso. A trombose no seio
cavernoso pode se apresentar com estrabismo devido ao
envolvimento do terceiro e sexto nervos cranianos, os quais
esto envolvidos no controle dos msculos extraoculares.
Qual o maior problema com as infeces mandibulares?
Disseminao ao longo dos planos fasciais que circundam as vias
areas com subsequente estreitamento das vias areas e rudo.
Disseminao atravs dos planos fasciais para o mediastino
causando mediastinite.
Qual o tratamento bsico de qualquer infeco?
Remoo da causa extrao ou terapia do canal radicular.
Drenagem local e debridamento atravs do canal radicular ou
inciso e drenagem.
Antibiticos orais se houver envolvimento sistmico amoxicilina
ou penicilina V so usualmente as drogas de preferncia. A
amoxicilina possui a vantagem de ser ingerida com alimentos e
somente necessita ser tomada trs vezes ao dia. O metronidazol,
que ativo contra anaerbios, pode ser adicionado amoxicilina
ou penicilina se a infeco for grave. Frequentemente, a extrao
do dente abscessado somente trar a resoluo do quadro sem
terapia antibitica. importante que os antibiticos isoladamente
no sejam considerados como uma primeira linha de tratamento,
a menos que haja envolvimento sistmico. Em uma criana, uma
temperatura de 39 C ou mais pode ser considerada signicativa
(normal 37 C). Pacientes imunossuprimidos e aqueles com
doena cardaca devem receber antibiticos imediatamente, se
houver suspeita de qualquer infeco.
Quais so os critrios para internao com infeco orofacial?
Desidratao. Pergunte se a criana teve uma diminuio na
frequncia de mico nas ltimas 12 horas.
Infeco signicativa ou temperatura maior que 39 C.
Edema do assoalho da boca. Fig. 27.1 Infeco grave da fossa canina.
27 E D E MA F A C I A L E A B S C E S S O D E N T A L
117
Qual seria a conduta hospitalar envolvida em uma infeco
grave?
Extrao dos dentes envolvidos. impossvel drenar unicamente uma
infeco signicativa atravs dos canais radiculares de um dente.
Drenagem de qualquer pus. Alm das extraes, pode haver
necessidade de incisar e drenar o pus, frequentemente deixando
um dreno no local por alguns dias para melhorar a drenagem.
Com os edemas mandibulares graves ou nos casos em que o
assoalho bucal est elevado, pode ser necessrio ter um dreno
extrabucal atravs de uma inciso na pele ou um dreno de uma
ponta a outra, que passa completamente atravs da rea da
infeco. Incises extraorais devem ser evitadas a todo custo
devido possibilidade de cicatriz ps-operatria.
Coletar o pus com swab para cultura laboratorial para
estabelecer a sensibilidade precisa dos organismos envolvidos
aos antibiticos comuns.
Antibiticos intravenosos. A benzilpenicilina a droga de primeira
escolha ou amoxicilina. As cefalosporinas so ecazes se houver
alergia penicilina, mas caso haja alguma alergenicidade cruzada
nesses pacientes alrgicos penicilina, as cefalosporinas devem ser
utilizadas com cautela, especialmente se houver uma reao grave
penicilina. Nas infeces graves, o metronidazol deve ser adicionado,
visto que os organismos anaerbios exercem um papel signicativo.
A manuteno dos uidos deve ser administrada at que a
criana esteja bebendo normalmente de novo.
Enxaguatrios com soro siolgico morno.
Controle adequado da dor comumente com paracetamol ou
ibuprofeno (Tabela 27.1).
Tabela 27.1 Antibiticos e analgsicos frequentes usados na odontopediatria
Droga Via de administrao Dose Frequncia Notas
Antibiticos
Amoxicilina VO 25-50 mg/kg/dia 3 /dia Xarope ou comprimido mastigvel para crianas pequenas
IV 100-400 mg/kg/dia 3 /dia
VO, IV 50 mg/kg at a dose de adulto de 3 g 1 hora antes Prolaxia da endocardite. Para pacientes altamente suscetveis, meia
dose 6 horas depois
Amoxicilina + cido clavulnico VO 20-40 mg/kg/dia 3 /dia Somente para organismos resistentes beta-lactamase
Ampicilina IV 50-100 mg/kg/dia 4 /dia
IV 50 mg/kg Imediatamente Prolaxia da endocardite
Benzilpenicilina IV 15-350 mg/kg/dia
20.000-500.000 U/kg/dia 4 /dia Droga IV de preferncia para infeces odontognicas
Penicilina V VO < 5 anos 500 mg/dia
> 5 anos 1-2 g/dia 4 /dia Ingerir 1 hora antes das refeies
Cefalexina VO 25-50 mg/kg/dia 4 /dia
Cefazolina IV 25-50 mg/kg/dia
Eritromicina VO 25-40 mg/kg/dia 4 /dia Etilsuccinato rapidamente absorvido
Metronidazol IV 22,5 mg/kg/dia 3 /dia Proibido na gravidez
VO 10-15 mg/kg/dia 3 /dia
Gentamicina IV 2,5 mg/kg (crianas) at a dose
mxima de 80 mg
Imediatamente Prolaxia da endocardite em pacientes altamente suscetveis em
conjunto com ampicilina.
Necessria dose de controle de ampicilina ou amoxicilina 6 horas depois
Clindamicina VO, IV 15-40 mg/kg/dia 4 /dia Risco de colite pseudomembranosa
VO, IV 10 mg/kg at a dose de adulto de
600 mg
Oral 1 hora antes, IV
imediatamente
Prolaxia da endocardite. Pacientes suscetveis. Dose de controle
metade da dose inicial, 6 horas depois (5 mg/kg at 300 mg)
Vancomicina IV 20 mg/kg at a dose de adulto de 1 g Infuso durante 1 hora Prolaxia da endocardite, pacientes suscetveis alrgicos penicilina
Analgsicos e sedativos
Aspirina No deve ser usada em crianas abaixo de 6 anos de idade, devido
ao risco da sndrome de Reye
Paracetamol VO, VR 15 mg/kg De 4 em 4 horas Hepatotoxicidade, em caso de superdosagem
Codena fosfato VO 1-1,5 mg/kg dose nica de 1-3 mg/
kg/dia
Doses divididas a cada
4-6 horas
Efeitos colaterais similares aos narcticos, incluindo nusea e
constipao
Petidina IV, IM 1 mg/kg A cada 3-4 horas Mximo de 100 mg
Ibuprofeno VO 6-12 meses 50 mg (5-10 mg/kg) 3 /dia
1-3 anos 100 mg 3 /dia
4-6 anos 150 mg 3 /dia
7-9 anos 200 mg 3 /dia
Nota: As diretrizes atuais da prolaxia da endocardite devem ser sempre seguidas.
VO, via oral; IV, intravenosa; IM, intramuscular; VR, via retal.
27 E D E MA F A C I A L E A B S C E S S O D E N T A L
118
Se o olho estiver fechado devido ao edema na fossa canina, pode
ser necessrio utilizar colrio de cloranfenicol a 0,5% ou pomada
de cloranfenicol a 1,0% para prevenir conjuntivite.
Pontos-chave
A internao na infeco orofacial necessria com:
Desidratao.
Temperatura > 39 C.
Edema do soalho de boca.
Tratamento
Peter foi tratado pelo seguinte esquema:
1. Extirpao do dente 12. O pice no estava completamente
maduro e boa drenagem do pus foi obtida atravs do canal
radicular.
2. Drenagem aberta do dente por dois dias.
3. Amoxicilina 250 mg trs vezes ao dia, metronidazol 200 mg
duas vezes por dia por cinco dias cada.
4. Enxaguatrios com soro siolgico morno.
Aps dois dias, Peter foi avaliado. O edema estava pratica-
mente ausente da sua bochecha direita e seu olho direito
estava normal. O dente 12 estava limpo, instrumentado e
preenchido com hidrxido de clcio PA colocado dentro do
canal atravs de uma ponta exvel. A cavidade de acesso foi
selada com bolinha de algodo e cimento de ionmero de
vidro (CIV). O hidrxido de clcio PA foi substitudo a cada
trs meses at o fechamento apical obtido aps nove meses. O
dente foi obturado com guta-percha.
Leitura recomendada
Cameron A, Widmer R (eds) 2008 Paediatric oral medicine
and pathology. In: Handbook of Pediatric Dentistry, 3rd
edn. Mosby, Edinburgh, 169-214, pp 448449.
Para reviso, veja Mind Maps 27, pgina 189.
O Incisivo Decduo
Deslocado
Captulo
28
RESUMO
James, de 3 anos de idade, tropeou enquanto brin-
cava do lado de fora. Ele bateu seus dentes anteriores
no cho. Como se deve tratar o problema imediato e
como se deve orientar os pais sobre o potencial dano a
os dentes permanentes?
Histrico
Queixa
James foi levado ao seu cirurgio direto de casa pela sua me.
Ela disse que seu dente anterior superior estava deslocado
para trs (Fig. 28.1).
Histrico da queixa
James tropeou e caiu para frente batendo seus dentes no cho.
Um dente est deslocado para trs.
Histrico mdico
James um menino saudvel que no teve nenhuma doena
da infncia signicativa e est em dia com todas as suas vaci-
naes.
Histrico odontolgico
James teve consultas regulares com seu dentista desde os dois
anos de idade. Ele teve seus dentes polidos e no possui crie.
Quais perguntas especcas devem ser realizadas e por qu?
Houve alguma perda de conscincia? Se houve, ento isto signica
trauma intracraniano e a criana deve ser encaminhada ao
departamento de trauma e emergncia.
Quando ocorreu o acidente? O atraso na procura de atendimento
pode levantar suspeita de uma leso no acidental.
Onde ocorreu o acidente? Um acidente na rua levanta o problema
adicional de contaminao potencial da ferida. Qualquer criana
nascida no Reino Unido deve ser imunizada contra ttano. Se a
criana no tiver sido imunizada, procure orientao do posto
local ou do departamento de trauma e emergncia.
Qual foi a superfcie sobre a qual ocorreu o acidente? Playgrounds
recm-construdos devem estar em conformidade com as normas
britnicas e devem ser de polmero de absoro de energia ou de
lascas de casca. Os playgrounds mais velhos e as vias normais tero
superfcie de impacto e provavelmente produziro maior dano e
risco potencialmente elevado de mais injrias subjacentes.
Como ocorreu o acidente? Isso fornece uma indicao da fora
que provocou a leso. O clnico deve suspeitar altamente da
leso de alto impacto que parece simples. Sempre suspeite de
dano subjacente mais profundo at que se prove o contrrio.
Exame
Extrabucal
James est aito, mas no h edema extrabucal evidente ou
assimetria facial.
Intrabucal
A aparncia dos dentes anteriores superiores mostrada na
Figura 28.1. O que pode ser visualizado?
Deslocamento palatino do dente 61 e trauma gengival associado.
Que sinais especcos devem ser procurados no exame?
A mobilidade dos dentes. Ela um perigo para as vias respiratrias?
A ocluso. Os dentes injuriados impedem a ocluso normal?
Mobilidade de um segmento dental. Isso indica fratura dentoalveolar.
Qual questo os dentistas devem ter em mente ao examinar
crianas?
As injrias so consistentes com o histrico? Se parece que so,
este o seu comportamento normal?
A criana abusada sicamente apresenta sinais orofaciais de
equimose, abrases e laceraes, queimaduras, mordidas e
fraturas em, aproximadamente, 65% dos casos.
Os dentistas devem ter uma cpia das diretrizes locais dos
comits de proteo criana. Estas lhes diro quem eles devem
contatar para obter aconselhamento.
Que caractersticas no histrico e no exame levariam
suspeita de abuso fsico infantil?
Existem 10 itens a serem considerados. Cinco so as questes
que devem ser levantadas e cinco so as observaes sobre o
comportamento da criana e dos pais:
A leso pode ter sido causada acidentalmente? Se sim, como?
A explicao para a leso se enquadra na idade e nos achados
clnicos? Fig. 28.1 Luxao palatina do dente 61.
28 O I N C I S I V O D E C D U O D E S L O C A D O
120
Se a explicao da causa consistente com a injria, esta em si est
dentro dos limites normalmente aceitveis de comportamento?
Se houve demora na procura de atendimento, existem boas
razes para isso?
O histrico do acidente varia?
A natureza da relao entre pais e crianas.
As reaes da criana com outras pessoas.
As reaes da criana a quaisquer exames mdico ou odontolgico.
O comportamento geral da criana.
Quaisquer comentrios feitos pela criana e/ou pais que trazem
preocupao sobre a educao ou estilo de vida da criana.
Procedimentos Diagnsticos
Quais procedimentos diagnsticos devem ser realizados no
caso de James? Justique cada um.
Radiograas so necessrias para visualizar a rea traumatizada
e avaliar se h quaisquer fraturas radiculares nos dentes
traumatizados ou adjacentes. Alm disso, existe uma fratura
dentoalveolar evidente? Os dentes sucessores permanentes
esto presentes? Em uma injria intrusiva, a criana pode ter sido
encaminhada como um incisivo avulsionado. imperativo sempre
vericar, nestas circunstncias, se o dente no est intrudo. A
reerupo de um dente intrudo pode ocorrer e uma avaliao
de perto necessria. Se a reerupo no ocorreu dentro de
4-6 meses, um incisivo decduo intrudo deve ser removido para
minimizar problemas de erupo na dentio permanente.
Um lme periapical de adulto usado como um oclusal anterior
a maneira mais fcil de obter uma viso periapical da regio
anterossuperior em uma criana pequena. A radiograa de
James no revelou quaisquer fraturas radiculares ou fraturas
dentoalveolares.
Teste de vitalidade dos dentes decduos no indicado.
Diagnstico
Qual o diagnstico?
James teve luxao palatina do seu incisivo central superior
esquerdo decduo.
Tratamento
Quais so os trs componentes-chave do histrico e do exame
no trauma de dentes decduos que ditaro se necessrio
tratamento ativo?
Dor. Tanto espontnea quanto ao alimentar-se sugere doena.
Mobilidade. O dente um perigo para as vias respiratrias?
Interferncia oclusal. Uma injria de luxao que impediu a
intercuspidao normal prejudicar a alimentao normal.
Quais tratamentos so usualmente necessrios para os
incisivos decduos deslocados?
Concusso e subluxao: observao.
Luxao lateral: se no houver interferncia oclusal, permite-se
que o dente se reposicione espontaneamente; se houver
interferncia oclusal extrao.
Intruso: se o pice estiver deslocado em direo lmina
cortical vestibular, ento deixe ocorrer o reposicionamento
espontneo. Se no houver movimentao dentro de 4-6 meses,
extraia-o. Se o pice estiver deslocado para dentro do germe
dental em desenvolvimento extrao.
Extruso: extraia ou reposicione se houver somente uma
pequena extruso.
Avulso: o reimplante no indicado.
Pontos-chave
Dentes decduos traumatizados podem necessitar de
extrao se:
A dor interrompe a alimentao ou o sono.
A mobilidade excessiva causa dano s vias respiratrias.
Existe interferncia oclusal.
Quais radiograas devem ser realizadas para essas injrias de
deslocamento?
Concusso e subluxao: periapical.
Luxao lateral: vises oclusais mostram espao periodontal
aumentado apicalmente.
Intruso: periapical e lateral extrabucal.
Extruso: periapical.
Avulso: periapical para se certicar de que o dente no est
intrudo.
O que deve ser dito me de James sobre o risco aos dentes
permanentes?
A incidncia relatada de dano aos dentes permanentes em
desenvolvimento como resultado de trauma aos incisivos
decduos varia de 17% a 64%. Uma cifra fcil de lembrar para
dizer a todos os pais no momento da consulta inicial seria 50%.
melhor ser pessimista e, ento, ser agradavelmente surpreso
com a erupo dos dentes permanentes do que o oposto.
Quais so os possveis efeitos nos dentes sucessores
permanentes?
Descolorao branca ou amarelo-marrom do esmalte
(hipomineralizao).
Hipoplasia de esmalte.
Dilacerao da coroa.
Dilacerao coronorradicular.
Dilacerao radicular.
Formao de odontoma.
Interrupo parcial/completa da formao radicular.
Sequestrao do germe do dente permanente.
Distrbio na erupo.
Podem-se identicar todas essas sequelas em uma radiograa
periapical?
No. Somente as anormalidades estruturais e o crescimento
radicular anormal sero visveis. reas esbranquiadas e
amarronzadas de hipomineralizao sero evidentes somente
na erupo dos dentes permanentes.
Se um dente decduo luxado for retido, de quanto em quanto
tempo devem ser as consultas de reviso?
Uma semana aps a leso, de ms em ms e depois a cada trs
meses.
Como ele deve ser reavaliado?
Historicamente: sintomas.
Clinicamente: cor, presena de fstula, sensibilidade.
Radiogracamente: a cada seis meses durante um ano e, ento,
quando clinicamente indicado.
28 O I N C I S I V O D E C D U O D E S L O C A D O
121
Um incisivo decduo escurecido sempre precisa de tratamento?
Quando h piora progressiva da colorao, ento o dente
ser no vital. Quando h escurecimento acinzentado que
no piora, ento a vitalidade pode ser mantida. Na ausncia
da patologia periapical, um incisivo decduo escurecido
pode ser acompanhado. Na presena de doena, a extrao
ou a terapia do canal radicular com pasta de xido de zinco
indicada (Fig. 28.2).
Leitura recomendada
Curzon, MEJ (ed) 1999 Handbook of dental trauma. Wright,
Oxford.
Roberts G, Longhurst P 1996 Oral and dental trauma
in children and adolescents. Oxford University Press,
Oxford.
Welbury RR, Whitworth JM 2005 Traumatic injuries to the
teeth. In: Welbury, RR, Duggal MS, Hosey MT (eds) Pediatric
Dentistry, 3rd edn. Oxford University Press, Oxford.
Para reviso, veja Mind Maps 28, pgina 190.
Pontos-chave
Aps o trauma de um dente decduo:
Dano aos dentes permanentes pode ocorrer em 50% dos
casos.
O trauma intrusivo causa mais dano ao dente permanente.
Fig. 28.2 Incisivo decduo tratado endodonticamente.
A Fratura de Coroa do
Incisivo Permanente Jovem
Captulo
29
RESUMO
Shay tem 8 anos. Ao salvar um pnalti para o time da
escola, ele colidiu com a trave, fraturando os incisivos
centrais superiores ao nvel de esmalte-dentina-polpa e
esmalte-dentina. Como voc lidaria com essas leses? A
seguir, um plano de tratamento de acompanhamento.
Histrico
Queixa
Os incisivos centrais superiores direito e esquerdo esto fratu-
rados (Fig. 29.1).
Histrico da queixa
As fraturas aconteceram durante uma partida de futebol. No
houve outras leses.
Histrico mdico
Shay um garoto saudvel sem histrico de doenas. Ele
tomou todas as vacinas inclusive o reforo pr-escolar para o
ttano.
Histrico odontolgico
Shay frequenta regularmente seu dentista e tomou anestesia
local para realizar as restauraes.
Que perguntas especcas que voc faria e por qu?
Houve qualquer perda de conscincia?
Foi localizado o fragmento do dente?
Um histrico de perda de conscincia, juntamente como
desaparecimento do fragmento de dente uma indicao para
uma radiograa de trax para checar que no houve inalao do
fragmento dental.
Quando ocorreu a leso?
O tempo decorrido entre a leso e a prestao de socorro pode
afetar as opes de tratamento.
Shay lidou bem com a sua experincia anterior com anestesia
local? As respostas a estas perguntas vo ditar que estratgias de
tratamento sero possveis.
Exame
Extrabucal
Por que a presena de inchao dos lbios, juntamente com
uma dilacerao da mucosa importante?
Porque isso poderia indicar que o fragmento de dente est
retido no lbio.
Como voc poderia demonstrar que havia um fragmento de
dente no lbio?
Por radiograas dos tecidos moles utilizando dois posiciona-
mentos diferentes complementares. Uma simples vista antero-
posterior utilizando um lme periapical posicionado atrs do
lbio e em frente ao dente seguido de uma vista lateral dos
tecidos moles utilizando um lme oclusal lateral (Fig. 29.2).
Clinicamente, um fragmento de dente, muitas vezes, mais
bem localizado sentindo-o com uma sonda.
Pontos-chave
Fragmentos de dente desaparecido podem:
Estar dentro dos tecidos moles, se houver dilacerao.
Ter sido inalado, se houve perda de conscincia.
Fig. 29.1 Trauma nos incisivos centrais. Fig. 29.2 Fragmentos de dente no lbio inferior (outro caso).
29 A F R AT U R A D E C O R O A D O I N C I S I V O P E R MA N E N T E J O V E M
123
Intrabucal
Quais leses so visveis na Figura 29.1?
Existe uma fratura esmalte-dentina no 21 e uma esmalte-den-
tina-polpa no 11 de mais de 1 mm de dimetro.
As razes do 11 e 21 esto mais propensos a apresentarem os
pices abertos ou fechados?
Abertos. pices geralmente no esto fechados em incisivos
centrais superiores permanentes antes da idade de 11 anos.
Como voc conrmaria o status apical?
Com radiograa periapical.
Que outras leses que voc deve excluir na radiograa
periapical?
Fraturas radiculares.
Que outras caractersticas dos dentes anteriores so
importantes no exame?
Mobilidade. Na direo vestbulo palatino. Excesso de mobilidade
sugere leso do ligamento periodontal ou fratura de raiz.
Colorao. Isto indicar se ocorreu qualquer dano direto a polpa
causando hemorragia dentro dos tbulos dentinrios.
Percusso. Sensibilidade sugere dano periapical e edema. Um
som abafado pode sugerir uma fratura vertical da coroa ou raiz
clinicamente no diagnosticada.
Vitalidade. Aps o trauma, pode haver um perodo de aparente
perda de vitalidade em testes com estmulos quentes e frios ou
o ao teste eltrico pulpar, mesmo em dentes sem fraturas bvias
de coroa. Entretanto, as leituras devem servir como parmetro no
qual testes subsequentes devem ser comparados.
Quais dentes devem ser examinados aps trauma afetando
apenas os incisivos centrais superiores?
Todos os incisivos superiores e inferiores devem ser includos
em um exame aps qualquer trauma na regio anterior.
Procedimentos Diagnsticos
Radiograas (previamente mencionadas) para:
Corpo estranho nos tecidos moles, se aplicvel.
Estado apical dos dentes.
Presena ou ausncia de fraturas radiculares.
Teste de vitalidade em todos os incisivos superiores e
inferiores.
Tratamento
Quais so as consideraes principais sobre ambos incisivos
centrais superiores?
Manter a vitalidade pulpar dentro da raiz, o que permitir
deposio siolgica de dentina. Isto resultar no crescimento
completo da raiz com espessura normal da parede dentinria,
que no estar propenso a fratura.
Qual o tratamento apropriado e de imediato para o 21 que
apresentou fratura esmalte-dentina?
Colagem do fragmento.
ou
Uma restaurao adesiva que ir produzir uma vedao
hermtica. O cimento de ionmero de vidro no um material
adequado para uma restaurao e ir fraturar ou se perder,
resultando em danos trmicos polpa de estmulos quentes
e frios. Uma camada de cimento de hidrxido de clcio deve
ser colocada sobre a dentina onde uma sombra pulpar visvel
antes da colocao da restaurao adesiva.
Quais so as opes de tratamento para o 11 (que sofreu
exposio pulpar)?
Capeamento pulpar direto.
Pulpotomia completa.
Pulpotomia parcial.
Capeamento pulpar direto, a colocao de curativos em
uma polpa exposta, considerada muito imprevisvel por
muitos autores. Pulpotomia parcial (subtotal ou Cvek) a
remoo de apenas a camada exterior do tecido danicado e
com hiperemia nas polpas expostas e tambm ir permitir
crescimento continuado radicular. A pulpotomia parcial
uma tcnica com alto ndice de sucesso. Pulpotomia total (pul-
potomia cervical) a remoo do tecido da polpa coronria e
a colocao de um curativo sobre o orifcio do canal. A pulpo-
tomia total ir afetar a formao da dentina na cmara pulpar,
mas ir permitir pleno crescimento radicular. Tratamento
endodntico completo ser apenas necessrio no futuro, em
caso de uma restaurao com xao intracanal.
Quais so as indicaes para pulpotomia em dentes
permanentes?
Ausncia de histrico de dor espontnea.
Dor aguda menor que cede com analgsicos.
Nenhum desconforto para percusso, nenhum inchao no sulco,
ausncia de mobilidade.
Exame radiogrco mostrando ligamento periodontal normal.
Polpa exposta durante remoo de cries ou posterior a trauma
recente.
Tecidos parecem vitais.
Sangramento no local da exciso pulpar interrompido com
irrigao de soro siolgico em 2 minutos.
Como voc realizaria uma pulpotomia?
Analgesia local e lenol de borracha. Irrigue o tecido pulpar
exposto inicialmente com soro siolgico. Ento remova a
camada supercial de 2 mm de polpa exposta e a dentina adja-
cente com uma broca diamantada usando toques leves sob
refrigerao com alta rotao (pulpotomia parcial). Irrigar a
superfcie da polpa restante com soro siolgico. Se o sangra-
mento cessar, seque com um algodo seco e estril antes de
aplicar um medicamento pulpar com hidrxido de clcio e
sele a cavidade coronria com uma restaurao adesiva. No
entanto, se no h nenhum sangramento ou o sangramento
no cessar, o tecido pulpar remanescente dentro da cmara
pulpar deve ser removido com uma escavadeira aada (pul-
potomia coronal). Lavar, secar e reavaliar. Se um sangramento
saudvel ocorrer e que cessa, cubra em seguida com o medica-
mento descrito. No entanto, se depois de uma pulpotomia
coronal ainda no houver sangramento ou o sangramento no
cessar, o tecido pulpar remanescente deve ser removido (pul-
pectomia).
O tempo transcorrido entre o acidente e o momento em
que se apresenta para o tratamento importante para o
sucesso da pulpotomia parcial onde o tratamento realizado
em menos de 24 horas apresenta melhores resultados. Entre-
tanto, tratamento apropriado do tecido pulpar e cuidadosa
seleo do caso so provavelmente questes chaves para um
bom resultado. Tecido pulpar comprometido por infeco e
inamao deve ser removido para facilitar a hemostasia
siolgica durante a irrigao com soro. Quanto maior e mais
29 A F R AT U R A D E C O R O A D O I N C I S I V O P E R MA N E N T E J O V E M
124
profunda a cavidade de acesso para alcanar o tecido saud-
vel, maior probabilidade de infeco generalizada e, portanto,
surge uma provvel contraindicao clnica ao tratamento de
polpa vital.
Como a coroa do 11 poderia ser restaurada?
Se o fragmento da coroa for recuperado, ento deve ser arma-
zenado em soro siolgico enquanto a pulpotomia parcial
(subtotal) concluda. O fragmento coronrio pode ser
colado.
Se o fragmento no for encontrado ou se a fratura se esten-
der signicantemente subgengivalmente, uma restaurao em
resina composta deve ser providenciada.
Figuras 29.3 e 29.4 mostram os fragmentos coronrios antes
e depois de serem colados no caso do Shay. O 11 sofreu uma
pulpotomia parcial como foi descrito.
Como os incisivos centrais superiores devem ser reavaliados e
com que frequncia?
A morfologia definitiva da coroa deve ser restaurada o
mais breve possvel depois do atendimento de emergncia
para restabelecer as relaes sagitais com os incisivos infe-
riores.
Um, trs e seis meses aps devem ser realizados exames
clnicos e radiogrcos para vericar a vitalidade e o cresci-
mento normal da raiz. Se existe evidncia de perda de vitali-
dade ento o dente imaturo deve ter a polpa removida e
hidrxido de clcio utilizado para estimular o fechamento
nal da raiz antes da obturao com guta-percha.
Pontos-chave
Pulpotomia parcial ou completa:
Tem grandes chances de sucesso.
Tem mais chances de sucesso se for realizada nas primeiras
24 horas aps a leso.
Permite o crescimento completo da raiz com a polpa
radicular viva.
Leitura recomendada
Curzon MEJ (ed) 1999 Handbook of dental trauma. Wright,
Oxford.
