1

LI 1. Mempelajari Karsinoma Mammae

LO 1.1. Definisi
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus
tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara.
Jika benjolan itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase)
pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase dapat terjadi pada kerlenjar getah bening
(limfe) aksilla ataupun di atas tulang belikat (clavicula). Selain itu, sel-sel kanker dapat
pula bersarang di tulang, paru, hati, kulit dan bawah kulit. Kanker payudara adalah salah
satu pertumbuhan sel-sel abnormal yang cenderung menginvasi jaringan disekitarnya dan
menyebar ke tempat-tempat jauh.

LO 1.2. Epidemiologi
Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan,
baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden rendah
seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada beberapa
daerah di Amerika Serikat (di atas 100/100.000). Angka di bawah itu terlihat pada
beberapa negara Eropa Barat (Swiss 73,5/100.000). Untuk Asia, masih berkisar antara
(10-20/100.000). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari
daerah dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi,
suatu bukti adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya kanker payudara.

Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.

Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di
kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena
dibandingkan dengan payudara kanan.



Gambar.1.Epidemiologi Karsinoma Mammae di Dunia






2



American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus baru kanker payudara di
tahun 2008. Insidens kanker payudara pada wanita bervariasi secara global dengan
peningkatan sebesar 2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasus per 100.000 di Mozambique
sampai 101,1 kasus per 100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka waktu 25 tahun
terakhir, insidens kanker payudara meningkat secara global dengan peningkatan tertinggi
terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini terjadi diakibatkan terjadinya perubahan pada
pola reproduksi, peningkatan skrining, perubahan pola makan dan penurunan aktivitas.
Walaupun insidensnya cenderung meningkat secara global, mortalitasnya cenderung
menurun, terutama pada Negara maju.
Di Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker payudara
invasive akan terjadi pada wanita ditahun 2009. Setelah dua decade terakhirterjadi
peningkatan insidens kanker payudara, justru dari tahun 1999 sampai ke 2005 terjadi
penurunan kasus kanker payudara baru pada wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini
terjadi akibat menurunnya penggunaan hormone replacement therapy (HRT) yang
dipublikasikan oleh Womens Health Initiative pada tahun 2002. Diperkirakan akan
terjadi 62.280 kasus baru berupa kanker payudara in situ pada wanita di tahun 2009.
Diperkirakan 85% kasus yang terjadi merupakan ductal carcinoma in situ.

LO 1.3. Etiologi
Penyebab spesifik dari kanker payudara sampai saat ini masih belum diketahui.
Kuat dugaan hal ini terkait dengan multifaktorial. Faktor yang berpengaruh besar dalam
insiden carcinoma mamae adalah genetik (gen BRCA
1
dan BRCA
2
) dan hormonal
(estrogen). Meskipun demikian, pada penelitian mengidentifikasi sejumlah faktor yang
dapat meningkatkan risiko pada individu tertentu, yang meliputi:

a. Jenis kelamin
Wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Di Amerika serikat,
kanker payudara berjumlah 30% dari semua kanker invansive pada wanita dan
kurang dari 1% dari kanker yang ditemukan pada pria.

b. Usia
Sebagian besar kanker mammae ditemukan pada wanita berusia 40 tahun
keatas, namun lebih banyak ditemukan pada wanita setelah berusia 50 tahun.

c. Riwayat kanker sebelumnya, terutama kanker payudara atau tumor payudara
Wanita yang mempunyai tumor payudara yang disertai perubahan epitel
proliferatif mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker
payudara.Sedangkan pada wanita mempunyai riwayat kanker mammae beresiko
terjadi kanker mammae pada payudara disebelahnya sebanyak 2 kali-4 kali
kemungkinan terkena kanker.

d. Riwayat keluarga dengan kanker mammae dan genetik
Resiko meningkat 2 kali- 4 kali. Jika salah satu anggota keluarga dekat
kanker. Resiko akan meningkat > 4 kali jika ada 2 orang anggota keluarga dekat
yang mengidap kanker.

e. Riwayat menstruasi

3

Resiko payudara meningkat pada wanita yang mengalami menarche sebelum
usia 12 tahun dan mengalami menopause setelah 50 tahun.Hal ini dapat dikarenakan
total waktu dimana seseorang terekspose estrogen dan progesteron pada
payudaranya disertai dengan perkembangan sel dan perubahan jaringan payudara
pada setiap siklus ovulasi.


f. Riwayat reproduksi
Keaadaan dimana anak pertama lahir setelah ibu berusia 30 tahun dapat
menjadi faktor resiko terjadi kanker payudara. Beberapa studi juga menyebutkan
bahwa lamanya ibu memberikan ASI pada anaknya dapat menurunkan resiko kanker
payudara. Wanita yang tidak mempunyai anak juga beresiko untuk terkena kanker
payudara (Nulliparity).

g. Obesitas dan diet tinggi lemak
Obesitas juga menunjukan peningkatan resiko kanker payudara pada wanita
post menopause. Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami peningkatan
sirkulasi estrogen yang dapat mengakibatkan sel kanker mengalami ketergantungan
hormon. Selain itu, obesitas dapat menghambat diagnosa dari penyakit kanker
payudara sehingga diagnosa pada wanita dengan obesitas cenderung lebih lambat.

h. Paparan radiasi
Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas dan sebelum usia 30
tahun beresiko meningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara sampai 2 kali
lipat. Pada saat berusia 10-14 tahun, jaringan-jaringan pada payudara sangat sensitif
sehinga efek pengrusakan dari radiasi meningkat.

i. Penggunaan hormon dari luar tubuh
Hal ini meliputi penggunaan kontrasepsi oral maupun penggunaan therapi
pengganti hormon estrogen. Hal ini turut di pengaruhi oleh usia saat mulai
menggunakan therapi, lama penggunaan dan dosis yang digunakan. Beberapa studi
menunjukan bahwa ada peningkatan resiko terhadap kanker payudara saat hormon
progestin diberi tambahan hormon estrogen maupun saat seseorang menggunakan
therapi jangkan panjang (lebih dari 5 tahun).


