CAP. 5. Evaluacion Del Suelo Pelvico

C
A
P
T
U
L
O
71
INTRODUCCIN
La obtencin exhaustiva de datos en la histo-
ria clnica ser crucial a la hora de determinar con
precisin cul es la situacin de la paciente, y po-
der llegar a las conclusiones que permitan marcar
unos objetivos precisos de tratamiento, as como
unas expectativas de resultados adecuados a las
circunstancias de cada paciente.
La primera visita debe dedicarse a la anam-
nesis y la exploracin fsica, con la intencin de
obtener la mxima informacin relevante y po-
der orientar el tratamiento de forma adecuada.
A pesar de ello, el sioterapeuta debe tener en
cuenta que en el mbito de la uroginecoloproc-
tologa y sexologa existen todava muchos tabs,
lo que conlleva a menudo que la paciente no se
encuentre predispuesta para proporcionar toda la
informacin a un terapeuta con el que an no ha
establecido un lazo de conanza. El sioterapeu-
ta deber crear el clima de intimidad y profesio-
nalidad que facilite a la paciente la verbalizacin
de la informacin que pueda ser importante. Para
que la paciente siga aportando informacin de lo
que para ella resulta embarazoso, es crucial que
el terapeuta no recrimine ni juzgue la tardanza ni
el contenido de la misma.
Dependiendo del mbito de trabajo, el fi-
sioterapeuta dispondr de una mayor o menor
disponibilidad de informacin mdica (espe-
cificacin de las tcnicas en los antecedentes
quirrgicos, posibles complicaciones de los mis-
mos, modicaciones en cuanto a tratamientos
farmacolgicos, pruebas complementarias, etc.).
La disposicin de esta informacin puede ser
de especial importancia en algunos casos, pues,
por ejemplo, el conocimiento exacto de la ubi-
cacin de cicatrices en tejidos profundos facilita
la comprensin de la alteracin de la movilidad
tisular a ese nivel (cirugas con mallas con di-
versos abordajes) o la irreversibilidad de algunas
disfunciones (la rotura del esfnter anal interno
diagnosticada mediante ecografa y manometra
ser decisiva a la hora de transmitir el pronstico
de mejora a la paciente).
Del mismo modo que ocurre en otros mu-
chos mbitos de la sioterapia, en el campo de la
reeducacin abdominoplvica existen numerosas
pruebas de evaluacin no reproducibles de un
modo objetivo; parte de la evaluacin se realiza
mediante pruebas manuales, y ser la experiencia
del sioterapeuta la que le permita relativizar y
considerar el estado del tejido evaluado. Existe
tambin una batera de pruebas reproducibles y
demostradas cientcamente, como por ejemplo
el biofeedback manomtrico.
Se considera determinante que el siotera-
peuta empiece el tratamiento habiendo realiza-
do antes una evaluacin completa, sistemtica y
lo menos invasiva posible. Para no errar en los
objetivos teraputicos y poder valorar si se han
producido los cambios esperados con el mismo,
debido a que son tratamientos en los que a me-
nudo la mejora se produce de forma lenta, es
conveniente disponer de pruebas cuantitativas y
cualitativas que sirvan de referencia para ayudar
a la paciente a tomar conciencia de la mejora y
estimularla as a continuar en la lnea de traba-
I. Ramrez, L. Blanco, S. Kauffmann y J. Montilla
Evaluacin y exploracin
sioteraputica 5
OBJETIVOS
Mostrar una anamnesis e historia clnica en sioterapia.
Explicar las maniobras de exploracin del suelo plvico.
Plantear la importancia de considerar, en la valoracin sioteraputica, la relacin esta-
blecida entre la postura, el diafragma y el abdomen.
Rehabilitacin del Suelo Plvico Femenino. 2014. Editorial Mdica Panamericana.
72 Seccin II. Evaluacin y diagnstico de las disfunciones del suelo plvico femenino
jo, disponer de informacin de inters cuando
el sioterapeuta redacte informes para el mdico
prescriptor, y poder recoger datos interesantes y
analizables para un posible estudio cientco.
En ocasiones, despus de un tratamiento -
sioteraputico no existe modo alguno de medir
de forma objetiva los cambios fsicos que se han
producido en la paciente, y a pesar de ello, sta
describe una evidente mejora de la percepcin
del sntoma y de la calidad de vida. Es importan-
te haber tomado referencias en este sentido con
cuestionarios validados, ya sea abarcando la per-
cepcin global de la calidad de vida de la paciente
(SF36) o bien, de forma ms especca, para la in-
continencia urinaria (Pad Test, ICIQ-SF), la incon-
tinencia anal (Wexner, FIQL) o por la afectacin
en el mbito sexual (PISQ-12), etc. (vase captu-
lo 6, Los cuestionarios validados y las pruebas
autoadministradas).
La preparacin del campo de trabajo incluye
tanto aspectos estructurales, como la accesibilidad
del material que deber utilizarse, la higiene, la
disposicin de la camilla en la sala de trabajo y la
iluminacin adecuada, como otros aspectos clave
para crear un ambiente de seriedad profesional e
intimidad que propicien una buena comunicacin
entre terapeuta y paciente. Se desaconseja que el
terapeuta trate de empatizar con la paciente ex-
plicando experiencias personales (vase captu-
lo 8, La consulta de sioterapia).
HISTORIA CLNICA
La historia clnica permitir registrar todos los
datos obtenidos de un modo ordenado, as como
los resultados de las evaluaciones que se realicen.
El orden que se propone para la evaluacin sigue
el criterio de obtener la mxima informacin re-
duciendo al mnimo las molestias para la paciente
y siguiendo unos criterios de proteccin higinica.
Se iniciar mediante la obtencin de datos admi-
nistrativos y la anamnesis, se seguir con la valo-
racin toracoabdominal y, en el perin, una ins-
peccin visual, palpacin supercial, exploracin
intracavitaria vaginal y, por ltimo, anal.
A continuacin, se muestra un ejemplo de
historia clnica (Tabla 5-1), que deber estar
numerada y, debido al tipo de datos que reco-
ge, tendr que estar custodiada adecuadamente
segn la Ley de Proteccin de datos (vase cap-
tulo 7, Aspectos legales).
ANAMNESIS
La anamnesis va a ser el punto de partida para
realizar las exploraciones visuales y de palpacin.
Este apartado de la historia clnica no debe con-
siderarse como de escaso valor, ya que permite,
si se realiza con rigor y experiencia, discernir qu
tipo de alteraciones puede presentar la paciente y
cul puede ser el motivo de stas, y lo que es ms
importante, diferenciar los casos que no pueden o
no deben ser tratados mediante sioterapia, para
una derivacin correcta al especialista. Por lo tan-
to, y sin que exista un tiempo preestablecido para
ello, este apartado deber ocupar gran parte de la
primera consulta. Adems, sirve para establecer el
setting o primer contacto con la futura paciente y
viceversa, por lo que se convierte en un momento
muy especial en el que la paciente debe compren-
der que es una parte activa del proceso y que todo
lo que comente puede ser til en el tratamiento.
De todas formas, tambin hay que tener en cuenta
que en algunos casos el terapeuta deber conducir
la entrevista/anamnesis a modo de cuestionario
cerrado, para evitar la dispersin en la recogida
de datos.
Los datos que ms interesan son los relati-
vos al da a da de la paciente. As, por ejemplo,
la ocupacin profesional o el tipo de esfuerzos
que realiza sern decisivos en una seora de la
limpieza, en una enfermera del servicio cardio-
rrespiratorio o en una administrativa que trabaja
sentada para poder orientar de un modo correc-
to el tratamiento. La alimentacin, la ingesta de
lquidos, y la posibilidad de descanso y sueo
son hbitos de vida que tambin inuirn en la
recuperacin. El hecho de conocer cules son las
aciones o la actividad deportiva que la paciente
desea practicar servir para conocer las circuns-
tancias previas y para ayudarla a establecer una
prctica de ejercicio que sea adecuada a sus po-
sibilidades.
