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VentilaoMecnica

PrincpioseAplicaoClinica
15/02/ 2009
Dr. J orge Lui s dos Santos Vali atti
Especi ali sta em Medi cina Intensi va e Cl ni ca Mdica
Mestre e Doutor em Medi ci na pel a Discipli na de Anes tes iologia, Dor e
Terapi a Intensiva- Uni versi dade Federal de So Paul o-EPM
Prof. Adj unto de Cl ni ca Mdi ca- Coordenador da rea do conhecimento em
Medici na Intensi va e Emergnci a Mdi cas -Curso de Medici na(FAMECA)-
Faculdades Integradas Padre Al bi no
Coordenador das Uni dades de Terapi a Intensiva do Complexo Hospital ar da
Fundao Padre Al bi no-Faculdade de Medi ci na de Catanduva-SP
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VentilaoMecnica. Princpios eAplicaoClnica. J orgeLuis dos Santos Valiatti
2
VENTILAO MECNICA
1-DEFINIO E OBJ ETIVOS.
Vent ilao mecnica ou suporte vent ilat rio consiste em modo de
suport e ut il izado para o tratament o de pacient es com insuficincia
respirat ria aguda ou crnica agudizada.
Os objet ivos principais so a manuteno das t rocas gasosas,
incluindo a correo da hipoxemia e da hipercapnia, reduo do
trabalho respi ratrio, reverso ou preveno da fadiga muscular e
di minuio do consumo de oxignio. Alm do exposto a vent i lao
mecnica f requent emente ut i l izada na realizao de procedi mentos
que necessitam de anestesia ou depresso do drive respi rat ri o.
1
O suport e venti latrio com presso posit iva pode ser apl icado sob a
forma invasiva e no invasiva. A dif erena crucial consiste no t ipo da
interface para a apl icao de mesma. Enquant o a venti lao invasiva
exige a posicionamento de tubo endotraqueal (intubao ou
traqueostomia), na venti lao no invasiva se ut il izam mscaras
nasais ou faciais.
2-INDICAES DE VENTILAO MECNICA
A apl icao de venti lao mecnica no deve ser prot elada em
situaes de risco de mort e. Frequent emente a presena de sinais e
sintomas cl nicos de insuficincia respiratria severa i mpedem a
realizao de provas laboratoriais complexas. Na tabela 1 esto
expostos parmetros laborat oriais que podem auxi l iar a indicao de
VM.
1
Tabela 1 . Parmet ros que podem indicar a necessidade de vent i lao
mecnica
Parmetros Normal Consi derar VM
Freqncia respiratria 12-20 >35
Volume corrente (ml/kg) 5-8 <5
Capacidade vit al (ml/kg) 65-75 <50
Volume mi nuto (L/ mi n) 5-6 >10
Presso inspirat ria mxima (cmH
2
O) 80-120 >-25
Presso expirat ria mxi ma (cmH
2
O) 80-100 >+25
Espao morto (%) 25-40 >60
PaCO
2
(mmHg) 35-45 >50
PaO
2
(mmHg) (FI O
2
=0. 21) >75 <50
P(A-a)O
2
(FIO
2
=1) 25-80 >350
PaO
2
/ FIO
2
>300 <200
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As principais indicaes de venti lao mecnica incluem
anormalidades venti latri as, anormal idades de oxigenao ou a
associao de ambas.
1) Anormali dades venti lat rias- I nsuf icincia respi rat ria hipercapnica
.
A insuf icincia respi rat ria hi percapni ca causada por alterao em
um ou mais fat ores da equao descrit a para vent ilao minut o
alveolar, def inida como:
VA= (VT- VD)x FR, onde:
VA=venti lao minut o alveolar
VT=Volume corrente
VD=Volume do espao morto
FR=f reqncia respi rat ria.
Nest e grupo quando a vent ilao alveolar cai a nveis cr ticos,
ocorrer reteno aguda de gs carbnico e conseqent e acidose
respirat ria e hipoxemia. A causas so variadas e frequent ement e
associadas a t rs mecanismos bsicos:
Dimi nuio no drive respirat rio (intoxicaes exgenas,
drogas, coma, alt eraes metablicas, etc. )
Disfuno dos msculos respiratrios (fadiga, anormalidades
da parede t orcica, doenas neuromusculares, drogas,
distrbios met abl icos)
Aument o de resist ncia de vias areas e/ ou obst ruo
(aumento do espao morto)
2) Anormali dades da Oxigenao- Insuficincia respi ratria Aguda
A hipoxemia decorre geral mente de alteraes de relao
vent i lao/perf uso (V/Q). Na presena de alvolos parcial ment e
vent i lados e perfundidos ou alvolos t ot alment e no vent ilados e
perfundidos, o sangue venoso que passa pelos capi lares pul monares
sof re um desvio dent ro do pul mo (shunt) e ret orna mal oxigenado ao
t rio esquerdo. Nest a situao a administrao de alt as f raes
inspiradas de oxignio pode no ser efet iva em reverter a hipoxemia
instalada. As causas incluem neoplasia, infeces, t rauma.
insuf icincia card aca congest iva, s ndrome do desconf ort o
respirat rio agudo, at elect asia. etc.
A dimi nuio da dif uso, atravs da instalao de edema
interst icial, inf lamao ou f ibrose tambm est o associadas
insuf icincia respiratri a hipoxemica.
A presena de hipoventi lao alveolar pode secundariament e
ocasionar hipoxemia. Nesta sit uao o clculo do gradient e alvolo-
arterial de oxignio, embora com l imitaes, pode esclarecer o
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origem da hipoxemia. Um gradi ente normal (<20 mmHg), obt ido com
FIO
2
conhecida (usual mente=1), sugere que a hipoxemia result ant e
seja derivada de hipercapnia.
O trabal ho respi rat rio excessivo, frequent ement e associado a
est ados hipermetabolicos, comument e origi na fadiga muscular e
insuf icincia respi rat ria hipoxemica. A hipoxemia tambm pode
derivar da exposio a alt as ati t udes.
Na t abela 1 est o resumidament e expost as as principais
indicaes de vent ilao mecnica.
Tabel a2 . Indi caes para suporte venti latri o
Anormali dade de
vent i lao
Disfuno dos msculos respi ratrios
Fadiga muscular
Dimi nuio do drive respi ratrio
Aument o da resistncia e/ ou
obst ruo das vias areas
Anormali dades de
oxigenao
Hipoxemia refratria
Necessidadade de PEEP
Trabalho respi rat rio excessivo
Hipovent ilao alveolar
Alt as alt i tudes
Outras sit uaes
clnicas
Permit i r sedao e/ou bloquei o
neuromuscular
Dimi nui r consumo de oxignio miocrdico ou
sistmico
Hipervent i lao para trat ament o de
hipert enso int racraniana
Facili t ar o recrut amento alveolar e prevenir
atelectasias.
3- PRINCIPIOS DA VENTILAO COM PRESSO POSITIVA
Em vent ilao espont nea, durant e a inspi rao, o gradiente de
presso entre o ar ambient e e a int i midade dos pul mes gerado
pela contratura diaf ragmt ica que ao negativar a presso pleural
possibi l it a a ent rada de gs . Na fase expirat ri a, aps a ent rada do
volume corrente (VT) e o relaxament o do diaf ragma, o gradient e se
invert e e a expirao ocorre passivamente.
Contrariament e em venti lao mecnica com presso posit iva, a
administrao do VT ocorre pela pressurizao da via area proxi mal.
Cont rola-se a mist ura da gs ofert ado (FI O
2
) necessria para a
adequada oxigenao, a velocidade do gs administ rado (f luxo)
assim como o t ipo de onda. A f reqncia respirat ria (FR) ser
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conseqncia do ajust e do t empo inspirat ri o (TI ) e do t empo
expi ratrio (TE). A vent i lao adequada depender do ajuste do
volume minuto (VM=VTxFR) a ser administrado. A aplicao de
presso posit iva ao f inal da expirao (PEEP) permit e o aument o da
presso mdia das vias reas e melhora na oxigenao. Os ajustes
di ret os ou indiret os de VT, f luxo, presso, e t empo i ro def i ni r os
modos vent ilat ri os.
1
4. SISTEMA DE VENTILAO
A f igura 1 mostra um sistema moderno de venti l ao.
Habi tualment e os vent iladores microprocessados ut il izados para
vent i lao mecnica invasiva apresent am diversos componentes
dent re os quais a vlvula de fluxo, vlvula de exalao, circuit o
inspirat ri o e ci rcuit o expi rat ri o.
Na int erf ace do vent ilador e da cnula traqueal (Y do ci rcuit o do
vent i lador) ou prxi mo vlvula exalat ria est o normal ment e
colocados t ransdut ores de fluxo e presso que permitem a
mensurao destes parmet ros venti l atrios. O volume corrent e
af erido normal mente o produt o do f luxo pelo t empo inspirat rio.
Todos estes parmet ros so definidos, medidos e integrados no
painel de cont role, at ravs de sistemas de microprocessamento.
Freqent emente incorporados aos venti ladores art i f iciais ou
ext ernamente colocados, monit ores grficos permit em a visualizao
integrada de curvas de fluxo, volume, presso em relao ao tempo,
bem como as alas de volume/t empo e presso/t empo.
Est e esquema permit e observar que o processo de vent ilao
deve levar em considerao os componentes resist ivos da cnula
traqueal (Rte) e das vias aras (Rva) , assim como os componentes
elst icos do pulmo (Cp) e da caixa t orcica (Cst )
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Figura 1. Sistema de venti lao
5. CICLO RESPIRATRIO E MECNICA PULMONAR
Normal ment e o ciclo vent i lat ri o com presso posit iva pode ser
dividido em quat ro fases: inspirat ria, mudana da f ase inspirat ri a
para expiratria, fase expiratri a e mudana da f ase expi ratria para
inspirat ri a.
