Radiologia Básica -2ª Ed (LANGE)

RADIOLOGIA
BSICA
Michael Y. M. Chen
Thomas L. Pope
David J. Ott
2 edi o
C518r Chen, Michael Y. M.
Radiologia bsica [recurso eletrnico] / Michael Y. M. Chen,
Thomas L. Pope, David J. Ott ; [traduo: Ana Cavalcanti
Carvalho Botelho ; reviso tcnica: Carla Colares]. 2. ed.
Dados eletrnicos. Porto Alegre : AMGH, 2012.
Editado tambm como livro impresso em 2012.
ISBN 978-85-8055-109-9
1. Medicina. 2. Radiologia. I. Pope, Tomas L. II. Ott,
David J. III. Ttulo.
CDU 615.849
Catalogao na publicao: Fernanda B. Handke dos Santos CRB 10/2107
Traduo:
Ana Cavalcanti Carvalho Botelho
Consultoria, superviso e reviso tcnica desta edio:
Carla Colares
Mdica radiologista ps-graduada com residncia mdica pelo MEC.
Especialista em Diagnstico por Imagem pelo Colgio Brasileiro de Radiologia (CBR).
Mdica radiologista do CDI do Hospital Dom Vicente Scherer/
Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre, atuando nas reas de ecografa,
tomografa computadorizada e ressonncia magntica.
2012
Michael Y. M. Chen, MD
Associate Professor of Radiology
Department of Radiology
Wake Forest University
School of Medicine
Winston-Salem, North Carolina
Thomas L. Pope, MD
Professor of Radiology
Department of Radiology and
Radiologic Science
Medical University of
South Carolina
Charleston, South Carolina
David J. Ott, MD
Professor of Radiology
Department of Radiology
Wake Forest University
School of Medicine
Verso impressa
desta obra: 2012
Um livro mdico LANGE
RADIOLOGIA
BSICA
2 edi o
Reservados todos os direitos de publicao, em lngua portuguesa,
AMGH EDITORA LTDA., uma parceria entre
GRUPO A EDUCAO S.A. e MCGRAW-HILL EDUCATION
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proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer
formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web
e outros), sem permisso expressa da Editora.
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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
Obra originalmente publicada sob o ttulo
Basic radiology, 2nd Edition
ISBN 0071627081 / 9780071627085
Original edition copyright 2011 by The McGraw-Hill Companies, Inc.,
New York, New York 10020. All rights reserved.
Portuguese language translation copyright 2012 by AMGH Editora Ltda.
All rights reserved.
Arte sobre capa original: VS Digital
Preparao de original: Mrcio Christian Friedl
Leitura final: Ceclia Jabs Eger
Coordenador editorial: Alberto Schwanke
Gerente editorial: Letcia Bispo de Lima
Projeto e editorao: Techbooks
Nota
A medicina uma cincia em constante evoluo. medida que novas pesquisas e a experincia clnica ampliam
o nosso conhecimento, so necessrias modificaes no tratamento e na farmacoterapia. Os editores desta obra
consultaram as fontes consideradas confiveis, num esforo para oferecer informaes completas e, geralmente, de
acordo com os padres aceitos poca da publicao. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falha humana
ou de alteraes nas cincias mdicas, nem os editores nem qualquer outra pessoa envolvida na preparao desta
obra garantem que as informaes aqui contidas sejam, em todos os aspectos, exatas ou completas. Os leitores
devem confirmar estas informaes com outras fontes. Por exemplo, e em particular, os leitores so aconselhados a
conferir a bula de qualquer medicamento que pretendam administrar, para se certificar de que a informao con-
tida neste livro est correta e de que no houve alterao na dose recomendada nem nas contraindicaes para o
seu uso. Esta recomendao particularmente importante em relao a medicamentos novos ou raramente usados.
Caroline Chiles, MD
Professor, Department of Radiology, Wake Forest
University School of Medicine, Winston-Salem,
North Carolina
Christopher T. Whitlow, MD, PhD
Fellow, Department of Radiology, Wake Forest
North Carolina
Daniel W. Williams III, MD
North Carolina
David J. Ott, MD
North Carolina
Fakhra Chaudhry, MD
Mecklenburg Radiology Associates, Charlotte,
North Carolina
Jacob Noe, MD
Chief Resident, Department of Radiology,
University of Tennessee at Knoxville, Knoxville,
Tennessee
James G. Ravenel, MD
Professor, Chief of Thoracic Imaging, Department
of Radiology and Radiologic Science, Medical
University of South Carolina, Charleston,
South Carolina
Joseph S. Ayoub, MD
Fellow, Department of Radiology, Baylor College
of Medicine, Houston, Texas
Jud R. Gash, MD
Professor, Department of Radiology, University of
Tennessee at Knoxville, Knoxville, Tennessee
Lawrence E. Ginsberg, MD
Professor of Radiology and Head and Neck
Surgery, Department of Radiology, University
of Texas, M. D. Anderson Cancer Center,
Houston, Texas
Melanie P. Caserta, MD
Assistant Professor, Department of Radiology,
Wake Forest University School of Medicine,
Michael E. Zapadka, DO
Associate Professor, Department of Radiology,
Michelle S. Bradbury, MD, PhD
Assistant Attending Radiologist, Molecular
Imaging & Neuroradiology Sections
Department of Radiology, Memorial Sloan
Kettering Cancer Center
Assistant Professor of Radiology, Weill Medical
College of Cornell University, New York,
New York
Mohamed M. H. Sayyouh, MD
Assistant Lecturer, Department of Radiology,
National Cancer Institute, Cairo University,
Egypt
Nandita Guha-Thakurta, MD
Assistant Professor, Diagnostic Radiology,
Department of Radiology University of Texas,
M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas
Paul L. Wasserman, DO
Rita I. Freimanis, MD
Associate Professor, Department of Radiology,
Robert E. Bechtold, MD
North Carolina
Autores
VI AUTORES
Robert L. Dixon, PhD
North Carolina
Shannon M. Gulla, MD
Mid-South Imaging and Therapeutics, Memphis,
Tennessee
Tamara Miner Haygood, MD, PhD
Assistant Professor, Department of Diagnostic
Radiology, University of Texas, M. D. Anderson
Cancer Center, Houston, Texas
Thomas L. Pope, MD
Professor, Department of Radiology and
Radiologic Science, Medical University of
South Carolina, Charleston, South Carolina
Em memria de minha me,
M. Y. M. C.
Para Susan, Stephen e em memria
de meus pais e sogro,
D. J. O.
O objetivo principal deste livro foi criar um texto conciso sobre a imagem radiolgica atual para es-
tudantes de medicina e residentes no especializados em radiologia. Aps os dois primeiros captulos in-
trodutrios, os captulos subsequentes empregam uma abordagem por sistema orgnico. As tcnicas de
imagem pertinentes ao sistema orgnico, inclusive as indicaes e os usos apropriados, so apresentadas. Os
exerccios destacam as doenas mais frequentemente encontradas em cada sistema orgnico.
O primeiro captulo descreve as diversas tcnicas de imagem diagnstica disponveis: radiografia con-
vencional, medicina nuclear, ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonncia magntica
(RM). Nos ltimos anos, muitas novas tcnicas, como angiotomografia, colonoscopia virtual, angiorres-
sonncia, colangiopancreatografia por TC e tomografia por emisso de psitron (PET/TC) surgiram com
as novas geraes de equipamentos de TC e RM. O segundo captulo oferece uma viso geral sobre a fsica
da radiao e seus efeitos biolgicos, da ultrassonografia e da ressonncia magntica. Os outros captulos
se concentram nos sistemas orgnicos individuais: corao, pulmes, mamas, ossos, articulaes, abdome,
trato urinrio, trato gastrintestinal, fgado, sistema biliar, pncreas, crebro e coluna. Os captulos possuem
formato similar, com o objetivo de fornecer uma apresentao consistente. Cada um descreve brevemente
os ltimos progressos na imagem radiolgica do sistema orgnico em questo. Em seguida, a anatomia
normal descrita, e uma discusso sobre a tcnica de imagem mais adequada e racional para a avaliao de
cada sistema orgnico exposta. Cada captulo enfatiza a seleo adequada de cada exame de imagem com
base na apresentao clnica, necessidade de preparao do paciente e possveis conflitos entre as tcnicas.
Por fim, todos terminam com exerccios para ratificar e reforar os princpios de cada captulo. Todos os
exerccios incluem diversas imagens e questes especficas que destacam os sintomas e as doenas comuns.
Em cada exerccio, uma questo por caso discutida, e os nmeros dos casos e das questes so corres-
pondentes para melhor entendimento. Ao final de cada captulo, uma pequena lista de leituras sugeridas e
referncias apresentada.
Esperamos que o livro auxilie estudantes de medicina e residentes no especializados em radiologia
a compreenderem melhor a base de cada tcnica de imagem. Este livro tambm os ajudar na seleo e na
solicitao da modalidade de imagem mais adequada para os sintomas que cada paciente manifesta. Espe-
ramos, tambm, que os exerccios interativos possibilitem a familiarizao dos leitores com as doenas mais
comuns que a imagem radiolgica atual pode avaliar.
Gostaramos de agradecer a Allen D. Elster, MD, diretor da Division of Radiologic Sciences e Profes-
sor and Chairman do Department of Radiology of the Wake Forest University School of Medicine, e a C.
Douglas Maynard, MD, hoje diretor aposentado da Division of Radiologic Sciences e Professor and Chair-
man do Department of Radiology of the Wake Forest University School of Medicine, que nos forneceram
o apoio necessrio para concluir este empreendimento. Este livro no teria sido possvel sem a ajuda de
Michael Weitz, Karen Edmonson, Laura Libretti e colaboradores na Lange Medical Books/McGraw-Hill.
Os organizadores
Prefcio
Sumrio
Parte I. Introduo
1. Escopo da imagem diagnstica 1
2. A base fsica da imagem
diagnstica 17
Parte II. Trax
3. Imagem do corao e
grandes vasos 27
4. Radiologia do trax 70
Caroline Chiles, MD
5. Radiologia da mama 132
Joseph S. Ayoub, MD
Parte III. Ossos e articulaes
6. Imagem musculoesqueltica 161
7. Imagem das articulaes 187
Thomas L. Pope, MD
Parte IV. Abdome
8. Radiografia simples do abdome 219
9. Radiologia do trato urinrio 242
Jud R. Gash, MD
Jacob Noe, MD
10. Trato gastrintestinal 266
David J. Ott, MD
11. Fgado, trato biliar e pncreas 301
Fakhra Chaudhry, MD
Parte V. Cabea e coluna
12. Crebro e seus envoltrios 337
13. Imagem da coluna vertebral 380
ndice 405
Por quase meio sculo aps o raio X ter sido
descoberto por Roentgen, em 1895, a imagem ra-
diolgica se baseava principalmente na radiogra-
fia simples e na contrastada. Essas imagens foram
criadas por exposio de filme a um feixe de raios
X atenuado aps a penetrao no corpo. A produ-
o dos raios X e das imagens radiogrficas ser
descrita no prximo captulo. Nesta ltima meta-
de de sculo, a radiologia diagnstica passou por
grandes alteraes e avanos. A medicina nuclear,
a ultrassonografia, a tomografia computadoriza-
da (TC) e a angiografia convencional foram cria-
das entre 1950 e 1970. A ressonncia magntica
(RM), a radiologia intervencionista e a tomogra-
fia por emisso de psitrons (PET) foram desen-
volvidas posteriormente. A radiologia convencio-
nal, na qual esto includas a TC e a radiografia
contrastada, utiliza radiao ionizante criada pelo
equipamento de raio X. A medicina nuclear usa
radiao ionizante emitida por substncias radio-
ativas ingeridas ou injetadas em diversas partes do
corpo. As modalidades de ultrassonografia e RM
utilizam ondas sonoras e magnetismo, respectiva-
mente, em vez de radiao ionizante.
As subespecialidades radiolgicas foram
desenvolvidas com base nos sistemas orgnicos,
nas modalidades e nos campos especficos. As
subespecialidades da radiologia relativas aos r-
gos incluem musculoesqueltica, neurolgica,
abdominal, torcica, cardaca, gastrintestinal,
geniturinria e das mamas. Aquelas divididas de
acordo com a modalidade compreendem medi-
cina nuclear, intervencionista, ultrassonografia e
RM. Subespecialidades de campos especficos en-
globam as imagens peditricas e femininas. Hoje,
mtodos de imagens metablica e funcional esto
sendo usados clinicamente, e as imagens com
marcadores genticos e moleculares so esperadas
para o futuro.
Este captulo pretende fornecer uma viso ge-
ral de vrias modalidades em radiologia diagnsti-
ca e conhecimento bsico a respeito de diagnsticos
com base em imagens radiolgicas. Os cenrios es-
pecficos modalidade em cada campo e a inter-
pretao diagnstica para o uso dessas modalidades
na avaliao de vrios sistemas orgnicos sero des-
critos nos captulos subsequentes.
RADIOGRAFIA CONVENCIONAL
Radiografia convencional faz referncia s ra-
diografias simples geradas quando um filme de raio
X exposto radiao ionizante e desenvolvido por
processo fotoqumico. Durante o desenvolvimento,
Radiografia convencional
Estudos de contraste
Tomografia computadorizada
Ultrassonografia
Ressonncia magntica
Medicina nuclear
1
Escopo da imagem
diagnstica
Parte I. Introduo
INTRODUO 2 PARTE I
a prata metlica no filme de raio X precipitada,
conferindo a imagem latente escura. A quantidade
de escurecimento no filme proporcional quela de
exposio radiao de raios X. A radiografia sim-
ples depende do contraste natural e fsico com base
na densidade do material pelo qual o feixe de raio X
deve passar. Assim, gases, gorduras, tecidos moles
e sseos produzem imagens radiogrficas pretas,
cinza-escuro, cinzas e brancas, respectivamente no
filme (Fig. 1.1).
Embora outras modalidades de imagem como
TC, ultrassonografia e RM estejam sendo usadas com
frequncia cada vez maior para substituir as radiogra-
fias simples, as radiografias convencionais continuam
sendo a principal modalidade na avaliao de doen-
as torcicas, mamrias, sseas e abdominais.
Atualmente, a radiografia computadorizada
(RC) ou radiografia digital vem substituindo as
tcnicas convencionais de combinao tela-filme.
A tcnica de RC mais comum, a radiografia com-
putadorizada com fsforo fotoestimulvel (RCFF),
utiliza uma placa coberta de fsforo para substituir
a combinao tela-filme. Quando um cassete con-
tendo a placa de fsforo exposto aos raios X, o
fsforo armazena a energia dos raios X absorvidos.
Em seguida, o cassete exposto colocado em um
leitor de RCFF que utiliza um laser para estimular
a liberao de eltrons, resultando em emisso de
luz azul de comprimento de onda curto. O brilho
da luz azul dependente da quantidade de energia
dos ftons dos raios X absorvidos. Essa lumines-
cncia gera um sinal eltrico, que vem a ser recons-
trudo em uma imagem em escala de cinzas, a qual
pode ser visualizada em um monitor ou impressa.
As imagens digitais geradas pela RCFF podem ser
transmitidas por meio de um sistema de comunica-
o e arquivamento de imagens (picture archiviing
and comunications system; PACS), similar a outras
imagens digitais adquiridas de TC ou RM. A RCFF
melhor do que a radiografia simples na resposta
linear a uma ampla variao de exposio ao raio X.
No entanto, a RCFF fornece menos resoluo espa-
cial do que a radiografia simples. Outras tcnicas de
RC em desenvolvimento utilizam uma placa de se-
lnio amorfo, a qual converte diretamente os ftons
dos raios X em cargas eltricas.
A fluoroscopia utiliza uma tela fluorescente
em vez de filme radiogrfico para visualizao de
imagens em tempo real, geradas quando um feixe
de raios X penetra em determinada parte do cor-
po. Um intensificador de imagem absorve ftons de
raios X e produz uma quantidade de luz no moni-
tor. O brilho da imagem proporcional quanti-
dade de ftons incidentes recebidos. A fluoroscopia
C
T P
Fig. 1.1 Radiografia torcica
posteroanterior padro, demons-
trando grande contraste entre o
corao (C) e os pulmes (P). Um
tumor (T) observado no hilo es-
querdo.
ESCOPO DA IMAGEM DIAGNSTICA 3 CAPTULO 1
constitui a principal modalidade usada no exame
do trato gastrintestinal. Por exemplo, a fluoroscopia
pode ser usada para acompanhar o curso de mate-
riais de contraste pelo trato gastrintestinal, permi-
tindo a avaliao tanto da estrutura quanto da fun-
o. Spot film ou registro em vdeo pode ser usado
de maneira sincronizada com a fluoroscopia para
demonstrar a patologia de maneira ideal. A fluo-
roscopia tambm usada para monitorar a coloca-
o de cateter durante a angiografia e para orientar
os procedimentos intervencionistas. Nos ltimos
anos, os detectores digitais, como dispositivos de
carga acoplada (charge-coupled devices, CCDs), co-
mearam a substituir as cmeras de vdeo nas uni-
dades de fluoroscopia.
A tomografia convencional produz a imagem
de uma rea determinada tornando obscuras as es-
truturas sobrepostas nos dois lados de um plano fo-
cal. Essa tcnica, no entanto, tem sido amplamente
substituda pela TC.
A mamografia utiliza a tcnica de combinao
tela-filme para avaliar as leses da mama na detec-
o precoce do carcinoma de mama. A unidade
mamogrfica instalada com um tubo especial de
raio X e um dispositivo plstico de compresso da
mama. A mamografia padro obtm incidncias
em duas projees, produzindo imagens cranio-
caudais (CC) e oblquas mediolaterais (OML) da
mama. Imagens adicionais da mama em outras
projees, como incidncias mediolaterais (ML)
e aquelas que utilizam tcnicas diagnsticas como
ampliao e/ou incidncias com compresso loca-
lizada, tambm podem ser obtidas para caracteri-
zao dos achados patolgicos potenciais. A ultras-
sonografia (US) tambm usada para obteno de
imagem das mamas na forma de modalidade com-
plementar, com objetivo de incrementar a carac-
terizao da patologia da mama. Diversos proce-
dimentos intervencionistas da mama guiados por
imagem, como a introduo de agulha pr-opera-
tria para localizao de leso e a bipsia com agu-
lha grossa usando a ultrassonografia estereottica
ou orientao por RM, encontram-se amplamente
disponibilizados.
Estudos de contraste
Materiais de contraste so utilizados para exa-
minar rgos que no apresentam contraste ine-
rente natural com os tecidos vizinhos. Meios de
contraste so geralmente usados para avaliar o trato
gastrintestinal, o trato urinrio, o sistema vascular
e os rgos slidos. Aqueles usados na RM so des-
critos na seo da modalidade RM.
A suspenso de brio ainda usada diaria-
mente no exame do trato gastrintestinal; constitui
um meio de contraste seguro que fornece imagens
de alta densidade nas sries do trato gastrintesti-
nal superior (TGS), estudos do intestino delgado
e avaliao do clon. Tanto a tcnica com um ni-
co contraste quanto a de duplo contraste podem
ser usadas para avaliar o trato gastrintestinal (Fig.
1.2). No estudo realizado com um nico contraste,
somente suspenso de brio administrada. Na
de duplo contraste, tanto brio quanto ar so in-
troduzidos para delinear os detalhes da superfcie
mucosa, o que facilita a identificao de leses su-
perficiais no lmen intestinal. No exame com du-
plo contraste do TGS, o ar introduzido no lmen
intestinal por meio de administrao de agentes
Fig. 1.2 O enema de clon retrgrado com nico
contraste na incidncia oblqua posterior esquerda re-
vela leso anular, representando um carcinoma cecal
(setas). As prteses de quadril bilaterais so uma ob-
servao incidental.
INTRODUO 4 PARTE I
efervescentes orais. Para a avaliao com duplo
contraste do trato GI inferior com enema de brio,
o ar introduzido no lmen intestinal por inflao
direta com uma pequena bomba utilizando-se um
cateter retal. Os exames de contraste do intestino
delgado englobam as tcnicas perorais, retrgra-
das e enterclise. O estudo do intestino delgado
peroral executado pela administrao de suspen-
so de brio ao paciente e registro do progresso do
contraste pelo intestino delgado. A enterclise
feita com introduo de um cateter no jejuno pro-
ximal e infuso da suspenso de brio pelo cateter.
A enterclise prefervel para a avaliao de leses
focais no intestino delgado ou da causa de obstru-
es do intestino delgado. O exame retrgrado do
intestino delgado realizado por refluxo retrgra-
do de suspenso de brio no intestino delgado du-
rante o enema de brio ou via injeo direta por
meio de ileostomia.
Meios de contraste solveis em gua so cons-
tantemente usados em procedimentos intervencio-
nistas, angiografia, urografia intravenosa e realce da
TC. Todos os contrastes hidrossolveis so agentes
iodados, os quais so classificados quanto natureza
qumica como de baixa ou alta osmolaridade, inico
ou no inico e monomrico ou dimrico. Os to-
mos de iodo no meio de contraste absorvem raios
X em proporo concentrao no corpo quando
radiografado. Os meios de contraste hidrossolveis
mais comuns so os agentes de contraste inicos de
alta osmolaridade (diatrizoato e seus derivados). Os
meios de contraste de baixa osmolaridade incluem
os monmeros inicos (ioxaglato meglumina) e no
inicos (ioexol, iopamidol, ioversol, iopramida),
bem como os dmeros no inicos (iodixanol). De
modo geral, os meios de contraste de baixa osmo-
laridade apresentam incidncia menor de reaes
adversas, inclusive nefrotoxicidade e mortalidade,
do que os agentes inicos de alta osmolaridade; no
entanto, os agentes de baixa osmolaridade tambm
so de 3 a 5 vezes mais caros.
A ocorrncia e a gravidade das reaes adver-
sas aps a administrao de material de contraste
ionizado so imprevisveis. Essas reaes so ca-
tegorizadas como leves, moderadas ou graves, de
acordo com o grau dos sintomas. As reaes adver-
sas leves incluem nuseas, vmito e urticria que
no requerem tratamento. A incidncia de reaes
adversas leves pode ser menor se um agente de con-
traste de baixa osmolaridade for usado. As reaes
moderadas envolvem urticria sintomtica, eventos
vasovagais, broncoespasmo leve e/ou taquicardia,
que requerem tratamento. Reaes graves, que co-
locam a vida em risco, como broncoespasmo grave,
edema de laringe, convulso, hipotenso grave e/ou
parada cardaca so imprevisveis e requerem pron-
to reconhecimento e tratamento imediato.
A nefropatia induzida por contraste (NIC)
caracterizada por disfuno renal aps a adminis-
trao intravenosa de material de contraste ioniza-
do. No existe definio padro de NIC. Os achados
da NIC incluem aumento percentual de creatinina
srica (como de 20% para 50%) ou elevao abso-
luta da creatinina srica acima da basal (como de
0,5 para 2 mg/d) em 24 a 48 h (ou em 3 a 5 dias). A
incidncia de NIC varivel. Pacientes com insufi-
cincia renal ou doenas renais de base so muitas
vezes mais propensos ao desenvolvimento de NIC
do que aqueles com funo renal normal aps a ad-
ministrao de material de contraste iodado.
Agentes de contraste hidrossolveis so usados
no trato gastrintestinal quando a suspenso de b-
rio contraindicada, existe suspeita de perfurao,
a probabilidade de cirurgia aps o exame grande,
h necessidade de confirmao do local do cateter
cutneo e a opacificao gastrintestinal requerida
durante a avaliao por TC do abdome. Diferen-
temente da suspenso de brio, os agentes de con-
traste hidrossolveis so prontamente absorvidos
pelo peritnio caso ocorra extravasamento extra-
luminar; entretanto, fornecem menor densidade
de imagem. Agentes de contraste hidrossolveis de
alta osmolaridade podem causar edema pulmonar
grave se aspirados. Agentes de contraste de alta os-
molaridade tambm podem fazer o fluido desviar
do compartimento intravascular no lmen intesti-
nal, resultando em hipovolemia e hipotenso, o que
menos provvel que acontea com meios de con-
traste hidrossolveis de baixa osmolaridade.
A urografia intravenosa (UIV) utiliza agentes
de contraste hidrossolveis inicos e no inicos
para examinar o trato urinrio. A concentrao/
excreo renal de material de contraste iodado ad-
ministrado intravenosamente torna opacos os rins,
ureteres e a bexiga em cerca de 10 minutos aps a in-
jeo. A TC helicoidal sem realce vem substituindo,
com frequncia, a urografia intravenosa na ltima
dcada. A UIV, no entanto, continua sendo til para
a avaliao de neoplasias uroepiteliais sutis e outras
doenas do sistema coletor renal, podendo disponi-
bilizar informaes adicionais que complementam
os dados das modalidades de imagens transversais.
A cistografia, a cistouretrografia miccional e a ure-
trografia retrgrada para avaliar a bexiga e a uretra
constituem outros exames de imagem contrastados
do sistema geniturinrio.
A histerossalpingografia usada principal-
mente para exame da patncia das tubas uterinas e
de anormalidades uterinas em pacientes com infer-
tilidade. Tambm feita para avaliao ps-cirrgi-
ca e definio da anatomia para procedimentos de
reanastomose.
A histerossalpingografia realizada por
meio da insero de cateter no tero e injeo
subsequente de meio de contraste hidrossolvel
(algumas instituies preferem contraste iodado
de base oleosa) para delinear a cavidade uteri-
na e a patncia das tubas uterinas. Assim que o
contraste preenche o tero e as tubas uterinas,
obtm-se uma imagem local fluoroscpica, mas
antes de derramar no peritnio. Uma segunda
imagem feita aps o extravasamento da tuba
uterina. A recanalizao transcervical da tuba
uterina obstruda tem sido feita para aumentar a
taxa de fertilidade.
A angiografia o estudo dos vasos sangu-
neos aps a injeo intra-arterial ou intravenosa
de agentes de contraste hidrossolveis. Uma srie
de rpidas exposies obtida para acompanhar o
curso do meio de contraste pelos vasos sanguneos
examinados. As imagens angiogrficas so registra-
das por imagem digital ou padro e/ou armazena-
das digitalmente.
A aortografia torcica realizada quando h
suspeita de leso traumtica, disseco (Fig. 1.3)
ou aneurisma aterosclertico da aorta e para ava-
liar doena vascular cerebral e dos membros su-
periores. A TC com mltiplos detectores tem am-
plamente substitudo a aortografia convencional
como modalidade inicial para avaliao de trau-
ma artico (Fig. 1.4). A aortografia convencional,
entretanto, continua sendo importante em cen-
rios especficos, como planejamento de colocao
de stent endovascular e anlise da leso de peque-
nos vasos em pacientes estveis. A aortografia
abdominal usada para avaliar as origens dos va-
sos nas doenas vasculares oclusivas, ou antes de
cateterizao seletiva. A aortografia abdominal
Fig. 1.3 Aortografia demons-
trando disseco (seta) do arco da
aorta no istmo artico, estendendo-
-se cerca de 4 cm para baixo.
INTRODUO 6 PARTE I
tambm usada para mapeamento vascular antes
do reparo de aneurisma ou outra cirurgia intra-
-abdominal. A angiografia coronariana mais co-
mumente realizada para examinar a ocluso das
coronrias. A angiografia pulmonar feita em
pacientes com suspeita de mbolo pulmonar, em
especial em cenrio de resultados equivocados
na imagem de ventilao-perfuso. A venocavo-
grafia inferior realizada para exame da ocluso
da veia cava decorrente de trombose, obstruo
ou compresso venosa por linfadenopatia retro-
peritoneal ou fibrose. A venocavografia inferior
tambm realizada para avaliar a configurao
da veia cava inferior antes da colocao de filtro.
Nos ltimos anos, a angiografia convencional tem
sido substituda pela angiotomografia computa-
dorizada e pela angiorressonncia magntica.
Estudos contrastados usados com menos
frequncia englobam a mielografia (avaliao de
herniao discal e compresso de medula espi-
nal), fistulografia (trato sinusal para abscessos e
cavidades), sialografia (exame das glndulas sa-
livares quanto obstruo de ducto ou tumor),
galactografia (avaliao do sistema dos ductos
mamrios), colecistografia oral, colangiografia
(avaliao da rvore biliar) e linfangiografia (exa-
me dos linfonodos e canais linfticos quanto
presena de malignidades).
A tomografia computadorizada, uma tcnica
tomogrfica axial, produz imagens seriadas per-
pendiculares ao eixo longo do corpo (Fig. 1.5). Os
valores de atenuao gerados pela TC refletem a
densidade e o nmero atmico de vrios tecidos
e so normalmente expressos na forma de coe-
ficientes de atenuao relativa, ou unidades de
Hounsfield (UHs). Por definio, as UHs da gua
e do ar so zero e -1.000, respectivamente. As UHs
de tecidos moles variam de 10 a 50; a gordura de-
monstra UH negativa; a do osso de, pelo menos,
1.000 UHs. A resoluo do contraste de estruturas
vasculares, rgos e patologia, como neoplasias
hipervasculares, pode ser realada aps a infuso
intravenosa de meio de contraste hidrossolvel.
O tipo, o volume e a velocidade da administrao,
bem como o tempo de delay, variam com o proto-
colo e com a indicao especfica do exame. Alm
disso, material de contraste oral, isto , agentes hi-
drossolveis ou suspenses de brio, pode ser ad-
ministrado para melhorar a visualizao intestinal.
A B
Fig. 1.4 Visualizao axial (A) e sagital (B) da angiotomografia em um paciente que sofreu acidente auto-
mobilstico, revelando disseco traumtica artica (seta) no nvel do canal arterial com hematoma mediastinal
circundante que se estende na parte superior ao longo da aorta.
Artefatos podem ser produzidos pelo movimento
do paciente ou corpos estranhos de alta densidade,
como clipes cirrgicos.
Variedade de equipamentos
Os equipamentos de TC convencionais operam
tradicionalmente no modo corte a corte, definido pe-
las fases de posicionamento do paciente e de aquisi-
o de dados. Durante a fase de aquisio de dados,
o tubo de raios X gira ao redor do paciente, o qual
mantido em posio estacionria. Um conjunto
completo de projees adquirido no local do exame
prescrito antes da fase seguinte de posicionamento
do paciente. Durante esta ltima fase, o paciente le-
vado at o prximo local prescrito para exame.
O primeiro equipamento de TC helicoidal foi
introduzido para aplicaes clnicas no incio dos
anos 1990. A TC helicoidal caracterizada pelo
transporte contnuo do paciente pelo gantry, ao
mesmo tempo em que uma srie de rotaes do
tubo de raios X simultaneamente adquire dados
volumtricos. Em geral, essas aquisies dinmicas
so adquiridas durante uma nica apneia de cerca
de 20 a 30 segundos. Colimaes mais finas podem
oferecer resoluo espacial mais alta. As vantagens
da tecnologia da TC helicoidal incluem reduo do
tempo de exame, aumento das velocidades em que
possvel obter adequadamente a imagem do volu-
me de interesse e aumento da capacidade de detec-
o de pequenas leses que podem mudar de posi-
o em estudos sem apneia. Alm disso, os ganhos
na velocidade do exame implicam menos material
de contraste administrado para o mesmo grau de
opacificao de vaso.
A evoluo dos equipamentos de TC com ml-
tiplos detectores resulta da combinao do exame
helicoidal com a aquisio de dados mltiplos cor-
tes. Nesse sistema de TC, mltiplas fileiras de detec-
tores so empregadas. Os modelos mais atuais so
capazes de adquirir 64, 128 e 256 canais de dados
helicoidais simultaneamente. Para uma determina-
da extenso de cobertura anatmica, um aparelho
de TC com mltiplos detectores pode reduzir o tem-
po do exame, permitir imagens com colimao mais
fina, ou ambos. O uso de colimao mais fina (0,4 a
2 mm) em conjunto com algoritmos de reconstru-
o de alta resoluo produz imagens de resoluo
espacial mais alta (TC de alta resoluo), uma tc-
nica comumente usada para a avaliao de doena
pulmonar intersticial difusa ou para a deteco de
ndulos pulmonares. A TC com mltiplos detecto-
res oferece vantagens adicionais de diminuio da
carga de contraste, reduo do artefato de movi-
mento cardaco e respiratrio e aumento das habili-
dades de reconstruo multiplanar. Essas inovaes
causaram grande impacto no desenvolvimento da
angiotomografia computadorizada (ATC). A TC de
mltiplos detectores vem substituindo a angiografia
M
M
Fig. 1.5 Imagem de TC con-
trastada do abdome superior reve-
lando duas reas de baixa atenuao
(M) confirmadas como metstases
hepticas mltiplas de tumor estro-
mal gastrintestinal.
INTRODUO 8 PARTE I
convencional como modalidade principal em pa-
cientes com leses articas agudas.
Angiotomografia computadorizada
Os protocolos de angiotomografia combinam
aquisies de TC helicoidal volumtricas de alta
resoluo com administrao de bolus intraveno-
so de material de contraste iodado. Utilizando um
equipamento de TCMD, as imagens so adquiridas
durante uma nica apneia, com a garantia de que a
aquisio dos dados comear durante os perodos
de pico de opacificao vascular. Isso tem permi-
tido a aquisio bem-sucedida de imagens de toda
a distribuio vascular, alm da minimizao dos
artefatos de movimento e do aumento da resoluo
espacial longitudinal, dessa forma reduzindo poten-
cialmente as doses de contraste administradas. O
tempo entre o comeo da injeo do contraste e o
incio do exame pode ser adaptado em resposta a
uma questo clnica particular, permitindo a aquisi-
o de imagem durante as fases arterial, venosa e/ou
de equilbrio. Com essa tcnica, so revelados de-
talhes anatmicos refinados de ambas as estruturas
intra e extraluminais, incluindo a deteco de calci-
ficao da ntima e trombose mural. A angiotomo-
grafia se tornou uma importante ferramenta para a
avaliao das artrias abdominais e ilacas e de seus
ramos, da aorta torcica, das artrias pulmonares
e da circulao extra e intracraniana das cartidas
(Fig. 1.6).
Colonoscopia virtual
A colonoscopia virtual, introduzida em 1994,
um mtodo no invasivo relativamente novo de
imagem do clon, no qual dados de TC helicoidal
de cortes finos so usados para gerar imagens bi e
tridimensionais do clon. Essa tecnologia tem sido
usada principalmente na deteco e caracterizao
de plipos colnicos, rivalizando com a abordagem
colonoscpica tradicional e exames com enema de
brio convencionais. Essas imagens demonstram a
superfcie da mucosa do clon e a densidade inter-
na das leses detectadas, bem como mostram dire-
tamente a parede intestinal e as estruturas plvico/
abdominais extracolnicas.
ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia diagnstica uma tcnica
de imagem no invasiva que utiliza ondas sonoras
de alta frequncia maiores do que 20 kHz. Um dis-
positivo conhecido como transdutor usado para
emitir e receber ondas sonoras de vrios tecidos no
corpo. O transdutor posicionado contra a pele do
paciente com uma fina camada de gel. O gel desloca
o ar que refletiria praticamente todo o feixe de ul-
trassonografia incidente. Conforme o som percorre
o paciente, as frentes de onda se espalham, dimi-
nuindo a intensidade do feixe geral. A atenuao do
feixe tambm ocorre secundariamente absoro
tecidual parcial com converso de calor associada.
Nas interfaces teciduais, o feixe parcialmente re-
Fig. 1.6 A imagem reformatada em
3D de angiotomografia do crebro revela
aneurisma de 16 mm (seta) emergindo do
aspecto lateral esquerdo da artria basilar.
fletido e transmitido. As ondas sonoras refletidas,
ou ecos, viajam de volta ao transdutor, sendo con-
vertidas em sinais eltricos e amplificadas. A am-
plitude da onda de retorno depende, em parte, do
grau de absoro do feixe. Um tom de cinza atri-
budo a cada amplitude, sendo geralmente conferi-
da aos ecos fortes uma colorao prxima do bran-
co, e aos ecos fracos, uma prxima ao preto. Alm
disso, a profundidade do tecido refletor pode ser
calculada a partir do tempo total percorrido pelo
feixe conhecido e velocidade mdia do som no te-
cido humano (1.540 m/s). As limitaes dessa mo-
dalidade dependem principalmente do operador.
Outras limitaes incluem visualizao varivel dos
rgos abdominais na linha mdia (pncreas) e da
vascularizao quando obscurecida por gases intes-
tinais, bem como a incapacidade das ondas sonoras
de penetrarem em gs ou em osso.
Existem muitas aplicaes comuns da ultras-
sonografia, incluindo a imagem do abdome (fga-
do, vescula biliar, pncreas e rins) (Fig. 1.7), pelve
(rgos reprodutivos femininos), feto (avaliaes
fetais de rotina para deteco de anomalias), sis-
tema vascular (aneurismas, comunicaes arte-
riovenosas, trombose venosa profunda), testculos
(tumor, toro, infeco), mamas, crebro pedi-
trico (hemorragia, malformaes congnitas) e t-
rax (tamanho e localizao de colees de lquido
pleural). Alm disso, intervenes guiadas por ul-
trassonografia so rotineiramente usadas para faci-
litar a bipsia de leses, a drenagem de abscessos e
a ablao por radiofrequncia.
A ultrassonografia Doppler usada principal-
mente para avaliao do fluxo vascular por meio da
deteco de desvios de frequncia no feixe refletido,
utilizando um princpio chamado de efeito Doppler.
Esse efeito ocorre quando o emissor ou refletor de
som se movimenta em relao ao receptor estacio-
nrio do som. Os objetos que se movem em dire-
o ao detector parecem ter frequncia mais alta
e comprimento de onda mais curto, enquanto ob-
jetos que se movimentam no sentido contrrio do
detector parecem ter frequncia menor e compri-
mento de onda maior. Se o feixe de ultrassonografia
atinge um refletor que se move em sua direo, o
som refletido ter frequncia maior do que o feixe
original. Alternativamente, se o feixe de ultrasso-
nografia atinge um refletor que se movimenta para
longe dele, o som refletido ter frequncia menor
do que o feixe original. O desvio Doppler consti-
S
Fig. 1.7 A imagem de ultrassonografia transversal da vescula biliar revela um clculo biliar (seta), com som-
bra acstica posterior caracterstica (S) devido impossibilidade de penetrao das ondas sonoras no clculo biliar.
INTRODUO 10 PARTE I
tui a diferena entre a frequncia do feixe original
e a frequncia do feixe refletido. As diferenas de
frequncia so usadas para calcular as velocidades
de fluxo correspondentes, das quais uma forma de
onda Doppler, ou traado, pode ser gerado. Esse
traado ilustra a relao entre velocidade e tempo
e nico ao padro de fluxo dentro do vaso. O Do-
ppler colorido atribui cores (azul e vermelho) s
estruturas de acordo com seu movimento a favor
ou contra os transdutores. possvel sobrepor essas
informaes em uma imagem em escala de cinza. A
ultrassonografia endoluminal usa um cateter como
transdutor de alta frequncia (9 a 20 MHz) para ob-
ter imagens de estruturas que se encontram alm
do lmen da vscera oca. preciso no estadiamento
de cncer local e na deteco de pequenas leses
que podem no ser visualizadas por outras moda-
lidades de imagem. As limitaes avaliao ideal
incluem incapacidade de posicionar de maneira
adequada o transdutor na rea de interesse, o que
pode restringir a entrada total.
As diversas aplicaes da ultrassonografia so
apresentadas agora, em seguida. Aplicaes gas-
trintestinais (GI) da ultrassonografia endoluminal
incluem o clculo do tamanho e da espessura da
parede do carcinoma esofgico e a deteco e carac-
terizao de varizes esofgicas. A ultrassonografia
transretal realizada para examinar a prstata. A
ecocardiografia transesofgica usada no exame de
anormalidades cardiovasculares. As aplicaes ge-
niturinrias (GU) incluem a orientao de injees
de colgeno, a anlise da gravidade e a extenso das
estenoses ureterais, o diagnstico de neoplasias do
trato superior e de divertculos uretrais, a identifi-
cao de clculos submucosos e a visualizao de
cruzamento de vasos antes da endopielotomia. A
avaliao de tero, estruturas anexas e feto pode ser
feita por sonda transvaginal com a bexiga vazia. A
histerossonografia, um procedimento guiado por
ultrassonografia, requer instilao de soluo sali-
na estril na cavidade uterina, seguida de canulao
para a avaliao de massas endometriais e outras
anormalidades. Mais recentemente, a aplicao in-
travascular da ultrassonografia tem sido promissora
devido quantificao do grau de estenose arterial e
monitorao dos efeitos teraputicos da angioplastia
tanto nas artrias perifricas quanto nas coronrias.
A ultrassonografia intravascular (USIV) tem sido
aplicada para modelagem de morfologia plaquetria,
fluxo sanguneo e geometria do lmen do vaso. A ul-
trassonografia tridimensional (US-3D) foi desenvol-
vida graas aos avanos no poder de processamento
do computador e rapidamente passou a ser usada de
forma disseminada para algumas aplicaes clnicas,
inclusive avaliao do desenvolvimento normal em-
brionrio e/ou fetal, bem como da morfologia car-
daca em anomalias congnitas especficas.
RESSONNCIA MAGNTICA
Em 1952, Felix Bloch e Edward Purcell recebe-
ram o prmio Nobel pela descoberta independente
do fenmeno da ressonncia magntica em 1946.
Entre 1950 e 1970, a ressonncia nuclear magn-
tica (RNM) foi desenvolvida e usada para anlise
molecular fsica e qumica. Em 1971, Raymond
Damadian demonstrou que a RNM tinha utilidade
no diagnstico de cncer, com base nos tempos de
relaxamento prolongados em tecido patolgico. A
primeira imagem 2D de prton de RNM de uma
amostra de gua foi gerada em 1972 por Paul Lau-
terbur, utilizando a tcnica de back-projection, si-
milar quela usada na TC. Em 1975, Richard Ernst
usou a codificao de frequncia e fase, bem como
a transformada de Fourier, para formar a base das
tcnicas de ressonncia magntica atual. Todos esses
experimentos utilizaram campos magnticos defini-
dos no uniformes ou variaes lineares na fora do
campo ao longo de todos os eixos coordenados. A
aplicao desses campos no uniformes (gradientes
de campo magntico) permitiu a discriminao de
vrios sinais de diferentes localizaes espaciais. Na
imagem da RM, utiliza-se emisso de radiofrequn-
cia pulsada na presena de um forte campo magn-
tico para gerar imagens de alta qualidade do corpo.
Essas imagens podem ser adquiridas em pratica-
mente qualquer plano, apesar de serem obtidas com
mais frequncia as axiais, coronais e sagitais.
Embora uma explicao detalhada esteja alm
do mbito deste captulo, substncias (p. ex., lqui-
do) que apresentam T1 longo aparecero escuras
nas imagens ponderadas em T1, enquanto aquelas
com T1 curto (gordura) vo demonstrar alta inten-
sidade de sinal. Nas imagens ponderadas em T2,
uma substncia com T2 longo (lquido) aparecer
brilhante. As vantagens da imagem da RM incluem
tima resoluo de contraste, alta resoluo espa-
cial e ausncia de radiao ionizante.
Os agentes de contraste aprovados usados cli-
nicamente com mais frequncia para a obteno da
imagem da RM so os compostos a base de gadol-
nio que produzem encurtamento de T1. O relaxa-
mento tecidual resulta das interaes entre os el-
trons desemparelhados de gadolnio e os prtons de
hidrognio tecidual, os quais diminuem de maneira
significativa o T1 do sangue em relao aos tecidos
circunjacentes. Reaes adversas a esse agente so
muito menos comuns do que aquelas vistas com
compostos ionizados, sendo constantes reaes de
nusea, vmitos, cefaleia, parestesia e tonteiras.
Os ncleos de hidrognio so favorveis ima-
gem da RM. Ao colocar o paciente em um equipa-
mento de RM, os ncleos de hidrognio orientados
randomicamente se alinham com o campo magn-
tico esttico. A fim de detectar um sinal, um pulso
de RF perturbador transitoriamente aplicado ao
paciente, resultando em alterao do alinhamento
desses ncleos. Quando o pulso de RF desligado,
os spins retornam ao estado de equilbrio dissipando
energia para as molculas adjacentes. A taxa de per-
da de energia mediada pelas propriedades de rela-
xamento intrnsecas do tecido, designadas de tem-
pos de relaxamento longitudinal (T1) e transversal
(T2). T1 representa a restaurao da magnetizao
longitudinal ao longo do eixo do campo magntico
principal, enquanto T2 representa o tempo de de-
caimento da magnetizao no plano transverso.
Avanos tcnicos no hardware de gradiente
resultaram em gradientes mais fortes e mais rpi-
dos que permitem que as imagens sejam obtidas
em subsegundos. Novas sequncias de pulsos fo-
ram desenvolvidas, as quais, atualmente, aumen-
tam as sequncias de pulso da RM convencional
(spin-eco e gradiente-eco), incrementando a sen-
sibilidade dos estudos clnicos para deteco de
doena. Essas tcnicas de imagem rpidas ofere-
cem grandes vantagens em relao s imagens da
RM convencional, inclusive a diminuio dos tem-
pos de aquisio das imagens, a reduo do des-
conforto do paciente e o aumento da capacidade
de fazer imagens dos processos fisiolgicos no cor-
po. Alm disso, possvel ser feita com uma nica
apneia, reduzindo o artefato respiratrio.
As tcnicas de fast spin-eco, fast gradiente-
-eco, imagem de difuso, imagem de perfuso e
imagem eco-planar (EPI) so exemplos de tc-
nicas de imagem rpidas que podem ser feitas
nos equipamentos clnicos. A imagem de difu-
so muito sensvel movimentao molecular
microscpica da gua, demonstrando reas de
difuso intracelular limitada (restrita) aps um
evento isqumico agudo. Essa sequncia utili-
zada rotineiramente nos protocolos clnicos de
neuroimagem, porm, at certo ponto, inespec-
fica para patologia, j que as alteraes de difuso
caractersticas da isquemia aguda tambm po-
dem ser observadas com infeco e alguns tumo-
res. A perfuso por RM, uma tcnica usada com
menos frequncia, fornece informaes sobre o
suprimento sanguneo a uma rea particular do
crebro aps a rpida injeo em bolus de agente
de contraste base de gadolnio. Imagens eco-
-planares permitem a coleo de todos os dados
necessrios para a reconstruo de imagem em
uma frao de segundo, aps um nico pulso de
RF. Essa tecnologia resultou em avanos clnicos
e cientficos importantes, como na avaliao do
AVE e na imagem funcional do crebro, respecti-
vamente. Os estudos funcionais por RM do cre-
bro humano que utilizam tcnicas EPI possibili-
taram as investigaes fisiolgicas da organizao
funcional do crebro.
A angiorressonncia magntica inclui a con-
tratada e aquela que no utiliza contraste. A an-
giorressonncia magntica (ARM) contratada
tridimensionalmente usada para avaliao no
invasiva de muitas anormalidades vasculares, inclu-
sive aneurismas, disseces, anomalias vasculares e
coarctao. Constitui uma evoluo das tcnicas de
varredura rpida em unidades de alto gradiente, em
combinao com o contraste. Com essa tcnica, as
aquisies volumtricas podem ser feitas em uma
nica apneia, e melhoras na resoluo do contraste
so conseguidas, independentemente do plano de
aquisio. Isso permitiu a reduo do nmero de
cortes das imagens necessrias para demonstrao
de um grande territrio vascular, bem como dos
tempos de aquisio da imagem como um todo. De
modo geral, a imagem dinmica multifsica rea-
lizada aps a administrao intravenosa de gadol-
nio, sendo as artrias melhor visualizadas durante a
fase inicial, e as veias, durante as fases mais tardias.
Mtodos de ARM sem contraste, como time-of-
-flight (TOF), 3D so usados para avaliar as artrias
intracranianas (Fig. 1.8) e artrias cartidas. Alm
disso, a RM TOF 2D utilizada no exame de doen-
as vasculares perifricas.
Aplicaes clnicas
A RM tradicionalmente usada com indica-
es neurolgicas, as quais incluem tumores cere-
brais (Fig. 1.9), isquemia aguda, infeco e anor-
malidades congnitas. A RM tem sido usada em
INTRODUO 12 PARTE I
diversas situaes que no neurolgicas, como para
obteno de imagem espinal, musculoesqueltica
(ME), cardaca, heptica, biliar, pancretica, adre-
nal, renal, mamria e plvica feminina. Os estudos
da RM espinal so teis na avaliao de alteraes
degenerativas, herniao discal, infeco, doena
metasttica e anormalidades congnitas. Aplica-
es ME comuns envolvem a obteno de imagem
de grandes articulaes, como joelho, ombro e
quadril. A principal indicao para RM do joelho
para exame dos meniscos e ligamentos aps um
problema articular interno. A ruptura do manguito
rotador constitui uma tpica indicao no ombro.
Estudos cardacos so feitos para identificar mal-
formaes complexas, funo cardaca, viabilidade
miocrdica, doena vascular, perfurao miocrdi-
ca e doena cardaca congnita. No abdome, a RM
heptica , muitas vezes, utilizada no diagnstico de
apresentaes atpicas de leses do fgado, doena
metasttica e carcinoma hepatocelular. Os estudos
da adrenal so realizados principalmente para dis-
tinguir adenomas adrenais de doena metasttica.
Massas renais atpicas, encontradas de maneira in-
cidental na US e na TC, podem, com frequncia, ser
melhor caracterizadas pela RM. Alm disso, a RM
renal usada para determinar a presena e a exten-
so de trombos tumorais nos casos de carcinoma
de clula renal com propsito de estadiamento tu-
moral. A RM mamria empregada para classificar
cncer, examinar pacientes em alto risco, rastrear
cncer primrio desconhecido em pacientes com
ndulos axilares positivos, delinear cncer residual
aps quimioterapia e, algumas vezes, para pacien-
tes com achados equivocados na mamografia e/ou
ultrassonografia. Por fim, as aplicaes oncolgicas
na pelve feminina incluem o diagnstico e a carac-
terizao de carcinomas cervicais e endometriais,
bem como de leses das estruturas anexas. A ente-
rografia por RM usada na avaliao de doena do
intestino delgado (Fig. 1.10).
Fig. 1.8 A imagem reforma-
tada em 3D de uma angiorressonn-
cia sem contraste revela ausncia
de sinal na artria cartida interna
direita (ACI), indicando ocluso total
da ACI direita ou estenose severa
com fluxo sanguneo extremamente
lento. O fluxo nas artrias cerebrais
mdia e anterior direita (setas)
fornecido por uma pequena artria
comunicante posterior ou anterior
(Ponta de seta: artria cartida in-
terna esquerda).
T
Fig. 1.9 A imagem de RM sagital contrastada
ponderada em T1 da linha mdia mostra um tumor
extenso (T) na regio da glndula pineal.
Colangiopancreatografia por ressonncia
magntica
A colangiopancreatografia por ressonncia
magntica (CPRM) usada na avaliao de cole-
docolitase, reteno de clculos biliares, neoplasias
pancreatobiliares, estenoses, colangite esclerosante
primria e pancreatite crnica (Fig. 1.11). Essa tc-
nica sem contraste depende da natureza relativa-
mente estacionria da bile (em comparao com o
sangue) para demonstrao da rvore biliar e dos
ductos pancreticos predominantemente cheios de
fluido. Sequncias rpidas ponderadas em T2 com
apneia so utilizadas, acarretando a visualizao
das estruturas ductais de alta intensidade de sinal.
Nos pacientes em que a colangiopancreatografia re-
trgrada endoscpica (CPRE) fracassa ou naqueles
incapazes de tolerar o procedimento, a CPRM se
tornou uma alternativa adequada. A CPRM til,
em particular, nos pacientes ps-operatrios, pa-
cientes com anomalias no sistema biliar e na forma
de ferramenta de avaliao de pacientes com baixa
probabilidade de anormalidade biliar. A CPRE
geralmente reservada para propsitos teraputicos,
como colocao de stent, extrao de clculo ou di-
latao de estenose.
A B
Fig. 1.10 Enterografia por RM de um paciente com doena de Crohn. A, imagem coronal ponderada em T2
demonstra espessamento de parede e estenose de leo (seta); B, imagem coronal ponderada em T1 com supres-
so de gordura contrastada de gadolnio revela aumento proporcionado pelo contraste de um segmento espessado
do leo (seta).
C
Fig. 1.11 A RM sem contraste do abdome supe-
rior consistindo em sequncias CPMR revela ducto biliar
comum dilatado (C). Dentro do ducto biliar comum, h
uma falha de enchimento ovoide (seta) medindo 3,8
x 1,7 cm no plano coronal, o que indica clculo biliar.
Os ductos biliares intra e extra-hepticos encontram-se
notavelmente dilatados.
INTRODUO 14 PARTE I
Fibrose nefrognica sistmica
Desde 2006, tem-se relatado a associao entre
a administrao de agentes de contraste base de
gadolnio para obteno de imagem de RM com o
desenvolvimento de fibrose nefrognica sistmica
(FNS) em alguns pacientes com insuficincia renal.
Embora a FNS tenha sido reportada pela primeira
vez em 1997, a causa exata do seu desenvolvimento
continua desconhecida. Recentemente, propuse-
ram que a dissociao do on gadolnio do ligante
quelante um fator etiolgico do desenvolvimen-
to da FNS. A incidncia de FNS varia de 0,003 a
0,039%, dependendo do relato citado. A incidncia
de FNS pode aumentar para 1 a 7% em pacientes
com doena renal crnica grave aps a exposio
aos meios de contraste base de gadolnio. Todos
os pacientes nos relatos de caso publicados desen-
volveram a FNS em at seis meses aps a adminis-
trao do agente de contraste base de gadolnio.
A maioria dos pacientes com insuficincia renal
nesses relatos publicados, no entanto, no desen-
volveu a FNS aps a administrao de quelatos de
gadolnio. Relata-se que o desenvolvimento de FNS
depois da administrao de contraste de quelato de
gadolnio particularmente associado a pacien-
tes portadores de doena renal crnica ou aguda,
com taxa de filtrao glomerular (TFG) inferior a
30 mL/min./1,73 m
2
, e queles com insuficincia
renal aguda. A TFG estimada era calculada por
meio de idade, peso, raa e nvel de creatinina sri-
ca do paciente. Alguns fatores de risco, como con-
dies pr-inflamatrias concomitantes, condies
metablicas que incluem acidose e produtos com
elevados clcio-fosfato, leso tecidual concomitan-
te, cirurgia e isquemia, so relacionados ao desen-
volvimento de FNS em pacientes submetidos a RM
com contraste base de gadolnio.
Em 2007, o Food and Drug Administration
(FDA) solicitou que um aviso fosse adicionado a
todos os cinco agentes de contraste base de ga-
dolnio aprovados pelo rgo a respeito do risco
potencial de FNS em pacientes com insuficincia
renal. Esses cinco produtos aprovados incluem a
gadodiamida (Omniscan, GE Healthcare, Oslo,
Noeway), o gadopentetato de dimeglumina (Mag-
nevist, Bayer Healthecare, Wayne, NJ), o gadobe-
nato de dimeglumina (MultiHance, Bracco Diag-
nostics, Princeton, NJ), o gadoteridol (ProHance,
Bracco Diagnostics, Princeton, NJ) e a gadoverse-
tamida (OptiMARK, Tyco-Mallinckrodt, St Louis,
MO). A utilizao de 0,1 mmol/kg de contraste de
gadolnio em pacientes com TFG inferior a 30 mL/
min constitui uma recomendao recente que tem
como objetivo diminuir o risco de FNS. Se um pa-
ciente se encontra em um programa de dilise, al-
guns especialistas acreditam que pode ser prudente
fazer a dilise aps a administrao do agente de
contraste base de gadolnio. Exames de imagem
alternativos, como a tcnica de arterial spin-labeling
da perfuso por RM, podem substituir a adminis-
trao de gadolnio em alguns.
A RM contraindicada nos pacientes com
implantes metlicos ou corpos estranhos, como
clipes de aneurisma intracranianos, focos metli-
cos intraorbitais, marca-passos cardacos ou tipos
especficos de vlvulas cardacas. Nesses casos,
esses objetos podem ser deslocados ou danifica-
dos pelo campo magntico. A RM tambm pode
ser contraindicada para pacientes claustrofbicos
e no cooperativos que podem no responder aos
protocolos de sedao consciente.
MEDICINA NUCLEAR
Os estudos da medicina nuclear, em geral, so
muito sensveis, porm relativamente inespecficos
na deteco de patologia. muito importante, por-
tanto, correlacionar os exames da medicina nuclear
com a histria pertinente, com os achados fsicos,
com os dados laboratoriais e outros exames diag-
nsticos de imagem a fim de otimizar a utilidade
diagnstica desses estudos. Os exames de imagem
da medicina nuclear so realizados por meio da ad-
ministrao de vrios radiofrmacos no paciente e
subsequentemente registro da distribuio in vivo.
Os radiofrmacos consistem em dois componentes
principais: (1) o componente principal que distri-
budo aos vrios rgos por diversos mecanismos
diferentes e (2) o radionucldeo, que fixado ao
componente principal, o qual emite raios gama,
permitindo a deteco do composto no corpo.
A maior parte dos estudos nucleares reali-
zada com cmeras gama, as quais fornecem ima-
gens planares (2D). A tomografia computadorizada
por emisso de fton nico (SPECT) uma tcnica
especial que cria imagens tomogrficas por meio da
utilizao de um sistema de cmera gama rotatria.
A tomografia por emisso de psitrons (PET) cons-
titui outra tcnica nica que faz imagens tomogrfi-
cas por meio da deteco de raios gama produzidos
quando os psitrons interagem com os eltrons.
Alguns procedimentos comuns da medicina
nuclear incluem (1) estudos cardacos para ava-
liao da perfuso miocrdica e/ou funo ven-
tricular; (2) estudos esquelticos para o exame de
metstases sseas no comeo (Fig. 1.12), trauma
esqueltico, osteomielite e neoplasias sseos prim-
rias; (3) renografias e exames renais para anlise da
funo e morfologia do rim; (4) estudos da ventila-
o-perfuso para verificao da suspeita de mbo-
lo pulmonar e (5) estudos PET para diagnstico ou
estadiamento de tumores (p. ex., pulmonar, linfo-
ma, melanoma, colorretal, mamrio), avaliao de
demncia, monitorao de recorrncia de tumor
cerebral, rastreamento de alteraes ps-terapia e
avaliao da viabilidade miocrdica.
Estudos da medicina nuclear menos comuns
englobam (1) avaliao de ndulos da tireoide, da
terapia para hipertireoidismo e do cncer da ti-
reoide; (2) estudos hepatobiliares para exame de
colecistite aguda e patncia de ducto biliar; (3) ima-
gem cerebral para avaliao de demncia e morte
cerebral; (4) estudos dos linfcitos sanguneos para
deteco de infeco e inflamao; (5) estudos de
hemorragias gastrintestinais para deteco e loca-
lizao de pequenos sangramentos gastrintestinais;
(6) linfocintigrafia para identificao de linfonodo
sentinela para cirurgia; e (7) estudos da paratireoi-
de para identificao de adenomas e hiperplasia.
Tomografia por emisso de
psitrons (PET/TC)
A tomografia por emisso de psitrons (PET)
com flor (F18) fluordesoxiglicose (FDG) um
mtodo de imagem funcional que desempenha
um importante papel no diagnstico e estadia-
mento da malignidade, bem como na monitorao
do tratamento. A TC uma modalidade de ima-
gem anatmica que fornece excelente localizao
espacial da patologia. O primeiro equipamento
de PET/TC combinadas entrou em operao em
2001. Os aparelhos de PET/TC combinadas pos-
suem componentes separados de imagem indivi-
dual que residem na mesma unidade. Em geral, a
TC realizada antes da PET, que feita em segui-
da. A produo de imagens da PET/TC separa as
imagens da PET e da TC, assim como as imagens
fundidas corregistradas que se sobrepem a dados
metablicos e anatmicos da TC. As imagens ana-
tmicas e funcionais combinadas podem ser ad-
quiridas em um nico exame. O uso de imagens
da TC para correo da atenuao dos dados da
emisso da PET tambm reduz de maneira signi-
ficativa o tempo de PET. A combinao PET/TC
mais sensvel e especfica para deteco de ma-
lignidades ocultas, para estadiamento de tumor e
deteco de recorrncia de doena e/ou metstase.
A PET/TC tambm j provou ser til para o acom-
panhamento das alteraes ps-terapias, como
carcinoma de clula escamosa da cabea e do pes-
coo. As imagens fundidas da PET/TC superam
consistentemente as imagens adquiridas da PET
e TC separadas na deteco de patologia, mesmo
quando as imagens no fundidas separadas so
observadas simultaneamente.
Agradecimentos
Especial aos colegas Dr. John Leyendecker, MC, e
Caroline Chiles, MD, por fornecer as imagens de
TC e RM usadas neste captulo.
Fig. 1.12 As incidncias anterior e posterior da
cintilografia ssea com MDP-99mTC revelam focos de
acmulo do rdiofrmaco (coluna vertebral, costelas,
pelve e clavcula esquerda) com a aparncia tpica de
metstases sseas.