Roberts G, Longhurst P 1996 Oral and dental trauma in
children and adolescents. Oxford University Press, Oxford.
Welbury RR, Whitworth JM 2005 Traumatic injuries to the
teeth. In: Welbury, RR, Duggal MS, Hosey MT (eds) Pediatric
Dentistry, 3rd edn. Oxford University Press, Oxford.
Para reviso, veja Mind Maps 29, pgina 191.
Fig. 29.3 Fragmentos encontrados na cena do incidente.
Fig. 29.4 Fragmentos das coroas recolocados.
A Raiz do Incisivo
Permanente Fraturada
Captulo
30
RESUMO
Andrea uma menina de 12 anos de idade. Ela estava
brincando de trampolim na escola, quando caiu e fra-
turou o tero mdio radicular dos dentes 11 e 21. Como
se deve tratar este tipo de injria e como a menina
deve ser orientada sobre o prognstico a longo prazo
desses dentes?
Histrico
Queixa
Andrea levada ao seu cirurgio por um professor da escola.
Ela est se queixando de que seus incisivos centrais perma-
nentes superiores esto frouxos e de uma sensao esquisita
quando morde os dentes.
Histrico da queixa
Andrea caiu para frente enquanto brincava de trampolim na
escola e bateu seus dentes na beira do trampolim. Sua me
chegou ao consultrio logo aps Andrea e sua professora.
Andrea no estava sendo supervisionada no trampolim e a
proteo de espuma no estava na posio correta na estrutura
metlica do trampolim. Sua me no est muito feliz com a
explicao da professora.
O que isto alerta?
A possibilidade de ao legal contra a escola. especialmente
importante realizar desenhos de quaisquer injrias externas
na face e manter registros precisos das leses intraorais e de
tratamento subsequente. Um registro fotogrco ser uma
vantagem.
Histrico mdico
Andrea est sob cuidado regular com seu dentista e foi subme-
tida a anestesia local sem problema.
Quais perguntas especcas devem ser realizadas e por qu?
Houve alguma perda de conscincia? Se houve, ento
Andrea deve ser encaminhada ao departamento de trauma e
emergncia.
H alguma dor ou desconforto na abertura e fechamento de
boca? A ausncia de sintomas deve descartar qualquer injria/
fratura condilar. Quando a fora que produz uma leso sig-
nicativa, ento ela deve levantar suspeita de uma injria
ssea subjacente profunda. Uma leso ssea seria mais prov-
vel no caso de Andrea comparado ao cenrio das fraturas
dentais radiculares provocadas por uma fora menor.
Exame
Extrabucal
Existe algum edema do lbio superior e certa equimose e
edema sob o seu olho direito.
Quais perguntas e exames devem ser realizados a respeito do
edema e equimose sob o olho direito?
Existe alguma viso dupla? Palpe a margem infraorbitria
procura de degrau e, ento, verique se h sensao alterada
sobre a distribuio do nervo infraorbitrio. Verique se h
movimentos oculares completos especialmente no olhar
para cima. As fraturas da margem infraorbitria e do assoalho
orbitrio poderiam levar ao aprisionamento do msculo
extraocular oblquo inferior, impedindo o movimento para
cima e para fora do globo ocular.
Existe alguma sensao alterada da bochecha? Edema cir-
cundando o nervo infraorbitrio ou aprisionamento do nervo
na fratura pode resultar em parestesia.
Se existir alguma dvida sobre uma fratura, ento, as vistas
posteroanterior e occipitomental detectaro deslocamento da
margem infraorbitria, e tomograas revelaro fratura do
assoalho orbitrio do tipo blow-out.
Intrabucal
Existe deslocamento inferior e palatino das coroas dos dentes 11 e
21, os quais esto com mobilidade. A ocluso cntrica no poss-
vel, devido posio levemente palatina dos dentes 11 e 21.
Quais testes devem ser realizados antes do reposicionamento
dos dentes?
Radiograas. Radiograas periapicais intraorais (Fig. 30.1)
ou uma viso oclusal anterior so necessrias para diagnos-
ticar fraturas radiculares comparadas s injrias de luxao.
Os incisivos laterais superiores tambm devem ser checa-
dos procura de leses. Considerao deve ser dada rea-
lizao de radiograas dos incisivos inferiores, os quais
tambm podem ter recebido trauma direto ou indireto. Se
no houver deslocamento signicativo da poro coronria
de um dente com fratura radicular, ento uma radiograa
oclusal anterior frequentemente detectar fraturas radicu-
lares que podem no ser to evidentes nas vises peria-
picais. Essas radiograas serviro como base para o reposi-
cionamento.
Testes de vitalidade de todos os incisivos superiores e inferio-
res.
Tratamento
Que tipo de esplintagem deve ser usado para os dentes 11 e
21? Foi conrmado na radiograa que eles possuem fraturas
do tero mdio radicular (Fig. 30.1).
O esplinte deve ser exvel/funcional e confeccionado para
ter um dente pilar sadio em cada lado dos dentes com fratura
radicular
30 A R A I Z D O I N C I S I V O P E R MA N E N T E F R AT U R A D A
126
Por quanto tempo o esplinte deve ser mantido para as fraturas
radiculares?
Por quatro semanas nas fraturas do tero apical e mdio at que
a maioria das bras do ligamento periodontal tenha cicatrizado.
Esse tempo pode ser estendido para quatro meses nas fraturas
do tero coronrio. Foi demonstrado que o antigo mtodo de
esplintagem rgida para as fraturas radiculares no possui bene-
fcio. Acreditava-se que a esplintagem rgida dava fratura sua
melhor chance de unio do tecido duro. Pesquisas mostraram
que a unio do tecido duro mais provvel de ocorrer se houver
pouco deslocamento no momento da injria original, em vez de
ser uma funo do tipo de esplinte empregado. Em outras pala-
vras, quanto maior o deslocamento da linha de fratura no
momento da leso, menor a chance de unio do tecido duro
entre as extremidades fraturadas aps reduo e esplintagem.
Alguma forma de leso dentoalveolar necessita ser esplintada
rigidamente?
Somente as fraturas dentoalveolares por uma durao de 3-4
semanas. Um esplinte rgido deveria envolver dois dentes
pilares sadios em cada lado da injria. Todas as outras leses
de deslocamento, fraturas radiculares e avulses requerem
esplintes exveis/funcionais.
Pontos-chave
Esplintagem no trauma dentoalveolar:
Flexvel por 2 semanas para as avulses.
Flexvel por 4 semanas para as luxaes e fraturas
radiculares do tero apical e mdio.
Flexvel por 4 meses para as fraturas radiculares do tero
coronrio.
Rgido por 3-4 semanas para as fraturas dentoalveolares.
Descreva o procedimento passo a passo para reduo e
esplintagem dos dentes 11 e 21 da Andrea.
Aplique anestesia tpica e local nos tecidos vestibular e palatino.
Enquanto o anestsico local faz efeito, dobre um pedao de um
o de ao inoxidvel de 0,6 mm ao formato do segmento labial
superior para incluir os quatro dentes incisivos.
Suavemente reposicione os dentes 11 e 21 e segure-os na
posio aproximada com um pouco de cera rosa por palatino, a
qual se estende sobre as margens incisais dos dentes 11 e 21.
Coloque ataque cido nas superfcies vestibulares dos dentes 12
e 22; lave-os, seque-os, coloque adesivo e um ponto de resina
composta no centro da superfcie vestibular.
Coloque o o de 0,6 mm na posio nos dentes 12 e 22. Use um
microbrush para modelar a resina j colocada nos dentes sobre o
o. Fotopolimerize a resina.
Remova a cera e com a outra mo, traga os dentes 11 e 21 para
uma posio precisa contra o o de esplintagem. Mantenha-os
nesta posio enquanto aplica o ataque cido, lave, aplique o
adesivo e adicione a resina com a mo de trabalho. Fotopolimerize
a resina. Alise quaisquer superfcies rugosas com os discos de lixa.
Na remoo do esplinte, qual deve ser a frequncia de reviso
da Andrea?
Aps um ms, em seguida trs meses e depois a cada seis meses.
Quais testes devem ser realizados em cada uma dessas
revises?
Para todos os dentes traumatizados deve ser seguido um pro-
tocolo. Se isso for realizado em cada caso, ento as omisses
so menos provveis de acontecer.
Clnico:
Colorao (melhor na superfcie palatina)
Sensibilidade do sulco bucal presso digital
Presena de fstula
Sensibilidade percusso
Mobilidade
Teste de sensibilidade.
Radiogrco: periapicais de cone longo.
O teste de sensibilidade preciso?
Nenhum modo de teste de sensibilidade por conta prpria
preciso. O teste pulpar eltrico provavelmente o mais preciso,
mas seu real valor est nas leituras numricas sucessivas com
o mesmo tipo de teste pulpar eltrico. Os valores numricos
podem ento ser comparados. No futuro, o uso disseminado
do Doppler na deteco do uxo sanguneo em um dente trau-
matizado informar todas as decises a respeito da necrose
pulpar e da necessidade de extirpao.
Pontos-chave
Quais tipos de cicatrizao ocorrem nas fraturas radiculares?
Tecido duro.
Tecido conjuntivo.
ssea.
Qual a aparncia radiogrca mais provvel na linha de
fratura se a poro coronria do dente se tornar no vital?
Haver alargamento e translucncia entre as extremidades
fraturadas da raiz.
Se a poro coronria de um dente com fratura dental
radicular do tero apical ou mdio se tornar no vital, como
deve ser tratada a raiz dental?
Extirpao at a linha de fratura.
Estabelea o comprimento de trabalho at a linha de fratura.
Fig. 30.1 Fraturas radiculares do tero mdio.
30 A R A I Z D O I N C I S I V O P E R MA N E N T E F R AT U R A D A
127
Coloque hidrxido de clcio PA 1 mm aqum da linha de fratura
com objetivo de induzir a formao de barreira.
Troque o hidrxido de clcio PA a cada 3 meses at que a barreira
se forme.
Obture com guta-percha at a barreira.
Reviso radiogrca anual.
O que acontece com o fragmento apical?
Em quase todos os casos, ir sofrer esclerose intracanal e no
necessitar de tratamento. Se houver infeco do fragmento
apical, ele pode necessitar de remoo cirrgica. A terapia do
canal radicular atravs de uma fratura radicular repleta de
diculdade devido a problemas em manter o canal distal seco.
O prognstico bom nas fraturas radiculares coronrias ou do
tero gengival?
No. Decises precisam ser tomadas precocemente sobre as
opes. A estabilidade a e reteno de todo o dente nessas
injrias so raras a longo prazo.
Quais so as opes de tratamento nas fraturas radiculares
coronrias ou do tero gengival?
Reter a coroa temporariamente com um pino endodntico
atravs da linha de fratura.
Remover o fragmento coronrio. Tratar o fragmento radicular
apical e ortodonticamente extru-lo antes da colocao do pino,
ncleo e coroa.
Remover o fragmento coronrio. Tratar o fragmento radicular
apical e cobrir com um retalho mucoperiosteal. A largura e
a espessura do alvelo so, portanto, mantidas para a futura
colocao do implante. Necessria substituio prottica.
Remover todas as pores do dente. Substituio prottica
necessria. Futura colocao de implante.
Os dentes com fratura radicular podem manter a vitalidade?
Sim. A maioria pode. As Figuras 30.2 e 30.3 mostram os dentes
da Andrea trs anos aps a leso inicial. Os dentes mantive-
ram a vitalidade e sofreram esclerose intracanal progressiva.
Alm disso, os fragmentos distais esto reabsorvendo.
importante notar que no houve infeco.
Os dentes com fratura radicular podem ser movimentados
ortodonticamente?
Sim, mas com cautela. Se no houver unio de tecido duro
entre as extremidades fraturadas, a poro apical permanecer
esttica e somente a poro coronria se movimentar. Reviso
radiogrca regular ser necessria durante qualquer trata-
mento ortodntico.
Leitura recomendada
Curzon MEJ (ed) 1999 Handbook of dental trauma. Wright,
Oxford.
Roberts G, Longhurst P 1996 Oral and dental trauma
in children and adolescents. Oxford University Press,
Oxford.
Welbury RR, Whitworth JM 2005 Traumatic injuries to the
teeth. In: Welbury RR, Duggal MS, Hosey MT (eds) Pediatric
Dentistry, 3rd edn. Oxford University Press, Oxford.
Para reviso, veja Mind Maps 30, pgina 192.
Fig. 30.2 Aparncia radiogrca aps trs anos.
Fig. 30.3 Aparncia clnica aps trs anos.
O Incisivo Avulsionado
Captulo
31
RESUMO
Kathryn uma menina de 9 anos de idade. Ela estava
brincando com seus amigos em um acampamento
com uma corda de pular quando a corda prendeu
atrs de um de seus incisivos centrais superiores e
avulsionou-o. Sua professora pegou o dente. Como
este problema poderia ser resolvido?
A professora de Kathryn telefonou para o seu dentista em
busca de orientao. Ela est com o dente em um leno. O
acidente ocorreu h 10 minutos. Qual deve ser sua orientao?
Verique se Kathryn no possui outras injrias, isto , leses
na cabea que necessitam de encaminhamento para um
departamento de trauma e emergncia.
Pergunte sobre qualquer histrico mdico conhecido.
Segure o dente pela coroa, lave delicadamente sob gua fria para
remover quaisquer resduos durante 10 segundos.
Reimplante no alvolo idealmente.
Segure o dente no alvolo mordendo o leno. Venha para
o consultrio.
Se o reimplante no for possvel, mergulhe o dente em leite
ou em soro siolgico (caixa de primeiros socorros) e venha
para o consultrio com Kathryn.
O dente foi levado ao consultrio mergulhado em leite. Como
se deve proceder?
1. Verique o histrico mdico. Defeitos cardacos,
imunossupresso e uma histria de febre reumtica no so
razes para rejeitar o reimplante.
2. Coloque o dente em soro siolgico. Remova quaisquer corpos
estranhos. Cheque o estado do desenvolvimento radicular.
3. Aplique anestesia local nos tecidos vestibulares e palatinos.
4. Irrigue o alvolo com soro siolgico.
5. Recontorne a cortical vestibular com um instrumento
plstico plano ou elevadores de Coupland, se necessrio.
6. Levemente, mas de modo rme, reposicione o dente
avulsionado.
7. Dobre um o de ao inoxidvel de 0,6 mm para incluir um
dente de cada lado do dente avulsionado.
8. Siga as instrues no Captulo 30 para colocao do esplinte.
9. Prescreva enxaguatrio bucal de clorexidina e antibiticos.
A amoxicilina 125 mg 3 vezes ao dia por 5 dias um
antibitico apropriado. Se o paciente for alrgico
amoxicilina, use eritromicina 125 mg 4 vezes ao dia por
5 dias. A clorexidina a 0,2% deve ser utilizada duas vezes ao
dia para ajudar na higiene bucal normal.
10. Agende uma consulta de retorno para 14 dias.
Quais fatores so importantes para decidir se o tratamento
do canal radicular necessrio no caso de Kathryn?
Desenvolvimento apical.
O tempo que o dente esteve fora da boca (tempo extra-alveolar).
Um dente que possui um pice maduro raramente ir
sofrer revascularizao. O nico dente que possui chance
de revascularizao o dente imaturo com o pice aberto que
reimplantado dentro de 30 a 45 minutos. Todos os outros dentes
devem ser extirpados antes da remoo do esplinte com 7 a 10
dias.
Qual medicamento intracanal deve ser colocado no dente
extirpado?
Existem alguns estudos in vitro que mostraram que se o hidr-
xido de clcio PA for inadvertidamente extravasado atravs
do pice de um dente com ligamento periodontal lesionado,
ento, em vez de reparo normal das bras do ligamento perio-
dontal, pode haver reabsoro por substituio. Tendo isso
em mente, algumas autoridades preconizaram que a pasta
Ledermix

/poliantibitica deve ser o primeiro curativo colo-


cado nos canais radiculares dos dentes com leses do liga-
mento periodontal, se a extirpao ocorrer dentro de 14 dias
da leso. No entanto, outras autoridades armam que nunca
foi demonstrado in vivo que os achados anteriores so um
risco real e, portanto, colocam hidrxido de clcio PA como
curativo inicial em um comprimento de trabalho calculado.
Quais fatores so importantes na previso da reabsoro?
Tempo de secagem extra-alveolar.
Tempo total extra-alveolar.
Uma pesquisa recente mostrou que dentes com um
tempo de secagem maior que 5 minutos possuem um
risco signicativamente aumentado de reabsoro. Os dois
meios de armazenagem preferidos, leite e soro siolgico,
so iso-osmolares e este o motivo de eles serem os meios
recomendados. Contudo, o ligamento periodontal lesionado no
pode manter a vitalidade por longos perodos, mesmo nesses
meios.
Quais tipos de reabsoro existem?
Superfcie: normalmente observada como apagamento dos
pices dentais aps aplicao de foras ortodnticas excessivas
ou nas razes dos incisivos laterais superiores como resultado de
impaco do dente canino. Os dentes so geralmente vitais na
reabsoro de superfcie.
Inamatria externa: iniciada no ligamento periodontal lesionado
aps leso traumtica. As superfcies das razes tornam-se
perfuradas por crateras onde as clulas multipotentes do
ligamento periodontal lesionado tornam-se osteoclsticas e
iniciam a reabsoro do cemento e da dentina. As paredes do
canal radicular esto intactas. Exacerbada por uma polpa no vital.
Inamatria interna: originada no canal radicular. Usualmente
devido ao debridamento mecnico e qumico inadequado de
um dente no vital.
Substituio: a reabsoro externa por substituio
caracterizada pela ausncia do ligamento periodontal lesionado
31 O I N C I S I V O AV U L S I O N A D O
129
e o osso fusionado ao cemento e dentina. O dente torna-se
parte do osso e constantemente remodelado, resultando em
reabsoro progressiva da raiz. Em traumatologia, a reabsoro
externa por substituio inevitavelmente levar reabsoro
inamatria externa onde houve dano permanente ao
ligamento periodontal. A reabsoro interna por substituio ou
obliterao progressiva do canal pulpar ou esclerose a resposta
de uma polpa vital ao trauma.
Pontos-chave
Informao histrica crtica na avulso:
Tempo de secagem extra-alveolar.
Tempo total extra-alveolar.
Meio de armazenagem.
Qual o tratamento se ocorrer reabsoro
inamatria aps trauma?
O nico medicamento existente que possui o potencial de
parar a reabsoro inamatria o hidrxido de clcio PA.
Ele alcalino (pH 11-12), antibacteriano e anti-inamatrio. Ele
deve ser substitudo dentro do canal radicular a cada 3-6
meses, at que a reabsoro seja interrompida e seja colocada
guta-percha para preenchimento do canal radicular, ou at
que o dente seja perdido como resultado da reabsoro pro-
gressiva.
O dente 21 de Kathryn teve um tempo de secagem
extra-alveolar de 10 minutos. Seu dente foi colocado em leite e
levado ao consultrio antes do reimplante. O tempo total
extra-alveolar total foi de 1 hora e 50 minutos. O dente foi
extirpado antes da remoo do esplinte com 14 dias e hidr-
xido de clcio PA colocado no canal radicular (Fig. 31.1). Um
ligamento periodontal normal foi novamente formado e
houve contnua apicicao e desenvolvimento apical como
resultado de trocas a cada 3 meses do hidrxido de clcio PA
(Fig. 31.2). O dente foi subsequentemente obturado com
guta-percha, e ele pode ser mantido como uma unidade fun-
cional para toda a vida.
Se a reabsoro no dente 21 fosse progressiva,
como deveria ser planejada a sua futura perda?
Tente manter o dente 21 por mais tempo possvel j que a sua
presena ajuda a manter a altura e largura do alvolo.
Isso ser importante nas consideraes protticas futuras.
Substitua o dente 21 com uma dentadura imediata quando ele
for eventualmente perdido. Mantenha a dentadura at que os
caninos estejam erupcionados.
Coloque uma prtese xa de resina para substituir o dente 21 at
ela completar 18 anos de idade.
Considere o implante osseointegrado unitrio na idade de 18-20
anos.
Pontos-chave
Tipos de reabsoro:
Superfcie.
Inamatria externa e interna.
Substituio externa e interna.
Como o tempo de secagem extra-alveolar inuencia
o tratamento do incisivo avulsionado?
Diretrizes recentes sugeriram que 60 minutos um tempo
crtico. Se um dente estiver seco por menos de 60 minutos, o
ligamento periodontal lesionado possui o potencial de sobre-
viver e o tratamento convencional deve ser seguido incluindo
esplintagem por 14 dias e extirpao eletiva antes da retirada
do esplinte para todos os dentes, exceto para aqueles com
pice imaturo que estiveram fora da boca por menos de 30-45
minutos.
Se um dente for mantido seco por um tempo maior que
60 minutos, ento o seguinte tratamento deve ser institudo.
Fig. 31.1 Extirpao da polpa no incisivo reimplantado.
Fig. 31.2 Fechamento da extremidade radicular obtido e ligamento
periodontal normal.
31 O I N C I S I V O AV U L S I O N A D O
130
Se o pice for muito imaturo, o dente no deve ser reimplan-
tado. Nessas circunstncias, o risco de anquilose e reabsor-
o so elevados e o dente ser rapidamente perdido devido
alta taxa de remodelao ssea nessa idade. Se o pice for
maduro, ento o ligamento periodontal lesionado deve ser
raspado da raiz com um escavador aado e o dente imergido
em soluo de uoreto de sdio a 2,4%, acidulado para um
pH de 5,5 durante 5 minutos antes do reimplante, se poss-
vel. A soluo de uoreto de sdio aumentar a resistncia
da raiz reabsoro futura. Nos casos em que o ligamento
periodontal removido antes do reimplante, opcional a
extirpao e aobturao serem feitas extrabucalmente ou
aps reposicionamento do dente. A esplintagem aps remoo
do ligamento periodontal deve ser de 4 semanas.
Leitura recomendada
Curzon MEJ (ed) 1999 Handbook of dental trauma. Wright,
Oxford.
International Association for Dental Traumatology 2007
Guidelines for the management of traumatic dental
injuries II. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol
23:130136.
Roberts G, Longhurst P 1996 Oral and dental trauma in
children and adolescents. Oxford University Press, Oxford.
Para reviso, veja Mind Maps 31, pgina 193.
Primeiros Molares
Permanentes Malformados
Captulo
32
RESUMO
Lisa tem nove anos de idade. Sua me a trouxe ao con-
sultrio porque seus novos dentes na parte de trs
esto marrons e h manchas brancas e marrons nos
seus novos incisivos. Qual a causa dessa pigmentao?
Como essa situao pode ser tratada?
Histrico
Lisa tem reclamado que nos ltimos meses seus dentes esto
doloridos ao comer alimentos quentes e frios. A dor dura de 1
a 2 minutos. A escovao tambm tem causado sensibilidade
nos dentes posteriores. Lisa no sente dor ao morder e ao
comer. Recentemente, Lisa sentiu que, especialmente, um de
seus dentes posteriores comeou a esfarelar. Sua me tambm
observou esse fato ao ajud-la na escovao.
Lisa no tomou nenhum analgsico para aliviar o descon-
forto causado pelos seus dentes.
Histrico mdico
Lisa uma criana saudvel e nunca foi hospitalizada.
Histrico odontolgico
Lisa e a famlia regularmente consultam-se com um cirurgio
dentista. Toda a famlia tem baixo risco de crie. Lisa no tem
restauraes nos dentes decduos. At recentemente, Lisa
usava creme dental infantil (500 ppm) e, agora, passou a usar
o mesmo creme dental para adultos de seus pais (1.450 ppm).
Exame
O exame intrabucal revelou que todos os quatro primeiros
molares permanentes estavam hipomineralizados com reas
marrons e speras no esmalte. Alm disso, havia reas de
hipoplasia em que o esmalte havia descamado, expondo a
dentina circundante. Os molares superiores eram os mais
afetados pela hipoplasia. O primeiro molar inferior direito tinha
uma grande restaurao de amlgama. Alm disso, algumas
reas brancas e marrons de hipomineralizao eram visveis
na superfcie vestibular dos incisivos centrais permanentes
superiores e inferiores recm-erupcionados (Figs. 32.1 e 32.2).
Hipomineralizao o nome dado ao esmalte quando h
contedo mineral reduzido.
Hipoplasia o nome aplicado quando h uma espessura
reduzida de esmalte.
As arcadas dentais superior e inferior no estavam apinhadas. O espao
avaliado da distal dos incisivos laterais mesial dos primeiros molares,
em cada quadrante, foi de 21,5 mm, na arcada inferior; e de 22 mm, em
cada quadrante, na arcada superior. Em mdia, 21 mm e 22 mm
so necessrios para essas distncias nas arcadas inferior e superior,
respectivamente. A relao do incisivo era de Classe I nos incisivos
centrais superiores; a relao molar era de Classe I bilateralmente.
Voc acha que a hipomineralizao e a hipoplasia do esmalte
observadas nos primeiros molares permanentes e nos incisivos
permanentes seguem um padro cronolgico? Se a resposta for
armativa, em que momento o esmalte afetado foi formado?
Sim, possvel que haja um padro cronolgico. As pontas de
cspides dos primeiros molares permanentes iniciam a mine-
ralizao a partir do oitavo ms de gestao. As pontas de
cspide dos incisivos e caninos iniciam a mineralizao a
partir dos trs meses de idade aproximadamente (o incisivo
lateral superior inicia um pouco mais tarde, ou seja, aos 10-12
meses de idade). A poca de mineralizao para a dentio
permanente dada na Tabela 32.1.
Ponto-chave
A mineralizao dos primeiros molares permanentes inicia-se
por volta do nascimento.
Fig. 32.1 Primeiros molares permanentes superiores
hipomineralizados e hipoplsicos.
Fig. 32.2 Incisivos permanentes superiores e inferiores
hipomineralizados.
32 P R I ME I R O S MO L A R E S P E R MA N E N T E S MA L F O R MA D O S
132
Quais perguntas especcas voc gostaria de fazer me de
Lisa?
Pr-natal. A sade da me durante a gravidez. Havia
preocupaes tais como presso alta e proteinria
pr-eclampsia?
Perinatal. Diculdade de nascimento. O parto foi demorado?
Houve a necessidade de parto assistido por frceps, ventosa ou
cesariana? Todos esses meios podem indicar sofrimento fetal.
Ps- natal. Lisa teve de car na UTI neonatal (Unidade de Terapia
Intensiva)?
Doenas nos primeiros dois anos de vida, por exemplo, meningite,
sarampo, infeces respiratrias, varicela. Esses distrbios podem
se manifestar como defeitos no esmalte que estava se formando
por volta do nascimento e nos primeiros dois anos de vida.
Perguntas adicionais revelaram que Lisa nasceu depois de
uma gravidez normal, no entanto, teve um nmero signica-
tivo de infeces respiratrias durante o primeiro ano de vida.
Tal fato conrma seu diagnstico de hipoplasia cronolgica. O
nome correto para essa condio hipomineralizao
molar-incisivo.
Que outro diagnstico diferencial deveria ser considerado?
Crie. Dentes recm-erupcionados so particularmente
suscetveis crie dental at que se complete a maturao
do esmalte. No entanto, parece bastante improvvel, mesmo
na presena de ssuras profundas, que particularmente Lisa,
que no tem crie nos dentes decduos, desenvolva crie
nos seus dentes permanentes. Alm disso, a colorao geral
dos molares permanentes no consistente com a leso de
crie em um dente de morfologia normal. A dentina exposta
levemente amolecida e tem leso de crie, mas o padro
geral de destruio do dente sugere que a leso de crie
secundria a algum outro fator de predisposio tal como
hipomineralizao/hipoplasia. Outro fator a se considerar,
que contra o diagnstico de crie, so as reas brancas
hipomineralizadas nos incisivos. Elas no apresentam nem
a forma nem a distribuio de mancha branca ou leses
precrias que se esperaria com m higiene bucal.
Amelognese imperfeita. Embora as caractersticas apresentadas
pudessem ser uma forma hipomaturada da amelognse
imperfeita, h vrios fatores sugerindo que no esse o
caso: no h histrico familiar; a dentio decdua no est
afetada; o padro de defeito cronolgico. Todos esses fatores
combinados tornam improvvel uma anomalia hereditria.