A f ase inspi rat ria corresponde f ase em que o vent ilador
realiza a insuf lao pulmonar, neste momento a vlvula inspirat ria
se encontra aberta e a vlvula expi rat ria f echada. O gs
deslocado pelo ramo i nspi ratrio at os pulmes, vencendo ant es a
resistncia da cnula t raqueal e das vias reas, assim como a
elast ncia da caixa t orcica e dos pulmes.
2
A ciclagem, represent a a t ransio ent re a fase inspiratria para
a expi rat ria. Presso, volume, t empo e fluxo def inem as formas de
ciclagem. A presso mxi ma das vias areas alcanada chamada
de presso de pico das vias areas (PPI) (f igura 2). A PPI represent a
a soma das presses requeridas para vencer a resist ncia do tubo
traqueal e das vias areas bem como as presses elsticas do
pul mo e da caixa t orcica. Ant es do inicio da expi rao possvel
acrescentar t empo de pausa inspi rat ria, principal mente em
vent i lao cont rolada a volume (f i gura 3). Neste momento com o
fechament o da vlvula inspirat ria e da vlvula exalatria desaparece
o componente resist ivo da presso (f luxo zero). Nest e pont o a
presso da via area deca ra at atingi r a presso de plat
(Pplat ).
3, 4
A Pplat ref lete a presso necessri a para vencer
apenas o componente elstico, e se t raduz na melhor est i mat iva da
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presso alveolar.
5
Os l imites aceit os at ualmente para propiciar
vent i lao segura so 40 cmH
2
0 para PPI e 30 cmH
2
O para Pplat.
A Fase expi rat ri a se inicia no momento da abert ura da vlvula
expi ratria, permi t indo que a presso do sistema respiratrio se
equi l ibre com a presso expiratria f i nal det ermi nada no ventilador.
Passivamente, o ar deslocado dos alvolos em direo a vlvula
exalat ria. No inicio da exalao o delt a de presso mximo, e
dest e modo o fluxo inicial elevado, permit indo que grande part e do
volume corrent e seja esvaziado. Se adequadamente ajust ada, a
vent i lao mecnica deve permit i r aps o esvaziamento pulmonar a
presena de pausa expiratria. A presso decai a part i r da PPI ou da
Pplat para o nvel de presso expi rat ria ajust ada ao f inal da
expi rao, seja zero (ZEEP) ou para o nvel da PEEP aplicada.
5
O ajust e adequado dos parmet ros venti latrios deve levar em
considerao a relao I : E. Em venti lao espont nea est a relao
se encont ra prxi ma de 1:2, ou seja o t empo destinado exalao
o dobro da inalao. Na presena de aument o da resist ncia das
vias areas e conseqente l i mit ao ao f luxo exalat rio (DPOC,
Asma) fundamental assegurar que uma relao I :E seja mais
prolongada de modo a permit ir o esvaziament o pul monar adequado.
Um tempo expi rat ri o curto promove um aumento progressivo do
volume residual e post erior aument o da presso int ra-t orcica. Nest a
eventual idade a presso alveolar medida ao f inal da expirao ser
maior que a presso expiratria apl icada. Est e fennemo conhecido
como PEEP intrnsico, PEEP ocult o ou aut o-PEEP. As manobras para
reduzi r o auto-PEEP incluem a reduo do volume corrent e, aument o
do fluxo inspi rat rio e reduo da FR.
6
A mudana da f ase expi ratria para a fase inspi ratria pode ser
det erminada por um cri trio de tempo sem a int erf erncia do pacient e
(venti lao cont rolada) ou at ravs de esf oro respirat rio (vent i lao
assist ida) ou de ambas (vent ilao assisto-cont rolada) (f igura 4).
O conhecimento dos valores de volume corrente, f luxo e das
presses geradas durante as f ases inspi rat rias e expiratrias
permit e af erir propriedades mecni cas do sist ema respi rat rio,
incluindo o clculo da resistncia e complacncia (f igura 3).
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Figura 2. Curvas de f luxo, volume e presso em relao ao t empo
obt idas em venti lao cont rolada a volume com f luxo constante sem
ajust e de t empo de pausa inspiratri a. possvel observar que o
volume corrent e permanece constante. A part i r da abert ura da vlvula
exalat ria a presso decair rapidamente at o valor da PEEP
apl icada. A pausa expiratria no est present e. No segundo ciclo
respirat rio possvel perceber que o volume corrent e exalado
menor que o inalado, denot ando possvel vazament o.
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Figura 3. Curvas de f luxo, volume e presso em relao ao t empo
obt idas em venti lao cont rolada a volume com f luxo constante com
ajust e de t empo de pausa inspiratri a. possvel observar que o
volume corrente permanece constante durant e o t empo de pausa,
sendo que a presso mxi ma (Ppico) deca u at a presso de plat
(Pplat ). A part i r da abert ura da vlvula exala tria a presso se reduz
at o valor da presso ajustada ao f inal de expirao (PEEP). O
segundo ciclo representa um paciente com aumento da resist ncia de
vias areas. O conhecimento de f luxo e volume apl icados, assi m
como das presses geradas durant e o ciclo respiratrio permi te o
clculo da resistncia e complacncia respi rat ria.
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Figura 4. Disparo por f luxo e por presso em paciente submet ido
vent i lao controlada a volume. No t raado superior a deteco do
esf oro def inida por f luxo, enquant o no traado inferior a det eco
por presso. O ajuste adequado da sensibi lidade deve permit i r o
disparo da vent i lao com pequenos esforos.
Determinantes da oxigenao-Presso mdi a das vi as areas.
PEEP e FIO
2
Os determinantes primrios da oxigenao so a FI O
2
e presso
mdia das vias areas (Paw). A FI O
2
deve ser ajustada no valor
mxi mo (FI O
2
=1) no inicio da vent il ao e posteriormente reduzida
para valores seguros (FI O
2
<0. 6), t endo sempre como objet ivo uma
Sp0
2
>92%.
A Paw representa a presso cont inua em que ao alvolos so
submet idos durante todo o ciclo respi rat rio.
A PEEP aumenta a PPI , Pplat e Paw das vias areas
promovendo melhora na oxigenao. Embora no exista uma maneira
def ini t iva para o ajust e da PEEP considerada ideal para cada
situao cl nica, consenso a uti li zao de baixos valores no inicio
da vent ilao mecnica (PEEP=5 cmH
2
O) com aument os progressivos
de acordo com a necessidade cl nica.
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Determinantes da venti lao-Ventil ao minuto
O aumento ou reduo do volume minut o relacionam-se
di ret ament e com o VT e FR, e inversament e com o VD. Altos VD
decorrentes de hipovolemia e reduo do dbito cardaco promovem
reduo do VA e hipercapnia. Altas presses das vias areas podem
aument ar o VD.
Em sit uaes clinicas especf icas, como na s ndrome do
desconfort o respirat ri o agudo, a reduo do volume corrent e pode
ser necessria para permit i r est rat gia prot etora (Hipercapnia
permissiva).
Uso de umi dificadores
A mist ura gasosa of ertada fundamental ment e de gases secos,
que aliados a presena do tubo t raqueal impede a umidif icao e o
aqueciment o f isiol gico das vias areas. Torna-se imperat ivo a
ut il izao de sistema de umidi f icao, sejam passivos (nariz art if icial)
ou ativos (aquecidos).
6-CLASSIFICAO
A t abela 1 resume a caracterstica dos ciclos respiratrios e a
part icipao do vent ilador no inicio, meio e f im dos mesmos.
Tabela 3. Relao entre t ipo de ciclo disponibi li zado e a part icipao
do vent ilador
Controle
Ciclo
Inicio Mei o Fi m
Control ado venti lador venti lador venti lador
Assistido paci ente venti lador venti lador
Espontneo paci ente paci ente paci ente
Embora exist am diversas classif i caes disponveis na
l it erat ura, duas so as mais aceit as.
A primei ra baseada no t ipo de ciclos respiratri o
disponibi li zados:controlado (CMV), assist ido/controlados (A/ C),
vent i lao mandat ria intermit ent e sincronizada (SI MV) e presso
posit iva cont nua nas vias areas (CPAP) (tabela 2).
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Tabela 4. Classif icao baseada no t ipo de ciclo disponibil izado
Ci clo
Modo
Control ado Assi sti do Espontneo
CMV X
A/C X X
SIMV X X X
CPAP X
A segunda classif icao leva em cont a o t ipo de cont rol e
exercido sobre o ciclo respirat rio: vol ume controlado (VCV), presso
cont rolada (PCV), presso l i mit ada com tempo cont rolado e presso
de suporte (PSV) (tabela 3).
Tabela 3. Classif icao baseada na relao do modo venti lat rio com
as variveis de cont role, ciclagem e ciclos disponibi li zados.
Controle
Modo
Vari vel
de
controle
Varivel
de
ci clagem
Ciclos
disponibili zados
Volume Fluxo Vol ume Cont rolado/ assist ido
Presso
cont rolada
Presso Tempo Cont rolado/ assist ido
Presso
cont rolada/t empo
l imit ada
Fl uxo/presso Tempo Cont rolado/ assist ido
Presso de
suport e
Presso Fluxo Espontneo
7- MODOS VENTILATRIOS CONVENCIONAIS
Independente do t ipo de classif icao a ser adotada, a seguir
sero anal isados os modos ventilat rios mais consagrados na
l it erat ura em relao ao binmio ef ici ncia/ segurana, bem como ao
uso consagrado pela experi ncia cl ni ca. Na t abela 4 resumi mos as
vant agens e desvantagens dos modos anal isados.