INTRODUO 16 PARTE I
Leituras sugeridas
1. McAdams HP, Samei E, Dobbins J III, Tourassi GD,
Ravin CE. Recent advances in chest radiography.
Radiology. 2006;241: 663-683.
2. Rubesin SE, Levine MS, Laufer I. Double-contrast
upper gastrintestinal radiograph: a pattern ap-
proach for diseases of the stomach. Radiology.
2008;246:33-48.
3. Steenburg SD, Ravenel JG. Acute traumatic thora-
cic aortic injuries: experience with 64-MDCT. AJR
Am J Roentgenol. 2008; 191:1564-1569.
4. Nandalur KR, Hussain HK, Weadock WJ, et al. Pos-
sible biliary disease: diagnostic performance of high-
-spatial resolution isotropic 3D T2-weighted MRCP.
Radiology. 2008;249:883-890.
5. Maccioni F, Bruni A, Viscido A, et al. MR imaging
in patients with Crohn disease: value of T2- versus
T1-weighted gadolinium-enhanced MR sequences
with use of an oral superparamagnetic contrast
agents. Radiology. 2006;238:517-530.
6. Prince MR, Zhang H, Morris M, et al. Incidence of
nephrogenic systemic fibrosis at two large medical
centers. Radiology. 2008; 248:807-816.
7. von Schulthess GK, Steinert HC, Hany TF. Integra-
ted PET/CT: current applications and future direc-
tions. Radiology. 2006;238: 405-422.
8. Miyazaki M, Lee VS. Nonenhanced MR angiogra-
phy. Radiology. 2008;248:20-43.
9. American College of Radiology. Manual on Contrast
Media. 6th ed. Reston, Va: American College of Radio-
logy; 2008:23-37.
2
IMAGEM COM RAIOS X
O que um raio X?
Um raio X consiste em um feixe discreto de
energia eletromagntica, chamado fton. Nesse
sentido, similar a outras formas de energia ele-
tromagntica como luz, infravermelho, ultraviole-
ta, ondas de rdio e raios gama. A energia eletro-
magntica associada pode ser considerada campos
magnticos e eltricos oscilantes que se propagam
pelo espao na velocidade da luz. As vrias formas
de energia eletromagntica diferem apenas na fre-
quncia (ou comprimento de onda). No entanto,
uma vez que a energia transportada por cada fton
proporcional frequncia (a constante de propor-
cionalidade chamada de constante de Planck), os
ftons de raios X ou gama de maior frequncia so
muito mais energticos do que, por exemplo, os f-
tons da luz, podendo ionizar prontamente os to-
mos nos materiais com os quais colidem. A energia
de um fton de luz est na ordem de um eltron-
-volt (eV), enquanto a energia mdia de um fton
de raio X em um feixe de raios X diagnstico se
encontra em torno de 30 quiloeltron-volts (keV),
com comprimento de onda menor do que o dime-
tro de um tomo (10
-8
cm).
Em resumo, um feixe de raios X pode ser con-
siderado um enxame de ftons que viaja na veloci-
dade da luz, representando, cada fton, um feixe de
energia eletromagntica.
Produo dos raios X
A radiao eletromagntica pode ser produ-
zida de diversas maneiras. A acelerao e a desa-
celerao de eltrons constituem um mtodo de
produo. Por exemplo, um rdio transmissor
meramente uma fonte de corrente alternada de alta
frequncia que faz os eltrons conectados a uma
antena oscilarem (acelerao e desacelerao), pro-
duzindo, desse modo, ondas de rdio (ftons) na
frequncia do transmissor. Em um tubo de raios X,
os eltrons liberados de um filamento quente (Fig.
2.1) so acelerados em direo a um nodo de tun-
Imagem com raios X
O que um raio X?
Produo dos raios X
Interao dos raios X com a matria
A imagem radiogrfica
Fluoroscopia
Registro das imagens fluoroscpicas
Dispositivos de spot film
Ressonncia magntica
Imagem de ultrassonografia
Efeitos biolgicos dos raios X
Efeito no paciente
Paciente grvida
A base fsica da
imagem diagnstica
INTRODUO 18 PARTE I
gstnio por alta voltagem na casa dos 100 quilovolts
(kV). Pouco antes de colidir no nodo, os eltrons
apresentam energia cintica em quiloeltron-volts
igual em magnitude quilovoltagem (p. ex., se a
voltagem pelo tubo de raios X de 100 kV, a ener-
gia do eltron de 100 keV). Quando os eltrons
se chocam contra o nodo de tungstnio, a maioria
deles colide em outros eltrons, dissipando energia
na forma de calor. De fato, o nodo pode se tornar
branco e quente durante uma exposio aos raios
X, o que constitui uma razo para a escolha de um
nodo feito de tungstnio, com ponto de fuso mui-
to alto. Os eltrons penetram no nodo a uma pro-
fundidade inferior a 0,1 mm.
Uma pequena frao de eltrons, no entanto,
pode ter um encontro mais prximo a um ncleo
do tungstnio, o qual, devido a sua alta carga po-
sitiva, exerce uma grande fora de atrao sobre o
eltron, empurrando fortemente o eltron (acele-
rao) em magnitude suficiente para produzir um
fton de raio X. A energia do fton do raio X, a qual
deriva da energia do eltron incidente, depende
da magnitude da acelerao aplicada ao eltron.
A magnitude da acelerao, por sua vez, depende
do quo prximo o eltron passa pelo ncleo. Se
imaginarmos um alvo com uma srie de crculos
concntricos, como no jogo de dardos, sendo o n-
cleo o alvo central, mais eltrons iro, obviamente,
colidir fora do alvo principal; por isso, as energias
do fton de raio X produzidas em um dado tubo de
voltagem (kV) so diversas, at o mximo igual ao
tubo de voltagem (acerto no alvo), onde os eltrons
concedem toda sua energia ao fton do raio X. O
aumento da voltagem desvia o espectro do fton do
raio X para energias mais altas, sendo os ftons de
maior energia os mais penetrantes. A radiao pro-
duzida dessa maneira chamada de Bremsstrahlung
(radiao de freamento) e representa apenas 1% da
energia do eltron despejada no nodo pelo feixe
de eltron; os outros 99% se transformam em calor.
A corrente de eltron do filamento ao no-
do no tubo de raios X denominada mA, porque
medida em miliamperes. O mA simplesmente
a medida da quantidade de eltrons por segundo
que percorre o tubo de raios X do filamento ao
nodo. A taxa de produo de raio X (nmero de
raios X produzidos por segundo) proporcional
ao produto da miliamperagem e quilovoltagem
ao quadrado. A quantidade de raios X produzidos
em uma exposio de durao de s (em segundos)
proporcional ao produto de mA e tempo, sendo
chamado de mAs. De modo geral, a quantidade de
raios X em um dado momento medida em termos
de quantidade de ionizao por centmetro cbico
de ar produzido naquele momento pelos raios X,
sendo medida em roentgens (R) ou em coulombs
por quilograma de ar. Essa quantidade chamada
exposio, sendo que 1 R de exposio resulta em
ionizaes 2 x 10
9
por centmetro cbico de ar.
O feixe de eltrons feito para colidir em uma
pequena rea no nodo de cerca de 1 mm de di-
metro, a fim de aproximar um ponto-fonte de raios
X. Uma vez que a radiografia uma imagem som-
breada, quanto menor o ponto focal, mais ntida a
imagem. Por analogia, a imagem de uma sombra na
parede (como um coelho feito com as mos) ser
muito mais ntida se uma fonte de luz pontual como
uma vela for usada, em vez de uma grande fonte de
luz como um tubo fluorescente. A penumbra (falta
de nitidez) da sombra depende no apenas do tama-
nho da fonte, mas tambm da magnificao, como
pode ser ilustrado pela sombra feita pela mo em
um pedao de papel usando uma pequena fonte de
luz, como uma nica lmpada. Quanto mais perto
do papel voc coloca a mo (menor a magnifica-
o), mais ntidas sero as bordas da sombra. De
maneira similar, quanto menor a magnificao da
imagem dos raios X produzida pela fonte pontual,
mais prximo do filme est o paciente, e mais longe
a fonte est do filme. O fator de magnificao (M)
definido como a razo do tamanho da imagem em
relao ao tamanho do objeto e igual razo da
distncia foco-filme dividida pela distncia foco-
-objeto (M 1, e M = 1 significa que nenhuma mag-
nificao foi produzida; isto , ou o objeto est ime-
diatamente prximo ao filme ou o ponto focal est
infinitamente longe). A penumbra, o borramento
ou a falta de nitidez (x) produzida na borda, sob
outros aspectos, perfeitamente ntida de um objeto
Fonte
de alta
voltagem
Ftons de raio X
Tubo de vidro evacuado
Alvo de tungstnio
Filamento
Feixe de eltrons
Bloqueio de cobre
+
Fig. 2.1 Tubo de raios X simples.

19 A BASE FSICA DA IMAGEM DIAGNSTICA CAPTULO 2
devido ao tamanho finito do ponto focal da dimen-
so a, expressa pela equao:
x = a(M 1)
Infelizmente, quanto menor o ponto focal,
maior a probabilidade de fuso do nodo. A fora
(energia/por segundo) despejada no nodo igual
ao produto da quilovoltagem e miliamperagem; isto
, a 100 kV e 500 mA, 50.000 watts de energia de
calor so depositadas em uma rea de alguns mil-
metros quadrados (imagine uma lmpada eltrica
de 50.000 watts para ter uma ideia do calor gerado).
Interao dos raios X
com a matria
Os raios X interagem principalmente com a
matria por meio da interao de seu campo eltrico
oscilante com os eltrons atmicos no material. No
havendo carga eltrica, os raios X so mais pene-
trantes do que os outros tipos de radiao ionizante
(como partculas e ) e so, portanto, teis para
a obteno de imagens do corpo humano. Os raios
X podem ser absorvidos ou espalhados pelos el-
trons atmicos. No processo de absoro (absoro
fotoeltrica), o raio X completamente absorvido,
fornecendo toda a sua energia ao eltron de camada
mais interna do tomo, o qual, em seguida, ejetado
do tomo, indo ionizar outros tomos na vizinhana
imediata da interao inicial. No processo de espa-
lhamento (efeito de Compton), o raio X ricocheteia
um eltron atmico, perde parte da energia e muda
de direo. O eltron ricocheteado tambm prosse-
gue para ionizar centenas de tomos na vizinhana.
Eltrons de ambos os processos prosseguem para io-
nizar muitos outros tomos, sendo responsveis pelo
dano biolgico produzido pelos raios X.
A atenuao da intensidade do raio X com a
espessura de material regida por uma lei expo-
nencial devido natureza aleatria acerta-ou-erra
da interao. O processo similar ao bombardeio
de uma floresta por uma saraivada de balas de ri-
fle, no qual as balas podem acertar uma rvore
(absorvidas) ou no (espalhamento). Quanto mais
se adentra na floresta, menos balas so encontra-
das; entretanto, uma bala tem, ainda, uma chance
de percorrer toda a floresta sem acertar rvore al-
guma. Da mesma forma, um raio X pode percor-
rer todo o corpo do paciente sem tocar em parte
alguma, permanecendo inalterado, como se tivesse
passado pelo vcuo. Esses so chamados de raios
X primrios. Geralmente, apenas cerca de 1% dos
raios X incidentes penetram no paciente, e apenas
um tero desses so do tipo primrio; o resto
composto por radiao secundria que no contri-
buem para a imagem anatmica. A imagem de raio
X uma sombra ou projeo em que se presume
que os raios X que alcanaram o filme percorreram
uma linha reta desde a fonte, porm isso verda-
de apenas para os raios X primrios. Conforme a
Figura 2.2A mostra, a densidade do filme (escuro)
no ponto P no filme est relacionada anatomia
ao longo da linha FP. O fton espalhado atinge o
filme percorrendo o caminho FSP e transmite in-
formaes sobre a anatomia no ponto aleatrio S ao
ponto P no filme. O espalhamento produz, simples-
mente, um cenrio cinza uniforme; no contribui
para a imagem. Por diminuir o contraste da ima-
gem, desejvel que o espalhamento seja removido.
Essa tarefa realizada pela grade antiespalhamento
(Fig. 2.2B), a qual consiste em uma srie de tiras
finas de chumbo, intercaladas com material radio-
transparente (baixa atenuao), que remove parte
do espalhamento. Com a grade, o fton espalhado
demonstrado na figura no pode mais alcanar o
filme, mas os raios X primrios podem. Mais raios
espalhados so eliminados pela grade do que raios
X primrios; dessa forma, o contraste da imagem
melhora, porm custa da duplicao ou triplica-
o da dosagem ao paciente. Esse aumento ocorre
porque o espalhamento, que antes escurecia o fil-
me, foi reduzido, havendo, portanto, necessidade
de exposio maior do paciente ao raio X para ob-
teno da quantidade essencial de raios X que passa
pela grade para escurecer o filme. Em geral, a gra-
de feita para movimentar alguns poucos espaos
F
S
P
B A
nodo
Ponto focal
Paciente
Espalha
Filme
Tiras de chumbo
na grade
antiespalhamento
P
r
i
m
r
i
o
F
S
P Filme
Fig. 2.2 A, ftons de raio X primrio e espalha-
do alcanando o mesmo ponto P no filme; B, o fton
espalhado removido pela grade antiespalhamento,
enquanto o fton primrio passa direto.
INTRODUO 20 PARTE I
intercalados durante a exposio no filme por um
acionador a fim de no marcar as tiras da grade.
O processo de absoro mais prevalente em
quilovoltagens menores e em materiais de nme-
ros atmicos mais altos. Os ossos se apresentam
esbranquiados no filme de raio X em virtude da
maior absoro fotoeltrica de raios X nos ossos em
relao aos tecidos moles, em resultado ao nmero
atmico mais alto do osso. O chumbo um material
til que atua como escudo contra raios X devido ao
alto nmero atmico. A probabilidade do processo
de absoro diminui rapidamente com a energia do
fton (como 1/E
3
), e o processo de espalhamento
diminui lentamente (como 1/E); assim, o feixe de
raio X se torna mais penetrante conforme a quilo-
voltagem aumenta. O processo de espalhamento
bastante independente do nmero atmico do
material atenuante (todos os eltrons so parecidos
aos olhos do fton no processo de espalhamento),
enquanto o processo de absoro mais provvel
por ligar firmemente eltrons, como os eltrons das
camadas mais internas em elementos mais pesados.
O aumento da quilovoltagem , portanto,
benfico para o paciente, j que reduz a dose da
radiao; isto , menos raios X precisam penetrar
no paciente para se conseguir a quantidade requi-
sitada de raios para escurecer o filme. No entan-
to, o aumento na quilovoltagem reduz o contraste
da imagem porque o processo de absoro, que
sensvel ao nmero atmico, diminui, e o de es-
palhamento independente do nmero atmico
dos materiais. Mesmo com materiais de mesmo
nmero atmico, o contraste melhora com quilo-
voltagens menores devido alta atenuao, o que
ocasiona atenuao diferencial maior entre espes-
suras diferentes do mesmo material. Assim, ocorre
uma troca entre qualidade da imagem (contraste)
e dose do paciente, o que precisa ser ponderada na
seleo da quilovoltagem.
A imagem radiogrfica
Para a produo de imagens radiogrficas, o
filme de raios X colocado em um cassete, ficando
entre duas telas fluorescentes que brilham exposi-
o aos raios X, sendo a luz dessas telas fluorescentes
que principalmente escurece o filme. Embora um
filme radiogrfico, o qual bastante similar a um
filme fotogrfico comum, possa ser escurecido pela
exposio direta aos raios X, o filme no absorve os
raios X penetrantes de maneira muito eficiente por-
que a emulso consiste em cristais de haleto de prata
incrustados em uma base de gelatina de nmero at-
mico baixo. As telas fluorescentes, chamadas de telas
intensificadoras, so feitas de materiais de nmero
atmico elevado, que, alm de absorverem raios X
de modo muito eficaz, tambm emitem centenas
de ftons de luz por raio X absorvido. Esses ftons
de luz, por sua vez, so completamente absorvidos
pelo filme. Em consequncia disso, a exposio do
paciente ao raios X reduzida em cerca de 100 vezes
em comparao com a exposio direta ao raio X do
filme. De fato, as telas ocasionam perda da nitidez
da imagem em virtude da disperso da luz do ponto
de absoro de raios X antes que consiga chegar at
o filme. possvel atenuar esse efeito tornando a tela
mais fina; no entanto, ela vai absorver uma frao
menor de raios X incidentes, originando, dessa for-
ma, um sistema mais lento (necessidade de maior
exposio do paciente).
Nos ltimos anos, os receptores de imagem
digital entraram em uso. Um tipo chamado de RC
(radiografia computadorizada) utiliza um cassete
com material de fsforo fotoestimulvel que arma-
zena a imagem do raio X na forma de eltrons pre-
sos para posterior leitura realizada por um feixe de
laser escaneado, o qual libera os eltrons de suas
prises. Na liberao, esses eltrons fazem o fsfo-
ro emitir luz, cujo comprimento de onda menor
do que aquele do feixe de laser. Esse sinal de luz
lido e digitalizado, formando a imagem digital.
Outro tipo chamado de RD (radiografia digital)
consiste em um detector digital de painel plano
construdo na prpria unidade do raio X. Nesse
caso, a imagem do raio X convertida em sinal
eltrico a partir de uma matriz ativa de transisto-
res de filme fino, o que cria uma imagem digital
com pixels de 0,2 mm ou menos de tamanho. Es-
sas imagens digitais, que consistem em uma dispo-
sio de nmeros em uma matriz, podem ser pro-
cessadas para melhorar a qualidade da imagem; a
imagem mostrada e manipulada em um monitor
de visualizao; depois, impressa em filme por
uma impressora de filme a laser. A vantagem des-
ses sistemas digitais que a imagem pode ser pro-
cessada para melhorar o contraste e as margens,
e o filme pode ser impresso da forma adequada,
indiferentemente da exposio aos raios X.
Lembre-se de que a quantidade de raios X pro-
duzidos durante uma exposio proporcional a
mAs kV
2
No entanto, em virtude de o feixe ser mais
penetrante em quilovoltagem alta, a exposio ao
raio X que alcance o filme atravs de um paciente
proporcional a
mAs kV
4
Isto , depende fortemente da quilovoltagem.
Assim, o tempo de exposio requerido para escu-
recer o filme proporcional a
O calor depositado no nodo proporcional
ao produto de kV e mAs.
A escolha por uma tcnica de exposio ge-
ralmente feita, em primeiro lugar, pela seleo da
quilovoltagem. Quilovoltagens menores fornecem
melhor contraste das imagens, bem como maior
exposio do paciente, requerendo tempo de ex-
posio mais longo em uma dada miliamperagem
porque o feixe de raios X menos penetrante, e a
produo de raios X menor em quilovoltagens
menores. Assim, para partes do corpo espessas,
preciso ter cuidado para no optar por quilovolta-
gens muito baixas.
Geralmente, os tubos de raios X possuem dois
tamanhos de ponto focal produzidos por dois ta-
manhos diferentes (selecionveis) de filamentos.
Isto , eles tm um ponto focal grande e um pe-
queno (p. ex., 1,25 e 0,6 mm). Com o ponto focal
pequeno, entretanto, a energia do eltron deposi-
tada em uma rea menor, criando, assim, tempera-
tura mais elevada no nodo; dessa forma, em uma
dada quilovoltagem, a miliamperagem mxima
que pode ser usada sem fuso do nodo limitada
a um valor baixo, resultando em tempo de expo-
sio mais longo. O ponto focal pequeno produz
imagens mais ntidas, todavia, se o tempo mais
longo de exposio requerido pela seleo escolhi-
da no para a movimentao do paciente, pode
ocorrer borramento do ganho em nitidez conse-
guido com o uso do ponto focal pequeno. Em to-
dos os casos, o ponto focal pequeno til apenas
para produzir mais detalhes, como detalhes sse-
os, e o seu uso no melhora de maneira significa-
tiva, por exemplo, a radiografia abdominal em que
o contraste dos tecidos moles o objetivo. O ponto
focal pequeno pode ser utilizado para radiografias
do crnio ou extremidades. O tempo de exposio
selecionado deve ser curto o suficiente para parar
o movimento das partes anatmicas que esto sen-
do radiografadas. Perodos de tempo muito curtos
so necessrios para o corao, e perodos mais
longos, para abdome e trax. O tempo de exposi-
o menos crtico para a cabea e extremidades,
as quais no esto sujeitas a movimento na maio-
ria dos casos.
Tendo selecionado a quilovoltagem e o tempo
de exposio, preciso determinar a miliampera-
gem de forma que os miliamperes/segundo (o pro-
duto da miliamperagem e tempo) sejam suficien-
tes para escurecer o filme de maneira adequada.
Se a miliamperagem requerida for acima de 200 a
300 mA, um pequeno ponto focal geralmente no
pode ser usado porque no permite essa alta mi-
liamperagem sem fuso do nodo.
Em muitas unidades de raios X, um phototimer
(controle da exposio automtico) usado para
automaticamente terminar a exposio quando
uma dada exposio aos raios X tiver sido acumu-
lada na posio do cassete. Dessa maneira, o filme
escurecido o suficiente apesar da espessura do pa-
ciente e da quilovoltagem selecionada. Ao usar esse
artifcio, entretanto, o operador perde o controle
sobre o tempo de exposio. Escolher a miliam-
peragem mais alta permitida pelo tubo assegura o
tempo de exposio mnimo.
Fluoroscopia
Se, em vez de usar a luz de uma tela fluores-
cente para escurecer o filme, voc olhar a tela fluo-
rescente diretamente a olho nu, estar realizando
uma fluoroscopia, como era feito no incio do uso
do raio X mdico. Infelizmente, a imagem feita des-
sa forma era muito escura, mesmo com a alta taxa
de exposio do paciente, por isso a fluoroscopia
moderna utiliza um intensificador de imagem que
amplifica a luz da tela fluorescente. Um sistema t-
pico de imagem fluoroscpica demonstrado na
Fig. 2.3. O tubo intensificador de imagem consiste
em um tubo de metal ou vidro a vcuo com uma
tela fluorescente (fsforo de entrada) que brilha
com a imagem produzida pelo padro de raios X
que sai do paciente. A luz do fsforo de entrada
promove a ejeo de eltrons do material fotoel-
trico adjacente a ele. Esses eltrons so acelerados
por alta voltagem (30 kV), bem como focalizados
para preservar a imagem na tela pequena (2,5 cm de
dimetro) que brilha com a imagem em virtude da
energia depositada pelo impacto dos eltrons acele-
rados. O fsforo de sada mais brilhante do que o
INTRODUO 22 PARTE I
de entrada (cerca de 3.000 vezes) devido ao ganho
de energia fornecido pela acelerao dos eltrons e
tambm em virtude da diminuio da imagem no
fsforo de sada. A imagem no fsforo de sada pode
ser visualizada a olho nu, normalmente com uma
srie de lentes e espelhos, porm visualizada com
mais frequncia utilizando-se uma cmera de vdeo
focalizada no fsforo de sada e da imagem em mo-
nitor de TV por intermdio de um sistema de TV
em circuito fechado. Em geral, a imagem fluorosc-
pica oferece menos contraste e menor resoluo dos
detalhes mais finos do que a imagem radiogrfica;
entretanto, claramente conveniente ver a imagem
em tempo real em particular quando se observa o
fluxo de agentes de contraste radiopacos ingeridos
ou injetados no corpo. (Esses materiais de contraste,
como compostos de iodo e brio, apresentam n-
mero atmico mais alto do que os tecidos moles, por
isso absorvem mais raios X). Durante os exames flu-
oroscpicos, o tubo de raio X geralmente operado
abaixo de 100 kV, e a corrente no tubo inferior a 3
mA. Mesmo assim, as taxas de exposio de entra-
da (no ponto em que o feixe de raio X penetra no
paciente) so de cerca de 2 a 5 R/min., dependendo
da espessura do paciente; assim, os exames fluoros-
cpicos em geral promovem exposies maiores do
paciente do que os exames radiogrficos.
Em geral, os sistemas de fluoroscopia apresen-
tam controle de brilho automtico em que o brilho
do fsforo de sada percebido por um detector de
luz. O sinal de brilho desse detector comparado a
um nvel de referncia, e o sinal de diferena usa-
do para instruir o gerador de raio X para variar a
miliamperagem ou a quilovoltagem (ou ambos) a
fim de manter brilho constante no fsforo de sada.
Por exemplo, aps a ingesto da suspenso de sulfa-
to de brio, o brio absorve de maneira significativa
mais raios X, e a imagem tende a ficar escura sem
esse sistema; entretanto, quando o brilho diminui
abaixo do nvel de referncia, o controle autom-
tico do brilho faz o gerador de raios X aumentar a
miliamperagem ou a quilovoltagem para manter
brilho constante no monitor.
Registro das imagens
fluoroscpicas
As imagens fluoroscpicas podem ser regis-
tradas para posteriores visualizaes por meio de
diversos mtodos. A imagem de TV pode ser docu-
mentada por um gravador de vdeo ou disco, tendo
o ltimo a vantagem da visualizao de um quadro
por vez e do acesso aleatrio s imagens em opo-
sio visualizao em sequncia fornecida pelas
fitas de vdeo.
Alm disso, alguns sistemas possuem a capa-
cidade de digitalizao do sinal eltrico a partir de
uma tela de TV e de armazenamento em chips de
memria de computador. Muitas vezes, esses sis-
temas possuem a capacidade de congelamento da
ltima imagem que armazena a ltima imagem da
TV no monitor. Esse mtodo tambm usado na
angiografia por subtrao digital (ASD); isto , o
sinal anlogo da cmera de TV digitalizado e ar-
mazenado quadro a quadro na memria do compu-
tador em uma matriz de 512 x 512 ou 1024 x 1024.
Em geral, um pulso radiogrfico curto usado para
obter a imagem. As imagens obtidas imediatamente
antes e depois da injeo do material de contraste
nas artrias podem ser subtradas digitalmente, de
forma que apenas o sistema vascular aparece na
imagem subtrada.
Dispositivos de spot film
Os mtodos de documentao de imagem an-
teriormente citados apenas armazenam a imagem
registrada pela cmera de TV, a qual apresenta qua-
lidade inferior imagem radiogrfica e resoluo
ainda pior do que aquela que aparece no fsforo de
sada do tubo intensificador de imagem devido s
limitaes dos processos de imagem de TV. A fim
de registrar imagens de melhor qualidade durante
Caminhos do eltron
Cmera de vdeo
Fsforo de sada
Tubo intensificador de imagem
Colimador
Tubo de raio X
Fotoctodo
Fsforo de entrada
Fig. 2.3 Sistema de imagem fluoroscpica.
o exame fluoroscpico, dispositivos de spot film so
usados. O dispositivo mais comum leva um casse-
te tela/filme radiogrfico convencional para uma
posio em frente ao intensificador de imagem no
apertar de um boto no fluoroscpio. O tubo de
raio X configurado no modo radiogrfico (i.e.,
a miliamperagem aumentada de uma baixa para
200 a 400 mA a fim de reduzir o tempo de expo-
sio) e uma imagem radiogrfica convencional
obtida no filme. Spot films digitais podem ser ob-
tidos por meio de digitalizao de uma imagem de
TV do intensificador de imagem adquirido com a
exploso de curta exposio em valores de exposi-
o mais altos do que aqueles para um nico qua-
dro de fluoroscopia contnua. Esses produzem uma
imagem de melhor qualidade (menos barulho) do
que aquela obtida pela imagem fluoroscpica.
Na radiografia ou fluoroscopia, cria-se uma
imagem sombreada ou uma projeo das pro-
priedades de atenuao do corpo humano em um
plano. Assim, cada raio que sai da fonte at um
dado ponto no filme, como o raio FP na Fig. 2.2,
fornece informaes sobre a soma da atenuao
ao longo de uma linha no corpo; isto , estruturas
anatmicas so empilhadas umas sobre as outras
e niveladas na imagem radiogrfica. Na tentativa
de conseguir uma perspectiva diferente, possvel
obter projees de duas direes diferentes (p. ex.,
uma radiografia lateral e uma anteroposterior) de
forma que as estruturas amontoadas umas sobre
as outras difiram em cada incidncia. No final da
dcada de 1960, um engenheiro britnico, Geoffrey
Hounsfield, concluiu que se dados de projeo de
um nmero suficiente de ngulos diferentes fossem
obtidos, seria possvel reconstruir as proprieda-
des de atenuao de cada elemento de volume no
corpo e demonstrar na forma de imagem de corte
transversal. Isso precisou do poder da computao,
e a ideia bsica se encontra ilustrada na Fig. 2.4. Os
raios X de uma fonte so detectados por uma s-
rie de detectores individuais (em vez de um filme)
aps a penetrao no corpo, e cada detector define
um raio da fonte pelo corpo, criando, assim, uma
projeo. A extenso do feixe de raios X na dimen-
so perpendicular pgina de apenas 10 mm; des-
sa forma, por vez, obtida a imagem de apenas um
corte do corpo na direo longitudinal.
O tubo de raios X e o banco do detector ro-
dam 360 graus ao redor do paciente para obter, por
exemplo, 720 projees em intervalos de 0,5 graus.
Depois disso, o computador consegue reconstruir
uma imagem em seco transversal do corte do
corpo, dividindo-o em uma matriz imaginria. Em
uma matriz de 512 x 512 pixels no plano transver-
so, cada pixel representa uma rea de cerca de 0,5
x 0,5 mm em um corpo de 25 cm de dimetro. O
computador concede um valor numrico a cada
pixel, o que representa a quantidade de atenuao
contribuda pelo elemento de volume do corpo
representado por esse pixel, e esses nmeros so
convertidos em imagem em escala de cinza para
visualizao. Nas sries axiais, aps o trmino de
um corte, a maca motorizada promove o avano de
10 mm do paciente a fim de captar a imagem do
corte adjacente, sendo que at 30 cortes (imagens)
podem ser feitos para reconstruir a anatomia ao
longo de 30 cm de comprimento do paciente. Equi-
pamentos mais novos, chamados de TC helicoidal
(ou espiral), utilizam o avano contnuo do pacien-
te pelo feixe do aparelho em vez de gradual, como
nas imagens axiais, e os cortes axiais so recons-
trudos por interpolao dos dados no corte de
uma rotao completa. Equipamentos helicoidais
mltiplos cortes com tempos de rotao de milis-
segundos foram desenvolvidos, os quais coletam
dados para a reconstruo de vrios cortes em cada
rotao; assim, possvel obter a imagem da anato-
mia de 30 cm de comprimento de um paciente em
15 segundos ou menos.
Tubo de
raio X
180 0
Disposio
do detector
Fig. 2.4 Geometria da varredura da tomografia
computadorizada (TC). Ilustrao de uma nica proje-
o da cabea.
INTRODUO 24 PARTE I
RESSONNCIA MAGNTICA
A tcnica chamada de ressonncia magnti-
ca nuclear, desenvolvida por fsicos na dcada de
1940, foi primeiramente utilizada para obteno
de imagens do corpo humano no final da dcada
de 1970. Os ncleos de alguns tomos (especial-
mente ncleos de hidrognio no corpo) apresen-
tam um momento angular fundamental chama-
do spin, possibilitando que ajam como pequenos
ms. Quando colocados sob a influncia de um
campo magntico externo uniforme e excitados
por uma onda de rdio ajustada a uma frequncia
ressonante proporcional fora do campo mag-
ntico aplicado externamente (frequncia de Lar-
mor), o eixo de rotao dos ncleos se d a favor
do campo magntico aplicado de maneira similar
precesso de um giroscpio inclinado, ou acima
da direo do campo gravitacional (Fig. 2.5). Essa
precesso pode ser detectada porque a coleo de
ms em precesso (prtons no corpo) induz uma
voltagem oscilatria em uma bobina receptora ou
captadora. Essa oscilao na frequncia de Larmor
pode ser detectada por meio da conexo da bobina
receptora a um receptor de rdio, sendo possvel,
assim, ouvir de fato o canto dos prtons em uns-
sono na bobina na frequncia de Larmor. Isso no
fornece informaes em imagem; no entanto, se o
campo magntico externo no for uniforme no es-
pao de maneira conhecida (i.e., gradiente de cam-
po magntico utilizado), a precesso dos prtons
em diferentes localizaes ocorrer em frequncias
distintas, criando, dessa forma, uma relao entre
localizao no corpo e frequncia de precesso.
Com a aplicao de tal gradiente, os prtons no
mais cantam em unssono, mas em frequncias
diferentes, dependendo da localizao, como em
coro; isto , os sopranos estariam localizados onde
o campo magntico maior, e os bartonos, onde
menor. Ao ouvir frequncias distintas, poss-
vel deduzir a partir da fora do sinal em uma dada
frequncia quantos prtons estavam presentes no
local correspondente a tal frequncia. Esse mtodo
de imagem permite que se mapeie a densidade dos
prtons no corpo em trs dimenses; entretanto, a
maioria das imagens obtida e demonstrada como
imagens planares em cortes transversais similares
quelas da TC, com espessura do corte de 10 mm
e tamanho de matriz de 128 x 256. Para maior con-
traste, as imagens da densidade de prtons tambm
podem ser ponderadas por tempos de relaxamento
(T1 e T2), os quais constituem medidas do tempo
de realinhamento dos prtons em relao direo
do campo magntico. De modo geral, essa ponde-
rao feita pela variao das duraes do pulso de
radiofrequncia e espaamento em uma variedade
de sequncias de pulso, sendo a sequncia de pulso
spin-eco a mais usada.
O hardware de uma mquina de ressonncia
magntica (nuclear) (Fig. 2.6) consiste geralmen-
te em uma bobina supercondutora cilndrica que
circunda o paciente para gerar um campo magn-
tico forte e esttico; bobinas auxiliares para gera-
o de gradientes de campo magntico; bobinas
transmissoras/receptoras prximas ao paciente;
B
A
B
0
Fig. 2.5 A, precesso de um giroscpio em rela-

o ao campo gravitacional da Terra; B, precesso do
eixo de spin de um prton no momento magntico
em relao ao campo magntico aplicado.
dispositivos para transmisso e recepo da radio-
frequncia; e um computador para orquestrar os
eventos e reconstruir a imagem espacial do espec-
tro de frequncia.
IMAGEM DE ULTRASSONOGRAFIA
Ondas sonoras (ou presso) na variao de
frequncia de 3 a 10 MHz so usadas para capta-
o de imagens do corpo por meio da deteco da
intensidade das ondas refletidas de diversos rgos
e da demonstrao dessa intensidade refletida em
uma imagem em escala de cinza. As ondas sonoras
so geradas pela aplicao de um pulso eltrico a
um cristal piezeltrico, o qual tambm atua como
um receptor das ondas refletidas aps o trmino
do pulso transmissor. Um transdutor de ultrasso-
nografia tpico contm um arranjo linear desses
cristais, os quais podem ser disparados em sequn-
cia ou operados em fase de modo que o feixe de ul-
trassonografia rapidamente avalie uma rea de 5 a
10 cm de profundidade a fim de obter imagens em
tempo real. A profundidade de imagem til deter-
minada pela frequncia; frequncias mais elevadas
(comprimentos de onda curtos) possuem menos
penetrabilidade. Por exemplo, a 10 MHz, a profun-
didade da imagem limitada a poucos centmetros.
Infelizmente, quanto menor a frequncia, pior a
resoluo axial porque objetos que esto mais pr-
ximos entre si do que de um comprimento de onda
no podem ser separados. Assim, ocorre uma per-
muta entre resoluo axial e profundidade de pene-
trao. Uma vez que a radiao da ultrassonografia
no inica, nenhum efeito adverso biolgico foi
observado em nveis diagnsticos.
EFEITOS BIOLGICOS DOS RAIOS X
Os efeitos biolgicos dos raios X so decorrentes
dos eltrons ricocheteados produzidos pela absoro
ou espalhamento dos raios X incidentes, tendo, es-
ses eltrons, energia cintica suficiente para ionizar
centenas de tomos ao longo da sua trajetria. Esses
eltrons podem danificar as molculas de DNA dire-
tamente ou produzir radicais livres que podem causar
danos qumicos ao material gentico; os dois efeitos
podem resultar em morte celular ou mutao. A res-
sonncia magntica e a ultrassonografia no utilizam
radiao ionizante; no existem evidncias significa-
tivas de ocorrncia de qualquer dano biolgico resul-
tante dessas modalidades de imagem.
Efeito no paciente
O principal risco para os pacientes submeti-
dos a exames de raios X o de cncer induzido por
radiao, principalmente leucemia, cncer de ti-
reoide, mama, pulmo e trato gastrintestinal. Esses
riscos relativos so associados dose da radiao e
dose efetiva, a qual constitui, fundamentalmente,
a exposio a vrios rgos crticos multiplicada
pelo fator de peso do rgo (as unidades de dose
de radiao ou exposio, um Rem, um Rad e um
Roentgen, so essencialmente equivalentes radia-
o x e ). A Tabela 2.1 fornece uma lista dos pro-
cedimentos diagnsticos representativos e da dose
efetiva tpica associada em milirem, com a dose tra-
duzida em aumento relativo do risco de cncer por
milho de pessoas, bem como o tempo requerido
para recebimento da dose equivalente efetiva de ra-
diao de fundo natural. Por exemplo, se 1 milho
de pessoas so submetidas a exames da coluna lom-
bar, 51 casos de cncer seriam ocasionados (ocor-
rncia aleatria) a mais alm daqueles que ocorre-
riam de forma natural nessa populao ao longo da
vida. Alm disso, 155 dias seriam necessrios para
o recebimento da dose de radiao de fundo natural
equivalente a uma radiografia da coluna lombar.
De acordo com um relato recente do National
Council on Radiation Protection and Measurements
(NCRP), os americanos foram expostos sete vezes
mais radiao ionizante em 2006, em compara-
o com o incio da dcada de 1980. Esse nmero
mais elevado resultante principalmente da maior
utilizao da tomografia computadorizada, a qual,
quando combinada com a imagem da medicina nu-
clear, constituiu 36% da exposio total radiao
Bobinas de gradiente Z Enrolamento de
campo principal
Bobinas de
gradiente
Bobina de radiofrequncia
m
Display e
controle
Aquisio e
processamento de dados
Fornecedores
de fora
Fig. 2.6 Hardware de ressonncia magntica.
INTRODUO 26 PARTE I
e 75% da exposio radiao associada a questes
mdicas recebida pela populao norte-americana.
De fato, o NCRP estimou que 67 milhes de exa-
mes de TC foram realizados nos Estados Unidos
em 2006. Tal crescimento marcante na utilizao e
maior exposio associada radiao aumentam a
preocupao com o risco subsequente a longo pra-
zo de malignidades. Pesquisas futuras que avaliem
o benefcio diagnstico da imagem em comparao
ao risco oferecido pela exposio iro, sem dvida,
determinar o ambiente e o contexto das imagens m-
dicas para a prxima dcada.
Paciente grvida
O feto composto por clulas em rpida di-
viso; sendo assim, mais sensvel radiao, em
particular no primeiro trimestre. Os principais
riscos ao feto da radiao in utero so induo de
cncer, malformao (p. ex., cabea de tamanho
pequeno) e retardo mental.
Toda paciente do sexo feminino em idade
frtil deve ser questionada quanto possibilidade
de estar grvida; caso esteja, os riscos relativos do
procedimento diagnstico por raios X em relao
ao benefcio esperado devem ser ponderados antes
da realizao do procedimento ou exames alter-
nativos como RM ou ultrassonografia devem ser
considerados. Entretanto, deve-se observar que
o risco adicional oferecido pelos procedimentos
diagnsticos por raios X em geral insignifican-
te em comparao aos riscos normais da gravidez,
uma vez que as doses fetais permanecem geral-
mente abaixo de 5 rad nesses procedimentos.
O National Council on Radiation Protection,
no boletim NCRP n 54, afirma:
O risco (para o feto) considerado insignifi-
cante em 5 rad ou menos quando comparado aos
outros riscos da gravidez, e o risco de malforma-
es significativamente maior acima dos nveis
de controle apenas em doses superiores a 15 rad.
Portanto, a exposio do feto radiao prove-
niente dos procedimentos diagnsticos raramente
constituem causa de interrupo da gravidez.
Se o exame envolve o abdome de forma que o
feto receba o feixe de raios X diretamente, as do-
ses fetais na maioria das vezes variam entre 1 e 4
rad (1 Rad = 1 cGy), dependendo da quantidade
de filmes e do tempo da fluoroscopia (se algum).
Se o exame no engloba o abdome e o feto recebe
apenas radiao espalhada, a dose fetal normal-
mente pequena (em geral bem abaixo de 1 Rad).
Tabela 2.1 Doses efetivas tpicas e risco resultante mais elevado de cncer fatal em vrios exames
de raio X
Exame de raio X
Dose efetiva tpica,
mrem
(1 mrem = 0,01 mSv)
Risco em toda a vida
de cncer fatal por
milho de pessoas
Perodo de tempo para
dose efetiva equivalente de
radiao de fundo natural
Trax (PA e lateral) 8 3 10 dias
Coluna lombar 127 51 155 dias
Trato gastrintestinal superior 244 98 297 dias
Enema de brio 870 348 2,9 anos
Abdome (KUB) 56 22 68 dias
Pelve 44 18 54 dias
TC cabea 180 72 219 dias
TC abdominal 760 304 2,53 anos
Leituras sugeridas
1. National Council on Radiation Protection and
Measurements. Ionizing radiation exposure of the
population of the United States (2009). NCRP Re-
port No. 160. Bethesda, Md: National Council on
Radiation Protection and Measurements; 2009.
2. Mettler FA Jr, Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh M.
Effective doses in radiology and diagnostic nuclear
medicine: a catalog. Radiology. 2008;248:254-263.
Parte II. Trax
Muitas vezes, o corao a estrutura esque-
cida nos estudos de imagens torcicas. Mesmo
assim, possvel extrair muitas informaes a res-
peito da funo e estrutura cardaca a partir da an-
lise cuidadosa das imagens, mesmo que no sejam
dedicadas imagem cardaca. Este captulo descre-
ve a aparncia radiogrfica normal do corao, do
pericrdio e dos grandes vasos (aorta e vasos pul-
monares) e expe brevemente algumas das mais co-
muns entidades patolgicas desse sistema orgnico.
A avaliao crtica dos achados nos exames de ima-
gem dessa regio no possvel sem prestar ateno
aos pulmes, j que esses dois sistemas orgnicos
refletem as alteraes um no outro. As anormali-
dades mais frequentes encontradas no sistema car-
diovascular so hipertenso, hipertenso arterial
pulmonar (normalmente secundria doena pul-
monar crnica), insuficincia cardaca congestiva,
doena aterosclertica e doena valvular. Doenas
do corao e dos grandes vasos menos encontra-
das como doena cardaca congnita, neoplasias
e doenas do pericrdio so descritas com menos
detalhes. Os estudantes devem estar familiarizados
com o ltimo tpico, equipamentos de monitora-
o e alteraes ps-operatrias.
Supe-se que o estudante conhea a anatomia
normal bsica do sistema cardiovascular a partir
da cincia bsica e dos anos clnicos. Ao final des-
te captulo, o estudante deve ter noo da ampla
variedade de modalidades de imagem usada, reco-
nhecer o potencial produzido por esses exames, ter
conhecimento bsico da anatomia normal da ima-
gem na radiografia convencional e possuir fami-
liaridade com as alteraes ps-operatrias mais
comuns e com os vrios equipamentos de monito-
ramento que podem estar presentes na unidade de
terapia intensiva (UTI).
TCNICAS E ANATOMIA NORMAL
Diversas tcnicas foram desenvolvidas para
avaliar o corao e os grandes vasos (Tab. 3.1). Nes-
sa seo, descrevemos brevemente os principais
exames usados na imagem desse sistema.
Tcnicas e anatomia normal
Radiografias convencionais
Ecocardiografia
Cintilografia (medicina nuclear)
Ressonncia magntica
Angiografia
Seleo da tcnica
Equipamentos de monitorao
Exerccios
3.1 Aumento do tamanho do corao
3.2 Alteraes no contorno cardaco
3.3 Vascularizao pulmonar
3.4 Anormalidades vasculares
3.5 Calcificaes do corao e grandes vasos
3.6 Dispositivos de monitoramento
Imagem do corao
e grandes vasos
3
TRAX 28 PARTE II
O exame de imagem mais comum para avalia-
o do corao e dos grandes vasos a radiografia
torcica, que consiste em uma incidncia poste-
roanterior (PA) e uma lateral esquerda (LAT). Os
termos PA e lateral esquerda se referem direo
do feixe de raios X pelo corpo do paciente antes de
alcanar o cassete radiogrfico. Em geral, as radio-
grafias torcicas so obtidas com alta quilovolta-
gem e miliamperagem com o objetivo de minimi-
zar o tempo de exposio e o movimento cardaco.
Quando possvel, a distncia entre a fonte do tubo
de raios X e o filme deve ser de, pelo menos, 1.80 m
para diminuir a magnificao e a distoro.
O exame idealmente realizado com o pacien-
te em inspirao mxima. Contar de 9 a 10 costelas
posteriores ou 5 a 6 costelas anteriores desde os pices
pulmonares at os hemidiafragmas pelos pulmes in-
flados (Fig. 3.1) uma regra prtica eficaz para esti-
mar a inspirao adequada. Quando uma radiografia
torcica obtida na fase expiratria da respirao,
pode parecer que o paciente tem cardiomegalia, con-
gesto vascular e at mesmo edema pulmonar. Essa
aparncia, entretanto, meramente um artefato, sen-
do causada pela ausncia de inspirao (Fig. 3.2).
Os pacientes debilitados, gravemente doentes
ou aqueles que no podem ser transportados para o
departamento de radiografia, podem ter radiografias
torcicas obtidas por uma mquina de raios X por-
ttil. Pacientes na UTI que possuem cateteres intra-
vasculares ou que esto em ventilao mecnica cons-
tantemente so submetidos ao exame de radiografia
torcica para pesquisa de complicaes que o exame
fsico e os dados laboratoriais no revelam. Esses exa-
mes so realizados com o cassete posicionado por trs
do paciente no leito, constituindo, portanto, incidn-
cias anteroposteriores (AP). Os fatores tcnicos, os
quais so controlados pelo tcnico no momento do
exame, variam de acordo com o tamanho do paciente
e a distncia da placa radiogrfica da fonte de raio X
(ou mquina). Ainda assim, tenta-se obter o exame
durante a inspirao mxima, porm alcanar esse
objetivo pode ser uma tarefa difcil em alguns pacien-
tes, em especial naqueles com dispneia.
Com o paciente em decbito dorsal, normal-
mente ocorre redistribuio do fluxo sanguneo para
as veias do lobo pulmonar superior (cefalizao), e o
corao pode parecer aumentado em relao a sua
aparncia na radiografia PA em posio ortosttica
devido amplificao (Fig. 3.3). Alguns pacientes
conseguem se sentar para a realizao do exame, en-
quanto outros so radiografados na posio semis-
sentada. Idealmente, o tcnico deve marcar a posio
exata do paciente quando a radiografia obtida, assim
como a data e o tempo do exame devem ser registra-
dos em todos os casos. Alteraes no posicionamento
dos pacientes e nas configuraes do ventilador po-
dem causar efeitos substanciais na aparncia radio-
grfica, devendo ser levadas em considerao quando
se avalia qualquer alterao na radiografia em relao
a algum estudo prvio.
A radiografia torcica, obtida tanto na posi-
o ortosttica quanto na semissentada, sentada
ou em decbito dorsal, deve ser quase sempre o
exame inicial na avaliao do sistema cardiovas-
cular. Por ser essencialmente um estudo de ras-
treamento, a radiografia torcica deve ser correla-
cionada com os sintomas clnicos e com o exame
fsico para que se possa determinar a importncia
geral dos achados radiogrficos. Essas informa-
es tambm so usadas para decidir se outros
exames de imagem so adequados e quais poten-
cialmente fornecero resultados para a concluso
diagnstica. As decises a respeito da realizao
ou no de mais exames de imagem tambm de-
pendem do impacto sobre o tratamento clnico
do paciente, do potencial para tratamento de toda
anormalidade que possa ser descoberta, do custo e
da disponibilidade da tcnica, alm da experincia
do radiologista que faz a interpretao.
Tabela 3.1 Exames de imagem do corao,
grandes vasos e pericrdio
Posteroanterior (PA) e em perfil
Oblqua
Anteroposterior (AP) porttil
Tomografia computadorizada (TC)
Ecocardiografia
Transtorcica
Transesofgica
Ressonncia magntica (RM)
Angiografia
Arteriografia coronariana
Aortografia
Arteriografia pulmonar
Cintilografia
Tomografia por emisso de psitron (PET)
IMAGEM DO CORAO E GRANDES VASOS 29 CAPTULO 3
A radiografia convencional um excelente
exame de rastreamento para o paciente com sus-
peita de doena que envolve o corao e os grandes
vasos, pois a anatomia dessas reas como um todo
bem demonstrada. Sempre que possvel, todas as
radiografias devem ser revisadas em comparao
com os demais estudos de imagem prvios relevan-
tes. Mesmo quando no existe uma radiografia to-
rcica anterior, possvel obter informaes adicio-
nais com a reviso de outras imagens antigas, como
da coluna torcica e costelas, quando disponveis.
Estudos de imagem avanados, como a tomografia
computadorizada (TC) e a ressonncia magntica
(RM), tambm podem ser usados no esclarecimen-
to de achados complexos nas radiografias torcicas.
O tamanho normal da silhueta cardaca pode
ser determinado pelo ndice cardiotorcico, uma
medida obtida na incidncia PA. O ndice calcu-
lado pela diviso do dimetro cardaco transverso
(medido de cada lado) pelo maior dimetro do trax
(medido do aspecto interno dos pulmes direito e
esquerdo perto do diafragma). O valor mdio nor-
mal em adultos de 0,50, embora at 60% possa ser
considerado dentro da normalidade (Fig. 3.4). Em
geral, julga-se anormal a medida superior a 50% no
filme PA na fase inspiratria em posio ortosttica,
embora nem sempre isso tenha importncia clnica.
O ndice cardiotorcico no pode ser confiavelmente
usado na projeo AP do trax, pois o corao so-
fre magnificao (Fig. 3.3). O tamanho do paciente
e o grau de expanso pulmonar tambm devem ser
levados em conta. Por exemplo, em uma pessoa pe-
quena, com estrutura e caixa torcica pequenas, o ta-
manho do corao pode ser normal, porm o ndice
cardiotorcico pode medir acima de 50%. De manei-
ra similar, se o paciente apresenta doena pulmonar,
como enfisema, o corao pode estar aumentado,
porm devido hiperinsuflao dos pulmes, o n-
dice cardiotorcico pode permanecer normal. Na
prtica clnica, a maioria dos radiologistas no faz
A B
VCS
APD
RDAP
AD
VD
APE
ATDP
AA
AA
ERE
APE
APD
AE
VD
VCI
VE
Fig. 3.1 Radiografias em perfil e PA normais. A, incidncia PA do trax normal. AA, arco artico; AD, trio
direito; APD, artria pulmonar direita; APE, artria pulmonar esquerda; ATDP, aorta torcica descendente proximal;
RDAP, ramo descendente da artria pulmonar direita; VCS, veia cava superior; VD, ventrculo direito. B, incidncia
em perfil do trax normal. AA, aorta ascendente; AE, trio esquerdo; APD, artria pulmonar direita; APE, artria pul-
monar esquerda; ERE, espao retroesternal; VCI, veia cava inferior; VD, ventrculo direito; VE, ventrculo esquerdo.
TRAX 30 PARTE II
Fig. 3.2 Fase expiratria na radiografia PA. Ob-
serve a hipoexpanso pulmonar, o aumento aparente
da silhueta cardaca e o empilhamento das estruturas
broncovasculares nas bases. Os achados podem ser er-
roneamente interpretados como insuficincia cardaca,
se a anlise da inspirao no for feita.
B A
Fig. 3.3 Radiografia AP (A) e PA (B) do trax do mesmo paciente no mesmo dia. Observe que a silhueta
cardaca parece maior na radiografia AP, podendo ser confundida com doena se a posio do paciente no for
considerada na interpretao.
Fig. 3.4 Radiografia torcica PA em posio or-
tosttica de um paciente com leucemia revela ndice
cardiotorcico (C/T) normal e como feita a sua me-
dida. Incidentalmente, observa-se a ponta de um ca-
teter de lmen triplo de jugular interna na veia cava
superior.
essa medida e se baseia na experincia e gestalt para
avaliar o tamanho do corao.
Os contornos do corao, mediastino e gran-
des vasos na incidncia PA devem ser avaliados em
cada filme do trax (Fig. 3.1A). Uma abordagem
razovel consiste em comear pelo lado direito
superior do mediastino, imediatamente lateral
coluna vertebral e abaixo da clavcula direita. A
sombra curva de tecidos moles representa a bor-
da direita da veia cava superior (VCS). A borda
da VCS forma uma interface com o pulmo e no
deve ser confundida com a linha paratraqueal di-
reita. Abaixo da VCS, encontra-se a margem car-
daca direita formada pelo trio direito. A borda
cardaca inferior, ou base do corao, constitui a
rea logo acima do diafragma, composta principal-
mente pelo ventrculo direito, embora tenha algu-
ma contribuio da sombra ventricular esquerda.
O ventrculo esquerdo forma a maioria do pice
do corao, o qual aponta para a esquerda da co-
luna. As origens das artrias pulmonares direita e
esquerda so, na maioria das vezes, bem demar-
cadas nos filmes PA normais, conforme emergem
do mediastino. O componente mais proeminente
e reconhecvel da artria pulmonar direita, o ramo
descendente, observado logo direita da margem
cardaca superior, descendendo inferiormente. Em
geral, pode ser acompanhada com facilidade at ra-
mificar-se. A artria pulmonar esquerda no to
bem definida, porm possvel observar sua ori-
gem acima e lateral ao apndice atrial esquerdo um
pouco antes de se ramificar. Quando aumentado,
o tronco pulmonar pode ser observado sobreposto
artria pulmonar esquerda e enchendo o espao
normal entre a artria pulmonar esquerda e o arco
artico transverso (janela aortopulmonar). A aor-
ta se origina posteriormente e direita do tronco
pulmonar, e a borda da poro ascendente da aor-
ta pode geralmente ser vista sobreposta na poro
inferior da VCS. A maior parte do arco transverso
no delineada por ar e, portanto, no pode ser
visualizada cruzando o mediastino. Entretanto,
possvel visualizar a aorta descendente e trans-
versa distal esquerda do mediastino conforme
faz a volta inferiormente. A margem esquerda da
aorta torcica descendente deve ser acompanhada
at embaixo no hiato da aorta. Qualquer perda ou
anormalidade no contorno pode indicar patologia,
devendo ser investigada. Dilatao ou ectasia, sa-
lincias localizadas e calcificao podem ocorrer
dentro da aorta como parte normal do processo de
envelhecimento, no entanto devem ser encarados
como anormal em indivduos jovens. Obviamente
que a coluna, as costelas, os tecidos moles adjacen-
tes e os contedos abdominais superiores devem
ser analisados. O trio esquerdo repousa imediata-
mente inferior carina da traqueia, porm, em ge-
ral, no visualizado como uma estrutura discreta
na incidncia PA normal.
A incidncia em perfil do trax tambm reve-
la informaes importantes a respeito do contorno
cardaco (Fig. 3.1B). Logo atrs do esterno, existe
normalmente uma rea radiotransparente chama-
da de espao retroesternal. Essa regio representa
o pulmo interposto entre a parede torcica e a
margem anterior da aorta ascendente. Toda densi-
dade presente dentro do espao retroesternal pode
ser decorrente de massa mediastinal anterior ou
de alteraes ps-cirrgicas. A borda anterior da
sombra cardaca composta principalmente pela
parede anterior do ventrculo direito. O aumento
ventricular direito tambm pode invadir o espao
retroesternal. A margem posterior da silhueta car-
daca formada pelo trio e ventrculo esquerdos.
Imediatamente posterior e inferior ao ventrculo
esquerdo, encontra-se uma sombra linear de teci-
do mole que conduz ao corao, formada pela veia
cava inferior (VCI). A sombra ventricular esquer-
da no deve estar projetada mais do que 2 cm pos-
teriormente borda posterior da VCI. Em geral,
possvel discernir o arco artico transverso no
filme lateral normal do trax como uma sombra
curva suave, que se origina anteriormente, cruza
o mediastino de maneira semilunar e, depois, des-
cende posteriormente como uma sombra linear
sobreposta aos corpos vertebrais. A artria pul-
monar esquerda (APE) produz uma sombra cur-
vilnea similar logo abaixo do arco artico, antes
de se ramificar. Logo abaixo da APE, o brnquio
lobar superior esquerdo/principal esquerdo pode
ser visto (projetado em axial) como uma transpa-
rncia arredondada. A artria pulmonar direita
(APD) vista com seu lmen voltado para baixo
como uma estrutura de tecidos moles de forma
oval anterior ao brnquio intermedirio e abaixo
e anterior artria pulmonar esquerda.
TRAX 32 PARTE II
Ecocardiografia
A ecocardiografia utiliza ultrassonografia de
alta frequncia para avaliar o corao e os grandes
vasos. As principais indicaes para a tcnica se
encontram listadas na Tabela 3.2. O exame forne-
ce a traduo dinmica da anatomia dos grandes
vasos cardacos e, quando combinado com a tc-
nica Doppler, produz tambm informaes a res-
peito do fluxo sanguneo do corao e dos grandes
vasos (hemodinmica). Devido s elevadas frame
rate inerentes na ultrassonografia, a ecocardiogra-
fia capaz de produzir imagens do corao dina-
micamente em tempo real, de forma que o movi-
Tabela 3.2 Indicaes para ecocardiografia
Funo ventricular
Doena cardaca congnita
Doena cardaca valvular
Miocardiopatia
Derrame pericrdico
Suspeita de massas cardacas
Doena artica (proximalmente)
A
B
VD
VE
AE
A
VD
VE
AE
PE
Fig. 3.5 A, ecocardiografia
transtorcico normal de uma pes-
soa saudvel. As incidncias foram
obtidas da regio paraesternal m-
dia esquerda por um espao inter-
costal. A estrutura mais prxima ao
pice da tela a parede torcica.
A vlvula mitral, separando o trio
esquerdo do ventrculo esquerdo,
est parcialmente aberta nessa
imagem no incio da sstole. A, aor-
ta; AE, trio esquerdo; VE, ventrcu-
lo esquerdo; VD, ventrculo direito.
B, ecocardiografia transtorcica,
incidncia paraesternal esquerda
de um paciente com derrame pe-
ricrdico posterior de tamanho mo-
derado (PE), visualizado como um
espao sonotransparente entre o
epicrdio e o pericrdio. VD, ventr-
culo direito; VE, ventrculo esquer-
do; AE, trio esquerdo.
mento das estruturas cardacas pode ser avaliado
de forma confivel. A ecocardiografia til na
avaliao de funo ventricular, doena cardaca
valvular, doena do miocrdio, doena pericrdi-
ca, massas intracardacas e anormalidades arti-
cas (Figs. 3.5 e 3.6). Com a tecnologia Doppler,
possvel analisar a funo da cmara cardaca, a
funo valvular e os shunts intracardacos obser-
vados com frequncia nos casos de doena car-
daca congnita. A ecocardiografia com Doppler
combinado um procedimento realizado com
frequncia por ser relativamente de baixo cus-
to e amplamente disponvel, por oferecer muitas
informaes, por no ser invasiva e no oferecer
riscos de ionizao, podendo ser realizada no leito
do paciente em estado grave. Alm disso, os re-
sultados so imediatamente disponibilizados, pois
no h necessidade de processamento especial da
imagem aps o exame. No entanto, do ponto de
vista tcnico, essa tcnica difcil e requer grande
experincia do operador. Ademais, uma pequena
porcentagem de pacientes possui janelas acsticas
ruins que podem degradar bastante a qualidade
da imagem. Essa desvantagem pode ser evitada
com a colocao de uma sonda de ultrassono-
grafia no esfago, um procedimento chamado de
ecocardiografia transesofgica (ETE). A ecocar-
diografia transesofgica produz consistentemente
imagens do corao e grandes vasos, porm envol-
ve um pouco de desconforto e risco para o pacien-
te. Mais recentemente, a ecocardiografia tem sido
combinada com modalidades de teste de esforo
para avaliar a isquemia miocrdica induzida por
esforo usando a anlise do movimento da parede
da funo ventricular esquerda.
Cintilografia (medicina nuclear)
A cintilografia, principalmente usada no
paciente com suspeita de infarto ou isquemia
miocrdica, requer uma injeo intravenosa de
compostos radioativos que tem afinidade com o
miocrdio. Esses compostos se localizam no mio-
crdio, nas reas doentes ou danificadas, e um de-
tector de radiatividade como a cmera gama pode
fazer imagens da sua distribuio. Em grande
parte, esses testes so mais usados na avaliao de
pacientes com angina e dor torcica atpica (Fig.