Fluorose. As decincias nos dentes molares poderiam
apenas ocorrer se houvesse histrico de altos nveis de
uoreto endmico, provavelmente em excesso de 6 ppm.
Tais nveis no ocorrem no Reino Unido. Fluorose leve
vista onde as crianas ingerem creme dental ou recebem
suplementao, alm de ingerirem creme dental. No
entanto, em tais casos, geralmente h nas linhas brancas
opacas seguindo os pericimos e pequenas opacidades de
esmalte irregular ou manchas que se fundem com a cor
de fundo do esmalte. A uorose no produz opacidade
demarcada como aquelas vistas nos incisivos.
Pontos-chave
Em pacientes com hipomineralizao molar-incisivo, seu
questionamento deveria incluir:
Perodo pr-natal.
Perodo perinatal.
Perodo ps-natal.
Doenas sistmicas nos primeiros dois anos de vida.
comum sentir dor nesses molares?
Sim. H evidncia de que esses dentes tm necessidade de
tratamento 5-10 vezes maior que os dentes normais e so mais
difceis de anestesiar. Inltrao palatina, bem como vestibu-
lar, muitas vezes necessria. Tambm h evidncia de que
crianas com primeiros molares permanentes hipomineraliza-
dos apresentam mais problemas de controle comportamental
que outras crianas, necessitando de ajustes ao tratamento tais
como sedao. Na Europa, nos ltimos anos, a prevalncia de
primeiros molares permanentes hipomineralizados tem estado
entre 10% e 20% (Tabela 32.2).
A histologia de primeiros molares permanentes hipomine-
ralizados extrados mostra que as reas amarelas/marrons so
mais porosas e ocupam toda a camada do esmalte. As reas
brancas/creme ocupam as partes mais internas do esmalte. As
reas afetadas tm maior teor de carbono, e menor teor de
clcio e fosfato.
Tabela 32.2 Prevalncia de hipomineralizao nos primeiros molares
permanentes em estudos europeus
Pas Prevalncia (%) Idade das crianas (anos) Ano de publicao
Finlndia 19,3 7-13 2001
Holanda 10 11 2000
Sucia 15,4 8-16 1987
Sucia 18,5 7-8 2001
Reino Unido 14,5 7 2002
Grcia 10,2 5,5-12 2008
Tabela 32.1 poca de mineralizao para a dentio permanente
Dente Incio da mineralizao (ms)
Superior
Incisivo central 3-4
Incisivo lateral 10-12
Canino 4-5
Primeiro pr-molar 18-21
Segundo pr-molar 24-27
Primeiro molar Nascimento
Segundo molar 30-36
Terceiro molar 84-108
Inferior
Incisivo central 3-4
Incisivo lateral 3-4
Canino 4-5
Primeiro pr-molar 21-24
Segundo pr-molar 27-30
Primeiro molar Nascimento
Segundo molar 30-36
Terceiro molar 96-120
32 P R I ME I R O S MO L A R E S P E R MA N E N T E S MA L F O R MA D O S
133
Procedimentos Diagnsticos
Quais procedimentos diagnsticos so indicados e por qu?
Radiograas intrabucais so indicadas para avaliar a proximidade das
decincias coronrias polpa dental. A radiograa panormica
necessria para vericar a presena e o estgio de desenvolvimento
da dentio permanente remanescente, tendo em vista o prognstico
precrio a longo prazo dos primeiros molares permanentes.
A radiograa panormica revelou que todos os dentes
permanentes, incluindo os terceiros molares, estavam presentes.
A furca dos segundos molares estava calcicando. Leso de
crie secundria era evidente em todos os primeiros molares
permanentes, no entanto, mais pronunciada nos primeiros
molares superiores e no primeiro molar inferior esquerdo.
Tratamento
Quais so os principais problemas clnicos nesse caso?
Perda de substncia dental: a quebra do esmalte causa leses de
crie secundrias.
Sensibilidade.
Aparncia.
Pontos-chave
Crianas com hipomineralizao molar-incisivo:
Tm necessidade maior de tratamento.
Apresentam, signicativamente, maiores problemas de
controle comportamental.
Quais so as opes de tratamento para primeiros molares
permanentes hipomineralizados nesse caso?
Restauraes com resina/cimento de ionmero de vidro
Coroas de ao inoxidvel
Coroas adesivas
Extraes
Restauraes com resina/cimento de
ionmero de vidro
Essas restauraes podem ser denitivas quando a rea de
hipomineralizao no envolve a cspide, ou restauraes
temporrias. Ao restaurar esses dentes, importante remover
todas as reas hipomineralizadas.
Coroas de ao inoxidvel
Essas so as restauraes mais durveis e podem ser mantidas
no dente at que uma coroa permanente seja colocada na ado-
lescncia, ou at que se planeje a extrao.
Coroas adesivas
Podem ser adequadas para dentes que no estejam signicante-
mente afetados pela hipomineralizao. Quando a decincia for
removida e substituda pelo cimento de ionmero de vidro, uma
coroa de transferncia pode ser colocada sobre a restaurao,
cobrindo o que permaneceu das superfcies oclusal e cuspidal.
Extrao
Essa a opo preferida de tratamento, pois:
Os primeiros molares permanentes hipomineralizados tm
prognstico precrio a longo prazo. Embora as restauraes
coronrias pudessem ser feitas, torna-se um plano
ambicioso para um paciente de nove anos de idade. As
restauraes, sem dvida, demandariam troca futura devido
microinltrao nas margens e a leses de crie. Tal fato
incorreria em inconveniente e gastos adicionais ao paciente.
Esse o melhor estgio para remover os primeiros molares
inferiores, pois a furca dos segundos molares inferiores est
calcicando e a movimentao distal de corpo do segundo
molar inferior estimulada. O momento adequado de
extrair o primeiro molar inferior mais crtico que o do
primeiro molar superior, pois a tendncia de movimentao
mesial maior na arcada superior.
Os terceiros molares tambm esto em desenvolvimento
e erupcionaro se os segundos molares se movimentarem
para ocupar a posio dos primeiros molares (Fig. 32.3).
Como a relao molar de Classe I bilateralmente, a
remoo dos primeiros molares inferiores precisa da remoo
dos primeiros molares superiores, para estimular a
manuteno da relao no segmento vestibular. Tal fato
conhecido como extraes compensatrias (remoo do
dente oposto equivalente).
Pontos-chave
Certicar-se de que todos os dentes permanentes,
principalmente os segundos pr-molares e terceiros
molares, esto presentes radiogracamente antes de
considerar a extrao dos primeiros molares permanentes.
O momento adequado de extrair os primeiros molares
inferiores mais crtico que o dos primeiros molares superiores.
Considerar extraes compensatrias em pacientes com
primeiros molares permanentes.
Fig. 32.3 (A) Radiograa panormica antes da remoo de todos os
primeiros molares permanentes.
Fig. 32.3 (B) Radiograa panormica aps a remoo de todos os
primeiros molares permanentes.
32 P R I ME I R O S MO L A R E S P E R MA N E N T E S MA L F O R MA D O S
134
Quais so as opes de tratamento para os
incisivos nesse caso?
Microabraso.
Restaurao localizada com resina composta.
Faceta de resina.
A microabraso controlada do esmalte pode produzir um
resultado mais aceitvel sem remover as reas brancas. Isso
ocorre porque a camada da superfcie do esmalte, aps a
microabraso, relativamente compacta e sem prisma. As
propriedades pticas so alteradas e uma rea branca pode
se tornar menos perceptvel. A tcnica no deve ser usada se
houver espessura reduzida de esmalte.
Restaurao localizada pode dar resultados bastante aceitveis,
no entanto, destrutiva ao esmalte e pode enfraquecer a
estrutura dental se grandes reas forem removidas.
Facetas de resina com uma camada na de resina opaca pode
produzir resultado aceitvel sem nehuma ou muito pouca
reduo de esmalte.
Leitura recomendada
Beentjes VEVM, Weerheijm KL, Groen HI 2002
Factors involved in the aetiology of molarincisor
hypomineralisation (MIH). Eur J Pediatr Dent 1:913.
Jalevik B, Klingberg GA 2002 Dental treatment, dental fear
and behaviour management problems in children with
severe enamel hypomineralisation of their permanent rst
molars. Int J Pediatr Dent 12:2432.
Mackie IC, Blinkhorn AS, Davies PHJ 1989 The extraction of
permanent rst molars during the mixed dentition period a
guide to treatment planning. J Pediatr Dent 5:8592.
Zagdwon AM, Toumba KJ, Curzon MEJ 2002 The
prevalence of developmental defects in permanent molars
in a group of English schoolchildren. Eur J Pediatr Dent
3:9196.
Para reviso, veja Mind Maps 32, pgina 194.

Pigmentao Dental,
Hipomineralizao e
Hipoplasia
Captulo
33
Caso 1
RESUMO
Simon tem 8 anos de idade. A sua me o trouxe para a
consulta porque seus dentes so muito escuros e por
conta disso, est sendo importunado na escola. Como
voc determinaria a origem dessa pigmentao?
Histrico
Simon diz que a pigmentao dos seus dentes permanentes
a mesma desde que eles erupcionaram (Fig. 33.1).
Quais so as outras questes que voc tem que perguntar a
respeito dos dentes?
Eles sofrem fratura ou desgaste?
Os dentes decduos tambm foram afetados?
Mais algum na famlia que tem, ou tinha, dentes similares?
Respostas positivas a essas perguntas podem sugerir anor-
malidade hereditria dos dentes, tais como amelognese ou
dentinognese imperfeita.
Voc tambm notou que a gengiva est maior?
Histrico mdico
Quais as questes especcas voc precisa perguntar
para a me dele em relao s causas potenciais de
pigmentao?
A gestao A sade de me de Simon durante sua gestao e
a sade do Simon durante o nascimento e o parto so impor-
tantes quando se leva em considerao a condio dos primei-
ros molares permanentes (1MPs). Os 1MPs so os nicos
dentes permanentes que comeam a mineralizar antes do nas-
cimento (por volta do oitavo ms de gestao). As condies
que podem sugerir algumas malformaes e desmineralizao
so: hipertenso materna, internao precoce da me, parto
prematuro, trabalho de parto prolongado, parto assistido, por
exemplo, por frceps ou ventosa, cesariana de emergncia,
admisso na unidade de cuidados especiais para bebs.
Doenas da infncia Essas doenas resultariam em uma
hipoplasia cronolgica afetando aquelas partes dos dentes
que sofrem mineralizao durante o momento da doena.
Embora a hipoplasia cronolgica envolva geralmente
algumas falhas no desenvolvimento da matriz de esmalte que
resulta em linhas ou cristas nos dentes, h formas mais sutis
que s podem ser notadas com a utilizao de sonda e que os
pacientes procuram ajuda porque essas falhas sofrem pigmen-
tao extrnseca.
Comprimidos ou medicamentos usados durante a infncia A
colorao causada pela tetraciclina no deveria ocorrer nos
dias atuais em crianas nascidas em pases desenvolvidos.
Ainda comum em crianas de pases em desenvolvimento,
onde a tetraciclina ainda utilizada pelo fato de ser um anti-
bitico de amplo espectro, ecaz e de baixo custo. As nicas
crianas que ainda podem ser afetadas nos pases desenvolvi-
dos so as portadoras de brose cstica que desenvolveram
resistncia a mltiplas drogas, devido infeco respiratria
recorrente.
Simon nasceu com atresia biliar primria. Isso resulta em
insucincia heptica progressiva, aumento dos nveis de
bilirrubina circulante e eventualmente transplante de fgado
aos 2,5 anos. Todos os dentes permanentes em desenvolvi-
mento antes do transplante tero pigmentao intrnseca como
resultado da elevao da bilirrubina srica. A dentio decdua
ser afetada em um grau menor como resultado da pigmenta-
o da dentina secundria. O aumento gengival ocorre devido
utilizao do tratamento imunossupressor feito com ciclos-
porina. A Figura 33.2 mostra uma fotograa realizada aos 13
anos. Os segundos molares permanentes recm-erupcionados
so completamente normais. Tais dentes comearam a minera-
lizar por volta dos trs anos, quando j havia um fgado fun-
cionando normalmente e nveis normais de bilirrubina.
Fig. 33.1 Pigmentao intrnseca. Fig. 33.2 Colorao normal do segundo molar permanente.
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Histrico odontolgico
Quais so as outras linhas de investigao que ns precisamos
explorar uma vez que estamos considerando todas as causas
possveis de pigmentao intrnseca?
Existe algum histrico de infeco e/ou extrao devido
leso cariosa em quaisquer dos dentes decduos?
A infeco nos dentes decduos pode causar anormalidades
locais na formao do esmalte e mineralizao dos dentes per-
manentes.
Houve algum trauma nos dentes decduos?
Existe uma chance de 50% de desmineralizao do esmalte do
sucessor permanente quando o dente decduo afetado por
trauma. Essas anomalias tambm so locais.
Histrico de or.
Um histrico completo desde o nascimento se faz necessrio,
incluindo locais onde a criana morou, suplementao com
or e hbitos de escovao. A uorose levar a uma distribui-
o cronolgica ou sistmica afetando os dentes que estavam
em formao durante o consumo excessivo de or.
As categorias importantes e as perguntas referentes pig-
mentao intrnseca e hipoplasia dental esto no Quadro 33.1.
Exame
As caractersticas importantes que devem ser observadas em
qualquer pigmentao intrnseca ou hipoplasia so:
O quadro localizado ou generalizado?
Este quadro afeta a dentio decdua e permanente?
Nas principais categorias para interrogatrio mostradas no
Quadro 33.1, quais provavelmente causam pigmentao
generalizada e quais esto associadas pigmentao
localizada?
Generalizada: mdica, familiar, uorose.
Localizada: gestao, dental, trauma.
Simon tem pigmentao intrnseca generalizada como
resultado da atresia biliar causando aumento dos nveis de
bilirrubina.
Qual a nica opo de tratamento para ajudar na aparncia
do Simon?
Facetas. Facetas de resina devem ser confeccionadas at os 16
anos de idade, quando podero ser substitudas por facetas de
porcelana. As facetas de resina podem no mascarar a pig-
mentao esverdeada grave, a menos que agentes opacican-
tes sejam utilizados. A nica alternativa real talvez sejam as
facetas de porcelana; e podem ser confeccionadas em uma
idade precoce por meio de menor reduo do esmalte e acei-
tando-se um dente com espessura maior..
O mtodo de colocao de facetas de resina est descrito no
Captulo 34.
Pontos-chave
Linhas de investigao em casos de pigmentao,
hipomineralizao e hipoplasia:
Materna.
Trauma.
Mdica.
Flor.
Dental.
Familiar.
Se um paciente lhe procurar com pigmentao localizada
em um incisivo com tratamento endodntico, qual modo de
tratamento voc deve considerar inicialmente?
Clareamento no vital: essa tcnica tem certas vantagens,
especialmente em pacientes mais jovens e adolescentes:
Sem destruio do tecido dental (com o canal j obturado).
Sem irritao ao tecido gengival que pode ocorrer quando se
utiliza faceta.
Sem modicao no contorno do dente, que poderia dicultar a
higienizao.
No h necessidade de procedimento laboratorial.
As nicas contraindicaes para o clareamento no vital
seriam os dentes que j apresentam restauraes extensas em
resina, dentes que apresentaram pigmentao devido ao
preenchimento do acesso endodntico com amlgama e dentes
restaurados de forma precria.
Existem vrios produtores clareadores disponveis atual-
mente que podem ser aplicados dentro da coroa. A maioria
deles contm perxido de hidrognio. Entretanto, o clarea-
mento pode ser obtido com perborato de sdio sozinho de
acordo com a tcnica descrita a seguir.
Materiais:
Taa de borracha.
Cimento de ionmero de vidro.
cido fosfrico a 37%.
Quadro 33.1 Pigmentao dental intrnseca e hipoplasia
Histrico maternal e neonatal
Histrico da gestao problemas maternos.
Histrico do nascimento cesrea, frceps, sofrimento fetal.
Histrico familiar
Algum da famlia acometido de forma similar.
Histrico mdico
Datas de doenas prolongadas, por exemplo, infeces da infncia, distrbios
hematolgicos, doenas nutricionais etc.
Medicamentos tomados
Histrico odontolgico
A pigmentao afeta todos os dentes ou apenas alguns dentes.
A pigmentao afeta tanto a dentio decdua como a permanente.
A condio piorou ou a mesma desde que os dentes erupcionaram.
Histrico de abscessos na dentio decdua.
Qualquer odontalgia.
Os dentes esto sofrendo desgaste ou fraturas espontneas.
Histrico de trauma
A criana tem qualquer histrico de acidente nos dentes decduos ou permanentes.
Histrico de for
Onde a criana morava.
Histrico de suplementao com for.
Idade quando comeou a escovar os dentes.
Quantidade e tipo de dentifrcio.
Ingesto de dentifrcio.
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137
Perborato de sdio (Bocasan) em p: gua destilada.
Cotonete.
Guta-percha branca.
Resina composta.
Tcnica:
1. Realize radiograas periapicais pr-operatrias; elas so
essenciais para vericar se o canal est adequadamente
obturado.
2. Limpe os dentes com pedra-pomes e marque a sombra do
dente pigmentado.
3. Coloque um lenol de borracha, isole apenas o dente em
questo. Garanta proteo adequada para os olhos do
paciente, do prossional e do auxiliar.
4. Remova a restaurao palatina e a restaurao da cmara
pulpar.
5. Remova o preenchimento do canal at o nvel da juno
dentogengival talvez voc precise usar brocas de adulto
em um contra-ngulo com cabea pequena.
6. Coloque 1 mm de cimento de ionmero de vidro sobre a
guta-percha.
7. Remova a dentina com uma broca esfrica. No remova
excessivamente.
8. Adicione cido fosfrico a 37% na cmara pulpar por 30-60
segundos, lave e seque isso facilitar a introduo do
clareador.
9. Misture o perborato de sdio em uma pasta espessa. Isso
deve ser feito imediatamente antes da colocao. Coloque
dentro do dente, com um instrumental plstico ou com
algodo.
10. Coloque uma bolinha de algodo seca dentro da mistura de
perborato.
11. Sele a cavidade com cimento de ionmero de vidro ou com
um cimento de material restaurador intermedirio.
12. Repita o processo com intervalos semanais at que o dente
esteja levemente mais claro.
13. Coloque hidrxido de clcio dentro da cmara pulpar por
duas semanas. Sele com cimento de ionmero de vidro.
14. Finalmente, restaure o dente com guta-percha branca (para
facilitar a reabertura da cmara pulpar, caso seja necessrio,
em um segundo momento) e resina composta.
Caso a colorao do dente no tenha melhorado signicati-
vamente aps trs trocas do clareador, provavelmente no ir
clarear mais, e o clareamento adicional deve ser abandonado.
A falha no clareamento do dente pode ser devido remoo
inadequada dos materiais de preenchimento da cmara
pulpar.
O clareamento exagerado desejvel, mas o paciente deve
ser instrudo a voltar ao consultrio antes da prxima consulta
agendada caso ocorra clareamento excessivo.
O clareamento novital tem a reputao de causar fragili-
dade dental, o que resulta provavelmente da remoo impru-
dente da dentina (que apenas deve ser removida em pouca
quantidade com uma broca esfrica), do que um efeito direto
do processo de clareamento.
Esse mtodo de clareamento tem sido associado ao poste-
rior aparecimento de reabsoro cervical externa. O meca-
nismo exato da associao incerto, mas acredita-se que o
clareador se difunda atravs dos tbulos dentinrios, gerando
uma resposta inamatria no ligamento periodontal em volta
da regio cervical do dente. Em um pequeno nmero de dentes
existe uma fenda entre o esmalte e o cemento, e nesses casos a
explicao anterior aceitvel. O objetivo da camada de 1 mm
de cemento cobrir a abertura dos tbulos dentinrios em um
nvel onde possa ocorrer a comunicao com o ligamento
periodontal. Da mesma maneira, a colocao de hidrxido de
clcio dentro da cmara pulpar por 2 semanas antes da res-
taurao nal tem como objetivo erradicar qualquer inama-
o no ligamento periodontal que possa ter se iniciado.
Estudos clnicos tm demonstrado que a regresso pode ser
esperada com essa tcnica. O estudo mais longo aps 8 anos
mostrou uma taxa de 21% de insucesso. Entretanto, quando a
guta-percha branca utilizada para preencher a cmara
pulpar, ela pode ser prontamente removida e o dente facil-
mente clareado novamente.
Pontos-chave
Tcnicas restauradoras na pigmentao:
Microabraso.
Clareamento.
Resina composta.
Facetas.

Caso 2
RESUMO
Tony um garoto com 14 anos de idade. Ele procurou
nossa ajuda porque est incomodado com a cor dos
seus dentes e com sua halitose (Fig. 33.3).
Histrico
Ele percebeu que seus dentes estavam mudando de colorao
nos ltimos anos. Durante esse perodo, seus amigos tambm
vm comentando a respeito da sua halitose.
A cor dos dentes na Figura 33.3 resultado da pigmenta-
o extrnseca por bactrias cromognicas devido higienizao
bucal inadequada. A pigmentao ocorre classicamente nas
reas cervicais dos dentes.
Existem outras causas de pigmentao extrnseca?
Bebidas e alimentos. Ch, caf e comidas como curry podem
causar pigmentao dental. Essa pigmentao geralmente
ocorre inicialmente nas reas cervicais, porm, quando a higiene
Fig. 33.3 Pigmentao extrnseca causada por bactrias
cromognicas.
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138
bucal precria, ela pode afetar grande parte da superfcie
dental (Fig. 33.4).
Crie. Produzem pigmentao marrom devido s bactrias
cromognicas.
Condies mdicas. Na atresia biliar e na ictercia, a bile
pode pigmentar o fluido gengival crevicular causando
pigmentao extrnseca. A cor da pigmentao
amarela-esverdeada.
Drogas. O sulfato ferroso encontrado em solues com
ferro pode resultar em pigmentao negra. A rifabutina, um
medicamento utilizado no tratamento de tuberculose,
excretada pelo uido crevicular, resultando em pigmentao
vermelho-alaranjada.
Os bochechos de clorexidina quando utilizados com frequncia
podem causar pigmentao marrom-enegrecida.
Todas essas pigmentaes extrnsecas se originam inicial-
mente ao redor da rea cervical do dente, mas podem progre-
dir e envolver uma quantidade signicativa da superfcie
dental.
Como voc pode conrmar o seu diagnstico de pigmentao
extrnseca?
As manchas extrnsecas podem ser removidas por polimento.
Realize uma prolaxia.
Quais so os sinais clnicos adicionais observados na Figura
33.3 que podem fechar o seu diagnstico de pigmentao
cromognica secundria higiene bucal precria?
Gengivite marginal.
As leses de manchas brancas no tero gengival do esmalte
vestibular esto visveis nos dentes anteriores.
Tratamento
Como voc trataria a halitose de Tony?
D incentivos a ele. Lembre-se de que os adolescentes no gostam
de ser criticados! Fale que ele no est sozinho e que um monte
de adolescentes ocupados se esquece de escovar os dentes
duas vezes por dia.
Passe as instrues de escovao utilizando pastilhas ou solues
evidenciadoras. A escovao deve ser feita duas vezes ao dia, uma
aps o caf da manh e antes de ir para a escola, e a outra como
ltima tarefa antes de ir dormir com pasta contendo 1.500 ppm.
Mostre a ele as manchas brancas. Explique que elas iro progredir
para leses de crie cavitadas caso a escovao no esteja correta.
Recomende o bochecho dirio contendo 0,05% de uoreto de
sdio para estimular a remineralizao de esmalte.
Quais so os fatores que so importantes para crianas e
adolescentes no caso da halitose?
ndice de placa.
Regies hemorrgicas na gengiva.
Impactao alimentar.
Infeco nasal.
Infeco tonsilar e de adenoides.
Lngua saburrosa, principalmente no tero posterior.
Alm de melhorar a sade gengival com uma escovao mais
adequada, o que mais pode ser feito com a escovao?
A escovao do dorso da lngua! Mtodos alternativos podem
ser utilizados para limpar a superfcie da lngua e vrios tipos
de raspadores linguais esto comercialmente disponveis.
Muito raramente a causa da halitose em uma criana ou adoles-
cente pode ser a ulcerao do esfago ou de origem gstrica. Se
existirem sintomas de uma dessas situaes, encaminhe o
paciente para o mdico.
Leitura recomendada
Kilpatrick NM, Welbury RR 2005 Advanced restorative
dentistry. In: Welbury RR, Duggal MS, Hosey MT (eds)
Pediatric Dentistry, 3rd edn. Oxford University Press,
Oxford, pp 205230.
Wray A, Welbury RR 2001 UK national guidelines in
paediatric dentistry: treatment of intrinsic discoloration in
permanent anterior teeth in children and adolescents. Int J
Pediatr Dent 11:309315.
Para reviso, veja Mind Maps 33, pgina 195.
Fig. 33.4 Pigmentao extrnseca causada por alimentos.
Dentes Manchados
Captulo
34
RESUMO
Sophie tem 8 anos de idade. Sua principal preocupa-
o que todos os dentes permanentes esto com
manchas brancas, principalmente os incisivos centrais
superiores. Ela est sofrendo provocaes na escola
porque os incisivos centrais superiores tambm tm
manchas marrons. Quais so as causas das manchas
brancas? Como eles podem ser tratados?
Histrico
Sophie percebeu que seus dentes permanentes erupcionaram
com manchas brancas e marrons (Fig. 34.1). Eles no sofreram
mudanas na aparncia desde a erupo.
Quais questes importantes voc perguntaria no momento
me de Sophie?
Os dentes decduos eram normais?
Se a resposta for sim, ento improvvel que seja um defeito
hereditrio e mais propenso a ter uma origem sistmica.
Algum mais na famlia teve algo semelhante?
A menos que os irmos sejam submetidos a exatamente as
mesmas doenas sistmicas e condies provvel que um
irmo afetado indicar um defeito hereditrio.
Os dentes decduos de Sophie eram normais e ela no tinha
irmos, mas nem a famlia de sua me, nem a famlia de seu
pai tinha algum com um problema semelhante.
Quais doenas infantis e infecciosas ela teve, e quando?
A hipomineralizao cronolgica ou hipoplasia sugeriria uma
origem sistmica. No houve doenas signicativas.
Qual o histrico de or de Sophie?
Isso deve incluir onde ela viveu, toda o histrico de suple-
mentos, tipo de dentifrcio utilizado, quantidade de dentifrcio
utilizado, qualquer histrico de ingerir pasta de dente.
Ela revelou que Sophie nunca recebeu nenhum suplemento,
e nem utilizou pasta de dente em excesso. No entanto, ela
vivia em uma fazenda com o seu prprio abastecimento de
gua. Que foi posteriormente analisada e detectado mais de
1 ppm de uoreto. O diagnstico foi de uorose.
Qual a distribuio das manchas que voc pode ver na
Figura 34.1?
Manchas brancas e marrons na metade incisal da superfcie
vestibular dos incisivos centrais superiores permanentes e
manchas brancas do tero incisal da superfcie vestibular dos
incisivos laterais superiores permanentes.
Voc sabe por que as superfcies vestibulares dos incisivos
centrais superiores permanentes costumam ser mais afetadas
por manchas?
As pesquisas tm mostrado que esses dentes so particular-
mente suscetveis a uma ingesto excessiva de or entre 24 e
30 meses de idade.
Fluorose suave gera uma mancha difusa que pode se mani-
festar como linhas ou manchas difusas que se mesclam ao fundo
esmalte. Quando a uorose torna-se mais grave as linhas e
manchas coalescem para produzir uma superfcie branca con-
uente. Em casos muito graves, h tambm defeitos no esmalte.
Manchas bem-denidas ou bem-delimitadas que no seguem
uma distribuio sistemtica ou cronolgica, ou so localizadas,
provavelmente no so causadas pela uorose.
Qual a parte do esmalte que a uorose leve afeta?
Os 200-300 mm exterior.
Como voc pode usar este conhecimento ao seu favor durante
o exame clnico?