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A int roduo dos vent iladores mi croprocessados permit i u
ampl iar ou mesmo sof ist icar os modos vent ilat rios bsicos.
Geral ment e o intuit o dest as novas modalidades vent ilat rias de
aperfeioamento das li mit aes existent es e um melhor conf ort o ent re
o paciente e o vent ilador. Considerando a pouca experincia cl nica
acumulada, a escassa l iteratura disponvel em relao as vant agens
e segurana quando comparados aos modos t radicionais, e mesmo
aos objet ivos dest a publicao no i remos abordar os referidos
modos.
Ventil ao cicl ada por volume (Venti lao control ada a volume-
VCV)
A caracter stica bsica da VCV (figura 1) que a fase
inspirat ri a do ciclo encerrada quando um volume corrent e
predeterminado atingido. Nesta modalidade, diret a ou
indiret amente, o f luxo e o tempo inspirat rio t ambm so ajust ados,
sendo varivel a presso de pico nas vias areas. O t empo
inspirat ri o pode ser prolongado com a int erposio de pausa
inspirat ri a (f luxo zero).
7
Embora de ut i l idade discut vel em relao s trocas gasosas e
mecnica pulmonar, diversas f ormas de ondas so disponibil izadas:
quadrada, desacelerada, acelerada, sinusoidal as principais
encontradas nos vent iladores art if iciai s. Ondas de f luxo com padro
desacelerado quando comparada a f luxo quadrado est o associados
a menores presses de pico nas vias areas, decorrent es da reduo
do component e resistivo da presso. A VCV pode ser administ rada
nos modos controlado ou assisto-cont rolado.
1
No modo controlado, o volume minut o f ixo, definido pel o
ajust e prvio da f reqncia respi rat ria e volume corrent e, sendo que
esf oros do paciente no provocaro ciclos adicionais.
8
No modo assisto-controlado, mecanismos de sensibi l idade
(presso ou fluxo) so ajustados, de modo que o esforo respirat rio
do pacient e determine ciclos adicionais (volumt ricos).
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Nest a
modal idade, uma det erminada f reqncia de base (backup)
def inida, t endo como objet ivo evitar hipoventi lao.
.
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Fi gura 5. Curvas de presso, f luxo e volume em relao ao t empo
na modal idade VCV. Podemos observar na figura que o volume
corrente f ixo, o f luxo inspiratrio cont rolado e constante (onda
quadrada), sendo a presso de pico das vias areas varivel. A
f ase inspiratria prolongada pela int erposio de pausa (f luxo
zero) ant es do inicio da expirao. Na curva de presso x tempo, a
dist ncia da l inha de base represent a a PEEP apl icada.
Ventil ao cicl ada por presso
Est a f orma amplamente ut il i zada no passado tem como
caract er stica bsica que a f ase inspirat ria t erminada por um n vel
de presso pr-det erminado. O volume corrent e varivel e
dependent e de mudanas da mecnica pulmonar. Em virtude de
enormes l i mit aes, perdeu espao e hoje est em desuso.
Ventil ao cicl ada por tempo (Ventil ao controlada por presso-
PCV)
A PCV (figura 6) uma forma de vent il ao li mit ada presso e
ciclado a t empo. O volume corrent e t orna-se varivel, dependent e da
relao ent re a presso de pico, tempo inspi rat rio, complacncia e
resistncia do sistema respiratri o. A t axa de f luxo e a forma da onda
so igualmente variveis.
O prolongament o do t empo inspirat rio e/ou o aument o da
freqncia respi rat ria permite a inverso da relao I :E.
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Alt eraes sbit as da resist ncia ou da complacncia podem
det erminar redues (hipovent il ao) ou aument os substanciais do
volume corrent e administrado (hiperdistenso).
7
Figura 6. Curvas de presso, fluxo e volume corrente em relao ao
tempo na modali dade PCV. Ciclos assistidos com presso e t empo
inspirat ri o pr-def ini dos, com volume corrent e e f luxo variveis.
Venti lao ciclada por fluxo (Venti lao com suporte de
presso- PSV)
Modal idade basicament e espontnea com ciclagem a f l uxo.
Aps o disparo inicial pela vlvula de demanda, uma presso pr-
det erminada at ingida, mant endo-se em nveis estveis at que o
fluxo inspi rat rio (f luxo de cort e) at i ngido. O valor do f luxo mni mo
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pode ser f ixo ou representar uma porcentagem do f luxo i nicial,
habitualment e 25% do seu valor mxi mo.
1
O parmet ro pr-ajust ado o nvel da presso de suporte,
sendo f reqncia respi rat ri a, t axa de f luxo, durao da inspirao e
volume corrent e cont rolados pelo paciente. Nest a modal idade o
volume corrente amplament e inf luenciado pelo esforo inspirat ri o
e resist ncia/ complacncia do sist ema respi ratrio.
10
As vant agens pot enciais so uma mel hor sincronia, reduo do
trabalho respi ratrio e menores ef eit os hemodinmicos; a principal
desvantagem a inconst ncia do volume minut o.
10
Pode ser uti li zada associada a SI MV com VCV (f igura 9) ou
PCV, ou como mt odo isolado de vent il ao (f igura 7), requerendo a
presena de mecanismos de proteo em relao possibil idade de
apnia (respi rao de backup).
A presena de vazamentos, independente do local que ocorram
(circui to de venti lao, balonete da cnula t raqueal ou f st ula pleural)
interfere na aplicao da modal idade.
Diversos modos so recomendados para o ajust e do nvel de
presso, t endo como objet ivo obt er-se um volume corrente na f aixa
de 5 a 8 mL/kg, ou um n vel de presso que permit a a reduo da
freqncia respi rat ria espont nea prxi ma a valores normais.
Figura 7. Curvas de presso, fluxo e volume em relao ao t empo na
modal idade PSV. Ciclos vent ilat rios espont neos com presso de
suport e pr-def inida, com volume corrente e f luxo variveis.
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Ventil ao mandatria intermi tente sincronizada (SIMV)
A caract erst ica bsica da SI MV (figura 8) a int erposio de
ciclos espontneos com ciclos assist o-cont rolados (SIMV-VCV ou
SIMV-PCV). O volume minut o represent ar a somat ria dos ciclos
mecnicos pr-determinados, do volume corrent e e f reqncia
respirat ria dos ciclos espontneos. A sincronizao exige a
presena de vlvula de demanda, o que aument a o t rabalho
respirat rio.
1
Mais recentemente, no se recomenda a util izao de SI MV
isoladament e, em virtude de aumento substancial no t rabalho
respirat rio. A ut il i zao de PSV na faixa de 6 a 8 cmH
2
O
indispensvel, e tem intuit o principal de mini mizar a resist ncia da
cnula traqueal.
1
Fi gura 8. Curvas de presso, f luxo e volume em relao ao
tempo na modali dade SIMV. Ciclos assist idos volumt ricos com
volume corrente f i xo, so intercalados com ciclos espont neos com
volume corrent e varivel.
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18
Figura 9. Curvas de presso, f luxo e volume em relao ao t empo na
modal idade SI MV-VCV + PSV. Ciclos venti latri os espontneos com
presso de suport e pr-def inida, com volume corrente e f luxo
variveis so int ercalados a ciclos assist idos volumt ricos com
volume corrent e e f luxo constantes.
Presso positiva continua nas vi as areas (CPAP)
A CPAP represent a a aplicao de presso positiva em vent ilao
espontnea (f igura 10). Nesta sit uao a inspi rao do pacient e se
inicia num nvel de presso pr-determinada, ret ornando ao mesmo
no f inal da expi rao. A freqncia respirat ria e o volume corrent e
so t otalment e dependentes do esforo do paciente. Pode ser
ut il izada isolada ou associada a PSV.
Figura 10. Curvas de presso, f luxo e volume em relao ao tempo
na modalidade CPAP.
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19
O valor da CPAP definido, sendo volume corrent e, f reqncia
respi ratria e taxa da f l uxo variveis.
Tabel a 4. Vantagens e desvantagens das modal idades venti latri as
Modali dade Vantagens Desvantagens
Vent i l ao
cont r ol ada
(VCV ou PCV)
Repouso aos mscul os
respi r atri os
Requer uso de sedao/bl oquei o
neuromuscul ar ;
Ef ei tos hemodi nmi cos adversos
potenci ai s
Vent i l ao
assisto-
cont r ol ada
( ACV)
Permi te ao paci ent e
aumentar o supor te
vent i l atri o;
Reduz o t rabal ho
r espir at ri o em rel ao
vent i l ao espontnea
Ef ei tos hemodi nmi cos adversos
potenci ai s;
Hi per venti l ao i ndesej ada
VCV assi st o-
cont r ol ada
Garant i a de Vol ume
cor rente
Pr esses i nspi rat r ias excessi vas
PCV assi st o-
cont r ol ada
Permi t e l i mit ar presses
i nspi r at ri as
Vol ume corr ente var i vel , com
possi bil i dade de hipervent i l ao ou
hi povent i l ao nas al t eraes de
resistnci a/ compl acncia pul monar
PSV Mel hor conf ort o e
i nt erao com o
vent i l ador ;r eduo do
t rabal ho r espi r atr i o
Vol ume corr ente var i vel , com
possi bil i dade de hipervent i l ao ou
hi povent i l ao nas al t eraes
resistnci a/ compl acncia pul monar
SIMV- VCV
SIMV- PCV
Menos i nt er f er ncia com
a f uno car di ovascul ar
Aumento do t r abal ho r espir at r i o
quando comparado com venti l ao
assi st o-cont rol ada. *
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20
8-MONITORAO DO SUPORTE VENTILATRIO
A vent ilao mecnica ato mdi co que requer vigi lncia e
monitorao cont nua sempre com presena inint errupt a de pessoal
qual i f icado de modo a prevenir, mini mizar ou evitar leso provocadas
pelo venti l ador. Na tabela a seguir esto evidenciados os parmet ros
recomendados para o acompanhament o do processo.