3.7). Algumas vezes, exames com glio so reali-
zados para avaliar doena miocrdica intrnseca
como a sarcoidose miocrdica. A tomografia por
emisso de psitron (PET) com F18-FDG (F18-
-fluordesoxiglicose) uma ferramenta eficaz que
vem se mostrando promissora na avaliao da via-
bilidade miocrdica em pacientes com doena co-
nhecida da artria coronria e no exame de doena
infiltrativa metabolicamente ativa (Fig. 3.8). Alm
disso, o rubdio-82 e a amnia marcada com ni-
trognio-13 tm sido utilizados como agentes para
PET para avaliar a perfuso miocrdica.
A angiotomografia cardaca passou por uma
revoluo ao longo da ltima dcada. Graas a
detectores melhores, ao aumento das fileiras de
Fig. 3.6 Traado espectral
do Doppler transtorcico obtido de
um espao intercostal sobre o pi-
ce cardaco. O volume de amostra
do Doppler foi colocado de acordo
com o fluxo de sada do ventrcu-
lo esquerdo e aorta (mostrado na
imagem do ecocardiografia em mi-
niatura na parte superior direita). A
velocidade do fluxo denotada ao
longo da borda esquerda do traa-
do em cm/s. O traado do Doppler
revela que a velocidade de pico
artica (a) est normal (140 cm/s).
Essa tcnica pode avaliar de manei-
ra confivel a presena de esteno-
se artica e quantificar a gravidade
do problema.
TRAX 34 PARTE II
Fig. 3.7 Exame de esforo/repouso do miocrdio normal. Imagem do esforo foi realizada com tecncio-
-99m tetrofosmina aps exerccio na esteira, alcanando a frequncia cardaca pretendida. As imagens do repouso
foram realizadas com uso de tlio-201. A perfuso homognea da cavidade ventricular esquerda vista tanto nas
imagens do repouso quanto do esforo (parte de cima das imagens em par).
Fig. 3.8 Estudo cardaco de PET com F18-FDG realizado aps 24 h de jejum revelando atividade miocrdica
irregular decorrente de sarcoidose cardaca (pontas de seta). O miocrdio normal suprimido devido privao de
glicose e alterao do metabolismo voltado para os cidos graxos livres.
detectores e ao tempo de exame reduzido, as ima-
gens com apneia do corao podem, atualmente,
ser feitas em muitos casos sem a interveno far-
macutica (Fig. 3.9). As principais indicaes da
TC cardaca so avaliao das artrias coronrias
em sujeitos cujos resultados do teste de esforo
com cintilografia foram indeterminados, caracte-
rizao ou confirmao de anomalias cardacas ou
coronrias, anlise da localizao e patncia dos
enxertos de revascularizao e, em alguns casos,
Ao
Ao
TP
VCS
APD
VPSE
APE
VPSD
TSVD
Ao
LM
AE
Ao
CD
CD
TSVD
RACE
Diag
RCX
Ao
Ao
AE
AD
VD
AD
RACE
RACE
VA
AE
Ao
VPIE
VPID
CD
VD
RA VE
VM
AE
Ao
RACE
CD
VD
VE
VCI
SC
Ao
RCX
Ao
H
TP
AD
CD
VD
RACE
RACE
L
A
H
TP
RCX
Diag
VD
VE
F F
A
RACE
Diag
CD
TP
RCX
Ao AD
AAE
CE
AE
P
R
A
B
Fig. 3.9 Anatomia normal na angiotomografia cardaca. A, imagem composta axial e B, imagens tridimen-
sionais reconstrudas pela tcnica de volume-rendering nas projees oblqua anterior direita, oblqua anterior
esquerda e ceflica (da esquerda para a direita). AAE, aurcula atrial esquerda; AD, trio direito; AE, trio esquerdo;
Ao, aorta; APD, artria pulmonar direita; APE, artria pulmonar esquerda; CD, artria coronria direita; CE, artria
coronria esquerda; Diag, ramo diagonal; RACE, ramo interventricular anterior da artria coronria esquerda; RCX,
ramo circunflexo da artria coronria esquerda; SC, seio coronrio; TP, tronco pulmonar; TSVD, trato de sada do
ventrculo direito; VA, vlvula artica; VCI, veia cava inferior; VCS, veia cava superior; VD, ventrculo direito; VE,
ventrculo esquerdo; VM, vlvula mitral; VPID, veia pulmonar inferior direita; VPIE, veia pulmonar inferior esquerda;
VPSD, veia pulmonar superior direita; VPSE, veia pulmonar superior esquerda.
TRAX 36 PARTE II
verificao da presena de doena aterosclerti-
ca em indivduos que se apresentam ao departa-
mento de emergncia com dor torcica atpica.
A ltima muitas vezes realizada com cobertura
estendida do trax para ao mesmo tempo avaliar
tromboembolismo pulmonar e disseco artica
(triplo descarte). No presente momento, alguns
mdicos tambm utilizam a medida de clcio nas
artrias coronrias detectadas na TC sem contras-
te sincronizada por ECG para estratificar o risco
de eventos cardiovasculares futuros (Fig. 3.10). A
administrao de contraste obrigatria quando
existem questes relacionadas anatomia cardaca
intrnseca, a anormalidades da aorta torcica
como disseco ou para avaliao das artrias pul-
monares quanto a tromboembolismo pulmonar.
Para muitas dessas aplicaes, h necessidade de
rpida administrao de contraste (at 4-5 mL/s) e
de um cateter IV de grosso calibre em bom funcio-
namento para garantir a alta qualidade do estudo.
A principal desvantagem da TC para obteno
de imagens cardacas na atualidade o uso de ra-
diao ionizante, a qual sem o manejo cuidadoso
pode ser de 4 a 5 vezes mais elevada do que uma TC
de trax padro. Felizmente, muitas tcnicas de-
senvolvidas reduziram a exposio radiao, sen-
do, entre outras, limitao da distncia de exame,
modo pulsado dos raios X para restringir a exposi-
o durante a sstole, gating prospectivo em vez de
retrospectivo, reconstruo de dados sobrepostos e
modulao do feixe de raio X com base no tamanho
do paciente.
Ressonncia magntica
A RM tambm ganhou rpida aceitao na
avaliao cardaca, uma vez que no utiliza radia-
o ionizante, capaz de fornecer dados morfol-
gicos e fisiolgicos e pode ser feita para obteno
de imagens cine-loop. A RM cardaca continua
sendo um desafio devido dificuldade inerente de
simultaneamente lidar com o movimento cardaco
e respiratrio, s necessidades competitivas por da-
dos espaciais e temporais e abordagem manual
para adaptar o exame questo clnica especfica.
Assim, a RM uma ferramenta bastante efetiva, e
no um estudo de rastreamento. As principais in-
dicaes para RM so doena cardaca congnita
e suspeita de massas intracardacas, disfuno val-
vular, doena pericrdica e anormalidades articas.
Do ponto de vista funcional, a RM tem a capacida-
de de avaliar a funo e a movimentao cardaca,
distinguir infarto de isquemia, ajudar a determinar
a recomendao de revascularizao (Fig. 3.11) e
medir fluxo por meio de vlvulas ou coarctaes.
Pelo lado da pesquisa, a RM tambm tem se mos-
trado promissora na mensurao do grau do dano
da aterosclerose da artria coronria e avaliao da
composio da placa aterosclertica.
Angiografia
A angiografia convencional um dos exames
de imagem mais comumente realizados para ava-
liao do corao e dos grandes vasos. Aps a intro-
duo do cateter em um vaso perifrico (em geral,
a veia ou artria femoral ou axilar), o angigrafo,
sob visualizao fluoroscpica, posiciona o cateter
na regio de interesse, injeta material de contraste
para confirmar sua localizao e, em seguida, injeta
quantidades maiores de material de contraste para
os propsitos diagnsticos. Essa injeo de material
de contraste pode ser gravada em vdeo, registrada
na forma de radiografia digital ou padro ou arma-
Fig. 3.10 A imagem de TC axial revela doena
aterosclertica nos ramos interventricular anterior e
circunflexo da artria coronria esquerda (pontas de
seta), conforme evidenciado pela presena de clcio.
zenada digitalmente para reviso posterior. Existem
quatro tipos principais de angiografia: angiocardio-
grafia (corao), arteriografia coronariana (artrias
coronrias) (Fig. 3.12), aortografia (aorta) (Fig.
3.13) e angiografia pulmonar (artrias pulmonares
e pulmes). As tcnicas desenvolvidas por radiolo-
gistas, a angiocardiografia e a arteriografia corona-
riana, so, hoje, quase exclusivamente executadas
por cardiologistas.
SELEO DA TCNICA
Existe uma grande variedade de exames por
imagem que pode ser usada para avaliar o sistema
cardiovascular (Tab. 3.1). Aps a coleta minucio-
sa da histria e do exame fsico, o estudo de ras-
treamento inicial deve sempre consistir em uma
radiografia torcica. O ideal que as incidncias
PA e lateral sejam obtidas com inspirao mxi-
VD
AD
AE
VE
VD
VE
Ao
APE
AE
VE
A
C
B
D
Fig. 3.11 Imagens da RM gradiente-eco ou imagens do sangue branco A, axial; B, eixo curto; C, eixo longo
com anatomia normal; D, o exame com realce tardio por gadolnio em um caso diferente revela grande realce
tardio da parede inferior (setas), indicando infarto intratvel com revascularizao. AD, trio direito; AE, trio es-
querdo; Ao, aorta; APE, artria pulmonar esquerda; VD, ventrculo direito; VE, ventrculo esquerdo.
TRAX 38 PARTE II
ma. Esse estudo fornece informaes importantes
sobre o contorno cardaco e o estado dos pulmes
e constitui um exame eficaz para excluir distr-
bios que requerem tratamento imediato, como
o pneumotrax. Alm disso, a avaliao da ra-
diografia torcica pode, muitas vezes, conduzir
ao diagnstico especfico e ao tratamento, como
na insuficincia cardaca congestiva, ou ajudar a
A B
Fig. 3.12 A, arteriografia da coronria. As imagens foram obtidas a partir da projeo lateral esquerda com
injeo de contraste na artria coronria esquerda. possvel visualizar os ramos interventricular anterior (A) e
circunflexo (CX) da artria coronria esquerda, alm do primeiro vaso obtuso marginal (O). Observa-se estenose
grave na poro mdia do ramo interventricular anterior da artria coronria esquerda (seta) nesse paciente, o
qual apresentou angina pectoris instvel. B, arteriografia coronrio, mesma projeo e mesmo paciente de (A), ob-
tido um dia depois. A estenose no ramo interventricular anterior da artria coronria esquerda (seta) foi reduzida
aps a angioplastia percutnea com balo.
B A
Fig. 3.13 A, aortografia normal do arco transverso em paciente com suspeita de leso traumtica da aorta.
Observe as origens normais da artria braquioceflica (AB), artria cartida comum esquerda (CCE) e artria sub-
clvia esquerda (ASE) no arco artico. B, aortografia de um paciente com leso artica traumtica aguda. O local da
leso um aneurisma na insero do canal arterial (seta).
determinar a necessidade de realizao de outro
exame de imagem.
Dependendo dos achados da histria e do exa-
me fsico, em seguida pode ser feita ecocardiogra-
fia, cintilografia, TC, RM ou angiografia coronaria-
na convencional. A ecocardiografia um exame de
rastreamento eficaz para avaliar movimentao val-
vular cardaca e dos grandes vasos, anormalidades
estruturais, morfologia da cmara cardaca e fluxo.
A angiografia descreve o estado estrutural das art-
rias coronrias e pode produzir informaes sobre
o fluxo sanguneo por meio de cmaras cardacas,
vlvulas e grandes vasos proximais, principalmente
em pacientes com suspeita de aterosclerose. tam-
bm usada para orientar intervenes como a colo-
cao de stent nas artrias coronrias. Em virtude
dos riscos inerentes, a arteriografia coronariana
normalmente reservada para os pacientes com si-
nais e sintomas de infarto ou isquemia miocrdica
constatados tanto pela histria quanto pelos resul-
tados da eletrocardiografia, ecocardiografia e ima-
gem miocrdica com radionucldeo.
Em pacientes com suspeita de embolia pul-
monar, a TC helicoidal constitui o exame mais
adequado no cenrio de raio X torcico anormal
(Fig. 3.14). A cintilografia de ventilao perfu-
so (V/Q) pode ser feita se a radiografia torcica
estiver normal, sendo o exame preferencial em
mulheres jovens devido dose de radiao para
as mamas fornecidas pela TC. Ambos os exames
podem confirmar a suspeita clnica do diagnsti-
co de doena pulmonar emblica e, muitas vezes,
fornecem um mapa til das regies do pulmo
em que a suspeita maior para o angiogrfico, caso
uma angiografia seja requerida para o diagnstico
definitivo de troboembolismo pulmonar. A TC
tambm consegue revelar importantes diagnsti-
cos alternativos no detectados tanto pelo exame
V/Q quanto pela angiografia pulmonar. Mais fre-
quentemente, pacientes com dor torcica atpica
esto sendo encaminhados para o exame de triplo
descarte. Esse teste no adequado para pacientes
com sinais e sintomas claros de isquemia miocrdi-
ca, devendo ser reservado para pacientes sob risco
baixo a intermedirio com ECG no diagnstico e
primeira dosagem de troponina negativa.
Ecocardiografia, RM, TC ou angiografia car-
daca podem ser selecionadas para pacientes com
suspeita de doena cardaca congestiva. As vanta-
gens da RM nesse cenrio envolvem o fato de no
ser invasiva, geralmente no requerer administra-
o de material de contraste e no utilizar radiao
ionizante, uma importante considerao no pacien-
te peditrico. Por essas razes, a RM se tornou o
exame de imagem preferido na populao pedi-
trica. Uma vez que as tcnicas com reduo da dose
melhoraram, o uso da TC para doena cardaca
congnita tambm aumentou.
A suspeita de disseco artica (tanto de ori-
gem aterosclertica quanto traumtica) pode ser
verificada por TC helicoidal, ETE, aortografia ou
RM. A TC helicoidal a modalidade de imagem
de escolha para disseco aguda devido preciso
e disponibilidade (Fig. 3.15). Com a tecnologia de
mltiplos cortes, a angiotomografia consegue pro-
duzir imagens em mltiplos planos para demons-
trar a relao da disseco com os vasos ramifica-
dos-chave. A ETE tem a vantagem de ser rpida e
no invasiva, podendo ser feita de maneira conve-
niente no leito. A RM no invasiva, no usa radia-
o ionizante, menos dependente do operador e
pode ser realizada em mltiplos planos. limitada
Tabela 3.3 Dispositivos comuns de
monitoramento
Cateteres venosos centrais
Cateteres arteriais pulmonares de fluxo direcionado
(Swan-Ganz)
Balo intra-artico de contrapulsao
Marca-passos cardacos
Fig. 3.14 Imagem da TC axial mostrando falha
de enchimento (ponta de seta) na artria do lobo in-
ferior direito e ausncia de fluxo nas artrias do lobo
inferior esquerdo (seta) decorrente de tromboembo-
lismo pulmonar.
TRAX 40 PARTE II
pelo tempo de obteno da imagem e disponibili-
dade e por no poder ser aplicada a pacientes com
certos dispositivos implantados, especialmente
marca-passos. A angiografia tem sido principal-
mente renegada a tratamentos minimamente in-
vasivos, como colocao de stent. Uma vez que as
taxas de sobrevida dependem, muitas vezes, da in-
terveno cirrgica precoce, a disponibilidade e a
prontido dos exames so importantes.
Em pacientes cujas radiografias torcicas suge-
rem processos mediastinais ou pulmonares intrn-
secos, a TC torcica padro atualmente a modali-
dade de preferncia. O uso de contraste depende de
indicao, preferncia do radiologista e de possveis
contraindicaes administrao do contraste in-
travenoso para pacientes individuais.
Por fim, independentemente da situao,
prudente que o mdico e o radiologista decidam
juntos quais exames de imagem so os mais ade-
quados. Em muitos casos, a escolha pelo segundo
exame mais eficaz e pelo menos custoso nem sem-
pre bvia. De fato, em algumas circunstncias, no
h necessidade de outro mtodo devido ao poten-
cial limitado produzido pelo exame ou porque no
existe terapia adequada para a anormalidade sus-
peita. Espera-se que recomendaes futuras para a
seleo do exame sejam determinadas por estudos
imparciais prospectivos bem elaborados que com-
parem todas essas modalidades em vrios cenrios
clnicos. Enquanto isso, o mais adequado que se
faa uma abordagem com bom senso, levando em
considerao a histria e o exame fsico, as informa-
es reunidas a partir da radiografia convencional e
o potencial produzido pela variedade de outros tes-
tes disponveis. Em todas as circunstncias, a comu-
nicao entre mdico e radiologista fundamental
para o melhor cuidado do paciente.
Equipamentos de monitorao
Na prtica hospitalar clnica, em particular na
UTI, vrios cateteres e tubos so usados para moni-
torar diversos parmetros nos pacientes (Fig. 3.16).
O estudante deve estar familiarizado com as rotas e
as posies normais desses dispositivos, bem como
com as posies inadequadas e as complicaes. A
Tabela 3.3 traz uma lista dos dispositivos de moni-
torao mais comuns.
A anatomia venosa bsica do mediastino su-
perior deve ser revista e levada em considerao ao
analisar a colocao de um cateter. As rotas mais
comuns de insero de cateter no trax incluem as
veias subclvia e jugular interna. As radiografias
obtidas aps a introduo revelam o caminho do
cateter percorrendo o curso ou da veia jugular inter-
na ou da subclvia, passando pela veia braquioce-
flica. Em seguida, faz uma curva gentilmente para
baixo para terminar na veia cava superior proximal
ao trio direito (Fig. 3.17). A veia cava superior es-
querda persistente constitui uma variao normal
da anatomia venosa. Nessa situao, o cateter des-
cende no mediastino esquerdo, terminando na VCS
esquerda. A VCS esquerda, por fim, drena para o
seio coronrio, o qual penetra no trio direito.
Os cateteres venosos centrais intratorcicos
so usados principalmente para monitorao da
presso venosa central (PVC), manuteno da
B
A
Fig. 3.15 Imagem axial (A) e coronal (B) da TC re-
velam retalho da ntima de disseco do tipo A (setas).
nutrio adequada, distribuio de medicaes
e hemodilise. prtica padro requerer uma
radiografia torcica aps a colocao de cateter
para verificar sua localizao (Fig. 3.18) e po-
tenciais complicaes, como pneumotrax (Fig.
3.19) ou hemotrax. A medida da PVC ideal-
mente obtida quando a ponta do cateter se encon-
tra proximal ao trio direito e distal s vlvulas
mais proximais das veias de grosso calibre. A
ponta de cateter proximal s veias fornece a lei-
tura imprecisa da PVC, e a ponta muito perto do
trio direito pode causar arritmias decorrentes da
irritao do miocrdio do trio direito. A razo
para a insero do cateter fundamental para a
identificao da sua posio adequada. Se tiver
sido introduzido apenas para lquidos e/ou me-
dicaes, o trmino na veia braquioceflica sa-
tisfatria. Contrariamente, um cateter de plasma-
frese nunca deve ficar localizado no trio direito
devido ao risco de complicaes. Com mais fre-
quncia, os cateteres venosos centrais esto sendo
introduzidos centralmente por meio de veia peri-
frica. Esses cateteres oferecem riscos mnimos,
podem permanecer no local por perodos mais
longos sem troca e so usados na maioria das ve-
zes para a distribuio de lquidos e antibiticos
a longo prazo.
As principais complicaes potenciais decor-
rentes da colocao de cateteres so encontradas na
Tabela 3.4. Um cateter venoso central mal posicio-
TET
SG
DM
SNG
P
Fig. 3.16 Radiografia frontal imediatamente
aps cirurgia de revascularizao miocrdica revelan-
do linhas e tubos tpicos encontrados na UTI. Presena
de tubo endotraqueal (TET), sonda nasogstrica (SNG),
cateter de Swan-Ganz (SG), dreno mediastinal (DM) e
dreno pleural esquerdo (P).
B A
Fig. 3.17 Incidncia PA A e em perfil B, de um paciente cuja posio do cateter venoso central est normal,
com a extremidade na veia cava superior acima do trio direito (setas).
TRAX 42 PARTE II
nado pode resultar em mensurao inadequada da
PVC, trombose, ns no cateter e infuso de subs-
tncias no mediastino ou na pleura. As pontas do
cateter contra a parede da VCS podem causar ero-
so no mediastino ou podem se estender retrogra-
damente nas veias tributrias, em particular a veia
zigos (Fig. 3.20).
Cateteres arteriais de fluxo direcionado tam-
bm so usados com frequncia nos pacientes
cardacos e em UTI para monitorao do dbito
cardaco. O cateter mais comum desse tipo o de
Swan-Ganz (SG) (Fig. 3.16). Em geral, inserido
percutaneamente na veia subclvia direita ou es-
querda, percorrendo veia braquioceflica, veia
cava superior, trio direito, vlvula tricspide,
ventrculo direito, vlvula pulmonar, direciona-
do para o tronco pulmonar. Em grande parte das
vezes, termina na artria pulmonar direita ou es-
querda, devendo a extremidade do SG permane-
cer distal vlvula pulmonar e proximal aos vasos
arteriais pulmonares menores de forma que no
cause ocluso e, potencialmente, trombose. Uma
regra prtica simples a de que o cateter no deve
se estender alm das bordas mediastinais. Deve ser
intermitentemente encravado em um ramo da
artria pulmonar distal para obteno da presso
de ocluso da artria pulmonar.
As complicaes da colocao do cateter de SG
so similares quelas que ocorrem com os cateteres
venosos centrais. possvel que a ponta fique po-
A
B
*
VCS
VCS VCS
Fig. 3.18 Posiciona-
mento inadequado do ca-
teter venoso central. A, a
radiografia frontal porttil
revela cateter venoso cen-
tral na regio esperada da
veia cava superior (seta).
Devido falta de retorno
sanguneo, foi obtida ima-
gem de TC com contraste.
Observe tambm o alarga-
mento da linha paratraqueal
direita (*). B, a reformatao
multiplanar curva e axial re-
vela que o cateter perfurou
a parede posterior da veia
cava superior, com extremi-
dade no mediastino (setas).
VCS, veia cava superior.
sicionada em diversos locais e vasos inadequados,
e, por isso, a radiografia torcica deve ser obtida
aps a insero do cateter para confirmar sua posi-
o (Fig. 3.21). A introduo de qualquer cateter na
veia subclvia, devido grande proximidade com o
pice pulmonar, pode provocar pneumotrax (Fig.
3.19). O posicionamento da extremidade de um ca-
teter no ventrculo direito pode ocasionar arritmias
ventriculares, e a extremidade de um cateter muito
distal pode resultar em pseudoaneurisma da artria
pulmonar ou infarto pulmonar.
Algumas vezes, uma bomba com balo intra-
-artico de contrapulsao (BBIA) usada em
pacientes em choque cardiognico. Esse cateter
mede cerca de 26 cm de comprimento e cercado
por um balo, o qual inflado com gs hlio ou
Fig. 3.19 Radiografia torcica PA em posio or-
tosttica obtida aps a colocao de cateter na jugular
interna direita (seta) revela pneumotrax extenso
direita (pontas de seta).
A
B
Fig. 3.20 Incidncia PA (A) e em perfil (B) revelam
ponta do cateter venoso central na veia zigos (setas).
Tabela 3.4 Potenciais complicaes dos
cateteres intratorcicos
Posicionamento inadequado
Fragmentao/n do cateter
Pneumotrax
Leso vascular
Trombose (venosa)
Infarto (arterial pulmonar)
Infeco/mbolos spticos/endocardite
Tromboembolismo areo
Arritmias cardacas
Fstulas
Arteriovenosas
Venobrnquicas
Arteriobrnquicas
TRAX 44 PARTE II
dixido de carbono durante a distole e desinfla-
do durante a sstole. A desinflao durante a ss-
tole diminui a ps-carga e resulta em reduo do
trabalho ventricular esquerdo e das demandas de
oxignio, enquanto a inflao do balo durante
a distole aumenta a presso cardaca para aju-
dar a assegurar a perfuso adequada das artrias
coronrias. O cateter, introduzido percutanea-
mente na aorta torcica por meio da artria fe-
moral comum ou inserido na aorta ascendente no
momento da cirurgia, deve ficar posicionado de
forma que sua extremidade fique imediatamen-
te distal origem da artria subclvia esquerda.
A extremidade do cateter apresenta um pequeno
marcador radiopaco para que essa posio possa
ser verificada na radiografia torcica (Fig. 3.22).
As principais complicaes da BBIA resultam
do posicionamento da ponta proximal artria
subclvia esquerda, o que pode causar ocluso do
orifcio do vaso subclvio esquerdo, embolizao
da artria cerebral ou ruptura artica. Se posicio-
nado muito baixo, o balo pode ocluir as artrias
celaca, mesentrica superior e renal.
Marca-passos uni ou bipolares so mais co-
muns e normalmente implantados na parede to-
rcica, com as derivaes inseridas na veia subcl-
via. A extremidade do marca-passo unipolar fica,
em geral, situada no pice do ventrculo direito.
O marca-passo bipolar possui um eletrodo proxi-
mal, que termina no trio direito, e um distal, que
termina no ventrculo direito (similar ao posicio-
namento do unipolar). Os marca-passos biventri-
culares apresentam um terceiro eletrodo presente
no seio coronrio, parecendo superior ao eletrodo
ventricular direito (Fig. 3.23). Sua posio poste-
rior pode ser confirmada na incidncia em perfil.
Marca-passos que tambm possuem a capacidade
de atuar como desfibriladores apresentam deriva-
es maiores com aparncia espiral. As derivaes
so geralmente colocadas por abordagem transver-
sa, embora em determinadas circunstncias pos-
sam ser colocadas de maneira direta no epicrdio
pela parede torcica. O propsito da radiografia
torcica aps a insero do marca-passo docu-
mentar a colocao adequada dessas derivaes,
procurar possveis complicaes decorrentes des-
sa colocao e estabelecer uma exame basal para
comparao com radiografias torcicas futuras.
EXERCCIO 3.1 AUMENTO DO TAMANHO
DO CORAO
3.1 O diagnstico mais provvel no Caso 3.1
(Fig. 3.24) de:
A. insuficincia cardaca congestiva
B. derrame pericrdico
C. shunt intracardaco
D. pouca inspirao no exame
E. estenose pulmonar
Fig. 3.21 Radiografia torcica AP em decbito
dorsal de um paciente na UTI com insuficincia conges-
tiva, revelando posicionamento muito distal da ponta
do cateter de Swan-Ganz no ramo da artria pulmonar
para lobo superior (seta).
Fig. 3.22 BBIA em posio normal distal ori-
gem da artria subclvia esquerda (seta) revelada
pela radiografia AP em decbito dorsal de um pa-
ciente aps seis horas de cirurgia de revascularizao
miocrdica.
3.2 O diagnstico mais provvel do Caso 3.2
(Fig. 3.25) de:
A. massa mediastinal
B. shunts intracardacos (defeito de septo
interatrial [DSA] e defeito de septo
interventricular [DSV])
C. derrame pericrdico ou miocardiopatia
D. doena arterial pulmonar e artica
combinada
E. aberraes tcnicas
(Fig. 3.26) de:
A. massa mediastinal
B. shunts intracardacos (DSA e DSV)
C. derrame pericrdico ou miocardiopatia
D. doena arterial pulmonar e artica
combinada
E. aberraes tcnicas
(Fig. 3.27) de:
A. anomalia de Ebstein
B. massa mediastinal
C. shunt intracardaco
D. derrame pericrdico
E. estenose artica e mitral
(Fig. 3.28) de:
A. doena cardaca congnita
B. insuficincia cardaca congestiva
C. derrame pericrdico
D. pneumonia aguda
E. disseco artica
Achados radiolgicos
3.1 Aparentemente, esse caso (Fig. 3.24) re-
presenta um corao aumentado devi-
do fase expiratria da respirao de um
paciente no colaborativo (D a resposta
correta para a Questo 3.1). Observe a
reduo dos volumes pulmonares e a ele-
vao dos hemidiafragmas. O aglomera-
do de vasos resultante obscurece grande
parte da margem cardaca. A tcnica de
radiografia PA em inspirao prefervel
para evitar o diagnstico de doenas que
o paciente no tem.
3.2 Esse caso (Fig. 3.5) um exemplo de derra-
me pericrdico (pontas de seta) (C a res-
posta correta da Questo 3.2). A ento cha-
mada configurao globular ou em botija
do corao constitui os achados da radio-
grafia convencional na incidncia frontal.
3.3 Esse caso (Fig. 3.26) revela achados radio-
grficos similares aos do Caso 3.2. o caso
de miocardiopatia (C a resposta correta
da Questo 3.3).
A
B
AD
SC
VD
AD
VD
SC
Fig. 3.23 Incidncias PA (A) e em perfil (B) re-
velam as localizaes mais comuns dos eletrodos de
marca-passo: AD, trio direito; SC, seio coronrio; VD,
ventrculo direito.
TRAX 46 PARTE II
3.4 Esse paciente (Fig. 3.27) apresenta car-
diomegalia, aumento da vascularizao
pulmonar e artrias pulmonares proemi-
nentes, achados sugestivos de shunt intra-
cardaco, o qual, nesse caso, consiste em
um defeito do septo interatrial (DSA) (C
a resposta correta da Questo 3.4). A ra-
diografia lateral (Fig. 3.29) revela artrias
pulmonares centrais aumentadas e proe-
minncia ventricular direita decorrente
do fluxo aumentado.
3.5 Esse caso (Fig. 3.28A) ilustra cardiomega-
lia, aumento da vascularizao pulmonar,
redistribuio do fluxo sanguneo para os
lobos superiores e linhas B de Kerley tpicas
de edema pulmonar (B a resposta correta
da Questo 3.5). Observe a radiografia nor-
mal 1 ms antes (Fig. 3.28B).
Discusso
O derrame pericrdico e a miocardiopatia
se apresentam de forma similar nas radiografias
torcicas PA (Casos 3.2 e 3.3). Muitas vezes, a
aparncia do corao referida de forma globular
ou em botija e, quando isso observado, a eco-
cardiografia constitui o melhor exame de imagem
a ser feito para diferenciar essas duas entidades.
No entanto, possvel que esse diagnstico seja
sugerido na radiografia lateral pela separao
da gordura pericrdica e epicrdica pelo lquido
pericrdico, conforme exibido na Figura 3.25B
(pontas de seta). Adicionalmente, a presena ou
ausncia de edema pulmonar pode, algumas ve-
zes, ajudar o diagnstico. Via de regra, os derra-
mes pericrdicos no resultam em edema pulmo-
nar e, portanto, a presena de edema favorece a
miocardiopatia dilatada. As massas mediastinais
podem ocorrer em local ou distribuio que faa
o corao parecer maior na radiografia torcica.
A TC o segundo melhor exame a ser realizado
para confirmar a suspeita clnica de massa e para
avaliar adenopatia mediastinal.
A anomalia de Ebstein, mencionada na Ques-
to 3.4, um tipo incomum de doena cardaca
Fig. 3.24 Caso 3.1, homem de 20 anos de idade,
no cooperativo, com dor torcica leve.
B
A
Fig. 3.25 A e B, caso 3.2, homem de 70 anos de
idade com uremia.
congnita que tambm pode produzir a aparncia
globular do corao na radiografia torcica (Fig.
3.30A). Nesses pacientes, a vlvula tricspide
deslocada para baixo, resultando em regurgitao
tricspide (Fig. 3.30B). Normalmente, h um DSA
associado. A insuficincia tricspide ocasiona
grande aumento do trio direito, e a vasculariza-
o pulmonar, em geral, fica diminuda devido
reduo do fluxo pelas artrias pulmonares. Com
frequncia, esses pacientes apresentam insuficin-
cia congestiva precocemente na vida, havendo ne-
cessidade de ecocardiografia, RM ou angiografia
cardaca para se chegar a esse diagnstico.
O aumento do tamanho do corao um pro-
blema clnico comum que pode ser causado por
diversas anormalidades. possvel diagnostic-
-lo quando o ndice cardiotorcico maior do
que 60%. Muitas vezes, a incidncia em perfil
til para a confirmao do aumento ventricular
esquerdo e atrial esquerdo. A causa mais habitual
a doena aterosclertica, embora vrias outras
entidades tambm possam ser responsabilizadas.
Na insuficincia cardaca congestiva (ICC), as for-
as hidrostticas resultam em coleo de lquido
nos septos interlobulares, aquelas bainhas de te-
cido conectivo, nas veias e nos linfticos ao redor
do lbulo pulmonar secundrio (Fig. 3.31, setas).
Fig. 3.26 Caso 3.3, homem alcolatra de 60
anos de idade com dispneia.
Fig. 3.27 Caso 3.4, mulher de 28 anos de idade
com sopro sistlico forte, sem cianose.
B
A
Fig. 3.28 A e B, caso 3.5, A, mulher de 55 anos
de idade com dispneia aguda; B, radiografia torcica da
mesma paciente obtida um ms antes.
TRAX 48 PARTE II
Conforme as presses hidrostticas se elevam,
pode haver acmulo de lquido nos alvolos, o que
fornece padro alveolar doena. Shunts intracar-
dacos, em especial defeito de septo interventri-
cular (DSV), tambm podem acarretar aumento
do corao devido ao fluxo maior decorrente do
shunt interno. O DSV constitui a anomalia cong-
nita cardaca mais comum, e o shunt intracardaco
precisa ser de, pelo menos, 2 para 1 para que a ra-
diografia revele alteraes reconhecveis.
EXERCCIO 3.2 ALTERAES NO
CONTORNO CARDACO
3.6 No Caso 3.6 (Fig. 3.32), a causa mais prov-
vel da anormalidade radiogrfica :
A. sfilis
B. necrose cstica da mdia
C. estenose artica
D. doena cardaca congnita
E. abuso de drogas
3.7 No Caso 3.7 (Fig. 3.33), a anormalidade
decorrente de:
A. doena da vlvula mitral
B. hipertrofia ventricular esquerda
C. estenose pulmonar
D
E
Fig. 3.29 A incidncia em perfil do paciente do
Caso 3.4 revela ocupao do espao retroesternal pelo
ventrculo direito aumentado (seta) e pelas artrias
pulmonares direita (D) e esquerda alargadas (E) em
decorrncia de hipertenso arterial pulmonar.
B A
Fig. 3.30 A, a incidncia PA em posio ortosttica do trax de um paciente portador de anomalia de
Ebstein revela forma globular do corao caracterstica desse distrbio; B, a imagem da RM gradiente-eco
axial mostra aumento acentuado do trio direito, vlvula tricspide com implantao baixa (seta) e cmara
ventricular direita pequena.
D. aumento do trio direito
E. massa mediastinal
3.8 No Caso 3.8 (Fig. 3.34), qual a anormali-
dade do contorno cardaco?
A. aumento do trio esquerdo
B. aumento do ventrculo esquerdo
C. aumento do trio direito
D. aneurisma ventricular esquerdo
E. aneurisma ventricular direito
3.9 O diagnstico no Caso 3.9 (Fig. 3.35) de:
A. situs inversus
B. dextrocardia
C. aberrao tcnica
D. tetralogia de Fallot
E. atresia pulmonar
3.10 A configurao do corao no Caso 3.10
(Fig. 3.36) tem sido chamada de:
A. corao em forma de bota
B. terceira borda do corao
C. aparncia de boneco de neve
D. sinal do duplo contorno
E. corao em botija
Achados radiogrficos
3.6 Nesse caso (Fig. 3.32), os achados clssicos
de aumento do ventrculo esquerdo, carac-
terstico de hipertrofia ventricular esquer-
da, so observados tanto na incidncia PA
quanto lateral, bem como um desvio do
contorno da aorta ascendente para a direi-
ta. Esse padro , muitas vezes, resultante
da estenose artica de longa data (C a
resposta correta da Questo 3.6).
3.7 Nesse caso (Fig. 3.33), uma dupla densida-
de para o lado direito do corao obser-
vada na radiografia PA (seta). H, tambm,
aumento da aurcula atrial esquerda (ponta
de seta). A radiografia lateral revela cres-
cimento da sombra atrial esquerda, regio
superior e posterior do contorno cardaco
(*) e deslocamento posterior do brnquio
principal esquerdo, alm de aumento do
ventrculo direito (A a resposta corre-
ta para a Questo 3.7). Juntamente com a
acentuao da vascularizao pulmonar, a
constelao de achados caracterstica de
aumento atrial esquerdo devido insufi-
cincia de vlvula mitral.
3.8 As radiografias em perfil e PA nesse caso
(Fig. 3.34) revelam aumento do contorno
ventricular esquerdo com uma salincia
focal contendo calcificao na parede
(setas). A radiografia em perfil confirma
a calcificao (setas curvas). Dada a his-
tria de infarto miocrdico 10 anos antes,
o diagnstico mais provvel o de aneu-
risma ventricular esquerdo (D a resposta
correta da Questo 3.8).
3.9 O paciente desse caso (Fig. 3.35) demonstra
pice do corao no lado direito do trax
e aorta descendente na posio correta
esquerda. Esses achados so diagnsticos
de dextrocardia, o que, nessa situao, se-
cundria sndrome de Kartagener (B a
3.10 Nesse caso (Fig. 3.36), tetralogia de Fallot,
o pice do ventrculo esquerdo est eleva-
do devido hipertrofia ventricular direi-
ta. Esses achados so, algumas vezes, refe-
ridos como corao em forma de bota (A
a resposta correta para a Questo 3.10).
Discusso
Alteraes do contorno cardaco normal so
comuns no cenrio clnico. Provavelmente, a anor-
Fig. 3.31 A imagem frontal de cone voltado
para baixo do hemitrax esquerdo demonstra opacida-
des reticulares finas que se estendem para a superfcie
pleural que constituem as linhas B de Kerley (septos
interlobulares espessados) (setas).
TRAX 50 PARTE II
malidade do contorno cardaco mais frequente
o aumento do ventrculo esquerdo decorrente de
hipertenso de longa data, conforme exibido pelo
paciente de 68 anos de idade, no Caso 3.6 (Fig. 3.32).
O aumento cardaco sugerido pela primeira vez na
incidncia PA que mostra ndice CT acima de 50%.
A proeminncia do pice do contorno cardaco su-
gere aumento do ventrculo esquerdo. Na incidncia
lateral, o ventrculo esquerdo no deve estar pro-
jetado mais de 2 cm posterior VCI, medido 2 cm
acima do diafragma. Se o ventrculo esquerdo se
projeta mais de 2 cm por trs desse marco, deve-se
suspeitar de aumento ventricular esquerdo. A confi-
gurao do ventrculo esquerdo e da aorta ascenden-
te comparada criatura Schmoo de Al Capp.
O aumento atrial esquerdo (AAE), conforme
mostrado no Caso 3.7 (Fig. 3.33), ocorre princi-
palmente com leses obstrutivas no lado esquerdo
como estenose mitral ou regurgitao mitral, sen-
do, muitas vezes, consequncia de doena reumti-
ca cardaca. O principal sinal de AAE na incidncia
PA a dupla densidade central causada pelo trio
esquerdo dilatado, estendendo-se para a direita
da coluna projetada por trs do trio direito (Fig.
3.33A, seta). Outro sinal de AAE o aumento da
aurcula atrial esquerda. A aurcula atrial esquerda
se encontra imediatamente adjacente e inferior ao
brnquio principal esquerdo. Quando aumentada,
h uma salincia extra ao longo da margem car-
daca esquerda, a ento chamada third mogul da
margem cardaca esquerda (Fig. 3.33A, ponta de
seta). O AAE tambm ocasiona separao e amplia-
o do ngulo da carina, o que pode ser observado
na radiografia torcica PA, embora seja um sinal
tardio de AAE. O ngulo da carina normalmente
mede entre 60 e 120 graus. A abertura desse ngulo
pode, em algumas ocasies, ser causado por adeno-
patia subcarinal e, portanto, deve ser correlaciona-
do com os outros sinais de AAE.
O trio esquerdo forma a sombra cardaca
posterior, logo acima do ventrculo esquerdo (LA
na Fig. 3.1). O aumento do trio esquerdo reco-
nhecido no filme lateral pelo crescimento e deslo-
camento posterior da sombra atrial esquerda (Fig.
3.33B, *). J que ocorre mais aumento, o trio es-
querdo desloca o brnquio lobar inferior esquerdo
e o principal esquerdo em sentido posterior. Por
fim, as elevadas presses cardacas esquerdas po-
dem ser transmitidas de volta pela circulao pul-
monar, levando hipertenso arterial pulmonar e
subsequente aumento cardaco direito (ver discus-
so mais adiante).
O aumento ventricular direito (AVD) ou hi-
pertrofia (HVD) resulta mais comumente da faln-
B A
Fig. 3.32 Caso 3.6, homem de 68 anos de idade com longo histrico de hipertenso e sopro sistlico.
cia cardaca direita decorrente de uma variedade de
distrbios que ocasionam hipertenso pulmonar
(Tab. 3.5). Nessa anormalidade do contorno car-
daco, a densidade dos tecidos moles dentro do es-
pao retroesternal maior, o que pode ser observa-
do melhor na radiografia em perfil (Fig. 3.37). No
filme PA, tambm possvel observar a elevao
do pice cardaco. Massas mediastinais anteriores
tambm podem causar densidade de tecidos moles
retroesternal e devem ser includas no diagnstico
B A
Fig. 3.33 Caso 3.7, mulher de 77 anos de idade com sopro sistlico e diastlico e histria de febre reum-
tica quando criana.
B A
Fig. 3.34 Caso 3.8, homem de 75 anos de idade com histria de infarto do miocrdio 10 anos atrs. Exame
realizado em carter de rotina.
TRAX 52 PARTE II
diferencial (Fig. 3.38); entretanto, a maioria das
massas mediastinais anteriores preenche o espao
retroesternal de cima para baixo e podem no obs-
curecer as estruturas cardacas direitas. Quando a
causa no est clara na radiografia convencional, a
TC o prximo exame mais adequado para dife-
renciar essas duas consideraes.
Aneurismas cardacos, como o do paciente
do Caso 3.8 (Fig. 3.34), so quase sempre sequelas
de infarto do miocrdio. H dois tipos de aneuris-
mas cardacos: verdadeiro e falso. Os verdadeiros
acometem com mais frequncia o pice do cora-
o e contm todas as trs camadas de miocr-
dio. Os aneurismas falsos, ou pseudoaneurismas,
ocorrem com o rompimento do endocrdio, com
disseco de sangue para dentro da parede car-
daca. Os pseudoaneurismas, portanto, no so
limitados pelas trs camadas da parede cardaca.
Os pseudoaneurismas so mais frequentes ao lon-
go das paredes livres do corao (inferior e late-
ral). Em geral, os aneurismas so diagnosticados
na radiografia torcica PA como irregularidades
ou evaginaes de tecidos moles localizadas nos
segmentos anterolateral e apical do contorno car-
daco ventricular esquerdo. possvel que uma
margem linear de calcificao distrfica se desen-
volva dentro do miocrdio invivel aps o infar-
to. ecocardiografia, os aneurismas demonstram
aumento paradoxal durante a sstole. Por haver
estase de sangue no aneurisma, cogulos sangu-
neos podem se desenvolver e se tornar uma fonte
de mbolo arterial sistmico distal. A ecocardio-
grafia, a TC e a RM podem ser usadas para diag-
nosticar o aneurisma cardaco e diferenciar os
verdadeiros dos falsos. A distino importante,
pois os falsos aneurismas se encontram sob risco
mais elevado de ruptura e requerem reparo cirr-
gico.
A dextrocardia, conforme mostrada no Caso
3.9 (Fig. 3.35), normalmente reconhecida com fa-
cilidade na radiografia torcica PA. No entanto, esse
achado pode passar despercebido se as denomina-
Fig. 3.35 Caso 3.9, homem de 24 anos de idade
com infeces pulmonares recorrentes.
Fig. 3.36 Caso 3.10, criana de 3 anos de idade
com histria de complicaes cardacas desde o nas-
cimento.
Tabela 3.5 Causas de hipertenso pulmonar
Hipertenso arterial pulmonar
Idioptica
Familiar
Associada a
Doena vascular do colgeno
Shunt sistmico-pulmonar congnito
Hipertenso portal
HIV
Drogas e toxinas
Associadas a envolvimento capilar ou venoso
Hipertenso pulmonar persistente do recm-
-nascido
Hipertenso pulmonar com doena cardaca esquerda
Hipertenso pulmonar com doena pulmonar ou
hipoxemia
Hipertenso pulmonar decorrente de doena embli-
ca/tromboemblica crnica
Miscelnea
es direita e esquerda no filme forem marcadas de
maneira incorreta ou mal interpretadas. Na maioria
dos casos de dextrocardia, a aorta descende no lado
esquerdo, e o paciente assintomtico. Se a aorta
descende no lado direito, diversas anormalidades
devem ser consideradas. As referncias fornecem
uma discusso mais aprofundada sobre esse tpico.
A forma de bota da sombra cardaca no Caso
3.10 (Fig. 3.36) secundria tetralogia de Fallot.
Os quatro componentes dessa anomalia cardaca
congnita so aorta acavalgada, defeito de septo
interventricular, estenose pulmonar e hipertrofia
ventricular direita. o aumento cardaco direito
que ocasiona o pice cardaco revirado. O grau de
shunt e estenose pulmonar dita a apresentao.
Nos casos em que a estenose grave, os recm-
-nascidos so cianticos, e h diminuio gene-
ralizada da vasculatura pulmonar. Se a estenose
pulmonar e o grau de shunt da esquerda para a
direita forem leves, a anormalidade pode no se
manifestar at a infncia (Fig. 3.39).
EXERCCIO 3.3 VASCULARIZAO
PULMONAR
3.11 A causa mais provvel dos sintomas do pa-
ciente no Caso 3.11 (Fig. 3.40) :
A. pneumonia
B. edema pulmonar
C. doena pulmonar intersticial
D. ataque de pnico
E. pneumotrax
3.12 A seta curva no Caso 3.12 (Fig. 3.41A) est
direcionada para:
A. trio direito
B. aorta ascendente
C. ramo descendente da artria pulmonar
direita
D. tronco pulmonar
E. pneumonia
(Fig. 3.42) :
A. estenose artica
B. estenose pulmonar
C. DSV
D. edema pulmonar
E. radiografia torcica normal
3.14 A aparncia da vasculatura pulmonar in-
dica que o diagnstico do Caso 3.14 (Fig.
3.43) de:
A. aumento da aurcula atrial
B. retorno venoso pulmonar parcialmen-
te anmalo
C. hipertrofia ventricular direita
D. aumento do trio esquerdo
E. malformao arteriovenosa pulmonar
B
A
Fig. 3.37 Incidncias PA (A) e em perfil (B) de
paciente com estenose mitral de longa data, as quais
revelam contorno duplo (seta) na incidncia PA e ocu-
pao do espao retroesternal (seta) na incidncia em
perfil. A hipertrofia ventricular direita manifesta-se
como densidade de tecidos moles no espao retroes-
ternal na incidncia em perfil.
TRAX 54 PARTE II
3.15 A etiologia mais provvel dos achados ra-
diogrficos no Caso 3.15 (Fig. 3.44) :
A. insuficincia cardaca com edema
pulmonar
B. estenose pulmonar com pneumonia
C. embolia pulmonar
D. pneumomediastino
E. pneumotrax
Achados radiolgicos
3.11 Nesse caso, (Fig. 3.40), a radiografia tor-
cica de uma mulher de 53 anos de idade,
atendida no setor de emergncia por conta
de dor torcica esquerda, est normal.
A eletrocardiografia tambm forneceu
resultados normais, no havendo causa
bvia para a dor da paciente (D a respos-
ta correta para a Questo 3.11). Observe
os vasos pulmonares bem definidos na
regio peri-hilar e a ramificao normal
desses vasos nos pulmes. H uma va-
riao de marcos vasculares pulmonares
desde a base at os pices na radiografia
em posio ortosttica devido ao aumento
da perfuso nos lobos inferiores. No h
presena de anormalidades parenquima-
tosas pulmonares que respaldem outros
diagnsticos. Deve-se levar em conside-
C
B
A
Fig. 3.38 As incidncias PA (A) e em perfil (B) de um paciente com sudorese noturna mostram massa me-
diastinal anterior, a qual ocupa o espao retroesternal na incidncia em perfil (pontas de seta). A TC (C) do mesmo
paciente revela localizao da massa mediastinal anterior adjacente ao arco artico (A). S, veia cava superior. A
bipsia da massa denunciou neoplasia de clulas germinativas.
rao que a radiografia torcica muitas
vezes normal no infarto do miocrdio e
que raios X torcicos sem alterao por si
s no excluem a possibilidade de doena
cardaca intrnseca.
3.12 Esse caso (Fig. 3.41) um exemplo de
doena pulmonar obstrutiva crnica. As
grandes artrias pulmonares centrais indi-
cam hipertenso arterial pulmonar. A seta
curva na Fig. 3.41A identifica o aumento
do ramo descendente da artria pulmonar
direita (C a resposta correta da Questo
3.12). O aumento generalizado da art-
ria pulmonar proximal confirmado na
radiografia lateral pela artria pulmonar
esquerda acentuada (setas na Fig. 3.41B).
Observe a atenuao dos vasos na peri-
feria dos pulmes. Essa constelao de
achados tpica de enfisema. H tambm
bolhas grandes, o que resulta em ausncia
de vasos pulmonares e hipertransparncia
dos pulmes.
3.13 Esse caso (Fig. 3.42) demonstra o aumento
da vascularizao pulmonar em um pa-
ciente de 40 anos de idade com DSV (C
Observe as grandes artrias pulmonares
centrais, o aumento das opacidades linea-
res que irradiam para fora do pulmo e a
distribuio relativamente uniforme das
sombras vasculares pulmonares. Em indi-
vduos com shunts intracardacos de longa
data e hipertenso pulmonar, a resistncia
da artria pulmonar pode exceder as pres-
ses sistmicas, resultando em sndrome
de Eisenmenger, uma inverso do shunt
intracardaco da esquerda para a direita
para um shunt da direita para a esquerda.
Nesses indivduos, as artrias pulmonares
centrais so bastante largas, porm as art-
rias pulmonares perifricas esto acentua-
damente atenuadas.
3.14 Esse caso (Fig. 3.43) revela a aparncia
caracterstica da sndrome venolobar (da
cimitarra) (B a resposta certa da Ques-
to 3.14). A veia em forma de cimitarra
consequncia do retorno venoso pulmonar
parcialmente anmalo.
3.15 Esse caso (Fig. 3.44) um exemplo de ede-
ma pulmonar decorrente de sobrecarga
hdrica e insuficincia cardaca congesti-
va (A a resposta correta para a Questo
3.15). Observe o tamanho aumentado da
silhueta cardaca, as opacidades alveolares
reticulares peri-hilares mal definidas, o
aumento do pedculo vascular e a redistri-
buio do fluxo sanguneo s zonas supe-
riores do pulmo.
B A
APD
AA
VE
VD
R
*
Fig. 3.39 Radiografia frontal (A) e TC reformatada coronal oblqua (B) de um paciente adulto com tetralogia
de Fallot no corrigida. Na radiografia do trax, observe o aumento da artria pulmonar direita (APD). A artria
pulmonar esquerda est diminuda devido estenose de longa data (seta). A imagem da TC revela aspectos carac-
tersticos, inclusive defeito do septo interventricular (*), aorta cavalgada e hipertrofia ventricular direita secundria
estenose pulmonar. AA, aorta ascendente; VD, ventrculo direito; VE, ventrculo esquerdo.
TRAX 56 PARTE II
B A
Fig. 3.40 Caso 3.11, mulher de 53 anos de idade examinada no setor de emergncia devido a dor torcica,
taquicardia e dispneia com ECG normal.
B A
Fig. 3.41 Caso 3.12, mulher de 65 anos de idade com histria de tabagismo, 100 maos por ano.
Discusso
As artrias pulmonares so proeminentes, as
artrias lobares so mais finas e, a cada segmento
da ramificao, o calibre vai se tornando progres-
sivamente menor. Conforme a rvore vascular vai
se ramificando, as artrias vo se relacionando inti-
mamente com o brnquio adjacente, apresentando
quase o mesmo tamanho. Na radiografia torcica,
esse padro se manifesta por meio de opacidades
lineares ou sombras, as quais so muito mais proe-
minentes na poro central do trax, tornando-
-se de maneira gradativa menos proeminentes no
sentido da periferia do pulmo, como na pessoa
normal do Caso 3.11. O ramo descendente da ar-
tria pulmonar direita um importante ponto de
referncia no filme torcico PA (Fig. 3.1). Em geral,
no trax normal, a borda lateral do RDAP bem
demarcada, e a artria mede menos de 15 mm de
dimetro em sua poro mais larga.
Diversas anormalidades so responsveis
pelo aumento dos vasos pulmonares (Tab. 3.5). A
doena pulmonar obstrutiva crnica, com hiper-
tenso pulmonar resultante, constitui a causa mais
comum de hipertenso arterial pulmonar e mos-
trada no paciente do Caso 3.12 (Fig. 3.41).
Shunts intracardacos que produzem aumento
do fluxo arterial pulmonar tambm podem alargar
o sistema vascular pulmonar. As leses mais co-
muns que causam aumento da vascularizao sem
cianose so DSA, DSV e patncia de canal arterial
(PCA). O Caso 3.13 (Fig. 3.42) um exemplo de
DSV com aumento da vascularizao. As principais
leses cardacas com cianose e aumento da vascu-
larizao pulmonar so transposio dos grandes
vasos, tronco arterial e retorno venoso pulmonar
B A
Fig. 3.42 A e B, caso 3.13, homem de 40 anos de idade aciantico com sopro sistlico.
Fig. 3.43 Caso 3.14, homem de 36 anos de ida-
de com asma.
TRAX 58 PARTE II
totalmente anmalo (RVPTA). Os textos listados
ao final do captulo podem oferecer uma discusso
mais aprofundada acerca dessas entidades.
Outra causa comum de alargamento da art-
ria pulmonar a doena mitral (tanto estenose ou
regurgitao). Nesse caso, a elevao das presses
atriais esquerdas transmitida s veias pulmona-
res. Em tempo, isso aumenta a presso de ocluso
da artria pulmonar e eventualmente as presses
cardacas direita, similar ao cor pulmonale decor-
rente de insuficincia cardaca esquerda (Caso 3.7).
A sndrome venolobar uma forma de retorno
venoso pulmonar parcialmente anmalo. Observe a
veia pulmonar inferior direita descendendo de uma
maneira curvilnea para desembocar na veia cava
inferior (Figs. 3.43 e 3.45). A hipoplasia de pulmo
direito ocasiona o tamanho pequeno do hemitrax
direito e resulta em desvio do corao e mediastino
para a direita. Outras anomalias congnitas podem
estar presentes.
Edema pulmonar, conforme exibido no Caso
3.15 (Fig. 3.44), independentemente da causa,
outro processo que acarreta aumento da vascu-
larizao pulmonar observada na radiografia
torcica (discutido posteriormente no prximo
captulo). A indefinio peri-hilar, causada pelo
edema intersticial, pode obliterar as bordas dos
vasos pulmonares. Achados associados englobam
redistribuio do fluxo sanguneo para os pices,
ingurgitamento das veias centrais, linhas B de
Kerley e derrame pleural (Fig. 3.31).
EXERCCIO 3.4 ANORMALIDADES
VASCULARES
(Fig. 3.46) de:
A. cisto pericrdico
B. adenopatia
C. disseco artica
D. aneurisma da artria pulmonar
E. aumento da veia zigos
3.17 A anormalidade demonstrada pelas setas
no Caso 3.17 (Fig. 3.47) corresponde a:
A. bcio subesternal
B. aneurisma da artria braquioceflica
C. cncer de pulmo
D. arco artico direito
E. adenopatia mediastinal
3.18 Causas para a aparncia do trax do Caso
3.18 (Fig. 3.48) incluem todas as opes
abaixo, exceto:
A. aneurisma de aorta ascendente
B. massa mediastinal anterior
C. massa pleural
D. cncer de pulmo
E. sarcoma de Ewing da costela
3.19 A seta na Fig. 3.49 est apontando para:
A. ectasia artica
B. constrio artica
C. dilatao da artria pulmonar
D. adenopatia
E. alteraes emblicas
3.20 mais provvel que a anormalidade indica-
da pela seta na Fig. 3.50 seja:
A. aumento do tronco pulmonar
B. aneurisma da aorta torcica descendente
C. patncia de canal arterial
D. estenose de veia pulmonar
E. veia cava superior esquerda
3.16 Nesse caso (Fig. 3.46), h um acentuado
aumento da aorta torcica transversa e as-
cendente distal com desvio da traqueia para
a direita. Em associao com os sintomas
clnicos, o diagnstico mais preocupante
o de disseco da aorta (C a resposta cor-
reta para a Questo 3.16).
3.17 Esse caso (Fig. 3.47) um exemplo de arco
artico direita em um indivduo assin-
tomtico (D a resposta correta para a
Questo 3.17).
com dispneia aguda.
3.18 Essa (Fig. 3.48) uma radiografia do pa-
ciente do Caso 3.16 (Fig. 3.46) nove anos
depois, a qual revela uma massa localizada
na regio da aorta ascendente. A imagem
da TC (Fig. 3.51) confirmou a presena do
grande aneurisma da aorta ascendente (E
3.19 Esse caso (Fig. 3.49) demonstra enden-
tao costal (ponta de seta) e constrio
localizada da aorta descendente proximal
(seta) (B a resposta correta para a Ques-
to 3.19). Esses achados so diagnsticos
de coarctao da aorta.
3.20 Esse caso (Fig. 3.50) um exemplo de pseu-
doaneurisma crnico da aorta descendente
proximal (seta) em um paciente com trau-
ma importante remoto (B a resposta cor-
reta da Questo 3.20).
Discusso
Anomalias dos grandes vasos so comumente
encontradas na radiografia torcica. O arco artico
uma sombra fcil de ser reconhecida. Na incidncia
PA, a aorta se origina no meio do trax e, em seguida,
faz um arco superior e ligeiramente para a esquerda
(por isso, o termo arco artico), para depois fazer uma
curva, cruzar o mediastino em ngulo oblquo e con-
tinuar como aorta torcica descendente (Fig. 3.1). A
configurao da aorta muda durante a vida. Na pes-
soa jovem, o arco artico estreito e liso, e o segmen-
to torcico descendente muito reto. No indivduo
mais velho, com doena aterosclertica ou estenose
artica, a aorta ascendente se torna mais proeminente
ao longo da borda cardaca direita e pode exibir pa-
dro ondulado na poro torcica descendente.
A disseco artica, conforme observada no
Caso 3.16 (Fig. 3.46), pode ser um diagnstico po-
tencialmente fatal. Muitas vezes, resultante da ate-
rosclerose e/ou necrose da camada medial. Nesse
distrbio, o sangue disseca a parede artica por meio
de uma lacerao na ntima artica, um processo que
pode ter incio em qualquer lugar no curso da aorta
torcica, porm a exata localizao muito impor-
tante devido s implicaes teraputicas. A disseco
artica mais facilmente classificada pelo sistema
de Standford, o qual divide as disseces em tipo A,
aquelas que envolvem a aorta ascendente, e tipo B,
aquelas que comeam distalmente subclvia esquer-
da. Quando associadas a sintomas, as disseces do
tipo A so consideradas emergncias cirrgicas, en-
quanto as disseces do tipo B sintomticas podem
ser tratadas pelo modo conservador. No cenrio
agudo, a TC pode estabelecer o diagnstico, uma vez
que capaz de definir com rapidez o escopo inteiro
da disseco, bem como demonstrar a relao com
os outros grandes vasos (Fig. 3.15). A ecocardiografia
tambm pode rapidamente detectar a disseco, po-
rm fornece menos detalhes anatmicos. A RM no
muito usada no cenrio agudo devido s questes
de tempo e disponibilidade. O papel da angiografia
como procedimento diagnstico da disseco tem
praticamente desaparecido; no entanto, a terapia in-
travascular, incluindo a colocao de stents e fenestra-
o do retalho, pode ser realizada para tratamento em
muitas situaes, inclusive de indivduos inoperveis.
Fig. 3.45 TC axial com contraste, a qual revela
veia pulmonar direita anmala descendendo (*) e pe-
netrando (seta) na veia cava inferior. AZ, veia zigos.
de com histria longa de hipertenso e dor dilacerante
entre as escpulas.
TRAX 60 PARTE II
Outras anormalidades do arco artico so in-
comuns. As anomalias articas congnitas incluem
arco artico esquerdo com ramificao aberrante,
arco artico direita e duplo arco artico. A mais
proeminente dessas aberraes o arco artico
direita, que ocorre em 1 a cada 2.500 pessoas.
possvel diagnostic-lo na radiografia convencional
pela constatao de uma endentao ou leve desvio
do lado direito da traqueia e deslocamento da som-
bra da VCS, conforme mostrado no Caso 3.17 (Fig.
3.47, setas). Em muitos indivduos, o arco direito
descoberto de maneira incidental e, nesses casos,
est normalmente associado artria subclvia es-
querda aberrante (Fig. 3.52). A deglutio de brio
tambm pode mostrar efeito de massa no esfago
pela subclvia aberrante e aorta j que cruza da di-
reita para a esquerda no trax. Quando associado
a anomalias congnitas (tetralogia de Fallot, tronco
arterial, etc.), o padro de ramificao dos grandes
vasos constitui uma imagem espelhada daquela ob-
servada no arco artico esquerdo normal.