Ser necesario interrogar sobre la salud en el
campo uroginecoloproctolgico, con preguntas
especcas para orientar mejor el problema en
cuestin. Segn el motivo de consulta, se pro-
fundizar ms en las preguntas relativas a ese
mbito. Por ejemplo, si existe una incontinencia
urinaria, habr que preguntar sobre las circuns-
tancias en que se produce el escape, el volumen,
la frecuencia, etc. Sin embargo, en una consulta
por dicultad en la evacuacin de las heces, se
73 Captulo 5. Evaluacin y exploracin sioteraputica
HISTORIA CLNICA
Nm. HHCC Fecha inicio
DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos
Fecha nacimiento Direccin
Telfono Profesin/actividad
MOTIVO DE CONSULTA Remitente:
DIAGNSTICO MDICO Mdico:
HISTORIAL OBSTTRICO
N de partos: Fecha partos:
Parto: Vaginal Cesrea Natural Episiotoma Instrumental Sondaje
Peso beb:
Peso embarazo:
Recuperacin cuarentena:
Desgarro perineal: I II III IV
ANTECEDENTES PATOLGICOS Y ESTADO ACTUAL GENERAL
Talla/peso/ndice de masa corporal:
Alergias:
Enfermedades cardiorrespiratorias/tensin arterial:
Enfermedades neurolgicas:
Enfermedades metablicas:
Enfermedades osteomusculares:
Enfermedades psiquitricas:
Patologas hereditarias:
Intervenciones quirrgicas:
Tratamientos farmacolgicos:
Otros:
ANTECEDENTES GINECOLGICOS
Infecciones genitales:
Histerocele:
Cirugas plvicas:
Aires vaginales:
Fase hormonal actual/fecha ltima regla:
Dismenorrea/amenorrea:
Tratamiento hormonal:
Dispareunia:
Mtodo anticonceptivo:
Dolor:
ANTECEDENTES UROLGICOS
Infecciones de orina:
Frecuencia miccional diurna/frecuencia miccional nocturna:
Polaquiuria/poliuria/nicturia:
Prdidas de orina diurnas:
Prdidas de orina nocturnas: (contina)
Tabla 5-1. Modelo de historia clnica (RAPbarcelona, 2013)
ANTECEDENTES UROLGICOS (continuacin)
Circunstancias de las prdidas de orina:
Sensacin de vaciado completo:
Valsalva al orinar:
Colpocele anterior:
Pipi-stop:?
Dolor:
ANTECEDENTES COLOPROCTOLGICOS
Incontinencia fecal: Gases Heces slidas Diarreas
Circunstancias del escape:
Estreimiento/Valsalva al defecar:
Consistencia habitual de las heces: Se modican con la dieta?
Colpocele posterior:
Hemorroides:
Fisuras:
Dolor:
HBITOS
Tabaquismo:
Alcohol:
Caf/t:
Dieta:
Ingesta de lquidos:
Descanso:
Actividad deportiva:
Otros:
EXPLORACIN DE LA TIPOLOGA Y PRUEBA DEL RECINTO ABDOMINOTORCICO
TIPOLOGA: Aplomo Propulsin anterior Cada posterior
Tono diafragmtico: Normotnico Hipertnico I - II - III Derecha/izquierda
Distasis/eventracin:
Prueba de transmisin de las presiones a las zonas hipogstricas y respuesta subumbilical:
Se contrae el transverso Se abomba
Prueba de movilidad esternal:
Prueba de movilidad suprapbica:
Prueba de descenso perineal:
INSPECCIN VULVOVAGINAL Y EXPLORACIN DE LOS REFLEJOS
Trosmo vulvar
Apertura vaginal
Distancia ano-vulva (cm)
Tono ncleo broso central
Cicatrices
Prepubiano
Colpoceles
Asimetras
Contraccin a la orden/Valsalva y aspiracin:
Tabla 5-1. Modelo de historia clnica (RAPbarcelona, 2013) (continuacin)
Estudio de la sensibilidad y
los reejos
Reejo bulbocavernoso
Reejo anal
Estudio de la sensibilidad
dermatomas S3/S4
Contraccin anal con la tos
EXPLORACIN DEL SUELO PLVICO POR TACTO VAGINAL
TONO GLOBAL DEL SUELO PLVICO
HIPERTNICO NORMOTNICO HIPOTNICO
SINERGIA TRANSVERSO PROFUNDO/PUBOVAGINAL
S NO
TONO Y CONTRACTILIDAD ANALTICA SUERO PLVICO VAGINAL
TONO CONTRACCIN OXFORD
PUBOVAGINAL D
PUBOVAGINAL IZQ
OBTURADOR INT D
OBTURADOR INT IZQ
MSCULO SUPERFICIAL
COLPOCELES
REPOSO CONTRACCIN VALSALVA
CISTOCELE
UNIN URETROVESICAL
HISTEROCELE
TRANSMISIN DE FUERZAS FONDO SACO ANTERIOR S NO
CORRECCIN DE LOS COLPOCELES EN HIPOPRESIN S NO
EXPLORACIN UTERINA Y DE TEJIDOS BLANDOS
Valoracin contractilidad biofeedback manomtrico:
Valoracin contractilidad biofeedback electromiogrco:
CONGESTIN
FIBROSIS
HIPERTONA
DOLOR
POSICIN UTERINA
ANTEVERSIN ANTEFLEXIN
RETROVERSIN RETROFLEXIN
(contina)
EXPLORACIN DEL SUELO PLVICO POR TACTO RECTAL
Manometra ANORRECTAL:
TONO Y CONTRACTILIDAD ANALTICA

ILIOCOCCGEO D
ILIOCOCCGEO IZQ
ISQUIOCOCCGEO D
ISQUIOCOCCGEO IZQ
PUBOCOCCGEO D
PUBOCOCCGEO IZQ
VALORACIN COCCGEA
VALORACIN TRANSVERSO PROFUNDO
COLPOCELES
OTROS
CONCLUSIONES DE LA VALORACIN FUNCIONAL
EVOLUCIN DE LOS TRATAMIENTOS
FECHA FIRMA
ESFNTER EXT Y CONDUCTO ANAL
HIPOTONA/HIPERTONA ANAL
ANGULACIN PUBORRECTAL
CONTRACCIN PUBORRECTAL
preguntar sobre la maniobra de la defecacin,
la ingesta de lquidos, el tiempo que pasa desde
que la paciente siente ganas hasta que acude al
lavabo, la frecuencia, etctera.
Las preguntas apropiadas para conocer los
hbitos higienicodietticos permitirn orientar a
la paciente en la adquisicin de los buenos h-
bitos necesarios para el funcionamiento correcto
del sistema urinario y de la defecacin. Algo tan
simple como aconsejar a una paciente que espe-
re el tiempo adecuado para permitir el vaciado
completo en la miccin puede mejorar los snto-
mas de residuo miccional.
Ser tambin de vital importancia conocer el
efecto que determinados frmacos puedan pro-
ducir en el organismo de la paciente, ya que, por
ejemplo, un tratamiento prolongado con miorre-
lajantes, antidepresivos, hormonas, diurticos, etc.,
puede modicar el resultado esperado.
INSPECCIN VISUAL
Y EXPLORACIN NEUROLGICA
En este apartado, se comentar la inspeccin
visual general, la exploracin neurolgica y la va-
loracin visual ms detallada.
Inspeccin visual perineal general
Ante cualquier signo de afectacin orgnica
(alteracin de los tejidos, infeccin, masas an-
malas, verrugas, etc.), la paciente deber deri-
varse al especialista mdico sin generarle una
alarma desproporcionada. Durante la inspeccin
visual, se observar en primer lugar la distribu-
cin y calidad del vello en el monte de Venus y
la vulva, la coloracin de la piel y las mucosas,
buscando posibles signos y sntomas que hagan
sospechar la presencia de una infeccin (rubor,
olor, dolor) y alteraciones hormonales. Hoy en
da, hay que tener en cuenta que la presencia o
ausencia de vello pbico puede deberse tanto a
una alteracin hormonal como a la depilacin.
Del mismo modo, pueden observarse alteracio-
nes de la anatoma causadas por motivos estti-
cos (perforaciones, piercing, etctera).
Exploracin neurolgica
La mayora de las guas de prctica clnica re-
comiendan la exploracin neurolgica como par-
te del estudio bsico, y se divide en una evalua-
cin del estado psquico de la paciente (nivel de
conciencia, orientacin, forma de comunicarse),
una evaluacin perineal, para valorar la sensibi-
lidad relativa a los segmentos sacros S2-S3-S4, y
una exploracin de los reejos medulares sacros
S3-S4. En algunas guas y libros de consulta, se
considera tambin la valoracin de la contracti-
lidad muscular del elevador del ano como parte
importante del examen neurolgico (examen de
la funcin motora). Por cuestiones prcticas y
de higiene, en esta obra, el apartado de la va-
loracin del tono y de la fuerza forma parte de
la exploracin mediante el tacto vaginal y anal.
1
La evaluacin de la sensibilidad perineal se
realizar con un hisopo, valorando los derma-
tomas sacros perineales S3 y el dermatoma pe-
rianal S4-S5 . La evaluacin ser de normalidad,
hiperestesia, hipoestesia, anestesia o disestesia
(Fig. 5-1).
La valoracin de los reejos medulares sacros
se realizar mediante la exploracin del reejo
bulbocavernoso, estimulando en forma de gol-
pecito suave y rpido el rea paraclitordea con
un hisopo, y el rea anal con el mismo hisopo o
con una aguja de exploracin. En ambos casos,
deber observarse una contraccin reeja anal
en respuesta al estmulo (Fig. 5-2). Por ltimo,
tambin puede valorarse la integridad de este ar-
co reejo S2-S3-S4 solicitando a la paciente que
Figura 5-1. Valoracin de dermatoma (RAPbar-
celona, 2011).
tosa,
2
situacin en la que deber poder eviden-
ciarse de nuevo una contraccin del esfnter anal
externo (reejo tos-contraccin anal).