Tabela 5. Recomendaes para a monitorao do suporte vent ilat rio
mecnico.
1) Real i zar o exame cl ni co compl et o com especi al at eno a semi ol ogi a
car di opulmonar aps a i ntubao ou durant e qual quer deter i orao do paci ent e.
2) Acopl ar oxi metr i a de pul so, ECG e PANI.
3) Obt er rai o X de trax i medi at ament e aps a i nt ubao com obj eti vo de
di agnst ico e conf i rmao do posi ci onament oadequado da cnul a t r aqueal ,
dr enos e cat et eres. Radiogr af i as adici onai s sero necessr i as quando ocor rer
al teraes cl ni cas de monta.
4) Medi da de gasometr i a ar teri al aps o i nc io da vent i l ao mecnica (15
minut os) , ou i nt ermi t ent ement e com base no est ado cl ni co.
5) Ver if i cao i nt ermi t ent e dos si nais vi tais. Obser vao dir et a da interao
ent r e paci ent e- venti l ador .
6) Medi das da PPI e Ppl at ( pausa i nspir at r i a) e auto-PEEP ( pausa expir at r i a) .
7) Aj ust es dos al armes de al t a e mdia pri or i dade do venti l ador -Presso mxi ma
de vi as areas, pr esso mni ma de vi as areas, vol ume cor rent e, vol ume
minut o. O aj uste dever ser posi ci onado cerca de 30% acima ou abai xo do
obser vado.
8) Em al gumas si tuaes cl ni cas, especi al ment e na necessi dade de
hi per venti l ao cont rol ada para tr at ament o de hipert enso intr acr ani ana pode
ser desej vel o acopl amento de capngraf o.
8) Na di sponi bi l i dade de moni tor de mecni ca venti l atr i a, anal isar as curvas de
f l uxo, vol ume e presso em rel ao ao t empo, bem como as al as de f l uxo
versus vol ume e vol ume versus presso.
MEDIDAS DA PPI, PPLAT E AUTO-PEEP.
PPI- A si mples observao do painel do vent ilador ou do manmet ro de
presso ident if ica o seu valor.
Presso de pl at- Normal mente os vent i ladores microprocessados
permit em aplicar um tempo de pausa inspi rat ria manual para sua
af erio (inspiratory hold). O venti lador aps uma insuf lao normal,
interrompe o fluxo inspirat rio, mantendo a vlvula expi ratria fechada.
Na ausncia de f luxo a PPI decai at a Pplat . O valor deve ser
det erminado na ausncia de esf oro respi rat rio, com VT f ixo e f luxo
cont rolado.
3, 4, 5
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21
Figura 11. Curva de f luxo, volume e presso em relao ao t empo. A
apl icao da pausa inspirat ria permit e a obteno da Pplat
Auto-PEEP- Normal mente os vent iladores microprocessados permit em
apl icar um t empo de pausa expi rat ria manual para sua aferio
(expiratory hold). O vent ilador aps uma exalao completa, prol onga o
tempo expi rat rio de modo a permit ir o equil brio ent re a presso
alveolar e a presso expi rat ria aplicada. Na ausncia de auto-PEEP
no teremos dif erena entre a presso expirat ria apl icada (ZEEP ou
PEEP) com a presso af erida pela manobra. Na presena de auto-
PEEP o valor da presso aferida ser maior que a presso apl icada. A
medida deve ser det erminada na ausncia de esf oro respi rat ri o.
11, 12
Figura 12. Curva de presso em rel ao ao t empo. A apl icao de
pausa expirat ria evidencia a presena da aut o-PEEP.
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22
AJ USTES DOS ALARMES
Presso mxi ma de vi as areas- alarme de alt a prioridade. Tem como
objet ivos principais impedir que as vias areas sejam expostas a
presses excessivas e ao mesmo tempo alertar para a presena de
obst ruo do t ubo t raqueal ou aument o de resistncia de vias areas.
Habi tualment e ajust ado 10 cmH
2
0 acima da PPI . Uma vez atingida a
presso do alarme i mediat ament e se interrompe o f luxo inspi rat rio e
abre a vlvula de exalao.
Presso mni ma das vi as areas- alarme de alt a priori dade. Tem
como objet ivo principal alertar para poss vel desconexo ou vazament o
no ci rcuito. O seu ajust e adequado dever ser aci ma da PEEP, prxi mo
a presso de plat .
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23
10-COMPLICAES DA VENTILAO MECNICA
Na atualidade a ventilao mecnica a segunda interveno teraputica
mais realizada nas unidades de cuidados intensivos, superada apenas pelo
tratamento de arritmias cardacas, e embora com benefcios indiscutveis,
procedimento associado a mltiplas complicaes.
13,14
Danos s vias areas e ao parnquima pulmonar, efeitos hemodinmicos e
infeces so as complicaes mais observadas. Complicaes neurolgicas,
renais, hepticas, gastrointentinais e relacionadas ao equilbrio acido-bsico
tambm podem ocorrer. Inapropriada ventilao decorrente de mau
funcionamento do equipamento (falha eltrica ou mecnica), erros do operador,
obstruo do circuito devem ser considerados.
15
O desenvolvimento de sbito desconforto respiratrio em pacientes
previamente estveis sugere a ocorrncia de potencial complicao grave ou falha
do equipamento. O ventilador deve ser imediatamente descontinuado e o paciente
ventilado manualmente com FIO
2
=1. No desconforto pode ser necessrio ajustes
nos parmetros ventilatrios, sedao, analgesia e bloqueio neuromuscular por
curto perodo.
16
10.1 Complicaes relacionadas ao dano s vias areas e ao parnquima
pulmonar
Intubao e cnula traqueal.
As complicaes podem ocorrer durante o processo de intubao e no
perodo em que as mucosas das vias areas permanecem constantemente
expostas a graus variveis de presso, com conseqente possibilidade de
ulceraes. Muitas destas complicaes se manifestam aps a extubao.
Durante a intubao podem ocorrer exacerbao de reflexos autonmicos
simpticos com hipertenso e taquicardia, broncoaspirao, hipertenso
intracraniana, alm de espasmo gltico, dificultando ou impedindo o procedimento.
Intubao traumtica associa-se a leso da arcada dentria, faringe,
laringe, traquia e brnquios, incluindo perfuraes; e nos pacientes com trauma
raquimedular danos coluna cervical.
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24
O posicionamento adequado da cnula traqueal reforado imediatamente
pela visualizao das cordas vocais, pela deteco de PetCO
2
(capngrafo),
ausculta torcica e posterior confirmao radiolgica. A manuteno da ponta da
cnula cerca de 6 cm da carina, evita deslocamentos da cnula, com intubao
seletiva ou extubao acidental.
A presena do tubo traqueal piora a resistncia das vias areas, fator que
deve ser considerado principalmente em pacientes com aumento de resistncia de
vias areas.
17,18
A obstruo decorre de mordedura, angulao, herniao do balonete e
mais freqentemente por secreo, enquanto vazamentos esto relacionados a
volume inadequado do balonete e deslocamento para regio supragltica.
Extubao acidental com necessidade de reintubao provoca aumento
substancial de custos, estadia na UTI e pneumonia. As causas mais comuns so
analgesia e sedao insuficientes, localizao e fixao inadequadas da cnula,
mobilizao do paciente e treinamento insuficiente da equipe multidisciplinar
.19,20
Vrios fatores podem determinar ou predispor s leses decorrentes do
contato da cnula traqueal ou traqueostomia, como a qualidade do material
empregado, leses durante a intubao, tempo, infeco associada, choque
circulatrio, aspirao e presso exercida pelo cuff (manguito) do balonete. As
manifestaes clnicas destas leses geralmente ocorrem aps a extubao,
imediatamente (edema de glote) ou aps um determinado perodo de tempo, em
virtude do edema, estenose e/ou traqueomalcia.
21
Complicaes potencialmente fatais so as hemorragias, em virtude de
leses diretas de artrias durante a traqueostostomia ou da ruptura do tronco
inominado por leses erosivas provocadas pela ponta do tubo traqueal (intubao
baixa).
Leses pulmonares
Barotrauma
Envolve a fuga de gs do espao alveolar para o interstcio, tecido
subcutneo, mediastino, peritnio, retroperitnio, circulao e espao pleural.
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25
Os fatores de risco incluem a presena de doenas pulmonares (infecciosa,
degenerativa ou traumtica), associadas a hiperinsuflao alveolar e um elevado
gradiente de presso entre os alvolos e o espao pleural ou intersticial.
O pneumotrax secundrio, geralmente conseqente ao rompimento da
pleura mediastinal (ou menos freqentemente de cistos subpleurais ou acidentes
de puno), a complicao com potencial risco de vida, quando assume carter
hipertensivo. Os sinais clnicos decorrem do colabamento total do pulmo com
desvio da traquia e das estruturas mediastinais para o lado contralateral, com
compresso vascular. O seu reconhecimento requer drenagem imediata.
As fstulas so mais comuns na presena de doena de base,
principalmente sndrome da angustia respiratria aguda, pneumonias
necrotizantes, neoplasias e ps-intervenes cirrgicas. Os fatores de
manuteno da fstula so a presso positiva, a leso alveolar e a presso
negativa no espao pleural. O tratamento requer assistncia ventilatria parcial;
reduo das presses nas vias areas, PEEP e volume corrente; posicionamento
de drenos calibrosos; decbito lateral com o pulmo da fistula em posio
pendente. A ventilao independente com tubo de duplo lmen e a reparao
cirrgica pode serem necessria.