Aneurismas da aorta, mostrados nos Casos
3.18 e 3.20 (Figs. 3.48 e 3.50) so, muitas vezes,
ocasionados por aterosclerose. Trauma, infeco
e distrbios do tecido conectivo como sndrome
de Marfan e Ehlers-Danlos constituem outras
causas. Os aneurismas podem exibir forma sacu-
lar ou fusiforme, e os sintomas incluem dor to-
rcica, rouquido em virtude da compresso do
nervo larngeo recorrente, atelectasia ps-obstru-
tiva devido compresso de um brnquio e dis-
fagia decorrente de compresso do esfago. No
entanto, os aneurismas so, na maioria das vezes,
descobertos de maneira incidental em um exame
de imagem realizado por outras razes. Nos seg-
mentos articos, um aneurisma transverso ou as-
cendente exibe aumento focal da sombra artica,
normalmente com calcificao curvilnea na sua
parede. O aneurisma sacular da aorta descenden-
te pode ser diagnosticado erroneamente como
de com desconforto torcico.
de com dor torcica subesternal.
de com pulsos diferentes nos membros superiores e
inferiores.
uma massa pulmonar, mediastinal ou pleural, em
especial se no contiver calcificao linear. Nesses
casos, conforme j mencionado antes, a TC cons-
titui a melhor modalidade seguinte a ser realizada
(Fig. 3.51). A falta de destruio costal no Caso
3.18 um argumento forte contra a possibilidade
de sarcoma de parede torcica.
Trata-se de coarctao da aorta a anormali-
dade no Caso 3.19 (Fig. 3.49). Essa anomalia con-
gnita resulta em obstruo parcial ou completa
da aorta na juno do arco artico e aorta descen-
dente perto do ligamento arterial (a conexo in
utero entre a aorta e as artrias pulmonares). Cer-
ca de metade desses indivduos tambm apresen-
ta vlvula artica bicspide. A obstruo ao fluxo
decorrente da coarctao promove a elevao da
presso sangunea dos membros superiores e a
diminuio da presso sangunea dos membros
inferiores. Um sopro de ejeo sistlica tambm
pode ser ouvido. Devido obstruo artica par-
cial, o fluxo colateral pelas artrias intercostais
resulta na identao costal observada (Fig. 3.53).
B A
Fig. 3.50 Caso 3.20, homem de 38 anos de idade com dor torcica atpica.
Fig. 3.51 A imagem de TC
axial revela aneurisma artico
grande (setas), com origem na por-
o ascendente proximal do arco
artico (a).
TRAX 62 PARTE II
EXERCCIO 3.5 CALCIFICAES DO
CORAO E GRANDES VASOS
3.21 No Caso 3.21 (Fig. 3.54), a densidade da
calcificao (seta reta) decorrente da cal-
cificao de:
A. anel mitral
B. vlvula tricspide
C. vlvula artica
D. mbolo pulmonar
E. pericrdio
3.22 No Caso 3.22 (Fig. 3.55), as calcificaes
esto relacionadas a:
A. artrias pulmonares
B. pericrdio
C. miocrdio
D. aorta ascendente
E. aorta torcica descendente
3.23 No Caso 3.23 (Fig. 3.56), as calcificaes
na radiografia torcica esto relacionadas a
qual estrutura?
A. pericrdio
B. vlvula mitral
C. vlvula artica
D. aorta descendente
E. ventrculo esquerdo
3.24 No Caso 3.24 (Fig. 3.57), as setas curvas
apontam para calcificao dentro da regio
de qual estrutura cardaca?
A. vlvula artica
B. vlvula mitral
C. pericrdio
D. artria coronria
E. aneurisma artico
3.25 No Caso 3.25 (Fig. 3.58), as setas e pontas
de seta apontam para:
A. massa mediastinal calcificada
B. mixoma atrial esquerdo calcificado
C. calcificao de mbolo pulmonar
D. calcificao da vlvula artica
E. calcificao da vlvula mitral
3.21 As radiografias torcicas PA e perfil (Fig.
3.54) revelam calcificaes grosseiras
curvilneas no anel mitral (seta curva) e
calcificao linear (seta reta) residente na
vlvula artica, melhor observadas na in-
cidncia em perfil (C a resposta correta
para a Questo 3.21).
3.22 Esse caso (Fig. 3.55) exibe calcificao pe-
ricrdica em uma mulher que teve peri-
cardite viral quando criana (B a respos-
ta correta para a Questo 3.22). Perceba
que a calcificao observada melhor na
incidncia em perfil.
3.23 A radiografia torcica desse caso (Fig.
3.56) mostra calcificao linear (setas) em
uma rea focal sobrejacente ao ventrculo
esquerdo. Essa calcificao reside em um
aneurisma ventricular esquerdo que esse
homem desenvolveu aps um infarto do
miocrdio seis anos antes (E a resposta
correta para a Questo 3.23).
3.24 A radiografia torcica em perfil nesse
caso (Fig. 3.57) revela calcificaes linea-
res em trilho de trem sobre o curso das
artrias coronrias. Essas calcificaes
representam aterosclerose da artria co-
ronria de um paciente com diabetes de
longa data (D a resposta correta para a
Questo 3.24).
3.25 Nesse caso (Fig. 3.58), uma rea circular
fortemente calcificada sobrejacente ao trio
esquerdo vista nas projees PA (ponta de
seta) e em perfil (setas curvas). Essas cal-
cificaes residem dentro de um mixoma
atrial esquerdo que estava causando os sin-
tomas do paciente de dispneia e diminuio
da tolerncia ao exerccio (B a resposta
Fig. 3.52 TC axial revelando artria subclvia es-
querda aberrante com curso posterior ao esfago (e).
Discusso
Calcificaes, presentes em quase todas as
reas do sistema cardiovascular, podem ter origem
tanto metasttica quanto distrfica. As calcifica-
es metastticas so normalmente causadas por
deposio de clcio em tecidos moles decorrente da
hipercalcemia de qualquer causa. As calcificaes
distrficas nos tecidos moles constituem respostas
degenerao ou leso tecidual e no tm causa
metablica. Podem ser vistas em quase todos os
componentes dos tecidos moles do sistema cardio-
vascular. Concentramo-nos aqui nas calcificaes
que podem ser visualizadas na radiografia conven-
cional, embora a TC seja um exame mais sensvel
para a deteco de clcio. O escore de clcio se tor-
nou uma forma aceitvel de avaliao do grau de
aterosclerose nas artrias coronrias, porm forne-
ce principalmente estratificao de risco em vez de
Fig. 3.53 A arteriografia do paciente do Caso
3.19 denuncia constrio caracterstica na aorta des-
cendente (seta curva) e dilatao das veias intercos-
tais (pontas de seta).
B
A
com febre reumtica quando adulta jovem.
TRAX 64 PARTE II
informaes especficas locais sobre estenose. Essa
tcnica tem demonstrado fornecer dados para a es-
tratificao de riscos adicionais aos dados clnicos
tradicionais. O local mais comum de calcificao
observado na radiografia torcica convencional
dentro da aorta, em geral em pacientes idosos com
A B
Fig. 3.55 Caso 3.22, mulher de 70 anos de idade que teve edema perifrico e distenso da veia jugular.
Fig. 3.56 Caso 3.23, radiografia torcica em
perfil de um homem de 65 anos de idade com longa
histria de hipertenso, hospitalizado 6 anos antes
com doena aguda.
Fig. 3.57 Caso 3.24, radiografia torcica em
perfil de um homem de 66 anos de idade com diabe-
tes melito de longa data.
doena aterosclertica de longa data ou diabetes.
Nessa situao, a calcificao linear e associada
parede artica. Essas calcificaes tambm podem
estar presentes em aneurismas (Fig. 3.34).
Os anis das vlvulas artica e mitral consti-
tuem as regies intracardacas mais comuns que
demonstram calcificao distrfica, em geral se-
cundria estenose de longa data ou insuficin-
cia decorrente de febre reumtica. As vlvulas
bicspides tambm podem revelar esse tipo de
calcificao. O filme lateral o melhor para de-
terminar qual vlvula est calcificada. Uma linha
A
B
Fig. 3.58 Caso 3.25, radiografia torcica em perfil e PA de uma mulher com dispneia e diminuio da tole-
rncia ao exerccio.
TRAX 66 PARTE II
desenhada desde o hilo (C), oblqua e inferior-
mente cruzando o ngulo cardiofrnico anterior
(N), projeta para trs as calcificaes articas (A)
(Fig. 3.59). As calcificaes que repousam abaixo
dessa linha so geralmente calcificaes do anel
mitral (M) (Fig. 3.59). A presena de calcificao
no anel mitral prev a presena de aterosclerose
cartida, podendo, portanto, estar associada ao
AVE.
A calcificao pericrdica, como no Caso
3.22 (Fig. 3.55), observada em cerca de 50% dos
pacientes com pericardite constritiva. Exibe uma
aparncia curvilnea caracterstica, contornan-
do a localizao do pericrdio e, na maioria das
vezes, vista ao longo da borda cardaca direita
(Fig. 3.55).
As calcificaes miocrdicas, conforme ob-
servadas nos aneurismas ventriculares esquer-
dos, so discutidas no exerccio sobre alterao
do contorno cardaco e demonstradas de forma
ligeiramente diferente no Caso 3.23 (Fig. 3.56).
Calcificaes finas, focais e lineares sobrejacentes
ao ventrculo esquerdo devem ser consideradas
aneurismas, sendo as imagens de ecocardiografia,
TC e RM exames teis para confirmao desse
diagnstico.
As calcificaes dentro da parede das art-
rias coronrias, conforme exibidas no Caso 3.24
(Fig. 3.57), so reconhecidas nas radiografias
convencionais como depsitos de clcio finos e
lineares correspondendo ao curso das artrias co-
ronrias. Quando descobertas pelas radiografias
convencionais, constituem um achado tardio de
aterosclerose, e os pacientes apresentam alta inci-
dncia de doena obstrutiva das coronrias.
O Caso 3.25 (Fig. 3.58) um exemplo de
neoplasia cardaca primria que pode calcificar
e ser detectado inicialmente no filme simples. O
tumor cardaco que sofre calcificao com mais
frequncia o mixoma atrial esquerdo, sendo que
a calcificao ocorre em cerca de 10% dessas le-
ses (Fig. 3.58). Raramente, a doena metasttica
miocrdica (como osteossarcoma) e outros tumo-
res cardacos primrios calcificam. Por fim, raro
neoplasias mediastinais primrias, como os tera-
tomas, revelarem calcificao. Nesses pacientes, a
TC deve ser realizada para o diagnstico.
EXERCCIO 3.6 DISPOSITIVOS DE
MONITORAMENTO
3.26 A complicao decorrente da colocao do
cateter de Swan-Ganz no Caso 3.26 (Fig.
3.60) :
A. posicionamento inadequado da ponta
B. pneumotrax
C. perfurao
D. enrolamento do cateter
E. trombose de cateter
3.27 A ponta do cateter venoso central no
Caso 3.27 (Fig. 3.61) encontra-se em:
A. veia cava inferior
B. ventrculo direito
C. veia zigos
D. veia hemizigos
E. veia heptica mdia
3.28. O cateter mal posicionado no Caso 3.28
(Fig. 3.62) um (a):
A. tubo de traqueostomia
B. bomba de balo intra-artico
C. cateter de Swan-Ganz
D. tubo nasogstrico
E. sonda de Blakemore
Fig. 3.59 Incidncia em perfil de um paciente
submetido substituio das vlvulas artica (A) e mi-
tral (M). A linha C N conecta a carina e o ngulo car-
diofrnico anterior. As vlvulas articas normalmente
jazem acima dessa linha, e a mitral, abaixo.
3.29 A complicao decorrente do marca-passo
demonstrada no Caso 3.29 (Fig. 3.63) :
A. deslocamento do eletrodo atrial direito
B. perfurao ventricular direita
C. pneumotrax
D. deslocamento do eletrodo ventricular
direito
E. marca-passo diafragmtico
3.30 O cateter no Caso 3.30 (Fig. 3.64, seta)
encontra-se no (a):
A. parnquima pulmonar
B. veia cava superior esquerda
C. veia pulmonar do lobo superior direito
D. aorta torcica descendente
E. artria pulmonar esquerda
3.26 A radiografia torcica porttil em decbi-
to dorsal obtida aps a colocao do cate-
ter de SG nesse caso (Fig. 3.60) revela que
o cateter est enrolado dentro do ventr-
culo direito antes de terminar no tronco
pulmonar proximal (D a resposta corre-
ta para a Questo 3.26). Esse enrolamento
do cateter no ventrculo direito pode cau-
sar trombose ou arritmia, havendo neces-
sidade de reposicionar o cateter.
3.27 A radiografia torcica em decbito dorsal
nesse caso (Fig. 3.61) revela duas voltas
no curso do cateter aps a difcil coloca-
o do CVP. O cateter faz uma volta pos-
teriormente na veia zigos e, depois, des-
cende direita no sistema hemizigos (D
3.28 Nesse caso (Fig. 3.62), a radiografia tor-
cica obtida revela um tubo nasogstrico
se estendendo para baixo at o brnquio
principal direito no pulmo direito (Fig.
3.62, seta) (D a resposta correta para a
Questo 3.28).
3.29 Nesse caso (Fig. 3.63), a ponta do eletrodo
do marca-passo ventricular direito no se
estende at a borda esperada do miocr-
dio. Normalmente, uma ligeira angulao
encontrada conforme o eletrodo cruza a
vlvula tricspide. Em alguns casos, o ele-
trodo ventricular direito pode ficar posi-
cionado em ponto mais alto ao longo do
septo interventricular, podendo tomar um
curso mais horizontal. O curso vertical,
como nesse caso, indica que a ponta no
est alojada no miocrdio. Esse posiciona-
mento resulta em ausncia da funo nor-
mal do marca-passo. O eletrodo atrial di-
reito se encontra na posio adequada (D
3.30 Esse o caso (Fig. 3.64) de um paciente
com retorno venoso anmalo do lobo
Fig. 3.60 Caso 3.26, radiografia torcica porttil
em decbito dorsal de rotina obtida aps a colocao
do cateter de Swan-Ganz.
Fig. 3.61 Caso 3.27, radiografia torcica em de-
cbito dorsal obtida aps difcil colocao de um CPV.
TRAX 68 PARTE II
superior. O cateter colocado na veia ju-
gular interna esquerda percorre a veia
braquioceflica esquerda e, em vez de
cruzar a linha mdia at a veia cava su-
perior, estende-se na veia pulmonar supe-
rior esquerda (C a resposta correta para
a Questo 3.30). Por transportar sangue
retornando do leito capilar pulmonar,
oxigenado como o sangue arterial sist-
mico, porm proveniente de um sistema
de baixa presso.
Discusso
De acordo com o mencionado na subseo
acerca dos dispositivos de monitoramento neste
captulo, uma variedade de cateteres pode ser inse-
rida no corao e nos grandes vasos com objetivo
de monitorao dos parmetros hemodinmicos,
em particular na UTI. A Tabela 3.3 fornece uma
lista com os equipamentos de monitorao mais
comuns, e a Tabela 3.4 mostra as complicaes
mais frequentes decorrentes da colocao desses
dispositivos. importante rastrear e considerar
cada cateter de maneira individual. Por exemplo, o
tubo nasogstrico pode ser confundido a princpio
com uma derivao de ECG, e a consequncia da
instilao de lquido por esse tubo pode ser desas-
trosa. Ainda assim, o resultado dessa colocao foi
um pneumotrax. Revisamos a colocao normal
dos cateteres e algumas das complicaes rela-
cionadas mais frequentes. O estudante deve estar
familiarizado com essa faceta da radiografia no
cenrio da UTI, e as referncias citadas ao final do
captulo fornecem o aprofundamento da questo.
CONCLUSO
O corao e os grandes vasos constituem um de-
safio diagnstico difcil e interessante para o mdico.
A coleta minuciosa da histria e o exame fsico so
os passos iniciais para a gerao do diagnstico dife-
Fig. 3.62 Caso 3.28, radiografia torcica em de-
cbito dorsal de rotina no paciente da UTI aps a colo-
cao de diversos cabos e tubos.
Fig. 3.63 Caso 3.29, radiografia torcica obtida
aps a insero de marca-passo.
aps a colocao de cateter venoso central com retor-
no de sangue oxigenado de baixa presso.
rencial e para a deciso de quais exames de imagem
so necessrios para limitar as possibilidades. O ideal
que a escolha pelos exames de imagem seja feita em
consulta com o radiologista, levando em considera-
o a morbidade potencial, o custo, a disponibilidade
da tecnologia, o interesse e a experincia do radiolo-
gista. Os estudantes devem estar cientes de que a to-
mada de deciso cuidadosa tem potencial para dimi-
nuir o custo do cuidado mdico nos Estados Unidos.
Agradecimentos
Especial para meu colega Gregory Braden, MD,
por fornecer a Fig. 3.12 para uso neste captulo.
Leituras sugeridas
1. Bastarrika G, Lee YS, Huda W, Ruzsics B, Costello
P, Schoepf UJ. CT of coronary artery disease. Ra-
diology. 2009;253:317-338.
2. Bengel FM, Takahiro H, Javadi MS, Lautamaki R.
Cardiac positron emission tomography. J Am Coll
Cardiol. 2009;54:1-15.
3. Chen JT: Essentials of Cardiac Imaging. Philadel-
phia: Lippincott-Raven; 1997.
4. Finn JP, Nael K, Deshpande V, Ratib O, Laub G.
Cardiac MR imaging: state of the art technology.
Radiology. 2006;241:338-354.
5. Higgins CB: Essentials of Cardiac Radiology and
Imaging. Philadelphia: Lippincott; 1992.
6. Lee VS: Cardiovascular MR Imaging: Physical Prin-
ciples to Practical Protocols. Philadelphia: Lippin-
cott Williams & Wilkins; 2005.
7. Miller SW, Abbara S, Boxt L: Cardiac Radiology:
The Requisites. 3rd ed. St. Louis, Mo: Mosby;
2009.
8. Remy-Jardin M, Remy J, Baert AL: Integrated Car-
diothoracic Imaging with MDCT. New York: Sprin-
ger; 2008.
9. Vitola JV, Delbeke D: Nuclear Cardiology and Cor-
relative Imaging: A Teaching File. New York: Sprin-
ger; 2004.
10. Warnes CA: Adult Congenital Heart Disease. Ho-
boken, NJ: Wiley-Blackwell; 2009.
INTRODUO
A radiografia torcica o estudo radiogrfico
realizado com mais frequncia nos Estados Uni-
dos. Na maioria dos casos, o primeiro estudo
radiolgico solicitado para a avaliao de doenas
do trax. O contraste natural dos pulmes aera-
dos fornece uma janela para o corpo, que permite
a avaliao do paciente quanto a doenas que en-
volvem o corao, os pulmes, as pleuras, a rvo-
re traqueobrnquica, o esfago, os linfonodos do
trax, o esqueleto torcico, a parede torcica e o
abdome superior. Tanto nas doenas agudas quan-
to nas crnicas, a radiografia do trax permite a
deteco de doena e a monitorao da resposta
terapia. Em muitos processos de doena (p. ex.,
pneumonia e insuficincia cardaca congestiva),
possvel estabelecer o diagnstico e acompanhar
a doena at a resoluo sem que outros exames
de imagem sejam realizados. Entretanto, h limi-
taes radiografia torcica e a possibilidade de
que as doenas no se encontrem suficientemente
avanadas a ponto de serem detectadas, alm da
existncia de doenas que no ocasionam anorma-
lidades detectveis. Outros mtodos de imagem
so necessrios para complementar a radiografia
torcica convencional, os quais incluem tomo-
grafia computadorizada (TC), tomografia por
emisso de psitron/tomografia computadorizada
(PET/TC), outros exames que utilizam radionucl-
deos, ressonncia magntica (RM) e ultrassono-
Introduo
Tcnicas
Tomografia computadoriza do trax
Cintilografia de perfuso do trax
Tomografia por emisso de psitron/Tomografia
computadorizada do trax
Ressonncia magntica do trax
Ultrassonografia do trax
Seleo da tcnica
Exerccios
4.1 Hemitrax opaco
4.2 Atelectasia lobar
4.3 Doenas do espao areo
4.4 Opacidades pulmonares difusas
4.5 Doena das vias areas
4.6 Ndulo pulmonar solitrio
4.7 Neoplasia pulmonar
4.8 Ndulos pulmonares mltiplos
4.9 Doena cavitria
4.10 Distrbios ocupacionais
4.11 Compartimentos e massas mediastinais
4.12 Anormalidades da pleura
4.13 Derrame pleural
4.14 Doena pulmonar vascular
4.15 Doena pulmonar intersticial
Glossrio de termos em radiologia no trax
Caroline Chiles, MD
Radiologia do trax
4
RADIOLOGIA DO TRAX 71 CAPTULO 4
grafia (US). Este captulo aborda essas tcnicas, os
usos clnicos e os estudos de casos.
TCNICAS
A radiografia torcica em perfil e
posteroanterior
O estudo convencional mais simples do trax
composto pelas radiografias torcicas lateral e
posteroanterior, obtidas na unidade radiogrfica
especialmente designada para esses exames. Os
raios X percorrem o paciente e se expem a um
receptor no qual a imagem registrada. Em geral,
so usados receptores digitais, embora aquele que
utiliza uma tela intensificadora e filme radiogr-
fico ainda continue em uso. A radiografia com-
putadorizada e os intensificadores de imagem de
campo de viso grande so dois tipos de receptores
digitais. As imagens digitais podem ser impressas
em filme por impressoras a laser, no entanto, na
maioria das vezes, so visualizadas em monitores.
As duas incidncias da radiografia torcica so ob-
tidas com 90 graus entre si e com o paciente em
apneia ao final da inspirao mxima. A primeira
incidncia feita com o paciente de frente para o
receptor e com a fonte do feixe de raio X posicio-
nada por trs a cerca de 2 m de distncia. Uma vez
que o feixe de raio X viaja no sentido posterior para
anterior, essa incidncia chamada de radiografia
torcica posteroanterior (PA). Em seguida, outra
incidncia obtida com o paciente a 90 graus da
posio anterior e o lado esquerdo contra o recep-
tor, com os braos elevados acima da cabea. O
feixe de raio X passa pelo paciente da direita para
a esquerda, por isso chamada de incidncia em
perfil esquerda. As Figuras 4.1 e 4.2 revelam os as-
pectos anatmicos do trax logo identificados nas
radiografias convencionais.
Outras incidncias radiogrficas
Em algumas situaes clnicas, os pacientes
podem no conseguir ficar em p ou sentado ereto
para a realizao das radiografias PA e em perfil.
Sendo assim, a imagem precisa ser obtida com a
regio dorsal do paciente voltada para o receptor
e com sentido anterior para posterior do feixe de
raios X que atravessa o paciente. Essas radiografias
so chamadas de anteroposteriores (AP), as quais
podem ser obtidas no departamento de radiologia,
porm sua obteno mais frequente nos estudos
portteis realizados no leito do paciente.
possvel, tambm, obter imagens com o pa-
ciente em decbito lateral. Nesse caso, o feixe de
raios X percorre o paciente tanto PA quanto AP
ao longo de um plano horizontal. Essas imagens
so designadas imagens em decbito lateral (Fig.
4.63c). A radiografia em decbito lateral esquer-
do indica que o lado esquerdo do paciente est
apoiado na mesa; a radiografia em decbito lateral
direito indica que o lado direito do paciente est
posicionado contra a mesa.
Radiografia torcica porttil
Se a situao clnica no permite que o pacien-
te v at o departamento de radiologia, a radiogra-
fia torcica pode ser obtida no leito do paciente,
sendo essas quase sempre AP. A radiografia port-
til AP no fornece tantas informaes quanto a PA
e a em perfil por diversas razes. Por se tratar de
uma incidncia nica, as leses no so fcil nem
precisamente localizadas ao longo do eixo AP do
trax. Em geral, os pacientes cujas imagens so ob-
tidas dessa forma esto muito doentes e no podem
ser posicionados como aqueles capazes de ir ao
departamento de radiologia. O paciente enfermo
pode no ser capaz de cooperar no momento da
apneia em inspirao total. Em muitos casos, o ge-
rador de raios X mvel no to poderoso quanto
o fixo e, portanto, tempos de exposio mais lon-
gos so necessrios para se conseguir a exposio
suficiente. Por conseguinte, a qualidade das radio-
grafias torcicas portteis muitas vezes inferior
das radiografias PA e em perfil em decorrncia da
mobilidade cardaca e respiratria. Para reduzir a
radiao de espalhamento e melhorar a qualidade
das imagens, so usadas grades de raios X, as quais
so utilizadas na maioria das radiografias torcicas
convencionais feitas no departamento de radiolo-
gia em que existem equipamentos fixos. Em geral,
as grades no so usadas nas radiografias portteis,
ocasionando grande proporo de raios X espalha-
dos que denigrem a imagem. Paradoxalmente, a
radiografia porttil pode ser mais cara do que as
convencionais PA e em perfil devido ao custo mais
elevado com equipamento e trabalho maior na ob-
teno das radiografias no leito.
TRAX 72 PARTE II
Tomografia computadorizada do
trax
A tomografia computadorizada foi descri-
ta em detalhes no Captulo 1. Para exames de TC
do trax, material de contraste intravenoso com
frequncia administrado para a opacificao de
artrias e veias no mediastino e hilos para facilitar
o reconhecimento de massas anormais ou linfono-
dos. Os aspectos anatmicos do trax que so pron-
tamente identificados nas TC so mostrados nas
Figuras 4.3 e 4.4.
Cintilografia de perfuso do trax
As tcnicas da medicina nuclear usadas na ava-
liao de doenas do trax incluem a cintilografia de
ventilao e perfuso (V/Q) e o exame com radiofr-
macos marcadores tumorais para estadiamento do
tumor. O exame V/Q pode ser usado em pacientes
B A
C
cl
t
a
e
p
ca
ae
g
fe
acof
ltd
jap
api
a
ve
g
b
acaf
F d
ljp
jap
lja
api
a
Fig. 4.1 A-C, anatomia radiogrfica normal. Ra-
diografias torcicas posteroanteriores. a, aorta; acaf,
ngulo cardiofrnico; acof, ngulo costofrnico; ae,
trio esquerdo; api, artria pulmonar interlobar (ou
descendente); b, bao; ca, carina; cl, clavcula; d, dia-
fragma; e, escpula; F, fgado; fe, flexura esplnica do
clon; g, bolha de ar gstrico; jap, janela aortopulmo-
nar; lja, linha juncional anterior; ljp, linha juncional pos-
terior; ltd, linha traqueal direita (ou paratraqueal); p,
tronco pulmonar; t, traqueia; ve, ventrculo esquerdo.
com suspeita de tromboembolismo pulmonar e que
possuem alergia ao contraste ou insuficincia renal.
A V/Q no invasiva, e quando os resultados so
negativos, menos de 10% dos pacientes apresentam
tromboembolismo pulmonar. O estudo da ventila-
o feito geralmente pela inalao de 10 a 30 mCi
de xennio-133, ao mesmo tempo em que uma c-
mera de cintilao (Fig. 4.5A) captura as imagens.
As imagens da impregnao so obtidas ao longo de
dois perodos consecutivos de 120 segundos, seguida
por uma do equilbrio, e, depois disso, as imagens de
wash-out so obtidas em perodos de 30 a 60 segun-
dos nas projees posterior e oblqua posterior direita
e esquerda. Essa parte do exame consome cerca de 15
minutos. O estudo da perfuso realizado por meio
da injeo intravenosa de 2 a 4 mCi de macroagrega-
do de albumina marcado com tecncio-99 m, conten-
do 200.000 a 700.000 partculas. As partculas variam
de 10 a 100 m de tamanho e se alojam nos capilares
e arterolas capilares, refletindo de maneira precisa o
fluxo sanguneo pulmonar (Fig. 4.5B). A cmera de
cintilao configurada de forma que obtenha as
projees anterior, posterior, ambas as oblquas pos-
teriores e ambas as oblquas anteriores a 750.000 con-
tagens por imagem. O estudo de perfuso gasta cerca
de 30 minutos.
Tomografia por emisso
de psitron/Tomografia
computadorizada do trax
A tomografia tambm se encontra disponvel
para obteno de imagem com radionucldeo. O
equipamento de PET parecido com o de TC e uti-
liza emissores de psitron (flor-18 [F-18] ou carbo-
no-11 [C-11]). Hoje em dia, o emissor de psitron
mais amplamente usado o F-18-fluordesoxiglicose
(FDG), o qual utilizado como marcador metablico.
A taxa metablica elevada pode ser empregada para
diferenciar neoplasia e inflamao do tecido normal.
Embora a PET fornea imagens tomogrficas, a re-
soluo espacial (0,7-1 cm) inferior da TC. Essa
resoluo espacial melhor com a utilizao da fuso
PET/TC em que os pacientes recebem tanto PET com
F-18 FDG quanto TC com ou sem contraste. Essas
imagens podem ser sobrepostas ou fundidas (Fig.
4.6) para combinar a resoluo espacial da TC com o
poder de localizao do radionucldeo.
B A
m
t
e
a
est
apd
blsd
ape
cv
ve
blse
acof
d
vd
vcs
est
fh
bi
fo
vci
Fig. 4.2 A e B, anatomia radiogrfica normal. Radiografias torcicas laterais. a, aorta; acof, ngulo costofrnico;
apd, artria pulmonar direita; ape, artria pulmonar esquerda; bi, brnquio intermedirio; blsd, brnquio lobar superior
direito; blse, brnquio lobar superior esquerdo; cv, corpo vertebral; d, diafragma; e, esfago; est, esterno; fh, fissura
horizontal; fo, fissura oblqua; m, manbrio; t, traqueia; vci, veia cava inferior; vcs, veia cava superior; vd, ventrculo
direito; ve, ventrculo esquerdo.
TRAX 74 PARTE II
Ressonncia magntica do trax
Os princpios e aplicaes da RM foram descri-
tos no Captulo 1. As Figuras 4.7 e 4.8 demonstram
os aspectos anatmicos do trax que so prontamente
identificados nas imagens da RM.
Ultrassonografia do trax
A ultrassonografia foi descrita em detalhes no
Captulo 1. A ultrassonografia torcica realizada
geralmente para avaliar colees lquidas no espao
pleural. A ultrassonografia pode ser usada para guiar
toracocentese, em especial quando a coleo de lqui-
do pequena ou loculada. Com menos frequncia,
utilizado para orientar a bipsia percutnea de leses
pulmonares peripleurais ou mediastinais. Avanos
na fuso de imagens permitiram tambm a fuso de
imagens da ultrassonografia com as do exame de TC
feito de modo separado, o que pode ser til para bip-
sias orientadas por ultrassonografia no trax.
SELEO DA TCNICA
A quantidade de doenas e situaes clnicas
para as quais a radiografia torcica pode ser indi-
cada to grande que uma lista exaustiva de indi-
caes individuais proibitiva. Como regra geral,
no entanto, as radiografias convencionais devem
ser obtidas de todos os pacientes com sintomas
sugestivos de doena de corao, pulmo, medias-
tino e parede torcica, como pneumonia e insufi-
cincia cardaca congestiva. Alm disso, indica-se
a radiografia torcica para pacientes com doenas
sistmicas que apresentam grande probabilidade
de envolvimento secundrio dessas estruturas,
como neoplasia extratorcico primrio e doena
do tecido conectivo.
A
D C
B
lsd
t
lse
fo
fo
fo
ca
blsd
bi
e blse
Fig. 4.3 A-H, anatomia normal na TC. Imagens axiais do trax, cortes contguos com aproximadamente 1 cm
de colimao, janelas pulmonar. bb, brnquio segmentar basal dos lobos inferiores; bi, brnquio intermedirio; blmd,
brnquio lobar mdio direito; blsd, brnquio lobar superior direito; blse, brnquio lobar superior esquerdo; bssli, brn-
quio segmentar superior do lobo inferior; ca, carina; e, esfago; fo, fissura oblqua; Li, segmento lingular do lobo supe-
rior direito; lid, lobo inferior direito; lie, lobo inferior esquerdo; lmd, lobo mdio direito; lsd, lobo superior direito; lse,
lobo superior esquerdo; t, traqueia.
Em pacientes com casos graves, a radiogra-
fia torcica porttil uma ferramenta inestimvel
para o monitoramento do estado cardiopulmonar.
Essas radiografias tambm so usadas para moni-
torao de dispositivos de suporte, como cateteres
de acesso venoso central, tubos nasogstricos e tu-
bos endotraqueais.
A fluoroscopia fornece imagem do trax em
tempo real. Pode ser usada para avaliar o movimento
do diafragma no paciente com suspeita de paralisia
do diafragma. O hemidiafragma paralisado apresenta
movimentao lenta respirao e, quando o paciente
faz uma respirao rpida, movimenta-se paradoxal-
mente para cima, enquanto o hemidiafragma normal
se move para baixo (teste de inspirao profunda). A
fluoroscopia e as imagens spot tambm podem ser
teis para a identificao de calcificao dentro de
um ndulo pulmonar, dentro das artrias coronrias
e das vlvulas cardacas. A orientao fluoroscpica
tambm pode ser usada para bipsia transtorcica
percutnea com agulhas de massas pulmonares.
Uma vez que trs dimenses do trax so cap-
turadas em uma nica radiografia torcica bidimen-
sional, a sobreposio de estruturas dentro do trax
pode resultar em sombras confusas. Por fornecer
imagens sem essa sobreposio, a TC usada com
frequncia para esclarecimento de sombras confusas
identificadas nas radiografias convencionais (Tab.
4.1). Esses exames tambm so empregados para
detectar doena oculta devido a tamanho pequeno
ou posio escondida. Em virtude dessa variao
mais ampla na discriminao de densidade, a TC
capaz de revelar anormalidades do mediastino e da
parede torcica mais cedo do que possvel com a
radiografia torcica convencional. Anormalidades
de estruturas hilares podem ser identificadas na TC
devido diminuio da sobreposio de estruturas
complexas do hilo. Os exames de TC do trax so
rotineiramente solicitados para pacientes oncolgi-
cos, tanto para avaliao da extenso da doena
apresentao quanto para monitorao da resposta
terapia ou evoluo da doena. A TC til para
F E
H G
bssli
lie
blmd
lmd
lid
lie
Li
fo
fo
bb
bb
Fig. 4.3 (Continuao)
TRAX 76 PARTE II
anlise do parnquima pulmonar, j que cortes finos
(1-2 mm de espessura) revelam grandes detalhes
anatmicos. A TC de corte fino (ou TC de alta reso-
luo [TCAR]) possibilita a deteco de doena pa-
renquimatosa pulmonar oculta, podendo ser usada
para acompanhamento do curso da doena pulmo-
nar conhecida (Tab. 4.2). A TCAR especialmente
til no diagnstico de doenas pulmonares intersti-
ciais. Alm disso, a angiotomografia (ATC) do trax
vlida em particular para a avaliao de patologia
vascular bem como de mbolo pulmonar (Tab. 4.3).
Uma vez que possvel administrar material de con-
traste, estruturas vasculares podem ser avaliadas, e
a tcnica pode ser til em pacientes com disseco
artica, aneurisma da aorta e obstruo da veia cava
superior. Em virtude do custo 10 a 20 vezes maior
A
C
F E
D
B
cl
t
TR
cv
u
vjid
cc
vjie
asd
vsd
esc
vse
m
esc
abd
ase
Cce
vbd
vbe
t
vcs
a
r
c
o
Fig. 4.4 A-N, anatomia normal na TC. Imagens axiais do trax, cortes contguos com aproximadamente 1 cm de
colimao, janela para tecidos moles (mediastinal) aa, aorta ascendente; abd, artria braquioceflica direita; ad, aorta
descendente; ad, trio direito; ae, trio esquerdo; apd, artria pulmonar direita; ape, artria pulmonar esquerda; api,
artria pulmonar interlobar (ou descendente); arco, seco transversa do arco artico; asd, artria subclvia direita;
ase, artria subclvia esquerda; b, bao; c, costela; cc, artria cartida comum; Cce, artria cartida comum esquerda;
cl, clavcula; cv, corpo vertebral; dae, artria coronria descendente anterior esquerda; e, esfago; esc, escpula; est,
esterno; F, fgado; m, manbrio; mi, veia e artria mamria interna; p, tronco arterial; pc, pericrdio; sc, seio coronrio;
siv, septo interventricular; t, traqueia; TR, tireoide; tsvd, trato de sada ventricular direito; tsve, trato de sada ventricular
esquerdo; u, mero; va, veia zigos ; vbd, veia braquioceflica direita; vbe, veia braquioceflica esquerda; vci, veia
cava inferior; vcs, veia cava superior; vd, ventrculo direito; ve, ventrculo esquerdo; vha, veia hemizigos; vjid, veia
jugular interna direita; vjie, veia jugular interna esquerda; vpi, veia pulmonar inferior; vsd, veia subclvia direita; vse,
veia subclvia esquerda.
I
K
N M
L
J
H G
aa
ad
a
p
e
p
apd
va
mi
dae
api
ad
aa
tsvd
tsve
ae
vpi
est
v
d
ad
s
i
v
v
e
e
pc
F
c
ad
vci
sc
c
va
vha
b
TRAX 78 PARTE II
em relao radiografia torcica PA e em perfil, a
TC no constitui prtica em base diria no monito-
ramento do curso das doenas.
As doenas e situaes para as quais as tcnicas
da medicina nuclear so teis so determinadas na
maior parte das vezes pelo traador radioativo, os
quais se encontram descritos na seo de tcnica
(Tab. 4.4).
A
RPO TC99M
60 sec BREATH HOLD 15 sec
EQUILIBRIUM
WASHOUT 60 s / f
Fig. 4.5 A, a imagem da ventilao obtida na projeo oblqua posterior direita revela impregnao normal
do gs xennio-133 e no reteno de gs em regio alguma nas incidncias de wash-out.
Tabela 4.2 Principais indicaes para TC de alta
resoluo do trax
Avaliao de doena pulmonar aguda e crnica
Avaliao de doena parenquimatosa oculta
Tabela 4.3 Principais indicaes para ATC do
trax
Suspeita de tromboembolismo pulmonar
Suspeita de disseco da aorta
Sndrome da veia cava superior
Tabela 4.1 Principais indicaes de TC do trax
Melhor avaliao dos achados na radiografia normal
do trax
Estadiamento do cncer de pulmo e esfago
Deteco de metstases de neoplasias extratorcicas
Avaliao de ndulo pulmonar solitrio
Suspeita de massa hilar ou mediastinal
Suspeita de tumor pleural ou empiema
Determinao da causa da hemoptise (p. ex., bron-
quiectasias)
Guia para puno por aspirao percutnea de mas-
sas pulmonares ou mediastinais
Guia para toracocentese (drenagem pleural)
A RM do trax mais constantemente usada
para obteno de imagens cardiovasculares, mas
existem indicaes da RM tambm para aquisio
de imagem do parnquima pulmonar e mediastinal
(Tab. 4.5). A RM serve quando existe suspeita de in-
vaso de estruturas vasculares por carcinoma bron-
cognico, inclusive das cmaras cardacas, artrias e
veias pulmonares e veia cava superior. No paciente
B
ANTERIOR POSTERIOR OAD OPE
OAE 5 OPD 6 LATERAL D
Fig. 4.5 (continuao) B, imagem da perfuso normal realizada em sete projees revelando perfuso igual
do radionucldeo por todos os segmentos dos pulmes. OAD, oblqua anterior direita; OAE, oblqua anterior esquer-
da; OPD, oblqua posterior direita; OPE, oblqua posterior esquerda.
Tabela 4.4 Principais indicaes para
cintilografia do trax
Suspeita de tromboembolismo pulmonar (V/Q)
Diferenciao de ndulo pulmonar maligno e benigno
(PET)
Estadiamento da malignidade torcica (p. ex., pul-
mo, mama, esfago) (PET)
Deteco de tumor metasttico ou recorrente (PET)
Tabela 4.5 Principais indicaes para RM do
trax
Avaliao de massa mediastinal
Suspeita de tumor de Pancoast (sulco superior)
Sndrome da veia cava superior
Estadiamento de cncer pulmonar, quando a TC apon-
ta invaso do corao, grandes vasos, parede torcica
e diafragma
Suspeita de disseco da aorta
Avaliao de mbolo pulmonar central em pacientes
com alergia a meio de contraste iodado ou insuficin-
cia renal
Avaliao do mediastino e do hilo de pacientes com
alergia a meio de contraste iodado ou insuficincia
renal
Doena cardaca congnita e adquirida
TRAX 80 PARTE II
com suspeita de tumor de Pancoast (sulco superior)
(Fig. 4.9), a RM prefervel TC devido possibi-
lidade de obteno de imagens nos planos coronal e
sagital. O pice do pulmo pode ser de difcil avalia-
o apenas pelas imagens axiais por conta dos efeitos
de volume parciais.
A ultrassonografia til para obteno de ima-
gens dos tecidos moles da parede torcica, do cora-
o e do pericrdio, bem como das colees de l-
quido no espao pleural. De modo geral, o derrame
pleural extenso e mvel aspirado sem orientao
sonogrfica, pois essas colees normalmente se en-
contram em reas dependentes do trax. Contudo,
as colees de lquido pleural loculadas podem ser
de difcil aspirao sem orientao, e o local de en-
trada mais adequado pode ser marcado pela sono-
grafia a fim de facilitar o acesso. A ultrassonografia
tem sido usada tambm na orientao de bipsia de
leses pulmonares perifricas.
EXERCCIO 4.1 HEMITRAX OPACO
(Fig. 4.10) de:
A. derrame pleural extenso direito
B. atelectasia total do pulmo direito
C. pneumotrax esquerdo
D. aplasia do pulmo direito
E. hematoma mediastinal
(Fig. 4.11) de:
A. derrame pleural esquerdo
B. colapso do pulmo esquerdo
C. pneumotrax direito
D. colapso do pulmo direito
E. hematoma mediastinal
Achados radiolgicos
4.1 Nesse caso, a radiografia torcica frontal (Fig.
4.10) demonstra que o hemitrax direito est
opaco. Sinais de efeito de massa esto presen-
tes e indicam leso expansiva no hemitrax
direito. H desvio do mediastino para o he-
mitrax contralateral, conforme evidenciado
pelo desvio da traqueia e da margem lateral
do corao para a esquerda. Se um tubo na-
sogstrico estivesse presente no local, o des-
vio esofgico poderia ser deduzido a partir
do desvio do tubo nasogstrico. Leses ex-
pansivas tambm ocasionam deslocamento
inferior do hemidiafragma. Embora o dia-
fragma por si s no seja visvel, quando o
processo esquerda, pode-se deduzir que o
diafragma est deprimido pelo deslocamento
inferior da bolha de ar gstrico. O efeito de
massa tambm pode ampliar a distncia en-
tre as costelas. Nesse paciente, a leso expan-
siva consistia de um grande derrame pleural
direita resultante do empiema tuberculoso.
A TC torcica (Fig. 4.12) desse paciente re-
vela o extenso derrame pleural e o colapso
total do pulmo direito subjacente contra o
aspecto medial do hemitrax direito (A a
resposta correta para a Questo 4.1).
4.2 Nesse caso, a radiografia torcica frontal
(Fig. 4.11) revela que o hemitrax esquerdo
est opaco. Em comparao com o paciente
da Figura 4.10, o paciente da Fig. 4.11 apre-
senta sinais de perda de volume no hemi-
trax esquerdo. H desvio mediastinal em
direo ao hemitrax ipsilateral, conforme
evidenciado pelo desvio da traqueia e da
margem cardaca direita para o hemitrax
esquerdo. A bolha de ar gstrico est mais
alta no quadrante superior esquerdo do ab-
dome do que o normal devido elevao do
hemidiafragma esquerdo. A janela mediasti-
nal da TC torcica (Fig. 4.13A) revela desvio
mediastinal para a esquerda e consolidao
do pulmo esquerdo. A janela pulmonar do
exame de TC do trax (Fig. 4.13B) mostra
que o pulmo direito est aerado. Nesse
paciente, o colapso do pulmo esquerdo
decorrente de carcinoma broncognico no
brnquio principal esquerdo (asterisco).
Fig. 4.6 Imagem de fuso da PET-TC demonstra
atividade hipermetablica em tumor no segmento su-
perior do lobo inferior direito. A atividade hipermeta-
blica (seta) na imagem de fuso demonstrada como
um ponto brilhante sobrejacente ao tumor.
A
D C
B
a
p
ra
ve
abd a
ase
vcs
p
ae
e
g
t
a
apd
ape
F
ca
v
c
i
a
d
Fig. 4.7 A-E, anatomia normal na RM. Imagens coronais spin-eco do trax. a, aorta; abd, artria bra-
quioceflica direita; ad, aorta descendente; ae, trio esquerdo; apd, artria pulmonar direita; ape, artria
pulmonar esquerda; ase, artria subclvia esquerda; b, bao; ca, carina; cv, corpo vertebral; e, esfago (visto
distalmente); F, fgado; g, fundo gstrico; p, artria pulmonar; R, rim; ra, trio direito; t, traqueia; u, mero; va,
veia zigos; vci, veia cava inferior; vcs, veia cava superior; ve, ventrculo esquerdo.
Esse caso exibe sinais de perda de volume
em oposio ao efeito de massa (B a res-
posta correta para a Questo 4.2).
Discusso
Esse exerccio rev os principais achados que
permitem a distino entre efeito de massa e perda
de volume. O efeito de massa causado por um tumor
ou derrame pleural grande expande o hemitrax e
desloca a traqueia, o mediastino e o diafragma no
sentido oposto ao da massa. Pode haver um sutil au-
mento da distncia entre as costelas. A perda de vo-
lume, no entanto, diminui o tamanho do hemitrax,
e a traqueia, o mediastino e o diafragma se deslo-
cam na direo do hemitrax envolvido. A distncia
TRAX 82 PARTE II
entre as costelas no lado anormal ser ligeiramente
menor. Na Figura 4.10, a opacificao do hemitrax
direito ocorreu em decorrncia do derrame pleural
direito extenso, e o pulmo direito est colapsado em
consequncia tanto da compresso ocasionada pelo
lquido presente no espao pleural direito quanto da
perda de presso negativa intrapleural que mantm
o pulmo em ntima justaposio com a parede to-
rcica. Na Figura 4.11, o colapso resultante da obs-
truo do brnquio principal esquerdo, ocasionando
atelectasia (ausncia de ar) do pulmo esquerdo.
EXERCCIO 4.2 ATELECTASIA LOBAR
4.3 Na Figura 4.14 A e B, a margem inferior da
opacidade no trax superior direito de-
corrente de:
A. fissura oblqua no colapso do lobo su-
perior direito (LSD) sem massa hilar
B. fissura horizontal no colapso do LSD
com uma massa hilar
C. fissura horizontal no colapso do LSD
sem uma massa hilar
D. fissura oblqua no colapso do LSD com
uma massa hilar
4.4 Na Figura 4.15 A e B, qual das seguintes
opes verdadeira em relao ao colapso
de lobo mdio direito?
A. Uma opacidade triangular est sobre-
posta ao corao na radiografia frontal.
B. A borda cardaca direita est obscura.
C. A fissura horizontal est superiormente
deslocada.
D. A borda cardaca direita est desviada
para a esquerda.
E
u
cv
va
a
d
b
R
B A
vcs
t
Isa
cce
abd vbe
m
a
r
c
o
t
e
Fig. 4.8 A-L, anatomia normal na RM. Imagens axiais spin-eco do trax. aa, aorta ascendente; aae, apndice
atrial esquerdo; abd, artria braquioceflica direita; ace, artria coronria esquerda; ad, aorta descendente; ad,
trio direito; ae, trio esquerdo; apd, artria pulmonar direita; ape, artria pulmonar esquerda; api, artria pulmo-
nar interlobar (ou descendente); arco, seco transversal do arco artico; bi, brnquio intermedirio; ca, carina; cce,
artria cartida comum esquerda; cv, corpo vertebral; e, esfago; est, esterno; F, fgado; g, fundo gstrico; m, ma-
nbrio; mi, veia e artria mamria interna; pc, pericrdio; sc, seio coronrio; siv, septo interventricular; t, traqueia;
tsvd, trato de sada ventricular direito; va, veia zigos; vbe, veia braquioceflica esquerda; vci, veia cava inferior;
vcs, veia cava superior; vd, ventrculo direito; ve, ventrculo esquerdo; vha, veia hemizigos; vpi, veia pulmonar
inferior; vps, veia pulmonar superior.
E F
G H
D C
aa
ad
va
mi
a
p
e
ca
est
aae
a
p
d
bi
tsvd
api
va ace
ae
vps
vpi
vd
ad
ve
vpi
TRAX 84 PARTE II
4.5 Na Figura 4.16 A e B, um sinal de colapso
do lobo inferior esquerdo nesse paciente :
A. obscurecimento da parede lateral da
aorta torcica ascendente
B. deslocamento superior do hilo esquerdo
C. obliterao do aspecto anterior do
hemidiafragma esquerdo na projeo
lateral
D. a opacidade triangular na area retro-
cardaca esquerda na incidncia frontal
E. desvio da fissura oblqua em direo
parede torcica anterior na incidncia
em perfil
4.6 Na Figura 4.17 A e B, sinais de colapso do
lobo superior esquerdo observados nesse
paciente incluem:
A. crescente de ar ao redor do corte trans-
versal do arco artico resultante da
hiperexpanso do segmento superior
do lobo inferior esquerdo
B. deslocamento posterior da fissura obl-
qua esquerda na incidncia em perfil
C. obscurecimento da margem cardaca
direita
D. desvio da traqueia para a direita
E. deslocamento inferior do hilo esquerdo
Achados radiolgicos
4.3 Na Figura 4.14, h opacidade no pulmo
superior direito, nitidamente marginalizada
na sua borda inferior. A perda de volume
evidenciada pelo ligeiro deslocamento da
traqueia para o hemitrax direito, posio da
margem cardaca direita mais para a direita
da coluna torcica do que o normal e leve
elevao do hemidiafragma direito, o qual
J I
K L
s
i
v
pc
e
cv
vci
sc
vha
F
vci
e
F g
ad
Fig. 4.9 A imagem coronal da RM ps-gadolnio
demonstra uma massa realada (seta) no pice do pul-
mo direito se estendendo superiormente nos tecidos
moles da parede torcica.
com febre e dispneia.
de com dispneia que aumentou ao longo dos ltimos
meses.
Fig. 4.12 A TC axial do trax do mesmo pacien-
te da Figura 4.10 revela ocupao do espao pleural
direito por lquido, com compresso do pulmo direito
e deslocamento dos contedos mediastinais para o he-
mitrax esquerdo. O lquido pleural nesse caso repre-
senta empiema tuberculoso.
TRAX 86 PARTE II
B A
Fig. 4.13 A, TC do mesmo paciente da Figura 4.11 revelando desvio do mediastino para a esquerda, con-
solidao de todo o pulmo esquerdo e uma leso endobrnquica no brnquio principal esquerdo (asterisco). B, a
janela pulmonar revela que o pulmo direito est hipexpandido para compensar a atelectasia do pulmo esquerdo.
B A
Fig. 4.14 A e B, caso 4.3, homem de 61 anos de idade com dispneia.
normalmente se encontra 1 a 1,5 cm mais
alto do que o hemitrax esquerdo. Os vasos
pulmonares do hilo direito so obscurecidos
pela opacidade no trax superior direito. A
configurao da margem inferior da opacida-
de a de um S invertido ou de um S de lado.
O sinal S de Golden descreve a aparncia da
fissura horizontal no colapso do lobo supe-
rior direito decorrente do carcinoma bronco-
gnico. Nesse caso, o aumento do linfonodo
hilar direito causou compresso extrnseca
do brnquio lobar superior direito e resultou
em colapso lobar superior direito. A massa
hilar direita amarra o aspecto medial da fis-
sura horizontal a sua posio normal medio-
torcica, enquanto o aspecto lateral da fissura
horizontal se movimenta livremente e colap-
sa superiormente. Nos pacientes em que a
fissura horizontal incompleta, o fluxo de ar
colateral pelos canais de Lambert e poros de
Kohns pode permitir que o lobo permanea
aerado apesar da completa obstruo de seu
brnquio. Na Figura 4.14A, a hiperexpanso
do segmento superior do lobo inferior direito
produz a lucncia ovoide no aspecto medial
do lobo superior direito colapsado. Na radio-
grafia em perfil, observa-se uma opacidade
em forma de V no pice pulmonar. Uma opa-
cidade em forma de massa est sobreposta
na rea supra-hilar, correspondendo a uma
combinao de tumor e pulmo atelectsico
(B a resposta correta para a Questo 4.3).
Em pacientes com colapso de lobo superior
direito sem massa hilar, a fissura capaz de
rodar em linha mais reta e no resultar em si-
nal do S invertido. A fissura oblqua orien-
tada no plano coronal e, normalmente, no
visualizada na radiografia torcica frontal.
Portanto, a fissura oblqua no responde pela
opacidade vista na radiografia frontal do t-
rax, com ou sem massa hilar.
4.4 Na Figura 4.15A e B, a margem cardaca di-
reita obscurecida pela opacidade adjacente
na radiografia PA. Os pulmes esto hipe-
rinsuflados. O corao se encontra na regio
medial do trax, quase em posio normal.
A margem do corao no se deslocou para
a esquerda. Na radiografia em perfil, uma
opacidade triangular estreita est sobreposta
ao corao. O pice do tringulo aponta em
direo ao hilo; e a base, contra a parede an-
terior do trax. Trata-se de um lobo mdio
B A
E
Fig. 4.15 A e B, caso 4.4, homem de 45 anos de idade com tosse crnica.
TRAX 88 PARTE II
colapsado. O hemidiafragma direito est um
pouco elevado, porm no existem outros
sinais de perda significativa de volume. O co-
lapso do lobo mdio causa impacto mnimo
no volume total do hemitrax direito por ser
o menor dos lobos pulmonares e em virtude
da expanso dos lobos superior e inferior que
compensam a perda de volume. O colapso
do lobo mdio, diferentemente do colapso
dos outros lobos, muitas vezes decorrente
de causas benignas, como presso intrnse-
ca causada por linfonodos aumentados que
circundam os brnquios em sua totalidade.
Esse aumento mais constantemente promo-
vido por doena granulomatosa de natureza
infecciosa ou no (B a resposta correta da
Questo 4.4).
4.5 Quando o lobo inferior esquerdo sofre co-
lapso, o resultado uma opacidade triangu-
lar, a qual pode ser bastante sutil, por trs
do corao. Sinais secundrios de perda
de volume, entretanto, devem estimular a
investigao minuciosa por colapso. Esses
sinais incluem desvio da traqueia e do co-
rao para a esquerda (observe que a bor-
da cardaca direita est agora sobreposta
coluna torcica), deslocamento inferior do
hilo esquerdo e elevao do hemidiafragma
esquerdo. Na radiografia em perfil, o hemi-
diafragma direito visvel ao longo de todo
o seu contorno. No entanto, o hemidiafrag-
ma esquerdo obscurecido posteriormente
devido ao contorno ocasionado pelo lobo
inferior esquerdo. Por estar fixo no aspecto
medial pelo ligamento pulmonar inferior, o
lobo inferior esquerdo colapsa posterior e
medialmente (Fig. 4.18). A fissura oblqua
est deslocada posteriormente, bem como
rodada em orientao mais sagital do que a
orientao coronal normal (D a resposta
correta para a Questo 4.5). Voc deve ter
percebido os grandes volumes pulmonares
nesse paciente, os quais so decorrentes de
enfisema centrolobular. Um carcinoma de
clulas escamosas no lobo inferior esquerdo
foi o responsvel pelo colapso do lobo infe-
rior esquerdo desse paciente, o qual apre-
senta longa histria de tabagismo.
4.6 O primeiro sinal de perda de volume na Fi-
gura 4.17B o deslocamento anterior da
fissura oblqua esquerda na radiografia em
perfil. O lobo superior esquerdo colapsado
opaco em resultado ausncia de ar e pneu-
monite ps-obstrutiva. Quando existe pneu-
B A
Fig. 4.16 A e B, caso 4.5, homem de 62 anos de idade com tosse produtiva e escarro tingido de sangue.
monite branda no lobo obstrudo, o lobo
superior esquerdo pode sofrer colapso com-
pletamente por trs da parede torcica ante-
rior, de forma que apenas uma estreita faixa
de opacidade visvel por trs do esterno.
Nessa situao, o diagnstico pode ser su-
gerido pelos sinais secundrios de perda de
volume. Observe o desvio da traqueia para
a esquerda e a ligeira elevao do hemidia-
fragma esquerdo. O lobo inferior esquerdo
est hiperexpandido. O segmento superior
hiperexpandido do lobo inferior esquerdo
produz uma crescente de ar ao redor da se-
o transversa do arco artico na radiografia
PA. Uma fina linha opaca visvel no pice
do hemidiafragma esquerdo na radiografia
PA. A presena dessa linha, chamada de plica
diafragmtica, deve estimular a pesquisa por
colapso do lobo superior. O hilo pode estar
deslocado anteriormente no colapso do lobo
superior esquerdo, mas nunca inferiormen-
te. Logo, a opo E, deslocamento inferior do
hilo esquerdo, falsa (A a resposta correta
da Questo 4.6). Em virtude de o brnquio
lingular emergir do brnquio lobar superior
esquerdo, o segmento lingular do lobo supe-
rior esquerdo tambm est colapsado nesse
paciente. A lngula est adjacente margem
cardaca esquerda e responsvel pelo obs-
curecimento da margem cardaca esquerda
no colapso do lobo superior esquerdo.
Discusso
O termo atelectasia faz referncia perda de
volume, ou ausncia de ar, no pulmo. O termo
B A
Fig. 4.17 A e B, caso 4.6, homem de 49 anos de idade com tosse.
Fig. 4.18 A TC axial do mesmo paciente da Figu-
ra 4.16 revela uma massa lenticular (seta) no aspecto
posteromedial do hemitrax esquerdo, o que represen-
ta o lobo inferior esquerdo colapsado. Observe o desvio
do corao em direo ao hemitrax esquerdo.
TRAX 90 PARTE II
colapso muitas vezes usado para descrever a ate-
lectasia completa de um lobo ou pulmo inteiro.
A atelectasia pode ocorrer em consequncia de
diversos processos fisiopatolgicos. A obstruo
de um brnquio por um carcinoma broncognico
deve sempre ser considerada em um adulto com
atelectasia lobar. O tumor pode estar dentro do
brnquio (endobrnquico), como acontece com
o carcinoma de clula escamosa ou carcinoma
de clulas pequenas no diferenciado, ou fora do
brnquio, com linfonodos aumentados causando
compresso extrnseca do brnquio. Em crian-
as, a aspirao de corpo estranho a causa mais
provvel de obstruo brnquica. Nem sempre a
obstruo total de um brnquio lobar resulta em
colapso lobar devido presena de vias de venti-
lao colateral no pulmo. Os poros do Kohn e
os canais de Lambert permitem um fluxo de ar
colateral entre as reas adjacentes do pulmo,
porm no se estendem pelas superfcies pleu-
rais. A superfcie da pleura visceral que cobre o
pulmo cria fissuras interlobares (fissura oblqua
e horizontal), as quais separam os lobos pulmo-
nares. No entanto, essas fissuras nem sempre so
completas e podem no se estender pelo pulmo
inteiro. Quando o brnquio do lobo superior di-
reito fica obstrudo, por exemplo, o lobo superior
direito pode permanecer parcialmente aerado
em decorrncia do fluxo de ar colateral do lobo
mdio direito ao redor de uma fissura horizontal
incompleta. A obstruo de vias areas menores
pode ocorrer em consequncia de tampes de
muco, os quais esto muitas vezes presentes em
pacientes entubados e nos portadores de doenas
crnicas das vias areas de pequeno calibre.
A atelectasia passiva (Fig. 4.10) ocorre em
consequncia de processo expansivo dentro do
espao pleural, sendo tambm chamada de ate-
lectasia de relaxamento, pois o pulmo no
mais exposto presso intrapleural negativa
que normalmente o mantm justaposto pare-
de torcica. Qualquer processo pleural expansi-
vo, inclusive pneumotrax grande (ar no espao
pleural), derrame pleural, hemotrax (sangue no
espao pleural) ou tumor pleural, pode causar
atelectasia no pulmo. A atelectasia compressiva
um termo usado para descrever aquela ocasio-
nada por processo expansivo dentro do prprio
pulmo. A atelectasia por fibrose descreve a perda
de volume que ocorre em consequncia de fibro-
se pulmonar. A atelectasia adesiva ocorre quando
h perda de surfactante pulmonar que mantm
a tenso de superfcie que conserva os alvolos
abertos. A atelectasia adesiva se desenvolve com
tromboembolismo pulmonar e sndrome da an-
gstia respiratria em recm-nascidos. A atelec-
tasia de pequenas reas do pulmo pode ser mui-
tas vezes referida com atelectasia subsegmentar,
podendo ser reconhecida como faixas lineares de
opacidade, com frequncia, nas bases pulmona-
res (Fig. 4.19).
til lembrar a posio normal dos hemidia-
fragmas, da traqueia, do mediastino e dos hilos de
forma que o deslocamento dessas estruturas seja
prontamente percebido. Na maioria dos pacien-
tes, o hilo esquerdo aparece um pouco mais alto
do que o direito porque a opacidade hilar predo-
minantemente decorrente do arqueamento da ar-
tria pulmonar esquerda em relao ao brnquio
principal esquerdo. Em geral, o hemidiafragma
direito 1 a 1,5 cm mais alto do que o esquerdo.