4



LO 1.4. Klasifikasi dan Stadium
Klasifikasi

A) Non invasive carcinoma
1) Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker
yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat
dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung
terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai
kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau
disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita
tanpa gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara
jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan
dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30%
kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan
tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke
seluruh tubuh.
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung
lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat,
terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary atau
cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal
perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.


5

















A B

Gambar 1.12 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari
ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)

2) Lobular carcinoma in situ

6

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai
tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu,
tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer
Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25%
munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal
carcinoma) sepanjang hidupnya.


Gambar : Lobular carcinoma in situ

B) Invasive carcinoma
1) Pagets disease dari papilla mammae
Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974.
Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa
lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan
DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker
invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik
(gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah
terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi
pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified
radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.


2) I nvasive ductal carcinoma
a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker
ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker
ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima
sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada
potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian
tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling
jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan
gambaran histologi yang bervariasi.


7

b. Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari
seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang
berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder
terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik
mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat
terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang
berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan
minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini
berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan
kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini
mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive
lobular carcinoma.

c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker
payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul
sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena
komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan
mikroskopik.

d. Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari
semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh
dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai
diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke
KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular
carcinoma.

e. Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2% dari
semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause
dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.

3) I nvasive lobular carcinoma (10%)
Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran
histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan
sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam
sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya
multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi
sehingga sulit untuk dideteksi.










8

4) Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

Tabel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien
1

Location Lobular
(%)
Ductal
(%)
Combination
(%)
Nipple 2.2 1.7 1.9
Central 6.0 5.3 6.1
Upper inner 7.3 9.2 8.3
Lower inner 3.8 4.7 3.9
Upper outer 37.0 36.9 37.1
Lower outer 5.8 6.4 5.7
Axillary tail 0.8 0.8 0.6
Overlapping* 18.6 18.2 19.9
NOS (not otherwise
specified)
18.6 16.8 16.5

*Lesions overlap between two quadrants within the breast.

Stadium

Stadium T N M 5 year survival
rate
0 Tis
(LCIS/DCIS)
- -
I T1 N0 M0 93%
IIA T1
T2
N1
N0
M0
M0
72%
IIB T2
T3
N1
N0
M0
M0
72%
IIIA T1/T2
T3
N2
N1/N2
M0
M0
41%

IIIB T4 Any N M0 41%
IV Any T Any N M1 18%

Keterangan:
TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai
Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma)
T1 : Tumor diameter 2 cm
T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm
T3 : Tumor diameter > 5 cm
T4 : Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit)



9

Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai
N0 : KGB tidak terlibat
N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan
N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar
N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler


Mx : Metastasis tidak dapat dinilai
M0 : Tidak ada metastasis
M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya

Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau
penyebaran luas.
Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran
jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN
Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari
5 cm tanpa keterlibatan LN
Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor
dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh
Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit
semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular.
Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.

Perkembangan Kanker
Stadium I (Stadium Dini)
Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran (metastase)
pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan penyembuhan secara
sempurna adalah 70 %. Untuk memeriksa ada atau tidak metastase ke bagian tubuh yang
lain, harus diperiksa di laboratorium.







10










Stadium II
Tumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar getah
bening di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya 30-40 %
tergantung dari luasnya penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya dilakukan
operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan
setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker
yang tertinggal.



Stadium III
Tumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan
kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak ada
artinya lagi. Biasanya pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan chemotherapie
(pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga dilakukan
operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah parah. Usaha ini hanya untuk
menghambat proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta untuk meringankan
penderitaan penderita semaksimal mungkin.


11




Stadium IV
Sudah mengalami metastase jauh, seperti pada paru, tulang, hati ataupun otak.


12




LO 1.5. Patofisiologi
Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur
jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang
tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan
memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam
sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua
tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan
berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.
Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada
sistem duktal. Mula mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan sel sel
atipik. Sel sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma.
Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai
menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm). Pada
ukuran itu kira kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis.
Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya
dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.

Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan
memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom
17q21.3). Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis
maternal maupun paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan
gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini
diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen
penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama
disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya.
Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal
(noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif).

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan
mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.

13

Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah
jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan
konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena,
adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa
ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih,
kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke
jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa
tahun.

Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain
bertambah.

Patofisiologi Karsinoma Mammae
A) Pengaturan Replikasi Sel
Dalam kondisi fisiologis normal, mekanisme sinyal sel yang memulai proliferasi sel
dapat dibagi menjadi langkah-langkah sebagai berikut: (1) satu molekul, sering
sebagai satu faktor pertumbuhan, terikat pada reseptor khusus pada permukaan sel; (2)
reseptor faktor pertumbuhan diaktifkan yang sebaliknya mengaktifkan beberapa
protein transduser; (3) sinyal ditansmisikan melewati sitosol melalui second
messenger menuju inti sel; (4)faktor transkri psi inti yang memulai pengaktifan
transkripsi asam deoksiribonukleat (DNA).



Ketika keadaan menguntungkan untuk pertumbuhan sel, sel terus melalui fase siklus
replikasi sel(Gbr. 812). Siklus sd dapat ditetapkan sebagai duplikasi komponen
intraseluler yang lebih awal, termasuk sel genom (DNA), diikuti dengan pembelahan
sel menjadi dua. Siklus sel tersebut dibagi menjadi empat fase: Gl (gap 1), S (sintesis),

14

G2 (gap 2) dan M (mitosis). Sel tidak aktif yang terdapat dalam keadaan tidak
membelah disebut Go. Beberapa sel sering membelah (set labil, seperti sel epidermal
kulit dan usus); sel yang lain jarang membelah (Sel seperti sel parenkim organ
glandula), sedang permanen tidak pernah membelah sejak terbentuk (misalnya,
neuron CNS atau otot jantung). siklus sel G1, disintesis enzim dan zat untuk replikasi
DNA.