Leso pulmonar induzida pelo Respirador (VILI) - Edema pulmonar e
volutrauma
Embora por mecanismos no totalmente elucidados, presses elevadas
e/ou volumes excessivos aplicados ciclicamente estrutura pulmonar podem
produzir alteraes da membrana alvolo-capilar, com a formao de edema
inflamatrio, produzindo e/ou perpetuando leses pulmonares pr-existentes.
22,23
Evidncias experimentais sugerem que a VILI, uma vez estabelecida, possa
contribuir, atravs da liberao de mediadores inflamatrios, endotoxinas e
bactrias, pela disfuno mltiplas de rgos observada em pacientes crticos.
24,25
Especialmente na leso pulmonar aguda e na sndrome da angustia
respiratria aguda, em virtude de reduo do parnquima pulmonar normal, a
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26
limitao do volume corrente (< 6 mL/kg de peso) e da presso de plat (<30
cmH
2
0) esto associados reduo substancial da letalidade.
26,27,28
A aplicao de PEEP, reduzindo o colapso e a reexpanso cclica alveolar,
independente da melhoria nas trocas gasosa, reduz a gravidadeda VILI.
29
Em pacientes com asma severa o monitoramento contnuo da
hiperinsuflao dinmica e a reduo do volume corrente permitindo
hipoventilao (hipercapnia permissiva), reduz a letalidade.
30
Toxicidade pelo oxignio
A utilizao de altas fraes inspiradas de oxignio sem PEEP induz a
atelectasias de reabsoro ao longo do tempo. Por outro lado, a constatao de
que oxignio em doses elevadas (>60%) por perodos prolongados propicia leso
pulmonar (edema alveolar difuso) oriunda de estudos em animais e em humanos
ps-mortem.
31
O uso da PEEP aumenta a presso mdia das vias areas e impede o
colapso alveolar permitindo a utilizao de fraes mnimas de oxignio com o
objetivo de manter uma SpO
2
>90-92% (PaO
2
> 58-60 mg). A utilizao da
posio prona ao promover recrutamento alveolar incrementa a oxigenao com
efeitos persistentes mesmo aps o retorno a posio supina.
32
10.2 Complicaes Hemodinmicas.
Embora dependa de complexa interao cardiopulmonar sem efeitos diretos
na contratilidade ventricular, a ventilao mecnica comumente produz depresso
do sistema cardiovascular.
A ventilao mecnica com presso positiva aumenta a presso mdia
intrapulmonar e intratorcica, e, portanto potencialmente pode reduzir o retorno
venoso e o preenchimento cardaco para ambos os ventrculos. Estes efeitos so
potencializados pela reduo do volume intravascular, altas presses inspiratrias,
PEEP elevada, presena de auto-PEEP e situaes clnicas associadas
hipertenso pulmonar. Em doentes com reduo da complacncia pulmonar ou
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27
aumento da resistncia, os efeitos da ventilao mecnica so menos
proeminentes. Ocasionalmente, o aumento da resistncia vascular pulmonar com
nveis de presso positiva, determina aumento da ps-carga do ventrculo direito
com possibilidade de falncia ventricular direita e desvio paradoxal do septo
ventricular.
33
Clinicamente a ventilao mecnica com presso positiva est associada
ligeira queda da presso arterial e no dbito cardaco. Os efeitos hemodinmicos
da ventilao mecnica so minimizados com adequada reposio volmica, uso
de modalidades parciais de ventilao mecnica, limitao das presses de
insuflao pulmonar, reduo do volume corrente, adequao da PEEP.
10.3 Complicaes infecciosas.
Diversos fatores podem contribuir para o desenvolvimento de infeces
respiratrias em pacientes ventilados mecanicamente, incluindo: reduo da
imunidade, colonizao das vias areas superiores, contaminao de circuitos de
ventilao, presena de sonda nasogstrica, reteno de secrees nos seios
paranasais e alterao nos mecanismos de tosse e deglutio.
34,35
Clinicamente as infeces respiratrias se exteriorizam como
traqueobronquite, sinusite e pneumonia.
A pneumonia associada ventilao mecnica determina aumento no
tempo de estadia hospitalar e na UTI, custos e mortalidade. Em relao
etiologia, quando precoce (at o quinto dia de intubao) existe o predomnio de
bactrias comunitrias multissensveis, enquanto a tardia associa-se a bactrias
hospitalares multirresistentes.
34
Enquanto medidas simples como alimentao precoce e decbito elevado
so efetivas em reduzir as infeces; a utilizao de filtros e sistemas de
aspirao fechado, e manuteno da acidez gstrica so procedimentos
discutveis.
35
Dispositivos de suco contnua supragltica parecem reduzir a
incidncia de PAV em 50%.
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28
10.4 Complicaes relacionadas s funes neurolgica, renal, heptica e
equilbrio cido-bsico.
As complicaes neurolgicas, associadas principalmente aos efeitos
hemodinmicos (reduo do retorno venoso e dbito cardaco), propiciam queda
na presso de perfuso cerebral e aumento da presso intracraniana, com
conseqente reduo do fluxo sangneo cerebral.
36
A utilizao de PEEP deve
ser parcimoniosa e acompanhada de posicionamento adequado (decbito semi-
recumbente) em pacientes com TCE grave (glasgow <8). Nestes recomenda-se a
monitorizao contnua da PIC.
A hiperventilao com hipocapnia produz vasoconstrico cerebral com
reduo do fluxo sangneo cerebral e possvel oliguemia. Nos pacientes com
trauma crnio-enceflico a hiperventilao sistemtica deve ser, portanto, evitada,
sendo guiada quando necessria, por monitoramento contnuo da presso
intracraniana e de parmetros de oxigenao cerebral.
37
A alcalose respiratria tem se associado a hipocalemia e alteraes do
ritmo cardaco. Cuidados especiais so necessrios nos pacientes portadores de
doena pulmonar obstrutiva crnica, retentores crnicos de CO
2
, e que
normalmente apresentam bicarbonato elevado devido compensao metablica.
Neste grupo, a intubao e ventilao intempestivas podem resultar em alcalose
mista com graves repercusses.
38
A hipoventilao no deliberada com hipercarbia pode decorrer de ajustes
inadequados nos parmetros ventilatrios ou do mau funcionamento do
respirador, incluindo vazamentos. A hipoventilao deliberada pode ser
conseqncia de reduo substancial do volume corrente, associado estratgia
ventilatria protetora (hipercapnia permissiva). A reteno de CO
2
, com exceo
dos pacientes neurolgicos, costuma ser bem tolerada dentro de limites de
pH>7.2.
39
A ventilao mecnica, atravs de efeitos diretos ou indiretos, interfere na
funo renal determinando reduo da diurese e natriurese com reteno hdrica.
Os efeitos diretos decorrem da reduo do dbito cardaco e conseqente reduo
da presso de perfuso renal. Os efeitos indiretos so reflexo do aumento da
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29
presso intratorcica, determinando: aumento na atividade simptica, altos nveis
de renina, aldosterona e ADH e reduo na produo de hormnio natriurtico
atrial.
40
A ictercia e a disfuno heptica ocorrem freqentemente em pacientes
ventilados por perodos prolongados, embora dificilmente se possa estabelecer
uma relao direta de causa-efeito. A diminuio do retorno venoso provoca
queda da perfuso heptica e aumento da presso hidrosttica das veias
hepticas e ductos biliares, assim como certo grau de estase heptica (e posterior
necrose). O diagnstico da disfuno heptica, relacionada ventilao mecnica
infreqente, e outras situaes como colecistite acalculosa, infeces do trato
biliar, abscessos intra-abdominais, reaes a frmacos ou transfuses e hepatite
devem ser considerada. Alteraes menos especficas como lceras de stress
gstricas ou duodenais e leo podem ser observadas.
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30
11- VENTI LAO NO I NVASIVA COM PRESSO POSI TIVA
1. Conceitos
Define-se ventilao no invasiva como todo suporte ventilatrio
administrado sem a presena de cnula endotraqueal (intubao ou
traqueostomia). Pode ser fornecida utilizando-se presso negativa ou mais
comumente na unidade de terapia intensiva na forma de presso positiva (VNI).
Na VNI a interface entre o paciente e o ventilador obtida atravs do acoplamento
de mscaras, nasais ou faciais, ou outros dispositivos.
42
2. Objetivos,
Os principais objetivos da VNI so a correo da hipxia e/ou hipercarbia; a
manuteno dos volumes pulmonares corrigindo ou prevenindo atelectasias; a
reduo do trabalho respiratrio, impedindo ou auxiliando no tratamento da fadiga
muscular e a melhora do conforto respiratrio.
43
3. Vantagens e desvantagens
Diversas so as vantagens potenciais da VNI quando comparado
ventilao mecnica invasiva, dentre as quais: maior conforto com menores doses
de sedativos, facilidade de instalao e remoo, preservao da fala e
deglutio, eliminao das leses mecnicas das vias areas, eliminao do
componente resistivo imposto pela cnula traqueal, reduo na necessidade de
intubao. A VNI reduz a incidncia de pneumonia associada ventilao
mecnica, tempo de internao, custos e mortalidade em pacientes com
insuficincia respiratria hipercapnica e em pacientes imunossuprimidos com
insuficincia respiratria hipoxemica.
44,45
As principais desvantagens da VNI incluem a necessidade de colaborao,
estabilidade hemodinmica e um tempo maior de ventilao para a correo dos
distrbios nas trocas gasosas.
