Anexo III

Declarao de cincia quanto necessidade de cumprimento da

legislao relativa s condies de higiene da atividade

PREFEITURA DO MUNICPIO DE SO PAULO

SUBPREFEITURA SP - _________
Exmo(a). Sr(a). Subprefeito( a),

DECLARAO DE CINCIA QUANTO NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO

DA LEGISLAO RELATIVA S CONDIES DE HIGIENE DA ATIVIDADE

Eu, _________________________________________________________,
portador da cdula de identidade n__________________, CPF n____________________,
conforme cpias documentais anexas, domiciliado a _______________________________,
n ________, bairro _______________, Cidade ___________________, CEP _________,
venho, na qualidade de responsvel pelo estabelecimento ou profissional autnomo
nome: ____________________________________________________________, instalado a
____________________________________, n___, bairro _________________, nesta
Capital, inscrito no CNPJ/CPF n __________________, e no CCM n ________________,
visando obteno do Auto de Licena de Funcionamento Condicionado, DECLARAR a
cincia da necessidade de cumprimento da legislao municipal, estadual e federal vigente
relativa s condies de higiene da atividade a ser licenciada.

So Paulo, ______ de ________________ de ______.

x
_____________________________________
Responsvel pelo estabelecimento ou
Profissional Autnomo

Engenheiro/Arquiteto (ou outro profissional habilitado) - juntar cpias documentais:

Nome legvel: __________________________
Ass.: ___________________________
R.G.: _________________________________
CPF:____________________________
CREA/SP
CAU/SP
: ________________
ART
RRT
: _________________
Domiciliado a: ___________________________________________________, n _______
Bairro: ____________________ Cidade: _____________________ CEP: ____________