Manual de Microbiologia Clnica

para o Controle de Infeco

em Servios de Sade

Edio Comemorativa para o IX Congresso Brasileiro de
Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar
Salvador, 30 de agosto a 3 de setembro de 2004













- Verso Preliminar -



Editora Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
SEPN 515, Edifcio Omega. Bloco B, Braslia (DF), CEP 70770-502
Internet: www.anvisa.gov.br
Gerncia-Geral de Tecnologia em Servios e Sade
Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos

permitida a reproduo total desta obra, desde que citada a fonte.

1. ed. 2004. Tiragem: 200 exemplares em CD
Edio nova com modificaes no contedo e no ttulo, tendo como base o Manual de Procedimentos
Bsicos em Microbiologia Clnica publicado em 2000.










1. Infeco Hospitalar Controle. 2. Infeco em Servios de Sade. 3. Microbiologia
Clnica. 4. Vigilncia Sanitria em Servios de Sade. 5. Resistncia microbiana. I. Brasil.
ANVISA Ministrio da Sade.




Coordenao do Projeto
Adelia Aparecida Maral dos Santos Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e
dos Eventos / ANVISA / MS

Autor
Carlos Emlio Levy - Laboratrio de Microbiologia - Centro Infantil Boldrini / Campinas SP

Colaboradores

Angela von Nowakonski - Servio de Microbiologia Clnica do Hospital das Clinicas - UNICAMP / Campinas SP
Caio Marcio Figueiredo Mendes - Universidade de So Paulo, Laboratrio Fleury / So Paulo SP
Carlos Emlio Levy - Laboratrio de Microbiologia - Centro Infantil Boldrini / Campinas SP
Carmen Oplustil - Laboratorio Fleury / So Paulo SP
Cssia Maria Zoccoli - Farmacutica Bioqumica
Cludia Maria Leite Maffei - Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, USP / Ribeiro Preto SP
Elza Masae Mamizuka - Faculdade de Cincias Farmacuticas da USP / So Paulo SP
Emerson Danguy Cavassin - Laboratrio de Microbiologia, Hospital das Clnicas da UE / Londrina PR
Flvia Rossi - Mdica Microbiologista Clnica
Igor Mimica - Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa / So Paulo SP
Helena Petridis Consultora tcnica da ANVISA
Lycia Mara Jenne Mimica - Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa / So Paulo SP
Marcia de Souza Carvalho Melhem - Instituto Adolfo Lutz / So Paulo SP
Maria Carmen Gonalves Lopes - Laboratrio de Microbiologia, Centro Infantil Boldrini / Campinas SP
Marines Dalla Valle Martino - Hospital Israelita Albert Einstein / So Paulo SP
Nilton Lincopan Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Farmacuticas - USP
Rosngela Aparecida Mendes Silva - Laboratrio de Microbiologia, Centro Infantil Boldrini / Campinas SP

Revisores

Claude Andr Solari - Sociedade Brasileira de Microbiologia / So Paulo SP
Helena Petridis Consultora tcnica ANVISA
Jos Carlos Serufo - Sociedade Brasileira de Medicina Tropical / Faculdade de Medicina da UFMG
Lauro Santos Filho - Departamento de Cincias Farmacuticas da UFPB / Joo Pessoa PB
Maria Rita Elmor Laboratrio de Microbiologia do Hospital Srio Libans / So Paulo SP
Pedro Bertollini - Professor aposentado da Faculdade de Odontologia de Piracicaba / USP
Slvia Figueiredo Costa Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP

CONTEDO GERAL


Mdulo I
Principais Sndromes Infecciosas
1. Infeces do Trato Urinrio
2. Infeces de Ossos e Articulaes
3. Infeces de Pele e Tecido Subcutneo
4. Infeces Intestinais
5. Infeces Abdominais
6. Infeces do Sistema Nervoso Central
7. Infeces Sistmicas
8. Infeces Genitais
9. Infeces do Trato Respiratrio Superior
10. Infeces do Trato Respiratrio Inferior
11. Referncias Bibliogrficas

Mdulo II
Segurana e Controle de Qualidade no
Laboratrio de Microbiologia Clnica
1. Regulamento tcnico para laboratrios clnicos
2. Requisitos bsicos para laboratrio de
microbiologia
3. Classificao dos laboratrios segundo o nvel
de biossegurana
4. Laboratrios NB-1, NB-2 e NB-3
5. Precaues quanto contaminao
6. Controle de qualidade no laboratrio
7. Referncias Bibliogrficas

Mdulo III
Procedimentos Laboratoriais: da
Requisio do Exame Anlise
Microbiolgica
1. Requisio de exames microbiolgicos
2. Coleta, transporte e conservao de amostra
3. Microscopia e colorao
4. Semeadura em meios de cultura
5. Identificao
6. Manuteno e Estoque de Cultura
7. Referncias Bibliogrficas

Mdulo IV
Descrio dos Meios de Cultura
Empregados nos Exames Microbiolgicos
1. Introduo
2. Meios de cultura para transporte e conservao
3. Meios para crescimento e isolamento
4. Meios comerciais para provas de identificao
5. Frmulas e produtos para provas de
identificao
6. Discos para identificao
7. Meios para teste de sensibilidade aos
antimicrobianos
8. Referncias Bibliogrficas