Procure por reas da dentio que esto sujeitas eroso ou
desgaste, por exemplo, as superfcies oclusais dos primeiros
molares permanentes. Se o esmalte manchado tiver sido remo-
vido nestas superfcies, ento se que conrma que as manchas
esto no aspecto exterior do esmalte e que o diagnstico pro-
vvel seja de uorose.
Pontos-chave
Histrico de suspeita de uorose:
Fluoretao da gua em locais de residncia.
Quantidade de pasta e idade que comeou a escovar os
dentes.
Suplementos.
Ingesto de pasta de dente.
Em alguns casos de uorose, existem, alm de manchas
brancas, algumas manchas marrons. Qual a causa da
colorao marrom?
Isto geralmente devido exposio a agentes extrnsecos,
que passam a ser incorporados pelas reas de manchas brancas
Fig. 34.1 Manchas uorticas desgurantes afetando os incisivos
centrais superiores.
34 D E N T E S MA N C H A D O S
140
mais porosas do esmalte. As manchas marrons tendem a
piorar com o tempo.
Quais as opes de tratamento para Sophie que voc
consideraria para as manchas de uorose?
Microabraso.
Facetas laminadas de resina.
Microabraso pode ser feito de maneiras variadas e uma
remoo controlada da camada supercial do esmalte, a m de
melhorar as descoloraes que so limitadas camada de
esmalte exterior. No apropriado para o esmalte profundo ou
descolorao da dentina. Um dos mtodos mais conveis que
tem sido amplamente utilizado desde 1986, o cido clordrico,
tcnica de microabraso-pedra-pomes. Ela alcanada por uma
combinao de abraso e eroso o termo abraso usado s
vezes. Na tcnica clnica que ser descrita, no removido mais
de 100 mm de esmalte. Uma vez concludo o procedimento no
deve ser repetido no futuro. O excesso de remoo do esmalte
potencialmente prejudicial polpa e esteticamente a cor da
dentina subjacente vai se tornar mais evidente.
Indicaes:
Fluorose.
Pequenas manchas idiopticas.
Desmineralizao aps tratamento ortodntico.
Antes da aplicao de verniz para manchas
bem-delimitadas.
Superfcies brancas e de colorao marrom, por exemplo,
secundria infeco primria anterior ou trauma (Dentes
de Turner).
Materiais:
Bicarbonato de sdio e gua.
Verniz copalite/Vaselina.
Creme dental uoretado.
Flor no acidulado (gotas de or).
Pedra-pomes.
Lenol de borracha.
Dappen para prolaxia.
Disco de lixa para polimento.
cido clordrico a 18%.
Tcnica:
1. Realizar testes de vitalidade pr-operatria, tirar radiograas
e fotograas.
2. Limpe os dentes com pedra-pomes e gua, lavar e secar.
3. Isole os dentes a serem tratados com lenol de borracha e
passar verniz Copalite em torno da barreira de isolamento
(em alternativa, colocar vaselina ao redor do colo dos dentes
sob o dique de borracha).
4. Coloque uma mistura de bicarbonato de sdio e gua na
barreira de trs dos dentes, como proteo em caso de
extravasamento.
5. Misture cido clordrico a 18% com pedra-pomes fazendo
uma pasta e aplique uma pequena quantidade na superfcie
vestibular de cada dente, com auxlio de uma taa de
borracha para prolaxia girando lentamente, ou uma
esptula de madeira emborrachada friccionando sobre a
superfcie por 5 segundos, aguarde 5 segundos antes de
lavar diretamente com a ponta de um aspirador. Repita at
a mancha reduzir, por no mximo de 10 aplicaes por 5
segundos em cada dente. Qualquer melhoria que venha
ocorrer ter sido feito por esta ocasio.
6. Aplique gotas de or para cada dente por 3 minutos.
7. Remova o lenol de borracha.
8. Polir os dentes com discos de lixa mais nos.
9. Polir os dentes com creme dental uoretado por 1 minuto.
10. Reviso em um ms para testes de vitalidade e fotograas
clinicas (Fig. 34.2).
11. Reviso semestral, vericao do estado pulpar.
A anlise crtica da eccia da tcnica no deve ser feita
imediatamente, mas adiada por pelo menos um ms, conforme
a aparncia dos dentes continuarem a melhorar ao longo deste
tempo. A experincia tem mostrado que manchas marrons so
removidas mais facilmente do que as brancas, mas mesmo
quando manchas brancas no so completamente removidas,
no entanto, tornam-se menos perceptveis. Esse fenmeno tem
sido atribudo camada aprismtica relativa da superfcie
compacta do esmalte, produzida pela tcnica de abraso,
que altera as propriedades pticas da superfcie do dente.
Estudos a longo prazo da tcnica no encontraram nenhuma
associao de dano pulpar, aumento da suscetibilidade a leso
de crie ou sensibilidade trmica prolongada signicativa. A
adeso e a satisfao do paciente so boas e nenhuma insatis-
fao ocorre geralmente devido a explicao pr-operatria
inadequada. A tcnica de fcil execuo para o operador e
paciente, e no demorada. A remoo de qualquer rea man-
chada permanente e alcanada com uma perda insignicante
de esmalte de superfcie. O insucesso para melhorar a aparn-
cia por meio da tcnica de microabraso cido clordrico-
pedra-pomes no tem efeitos nocivos, mas pode tornar mais
fcil para mascarar algumas leses com facetas.
Pontos-chave
Microabraso:
Ir melhorar os defeitos de superfcie, por exemplo,
uorose.
No ir melhorar os defeitos mais profundos, por exemplo,
amelognese imperfeita.
A Figura 34.2 mostra a aparncia dos incisivos centrais
superiores permanentes de Sophie um ms aps a microabra-
so com cido clordricopedra-pomes.
O branqueamento de dentes desempenha algum papel no
tratamento de descolorao do esmalte de superfcie?
Sim, o clareamento vital externo tem sido usado como um trata-
mento inicial para manchas uorticas e como tratamento secun-
drio para colorao marrom residual aps microabraso. No
entanto, est mais frequentemente associado ao branqueamento
Fig. 34.2 Aps microabraso cido clordrico-pedra-pomes.
34 D E N T E S MA N C H A D O S
141
da colorao amarela do envelhecimento os chamados prote-
tor-noturno para clareamento vital. Esta tcnica envolve a colo-
cao diria de gel de perxido em uma moldeira personalizada
nos arcos superiores e inferiores. Como o nome sugere, realizado
pelo prprio paciente em casa e inicialmente feito diariamente.
Materiais:
Moldagem superior e modelo de trabalho.
Protetor bucal macio evitando a gengiva.
Gel de perxido de carbamida a 10%.
Tcnica:
1. Fazer uma moldagem com alginato, da arcada a ser tratada
e confeccionar um modelo de trabalho em gesso.
2. Aliviar a superfcie vestibular dos dentes por cerca de
0,5 mm e fazer um aparelho feito a vcuo, macio, como um
protetor bucal. O aparelho no deve ter mais que 2 mm de
espessura e no deve abranger as gengivas. apenas um
veculo para o gel clareador e no se destina a proteger as
gengivas.
3. Instruir o paciente sobre como usar o o dental nos dentes
cuidadosamente. Realizar uma prolaxia da boca completa
e instru-los como aplicar o gel na moldeira.
4. Note que o perodo que o protetor deve ser usado depende
do produto usado.
5. Reviso cerca de 2 semanas mais tarde para vericar se o
paciente no est com alguma sensibilidade, e depois em
seis semanas, perodo em que 80% de qualquer mudana
de cor deveria ter ocorrido.
Gel de perxido de carbamida (10%) se rompe na boca em
perxido de hidrognio a 3% e ureia a 7%. Ambos, perxido
de hidrognio e ureia, tm baixo peso molecular, o que lhes
permite difundir rapidamente atravs de esmalte e dentina e,
portanto, explica a sensibilidade pulpar transitria relacionada
experincia com sistemas de clareamento caseiro.
A histologia pulpar em relao a estes materiais ainda no
foi avaliada, mas nenhum signicado clinico foi atribudo para
as mudanas observadas com o perxido de hidrognio a 35%
com mais de 75 anos de uso, exceto onde os dentes tm sido
superaquecidos ou traumatizados. Por extrapolao, 3% de
perxido de hidrognio em sistemas caseiro deve ser seguro.
Embora a maioria dos materiais de perxido de carbamida
contenha pequenas quantidades de cido fosfrico e cido ctrico
como estabilizantes e conservantes, foi demonstrado atravs da
anlise de microscopia eletrnica de varredura, que no h indi-
cao de ataque ou uma mudana signicativa na morfologia da
superfcie do esmalte. Houve uma preocupao inicial de que as
solues de branqueamento com um pH baixo poderiam causar
a desmineralizao do esmalte, quando o pH cai abaixo do pH
crtico de 5,2-5,8. Entretanto, nenhuma evidncia deste pro-
cesso tem sido observada at agora em quaisquer ensaios clni-
cos ou testes laboratoriais, e isso pode ser devido ureia (e
subsequente a amnia) e ao dixido de carbono liberado na
degradao do perxido de carbamida, elevando o pH.
H uma diminuio inicial na resistncia de unio do
esmalte com os compostos resinosos aps o clareamento em
casa, mas este retorna ao normal dentro de 7 dias. Este efeito
tem sido atribudo ao oxignio residual na superfcie do dente
branqueado, que inibe a polimerizao da resina composta.
Os sistemas de clareamento caseiro no afetam a cor dos mate-
riais restauradores. Qualquer efeito percebido provavel-
mente devido limpeza supercial.
Uma pequena ulcerao ou irritao pode ocorrer durante
o tratamento inicial. importante vericar que a moldeira no
se estende para a gengiva e que as bordas estejam lisas. Se a
ulcerao persistir, pode ser necessria uma diminuio do
tempo de exposio. Se o problema persistir, h uma possibili-
dade de ser alergia.
O mecanismo exato de clareamento desconhecido. Teorias
da oxidao, foto-oxidao e de troca inica tm sido sugeri-
das. Por sua vez, a causa da redescolorao tambm desco-
nhecida. Esta pode ser uma combinao de reduo qumica
de produtos de oxidao anteriormente formada, inltrao
marginal de restauraes permitindo a entrada de bactrias e
subprodutos qumicos e salivares ou contaminao dos uidos
teciduais atravs de estrutura do dente permevel.
Densas placas brancas uorticas e algumas formas de
amelognese imperfeita hipomatura podem ser clinicamente
imperceptveis. A tcnica de microabraso nesta situao pode
ser usada como um auxiliar de diagnstico. A melhoria na
aparncia sustentaria o diagnstico de uorose, que afeta a
camada externa de esmalte, enquanto amelognese comu-
mente afeta toda a camada de esmalte.
Facetas laminadas de resina podem ser necessrias para
mascarar densas placas brancas de uorose, que so refrat-
rias a microabraso. A maioria das facetas laminadas coloca-
das em crianas e adolescentes so do tipo confeccionadas
direto no consultrio ao invs do tipo indireto ou das confec-
cionadas em laboratrio.
Antes de prosseguir com qualquer tcnica de revestimento,
a deciso deve ser tomada para reduzir a espessura do esmalte
vestibular antes de colocar a faceta. Alguns fatores devem ser
considerados:
Aumento do volume vestibulopalatal torna mais difcil
manter uma boa higiene bucal. Isso pode provocar um
desastre no adolescente com uma tcnica de higiene bucal
duvidosa.
Resinas compostas tem uma fora maior de adeso ao
esmalte, quando a camada supercial de 200-300 mm
removida.
Se um dente muito descolorido algum tipo de reduo
ser necessrio, como uma espessa camada de compsito
ser necessrio para mascarar a colorao intensa.
Se um dente j inclinado para palatina ou lingual ou
girado, o seu aspecto pode ser melhorado com uma faceta
vestibular mais espessa.
A nova gerao, altamente polida, de resinas compostas
hbridas pode substituir quantidades relativamente grandes
de tecido dental em falta, bem como sendo usado em lminas
nas como uma faceta. Combinaes de cores podem ser
usadas para simular gradaes de cores naturais e tons.
Indicaes para faceta em resina composta:
Descolorao.
Defeitos do esmalte.
Diastemas.
Malposio dental.
Restauraes extensas.
Contraindicaes:
Insuciente esmalte disponvel para a adeso.
Hbitos orais, por exemplo, msicos de sopro.
Materiais:
Lenol de borracha/tiras de matriz de contorno.
Brocas de preparao e acabamento.
Nova gerao de resina composta hbrida, altamente polida.
Discos de polimento Sof-Lex e tiras de polimento
interproximal.
34 D E N T E S MA N C H A D O S
142
Tcnica:
1. Use uma broca diamantada cnica para reduzir o esmalte
vestibular cerca de 0,3-0,5 mm. Identique a linha terminal
na margem gengival e nas margens vestbulo-mesial e
vestbulo-distal at aos pontos de contato.
2. Limpe o dente com uma pasta de pedra-pomes e gua.
Lave e seque, e selecione a cor.
3. Isole o dente ou com lenol de borracha ou com uma tira
de matriz de contorno. Fixe a matriz no lugar atravs da
aplicao de resina sem carga ao seu lado contra a gengiva
e polimerize por 10 segundos.
4. Faa o ataque cido no esmalte por 60 segundos, lave e seque.
5. Quando a dentina estiver exposta, aplicar primer para
dentina.
6. Aplicar uma na camada de resina adesiva na superfcie
vestibular, adaptando-a em todas as reas com um instrumento
de plstico, ento use um pincel lubricado com resina
uida para alis-lo no formato desejado. Fotopolimerize por
60 segundos na regio gengival, 60 segundos na regio
msio-incisalmente, 60 segundos na disto-incisalmente e 60
segundos a partir do aspecto palatino, se a resina se estender
para superfcie palatina. Diferentes tons de compostos podem
ser combinados para atingir os bons resultados com os dentes
adjacentes e uma transio de uma rea gengival relativamente
escuro, para uma regio mais clara translcida incisal.
7. Remova a resina sem carga que segura a faixa de contorno
gengival e retire a ta.
8. Fazer o acabamento nas margens com brocas diamantadas de
acabamento e tiras interproximais, e na superfcie vestibular
com discos de lixa gradual. A caracterizao deve ser
adicionada para melhorar as propriedades de reexo da luz.
O desenho exato da faceta de resina composta depender
de cada caso clinico, mas geralmente ser um dos quatro tipos:
intraesmalte ou preparao de janela; bisel incisal; borda
incisal sobreposta, ou borda incisal de penas.
A preparao do dente geralmente no expe a dentina,
mas isso vai ser inevitvel em alguns casos de hipoplasia loca-
lizada ou crie. A dentina saudvel pode precisar ser coberta
por cimento de ionmero de vidro antes da colocao das
lminas compostas.
Leitura recomendada
Croll TP, Cavanaugh RR 1986 Enamel colour modication by
controlled hydrochloric acid-pumice abrasion. I. Technique
and examples. Quintessence Int 17:8187.
Heywood VB, Heymann HO 1989 Nightguard vital
bleaching. Quintessence Int 20:173176.
Kilpatrick NM, Welbury RR 2005 Advanced restorative
dentistry. In: Welbury RR, Duggal MS, Hosey MT (eds)
Pediatric Dentistry, 3rd edn. Oxford University Press,
Oxford, pp 205230.
Para reviso, veja Mind Maps 34, pgina 196.
Eroso Dental
Captulo
35
RESUMO
Tom um menino de 9 anos de idade. a primeira vez
que ele procura a sua ajuda. Durante o exame, voc
ca preocupado com a aparncia das superfcies oclu-
sais dos seus primeiros molares inferiores. O que
causou isso e como tratar?
O que voc v (Fig. 35.1)?
Existe eroso das cspides dos primeiros molares de Tom,
com depresses e perimlise nas cspides, incluindo perda do
esmalte e possibilitando a visualizao da dentina subjacente.
Como voc deniria eroso?
Uma perda irreversvel de estrutura dental causada por reao
qumica que no envolve a ao de bactrias.
Quais alimentos e bebidas tm esse potencial erosivo?
Veja o Quadro 35.1. Enquanto grande variedade de alimentos
e bebidas est implicada nesse problema, a maior destruio
causada pelos refrigerantes, que esto cada vez mais acessveis
atravs de mquinas de refrigerante nas escolas e locais de
recreao. Todos refrigerantes e sucos de frutas tm valores
de pH baixos, mas a relao direta entre o pH e a eroso ainda
incerta. Outros fatores como a acidez titulvel, a inuncia do
pH na placa e a capacidade tampo da saliva iro inuenciar
no potencial erosivo de um substrato. Trs fatores esto claros
na perda de substncia pela eroso:
pior quando o consumo alto.
pior quando o consumo ocorre na hora de ir dormir.
pior quando a escovao ocorre imediatamente aps o
consumo.
Histrico
A nica queixa do Tom era sensibilidade eventual nos dentes
posteriores devido exposio da dentina.
Qual a melhor maneira de descobrir a dieta do Tom?
Um histrico por escrito de 3 a 4 dias a nica maneira de
esclarecer de modo exato em que consiste a dieta que pode
estar levando eroso.
O padro de eroso causado por constituintes alimentares
pode estar relacionado maneira pela qual o alimento
consumido?
Isso um fato neste caso. O hbito de reter a bebida entre os
dentes superoanteriores e o lbio pode levar eroso vestibu-
lar, interproximal e palatina. A reteno da bebida em um lado
especco da boca pode levar eroso apenas naquele lado.
Voc cobriu o histrico alimentar do Tom. O seu histrico
agora est completo ou existem outras perguntas que voc
deve fazer a ele relacionadas eroso?
muito importante que se considere o cido gstrico como
uma causa da eroso, at mesmo em pacientes jovens. As con-
dies na infncia que esto associadas regurgitao crnica
so apresentadas no Quadro 35.2. A acidez estomacal apre-
senta pH inferior 1.0 e, portanto, qualquer regurgitao ou
vmito prejudicial aos dentes.
Fig. 35.1 Eroso das cspides dos molares inferiores.
Quadro 35.1 Alimentos e bebidas potencialmente associados eroso
Frutas ctricas, por exemplo, limo, laranja e grapefruit (pomelo)
Mas cidas
Vinagre e picles
Iogurtes
Todos os sucos de fruta, incluindo sucos naturais e artifciais
Bebidas gaseifcadas, incluindo as de baixas calorias, bebidas esportivas e gua
mineral gaseifcada
Pastilhas de vitamina C
Quadro 35.2 Condies associadas regurgitao crnica em crianas
Refuxo gastroesofgico.
Estreitamento esofagiano.
Doena respiratria crnica, por exemplo, asma.
Doena heptica/do pncreas/da rvore biliar.
Sobrealimentao.
Distrbios de alimentao/condies que levem disfagia.
Retardo mental.
Paralisia cerebral.
Ruminao
35 E R O S O D E N T A L
144
Quais perguntas voc faria para pesquisar uma possvel
regurgitao?
Voc sempre sente um gosto amargo na boca? Existe um
grupo de pacientes que tem reuxo gastroesofgico. Esse
distrbio pode ser sintomtico, nos quais os pacientes sabem
o que desencadeia o reuxo, ou de modo mais insidioso,
assintomtico, no qual os pacientes desconhecem o pro-
blema. Esse ltimo caso geralmente ocorre noite, quando a
posio horizontal de dormir facilita o reuxo cido atravs
do esfncter esofagiano inferior. Nesse caso, a pergunta sobre
o gosto amargo na boca deve ser acrescida de quando voc
acorda.
Qual o padro comum de perda na eroso quando h
regurgitao gstrica crnica?
Inicialmente ocorre eroso nas superfcies palatinas dos incisi-
vos, caninos e pr-molares. Com o tempo, essa eroso tende a
se estender para as superfcies oclusais e vestibulares dos
molares inferiores e pr-molares.
Sempre que houver eroso de causa desconhecida, deve-se
suspeitar de um distrbio na alimentao. Existem trs tipos
desses distrbios: anorexia nervosa, bulimia nervosa e rumi-
nao. A ruminao consiste em uma condio na qual a
comida regurgitada de modo voluntrio para a cavidade
bucal e ento expelida ou novamente engolida.
Existe um padro de eroso causado pelo vmito recorrente?
Todas as superfcies dentais podem ser afetadas, com a exceo
relativa das superfcies linguais dos dentes inferiores, que so
protegidas pela lngua e pela saliva proveniente das glndulas
sublinguais.
O que voc faria se aps entrevistar Tom e seus pais voc
desconasse de reuxo gastroesofgico assintomtico?
Seria apropriado encaminh-lo a um pediatra que trabalhe
nessa rea de reuxo gastroesofgico. O pediatra tentar eli-
minar a doena orgnica e ento quanticar o problema. Para
isso, ele ir monitorar o pH por 24 horas do esfago atravs de
sonda no esfago inferior e superior. Uma sonda adicional
pode ser acondicionada na cavidade bucal para medir o seu
pH. Pode ser necessrio tratamento mdico e/ou cirrgico
para controlar o reuxo gastroesofgico. A regurgitao crnica
pode levar ulcerao do esfago e a mudanas displsicas,
tornando condio de fundamental importncia diagnstica e
teraputica.
Resumo do histrico de Tom
No h evidncia de doena gastrointestinal, porm Tom
consume grande quantidade de refrigerantes, principalmente
entre as refeies e quando est se exercitando. Alm disso, ele
tambm bebe gua e leite.
Qual conselho voc daria a Tom em relao sua alta ingesto
de refrigerantes?
de fundamental importncia quando se lida com crianas
e adolescentes no ser dogmtico em seu conselho, e
utpico esperar que essas crianas acostumadas a beber
grandes quantidades de bebidas gasosas parem de uma s
vez.
Elas devem ser orientadas a erradicar o consumo
de refrigerantes entre as refeies, e que a ingesto
dessas bebidas ocorra durante as refeies utilizando,
preferencialmente, um canudo. A presena de comida e da
saliva extra que se forma durante o perodo das refeies ir
ajudar a neutralizar a acidez. Alm disso, um canudo ir levar
a maior parte da bebida gasosa alm dos dentes. Verique
se o refrigerante que era ingerido entre as refeies no ser
substitudo por algo potencialmente erosivo, por exemplo, um
suco de frutas natural ou articial.
gua e leite so as bebidas mais apropriadas para os intervalos
entre as refeies. Caso seja impossvel beber um dos dois, ento
um suco articial extremamente diludo e sem acar pode ser
aceitvel.
Nenhum refrigerante ou suco de frutas deve ser ingerido como a
ltima bebida noite.
Estimule o consumo de alimentos neutros imediatamente aps a
refeio, como por exemplo, o queijo.
Tratamento
O diagnstico precoce foi o aspecto mais importante no trata-
mento da eroso de Tom, antes que ocorressem danos aos
dentes permanentes, e consequentemente, o estabelecimento
da etiologia e sua eliminao.
Pontos-chave
Tratamento da eroso:
Diagnstico precoce.
Estabelecimento da etiologia.
Eliminao da causa.
O Tom apresenta sensibilidade apenas espordica. H
necessidade de tratamento? E, se houver, qual?
Provavelmente, nenhum. Inicialmente, deveria ser utilizado o
seguinte:
Bochecho dirio contendo uoreto de sdio neutro para
tentar aumentar a resistncia do esmalte remanescente e
dessensibilizar a dentina.
Aplicao de verniz com alta concentrao de or (Duraphat)
3 vezes por ano.
As reas de perda de esmalte e exposio de dentina devem
ser protegidas por restaurao adesiva, caso a sensibilidade
progrida. Em vrios casos quando a eroso diagnosticada
precocemente, o aconselhamento preventivo e os avisos ante-
riormente mostrados podem ser sucientes. uma boa ideia
fazer modelos de estudo de todos os pacientes com sinais de
eroso, atrio ou abraso para monitorar a taxa de progres-
so. Em casos mais avanados do que o de Tom, como o da
Figura 35.2A, B, em que existe sensibilidade signicativa ou
Fig. 35.2 (A) Perda signicativa de estrutura dental nas superfcies
vestibulares dos incisivos superiores permanentes devido eroso.
35 E R O S O D E N T A L
145
comprometimento esttico, h a necessidade de uma interven-
o mais ativa. A Tabela 35.1 mostra as caractersticas das
diferentes opes disponveis.
Pontos-chave
Tratamentos objetivos para a eroso:
Solucionar a sensibilidade.
Restaurao da superfcie dental perdida.
Preveno de perda tecidual adicional.
Manuteno de uma ocluso balanceada.
A eroso a nica causa do desgaste ou perda de tecido
dental? Quais so os outros elementos?
Atrio: consiste no desgaste do dente devido ao contato dente
a dente.
Abraso: consiste na perda fsica da estrutura dental causada por
algo diferente do contato dente-a-dente.
Em crianas, a abraso geralmente ocorre devido escova-
o dental exagerada, o que tende a aumentar com a idade. As
tcnicas errneas de escovao devem ser corrigidas antes que
ocorra perda tecidual dental exuberante e exposio pulpar.
A atrio causada pela mastigao normal comum, especial-
mente com o envelhecimento da dentio decdua. Praticamente
todos os dentes decduos exibem sinais de atrio no momento
da esfoliao.
Quais categorias de pacientes exibem atrio maior do que a
normal?
Aqueles que apresentam atividade parafuncional signicante,
por exemplo, paralisia cerebral e outros distrbios fsicos e do
desenvolvimento com anormalidades intracranianas. Pode ser
bem difcil controlar a perda de tecido dental pela atrio
nesses pacientes. Alguns medicamentos agem tentando
reduzir a atividade parafuncional, mas mesmo quando o
resultado satisfatrio, ainda existe parafuno bucal residual.
Isso se deve, provavelmente, sensibilidade neuronal da boca
e de suas estruturas.
Quais so os materiais restauradores mais durveis para
utilizao na atrio que ocorre como um resultado de uma
parafuno?
Amlgama e coroas de ao.
Leitura recomendada
Kilpatrick NM, Welbury RR 2005 Advanced restorative
dentistry. In: Welbury RR, Duggal MS, Hosey MT (eds)
Pediatric Dentistry, 3rd edn. Oxford University Press,
Oxford, pp 205230.
Shaw L, OSullivan E 2000 UK National Clinical
Guidelines in Pediatric Dentistry. Diagnosis and
prevention of dental erosion in children. Int J Paediatr
Dent 10:356365.
Para reviso, veja Mind Maps 35,
pgina 197.
Fig. 35.2 (B) Perda signicativa de estrutura dental nas superfcies
palatinas dos incisivos superiores permanentes devido eroso.
Tabela 35.1 Tcnicas de tratamento para perda de superfcie dental
Tcnica Vantagens Desvantagens
Metal fundido (nquel/
cromo ou ouro)
Fabricado em uma espessura
na requer apenas 0,5 mm
de espao
Pode ser inaceitvel
esteticamente devido ao brilho
do cinza metlico
Ajuste preciso muito provvel No pode ser simplesmente
reparado ou acrescido dentro
da boca
Muito durvel
Aceitvel para restauraes
posteriores na presena de
parafuno
No desgasta o dente
antagonista
Compsito direto Menos dispendioso Tecnicamente difcil para
facetas palatinas
Pode ser simplesmente
reparado ou acrescido dentro
da boca
Controle limitado sobre
o contorno oclusal e
interproximal
Esteticamente superior liga
metlica
Inadequado como restaurao
posterior
Compsito indireto Pode ser simplesmente
reparado ou acrescido dentro
da boca
Requer mais espao mnimo
de 1,0 mm
Esteticamente superior liga
metlica
Durabilidade desconhecida
Controle sobre o contorno
oclusal e dimenso vertical
Porcelana Melhor esttica Potencialmente abrasiva para o
dente antagonista
Boa resistncia abraso Adaptao marginal inferior
Bem tolerada pelos tecidos
gengivais
Muito frgil deve ser
utilizada em um grande
volume
Difcil de consertar
Ausncias Mltiplas e Dentes
com Anomalia de Forma
Captulo
36
Caso 1
RESUMO
Ellen tem quase 11 anos de idade. Est muito preocu-
pada com o espao entre os seus dentes anteriores
superiores e inferiores. Ela deseja se tornar atriz. Ela
uma paciente nova e foi trazida pela sua me. Quais so
as causas do problema e como ele pode ser tratado?
