Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Respon keluarga
.......
4. Riwayat kesehatan yang lau
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Masa kehamilan : minggu
Lahir tanggal : jam
.........
Penolong : di
.
Lama persalinan : Kala I jam .. menit
Kala II . jam .
menit.
Komplikasi
1) Ibu : hipertensi/ hipotensi, partus lama, penggunaan obat, infeksi/ suhu
badan naik, KPD, perdarahan.
2) Janin : premature/ postmatur, malposisi/ malpresentasi, gawat janin,
ketuban campur mekonium, prolaps tali pusat
Keadaan bayi baru lahir
BB/ PB lahir :
.
Nilai APGAR : 1 menit / 5 menit/ 10 menit : //
b. Riwayat pemberian nutrisi
ASi eksklusif ya/ tidak. Lama pemberian ASI.. bulan/
tahun
PASI sejak umur Bulan/ tahun, jenis
.
Keluhan
.................................................................................................
5. Status kesehatan terakhir
a. Riwayai alergi
Jenis makanan :
.
Debu :
.
Obat :
.
b. Imunisasi Dasar
Jenis imunisasi Pemberian Ke atau Tanggal Pemberian Keterangan
I II III IV
BCG
HEPATITIS B
ANTI POLIO
DPT
CAMPAK
Imunisasi Ulang : . tanggal
.........
: . tanggal
.
c. Uji skrining :
...
d. Riwayat Penyakit yang lalu
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
.
b. Kesadaran :
.
Tekanan darah :
.
Nadi :
.
Pernafasan :
.
Suhu :
.
c. Status gizi : TB cm, BB . kg, LK .. cm, LILA .
cm
d. Kulit :
.
e. Kuku :
.
f. Kelenjar getah bening/ limfe (palpasi leher atau inguinal)
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
.
Rambut :
.
Ubun-ubun :
.....
Wajah :
.
Mata :
.
Telinga :
.
Hidung :
.
Mulut :
.
Faring dan Laring :
.
b. Leher :
.
c. Dada
Bentuk :
.
Gerakan :
.
Payudara :
.
Paru :
.
Jantung :
.
d. Abdomen
Ukuran dan bentuk :
.
Gerakan :
.
Dinding perut :
.
Auskultasi :
.
Perkusi : bunyi timpani, obstruksi, dan redup
Palpasi : hepar, limpa, ginjal
e. Anus dan rectum :
.
f. Genetalia
Laki- laki : (ukuran, bentuk penis, testis, kelainan/
peradangan)
Perempuan : (epispadia, tanda seks sekunder, cairan)
g. Tulang belakang :
.
h. Ekstremitas :
.
i. Neurologis : (kejang, tanda meningeal, kekuatan dan tonus
otot)
3. Pemeriksaan Penunjang
ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
2. Masalah
3. Kebutuhan
4. Diagnosis Potensial
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..........
5. Masalah Potensial
6. Kebutuhan Tindakan segera Berdasarkan Kondisi Klien
a. Mandiri
.
.
b. Kolaborasi
.
.
c. Merujuk
............................................................................................................
............................................................................................................
..........
PLANNING (Termasuk pendokumentasian Implementasi dan Evaluasi)
Tanggal jam
...
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal.
jam
DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
ASESSMENT
...
PLANNING
Tanggal Jam
.
....................................................................................
..........
DAFTAR PUSTAKA
Wildan, hidayat, Ali Mul.2008.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta: Salemba
Medika
Depkes RI.2001, Konsep Asuhan Kebidanan, Jakarta: Pusdiknakes