Inspeccin visual perineal detallada
La presencia de varices vulvares o hemo-
rroides indica una posible congestin plvica,
una deficiencia del tejido conjuntivo venoso
o una distribucin inadecuada de las presiones
abdominoplvicas en momentos de esfuer-
zo (estreimiento, pujos intensos durante el
parto).
Pueden localizarse cicatrices en el tejido
supercial o profundo, que pueden encontrarse
en situacin de elasticidad o de brosis y adhe-
rencia, lo que puede determinar su repercusin
desde el punto de vista funcional.
3
Una cicatriz
de episiotoma brosada puede ser la causa de
una abertura vulvovaginal, y la de una bartolinec-
toma puede complicarse y producir dispareunia.
Para evaluar el estado funcional de las cicatrices,
el sioterapeuta estudiar la calidad de la elasti-
cidad y la movilidad del tejido.
4

La presencia de tensin en la zona prepu-
biana (Fig. 5-3) se pone de maniesto cuando
la paciente describe un dolor punzante al reali-
zar una leve presin con el pulpejo de los dedos
en la posicin de las 3, las 6 y las 9 del cltoris.
Esta tensin puede producir una alteracin de
la tensin intrauretral, que causar sntomas de
urgencia miccional e incluso puede ser motivo de
una pequea prdida urinaria.
La identificacin de posibles asimetras
proporcionar signos diagnsticos orientativos,
cuyo origen puede ser muy diverso: la forma y el
tamao de los labios mayores y menores puede
alterarse por la inflamacin de las glndulas
de Bartolino, el volumen de los glteos puede
afectarse por el entrenamiento asimtrico, los plie-
gues cutneos del esfnter anal externo por una
lesin neurolgica perifrica, y el rea del hiato
urogenital por la lesin del elevador del ano.
5
La resistencia a la deformacin del tejido
perineal global se evala realizando una presin
simtrica en sentido craneal a ambos lados del
ncleo broso central (NFC) del perin.
Para valorar la abertura vulvovaginal, el
fisioterapeuta tirar suavemente, en sentido
caudal, de los labios menores, y observar si la
vagina est abierta, mostrando su cavidad. Se
puede tomar la medida milimtrica en el in-
troito. Los artculos cientcos, como el de Vakili
(2005) demuestran la relacin entre la abertura
vulvovaginal y el riesgo de presentar un prolapso
de rganos plvicos y la predisposicin a sufrir
infecciones.
6,7

En la exploracin supercial, la observacin
de un posible prolapso de rganos plvicos
asomando en el introito implica una lesin or-
gnica de grado elevado (Figs. 5-4 y 5-5). Este
hecho har considerar al sioterapeuta la posible
Figura 5-2. Valoracin del reejo bulbocavernoso
(RAPbarcelona, 2011).
Figura 5-3. Presencia de tensin en el prepubia-
no (RAPbarcelona, 2011).
irreversibilidad de la situacin con un tratamien-
to exclusivamente conservador. Aun as, hay que
considerar la aplicacin de un tratamiento sio-
teraputico prequirrgico destinado a la mejo-
ra propioceptiva, del trofismo y del tono de la
musculatura afectada.
8-10
La mucosa de las paredes vaginales debe
ser lisa y de color rosado. Cualquier variacin de
la coloracin, adoptando un tono grisceo, blan-
quecino o rojizo, puede deberse a una alteracin
hormonal (p. ej., una disminucin de la presen-
cia de estrgenos), una infeccin o la presencia
de hongos (Fig. 5-6). Otras alteraciones, como la
presencia de un granuloma, podran alterar su
forma.
Debe examinarse tambin el himen, cuya
morfologa puede condicionar la existencia de
dispareunias, tanto por estar insucientemente
perforado, como por ausencia de elasticidad. El
parto vaginal conllevar un cambio en la forma
de los restos himeneales, que cicatrizarn for-
mando las carnculas, o cicatrices de la mem-
brana himeneal.
Las particularidades de las dimensiones de
los labios mayores y menores pueden condi-
cionar la sensibilidad vulvar. La hipertroa de los
labios mayores puede propiciar la irritacin por
friccin en las mujeres que practiquen determi-
nadas actividades deportivas, como el ciclismo
o la hpica, pues se considera que estos labios
son protectores vulvares. La hipertrofia de los
labios menores puede propiciar la aparicin de
molestias al usar ropa ajustada o en las relaciones
sexuales.
Hay que tener en cuenta la valoracin de la
elasticidad y la calidad tisular de la insercin
posterior de los labios menores en la horquilla
vulvar. Con frecuencia, una situacin hipoestro-
gnica o de irritacin de este tejido causa dispa-
reunias superciales en el puerperio (Fig. 5-7).
La morfologa de esa insercin (formando una
Figura 5-4. Colpocele anterior y posterior. (RA-
Pbarcelona, 2011).
Figura 5-5. Colpocele medio (RAPbarcelona,
2011).
Figura 5-6. Imagen vulvar con afectacin por li-
quen plano (RAPbarcelona, 2011).
membrana na de tejido conjuntivo en la hor-
quilla vulvar) puede favorecer la aparicin de
una lesin tisular durante la penetracin en las
relaciones sexuales o durante la exploracin va-
ginal intracavitaria, si la realiza un terapeuta poco
delicado.
Debe medirse la distancia anovulvar, desde
el margen anal anterior hasta la horquilla vulvar.
Como se describe en Caufriez,
11
la dimensin
del NFC del perin ser globalmente represen-
tativa del espesor del tejido muscular-conjuntivo
perineal, pues es un lugar de insercin tanto de
tejido conjuntivo como muscular de los msculos
pubovaginal, puborrectal, transverso y pubococ-
cgeo. La distancia habitual es de unos 2,5 cm. La
posicin del NFC determina el tono global de
la musculatura general del suelo plvico. En
condiciones normales, la musculatura tnica
har que el explorador observe un perin cn-
cavo, aunque se puede encontrar un perin con
aspecto plano o convexo cuando est hipotnico
y descendido. La deteccin de resistencia a la de-
formacin de los tejidos al realizar una presin
sobre el NFC permitir valorar la movilidad, el
tono y la elasticidad del conjunto de los tejidos.
Los pliegues cutneos formados alrededor
del esfnter anal superficial informan sobre
el tono y la integridad neurolgica. La posible
existencia de un prolapso de la mucosa anal
puede manifestarse con la paciente en reposo o
al solicitarle que reproduzca la maniobra de la
defecacin. No hay que confundir el prolapso de
la mucosa anal con la existencia de hemorroides
externas.
Por ltimo, se solicitar a la paciente que rea-
lice una contraccin fuerte y mantenida de la
musculatura del suelo plvico. La contraccin
correcta del suelo plvico se dene como la que
aumenta la compresin alrededor de la uretra, la
vagina y el ano, adems de provocar una eleva-
cin, que debe ser observada en el perin.
12
Obser-
vando a 16 mujeres en sedestacin, Bo et al. (2001,
2003) demostraron una elevacin de 10,8 mm
mediante resonancia magntica y, mediante una
ecografa en decbito supino, pudieron ver que
corresponda a una elevacin de 11,2 mm.
13,14
Hay
que tener en cuenta que una contraccin aparen-
temente correcta, observada de forma visual, me-
diante palpacin o con otros instrumentos no uro-
dinmicos (presin de cierre uretral), consigue ser
ecaz en el cierre uretral. Se sabe que slo el 50%
de las mujeres, independientemente de su condi-
cin de continentes o no, consiguen aumentar el
cierre uretral realizando una contraccin mxima
del suelo plvico.
15
Por todo ello, la observacin vi-
sual debe ser una herramienta clnica para valorar
la capacidad para aumentar la presin y ascender
el suelo plvico, pero es evidente que no puede
utilizarse con nes cientcos. Para este n, se re-
comienda el uso de mtodos ms vlidos y ables
como la ecografa o la resonancia magntica. En
lo que respecta a la observacin mediante la pal-
pacin, es importante destacar el intento por parte
del grupo ICS Clinical Assesment Group (www.ic-
sofce.org) para unicar y proponer una escala v-
lida y able de valoracin mediante la palpacin,
pero se requieren ms estudios psicomtricos para
lograr un uso seguro.
Devreese et al. (2004) tambin desarrollaron
una nueva forma de valorar mediante palpacin
vaginal el tono muscular, la resistencia esttica
(endurance), la velocidad de contraccin, la fuer-
za, la elevacin interna y la coordinacin, tanto
para los msculos profundos como para los ms
superciales.
