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SIM SIM
SIM SIM NO
SIM SIM NO
SIM SIM NO
SIM SIM NO
DATA:
DATA:
22 - TEMPO DE EMPRESA:
1 DIA 2 DIAS 3 A 7 DIAS 7 A 15 DIAS 15 A 30 DIAS 30 A 45 DIAS
MAIS DE 1 ANO OU INCAPACIDADE PERMANENTE FALECIMENTO
DATA:
________________________
IMPRUDNCIA NEGLIGNCIA
COLABORADOR REINCIDENTE?
12 - CONDIES INSEGURAS CONSTATADAS EM ENTREVISTAS
NO
FEZ APR - ANLISE PRELIMINAR DE RISCO? NO AS FERRAMENTAS ESTAVAM EM PERFEITAS CONDIES?
REGISTRO:
18 - IDADE: 17 - REA E/OU EMPRESA(S):
19 - NOME E REGISTRO - SE FUNCIONRIO(S) 20 - CARGO(S):
COLABORADOR REINCIDENTE?
INSIGNIFICANTE SEM RISCO
DATA:
GRAVE
EMPRESA:
EMPRESA:
23:30 S 07:30 h
26 - PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S): 27 - NATUREZA DA LESO:
13 - FATORES PESSOAIS RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS:
IMPERCIA
HOUVE INSTRUES ESPECFICAS PARA A TAREFA?
PADRES DE TRABALHO INCOMPLETO CONDIES DE ALTO RISCO
14 - FATORES DE TRABALHO RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS / CONSTATADOS EM CAMPO:
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A

5 - DIA DA SEMANA: 6 - FERIADO? 7 - HORA:
O RESPONSVEL PELO SERVIO ESTAVA PRESENTE?
15 - RESPONSVEIS PELAS INFORMAES:
NOME(S): CARGO:
8 - LOCAL:
NOME(S):
O COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO?
FALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANA?
SE NO FALTOU, ERA ADEQUADO?
EMPRESA:
REA CONTRATANTE
9 - DESCRIO (ANEXAR PARTE FOTOS E/OU CROQUIS INVESTIGAO): 10 -TESTEMUNHA(S):
RECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNO?
RECEBEU TREINAMENTO PREVENCIONISTA?
CARGO: REGISTRO:
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A 21 - TEMPO NA FUNO:
MENOS DE 1 SEMANA 1 SEMAN A 1 MS 1 A 3 MESES MENOS DE 1 SEMANA 1 SEMANA A 1 MS 1 A 3 MESES
1 A 5 ANOS 4 MESES A 1 ANO 1 A 5 ANOS MAIS DE 5 ANOS 4 MESES A 1 ANO MAIS DE 5 ANOS
23 - APS QUANTAS HORAS DE
TRABALHO:
24 - TURNO DE TRABALHO DOS ACIDENTADO(S) 25 - AGENTE DA LESO:
07:300 S 15:30 h 07:30 S 17:30 h
OUTRO TURNO: 10:30 s 19:30
15:30 S 23:30 h
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)
28 - PERODO ESPERADO DE INCAPACITAO (AFASTAMENTO / RESTRIO):
NOME: ASSINATURA: CRM
45 A 60 DIAS 60 DIAS A 1 ANO
29 - MDICO DO TRABALHO:
0 DIA
INVESTIGAO E ANLISE DE ACIDENTES
SESMT
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A 1 - TIPO DE INCIDENTE:
2 - DIAS
PERDIDOS:
3 - NMERO DA OCORRNCIA:
DE TRAJETO
INCAPACITANTE COM DANOS MATERIAIS
NO INCAPACITANTE
FATAL
COM DANOS AMBIENTAIS
COM RESTRIO SEM RESTRIO
CARGO:
11 - ATOS INSEGUROS TESTEMUNHADOS QUE CONTRIBURAM PARA A OCORRNCIA:
NO
NO
NO
ALTA MDIA BAIXA
4 - POTENCIAL DE RISCO DA OCORRNCIA:
10:29 AMde 9/10/2014
PLANILHA DE ANLISE DE ACIDENTES FERTECO MINERAO
19
GRAVIDADE (1,
3 OU 5)
URGNCIA
(1, 3 OU 5)
TENDNCIA
(1, 3 OU 5)
PONTUAO
(G*U*T)
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