Selama siklus sel fase S, terjadi sintesis menghasilkan kromosom yang telah
bereplikasi.Peristiwa ini dipicu oleh sel-sel yang bersangkutan, yang kelihatannya
kadang-kadang untuk mengevaluasi sel-sel itu sendiri dalam fase Gl (titk restriksi G1)
dan untuk menentukan apakah sel-sel tersebut memiiki sumber untuk membelah.
Sekali dimulai,proses pembelahan ini tidak dapat mundur; sel sudah mulai membelah.
Sintesis asam ribonukleat (RNA) dan protein dibutuhkan untuk terjanya mitosis
selama fase G2 bersiap untuk mitosis.




B) Protoonkogen dan Onkogen
Protoonkogen adalah gen selular yang berfungsi untuk mendorong dan rneningkatkan
pertumbuhan normal dan pembelahan sel. Gen tersebut ditunjukkan oleh huruf seperti
c-rn yc atau erb-B1. Sel yang memperlihatkan bentuk mutasi dan gen ini disebut
onkogen dan memiliki kemungkinan yang besar untuk berkembang menjadi ganas
setelah pembelahan sel dalam jumlah yang terbatas. Kira-kira diketahui 100 onkogen
yang telah dikenali. Ketika bermutasi menjadi onkogen karsinogenik, protoonkogen
normal menjadi aktif dan mengakibatkan multiplikasi sel yang berlebihan. lstilah
onkogen berasal dan bahasa Yunani oncos yang berarti tumor.
Kode protoonkogen untuk protein terlibat dalam proliferasi yang diaktifkan oleh
reseptor dan jalur diferensiasi seperti yang telah disebutkan sebelumnya, termasuk
juga faktor pertumbuhan, reseptor faktor pertumbuhan, protein yang terlibat dalam
sinyal transduksi, protein pengaturan inti dan pengaturan siklus sel. Protoonkogen
yang mengkode berbagai komponen dalam aliran tersebut dapat bermutasi menjadi
onkogen (menghasilkan onkoprotein yang abnormal) yang tetap mengaktifkan jalur

15

itu secara terus-menerus ketika sebaliknya alirannya berhenti. Onkoprotein abnormal,
yang menyerupai prothik onkogen normal tanpa elemen pengaturan penting dan
produksinya tidak bergantung pada faktor pertumbuhan atau sinyal eksternal lain.
Dapat mengakibatkan produksi yang berlebihan dari faktor pertumbuhan, membanjiri
sel tersebut dengan sinyal replikasi, stimulasi jalur intermedial yang tidak terkontrol,
atau menggerakkan faktor pertumbuhan yang tidak terkendali dengan meningkatkan
kadar faktor transkripsi.

Selain itu, mutasi siklin dan kinase bergantung siklin (CDK), yang secara normal
berkembang melalui siklus replikasi sel dapat menyebabkan disregulasi.
Protoonkogen dapat diubah menjadi onkogen dengan empat mekanisme dasar: mutasi
point, amplifikasi gen, pengaturan kembali kromosom, dan insersi genom virus.
Mutasi ini menyebabkan perubahan struktur gen, menyebabkan sintesis produksi gen
abnormal (onkoprotein) dengan fungsi yang berbeda, atau perubahan dalam
pengaturan ekspresi gen, menyebabkan sekresi yang tidak adekuat atau peningkatan
protein yang meningkatkan pertumbuhan normal secara struktural.

Mutasi poin. Mekanisme ini melibatkan substitusi berdasar tunggal dalam rantai
DNA yang mengakibatkan kesalahan mengkode protein yang memiliki satu asam
amino substitusi untuk yang lain. Mutasi poin telah terdapat dalam proporsi tumor
pembawa gen ras yang besar, termasuk karsinoma kolon, pankreas, dan tiroid.
Protein ras normal terlibat dalam pengaturan jalur transduksi sinyal sitosol dan
dalam pengaturan sikius sel.
Amplifikasi gen. Mekanisme ini menyebabkan sel memerlukan peningkatan
jumlah salinan protoonkogen yang menyebabkan ekspresi berlebihan dan hasil
produksinya. Dua contoh yang menarik adalah neuroblastoma yaitu sel-sel tumor
yang berisi banyak salinan gen N-myc dan pada beberapa kanker payudara dengan
banyak salinan gen c-erb-B2. Lebih banyak salinan gen yang terdapat dalam sel,
lebih ganas tumornya dan lebih buruk prognosisnya.
Pengaturan kembali kromosomal. Translokasi satu fragmen kromosom ke
kromosom lainnya, atau penghapusan satu fragmen kromosom, mnenyebabkan
jukstaposisi gen yang normalnya berjauhan satu dengan yang lain.
Insersi genom virus. Insersi genom virus ke dalam genom sel hospes menyebabkan
kekacauan struktur kromosom normal dan disregulasi genetik. Banyak virus telah
diketahui bersifat onkogenik pada hewan. Beberapa jenis virus, kebanyakan dalam
bentuk virus DNA telah terlibat menyebabkan kanker pada manusia. HPV
khususnya tipe 16 dan 18 yang ditularkan melalui hubungan seksual memiliki
hubungan kanker serviks uterus. Hepatitis B dan C (HBV dan HCV) memiliki
hubungan dengan karsinoma hepatoselular.

Virus Epstein-Barr (EBV) terlibat dalam patogenesis empat jenis kanker: linfoma
Burkitt, limfoma sel-B, karsinoma nasofaringeal dan beberapa kasus limfoma
Hodgkin. Hanya satu tipe virus RNA yaitu virus leukemia T-sel manusia tipe 1
(HTLV-1) yang benar-benar sering terlibat dalam menyebabkan bentuk limfoma atau
leukimia sel-T di Jepang.