Histrico
Ellen uma paciente assdua e sem leso de crie. Sua higiene
bucal excelente. No h histria de extraes dentais na den-
tio decdua nem na dentio permanente.
Histrico mdico
Ellen no tem problemas mdicos. Ela uma garota ativa,
envolvida em atividades de orientao com sua famlia, bem
como com o grupo de teatro amador.
Que pergunta voc precisa fazer me de Ellen?
H histrico familiar de dentes ausentes ou espaos?
Enquanto voc est conversando com a me de Ellen voc
nota que ela tem um incisivo lateral superior ausente e o
canino proeminente. Ela conrma seu questionamento de
que no apenas ela tem um dente ausente, bem como o seu
irmo e o seu sobrinho, ambos tm incisivos laterais pequenos
ou ausentes.
Quo prevalentes so os dentes ausentes na populao?
0,1% a 0,9% na dentio decdua.
3,5% a 6,5% na dentio permanente (descontados os terceiros
molares).
Mais comum em mulheres que em homens (1,44). Os dentes
mais comumente ausentes so os ltimos dentes de cada srie
(p. ex., incisivo lateral, segundo pr-molar, terceiro molar). A
presena de um dente conoide est frequentemente associada
a dente ausente no lado oposto do arco. Frequentemente, h
histrico de casos na mesma famlia.
H um nmero signicativo de sndromes da cabea e pescoo
que se manifestam com a ausncia de dentes. Voc pode citar
algumas?
Displasia ectodrmica.
Fenda labial e/ou palatina.
Sndrome de Down.
Displasia condroectodrmica (sndrome de Ellisvan Creveld).
Sndrome de Reiger.
Incontinncia pigmentar.
Sndrome orofacial-digital (tipos I e II).
Displasia ectodrmica descreve um grupo de distrbios here-
ditrios envolvendo estruturas derivadas do ectoderma, por
exemplo cabelos, dentes, unhas, pele e glndulas sudorparas.
O modo mais comum a forma hipoidrtica ligada ao X. A
apresentao usual uma criana do gnero masculino com:
Ausncia congnita mltipla de dentes
Cabelos ralos e nos com anormalidades no eixo.
Pele seca.
Bossa frontal.
Hipoplasia maxilar.
Lbios estreitos mostrando pouco o vermelho.
Mulheres heterozigotas podem ser identicadas dentalmente
por microdontia e hipodontia.
A Sndrome de Down afeta 1 em cada 700 nascimentos,
mais comum na prole de mes mais velhas e resultado de
uma translocao de cromossomos. Alm dos aspectos morfo-
lgicos caractersticos da sndrome, h comumente erupo
atrasada e microdontia generalizada, bem como hipodontia
de alguns dentes.
O diagnstico e tratamento de todas as anomalias dentais
extremamente importante e no deve ser adiado. O acon-
selhamento gentico geralmente desejvel no apenas
para conrmar o diagnstico, mas tambm para ajudar os
pais a entenderem o risco de que a prole e geraes futuras
sejam afetadas. De maneira recproca, o geneticista pode
necessitar ajuda de um odontopediatra para esclarecer o
diagnstico.
Pontos-chave
Hipodontia:
A prevalncia de 3,5% a 6,5% da dentio permanente
(exceto terceiros molares).
Pode estar associada a um nmero de sndromes.
Requer ateno multidisciplinar.
Quais fatores voc consideraria importantes no tratamento
das anomalias dentais?
Segurana da criana e dos pais.
Eliminao da dor.
Aconselhamento gentico
Restaurao da esttica.
Obteno de funo adequada.
Manuteno da dimenso vertical de ocluso.
Formulao interdisciplinar do plano de tratamento.
36 A U S N C I A S M LT I P L A S E D E N T E S C O M A N O MA L I A D E F O R MA
147
Exame
Extrabucal
Ellen tem aparncia facial normal com padro esqueltico de
Classe I.
Intrabucal
Os seguintes dentes esto presentes:
16 55 54 53 52 11 21 62 63 64 65 26
46 85 43 42 41 32 33 34 75 36
Os dentes 54 e 64 esto com mobilidade. Os outros dentes
decduos esto rmes. Os molares decduos estavam infra-
ocludos.
Quais procedimentos diagnsticos especiais so necessrios?
Uma radiograa panormica (Fig. 36.1) para checar a pre-
sena/ausncia de outros dentes permanentes.
O que est visvel na radiograa?
Ausncia dos dentes:
18 17 15 13 12 22 23 24 25 27 28
48 47 45 44 31 35 37
Como esta condio conhecida?
Ela chamada hipodontia grave.
O que voc faria?
Realizar moldagens e registro de mordida em cera para con-
feco de modelos de estudo. Agendar uma consulta em con-
junto com o odontopediatra/ortodontista/especialista em
dentstica.
Qual tratamento provavelmente ser necessrio?
Tentar manter os molares decduos o mximo possvel.
O tratamento de molares em infraocluso abordado no
Captulo 8.
Aparelho xo para fechar o diastema mediano superior;
manter com uma conteno colada por palatina.
Avaliar a largura mesiodistal do 11 e 21. Provvel adio de
compsito na face distal desses dentes para atingir largura
mesiodistal de 8,5 a 9 mm.
Prognstico pobre do 52 e do 62. Como os espaos
preocupam Ellen, considere a extrao do 52 e do 62 e
substituio por prtese parcial superior com pnticos no
12 e no 22.
Na idade adulta haver a opo dos implantes para
substituio dos dentes ausentes superiores e inferiores.

Caso 2
RESUMO
Cameron tinha 3 anos de idade quando sua me o
trouxe ao consultrio, pois ela estava preocupada com
dois de seus dentes que estavam juntos (Fig. 36.2). Qual
a causa e como ela pode ser tratada?
Histrico Mdico e Odontolgico
Cameron uma criana ativa sem problemas mdicos. Ele no
tem leso de crie.
O que voc pode veja na Figura 36.2?
As coroas dos incisivos central e lateral superiores decduos
esto juntas.
Um nmero de diferentes termos tem sido usado para des-
crever o processo de formao de dentes duplos tanto na den-
tio decdua, quanto na dentio permanente: fuso,
geminao, dicotomia, sinodontia, esquizodontia e conao.
Os modos de desenvolvimento dados em livros-texto antigos
para os diferentes nomes so confusos e no comprovados. O
termo neutro dentes duplos no contencioso e descreve de
modo preciso o aspecto do dente clinicamente.
Quo prevalentes voc pensa que os dentes duplos so?
0,5% a 1,6% na dentio decdua.
0,1% a 0,2% na dentio permanente.
Sem trao mendeliano estabelecido.
A manifestao clnica da anomalia pode variar considera-
velmente de um pequeno n na borda incisal de uma coroa de
incisivo anormalmente largo at a aparncia de duas coroas
separadas. Pode haver continuidade do tecido duro tanto
entre as coroas como entre as razes dos elementos ou em
ambas. De modo similar, pode haver uma cmara pulpar e
condutos radiculares nicos ou separados.
Na dentio decdua, os dentes duplos ocorrem mais comu-
mente nos segmentos anteriores dos arcos e mais frequente-
mente na mandbula. Os dentes permanentes duplos podem
ocorrer em qualquer lugar do arco, mas os incisivos so prova-
velmente mais frequentes.
Quais so os aspectos clnicos mais importantes de um dente
duplo na dentio decdua?
Pode ocorrer leso de crie na unio entre os dois elementos
coronrios se eles no forem facilmente acessveis na escovao.
Fig. 36.1 Hipodontia grave (com permisso de Millet e Welbury -2000). Fig. 36.2 Incisivos duplos.
36 A U S N C I A S M LT I P L A S E D E N T E S C O M A N O MA L I A D E F O R MA
148
Presena de uma anomalia de nmero na dentio permanente.
Contar um dente duplo como uma unidade na dentio
decdua em relao ao nmero total de dentes presentes
pode ser til na predio do tipo de anomalia de nmero na
dentio permanente. A hipodontia geralmente seguida
por dentes permanentes ausentes. Um nmero normal de
dentes na dentio decdua frequentemente associado a
supranumerrios permanentes. A frequncia total de anomalias
de nmero nos permanentes em seguida a dentes decduos
duplos est entre 30% e 50% nos caucasianos e de 75% na
populao japonesa.
Consequentemente a radiograa importante em um momento
apropriado, assim os pais podem ser alertados quanto ao
tratamento e prognstico futuros, e um plano de tratamento
pode ser formulado. Pode ser necessria a extrao dos dentes
duplos decduos se a reabsoro radicular siolgica for
retardada signicativamente. A remoo cirrgica dos dentes
supranumerrios pode ser necessria para facilitar a erupo das
unidades normais.
Pontos-chave
Dentes duplos decduos podem:
Estar associados a anomalias de nmero da dentio
permanente.
Ter risco de crie.
No sofrer reabsoro siolgica normal.
Quais so os fatores importantes que iro ditar se voc
mantm ou extrai dentes permanentes duplos?
Espao no arco.
Esttica.
Morfologia das razes e das cmaras pulpares.
Se as partes coronrias do dente duplo estiverem unidas,
mas as razes estiverem separadas, ento pode ser possvel
dividir a coroa e extrair uma poro da coroa com sua raiz,
mantendo assim a outra poro da coroa com a sua raiz. A
poro mantida ir necessitar de tratamento endodntico e
subsequente restaurao da coroa.
Que outros tipos de anomalias coronrias voc conhece?
Cspides acessrias.
Invaginaes.
Evaginaes.
Cspides acessrias nos dentes decduos so vistas na face
mesiovestibular dos primeiros molares superiores e na face
mesiopalatina dos segundos molares superiores.
A cspide acessria mais comum nos dentes permanentes
frequentemente no cngulo lingual, mais comumente na
maxila do que na mandbula. O nome cspide em garra
frequentemente dado cspide adicional (Fig. 36.3). A cspide
composta de esmalte, dentina e um corno de tecido pulpar.
Garras nos dentes anteriores superiores, como a que vista na
Figura 36.3 podem causar uma srie de problemas:
Aparncia.
Interferncia oclusal.
Leso de crie nos sulcos profundos entre a cspide e o dente.
A cspide acessria mais comum na dentio permanente
o tubrculo de Carabelli, situado na face mesiopalatina do
primeiro molar superior (10% a 60%).
Quais so as opes de tratamento para uma cspide em
garra em um dente superior?
Desgaste seletivo da cspide para estimular a obliterao do
corno pulpar por dentina secundria.
Remoo assptica da cspide com isolamento absoluto
seguido por um procedimento de pulpotomia limitado (raiz
madura ou imatura).
Remoo assptica da cspide e tratamento endodntico em
estgio nico (raiz madura).
A falha da tcnica de pulpotomia em um dente imaturo ir
resultar na necessidade de induo de fechamento do pice
com hidrxido de clcio. Muitos clnicos so a favor de esperar
at que a formao completa da raiz tenha ocorrido antes da
remoo da cspide.
Invaginaes, ou invaginaes do epitlio do esmalte na papila
dental no germe dental subjacente tm sido descritas como dens
in dente, odontoma composto gravdico, e odontoma composto
dilatado. O termo descritivo correto dens invaginatus ou dente
invaginado. A anomalia pode variar clinicamente de um ponto
profundo no cngulo em um dente de forma normal (Fig. 36.4)
a um dente com coroa e raiz grosseiramente distorcidas. Dentes
invaginados so relativamente comuns ocorrendo em 1% a 5%
dos dentes permanentes. Invaginaes em decduos so raras.
O principal problema na invaginao a infeco. A camada
de esmalte da invaginao incompleta ou muito na e
facilmente rompida, resultando em leso de crie de dentina,
que rapidamente progride at envolver a polpa causando
disseminao rpida da infeco, que se apresenta como celulite
facial aguda ou abscesso dentoalveolar agudo. Raramente um
grande dente invaginado pode causar impaco e no erupo
de um dente adjacente.
H associao entre dentes invaginados e dentes
supranumerrios. Um exame radiogrco completo est
justicado se um dente invaginado identicado.
Invaginaes em coroas de morfologia normal devem ser seladas
prolaticamente to cedo quanto possvel depois da erupo. Se
essas grandes invaginaes se transformam em envolvimento
pulpar, ento o tratamento endodntico possvel porque a
poro invaginada est acessvel e pode ser removida com uma
broca, possibilitando acesso ao canal radicular normal. Todas as
outras invaginaes geralmente necessitam de extrao.
Dentes evaginados ou dens evaginatus ou dentes tuberculados
ocorrem comumente como projeo tubercular cnica surgindo
da superfcie oclusal da ssura central ou do plano lingual
da cspide vestibular. Os pr-molares so os dentes mais
Fig. 36.3 Cspide em garra.
36 A U S N C I A S M LT I P L A S E D E N T E S C O M A N O MA L I A D E F O R MA
149
comumente afetados, com os molares permanentes e caninos
menos comumente afetados. A condio principalmente vista
em pessoas de ascendncia mongoloide (1% a 4%), e raramente
vista em caucasianos.
Evaginaes consistem em extenses de polpa, esmalte e
dentina. Deve-se suspeitar de evaginaes se um pr-molar sem
leso de crie desenvolve leso periapical logo aps sua erupo.
O tratamento o mesmo que o da cspide em garra.
Que anormalidades da forma da raiz voc conhece?
Taurodontismo.
Razes acessrias.
Razes piramidais.
O taurodontismo (dentes de touro) se aplica a dentes mul-
tirradiculares nos quais o corpo do dente est alargado coro-
noapicalmente s expensas das razes. As radiograas mostram
aumento aparente da cmara pulpar, geralmente se esten-
dendo abaixo do nvel da crista alveolar antes da diviso da
raiz. A constrio normal ao nvel da juno amelocementria
frequentemente ausente nos dentes afetados. A condio
incomum nos dentes decduos, mas pode ocorrer nos molares
permanentes em 6% da populao.
Com quais condies o taurodontismo pode estar associado?
Amelognese imperfeita.
Sndrome trico-dento-ssea.
Displasia ectodrmica com hipoplasia.
Sndrome de Ellis-van Creveld.
Acondroplasia.
Sndrome de Klinefelter.
Razes acessrias podem ocorrer em quase qualquer dente.
Raramente elas se devem a trauma prematuro em uma raiz em
formao. A maioria se deve provavelmente a fatores genti-
cos que ainda no foram especicados.
Razes piramidais descrevem a reduo no nmero das
razes em dentes multirradiculares. Qualquer molar pode ser
afetado.
Leitura recomendada
Cameron A, Widmer R (eds) 2008 Dental anomalies. In:
Handbook of Pediatric Dentistry, 3rd edn. Mosby-Wolfe,
St Louis, pp 217277.
Crawford PJM, Aldred MJ 2005 Anomalies of tooth formation
and eruption. In: Welbury RR, Duggal MS, Hosey MT (eds)
Pediatric Dentistry, 3rd edn. Oxford University Press,
Oxford, pp 297318.
Millett D, Welbury R 2000 Orthodontics and Pediatric
Dentistry: Colour Guide. Churchill Livingstone, Edinburgh.
Para reviso, veja Mind Maps 36, pgina 198.
Fig. 36.4 Dens in dente em um incisivo lateral.
Amelognese Imperfeita
Captulo
37
RESUMO
Mark um menino de dez anos de idade. Ele e seus pais
esto preocupados com o aspecto poroso dos seus dentes.
Eles tambm se pigmentam com facilidade. Qual a
causa para esses problemas? Qual o tratamento vivel?
O que voc consegue veja Figura 37.1?
Todos os dentes erupcionados apresentam esmalte hipoplsico.
Histrico
A me de Mark relata que ela percebeu desde a erupo do
primeiro dente que ele era poroso. Eles sofrem pigmentao e
so difceis de higienizar. Quais perguntas chave voc deve
fazer?
Houve alguma doena sistmica que tenha se apresentado
desde o nascimento at o incio da infncia?
No.
Os dentes decduos foram acometidos de modo parecido?
Havia uma pequena porosidade nos dentes decduos que no
era to grave como a observada na dentio permanente.
Existe mais algum na famlia com esse mesmo acometimento?
O pai de Mark e seu primo (lho do irmo do seu pai) apre-
sentam a mesma porosidade nos dentes.
Aps a obteno desse histrico mais provvel que Mark
tenha um defeito hereditrio do esmalte - amelognese imper-
feita. Entretanto, a formao defeituosa de esmalte pode ser
causada por fatores genticos ou ambientais. O esmalte defei-
tuoso ir exibir hipoplasia, devido decincia na produo da
matriz, ou hipomineralizao, devido a mineralizao imper-
feita das protenas da matriz. Na hipoplasia, o esmalte pode ser
no, escavado ou ssurado, enquanto na hipomineralizao ele
pode se apresentar mosqueado, porm normal na espessura. A
gama completa de causas para anomalias do desenvolvimento
do esmalte est apresentada no Quadro 37.1.
Os defeitos do esmalte de origem gentica podem ocorrer
tanto como um fenmeno envolvendo primariamente o
esmalte, com efeitos secundrios possveis em outros
tecidos dentais e estruturas craniofaciais, ou como um com-
ponente de uma sndrome mais complexa, na qual o esmalte
defeituoso apenas uma de vrias anormalidades generali-
zadas.
Histrico mdico
Mark no tem problemas mdicos. Ele est indo muito bem na
escola e est muito interessado em jogar basquete.
Exame
O exame intrabucal revelou que todas as superfcies de todos
os dentes permanentes erupcionados esto afetadas por rugo-
sidades ou pigmentaes (Fig. 37.1). Os segundos molares
decduos que ainda esto presentes tambm foram afetados
pela mesma rugosidade que, embora no seja to evidente
pela inspeo, perceptvel durante o exame ttil com uma
sonda. No houve perda de dente.
Por que este padro de hipoplasia de esmalte no parece ser
causado por fatores sistmicos (cronolgicos)?
A dentio decdua foi afetada.
Todas as superfcies de esmalte dos dentes foram afetadas.
A amelognese imperfeita (AI) ocorre como resultado de uma
mutao em apenas um gene que apresenta padro de herana
autossmica dominante, autossmica recessiva ou ligada ao
cromossoma X. A prevalncia varia ao redor do mundo com
taxas de um a cada 718 pacientes afetados no norte da Sucia
e a um a cada 14.000 em Michigan, USA. Uma taxa geral
estimada em um a cada 10.000. Fig. 37.1 Amelognese imperfeita hipoplsica.
Quadro 37.1 Anormalidades de desenvolvimento do esmalte
Fatores gerais
Genticos
Envolvendo primariamente o esmalte amelognese imperfeita.
Associado a defeitos generalizados.
Sistmicos (cronolgicos)
Defcincias nutritivas.
Distrbio metablico ou bioqumico.
Substncias txicas.
Doenas infecciosas: pr-natal; perinatal; neonatal; beb ou primeira infncia.
Idioptica.
Fatores locais
Trauma.
Infeco.
37 A ME L O G N E S E I MP E R F E I T A
151
Quais so os principais tipos de AI?
Hipoplsica.
Hipomineralizada: hipocalcicada ou hipomaturada.
Mista.
Atualmente existem cerca de 14 diferentes tipos de AI com
base nos padres genticos, clnicos, radiogrcos e histopato-
lgicos. Eles so apresentados na Tabela 37.1.
Os defeitos genticos do esmalte podem estar associados
a distrbios generalizados em um nmero varivel de con-
dies incomuns ou raras determinadas geneticamente e sn-
dromes. Essas doenas e sndromes complexas incluem a
epidermlise bolhosa, esclerose tuberosa, pseudo-hipoparati-
reoidismo, sndrome trico dento-ssea, displasia oculodental,
raquitismo dependente de vitamina D, sndrome amelo-cere-
broipoidrtica e alguns tipos de mucopolissacaridoses.
Mark provavelmente tem o tipo 1B, autossmico dominante,
hipoplsico suave e poroso. Um exemplo de uma forma hipo-
maturada de amelognese imperfeita visto na Figura 37.2.
Procedimentos Diagnsticos
Quais procedimentos diagnsticos so necessrios?
Radiograa panormica
Este exame ir conrmar a presena de todos os dentes
permanentes. Alm disso, ele ir diagnosticar qualquer
taurodontia, o que mais marcante na AI tipo IV, entretanto,
pode afetar os molares permanentes principalmente os
superiores, nos outros tipos de AI, ainda mais na raa branca.
Exame da famlia
Caso seja possvel, deve-se realizar o exame odontolgico do pai
do Mark e do seu primo para conrmar o diagnstico.
Tratamento
O tratamento tanto da amelognese, como da dentinognese
imperfeita, requer um diagnstico precoce com objetivo de
aumentar a sobrevida dos dentes. Os pais precisam ser
orientados sobre as implicaes dessa condio, assim como
sobre a preveno (aconselhamento diettico, suplementa-
o com or, instruo de higiene bucal), que consiste em
um elemento crucial no sucesso de qualquer tratamento res-
taurador.
Existem quatro problemas clnicos principais associados
a defeitos hereditrios da dentina e do esmalte:
Esttica deciente.
Atrio e desgaste do esmalte.
Exposio e atrio da dentina causando sensibilidade.
Higiene bucal precria, gengivite e leses cariosas.
Embora seja impossvel traar um plano de tratamento
definitivo para todos os casos, possvel definir os princ-
pios do plano de tratamento para esse grupo de pacientes.
importante perceber que nem todas as crianas com ame-
lognese ou dentinognese imperfeita so afetadas de
forma igual. Muitos no iro apresentar sinais evidentes
dentais ou sintomas, e consequentemente no precisaro
de interveno avanada. A Tabela 37.2 descreve os princ-
pios do tratamento em termos da idade da criana/adoles-
cente e em relao trs aspectos: preveno, restaurao e
esttica.
Tabela 37.1 Tipos de amelognese imperfeita
Tipo Descrio
Tipo I Hipoplsica
1A Autossmica dominante, hipoplsica suave e porosa com defeitos na erupo
1B Autossmica dominante, hipoplsica suave e porosa
1C Autossmica dominante, hipoplsica aleatoriamente pigmentada
1D Autossmica dominante, hipoplsica localizada
1E Autossmica recessiva, hipoplsica localizada
1F Hipoplsica ligada ao cromossoma X
1G Autossmica recessiva, hipoplsica suave e porosa (agenesia)
Tipo II Hipocalcicada
IIA Autossmica dominante, hipocalcicao
IIB Autossmica recessivo, hipocalcicao
Tipo III Hipomaturada
IIIA Hipomaturada ligada ao cromossoma X
IIIB Autossmica recessiva, hipomaturado com pigmentao
IIIC Autossmica dominante, dentes com aspecto de neve
Tipo IV Hipomaturada-hipoplsica com taurodontia
IVA Autossmica dominante, hipomaturada com hipoplasia pigmentada e
taurodontia
IVB Autossmica dominante, hipomaturada com hipoplasia na e taurodontia
Fig. 37.2 Amelognese imperfeita hipomaturada.
Tabela 37.2 Modalidades de tratamento para amelognese imperfeita
Restaurador Esttica
Dentio decdua:
0-5 anos
Restauraes adesivas Mnima interveno
Coroas metlicas (CM),
especialmente nos molares
Facetas de resina ou
compmero
Dentio mista:
6-16 anos
Restauraes adesivas/ CM nos
molares decduos
Facetas de resina
Coroas metlicas / coroas adesivas
nos molares permanentes
Dentio permanente:
16+ anos
Coroas adesivas nos pr-molares Facetas de porcelana
Reabilitao bucal total aumento
de coroa
Coroas totais
37 A ME L O G N E S E I MP E R F E I T A
152
Pontos-chave
Objetivos principais do tratamento para anomalias dentais:
Aliviar os sintomas.
Manter ou restabelecer a dimenso vertical.
Melhorar a esttica.
A principal queixa de Mark era a pigmentao e rugoside
dos seus dentes anteriores. Felizmente, no houve perda dos
dentes posteriores e seu problema, portanto, era apenas est-
tico. A hipoplasia ou depresses dos incisivos inferiores e supe-
riores pode ser mascarada pela aplicao direta de uma na
faceta de resina. Isso tambm deve ser feito nos caninos e pri-
meiros pr-molares quando os arcos esto completos. Em
algumas situaes, quando o sorriso amplo, pode ser neces-
srio incluir os segundos pr-molares. As facetas de resina
podem ser substitudas por facetas de porcelana aos 18 anos,
quando o contorno gengival j tiver atingido os nveis adultos.
Caso a amelognese seja do tipo hipocalcicada, com maior
destruio do esmalte, talvez seja necessrio considerar coroas
totais de porcelana, para alcanar a esttica, nos dentes ante-
riores e coroas metlicas ou adesivas nos dentes posteriores.
Pode ser necessria a substituio das coroas adesivas na ado-
lescncia ou no incio da vida adulta por coroas totais de por-
celana (Tabela 37.2).
Leitura recomendada
Cameron A, Widmer R (eds) 2008 Dental anomalies. In:
Handbook of Pediatric Dentistry, 3rd edn. Mosby-Wolfe,
St Louis, pp 217277.
Crawford PJM, Aldred MJ 2005 Anomalies of tooth formation
and eruption. In: Welbury RR, Duggal MS, Hosey MT
(eds) Pediatric Dentistry, 3rd edn. Oxford Univerty Press,
Oxford, pp 297318.
Para reviso, veja Mind Maps 37,
pgina 199.
Dentinognese
Imperfeita
Captulo
38
RESUMO
Siobhan uma menina de 9 anos de idade. Ela e seus
pais esto preocupados porque seus dentes perma-
nentes so mais escuros do que o normal e ela est
sendo provocada na escola. Qual a causa da desco-
lorao? Como voc trataria este quadro?
Histrico
A me de Siobhan diz que percebeu que quando os dentes per-
manentes erupcionaram, eles pareciam ser mais escuros do
que o normal. Siobhan est muito infeliz na escola e se nega a
sorrir nas fotograas. Quando ela fala, tem como hbito cobrir
sua boca com a mo, para que os dentes no sejam vistos. O
que voc consegue ver na Figura 38.1A? Quais so as pergun-
tas-chave que voc deve fazer?
Houve alguma doena sistmica que tenha se apresentado
desde o nascimento at o incio da infncia?
No. Siobhan no apresentou doenas.
Os dentes decduos foram acometidos de modo parecido?
Os dentes decduos erupcionaram normalmente, porm sofre-
ram desgaste muito rapidamente tornando-se desgastados no
tero gengival.
Existe mais algum na famlia com esse problema?
O irmo de Siobhan e seu pai apresentam um problema nos
dentes. O irmo de Siobhan tem 14 anos e precisou de coroas
nos dentes posteriores e facetas nos dentes anteriores. O pai de
Siobhan precisou de vrios tratamentos quando era jovem e
colocou algumas coroas nos dentes. Entretanto, vrios dos
seus dentes posteriores foram extrados.
Mesmo antes de ter examinado a boca, o histrico sugere
que Siobhan tem um defeito hereditrio. A Figura 38.1A con-
rma sua suspeita de que dentinognese imperfeita (DI).
Por que DI e no amelognese imperfeita (AI)?
Os dentes so opalescentes.
O esmalte fracamente aderido dentina subjacente e facil-
mente desgastado e lascado. Os caninos decduos e os molares
na Figura 38.1A, B so desgastados no tero gengival e tm
um aspecto opalescente translcido.
Quais procedimentos diagnsticos voc precisa realizar para
conrmar as suas suspeitas?
Radiograa panormica
Caso seja DI, a radiograa panormica mostrar provavel-
mente os seguintes achados:
Coroas bulbosas com constrio cervical acentuada.
Raiz estreita.
Obliterao progressiva da cmara pulpar e do canal
radicular (Fig. 38.2 outro caso).
Formao espontnea de abscesso periapical.
Exame da famlia
Exame dos membros afetados da famlia.
Os defeitos da dentina, assim como os defeitos do
esmalte, podem ser subdivididos de acordo com a causa
em dois grupos principais, baseando-se na presena de
envolvimento gentico ou de fatores ambientais.
As anormalidades da dentina que so geneticamente
determinadas podem estar limitadas aos dentes ou
constiturem um achado de um distrbio generalizado mais
complexo (Quadro 38.1).