16
El problema es que, aqu tambin,
el sistema de medicin es cualitativo y depende
de la interpretacin del terapeuta. Por otro lado,
el hecho de que no est estandarizada la postura
en la que debe realizarse, ni la certeza de si la
palpacin se debe efectuar con uno o dos dedos,
indica la necesidad de seguir investigando.
Figura 5-7. Imagen vulvar con desgarro en el
ncleo broso central del perin (RAPbarcelona,
2011).
Como conclusin, y teniendo en cuenta que es
un mtodo econmico y fcil de ejecutar, se puede
recomendar para la valoracin inicial de la capa-
cidad de contraccin, aunque sea muy difcil dife-
renciar entre los dos parmetros (cierre y elevacin
mediante la contraccin) nicamente mediante la
palpacin. En este sentido, el aprendizaje ayuda a
las pacientes a beneciarse del biofeedback.
EXPLORACIN MEDIANTE TACTO
VAGINAL
Al iniciar la exploracin intracavitaria del sue-
lo plvico, hay que tener en cuenta el desconoci-
miento previo del estado de los tejidos internos.
No debe darse por supuesto que la elasticidad
es la correcta, por lo que el tacto se iniciar con
un solo dedo, el ndice. El orden que se propone
para proceder es el siguiente.
Valoracin del tono global
Para valorar el tono global, o resistencia a la
deformacin de los tejidos que convergen en el
NFC, y tras haberse provisto de los guantes ade-
cuados y aplicado un gel lubricante hidrosoluble,
se introduce el dedo ndice en la cavidad vaginal.
Una vez en el interior, se coloca en forma de gan-
cho en direccin dorsal y se tracciona del NFC
en sentido caudal, valorando la capacidad de re-
sistencia pasiva a la deformacin, clasicndose
como hipertona, normotona o hipotona.
Valoracin de la capacidad contrctil
global
Para evaluar la capacidad contrctil global de
la musculatura estriada del suelo plvico, el sio-
terapeuta podr usar e interpretar diferentes ins-
trumentos de valoracin:
17,18
el testing manual, la
electromiografa, la manometra, la dinamo-
metra, la ecografa y la resonancia magntica.
Testing manual
La contractilidad global de la musculatura es-
triada del suelo plvico se valora segn la escala
de Oxford modicada o la escala segn el mto-
do PERFECT descrito por la doctora Laycock
19
(Tablas 5-2 y 5-3). Los dedos se colocarn en
la vagina sobre un plano frontal, abrindolos
en tijera hasta que los bordes laterales entren
en contacto con las paredes vaginales (Fig. 5-8).
Se entiende por fuerza muscular la fuerza
mxima, esttica o isomtrica, que se puede ejer-
cer contra un objeto inamovible, o el peso mximo
que se puede levantar o mover. Por otro lado, la
fuerza mxima es la contraccin voluntaria en
la que se consigue reclutar el mayor nmero de
bras musculares posible.
20,21
Existen otros con-
ceptos que hay que denir para considerar de for-
ma correcta todos los factores que hay que tener
0. Cero Contraccin muscular ausente o con inver-
sin de la orden.
1. Muy dbil Contraccin muy dbil o uctuante (< 5 cm)
2. Dbil Aumento de tensin (< 7,5 cm)
3. Moderada Tensin mantenida (10-15 cm repetido
3 veces)
4. Buena Tensin mantenida con resistencia (17,7-
22,8 cm 4-5 veces)
5. Fuerte Tensin mantenida con fuerte resistencia
(> 25 cm 4-5 veces)
Tabla 5-2. Escala de Oxford modicada
Tabla 5-3. Evaluacin PERFETC de los msculos del suelo plvico (Laycock, 2002)
Power o fuerza P Puntuar la fuerza muscular segn la escala de Oxford modicada
Endurance o resistencia E Tiempo que se mantiene la contraccin mxima sin prdida de fuerza/10
Repetitions o repeticiones R Nmero de repeticiones de la contraccin con intervalos de 4 segundos /10
Fast o rpidas F Tras un descanso de 1 minuto, valorar el nmero de contracciones rpidas
que realiza de forma seguida /10
Every contraction timed o cada Se evala cada contraccin antes del inicio del tratamiento, lo que permite
contraccin medida
ECT
individualizar el programa de rehabilitacin muscular del suelo plvico
E = elevacin (si/no); C = co-contraccin (si/no); T = contraccin al toser (si/no).
en cuenta cuando se valora a una paciente y se
desea disear un entrenamiento adecuado para
su disfuncin y estado muscular (vase captulo 8,
Entrenamiento muscular) que, segn Kraemer y
Ratamen, citados en Kari Bo (2007),
22
son:
Potencia muscular, que se refiere al aspecto
explosivo de la fuerza.
Resistencia esttica o endurance, entendida co-
mo la capacidad para mantener una contrac-
cin ptima (isomtrica).
Resistencia dinmica o fatigabilidad, entendida
como la capacidad para repetir un determina-
do nmero de veces la fuerza solicitada, segn
la contraccin mxima valorada.
Capacidad de recuperacin tras la contraccin.
Electromiografa
La electromiografa es una prueba til para
el diagnstico de las pacientes con una presun-
ta lesin neurolgica del suelo plvico. Tambin
permite demostrar la accin coordinada del de-
trusor y el esfnter, e incluso valorar la posibili-
dad de que exista denervacin. Sin embargo, es
un mtodo difcil de utilizar, aun cuando se usen
electrodos de supercie para evitar que sea una
prueba invasiva y que cause dolor.
En su uso fisioteraputico, el biofeedback
electromiogrfico permite captar y recoger la
actividad muscular del suelo plvico a travs de
diferentes sondas electromiogrcas vaginales,
mediante electrodos de supercie o con ambas
cosas (vase captulo 8, Tcnicas y mtodos ins-
trumentales). Todava falta protocolizar y estan-
darizar su utilizacin (Figs. 5-9A y B).
Manometra
La medicin de la presin de cierre vaginal
es el mtodo que se usa con mayor frecuencia
para valorar la fuerza mxima muscular y la re-
sistencia del suelo plvico. Para ello, se solicita-
r a la paciente que realice una contraccin del
suelo plvico con la mayor fuerza posible (power),
que mantenga la contraccin (endurance) y que
repita una contraccin determinada tantas veces
como sea posible, hasta un mximo de diez. Esta
medicin puede realizarse tambin en la uretra
y en el ano. Sin embargo, debido a la facilidad
con que se produce una infeccin urinaria en los
sondajes uretrales, no se recomienda el uso cl-
Figura 5-8. Valoracin del tono global (RAPbar-
celona, 2011).
Figuras 5-9A y B. Aparatos de biofeedback y electroestimulacin Phenix
. (Promociones Mdicas
DPM, S.L). (RAPbarcelona, 2011).
B A
nico de este mtodo en uretra, aunque se sabe
que es realmente el mtodo que mide de forma
ms vlida la presin ejercida por el suelo plvico
muscular sobre la uretra en relacin con la con-
tinencia urinaria. Por otro lado, en la medicin
realizada por va anal habr que tener en cuenta
que tambin se registrarn valores manomtricos
de la fuerza que ejerce el esfnter anal. En 1948,
Kegel
12
dise un aparato llamado perinemetro
para poder medir en milmetros de mercurio la
fuerza de contraccin realizada. Hoy en da, exis-
ten varios aparatos comercializados con este n.
La diversidad de aparatos, tamaos de las son-
das manomtricas y unidades de medida usadas
(mm Hg o cm H
2
O) diculta la estandarizacin
y reproducibilidad de su uso,
23
y tampoco est
denido un nico criterio para la colocacin de
la sonda en el introito vaginal.
Por ltimo, hay que mencionar que deber
tenerse en cuenta la influencia o interferencia
que otros grupos musculares pueden ejercer so-
bre la medicin. Bo et al. (2009), Sapsford et al.
(2001), y Neumann y Gill (2002) han demostra-
do la existencia de una sinergia de los msculos
transverso y oblicuo menor con la contraccin
mxima del suelo plvico. Sin embargo, se sabe
que si esta contraccin conjunta es de calidad,
modica poco y de forma no signicativa el valor
obtenido en la manometra.
24-26
S deber contro-
larse la participacin de otros grupos musculares
(vase captulo 8 Tcnicas y mtodos instru-
mentales) (Fig. 5-10).
Dinamometra
Los dinammetros que se usan para medir
la fuerza de contraccin muscular en el suelo
plvico son pocos, y requieren ms estudios que
velen por su validez y abilidad.
27,28
Adems, su
comercializacin tampoco es todava demasiado
extensa ni resultan econmicos. Todos ellos son
capaces de transformar la fuerza muscular del
perin en newtons, lo que permite una valora-
cin objetiva y precisa de la fuerza. La unidad
resultante de medida en todos ellos, una vez di-
gitalizada la seal, es el newton (N).
Hasta la fecha, se conocen pocos modelos de
dinammetros, entre los que destacan el modelo
de Ashton Miller et al. (2002), el de Dumoulin
et al. (2003), el pelvmetro de Phenix, el modelo
de Verelst y Leivseth y el modelo de Pea.
