Riesgo en Anestesia

Peditrica
Dra. Camila Jeraldo Mondaca
Residente de Anestesiologa y reanimacin
Rotacin de ANESTESIA PEDIATRIA- HLCM
Universidad de Chile
Todo procedimiento anestsico lleva
asociado un riesgo de muerte o de sufrir
consecuencias indeseables permanentes o
pasajeras. El reconocimiento previo de las
caractersticas y patologas de cada
paciente permite reducir dichos riesgos.
Anestesia
Co
morbilidades
Ciruga
Definiciones
Riesgo: El riesgo se define como la
probabilidad o posibilidad de peligro,
prdida o lesin.
Eventos crticos en anestesia: cualquier evento
durante el cuidado anestsico que tiene el
potencial de producir un resultado no
deseado.
Una preocupacin desde Hannah Greener en
1848
The anaesthesia critical incident reporting system: an experience based database S Staender et
al. International Journal of Medical Informatics November 1997 Vol. 47, Issue 1, Pages 87-90).
Fuentes de informacin
Los datos ms tiles provienen de tres fuentes
distintas
auditora institucional
closed claims analysis
Estudio POCA.

Auditorias Institucionales
Utilidad en la deteccin de complicaciones menores.
No producen informacin cuantitativa ampliamente
aplicable, debido a la falta de potencia estadstica y la
inconsistencia de definicin entre los estudios.
Ofrecen detallada y evidencia cualitativa muy
coherente en relacin con los pacientes ms
propensos a sufrir ciertos tipos de complicaciones.
Cuatro grandes auditoras de la morbilidad relacionada
con la anestesia son


Estudio
Tiret et al Cohen et al Tay et al Murat et al
Ao 1988 1990 2001 2004
Diseo Prospectivo Retrospectivo Prospectivo Prospectivo
n pacientes 40240 29220 10000 24165
Edad <15 < 16 - <16
Incidencia 0.07 8,5 intraop
13 postop
8.6 infantes
2,1 >1
8,6 intraop
4,8 postop
Tipo de
eventos
Respiratorio en
infantes y respiratorios
y CV en mayores
Respiratorio en
infantes y
respiratorios y CV
en mayores
NVPO 33% en > 5a
Respiratorios 77%
Cardiovascular
10.8%
Respiratorio 53%
Cardiaco 12.5%
NVPO 6%
Mortalidad
anestsica
1:40.000 - - -
Paro
<1
Todos
anestesico

19:10.000
3:10.000
-

24:10.000
7:10..000
-

-
1:10.000
-

11:10.000
3:10.000
0.8: 10.000
Factores de
riesgo
Infantes x7
ASA 3-5 x14
Emergencia x3
Infantes
ASA 3-5
Infantes x4
ASA 3-5 x4
< 2 kg x7
Infantez
ASA 3-5
Auditorias Institucionales
Los bebs estn en mayor riesgo de
complicaciones.
ASA > 3 o mayor riesgo aumenta el riesgo
sustancialmente.
Los bebs sufren complicaciones
predominantemente respiratorias.
Vmitos postoperatorios es comn en los
nios mayores.
Close Claim Analysis
ASA closed claims projet fue iniciado en 1984
Anlisis de demandas a los anestesistas.
Investigan un grupo de pacientes que se sabe
que han sufrido un evento adverso y examinar
los datos disponibles para identificar
caractersticas comunes disear estrategias
de seguridad
Jiminez.Anesth Analg 2007;104:147
Close Claim Analysis
La primera revisin inclua 1070-1980
Cerca del 50% eran por eventos adversos
respiratorios
Inadecuada oxigenacin y ventilacin
Jiminez.Anesth Analg 2007;104:147
Close Claim Analysis
1970s 1980s 1990s
all respiratory 51% 41% 23%
ventilacion 26% 14% 3%
cardiovascular 19% 18% 26%
equipamiento 9% 11% 15%
Medicacion 6% 9% 13%
Muerte / BD 78% 75% 62%
monitoring
preventive?
63% 41% 16%
Jiminez.Anesth Analg 2007;104:147
Close Claim Analysis
Muerte (41%) y BD (21%) es la demanda mas
comn en los 90s.
Pacientes jvenes (60% 0-3 a)
ASA 3-5
90s los eventos cardiovasculares (23%) y
los respiratorios (23%) son los mas frecuentes.
R: laringoespasmo, aspiracin, Extubacion
prematura; intubacin esofgica e inadecuada
oxigenacin y ventilacin