C) Gen- gen Supresor Tumor
Gen- gen Supresor Tumor, berfungsi untuk menghambat atau "mengambil kerusakan"
pada pertumbuhan sel dan siklus pembelahan. Mutasi pada gen supresor tumor
menyebabkan sel mengabaikan satu atau lebih komponen jaringan sinyal penghambat,

16

memindahkan kerusakan dari siklus sel dan menyebabkan angka yang tinggi dari
pertumbuhan yang tidak terkontrolkanker. Neoplasia adalah akibat dari hilangnya
fungsi kedua gen supresor tumor. Gen supresor tumor Rb yang menyandi protein pRb
penting untuk mengontrol siklus sel (master brake) pada titik pemeriksaan G1-S,
sedangkan gen TP53 (yang mengkode untuk protein p53) adalah emergency brake di
titik pemeriksaan G1-S namun biasanya tidak dalam perjalanan replikasi normal. Tapi
bila terjadi kerusakan DNA, p53 akan memengaruhi transkripsi untuk menghentikan
siklus sel (melalui ekspresi p21). Jika kerusakan terlalu berat, maka p53 merangsang
apoptosis. Contoh lain gen supresor tumor adalah BRCA1 dan BRCA2 yang berkaitan
dengan kanker payudara dan ovarium.

D) Gen- gen yang Mengatur Apoptosis
Gen- gen yang Mengatur Apoptosis. Kerja gen ini mengatur apoptosis, dengan
menghambat apoptosis, mirip dengan gen bcl-2, sedangkan yang lain meningkatkan
apoptosis (seperti sebagai bad atau bax).

E) Gen- gen Perbaikan DNA
Gen - gen Perbaikan DNA. Mutasi dalam gen perbaikan DNA dapat menyebabkan
kegagalan perbaikan DNA, yang pada gilirannya memungkinkan mutasi selanjutnya
pada gen supresor tumor dan protoonkogen untuk menumpuk.
(Price dan Wilson, 2006)


17





LO 1.6. Manifestasi Klinis
a. Nyeri
Berubah dengan daur haid : penyebab fisiologis, misalnya pada tegangan
pramenstruasi atau penyakit fibrokistik.
Tidak tergantung daur haid : tumor jinak, tumor ganas, atau infeksi haid.


b. Benjolan di payudara
Keras : permukaan licin pada fibroadenoma atau kista.

18

permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada kanker atau
inflamasi non-infektif.
Kenyal : kelainan fibrokistik.
Lunak : lipoma.

c. Perubahan kulit
Bercawak : mengarah ke karsinoma.
Kelihatan benjolan : kista, karsinoma, fibroadenoma besar.
Peau de orange : tanda khas kanker.
Hiperemis : infeksi (jika terasa panas).
Ulkus : kanker lama (terutama pada pasien geriatri).

d. Kelainan puting/areola
Retraksi : fibrosis karena kanker.
Inversi baru : retraksi fibrosis karena kanker.
(kadang fibrosis karena pelebaran duktus).
Eksema : unilateral penyakit paget (tanda khas kanker).

e. Nipple discharge
Putih susu : kehamilan atau laktasi.
Jernih : normal.
Hijau : (peri)menopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik.
Hemoragik : karsinoma, papiloma intraduktus.

Massa tumor
Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali
ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi
agak keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.
Perubahan kulit
a. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu
memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda cekung
b. Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel
kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut
tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.
c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing
masing membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak
nodul tersebar,secara klinis disebut tanda satelit.
d. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna
kemerahan atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk
bunga terbalik.
e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna
merah bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga tanda peradangan.Tipe ini
sering pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.



Perubahan papilla mammae
a. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub
papilar

19

b. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus
besar.
c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak
aerola,papilla mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.

Perubahan kelenjar limfe regional
Pembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

Gambar : Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah.


Gambar : Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu.


Gambar : Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk.





20

Gambar : Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertekan ke dalam
(retraksi).

LO 1.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding
A. Anamnesis
Riwayat keluarga
Adakah faktor-faktor resiko dan faktor-faktor etiolgi
Keluhan-keluhan, gejala klinis
B. Pemeriksaan fisik
Tujuannya adalah untuk mencari benjolan, dilakukan pada kurang lebih 1 minggu dari
siklus menstruasi
a) Inspeksi
Sebaiknya dilakukan pada posisi duduk
Perhatikan tanda-tanda perubahan pada kulit seperti retraksi dan warna
Ada atau tidaknya retraksi papil, skin dimpling (tarikan berupa cekungan kulit akibat
terperangkapnya ligamentum Cooper segmental), peau dorange (terjadinya
oenyumbatan aliran limf sehingga kulit menjadi smebab dan menebal) kemerahan, ulser.


Gambar : Gambaran Kondisi Payudara pada Karsinoma Payudara
(http://thewitchprogramme.co.uk/tlc/, 2011)


Gambar : Skin Dimpling pada Payudara (WHO-IARC, 2012)







b) Palpasi mamae
Dilakukan pada posisi berbaring
Menggunakan falang medial dan distal jari II.III. IV
Dipalpasi 3 macam tekanan sesuai dengan kedalaman (superfisial, tengah dan profunda)
Dilakukan dengan vertikal (dari kranial iga 2 sampai distal iga 6) atau sirkuler (dari
papilla ke puncak axilla atau sebaliknya)

21


Gambar : Palpasi Vertikal pada Payudara (WHO-IARC, 2012)

Gambar : Palpasi sirkular pada payudara (oxford, 2010)

c) Palpasi KGB
Dilakukan pada posisi duduk
Tangan pasien dilemaskan, disanggah oleh tangan yang sama pada tangan pemeriksa dan
dipalpasi oleh jari tangan yang satunya


Gambar : Palpasi Limfonodus pada Puncak Axilla (Oxfrd, 2010)












d) Lokalisasi benjolan

22


Gambar : Pembagian Kuadran Payudara

Menurut Haagensen (2002), lokalisasi benjolan karsinoma payudara kebanyakan terdapat
pada upper outer quadrant / lateral atas.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium meliputi:
o Morfologi sel darah
o Laju endap darah
o Tes faal hati
o Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
o Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar
spontan
dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi.