A traqueia deve se encontrar na linha mdia, e
os processos espinhosos das vrtebras torcicas
superiores devem estar sobrepostos no centro da
coluna de ar da traqueia. A borda cardaca direita
normalmente repousa logo direita da coluna to-
Fig. 4.19 A imagem axial da TC da base pulmo-
nar esquerda demonstra opacidades lineares em faixa
se estendendo para a superfcie pleural na periferia.
Esse um exemplo de atelectasia subsegmentar.
rcica. Sinais sutis de perda de volume podem ser
logo apreciados pela comparao da radiografia
do paciente com as radiografias basais obtidas em
ocasio anterior.
EXERCCIO 4.3 DOENAS DO ESPAO
AREO
4.7 Qual das opes a seguir a melhor des-
crio das Figuras 4.20A e B?
A. Doena difusa do espao areo
B. Doena lobar do espao areo
C. Padro intersticial
D. Doena do espao areo unilateral
4.8 Para a Figura 4.21, qual das seguintes al-
ternativas explica melhor a opacidade no
hemitrax direito?
A. Colapso do lobo superior direito de-
corrente de obstruo brnquica
B. Consolidao do espao areo do
lobo mdio direito
C. Empiema loculado dentro da fissura
oblqua direita
D. Carcinoma no lobo superior direito
Achados radiolgicos
(Ambos os pacientes apresentam opacidades
nos espaos areos)
4.7 Nesse caso (Fig. 4.20), a opacidade envol-
ve mltiplos lobos bilateralmente (A a
4.8 Nesse caso (Fig. 4.21), a opacidade est no
lobo mdio e obscurece a margem medial
do corao. Na projeo em perfil desse
paciente, as margens esto nitidamente
demarcadas pelas fissuras, indicando a
natureza lobar do processo. Estruturas
radiotransparentes que exibem padro de
ramificao so observadas se projetando
por ambas as opacidades (B a resposta
Discusso
O paciente da Figura 4.20 apresenta hemor-
ragia pulmonar em consequncia de granulo-
matose de Wegener, manifestada como doena
do espao areo multilobar bilateral, tambm
observada na TC (Fig. 4.22). O paciente da Fi-
gura 4.21 apresenta pneumonia pneumoccica
(Streptococcus pneumoniae) no lobo mdio. A
opacidade observada em ambas as radiografias
melhor descrita como doena alveolar. Os al-
volos, ou espaos areos, os quais normalmente
esto cheios de ar, esto cheios de exsudato. Os
alvolos cheios de exsudato circundam os brn-
quios, de forma que os brnquios cheios de ar
so visveis como estruturas radiotransparentes
A B
Fig. 4.20 A e B, caso 4.7, homem de 65 anos de idade com tosse e hemoptise.
TRAX 92 PARTE II
ramificadas em um fundo mais radiopaco (Fig.
4.23). A distribuio da doena alveolar s vezes
lobar (Fig. 4.21), multilobar ou difusa (Fig. 4.20).
Em princpio, o processo pode parecer ndulos
mltiplos mal definidos que rapidamente coa-
lescem. Esses ndulos correspondem s sombras
dos cinos cheios de lquido, apresentam 6 a 10
mm de dimetro e sempre exibem margens mal
delineadas. As bordas dessas opacidades coales-
centes so de difcil delimitao. Embora possa
haver perda de volume associada j que o surfac-
tante dentro dos alvolos perdido, os sinais de
perda de volume so, muitas vezes, sutis e no so
responsveis pela opacidade vista dentro do pul-
mo. Uma vez definida a doena alveolar, deve-se
tentar determinar a causa. A doena do espao
areo que aparece de forma repentina ou exibe
alteraes em um perodo que varia de horas a
dias decorrente de hemorragia pulmonar, de
pneumonia ou de edema pulmonar (sangue, pus
ou gua). A histria clnica do paciente, o exame
fsico e os dados laboratoriais ajudam a estabe-
lecer o diagnstico mais provvel. Em pacientes
propensos a distrbios infecciosos, os organismos
responsveis geralmente no so identificados no
primeiro tratamento, e o paciente recebe apenas
antibitico. Nos pacientes que no respondem ao
primeiro tratamento, deve-se tentar identificar o
organismo.
A B
Fig. 4.21 A e B, caso 4.8, homem de 38 anos de idade com febre e tosse produtiva de escarro purulento.
Fig. 4.22 A imagem axial da TC do paciente da
Figura 4.20 revela opacidades difusas no espao areo
representando alvolos cheios de sangue nesse pa-
ciente com hemoptise.
No caso de um paciente com febre e tosse
produtiva, a pneumonia provvel. No entanto,
um paciente com fratura de costela ou esterno em
consequncia de um trauma torcico brusco mais
propenso contuso pulmonar. O edema pulmo-
nar, o qual pode ocorrer em consequncia tanto de
doena cardiognica quanto no cardiognica,
discutido mais adiante neste captulo.
O padro reticular aquele em que as opa-
cidades so de natureza linear, e as linhas variam
de muito finas a vrios milmetros de espessura.
As opacidades so orientadas em vrias direes e
parecem sobrepor-se para criar uma aparncia de
rede. Esse padro no est presente.
EXERCCIO 4.4 OPACIDADES
PULMONARES DIFUSAS
4.9 Qual das seguintes alternativas melhor des-
creve a radiografia torcica da Figura 4.24?
A. Edema pulmonar alveolar
B. Edema pulmonar intersticial e peque-
no derrame pleural bilateral
C. Doena intersticial unilateral
D. Oligemia no pulmo direito
Achados radiolgicos
4.9 A radiografia torcica frontal (Fig. 4.24)
revela leve aumento do corao e trama
vascular indistinta, em particular na regio
inferior dos pulmes. As linhas septais in-
terlobulares so visveis adjacentes aos dois
ngulos costofrnicos inferiores (B a res-
Discusso
O edema pulmonar pode ser dividido em duas
categorias principais: edema cardiognico e no
cardiognico. O edema cardiognico resultante da
elevao da presso capilar pulmonar, a qual normal-
mente decorrente de hipertenso venosa pulmonar.
O edema no cardiognico ocorre em consequncia
de distrbios que aumentam a permeabilidade capi-
lar pulmonar. Com os dois tipos de edema, h um
movimento em rede de lquido para fora da micro-
vasculatura e para dentro do interstcio pulmonar e
alvolos. A causa mais comum de edema pulmonar
a insuficincia ventricular esquerda, a qual pode ser
decorrente de doena arterial coronariana ateroscle-
rtica, doena valvular mitral ou artica, miocardite
e miocardiopatia. O edema cardiognico precedido
de hipertenso venosa pulmonar, que associada
redistribuio de fluxo sanguneo das regies depen-
dentes do pulmo para as no dependentes. No pa-
ciente ereto, o sinal radiogrfico dessa redistribuio
o aumento de tamanho dos vasos nos pulmes su-
periores e a reduo do calibre dos vasos pulmonares
nas bases dos pulmes. s vezes, fica difcil distinguir
radiograficamente as artrias pulmonares das veias
pulmonares, porm, para propsitos de determinao
de redistribuio de fluxo, a distino ignorada, e
mltiplos vasos so medidos em distncias iguais do
hilo ou parede torcica.
Na visualizao do corte transversal, os fei-
xes broncoarteriais normais podem parecer como
crculos adjacentes de igual dimetro, com a art-
ria opaca e o brnquio transparente. As artrias e
os brnquios pulmonares esto localizados juntos
no mesmo espao intersticial e se ramificam adja-
centes um ao outro. As veias pulmonares retornam
Fig. 4.23 A imagem focada do lobo superior
esquerdo revela uma opacidade. As ramificaes pela
opacidade so estruturas radiotransparentes (seta), re-
presentando os brnquios cheios de ar (broncografias
areas).
TRAX 94 PARTE II
sangue para o corao em espao intersticial sepa-
rado e apresentam padro de ramificao ligeira-
mente diferente. Conforme a presso venosa pul-
monar aumenta, o lquido extravasa dos capilares
pulmonares para o interstcio vizinho. Esse edema
pulmonar intersticial pode ser identificado pelo es-
pessamento peribrnquico, indefinio de margens
perivasculares, aumento da densidade peri-hilar
e espessamento dos septos interlobulares e das fis-
suras interlobares. O espessamento septal acarreta
linhas de Kerley A (setas) e B (ponta de seta) na ra-
diografia torcica (Fig. 4.25). Conforme a presso
capilar pulmonar aumenta, o lquido derrama nos
alvolos, produzindo aparncia simtrica de enchi-
mento do espao areo, de distribuio predomi-
nantemente peri-hilar (central) e basilar. O edema
cardiognico maior em regies dependentes dos
pulmes. Nos pacientes em decbito dorsal, as re-
gies dependentes so os segmentos posteriores dos
lobos superiores e os segmentos basais posterior e
superior dos lobos inferiores. O padro central do
edema pulmonar tem sido chamado de edema em
asa de morcego (Fig. 4.26). medida que o edema
pulmonar piora, os linfticos pleurais e pulmonares
limpam o lquido dos pulmes, promovendo o de-
senvolvimento de derrame pleural. Na insuficincia
cardaca congestiva, o derrame pleural , na maioria
das vezes, de tamanho pequeno a moderado, e h
geralmente mais lquido dentro do espao pleural
direito do que no esquerdo. Derrame pleural es-
querdo isolado improvvel que seja decorrente de
insuficincia cardaca congestiva. No edema cardio-
gnico, o tamanho do corao estar aumentado. O
ndice cardiotorcico um guia para determinar o
aumento do corao. A dimenso transversa do co-
rao dividida pelo dimetro transversal do trax
no mesmo nvel. Quando o ndice cardiotorcico
maior do que 0,5, muitas vezes, h presena de car-
diomegalia (mas nem sempre). Quando possvel,
tanto a projeo PA quanto em perfil devem ser usa-
das para determinar o volume cardaco. A cardio-
megalia deve ser logo reconhecida quando for feita
comparao com radiografias anteriores. A compa-
rao requer profundidade similar de inspirao e
posicionamento parecido do paciente (AP vs. PA,
supino vs. ereto).
O edema no cardiognico (Fig. 4.27), ou
extravasamento capilar pode ser decorrente de
uma variedade de condies, inclusive sndrome
da angstia respiratria no adulto, tromboembo-
lismo gorduroso, tromboembolismo por lquido
amnitico, overdose de drogas, afogamento e obs-
truo aguda das vias areas. A causa do edema
pulmonar em pacientes com leso ou tumor in-
tracraniano (edema pulmonar neurognico)
com dispneia progressiva, ortopneia, edema de mem-
bros inferiores e histria de hipertenso.
Fig. 4.25 A radiografia torcica posteroanterior
de um paciente com edema pulmonar demonstra es-
pessamento septal conhecido como linhas de Kerley
A (seta) e B (ponta de seta). A silhueta cardaca est
aumentada, e o paciente apresenta uma esternotomia
mediana para revascularizao miocrdica, conforme
evidenciado pelos fios esternais e marcador do enxerto
projetados na linha mdia.
incerta. Similarmente, no se conhece a etiologia
do edema pulmonar de altas altitudes por com-
pleto. Os achados radiogrficos comuns no ede-
ma no cardiognico so reas simtricas difusas
de enchimento de espao areo que, na maioria
das vezes, so mais retalhadas em aparncia e
mais perifricas em distribuio. De modo geral,
o tamanho do corao normal; derrame pleural
e linhas septais geralmente no ocorrem. O pe-
dculo vascular apresenta comprimento normal.
A insuficincia renal e a sobrecarga de volume
podem resultar em edema pulmonar, o qual pode
ser crnico. Quando o grau do edema pequeno
a moderado, os pacientes muitas vezes so razoa-
velmente bem compensados e capazes de realizar
muitas atividades da vida diria.
EXERCCIO 4.5 DOENA DAS VIAS
AREAS
4.10 A descrio mais precisa dessa radiografia
torcica (Fig. 4.28A e B) :
A. Diminuio de volume pulmonar
B. Espessamento difuso das paredes
brnquicas
C. Cardiomegalia
D. Derrame pleural
E. Desvio mediastinal
4.10 Nesse caso, o achado radiogrfico mais
proeminente na Figura 4.28A o espessa-
mento grosseiro dos feixes broncovascu-
lares conforme divergem do hilo. Paredes
brnquicas espessas podem ser identifi-
cadas como linhas em trilho de trem, o
que faz referncia aparncia das paredes
quase paralelas dos brnquios orientados
longitudinalmente. A inspeo cuidadosa
demonstra que esto presentes pelos dois
pulmes e esto localizados perto do hilo.
As paredes brnquicas tambm se proje-
tam como opacidades anelares perto dos
hilos quando o brnquio visualizado
em corte transversal. Ambas as estrutu-
ras representam as paredes espessas dos
brnquios dilatados (bronquiectasias).
Os hilos esto ligeiramente aumentados
em decorrncia da combinao de linfo-
nodos hilares maiores e leve hipertenso
arterial pulmonar. O volume pulmonar
est aumentado. O espao livre anterior
(rea retroesternal) est maior e mais ra-
diotransparente do que o normal (B a
Fig. 4.26 Radiografia torcica posteroanterior de-
monstrando a asa de morcego ou edema pulmonar
central com opacidades centralizadas ao redor dos hilos.
Fig. 4.27 A radiografia torcica posteroanterior
revela opacidades nos espaos areos predominante-
mente nos lobos inferiores bilateralmente. O espes-
samento septal no visualizado. O pedculo vascular
apresenta extenso normal.
TRAX 96 PARTE II
Discusso
A causa das bronquiectasias do paciente
fibrose cstica. Os portadores de fibrose cstica
apresentam muco espesso, e a depurao tra-
queobrnquica no normal. Essa depurao
anormal pode causar impactao mucoide, sendo
atelectasia e pneumonia complicaes frequentes.
A bronquiectasia tambm pode ocorrer em con-
sequncia da pneumonia em pacientes sem fibro-
se cstica. Nos pacientes com pneumonia, mais
provvel que a bronquiectasia seja confinada a
um nico lobo, em geral inferior. A bronquiecta-
sia dividida em trs grupos: cilndrica, fusifor-
me (ou varicosa) e sacular (ou cstica). Esses trs
grupos no apenas descrevem a aparncia dos
brnquios anormais, como tambm fornecem
indicao da gravidade. A bronquiectasia ciln-
drica (Fig. 4.29A), a forma mais leve, reversvel
e se mostra como brnquios de parede espessa
que no diminuem de calibre de forma gradativa
normalmente. As formas mais graves, fusiforme
e sacular, so irreversveis. A bronquiectasia fusi-
forme (Fig. 4.29B) tem aparncia de colar de p-
rolas, enquanto os brnquios na bronquiectasia
sacular (Fig. 4.29C) terminam com reas csticas.
Se as formas graves forem localizadas, a resseco
cirrgica pode ser curativa. A terapia mdica com
broncodilatador e, quando necessrio, antibiti-
cos usada quando a cirurgia no indicada.
A TC o mtodo de escolha para determina-
o da presena e extenso das bronquiectasias.
Quando o brnquio perpendicular ao plano de
corte da TC, a bronquiectasia identificada como
uma sombra anelar adjacente a um crculo opaco.
O anel representa as paredes brnquicas dilata-
das espessas. O crculo opaco representa a artria
pulmonar adjacente ao brnquio dilatado, o que
chamado de sinal do anel de sinete (Fig. 4.30).
Brnquios e artrias percorrem juntos o pulmo e
regularmente possuem o mesmo calibre.
EXERCCIO 4.6 NDULO PULMONAR
SOLITRIO
4.11 As caractersticas que sugerem que um n-
dulo benigno so:
A B
Fig. 4.28 A e B, caso 4.10, homem de 22 anos de idade que apresenta tosse crnica e produo copiosa de
muco desde a infncia.
A. tamanho do ndulo inalterado ao lon-
go de dois meses
B. contm calcificaes centrais
C. os valores de atenuao da TC no n-
dulo so superiores a 30 UH
D. semisslido na TC
A
C
B
Fig. 4.29 Bronquiectasias (setas) cilndricas
(A), fusiformes (B) e saculares (C) na TC axial.
TRAX 98 PARTE II
Achados radiolgicos
4.11 A radiografia torcica frontal (Fig. 4.31A)
revela um ndulo na regio mdia do pul-
mo esquerdo que parece slido, porm
ligeiramente lobulado. A TC (Fig. 4.31B)
do trax demonstra padro em pipoca da
calcificao (seta) (B a resposta correta
Discusso
Na tentativa de determinar se o ndulo ou
no benigno, as caractersticas a serem considera-
das so idade do paciente, histria de malignidade
prvia, velocidade de crescimento, densidade, for-
ma e caractersticas da margem do ndulo, sendo
a velocidade de crescimento e a densidade os mais
importantes. Se um ndulo slido no apresentou
crescimento ao longo de um perodo de dois anos
e exibe calcificaes dos tipos associados a causas
benignas, o ndulo quase certamente benigno.
Devido importncia do tempo na avaliao do
crescimento, a comparao com imagens anti-
gas constitui o teste mais importante e o mtodo
menos caro de determinar se o ndulo ou no
benigno. Os tempos de duplicao de cnceres pul-
monares so variveis, porm espera-se crescimen-
to no dimetro do tumor em um perodo de dois
anos. A ausncia de crescimento de um ndulo
slido em um perodo de dois anos evidncia de
que est estvel em tamanho, devendo, portanto,
ser benigno. Se as radiografias revelam crescimen-
to ao longo desse intervalo de dois anos, o ndulo
deve ser considerado maligno.
Se o ndulo slido difusa e completamen-
te calcificado (Fig. 4.32A), apresenta calcificao
central (Fig. 4.32B) ou padro laminado (Fig.
Fig. 4.30 Imagem da TC axial demonstra o sinal
do anel de sinete (seta) da bronquiectasia criado pelo
brnquio dilatado (o anel) e artria adjacente.
A B
Fig. 4.31 Caso 4.11, radiografia pr-operatria (A) com subsequente TC do trax (B) de um homem de 53
anos de idade com cirurgia de revascularizao miocrdica agendada.
4.32C), possvel consider-lo benigno. O padro
em pipoca da calcificao, tambm benigno (Figs.
4.13B e 4.32D), pode ser visto em um hamartoma.
A calcificao pode no ser aparente na radiogra-
fia inicial porque a tcnica mais constantemente
usada de radiografia torcica obscurece as calcifi-
caes sutis. A demonstrao de calcificao pode
requerer fluoroscopia ou repetio da radiografia
torcica com tcnica com kVp menor a fim de
aumentar sua representao. Quando, com esses
exames, no ficar clara a presena de calcificao,
a TC deve ser usada para identific-la. A discrimi-
nao tecidual da TC maior em comparao com
as radiografias convencionais. A presena de calci-
ficao em ndulo pulmonar pode ser determina-
da por meio de avaliao dos valores de atenuao
na regio de interesse centralizada no ndulo (Fig.
4.33A-C). Ar dentro do pulmo mede 800 UH,
ndulos no calcificados medem 30 a 100 UH, e
os calcificados, mais de 200 UH. Os ndulos com
valores de atenuao entre 0 e 200 no so neces-
sariamente malignos; eles apenas no apresentam
calcificao suficiente para serem categorizados
sem equvocos como benignos.
Se um ndulo no for calcificado ou tiver mos-
trado crescimento ao longo de dois anos, deve ser
considerado possvel malignidade. As circunstn-
cias clnicas vo ditar quais outras avaliaes so
necessrias. A maioria dos pacientes vai precisar de
avaliao com possvel bipsia tecidual e resseco
cirrgica para determinao da causa.
Ndulos maiores do que 1 cm de dimetro so
geralmente avaliados pela PET-TC. Ndulos meno-
res so considerados abaixo do limiar de resoluo
dessa tcnica. Aqueles julgados hipermetablicos
na PET-TC (aumento da captao do radiotraa-
dor em relao ao fundo) so considerados poten-
cialmente malignos. Em geral, esses ndulos so
submetidos bipsia cirrgica ou percutnea. En-
tretanto, enquanto a maioria dos cnceres hiper-
metablica, o carcinoma bronquoloalveolar (CBA)
e carcinoide podem no ser hipermetablicos (Fig.
4.34). Se houver suspeita desses tipos de cncer na
TC, o exame PET-TC pode ser falso-negativo e no
deve excluir a bipsia.
Os ndulos tambm podem ter aparncia em
vidro fosco (Fig. 4.35). No entanto, essa aparncia
no especfica e pode ser observada em diversas
etiologias, inclusive infeco, bem como carcino-
ma bronquoloalveolar. O CBA pode se apresentar
como um ndulo em vidro fosco que no demons-
tre crescimento significativo em perodo de dois
anos. Portanto, ndulos em vidro fosco requerem
mais monitorao do que os slidos.
Ndulos que se mostram parte slido e parte
em vidro fosco tambm podem ser observados.
Esses ndulos semisslidos apresentam comporta-
mento mais prximo dos slidos. Embora possam
ser vistos em processo infeccioso ou inflamatrio,
os ndulos semisslidos so mais preocupantes
quanto possibilidade de neoplasias, particular-
mente carcinoma bronquoloalveolar, justificando
acompanhamento rigoroso com um baixo limiar
para bipsia.
O carcinoma broncognico, em particular
o adenocarcinoma, constantemente se apresenta
como um ndulo pulmonar solitrio na periferia
do pulmo. Um novo ndulo pulmonar solit-
rio ou ndulo de idade indeterminada, portan-
to, deve ser considerado possvel malignidade. A
causa mais comum de ndulo pulmonar solitrio
o granuloma, geralmente resultado de infeco
granulomatosa prvia, como histoplasmose ou tu-
berculose. Esses podem, com frequncia, ser iden-
tificados como granulomas devido ao padro de
calcificao caracterstico.
Observe que as margens da leso, lisas ou es-
piculadas, no tm valor na determinao do po-
tencial de benignidade ou malignidade de uma
leso. Apenas calcificao uniforme ou central, au-
B A
D C
Fig. 4.32 Padres benignos da calcificao na TC
torcica: A, difusa e completamente calcificada; B, cal-
cificao central; C, padro laminado da calcificao; D,
padro em pipoca da calcificao.
TRAX 100 PARTE II
sncia de crescimento ao longo de um perodo de
dois anos e valores de atenuao da TC acima de
200 UH pelo ndulo so indicadores no invasivos
confiveis de benignidade.
EXERCCIO 4.7 NEOPLASIA PULMONAR
4.12 A melhor descrio da radiografia torcica
da Figura 4.36A e B :
A. Massa no lobo superior esquerdo
B. Colapso do lobo superior esquerdo
C. Massa mediastinal
D. Consolidao do lobo superior es-
querdo
E. Aumento da artria pulmonar esquerda
Achados radiolgicos
4.12 Nesse caso, as radiografias torcicas de-
monstram uma opacidade com margens
lisas que se projeta sobre o lobo superior
esquerdo. Ambos os hilos apresentam ta-
manhos normais. A opacidade observada
na incidncia PA menor do que o volu-
me do lobo superior esquerdo, e nenhu-
ma broncografia area est presente; isso
exclui consolidao do pulmo como res-
posta. A margem posterior da opacidade
no uma linha longa reta ou ligeiramente
curva, como a fissura oblqua, e, portan-
to, a atelectasia do lobo superior esquerdo
no a resposta correta. A melhor descri-
o dos achados radiolgicos a de massa
B
A
Fig. 4.33 A, a TC logo acima
do arco artico revela um ndulo
no lobo superior direito (seta) com,
pelo menos, duas regies excntri-
cas de calcificao; B, uma regio
de interesse foi destacada no ndu-
lo (seta).
Relatrio #1
Srie: 3
Imagem: 17
306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316
164 10
7
9
21
13
39
38
53
26
23
4
14
19
3
22
41
42
25
47
26
0
7
85
75
17
130
187
164
122
78
29
12
61
87
78
45
301
331
289
235
150
76
89
207
53
69
113
504
440
312
227
139
79
232
410
61
113
205
557
424
239
102
54
28
374
529
26
11
9
57
17
5
6
10
68
23
56
3
12
2
46
41
48
68
121
228
40
63
16
1
17
9
18
22
33
5
26
77
68
22
37
114
131
31
34
74
26
49
225
248
54
112
220
363
219
80
17
34
14
370
437
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
Fig. 4.33 (Continuao) C, as unidades Hounsfield em cada pixel na regio de interesse so demonstradas.
Observe os elevados nmeros na poro central da leso, indicando calcificao dentro desses pixels.
Fig. 4.34 A imagem axial da fuso PET-TC de-
monstra uma leso endobrnquica com mnima ativi-
dade hipermetablica acima do nvel de fundo. Trata-
-se de um carcinoide comprovado por bipsia, o qual
pode no ser hipermetablico na imagem da PET.
Fig. 4.35 A imagem da TC do trax revela um
ndulo em vidro fosco no lobo superior esquerdo. Tra-
ta-se de um carcinoma bronquoloalveolar comprovado
por bipsia.
TRAX 102 PARTE II
A B
Fig. 4.36 A e B, caso 4.12, homem de 64 anos de idade com tosse e perda de peso e com histria de
tabagismo, 50 maos por ano.
A B
Fig. 4.37 A, imagem axial da TC demonstrando uma massa no lobo superior esquerdo circundada por
pulmo aerado. Essa massa resulta em opacidade visualizada na radiografia torcica; B, a imagem da fuso da
PET-TC revela atividade hipermetablica dentro da massa, consistente com malignidade nesse caso.
no lobo superior esquerdo (A a resposta
correta para a Questo 4.12). Em um pa-
ciente com tosse, perda de peso e histria
de tabagismo, o carcinoma broncogni-
co deve ser a primeira considerao. O
exame da TC nesse paciente (Fig. 4.37A)
revela massa no lobo superior esquerdo,
completamente circundado pelo pulmo
aerado. A imagem de fuso PET-TC (Fig.
4.37B) demonstra a atividade hipermeta-
blica esperada na massa do lobo superior
esquerdo. A bipsia percutnea orientada
por TC dessa massa produziu o diagnsti-
co de adenocarcinoma.
Discusso
Existem mais de 220 mil novos casos de cncer
pulmonar, ou carcinoma broncognico, e 160 mil
mortes decorrentes de cncer de pulmo nos Esta-
dos Unidos a cada ano. Carcinoma broncognico
o termo mais adequado, j que a maioria deles
surge do epitlio das vias areas e no do pulmo
propriamente dito. Uma vez que o reconhecimento
precoce e a resseco cirrgica oferecerem ao pa-
ciente melhores chances para a cura, importante
estar familiarizado com a variedade de aparncias
radiogrficas do cncer de pulmo. Quatro tipos
principais de clulas so responsveis por 90% dos
casos de cncer pulmonar. Os principais tipos celu-
lares so escamoso, glandular, de grande clulas e
de pequenas clulas. Para propsitos teraputicos,
o cncer pulmonar dividido em cncer de pulmo
de pequenas clulas e no pequenas (CPCNP). Essa
distino necessria porque o carcinoma bronco-
gnico de pequenas clulas est quase sempre dis-
seminado no momento do diagnstico, sendo tra-
tado melhor com quimioterapia e radioterapia. O
carcinoma broncognico de clulas no pequenas,
no entanto, tratado melhor por resseco cirrgi-
ca quando o tumor est confinado a um pulmo e
linfonodos regionais. A aparncia radiogrfica tpi-
ca do carcinoma de pequenas clulas de linfono-
dos mediastinais e/ou hilares aumentados; algumas
vezes, o tumor primrio visvel como um ndulo
dentro do pulmo (Fig. 4.38).
O carcinoma broncognico de clulas no
pequenas inclui o carcinoma glandular (adeno-
carcinoma), o carcinoma de clula escamosa e o
carcinoma de grandes clulas. O adenocarcino-
ma, o do tipo celular mais comum, com frequn-
cia aparece como um ndulo pulmonar solitrio
na periferia do pulmo. O carcinoma bronquo-
loalveolar um subtipo de adenocarcinoma que
pode se apresentar tanto como doena de espao
areo lobar (Fig. 4.39A) quanto como ndulos
pulmonares difusos mal definidos (Fig. 4.39B).
O carcinoma bronquoloalveolar tambm pode se
manifestar como um ndulo pulmonar solitrio,
normalmente em vidro fosco (Fig. 4.35). O do se-
gundo tipo de clula mais comum, o carcinoma
de clulas escamosas, associado ao tabagismo e,
muitas vezes, encontrado na forma de tumor en-
dobrnquico que resulta em colapso lobar (Figs.
4.13 e 4.18). O tumor endobrnquico visvel
por broncoscopia, e a citologia do escarro pode
ser diagnstica. O carcinoma de clulas escamo-
sas tambm pode se mostrar na radiografia como
uma massa solitria cavitria (Fig. 4.39C) ou
no cavitria. O carcinoma de grandes clulas
do tipo celular menos frequente. Sua aparncia
uma leso volumosa dentro do pulmo.
Quando um cncer pulmonar de grande clu-
la diagnosticado, o paciente submetido a uma
srie de estudos clnicos e radiolgicos para deter-
minar o estgio do tumor. No sistema de estadia-
mento da TNM (Tab. 4.6), as categorias da doena
so estgio IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB ou IV (Tab.
4.7). Os estgios I, II e IIIA so cirurgicamente
ressecveis. Os pacientes no estgio IIIB ou IV da
doena no so candidatos cirurgia, mas so tra-
tados com quimioterapia, radioterapia ou ambos.
Alm de ajudar a definir qual tratamento a pacien-
te deve receber, o estadiamento do tumor ajuda
Figura 4.38 Carcinoma de pequena clula ge-
ralmente apresenta-se com adenopatia hilar ou me-
diastinal volumosa.
TRAX 104 PARTE II
A
C
B
a fornecer o diagnstico. Pacientes com doena
em estgio I apresentam taxa relativa de sobrevi-
da de cinco anos de 56%. Pacientes no estgio IV
da doena apresentam taxa de sobrevida de cinco
anos de 2%.
EXERCCIO 4.8 NDULOS PULMONARES
MLTIPLOS
4.13 A causa mais provvel dos ndulos pulmo-
nares mltiplos no Caso 4.13 (Fig. 4.40) :
A. metstase
B. pneumonia por herpes simples
C. histoplasmose
D. granulomatose de Wegener
E. malformaes arteriovenosas
Achados radiolgicos
4.13 Nesse caso, a radiografia torcica revela
mltiplos ndulos slidos com margens
lisas em ambos os pulmes. Esses ndulos
so distribudos de forma difusa e apresen-
tam vrios dimetros (A a resposta cor-
reta para a Questo 4.13). O tamanho e a
forma do corao esto normais.
Discusso
O padro radiogrfico de ndulos pulmona-
res mltiplos encontrado com regularidade (Tab.
4.8). O cenrio clnico exerce considervel influn-
cia sobre o diagnstico diferencial nesses casos e
deve sempre ser levado em conta na avaliao dos
pacientes que exibem esse padro. Entretanto, o
diagnstico diferencial pode ser afunilado pela
Fig. 4.39 A C, formas do carcinoma de clulas
no pequenas. As apresentaes do carcinoma bron-
quoloalveolar (um subtipo de adenocarcinoma) na
radiografia torcica incluem doena do espao areo
lobar (A) e ndulos pulmonares difusos mal definidos
(B). Nveis hidroareos esto presentes dentro de uma
massa cavitria de parede espessa no lobo inferior es-
querdo, que se trata de um carcinoma de clulas esca-
mosas comprovado por bipsia (C).
avaliao do tamanho absoluto dos ndulos, da
uniformidade de seu tamanho, das caractersticas
das margens, se so calcificados ou no e se so
cavitrios ou no. Em adultos, as causas mais co-
muns de ndulos mltiplos so neoplasia metas-
ttica e doena infecciosa. A neoplasia metasttica
pode resultar de carcinoma, sarcoma ou linfoma.
Metstases pulmonares podem ser de qualquer ta-
manho e quantidade. Em contraste com ndulos
inflamatrios, as metstases nodulares pulmona-
res apresentam muitas vezes diversos dimetros.
De modo geral, as metstases so de densidade
de tecidos moles, similar a msculo e sangue (Fig.
4.41). Raramente as metstases so calcificadas
se o paciente apresenta um sarcoma formador de
osso ou cartilagem (p. ex., osteossarcoma). A dife-
renciao feita pelo cenrio clnico ou pela revi-
so de exames antigos, porm a determinao do
diagnstico correto pode requerer bipsia tecidual
para confirmao.
Tabela 4.6 Sistema de estadiamento do cncer pulmonar da TNM
Tumor Ndulo Metstase
Tis Carcinoma in situ N0 ausncia de metsta-
ses para linfonodos
M0 ausncia de mets-
tases distantes
T1 um tumor de 3 cm ou menos em seu maior dimetro,
limitado ao pulmo, sem invaso proximal de um brn-
quio lobar.
T1a tumor com 2 cm ou menos de seu dimetro
maior
T1b tumor > 2 cm, porm < 3 cm
N1 metstases para lin-
fonodos intrapulmonares,
hilar ou peribrnquicos
ipsilaterais.
M1 metstases distantes
T2 um tumor > 3 cm, porm < 7 cm; um tumor que in-
vade a pleura visceral ou produz colapso ou consolidao
de menos que um pulmo inteiro; o tumor precisa estar
mais de 2 cm distal da carina.
T2a tumor > 3 cm, porm < 5 cm
T2b tumor > 5 cm, mas < 7 cm
N2 metstases para os
linfonodos mediastinais ou
subcarinais ipsilaterais
M1a ndulo (s) de tumor
separado em um lobo
contralateral; tumor
com ndulos pleurais ou
derrame pericrdico ou
pleural maligno
T3 um tumor > 7 cm, invadindo pleura parietal, pleura
mediastinal, da parede torcica ou diafragma ou pericr-
dio; um tumor a < 2 cm da carina; ou que produz colapso
ou consolidao de um pulmo inteiro; ou com ndulo
(s) separados no mesmo lobo
N3 metstases para os
linfonodos mediastinais ou
hlares contralaterais; ou
linfonodos escalenos ou
supraclaviculares
M1b metstases dis-
tantes
T4 um tumor que qualquer tamanho com invaso do
mediastino ou envolvendo o corao, grandes vasos,
traqueia, nervo larngeo recorrente, esfago, corpo ver-
tebral, ou carina; ou ndulo (s) de tumor separados em
um lobo ipsilateral diferente
como parte do exame de acompanhamento de rotina
em um homem de 43 anos de idade com melanoma
maligno da coxa direita, submetido ampla resseco
h trs anos.
TRAX 106 PARTE II
Ndulos pulmonares mltiplos tambm po-
dem ser decorrentes de doena infecciosa, mais
constantemente infeces fngicas ou micobacte-
rianas. Nos Estados Unidos, o fungo mais comum
o da histoplasmose (Fig. 4.42), embora existam
variaes regionais. Ndulos calcificados de tama-
nho similar indicam infeco prvia, tanto histo-
plasmose quanto tuberculose. s vezes, os ndulos
da infeco aguda no so definidos com preciso
como metstases. Isso especialmente verdade se
os ndulos representam sombras acinares. Nessas
circunstncias, o ndulo apresenta cerca de 5 a
10 mm de dimetro e margens mal definidas ou
indistintas. Ndulos acinares se desenvolvem em
pacientes com pneumonias virais como as causa-
das por herpes ou catapora (varicela).
Ndulos pulmonares mltiplos tambm se
desenvolvem em uma grande variedade de ou-
tros distrbios, inclusive na granulomatose de
Wegener e nas malformaes arteriovenosas, po-
rm no so to numerosos quanto nesse caso.
EXERCCIO 4.9 DOENA CAVITRIA
4.14 Os achados radiogrficos do trax (Fig.
4.43A e B) no Caso 4.14 poderiam ser me-
lhor explicados como:
A. abscessos pulmonares mltiplos resul-
tantes de Staphylococcus aureus
B. pneumoceles decorrentes de pneumo-
nia por Pneumocystis jiroveci
C. granulomatose de Wegener
D. mltiplas cavidades decorrentes de
Mycobacterium avium-intracellulare
E. metstases de sarcoma de Kaposi.
Achados radiolgicos
4.14 As radiografias torcicas de perfil e PA (Fig.
4.43A e B) e as imagens da TC (Fig. 4.43C
e D) revelam pelo menos duas leses cavi-
trias de paredes espessas no pulmo direi-
to (C a resposta correta para a Questo
4.14). No h aumento dos linfonodos me-
diastinais e hilares. O corao e o esqueleto
esto normais.
Discusso
Leses inflamatrias constituem a causa
mais comum de cavidades pulmonares (Tab. 4.9).
A quantidade de cavidades pode variar de uma a
muitas. Uma grande variedade de organismos in-
fecciosos pode ocasionar cavitao, e a radiogra-
fia no especfica quanto etiologia. Existe con-
sidervel sobreposio em aparncias de vrios
organismos, de forma que a cultura ou a avaliao
histolgica o nico meio satisfatrio de identi-
ficao da etiologia. Se a leso nica, a pneu-
monia cavitria deve ser a primeira considerao,
Tabela 4.7 Classificaes do estadiamento do cncer de pulmo
Estgio
0
Estgio
IA
Estgio
IB
Estgio
IIA
Estgio
IIB
Estgio
IIIA
Estgio
IIIB
Estgio
IV
Tis N0 M0 T1a,b N0 M0 T2a N0
M0
T1a,b N1
M0
T2a N1 M0
T2b N0 M0
T2b N1 M0
T3 N0 M0
T1-2 N2 M0
T3 N1-2 M0
T4 N0, 1 M0
T4 N2 M0
Todo T N3
M0
Todo T todo
N, M1a,b
Tabela 4.8 Padres dos ndulos pulmonares
mltiplos
Processo de
doena
Descrio do
ndulo
Localizao
do ndulo
Metstase Vrios tamanhos Perifrico,
hematognica
Granulomas Tamanhos similares,
calcificado
Difusa
mbolos
spticos
Estgios variados
de cavitao
Perifrica
Granulomatose
de Wegener
Geralmente maior,
cavitrio,
hemorrgico
Difusa
Artrite
reumatoide
Vrios tamanhos,
cavitrio, paredes
espessas
Perifrica
especialmente se o paciente estiver febril. Se ml-
tiplas cavidades estiverem presentes (Fig. 4.44),
provvel que a infeco seja decorrente de disse-
minao hematognica, cuja fonte deve ser pes-
quisada. A origem pode ser uma endocardite do
lado direito ou trombo venoso infeccionado. As
pneumonias por Staphylococcus aureus so muito
observadas em usurios de drogas intravenosas
e, em geral, aparecem como cavidades mltiplas.
No raro apresentam paredes finas (2-4 mm) com
margens externas ligeiramente indistintas.
Uma vez que a epidemia da sndrome da imu-
nodeficincia adquirida (Aids) avanou, tem-se re-
conhecido que pacientes com Pneumocystis jiroveci
podem desenvolver leses cavitrias nos pulmes
(Fig. 4.45). Essas cavidades podem ser reversveis
e resultantes de pneumatoceles ou decorrentes de
reao granulomatosa lentamente progressiva. De
modo geral, as cavidades se encontram nos lobos
superiores e exibem paredes finas. O rompimento
de uma cavidade perifrica pela pleura visceral no
espao pleural pode acarretar pneumotrax.
A neoplasia, que envolve o pulmo tanto
primria quanto secundariamente, tambm oca-
Fig. 4.41 Imagem axial da TC do mesmo paciente
da Figura 4.40 demonstrando mltiplos ndulos de ate-
nuao de tecidos moles pelos pulmes, consistente com
doena metasttica.
A B
Fig. 4.42 As radiografias do trax frontal (A) e em perfil (B) revelam mltiplos ndulos densos pequenos
espalhados por ambos os pulmes; esses ndulos calcificados so resduo de infeco por histoplasmose prvia.
A tuberculose tambm pode produzir granulomatomas calcificados. Esse paciente tambm apresenta pequeno
derrame pleural bilateral.
TRAX 108 PARTE II
siona cavitao (Fig. 4.39C). As cavidades podem
ser consequncia de vasculite pulmonar, da qual
a granulomatose de Wegener o prottipo. De-
monstrando a importncia da histria clnica, a
histria fornecida de doena renal aponta para
granulomatose de Wegener.
EXERCCIO 4.10 DISTRBIOS
OCUPACIONAIS
4.15 O diagnstico mais provvel da Figura
4.46A e B de:
A. fibrose macia progressiva decorrente
de silicose
B. pneumonia em paciente com doena
pulmonar intersticial crnica
A
D C
B
Fig. 4.43 A D, caso 4.14, mulher de 39 anos de idade com histria de doena renal.
C. cncer de pulmo em paciente com as-
bestose
D. atelectasia redonda em paciente com
asbestose
E. placas calcificadas em paciente exposto a
asbestos
4.16 O diagnstico mais provvel da Figura 4.47A
e B de:
A. fibrose macia progressiva decorrente de
silicose
B. pneumonia em paciente com doena
pulmonar intersticial crnica
C. cncer de pulmo em paciente com as-
bestose
D. atelectasia redonda em paciente com
asbestose
E. placas calcificadas em paciente exposto a
asbestos
Achados radiolgicos
4.15 As linhas radiopacas densas que se pro-
jetam contiguamente s duas superfcies
diafragmticas nas radiografias PA e
perfil representam placas pleurais calci-
ficadas, as quais so visualizadas melhor
na TC (Fig. 4.48A). Quando as placas
pleurais so vistas de frente na radiogra-
fia PA, elas produzem opacidades irregu-
lares pelo pulmo. Essas opacidades so
descritas como de aparncia aurola. Nas
bases pulmonares, uma rede de linhas fi-
nas est sobreposta s sombras vasculares
normais. Esses marcos subpleurais reticu-
lares representam a fibrose pulmonar in-
tersticial que quase certamente representa
asbestose (Fig. 4.48B). (E a resposta cor-
4.16 O paciente das Figuras 4.47A e B apresen-
ta duas opacidades grandes que se proje-
tam sobre as zonas pulmonares superio-
res bilateralmente. A perda de volume
do lobo superior bilateral indicada pelo
deslocamento para cima dos hilos. Doen-
as nodulares que apresentam preponde-
rncia pelo lobo superior incluem silico-
se, sarcoidose e granuloma eosinoflico.
Nesse caso, os ndulos coalesceram em
grandes massas, uma entidade conhecida
como fibrose macia progressiva. Nes-
se paciente com histria de trabalho em
Fig. 4.45 A TC do trax de um portador do vrus
da imunodeficincia humana (HIV) revela cistos mlti-
plos com paredes finas, consistente com pneumatoce-
les relacionados pneumonia por Pneumocystis.
Fig. 4.44 TC axial de um paciente com culturas
sanguneas positivas demonstrando mltiplos ndulos
cavitrios. Esse paciente apresenta mbolos spticos.
Tabela 4.9 Diagnstico diferencial de leso
cavitria (Lista parcial)
Leso cavitria solitria
Leses cavitrias
mltiplas
Abscessos pulmonares, inclusi-
ve tuberculose
Granulomatose de
Wegener
Carcinoma broncognico Metstases
mbolos spticos mbolos spticos
Pneumatocele (trauma, pneu-
monia por Pneumocystis)
Artrite reumatoide
TRAX 110 PARTE II
A B
Fig. 4.47 A e B, caso 4.16, homem de 55 anos de idade que trabalhou como mineiro de carvo por 30 anos.
A B
Fig. 4.46 A e B, caso 4.15, homem de 64 anos de idade que previamente trabalhou em estaleiro.
minas de carvo, a mais provvel dessas
doenas a silicose ou pneumoconiose
dos trabalhadores do carvo (A a res-
Discusso
Os dois distrbios pulmonares ocupacionais
encontrados com mais frequncia nos Estados Uni-
dos so a asbestose e a silicose. O desenvolvimento
dessas doenas dose-dependente, havendo um
perodo latente de muitos anos entre a exposio e
a doena. Doenas relacionadas ao asbesto ocorrem
aps a exposio s partculas do asbesto, as quais
so encontradas em muitos tipos de insulao, ma-
teriais prova de fogo, concreto e guarnies para
freios. O paciente exposto ao asbesto encontra-se
sob alto risco de desenvolvimento de cncer de
pulmo. Se o paciente tambm tabagista, h risco
adicional, podendo ser 100 vezes mais propenso ao
desenvolvimento de cncer pulmonar do que o in-
divduo no fumante.
A B
Fig. 4.48 A, imagem de TC axial com janela mediastinal revelando mltiplas placas pleurais perifricas cal-
cificadas (seta), consistente com exposio ao asbesto; B, a imagem axial da TC mostra reticulao subpleural nas
bases pulmonares. Isso consistente com asbestose em paciente com histria de exposio ao asbesto.
A B
Fig. 4.49 Imagens axiais da TC com janela para tecidos moles (A) e pulmo (B) demonstrando uma massa
no lobo inferior direito consistente com atelectasia redonda. Observe os vasos espiralados na massa, perda de
volume no lobo afetado e espessamento pleural adjacente.
TRAX 112 PARTE II
O termo asbestose usado para fazer refern-
cia fibrose pulmonar incitada pela presena do
mineral e no em relao doena pleural. A fi-
brose pulmonar predominantemente distribuda
nas bases pulmonares. Quando grave, detectada
pela radiografia torcica convencional. Quando
mais sutil, a TC solicitada (Fig. 4.48B). Quando as
anormalidades so confinadas pleura, o processo
chamado de doena pleural relacionada ao asbes-
to. Existem cinco manifestaes de doena pleural
relacionada ao asbesto: derrame pleural, espessa-
mento pleural difuso, placas pleurais, atelectasia
redonda e mesotelioma maligno. O derrame pleu-
A
B
Fig. 4.51 As radiografias frontal (A) e em perfil
(B) do trax de um homem de 49 anos de idade que
trabalhou com areia em fbrica de vidro e foi expos-
to slica demonstram adenopatia hilar e mediastinal
com padro em casca de ovo de calcificao perifrica
(seta) classicamente visto na silicose e sarcoidose.
A
B
Fig. 4.50 A, radiografia torcica frontal de um
homem de 56 anos de idade com dor no trax direito
demonstrando opacidade pleural direita. O paciente
foi exposto a asbesto 20 anos antes; B, TC do trax m-
dio revela perda de volume no hemitrax direito, com
espessamento nodular encapsulando o pulmo (pontas
de seta), o que representa um mesotelioma maligno.
Placas pleurais calcificadas tambm esto presentes
(setas).
ral relacionado ao asbesto ocorre em 7 a 15 anos
aps a exposio; autolimitante e pode se resolver
sem sequelas ou resultar em espessamento pleural
difuso. As placas pleurais so placas fibrosas en-
contradas de maneira predominante nas superfcies
pleurais parietais da parede torcica inferior e nas
superfcies diafragmticas. Podem ter 8 a 10 mm
de espessura, porm no so visualizadas de fren-
te com facilidade. As radiografias oblquas podem
revelar placas projetadas de frente na radiografia
torcica PA, as quais geralmente ocorrem 10 anos
ou mais aps a exposio. No incio do desenvol-
vimento da doena pleural, as placas no so cal-
cificadas, mas com o tempo, a incidncia de calci-
ficao aumenta. A TC o mtodo mais sensvel de
identificao de placas pleurais (Fig. 4.48A). O es-
pessamento pleural difuso pode resultar da cicatriz
de um derrame pleural benigno prvio relacionado
ao asbesto ou, s vezes, decorrente de placas pleu-
rais confluentes. A atelectasia redonda (Fig. 4.47A e
B) constitui um pedao de tecido pulmonar dobra-
do que aparece como uma massa adjacente parede
torcica. A pleura parietal adere a uma rea do pul-
mo, geralmente nos lobos inferiores posteriores
e, de forma gradativa, produz uma rea pulmonar
dobrada e espiralada que imita o cncer de pulmo.
A aparncia em cauda de cometa dos brnquios e
vasos espiralando na massa pode indicar o diagns-
tico correto, no entanto, por haver grande aumento
do risco de cncer de pulmo no indivduo exposto
ao asbesto, a massa deve ser acompanhada de per-
to. A PET e a bipsia podem ser necessrias para
distinguir a massa da atelectasia redonda do cncer
de pulmo. A ltima doena pleural relacionada ao
asbesto o mesotelioma maligno, que consiste em
um tumor maligno da pleura que normalmente se
apresenta como ndulos pleurais ou derrame pleu-
ral (Fig. 4.50A e B).
A silicose outra forma de fibrose pulmo-
nar que ocorre aps a exposio prolongada
slica. Do ponto de vista histrico, desenvolve-se
na maioria das vezes em trabalhadores de minas
de carvo. Haja vista o aumento dos padres de
ventilao e a maior automao na minerao
do carvo, a silicose encontrada com menos
frequncia hoje em dia. Existe um crescimento
da incidncia de tuberculose em mineradores
de carvo, mas aumento do risco de cncer pul-
monar no foi relatado. Devido deposio de
partculas, a silicose um processo que predo-
A B
Fig. 4.52 A e B, caso 4.17, radiografia torcica de rotina de uma mulher de 73 anos assintomtica.
TRAX 114 PARTE II
mina no lobo superior. Em princpio, mostra-
-se como pequenos ndulos pulmonares e, na
medida em que a fibrose progride, os hilos vo
sendo retrados para cima ao longo de anos. Os
pequenos ndulos granulomatosos da silicose
simples coalescem para formar grandes massas
conglomeradas. Quando atingem, pelo menos, 1
cm de dimetro, a doena chamada de silicose
complicada e, com o seu crescimento, designada
de fibrose macia progressiva. A doena muito no
princpio apenas observada na TC, embora os
estgios mais avanados do processo, os peque-
nos ndulos e as massas conglomeradas sejam
logo visualizadas nas radiografias convencionais
e na TC (Fig. 4.47A e B). Linfonodos hilares e
mediastinais podem sofrer calcificao na peri-
feria, um tipo chamado de calcificao em casca
de ovo (Fig. 4.51A e B). Jateadores de areia que
inalam uma grande quantidade de areia podem
desenvolver a forma aguda da silicose. Esse tipo
de silicose radiograficamente similar ao edema
pulmonar. A pneumoconiose dos trabalhadores
do carvo um processo parecido que resulta da
inalao de carvo de contedo de carbono rela-
tivamente puro. Essa poeira mais inerte do que
a slica e incita menos fibrose. Os ndulos so
muito menos definidos na periferia, e h tendn-
cia menor ao desenvolvimento de fibrose macia
progressiva. Essas distines so artificiais, j que
a poeira da pedra geralmente no muito pura e
contm uma mistura de slica, carbono e outros
minerais.
EXERCCIO 4.11 COMPARTIMENTOS E
MASSAS MEDIASTINAIS
4.17 A radiografia torcica na Figura 4.52 revela:
A. uma massa mediastinal anterior
B. uma massa mediastinal mdia
C. uma massa mediastinal posterior
D. uma massa mediastinal superior
Achados radiolgicos
4.17 Uma massa esfrica de 4 cm de dimetro
est presente na regio subcarinal na ra-
diografia frontal (Fig. 4.52A), sobreposta
regio hilar na radiografia lateral (Fig.
4.52B). A TC (Fig. 4.55) revela que a leso
apresenta atenuao similar a de lquido
(atenuao maior do que da gordura sub-
cutnea, porm menor do que a do mscu-
lo). Essa massa se encontra na regio mdia
do mediastino (B a resposta correta para
a Questo 4.17). No indivduo assintomti-
co, isso provavelmente representa um cisto
broncognico congnito. Essas massas po-
dem crescer at tamanho suficiente para
causar sintomas como dispneia ou disfagia
em decorrncia da compresso da traqueia
e do esfago. Os cistos broncognicos tam-
bm podem se desenvolver no interior dos
pulmes, os quais, muitas vezes, so resse-
cados por cirurgia devido probabilidade
de infeco pulmonar. O diagnstico dife-
rencial da massa mediastinal mdia pode
ser visto na Tabela 4.10.
4.18 A radiografia frontal (Fig. 4.53) revela uma
massa lobulada direita da vrtebra torci-
ca inferior. Observe que a borda direita do
corao permanece visvel, indicando que
a massa anterior ou posterior ao corao.
Na radiografia lateral, a massa se projeta
sobre a coluna vertebral, fato consistente
com a localizao mediastinal posterior.
A imagem coronal da RM na Figura 4.56
demonstra que a massa tem localizao
paraespinal e est associada ao forame in-
tervertebral. Tumores neurognicos so a
causa mais comum de massas mediastinais
posteriores. Nesse paciente com mltiplos
ndulos subcutneos, mais provvel que
seja um neurofibroma (C a resposta cor-
4.19 Na Figura 4.54, a radiografia torcica fron-
tal (Figs. 4.54A e 4.57A) revela uma massa
se projetando sobre o hilo esquerdo sem
obscurecimento da artria pulmonar inter-
lobar (ponta de seta). Por no obliterar as
margens do vaso, a massa deve ser anterior
ou posterior ao hilo. Na incidncia em per-
fil (Fig. 4.57B), o espao livre anterior est
um pouco opaco, e h sugesto de margens
da massa. A TC (Fig. 4.57C) mostra a mas-
sa circundada por gordura no mediastino
anterior. A massa slida e contm algu-
mas calcificaes (seta) (A a resposta cor-
Discusso
Dois mtodos de diviso do mediastino
para propsitos radiogrficos esto em uso co-
mum. As divises radiogrficas so arbitrrias
e pretendem fornecer o diagnstico diferencial
mais adequado para anormalidades que ocor-
rem nessas localizaes. Nenhuma delas segue
as divises usadas pelos anatomistas. No siste-
ma mais antigo, o mediastino dividido em trs
compartimentos. O mediastino anterior constitui
a poro do mediastino anterior margem ante-
rior da traqueia e ao longo da margem posterior
do pericrdio e veia cava inferior. O mediastino
posterior encontra-se por trs do plano que se es-
tende pelo comprimento do trax por trs de uma
A B
Fig. 4.53 A e B, caso 4.18, homem com 55 anos de idade com mltiplos ndulos subcutneos.
Tabela 4.10 Diagnstico diferencial pelo comportamento mediastinal (Lista parcial)
Superior Anterior Mdio Posterior
Bcio, carcinoma da
tireoide
Timoma Adenopatia Tumor neurognico
Higroma cstico Teratoma Anormalidades vasculares Tumores de raiz nervosa
Adenopatia Bcio, carcinoma da
tireoide
Cisto broncognico Meningocele
Anormalidades vasculares Linfoma Cisto pericrdico Anormalidades vasculares
Cisto broncognico Cisto de duplicao eso-
fgica
Massa esofgica
Hrnia de hiato
Hematopoiese extrame-
dular
Hrnia diafragmtica
Tumor sseo
TRAX 116 PARTE II
linha desenhada 1 cm posteriormente margem
anterior da coluna vertebral. O mediastino mdio
a regio entre essas duas fronteiras. Esse siste-
ma est obsoleto e foi substitudo pelo modelo
dos quatro compartimentos, o qual designa um
compartimento mediastinal superior no espao
que jaz acima do plano que se estende da snfise
manubrioesternal at a borda inferior da quarta
vrtebra torcica. O mediastino anterior ime-
diatamente caudal ao compartimento superior e
anterior ao plano que se estende ao longo do as-
pecto anterior da coluna de ar da traqueia e pelo
pericrdio anterior. Observe que o corao des-
viado do mediastino anterior para o mdio com
o sistema dos quatro compartimentos. O medias-
tino mdio ocupa a rea que compreende do pe-
A B
Fig. 4.54 A e B, caso 4.19, mulher de 25 anos de idade com tosse no produtiva.
Fig. 4.55 Imagem axial da TC
do mesmo paciente da Figura 4.52
revela massa redonda (seta) de
atenuao lquida na posio sub-
carinal. Essa a tpica aparncia de
um cisto broncognico
ricrdio anterior de costas para um plano 1 cm
posterior margem anterior da coluna vertebral.
O quarto compartimento foi adicionado quando
a TC foi desenvolvida, ficando mais fcil a iden-
tificao das estruturas em cada compartimento.
O diagnstico diferencial de leses que
acontecem em cada compartimento , em parte,
dependente das estruturas que l existem (Tab.
4.10). Observe que existem estruturas vasculares
e linfonodos em cada um dos compartimentos.
Portanto, as anormalidades dos vasos sanguneos
(p. ex., aneurismas) e doenas dos linfonodos (p.
ex., linfoma) deveriam ser includas no diagns-
tico diferencial de doenas que ocorrem por l.
A lista do diagnstico diferencial inclui os dis-
trbios mais comuns que acometem cada regio.
A massa mais frequente que ocupa o mediastino
superior a tireoide subesternal aumentada, a
qual pode se tornar grande o suficiente para se
estender pelo mediastino anterior ou mdio (Fig.
4.58A e B).
EXERCCIO 4.12 ANORMALIDADES DA
PLEURA
(Fig. 4.59A e B) :
A. tromboembolismo pulmonar
B. hiperinflao associada a asma
C. pneumotrax
D. trax normal, com dobra cutnea pro-
jetada pelo hemitrax direito
E. atelectasia do lobo inferior esquerdo
Achados radiolgicos
4.10 Na Figura 4.59, h aumento da radiotrans-
parncia na periferia do hemitrax direito.
Na aproximao do pulmo direito (Fig.
4.60A), h uma fina linha branca (setas)
paralela, mas deslocada, parede torci-
ca lateral direita. A linha fina representa
a pleura visceral. H pulmo cheio de ar
medialmente a essa fina linha branca, e
existe ar dentro do espao pleural lateral
a essa linha. Observe a ausncia de vasos
pulmonares laterais linha pleural (C a
Discusso
Pneumotrax a presena de ar no espao
pleural. O pulmo se colapsa em sentido oposto
ao da parede torcica devido a sua retrao els-
tica normal. Em algumas circunstncias, um me-
canismo de vlvula esfrica est presente, e o ar
continua a penetrar no espao pleural, causando
o colapso do pulmo e o deslocamento do me-
diastino para o lado oposto ao do pneumotrax.
A relao do ar no espao pleural com o pulmo
e a parede torcica pode ser claramente observada
na TC de um paciente com pneumotrax direito
(Fig. 4.60B). Observe que o ar ascende at o ponto
mais alto no trax, o trax anterior de um pacien-
te em supino e o pice do pulmo no paciente em
posio ortosttica. A pleura visceral que cobre
o pulmo visvel como uma fina linha branca
na radiografia torcica e TC. Nenhum vaso pul-
monar observado se estendendo alm da linha
pleural, e o ar no espao pleural se mostra mais
radiotransparente do que o pulmo adjacente.
A imitao mais comum do pneumotrax,
particularmente no paciente em decbito dorsal,
a dobra cutnea. O receptor de imagem para ob-
teno de radiografias torcicas portteis AP po-
sicionado por trs do paciente. As dobras cutneas
podem ser pressionadas entre a regio dorsal do pa-
ciente e o receptor. Na radiografia, uma dobra cut-
nea produz uma interface ou uma borda de tecido
espesso delineado pela radiotransparncia maior
do pulmo sobreposto (Fig. 4.61). Se voc consegue
distinguir uma borda de uma linha, capaz de dis-
Fig. 4.56 Imagem coronal da TC do mesmo pa-
ciente da Figura 4.53 demonstra massa paraespinal
direita.
TRAX 118 PARTE II
tinguir uma dobra cutnea de um pneumotrax. A
ausncia de vasos pulmonares junto linha pleural
evidncia de apoio de pneumotrax. Em virtude
do estreitamento gradual dos vasos na medida em
que vo abordando a periferia pulmonar, os vasos
na periferia extrema do pulmo podero no ser
visualizados, por serem muito pequenos.
O pneumotrax considerado espontneo
quando se desenvolve na ausncia de trauma (inclu-
sive barotrauma). O pneumotrax espontneo pode
ser primrio e ocorrer na ausncia de outra doena
pulmonar importante ou secundrio doena pul-
monar. Blebs apicais esto presentes em grande per-
centagem de pacientes com pneumotrax espont-
neo primrio, e acredita-se que sua ruptura seja a
causa mais comum de pneumotrax espontneo.
Por razes desconhecidas, ocorre mais habitual-
mente em homens jovens altos. O pneumotrax
espontneo secundrio pode ocorrer em associao
com qualquer leso cavitria que jaz na periferia do
pulmo, bem como no enfisema, na doena bolhosa
e na fibrose pulmonar de diversas etiologias.
EXERCCIO 4.13 DERRAME PLEURAL
4.21 Qual dos seguintes sinais radiogrficos a
seguir geralmente no indica a presena de
derrame pleural?