QUEM QUANDO QUEM QUANDO
1
2
3
4
5
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7
8
N EMPRESA CARGO SETOR REGISTRO
1
2
3
4
5
6
7
8
R$ R$ 0.00
MEDICAMENTOS: R$ R$ 0.00
ENFERMARIA: R$ R$
MDICOS: R$ R$
MQUINA AVARIADA: R$ R$
MQUINA PARADA: R$ R$ 0.00
36 - CINCIA DA GERNCIA GERAL DO SETOR
COMENTRIOS:
NOME: DATA: ASSINATURA:
______________________
0
0
32 - CAUSAS BSICAS E PRIORIZAO
PRIORIZAO - USANDO GUT
MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS
ASSINATURA
34 - RESPONSVEIS PELA INVESTIGAO E ANLISE EM:
INVESTIGAO E ANLISE DE ACIDENTES
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33 - ACOMPANHAMENTO DAS AES
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NOME
FERRAMENTA AVARIADA:
PARALISAO DO SERVIO:
SALRIO P/HORA:
35 - CUSTO DO ACIDENTE:
DIAS DEBITADOS:
OUTROS: IMAGEM DA EMPRESA
CUSTO TOTAL:
DIAS PERDIDOS:
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CAUSAS BSICAS
CONDIES:
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Atos:
PESQUISA DOS ATOS E/ OU CONDIES INADEQUADOS
O que causou ou influenciou os Atos e/ ou Condies Inadequados citados nos quadros 11 e 12 ?
0
0
0
0
0
0
STATUS DAS MEDIDAS
0
0
AES MONITORAMENTO DAS AES
0
0
MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS
F48 - Investigao e Anlise de Incidentes Reviso: 00 Data: 07/01/02
Referncia: PO de Investigao e Anlise de Acidentes e Incidentes
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POTENCIAL
DE RISCO
AO HOMEM AO PATRIMNIO
Sem risco Ausncia de risco Ausncia de risco
Insignificante
Leso no incapacitante
(atendimento ambulatorial)
Pequena perda, reparos
internos.
Baixa
Leso com incapacidade
temporria.
Pequena perda, reparos
externos.
Mdia
Leso com incapacidade
parcial temporria.
Perda elevada, reparos
externos, troca de peas.
Alta
Leso com incapacidade
parcial permanente
Perda elevada de material,
parada local de produo.
Grave
Leso com incapacidade total
permanente ou morte.
Perda completa, parada de
produo total, troca de
equipamento.
AO MEIO AMBIENTE
Ausncia de risco
Pequena extenso, localizado
e de fcil recuperao.
Grande extenso, interno a
empresa e de fcil
recuperao.
Grande extenso, alm da
divisa da empresa e fcil
recuperao.
Grande extenso, alm da
divisa da empresa e difcil
recuperao.
Dano de grandes dimenses e
irreparvel.
GRAVIDADE URGNCIA
*DANOS QUE REPRESENTA A
SITUAO
Presso de Tempo para se
resolver algo
Baixa ou pouco importante (
G= 1)
Baixa ou No h pressa
(U=1)
Mdia ou Mais ou menos
importante (G=3)
Mdia ou Podemos aguardar
(U=3)
Alta ou Muito Importante
(G=5)
Alta ou devemos resolver j
e j mesmo (G=5)
TENDNCIA PRIORIDADE
Padro de desenvolvimento
de uma situao (Se no
nos ocuparmos desta
situao ela ir...)
Resultado da multiplicao
dos pontos obtidos em cada
fator de controle
Baixa ou ir melhorar (T=1) 1
Mdia ou ir Permanecer
(T=3)
9
Alta ou ir Piorar (T=5) 125