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu
noninvasive dan invasive.
No
n-
Inv
asi
f
1. Mammograf
i

Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun.
Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan
menerapkan kategori BI-RADS (Breast Imaging
Reporting and Data system). Adapun kategori BI-
RADS, yaitu :
1. Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan
2. Kategori 1 : tidak tampak kelainan
3. Kategori 2 : lesi benigna
4. Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan
follow up 6 bulan
5. Kategori 4 : kemungkinan maligna
6. Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna


Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan
batas irreguler, kelompok mikrokalsifikasi yang
berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak
mempunyai batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi
berbentuk bulat dan jarang berkelompok.
Faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi :

23

1. Usia
Bila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang
padat akan memberikan gambaran densitas yang
tinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi atau
distorsi parenkim. Dengan meningkatnya usia,
struktur fibroglandular akan berkurang kepadatannya
sehingga gambaran mammografi lebih lusen dan
memudahkan untuk mendeteksi kelainan pada
payudara.
2. Siklus haid/laktasi
Kompresi pada payudara akan memberikan rasa tidak
nyaman bahkan nyeri pada payudara. Oleh karena itu
pemeriksaan mammografi dianjurkan dilakukan
setelah haid dan sekaligus memastikan tidak ada
kehamilan.
Indikasi mammografi :
Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan
samar dipayudara
Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker
payudara
Mencari karsinoma primer jika ada metastasis
sedangkan sumbernya tidak diketahui
Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi
Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau
kosmetik
2. Ultrasound

Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam
membedakan antara kista dengan massa padat.
Tidak dapat divisualisasi untuk massa yang lebih
kecil antara 5-10 mm


Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi.
Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak
nyeri.
3. Computed
Tomography
dan
Magnetic
Resonannce
Imaging
Scans

Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan area
supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam
melakukan staging pada proses keganasan.
Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat
mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer
atau residual dan secara akurat memprediksi
ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis
kanker payudara.
Inv
asi
f

1. Sitologi
Aspirasi

Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus
(ukuran 20 atau lebih kecil) dengan spuit untuk
mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu
dismear di atas slide dan difiksasi segera dan
diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen
diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat.

24

Tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi
jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu
mengambil struktur jaringan sekitarnya.
Kelemahan : ketidakmampuan untuk menentukan
secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada
specimen yag sangat kecil.
2. Core Needle
Biopsy
(CNB)

Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar
sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive
dibandingkan dengan aspirasi jarun.
Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan
reseptor esterogen dan progesteron serta bisa
dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi.
Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan
bantuan ultrasound.
3. Biopsi
Terbuka

a. Biopsi
eksisi

Mengangkat seluruh masa yang
terlihat dan biasanya dengan
sedikit batas jaringan yang sehat.
b. Biopsi
insisi




Untuk lesi yang besar dan sulit
untuk dilakukan biopsy eksisi
biasanya dilakukan biopsy insisi
dengan hanya mengambil sedikit
jaringan.
c. Needle-
Guided
Biopsy
(NGB)
Tehnik ini dilakukan atas dasar
prinsip menghilangkan lesi secara
presisi tanpa mengorbankan
jaringan sehat sekitarnya.
d. Ultrasound-
Guided
Biopsy
(UGB)

Untuk lesi yang tidak teraba
namun, terlihat gambarannya
melalui ultrasound. Bisa dilakukan
biopsy dengan bantuan ultrasound.
UGB dilakukan dengan pasien
pada posisi supine, dan payudara
discan menggunakan transducer.
Lalu kulitnya ditandai dengan
pensil; lalu dilakukan biopsy
secara standard. Aspirasi kista juga
bisa dilakukan dengan bantuan
ultrasound
e. Nipple
Discharge
Smear
(NDS)
Setelah menekan daerah putting
maka akan keluar cairan. Cairan
yang keluar bisa diusap pada gelas
kaca difiksasi dan dilihat untuk
dievaluasi secara sitologi.

25

f. Nipple
Biopsy

Perubahan epithelium dari putting
sering terkait dengan gatal atau
nipple discharge biasa
diperbolehkan untuk dilakukan
biopsi puting.
Sebuah potongan nipple/areola
complex bisa dieksisi dalam local
anstesia dengan tepi yang minimal.



















Diagnosis Banding



26










LO 1.8. Komplikasi
Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin
lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula
mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke tulang
vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau destruksi
yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :
A. Metastasis melalui sistem vena
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya
metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis
ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis
dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna
merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem
vena,
B. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening
aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena.

27

Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini merupakan
kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan
hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening sentral.
Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.
Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah paling
jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya.
Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar
getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut
melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara
kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke
kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral.
Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah
payudara kontralateral melalui kolateral limfatik.
Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma mammae
telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw metastasis tinggal 3-4
cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula
dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik
terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi
aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis
ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat
pula terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar
subklavicula tanpa melalui sentinel nodes.
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang
diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan
biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.




Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis
karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor primer
terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang
jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar
preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar
dan terjadi metastasis hepar.

LO 1.9. Penatalaksanaan
Biasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh
terhadap kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi.
Pengobatannya terdiri dari pembedahan, terapi penyinaran, kemoterapi dan obat
penghambat hormon. Terapi penyinaran digunakan membunuh sel-sel kanker di tempat
pengangkatan tumor dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening. Kemoterapi
(kombinasi obat-obatan untuk membunuh sel-sel yang berkembanganbiak dengan cepat
atau menekan perkembangbiakannya) dan obat-obat penghambat hormon (obat yang
mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker) digunakan
untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh.

Pengobatan untuk kanker payudara yang terlokalisir

28

Untuk kanker yang terbatas pada payudara, pengobatannya hampir selalu
meliputi pembedahan (yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan) untuk
mengangkat sebanyak mungkin tumor. Terdapat sejumlah pilihan pembedahan, pilihan
utama adalah mastektomi (pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan breast-
conserving (hanya mengangkat tumor dan jaringan normal di sekitarnya).