A
C
B
Fig. 4.57 A massa mediastinal anterior (seta)
do mesmo paciente da Figura 4.54 mostrada nas
radiografias frontal (A) e em perfil (B) do trax. Uma
nica imagem axial da TC do mesmo paciente (C)
revela uma massa anterior artria pulmonar com
reas pontilhadas de calcificao (seta), conforme ob-
servado no timoma.
A. Opacidade em forma de menisco no
ngulo costofrnico posterior na inci-
dncia em perfil
B. Opacidade em forma de lente bicon-
vexa que se projeta no trax mdio na
incidncia em perfil
C. Nveis de lquido que tm o mesmo ta-
manho nas incidncias em perfil e PA
em um hemitrax
D. Densidade aumentada homognea em
hemotrax com preservao das som-
bras vasculares nos pulmes
E. Separao da bolha de ar gstrico da
margem pulmonar inferior de mais
de 2 cm
Achados radiolgicos
A radiografia torcica frontal (Fig. 4.62A)
revela opacidade no hemitrax inferior bilateral,
a qual apresenta margem convexa curvada para
cima lateralmente adjacente parede torcica. O
volume pulmonar total est baixo tanto no pul-
mo direito quanto no esquerdo. H uma sepa-
rao de vrios centmetros da bolha gstrica da
margem inferior do pulmo. No exame lateral
(Fig. 4.62B), as opacidades obscurecem a margem
cardaca posterior e apresentam uma margem
curva ligeiramente para cima em relao parede
torcica posterior. Nenhum dos hemidiafragmas
pode ser acompanhado no aspecto posterior pa-
rede torcica. Os achados so de derrame pleural
bilateral (C a resposta correta para a Questo
4.21).
Discusso
A pleura visceral constitui o revestimento
externo do pulmo, e a pleura parietal o reves-
timento interno da cavidade torcica. Em geral,
essas superfcies so lisas e separadas por uma
quantidade mnima de lquido pleural que forne-
ce um ambiente quase totalmente livre de frico
para movimento do pulmo dentro do trax. Sen-
do assim, o espao pleural um espao potencial
que contm no mais do que 3 a 5 mL de lquido
pleural no indivduo normal. O lquido pode se
acumular dentro do espao pleural em resultado
A B
Fig. 4.58 A, imagem aproximada do mediastino superior de uma radiografia frontal mostrando uma opacidade,
resultando em desvio da traqueia e tubo endotraqueal para a esquerda; B, a TC axial do trax nesse paciente revela
massa mediastinal superior heterognea se originando da glndula tireoide. Esse paciente apresentou carcinoma de
tireoide comprovado por bipsia.
TRAX 120 PARTE II
a condies que: (1) aumentam a presso capi-
lar pulmonar; (2) modificam as vias vasculares e
linfticas torcicas; (3) alteram a permeabilidade
linftica ou capilar pleural; e (4) afetam as super-
fcies pleurais e peritoneais diafragmticas.
De modo geral, o derrame pleural abordado
clinicamente de acordo com sua natureza: se o der-
rame se desenvolveu em decorrncia de alteraes
na equao de Starling, a qual controla o fluxo e a
manuteno de lquido nos compartimentos corpo-
rais, ou se a pleura foi afetada primariamente por
um processo de doena. Processos resultantes de al-
teraes na equao de Starling incluem insuficin-
cia cardaca congestiva, hipoproteinemia, sobre-
carga hdrica, insuficincia heptica e nefrose. Na
maior parte dos casos, esses derrames so transu-
datos (lquido claro ou amarelo plido, sem odor e
sem elevao das relaes da desidrogenase lctica
[LDH] e protena srica com as do lquido pleural).
Os processos que alteram a permeabilidade capilar
e linftica so infeco, inflamao, tromboembo-
lismo pulmonar e neoplasias. Em geral, trata-se de
exsudatos (lquido claro, amarelo plido ou trbido,
sanguinolento, amarronzado; relao protena do
lquido pleural/protena srica acima de 0,5; rela-
o LDH do lquido pleural/LDH srica superior a
0,6). Massas ou linfonodos aumentados dentro dos
hilos ou mediastino podem obstruir o fluxo da linfa
e causar exsudatos pleurais. Pancreatite, abscessos
subfrnicos, abscessos hepticos, tumores do ov-
rio, peritonite e ascite so condies abdominais
que produzem derrame pleural.
O sinal radiogrfico mais comum de derrame
pleural o menisco pleural. O volume de lqui-
do necessrio para produzir um menisco pleural
no ngulo costofrnico varia de indivduo para
indivduo. Aproximadamente 100 mL de lquido
pleural causam obliterao do ngulo costofrni-
co posterior incidncia em perfil (Fig. 4.63A) e
200 mL do ngulo costofrnico lateral na proje-
o PA no paciente em posio ortosttica (Fig.
4.63B). A radiografia torcica em decbito late-
ral, com o lado contendo o derrame para baixo
(dependente), revela quantidades ainda menores
de derrame pleural de fluxo livre (Fig. 4.63C).
Cada milmetro de espessura de lquido pleu-
ral na projeo em decbito lateral corresponde
a cerca de 20 mL de lquido pleural. O derrame
pleural grande pode ser aspirado normalmente
sem orientao alm da radiografia torcica. Der-
A B
Fig. 4.59 A e B, caso 4.20, mulher alta de 20 anos de idade com princpio repentino de dispneia e dor tor-
cica pleurtica direita.
rames pequenos so mais difceis de serem aspira-
dos, e, se houver planejamento de toracocentese, a
orientao adicional por imagem com ultrassono-
grafia ou TC pode ser usada. O derrame pode ser
acentuado e aspirado de maneira simples por um
clnico ou radiologista. Se a toracocentese for ten-
tada e falhar em caso de derrame pleural exten-
so, possvel que esteja loculado, e mais imagens
para orientao so vlidas.
Quando adeses pleurais se desenvolvem, o
lquido no espao pleural se torna loculado (Fig.
4.64A-C), podendo ficar preso nas reas no
dependentes do trax. A aparncia do lquido
pleural pode mudar e, em vez de tomar a forma
de um menisco, pode assumir a forma de uma
margem convexa em sentido oposto ao da parede
torcica. Se ar for introduzido no espao pleural
por meio da penetrao da parede torcica ou se
lquido ficar preso nas fissuras, assume a forma
de uma lente biconvexa (Fig. 4.65). Se uma fs-
tula broncopleural se desenvolve, o paciente ter
hidropneumotrax, possvel de ser reconhecido
por nveis hidroareos de diferentes extenses
nas radiografias torcicas lateral e PA (Fig. 4.66).
Quando cavidades se desenvolvem no pulmo, os
nveis hdricos habitualmente so da mesma ex-
tenso (Fig. 4.67).
EXERCCIO 4.14 DOENA PULMONAR
VASCULAR
4.22 A causa mais provvel de dispneia e dor
torcica pleurtica desse paciente (Fig. 4.68
A-D) :
A. pneumonia multifocal
B. derrame pleural maligno
C. tromboembolismo pulmonar
D. mbolos spticos
E. pneumonite relacionada a drogas
Achados radiolgicos
4.22 As radiografias do trax revelam uma opa-
cidade em cunha na periferia da base pul-
monar direita. H obliterao do ngulo
A B
Fig. 4.60 A, imagem aproximada da incidncia frontal do trax do mesmo paciente da Figura 4.59 reve-
lando uma fina linha branca (setas), a qual corresponde pleura visceral. A lucncia nos dois lados representa
ar no espao pleural lateralmente e pulmo aerado como o normal medialmente, o que constitui um marco de
pneumotrax. B, imagem axial da TC (janela pulmonar) demonstrando ar no espao pleural direito. Observe que o
pneumotrax nesse paciente em supino cresce para a rea no dependente do trax.
TRAX 122 PARTE II
costofrnico lateral direito na incidncia PA
do trax. A opacidade poderia representar
uma corcunda de Hump no cenrio clnico
de mbolo pulmonar. Alternativamente, a
pneumonia poderia ter apresentao simi-
lar. A TC demonstra falhas de enchimen-
to nas artrias pulmonares bilateralmente.
Aos nveis mostrados, os mbolos so vi-
sveis dentro da artria pulmonar direita
se estendendo para a artria pulmonar do
lobo superior direito (Fig. 4.68C) e dentro
das artrias segmentares basais bilateral-
mente (Fig. 4.68D). (C a resposta correta
para a Questo 4.22.) As janelas pulmona-
res (Fig. 4.68E) revelam uma rea perifrica
de aumento da atenuao, consistente com
rea de edema de reperfuso e/ou infarto
pulmonar.
Discusso
O tromboembolismo pulmonar pode ocorrer
em consequncia da trombose venosa profunda,
comum das veias da pelve e extremidades inferio-
res. Esses trombos se deslocam (embolizam) e per-
correm a veia cava inferior e as cmaras cardacas
direitas at ficarem presos nas ramificaes do sis-
tema arterial pulmonar. Por ocorrer muitas vezes
sem infarto pulmonar, a aparncia da radiografia
torcica do tromboembolismo pulmonar geral-
mente normal. As reas do pulmo privadas de flu-
xo arterial pulmonar so perfundidas pelos vasos
arteriais brnquicos colaterais. A radiografia tor-
cica pode revelar sinais sutis de perda de volume ou
um pequeno derrame pleural. As opacidades pul-
monares se desenvolvem em virtude das finas ate-
lectasias na regio do pulmo que possui o mbolo,
do edema que se desenvolve conforme o fluxo san-
Fig. 4.61 A radiografia torcica frontal revela
mltiplas dobras cutneas visualizadas como bordas ou
interfaces que se projetam para o hemitrax direito.
A B
Fig. 4.62 A e B, caso 4.21, homem de 65 anos de idade com dispneia crescente de uma semana de durao.
guneo restaurado pela circulao brnquica ou
da hemorragia no infarto pulmonar. O infarto pul-
monar pode ocorrer se a presso venosa pulmonar
estiver elevada ou o suprimento arterial brnquico
para uma regio for deficiente por alguma razo. A
rea em forma de cone do infarto pulmonar cha-
mada de corcunda de Hampton (Fig. 4.68A), sendo
assim nomeada em homenagem pessoa que pri-
meiro o descreveu. Uma rea de radiotransparn-
cia, correspondente diminuio da trama vascular
pulmonar distal ao tromboembolismo pulmonar,
s vezes observada e chamada de sinal de Wester-
mark. Tambm pode haver aumento do tamanho
da artria pulmonar proximal a um mbolo pulmo-
nar central grande (sinal de Fleischner).
Duas modalidades de imagem so amplamente
usadas na avaliao de um paciente com suspeita de
tromboembolismo pulmonar: cintilografia de perfu-
so pulmonar e ATC torcica. A cintilografia de per-
fuso pulmonar pode ser o exame mais adequado no
A
C
B
Fig. 4.63 A incidncia frontal (A) e a em perfil
(B) do trax revelam apagamento de ambos os ngu-
los costofrnicos laterais (seta), bem como dos ngulos
costofrnicos posteriores (seta) causado por pequeno
derrame pleural bilateral. Observe a aparncia em asa
de morcego do edema pulmonar. C, a radiografia tor-
cica em decbito lateral direito de um paciente diferen-
te revela deslocamento da margem lateral do pulmo
direito (setas) da parede torcica por derrame pleural
de fluxo livre.
TRAX 124 PARTE II
paciente com radiografia torcica normal e ausncia
de doena cardaca ou pulmonar preexistente. No pa-
ciente com radiografia torcica anormal, ou doena
cardiopulmonar preexistente, mais provvel que a
V/Q seja interpretada como indeterminada, tor-
nando a TC torcica a modalidade de imagem pre-
ferencial. A TC torcica tambm possui a vantagem
de demonstrar anormalidades no suspeitadas, como
derrame pericrdico, enfisema, esofagite ou disseco
artica, que podem ser responsveis pela dor torcica
e dispneia do paciente.
Na ATC torcica, os mbolos so visveis
como falhas de enchimento nas artrias pulmona-
res com contraste. Em geral, apresentam tamanho
de alguns centmetros e muitas vezes so vistos
pendurados na bifurcao de uma artria (mbolo
em sela) (Fig. 4.69). Nos pacientes com tromboem-
bolismo pulmonar agudo, as falhas de enchimento
A
C
B
Fig. 4.64 A, a radiografia posteroanterior revela uma opacidade (setas) no hemitrax inferior direito. A
artria pulmonar direita, a borda cardaca direita e hemidiafragma direito continuam visveis, sugerindo que essa
opacidade se encontra posteriormente. B, a radiografia torcica lateral demonstra uma opacidade posteriormente
contgua superfcie pleural, mas com margem anterior bem-definida (setas). Observe o ngulo obtuso que a opa-
cidade faz com a parede torcica posterior. C, a TC axial contrastada revela lquido pleural loculado visualizado na
radiografia do trax. O pulmo est deslocado anteriormente. A pleura (setas) est realada, o que indica processo
exsudativo.
so observadas no centro do lmen arterial, em-
bora eles tambm possam ocluir completamente a
artria. Em pacientes com tromboembolismo pul-
monar crnica, mais provvel encontrar as falhas
de enchimento contra a parede da artria. A cal-
cificao dentro do trombo tambm confirma sua
natureza crnica.
Existiro alguns pacientes nos quais o diag-
nstico de tromboembolismo pulmonar continua
incerto aps o exame de V/Q ou ATC torcico.
Esses exames podem ser inadequados por in-
meras razes clnicas e tcnicas. A ATC torcica
pode ser de difcil interpretao, a no ser que
o paciente seja capaz de suspender a respirao
durante o exame. Felizmente, a TC helicoidal
capaz de varrer todo o trax em menos de 20
segundos. Muitos pacientes com dispneia grave,
entretanto, so incapazes de conseguir isso. A an-
giografia pulmonar pode ser obtida para avaliar
a circulao arterial pulmonar quando a V/Q e
ATC no so diagnsticas.
EXERCCIO 4.15 DOENA PULMONAR
INTERSTICIAL
4.23 A causa mais provvel da dispneia e da dor
torcica pleurtica do paciente (Fig. 4.70
A-C) :
A. enfisema
B. empiema
C. pneumonia
D. fibrose pulmonar
E. aspirao
Achados radiolgicos
4.23 O raio X do trax (Fig. 4.70A e B) revela
opacidades intersticiais grosseiras, difusas
e bilaterais com ligeira predominncia ba-
silar. Os hemidiafragmas esto retificados
na radiografia lateral. A TC (Fig. 4.70C)
demonstra pequenos cistos mltiplos de
tamanhos similares, amontoados na peri-
feria pulmonar com alguma preservao
do pulmo normal centralmente, em par-
A B
Fig. 4.65 A, radiografia posteroanterior revelando uma opacidade no hemitrax esquerdo por trs do ca-
teter venoso central do paciente. Esta opacidade mal definida nas margens superior e lateral. B, radiografia
torcica lateral demonstrando uma opacidade bem definida em forma de lente (setas). Isso caracterstico de
pseudotumor ou lquido loculado na fissura, nesse caso, na fissura oblqua esquerda.
TRAX 126 PARTE II
ticular direita. H presena tambm de
bronquiectasia de trao (D a resposta
Discusso
A lista de doenas pulmonares intersticiais
longa, e a diferenciao pode ser complexa.
Fig. 4.67 Incidncia frontal com imagem focada (A) e em perfil (B) do lobo superior esquerdo demonstran-
do nvel hidroareo (seta). Nesse paciente, a linha que separa o ar e o lquido de mesmo tamanho em ambas
as incidncias, sugerindo que a leso cavitria tem forma esfrica, o que caracterstico de nvel hidroareo no
parnquima pulmonar, nesse caso, um abscesso pulmonar.
Fig. 4.66 Radiografia torcica frontal (A) e em perfil (B) demonstrando nvel hidroareo no hemitrax es-
querdo. Observe que a interface entre o ar e o lquido no hidropneumotrax desse paciente de altura diferente
nas duas incidncias, fato caracterstico de nvel hidroareo no espao pleural.
Entretanto, possvel identificar logo a fibro-
se pulmonar, a qual pode ser sutil, com marcos
lineares visveis na periferia pulmonar TC, ou
de forma to bvia quanto a alterao cstica ob-
servada nesse paciente. A fibrose pulmonar em
fase terminal mais prontamente reconhecida
como montes de lucncias cheias de ar na peri-
feria pulmonar em padro chamado de favo de
mel (Fig. 4.70C). Isso visto com frequncia nas
fases terminais de mltiplas doenas intersticiais
pulmonares, mais regularmente na pneumonite
intersticial usual (PIU). quase certo que esses
pacientes sejam sintomticos, muitos deles reque-
rendo oxignio suplementar.
As lucncias no pulmo podem ser resultan-
tes de muitas causas. Aquelas com paredes dis-
cernveis so chamadas de cavidade. Conforme
descrito em exerccios anteriores, a etiologia neo-
plsica ou infecciosa pode produzir uma cavidade
ou lucncia cheia de ar dentro do pulmo. Entre-
tanto, essas so raramente pequenas e amontoa-
das como nesse caso. O empiema, ou uma coleo
de lquido pleural infectada, tambm pode resul-
tar uma cavidade de ar visualizada na radiografia
D C
B A
Fig. 4.68 Caso 4.22, Radiografia torcica em perfil e PA (A e B) e TC com contraste intravenoso (C e D) de um
homem de 57 anos de idade que apresenta piora da dispneia e dor torcica pleurtica aps um voo transatlntico
h uma semana. As janelas pulmonares (E) revelam uma rea perifrica de aumento da atenuao, consistente
com rea de edema de reperfuso e/ou infarto pulmonar.
TRAX 128 PARTE II
torcica. De modo geral, essa cavidade maior e
unilateral. Portanto, A, B e E esto incorretas.
No enfisema, as lucncias cheias de ar no
apresentam parede discernvel (Fig. 4.71A), as
quais so chamadas de bulhas e, no enfisema
centrolobular, apresentam preponderncia lobar
superior. Essas lucncias no so cistos, pois um
verdadeiro cisto pulmonar revestido de epit-
lio. O empiema uma causa comum de dispneia,
muitas vezes relacionado ao tabagismo. Nesses
pacientes, os volumes pulmonares so maiores do
que o normal, e os pulmes se mostram mais ra-
diotransparentes. As leses bolhosas de empiema
centrolobular so reconhecidas com mais facili-
dade na TC do que nas radiografias torcicas. Di-
ferentemente de outras doenas pulmonares cs-
ticas, possvel visualizar um vaso cursando por
uma bolha em vez de ao redor da radiotranspa-
rncia. Outra forma de enfisema o parasseptal,
no qual as bolhas ocorrem na periferia do pulmo
(Fig. 4.71B).
GLOSSRIO DE TERMOS EM
RADIOLOGIA NO TRAX
Atelectasia: insuflao menor do que a normal
de todas ou de uma poro do pulmo com di-
minuio correspondente de volume. Os quali-
ficadores so usados muitas vezes para indicar
a extenso e a distribuio (linear ou em placa,
subsegmentar, segmentar, lobar), bem como o
mecanismo (reabsoro, relaxamento, compres-
so, passivo, cicatricial, adesivo).
Bleb: uma lucncia de parede fina dentro ou
contnua pleura visceral.
Bolha: uma rea bem demarcada avascular
(transparncia) no pulmo, medindo 1 cm ou
mais de dimetro e possuindo uma parede com
menos de 1 mm de espessura.
Broncografia area: uma lucncia ramificada que
representa a sombra radiogrfica de um brn-
quio contendo ar perifrico ao hilo e circun-
dado por pulmo desarejado (se em virtude de
absoro de ar, substituio por ar ou ambos),
um achado geralmente considerado evidncia de
permeabilidade da via area mais proximal.
Carina: a bifurcao da traqueia em brnquio
principal direito e esquerdo.
Cavidade: um espao contendo gs no interior do
pulmo circundado por uma parede cuja espes-
sura maior do que 1 mm e, muitas vezes, de
contorno irregular.
Complexo primrio: a combinao de um foco
de pneumonia decorrente de uma infeco pri-
mria (p. ex., tuberculose ou histoplasmose),
com granulomas nos linfonodos hilares ou me-
diastinais. (Sinnimo: complexo de Ranke. O
termo foco de Ghon descreve a leso pulmonar
que calcificou. O complexo de Ranke o termo
para descrever a combinao de foco de Ghon e
linfonodos hilares calcificados.)
Espao areo: a poro que contm gs do parn-
quima pulmonar, incluindo os cinos e excluin-
Fig. 4.69 Imagem axial da TC com contraste de
uma ATC torcica demonstrando falhas de enchimento
tubular no tronco pulmonar se estendendo da artria
pulmonar direita at a esquerda. Isso consistente
com mbolo em sela que se encontra montado na
bifurcao das artrias pulmonares.
E
do o interstcio e as pores puramente condu-
toras do pulmo.
Faixa: uma opacidade longitudinal de 2 a 5 mm de
espessura.
Fissura: uma dobra interna da pleural visceral que
separa um lobo, ou uma poro, do outro. Radio-
graficamente visvel como uma opacidade linear
de, com frequncia, 1 mm ou menos de espes-
sura. Qualificadores: menor (horizontal), maior,
acessria, ziga e anmala.
Hilo: do ponto de vista anatmico, a depresso ou
cova na parte de um rgo onde os vasos e ner-
vos penetram. Nas radiografias torcicas, o ter-
mo hilo representa a sombra composta por brn-
quios, linfonodos, veias e artrias pulmonares no
aspecto medial de cada pulmo.
Interface (sinnimos: margem, borda): o limite
entre as sombras de estruturas de diferente opa-
cidade (p. ex., o pulmo e o corao).
Interstcio: um contnuo de tecido conectivo sol-
to pelo pulmo que consiste em trs subdivises:
(a) broncoarterial (axial), circundando os feixes
broncoarteriais; (b) parenquimatoso (acinar),
entre as membranas basais alveolar e capilar;
e (c) subpleural, entre a pleura e o parnquima
pulmonar e contnuo com o septo interlobular e
o espao intersticial perivenoso.
A
C
B
Fig. 4.70 A-C, caso 4.23, homem
de 66 anos de idade em cnula nasal com
oxignio a 2 L, em casa se apresenta com
dispneia.
TRAX 130 PARTE II
Janela aortopulmonar: uma zona de relativa lu-
cncia observada tanto nas radiografias torci-
cas PA quanto em perfil, limitada medialmente
pelo lado esquerdo da traqueia, na parte supe-
rior pela superfcie anterior do arco artico e
na inferior pela artria pulmonar esquerda. Em
geral, a superfcie pleural da janela aortopulmo-
nar cncava; essa convexidade indica linfade-
nopatia.
Linfadenopatia (sinnimo: adenopatia): aumen-
to ou anormalidade dos linfonodos.
Linha: opacidade longitudinal no maior do que
2 mm de espessura.
Linha juncional anterior: opacidade linear ver-
ticalmente orientada de cerca de 1 a 2 mm de
extenso, produzida pelas sombras das superf-
cies pleurais direita e esquerda em ntimo con-
tato com os pulmes aerados anteriormente aos
grandes vasos. De modo geral, apresenta orien-
tao oblqua, projetada sobre a coluna de ar da
traqueia, abaixo do nvel das clavculas.
Linha juncional posterior: uma opacidade linear
verticalmente orientada de cerca de 2 mm de
espessura, produzida pelas sombras das pleuras
direita e esquerda em ntimo contato com os pul-
mes aerados, representando o plano de contato
entre os pulmes posterior traqueia e ao es-
fago e anterior coluna vertebral; a linha pode
se projetar acima e abaixo da incisura jugular do
esterno.
Linha septal (sinnimo: linha de Kerley): uma
opacidade linear, normalmente de 1 a 2 mm
de espessura, produzida pelo espessamento do
septo interlobular e, muitas vezes, decorrente de
edema ou infiltrao celular.
Linha traqueal direita: uma opacidade linear ver-
ticalmente orientada de 2 a 3 mm de espessura, a
qual se estende da abertura torcica at o ngulo
traqueobrnquico direito. Representa a parede
traqueal direita e o tecido mediastinal contguo
(pleuras parietal e visceral do pulmo direito).
Linha traqueal posterior: uma opacidade linear
verticalmente orientada de 2 a 5 mm de espes-
sura que se estende da abertura torcica at a
bifurcao da traqueia, visvel na radiografia la-
teral, representando a parede traqueal posterior
e o tecido mediastinal contguo (parede anterior
e, muitas vezes, posterior do esfago).
Lobo: uma das principais divises dos pulmes
(normalmente 3 no direito e 2 no esquerdo) en-
volvidos pela pleura visceral, exceto o hilo. Os
lobos so separados no total ou em parte pelas
fissuras pleurais.
Lucncia (sinnimo: radiotransparncia): a sombra
de tecido que atenua o feixe de raio X menos efeti-
vamente do que o tecido circunjacente. Na radio-
grafia, a rea que aparece quase preta, geralmente
aplicado a reas de densidade de ar ou gordura.
Massa: qualquer leso pleural ou pulmonar maior
do que 3 cm de dimetro.
A B
Fig. 4.71 A, imagem axial da TC de um paciente com enfisema centrolobular demonstrando mltiplas reas
de lucncia com paredes pouco perceptveis no parnquima pulmonar. Observe que os vasos passam pelas lucn-
cias e no ao redor delas. B, imagem axial da TC de um paciente com enfisema parasseptal revelando uma nica
camada de cistos perifricos de paredes finas no pulmo superior direito.
Nvel hidroareo: uma coleo local de gs e l-
quido que, quando atravessada por um feixe ho-
rizontal de raios X, cria uma sombra caracteri-
zada por uma interface ntida horizontal entre a
densidade do gs acima e a densidade do lquido
abaixo.
Ndulo: uma opacidade circular, discreta, bem-
-definida de at 3 cm de dimetro dentro do
pulmo.
Opacidade: a sombra de tecido que atenua o feixe
de raio X mais do que o tecido circunjacente. Na
radiografia, reas que so mais brancas do que a
rea adjacente dita mais opaca.
Padro acinar (sinnimos: padro alveolar,
doena de espao areo, consolidao): uma co-
leo de opacidades arredondadas ou elpticas,
mal definidas, discretas ou parcialmente con-
fluentes no pulmo, cada uma medindo 4 a 8 mm
de dimetro, as quais juntas produzem uma som-
bra no homognea e estendida.
Padro em favo de mel: diversas sombras ane-
lares ou espaos csticos no pulmo, os quais
representam espaos areos de 5 a 10 mm de
dimetro com paredes de 2 a 3 mm de espessu-
ra que lembram um verdadeiro favo de mel. O
achado implica fibrose intersticial e doena pul-
monar em estgio final.
Padro em vidro fosco: um padro finamente
granular da opacidade pulmonar de forma que
os vasos pulmonares continuam visveis. O grau
de opacidade no suficiente para resultar em
broncografias areas.
Padro miliar: uma coleo de minsculas opa-
cidades nodulares (1-2 mm de dimetro) nos
pulmes, em geral de tamanho uniforme e dis-
tribuio disseminada.
Padro nodular: uma coleo de inmeras opaci-
dades nodulares e pequenas (2 -10 mm de di-
metro), geralmente de distribuio disseminada.
Padro reticular: uma coleo de inmeras opa-
cidades lineares pequenas que juntas produzem
a aparncia de uma rede.
Padro reticulonodular: uma coleo de inme-
ras opacidades nodulares e lineares pequenas
que juntas produzem a aparncia de uma rede e
pequenos ndulos sobrepostos.
Recesso azigoesofgico: na radiografia frontal
do trax, uma interface verticalmente orientada
entre o ar no lobo inferior direito e o mediasti-
no adjacente contendo o esfago e a veia zigos.
Projeta-se para o meio do corao e coluna na
incidncia frontal.
Sinal da silhueta: o apagamento de uma borda
anatmica de um tecido mole por uma estru-
tura anatmica normal ou processo patolgico,
como ausncia de ar no pulmo adjacente ou
acmulo de lquido no espao pleural contguo.
Sombra em linha do trem: opacidades linea-
res paralelas ou ligeiramente convergentes que
indicam a projeo de estruturas tubulares, re-
presentando, em geral, paredes brnquicas es-
pessas.
Leituras sugeridas
1. Reed JC. Chest Radiology: Plain Film Patterns and
Differential Diagnoses. 5th ed. Philadelphia: Mos-
by; 2003.
2. Groskin SA. Heitzmans The Lung: Radiologic-Pa-
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sary of terms for thoracic imaging. Radiology.
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A imagem da mama realizada como par-
te da avaliao extensa do rgo, a qual integra a
histria da paciente, os sintomas e os sinais cl-
nicos. A radiografia da mama conhecida como
mamografia. Quando usada periodicamente em
pacientes assintomticas, chamada de mamogra-
fia de rastreamento. Quando solicitada para pa-
cientes com sinais e sintomas de cncer, referida
como imagem diagnstica da mama e, em geral,
uma avaliao adaptada que consiste em alguma
combinao da mamografia com outras tcnicas,
conforme ser descrito mais frente. Utilizando
a abordagem integrada, muitas vezes possvel
chegar ao diagnstico preciso sem cirurgia e ofere-
cer tratamento individualizado de acordo com as
necessidades de cada paciente. O principal prop-
sito da imagem da mama detectar o carcinoma
mamrio; o segundo objetivo avaliar a doena
benigna, como formao de cisto, infeco, com-
plicao de implante e trauma.
Antes da dcada de 1980, quando a imagem
da mama era muito menos usada, a proporo de
cirurgia para doena mamria benigna era mais
alta, e o tratamento para o carcinoma da mama era
iniciado em estgios mais avanados do que atual-
mente. A imagem da mama aumentou a deteco
de tumores menores do que aqueles encontrados no
exame clnico da mama e tem possibilitado evitar
cirurgias desnecessrias.
Os resultados do diagnstico e do tratamento
precoces, entretanto, ainda precisam ser provados.
A mortalidade decorrente de cncer de mama con-
tinua razoavelmente estvel h algumas dcadas,
apesar da introduo e popularizao da mamo-
grafia de rastreamento. O debate continua quanto
eficcia do exame de rotina da mama em certas
Tcnica e anatomia normal
Radiografia convencional e digital (mamografia)
Ultrassonografia
Ressonncia magntica
Ductografia
Bipsia e aspirao por agulha orientada por
imagem
Localizao da agulha orientada por imagem
Radiografia do espcime da bipsia
Seleo da tcnica
Preparao da paciente
Conflitos com outros procedimentos
Exerccios
Paciente sintomtica
5.1 A massa palpvel
5.2 Nodularidade, secreo mamilar e dor
Paciente assintomtica
5.3 A primeira mamografia
5.4 Distoro da arquitetura e densidade
assimtrica
5.5 Mamografia de acompanhamento
Joseph S. Ayoub, MD
Radiologia da mama
5
RADIOLOGIA DA MAMA 133 CAPTULO 5
faixas etrias. quase universalmente sabido que
a mulher acima dos 50 anos de idade se beneficia
das mamografias de rastreamento peridicas. Di-
versos estudos realizados com grandes populaes
revelam diminuio da mortalidade em cerca de
30% nesse grupo. No entanto, a controvrsia conti-
nua em relao ao valor da mamografia de rastrea-
mento para as mulheres com menos de 50 anos. Por
ter prevalncia inferior nessa faixa etria, o impe-
dimento ao rastreamento em massa amplamente
econmico; isto , a quantidade de vidas salvas em
relao ao dinheiro gasto precisa ser justificada.
Outra diferena que, nas mulheres mais jovens,
o parnquima da mama muitas vezes mais denso
e nodular, condio que diminui a sensibilidade na
deteco de carcinoma, ocasionando mais resulta-
dos falso-negativos do que falso-positivos.
Alm da diminuio da mortalidade, outro
benefcio do diagnstico precoce consiste no maior
nmero de opes de tratamento oferecido s pa-
cientes com carcinoma de mama; a nodulectomia
com radioterapia um alternativa mastectomia
em muitas pacientes.
A mamografia vem sendo usada com bastante
frequncia desde mais ou menos 1980, e a ultras-
sonografia constitui a tcnica auxiliar mais comum
durante esse tempo. A principal contribuio da ul-
trassonografia a eficcia na distino entre leses
csticas e massas slidas. A sonografia tem, portan-
to, ajudado a evitar cirurgias desnecessrias, pois
cistos simples assintomticos no requerem inter-
veno. A ultrassonografia, junto com a mamogra-
fia, tambm usada na caracterizao de leses s-
lidas como benignas, indeterminadas ou suspeitas.
A ressonncia magntica da mama pode ser
usada em algumas pacientes selecionadas. A bip-
sia por agulha guiada por imagem da mama se tor-
nou o procedimento de primeira linha para o diag-
nstico de leses indeterminadas da mama, sendo a
bipsia cirrgica reservada para casos especiais. A
medicina nuclear e os exames com injeo de con-
traste (ductografia) so eventualmente usados sob
circunstncias especiais e indicaes especficas.
TCNICA E ANATOMIA NORMAL
Radiografia convencional e digital
(mamografia)
A mamografia convencional criada com
raios X, filme radiogrfico e telas intensificadoras
adjacentes ao filme dentro do cassete; da, o termo
B A
Fig. 5.1 A, posicionamento da paciente para incidncia craniocaudal da mamografia; B, posicionamento da
paciente para incidncia mediolateral-oblqua da mamografia.
TRAX 134 PARTE II
mamografia tela-filme ou convencional. A mamo-
grafia digital criada por meio da utilizao de um
sistema similar, com substituio, porm, do filme e
da tela por um detector digital.
O exame de rotina consiste em duas incidncias
de cada mama, a craniocaudal (C-C) e a mediolate-
ral-oblqua (MLO), no total de quatro filmes. A in-
cidncia C-C pode ser considerada aquela de cima
para baixo, e a MLO uma angular lateral (Figs. 5.1
e 5.2). A paciente se despe da cintura para cima e
fica de p para a realizao do exame, fazendo uma
ligeira inclinao contra a unidade de mamografia.
O tcnico deve mobilizar, elevar e puxar a mama para
posicionar o mximo de tecido possvel na superfcie
do suporte do cassete do filme. Em seguida, um prato
de compresso plstico e plano levemente, porm
firmemente, deprimido contra a superfcie da mama
a fim de comprimi-la em uma camada mais fina pos-
svel. Essa compresso consegue tanto a imobilizao
durante a exposio quanto a disperso das sombras
do tecido mamrio em uma rea grande, permitindo,
dessa forma, melhor separao visual das estruturas
cujas imagens esto sendo obtidas. A compresso
pode ser desconfortvel e, at mesmo, dolorosa em
A
B
Fig. 5.2 A, incidncias cra-
niocaudais bilaterais normais; B,
incidncias mediolateral-oblqua
bilaterais normais. Essa paciente
demonstra quantidade moderada
de densidade fibroglandular residu-
al, tendo um padro misto de reas
densas e adiposas da mama.
algumas pacientes. Entretanto, a maioria capaz de
suportar esse nvel de desconforto pelos poucos se-
gundos necessrios para cada exposio, em particu-
lar se elas entenderem a necessidade da compresso
e souberem o que as espera durante a realizao do
exame. A mamografia tem provado custo-benefcio
melhor do que qualquer outra tcnica para a mama,
ao mesmo tempo em que mantm a alta resoluo
suficiente para revelar leses malignas precocemente.
No seu atual estgio de evoluo, entretanto, a sensi-
bilidade da mamografia varia entre 85 e 95%.
Limitaes
A sensibilidade limitada por trs fatores: (1)
natureza do parnquima da mama; (2) dificuldade
de posicionamento do rgo para realizao do
exame; e (3) natureza do carcinoma da mama.
A natureza do parnquima da mama
Tecido mamrio muito denso pode obscure-
cer massas que se encontram no tecido adjacente.
Massas so mais facilmente detectadas na mama
lipossubstituda.
Posicionamento
O tcnico que realiza a mamografia deve in-
cluir o mximo possvel de tecido da mama no
campo da incidncia de cada imagem. O feixe de
raios X precisa passar pela mama tangencialmen-
te ao trax, e nenhuma outra parte do corpo deve
invadir o campo da incidncia a fim de no obs-
curecer parte alguma da mama. Tudo isso requer
cooperao da paciente e habilidade do tcnico. Se
uma massa mamria est localizada em uma por-
o da mama difcil de ser includa na imagem, a
mamografia pode no conseguir demonstrar a le-
so. Alm disso, em virtude dessas consideraes
prticas, a mamografia de rotina no feita em
pacientes acentuadamente debilitadas.
A natureza do carcinoma mamrio
Alguns carcinomas mamrios so visualizados
como massas arredondadas bem definidas ou como
minsculas calcificaes, porm brilhantes, sendo
detectadas com facilidade. Outras, entretanto, po-
dem ser mal definidas e irregulares, imitando o te-
cido mamrio normal. Mais raramente, possvel
que outros no revelem qualquer sinal radiogrfico.
Por essas razes, preciso lembrar que a
mamografia possui limitaes significativas na
deteco do carcinoma. No se pode enfatizar
demais que todo achado suspeito no exame fsico
da mama deva ser submetido a mais avaliaes,
mesmo se a mamografia no revelou anormalida-
de alguma. Por vezes, outras imagens so capazes
de revelar uma anormalidade, caso contrrio, o
acompanhamento clnico atento de curto prazo ou
bipsia so justificveis.
Estruturas normais
A mama normal composta principalmente
de parnquima (lbulos e ductos), tecido conecti-
vo e tecido adiposo. Os lbulos so drenados pelos
ductos, os quais se ramificam nos lobos. Existem
cerca de 15 a 20 lobos na mama. Os ductos lobares
convergem para o mamilo.
Parnquima
Lbulos so unidades glandulares, visualiza-
dos como opacidades borradas mal definidas de
densidade mdia. Seus tamanhos variam de um a
vrios milmetros, e opacidades maiores resultam
de conglomerados de lbulos com pouca gordura
entremeada. Os lbulos da mama so entrelaados
e, portanto, no so individualmente identificveis.
Esse tecido parenquimatoso est contido entre a
fscia pr-mamria e a retromamria.
A quantidade e a distribuio de tecido glan-
dular so muito variveis. Mulheres jovens tendem
a ter mais tecido glandular do que mulheres mais
velhas. A atrofia glandular comea em sentido in-
feromedial, e a densidade glandular residual persis-
te mais tempo nos quadrantes mamrios externos
superiores. Entretanto, possvel observar todos os
padres em qualquer idade adulta (Fig. 5.3).
Junto com os elementos glandulares, o parn-
quima consiste em tecido ductal. Apenas ductos
maiores so visualizados na mamografia e vistos na
regio subareolar como estruturas lineares espessas
de densidade mdia que convergem para o mamilo.
Tecido conectivo
Estruturas trabeculares, as quais constituem
condensaes de tecido conectivo, aparecem como
opacidades lineares finas (< 1 mm) de densidade
mdia alta. Os ligamentos suspensores da mama
consistem nas trabculas de suporte pela mama que
TRAX 136 PARTE II
do ao rgo sua forma caracterstica, os quais so
visualizados como linhas curvas ao redor dos lbu-
los da gordura ao longo da interface parnquima
pele no interior de uma mama (Fig. 5.4).
Tecido adiposo
A mama composta de uma grande quanti-
dade de tecido adiposo, o qual lucente, ou quase
preto, mamografia. A gordura distribuda pela
camada subcutnea, entre os elementos parenqui-
matosos centralmente, e na camada retromamria
anterior ao msculo peitoral (Fig. 5.4).
Linfonodos
Linfonodos so vistos nas axilas e eventual-
mente na prpria mama (Fig. 5.4).
Veias
As veias so visualizadas cruzando a mama
como opacidades lineares uniformes, com cerca de
1 a 5 mm de dimetro (Fig. 5.4).
Artrias
As artrias aparecem como densidades linea-
res uniformes ligeiramente mais finas, sendo mais
visualizadas quando calcificadas, como nas pacien-
tes com aterosclerose, diabetes e doena renal.
Pele
Em geral, as linhas da pele so finas e no so
observadas com facilidade sem o auxlio de luz es-
pecial para mamografias convencionais. Vrios algo-
ritmos de processamento de imagem na mamografia
digital permitem a melhor visualizao da pele.
Mamografia de rastreamento
A mamografia padro (juntamente com a his-
tria apropriada) forma o exame de rastreamento
completa. A indicao para esse exame a investiga-
o de carcinoma oculto em paciente assintomtico.
O exame fsico realizado pelo mdico da paciente,
conhecido como exame clnico da mama (ECM),
um elemento indispensvel no rastreamento com-
pleto da mama. Embora a American Cancer Society
no mais recomende o autoexame da mama (AEM)
de rotina, ndulos identificados pela paciente como
novos ou com aumento de tamanho devem receber
ateno especial. Essas pacientes devem ser encami-
nhadas para a mamografia diagnstica. A Tabela 5.1
inclui as diretrizes quanto frequncia.
Mamografia diagnstica
A mamografia diagnstica comea com duas
incidncias da mamografia padro. Manobras
adicionais so usadas de acordo com cada caso,
B
A
Fig. 5.3 A, mamografias normais de mamas li-
possubstitudas; B, mamografias normais de mamas
densas. Observe a extrema variao do padro do pa-
rnquima mamrio normal entre as pacientes. Seria
muito mais difcil detectar um pequeno carcinoma na
paciente com mamas densas do que na paciente com
mamas adiposas.
o que ditado pela histria, por exame fsico e
achados na mamografia inicial. As indicaes
para a mamografia diagnstica so (1) presena
de massa palpvel ou outro sintoma ou sinal (p.
ex., depresso cutnea, retrao do mamilo ou
secreo mamilar clara ou sanguinolenta) e (2)
de anormalidade radiogrfica constatada na ma-
mografia de rastreamento. Alm disso, pacientes
com histria pessoal de cncer de mama podem
ser consideradas na categoria diagnstica.
Outras projees, magnificao e compres-
so focal podem ser usadas para avaliao mais
aprofundada das anormalidades. Essas tcnicas
fornecem mais detalhes e dispersam tecido ma-
mrio sobreposto de forma que as leses so me-
nos obscurecidas.
Vistas de prteses
Pacientes com prteses na mama requerem
incidncias especiais para melhor obteno da
Tabela 5.1 Recomendaes da American Cancer Society para deteco de cncer de mama em
mulheres assintomticas
Faixa etria Exame Frequncia
20-39 anos Autoexame da mama
Exame clnico da mama
Opcional
A cada 3 anos
> 40 anos Autoexame da mama
Exame clnico da mama
Mamografia
Opcional
Anual
Anual
Alto risco
(> 20% risco em toda a vida)
RM Anual
Risco moderado
(15-20%)
RM Fale com o mdico a respeito de poss-
veis exames anuais
Risco < 15% RM No recomendado
A
Linfonodo
Veia
Msculo peitoral
Gordura (escuro ou
radiotransparente)
Tecido
fibroglandular
(claro ou radiopaco)
Mamilo
Ligamentos
suspensores da mama
B
Fig. 5.4 A, incidncia mediolateral-oblqua da mama normal; B, ilustrao com identificao das estruturas
normais visveis em parte (A).
TRAX 138 PARTE II
imagem do tecido mamrio residual, pois os im-
plantes obscurecem grandes reas de tecido da
mama na mamografia de rotina. Essas incidncias
especializadas (Eklund, push-back ou incidncia
de deslocamento da prtese) empurra a prtese
posteriormente ao mesmo tempo em que o tecido
da mama tracionado anteriormente o mximo
possvel.
Deteco auxiliada por computador
O crescimento da disponibilidade e acessibi-
lidade do computador levou ao desenvolvimento
da deteco auxiliada por computador (CAD). A
CAD utiliza algoritmos complexos para analisar
os dados da mamografia para suspeita de calcifi-
caes, massas e distoro da arquitetura. Ele si-
naliza essas reas para que o radiologista possa dar
ateno especial a elas. Diversos estudos revelam
aumento da deteco de cncer quando a CAD
empregada, e a sensibilidade e especificidade con-
tinuam a melhorar na medida em que esses algo-
ritmos so aprimorados.
Ultrassonografia
As indicaes para a ultrassonografia so: (1)
massa detectada pela mamografia de natureza in-
determinada; (2) massa palpvel no visualizada
na mamografia; (3) massa palpvel em paciente
com idade abaixo da recomendada para a realiza-
o da mamografia de rotina; e (4) guia para inter-
veno. A ultrassonografia uma tcnica altamen-
te confivel para a diferenciao de massas slidas
e csticas. Se os critrios para cisto simples forem
encontrados, a preciso do diagnstico supe-
rior a 99%. Embora certas caractersticas tenham
sido descritas como indicativas de massas slidas
benignas ou malignas, essa determinao mais
difcil e menos precisa do que aquela da natureza
cstica de uma massa.
O fato de depender muito do operador uma
limitao da ultrassonografia. Alm disso, o exame
faz imagens apenas de uma pequena parte da mama
em qualquer momento. Portanto, uma investigao
geral inclusiva no possvel em uma imagem, e le-
ses podem ser facilmente perdidas.
Estruturas normais
Pele, fscias pr-mamria e retromamria, tra-
bculas, paredes dos ductos e vasos e fscia peitoral
so bem visualizadas como estruturas lineares. Os
lbulos glandulares e de tecido adiposo so ovais,
de tamanho variado e hipoecoico em relao ao te-
cido conectivo circundante (Fig. 5.5).
Cistos simples so anecoicos (sem eco) e apre-
sentam paredes finas e regulares. O aumento da
ecogenicidade observado profundamente aos cis-
tos (aumentado pela transmisso). A maioria das
A
Derme
Ligamento
de Cooper
Gordura subcutnea
Tecido fibroglandular
Gordura retromamria
Msculo peitoral
Pleura
Costela, em corte
transversal
B
Fig. 5.5 A, imagem da ultrassonografia de uma poro da mama normal; B, ilustrao identificando estrutu-
ras normais visveis na imagem da ultrassonografia.
massas slidas hipoecoica em relao ao tecido
mamrio circundante.
Ressonncia magntica
O papel da RM na mamografia continua a se
expandir, com aplicaes comuns que incluem:
(1) estadiamento e planejamento cirrgico de
tumores mamrios; (2) investigao de tumores
primrios em pacientes que apresentam linfono-
dos axilares cancerosos; (3) avaliao da resposta
tumoral quimioterapia neoadjuvante; (4) dife-
renciao de recorrncia tumoral de alteraes
ps-tratamento em pacientes com cirurgia con-
servadora da mama e radiao prvias; (5) ras-
treamento de pacientes de alto risco; (6) avaliao
de implantes; e (7) avaliao de mamas difceis
(densa ou fibrosa). Alm disso, a tecnologia das
bipsias de mama orientadas por RM est cada
vez mais disponvel.
A paciente deita-se em decbito ventral na
mesa do equipamento, e uma bobina especializada
circunda as mamas. Dependendo da questo clni-
ca, uma quantidade de sequncias de pulsos feita
para avaliar as mamas ou a composio de uma le-
so suspeita. O tempo do exame pode variar de 30
minutos a mais de 1 hora.
A RM capaz de mostrar se uma leso slida
ou se contm tecido adiposo ou lquido. O exame
dinmico aps a administrao de contraste intra-
venoso revela o realce ou no das estruturas e em
qual velocidade isso ocorre. Classicamente, os cn-
ceres realam com rapidez, com washout subse-
quente. Por exemplo, a leso que reala com relativa
rapidez no exame dinmico (pense em neovascu-
larizao) causa mais preocupao quanto ma-
lignidade. Se mais de uma leso suspeita for iden-
tificada, a proximidade relativa dessas leses pode
determinar se a paciente ou no candidata para
nodulectomia em vez de mastectomia. O amplo
campo de viso permite o estadiamento pela ava-
liao dos ndulos axilares e mamrios internos. A
Fig. 5.6 demonstra um tumor canceroso realado.
Embora a RM seja bastante sensvel (boa para
deteco de doena), relativamente inespecfica
devido sobreposio de imagem caracterstica de
processos tanto benignos quanto malignos. Assim
como o cncer, algumas estruturas benignas da
mama revelam realce, embora em velocidade mais
lenta de modo geral.
B A
Fig. 5.6 A, mamografia revelando tecido mamrio denso; B, RM da mesma mama revelando o realce
do cncer.
TRAX 140 PARTE II
Em virtude da relativa baixa especificidade, a
avaliao feita pela RM usada melhor em pacien-
tes com maior probabilidade de doena. As reco-
mendaes da American Cancer Society de 2007
incluem avaliaes anuais por RM de pacientes
com risco em toda a vida de 20% ou mais.
Estruturas normais
Os tecidos se diferenciam pelo padro de al-
terao em diferentes sequncias de pulso. Pele,
mamilo e arola, gordura mamria, parnquima
mamrio e tecido conectivo so normalmente vi-
sualizados, alm da parede torcica anterior, in-
cluindo musculatura, costelas e suas pores car-
tilaginosas e partes de rgos internos. Pequenas
calcificaes no so visveis, e ndulos slidos
midos podem no ser detectados. Estruturas cs-
ticas tambm so bem visualizadas. Implantes nor-
mais aparecem na forma de estruturas csticas com
paredes bem definidas. Sua localizao profunda
ao par nquima mamrio ou subpeitoral, depen-
dendo da tcnica cirrgica usada na colocao dos
implantes. Sinais internos variam e dependem dos
contedos das prteses, tanto silicone quanto soro
fisiolgico.
Ductografia
A ductografia, ou galactografia, utiliza a ima-
gem da mamografia com injeo de contraste nos
ductos lactferos. A indicao para o uso de secre-
o profusa, espontnea, no leitosa do mamilo de
um nico orifcio. Se essas condies no estiverem
presentes, o ductograma no ter muita valia. O
propsito revelar a localizao do sistema ductal
envolvido. Em muitos casos, a causa da secreo
no identificada. Algumas vezes, uma anormali-
dade intraluminal observada, porm os achados
podem ter baixa especificidade.
A paciente deita-se em decbito dorsal ao
mesmo tempo em que o ducto secretor canulado
com agulha ou cateter de ponta romba sob inspeo
visual e com o auxlio de uma lupa. Uma pequena
quantidade de material de contraste (em geral no
mais do que 1 mL) injetada com sutileza manual-
mente no ducto. Em seguida, vrias imagens ma-
mogrficas so obtidas. O procedimento requer
cerca de 30 minutos e, em geral, no doloroso.
Estruturas normais
Logo profundamente abertura do ducto no
mamilo, o ducto se expande no seio lactfero. Aps
alguns milmetros, o ducto se estreita mais uma vez
e, a seguir, ramifica-se conforme vai penetrando
no lbulo que contm as glndulas drenadas por
esse sistema de ductos. O calibre normal do ducto
e de suas ramificaes altamente varivel, porm
as paredes normais de ducto devem ser regulares,
sem diminuio ou estreitamento abrupto. Com
a injeo de alta presso, os lbulos, bem como as
pores cisticamente dilatadas dos ductos e lbulos,
podem opacificar.
Bipsia e aspirao por agulha
orientada por imagem
As indicaes para bipsia e aspirao por
agulha de leses da mama so diversas e variavel-
mente interpretadas por radiologistas e mdicos.
Discutimos aqui cinco categorias.
A primeira indicao de aspirao de leses
csticas para confirmao de diagnstico, alvio da
dor ou ambos. A visualizao de cistos no palp-
veis requer ultrassonografia ou mamografia. Em
geral, uma agulha fina (20-25 de calibre) suficien-
te para extrair lquido. O lquido cstico no roti-
neiramente enviado para a citologia, a no ser que
se mostre sanguinolento.
A segunda indicao diz respeito s leses sli-
das. A bipsia por agulha usada: (1) para confirmar
a benignidade de uma leso com baixo ndice de sus-
peita de malignidade pela mamografia; (2) confirmar
a malignidade de leses altamente suspeitas antes do
incio do planejamento e tratamento cirrgico; e (3)
avaliar qualquer outra leso relevante do ponto de
vista mamogrfico, para a qual as imagens de acom-
panhamento ou exciso cirrgica so as opes me-
nos desejveis para as avaliaes seguintes.
A orientao para bipsia por agulha pode ser
realizada com RM, ultrassonografia e mamografia
estereotxica. A modalidade de imagem para orien-
tao da agulha selecionada com base nas carac-
tersticas de leso, disponibilidade de tecnologia e
preferncia pessoal do radiologista. A ultrassono-
grafia e a mamografia so as tcnicas mais usadas.
A bipsia com agulha grossa (em geral, calibre
14, 11 ou 8) tem demonstrado mais preciso nas
leses impalpveis do que a aspirao com agulha
fina (20 de calibre ou menor), sendo muitas vezes
combinada assistncia de vcuo para aumentar a
produo de tecido.
A orientao mamogrfica mais fcil e pre-
cisamente realizada com uma unidade de mesa
estereotxica. A bipsia de leses de apenas alguns
milmetros pode ser bem-sucedida. Com as mesas
estereotxicas, a paciente fica em decbito ventral
com as mamas projetadas em uma abertura na
superfcie da mesa. Uma agulha mecanicamente
guiada at o local adequado na mama com assistn-
cia do computador. Todo o procedimento requer de
30 minutos a 1 hora.
Localizao da agulha orientada
por imagem
Quando uma leso no palpvel da mama
precisa ser excisada, a imagem usada para guiar
a colocao da agulha na mama, com a ponta da
agulha atravessando ou ladeando a leso. Tanto a
orientao por ultrassonografia quanto por ma-
mografia pode ser usada, sendo a escolha mais
uma vez dependente das caractersticas da leso e
da preferncia pessoal. Com a agulha na posio
adequada, um fio-guia inserido pela agulha para
ancorar o dispositivo no lugar. Isso evita a migra-
o durante o transporte e a cirurgia do paciente.
Aps a colocao da agulha, a paciente levada
para o centro cirrgico para exciso da leso pelo
cirurgio.
Radiografia do espcime da
bipsia
Quando uma leso da mama excisada, um
espcime cirrgico pode ser radiografado para do-
cumentar que a anormalidade mamogrfica foi re-
movida. Essa prtica rotineiramente realizada com
leses localizadas por agulha, contudo leses palp-
veis excisadas tambm podem ser radiografadas para
confirmar que o espcime contm uma anormalidade
que poderia estar presente na mamografia.
SELEO DA TCNICA
Assim como com outros sistemas orgnicos, a
tarefa do mdico solicitante em relao imagem
da mama determinar quais pacientes podem se
beneficiar desses estudos e quais so os exames ade-
quados a serem solicitados. Para isso, em primeiro
lugar, o mdico classifica a paciente como assinto-
mtica ou sintomtica. (1) Pacientes assintomti-
cas: como um grupo, essas pacientes se beneficiam
da mamografia de rastreamento de rotina realizada
de acordo com as diretrizes nacionais publicadas.
Uma paciente em particular pode requerer um pro-
grama individualizado por razes especficas: por
exemplo, uma mulher de 30 anos de idade, assin-
tomtica, cuja me morreu de cncer de mama aos
35 anos, pode justificadamente comear a fazer a
mamografia de rastreamento anual. (2) Pacientes
sintomticas: constitudas por mulheres que apre-
sentam qualquer um dos seguintes sinais ou sinto-
mas: um novo ou em crescimento ndulo mamrio,
alteraes na pele (principalmente depresses),
retrao do mamilo, alteraes eczematoides do
mamilo, secreo serosa ou sanguinolenta mamilar
e dor focal ou hipersensibilidade. A mamografia
diagnstica indicada para essas pacientes. Se a
paciente estiver com menos de 35 anos, os exames
podem ser adaptados, diferentemente do modo
realizado nas pacientes mais velhas. A consulta com
o profissional que realizar o exame da mama pode
ser til na determinao de um plano de avaliao
adequado para todas as pacientes para as quais as
diretrizes comuns no so teis.
Se um estudo diagnstico for necessrio, uma
mamografia padro com duas incidncias obtida
em primeiro lugar. A necessidade de mais exames
ser determinada pelos resultados da mamografia.
Se a ultrassonografia ou outra modalidade forem
necessrias, melhor que a deciso seja do profis-
sional que interpreta os filmes, j que apresenta as
informaes clnicas necessrias. Por exemplo,
imperativo que a localizao e a descrio de uma
massa suspeita sejam conhecidas pelo radiologista
para que uma pesquisa especfica possa ser feita.
Alm disso, estar informado a respeito de ci-
rurgias prvias, inflamao ou trauma nas mamas
uma condio essencial para a interpretao
da imagem acurada. Os diferentes processos de
doena podem ter aparncia sobreposta na imagem
da mama, e o refinamento do diagnstico diferen-
cial depende, portanto, do exame fsico preciso e da
histria da paciente.
TRAX 142 PARTE II
Quando a presena de uma anormalidade
constatada, a deciso quanto a acompanhamento
rigoroso, bipsia por agulha ou exciso tomada,
o que feito de forma mais eficaz pela integrao
do diagnstico com base nas imagens e das consi-
deraes clnicas. A boa comunicao entre o ra-
diologista e o mdico solicitante necessria para
otimizar o manejo das leses da mama.
Preparao da paciente
Para a realizao da mamografia, mais con-
veniente que a paciente esteja vestindo duas pe-
as, j que ela precisa se despir apenas da cintura
para cima. As pacientes no devem aplicar anti-
transpirantes, pois podem causar artefatos.
A mamografia geralmente limitada a pa-
cientes ambulatoriais cooperativas devido s di-
ficuldades de posicionamento adequado e porque
as unidades de mamografia no so portteis. Se
uma paciente debilitada apresenta uma massa
palpvel, a ultrassonografia deve ser o primeiro
passo razovel, seguido pela bipsia ou aspira-
o por agulha no leito, caso a massa seja slida.
Poucas vezes a mamografia de rastreamento em
pacientes muito debilitadas tem utilidade clnica.
As pacientes para as quais a bipsia estereo-
txica considerada devem ser capazes de se dei-
tar em decbito ventral sem se movimentar por
1 hora.
Conflitos com outros
procedimentos
A coordenao com outras tcnicas um
problema pouco frequente com a imagem da
mama. Uma situao que eventualmente causa
dificuldades acontece com a paciente que exibe
massa palpvel, a qual aspirada por agulha antes
da obteno da imagem. A aspirao de um cis-
to simples pode causar sangramento na leso. A
ultrassonografia subsequente revelar uma leso
complexa com debris ou alguns elementos apa-
rentemente slidos, em vez de um cisto simples.
A leso complexa requer tratamento mais agres-
sivo do que um cisto simples. Portanto, melhor
que a imagem seja obtida antes da aspirao.
PACIENTE SINTOMTICA
EXERCCIO 5.1 A MASSA PALPVEL
(Favor responder s questes desses exerccios
antes de olhar as imagens, as quais so apresentadas
com a discusso).
5.1 No Caso 5.1, que exame deve ser solicitado
primeiro para uma mulher de 34 anos de ida-
de que percebeu um novo ndulo na mama?
A. Mamografia de rastreamento
B. Bipsia excisional
C. Ultrassonografia
D. Mamografia diagnstica
E. Aspirao com agulha
5.2 O Caso 5.2 o de uma mulher de 60 anos
de idade que, por insistncia dos filhos, foi
pela primeira vez em muitos anos fazer
um exame fsico de rotina. O mdico en-
controu uma massa na mama. Qual exame
deve ser solicitado primeiro?
C. Ultrassonografia
E. Aspirao por agulha
5.3 No Caso 5.3, uma mulher de 53 anos de
idade acha que percebeu um ndulo duro
profundamente na mama. Suas mamas
sempre foram difceis de examinar devido
textura nodular densa. Que exame deve ser
solicitado primeiro?
C. Ultrassonografia
E. Aspirao com agulha
5.4 Qual das seguintes afirmaes verdadeira
para o Caso 5.4 de uma mulher de 78 anos
de idade com uma massa mole e arredon-
dada descoberta durante o exame fsico?
A. Uma mulher de 78 anos de idade
provavelmente no se beneficiar da
mamografia.
B. Massas moles e arredondadas so be-
nignas e no requerem bipsia.
C. Essa massa deve inicialmente ser aspi-
rada por agulha.
D. Se a massa for um carcinoma, prov-
vel que a paciente morra em decorrn-
cia da doena.
E. Seus achados fsicos podem facilmente
ser causados por um lipoma.
Achados radiolgicos
5.1 Imagem da ultrassonografia da paciente da
Figura 5.7. A rea anecoica, uniformemente
escura, representa um cisto simples. Obser-
ve que as paredes do cisto so ntidas e que
Fig. 5.8 Detalhe da mamografia de uma paciente
com um cisto simples. A margem regularmente circuns-
crita e a opacidade arredondada ou oval, pelas quais as
estruturas da mama normal so visveis, so caractersti-
cas de cisto simples.
Fig. 5.9 Caso 5.2, detalhe da mamografia da pa-
ciente. Observe a massa espiculada no quadrante supe-
rior externo dessa mama adiposa. Diagnstico: carcinoma
ductal invasivo.
Fig. 5.7 Caso 5.1, imagem da ultrasso-
nografia da paciente. A rea anecoica unifor-
memente escura representa um cisto simples.
Observe que as paredes do cisto so ntidas e
que h um padro de eco brilhante posterior ao
cisto reforo acstico posterior (realado pela
transmisso).