Os defeitos hereditrios da dentina mais bem documenta-
dos so a DI tipo II (dentina opalescente hereditria), que afeta
Fig. 38.1 (A) Dentinognese imperfeita. Fig. 38.1 (B) Dentinognese imperfeita.
38 D E N T I N O G N E S E I M P E R F E I T A
154
apenas os dentes, e a DI tipo I, na qual as anormalidades
dentais esto associadas osteognese imperfeita.
DI tipo II
Ambas as denties so afetadas. A gravidade dos defeitos
varia consideravelmente entre as famlias e dentro das pr-
prias famlias. Os dentes decduos tendem a ser afetados de
modo mais grave do que os permanentes, e os ltimos
dentes permanentes a se formarem geralmente so afetados
de nodo mais sutil ainda. O esmalte tende a se soltar da
juno amelodentinria (JAD) subjacente, expondo a
dentina amolecida e anormal, que rapidamente sofre des-
gaste. Isso mais marcante na dentio decdua em que,
dentro de dois anos, as coroas podem ser desgastadas at o
nvel gengival e se apresentarem como remanescentes de
cor mbar (Fig. 38.1B), podem ser frequentemente infecta-
das e evoluir para um abscesso. Nos dentes permanentes,
imediatamente aps a erupo, o esmalte pode parecer
razoavelmente normal, mas estudos histolgicos mostraram
reas hipocalcicadas em aproximadamente 1/3 dos casos.
Os sinais radiogrcos foram mencionados anteriormente.
Histologicamente, a JAD pode se apresentar achatada e,
enquanto a dentina perifrica subjacente pode se aproximar
da normalidade, a dentina remanescente grosseiramente
desorganizada com uma matriz amorfa contendo reas de
calcicao interglobular, tbulos de formato e tamanho
irregulares e incluses celulares.
A DI mais prevalente que a AI?
Possivelmente. A DI acomete um a cada 8.000 indivduos (AI
afeta um a cada 10.000).
A DI apresenta tantos padres hereditrios quanto a AI?
No. Invariavelmente, ela autossmica dominante com boa
penetrncia e expressividade marcante. Duas variantes clni-
cas dessa condio j foram relatadas.
Dentes em concha. Essa condio rara e vista nos dentes
decduos. A polpa permanece ampla e o esmalte e dentina
nos, rapidamente se fragmentam devido infeco pulpar.
DI tipo III (tipo de Brand wine). Esse subtipo foi descrito
inicialmente em Maryland, EUA e foi rastreada no leste da
Inglaterra.. Ela foi aparentemente levada para os EUA por
marinheiros que acompanharam os Pilgrim Fathers at
Maryland. Mais recentemente, a DI tipo III foi associada ao
mesmo loco que a DI tipo II no cromossoma 4q21.
DI tipo I associada osteognese
imperfeita
A osteognese imperfeita consiste em um grupo de distrbios
do tecido conjuntivo que envolve anormalidades hereditrias
do colgeno tipo I. O aumento da fragilidade ssea apenas
um dos aspectos dessa condio, que pode incluir frouxido
nos ligamentos, escleras azuladas, dentes opalescentes, perda
de audio e vrios graus de deformidade ssea. O padro
hereditrio pode ser tanto autossmico dominante, como
recessivo. A forma recessiva geralmente fatal, com o bito
ocorrendo prximo ao nascimento.
Os dentes opalescentes raramente so vistos apenas nos
tipos recessivos que sobrevivem. Eles geralmente so uma
caracterstica do tipo dominante, acompanhados de fragili-
dade ssea, deformidade ssea e esclera azulada.
A dentio decdua na DI tipo I apresenta-se exatamente
igual quela descrita para a DI tipo II. Entretanto, nos dentes
permanentes o defeito extremamente varivel. Em vrios
casos, os dentes anterossuperiores podem ter uma aparncia e
colorao normal, enquanto que os incisivos inferiores e os
caninos so opalescentes, com pigmentao azul-acastanhada e
com a perda das bordas incisais. Na maioria dos casos o esmalte
no se solta da dentina subjacente to rapidamente como no
tipo II.
Os aspectos radiogrcos j foram descritos, com exceo
que os dentes superiores podem reter os seus espaos pulpa-
res por mais tempo do que os inferiores. Os aspectos histolgi-
cos so idnticos ao tipo II.
Os defeitos da dentina determinados pelo meio ambiente
existem, porm so menos bem documentados do que as ano-
malias correspondentes do esmalte: trauma, decincias
nutricionais (minerais, protenas e vitaminas) e drogas (tetra-
ciclina, agentes quimioterpicos ciclofosfamida) tambm
tendem a produzir de modo aumentado dentina interglobular,
pr-dentina e osteoide.
Pontos-chave
Dentinognese imperfeita:
Ocorre em um a cada 8.000 indivduos.
Pode estar associada osteognese imperfeita.
Quadro 38.1 Defeitos hereditrios da dentina
Limitados dentina
Dentinognese imperfeita tipo II (dentina opalescente hereditria)
Displasia dentinria tipo I (displasia dentinria radicular)
Displasia dentinria tipo II (displasia dentinria coronria)
Fibrodisplasia da dentina
Associados a distrbios generalizados
Osteognese imperfeita (dentinognese imperfeita tipo I)
Sndrome de Ehlers-Danlos
Sndrome braquio-esqueleto-genital
Raquitismo resistente vitamina D
Raquitismo dependente de vitamina D
Hipofosfatasia
Fig. 38.2 Obliterao dos canais radiculares e da cmara pulpar na
dentinognese imperfeita.
38 D E N T I N O G N E S E I M P E R F E I T A
155
Tratamento
Os principais problemas associados AI e DI e os pontos-chave
dos objetivos do tratamento so discutidos no Captulo 37. Os
princpios do tratamento da DI so os mesmos usados para a
AI, com exceo de que na dentio permanente, a partir dos
16 anos, os procedimentos de restabelecimento da dimenso
vertical so mais comuns na DI e a confeco de sobredenta-
duras e prteses totais no incomum. O papel dos implantes
nesses pacientes ainda tem que ser denido.
A queixa principal de Siobhan era a colorao dos seus inci-
sivos permanentes. Os primeiros molares permanentes foram
tratados com coroas adesivas com retenes micromecnicas
no cimento resinoso (Fig. 38.1B). Os incisivos superiores e
inferiores foram cobertos por facetas de resina composta o que
pode ser estendido aos caninos e pr-molares quando os arcos
esto completos. As facetas de resina podem ser substitudas
por facetas de porcelana por volta dos 18 anos.
Crianas pequenas com DI muitas vezes representam o
maior problema. Os dentes apresentam desgaste excessivo
que pode torn-los desgastados ao nvel gengival e fora de
possibilidade de restaurao. Os dentes afetados pela DI
tambm tendem a apresentar abscessos espontneos devido
obliterao progressiva das cmaras pulpares. Nesses casos o
tratamento endodntico no obtm xito e a extrao do dente
afetado necessria.
A avaliao precoce de um ortodontista recomendada nos
distrbios hereditrios do esmalte e da dentina objetivando
manter os requisitos ortodnticos simples. O tratamento para
esses pacientes possvel e em vrios casos transcorre sem
problemas. O uso de aparelhos removveis, quando apro-
priado, e de bandas ortodnticas em vez de brquetes mini-
miza o risco de dano ao esmalte anormal. O problema duplo:
pode ocorrer falha na adeso da resina durante a colagem dos
brquetes ou o esmalte pode ser danicado posteriormente
durante a remoo dos brquetes. Alguns ortodontistas prefe-
rem usar bandas at nos dentes anteriores, enquanto outros
preferem usar cimento de ionmero de vidro como agente de
adeso em vez de resinas convencionais. Em outras circuns-
tncias, as tcnicas de restaurao esttica (facetas e coroas)
podem ser mais apropriadas do que o tratamento ortodn-
tico.
Leitura recomendada
Cameron A, Widmer R (eds) 2008 Dental anomalies. In:
Handbook of Pediatric Dentistry, 3rd edn. Mosby-Wolfe,
St Louis, pp 217277.
Crawford PJM, Aldred MJ 2005 Anomalies of tooth formation
and eruption. In: Welbury RR, Duggal MS, Hosey MT
(eds) Pediatric Dentistry, 3rd edn. Oxford Univerty Press,
Oxford, pp 297318.
Para reviso, veja Mind Maps 38,
pgina 200.
Hipertroa e Sangramento
Original
Captulo
39
RESUMO
Kayleigh uma menina de 15 anos de idade. Ela est
preocupada porque a sua gengiva superior parece
anormal e ocorre sangramento quando ela escova os
dentes (Fig. 39.1).
Histrico
Kayleigh vem percebendo o sangramento gengival que ocorre
durante a escovao dental h um ano. Ela est com medo de
escovar os dentes por conta do sangramento e percebe que o
sangramento est piorando. Tambm est muito preocupada
com a sua gengiva porque ela se apresenta avermelhada e
maior do que o normal.
Histrico mdico
Kayleigh tem diabetes insulinodependente. Ela administra
injees subcutneas de insulina s 7:30 e s 17:30 horas.
Faz ingesto regulada de carboidratos s 7:30, 11:00, 13:00,
15:00, 17:30 e 21:00 horas. Alm disso, uma menina ativa
que joga basquete e hquei na escola e aprendeu a aumentar
a ingesto de carboidratos apropriadamente para cobrir as
suas atividades esportivas. A me relata que ela eventual-
mente se revolta contra a sua condio e nesses momentos
o controle do diabetes se torna ruim, mas que na maioria
das vezes o seu controle bom, com um regime estvel.
Kayleigh vista pelo seu mdico a cada dois meses e ela
prpria monitora em casa a sua glicose sangunea e a
urina.
Histrico odontolgico
Kayleigh e sua famlia frequentam o consultrio odontolgico
periodicamente e acabaram de se mudar para aquela rea
devido ao trabalho do seu pai. a primeira vez que voc a
atende.
Exame
O exame extrabucal no mostra sinais de infeco ou quais-
quer outras anormalidades. Durante o exame intrabucal,
observa-se uma gengivite marginal disseminada, a qual
particularmente pior na regio anterior de maxila (Fig. 39.1).
O exame clnico e radiogrco dos dentes revela baixo
ndice de leses cariosas, havendo apenas a necessidade de
substituir uma restaurao deciente e fraturada em um
molar inferior permanente que apresenta leso cariosa
recorrente.
Quais so os fatores que esto contribuindo para a gengivite
marginal crnica?
Higiene bucal deciente.
Alteraes hormonais da puberdade.
Controle precrio do diabetes melito.
Pontos-chave
O sangramento gengival pode estar associado a:
Causas locais.
Causas sistmicas.
As causas locais e sistmicas mais comuns para o sangra-
mento gengival na infncia/adolescncia esto no Quadro 39.1.
O que voc acha que pode ter precipitado a gengivite inicial?
Parece que ela coincidiu com um dos perodos onde a diabetes
cou descompensada. Perguntas adicionais revelaram que h
um ano, aproximadamente, Kayleigh estava lutando contra o
diabetes melito. Ela se negava a tomar a insulina regularmente
e acabou hospitalizada em coma com cetoacidose. Nesse
momento, Kayleigh apresentou hiperglicemia grave e seu
hlito cou semelhante a gotas de pera devido aos corpos
cetnicos. Esse foi um coma hiperglicmico. Uma vez que se
apresentava extremamente desidratada, ela foi ressuscitada
com uidos intravenosos com objetivo de restabelecer o
regime de insulina.
Quais so as outras causas de coma diabtico e quais so os
seus sinais?
O coma hipoglicmico ocorre devido a carboidratos inadequa-
dos (pular refeies), exerccios ou excesso de insulina. O apa-
recimento mais rpido do que do o coma hiperglicmico. Os
sinais do coma hipoglicmico so muito semelhantes a con-
sumir bebidas alcolicas em excesso, e podem ser resumidos
nas causas associadas liberao de adrenalina e hipoglicemia
cerebral: Fig. 39.1 Gengivite crnica.
39 H I P E R T R O F I A E S A N G R A ME N T O O R I G I N A L
157
Liberao de adrenalina:
Pele suada e quente.
Aumento rpido da pulsao.
Dilatao (pupilas reativas).
Tremor, ansiedade.
Formigamento ao redor da boca.
Hipoglicemia cerebral:
Confuso, desorientao.
Cefaleia.
Disartria.
Perda de conscincia.
Sinais neurolgicos focais, por exemplo, convulso.
Se um paciente que tem um episdio de hipoglicemia est
consciente, deve ser dado a ele acar via oral 25 g de glicose.
Caso ele esteja comatoso, h necessidade de 20 mg de dextrose
IV 20% seguida de 25 g via oral no retorno. Quando o acesso
intravenoso difcil, um modo alternativo administrar 1 mg
de glucagon via intramuscular. Em termos prticos, 10 g de
glicose aproxima-se de:
2 torres de acar
3 bocados de acar
3 tabletes de dextrosol
60 mL de Lucozade
15 mL de Ribena (com acar)
90 mL de refrigerante de cola (no o tipo diet)
1/3 de uma caneca de leite.
Tratamento
A gengivite de Kayleigh, provavelmente, iniciou-se como resul-
tado de um controle precrio do diabetes e, infelizmente,
tambm se somou higiene bucal deciente e s alteraes
hormonais observadas na puberdade.
Por que a gengivite pior na regio anterior do quadrante
superior direito?
Ela destra e, geralmente, essa a causa quando uma pessoa
destra muda a sua maneira de escovao da mo esquerda
para a direita. O contrrio seria verdade para um canhoto.
Quais so as outras causas generalizadas do aumento
gengival que voc conhece?
Existe um nmero de causas que podem ser classicadas em
congnitas e adquiridas (Quadro 39.2).
Por que importante erradicar a gengivite de Kayleigh?
A higiene bucal deciente em combinao com o diabetes
pode resultar em destruio periodontal rpida e perda de
insero. Um exemplo disso outro paciente com diabetes
(Fig. 39.2). Existem algumas evidncias de que uma periodon-
tite signicativa pode dicultar o controle glicmico.
Kayleigh precisa de garantia que o sangramento reduzir e
ir parar quando a sua higienizao melhorar. Ela precisa
entender a importncia da higiene bucal adequada e as conse-
quncias, caso a higiene bucal seja deciente.
Por que importante no deixar leses cariosas em diabticos?
Uma infeco de qualquer origem pode resultar em maior
necessidade de insulina. Ocorrer hiperglicemia sem o
aumento da insulina, resultando em cetose. Logo, todas as
Quadro 39.2 Causas sistmicas do aumento gengival
Congnitas
Fibromatose gengival hereditria.
Mucopolissacaridoses.
Hialinose sistmica infantil.
Adquiridas
Gengivite da puberdade/gestao.
Gengivite plasmocitria.
Infeces HSV.
Hematolgica: leucemia mieloide aguda, leucemia pr-leucmica, anemia aplsica,
defcincia de vitamina C (escorbuto).
Drogas: fenitona, ciclosporina, bloqueadores dos canais de clcio, vigabatrina.
Doenas de depsitos: amiloidose mucocutnea.
Distrbios granulomatosos crnicos: sarcoidose, doena de Crohn, granulomatose bucofacial.
Fig. 39.2 Doena gengival e periodontal.
Quadro 39.1 Causas mais comuns de sangramento gengival na
infncia e adolescncia
Causas locais
Gengivite da erupo.
Gengivite aguda/crnica.
Periodontite crnica.
Entrada de um corpo estranho.
Gengivite ulcerativa necrosante aguda.
Hemangioma.
Hiperplasias reacionais, tais como granuloma piognico.
Leso facticial.
Causas sistmicas
Alteraes hormonais, tais como gestao ou puberdade.
Diabetes mellito descontrolado.
Anemia.
Leucemia.
Qualquer distrbio nas plaquetas.
Defeitos na coagulao.
Drogas (p. ex., anticoagulantes).
Escorbuto.
Doena periodontal associada ao HIV.
39 H I P E R T R O F I A E S A N G R A ME N T O O R I G I N A L
158
infeces em diabticos, incluindo aquelas da regio bucofa-
cial, devem ser tratadas de modo ecaz com antibiticos. As
leses cariosas devem ser tratadas precocemente para preve-
nir infeces.
Pontos-chave
No diabetes:
A higiene bucal precria ir acelerar a perda de insero.
A infeco pode interferir no controle do diabetes.
Por que a hora da consulta para restaurar o primeiro molar de
Kayleigh importante?
Para no interferir na sua ingesto de carboidratos e precipitar
hipoglicemia. mais apropriado que a consulta seja logo de
manh cedo, ou imediatamente aps o almoo. Em casos de
procedimentos cirrgicos prolongados em um paciente diab-
tico, ou em quaisquer tratamentos que necessitem de anestesia
geral, um encaminhamento para o hospital ser necessrio.
Para que o coma hipoglicmico no ocorra durante o jejum, a
anestesia geral necessitar de admisso pr-operatria a m
de estabilizar a insulina e as exigncias de glicose por goteja-
mento.
Quais os conselhos sobre alimentao voc deve passar aos
pacientes diabticos?
No modique as suas necessidades de ingesto de carboi-
dratos, porque isso fundamental no controle do diabetes.
Detalhe os cuidados especficos ao paciente; por exemplo:
leve a sua escova de dentes para a escola, caso seja possvel;
tente limpar seus dentes aps o almoo e os lanches; tente
beliscar alimentos para fornecer o acar necessrio, porm
no deixe alimentos retidos nos dentes; utilize chiclete sem
acar caso no seja possvel escovar os dentes durante o
dia.
Quais so as outras manifestaes orais que podem ocorrer no
diabetes?
Xerostomia.
Aumento das glndulas salivares (sialodenose).
Glossite.
Glossopirose.
Candidase, quando a higiene insatisfatria.
Essas manifestaes so mais frequentemente observadas
em adultos.
Leitura recomendada
Firatli E, Yilmaz O, Onan U 1996 The relationship between
clinical attachment loss and the duration of insulin
dependent diabetes mellitus (IDDM) in children and
adolescents. J Clin Periodontol 23:362366.
Karjalainen KM, Knuuttila MLE, Kaar M-L 1997 Relationship
between caries and level of metabolic balance in children
and adolescents with insulindependent diabetes mellitus.
Caries Res 31:1318.
Position Paper 1996 Diabetes and periodontal diseases.
J Periodontol 67:166176.
Para reviso, veja Mind Maps 39,
pgina 201.
Ulcerao Bucal
Captulo
40
RESUMO
Alan um menino de 8 anos de idade. Ele veio acompa-
nhado da sua me devido dor na cavidade bucal que
o impede de se alimentar (Fig. 40.1). O que poderia causar
esse problema? Como voc trataria esse quadro?
Histrico
Alan j no est bem h duas semanas. Ele apresentou uma
virose que resultou em repouso em casa e fez com que per-
desse aulas. Justamente quando ele estava melhorando desse
quadro, sua boca cou muito ferida. Ele no est conseguindo
ingerir alimentos slidos h trs dias e est ingerindo apenas
lquidos. Sente-se febril e com letargia. Quando tenta escovar
os dentes ocorre sangramento gengival.
Histrico mdico
Geralmente, Alan apresenta boa sade geral. Ele j usou
algumas vezes antibitico para tratar infeces do ouvido,
mas nunca apresentou doena signicante. Ele nunca foi hos-
pitalizado e atualmente no est fazendo uso de nenhum
medicamento.
Descreva o aspecto da gengiva inferior e superior na Figura 40.1.
A gengiva apresenta-se eritematosa e edemaciada com peque-
nas ulceraes na gengiva marginal.
Qual o diagnstico?
Gengivoestomatite herptica primria.
Existem dois tipos de vrus herpes simples: tipo 1 (HSV-1) e
tipo 2 (HSV-2). Classicamente, o HSV-1 causa doena bucal e o
HSV-2, genital. Entretanto, esses dois vrus so bastante simi-
lares e podem causar tanto doena bucal, como genital, embora
existam diferenas nas taxas de recorrncia. A exposio pri-
mria ao HSV na boca pode causar a gengivoestomatite herp-
tica primria (Fig. 40.1). O vrus causa viremia, febre, prostrao
e linfadenopatia. Todas as superfcies da boca podem ser aco-
metidas, incluindo o palato duro e a gengiva inserida, exibindo
inicialmente vesculas sobre um fundo eritematoso que
ulceram e se tornam superinfectadas. A doena dura aproxi-
madamente 10-14 dias, sendo autolimitante. Em geral, o diag-
nstico alcanado clinicamente, mas pode ser conrmado
pela observao de um aumento de trs vezes na titulao de
anticorpos durante a doena ou pela imunouorescncia
direta do uido vesicular, utilizando-se soro especco.
Pontos-chave
Sinais sistmicos na infeco pelo HSV:
Febre.
Prostrao.
Linfadenopatia.
A infeco primria pode ser suave ou subclnica na maior
parte das crianas de pouca idade que so expostas a esse
vrus, enquanto que em pacientes imunocomprometidos a
doena pode ser grave e debilitante, levando a manifestaes
graves e, at mesmo, a hepatite herptica ou a encefalite, a
qual pode ser fatal na ausncia de tratamento.
As infeces bucais surgem do contato direto com secrees
de um indivduo que apresente a infeco pelo HSV primria
ou recorrente. A inoculao direta dos dedos ou pele com
uidos ou secrees contaminadas por vrus pode levar
infeco local, por exemplo, o panarcio herptico do dedo.
O HSV um vrus neurognico, e aps a infeco primria,
o vrus pode se tornar latente no gnglio trigeminal ou no
gnglio basal do crnio, e pode ser reativado subsequente-
mente, levando infeco secundria. A infeco secundria
pode causar o herpes labial ou a paralisia de Bell.
Tratamento
Alan respondeu bem reidratao e analgesia com paraceta-
mol, que tambm antipirtico, e com bochecho antissptico
contendo clorexidina (Corsodyl

) ou hidrocloreto de benzida-
mina (Difam

). Caso Alan no respondesse bem hidratao


caseira, ele teria que ser hospitalizado para terapia de uidos
intravenosos. No existem evidncias de que o aciclovir sist-
mico seja benco em um estgio tardio da doena, como o que
o Alan apresentou. O aciclovir poderia ter sido prescrito caso
ele tivesse sido atendido nas primeiras 72 horas do apareci-
mento da infeco, e caso houvesse necessidade pela gravidade
do quadro. A dose de 200 mg, 5 vezes ao dia, durante 5 dias
em pacientes com mais de 2 anos de idade, e 100 mg, 5 vezes
por dia, durante 2 dias, para pacientes com menos de 2 anos. Fig. 40.1 Hipertroa gengival e ulcerao.
40 U L C E R A O B U C A L
160
Embora o aciclovir possa encurtar o curso da infeco prim-
ria, no existem evidncias de que ele possa reduzir a incidn-
cia de leses herpticas recorrentes.
Quais so as razes atribudas reativao do HSV que levam
ao aparecimento de herpes labial (Fig. 40.2)?
Veja o Quadro 40.1.
Como o herpes labial deve ser tratado?
Aplicando-se aciclovir creme 5% nas leses de lbio o quanto
antes, assim que comece a ardncia ou o prurido da fase pro-
drmica. Geralmente, ocorre 24 horas antes do aparecimento
das vesculas e da dor.
Quais so as outras infeces virais que podem acometer a
cavidade bucal de pacientes peditricos?
Vrus da varicela-zster (VZV) O VZV um vrus DNA neu-
rognico, cuja infeco primria denominada varicela (cata-
pora). Aps o contato, ele permanece em latncia e pode ser
reativado na forma de herpes-zster.
Vrus Epstein-Barr (EBV) O EBV um vrus herpes com pre-
dileo pela infeco dos linfcitos B. Essa infeco faz com
que os linfcitos B se tornem ativados e produzam seus pr-
prios anticorpos. A infeco primria causada pelo EBV
denominada mononucleose infecciosa ou febre glandular.
Citomegalovrus Ele est associado a uma doena semelhante
mononucleose infecciosa na infncia. Ocasionalmente, pode
causar ulceraes bucais atpicas e graves no paciente infec-
tado pelo HIV.
Herpesvrus tipo 8 Tem sido demonstrado no sarcoma de
Kaposi na infeco pelo HIV.
Coxsackie vrus Estes so vrus RNA e so responsveis pela
herpangina e pela doena das mos, ps e boca.
A herpangina causada pelo Coxsackie vrus A e apresenta
lceras semelhantes s herpticas na orofaringe, predominan-
temente nas tonsilas, palato mole e vula. Ela pode estar asso-
ciada febre e prostrao, persistindo apenas por poucos
dias.
A doena das mos, ps e boca tambm causada pelo Cox-
sackie vrus A, ocorrendo predominantemente nas crianas e
seus familiares. A condio caracterizada pela ulcerao que
afeta a gengiva, lngua, mucosa jugal e palato. Ela est asso-
ciada a vesculas e lceras nas palmas das mos e plantas dos
ps. Pode persistir por at 2 semanas.
Papilomavrus humano (HPV)
Um aumento no nmero de subtipos de HPV tem sido obser-
vado. Os tipos 2 e 4, responsveis pela verruga vulgar, ocorrem
em crianas geralmente devido autoinoculao pelo hbito
de morder as verrugas dos dedos ou da mo. O condiloma
acuminado ou verruga venrea pode ocorrer na mucosa bucal
e est associado aos subtipos de HPV 6, 11 e 60.
Existem vrias outras causas para ulcerao bucal em crian-
as e adolescentes que no esto associadas a infeces. Elas
so apresentadas no Quadro 40.2.
Quais so os tipos de afta?
Menor.
Maior.
Herpetiforme.
Doena de Behet.
A afta recorrente afeta mais de 20% da populao.
As aftas menores so as mais comuns e respondem por 85%
das aftas recorrentes. As lceras costumam ter menos de 1 cm
de dimetro, geralmente 2-3 mm. Elas ocorrem isoladamente
ou em grupos de at 10, duram 3 dias a 3 semanas e cicatrizam
sem deixar marcas. As lceras so redondas ou ovais, com
uma base amarelo-acinzentada e cercadas por um halo erite-
matoso. Elas s afetam a mucosa no queratinizada.
As aftas maiores so mais agressivas e geralmente maiores
que 1 cm de dimetro, com bordas irregulares. Elas geralmente
so nicas e muitas vezes afetam as fauces. Frequentemente,
elas so mais profundas, sangram, e podem permanecer por
vrias semanas ou meses at cicatrizarem deixando marcas.
Assim como as menores, as aftas maiores afetam apenas a
mucosa no queratinizada.
As aftas herpetiformes se assemelham com as herpes prim-
rias. As lceras so de 1-2 mm de dimetro e quando em
grande nmero ocorrem simultaneamente. Podem durar de 2
dias a 2 semanas e cicatrizam sem deixar marcas. Elas s
afetam a mucosa no queratinizada.
A sndrome de Behet caracteriza-se pela trade: leses bucais,
genitais e uvete anterior. rara tanto nos EUA quanto no
Reino Unido.
Quadro 40.1 Reativao do HSV
Trauma.
Substncias qumicas.
Calor.
Hormnios.
Luz solar.
Emocional.
Imunossupresso.
Infeco concomitante.
Fig. 40.2 Herpes recorrente labial.
Quadro 40.2 Outras causas para ulcerao bucal
Afta.
Doena gastrointestinal.
Doena hematolgica.
Infeces.
Desordens mucocutneas.
Radioterapia.
Trauma.
Carcinoma.
40 U L C E R A O B U C A L
161
Quais so os fatores etiolgicos relevantes nas aftas recorrentes?
Veja Quadro 40.3. Embora apenas 20% da populao apre-
sente aftas recorrentes, existe histrico familiar positivo em
50% dos pais e 60% das mes. Alm disso, h fraca associa-
o ao antgeno leucocitrio humano (HLA), com os tipos
A2 e B12.
Decincias nutritivas de ferro, cido flico e vitamina B
12
,
ocorrem isoladamente ou em combinao. Vrias dessas so
latentes e apresentam valores laboratoriais normais no exame
do sangue perifrico. necessria a avaliao dos nveis de
ferritina, cido flico e vitamina B
12
, assim como do hemo-
grama completo.
Quais so as doenas sistmicas na infncia que esto
frequentemente associadas a aftas?