29-35

Hay que destacar la comercializacin en Europa
del pelvmetro de Phenix como evolucin del
tonmetro de Caufriez (1993, 1998),
33,34
Tambin
vale la pena comentar el modelo de Verelst y
Leivseth (2004),
35
quienes disearon en los l-
timos aos un dinammetro capaz de medir la
fuerza en sentido transversal respecto al hiato
urogenital, mientras que los modelos anteriores
realizan la medicin en sentido anteroposterior,
y por ltimo, el modelo presentado por el inves-
tigador Esteban Pea, la doctora Georgia Ro-
mero y la Fundacin Althaia, patentado como
espculo-dinammetro (Fig. 5-11).
36
Para evitar
las contracciones parasitarias, este instrumento
dispone de unos electrodos de supercie para
diferenciar la actividad de los msculos que
podran alterar la medida de la fuerza, como
los abdominales y los glteos. Segn el Depar-
tamento de Ingeniera Mecnica de la Univer-
sitat Politcnica de Catalunya (UPC), el nuevo
espculo se ha probado, hasta el momento, en
140 pacientes, comparando los resultados del
instrumento con el diagnstico tctil habitual
segn la escala de Oxford. Los resultados que
se han obtenido hasta el momento parecen ser
satisfactorios.
Ecografa
En los ltimos aos, la sioterapia ha empe-
zado a utilizar la ecografa como instrumento pa-
ra el diagnstico por imagen con el n de valorar
Figura 5-10. Aparato de biofeedback y perineo-
metria Peritron
. (Promociones Mdicas DPM,

S.L). (RAPbarcelona, 2009).
el estado y el comportamiento de los msculos del
suelo plvico.
37-43
Ha acaparado un inters espe-
cial por su inocuidad y por ofrecer la posibilidad
de realizar un estudio dinmico funcional. Puesto
que el uso diagnstico va ms all de la prctica
general del sioterapeuta, en el encuentro inter-
nacional celebrado en el ao 2006 se delimitaron
sus posibilidades para su uso en sioterapia:
44
las
imgenes de ultrasonidos se usarn en los pero-
dos de rehabilitacin por aquellos terapeutas que
necesiten valorar el estado, la evolucin y el com-
portamiento del msculo durante las tcnicas de
sioterapia. Igualmente, segn Teyhen (2006), se
podr emplear para la investigacin aplicada. En
este sentido, la ecografa es til para observar la
coactivacin del msculo transverso abdominal
ante los aumentos de presin intraabdominal,
para observar a modo de biofeedback si el msculo
solicitado se contrae o no (ya sea el esfnter anal,
el msculo puborrectal, el conjunto de los eleva-
dores o los abdominales), y por ltimo, para ob-
servar si existe elevacin y cierre del cuello vesical
cuando se solicita durante la maniobra de Knack
o de forma reeja ante un aumento de la presin
intraabdominal (Fig. 5-12).
Resonancia magntica
La resonancia magntica es un medio de
diagnstico usado en medicina, que en el campo
uroginecolgico proporciona un modo ecaz e
inequvoco de poder observar el desplazamiento
que se produce en el suelo plvico durante una
contraccin de ste. Tambin permite observar
cundo el mecanismo de cierre y ascenso vis-
ceral es inecaz ante una maniobra de Valsalva,
demostrando el empeoramiento de un prolapso
vesical, uterino o rectal. Por razones econmicas
obvias, de momento no es un medio habitual de
diagnstico en sioterapia.
45-47
Evaluacin analtica
de la capacidad contrctil
Es importante la evaluacin analtica de la
capacidad contrctil de la musculatura del sue-
lo plvico, tanto en el plano supercial como en
el profundo, para valorar si existen asimetras
o alteraciones en la fuerza mxima, la resisten-
cia, etc. Los msculos del suelo plvico estn
compuestos, aproximadamente, por un 70% de
bras lentas (tipo I) y un 30% de bras rpidas
(tipo II), por lo que se analizar cmo se compor-
ta el msculo tanto en su funcin tnica como
en la fsica.
48,49
Valoracin en el plano supercial
Los msculos isquiocavernoso y bulboes-
ponjoso envuelven las estructuras erctiles, y
tienen una funcin principalmente sexual, evi-
tando el retorno venoso durante la ereccin de
los cuerpos erctiles, aunque tambin realizan
contracciones fsicas en el orgasmo. Para eva-
Figura 5-11. Diseo de un prototipo de es-
pculo-dinammetro. Nmero de patente: P
201130449 (Fundaci Althaia-UPC).
Figura 5-12. Valoracin ecogrca (ecografa di-
nmica) durante la maniobra de Knack (RAPbar-
celona, 2012).
luar estos msculos, se colocan los dedos en el
plano ms supercial del perin, de forma que
la tercera falange coincida con la ubicacin del
cuerpo esponjoso. Se parte de una pinza cerrada
y se solicita a la paciente que comunique el mo-
mento en que percibe el estiramiento provocado
por la apertura en pinza de los dedos. Este dato
se considera como capacidad propioceptiva de
la zona, y cuando la paciente avisa, se detiene la
apertura. A continuacin, se pide a la paciente
que realice una contraccin voluntaria de cierre
vaginal y se evala de nuevo, segn Laycock (Ta-
blas 5-2 y 5-3).
19
Debido a su orientacin transversal, el mscu-
lo transverso del perin tiene una funcin princi-
pal de sostn. Puede valorarse desde la cavidad
vaginal, observando su funcin de cierre vaginal
(realizando un trabajo sinrgico con los msculos
pubovaginales), aunque tambin se puede evaluar
su integridad observando el grosor de los vientres
musculares pinzando a ambos lados del NFC, en
busca de posibles laceraciones, asimetras y cica-
trices por episiotoma o desgarros en el parto. Sin
embargo, esta valoracin puede ser ms able si
se realiza desde la cavidad anal.
Valoracin del plano profundo
Desde la cavidad vaginal, puede evaluarse la
capacidad contrctil analtica del msculo pubo-
vaginal (condicionada tambin por el estado de
las bras del pubococcgeo, que se sita inme-
diatamente por detrs del primero). Para valo-
rarlos, se realiza una ligera rotacin, colocando
los dos dedos que estn introducidos en la va-
gina en contacto con el tercio distal de una de
las paredes vaginales, en una posicin de las 3
o las 9 en punto (Figs. 5-13 y 5-14). Se realizar
una ligera presin para suponer una resistencia
a la orden de la contraccin voluntaria. Una vez
ms, la valoracin seguir el modelo de Laycock
(Tablas 5-2 y 5-3).
19
El msculo obturador interno tambin
puede comprobarse desde la cavidad vaginal.
Se buscar su tacto en posicin lateral profun-
da, dirigiendo los dedos exploradores en sentido
oblicuo y hacia atrs, hacia la articulacin coxo-
femoral. Debera encontrarse un msculo plano
y resistente a la deformacin al aplicrsele ten-
sin, aunque no doloroso (esto supondra que
existe una tensin muscular excesiva). Si existen
dudas, para asegurar la correcta localizacin de
la estructura se puede provocar un movimiento
de rotacin interna y externa en la cadera homo-
lateral de la paciente. Si los dedos exploradores
estn bien ubicados, se percibirn los cambios
de tensin del vientre muscular. La existencia de
una arcada obturatriz intensa surgiendo en relie-
ve de la pared vaginal, como si fuera una cuerda
a tensin de la que se pueden colgar los dedos
Figuras 5-13 y 5-14. Valoracin del tono y la contractilidad analtica del msculo pubovaginal. La
gura 5-13 corresponde a la valoracin del pubovaginal derecho, y la gura 5-14, a la valoracin del
pubovaginal izquierdo (RAPbarcelona, 2011).
colocados en forma de gancho, tambin indica-
ra una posible hipertona del msculo obturador
interno.
Evaluacin de la movilidad visceral
y muscular
La evaluacin de la movilidad visceral y
muscular se realizar en tres situaciones: ma-
niobra de Valsalva, contraccin voluntaria y as-
piracin diafragmtica.
33

Con el n de realizar una exploracin repro-
ducible, el sioterapeuta puede utilizar un man-
metro que le permita solicitar a la paciente una
maniobra de Valsalva de una presin determinada.
Se observar el desplazamiento visceral perineal
provocado por el aumento de presin intraabdo-
minal, movimiento que obedece a la teora integral
descrita por el doctor Papa Petros (2001).
50
En situacin de normalidad, con la contrac-
cin voluntaria debe observarse la existencia de
una sinergia entre la musculatura supercial y
profunda de la parte anterior del perin (bul-
boesponjoso, transverso profundo del perin,
pubovaginal y pubococcgeo), y la musculatura
superficial y profunda de la parte posterior de
ste (esfnter anal externo, msculo puborrectal
y coccgeos), que produce un desplazamiento
muscular y visceral en direccin craneoventral.
