1

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI


I. IDENTITAS
Nama : Nama ayah :
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : Umur :
Jenis kelamin : Pendidikan :
Agama : Pekerjaan :
Alamat Nama ibu :
Masuk RS : Umur :
No. CM : Pendidikan :
Tgl. diperiksa : Pekerjaan :


II. ANAMNESIS (anamnesis/alloanamnesis terhadap ibu pasien)


1. Keluhan Utama



2. Riwayat Penyakit Sekarang

2

3. Riwayat Penyakit Dahulu









4. Riwayat Penyakit Keluarga











5. Riwayat Pribadi
Riwayat kehamilan:






Riwayat persalinan:







Riwayat pasca lahir






3

6. Riwayat Makanan (sejak lahir sampai dengan sekarang, kualitas dan kuantitas)









7. Perkembangan (sejak lahir sampai dengan sekarang)
Usia Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial
































8. Imunisasi (tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa)
BCG :
DPT :
Polio :
4

Campak :
Hepatitis B :
Ulangan / booster :
Imunisasi lain :

9. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Sosial Ekonomi (penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi)





Lingkungan











III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum:
1. Kesan Umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda Utama :
Frekuensi nadi : x/menit, teratur/tidak
Frekuensi napas : x/menit
Suhu :
o
C
Tekanan Darah : mmHg
4. Status Gizi:
Klinis: edema +/-, tampak kurus +/-
Antropometris:
Berat Badan (BB) : kg
Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : cm
Lingkar kepala : cm
Lingkar lengan atas : cm
BB/U :
TB/U :
BB/TB :

(Gunakan Kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS)

Simpulan status gizi:

5

B. Pemeriksaan Khusus
1. Kulit :


2. Kepala :


3. Mata :


4. Leher :


5. Telinga :


6. Hidung :


7. Tenggorok :


8. Mulut :


9. Dada :
a. Jantung





b. Paru






c. Abdomen

6

10. Ekstremitas :






11. Anogenital :





IV. DATA LABORATORIUM









V. RINGKASAN DATA DASAR

A . ANAMNESIS












B. PEMERIKSAAN FISIS









7

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG









VI. DIAGNOSIS KERJA






VII. DIAGNOSIS BANDING






VIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana Pemeriksaan








B. Rencana Pengobatan dan Diit
1. Medikamentosa








8

2. Diit (kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan)








C. Rencana Pemantauan









D. Rencana Edukasi








IX. PROGNOSIS
- Quo ad vitam :
- Quo ad functionam :
- Quo ad sanationam :




Nama dan Tanda Tangan CoAss