Mdulo V
Deteco e identificao das bactrias
de importncia mdica
1. Estafilococos, Estreptococos, Enterococos e
outros Gram positivos
2. Neisserias
3. Enterobactrias
4. bastonetes no fermentadores
5. Bacilos curvos ou espiralados
6. Bacilos Gram positivos
7. Fastidiosos
8. Anaerbios
9. Interpretao de resultados e laudos
10. Referncias Bibliogrficas

Mdulo VI
Deteco e identificao das
micobactrias de importncia mdica
1. Introduo
2. Coleta de amostras
3. Processamento de amostras
4. Cultura para Isolamento de micobactrias
5. Identificao das diferentes espcies de
micobactrias
6. Anexos
7. Referncias Bibliogrficas

Mdulo VII
Deteco e identificao dos fungos de
importncia mdica
1. Introduo
2. Coleta e transporte de amostras
3. Processamento de amostras
4. Identificao de fungos
5. Descrio das principais micoses
6. Referncias Bibliogrficas

INTRODUO


LABORATRIO DE MICROBIOLOGIA CLNICA


O objetivo do laboratrio de microbiologia no apenas apontar o responsvel por um determinado
estado infeccioso, mas sim, indicar, atravs do monitoramento de populaes microbianas, qual o
perfil dos microrganismos que esto interagindo com o homem. Com essas informaes, a equipe de
sade capaz de definir quais microrganismos podem ser responsveis pelo quadro clnico do
paciente e assim, propor um tratamento mais adequado. No entanto, para alcanar esses objetivos,
os laboratrios de microbiologia devem possuir estrutura capaz de estabelecer informaes sobre a
melhor amostra biolgica, reconhecer a flora normal, reconhecer os contaminantes, identificar
microrganismos cujo tratamento beneficia o paciente, identificar microrganismos com propsitos
epidemiolgicos, obter resultados rpidos em casos de emergncia, racionalizar no uso de
antimicrobianos, realizar o transporte rpido das amostras e o relato dos resultados e manter uma
educao mdica contnua em relao aos aspectos da infeco hospitalar.

A primeira edio do Manual de Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica para o Controle de
Infeco Hospitalar teve como proposta padronizar as tcnicas microbiolgicas consideradas
fundamentais na rotina e que pudessem dar respaldo s atividades das Comisses de Controle de
Infeco Hospitalar. Se, por um lado, sua virtude foi a simplicidade e objetividade no desenvolvimento
dos temas, as suas limitaes e a rpida evoluo do conhecimento nesta rea logo reclamaram sua
atualizao.

Estamos, agora, diante da oportunidade de resgatar algumas falhas daquela primeira edio,
procurando ampliar e aprofundar temas considerados essenciais, contando com um seleto e
conceituado corpo editorial e de colaboradores. Nossa expectativa de que os laboratrios de
microbiologia, a partir das bases oferecidas por este Manual, possam assimilar e alcanar novos nveis
de complexidade laboratorial, atendendo s exigncias e caractersticas prprias de cada unidade
hospitalar.

No tivemos a pretenso de alcanar o contedo e a profundidade dos manuais-textos de
microbiologia tradicionalmente consultados e que tambm nos serviram de referncia, mas sim, de
servir como manual de bancada de tcnicas consagradas, procedimentos bsicos padronizados e
informaes atualizadas de utilidade no meio hospitalar.

Esta edio revisada e ampliada foi programada em 10 mdulos, abrangendo os seguintes temas:

Mdulo I Principais sndromes infecciosas
Mdulo II Segurana e controle de qualidade no laboratrio clnico
Mdulo III Procedimentos laboratoriais: da requisio do exame anlise microbiolgica
Mdulo IV Descrio dos meios de cultura empregados nos exames microbiolgicos
Mdulo V Deteco e identificao bactrias de importncia mdica
Mdulo VI Deteco e identificao micobactrias de importncia mdica
Mdulo VII Deteco e identificao de fungos de importncia mdica
Mdulo VIII Deteco e identificao de vrus de importncia mdica (em produo)
Mdulo IX Principais mtodos de deteco da resistncia no Laboratrio Clnico (em produo)
Mdulo X Laboratrio de Microbiologia e sua interao com a Comisso de Controle de Infeco
Hospitalar (em produo)

Esperamos assim atender grande maioria de microbiologistas que, afastados dos grandes centros,
no tm acesso a informaes atualizadas na rea de Microbiologia e que, melhor capacitados,
possam estar altura das expectativas das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar, oferecendo
um suporte tcnico atualizado e mais eficiente.



INTRODUO A INFECO HOSPITALAR


Uma das maiores preocupaes na rea de sade a alta incidncia de infeco hospitalar ou
nosocomial, isto , infeco adquirida em ambientes hospitalares durante a internao ou aps a alta
do paciente, quando este esteve hospitalizado ou passou por procedimentos mdicos.