Jiminez.Anesth Analg 2007;104:147
POCA
Registro de Paro cardiaco peditrico peri
operativo.
Formado en 1994.
Primera publicacin (2000) incluyo a 63
Hospitales EEUU
Los nios se definieron como menores de 18
aos. El paro cardiaco se diagnostica si se
realizaron compresiones en el pecho o si el
paciente muri durante la RCP.
289 PC en los primeros 4 aos.
150 se consideraron relacionados con la anestesia
(tasa de 1,4 por cada 10 000).
Mortalidad de 26%
> 50% era en menores de 1 ao
2/3 en ASA 3-5.
Los pacientes ASA 3-5 tienen un riesgo de morir de
37% en comparacin con slo el 4% en los pacientes
ASA 1-2.
Ciruga de emergencia Mortalidad del 52%.



Las causas de paro cardiaco se clasificaron
como cardiovascular, respiratorio,
relacionados con la medicacin o EQUIPOS, y
el resto debido a factores diversos

2007 Actualizacin (1998-2004)
Descenso de PC inducido por halotano. (6
causados por sevoflurano). El nmero total de
arrestos relacionados con la medicacin se
redujo.

Registro POCA Registro POCA
Morray et al. Bhananker et al
Ao de publicacin 2000 2007
N de casos 150 193
Edad < 18 aos Id
Definicin de PCR Inicio de compresiones o muerte Id
Exclusiones Falla salida de bomba Id
Incidencia 1,4 :10.000 Falta de denominador
Mortalidad (%) 26 28
Causas:
Medicacin 37% (halotano 66%) 18%
Cardiovascular 32% 41%
Respiratorio 20% 27%
Equipamiento 10% 5%
Signos de alerta Bradicardia
Factores de riesgo Infantes (55%)
ASA 3-5
CX emergencia
Infantes (38%)
ASA 3-5
CX emergencia
Disminucin del riesgo
Mayor seguridad para los nios anestesiados durante
el ltimo cuarto de siglo
Mejor monitorizacin cardiorrespiratoria
Anestsicos agentes / tcnicas / mquinas modernas
Puntos de alto riesgo Gestin de especialidad
perioperatoria
Programas de calidad impulsada
Guas de prctica ASA
organizaciones especializadas dedicadas
exclusivamente a la seguridad
Quien administra la anestesia?
Frecuencia de PCR anestsicos en infantes: Efecto
de Anestesilogos Peditricos
P: 0 Paros en 2310 casos / NP: 4 paros en 2033 casos
(aunque ninguno relacionada con la anestesia)
Anestesilogos peditricos para todos los < 1 ao
podra disminuir la morbilidad anestsica
Bradicardia durante la anestesia en nios
1,27% (1) ; 0,98% (2); 0,65% (3) y 0.16% (4)
asas 3-5; ciruga urgencia; duracin > 4 horas y
2.12% (NP) Vs. 0,82% (P) tasa de ocurrencia
Keenan RL.J Clin Anesth 3:433,1991. Keenan RL. Anesthesiology 80:976,1994

Evaluacin Pre Anestsica
El objetivo primordial es establecer el riesgo
pre anestsico.
Es el procedimiento protocolizado orientado a
la optimizacin de la eleccin de la estrategia
anestsica de acuerdo a las caractersticas del
paciente
Evaluacin Pre Anestsica
Objetivos Especficos:
Deteccin de alteraciones previas que suponen un
riesgo anestsico/quirrgico (EJ soplos)
Optimizar el estudio preoperatorios (ej exmenes)
Ajustar los tratamientos farmacolgicos (Ej SBT en
IRA)
Mejorar la comunicacin con los padres.
Obtener el consentimiento informado
Disminuir la ansiedad preoperatoria
Determinar la estrategia anestsica mas adecuada
Evaluacin Pre anestsica
La evaluacin preop en ciruga electiva es a
menudo complicada. La mayora puede realizarse
minutos antes de la ciruga.
Los nios con enfermedades complejas deben ser
entrevistado antes de la operacin.
Se basa en 4 etapas o pasos fundamentales
Anamnesis
Ex fsico
Exmenes de primera intencin
Exmenes de segunda intencin