TRAX 144 PARTE II
existe um padro de eco reforo acstico
posterior ao cisto (aumentado pela trans-
misso) (C a resposta correta da Questo
5.1). A Figura 5.8 ilustra as caractersticas
mamogrficas de um cisto. A forma arre-
dondada ou oval, e as margens so regula-
res e nitidamente delineadas.
5.2 Detalhe de uma mamografia (Fig. 5.9) da
paciente do Caso 5.2. Observe a massa espi-
culada no quadrante superior externo des-
sa mama adiposa. Diagnstico: carcinoma
ductal invasivo (D a resposta correta da
Questo 5.2).
5.3 Detalhe de uma mamografia (Fig. 5.10A)
da paciente do Caso 5.3. H um denso pa-
dro nodular da mama com uma pequena
opacidade vaga e arredondada (seta). Inci-
dncia com compresso focal (Fig. 5.10B)
da regio da anormalidade suspeita na Fi-
gura 5.10A. Observe como to mais fcil
visualizar a leso e a espiculao (ao redor
dela) com a compresso focal. Observe
tambm a dificuldade de deteco e avalia-
o desse tumor dentro do tecido glandular
denso, em comparao com a mama adipo-
sa do Caso 5.2 (D a resposta correta da
Questo 5.3).
5.4 A paciente de 78 anos de idade do Caso 5.4
(Fig. 5.11) apresenta uma massa mole na
mama e claramente necessita de uma ma-
mografia diagnstica devido idade e aos
achados palpveis (E a resposta correta da
Questo 5.4).
Abordagem ao ndulo palpvel
Quando um ndulo mamrio encontrado,
vrias perguntas devem ser respondidas antes de
prosseguir com os exames de imagem. Primeira-
mente, uma vez que ndulos mamrios consti-
tuem uma variante normal, quando um ndulo
importante? Especialistas em ECM recomendam a
palpao com a superfcie plana de 2 ou 3 dedos e
no com a ponta deles. Com essa tcnica, ndulos
insignificantes se dispersaro no plano de fundo da
densidade, no entanto um ndulo importante per-
manecer como uma massa dominante.
Em segundo lugar, o ndulo novo ou aumen-
tou de tamanho? Um ndulo novo mais suspeito
do que um que no se alterou ao longo de alguns
anos.
Em terceiro lugar, quo grande o ndulo?
Ndulos pequenos ou menores, em particular em
A B
Fig. 5.10 Caso 5.3. A, detalhe da mamografia da paciente. H um padro nodular denso da mama com uma
vaga opacidade pequena e arredondada (seta). B, incidncia com compresso focal da regio da anormalidade sus-
peita na Figura 5.10. A. Perceba como mais fcil visualizar a leso e as espculas (ao redor) com a compresso focal.
Observe tambm a dificuldade de detectar e avaliar esse tumor em tecido glandular em comparao com a mama
lipossubstituda do Caso 5.2.
mulheres jovens, so muitas vezes observados com
cuidado no ECM repetido, pois esse tipo bastante
comum, com frequncia se resolvem de forma es-
pontnea e de modo geral so benignos. A repeti-
o do ECM em 6 semanas permite os intervalos
menstruais, o que muitas vezes causa diminuio
ou resoluo do ndulo. Se o ndulo persistir, a
mamografia diagnstica indicada.
Em quarto lugar, qual a idade da paciente? Se
a paciente tiver menos de 35 anos, a radiao evi-
tada a no ser que especificamente indicada, pois a
mama mais jovem mais sensvel radiao. Para
pacientes com idade superior a 35 anos, a imagem da
mama comea com uma mamografia diagnstica no
momento em que um ndulo considerado impor-
tante. A mamografia fornece visualizao do ndulo,
bem como do restante da mama envolvida e da outra
mama, quando achados associados podem ajudar no
diagnstico e no planejamento do tratamento.
Se a paciente tem menos de 35 anos de idade,
em geral, um ndulo importante primeiramente
examinado pela ultrassonografia para que a pre-
sena de um cisto simples seja constatada ou no.
Se no houver cisto, e a paciente tiver menos de 35
anos de idade, o radiologista pode optar por uma
mamografia, porm a densidade da mama em uma
paciente to jovem pode limitar sua utilidade, logo
a mamografia pode ser restringida a uma mama ou
a uma nica incidncia.
Para mulheres com idade entre 30 e 40 anos,
preciso discernimento para saber quando outras
imagens so indicadas. Diversos fatores devem
ser ponderados, incluindo idade, histria familiar
de carcinoma de mama, histria da reproduo e
achados do ECM. Se o mdico no tiver certeza da
importncia dos achados do ECM, a avaliao por
um especialista em mama pode ser til antes da re-
quisio de exames radiolgicos.
Discusso
De fato, a mulher de 34 anos de idade do Caso
5.1 apresenta uma massa dominante de 2 cm de
dimetro ao ECM. Ela diz com veemncia que no
a tinha at recentemente e no apresenta fatores de
risco para cncer de mama. mais provvel que a
massa seja um fibroadenoma ou um cisto, porm a
possibilidade de carcinoma no pode ser descarta-
da. No momento, a paciente precisa de uma ultras-
sonografia da mama.
melhor que a ultrassonografia seja solicitada
antes da tentativa de aspirao por agulha, pois a
aspirao pode alterar a aparncia dos cistos sim-
ples, levantando uma suspeita enganosa. Portanto,
a resposta E, aspirao por agulha, est incorreta.
A Figura 5.7 mostra a imagem de ultrassono-
grafia que representa a rea precisa da massa palp-
vel. Essa rea anecoica, com paredes nitidamente
delineadas e aumento acstico posterior (aumento
da ecogenicidade profunda rea anecoica), que
evidencia cisto simples. Se esses trs aspectos forem
observados, a probabilidade de um cisto simples
maior do que 99%, e nesse caso nenhum tratamen-
to ser indicado, a no ser que a paciente apresente
dor e precise de drenagem do cisto para alvio dos
sintomas. Portanto, a opo B, bipsia excisional,
no correta, pois pode ser evitada pela demons-
trao do cisto simples. No h necessidade de
outras imagens. A paciente tem menos de 40 anos
de idade, ainda no est na fase de rastreamento,
e a radiao deve ser evitada em pacientes jovens.
Portanto, as respostas A e D, mamografia de ras-
treamento e diagnstica, no so opes viveis at
a realizao da ultrassonografia.
Cistos simples so muito comuns na pacien-
te em fase pr-menopausa e naquelas que esto
em tratamento de reposio hormonal. Um cisto
complexo exibe detritos internos sangue, pus ou
Fig. 5.11 Caso 5.4, detalhe da mamografia da
paciente.
TRAX 146 PARTE II
tumor e requer outras avaliaes, como a ultras-
sonografia de acompanhamento a curto prazo (6-8
semanas), a qual pode ser suficiente. Se os detritos
so decorrentes de tentativa de aspirao, a ultras-
sonografia de acompanhamento pode esclarecer
isso. Caso contrrio, a bipsia excisional ou por
agulha indicada.
A mulher de 60 anos de idade do Caso 5.2
apresenta uma massa dominante de 1,5 cm no
ECM. irregular e no livremente mvel. A pa-
ciente nunca fez uma mamografia. Por exibir uma
massa palpvel, a mamografia de rastreamento no
indicada, e a opo A, portanto, est incorreta.
Embora a massa parea suspeita, ainda assim existe
a necessidade da mamografia diagnstica antes da
bipsia (opo B, bipsia excisional, est incorreta)
para excluir outras leses como carcinoma multi-
focal. A necessidade da ultrassonografia em uma
paciente dessa idade ditada pela aparncia ma-
mogrfica; portanto, a opo C, ultrassonografia,
est errada.
A mamografia (Fig. 5.9) revela uma mama
muito lipossubstituda, o que torna qualquer acha-
do anormal prontamente aparente. Existe uma mas-
sa medindo 1 cm no quadrante externo superior,
correspondente rea da massa palpvel. A massa
de alta densidade, sendo branca mamografia.
H espculas abundantes e estriaes ao seu redor,
representadas pelas densidades lineares radiais pela
periferia da massa. H tambm retrao dos pa-
dres lineares do tecido mamrio normal; essa re-
trao conhecida como distoro da arquitetura.
Esses achados ilustram as caractersticas clssicas
de uma leso maligna mamografia, indicando que
a massa deve ser submetida bipsia. Uma massa
espiculada como essa a aparncia mais comum do
carcinoma de mama invasivo. Massa circunscrita,
densidade assimtrica e distoro da arquitetura
sozinha so sinais menos comuns. O carcinoma
intraductal (no invasivo) mais constantemente
associado a calcificaes.
As espculas ao redor do carcinoma invasivo
correspondem aos dedos do tumor, bem como
a uma reao desmoplsica do tecido mamrio
normal adjacente que responde presena do
tumor. Essa paciente apresenta carcinoma ductal
invasivo. Cerca de 90% dos carcinomas de mama
primrios so ductais, e os outros 10% so carci-
nomas lobulares.
Alm do carcinoma, o diagnstico diferencial
primrio para uma massa espiculada inclui altera-
o ps-cirrgica, outros traumas com hematoma,
necrose de tecido adiposo, infeco e cicatriz radial
(uma leso benigna espontnea complexa, envol-
vendo proliferao ductal, elastose e fibrose).
No existem outras leses na mama da pacien-
te, e a outra mama parece normal. Pelos critrios
da mamografia, a paciente uma boa candidata a
tratamento com nodulectomia e radioterapia em
vez de mastectomia. O tumor solitrio, localizado
em um quadrante, e o tecido da mama , sob outros
aspectos, fcil de ser avaliado pela mamografia. Tu-
mor recorrente ou leses adicionais devem, portan-
to, ser prontamente visualizados nas mamografias
de acompanhamento ps-tratamento.
Para uma massa que parece maligna e suspeita
mamografia, a puno por aspirao com agulha
fina (PAAF) no leito pode fornecer o diagnstico
citolgico rpido de carcinoma. melhor que a
PAAF seja realizada aps a mamografia, logo, a op-
o E, aspirao por agulha, est incorreta. A PAAF
pode ser seguida por tratamento cirrgico definiti-
vo em momento futuro, assim que a paciente tiver
tempo de considerar as opes de tratamento dis-
ponveis. Se a PAAF falhar em revelar o carcinoma,
a bipsia excisional passa a ser necessria devido
aos achados suspeitos na mamografia e ECM. A
PAAF falso-negativa ocasional ocorre com tumores
que no mostram material celular prontamente.
A citologia dessa massa palpvel revelou carci-
noma ductal, e a paciente optou pela nodulectomia.
A paciente de 53 anos de idade do Caso 5.3
apresenta uma rea nodular endurecida, mal defi-
nida, de 1,5 cm na mama. Os resultados da mamo-
grafia de rastreamento h menos de um ano foram
normais. O tecido da mama no adiposo, como
no Caso 5.2, porm exibe tecido fibroglandular no-
dular bastante denso, o que pode obscurecer massas
pequenas. O tempo de duplicao mdio do carci-
noma da mama torna improvvel a possibilidade
de carcinoma palpvel inteiramente novo desde a
ltima mamografia. bastante possvel, entretanto,
que ela tenha um cncer pequeno h alguns anos,
o qual s agora cresceu o suficiente a ponto de ser
palpvel. Em geral, os tumores mamrios no so
palpveis, a no ser que tenham, pelo menos, 1 cm
de dimetro. Antes desse estgio, na fase pr-clni-
ca, o tumor pode ser visvel at 2 ou 3 anos mais
cedo na mamografia quando a mama adiposa.
Nas mamas densas, conforme j discutido antes, os
tumores podem no ser vistos na mamografia at
atingirem os estgios finais. Por essa razo, o ECM
regular importante. A mamografia no detecta
alguns cnceres, independentemente da situao,
com taxa varivel relatada entre 5 a 15%.
Com uma nova rea de anormalidade ao
exame fsico, estando em um grupo de alto risco
(acima de 50 anos de idade) e tendo parnqui-
ma de padro denso, a paciente precisa de outra
mamografia, agora um diagnstico da mama en-
volvida apenas. A opo A, mamografia de ras-
treamento, est incorreta, pois muito cedo para
repeti-la a essa altura, e a paciente no apresenta
um achado palpvel uma contraindicao para
o estudo de rastreamento.
A Figura 5.10A revela uma vaga opacidade ar-
redondada dentro do tecido fibroglandular denso.
Encontra-se na rea da massa palpvel, conforme
indicado pelo pequeno marcador de chumbo colo-
cado na pele sobre a anormalidade. Nesse momen-
to, no adequado fazer julgamentos quanto pos-
sibilidade de malignidade, ou at mesmo confirmar
que uma real leso est presente. A aparncia pode
ser meramente decorrente de sombras mamrias
normais sobrepostas. Os exames com compresso
so necessrios para confirmar a presena da massa
e para definir melhor suas bordas.
A Figura 5.10B revela compresso focal da
opacidade em questo observada nas primeiras
imagens. Essa compresso localizada com um prato
menor colocado diretamente sobre a anormalidade
consegue, em primeiro lugar, separar a opacidade
do tecido mamrio adjacente, demonstrando uma
discreta massa com alta densidade e no meramen-
te uma sobreposio de sombras normais; e, em
segundo lugar, mostrar as espculas evidentes e a
distoro da arquitetura ao redor da massa. Essas
caractersticas so clssicas de carcinoma da mama,
havendo necessidade, portanto, de bipsia. A bip-
sia dessa leso mostrou carcinoma ductal invasivo.
A paciente de 78 anos de idade do Caso 5.4
apresenta uma massa macia na mama e precisa cla-
ramente de uma mamografia diagnstica devido
idade e aos achados palpveis. Massas arredon-
dadas e moles ao exame fsico constituem, muitas
vezes, cistos ou fibroadenoma benigno, no entanto
o carcinoma tambm pode se apresentar dessa ma-
neira (opo B falsa).
Outras causas benignas desses achados fsicos
incluem hematoma, abscessos e lipoma (opo E
verdadeira). Assim, a mamografia pode ser be-
nfica por duas razes: (1) se um achado benigno
revelado, a bipsia pode ser evitada; e (2) se os
achados sugerirem malignidade, o tratamento
ideal pode ser planejado com base no tamanho da
leso e na presena ou ausncia de leses adicionais
(opo A falsa).
As mamografias (Fig. 5.11) revelam dois acha-
dos. Existe uma massa arredondada, com mltiplas
lobulaes e bordas circunscritas. O fato de que as
bordas no so delimitadas de maneira precisa em
todos os lados eleva o nvel de suspeita do achado.
Massas nitidamente delimitadas podem ser acom-
panhadas por mamografias seriais em intervalos
de seis meses se no forem novas, no palpveis e
no demonstrarem outras caractersticas de ma-
lignidade. Esse no o caso da paciente do Caso
5.4. Observe a margem que vai sumindo ao longo
das pores da massa. Essa massa corresponde a
um achado palpvel. A ultrassonografia seria til
para excluir a possibilidade de cisto multiloculado
e mostrar que a leso slida. A bipsia indicada,
porm a aspirao com agulha sem imagem teria
sido inadequada (opo C falsa).
Uma massa circunscrita representando o car-
cinoma observada com menos frequncia do que
uma massa espiculada. Cerca de 10% dos carcino-
mas ductais invasivos correspondem aos subtipos
melhor diferenciados, incluindo o carcinoma me-
dular, carcinoma mucinoso (coloide) e carcinoma
papilar, todos frequentemente vistos como massas
circunscritas. Eles tendem a ter um prognstico
melhor do que a variedade de carcinomas ductais
menos diferenciados.
O diagnstico diferencial para a massa cir-
cunscrita na mamografia inclui carcinoma (pri-
mrio, bem como metasttico), fibroadenoma
e cistos; hematoma, abscessos e leses benignas
variadas so observados com muito menos fre-
quncia. A correlao com a histria clnica e o
exame fsico pode ajudar a estreitar o diagnstico
diferencial. Quando um carcinoma no pode ser
excludo, nem a aspirao por agulha nem a bip-
sia excisional so necessrias.
Essa paciente foi submetida bipsia por agu-
lha. J que a palpao sozinha no consegue loca-
lizar de maneira segura a leso para a bipsia por
agulha em virtude da sua natureza mole e dificul-
dade de fixar a posio, a orientao mamogrfica
estereotxica foi usada na localizao da leso. O
diagnstico de carcinoma mucinoso foi feito pela
inspeo microscpica do espcime.
Agora, voc consegue perceber a segunda le-
so? Acima e esquerda da massa grande, encon-
TRAX 148 PARTE II
tra-se uma massa menor, espiculada e densa, a qual
tambm foi submetida bipsia e provou ser um
carcinoma do tipo tubular muito bem diferencia-
do. Mesmo que a paciente tenha duas leses ago-
ra, ambas possuem excelente prognstico e no
provvel que ocasionem a morte da paciente (Op-
o D falsa). De fato, embora a mastectomia seja
com certeza um tratamento razovel, a exciso local
tambm seria uma opo nesse cenrio de leses
no agressivas.
EXERCCIO 5.2 NODULARIDADE,
SECREO MAMILAR E DOR
5.5 A explicao mais provvel para os sinto-
mas da paciente e alterao mamogrfica
no Caso 5.5 (Fig. 5.12) de:
A. efeito hormonal
B. mastite infecciosa
C. carcinoma
D. insuficincia cardaca congestiva
E. doena cstica
5.6 A respeito da ductografia e da condio da
paciente no Caso 5.6 (Fig. 5.13), qual das
seguintes afirmaes verdadeira?
A. A ductografia deve ser realizada em to-
das as pacientes com secreo mamilar.
B. mais provvel que a causa da secre-
o dessa paciente seja maligna do que
benigna.
C. Essa ductografia revela uma falha de
enchimento extraluminal.
D. A ductografia apresenta alta especifici-
dade para leses malignas.
E. A ductografia til na orientao da
abordagem cirrgica.
5.7 Em relao ao Caso 5.7, qual das seguintes
afirmativas falsa (Fig. 5.14)?
A. H uma anormalidade difusa esquerda
B A
Fig. 5.12 A e B, caso
5.5. Mamografia (A foi obtido
um ano antes de B) de uma
mulher de 82 anos de idade,
com queixa de ndulos re-
centes e mamas doloridas.
Fig. 5.13 Caso 5.6, ductografia de uma mulher
de 45 anos de idade com secreo serosa no mamilo.
B. O carcinoma inflamatrio encontra-se
no incio da lista do diagnstico dife-
rencial.
C. improvvel que a causa seja mastite
infecciosa nessa paciente no lactante.
D. A aparncia mamogrfica inespecfica.
E. A imagem de acompanhamento aps o
curso de antibitico seria apropriada.
5.8 Em relao ao Caso 5.8, qual das seguintes
alternativas verdadeira (Fig. 5.15)?
A. A dor indica processo benigno.
B. A aparncia maligna, e a bipsia
necessria.
C. Achados no exame fsico e a histria
podem alterar de maneira radical a
deciso sobre o tratamento.
D. Sangramento, como aquele decorrente
de terapia com anticoagulante, no
teria essa aparncia.
E. O diagnstico mais provvel o de
alterao fibrocstica.
Achados radiolgicos
5.5 Essas mamografias revelam aumento mar-
cante difuso na densidade mamogrfica
com carter nodular (A a resposta correta
para a Questo 5.5).
5.6 Nessa ductografia, o contraste foi injetado
em uma poro de um nico sistema duc-
tal, com opacificao do seio lactfero e
ductos ramificados mais grossos. A maioria
das paredes regular, como deve ser. En-
tretanto, h uma falha de enchimento em
um dos principais ramos, conforme exibi-
do pela lucncia delimitada pelo contraste
em todos os lados e indicado pela seta (E
a resposta correta para a Questo 5.6; alter-
nativa C falsa).
5.7 Mamografias da mama direita e esquerda
revelam que toda a mama esquerda (B) est
anormalmente densa (C a resposta corre-
ta para a Questo 5.7).
5.8 A mamografia revela uma faixa larga de alta
densidade com margens acentuadamente es-
B A
Fig. 5.14 A e B, caso
5.7. Mama direita (A) e es-
querda (B) de uma mulher de
37 anos de idade que foi para
a emergncia apresentando
mama esquerda dolorosa,
edemaciada e hiperemia.
Fig. 5.15 Caso 5.8, mamografia de uma mulher
de 52 anos de idade com dor na mama direita.
TRAX 150 PARTE II
piculadas na parte superior da mama (C a
Discusso
Mamas nodulares constituem uma variante
normal e, como tal, requerem exame fsico cuida-
doso e mamografia para evitar cirurgias desneces-
srias, bem como para detectar um carcinoma. A
nodularidade difusa no uma contraindicao
para a mamografia de rastreamento, porm quando
um ndulo em particular se torna dominante, um
estudo diagnstico indicado.
As duas mamografias da paciente da Figura
5.12 foram obtidas com intervalo de um ano. En-
tre esses dois exames, a paciente comeou a exibir
sintomas de menopausa e comeou a fazer terapia
de reposio hormonal. As mamas, as quais eram
grandes e adiposas (A) tornaram-se moderada-
mente densas e muito nodulares palpao um ano
depois (B). Essa alterao tambm pode ser vista,
embora em geral no de maneira dramtica, no
perodo perimenopausa da exploso de estrognio.
Tais alteraes podem ser observadas assim-
trica e unilateralmente, sendo til lembrar do efeito
do estrognio ao avaliar mamografias com altera-
es intervaladas. Desse modo, a correlao com a
histria clnica necessria.
A resposta B, mastite infecciosa, e a respos-
ta C, carcinoma, esto incorretas, j que ambas as
entidades so normalmente unilaterais e focais. A
opo D, insuficincia cardaca congestiva (ICC),
est errada, pois a ICC causa alteraes bilaterais
que apresentam padro mais linear de espessamen-
to trabecular na mamografia, em vez do padro
nodular mal definido difuso, caracterstico de den-
sidades csticas e glandulares aqui observadas. A
resposta E, doena cstica, est incorreta. Os cistos
so vistos como um componente das alteraes ma-
mrias relacionadas ao hormnio, e a doena csti-
ca espontnea sozinha nessa idade rara.
Na paciente do Caso 5.6, h uma nica falha
de enchimento intraluminal na ductografia. En-
tretanto, no podemos determinar a partir desses
achados apenas se a falha decorrente de um n-
dulo benigno ou maligno (alternativa D falsa),
embora cerca de 90% das secrees mamilares
sejam resultantes de causas benignas (afirmativa
B falsa). A falha de enchimento nessa mulher
foi consequncia de um papiloma benigno, causa
mais comum de secreo serosa ou sanguinolenta.
De modo geral, as mamografias no revelam esses
pequenos ndulos intraductais.
Se uma falha de enchimento observada ou
no na ductografia, ainda assim a bipsia neces-
sria para excluir a possibilidade de carcinoma,
sendo a ductografia til para mostrar ao cirurgio
em qual rea da mama se encontra a causa da secre-
o (afirmativa B verdadeira). No entanto, muitos
cirurgies so capazes de identificar o(s) lbulo(s)
envolvido(s) na patologia por meio de inspeo do
mamilo, observando a localizao do ducto da se-
creo e, utilizando a palpao para verificar qual
poro da mama produz secreo quando com-
primida. Em geral, a ductografia no realizada
com facilidade e possui utilidade limitada quando
a secreo no espontnea, profusa e confinada a
um nico ducto. Portanto, a afirmativa A falsa; as
ductografias no devem ser feitas em todas as pa-
cientes com secreo mamilar. Alm disso, apenas
secrees serosas ou sanguinolentas so preocu-
pantes. Grande parte das pacientes com secreo
exibe secrees tpicas de alterao fibrocstica (i.e.,
um lquido escuro amarronzado ou esverdeado em
lugar de uma secreo serosa sanguinolenta verda-
deira). A secreo leitosa normal.
No Caso 5.7, toda a mama esquerda da pa-
ciente est anormalmente densa (afirmativa A
verdadeira). H tambm espessamento da pele.
Trata-se de uma aparncia inespecfica (afirmativa
D verdadeira); carcinoma inflamatrio e infeco
esto no incio da lista do diagnstico diferencial
(B verdadeiro, e C falso). O carcinoma da mama
pode incitar uma resposta inflamatria na mama,
imitando um processo infeccioso benigno tanto
clinica quanto radiograficamente. A paciente reve-
la contagem de leuccitos elevada e febre com dor
acentuada. Essa informao torna a possibilidade
de infeco mais provvel do que tumor, sendo
adequado um curso de antibiticos e imagens de
acompanhamento para monitorao da resoluo
(afirmativa E verdadeira).
A Figura 5.16 a de uma mamografia de acom-
panhamento aps resoluo clnica significativa. Os
achados mamogrficos se resolveram, e a mama es-
querda aparece agora bastante similar direita.
A mastite infecciosa acomete com frequncia
mulheres lactantes, porm sendo comum em mu-
lheres no lactantes, em particular as diabticas.
A imagem (mamografia ou ultrassonografia)
til para excluir abscesso drenvel e para fornecer
uma base para monitorao da resoluo a fim de
excluir carcinoma.
O Caso 5.8 ilustra a importncia da correlao
com a histria e o exame fsico. Essa paciente apre-
senta dor, assim como a do ltimo caso, porm a
anormalidade mamogrfica muito mais localiza-
da e parece mais provavelmente como uma massa
maligna, sendo uma opacidade de alta densidade
com espculas excessivas. No entanto, esse tambm
um processo benigno. A paciente se envolveu em
um acidente automobilstico dois meses antes e so-
freu grave leso no lado direito do trax. O exame
fsico revela contuso e lacerao em resoluo que
se estendem de maneira linear pela mama direita
(no de se admirar que esteja dolorida). Uma TC
realizada no momento do trauma revelou uma le-
so aguda precisamente na rea demonstrada na
mamografia. Esses aspectos mamogrficos eviden-
ciam hematoma em resoluo decorrente do trau-
ma agudo. Portanto, nenhuma outra ao justifi-
cada nesse momento que no o acompanhamento
(alternativa C verdadeira). Embora a dor no seja
uma caracterstica proeminente do carcinoma, as
pacientes com cncer podem ser sintomticas. As-
sim, a dor nem sempre indica benignidade (afir-
mativa A falsa).
Certamente, a aparncia mamogrfica seria
muito suspeita de carcinoma invasivo na ausncia
das informaes clnicas, mas em funo da corre-
lao cuidadosa, fomos capazes de evitar a bipsia
nesse caso (afirmativa B falsa).
A terapia com anticoagulante e sangramento
resultante poderia ter essa aparncia (afirmativa D
falsa).
A alterao fibrocstica, embora muito co-
mum, um diagnstico improvvel. A alterao
fibrocstica aparece como densidades indistintas,
nodulares e, s vezes, como algumas densidades
lineares espessas, mas raramente como massa espi-
culada (afirmativa E falsa).
PACIENTE ASSINTOMTICA
EXERCCIO 5.3 A PRIMEIRA
MAMOGRAFIA
5.9 De acordo com a American Society of Can-
cer, o melhor programa de rastreamento da
mama para a mulher do Caso 5.9 (Fig. 5.17)
inclui todas as opes abaixo, exceto:
A. RM anual
B. mamografias anuais
C. suspender com as mamografias de ro-
tina aos 65 anos de idade
que morreu de carcinoma de mama.
Fig. 5.16 Mamografia de acompanhamento da
paciente do Caso 5.7 aps curto curso de antibiticos. Ob-
serve a resoluo dos achados anormais e a resultante
aparncia assimtrica em comparao mama oposta.
TRAX 152 PARTE II
D. exame clnico da mama anual
(Fig. 5.18) o de:
A. cisto complexo
B. fibroadenolipoma
C. galactocele
D. carcinoma ductal
E. cisto oleoso
5.11 O diagnstico diferencial do Caso 5.11
(Fig. 5.19) inclui todas as opes a seguir,
exceto:
A. carcinoma ductal invasivo
B. cisto
C. comedocarcinoma intraductal
D. fibroadenoma
E. carcinoma mucinoso
Achados radiolgicos
5.9 Os detalhes da mamografia da paciente
desse caso revelam uma pequena massa de
margens regulares com um centro lucente
(seta) (C a resposta correta da Questo
5.9).
5.10 Nesse caso, a mamografia mostra uma mas-
sa circunscrita (setas) com lucncia interna,
bem como opacidade (B a resposta corre-
ta da Questo 5.10).
5.11 A mamografia da paciente nesse caso reve-
la uma densidade nodular (seta) com mar-
gens indistintas (C a resposta correta para
a Questo 5.11).
Discusso
No Caso 5.9, a mulher de 40 anos de ida-
de apresenta forte histrico familiar de cncer de
mama, o que a coloca sob elevado risco de desen-
volvimento da doena. Conforme afirmado na in-
troduo deste captulo, h controvrsia a respeito
de quando o rastreamento mamogrfico deve ser
iniciado e da frequncia ideal dos exames nos dife-
rentes grupos. A maioria dos especialistas concor-
da, entretanto, que as pacientes com forte histrico
familiar se beneficiam do rastreamento a partir
dos 40 anos de idade. O American Cancer Society
(ACS) recomenda o exame anual a partir dos 40
Fig. 5.19 Caso 5.11, mulher de 45 anos de ida-
de, assintomtica, sem fatores de risco.
de sem fatores de risco para carcinoma de mama.
assintomtica.
anos em todas as pacientes do sexo feminino; por-
tanto, B no a opo correta.
Embora o limite mximo para rastreamento
mamogrfico no tenha sido definido, certamente
no recomenda-se que cesse depois dos 65 anos de
idade, porque a prevalncia de cncer de mama
maior em mulheres com idade entre 50 e 60 anos.
As diretrizes atuais da ACS recomendam mamo-
grafias anuais para todas as mulheres acima dos 40
anos. A idade adequada para suspender os exames
de rastreamento julgada melhor pelo mdico da
paciente, ponderando expectativa de vida em rela-
o aos benefcios da triagem.
A ACS recomenda RM de rastreamento anual
em mulheres sob alto risco de cncer de mama. A
ACS tambm aconselha exame fsico anual reali-
zado pelo mdico a fim de descobrir tumores no
detectados pela mamografia, bem como daqueles
que se tornaram detectveis no perodo entre as
mamografias de rotina (cnceres de intervalo). Por-
tanto, as opes A e D no so alternativas corretas
para a Questo 5.9.
A mamografia dessa paciente est normal e
demonstra linfonodos tpicos normais. O nodo
apresenta margens regulares e exibe um hilo gordu-
roso, indicado pelo centro mais escuro.
No Caso 5.10, h uma massa circunscrita no
prolongamento axilar dessa mama. A chave para
o diagnstico a mistura de densidades dentro da
leso. Existem opacidades de densidade mdia en-
tremeada por transparncias no interior da massa
de margens lisas. Essa aparncia patognomnico
de fibroadenolipoma, algumas vezes chamado er-
roneamente de hamartoma. O fibroadenolipoma
composto por elementos da mama normal (tecido
adiposo, glandular e fibroso) e organizado dentro de
uma fina cpsula, formando uma mama dentro da
mama. Como tal, benigno e no precisa de outras
avaliaes. Pode ser palpvel como uma massa mole.
O ponto a ser lembrado aqui que as mas-
sas constitudas de gordura so sempre benignas.
A resposta D, carcinoma ductal, est incorreta. O
diagnstico diferencial de uma massa adiposa, alm
do fibroadenolipoma, inclui linfonodos, como no
Caso 5.9, galactocele, lipoma e cisto oleoso. De
modo geral, as galactoceles so menores e obser-
vadas com mais frequncia em mulheres lactantes
(resposta C est incorreta).
Cistos oleosos resultam da necrose gorduro-
sa e, na maioria das vezes, so menores. Geral-
mente, so lucentes em sua totalidade j que so
cheios de leo, exceto por uma parede fina (a res-
posta E est incorreta).
A opo A, cisto complexo, est incorreta, pois
essa entidade no conteria gordura. Um cisto con-
tendo lquido seroso, sangue ou pus sempre opaco
e de densidade baixa a alta, e no lucente.
No Caso 5.11, a primeira mamografia de uma
mulher assintomtica de 45 anos revela ndulo de
1 cm, de localizao central na mama. O diagnsti-
co diferencial continua amplo sem mais exames para
ajudar a caracterizar o ndulo. Todas as opes, exce-
to a opo C, comedocarcinoma intraductal, podem
ter essa aparncia. O carcinoma intraductal, quando
no mamograficamente oculto, aparece em geral
como microcalcificaes. No entanto, em virtude de
terem margens indistintas, a paciente precisa ser sub-
metida a mais exames de imagens a fim de excluir a
possibilidade de carcinoma.
A imagem ultrassonogrfica revela uma leso
slida, excluindo a possibilidade de cisto simples.
Depois disso, a compresso focal usada para avaliar
as margens. Se todas as margens parecessem lisas,
um curso de ao com mamografias seriais a cada
seis meses por um perodo de dois anos para anlise
da estabilidade seria aceitvel. Se qualquer alterao
acontecer durante esse tempo, a bipsia indicada.
A compresso focal (Fig. 5.20A) revelou que
algumas pores da margem no so regulares, au-
mentando o nvel de suspeita de malignidade. Para
excluir o carcinoma, a bipsia necessria.
A bipsia pode ser feita sem exciso ou com
agulha de bipsia. A exciso requer localizao
do ndulo pela agulha, pois se trata de uma leso
no palpvel. A bipsia com agulha grossa, tanto
estereotxica quanto guiada por ultrassonografia,
prefervel por ser minimamente invasiva, causar
menos morbidade paciente, no deixar distoro
na mama ou na pele e, muitas vezes, ser menos cara
do que a exciso cirrgica. Os dispositivos de bip-
sia por agulha apurados, no entanto, so caros e no
esto universalmente disponveis.
Esse ndulo foi diagnosticado como um fi-
broadenoma pela bipsia estereotxica com agu-
lha grossa (Fig. 5.20B). Fibroadenomas so muito
comuns e constantemente a causa de bipsia be-
nigna de mama. Acometem mulheres muito jo-
vens (adolescentes e mulheres com menos de 30
anos de idade) e persistem sem serem descobertos
at a idade em que a primeira mamografia obtida
TRAX 154 PARTE II
quando, aps serem descobertos, tornam-se uma
preocupao tanto para o mdico quanto para a
paciente. Tambm podem se tornar palpveis ou
visveis na mamografia em mulheres mais velhas
aps mamografias previamente normais. Conti-
nuam a ser um problema de manejo, pois o fibroa-
denoma e o carcinoma apresentam caractersticas
mamogrficas de sobreposio, e ambas so leses
comuns na mulher de meia idade. Com a idade, os
fibroadenomas sofrem involuo e intensa calcifi-
cao, revelando, assim, sua verdadeira identidade
(Fig. 5.21). Sem essa aparncia, no entanto, a bip-
sia muitas vezes necessria.
Um alto grau de suspeita e cuidado na avalia-
o, juntamente com o acompanhamento rigoroso
ou uso liberal da bipsia por agulha, so necess-
rios para minimizar impresses falso-negativas e
cirurgia da mama excessiva.
EXERCCIO 5.4 DISTORO DA
ARQUITETURA E DENSIDADE
ASSIMTRICA
5.12 A respeito da distoro da arquitetura na
mama direita no Caso 5.12 (Fig. 5.22), qual
alternativa falsa?
A. Sem histria de bipsia, a fibrose im-
provvel
B. Mamografias prvias poderiam ser
muito teis
C. Provavelmente no maligno, pois a
paciente no se queixa de massa
B A
Fig. 5.20 A, compresso focal do ndulo observado na Figura 5.19. As margens so indistintas, e a forma
um pouco irregular. A bipsia recomendada. B, imagem mamogrfica obtida durante a bipsia com agulha
estereotxica do ndulo no Caso 5.11. A ponta da agulha est para penetrar no ndulo (setas).
Fig. 5.21 Aparncia caracterstica de fibroadeno-
ma involutivo altamente calcificado.
D. O carcinoma lobular invasivo comu-
mente apresenta essa aparncia
E. Provavelmente isso no uma resposta
assimtrica terapia hormonal
5.13 menos provvel que a aparncia mamogr-
fica no Caso 5.13 (Fig. 5.23) seja causada por:
A. mamas normais
B. alterao ps-cirrgica
C. trauma
D. doena cstica
E. tumor
Achados radiolgicos
5.12 Incidncias craniocaudais bilaterais re-
velam distoro na arquitetura da mama
A
rea de distoro da arquitetura, vista como
linhas de retrao do parnquima convergindo
para um ponto central.
B
D E
Fig. 5.22 Caso 5.12, mulher de 51 anos de idade avaliada por mamografia de rastreamento.
D
E
Fig. 5.23 Caso 5.13, mulher
de 61 anos de idade avaliada com
mamografia de rastreamento.
TRAX 156 PARTE II
direita sem presena de massa dominan-
te discreta (C a resposta correta para a
Questo 5.12).
5.13 Incidncias mediolateral-oblquas bilate-
rais da paciente nesse caso revelam reas
de densidade assimtrica na mama inferior
direita e superior esquerda. As densidades
so entremeadas por gordura. As margens
so geralmente cncavas, e no h distor-
o da arquitetura (D a resposta correta
da Questo 5.13).
Discusso
Embora o tecido mamrio normal seja bastante
simtrico, nunca exatamente o mesmo nos dois la-
dos. O desafio na mamografia reconhecer a varia-
o normal e conseguir distinguir a assimetria no
patolgica de doena. Nem sempre isso possvel,
em particular no grupo assintomtico. Alto grau de
suspeita necessrio para avaliar a mamografia de
rastreamento, assim como o exame clnico da mama
de base. Uma vez detectada a assimetria na mamo-
grafia, o exame da mama focalizado e cuidadoso se
faz necessrio. Se nenhuma rea suspeita for detec-
tada e se as caractersticas radiogrficas sugerirem
tecido fibroglandular, apenas o acompanhamento
adequado. Do ponto de vista radiogrfico, pro-
curamos um padro homogneo no distorcido da
gordura entremeada nas densidades lobulares. Toda
massa dominante ou distoro da arquitetura deve
ser preocupante.
No Caso 5.12, uma rea exibe padro diferente
da arquitetura. As linhas de tenso parecem tracio-
nar at um foco central. Essa uma clssica apa-
rncia do carcinoma lobular invasivo. Lembre-se
de que 90% dos cnceres de mama so de origem
ductal, e os outros 10% lobulares, como nesse caso.
Esse tipo de carcinoma mostra padro de infiltra-
o sutil muito mais frequente do que o carcinoma
ductal (a afirmativa D verdadeira).
Um dos problemas relacionados a essa doena
a difcil descrio da extenso tumoral pela ma-
mografia. H uma grande rea de arquitetura assi-
mtrica nessa paciente, porm no est claro onde o
tumor termina. Essa paciente tinha carcinoma que
media 4 cm.
O exame clnico correlacionado muitas vezes
revela anormalidades no detectadas sem a orien-
tao de achados mamogrficos (alternativa C fal-
sa). A bipsia de qualquer rea suspeita fortemen-
te recomendada. Os estudos mostraram que uma
alta porcentagem de carcinomas no detectados na
mamografia aparece como distoro da arquitetura
ou densidade assimtrica. Essa paciente no apre-
sentava rea grande de espessamento no aspecto
superior da mama, confirmando a natureza suspei-
ta dos achados da mamografia.
Mamografias anteriores so definitivamente
teis na avaliao da distoro da arquitetura e den-
sidade assimtrica. Se o achado no mudar com o
tempo, nenhuma outra ao ser necessria. Se o
achado for novo ou estiver em crescimento, mais
fcil de reconhecer (alternativa B verdadeira). A
terapia hormonal pode, de fato, causar um efeito
assimtrico (afirmativa E verdadeira), mas no
como distoro da arquitetura.
A bipsia cirrgica pode resultar em tal distor-
o da arquitetura, porm necessria a correlao
precisa com a localizao e o momento da cirurgia
(afirmativa A falsa).
Diferentemente da paciente anterior, a mulher
do Caso 5.13 apresenta mltiplas reas de densida-
de assimtrica na mama. Existe uma grande poro
na parte superior da mama esquerda, e uma menor
na parte inferior da mama direita. Ambas as reas
revelam gordura entremeada nas densidades fibro-
glandulares. No h distoro da arquitetura. As
margens das opacidades maiores so geralmente
cncavas um sinal de benignidade. No h mas-
sas dominantes ou circunscritas, e a doena cstica,
portanto, no seria parte do diagnstico diferencial
uma vez que cistos so massas arredondadas. J ten-
do aprendido com o caso anterior que carcinoma
no detectado muitas vezes se apresenta como den-
sidade assimtrica, o tumor precisa permanecer no
diagnstico diferencial, e a resposta E est incorreta.
Tanto trauma quanto alteraes ps-operat-
rias podem ocasionar densidade assimtrica mal
definida. Com o trauma, pode ocorrer sangramen-
to, contuso e deformidade, quando grave. Com a
cirurgia, a assimetria resulta tanto da remoo de
tecido normal, deixando menos densidade no lado
operado, quanto do trauma cirrgico (hematoma
e distoro), o que causa aumento das densidades
localizadas. Portanto, as opes B e C esto incor-
retas. A causa mais provvel da aparncia da ma-
mografia dessa mulher tecido da mama normal,
e a resposta A est incorreta. A multiplicidade e
bilateralidade das reas de assimetria, a ausncia de
sinais ou sintomas de cncer de mama e as caracte-
rsticas fibroglandulares das densidades respaldam
o diagnstico.
EXERCCIO 5.5 MAMOGRAFIA DE
ACOMPANHAMENTO
5.14 Qual das seguintes alternativas sobre o
Caso 5.14 falsa (Fig. 5.24)?
A. O achado anormal uma massa espi-
culada
B. A velocidade de alterao muito lenta
para cncer de mama
C. A alegao de m prtica no deve ser
encorajada
D. A leso provavelmente no palpvel
E. Essa alterao justifica a bipsia
5.15 Em relao s calcificaes no Caso 5.15
(Fig. 5.25), qual afirmativa falsa?
A. Podem ser descritas como pleomrficas
B. A natureza grosseira de algumas calcifi-
caes sugere que o processo benigno
C. Elas sinalizam uma malignidade
agressiva
D. So mais provavelmente decorrentes
de necrose nas paredes ductais
E. A magnificao deve ser realizada para
avaliar a extenso da doena
5.16 Em relao s calcificaes no Caso 5.16
(Fig. 5.26), qual afirmativa verdadeira?
A. Podem ser descritas como granulares
B. A distribuio regional as torna alta-
mente suspeitas
C. Apenas acompanhamento inadequado
D. O novo surgimento indica grande pro-
babilidade de malignidade
E. Apresentam menos de 20% de chance
de serem malignas
Achados radiolgicos
5.14 Esse caso mostra incidncias craniocau-
dais dispostas lado a lado da mama direi-
ta obtidas com um ano de diferena. No
intervalo, uma pequena massa espiculada
aumentou de forma que se tornou mais
aparente (seta) (B a resposta correta da
Questo 5.14).
5.15 A mamografia da paciente desse caso de-
monstra um grupo de microcalcificaes
posteriormente no aspecto central da
mama. As mamografias anteriores foram
normais (B a resposta correta da Ques-
to 5.15).
5.16 A incidncia com magnificao de uma
poro da mama da paciente desse caso re-
vela calcificaes grosseiras, algumas delas
arredondadas ou na forma de anel (E a
Discusso
O Caso 5.14 ilustra o conceito de densidade em
desenvolvimento. Uma densidade em desenvolvi-
mento qualquer opacidade que aumenta de tama-
nho ou densidade com o tempo. Todas essas opaci-
dades devem ser avaliadas com critrio, j que podem
ser sinais de carcinoma. Esse conceito baseado no
comportamento natural do cncer de mama, o qual
em geral cresce lentamente. Com a avaliao peri-
dica, a imagem tumoral inicial conseguida, porm
o tumor no reconhecido nas primeiras imagens,
B A
Fig. 5.24 A e B, caso 5.14, A
primeira mamografia (A) e o outro
obtido um ano depois (B) de uma
mulher de 70 anos de idade subme-
tida a duas mamografias de rastrea-
mento em intervalo de um ano.
TRAX 158 PARTE II
podendo no ser detectado at um, dois ou at trs
anos depois. Tumores com 5 mm ou menos so muito
difceis de serem diferenciados do tecido normal da
mama, no entanto, massas maiores do que 1 cm em
geral so detectadas com mais facilidade. O cncer de
mama tpico j est presente h alguns anos quando o
tamanho de 1 cm constatado. Portanto, cnceres de
mama so rotineiramente visveis no retrospecto de
mamografias anteriores das pacientes avaliadas com
frequncia. Isso no quer dizer, no entanto, que houve
erro na prtica mdica. Se o cncer continua peque-
no, nenhum dano foi ocasionado; danos maiores po-
deriam ter sido potencialmente causados pela bipsia
de todas as densidades minsculas, pois a maioria
revelaria mama normal (afirmativa C verdadeira).
Desse modo, necessrio suspeitar, mas com cautela,
de qualquer densidade em desenvolvimento para que
o cncer de mama seja detectado precocemente sem
bipsia desnecessria.
Essa paciente apresenta uma pequena massa
espiculada na parte central da mama (afirmativa
A verdadeira), a qual aumentou ligeiramente de
tamanho ao longo de um ano, com velocidade de
crescimento tpica de carcinoma da mama (alterna-
tiva B falsa, e a resposta correta para a Questo
5.14). Sendo to pequeno na mama de tamanho
mdio, improvvel que seja palpvel (afirmativa
D verdadeira) e, portanto, requer orientao da
imagem para qualquer bipsia. As margens espicu-
ladas, a velocidade de crescimento e a faixa etria
da paciente tornam essa leso muito suspeita, o que
justifica a bipsia (afirmativa E verdadeira). Essa
leso era um carcinoma ductal infiltrante.
O Caso 5.15 ilustra um novo achado aps
rastreamento normal prvio. H um grupo de mi-
Fig. 5.25 Caso 5.15, mamografia de rastrea-
mento de uma mulher de 66 anos de idade aps ma-
mografia previamente normal.
Fig. 5.26 Caso 5.16, mulher de 55 anos de idade,
cuja mamografia do ano anterior se mostrou normal.
Fig. 5.27 Incidncia com magnificao das mi-
crocalcificaes observadas na mamografia de rastrea-
mento da paciente do Caso 5.15. Observe o pleomorfis-
mo das microcalcificaes. O tamanho varia de muito
pequeno a grosseiro, e as formas so bizarras. Essa
aparncia tpica de comedocarcinoma.
crocalcificaes na rea central. Observe que as
calcificaes so pequenas e irregulares, no entan-
to no observamos essa configurao de maneira
ideal; nem podemos nos assegurar da extenso da
doena, pois podem existir outras calcificaes
menores que no vemos. A paciente, portanto,
deve ser submetida mamografia com magnifi-
cao (Fig. 5.27) (afirmativa A verdadeira). Com
a magnificao, possvel perceber que as calcifi-
caes so de tamanhos e formas muito diferentes
(i.e., pleomrfica) (Afirmativa A verdadeira). Em
geral, as microcalcificaes malignas so menores
do que 0,5 mm, e as calcificaes mais grosseiras
so classicamente benignas. Entretanto, h uma
sobreposio importante, e a configurao ,
muitas vezes, um sinal mais til. As calcificaes
malignas so normalmente granulares ou lineares
e ramificadas.
Essas calcificaes granulares, lineares e ra-
mificadas so tpicas de carcinoma intraductal.
O tipo agressivo de carcinoma intraductal, co-
medocarcinoma ou carcinoma de alto grau nu-
clear causa necrose nas paredes ductais mamrias
cancerosas. As calcificaes se formam em reas
de necrose, formando um gesso do ducto. Esse
processo resulta em formas lineares e ramifica-
das de calcificao (afirmativa C e D so verda-
deiras). A anlise patolgica desse tecido revelou
carcinoma intraductal do tipo comedo.
Graus menores de necrose resultam em cal-
cificaes menores e mais granulares, enquanto
a necrose extensiva produz calcificaes maiores
em forma de basto ou ramificadas. A opo B
falsa porque, embora grandes calcificaes sozi-
nhas sejam normalmente benignas, a mistura de
calcificaes minsculas irregulares e calcifica-
es grosseiras muito suspeita de malignidade.
No Caso 5.16, o detalhe da mamografia reve-
la calcificaes benignas tpicas. As calcificaes
benignas apresentam muitas formas, mas se visu-
alizarmos anis com centros lucentes, como nesse
caso, podemos assegurar que so benignos. Esses
anis so reas microcsticas calcificantes de ne-
crose adiposa, o que um sinal de benignidade
muito comum. Calcificaes pontuais ou ponti-
lhadas tambm so, na maioria das vezes, benig-
nas quando uniformes e regulares. Calcificaes
granulares so mais angulares, como pontas de
agulha quebradas, e levantam mais suspeitas
(afirmativa A falsa).
O processo de calcificao benigno, como
fibroadenoma, adenose esclerosante e necrose
gordurosa, pode ser unifocal ou regional, bem
como multifocal ou difuso; portanto, a distribui-
o apenas no torna as calcificaes suspeitas.
(afirmativa B falsa).
Processos benignos de muitos tipos se apre-
sentam na idade adulta e, portanto, podem apa-
recer de novo aps um exame de rastreamento
normal prvio. Mais uma vez, a configurao da
calcificao mais til (afirmativa D falsa).
Para calcificaes benignas bvias como es-
sas, o acompanhamento de rotina apenas ade-
quado (afirmativa C falsa). Algumas calcificaes
so claramente malignas como no Caso 5.15. Um
terceiro grupo de calcificaes classificado como
indeterminado, o qual requer mais avaliaes com
acompanhamento por mamografia ou algum tipo
de bipsia com cuidado. Sendo consideradas um
grupo, as microcalcificaes submetidas bipsia
historicamente apresentam taxa de malignidade de
apenas 20%. Portanto, a opo E verdadeira, pois
essas calcificaes em forma de anel apresentam
chance de benignidade maior do que a mdia.
Leituras sugeridas
1. Kopans DB. Breast Imaging. 3rd ed. Philadelphia:
Lippincott-Raven; 2007.
2. Soslow D, Boetes C, Burke W, et al. American
Cancer Society guidelines for breast screening
with MRI as an adjunct to mammography. CA
Cancer J Clin 2007;57:75-89.
3. Cardenosa G. Breast Imaging Companion. 3rd
ed. Philadelphia: Walters Kluwer, Lippincott
4. Ikeda DM. Breast Imaging: The Requisites. Phila-
delphia: Elsevier Mosby; 2004.
Quando Wilhelm Conrad Roentgen desco-
briu o raio X, em novembro de 1895, ele o investi-
gou minuciosamente, testando sua capacidade de
penetrao em vrios objetos inanimados e obser-
vando seus efeitos em telas fluorescentes e filmes
fotogrficos. Roentgen ficou pasmo com a imagem
dos ossos de sua prpria mo conforme permitia
que novos raios X penetrassem em seu corpo. Fez
uma imagem fotogrfica de raio X de uma mo
(dizem que de sua esposa) e enviou cpias dela
juntamente com seu trabalho que descrevia o
novo fenmeno para uma seleta lista de colegas do
mundo cientfico.
Por volta da metade de fevereiro de 1896, o
relato de Roentgen no apenas foi publicado como
tambm reimpresso em outros jornais cientficos,
inclusive o americano Science. Cientistas de todo
o mundo repetiram o experimento e confirmaram
a verdade da descoberta. Em um ano, os raios X
foram disseminados para uso mdico principal-
mente para a obteno de imagem do esqueleto.
Desde os tempos de Roentgen, muitas tc-
nicas novas de imagem foram desenvolvidas, as
quais permitiram que radiologistas visualizassem
msculos e outros tecidos moles do sistema mus-
culoesqueltico, bem como os ossos, e avaliassem
a quantidade de atividade metablica nos ossos
e tecidos moles. Essas tcnicas fazem da imagem
do esqueleto uma rea excitante da radiologia,
capaz de melhorar a qualidade de vida dos pa-
cientes. No entanto, as tcnicas tambm podem
ser muito caras. Este captulo pretende introduzir
as tcnicas de imagem musculoesqueltica e lista
maneiras eficientes de us-las a fim de contribuir
para fazer o diagnstico correto sem custo exces-
sivo. Naturalmente, as sugestes feitas precisam
ser adaptadas s necessidades individuais dos pa-
cientes.
Tcnicas
Tcnicas de mamografia
Fluoroscopia
Ressonncia magntica
Medicina nuclear
Bipsia
Seleo da tcnica
Trauma
Tumores sseos e de tecidos moles
Tumores metastticos
Infeco
Exerccios
6.1 Trauma
6.2 Doena local
6.3 Doena sistmica
6
Imagem
musculoesqueltica
Parte III. Ossos e articulaes
OSSOS E ARTICULAES 162 PARTE III
TCNICAS
As radiografias convencionais constituem os
estudos de imagem obtidos com mais frequncia.
So principalmente teis na avaliao dos ossos,
porm informaes importantes acerca dos tecidos
moles adjacentes tambm podem ser conseguidas.
A presena de gs nos tecidos moles pode ser uma
pista de ferida aberta, lcera ou infeco por orga-
nismos produtores de gases. As calcificaes nos
tecidos moles podem indicar tumor, miosite ossifi-
cante ou distrbios sistmicos como esclerodermia
ou hiperparatireoidismo.
Para obter o mximo de informao possvel
das radiografias convencionais, preciso escolher
com cuidado o exame a ser solicitado. Na maioria
dos hospitais e clnicas, conjuntos padronizados de
incidncias so realizados de forma rotineira jun-
to com a avaliao da rea especfica do corpo em
determinados cenrios clnicos. til saber o que
ser frequentemente obtido quando um determina-
do grupo de filmes solicitado. As radiografias do
tornozelo, por exemplo, na maior parte das vezes
incluem uma incidncia frontal, outra frontal com
cerca de 15 graus de rotao interna do tornozelo
(projeo da pina articular) e uma incidncia em
perfil. Isso varia um pouco entre as instituies, no
A
B
Fig. 6.1 A e B, escorregamento epifisrio proximal
do fmur. A, radiografia anteroposterior (AP) da pelve.
Presena de sinais de fratura pela fise do fmur proximal
esquerdo: essa epfise femoral menos mineralizada do
que a da direita, a linha radiotransparente demarcando a
fise est ligeiramente aumentada, e o alinhamento das
margens da epfise e metfise est anormal. Esses sinais
so relativamente sutis e poderiam passar despercebidos
com facilidade. B, incidncia em perfil em perna de r
do quadril esquerdo. Essa incidncia, um perfil do fmur
proximal, muito mais obviamente anormal. Ao longo
da margem posterior do fmur, os crtices da epfise e
metfise devem estar alinhados, mas esto por cerca de
5 mm (setas) deslocados.
IMAGEM MUSCULOESQUELTICA 163 CAPTULO 6
entanto. No mnimo, duas incidncias em ngulos
retos em relao outra devem ser obtidas quando
existe suspeita de fratura ou luxao, pois tais leses
so notrias por serem sutis e at mesmo invisveis
em uma projeo, mesmo quando bvias em outra
incidncia (Fig. 6.1). As radiografias devem focali-
zar a rea anatmica que est sendo avaliada, livre
de sobreposies e anatomia irrelevante (Fig. 6.2).
Se o joelho o local problemtico, no se devem
solicitar incidncias de toda a tbia e fbula; voc
pode ficar desapontado com a visualizao do joe-
lho. Esse princpio precisa ser abandonado quando
lidamos com crianas pequenas e indivduos com
transtornos mentais, pois essas pessoas podem no
ser capazes de localizar de maneira precisa os sinto-
mas, bem como nas vtimas de trauma, cujas leses
so tantas que aquelas relativamente pequenas po-
dem ser ignoradas.
Alm disso, se as radiografias sero analisa-
das por um radiologista, til fornecer um relato
breve, mas ainda assim meticuloso, da histria do
paciente, apontando suas preocupaes clnicas. A
simples indicao do local da leso aumenta a pro-
babilidade de que uma fratura sutil seja descoberta.
A radiografia convencional do osso normal re-
vela um crtex homogneo e regular circundando
o espao medular. O crtex mais espesso ao longo
da difise dos ossos longos e mais fino em ossos pe-
quenos e irregulares, como os ossos do carpo e tar-
so e as extremidades de ossos longos (Fig. 6.3). As
excees so encrespamento normal do crtex nos
locais de insero de ligamento e tendo e interrup-
o normal do crtex no local das artrias nutrien-
tes. Naturalmente, isso ocorre em locais previsveis
que diferem de osso para osso. No espao medular
desses ossos normais, encontram-se as trabculas,
as quais so visveis nas radiografias na forma de
finas linhas brancas crespas organizadas de manei-
ra no aleatria, mas em padres previsveis que
aumentam a capacidade de sustentao de peso do
B A
Fig. 6.2 A e B, fratura da falange. Radiografia AP (A) e em perfil (B) da mo. Esse homem jovem foi ava-
liado primeiramente por incidncia em perfil e frontal de toda a mo devido a trauma sofrido no dedo anelar. Na
incidncia em perfil, todos os dedos exceto o polegar esto sobrepostos. Nenhuma fratura foi encontrada. C e D,
radiografias AP e lateral do dedo. O paciente retornou dois meses e meio depois, com queixa de que o dedo con-
tinuava a doer. Agora, as radiografias focalizaram mais o dedo anelar, e houve cuidado para obter a imagem do
dedo de forma separada dos outros na incidncia em perfil. Nessa incidncia, a fratura intra-articular do aspecto
proximal da falange mdia bastante bvia (seta). muito mais sutil na incidncia frontal.
osso. Entretanto, abordar a aparncia de cada osso
vai alm do escopo deste captulo.
Quando surgem dvidas sobre a normalidade
ou no de uma imagem em particular, diversas so-
lues so possveis. Dois livros, Normal Variants
de Keat e Borderlands de Kohler, so muito teis
no auxlio distino entre o normal e o anormal
(ver leitura sugerida). A correlao com os resul-
tados da histria e do exame fsico pode tambm
ser muito importante. Por fim, a comparao com
as radiografias anteriores do paciente ou com as
do lado oposto tambm pode ajudar (Fig. 6.4). As
incidncias de comparao da extremidade oposta
so especialmente teis em crianas, nas quais as
fises abertas e os centros acessrios de ossificao
podem variar de forma considervel de indivduo
para indivduo, mas tendem a variar menos de lado
para lado da mesma pessoa.
Tcnicas de mamografia
Toda rea de tecidos moles que pode ser tra-
cionada do esqueleto e colocada entre o prato de
compresso e o detector pode ter imagem obtida
pela tcnica da mamografia. Na imagem das extre-
midades, a tcnica mamogrfica eventualmente
usada para investigar pequenas calcificaes ou
corpos estranhos nos tecidos moles.
Fluoroscopia
A fluoroscopia desempenha um importante
papel na avaliao da mobilidade articular. , mui-
tas vezes, usada por cirurgies ortopdicos para
monitorar a colocao de dispositivos. Pode ser au-
xiliar no posicionamento de pacientes na realizao
de incidncias radiogrficas convencionais difceis
ou incomuns.
A tomografia (tanto a convencional complexa
quanto a computadorizada [TC]) tem duas grandes
utilizaes na imagem do esqueleto. A primeira
delas na avaliao da posio do fragmento de
fratura. A TC fornece excelente delineao das fra-
turas (Fig. 6.5). Os equipamentos mltiplos cortes,
que se tornaram comuns desde 2005, adquirem
dados em blocos e so capazes de mostrar a ana-
tomia em qualquer plano com a mesma resoluo
e preciso que antes s era possvel no plano axial.
Dessa forma, possvel avaliar uma fratura em
D C
Fig. 6.2 (Continuao).
mltiplos planos de corte, em geral sagital e coro-
nal, bem como no axial. Para justificar o custo e a
radiao adicional, a deciso por utilizar a TC na
avaliao da fratura deve ser baseada na possibili-
dade de mudana do tratamento ou se o exame aju-
dar suficientemente o planejamento cirrgico ou
no. Fraturas escapulares, por exemplo, so muitas
vezes tratadas de forma conservadora, porm al-
guns cirurgies ortopdicos diferem o tratamento
das fraturas que se estendem alm da glenoide ou
envolvem a espinha da escpula. Alguns acreditam
que essas fraturas se beneficiam de fixao interna,
enquanto outros pensam de maneira diferente. A
avaliao tomogrfica dessas estruturas mais v-
lida para o cirurgio que usaria a fixao interna de
forma seletiva do que para aquele que utiliza a tera-
pia conservadora em todas as fraturas escapulares.
A reconstruo tridimensional est disponvel
em muitos equipamentos de TC. Normalmente,
h custo extra, o que pode ser justificvel quando
o exame ajuda o cirurgio ortopdico a planejar a
interveno cirrgica, diminuindo, assim, o tempo
necessrio de cirurgia. As imagens tridimensionais
tambm so teis para propsitos de aprendizado,
j que indivduos menos experientes so capazes de
compreend-las. Entretanto, no fornecem infor-
maes alm daquelas disponibilizadas pelas ima-
gens tomogrficas.