Doena celaca.
Doena de Crohn.
Colite ulcerativa.
Em pacientes mais velhos, e raramente em crianas, as aftas
tambm podem estar associadas anemia perniciosa, infec-
o pelo HIV e m absoro.
As atenes esto atualmente voltadas para o papel dos
alergnicos da dieta nas aftas recorrentes em crianas. Aler-
gnicos comuns da dieta implicados nas aftas recorrentes
so listados no Quadro 40.4. Geralmente os pacientes desen-
volvem ulceraes 12-24 horas aps a ingesto do alimento
suspeito. Os alimentos devem ser identicados de modo
mais objetivo por meio de testes alrgicos. Recomenda-se
evitar tais alimentos com objetivo de melhora clnica.
Pontos-chave
Fatores etiolgicos na aftas recorrentes:
Fatores do hospedeiro.
Fatores ambientais.
O tratamento da afta recorrente pode ser agrupado em pre-
ventivo e sintomtico (Quadro 40.5).
Leitura recomendada
Scully C, Porter SR 1989 Recurrent aphthous stomatitis:
current concepts of etiology, pathogenesis and management.
J Oral Pathol Med 18:2127.
Scully C, Welbury R, Flaitz C, de Almeida OP 2002 A color
atlas of orofacial health and disease in children and
adolescents, 2nd edn. Martin Dunitz, London.
Wray D, Rees SR, Gibson J, Forsyth A 2000 The role of allergy
in oral mucosal diseases. Q J Med 93:507511.
Para reviso, veja Mind Maps 40, pgina 202.
Quadro 40.3 Fatores etiolgicos comuns na afta recorrente em crianas
Fatores do hospedeiro
Genticos.
Nutricionais.
Doenas sistmicas.
Imunidade.
Fatores ambientais
Trauma.
Alergia.
Infeco.
Estresse.
Quadro 40.4 Alergnicos dietticos comuns na afta recorrente
Queijo.
Chocolate.
Nozes.
Tomate.
Frutas ctricas.
Benzoatos.
Canela.
Quadro 40.5 Tratamento para a afta recorrente
Preventivo
Reposio de hemoglobina.
Evitar os alimentos relacionados.
Bochecho com tetraciclina.
Corticoesteroides sistmicos.
Colchicina.
Talidomida.
Sintomtico
Bochecho com clorexidina.
Bochecho com benzidamina.
Spray tpico de lidocana.
Picol tpico de lidocana.
Benzocana tpica 20% aplicada no local das lceras.
Corticoesteroides tpicos.
Triancinolona no creme dental.
Spray inalatrio de beclometasona.
Bochecho de betametazona.
Mind Maps
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ndice de Necessidade de
Tratamento Ortodntico:
Componente de Sade
Dental
A1
Grau Caractersticas
1 Nenhum Malocluses extremamente pequenas, incluindo os deslocamentos < 1 mm
2 Baixo a. Sobressalincia aumentada > 3,5 mm, mas 6 mm com lbios competentes
b. Sobressalincia negativa > 0 mm, mas 1 mm
c. Mordida cruzada anterior ou posterior com 1mm de discrepncia entre a posio de contato retruda e a MIH
d. Deslocamento de dentes >1 mm, mas 2 mm
e. Mordida aberta anterior ou posterior > 1 mm, mas 2 mm
f. Sobremordida profunda 3,5 mm, sem contato gengival
g. Ocluses pr-normais ou ps-normais, sem outras anomalias; incluem at a metade de uma unidade de discrepncia
3 Moderado a. Sobressalincia aumentada > 3,5 mm, mas 6 mm com lbios incompetentes
b. Sobressalincia negativa > 1 mm, mas 3,5 mm
c. Mordidas cruzadas anterior ou posterior com > 1 mm, mas discrepncia 2 mm entre a posio de contato retruda e MIH
d. Deslocamento de dentes > 2 mm, mas 4 mm
e. Mordida aberta anterior ou lateral > 2 mm, mas 4 mm
f. Sobremordida profunda e completa sem trauma gengival ou palatal
4 Grande a. Sobressalincia aumentada > 6 mm, mas 9 mm
b. Sobressalincia negativa > 3,5 mm, sem diculdades na mastigao ou fala
c. Mordida cruzada anterior ou posterior com > de 2 mm discrepncia entre a posio de contato retrada e MIH
d. Deslocamentos graves de dentes > 4 mm
e. Mordidas abertas extremas anteriores ou laterais > 4 mm
f. Sobremordida profunda e completa com trauma gengival ou palatal
h. Hipodontia em menor nmero, exigindo ortodontia prvia ao tratamento restaurador ou fechamento de espaos ortodnticos para evitar a necessidade de uma prtese
i. Mordida cruzada posterior lingual, sem contato oclusal funcional em um ou ambos os segmentos vestibulares
m. Sobressalincia negativa > 1 mm, mas < 3,5 mm, com diculdades registradas na mastigao e na fala
t. Dentes parcialmente irrompidos, inclinados e impactados contra dentes adjacentes
x. Dentes supranumerrios
5 Muito Grande a. Sobressalincia aumentada > 9 mm
h. Hipodontia extensa com implicaes restauradoras (mais de um dente faltante em qualquer quadrante) exigindo ortodontia prvia interveno restauradora
i. Erupo impedida de dentes (com exceo dos terceiros molares), devido aglomerao, ao deslocamento, presena de dentes supranumerrios, a dentes decduos
retidos e a qualquer causa patolgica
m. Sobressalincia negativa reverso > 3,5 mm com relatos de diculdades na mastigao e na fala
p. Defeitos da fenda palatina e labial
s. Dentes decduos em infraocluso (anquilosados)
De Heasman, P 2008. Master Dentistry Vol. 2, Restorative Dentistry, Paediatric Dentistry and Orthodontics, 2nd edn. Churchill Livingstone, Edinburgh, com permisso.
Anlise Cefalomtrica
Lateral
A2
Proposio e objetivo da anlise
cefalomtrica
Proposio: Para avaliar a relao anteroposterior e vertical
dos dentes superiores e inferiores com o osso alveolar de
suporte e suas respectivas bases mandibulares e maxilares e
com a base do crnio.
Objetivo: Comparar o paciente com os padres normais da
populao prprias ao grupo racial a que pertence, identi-
cando quaisquer diferenas que porventura possam existir
entre os dois.
Realizando a anlise cefalomtrica
Certique-se de que os dentes estejam em ocluso e de que o
paciente no esteja posicionado para frente.
Em uma sala escura, para realizar o traado manual ou digital,
identique os pontos e planos listados na Tabela A2.1 (Fig. A2.1);
sempre marque a imagem mais proeminente. Para marcaes de
pontos anatmicos bilaterais, que no estejam em sobreposio,
realize a mdia. Calcule os ngulos e medidas lineares.
Interpretao cefalomtrica
Para caucasianos, compare os valores individuais com as
normas de Eastman (Tabela A2.2).
Relaes esquelticas
A-P. Se o SNA < ou > 81 e S-N/plano maxilar dentro
de 8 3, ANB correto da seguinte forma: para cada SNA
> 81, subtraia 0,5 do valor do ANB e vice-versa.
Vertical. Geralmente, a porcentagem do MMPA e da facial
deve apoiar uns aos outros.
Posio dental
Para avaliar se a reduo do trespasse horizontal, possvel
pelo movimento de tombamento, faa um traado de
prognstico (Fig. A2.2), ou para cada 1 mm de reduo do
trespasse horizontal subtraia 2,5 da angulao do incisivo
central superior. Se a angulao nal no for <95 com o
plano maxilar, o tombamento aceitvel.
Verique angulao entre o incisivo central inferior e o plano
mandibular em conjunto com o ANB e o MMPA. Existe uma
relao inversamente proporcional entre a angulao do
incisivo central inferior e o MMPA.
ngulo interincisal: conforme este aumenta, a sobremordida
acentuada.
Tabela A2.1 Denio dos pontos e planos cefalomtricos mais
comumente utilizados
Pontos e planos Denio
S Sela: centro da sela trcica
N Nsio: ponto mais anterior da sutura fronto nasal (pode-se tambm
utilizar o ponto mais profundo da juno entre o osso frontal e nasal)
Po Prio: ponto mais superior e posterior do meato acstico externo
(borda superior da cabea do cndilo encontra-se no mesmo nvel, o
que ajuda na localizao)
Or Orbitrio: ponto mais anterior e inferior da margem da rbita (utilize a
mdia das sombras das rbitas direita e esquerda)
ENA Ponta da espinha nasal anterior
ENP Ponta da espinha nasal posterior (Fissura pterigomaxilar est logo
acima, o que ajuda na localizao)
A Ponto A: ponto mais posterior da concavidade vestibular da
pr-maxila, na linha mdia abaixo da ENA
B Ponto B: ponto mais posterior da concavidade vestibular na linha
mdia mandibular acima do pognio
Pog Pognio: ponto mais anterior do mento sseo
Me Mento: ponto mais inferior da snse mandibular na linha mdia
Go Gnio: ponto mais inferoposterior no ngulo da mandbula
(localizao dada pela bissetriz do ngulo formado pela tangente do
ramo da mandbula e pela tangente do corpo inferior da mandbula)
Plano S-N Linha que liga o ponto S e o ponto N
Plano de Frankfurt Linha que conecta o prio com o ponto orbitrio
Plano maxilar Linha que une os pontos ENA e ENP
Plano mandibular Linha que une os pontos Go e Me
Plano oclusal funcional Linha feita entre as pontas de cspides dos primeiros molares
permanentes e dos pr-molares/ molares decduos
De Heasman, P., 2008. Master Dentistry Vol. 2, Restorative Dentistry, Paediatric Dentistry and Orthodontics, 2nd edn.
Churchill Livingstone, Edinburgh, com permisso.
Fig. A2.1 Pontos cefalomtricos padro (de Heasman, P., 2008.
Master Dentistry Vol. 2, Restorative Dentistry, Paediatric Dentistry
and Orthodontics, 2nd edn. Churchill Livingstone, Edinburgh, com
permisso).
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Incisivo central inferior em relao APo: esta uma linha de
referncia esttica, mas desaconselhvel usar para ns de
planejamento do tratamento.
Anlise do tecido mole
Linha de Holdaway. O lbio inferior deve estar a 1 mm
desta linha.
Linha E de Ricketts. O lbio inferior deve estar a 0 mm
( 2 mm) frente desta linha com o lbio superior
levemente para trs (Fig. A2.3).
Fig. A2.2 Traado de prognstico.
Fig. A2.3 Linhas de tecido mole.
Tabela A2.2 Valores padro de Eastman em cefalometria para
caucasianos
Parmetros Valores ( DP)
SNA 81 3
SNB 78 3
ANB 3 2
SN/Max 8 3
Incisivo central inferior para o plano maxilar 109 6
Incisivo central inferior para o plano mandibular 93 6
ngulo interincisal 135 10
MMPA 27 4
Proporo facial 55 2%
De Heasman, P., 2008. Master Dentistry Vol. 2, Restorative Dentistry, Paediatric Dentistry and Orthodontics, 2nd edn.
Churchill Livingstone, Edinburgh, com permisso.
ndice
A
abcesso, 116-118
abraso (tcnica) e microabraso
defeitos de esmalte em incisivos, 134
leses de mancha branca com aparelhos
xos, 18
mancha uortica, 140
abraso cido-pedra-pomes/microabraso
leses de mancha branca com aparelhos
xos, 18
mancha uortica, 140
abuso fsico, 119-120
abuso fsico da criana, 119-120
aciclovir (aciclovir),
gengivoestomatite herptica, 159-161
cido do estmago e sua regurgitao, 143
adolescncia (adolescentes)
excessivo sangramento gengival, 156-158
nal
apinhamento dos incisivos inferiores
apresentado no, 74-76
queixo proeminente e dor na ATM
reavaliada no, 78-79
preveno da crie, 103-106
adolescentes ver adolescncia
afta herpetiforme, 160
aftas, recorrentes, 160-161
agentes antivirais, gengivoestomatite
herptica, 159-161
gua, consumo por adolescente, 104
aleitamento materno e crie, 100
alergia
acrlico, 88
substncias dietticas, afta recorrente com,
161, 161q
alergia ao acrlico, 88
alimentao infantil noturna/crie na
primeira infncia, 101
alimento ver as entradas sob dieta
alimentos doces e crie, 100
alinhamento
canino superior, 91-92
criao de espao para, 29-31, 30t
na transposio, 33
incisivos superiores, 9
amelognese imperfeita, 132, 150-152
dentinognese imperfeita em comparao
com, 153
tipos, 151t
amelognese imperfeita hipomaturo, 151,
151f, 151
amelognese imperfeita hipomineralizada, 152
analgsicos
comumente usados, 113t, 117t
dosagens, 113t, 117t
ver tambm alvio da dor
anlise da dieta e conselhos
eroso, 143-144
lbio leporino e palato, 97
pacientes diabticos, 158
preveno da crie
adolescente, 105
infncia/primeira infncia, 101-102
ancoragem
com apinhamento, 23-24
e caninos superiores vestibularizados, aps
a extrao primeiro pr-molar, 17-18
com caninos superiores palatinizados, 30
com mordida cruzada bilateral, 69
com mordida cruzada do incisivo, 49
com movimentao do incisivo, 86
com sobremordida dos incisivos, 56
temporria (DAT), 23-24
anestesia geral, 109
contraindicaes, 109
extrao de molar decduo cariado, 158
indicaes, 107
angulao
caninos, com ausncia de incisivos laterais
superiores, 12
ngulo do plano Frankfort-mandibular (FMPA),
com sobressalincia aumentada, 42
anodontia, parcial ver hipodontia
anomalias congnitas estruturais ver
anormalidades do desenvolvimento
anomalias do desenvolvimento/
malformaes/esmalte anomalias, 150-152
ausncia dos incisivos laterais superiores,
11, 11q
dentes deformados, 146
dentes perdidos, 146
lbio e palato, 96-99
rotaes pr-molares superiores, 22
anomalias numricas ver hipodontia
ver tambm dentes supranumerrios
anquilose, molares decduos, 38-40, 38q
ver tambm infraocluso
antibiticos, 117
comumente usados, 117t
oral/por via oral, 116, 117t
por via intravenosa, 117, 117t
antifngicos, estomatite palatal, 88
aparelho de Frankel II para mordida cruzada
lingual bilateral, 72, 72f
aparelho Frankel III para sobressalincia
negativa, 52, 52f
aparelho Twin-Block
sobremordida profunda, 56
sobressalincia aumentada, 44
aparelhos
ancoragem ver ancoragem
ATM com dor e queixo proeminente, 81
com aglomerao, 22-23
e caninos bucal superiores, 16, 18
com ausncia dos incisivos (lateral
superior), 10, 12-13
com infraocluso molares decduos, 39
com mordida aberta anterior, 60-61
com mordida cruzada do incisivo, 49
com o aumento do apinhamento (baixa
apresentao tardia), 75-76
com o segmento de mordida cruzada
vestibular (posterior), 64
mordida cruzada bilateral, 68-69, 68t
mordida cruzada lingual (bilateral), 72-73
com problemas, 87-95
com sobremordida profunda, 54, 56
com sobressalincia aumentada, 43-44
problema de desenho, 45
com sobressalincia negativa, 52
com trao incisivo, 85
com transposio canino, 33
incisivo central superior no erupcionado, 8
ver tambm aparelhos xos; aparelho
funcional; equipamentos; quadri-hlice;
aparelhos removveis
aparelhos ativador do tipo funcional para a
sobremordida profunda, 56
aparelhos xos
ausncia de incisivos laterais superiores, 12-13
caninos superiores vestibularizado
e apinhamento, 16, 18
dor na ATM e queixo proeminente, 81
incisivos movimentados, 85
molares decduos em infraocluso, 39
mordida aberta anterior, 60-61, 60f
mordida cruzada lingual (bilateral), 72-73
mordida cruzada vestibular (bilateral), 68
movimentos de dente com, 94-95
problemas, 89-90
sobremordida profunda, 56
transposio dos caninos, 33
aparelhos funcionais
de sobressalincia negativa, 52, 52f
para a sobremordida profunda, 54, 56
para mordida aberta anterior, 60
para sobressalincia aumentada, 43-44
problemas de conformidade, 45
problemas de desenho, 45
resultados, 45f
aparelhos removveis
com mordida cruzada no seguemento
vestibular (posterior), 64
mordida cruzada bilateral, 68t
com mordida cruzada do incisivo, 49
com o aumento do apinhamento (inferior
apresentao nal), 75-76
Nota: Os nmeros de pginas seguidas de f indicam as guras, q indicam quadros e t indicam tabelas.
N D I C E
207
com sobremordida profunda, 56
com apinhamento severo, 24
movimentao dental lenta com, 91-92
com incisivo central superior permanente
no erupcionado, 8
com caninos superiores permanentes
palatinizados no erupcionados, 30
com ausncia dos incisivos (lateral
superior), 12-13
pices das razes dos incisivos centrais
traumatizadas, 123
apinhamento, 15-19
dos incisivos inferiores, a apresentao
nal, em, 74-76
grave, 20-25
na avaliao da sobremordida profunda, 55
na etiologia sobressalincia aumentada, 42t
no tratamento da ausncia do incisivo
lateral superior, 12
sobressalincia negativa, avaliao, 51t
arco labial acrlico, dos incisivos inferiores
apinhamento (apresentao tardia), 75-76
arco transpalatino, 23-24
arco vestibular
com ausncia dos incisivos centrais
superiores permanentes, 8, 13
com o apinhamento dos incisivos inferiores
(apresentao nal), 75-76
com sobremordida profunda, 56
arcos
anomalia oclusal aps a correo da
sobressalincia, 44
apinhamento ver apinhamento
baixa, com infraocluso de molares
decduos, 39-40
espaadores, no tratamento da ausncia
dos incisivos laterais superiores, 12
impresses ver impresses
menor, com caninos superiores
vestibularizados e apinhamento, 17
expanso, 17
superior
com ausncia de incisivos laterais
superiores, espaamento, 12
com infraocluso de molares decduos, 39
arcos superiores, apinhamento severo, 21
ver tambm arco transpalatal
atendimento de emergncia com falha
na adeso de brquetes, 90
atividades parafuncionais, com atrito, 145
atraso no desenvolvimento, 107
atrito
apinhamento tardio dos incisivos inferiores,
proximais, dieta moderna, 75
devido ao desgaste, 145
avano Le Fort I, dor na ATM e queixo
proeminente, 61
avano maxilar, Le Fort I, dor na ATM
e queixo proeminente, 81
B
bactrias cromognicas, 137-138
bandas
dentinognese imperfeita, 155
preveno doena periodontal, 86
bebidas ver entradas sob dieta
bebidas carbonatadas, causando eroso, 143-144
bebidas e comidas contendo acar
e crianas/crie precoce na infncia, 100
bebidas efervescentes (gaseicadas),
causando eroso, 143-144
bilirrubina causando colorao, 135
blocos vestibulares, 44
bochecho com or
adolescncia, 104
antes dos 6 anos, contraindicado, 101
sensveis (eroso) dentes, 144
branqueamento, 136-137
mancha uortica, 140-142
incisivo tratado endodonticamente, 136-137
brquetes
falha de adeso, 89-90
movimentao de incisivos, 85t
C
camuagem ortodntica, com sobressalincia
aumentada, 45
Candida e estomatite palatal, 88
canino(s)
de transposio, 32-34
decduo
com ausncia de incisivos laterais
superiores, tratamento, 12
reteno dos caninos superiores, 26-31
erupo
datas, 2t
insucincia, 20-25
palatinizao, de caninos permanentes
superiores, 26-31
vestibularizao, de caninos superiores
permanentes, 15-19
permanente
datas de mineralizao, 132t
erupo palatal, 26-31
remoo, 23
retrao (superior), 91-92
ver tambm largura intercaninos
caninos superiores erupcionados por
palatina, 26-31
capeamento da polpa, incisivos
permanentes, 123
caractersticas faciais e fotogrcas
com mordida aberta anterior, 58
com o queixo proeminente e dor na ATM, 79t
com os caninos superiores vestibularizados
e apinhamento, 15
com sobressalincia aumentada, 42
crie (enfraquecimento), 100-102, 113-115
com mordida cruzada dos incisivos,
tratamento, 49
controle da dor ver alvio da dor
dos primeiros molares permanentes, 132
enfermagem e primeira infncia, 100-102
extrao ver extrao
pacientes diabticos, 156
tratamento, 157-158
preso, mancha castanha, 138
preveno, adolescente, 103-106
restauraes ver restauraes
crie de mamadeira, 100-102
Carisolv, 102
causas ambientais
aftas recorrentes, 161
defeitos na dentina, 154
causas da sobressalincia reversa
no crescimento gengival, de reteno, 51t
causas de dietticas (alimentos e bebidas)
aftas, 161
apinhamento tardio dos incisivos inferiores,
75
de colorao, 137-138
eroso, 143
infantil/crie precoce na infncia, 100
cavidade bucal (boca)
manifestaes diabticas, 158
na sobremordida profunda, aparncia, 54
ulcerao, 159-161
cefalometria, 204-205
dor na ATM e queixo proeminente, 77, 79t
em infraocluso de molares decduos, 38
mordida aberta anterior, 59
mordida cruzada bilateral, 67
prticas, 204
propsito e objetivo, 204
sobremordida profunda, 55-56
sobressalincia aumentada, 43-44
sobressalincia negativa, 51
celulite facial, 116
cimento de ionmero de vidro, primeiros
molares permanentes de baixa
qualidade, 133
cirurgia
dor na ATM e queixo proeminente, 80-81
exposio canina palatal superior, 30, 30t
lbio leporino e palato, 97
na expanso rpida da maxila (SARPE),
com mordida cruzada bilateral, 68t, 70
cirurgia ortogntica, dor na ATM e queixo
proeminente, 78-81
citomegalovrus, 160
clareamento vital com moldeira, 140-141
clareamento vital, mancha uortica, 140-142
CMV, 160
colorao ver descolorao
colorao marrom
crie presa, 138
uorose, 140
colorao por tetraciclina, 135
coma, diabetes, 157
hipoglicemiante, 157-158
coma hiperglicemiante, 157
coma hipoglicmico, 157-158
comunicao no verbal, 107
condio periodontal de incisivo central
inferior com mordida cruzada, 48
condies induzidas por drogas
colorao, 135, 138
defeitos da dentina, 154
condies mdicas/doena, infncia (incl.