Esta movilidad se evaluar mediante la escala de
Brink, que contempla la capacidad de desplaza-
miento vertical adems de la fuerza y la resisten-
cia de la musculatura.
51
Con la aspiracin diafragmtica, se evaluar
la transmisin de las presiones toracoabdomino-
perineales. En estas condiciones, el conjunto vis-
ceral debe desplazarse en sentido craneoventral,
incluso cuando existe un prolapso de rganos
plvicos, pues ste debiera corregirse o reducirse
mientras la paciente mantiene el desplazamiento
craneal de la cpula diafragmtica torcica.
Evaluacin de la posicin uterina
En la evaluacin de la posicin uterina, se
tendr en cuenta la orientacin del cuerpo y del
cuello uterino. La posicin anatmica del cuerpo
uterino es en anteversin y la del cuello en re-
troexin, si bien puede encontrarse un cuerpo
en retroversin y un cuello en anteexin. Un
tero puede haberse visto obligado a adoptar una
posicin en retroversin a consecuencia de una
torsin sacra, o a una posicin lateralizada debi-
do a una brosis del ligamento ancho; el cuello
uterino puede estar orientado en direccin caudal
o en anteexin por una incompetencia global
del sistema de sostn de la cpula vaginal.
La exploracin del fisioterapeuta incluir
una evaluacin de la movilidad del rgano, pues
la funcionalidad del sistema de sostn perineal
supone la capacidad de adaptacin, tanto a los
cambios de volmenes viscerales (en el llenado
y vaciado vesical, el embarazo y el parto, el coito
o la defecacin) como a los cambios posturales
corporales (amortiguacin del impacto visceral
por saltos o maniobras de Valsalva).
33
En cual-
quier caso, ser tan signicativo el hecho de que
la vscera presente una movilidad reducida co-
mo que sta provoque dolor a la paciente por la
existencia de cicatrices, adherencias o procesos
brticos que limitan la movilidad de los fondos
vaginales, que predisponen a la aparicin de una
dispareunia profunda. La existencia de una hi-
permovilidad (compatible con una falta de tono
global o una lesin del tejido conjuntivo) tam-
bin es signo de disfuncin.
La exploracin de la posicin de la vscera se
realizar tomando dos referencias, una intracavi-
taria y otra abdominal suprapbica. En el extre-
mo craneal de la vagina, coronado por los fondos,
debe encontrarse el cuello uterino, orientado ha-
cia la pared posterior como un cilindro de tejido
conjuntivo. En este momento se puede evaluar
su movilidad provocando su desplazamiento en
todos los sentidos. Las dimensiones del cuello
pueden ser muy variables, lo que puede ser im-
portante al sealar los objetivos del tratamiento
de una paciente con prolapso de rganos plvi-
cos, dado que la sensacin que sta describe de
ocupacin vaginal, a consecuencia del contacto
del cuello uterino con el tercio distal de la vagina,
va a ser ms difcil de eliminar si el cuello uterino
es extraordinariamente largo.
Si el tero se encuentra en anteversin, y con
la paciente con la vejiga vaca, el sioterapeuta
puede percibir, con una mano colocada en posi-
cin suprapbica, el contacto ejercido por el des-
plazamiento anterior del cuerpo uterino cuando
es empujado desde la mano situada a nivel intra-
cavitario en contacto con el cuello uterino. De es-
ta forma, se podr valorar si la posicin del tero
es medial o est lateralizado, y si la orientacin
de partida es en retroversin, en caso de ausen-
cia de golpeteo abdominal.
Bsqueda de posibles anomalas
vaginales
En la exploracin de la supercie de la muco-
sa vaginal y del cuello uterino, sta debe ser lisa
y elstica, sin zonas adheridas. La movilizacin
de las mucosas no debe causar dolor, aunque la
presencia de cicatrices brosas o adheridas, in-
amacin, infeccin, atresia vaginal, un foco de
endometriosis o restos himeneales brosos pue-
de alterar la sensibilidad de la zona.
52
Los fondos vaginales deben ser elsticos, y
el del lado izquierdo es menos profundo que el
del lado derecho, debido a la ubicacin del trac-
to intestinal inferior. Una alteracin del sistema
de tensegridad, segn Pilat (2011), en esta zona
indicar un posible proceso congestivo, broso o
de lesin orgnica.
4
Pueden encontrarse alteraciones anatmicas
debidas a la ciruga, como el acortamiento de una
vagina en una antigua histerectoma, la ausencia
de cuello uterino o el estrechamiento de la luz va-
ginal. Sin ser el motivo de la consulta, todos estos
hallazgos debern tenerse en cuenta a la hora de
decidir los objetivos y las tcnicas del tratamiento.
Existencia de colpoceles
(prolapso de rganos plvicos)
Hay que explorar los compartimentos vagi-
nales anterior, medio y posterior en busca de la
posible existencia de prolapso de rganos pl-
vicos. El prolapso es el descenso de las vsceras
plvicas con respecto a su posicin anatmica
original. La vanguardia ginecolgica comprende
una divisin natural de tres espacios en la pelvis,
en los que se puede encontrar un tipo de prolap-
so determinado. En el compartimento anterior
(abombamiento de la pared vaginal anterior),
el explorador puede observar un descenso de la
uretra (uretrocele), un descenso del cuello vesical
(ptosis de la unin uretrovesical) o un descenso
vesical (cistocele o trigonocele). En el comparti-
mento medio, puede producirse un descenso del
tero, denominado histerocele, o un descenso de
la cpula vaginal. En el compartimento posterior,
puede producirse un descenso del recto (rectoce-
le) o un descenso del fondo de saco peritoneal de
Douglas, por ocupacin de contenido intestinal
(enterocele o elitrocele).
53
Clsicamente, y segn el American College of
Obstetricians and Gynaecologist,
54
los prolapsos se
clasican en cuatro grados, que dependen de la
ubicacin de la vscera prolapsada: en el grado 1,
el rgano prolapsado llega al centro de la vagina;
en el grado 2, el rgano prolapsado llega al anillo
himeneal sin sobrepasarlo; en el grado 3, el rga-
no prolapsado alcanza el anillo himeneal, y en el
grado 4 el rgano prolapsado sobrepasa el anillo
himeneal. Esta clasicacin ha sido rpida y c-
moda en la prctica clnica, pero poco sistemtica
y reproducible. En la actualidad, la International
Continente Society (ICS), la American Urogynaeco-
logic Society y la Society of Gynecologic Surgeons
proponen la clasicacin denominada Pelvic Or-
gan Prolapse Quantication (POPQ, cuanticacin
del prolapso de rganos plvicos) a la hora de
diferenciar los tipos de prolapsos.
10,54,55
De este
modo, se pretende utilizar un sistema estandari-
zado para describir la posicin anatmica de los
rganos plvicos, permitiendo la reproducibili-
dad de las exploraciones fsicas. La clasicacin
POPQ (Fig. 5-15) se basa en un sistema complejo
que toma referencias anatmicas que indican la
ubicacin de las vsceras segn la distancia entre
los rganos y el himen vaginal.
Un tercer modo de cuantificar el grado de
prolapso es el uso de un prolapsmetro, descrito
D
C
Ba
3 cm
Aa
Ap
Bp
pb gh
t
v
l
Figura 5-15. Esquema de la clasicacin POP-Q
segn adaptacin de Persu C, Chapple CR, Cau-
ni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse
Quatication System (POP-Q)-a new era in pelvic
prolapse staging. J Med Life 2011;4(1):75-81.
por G. Santos (2011) como una herramienta til
y de fcil manejo para valorar la hipermovilidad
visceral. Su uso no est extendido.
56
EXPLORACIN MEDIANTE
TACTO RECTAL
El inters de la exploracin mediante el tacto
rectal radica en el hecho de que la mayora de la
musculatura perineal se sita en la parte poste-
rior. Desde aqu se pueden valorar los vientres
musculares del elevador del ano, cuya integridad
es esencial para la capacidad de sostn, amorti-
guacin y continencia. La sensacin de escape
inminente que percibe la paciente cuando se le
realiza un tacto rectal, junto con el estrs que la
situacin le pudiera generar, debe hacer que el
sioterapeuta sea especialmente cuidadoso, cau-
to y delicado en sus movimientos una vez que el
dedo se encuentra en el conducto anal, explican-
do a la paciente de forma anticipada qu tipo de
desplazamiento va a realizar el dedo explorador
y qu es lo que va a sentir.
Para aumentar la conanza de la paciente en
el terapeuta y reducir al mnimo las molestias, el
dedo ndice se introducir en el conducto anal
tras la lubricacin conveniente y la colocacin
en el esfnter anal estriado supercial. A conti-
nuacin, se pedir a la paciente que realice una
contraccin voluntaria de la musculatura eleva-
dora del ano, como si tratara de detener la sali-
da de una ventosidad, mientras el sioterapeuta
desplaza el dedo en direccin craneal sin perder
el contacto con el esfnter. En el momento de
reposo de la contraccin solicitada, el perin re-
gresar a su posicin original, lo que propiciar
que el dedo del terapeuta vaya introducindose
sin resistencia activa en el conducto anal.