Anamnesis
Una revisin de todos los sistemas de rganos con especial
nfasis en el sistema de rgano involucrado en la ciruga
Medicamentos, incluyendo hierbas y cuando se tom la
ltima dosis
Alergias a medicamentos con los detalles especficos de la
naturaleza de la alergia y si se realiz la prueba
inmunolgica
Experiencias quirrgicas y hospitalarias previas, incluidos
los relacionado con el problema actual
Ayuno
SI RN, los problemas que pueden haber estado presentes
durante la gestacin y el parto. Adems del historial
medico de la madre.
Preguntar acerca de los antecedentes
familiares, sobre todo la hipertermia maligna,
distrofia muscular, parlisis prolongada
asociada con anestesia, muerte durante
ciruga, etc.
Ayuno

Cote and Lermans a practice of anesthesia for infants and children / Charles J. Cote, Jerrold Lerman, Brian J. Anderson.
5th ed.
Medicamentos
La mayora de los medicamentos no deben ser
suspendidos el da de la ciruga.
Medicamentos que deben ser suspendidos:
Warfarina y aspirina (7 a 10 das previo)
Hierbas medicinales (garlic, ginger, ginseng, Gingko)
IECA
Medicamentos que no deben ser suspendidos
bruscamente (efecto rebote):
Clonidina.

Alergias
Raramente se conoce la naturaleza o el tipo de
reaccin alrgica.
Reacciones anafilactoides a medicamentos
Ltex: Es la alergia No Farmacolgica ms
comn. Frecuente en nios con antecedente de
espina bfida; ms de 5 cirugas y Anormalidades
congnitas urolgicas.
La reaccin parte 25 a 290min luego de la
induccin, cuando los guantes toman contacto
con las mucosas


Ex fsico
Si la va area de un nio se ve normal,
entonces probablemente lo es.
Maniobras de examen fsico tiles.
Apertura bucal, sacar la lengua, extensin del cuello.
Utilidad del Mallampati u otras escalas:
Sin utilidad en predecir la va area dificil en nios.
Tiene ms utilidad describir un defecto o una limitacin en
una de las maniobras antes mencionadas, que asignar una
escala


Exmenes
Los exmenes de laboratorio obtenidos antes de
la operacin deben ser apropiados a la historia, la
enfermedad, y el procedimiento quirrgico.
Hemoglobina de rutina o anlisis de orina no est
indicado para la mayor parte electiva
procedimientos; el valor de estas pruebas es
cuestionable cuando el procedimiento quirrgico
no implicar la sangre clnicamente significativa
Cote and Lermans a practice of anesthesia for infants and children / Charles J. Cote, Jerrold Lerman, Brian J. Anderson.
5th ed.
HB
No hay datos suficientes en la literatura para
hacer recomendaciones de hemoglobina en nios
sanos.
Solicitar slo para aquellos que se someter a
procedimientos con posibilidad de prdida de
sangre, aquellos con factores de riesgo especficos
para una hemoglobinopata, recin nacidos
prematuros, y los menores de 6 meses de edad.

Cote and Lermans a practice of anesthesia for infants and children / Charles J. Cote, Jerrold Lerman, Brian J. Anderson.
5th ed.
Eur J Anaesthesiol 2013; 30:645650
Coagulacin
Pueden estar indicado si se realizara ciruga mayor, sobre
todo si se justifica por la historia clnica, y en algunos
centros antes de la amigdalectoma.
Clasificacin y pruebas cruzadas
dependiendo de la naturaleza de la ciruga planificada y la
prdida de sangre prevista.
Urocultivo
Ciruga urolgica
Cote and Lermans a practice of anesthesia for infants and children / Charles J. Cote, Jerrold Lerman, Brian J. Anderson.
5th ed.