doena sistmica)
anomalias do esmalte, 150q
congnita/desenvolvimento ver
anormalidades do desenvolvimento
crescimento gengival devido, 157q
dentinognese imperfeita, 154
descolorao devido, 135, 138
m qualidade primeiros molares
permanentes, 132
sangramento gengival devido a, 156
ulcerao bucal/aftas devido a, 161
ver tambm sndromes
consentimento informado, 109
N D I C E
208
contato incisivo de borda a borda
mordida cruzada, 48
sobressalincia negativa, 51t
conteno
dor na ATM e queixo proeminente, 80
raiz do incisivo permanente fraturada, 125-127
controle de placa, 101t, 103
conteno de Hawley, apinhamento severo, 25
controle de voz, 107
cor, dentes anteriores (canino/incisivos), 12
dentes traumatizados, 121, 123
ver tambm descolorao
coroa (poro coronria), fratura de incisivos,
em incisivo central permanente, 122-124
alteraes de formato, 147
no vitais, com fratura de raiz, 126-127
coroa (restaurao), m qualidade dos
primeiros molares permanentes, 133
coroa de ao inoxidvel, primeiros molares
permanentes de m qualidade, 133
coroas adesivas, primeiros molares
permanentes de m qualidade, 133
coroas, de m qualidade em primeiro molar
permanente, 133
creme dental ver creme dental com or
creme dental com or
adolescente, 104, 106
criana/primeira infncia, 101
crescimento ver crescimento facial,
crescimento mandibular
crescimento facial
em sobressalincia negativa, a avaliao
da direo e extenso, 51t
ps-tratamento, 95
crescimento mandibular
causando apinhamento tardio dos incisivos
inferiores, 75
causando mordida cruzada posterior, 63t
na sobressalincia negativa
modicao, 52
na causalidade, 51t
criana no cooperativa, 107-109
crianas
crie, 100-102
tratamento de ssura de lbio e palato, 96
crianas pr-escolares, crie, 100-102
curativos, pulpite, 113
cspide em garra, 148-149
cspides acessrias, 148-149
D
danos no ligamento periodontal (LP), com
avulso dos incisivos, 128
sobrevivncia do LP relacionada ao tempo
de secagem extra-alveolar, 129-130
defeitos da dentina
ambientalmente determinada, 154
hereditria (excerto dentinognese
imperfeita), 154
defeitos de esmalte
causas do desenvolvimento, 150-152
incisivos ver incisivos (permanentes)
primeiros molares permanentes, 131-134
relacionados a uorose, 139
ver tambm amelognese imperfeita
dente de rato, adolescente, 106
dente de Turner/hipoplasia, 21
dente maxilar, cspide em garra, 148-149
dentes ausentes ver hipodontia
dentes de leite ver os dentes decduos
dentes decduos dentes primrios
dentes deformados, 147
dentes em concha, 154
dentes evaginados, 149
dentes inclusos (devido a atraso ou falha)
dentio decdua, 110
dentio permanente, 110-111
caninos superiores, 20-31
incisivo central superior, 5-9
dentes invaginado, 148-149
dentes neonatais, 110-112
dentes perdidos ver hipodontia
dentes permanentes, 125-127
erupo
atraso ou falha ver dentes inclusos
datas, 2t
esfoliao prematura, 111q
geminados, 147-148
extrao, 148
mineralizao ver mineralizao
na amelognese imperfeita, modalidades de
tratamento, 151t
trauma afetando incisivo decduo, 120
trauma, 122-127
ver tambm dentes especco
dentes protusos, 149
dentes supranumerrias, incisivo central
superior permanente no erupcionado
devido a, 6, 6q, 8
dentes supranumerrio, 147
dentes tuberculados, 149
dentina opalescente, hereditria
(dentinognese imperfeita II), 153
dentinognese imperfeita, 153-155
tratamento, 151, 154-155
dentinognese imperfeita tipo brandy wine, 154
dentinognese imperfeita tipo I associados a
osteognese imperfeita, 154
descalcicao com a terapia com aparelhos
xos, 18, 18q
descolorao/colorao, 131-138
branqueamento ver branqueamento
dentes traumatizados, 121
extrnseco, 137
ver tambm mancha
desgaste ver superfcie
deslocamento mandibular no fechamento
mordida cruzada de incisivos, 48
mordida cruzada posterior, 63-64, 63q
queixo proeminente e dor na ATM, 78
sobremordida profunda, 55t
sobressalincia negativa, 51, 51t
desgaste interproximal, apinhamento tardio
dos incisivos inferiores, 75-76
desmineralizao ver hipomineralizao
dessensibilizao
com a perda de superfcie, 144-145
terapia da polpa, 114
diabetes
patologia periodontal e mobilidade
dos incisivos, 85
sangramento e hipertroa gengival, 156-158
diabetes insulino-dependentes, sangramento
e crescimento gengival, 156-158
diastema central, 1-4
diastema mediano, 1-4
diastema (lacunas), mediana/central, 1-4
displasia cleidocranial, dentes permanentes
no erupcionados, 110
displasia ectodrmica, 146
dispositivo de ancoragem temporria (DAT),
apinhamento severo, 23-24
distrao (desviando a ateno), 108
distrao mandibular mediana
osteognica, mordida cruzada lingual
bilateral, 72t, 73
distrao osteognica mandibular, mordida
cruzada lingual bilateral, 72t, 73
distrao osteognica, mordida cruzada
bilateral, 72t, 73
distrbio alimentar, 144
doena ver as condies mdicas
doena sistmica ver as condies mdica
doenas genticas
dentina (excerto dentinognese
imperfeita), 154q
esmalte, 150
ver tambm fatores genticos de
amelognese imperfeita, canino
superior ectpico, 27
dor
alvio da dor/controle, 113-115
ATM, e queixo proeminentes, 77-82
crie, 113-115
amamentao, 102
com criana no cooperativa, 107-109
m qualidade dos molares permanentes e, 132
ver tambm analgsicos
dor nas articulaes temporomandibulares
e queixo proeminente, 77-82
drenagem de pus, 117
E
EBV (vrus Epstein-Barr), 160
edema, orofacial
abcesso dental e, 116-118
e raiz dos incisivos permanentes fraturada, 122
endocardite, infeccioso, risco, 20
endodontia, luxao de incisivo decduo, 121f
enxertia, osso alveolar, na ssura de lbio e
palato, 99
eroso ver desgaste de superfcie/perda/eroso
eroso causada por cido
alimentares, 143-144
gstrico, 143
erupo
cedo/prematuro, 110-112
datas, decduos/dentes permanentes, 2t
ectpica ver erupo ectopica
excessivas, dentes opostos, 38
insucincia/atraso ver dentes inclusos
erupo ectpica
caninos permanentes superiores
bucal, 15-19
erupo palatal, 26-31
primeiros molares superiores permanentes,
3-4, 3t
erupo vestibular de caninos superiores
permanentes, 15-19
escovao
excesso de zelo, causando desgaste, 145
frequncia, adolescente, 104
N D I C E
209
infantil/preveno de crie na primeira
infncia, 101
recomendaes, 138
adolescentes, 104
sangramento gengival, 156-158
esfoliao (perda natural de dentes decduos)
atrasado, caninos superiores, 26-31
prematura, 111-112
espao
criao (no desenvolvimento natural) de
incisivos superiores permanentes, 2
criao (teraputica)
caninos superiores erupcionados por
vestibular, 80
caninos superiores no erupcionados, 29-30
para substituio de incisivos laterais
superiores ausentes, 12-13
encerramento (teraputica), ausncia de
incisivos laterais superiores, 12
necessrios para protruso, com mordida
cruzada do incisivo, 48
esttica
amelognese imperfeita, 151t
aparelhos, movimentao de incisivos, 85
estomatite, palatal (palato
ver tambm gengivoestomatite
estomatite por `dentadura e com aparelhos
xos, 87-88
estresse e dor na ATM, 77-78
exame (no tratamento do comportamento),
108-109
expanso ver arcos de, expanso da maxila
com m qualidade primeiros molares
permanentes, 133
com sobressalincia negativa, 51t
com transposio do canino (de dente mais
deslocado), 33
dentes com abscesso, 116-118
dentes permanentes extranumerrios, 148
expanso maxilar (expanso palatal) em
mordida cruzada bilateral, rpida (RME;
RPE), 68f, 68t, 69
cirurgicamente assistida, 68t, 70
invivel, 70-71
expanso palatal ver expanso maxilar
extrao/remoo
com apinhamento, 16, 23
de caninos superiores, 23
de pr-molares inferiores, 76
dos incisivos inferiores, 76
dos primeiros pr-molares, 16-18, 23
dos terceiros molares inferiores, 76
com crie/cries na dentio primria,
molares, 114
com incisivos centrais superiores
permanentes no erupcionados (de
dente supranumerrio), 8
com erupo ectpica
de caninos e reabsoro radicular
dos incisivos laterais, 35-36
dos primeiros molares superiores
permanentes, dos segundos molares
superiores deciduos (e), 4
F
facetas, resina, 136
dentinognese imperfeita, 155
mancha uortica, 141
fala
com lbio leporino e palato, 97
com mordida aberta anterior, 58-59
fatores sociais, criana/crie na primeira
infncia, 101t
ferimento ver trauma
ssura de lbio e palato, 96-99
xao com dor na ATM e queixo
proeminente, 81
xao intermaxilar com dor na ATM
e queixo proeminente, 81
uorose (excesso de ingesto de or), 132,
139-142
foras
causando apinhamento tardio dos incisivos
inferiores, 75
resultados desestabilizadores ortodnticos, 94
forma
anormais, 146
caninos/incisivos, 12
formocresol, pulpotomia, 114
fratura
dente incisivo, 122-124
raiz do incisivo, 84, 125
fratura de rbita, 125
fratura dentina-esmalte, coroa do incisivos
centrais, 123
fraturas de raiz no tero gengival (incisivo
central), 127
G
reuxo gastroesofgico e reuxo gstrico, 143
gel de perxido de carbamida, 140-141
gnero e (sexo) ssura de lbio e palato, 96
gengiva
hiperplasia/crescimento, 135, 156-158
ulcerao bucal e, 159, 159f
melhoria da sade, 138
presso de, causando apinhamento tardio
dos incisivos inferiores, 75
sangramento, 156-158
ulcerao, 159, 159f
gengivite, 156-158
gengivoestomatite herptica
primria, 159-161
gengivoplastia labial, 9
gesto comunicativa, 107
giro do parafuso com caninos superiores
palatinos, 30
goma de mascar, sem acar, adolescentes, 106
gomas de mascar CPP-ACP, 106
H
hbito de suco digital ver suco digital
halitose, 138
herana ver defeitos na dentina,
hereditariedade ver defeitos na dentina
herpangina, 160
herpes labial, 160-161
HHV-8 (vrus da herpes tipo 8), 160
higiene bucal
apinhamento severo, 20
descolorao/colorao devido ao baixo
nvel, 138
melhorar a higiene, 138
diabetes e, 97-98
infantil/preveno da crie precoce na
infncia, 101
lbio leporino e palato, 157
mordida cruzada bilateral, 67
mordida cruzada do incisivo, 49
hipodontia (ausncia/dentes perdidos), 146
epidemiologia, 38-39, 39q
incisivos superiores, 10-14
mltiplos/grave, 146
hipomineralizao/desmineralizao
(esmalte), 132, 135-138
hipoplasia e, distino, 131
primeiros molares permanentes, 132
hipomineralizao; fratura do esmalte-dentina
hipoplsico, coroa do incisivo central, 123
hipoplasia, esmalte, 135-138
causas (exceto cronolgica), 21
herdadas, 150, 151t
cronolgica (= hipomineralizao molar
incisivo; MIH), 132
hipomineralizao e distino, 131
histrico de or, 136, 139
adolescente, 104
criana pr-escolar (com crie), 101t
mancha, 139
histrico diettico e preveno da crie
adolescente, 104
HPV, 160
I
ibuprofeno, dosagem, 113t
impresses, arcada dental
apinhamento tardio dos incisivos
inferiores, 75
mordida cruzada posterior, 63
inchao dos olhos
e abscesso dental, 116-118
e raiz dos incisivos permanentes
fraturados, 125
inchao facial ver inchao
inchao orofacial ver inchao
incisivos
com ausncia de incisivos laterais
superiores, 12
com sobressalincia negativa, 51t
incisivos (permanente)
central
ausncia, 6q
datas de erupo, 2t
poca de mineralizao, 132t
fratura de raiz, 125-127
manchas, 139
rotaes, 1
superior no erupcionado, 5-9
teste de sensibilidade, 6
trauma, 122-130
cor/tamanho/formato/angulao, 12
hipomineralizao, 131
tratamento, 134
lateral
ausncia, 10-14
datas de erupo, 2t
extirpao da polpa, 118
reabsoro radicular em caninos ectpicos,
35-36
rotaes, com sobremordida profunda,
56-57
N D I C E
210
menor, apresentao, apinhamento tardio,
74-76
destaque ver sobressalincia
raiz obturada ver raiz tratamento de canal
superior
ausncia, 10-14
criao de espao, 2
manchado, 139
mobilidade, 83-86
mordida cruzada, 47-49
trauma ver trauma
incisivos (primrio)
central
datas de erupo, 2t
deslocamento, 119-121
criao de um espao de desenvolvimento, 2
esfoliao prematura, 111-112
geminado (coroas unidas), 147
lateral, datas de erupo, 2t
rotaes, diastema mediano e, 1
superiores, crie, 100
restaurao, 102
incisivos centrais ver incisivos
incisivos centrais avulsionados, 128-130
incisivos laterais ver incisivos
inclinao dos incisivos, 17
com mordida cruzada, 48
ndice de Tratamento Ortodntico Necessidade:
componente de sade bucal, 203
infeco
defeitos de esmalte/descolorao devido ,
132, 136
endocrdico, risco, 20
fngico, com aparelhos xos, 88
orofacial, 116-118
paciente diabtico, 157-158
lceras orais devido , 159-161
infeco da fossa canina maxilar, 116, 116f
infeco mandibular, 116-118
infeco orofacial, 116-118
infeco viral, ulcerao bucal, 159-161
infeces fngicas com aparelhos xos, 88
infraocluso (dentes decduos), 112
molares, 37-40
ver tambm anquilose
internao, infeco orofacial, 117, 118q
invaginaes, 148-149
Invisalign
apinhamento dos incisivos inferiores
(apresentao tardia), 79
movimentao de incisivos, 83
L
lbio(s)
anlise cefalomtrica, 205
fragmento de dente em, 122
leporino e palato, 96-99
ver tambm entrada lbio superior
largura intercaninos, reduzida, causando
apinhamento tardio dos incisivos
inferiores, 75
leite
consumo de adolescentes, 104
leso dentoalveolar, conteno, 126
leso do nervo infraorbital, 125
leso labial por frio, 160-161
leses periapicais, movimentao
dos incisivos, 84
lngua
escovar/raspar, 138
e padro de deglutio com mordida aberta
anterior, 58-59
linha de Holdaway, 205
luxao de incisivo decduo, 119-121
M
me ver os pais; manchas de gravidez, 139-142
malformaes ver anormalidades
do desenvolvimento
manchas ou pontos brancos (incl.
desmineralizao), 138
com terapia de aparelhos xos, 18
uorose, 139-142
mo, p e doenas bucais, 160
mau hlito, 138
mecanismo de Kim, mordida aberta anterior, 61
medicamentos ver condies induzidas
por drogas e (tipos de) drogas especcas
metal fundido com a perda da superfcie do
dente, 145t
microabraso ver abraso
microabraso cido clordrico-pedra-pomes
ver abraso cido-pedra-pomes
mineralizao
datas, 132t
nveis reduzidos ver hipomineralizao
mobilidade ver movimento
modelos de estudo
no apinhamento tardio dos incisivos
inferiores, 75
registro de cera ver registro de cera
molares (permanentes)
com apinhamento severo, decidindo
na relao nal, 23
com ausncia de incisivos laterais superiores,
atingindo uma relao Classe I, 12-13
com caninos superiores vestibularizados,
decidindo sobre as relaes nais, 17
datas de erupo, 2t
datas de mineralizao, 132t
primeiro (6)
m qualidade/descoloridos, 131-134
restaurao ver restauraes
primeiro (6) superior
erupo ectpica, 3-4, 3t
impactado ver primeiros molares
superiores impactados
segundo (7) inferior, segundos pr-
molares inferiores, com contato em
deslocamento, 78
terceiro (8), como fator de causa no
apinhamento tardio dos incisivos
inferiores, 75
inferiores, extrao, 76
molares (primrio)
anquilose, 38-40, 38q
crie e tratamento da polpa, 113-115
datas da erupo, 2t
perda de superfcie, 143-145
perda precoce, seguido da perda do espao,
21-22
primeiro (d)
infraocluso do superior, 112
restaurao com cavidades, 102
segundo (e) inferior, infraocluido, 32-34
segundo (e) superior, conduta na erupo
ectpica dos primeiros molares
superiores permanentes, 4
molas, diastema mediana, 4
mordida aberta
anterior, 58-61
posterior, 44-45
mordida aberta anterior, 58-61
mordida cruzada
bilateral, 66-73
com palatal caninos superiores, correo, 30
com sobressalincia negativa, perl e
ocluso aps correo, 53
incisivo, 47-49
segmento bucal/posterior, 62-65
bilateral, 66-70
na ssura de lbio e palato, 98-99, 99f
mordida cruzada bilateral, 66-73
mordida cruzada lingual, bilateral, 71-73
mordida cruzada posterior ver mordida cruzada
mordida posterior aberta, 44-45
mordida ver mordida cruzada, mordida aberta
mousse dental ou mousse dental plus (CPP-ACP
ou CPP-ACFP), 106
movimentao
do segundo pr-molares inferiores em
contato com os segundos molares, 78
dos incisivos superiores, 83-86
movimento de inclinao, retrao de caninos
superiores por, 91
movimento/mobilidade, dente
de dentes neonatais, 110
dos dentes anteriores na avaliao
do trauma, 123
ortodntico
com ausncia de incisivos laterais
superiores, 13
com incisivo central superior no
erupcionados, 8
problemas relacionados a, 91-92
ver tambm em movimento
mudana de eixo/deslocamento
com mordida cruzada posterior
avaliao, 63
causas, 63
com os incisivos centrais superiores no
irrompidos, 6
correo de, 8
preveno, 6
incisivo com mordida cruzada, avaliao, 49
N
neutropenia cclica, esfoliao prematura,
111, 111f
O
obliterao da cmara pulpar na
dentinognese imperfeita, 153, 154f
obliterao do canal radicular na
dentinognese imperfeita, 153, 154f
ocluso
fenda de lbio e palato, 97
foras, causando apinhamento tardio
dos incisivos inferiores, 75
inuenciada pela suco digital ver suco
digital
N D I C E
211
na etiologia da disfuno da articulao
temporomandibular/predisposio, 78
ps-tratamento
com dor na ATM e queixo proeminente, 82f
com mordida cruzada bilateral (segmento
vestibular), 69-70
com mordida cruzada dos incisivos, 49
com mordida cruzada segmento
vestibular (posterior), 64, 65f
com movimentao dos incisivos, 86f
com sobremordida profunda, reduo/
reincidncia e suas prevenes, 56-57
com sobremordida profunda, resultado, 57
com sobressalincia aumentada, 45f
com sobressalincia negativa, 53
segmento com mordida cruzada lingual, 73
segmento vestibular
ver tambm infraocluso
osso alveolar
enxertos de lbio leporino e fenda palatina, 99
ferimento, conteno, 126
mau desenvolvimento causando mordida
aberta anterior, 59t
ver tambm tempo de secagem extra-
alveolar, 114
osso alveolar ver o osso alveolar
osteotomia, retrao mandibular, com
dor na ATM e queixo proeminente, 81
xido nitroso, 108
P
padro de deglutio (engolir),
anteriormordida aberta, 58
padro de deglutio, mordida aberta
anterior, 58
pais
abuso fsico por, 119-120
presena/tratamento do comportamento
na ausncia, 108
palato
amelognese imperfeita, 151
apinhamento dos incisivos (inferiores
apresentao nal), 75
apinhamento severo, 22
ausncia/falta de dentes, 147
incisivos laterais superiores permanentes,
11-12
caninos permanentes superiores
palatinizados, 28
caninos superiores permanentes
vestibularizados e apinhamento, 16
com m qualidade dos primeiros molares
permanentes, 133
dentinognese imperfeita, 153
diastema mediano, 3
dos movimentos do dente com aparelho
removvel, 92-94
incisivos centrais superiores permanentes
no erupcionados, 7
lbio leporino e palato, 98-99
lbio leporino e, 96-99
molares decduos em infraocluso, 38
mordida aberta anterior, 59
mordida cruzada (posterior) no segmento
vestibular, 63-64
bilaterais, 67
mordida cruzada dos incisivos, 48
radiograa panormica
sobremordida profunda, 55
sobressalincia aumentada, 43
sobressalincia negativa, 51
vermelho (estomatite palatal), com
aparelhos xos, 87-88
papiloma vrus humano, 160
paracetamol, dosagem, 113t
paralaxe vertical na determinao da posio
de objetos inclusos na pr-maxila anterior, 7
patologia periodontal, com movimentao de
dentes incisivos, 84-85
consideraes de tratamento, 86
tratamento de, 85
percusso dos dentes anteriores, ps-trauma, 123
periodontal, profundidade de sondagem na
sobremordida profunda, 55
periodontite periapical, movimentao de
incisivos, 84
placa base
caninos superiores palatinizados, 30
em mordida cruzada bilateral, 69
incisivo cruzado, 49
sobremordida dos incisivos, 56
plano de mordida, plano anterior, com
ausncia superior incisivos laterais, 13
ponte de resina adesiva (para substituio de
incisivos laterais superiores), 13
ponte, resina retida (para reposio de
incisivos laterais superiores), 13
poro coronria do dente ver vrus coxsackie
coronrio, 160
porcelana para a perda da superfcie do
dente, 145t
posio, dente, anlise cefalomtrica, 204-205
pr-maxila, anterior, paralaxe vertical para
determinao da posio do objeto no
erupcionado, 7
pr-molar superior, causas, 22
pr-molares (permanente)
datas de erupo, 2t
datas mineralizao, 132t
extrao/remoo
e caninos superiores vestibularizados no
apinhamento, 17-18
no apinhamento dos incisivos inferiores, 76
fragmento de raiz, 92
movimentao dos segundos pr-molares
inferiores em contato com os segundos
molares, 78
rotaes (superior), causas, 22
selantes de ssuras, adolescente, 105-106
pr-molares (primrio), datas de erupo, 2t
primrios (decduos/leite), dentes
afetados por amelognese imperfeita, 150
modalidades de tratamento, 151t
crie, 100, 113-115
restauraes ver restauraes
dentinognese imperfeita afetando, 153-154
em lbio leporino e palato, 97
erupo
datas, 2t
prematuro, 110-112
esfoliao ver esfoliao
geminados, 147
infraocluso ver infraocluso
na descolorao dos dentes permanentes,
anamnese relativa a, 136
perda de superfcie, 143-145
trauma, 119-121
ver tambm dentes especcos
primeiros molares superiores impactados
causas, 3
prevalncia/frequncia, 3
tratamento, 4
problemas de aderncia (observncia),
aparelhos funcionais para
sobressalincia aumentada, 45
problemas de adeso, aparelhos funcionais
para a sobressalincia aumentada, 45
problemas do segmento labial (apinhamento
etc.), 21, 23-24
caninos superiores vestibularizados, plano
de tratamento, 17
movimentao de incisivos, 84-85
problemas fetais ver problemas relacionados
gravidez
problemas relacionado com o materno ver
gravidez
problemas relacionados gravidez
(maternal/intrauterino/fetal)
descolorao, 135
m qualidade dos primeiros molares
permanentes, 132
proeminncia mandibular e dor na ATM, 77-82
protruso com mordida cruzada incisiva
aparelho para alcanar, 49
espao necessrio para, 48
pulpectomia/extirpao da polpa
incisivo permanente, 118
molar decduo, 114
pulpite, 113, 113t
pulpotomia
molar decduo, 114
parcial, incisivo permanente, 123-124
pulpotomia vital, molar primrio, 114
pus, drenagem e cultura, 117
Q
quadri-hlice, mordida cruzada posterior
(segmento vestibular), 64
bilateral, 68t
em lbio leporino e palato, 99
queixo proeminente, e dor na ATM, 77-82
R
radiograa
adolescente e preveno da crie, 104
amelognese imperfeita, 151
apinhamento dos incisivos inferiores
(apresentao tardia), 75
apinhamento severo, 22
caninos ectpicos (permanentes), 35
caninos superiores palatinizados, 28-29
caninos superiores vestibularizados
e apinhamento, 16
crie primria, 113-114
de movimentos dentais, com aparelho
removvel, 92-94
dentes geminados, 148
dentes perdidos/ausentes, 147
incisivos laterais superiores permanentes,
11-12
dentinognese imperfeita, 153-154, 154f
N D I C E
212
diastema mediano, 7
dor na ATM e queixo proeminente, 79, 79t
fragmento do incisivo no lbio, 122
fratura radicular dos incisivos, 125
incisivos centrais superiores permanentes, 7
incisivos traumatizados
dentes decduos, 120
fratura de dente permanente, 122-123
ssura labial e fenda palatina, 98-99
m qualidade dos primeiros molares
permanentes, 133
molares decduos em infraocluso, 38-39
mordida aberta anterior, 59-60
mordida cruzada (posterior) seguemento
vestibular, 63-64
bilaterais, 67
mordida cruzada do incisivo, 48
mordida cruzada posterior, 63-64
movimentao do incisivo, 84
sobremordida profunda, 55-56
sobressalincia aumentada, 43
sobressalincia negativa, 51
transposio dos caninos, 33
radiograa lateral, cefalometria ver
cefalomtricas
radiograa oclusal
caninos permanentes superiores
palatinos, 28
ssura de lbio e palato, 99
incisivo central superior permanente no
erupcionado, 7
radiograa periapical
fratura de raiz (incisivos), 125
incisivos traurnatizados
dente decduo, 120
fratura de dente permanente, 123
movimentao dos incisivos, 84
movimentos do dente com aparelhos
removveis, 92, 94
transposio de canino, 33
radiograas interproximais
cries (primrias), 113-114
preveno da crie, do adolescente, 104
raiz(zes)
anomalias de forma, 149
fragmento, primeiro premolar, 92
no trauma dos incisivos, 123
fratura, 84, 125
reabsoro ver reabsoro
testes de sensibilidade, incisivos, 6
razes acessrias, 149
razes piramidais, 149
rpida expanso da maxila ver expanso
maxilar
reabsoro (raiz)
incisivos centrais avulsionados, 128-129
incisivos laterais, pelos caninos ectpicos,
35-36
movimentao dos incisivos superiores, 84
ortodonticamente induzida, 92-93
preveno, 93
reabsoro inamatria com incisivo
avulsionado, 128-129
reabsoro por substituio com incisivo
avulsionado, 128-129
recm-nascidos
conduta na ssura de lbio e palato, 96
dentes, 110-112
recesso labial relacionadas com incisivo
central inferior, 49
recuo mandibular com osteotomia com dor
na ATM e queixo proeminente, 81
reduo, fratura de raiz dos incisivos, 126
reforo positivo, 107-108
registro de cera
para aparelhos funcionais
sobressalincia aumentada, 45
sobressalincia negativa, 52
para modelos de estudo
apinhamento tardio dos incisivos inferiores, 75
mordida cruzada posterior, 63
regurgitao, gstrica, 143
reimplantao ver reimplante
reimplantao, incisivos centrais
avulsionados, 128, 129f
relaes esquelticas/padres
cefalometria, 204
incisivos laterais superiores ausentes, 12
lbio leporino e palato, 97
mordida aberta anterior, 59t, 60
mordida cruzada lingual, bilateral, 72t
segmento vestibular/mordida cruzada
posterior, 63t
bilateral, 67t
sobremordida profunda, 54, 55t
sobressalincia aumentada, 41-42, 42t
efeitos dos aparelhos funcionais, 44
sobressalincia negativa, 51, 51t
remoo ver extrao
reparao de Millard, 97
reposicionamento mental dos caninos
superiores vestibularizado, 17
restaurao com resina composta
de m qualidade e dentes permanentes
descoloridos, 133, 136
defeitos de esmalte, 136
dentinognese imperfeita, 155
mancha uortica, 141
perda/desgaste de superfcie, 145t
ver tambm facetas
restaurao de compmeros, incisivos
superiores decduos, 102
restauraes (dentes permanentes)
com perda de superfcie/desgaste, 145
incisivo (central), com coroa fraturada, 124
na amelognese imperfeita, 151t
primeiros molares
dentes de m qualidade, 133
paciente diabtico, 158
restauraes (primrias), 114
incisivos, superiores, 102
molares, 114
primeiros, 102
restauraes adesivas, 114
reteno (dentes decduos = esfoliao
atrasada), caninos superiores, 26-31
reteno (tcnica)
caninos superiores palatinizados, 30-31, 30t
em mordida cruzada bilateral, 68
em mordida cruzada do incisivo, 49
movimentao dental seguida de ativao, 95
na sobremordadida dos incisivos, 56
no apinhamento, 23-25
caninos superiores vestibularizados, aps a
extrao dos primeiros pr-molares, 18
problemas com retentores, 87-88
retentores Essix, 23, 25
retentores formado a vcuo, 25
retrao, caninos superiores, 92
Ricketts E-line, 205
rotaes
incisivos
diastema mediano e, 1
sobremordida profunda e, 56-57
S
salivao e risco de crie
adolescentes, 103
infantil, 96, 100, 101t
sedao inalatria, 108
sedao oral, 107
sedao/sedativos, 108-109, 117t
segmento vestibular
com ausncia de incisivos laterais
superiores, movimento distal, 12-13
mordida cruzada ver mordida cruzada
selantes de ssuras, adolescente, 105-106
sensibilidade com perda erosiva, tratamento,
144-145
sexo e lbio leporino e palato, 96
sndrome de Behet, 160
sndrome de Down, 146
sndromes
associadas a defeitos do esmalte gentica, 151
associadas a falta de dentes, 146
sndromes da cabea e pescoo associadas a
perda dental, 146
sobremordida
com sobressalincia negativa, quantidade, 51t
incisivo central superior, quantidade, 48
profunda, 54-57
traumtico, 54-57
sobressalincia
aumentada, 41-46
negativa, 50-53
sorriso, atraente, 70
splints acrlicos, dor na ATM e queixo
proeminente, 80
suberupo, dentes opostos, 38
suco de dedos (polegar), 94
com mordida aberta anterior, 59-60, 59t
com sobressalincia aumentada, 42t
persuaso de interromper, 60
posterior segmento bucal com mordida
cruzada, 63, 63q, 63t
bilateral, 66
suco do polegar ver suco digital
suco ver suco digital
superfcie (dente), desgaste/perda/eroso,
143-145
sobremordida profunda, 55
superfcie vestibular dos incisivos centrais
superiores, manchas, 139
suplementao de or/terapia
adolescente, 104-105
crie pr-escolar, 100
sutura palatina mediana, mordida cruzada
bilateral, 68
T
tabagismo e doena periodontal, 85
tamanho
N D I C E
213
caninos/incisivos, 12
discrepncias, 27-28
taurodontismo, 149
amelognese imperfeita hipoplsica
hipomatura, 151, 151t
tecidos moles faciais ver tecidos moles
tecidos moles orofaciais ver tecidos moles
tecidos moles
anlise cefalomtrica, 205
foras de, resultado da desestabilizao
ortodntica, 94
na etiologia sobressalincia aumentada, 42t
radiograa de fragmento incisivo
no lbio, 122
trauma da sobremordida profunda, 54-57
tcnica do dizer-mostrar-fazer para moldar o
comportamento, 107
tempo de secagem com incisivo avulsionado,
128-130
tempo de secagem extra-alveolar (EADT),
incisivo avulsionado, 128-130
terapia do queixo copo, sobressalincia
negativa, 52
terapia medicamentosa ver (tipos de) drogas
especcas
teste de pulpar eltrico, raiz do incisivo
permanente fraturada, 126
testes de sensibilidade,
incisivo (raiz), 6, 94, 126
testes pulpar, eltrico, raiz do incisivo
permanente fraturado, 126
tomograa computadorizada, caninos
palatinos, 28
trajetria do fechamento mandibular, queixo
proeminente e dor na ATM, 78
transposio, caninos, 32-34
tratamento da polpa (em geral)
incisivos permanentes, 123-124
molares decduos, 114
tratamento de canal radicular/enchimento,
incisivo avulsionado, 128
descolorao aps tratamento, 136-137
para a movimentao dental ortodntica, 8
tratamento do comportamento, 107-109
trauma, 119-121
desmineralizao de permanentes aps
trauma do dente decduo, 136
incisivos (superior), 119-121, 125-127
dentes decduos, 119-121
dentes permanentes, 122-130
fatores predisponentes, 43
tecidos moles, com sobremordida
profunda, 54-57
ver tambm fratura
trissomia 21 (sndrome de Down), 146
trombose do seio cavernoso, 116
U
ulcerao, bucal, 159-161
usar capacete (com aparelhos)
com apinhamento severo, 23-24
com ausncia de incisivos laterais
superiores, 13
V
valores cefalomtricos de Eastman para
caucasianos, 205t
verniz com or
adolescente, 104-105
criana/primeira infncia, 101
dentes sensveis (eroso), 144
vrus da herpes tipo-8, 160
vrus de Epstein-Barr, 160
vrus do sarcoma de Kaposi associado
(herpes vrus tipo 8), 160
vrus varicela-zster, 160
vitalidade
dos incisivos com raiz fraturada,
manuteno, 127
teste, dentes anteriores traumatizados,
123, 125
vmito, recorrente, perda erosiva, 143-144
VZV, 160
Z
zonas de presso, em retrao dos caninos
superiores pela fora de ruptura, 91
zonas de tenso em retrao de caninos
superiores pela fora de ruptura, 91-92