Tal como se ha descrito en la exploracin va-
ginal, el orden en que se realiza el tacto rectal
tiene tendr como objetivo reducir al mnimo las
molestias, obteniendo la mxima informacin
posible.
Exploracin del tono global
del conducto anal
El tono global del conducto anal vendr
determinado por la resistencia a la deformacin.
El fisioterapeuta desplazar el dedo, de forma
suave y lenta, en sentido dorsal y lateral, y se-
gn la resistencia que encuentre al realizar este
estiramiento, determinar si existe normotono,
hipotono o hipertono.
A falta de un estudio manomtrico completo,
el sioterapeuta puede dar un valor objetivo a la
presin que ejercen las paredes del conducto anal
en situacin de reposo. Para que esta medida sea
reproducible, es necesario que la sonda mano-
mtrica que se introduzca en el conducto anal
tenga siempre la misma calibracin. El problema
es que, en ocasiones, la falta de capacidad pro-
pioceptiva y distintas circunstancias orgnicas y
emocionales pueden alterar el resultado. Sera in-
teresante disponer de una herramienta validada
internacionalmente que midiera y discriminara
el origen de la presin percibida por la sonda,
pues ste puede venir determinado por la tensin
de las bras tnicas, la contraccin de las bras
fsicas o el tejido conjuntivo.
Evaluacin de la contractilidad
del esfnter estriado del ano
La contractilidad del esfnter estriado del ano
se valorar de forma manual segn la escala de
Oxford modicada por Laycock (2002), del mis-
mo modo que se mencionaba para la valoracin
vaginal (Tablas 5-2 y 5-3).
19
Observacin de la angulacin entre
el conducto anal y la ampolla rectal
La angulacin entre el conducto anal y la
ampolla rectal (ngulo anorrectal, tambin de-
nominada por DeLancey levator plate angle)
viene determinada principalmente por el tono
de la musculatura puborrectal, factor esencial
en el sistema global de continencia. Hsu et al.
(2006) demostraron que la modicacin de esta
angulacin propiciar tambin disfunciones del
suelo plvico del tipo prolapso de rganos pl-
vicos, sobre todo del compartimento anterior.
46

Se trata, por lo tanto, de un elemento de sostn
bsico en el que el fisioterapeuta puede inter-
venir. La valoracin vendr determinada por:
normotona cuando la angulacin anorrectal sea
de 90, hipertona si el ngulo est disminuido
(< 90-100) e hipotona cuando est aumentado
(> 90) (Fig. 5-16).
del msculo puborrectal
La contractilidad del msculo puborrectal
se evaluar del mismo modo, segn el mto-
do PERFECT.
19
Si la calidad de la contraccin
muscular del puborrectal es buena, la direccin
del movimiento ser craneal y el dedo quedar
completamente en extensin.
Evaluacin del cccix
El sioterapeuta realizar la evaluacin del
cccix con el dedo ndice intracavitario en la cara
ventral del cccix y la otra mano apoyada en la
cara dorsal de ste. De este modo, podr valo-
rarse si est colocado correctamente de forma
medial, o si est luxado (por una cada antigua o
un traumatismo en el parto) o lateralizado (p. ej.,
como consecuencia de tensin del msculo pu-
bococcgeo). El sioterapeuta crear una pinza de
agarre que permita estudiar suavemente la mo-
vilidad anteroposterior del cccix. La pinza debe
ser de unos 30, aunque depender del estado de
la articulacin sacrococcgea y de las tensiones
musculares del msculo elevador del ano.
de los msculos pubococcgeo,
iliococcgeo e isquiococcgeo
La contractilidad de los msculos pubococ-
cgeo, iliococcgeo e isquiococcgeo se evaluar a
los lados del cccix, y se valorarn ambos lados
por separado basndose de nuevo en el mtodo
PERFECT.
19
Es habitual encontrar asimetras, que
debern registrarse. Para valorar de un modo ms
analtico, se irn desplazando los dedos segn su
emplazamiento (Fig. 5-17).
Tono y contractilidad del msculo
transverso profundo
La integridad del msculo transverso pro-
fundo podr estudiarse con mayor precisin a
travs del tacto rectal que desde la vagina, pues
al realizar la pinza entre el pulgar y el ndice se
puede valorar la continuidad de las bras, el gro-
sor y la amplitud, que pueden haberse alterado
por diversos tipos de traumatismos. Con el dedo
colocado en forma de gancho con orientacin
ventral, el sioterapeuta realiza una ligera trac-
cin en sentido caudal desde los vientres muscu-
lares, a ambos lados y a nivel medial del NFC,
observando la resistencia a la deformacin que
ste presenta.
33
A B
C Fi gura 5-16. Di bu-
jo que representa la
tensin del msculo
puborrectal. A) Nor-
motono. B) Hipotono.
C) Hipertono.
1
2
3
4
Figura 5-17. Orientacin de los msculos pubo-
coccgeo, puborrectal,iliococcgeo e isquiococ-
cgeo.
Existencia de un colpocele posterior
Por ltimo, la valoracin se termina traccio-
nando desde la pared anterior del recto hacia la
pared vaginal posterior. Se valorar la existencia
de un colpocele posterior si sta se deja de-
formar en exceso, permitiendo el arrastre de la
pared vaginal hacia el exterior (Fig. 5-18).
33

INTERACCIN DE POSTURA,
DIAFRAGMA Y ABDOMEN
EN LA GESTIN DE LAS PRESIONES
Valoracin del espacio
abdominoperineal
En muchas investigaciones se demuestra
la relacin que existe entre la actividad de la
musculatura abdominal, el diafragma torcico
y los msculos de suelo plvico.
25,57-64
Estos tres
grupos musculares intervienen en acciones respi-
ratorias y en maniobras de Valsalva, sin olvidar el
importante papel que desempean en la estabili-
zacin lumboplvica.
25,60-64
As, puede observarse
cmo la tos, la espiracin forzada y la realiza-
cin de contracciones mximas del suelo plvico
coactivan los msculos de la regin abdominal,
sobre todo el transverso abdominal y los mscu-
los oblicuos internos. Autores como Neumann y
Gill, en el ao 2002,
25
o ms recientemente Smith
et al., en los aos 2007-2008,
65-67
o Sapsford, en
el ao 2010,
68
han estudiado estas relaciones y
llegado a la conclusin clnica de la importancia
que tiene fomentar el entrenamiento en el que
se consiga la coactivacin de los msculos del
suelo plvico con los de la pared abdominal, en
lugar de insistir en su disociacin, tal como se
haba solicitado en los primeros programas de
rehabilitacin del suelo plvico.
Los citados estudios de Sapsford y Hodges
(2001, 2010)
26,68
demuestran que la musculatura
del suelo plvico se contrae de forma anticipada
a la contraccin de la musculatura abdominal;
sin embargo, hay que asegurar previamente la
integridad de ambos grupos musculares y el mo-
do en que se solicita la contraccin abdominal,
dado que, si bien el aumento de la presin intra-
abdominal favorece la estabilidad lumboplvica
tensando la fascia toracolumbar, un exceso de
presin intraabdominal puede debilitar an ms
un suelo plvico hipotnico, que todava no es
capaz de responder a esta coactivacin de forma
sinrgica, favoreciendo la aparicin de prolapsos
urogenitales e incontinencias de esfuerzo. Por
esta razn, no son aconsejables los ejercicios
que se realizan en apnea ni los ejercicios clsicos
abdominales en los que intervienen con fuerza
los rectos abdominales y se realiza una exin
de la columna lumbar. Hay que destacar tambin
la conclusin de la revisin sistemtica realizada
por el equipo de Kari Bo (2009) cuando, citan-
do a Thompson y OSullivan (2006), mencionan
que las mujeres con incontinencia urinaria pre-
sentan un desequilibrio en la relacin sinrgica
entre el transverso abdominal y la contraccin
de los msculos del suelo plvico, de forma que
se puede observar una mayor actividad electro-
miogrca de los abdominales y una actividad
menor de los msculos del suelo plvico durante
la realizacin de actividades de la vida diaria que
implican tener control postural.
24
Por todo ello,
debe considerarse tambin como parte impor-
tante del proceso de evaluacin de la paciente el
anlisis de la postura de la persona, la reparticin
del tono y las tensiones o restricciones de movi-
miento que presenta, la integridad de la pared o
faja abdominal explorando, adems del tono, la
capacidad de coactivacin, as como la posible
existencia de distasis o eventraciones en la lnea
alba y el ombligo (Figs. 5-19 y 5-20) (Tabla 5-4).
Figura 5-18. Valoracin de la pared vaginal pos-
terior (RAPbarcelona, 2011).