Pembedahan
Pembedahan breast-conserving
Lumpektomi : pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya
Eksisi luas atau mastektomi parsial : pengangkatan tumor dan jaringan normal di
sekitarnya yang lebih banyak
Kuadrantektomi : pengangkatan seperempat bagian payudara.

Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan peluang
terbaik untuk mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari pembedahan breast-
conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik. Biasanya efek samping dari
penyinaran tidak menimbulkan nyeri dan berlangsung tidak lama. Kulit tampak merah
atau melepuh.

Mastektomi
Mastektomi radikal
Reaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae,
m. pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik, lemak subskapular.
Mastektomi radikal modifikasi
Lingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m. pektoralis mayor
dan minor.


Mastektomi total
Hanyamembuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model
operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien lanjut usia.
Mastektomi segmental
Diseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi mammae.
Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila. Bartujuan mereseksi
sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor.

Terapi penyinaran
Terapi penyinaran yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi
resiko kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di
sekitarnya. Ukuran tumor dan adanya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening
mempengaruhi pemakaian kemoterapi dan obat penghambat hormon. Beberapa ahli

29

percaya bahwa tumor yang garis tengahnya lebih kecil dari 1,3 cm bisa diatasi dengan
pembedahan saja. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 5 cm, setelah pembedahan
biasanya diberikan kemoterapi. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 7,6 cm,
kemoterapi biasanya diberikan sebelum pembedahan.
Penderita karsinoma lobuler in situ bisa tetap berada dalam pengawasan ketat dan
tidak menjalani pengobatan atau segera menjalani mastektomi bilateral (pengangkatan
kedua payudara). Hanya 25% karsinoma lobuler yang berkembang menjadi kanker
invasif sehingga banyak penderita yang memilih untuk tidak menjalani pengobatan. Jika
penderita memilih untuk menjalani pengobatan, maka dilakukan mastektomi bilateral
karena kanker tidak selalu tumbuh pada payudara yang sama dengan karsinoma lobuler.
Jika penderita menginginkan pengobatan selain mastektomi, maka diberikan obat
penghambat hormon yaitu tamoxifen.
Setelah menjalani mastektomi simplek, kebanyakan penderita karsinoma duktal
in situ tidak pernah mengalami kekambuhan. Banyak juga penderita yang menjalani
lumpektomi, kadang dikombinasi dengan terapi penyinaran.
Kanker payudara inflamatoir adalah kanker yang sangat serius meskipun jarang
terjadi. Payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan membengkak.
Pengobatannya terdiri dari kemoterapi dan terapi penyinaran.

Radioterapi
Radioterapi murni kuratif
Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan
kontraindikasi atau menolak operasi.
Radioterapi adjuvan
Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi dan
pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi,
dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi
pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae.
Radioterapi paliatif
Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis.







Rekonstrusi payudara
Untuk rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun
jaringan yang diambil dari bagian tubuh lainnya. Rekonstruksi bisa dilakukan bersamaan
dengan mastektomi atau bisa juga dilakukan di kemudian hari. Akhir-akhir ini keamanan
pemakaian silikon telah dipertanyakan. Silikon kadang merembes dari kantongnya
sehingga implan menjadi keras, menimbulkan nyeri dan bentuknya berubah. Selain itu,
silikon kadang masuk ke dalam laliran darah.

Kemoterapi & Obat Penghambat Hormon

30

Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah
pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini menunda
kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. Pemberian
beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi
tanpa pembedahan maupun penyinara, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan
kanker payudara.
Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di
mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara. Pada
saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa ondansetron,
penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan
lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan
penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi
dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang.
Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi
lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan esrogen dan
memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi
resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan resiko terjadinya
kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah
kekeringan vagina akibat menopause.

Kemoterapi
Kemoterapi pra-operasi
Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial.
Kemoterapi adjuvant pasca operasi
Dewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap semua
pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1
cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.
Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatik
Kemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai regimen
CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan
antrasiklin.

Terapi Hormonal
Obat Antiesterogen
Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah
berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena
dalam, karsinoma endometrium.
Inhibitor Aromatase
Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau
mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.
Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid.
Obat sejenis progestrogen
Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui
umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-

31

adrenal, andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen
dengan hasil turunya kadar estrogen.

Pengobatan kanker payudara yang telah menyebar
Kanker payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh. Bagian tubuh yang
paling sering diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah bening, otak dan
kulit. Kanker muncul pada bagian tubuh tersebut dalam waktu bertahun-tahun atau
bahkan berpuluh-puluh tahun setelah kanker terdiagnosis dan diobati. Penderita kanker
payudara yang telah menyebar tetapi tidak menunjukkan gejala biasanya tidak akan
memperoleh keuntungan dari pengobatan. Akibatnya pengobatan seringkali ditunda
sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau kanker mulai memburuk.
Jika penderita merasakan nyeri, diberikan obat penghambat hormon atau
kemoterapi untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Tetapi jika kanker
hanya ditemukan di tulang, maka dilakukan terapi penyinaran. Terapi penyinaran
merupakan pengobatan yang paling efektif untuk kanker tulang dan kanker yang telah
menyebar ke otak.
Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada:

kanker yang didukung oleh estrogen
penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun setelah
terdiagnosis - kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.

Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40
tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar
atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause. Tamoxifen memiliki
sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan pertama. Selain itu, untuk
menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan pembedahan untuk mengangkat
ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk menghancurkan ovarium.
Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah
pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang
lain. Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk
mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon
steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan
pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.
Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin,
paclitaxel, dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini seringkali digunakan
sebagai tambahan pada pemberian obat penghambat hormon.

LO 1.10. Pencegahan
Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar,
yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap
epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak
menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara,
pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:

A. Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi
kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri
dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat.

32

Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara
sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena
kanker payudara.

B. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena
kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan
populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan
melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan.
Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita
kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang
sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining
dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara
lain:
Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk
assessement survey.
Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap
tahun.
Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50
tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit
pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker
payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas
mendeteksi secara dini menjadi 75%.

C. Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker
payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya
akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita.
Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta
mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat
berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita.
Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika.
Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan
dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

LO 1.11. Prognosis
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :
a. Staging (TNM)
Semakin dini semakin baik prognosisnya
Stadium I : 5-10 thn 90-80%
Stadium II : 70-50%
Stadium III : 20-11%
Stadium IV : 0%
Stadium 0 / in situ : 96,2%


b. Jenis histopatologi keganasan

33

Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang
sudah invasif.
Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang dinamakan mastitis
karsinomatosa ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup kurang lebih
2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging
sangat mempengaruhi prognosis.



LI 2. Memahami dan menjelaskan sikap dan tindakan positif yang harus diambil pasien
dalam stadium terminal dengan tawakal dan tobat


Diantara sebab terpenting diturunkannya rizki adalah istighfar (memohon ampun) dan taubat
kepada Allah Yang Maha Pengampun dan Maha Menutupi (kesalahan).

Hakikat Istighfar dan Taubat :

Imam Ar-Raghib Al-Ashfahami menerangkan : Dalam istilah syara', taubat adalah
meninggalkan dosa karena keburukannya, menyesali dosa yang telah dilakukan, berkeinginan
kuat untuk tidak mengulanginya dan berusaha melakukan apa yang bisa diulangi (diganti).
Jika keempat hal itu telah terpenuhi berarti syarat taubatnya telah sempurna. (Al-Mufradat fi
Gharibil Qur'an, dari asal kata tauba hal. 76)
Imam An-Nawawi dengan redaksionalnya sendiri menjelaskan : Para ulama berkata,
'Bertaubat dari setiap dosa hukumnya adalah wajib. Jika maksiat (dosa) itu antara hamba
dengan Allah, yang tidak ada sangkut pautnya dengan hak manusia maka syaratnya ada tiga.
Pertama, hendaknya ia menjauhi maksiat tersebut. Kedua, ia harus menyesali perbuatan
(maksiat)nya. Ketiga, ia harus berkeinginan untuk tidak mengulanginya lagi. Jika salah
satunya hilang, maka taubatnya tidak sah.
Jika taubatnya itu berkaitan dengan hak manusia maka syaratnya ada empat. Ketiga syarat di
atas dan Keempat, hendaknya ia membebaskan diri (memenuhi) hak orang tersebut. Jika
berbentuk harta benda atau sejenisnya maka ia harus mengembalikannya. Jika berupa had
(hukuman) tuduhan atau sejenisnya maka ia harus memberinya kesempatan untuk
membalasnya atau meminta ma'af kepadanya. Jika berupa ghibah (menggunjing), maka ia
harus meminta maaf. (Riyadhus Shalihin, hal. 41-42)
Adapun istighfar, sebagaimana diterangkan Imam Ar-Raghib Al-Asfahani adalah Meminta
(ampunan) dengan ucapan dan perbuatan. Dan firman Allah.

Artinya : Mohonlah ampun kepada Tuhanmu, sesungguhnya Dia Maha Pengampun. (Nuh :
10)

Tidaklah berarti bahwa mereka diperintahkan meminta ampun hanya dengan lisan semata,
tetapi dengan lisan dan perbuatan. Bahkan hingga dikatakan, memohon ampun (istighfar)
hanya dengan lisan saja tanpa disertai perbuatan adalah pekerjaan para pendusta. (Al-
Mufradat fi Gharibil Qur'an, dari asal kata ghafara hal. 362)

Allah mengajarkan kita cara bertobat sebagaimana tercantum dalam Alquran, "Ya Tuhan
kami, kami telah menganiaya diri kami sendiri dan jika Engkau tidak mengampuni kami,
niscaya, pastilah kami termasuk orang-orang yang merugi." (Q.S. al A'raaf [7] :23).

34

esungguhan kita bertobat insya Allah menjadi bagian dari rezeki yang besar dari Allah SWT.
"Dan bersegeralah kamu kepada ampunan dari Tuhanmu dan kepada surga..." (Q.S. Ali Imran
[3]:133).
Ciri-ciri tobat nasuha.
1. Menyesal.
Adanya penyesalan setelah melumuri diri dengan dosa dan kenistaan; adanya penyesalan
setelah berbicara kotor; penyesalan ketika mata melihat kemaksiatan; penyesalan ketika
menyakiti orang, adalah sikap-sikap yang menunjukkan adanya kecenderungan tobat nasuha.
Orang yang tidak menyesal, tidak termasuk tobat. Orang yang bangga pada dosa-dosa yang
pernah dilakukannya, menunjukkan bahwa dia belum sungguh-sungguh bertobat.
2. Memohon ampun kepada Allah.
Memohon ampun kepada Allah bisa dilakukan dengan cara mengucapkan istigfar
sebagaimana dicontohkan oleh Nabi Adam as dan Nabi Yunus as di dalam Alquran. Di
samping itu, memohon ampun harus dilakukan secara sungguh-sungguh dari hati yang paling
dalam. Inilah salah satu tanda orang yang bersungguh-sungguh dalam tobatnya. Begitu pula
dengan ungkapan sedih, derai air mata, dan menggigilnya perasaan adalah ekspresi dari
penyesalan yang mendalam.
3. Gigih untuk tidak mengulangi.
Bukan sekadar tidak berbuat dosa, berpikir ke arah sana saja tidak boleh. Memang, kita
dikaruniai kecenderungan untuk berbuat hal-hal yang negatif. Akan tetapi, bukan berarti harus
dituruti. Namun, untuk dihindari, karena itulah yang akan membuat kita mendapatkan
ganjaran dari Allah SWT.
Al-Quran sangat menaruh perhatian terhadap permasalahan tawakal ini. Sehingga kita jumpai
cukup banyak ayat-ayat yang secara langsung menggunakan kata yang berasal dari kata
tawakal. Berdasarkan pencarian yang dilakukan dari CD ROM Al-Quran, kita mendapatkan
bahwa setidaknya terdapat 70 kali, kata tawakal disebut oleh Allah dalam Al-Quran. Jika
disimpulkan ayat-ayat tersebut mencakup tema berikut:
1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.
Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61)

Dan bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Dialah Yang Maha Mendengar lagi Maha
Mengetahui.
Lihat juga QS.11:123, 25:58, 26:217, 27:79, 33:3, 33:48,
2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)
Allah berfirman (QS. 17:2)

Dan Kami berikan kepada Musa kitab (Taurat) dan Kami jadikan kitab Taurat itu petunjuk
bagi Bani Israil (dengan firman): "Janganlah kamu mengambil penolong selain Aku,
3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.
Allah berfirman (QS. 3 : 122) :

Dan hanya kepada Allahlah, hendaknya orang-orang mumin bertawakal.
Lihat juga QS.3:160, 5:11, 5:23, 7:89, 8:2, 9:51, 58:10, 64:13.