A infeco hospitalar atinge o mundo todo e representa uma das causas de morte em pacientes
hospitalizados. No Brasil, segundo o Ministrio da Sade, a taxa mdia de infeco hospitalar de
cerca 15%, ao passo que nos EUA e na Europa de 10%. Cabe lembrar, no entanto, que o ndice de
infeco hospitalar varia significativamente, pois est diretamente relacionada com o nvel de
atendimento e complexidade de cada hospital.

Diferentes microrganismos como bactrias, fungos, e vrus causam infeces hospitalares. O grupo de
patgenos, no entanto, que se destaca o das bactrias que constituem a flora humana e que
normalmente no trazem risco a indivduos saudveis devido sua baixa virulncia, mas que podem
causar infeco em indivduos com estado clnico comprometido denominadas assim de bactrias
oportunistas.

O segundo grupo de importncia mdica nas infeces hospitalares so os fungos, sendo o Candida
albicans e o Aspergillus os patgenos mais freqentes. Os fungos so responsveis por
aproximadamente 8% das infeces hospitalares. Dentre as viroses, o vrus da hepatite B e C,
enteroviroses e viroses associadas com pneumonia hospitalar so comumente registrados. As viroses
representam por volta de 5% das infeces.

Geralmente os stios de infeco hospitalar mais freqentemente atingidos so o trato urinrio, feridas
cirrgicas e trato respiratrio. Os patgenos que lideram no ranking das infeces hospitalares esto
descritos na tabela abaixo.

Agentes mais comuns de infeces nosocomiais

Patgeno Stios comuns de isolamento do patgeno
Bactrias Gram negativas
Escherichia coli Trato urinrio, feridas cirrgicas, sangue
Pseudomonas sp Trato urinrio, trato respiratrio, queimaduras
Klebsiella sp Trato urinrio, trato respiratrio, feridas cirrgicas
Proteus sp Trato urinrio, feridas cirrgicas
Enterobacter sp Trato urinrio, trato respiratrio, feridas cirrgicas
Serratia sp Trato urinrio, trato respiratrio, feridas cirrgicas
Bactrias Gram positivas
Streptococcus sp Trato urinrio, trato respiratrio, feridas cirrgicas
Staphylococcus aureus Pele, feridas cirrgicas, sangue
Staphylococcus epidermitis Pele, feridas cirrgicas, sangue
Fungi
Candida albicans Trato urinrio, sangue
outros Trato urinrio, sangue, trato respiratrio


O ambiente hospitalar inevitavelmente um grande reservatrio de patgenos virulentos e
oportunistas, de modo que as infeces hospitalares podem ser adquiridas no apenas por pacientes,
que apresentam maior susceptibilidade, mas tambm, embora menos freqentemente, por visitantes
e funcionrios do prprio hospital.

Os patgenos implicados nas infeces hospitalares so transmitidos ao indivduo tanto via endgena,
ou seja, pela prpria flora do paciente quanto pela via exgena. Esta ltima inclui veculos como
mos, secreo salivar, fluidos corpreos, ar e materiais contaminados, como por exemplo,
equipamentos e instrumentos utilizados em procedimentos mdicos. Muitos destes procedimentos so
invasivos, isto , penetram as barreiras de proteo do corpo humano, de modo a elevar o risco de
infeco (vide Tabela)

Os principais fatores que influenciam a aquisio de uma infeco so:
status imunolgico
idade (recm-nascidos e idosos so mais vunerveis)
uso abusivo de antibiticos
procedimentos mdicos, em particular, os invasivos
immunosupresso
falhas nos procedimentos de controle de infeco

Exemplos de microrganismos da flora normal humana

Pele Olhos Cavidade oral
Staphylococcus
Micrococcus
Propionibacterium
Corynebacterium
Streptococcus
Malassezia
Pityrosporum
Staphylococcus
Streptococus
Neisseria
Lactobacillus
Neisseria
Streptococcus
Fusobacterium
Actinomyces
Treponema
Bacteroides

Trato respiratrio Trato Digestivo Trato Urogenital
Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus
Hemophilus
Neisseria
Branhamella


Ouvido
Staphylococcus
Corynebacterium
Bacteroides
Lactobacillus
Enterococcus
Escherichia coli
Proteus
Klebsiella
Enterobacter
Bifidobacterium
Citrobacter
Fusobacterium
spirochetes
Streptococcus
Bacteroides
Mycobacterium
Neisseria
Enterobacter
Clostridium
Lactobacillus
Candida
Trichomonas







Procedimentos mdicos comuns associados com infeces nosocomiais

Procedimento Doena Patgeno
Cateterizao urinria Cistite Bacilos gram negativos, enterococos
Cirurgia Feridas, septicemia Staphylococcus, bacilo gram negativos,
bacterides
Terapia intravenosa Infeco no local de injeo,
septicemia
Staphylococcus, klebsiella, Serratia,
Enterobacter, Candida
Intubao respiratria pneumonia Pseudomonas, klebsiella, Serratia
Dilise renal Sepse, reao pirognica Vrus da hepatite B, Staphylococcus aureus,
Pseudomonas