43
3. Indicaes
3.1 Edema agudo de pulmo cardiognico
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31
Sem aparentes efeitos na reduo da mortalidade, a aplicao de CPAP
associado medicao convencional leva a correo mais rpida das trocas
gasosas (pH, PaCO
2
e relao PaO
2
/FIO
2
), menor taxa de intubao e estadia
hospitalar em pacientes com edema agudo de pulmo quando comparado ao
tratamento farmacolgico isolado (grau de recomendao A).
42,46,47,48,48
Para a
ventilao com dois nveis de presso (PSV+PEEP) o grau de recomendao B.
42
3.2 Doena pulmonar obstrutiva crnica
A VNI, desde que respeitada as contra-indicaes, o tratamento de
escolha para agudizao de DPOC em virtude de reduzir a necessidade de
intubao,
50,51,52
tempo de hospitalizao, custos e mortalidade hospitalar quando
comparado ventilao convencional
53,54
, com grau de recomendao A. Na
asma severa no existem evidncias suficientes para recomendar a utilizao de
VNI.
55,56
3.3 Insuficincia respiratria aguda hipoxemica
Embora a utilizao de VNI em insuficincia respiratria aguda hipoxemica
possa trazer benefcios, a sua indicao deve ser cautelosa (grau de
recomendao B) incluindo pneumonia
57
, trauma torcico
58
, atelectasias, e fase
inicial de SDRA. No se observou neste grupo reduo de mortalidade. Por outro,
a aplicao de VNI, em pacientes imunossuprimidos, associa-se a menor
mortalidade
45
(grau de recomendao B)
59
necessrio salientar que a protelao da intubao na insuficincia
respiratria hipoxemica grave esta associada a aumento substancial na morbidade
e mortalidade. Neste grupo, a VNI apresenta uma alta incidncia de falha quando
comparado a DPOC e edema agudo de pulmo, e obrigatoriamente a sua
utilizao est restrita a locais onde existam facilidades de vigilncia, monitorao,
intubao traqueal e ventilao invasiva
55
(grau de recomendao D). A VNI no
deve ser utilizada como medida de resgate aps o desenvolvimento de
insuficincia respiratria ps-extubao em virtude da possibilidade de retardar a
reintubao (grau de recomendao A) e a mortalidade (grau de recomendao
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32
A). A aplicao de VNI no deve ser utilizada como estratgia de desmame (grau
de recomendao B).
59
4) Contra-indicaes.
As principais contra-indicaes esto resumidas na tabela abaixo.
Tabela 5. Contra-indicaes para o uso de ventilao no invasiva
com presso positiva
Diminuio da conscincia, sonolncia, agitao, confuso ou recusa
do paciente
Instabilidade hemodinmica com necessidade de medicamento
vasopressor, choque (presso arterial sistlica<90 mmHg, arritmias
complexas
Obstruo de via area superior ou trauma de face
Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutio
Distenso abdominal, nuseas e vmitos
Sangramento digestivo alto
Infarto agudo do miocrdio
Ps operatrio recente de cirurgia de face, via area superior ou
esfago
Uso de VNI controverso: ps-operatrio de cirurgia gstrica,
gravidez
Fonte: III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Ventilao no invasiva com presso
positiva. J Bras Pneumol 2007(Suple 2) 92-S 105.
5. Escolha da mscara
A qualidade das mscaras fundamental para o conforto e o sucesso da
VNI. O material deve ser transparente permitindo a visualizao de secrees ou
vmito.
Independente do tipo da mscara, nasal ou facial, vazamentos ocorrem
durante VNI. A magnitude depende diretamente da presso positiva alcanada
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durante o perodo inspiratrio e inversamente relacionada presso de fixao da
mscara contra a face. Enquanto presses elevadas de fixao produzem
desconforto e aumento das leses traumticas da pele, grandes vazamentos
interferem na eficincia do mtodo e podem induzir leses da crnea por
ressecamento.59
As mscaras nasais, quando comparada as faciais, propiciam maior
conforto, permitem expectorao, fala e alimentao durante VNI. Esto restritas,
porm a pacientes colaborativos com insuficincia respiratria de intensidade leve
a moderada em virtude de limitarem o fluxo areo. Estas so as razes da maior
aplicabilidade das mascaras faciais em quadros de insuficincia respiratria de
maior gravidade.
60
7. Escolha do Respirador e Modalidades ventilatrias
A aplicao de VNI pode ser realizada atravs de respirador convencional
ou especfico, com vantagens e desvantagens potenciais, incluindo compensao
de vazamentos, controle da FIO
2
e presena de alarmes. Mais recentemente os
ventiladores esto sendo produzidos com a possibilidade de ventilao invasiva ou
VNI.
60
Embora a grande maioria das modalidades ventilatrias possa ser
administrada na forma VNI, a aplicao de CPAP e de modos limitados presso
com fluxo livre: PSV e BIPAP so os mtodos mais utilizados.
59,60,
Os ajustes iniciais do respirador em PSV incluem a utilizao da maior
sensibilidade possvel (0,5 cmH
2
O ou 2 L.min
-1
); presso de suporte inicialmente
baixa(8 a 10 cmH
2
O) e gradualmente aumentada, de acordo com a tolerabilidade,
at 15 a 20 cmH
2
0 de modo obter conforto e um volume corrente ao redor de 6 a 8
ml/kg; PEEP inicialmente de 5 cmH
2
0, com aumentos progressivos na presena
de hipoxemia; FIO
2
necessria para manter SpO2 >92%.
60
Assncronia e presena de vazamentos podem limitar o uso de VNI, nestas
situaes a utilizao de modalidades ventilatrias limitadas presso e cicladas
a tempo como a presso controlada(PCP) pode ser benfica.
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34
Na utilizao de ventilador no invasivo sem misturador de gases
necessria a administrao de oxignio suplementar atravs de tubo T, ajustando-
se o fluxo de modo a se obter SpO2>92%.
60
7. Preditores de Sucesso de VNI.
Diversos fatores quando presentes esto associados ao sucesso, incluindo
sincronia com o ventilador, dentio intacta, baixos escores de APACHE II,
adequado nvel de conscincia, pouco vazamento e secreo, e boa tolerabilidade
a mscara.
61,62
Uma vez iniciada, a rpida correo do pH com reduo da PaCO
2
e da freqncia respiratria com melhora no nvel de conscincia, quando
observados durante a primeira hora da aplicao de VNI so preditores positivos
.63
7. Complicaes
As complicaes incluem intubao de emergncia, distenso abdominal,
vmitos, aspirao, leses da face, congesto nasal, rinorrria, epistaxe, lcera de
crnea e claustrofobia.
64
Intubao de emergncia a mais grave, motivo pelo qual o uso de VNI
requer vigilncia contnua e experincia da equipe multidisciplinar, no sentido de
detectar possveis falhas e a imediata converso para ventilao invasiva.
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35
12- RECOMENDAES PARA AJ USTES DO VENTILADOR EM
SITUAES ESPECIAIS
A maioria dos conceit os aqui expost os, bem como as recomendaes,
foram ret irados do document o oficial do II I Consenso Brasi leiro de
Vent ilao Mecnica realizado pela Sociedade Brasilei ra de
Pneumologi a e Associao de Medicina Int ensiva Brasilei ra.
Tabel a 6. AJ USTE INICIAS PARA SUPORTE VENTILATRIO
1) Modal idade venti latri a:
No exi st e nenhuma evi dncia ci ent f i ca da superi or idade de VCV em
rel ao a PCV ou vi ce-versa.
Escol ha o modo com o qual est i ver mai s f amil i ar i zado.
As metas pr i mri as do suport e vent il at r io so oxigenao/ vent i l ao,
reduo do t r abal ho r espi r atri o, si ncronia entr e paci ent e e vent i l ador e
evi t ar pr esses al veol ares el evadas (PPI<40 cmH
2
0 e Ppl at<30 cmH
2
0).
2)Frao inspirada de oxignio (FIO
2
)
FIO
2
inicial=1. A partir da, a mesma deve ser titulada com o objetivo para manter a
Sp0
2
entre 92 e 94% (PaO
2
60 mmHg)
Na SDRA so aceitveis saturaes menores .
3) Vol ume cor rent e ( VT)
Inic iar com 8 a 10 ml / kg de peso pr edi ct o.
Pacientes com doena neuromuscul ar f requentement e requerem VT
mai s el evados (10-12 ml /kg) .
Na SDRA e na DPOC a reduo do vol ume cor r ent e desej ada
5) Freqnci a respi rat r ia ( FR) e vol ume mi nuto
FR com o obj et i vo de manter vol ume mi nut o apropr iado para cada
si tuao cl ni ca. O al vo da vent il ao o pH e no a PaCO
2
. Val ores
de 10 a 12 ci cl os com mi nuto so sugeri dos como val or es i niciais.
DPOC f r equent emente necessr io a ut il i zao de FR menor es.
6) Pr esso expi rat r ia f inal posi t i va ( PEEP)
Inici ar com PEEP bai xo (5cmH2O) e aument ar progr essivament e de
acordo com a necessi dade. Aumentos progressi vos a cada a 2 cmH
2
O.
Na LPA/ SDRA) frequentemente so necessrios valores mais elevados.
Na DPOC a ut i l i zao da PEEP extr nsica em nveis no superi or es
a 85% da aut o- PEEP so desejveis.
7) Sensi bi l i dade
Aj ust ar a sensibil i dade a val or es que permi tam o disparo do vent il ador
com esf oro mni mo, ger al ment e 2 a 3 cmH20 ou 2 LPM. Ficar at ent o para
a possi bi l i dade de aut o-cicl agem
No existem vant agens de di spar os por f l uxo ou presso e vice-versa
8) Sedao/anal gesi a/ bl oquei o neuromuscul ar
Frequent emente so necessri as sedao e anal gesi a nas f ases i ni ci ai s
da vent i l ao. A sedao/ anal gesi a deve ser indi vi dual i zada de acordo
com a si t uao cl nica.