Inuencia del diafragma
sobre la reparticin de presiones
torcicas y abdominales
Si realizamos un estudio detallado del me-
canismo inspiratorio en relacin con la inuen-
cia sobre el suelo plvico, se observar que se
inicia con la accin muscular de los escalenos,
que provocan una jacin de las dos primeras
costillas. A continuacin, se producir la exten-
sin de esta onda respiratoria gracias a la accin
de los msculos intercostales externos (con una
orientacin craneal y posterior), provocando una
solidarizacin costal. La contraccin del diafrag-
ma va a conllevar un descenso del centro frnico,
provocando a su vez una traccin del mediastino,
que crear tensin de los ligamentos mediastini-
cofrnicos. La presin producida por la actividad
diafragmtica se dirigir en direccin caudal y
ventral, hacia el ombligo, y provocar, a su vez,
un descenso visceral, y gracias a la actividad en
contrapresin dinmica de la pared abdominal
(provocada sobre todo por el transverso del
abdomen), se dirigir, en un 20%, en direccin
caudoventral, hacia la lnea innominada de la
pelvis y el cuerpo del pubis. El 80% restante ir
en direccin caudodorsal, a la altura de la parte
posterior del perin, amortiguada por la resis-
tencia elstica del NFC, el elevador del ano y el
tejido adiposo de la fosa isquiorrectal.
69
La forma
en que se produce la reparticin de presiones en
la zona pelviperineal es muy importante para
evitar hiperpresiones mal dirigidas hacia la parte
anterior del perin, que podran causar colpoce-
les anteriores, algias perineales por congestin
y alteraciones de la fase del llenado vesical (in-
continencia urinaria de esfuerzo, urgencias, etc.).
Con intencin de valorar esta reparticin de pre-
siones toracoabdominoplvicas, se proponen las
siguientes pruebas de movilidad (Tabla 5-5).
La prueba esternal (Fig. 5-21) valora la mo-
vilidad del esternn con respecto a las costillas.
Ante la peticin de una inspiracin, se espera que
el esternn realice un movimiento ascendente, -
nalizando con una pequea bscula del manubrio
esternal hacia delante. Si al realizar la prueba se
observa un buen ascenso esternal, se deber a una
buena contraccin de los escalenos. Si no bascula
hacia delante, indicar la existencia de alguna dis-
funcin en los intercostales externos. Si no se per-
cibe un buen ascenso, deber valorarse la funcin
de los msculos infrahioideos y su relacin con la
escpula. Por lo tanto, esta primera prueba ester-
nal permitir valorar las costillas, el esternn, el
compartimento anterior del cuello, la base occipi-
tal y el binomio mandbula-lengua. Las otras dos
pruebas (Figs. 5-22 y 5-23) valoran la inecacia
diafragmtica y la reparticin de la presin en la
pelvis. Si los resultados estn alterados, habr que
plantearse la causa, pues sus orgenes pueden ser
muy variados. Puede tratarse de una alteracin de
la pared abdominal (transverso-psoas-L3), de la
zona mediastnica visceral (intestinal, uterina, etc.),
de la zona mediastnica (retraccin de la fascia cer-
vical media) o, si existe un falta de movilidad, de la
pinza lumbosacra y de la elasticidad del obturador
interno y los piramidales.
Tabla 5-4. Pruebas manuales para la valoracin de la faja abdominal
Estas pruebas, aun sin estar validadas cientcamente, son tiles en la prctica clnica
Prueba 1. Prueba de la distasis/eventracin abdominal: con la paciente re-
lajada, en decbito supino y exin de rodillas a 60, el terapeuta debe
introducir el borde radial de los pulgares en la lnea alba por encima y por
debajo del ombligo. Se dice que la prueba es positiva, conrmando una
distasis no orgnica o funcional, cuando los pulgares pueden permanecer
hundidos y se note que, al solicitar una ligera incorporacin del tronco (le-
vantar la cabeza), los rectos mayores abdominales quedan separados uno del
otro sin llegar a expulsar los pulgares. Se habla de distasis funcional cuando
la zona medial no presenta ninguna discontinuidad por desgarro y slo se
debe a una hipotona de los msculos planos del abdomen o una alteracin
del tejido conjuntivo. Si se dispone de un ecgrafo, la valoracin se realizar
mediante ecografa (Fig. 5-19)
(contina)
Figura 5-19. Maniobra de explora-
cin de la distasis abdominal.
Tabla 5-5. Pruebas clnicas de movilidad para valorar los cambios de presin
toracoabdominoperineales
Prueba de movilidad esternal, que evala la calidad de la movi-
lidad de la caja torcica: con la paciente en bipedestacin, el
terapeuta coloca una mano siguiendo el eje vertical del ester-
nn y la otra en contraapoyo en la zona dorsal. A continuacin,
se pide a la paciente que respire y se valora el movimiento
que produce en el esternn. Deber notarse que durante la
inspiracin la parte superior del esternn bascula ms hacia de-
lante, siguiendo un movimiento ascendente, debido al brazo de
palanca de la primera costilla, que se horizontaliza (Fig. 5-21)
Prueba de valoracin de la presin descendente: se realiza con la paciente
en bipedestacin y el terapeuta colocado detrs. El terapeuta sita las ma-
nos en posicin suprapbica (o bien se coloca lateralmente, y sita
una mano en posicin suprapbica y la otra en apoyo contralateral en la zona
lumboplvica). Una vez colocado, pide a la paciente que respire para ver
cmo se distribuye la onda respiratoria en el abdomen (Fig. 5-22)
Prueba del descenso del perin
y valoracin de la presin sobre
la zona anococcgea: se realiza
con la paciente en bipedesta-
cin y el terapeuta colocado
detrs, con los pulgares bus-
cando el interior de los isquio-
nes. Se pide a la paciente que
respire y se percibe cmo la presin se transmite hasta los pulgares (Fig. 5-23)
Figura 5-21. Prueba de la movilidad esternal.
Tabla 5-4. Pruebas manuales para la valoracin de la faja abdominal (continuacin)
Prueba 2. Prueba de trasmisin de las presiones a la regin hipogstrica y respuesta subumbilical: con la paciente relajada,
en decbito supino con exin de las rodillas a 60, se le solicita que tosa. El terapeuta observar si se contrae de forma
reeja la zona infraumbilical o si, por el contrario, esta zona se abomba hacia fuera, denotando una hiporreactividad de
los msculos planos del abdomen ante el estiramiento repentino
Prueba 3. Prueba del tono del diafragma: la valoracin tonimtrica del diafragma debe realizarse mediante un examen
electromiogrco; sin embargo, dada la dicultad y el gra-
do de invasin, en la consulta slo se realizar una prueba
mediante palpacin de la zona de aposicin anterior del
diafragma. Para realizar la prueba, el sioterapeuta deber
introducir ambos pulgares contrapuestos en el borde inter-
no de la parrilla costal contralateral. Si no puede introducir
los dedos, se hablar de hipertona de grado 3. Cuando se
pueden introducir, pero no se pueden mantener durante
una inspiracin costal inferior solicitada a la paciente, se
considerar que existe una hipertona de grado 2 o media;
el grado 1 de hipertona es el ms difcil de valorar, ya que
depende de la prctica clnica del terapeuta para poder
discernir entre esta hipertona leve y una situacin de nor-
motensin (Fig. 5-20)
Figura 5-20. Exploracin de la tensin diafrag-
mtica.
Figura 5-22. Prueba de valoracin
de la presin descendente.
Figura 5-23. Prueba del descenso del perin y valoracin de la
presin sobre la zona anococcgea.
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Puntos clave
} El sioterapeuta deber actuar siempre de forma sistemtica mediante la obtencin de
datos, la inspeccin visual, la valoracin neurolgica de los reejos, y la exploracin va-
ginal, anorrectal y abdominal.
} Los cuestionarios son instrumentos de utilidad diagnstica y descriptiva. En muchos casos
permiten motivar al paciente sobre su evolucin.
} Partiendo de la concepcin del ser humano como un modelo funcional que intenta cons-
tantemente adaptarse al medio a travs de los sistemas nervioso y neuroendocrino, no
debe olvidarse la revisin de la bioqumica y la psicologa, es decir, qu le preocupa,
cmo gestiona sus emociones, cmo es su alimentacin, si sta le proporciona energa
suciente para las actividades que realiza, si descansa lo suciente, etc., ya que todo este
sistema de bsqueda de la homeostasis le procurarn un ortostatismo y un sistema de
coordinacin neuromotora determinado y nico, que evidentemente inuirn en el siste-
ma neurovegetativo, la reparticin del tono postural (bras lentas), la activacin de bras
rpidas-lentas y rpidas-rpidas, y la sntesis y la reparticin del colgeno.
} Se han publicado pocos estudios en los que se compare y sistematice la actuacin del
sioterapeuta durante la exploracin pelvicoperineal.
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