35

4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang
kuat)
Allah berfirman (QS. 3 : 159)

Kemudian apabila kamu telah membulatkan tekad, maka bertawakkallah kepada Allah.
Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertawakkal kepada-Nya.
5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)
Allah berfirman (QS. 3: 173)

Dan mereka menjawab: "Cukuplah Allah menjadi Penolong kami dan Allah adalah sebaik-
baik Pelindung."
Lihat juga QS.4:81, 4:109, 4:132, 4:171.
6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.
Allah berfirman (QS. 8 : 49):

"Barangsiapa yang tawakkal kepada Allah, maka sesungguhnya Allah Maha Perkasa lagi
Maha Bijaksana".
Lihat juga QS.17:65.
7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)
Allah berfirman (QS. 16: 41-42):

Dan orang-orang yang berhijrah karena Allah sesudah mereka dianiaya, pasti Kami akan
memberikan tempat yang bagus kepada mereka di dunia. Dan sesungguhnya pahala di akhirat
adalah lebih besar, kalau mereka mengetahui, (yaitu) orang-orang yang sabar dan hanya
kepada Tuhan saja mereka bertawakkal.
Lihat juga QS.29:58-59.
8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.
Allah berfirman (QS. 65:3):

Dan memberinya rezki dari arah yang tiada disangka-sangkanya. Dan barangsiapa yang
bertawakkal kepada Allah niscaya Allah akan mencukupkan (keperluan) nya. Sesungguhnya
Allah melaksanakan urusan (yang dikehendaki) Nya. Sesungguhnya Allah telah mengadakan
ketentuan bagi tiap-tiap sesuatu.
1. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa hisab.
Dalam hadits Rasulullah SAW bersabda:

36

( )
Dari Abdullah bin Abbas ra, Rasulullah SAW bersabda: Telah ditunjukkan kepadaku keadaan
umat yang dahulu, hingga saya melihat seorang nabi dengan rombongan yang kecil, dan ada
nabi yang mempunyai penigkut satu dua orang, bahkan ada nabi yang tiada pengikutnya.
Mendadak telihat padaku rombongan yang besar (yang banyak sekali), saya kira itu adalah
umatku, namun diberitahukan kepadaku bahwa itu adalah nabi Musa as beserta kaumnya.
Kemudian dikatakan kepadaku, lihatlah ke ufuk kanan dan kirimu, tiba-tiba di sana saya
melihat rombongan yang besar sekali. Lalu dikatakan kepadaku, Itulah umatmu, dan di
samping mereka ada tujuh puluh ribu yang masuk surga tanpa perhingungan (hisab). Setelah
itu nabi bangun dan masuk ke rumahnya, sehingga orang-orang banyak yang membicarakan
mengenai orang-orang yang masuk surga tanpa hisab itu. Ada yang berpendapat; mungkin
mereka adalah sahabat-sahabat Rasulullah SAW. Ada pula yang berpendapat, mungkin
mereka yang lahir dalam Islam dan tidak pernah mempersekutukan Allah, dan ada juga
pendapt-pendapat lain yang mereka sebut. Kemudian Rasulullah SAW keluar menemui
mereka dan bertanya, apakah yang sedang kalian bicarakan?. Mereka memberiktahukan
segala pembicaraan mereka. Beliau bersabda, Mereka tidak pernah menjampi atau
dijampikan dan tidak suka menebak nasib dengan perantaraan burung, dan hanya kepada Rab
nya lah, mereka bertawakal. Lalu bangunlah Ukasyah bin Mihshan dan berkata, Ya
Rasulullah SAW doakanlah aku supaya masuk dalam golongan mereka. Rasulullah SAW
menjawab, Engkau termasuk golongan mereka. Kemudian berdiri pula orang lain, dan
berkata, doakan saja juga supaya Allah menjadikan saya salah satu dari mereka. Rasulullah
SAW menjawab, Engkau telah didahului oleh Ukasyah. (HR. Bukhari & Muslim).
2. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW.
Rasulullah SAW sendiri senantiasa menggantungkan tawakalnya kepada Allah SWT. Salah
satu contohnya adalah bahwa beliau selalu mengucapkan doa-doa mengenai ketawakalan
dirinya kepada Allah SWT:

( )
Dari Ibnu Abbas ra, bahwa Rasulullah SAW senantiasa berdoa, Ya Allah hanya kepada-
Mulah aku menyerahkan diri, hanya kepada-Mulah aku beriman, hanya kepada-Mulah aku
bertawakal, hanya kepada-Mulah aku bertaubat, hanya karena-Mulah aku (melawan musuh-
musuh-Mu). Ya Allah aku berlindung dengan kemulyaan-Mu di mana tiada tuhan selain
Engkau janganlah Engkau menyesatkanku. Engkau Maha Hidup dan tidak pernah mati,
sendangkan jin dan manusia mati. (HR. Muslim)

DAFTAR PUSTAKA

1. Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit Edisi 6.
Jakarta : EGC
2. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC
3. Sjamsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC
4. Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI
5. http://www.eramuslim.com/syariah/

37

6. Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S Kanker Dharmais
2003. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini , edisi 1, Pustaka Obor, Jakarta.
7. Kapita Selekta Kedokteran 2000. edisi 3. Jilid II, Jakarta: Media Aesculapius FKUI