O uso de cur are, quando i mpr esci ndvel , deve ser l imi tado a cur t os
per odos.
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36
LESO PULMOMAR AGUDA/SNDROME DO DESCONFORTO
RESPIRATRIO AGUDO
A sndrome da angstia respiratria aguda (SARA) ou sndrome do
desconforto respiratrio agudo (SDRA) definida, como uma sndrome de
insuficincia respiratria de instalao aguda, caracterizada por infiltrado pulmonar
bilateral radiografia de trax, compatvel com edema pulmonar; hipoxemia grave,
com relao PaO
2
/FIO
2
200; presso de ocluso da artria pulmonar 18 mmHg
ou ausncia de sinais clnicos ou ecocardiogrficos de hipertenso atrial esquerda;
presena de um fator de risco para leso pulmonar. O termo leso pulmonar
aguda (LPA), refere-se a mesma insuficincia respiratria, porm com grau
menos acentuado de leso e hipoxemia (PaO
2
/FIO
2
300).
65
Nestas situaes
extensas reas de colabamento pulmonar propiciam reduzida complacncia
pulmonar, shunt e nos casos mais graves hipertenso pulmonar. O
comprometimento pulmonar difuso, porm heterogneo, com leso mais
acentuada nas regies decbito dependente
Os objetivos da ventilao mecnica so assegurar trocas gasosas
adequadas, evitando volumes e presses lesivas ao parnquima
pulmonar(estratgia protetora).
66
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37
Tabela 7. Recomendaes para o suporte ventilatrio empaciente com
LPA/SDRA
1) Modal i dade vent i l at r ia:
Os objetivos principais so promover adequada troca gasosa, ao mesmo tempo em que
se evitam a leso pulmonar associada ventilao mecnica e o comprometimento
hemodinmico decorrente do aumento das presses intratorcicas.
No existem dados suficientes para determinar se ventilao com volume-controlado ou
com presso-controlada diferem em seus efeitos sobre a morbidade ou mortalidade de
pacientes com LPA/SDRA. O consenso recomenda, sempre que possvel, a utilizao
de modos ventilatrios limitados em presso (GRAU DE RECOMENDAO: B)
2)Frao inspirada de oxignio (FIO
2
)
FIO
2
inicial=1. A partir da, a mesma deve ser titulada com o objetivo para manter a
Sp0
2
entre 92 e 94%. Na SDRA so aceitveis saturaes menores (>88%).
Os objetivos da oxigenoterapia incluem manter a PaO
2
60 mmHg e/ou a SaO
2

90%. Na obteno desses objetivos, a FIO
2
deve ser mantida abaixo de 60%, sempre
que possvel (GRAU DE RECOMENDAO:D)
3) Vol ume corr ent e (VT)
Na LPA/ SDRA, o vol ume corrent e deve ser reduzido para < 6ml /kg de
peso predicto, com o obj et i vo de mant er a Ppl at<30 cmH
2
0. (GRAU
DE RECOMENDAO A) .
Val ores na fai xa de 5 a 8 ml /kg so acei t vei s desde que a Ppl at <30
cmH
2
0.
4) Fr eqnci a respi ratr i a (FR) e vol ume minuto
FR com o obj et i vo de mant er vol ume mi nut o apropri ado para cada
si tuao cl ni ca. O al vo da vent i l ao o pH e no a PaCO
2
. Val ores
de 10 a 12 ci cl os com mi nuto so sugeri dos como val or es i niciais
Na LPA/SDRA como obj et i vo da mant er o concei t o de est ratgi a
pr ot etora pode se permitir que o PaCO
2
se eleve acima do normal ("hipercapnia
permissiva" . ( GRAU DE RECOMENDAO A) .
5) Presso expi ratr i a f i nal posi t i va (PEEP)
Na LPA/ SDRA) a PEEP deve ser sempre utilizada para minimizar o potencial de
leso pulmonar associada ao uso de concentraes txicas de oxignio inspirado e
para evitar o colapso pulmonar ao final da expirao( GRAU DE
RECOMENDAO A) .
No existe consenso em relao a utilizao de PEEP elevada, versus PEEP
baixa, assim como a melhor maneira de titulao.
6) Manobras de recrutamento.
A evidncia para a aplicao de manobras de recrutamento a pacientes com LPA/SDRA
ainda exgua, breves perodos de CPAP ou presses inspiratrias elevadas ( 40 cmH
2
O)
seguidas de elevao da PEEP ou uso de posio prona podem ser eficazes em sustentar
a oxigenao arterial ( GRAU DE RECOMENDAO B) .
A posio prona , desde que no existam contra-indicaes, deve ser considerada em
pacientes necessitando de elevados valores de PEEP e FIO
2
para manter uma adequada
SaO
2
. (
.
GRAU DE RECOMENDAO: A )
No h evidncias disponveis de que este benefcio nas trocas gasosas se traduza num
benefcio em termos de desfecho clnico
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38
Fonte: III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Ventilao no invasiva com presso
positiva. J Bras Pneumol 2007(Suple 2) 119-S 127.
DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA-DPOC
A sigla DPOC (Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica) denomina um grupo
de entidades nosolgicas respiratrias que acarretam obstruo ao fluxo areo de
carter fixo ou parcialmente reversvel, tendo como alteraes fisiopatolgicas de
base, graus variveis de bronquite crnica e enfisema pulmonar.
56
Nesta situao a hiperinsuflao dinmica com aprisionamento areo traduz
a principal alterao fisiopatolgica na exacerbao da DPOC. O
aumento da obstruo ao fluxo areo em decorrncia de inflamao,
hipersecreo brnquica e broncoespasmo, acompanhado de reduo da
retrao elstica pulmonar so os fatores responsveis pela hiperinsuflao
dinmica. O resultado final o prolongamento da constante de tempo
expiratria, elevao da freqncia respiratria com conseqente reduo do
tempo destinado a expirao. Esta hiperinsuflao dinmica gera diversos
efeitos nocivos como: aumento da auto-PEEP ou PEEP intrnseca (PEEPi)
com sobrecarga de trabalho musculatura inspiratria para deflagrao de
fluxo de ar na inspirao; comprometimento da funo muscular respiratria,
em virtude do estiramento e retificao do diafragma modificando a
conformao geomtrica das fibras musculares, reduzindo a curvatura
diafragma. Outro efeito relevante a ser considerado o aumento da presso
intra-torcica com hipotenso arterial. Diminuio da resposta do comando
neural (drive) no centro respiratrio hipxia e hipercapnia so comuns nas
exacerbaes graves.
67
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39
A estratgia ventilatria tm por objetivo principal minimizar a
hiperinsuflao dinmica e seus efeitos lesivos, enquanto o quadro de
obstruo tratado agressivamente com broncodilatadores. A aplicao de
ventilao no invasiva com presso positiva , desde que no exista contra-
indicaes , esta recomendada como forma inicial de suporte ventilatrio (nvel
de recomendao A).
59
As principais indicaes de intubao e ventilao
mecnica invasiva na DPOC esto expostas na tabela abaixo
Tabela 8. Situaes clnicas onde a intubao e ventilao mecnica invasiva
esto indicadas na exacerbao da DPOC
Parada cardiorrespiratria
iminente
Depresso do nvel de
conscincia*
Agitao psicomotora
Pneumonia associada
Obstruo de vias areas
superiores
Excesso de secreo
Reflexo de tosse comprometido
Doenas concomitantes
Encefalopatia grave
Hemorragia digestiva alta
Instabilidade hemodinmica
Arritmias
* alguns autores recomendam a utilizao de VNI como medida inicial.
Fonte: III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Ventilao no invasiva com presso
positiva. J Brs Pneumol 2007 (Suple 2) 111-S 118.
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40
Tabela 9 . Recomendaes para o suporte ventilatrio na exacerbao de DPOC.
1) Modal i dade vent i l at r ia:
As metas pr imri as do suport e vent il at ri o so oxi genao/vent il ao,
reduo do t rabal ho respi rat r io, sincr oni a entr e paci ent e e vent il ador,
evi t ar presses al veol ares el evadas ( Ppl at <30 cmH
2
0) e mi nimizar a
hi per i nsuf l ao dinmica.
No exi st e nenhuma evidncia ci ent f i ca da super i ori dade de VCV em
rel ao a PCV ou vi ce-versa. Escol ha o modo com o qual esti ver mais
f amil i ari zado.
Se a condio cl i ni ca permit ir i ni ci ar com Venti l ao Mecni ca No
Invasi va ( GRAU DE RECOMENDAO A). Os modos com f l uxo l i vre so
mai s bem t ol er ados. No caso de no mel hora rpi da ou deteri or ao do
quadro i medi at amente convert a par a vent i l ao i nvasi va
Recomenda-se repouso muscular respiratrio, viabilizando a reverso da fadiga muscular,
atravs da utilizao de modo ventilatrio assistido-controlado, acompanhado de sedao
e analgesia tituladas para supresso ou grande diminuio da atividade muscular
respiratria, nas primeiras 24 a 48 horas (GRAU DE RECOMENDAO D)

2)Frao inspirada de oxignio (FIO


2
)
FIO
2
inicial=1. A partir da, a mesma deve ser titulada com o objetivo para manter a
Sp0
2
entre 92 e 94%.
4) Vol ume cor rent e ( VT)
Inic iar com 6 a 8 ml ; kg de peso predi ct o.
5) Fr eqnci a respi ratr i a (FR) , vol ume mi nut o e f l uxo i nspi rat r io
Na DPOC a reduo do volume minuto, atravs do volume corrente e/ou da FR tem
como objetivo reduzir o tempo inspiratrio e prolongar o tempo expiratrio e deste
modo reduzir a hiperinsuflao dinmica. Valores de FR<10 podem ser necessrios
(GRAU DE RECOMENDAO D).
A hipercapnia permissiva, com pH na faixa de 7,20 e 7,40, independente da PaCO
2

bem tolerada desde que no existam situaes como arritmias, hipertenso
intracraniana ou insuficincia coronariana.
Em VCV reduo do tempo inspiratrio pode ser obtida utilizando-se fluxos mais
elevados (40 a 80 LPM) sem utilizao de pausa inspiratria. No h diferenas
clnicas relevantes entre a administrao de um fluxo quadrado (constante) ou em
rampa (desacelerado) (GRAU DE RECOMENDAO D)
Em PCV o fluxo livre e o tempo inspiratrio e a FR deve ser ajustados levando-se
em conta a obteno de uma relao I:E prolongada
6) Pr esso expi rat r ia f inal posi t i va ( PEEP)
Na DPOC a uti l i zao da PEEP ext r nsi ca em n vei s no super i ores a
85% da aut o-PEEP parece reduzir o trabalho respiratrio sem causar aumento
da hiperinsuflao e do volume pulmonar expiratrio final (GRAU DE
RECOMENDAO D)
Fonte: III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Ventilao no invasiva com presso
positiva. J Bras Pneumol 2007 (Suple 2) 111-S 118.
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41
DOENA PULMONAR ASSIMTRICA
O acometimento do parnquima pulmonar de uma maneira assimtrica por
aspirao, pneumonia e trauma torcico leva frequentemente a uma distribuio
assimtrica da ventilao mecnica. O volume corrente tende a se distribuir mais
uniformemente para o lado contrrio a leso, visto que o gs se distribui para as
zonas de menor resistncia e maior complacncia. Este fenmeno tende a piorar
a relao ventilao/perfuso em ambos os pulmes, hiperinsuflando o lado
normal e promovendo expanso inadequada do lado lesado, com hipoxemia e
hipercapnia. Aps os ajustes iniciais do ventilador, medidas adicionais podem
ser tomadas, como o reposicionamento do paciente para o decbito lateral.O
pulmo menos acometido dever se colocada em posio gravitacional inferior
em relao ao pulmo mais lesado. Esta manobra permite direcionar o fluxo
sangineo para unidades pulmonares melhor ventiladas. Na persistncia da
hipxia, manobras de recrutamento e/ou ventilao pulmonar independente
podem ser necessria.
DOENA CARDACA
Embora os efeitos da ventilao mecnica sejam normalmente deletrios em
relao a hemodinmica, pacientes com edema agudo pulmonar cardiognico
pode beneficiar-se da utilizao de presso positiva. O aumento da presso
extratorcica, reduz a presso de enchimento do ventrculo esquerdo, com
aumento do volume de ejeo.
Em pacientes com isquemia miocardica a principal meta da ventilao mecnica
reduzir o trabalho respiratrio e deste modo garantir a adequao oxigenao
para o miocrdio e demais sistemas. A utilizao de ventilao mecnica no
invasiva recomendao forte na presena de edema agudo de pulmo
cardiognico desde que no exista hipotenso associada (recomendao A).
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42
RESUMO
A venti lao mecnica com presso posit iva procedi ment o
fundament al para assegurar o t ratamento adequado em pacientes
com insuficincia respiratria aguda ou crnica agudizada. Os
objet ivos principais so: a manut eno das trocas gasosas, incluindo
a correo da hipoxemia e da hipercapnia, a reduo do t rabalho
respirat rio, reverso ou preveno da fadiga muscular e di minuio
do consumo de oxignio. A venti l ao mecnica t ambm
freqentement e ut i lizada em pacient es sem insuf icincia respirat ria
permit indo a real izao de procediment os sob anest esia geral. A sua
apl icabil idade sob orientao e responsabi lidade mdica
mult idiscipl i nar, e exige em vi rt ude de sua complexidade e pot enciais
compl icaes, vigilncia cont nua e monitoramento em ambient e
adequado.
Embora existam parmetros laboratorias que indiquem a necessidade de
intubao e ventilao mecnica, a mesma no deve ser protelada em situaes
de risco. Na presena de doena pulmonar obstrutiva crnica descompensada e
edema agudo de pulmo cardiognico desde que no existam contra-indicaes
formais, a ventilao no invasiva com presso positiva recomendada.
Diversas modalidades esto disponveis nos ventiladores artificiais, e a
classificao das mesmas leva em considerao duas fases do ciclo respiratrio,
fundamentalmente como os ciclos so iniciados (assistidos, controlados, assisto-
controlados e espontneos) e como encerram a fase inspiratria (volume, tempo,
fluxo e presso). Destacam-se entre as modalidades ventilatrias bsicas, a
ventilao controlada a volume (VCV), a ventilao controlada a presso (PCV), a
ventilao com suporte de presso (PSV), a ventilao intermitente sincronizada
associada presso de suporte (SIMV+PSV).
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43
Na VCV, define-se a FIO
2
, o volume corrente, a taxa e o tipo de fluxo, a freqncia
respiratria, a sensibilidade, o tempo de pausa inspiratria e a PEEP aplicada. O
volume corrente assegurado, sendo a presso de pico varivel, dependente dos
ajustes e da mecnica respiratria do paciente. A ciclagem determinada pelo
volume e tempo de pausa inspiratria
Na PCV, ajusta-se a FIO
2
, a presso e o tempo inspiratrio, a freqncia
respiratria, a sensibilidade, a PEEP aplicada, sendo o fluxo livre. O volume
corrente obtido varivel e depende dos ajustes da presso e tempo, do delta
entre a PEEP e a presso controlada, do esforo inspiratrio e da mecnica
respiratria. A ciclagem na PCV determinada pelo tempo inspiratrio.
Na PSV, o nico parmetro ajustado a presso da via area, sendo livre a taxa
de fluxo, a freqncia respiratria e o volume corrente. O volume corrente,
portanto no pode ser assegurado e depender do valor de presso, do esforo
respiratrio e da mecnica respiratria. Quando utilizada isoladamente
fundamental que o equipamento utilizado disponha de alarme de tempo de apnia
e ventilao de backup. A ciclagem ocorre por fluxo, habitualmente quando atinge
25% da taxa mxima.
A caracterstica bsica da SIMV mesclar ciclos mecnicos (VCV ou PCV) com
ciclos espontneos e deste modo permitir melhor conforto e menores efeitos
hemodinmicos da ventilao mecnica. A sua utilizao isolada
comprovadamente aumenta o trabalho respiratrio e produz fadiga em virtude do
trabalho resistivo imposto pela cnula traqueal. Deste modo a utilizao de SIMV
requer a utilizao de PSV associada, no mnimo de 6 a 8 cmH
2
0.
Independente da modalidade utilizada, os parmetros iniciais so ajustados de
modo a permitir ventilao e oxigenao adequadas. O volume corrente direta ou
indiretamente deve estar na faixa de 8 a 10 ml/Kg de peso ideal, a freqencia
respiratria=10-12 ciclos/minuto, a PEEP=5 cmH
2
0 e FIO
2
=1. importante impedir
que presses e/ou volumes excessivos determinem agresso ao tecido pulmonar,
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44
portanto a presso de pico e a presso de plat devem ser limitadas a 40 e 30
cmH
2
0, respectivamente. Uma vez iniciada a ventilao mecnica ajustes dos
alarmes de alta prioridade so necessrios, normalmente presso mxima e
mnima, volume corrente e volume minuto, colocados cerca de 30% acima ou
abaixo do obtido. Embora a oximetria de pulso reduza a necessidade de coletas
de gasometria arterial imperativa a sua obteno aps a estabilizao da
ventilao, aproximadamente 15 a 30 minutos aps iniciada a ventilao
mecnica. Os ajustes posteriores sero feitos considerando-se os valores obtidos
e a condio clnica especfica.
Em paciente com SDRA a reduo do volume corrente (<6 ml/Kg de peso ideal) e
a limitao da presso de plat (<30 cmH
2
0) tm por objetivo principal reduzir a
leso provocada pelo ventilador. A aplicao de estratgia protetora pode produzir
acmulo de gs carbnico, que guardados alguns limites perfeitamente tolerado.
Em pacientes portadores de DPOC ou asma grave, a reduo da freqncia
respiratria, do volume corrente e do volume minuto so medidas fundamentais
para permitir adequado esvaziamento pulmonar e limitar a presena de auto-
PEEP.
As principais indicaes de ventilao no invasiva com presso positiva so a
DPOC e o edema agudo de pulmo cardiognico, desde que no existam contra-
indicaes formais como instabilidade hemodinmica, coma, hemorragia pulmonar
e hemorragia digestiva. Nesta populao especfica mostrou-se efetiva em reduzir
estadia, custos e mortalidade quando comparado a ventilao invasiva. A
aplicao segura da ventilao no invasiva requer vigilncia contnua e
equipamentos disponveis para permitir intubao e ventilao invasiva no caso de
falha.
Embora segura, a ventilao mecnica esta associada a diversas complicaes
que necessitam de pronto reconhecimento. O posicionamento e a fixao
adequada da cnula traqueal reduzem a possibilidade de intubao seletiva ou
extubao acidental, assim como o controle da presso de cuff minimiza as leses
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45
sob a mucosa traqueal. Os principais efeitos hemodinmicos so decorrentes do
aumento da presso intratorcica com conseqente reduo do dbito cardaco e
podem ser minimizados pela adequada expanso volmica. Na presena de
pneumotrax com sinais hipertensivos a drenagem torcica impositiva.
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46
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