O segundo maior uso da TC na avaliao de
tumores sseos ou doenas similares. Para esse ob-
jetivo, a ressonncia magntica (RM) a principal
tcnica que compete com a TC. A TC mais sen-
Fig. 6.3 Metacarpos normais. Radiografia PA do
segundo e terceiro metacarpos de uma mulher de 36
anos de idade. O crtex espesso e homogeneamente
branco na difise mdia do metacarpo. Torna-se mais
fino de maneira progressiva conforme vai abordando
as extremidades dos ossos. Nas superfcies articulares,
o crtex est reduzido a uma fina, mas ainda distinta,
linha branca.
B A
Fig. 6.4 A e B, canal nutrcio. A, radiografias
PA do dedo mnimo. O crtex branco regular do
lado radial da falange proximal do dedo mnimo
est interrompido por uma fina linha preta de
orientao oblqua (seta). Os tecidos moles esto
edemaciados, e h hipersensibilidade na rea.
Como possvel distinguir esse canal da fratura?
O canal nutrcio possui localizao tpica, suas bor-
das so regulares e esclerticas, e no irregulares.
Para provas definitivas, procure no pronturio do
paciente. B, a mesma radiotransparncia estava
presente dois anos e meio antes. Nesse caso, o
edema de tecidos moles foi decorrente de celulite
aps uma mordida de gato.
svel do que a RM na demonstrao de pequenas
quantidades de clcio, sendo capaz de revelar novas
formaes sseas ou pequenas quantidades de cal-
cificao de matriz antes de serem visualizadas na
radiografia convencional. Esse achado pode ser til
no estreitamento do diagnstico diferencial de um
tumor. A RM consegue com facilidade obter ima-
gens nos planos coronal e sagital, o que j foi uma
vantagem em relao TC; os equipamentos de
TC mltiplos cortes acabaram com isso (Fig. 6.6).
Antes do desenvolvimento da RM, a TC tambm
era bastante usada para determinar a extenso de
tumores de tecidos moles, inclusive tumores sseos
que se disseminaram para os tecidos moles. Hoje
em dia, porm, a RM utilizada com mais frequn-
cia para estadiamento. Sua superior resoluo de
contraste facilita a tarefa de determinar a extenso
tumoral dentro da medula ssea e do msculo ou
outros tecidos moles (Fig. 6.7).
Ressonncia magntica
O excelente contraste da RM a torna ideal para
a avaliao dos tecidos moles. Seu uso mais fre-
quente na obteno de imagens esquelticas, por-
tanto, no diagnstico de leses musculares, tend-
C B
A
Fig. 6.5 Fratura do calcneo. A, radiografia em perfil do p. O calcneo desse homem de 27 anos de idade apre-
senta fratura cominutiva, a qual pode ser diagnosticada com facilidade pela radiografia convencional, porm o grau de
envolvimento das superfcies articulares difcil de ser estimado. B, a imagem coronal da TC direta pelas articulaes
talocalcneas posterior e mdia demonstra linhas de fratura obliquamente orientadas penetrando na faceta posterior
(setas). H um hiato de cerca de 8 mm entre as margens da fratura, e o fragmento lateral est rodado para fora. C,
imagem axial da TC demonstrando fratura cominutiva do aspecto inferior da articulao calcaneocubidea.
neas ou ligamentares. Esse timo contraste tambm
a torna muito til na avaliao de distrbios da
medula ssea, incluindo neoplasias, doenas de
depsito como doena de Gaucher, osteomielite,
fraturas ocultas nas radiografias convencionais e
necrose avascular. Infelizmente, embora a RM seja
muito sensvel na deteco desses problemas, tam-
bm muito inespecfica. Muitas doenas da me-
dula causam alteraes de sinal similares e, por isso,
preciso estreitar o diagnstico diferencial com
base na distribuio das anormalidades juntas, apa-
rncia radiogrfica e histria clnica. As imagens de
difuso por RM podem ser usadas para identificar
reas de um rgo recm danificado ou lesado. A
imagem de difuso por RM dos corpos vertebrais
pode diferenciar fratura maligna de benigna, ainda
que sua utilidade seja controversa.
Medicina nuclear
Diversos estudos da medicina nuclear so usa-
dos nos casos de doena esqueltica. Os dois mais
comuns so a cintilografia ssea com tecncio e a
combinao de tomografia por emisso de psitron
e tomografia computadorizada (PET-TC). Um dos
vrios compostos base de fosfato ligados ao tec-
ncio-99m selecionado para uso na cintilografia
ssea, sendo o metilenodifosfonato (MDP) usado
com mais frequncia. Se h uma rea anatmica
especfica de interesse, as imagens dessa regio po-
dem ser adquiridas no momento em que o radionu-
cldeo injetado, bem como 3 a 4 horas depois. As
imagens imediatas refletem a quantidade de fluxo
sanguneo para a rea; as imagens tardias refletem a
quantidade de remodelamento sseo que l ocorre.
A cintilografia ssea uma tcnica sensvel,
porm no muito especfica. A maior parte dos
problemas sseos de importncia clnica ocasiona
aumento no acmulo de radionucldeo. As exce-
es so leses destrutivas que incitam pequena
reao de reparao no osso hospedeiro ou que
destroem o osso to rapidamente que no pode
ser remodelado.
Em virtude da sua sensibilidade e por fornece-
rem informaes fisiolgicas e no anatmicas, as
cintilografias sseas podem ser usadas para encon-
A B
Fig. 6.6 A, imagem da TC coronal e axial da tbia e fbula proximal esquerda. A imagem axial demonstra
destruio de uma poro do crtex medial (seta) decorrente de leso intramedular de mieloma mltiplo. B, a
imagem coronal da TC foi obtida pelo equipamento mltiplos cortes pela tcnica helicoidal. A reconstruo no
plano coronal claramente revela a mesma rea de destruio cortical (seta). H tambm uma regio mais distal
de crtex anormal (seta curta) adjacente leso intramedular evidente pela substituio da gordura medular por
densidade de tecidos moles similar dos msculos. A reconstruo bastante regular, diferindo da imagem axial
principalmente na presena de minsculos artefatos em degraus ao longo das margens curvas (pontas de seta).
trar anormalidades antes de serem detectveis pela
radiografia convencional. Em particular, so muitas
vezes usadas no rastreamento de metstases sseas
em pacientes com malignidade conhecida. Entre-
tanto, tanto o mieloma mltiplo em adultos quanto
a histiocitose de clulas de Langerhans em crianas
so notrios por no causarem acmulo maior nas
cintilografias sseas. Portanto, nessas doenas, a
radiografia convencional ou os exames esquelticos
radiogrficos so melhores do que as cintilografias
sseas para rastreamento de envolvimento sseo. A
RM algumas vezes tambm usada na procura de
mieloma ou doena metasttica.
A fuso da tomografia por emisso de psi-
trons e tomografia computadorizada (PET-TC)
combina em um nico gantry tanto o equipamento
de PET quanto de TC, de forma que as imagens ad-
quiridas por ambas as tcnicas podem ser obtidas
de maneira sequencial na mesma sesso e combi-
nadas em uma nica imagem sobreposta. Assim, a
imagem funcional obtida pela PET, a qual descreve
a distribuio espacial da atividade metablica ou
bioqumica no corpo, pode ser mais precisamente
alinhada ou correlacionada com a imagem anat-
mica obtida pela TC. Outros estudos de imagem
tambm podem se unir para combinar informaes
metablicas produzidas por exame nuclear com as
informaes anatmicas. Por exemplo, uma cintilo-
grafia ssea SPECT pode se combinar com a TC ou
uma PET pode ser combinada RM.
Bipsia
Muitas vezes, quando existe suspeita de tumor
ou infeco, til obter uma amostra de tecido para
anlise citolgica, histolgica ou para cultura, o que
pode ser feito por procedimento aberto no centro
cirrgico ou por puno com agulha percutnea da
leso para obteno de um aspirado celular ou um
pequeno pedao de tecido. As bipsias com agulha
de leses palpveis no necessariamente precisam de
interveno radiolgica. Quando a leso no pal-
pvel, no entanto, a bipsia pode ser feita sob orien-
tao fluoroscpica, TC, ultrassonografia ou RM.
B A
Fig. 6.7 A, imagem axial da TC da regio distal da coxa. Essa mulher de 49 anos de idade apresenta uma
massa palpvel na coxa, a qual est presente h um ano e indolor. A arquitetura interna do msculo vasto lateral
(*) est rompida. O tecido adiposo e muscular entremeado evidente nos outros msculos da paciente foi substi-
tudo por uma massa mais homognea de atenuao menor. No h calcificao associada aparente. A massa est
intimamente prxima do fmur, mas no est causando destruio ssea. B, imagem da RM ponderada em T2
(2.500/80) da coxa aproximadamente no mesmo nvel. Embora esse tumor (*) possa ser visto na TC, na imagem
da RM muito mais bvio e mais facilmente distinguido do tecido normal. A superioridade da imagem da RM na
deteco de neoplasias de tecidos moles a torna excelente para determinao da extenso de tumores primrios
de tecidos moles como esse lipossarcoma mixoide, bem como para avaliao da disseminao de tumores sseos
primrios nos tecidos moles adjacentes.
Uma importante questo estabelecer em
que momento as leses esquelticas devem ser
submetidas bipsia e por quem, visto que isso
pode ter um impacto tremendo nos resultados do
paciente. Por exemplo, foi relatado que sarcomas
crescem ao longo dos traados cirrgicos e da
agulha aps as bipsias diagnsticas. Portanto, ao
planejar bipsias de sarcomas musculoesquelti-
cos suspeitos, preciso ter cuidado para abordar
a leso por um traado que pode ser ressecado em
bloco com o tumor no momento da ltima exci-
so. Essas bipsias devem sempre ser realizadas
com orientao do cirurgio que far a cirurgia
definitiva.
Quando doenas sistmicas, como o carcino-
ma metasttico, so as primeiras consideraes, a
bipsia por agulha percutnea o meio mais eficaz
de diagnstico se a leso for sensvel a esse proce-
dimento. Nesse cenrio, a produo da bipsia por
agulha muito boa (90% ou mais de tais bipsias
produzem diagnstico positivo quando h pre-
sena real de tumor), e menos provvel que um
resultado negativo leve bipsia aberta do que no
caso de alguns tumores primrios suspeitos. Toda-
via, a bipsia deve ainda ser feita em consulta com
o oncologista ou outro mdico que fornece os cui-
dados gerais.
SELEO DA TCNICA
Em geral, como na maioria dos outros sistemas
orgnicos, a radiografia o primeiro exame de ima-
gem a ser feito aps a coleta da histria e do exame
fsico. A seleo do exame de imagem subsequente
(na maior parte das vezes mais caro) depende no
apenas da necessidade mdica, como tambm de
uma variedade de outros fatores, os quais envolvem
disponibilidade, custo e preferncias do radiologis-
ta, mdico e paciente.
Trauma
A radiografia convencional confivel. Quan-
do uma fratura fortemente suspeita no identi-
ficada, voc deve escolher entre a repetio da ra-
diografia convencional em 7 a 10 dias, cintilografia
ssea ou RM. A TC pode substituir a RM em caso
de indisponibilidade ou contraindicaes a uso da
RM. Se uma fratura for notada e mais informaes
forem necessrias a respeito da localizao de frag-
mentos, a TC til.
Tumores sseos e de tecidos moles
Para estadiamento local das neoplasias sseas e
de tecidos moles, a RM a melhor tcnica. Quando
houver suspeita de tumor sseo, mas no for con-
firmada pelas radiografias convencionais, a RM
uma til ferramenta de rastreamento secundrio.
Tumores metastticos
Locais sintomticos suspeitos de envolvimento
por neoplasia metasttica so melhor avaliados ini-
cialmente pelas radiografias. Uma busca geral por
metstases sseas pode ser feita pela cintilografia
ssea ou RM. A radiografia convencional ento
usada para avaliar locais de possvel envolvimento
tumoral. As metstases de tecidos moles suspeitas
so melhor avaliadas pela RM. A PET/TC tambm
til no estadiamento de muitos tumores.
Infeco
As radiografias convencionais devem ser obti-
das primeiro quando existe suspeita de osteomieli-
te. Se os resultados forem normais ou inconclusi-
vos, a RM, a cintilografia ssea ou a cintilografia de
leuccitos pode ser til. A RM tambm til para
a deteco da extenso da infeco nos tecidos mo-
les e para constatao de complicaes que incluem
abscessos ou tecido necrtico.
EXERCCIO 6.1 TRAUMA
6.1 Voc deve observar as radiografias do Caso
6.1 (Fig. 6.8) e ligar para seus colegas no
centro cirrgico para descrever a fratura.
Qual das seguintes afirmativas a respeito da
fratura voc gostaria de fazer?
A. O fragmento distal da tbia est deslo-
cado 1 cm anteriormente
B. No h cominutiva fratura da tbia
C. H uma ligeira angulao em valgo do
fragmento distal da tbia
D. Trata-se de uma fratura composta ou
aberta
6.2 Voc interpreta a radiografia torcica do
Caso 6.2 (Fig. 6.9) e expressa a seguinte
opinio:
A. radiografia torcica normal
B. pneumonia redonda
C. consolidao de fraturas costais
D. pneumotrax
6.3 Primeiramente, voc examina a incidn-
cia em perfil do cotovelo no Caso 6.3 (Fig.
6.10). Voc encontra:
A. uma leso ltica no mero distal
B. deslocamento dos coxins gordurosos
do cotovelo
C. uma fratura na ulna distal
D. luxao do cotovelo
6.4 Voc examina as radiografias do Caso 6.4.
Apenas a incidncia AP mostrada aqui (Fig.
6.11). Voc avisa ao paciente que ele quebrou
o tornozelo, mas deseja um exame adicional:
Fig. 6.10 Caso 6.3, por volta de meia-noite na
emergncia de um pequeno hospital comunitrio, voc
examina um homem de 25 anos de idade que caiu so-
bre a mo hiperestendida com queixa de dor no co-
tovelo. Voc obtm uma incidncia em perfil e AP do
cotovelo (incidncia em perfil do cotovelo).
Fig. 6.9 Caso 6.2, beb com febre baixa. Voc
solicita uma radiografia torcica para avaliar pneumo-
nia (incidncia frontal do trax).
B A
Fig. 6.8 Caso 6.1, no primeiro dia em cirurgia ortopdica, o mdico e o residente lhe do a incubncia de ir
emergncia para atender um homem de 26 anos de idade com a perna quebrada (incidncias AP e em perfil da
fbula e tbia distal).
A. de toda a tbia e fbula para excluir fra-
turas mais proximais
B. do p ipsilateral para excluir fratura do
quinto metatarso
C. do tornozelo contralateral para compa-
rao
D. TC para avaliao precisa do alinha-
mento da fratura
6.5 Qual a anormalidade do Caso 6.5 (Fig.
6.12)?
A. Distenso dos ligamentos laterais
B. Fratura da fbula distal
C. Fratura de estresse do tlus
D. Fratura triplanar da tbia distal
Achados radiolgicos
6.1 A Figura 6.8 demonstra fraturas comi-
nutivas da fbula e tbia distal com exten-
so intra-articular da fratura tibial (seta
preta). O principal fragmento de fratura
distal est deslocado posteriormente. Con-
forme observado na incidncia frontal, os
fragmentos distais esto angulados estan-
do apontados medialmente. A densidade
gasosa (setas brancas) indica que o ar pe-
netrou nos tecidos moles atravs de uma
ferida na pele, tratando-se de uma fratura
Fig. 6.11 Caso 6.4, uma semana depois, voc
se encontra mais uma vez por volta de meia-noite na
emergncia do mesmo pequeno hospital comunitrio
quando um homem de 29 anos chega com queixa de
dor no tornozelo aps toro. O tornozelo do paciente
est edemaciado e equimtico, alm de hipersensvel
palpao pela regio do malolo medial. No apresenta
outras queixas. Voc solicita incidncia frontal, em perfil
e oblqua do tornozelo (incidncia AP do tornozelo).
B A
Fig. 6.12 Caso 6.5, menino de 15 anos de idade com queixa de dor no tornozelo aps queda (incidncia AP
e perfil do tornozelo).
aberta. Uma linha de fratura se estende pela
superfcie articular da tbia (seta preta) (D
6.2 Na Figura 6.9, uma fileira de opacidades re-
dondas (setas) no trax esquerdo representa
a consolidao de fraturas costais posterio-
res (C a resposta correta da Questo 6.2).
6.3 O coxim adiposo anterior desse paciente
est afastado do osso, criando uma pequena
vela triangular (Fig. 6.13, pontas de setas).
O coxim adiposo posterior (seta) visvel
como uma linha escura por trs do mero
distal, o que normalmente no deveria ser vi-
svel. No h fratura visvel ou luxao (B a
6.4 A Figura 6.11 indica fratura transversa do
malolo medial distal com ampliao do
aspecto medial da articulao do tornozelo.
Esse tipo de fratura muitas vezes associa-
do fratura fibular mais proximal (A a
6.5 Radiotransparncias anormais percorrem
verticalmente a epfise na incidncia fron-
tal (Fig. 6.12) e obliquamente a metfise
nas incidncias frontal e lateral. O aspecto
lateral da fise tibial distal ou placa de cresci-
mento est aumentado (D a resposta cor-
Discusso
Caso 6.1: sua misso descrever de forma
precisa e sucinta as caractersticas dessa fratura
que afetam o tratamento e os resultados. Voc deve
examinar o alinhamento dos fragmentos maiores
da tbia e fbula. D ateno a ambos os desloca-
mentos e angulaes. O deslocamento sempre
descrito em termos da posio do fragmento distal
em relao ao fragmento proximal. A incidncia
em perfil revela que o fragmento tibial distal est
deslocado 1 cm posteriormente.
Na incidncia frontal, percebe-se uma angula-
o bvia (Fig. 6.8A), a qual pode ser descrita de
acordo com a direo do desvio do fragmento distal
ou de acordo com a direo para a qual o pice do
ngulo aponta. Nos dois casos, melhor fornecer
medidas do que usar indicadores subjetivos como
leve ou moderado. Essa angulao pode ser des-
crita de maneira correta como 30 graus de angula-
o em varo do fragmento distal ou 30 graus de
angulao apical lateral (Fig. 6.14).
Caso 6.2: fraturas costais em crianas peque-
nas sugerem abuso. J que a maioria das fraturas de
costela em bebs causada por leso no acidental,
preciso reexaminar a criana em busca de outros
sinais de abuso, como hematomas, feridas, queima-
duras ou hemorragias da retina, notificar os servi-
os de proteo e obter exames esquelticos radio-
grficos. Se voc no tem certeza do diagnstico ou
deseja confirmar os achados da radiografia, procu-
re consultar com um radiologista, pois a liberao
da criana pode coloc-la em srio risco. A Figura
6.15 dos exames esquelticos radiogrficos revela
as clssicas fraturas metafisrias corner (setas
grandes) e ala de balde (setas pequenas), pratica-
mente patognomnico de abuso infantil. O obser-
vador astuto tambm perceber uma consolidao
de fratura do ramo pbico superior. Em suma, os
achados radiolgicos com especificidade moderada
a alta para abuso infantil incluem fraturas costais
posteriores, fraturas metafisrias, fraturas mltiplas
e fraturas em diferentes estgios de consolidao.
Caso 6.13: ao examinar uma radiografia de
suspeita de fratura, importante avaliar no ape-
nas os ossos em si, como tambm os tecidos moles
adjacentes. Em diversas reas do corpo, existem
depsitos de gordura normais, chamados de coxins
adiposos, os quais podem estar deslocados pelo
acmulo de sangue ou lquido nos tecidos subja-
centes. Os coxins adiposos do cotovelo so parti-
cularmente teis. O deslocamento do coxim adipo-
so do cotovelo um sinal inespecfico que indica
distenso da articulao. Derrames decorrentes da
artrite reumatoide, infeco articular e hemorragia,
especialmente no paciente com distrbio hemor-
rgico, podem causar o sinal do coxim adiposo
observado nesse paciente. Sob outros aspectos, na
Fig. 6.13 Incidncia em perfil do cotovelo com
sinais do coxim adiposo anterior (pontas de seta) e
posterior (seta).
pessoa saudvel que tenha sofrido trauma, deve-se
suspeitar de fratura da cabea do rdio, pois cons-
titui a fratura do cotovelo mais comum no adulto.
A incidncia frontal desse paciente demonstrou,
de fato, uma pequena linha de fratura radiotrans-
parente na cabea do rdio. Entretanto, mesmo
que esse achado no tivesse sido detectado, o curso
mais prudente seria tratar o paciente como se ti-
vesse uma fratura da cabea do rdio com imobi-
A B
Fig. 6.14 A e B, angulao em
varo e valgo. Em (A), o fragmento ti-
bial distal est deslocado lateralmente
em relao tbia proximal; angulao
em valgo. Em (B), o fragmento distal
da tbia est desviado medialmente
em relao ao fragmento proximal;
angulao em varo.
Fig. 6.15 Incidncia AP do fmur distal e tbia
proximal. H fraturas metafisrias no fmur (setas) e
na tbia (setas pequenas).
Fig. 6.16 Incidncia AP do joelho. A fbula proxi-
mal est fraturada.
lizao e agendar os cuidados de acompanhamento
com um mdico acostumado a tratar de fraturas.
Caso 6.4: em geral, a fratura transversa do ma-
lolo medial acompanha everso do tornozelo e,
muitas vezes, est associada fratura fibular. A leso
fibular pode acontecer em qualquer nvel desde o tor-
nozelo at o joelho. Quando no existe fratura fibular
distal aparente nas incidncias do tornozelo, o restan-
E D C
B A
Fig. 6.17 Classificao de Salter-Harris das leses fisrias. Esse um mtodo comumente usado de descri-
o de fraturas pelas fises de indivduos com esqueletos imaturos. Os resultados so piores conforme o nmero
que classifica a fratura aumenta. A, as fraturas de Salter-Harris I ocorrem pela fise ou placa de crescimento sem
envolvimento do osso da epfise ou metfise. O escorregamento epifisrio proximal do fmur mostrado na Figura
6.1 uma fratura de Salter-Harris do tipo I. B, as fraturas de Salter-Harris II acometem parte da metfise (muitas
vezes apenas uma pequena lasca) e se estendem fise. C, as fraturas de Salter-Harris III envolvem a epfise e se
estendem para at a fise. A fratura de Salter-Harris III ilustrada aqui similar aos componentes epifisrios e fisrios
da fratura triplanar sem extenso para a metfise. tambm um padro de leso muito frequente. D, a fratura de
Salter-Harris IV atinge a epfise e a metfise. E, a leso de Salter-Harris V envolve apenas a fise, sendo uma leso
compressiva secundria s foras de carga axial.
te do osso deve ser submetido a exame de imagem.
Nesse caso h, de fato, uma fratura da fbula proxi-
mal (Fig. 6.16), a qual tambm chamada de fratura
de Maisonneure, denominada pelo cirurgio Jules
Germain Franois Maisonneure, e indica ruptura da
membrana interssea ao longo do seu curso desde o
tornozelo at a fratura fibular. Essa uma leso inst-
vel que muitos cirurgies ortopdicos tratam com re-
duo aberta e fixao interna do componente male-
olar e da sindesmose. As fraturas do quinto metatarso
proximal podem acompanhar inverso do tornozelo
e ser de difcil distino clnica das outras leses do
tornozelo. Portanto, essa parte do p deve sempre ser
includa em pelo menos uma incidncia do tornoze-
lo. Caso no seja, quando possvel, prudente obter
mais uma incidncia, no devendo, entretanto, ser
considerada um estudo separado ou implicar custo
adicional. A TC desnecessria nessa situao.
Caso 6.5: esse paciente adolescente sofreu
uma leso na placa de crescimento relativamente
comum com padro de fratura tpico, porm com-
plexo. chamada de fratura triplanar, pois possui
componentes que percorrem, mais ou menos, os
trs principais planos. Passa no plano sagital pela
epfise; no plano axial, pela poro no fundida da
fise ou placa de crescimento; e no plano coronal,
pela metfise. Trata-se de uma fratura de Salter-
-Harris do tipo IV (Fig. 6.17). Pode ser diagnostica-
da nas radiografias convencionais. A sobreposio
de vrios ossos na regio do tornozelo, junto com
o formato cncavo inferior da superfcie articular
da tbia distal, o teto tibial, complica a avaliao da
posio do fragmento da fratura e, por isso, a TC
pode ser obtida.
EXERCCIO 6.2 DOENA LOCAL
6.6 Com base na histria, no exame fsico e nas
radiografias do Caso 6.6 (Fig. 6.19), qual das
seguintes opes o melhor diagnstico?
A. Tumor sseo, mais provavelmente be-
nigno
B. Tumor sseo, mais provavelmente ma-
ligno
C. Infeco ssea
D. Fratura por estresse da fbula proximal
6.7 Qual o diagnstico mais provvel do Caso
6.7 (Fig. 6.20)?
A. Osteomielite
B. Tumor sseo maligno
C. Fratura de Salter-Harris do tipo IV
D. Histiocitose de clulas de Langerhans
6.8 O que voc deve fazer sobre o ndulo cal-
cificado no brao do paciente do Caso 6.8
(Fig. 6.21)?
A. Bipsia por agulha
B. Bipsia excisional aberta
C. Tranquilizar o paciente
D. Cintilografia ssea
6.9 O que a protuberncia no Caso 6.9 (Fig.
6.22)?
A. Um osteossarcoma
B. Um osteocondroma
C. Uma variante normal
D. Um sarcoma de tecidos moles
Achados radiolgicos
6.6 Leso ltica focal na metadifise fibular proxi-
mal, com uma camada intacta de crtex novo
e uma curta zona de transio bem definida
entre ela mesma e o osso adjacente normal
(A a resposta correta da Questo 6.6).
6.7 H uma leso ltica bem definida na tbia
proximal. As margens so ligeiramente
esclerticas. Estende-se pela fise para en-
volver pores da metfise e epfise (A a
6.8 Um ndulo ossificado bem definido se pro-
jeta na musculatura do brao posterolateral,
apresentando um crtex fino, porm distin-
Fig. 6.18 TC coronal do tornozelo. Essa imagem
demonstra ampliao da fise lateralmente e a separa-
o sagital pela epfise.
to (Fig. 6.21) circundando as trabculas (C
6.9 Emergindo do crtex medial do fmur,
possvel encontrar uma massa ossificada
coberta por uma fina camada de crtex em
forma de couve-flor (Fig. 6.22). O crtex do
restante do fmur contnuo com o do tu-
mor (pontas de setas), e o osso trabecular
da metfise femoral se mistura impercepti-
velmente com essa massa. A massa cresceu
em sentido contrrio de seu local de origem
metafisria, apontando para a difise, para
longe da articulao (B a resposta correta
da Questo 6.9).
Discusso
Caso 6.6: as radiografias mostram uma leso
ltica focal na metadifise fibular proximal. O cr-
tex parece intacto ao redor da leso, e o osso est
aumentado. O crtex no malevel; no se estica-
r para acomodar a leso em crescimento. Em vez
disso, sofrer lentamente remodelao pela reab-
soro de osso endosteal e deposio de novo osso
periosteal. O processo leva tempo, por isso o crtex
intacto porm estendido implica em lenta veloci-
dade de crescimento da leso. Outra indicao da
B A
Fig. 6.19 Caso 6.6, menina de 12 anos de idade procura seu consultrio peditrico queixando-se de dor no
joelho h duas semanas. No h histria de trauma. A regio da fbula proximal encontra-se ligeiramente edema-
ciada, sensvel e eritematosa. Voc solicita incidncia frontal e em perfil da tbia e da fbula (incidncia AP e em
perfil da tbia e fbula proximal).
Fig. 6.20 Caso 6.7, essa menina de 5 anos de
idade vem mancando h dois meses. O joelho est
quente e edemaciado (incidncia AP do joelho).
velocidade de crescimento lenta a demarcao
acentuada ou zona de transio curta entre a leso e
o osso adjacente normal.
Em geral, a osteomielite no causa expanso
aparente de osso como essa leso. Fraturas por
estresse so geralmente leses lineares e, com fre-
quncia, tm orientao transversal pelo osso, em-
bora existam excees. As fraturas por estresse po-
dem ser radiotransparentes, se uma lacuna no osso
cortical for sua manifestao primria, ou escler-
ticas em decorrncia da compresso das trabculas
com sobreposio resultante ou de consolidao.
Em virtude da reao periosteal que geram, pos-
svel que sejam confundidas com tumores sseos,
mas no se parecero com essa leso em particular
(Fig. 6.23).
Das opes oferecidas nessa questo, as res-
tantes constituem tumores sseos benignos e ma-
lignos. Na maior parte dos casos, tumores sseos
malignos em crianas apresentam velocidade de
crescimento rpida, acarretando o fato de exibirem
bordas mal definidas. Alm disso, onde destroem
o crtex, o peristeo no consegue cont-los com
osso novo solidamente mineralizado, assim como
ocorreu aqui. possvel que existam hiatos no cr-
tex onde o tumor passou (Fig. 6.24). O novo osso
periosteal pode mineralizar em ngulos de 90 graus
em relao difise, pode ser lamelado (como pele
de cebola) ou incompleto. A camada intacta de osso
peristeo novo observado nesse paciente e a curta
zona de transio so mais tpicas de tumor benig-
no do que maligno.
Um tumor sseo primrio, no importando
quo benigna seja a aparncia, mais adequada-
mente tratado por um cirurgio oncologista orto-
pdico com experincia em tumores. J que voc
pediatra, o paciente deve ser encaminhado a um
cirurgio ortopdico especialista em tratamento
de tumores.
A bipsia por agulha percutnea tem poten-
cial para causar grandes danos, caso uma rota
inadequada seja escolhida. Por exemplo, se uma
agulha passa muito prxima ao nervo fibular co-
mum e a leso comprova de maneira inesperada
sua malignidade, pode haver necessidade de sa-
crifcio do nervo para que a resseco curativa
seja conseguida.
A obteno de exames de imagem adicionais
para avaliao mais aprofundada dessa leso no
m ideia. Entretanto, melhor deixar a cargo do ci-
rurgio ortopdico ao qual o paciente ser encami-
queixa-se de um ndulo nas partes moles do brao di-
reito. Relata que percebeu o ndulo pela primeira vez
h seis meses aps machucar o brao em uma queda
de bicicleta (incidncia AP do brao).
Fig. 6.22 Caso 6.9, menina de 10 anos de idade
com queixa de ndulo na regio interna da coxa perto
do joelho. Ela diz que o ndulo l se encontra desde
sempre, mas que passou a perturb-la desde quando
recentemente comeou a praticar montaria (incidncia
AP do fmur distal).
nhado (em consulta com o radiologista) a deciso de
qual exame de imagem o mais indicado para ava-
liar a leso de maneira mais minuciosa em vez de so-
licitar outros exames antes desse encaminhamento.
Caso 6.7: as margens dos tumores malignos
no so normalmente bem definidas como as dessa
leso. Tumores malignos podem se estender pela
placa de crescimento, no entanto incomum que
tumores malignos to pequenos quanto essa leso
faam isso.
Contudo, a osteomielite muitas vezes viola a pla-
ca de crescimento. Os organismos mais observados
que causam osteomielite so as espcies de Staphylo-
coccus e Streptococcus (Fig. 6.25). A histria relativa-
mente longa de claudicao, entretanto, deve sugerir
um organismo mais indolente. Esse caso foi decor-
rente de Mycobacterium tuberculosis. A tuberculose
esqueltica no comum e, assim, muitas vezes passa
despercebida como possibilidade diagnstica. Hoje
em dia, mais constantemente vista no indivduo
imunocomprometido. Mesmo sendo curvel, respon-
de a substncias muito diferentes daquelas que seriam
usadas contra a osteomielite piognica, e por isso
importante t-la em mente. Pode acometer qualquer
local, porm a coluna o local mais frequente. Nos
membros, acomete com mais regularidade o joelho,
o quadril ou as regies prximas a essas articulaes.
A histiocitose de clulas de Langerhans (gra-
nuloma eosinoflico) muito menos comum do
que a osteomielite, logo no um diagnstico pro-
vvel. Quando ocorre, o local favorito o crnio.
Caso 6.8: esse ndulo ossificado representa
miosite ossificante, tambm conhecida como for-
Fig. 6.23 Fratura de estresse. Incidncia oblqua
do terceiro metatarso. Essa tpica fratura por estresse
em consolidao demonstra uma fratura transversa
orientada perpendicularmente difise (setas) e abun-
dante formao de calo sseo.
Fig. 6.24 Incidncia AP do fmur distal. Muitas das
caractersticas radiogrficas desse osteossarcoma o mar-
cam como um tumor maligno. A rea anormal de tumor
esclertico e radiotransparente mosqueada na metfise
some de forma gradativa nas sombras do osso normal
circundante. difcil de visualizar onde o tumor comea
e onde termina; h uma grande massa de tecidos moles
adjacente ao osso (M). O peristeo no conseguiu manter
a camada de osso novo mineralizado ao redor da mas-
sa. As regies esclerticas dentro do osso e as pores
mineralizadas da massa de tecidos moles tm aparncia
relativamente amorfa e borrada, a qual observada com
a matriz osteoide calcificada.
mao heterotpica de osso novo. Embora associa-
da muitas vezes a trauma, tambm pode ser obser-
vada em pacientes sem histria distinta de trauma.
Quando lembra osso maduro to exatamente como
nesse paciente, no constitui um dilema diagnsti-
co, e voc pode tranquilizar o paciente de que existe
uma causa benigna para o ndulo.
Por vezes, a miosite ossificante justifica a exci-
so na base da interferncia mecnica com o uso de
um msculo ou articulao. A recorrncia menos
provvel se a exciso for feita aps a leso ter matu-
rado. Uma cintilografia ssea pode ajudar a distin-
guir leses maduras e imaturas. Uma leso imatura,
que ainda est sofrendo ossificao, exibe captao
acentuada do radionucldeo. Uma vez completa a
ossificao, o acmulo de radionucldeo seme-
lhante quele de outros ossos.
A miosite ossificante pode ser diagnosticada
pela radiografia com mais confiana do que pela
histologia. Uma leso imatura est cheia de clulas
imaturas em rpida proliferao, as quais podem
ser confundidas com sarcoma pelo patologista. Do
ponto de vista radiogrfico, entretanto, existe uma
diferena entre elas. A miosite ossificante ossifica
de fora para dentro. Sarcomas ossificam de dentro
para fora. Ver a Fig. 6.24 e observe que a poro
central da massa de tecidos moles mais densa
(mais ossificada) do que a poro externa. Caso
no fique inteiramente claro a partir das radiogra-
fias convencionais onde e como a ossificao est
ocorrendo, a TC o exame de escolha devido a sua
capacidade de revelar clcio.
Caso 6.9: essa massa possui a aparncia ca-
racterstica do osteocondroma, sendo o mais co-
mum das neoplasias cartilaginosas benignas. Os-
teocondromas podem ser muito grandes ou muito
pequenos, pedunculados ou ssseis (Fig. 6.26).
Aumentam de tamanho conforme a criana cres-
ce, devendo cessar o crescimento na idade adulta.
Muitas vezes assintomticos, podem ser um acha-
do incidental. Entretanto, podem causar grande
variedade de sintomas. A queixa mais comum a
de que interferem em atividades ou atrapalham o
uso de determinadas roupas, como jeans justos. Po-
dem ser dolorosos em consequncia da irritao de
uma bursa sobrejacente (Fig. 6.27) e esto sujeitos
fratura. Uma complicao incomum, porm temi-
da (1% ou menos) a transformao maligna, em
geral resultando em condrossarcoma. Sinais de tal
transformao incluem aumento do osteocondro-
ma no adulto, espessamento da capa cartilaginosa
que cobre o tumor, desenvolvimento de uma massa
de tecidos moles e destruio de osso.
Quando mais exames radiolgicos so neces-
srios, a RM ou a ultrassonografia so provavel-
mente as modalidades mais teis. Ambos so ca-
B
A
Fig. 6.25 A e B, incidncia AP (A) e tomografia
sagital (B) do tornozelo. Esse foco de osteomielite (se-
tas), acometendo um menino de 5 anos, tambm cruza
a placa de crescimento. radiograficamente indistingu-
vel do caso de osteomielite tuberculosa, ainda que seja
decorrente de Staphylococcus. A distino entre osteo-
mielite piognica e tuberculosa precisa ser feita em ter-
mos clnicos e, algumas vezes, comprovada por bipsia.
pazes de demonstrar a capa de cartilagem e todas
as massas de tecidos moles associadas. Quando o
diagnstico no to bvio como nesse caso pela
radiografia convencional, a RM pode ajudar a con-
firmar a identidade do tumor demonstrando a con-
tinuidade entre as crtices e os espaos medulares
do tumor e do osso hospedeiro.
EXERCCIO 6.3 DOENA SISTMICA
6.10 No caso 6.10 (Fig. 6.28), qual dos seguintes
exames seria o menos til hoje?
A. TC torcica
B. Raio X de quadril esquerdo
C. Cintilografia ssea
D. Exames esquelticos radiogrficos
E. Mamografia
6.11 Para o Caso 6.11 (Fig. 6.29), qual o prxi-
mo exame que voc deve solicitar?
A. Cintilografia ssea
B. RM do joelho
C. Filmes da mo
D. Radiografia torcica
6.12 Para o Caso 6.12 (Fig. 6.30), no h evidn-
cias de pneumonia, porm existem diversas
anormalidades que indicam a natureza da
entidade crnica do paciente. Que achado
constitui tal indicao?
Fig. 6.26 Incidncia AP do mero proximal. H
um osteocondroma sssil no aspecto lateral do mero
dessa criana.
B A
Fig. 6.27 A e B, imagem coronal da RM ponderada na densidade de prton (A) e em T2 (B) do joelho. Um
osteocondroma muito pequeno emerge da metfise lateral do fmur distal (seta). Observe que a intensidade de sinal
(sombra em cinza) dentro desse tumor minsculo a mesma do espao medular contguo. A rea brilhosa sobre o
osteocondroma na Figura 6.27B representa uma pequena bursa cheia de lquido. Este paciente se queixa de estalidos,
os quais mais provavelmente so decorrentes do movimento da banda iliotibial sobre o osteocondroma.
A. A presena de uma linha venosa central
B. Aumento do segmento da artria pul-
monar do mediastino
C. Depresso de placas terminais de di-
versas vrtebras
D. Assimetria das sombras das mamas
6.13 Para o Caso 6.13 (Fig. 6.31), qual dos se-
guintes exames de imagem mais prov-
vel que ajude a determinar se esse paciente
apresenta mieloma progressivo?
A. PET-TC
B. Cintilografia ssea
C. Raio X torcico
D. TC da coluna
Achados radiolgicos
6.10 D a resposta correta da Questo 6.10.
6.11 Uma fina borda de clcio adicionada ao
contorno sseo de ambos os lados da me-
tfise femoral direita (Fig. 6.29, setas)
decorrente da elevao do peristeo. Acha-
dos similares estavam presentes no fmur
esquerdo e nas duas tbias (D a resposta
6.12 Muitos corpos vertebrais, conforme melhor
observados na incidncia em perfil, apre-
sentam forma de H (pontas de seta), com
depresses centrais nas placas terminais su-
perior e inferior (Fig. 6.30) (C a resposta
6.13 A a resposta correta da Questo 6.13.
Discusso
Caso 6.10: a opo E, mamografia, um exa-
me de rastreamento razovel, que poderia ser ade-
quadamente solicitado para essa paciente mesmo
sem sintomas novos. De fato, a mamografia deve
ser obtida em toda mulher de 45 anos anualmente
para propsitos de triagem, independentemente
da histria. Cintilografias sseas tambm so mui-
tas vezes solicitadas para rastreamento de doena
metasttica em pacientes com cncer de mama as-
sintomticas, em particular nos primeiros dois ou
trs anos aps o diagnstico. Em virtude da queixa
de dor esqueltica, tanto a cintilografia ssea (Fig.
6.32A) quanto as radiografias convencionais da
rea afetada (Fig. 6.32B) so indicadas. A TC do
trax pode ser til para encontrar pequenas me-
tstases pulmonares no aparentes na radiografia
torcica convencional. A solicitao desse exame
para essa mulher pode depender, em parte, das
preferncias do oncologista e dos fatores de risco,
como tamanho do tumor original e estado nodal no
momento do diagnstico. A opo D, exame esque-
ltico radiogrfico, incorreta. Exames esquelticos
radiogrficos so geralmente usados em cncer de
Fig. 6.28 Caso 6.10, como estudante de medici-
na na equipe de oncologia, voc observa uma mulher
de 45 anos com histria de cncer de mama diagnosti-
cado h trs anos. A paciente foi submetida cirurgia
e, desde ento, est livre da doena. Compareceu para
a consulta rotineira de acompanhamento, queixando-
-se apenas de um vago desconforto doloroso no qua-
dril esquerdo. A radiografia de trax no revela evidn-
cias de doena metasttica.
de com queixa de dor no joelho e edema h trs sema-
nas. Voc solicita radiografias convencionais do joelho
e observa uma elevao periosteal nos dois fmures e
nas duas tbias (incidncia AP do fmur direito distal).
mama apenas no acompanhamento de pacientes
com doena metasttica ssea disseminada.
No caso dessa paciente, a cintilografia ssea re-
velou mltiplas reas de anormalidade com acmulo
maior de radionucldeo, inclusive o acetbulo esquer-
do (Fig. 6.32A e B). A multiplicidade das leses, jun-
tamente com a histria de cncer de mama (o qual
muitas vezes faz metstase para os ossos, podendo
ocorrer aps um intervalo livre de doena de mui-
tos anos), bastante sugestivo de doena metastti-
ca. Alguns oncologistas optam por tratar o paciente
com doena metasttica presumida pela cintilografia
ssea, histria e sintomas atuais. Outros preferem que
uma bipsia seja realizada antes de dar sequncia ao
tratamento. Essa paciente foi submetida aspirao
por agulha orientada por TC da leso acetabular, a
qual revelou tumor metasttico (Fig. 6.32C). Para
avaliar a possvel fratura patolgica (Fig. 6.33), a
maior parte dos oncologistas requer radiografias con-
vencionais das reas que demonstram aumento da
atividade na cintilografia ssea, em especial em ossos
de sustentao de peso.
Caso 6.11: a elevao do peristeo um achado
inespecfico que ocorre com distrbios locais como
fratura, tumores sseos e osteomielite e, tambm,
com distrbios sistmicos ou multifocais como in-
farto sseo (Fig. 6.34), estase venosa e osteoartropatia
hipertrfica secundria. Por ser um achado bilateral,
B
A
Fig. 6.30 Caso 6.12, essa radiografia torcica foi
obtida para excluir pneumonia em uma mulher de 26
anos de idade criticamente doente (incidncia PA e em
perfil do trax).
E
de com mieloma mltiplo foi tratado com sucesso por
quimioterapia e se encontra em remisso h dois anos.
A imunoeletroforese recente revelou ligeira elevao
das paraprotenas, o que fez com que o oncologista fi-
casse preocupado com a progresso do mieloma. Um
exame esqueltico radiogrfico mostrou leses lticas
bem definidas no crnio, tpicas de mieloma, as quais
esto estveis desde o incio do tratamento (setas em
duas das leses).
C
B
A
Fig. 6.32 A, incidncia anterior de uma cintilografia ssea de corpo todo com 99mTc-MDP. Diversas reas acu-
mularam mais radionucldeo do que o restante do esqueleto, as quais aparecem mais escuras: acetbulo esquerdo, as
duas vrtebras lombares superiores, o aspecto lateral da terceira costela direita e o lado direito do crnio (cabeas de
seta). Numerosos focos de maior radioatividade, salpicados de forma aleatria pelo corpo, porm envolvendo especial-
mente o esqueleto axial, so bastante tpicos da aparncia de cncer metasttico. B, incidncia em perfil em perna de
r do quadril esquerdo. O liaco logo acima do acetbulo est muito radiotransparente, e uma fina linha branca irregular
(pontas de seta) demarca a margem da radiotransparncia. C, TC axial obtida com a paciente em decbito ventral. O
osso trabecular do liaco esquerdo foi substitudo por material de quase mesma densidade que o msculo. Por meio
da abordagem percutnea pela ndega esquerda, uma agulha foi inserida no centro da leso. A aspirao das clulas
produziu o diagnstico de carcinoma de mama metasttico. A agulha parece estar toda inserida na paciente, pois per-
correu um curso oblquo; o restante dela seria aparente nas seces adjacentes.
mais provvel que seja decorrente de um distrbio
sistmico ou multifocal.
De todos os distrbios sistmicos que podem
ser associados formao de osso periosteal novo,
a osteoartropatia hipertrfica secundria o mais
importante deles a ser excludo. H algum tempo
era chamada de osteoartropatia pulmonar hiper-
trfica porque em geral causada por doena pul-
monar. A designao osteoartropatia hipertrfica
secundria reflete o entendimento atual de que esse
distrbio tambm pode ser decorrente de doenas
no pulmonares como doena intestinal inflama-
tria ou anomalias cardacas congnitas. Todavia, a
doena pulmonar, especificamente cncer pulmo-
nar, continua sendo a causa mais frequente. Esse
paciente, de fato, teve cncer pulmonar (Fig. 6.35).
A cintilografia ssea poderia ser til se voc
no tivesse notado o novo osso periosteal ou no
tivesse certeza da sua presena. Filmes das mos
poderiam demonstrar baqueteamento digital, o
qual pode ser visto em alguns dos mesmos distr-
bios que causam a osteoartropatia hipertrfica, no
Fig. 6.33 Incidncia AP do mero proximal es-
querdo. Uma fratura aguda ocorreu pela rea de des-
truio de osso causada por carcinoma metasttico. As
radiografias convencionais so usadas para identificar
metstases sseas que destroem osso suficiente para
tornar uma fratura patolgica provvel.
Fig. 6.34 Incidncia AP do joelho. Esse um
exemplo de formao de novo osso periosteal (se-
tas) associada a infarto sseo. O infarto marcado
pela rea esclertica irregular na metfise (pontas de
seta), bem como um pequeno defeito radiotranspa-
rente arredondado na superfcie articular do cndilo
femoral medial (seta curta).
Fig. 6.35 Incidncia PA do trax. Uma grande
massa no lobo superior esquerdo representa carcinoma
primrio de pulmo.
entanto a simples inspeo fsica das mos do pa-
ciente conseguiria a mesma coisa. A RM dos joe-
lhos no til nesse caso.
Caso 6.12: esse paciente (Fig. 6.30) apresenta
anemia falciforme. A forma peculiar dos mltiplos
corpos vertebrais bastante caracterstico da ane-
mia falciforme, embora possa eventualmente ser
vista em outras doenas que afetam a cavidade da
medula, em especial a doena de Gaucher. Pode ser
causada por infarto de osso por baixo das placas
B A
C
Fig. 6.36 Imagem da projeo em intensidade mxima (MIP) da PET-TC. Trata-se do mesmo paciente cuja
TC foi apresentada na Figura 6.6. Os pontos brancos brilhosos espalhados nos ossos dos membros inferiores bila-
teralmente representam reas de mieloma em crescimento ativo. B, corte coronal da fuso PET-TC mais ou menos
no mesmo nvel da Figura 6.6. As duas leses na tbia esquerda (setas) ilustram as leses que esto causando
a destruio cortical na Figura 6.6. A imagem colorida do mesmo corte est localizada na capa do livro. C, corte
axial da PET-TC no nvel da leso mais distal das duas leses tibiais esquerdas confirma a leso dentro da cavidade
medular da tbia esquerda proximal (seta).
terminais, com remodelamento do crtex para pro-
duzir a forma de H.
Quando as hemcias se deformam, elas se
agrupam, podendo bloquear os vasos sanguneos.
No osso, isso leva necrose avascular, a qual po-
der ser disseminada, envolvendo muitos ossos ao
mesmo tempo. A aparncia mosqueada das cabe-
as umerais desse paciente decorrente de necrose
avascular e constitui um achado comum em pa-
cientes com anemia falciforme.
Entretanto, elas no se incluem entre as poss-
veis respostas da questo, e h outros achados nesse
exame que so pistas do diagnstico. A flexura es-
plnica do clon cheia de gases ocupa grande parte
do quadrante superior esquerdo na incidncia fron-
tal. No h espao para o bao de tamanho normal.
Nos pacientes portadores de anemia falciforme, o
bao muitas vezes infartado de forma que, a qual-
quer momento na idade adulta, encolhe-se a uma
pequena frao do tamanho normal. Os portadores
dessa doena so propensos ao desenvolvimento
precoce de clculos biliares de bilirrubinato de cl-
cio (colelitase).
O aumento discreto da artria pulmonar, con-
forme observado nesse paciente, to comum em
mulheres jovens que considerado normal nessa
populao. A linha central pode ser vista em muitos
pacientes portadores de diversos distrbios que re-
querem terapia intravenosa crnica.
Caso 6.13: o mieloma mltiplo uma doena
que nunca pode ser considerada totalmente curada.
Os objetivos da terapia so controle dos sintomas e,
se possvel, induo da remisso. A remisso pode
durar meses ou at mesmo anos, e durante esse pe-
rodo, o paciente monitorado quanto aos sinais
de retorno ou progresso da doena. No caso desse
paciente, o oncologista est procurando evidncias
nas imagens de progresso da doena a fim de res-
paldar um indicador clnico razoavelmente fraco.
O fato de o paciente j saber que possui uma
doena ssea ltica desafiador. Mesmo que o mie-
loma esteja em remisso, as leses lticas no tero
ido embora. Portanto, estudos de imagem que de-
pendem principalmente da anatomia tero validade
apenas se revelarem evidncias de novas leses l-
ticas sem equvocos. Os exames esquelticos radio-
grficos se mostraram inalterados, logo provvel
que nenhuma outra radiografia convencional seja
til. Portanto, a radiografia de trax no uma boa
escolha. A TC tambm um exame baseado na ana-
tomia que pode revelar leses lticas sem necessaria-
mente ajudar a determinar se as leses so antigas e
quiescentes ou se esto em crescimento ativo.
O necessrio mesmo um teste que avalia a
atividade metablica do mieloma mltiplo desse
paciente, preferencialmente com algumas infor-
maes anatmicas associadas. A RM pode ser til
nessas situaes. um bom exame da anatomia e se
contraste for administrado, tambm revela reas de
hiperemia. A RM, entretanto, no uma das esco-
lhas. Cintilografias sseas so exames metablicos,
porm o mieloma uma fonte notria de cintilo-
grafias sseas falso-negativas.
A PET-TC bastante til na diferenciao de
leses em crescimento quiescentes ou metabolica-
mente ativas do mieloma (Fig. 6.36).
Agradecimentos
Em especial para Murray K. Dalinka, MD, por for-
necer a Figura 6.20 para uso neste captulo.
Leituras sugeridas
1. Schmidt H, Kohler A, Zimmer EA. Borderlands
of Normal and Early Pathologic Findings in Ske-
letal Radiography. 4th ed. New York: Thieme Me-
dical Publishers; 1993.
2. Keats TE, Anderson M. Atlas of Normal Roent-
gen Variants That May Simulate Disease. 7th ed.
St. Louis: Mosby; 2001.
3. Berquist TH. MRI of the Musculoskeletal Sys-
tem. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Williams; 2006.
4. Chew FS, Roberts CC. Musculoskeletal Imaging:
A Teaching File. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Williams; 2006.
Radiografia
A radiografia convencional a tcnica de ima-
gem mais usada para avaliar as articulaes do sis-
tema musculoesqueltico. Essa tcnica deve sempre
ser o primeiro exame de imagem realizado em um
paciente com suspeita de problemas articulares. A
radiografia apresenta as seguintes vantagens: sua
disponibilidade quase universal, relativamente de
baixo custo em comparao com outros exames de
imagem e fornece apenas uma pequena dose de ra-
diao ao paciente. Quando possvel, projees orto-
gonais devem ser obtidas, o que quer dizer que duas
imagens da articulao so perpendiculares uma
em relao outra (de modo geral, uma incidncia
frontal no sentido anteroposterior [AP] ou postero-
anterior [PA] e uma em perfil). Em algumas situa-
es, imagens oblquas tambm podem ser obtidas,
dependendo das preferncias do mdico solicitante,
radiologista ou da situao clnica. Em determinadas
circunstncias, pode ser importante tambm realizar
imagens da articulao proximal e distal leso. Um
exemplo disso seria incluir o antebrao e as pernas
(ossos pares), j que as articulaes proximais e dis-
tais muitas vezes esto lesadas. Em virtude da uti-
lizao de radiao ionizante, a radiografia conven-
cional deve ser usada com critrio, em especial nos
pacientes peditricos e nas mulheres grvidas.
Historicamente, as imagens radiogrficas
eram impressas em filme. Entretanto, com a adoo
disseminada do PACS (sistema de comunicao e
arquivamento de imagens), as imagens podem ser
eletronicamente processadas e visualizadas em telas
de computador. Essas imagens podem ser transmi-
tidas em qualquer lugar pela internet.
Radiografia
Tomografia convencional
Artrografia
Ressonncia magntica
Ultrassonografia
Imagem com radionucldeo (cintilografia ssea)
Anatomia da articulao normal
Doena articular
Seleo da tcnica
Doenas congnitas
Trauma agudo
Trauma subagudo e remoto
Casos no traumticos
Exerccios
7.1 Distrbios articulares congnitos
7.2 Trauma articular
7.3 Instabilidade articular
7.4 Artrites
7.5 Distrbios articulares miscelnea
Thomas L. Pope, MD
Imagem das
articulaes
7
Tomografia convencional
A tomografia convencional mencionada mais
para interesse histrico. Alta dose de radiao, reso-
luo da imagem relativamente baixa e possibilidade
de imagem em apenas um plano constituem suas
grandes desvantagens. A tcnica foi praticamente
substituda por completo por outros exames de ima-
gem, em particular a tomografia computadorizada
(TC) e a ressonncia magntica (RM). As ortopanto-
grafias so um dos poucos vestgios remanescentes
dessa tcnica de imagem.
Artrografia
A artrografia uma tcnica na qual o contraste
injetado na articulao com orientao fluorosc-
pica. A imagem da articulao obtida por radio-
grafia, TC ou RM ou por uma combinao dessas
tcnicas. O contraste injetado pode ser um compos-
to hidrossolvel que contenha iodo (p. ex., Conray),
com subsequente obteno da imagem por radiogra-
fia ou TC (Fig. 7.1). Alternativamente, um composto
paramagntico (p. ex., gadolnio) pode ser injetado,
e a imagem obtida por RM. As imagens da artror-
ressonncia da articulao tambm podem ser feitas
aps a injeo intravenosa do contraste paramagn-
tico, embora essa tcnica no distenda a articulao
e, por isso, no seja usada com frequncia atual-
mente. A artrorressonncia usada principalmente
para avaliar o lbio da articulao do quadril e da
glenoumeral (Fig. 7.2), mas tambm til na anlise
das estruturas da articulao do punho e do cotove-
lo. A artrotomografia e, com menos frequncia, a ar-
trografia convencional podem ser teis em pacientes
que no podem ser submetidos ou so contraindica-
dos RM (Fig. 7.3).
A tomografia computadorizada (TC), tcnica
que produz cortes axiais (transversos) individuais
do paciente, utiliza a mesma radiao ionizante da
radiografia convencional. A tcnica de TC evoluiu
muito na ltima dcada. O desenvolvimento da TC
helicoidal e espiral constitui suas maiores vantagens
em relao tecnologia antiga. Com a tcnica da
TC espiral, as imagens axiais (transversas) so ad-
quiridas com muito mais rapidez e com diminuio
Fig. 7.1 Artrografia com contraste com radio-
grafia simples: a incidncia AP da artrografia do punho
obtida aps injeo de material de contraste na arti-
culao radiocarpal revela material de contraste pas-
sando pelo espao do escafoide (E) e semilunar (L) da
articulao radiocarpal at a articulao mediocarpal
(pontas de seta). Isso indica uma ruptura do ligamento
escafo-semilunar (C, osso capitato).
Fig. 7.2 A artrorressonncia axial ponderada em
T1 com saturao de gordura do ombro revela acentua-
da distenso articular com contraste (G) e lbio glenoi-
de normal anteriormente (ponta de seta) e posterior-
mente (seta). A artrorressonncia usada em especial
para avaliao do ombro quanto a rupturas do lbio
glenoidal e sintomas de instabilidade.
IMAGEM DAS ARTICULAES 189 CAPTULO 7
significativa da dose de radiao. Por exemplo, uma
TC de trax, abdome e pelve pode ser realizada em
cerca de 16 segundos. Os dados da TC so arma-
zenados em pacotes tridimensionais que podem
ser reconstrudos e observados em quase todos os
outros planos. As imagens mais constantemente re-
construdas do plano axial so as do plano sagital e
coronal (Fig. 7.4).
Ressonncia magntica
A RM revolucionou a avaliao por imagem
de quase todas as reas do corpo, em particular
do sistema nervoso central e musculoesquelti-
co. A RM oferece grandes vantagens em relao
s outras modalidades de imagem na avaliao
de articulaes em virtude do excelente contraste
dos tecidos moles, da alta resoluo e da capaci-
dade de obter imagens em todos os planos. Essa
tcnica capaz de revelar eventos fisiopatolgi-
cos antes de serem detectados pela TC ou por
radiografias convencionais, demonstrando, por
exemplo, as alteraes iniciais da necrose avascu-
lar (Fig. 7.5). Devido ao excelente contraste dos
tecidos moles, a RM permite que radiologistas vi-
sualizem diferenas sutis nos tecidos moles nunca
antes vistas com as outras modalidades de ima-
gem. Por exemplo, o contraste sutil entre gordura
e msculo observado nas radiografias convencio-
nais e TC bastante destacado na RM devido a
Fig. 7.3 Artrotomografia. Imagem da TC coronal
reformatada do ombro aps administrao de contras-
te intra-articular orientada por fluoroscopia. A artro-
tomografia muitas vezes usada quando o paciente
tem contraindicaes RM. A imagem revela ruptura
total do manguito rotador com o contraste na bursa
subacromial subdeltidea (seta) e interposto entre a
articulao acromioclavicular, o sinal de Geyser da TC
(ponta de seta). U, cabea umeral; G, glenoide; C, clav-
cula distal; F, contraste.
A B C
Fig. 7.4 A, TC axial revelando fratura cominutiva da tbia proximal; B, reconstruo sagital dos dados axiais,
mostrando, mais uma vez, a fratura tibial cominutiva; C, imagem da TC coronal reconstruda demonstrando de
maneira marcante a fratura da tbia proximal com extenso para a articulao. As aplicaes atuais da TC podem
ser usadas para reconstruir dados em mltiplos planos.
suas composies qumicas muito diferentes (Fig.
7.6). A RM tambm capaz de descrever altera-
es suaves na cavidade da medula ssea, uma
rea de difcil avaliao pela radiografia conven-
cional e TC. Assim, a RM constitui uma enorme
ajuda na avaliao pr-operatria de todos os pa-
cientes que exibem dor articular sem explicao e
daqueles que sofreram um trauma articular. Uma
das grandes desvantagens da RM a claustrofobia
de alguns pacientes que no conseguem tolerar o
longo tempo dentro do estreito tubo do magneto.
Alm disso, pacientes que possuem corpos met-
licos ou dispositivos mdicos incompatveis so
contraindicados RM. A preocupao gira em
torno de movimento dos objetos, arcos eltricos
anormais resultando em queimaduras e mau fun-
cionamento do dispositivo.
Ultrassonografia
A ultrassonografia, desenvolvida na Segunda
Guerra Mundial para a deteco de submarinos,
foi adotada aps a guerra para uso em imagem
mdica. A transmisso em alta frequncia do som
pode ser utilizada para avaliar tecidos moles, ten-
des, ligamentos e at mesmo cartilagem articu-
lar. As ondas de ultrassonografia no podem ser
transmitidas pelo osso cortical, logo essa tcnica
no capaz de examinar a cavidade intramedu-
lar. A ultrassonografia usada de maneira mais
extensiva na Europa do que nos Estados Unidos;
entretanto, h um interesse crescente dessa mo-
dalidade dentro dos Estados Unidos. A principal
desvantagem dessa modalidade ser altamente
dependente do usurio, ficando sujeito s habili-
dades do operador (Fig. 7.7).
Imagem com radionucldeo
(cintilografia ssea)
A imagem com radionucldeo utiliza mate-
riais radioativos injetados por via intravenosa, os
quais, em seguida, localizam-se em regies de flu-
xo sanguneo anormalmente aumentado (hipere-
Fig. 7.5 Imagem da RM coronal ponderada em
T2 com saturao de gordura da necrose avascular da
cabea umeral. A RM do ombro revela uma rea de
infarto sseo adjacente superfcie articular da cabea
umeral (pontas de setas). A RM pode demonstrar essa
anormalidade mais precocemente do que a radiografia
convencional.
G
Fig. 7.6 Imagem coronal ponderada em T1 do
joelho revelando a diferena significativa do sinal en-
tre a gordura subcutnea (G) e o trato iliotibial (seta).
A RM capaz de acentuar as pequenas diferenas no
contedo de gua dos tecidos moles para produzir ima-
gens importantes.
mia), de maior atividade osteoblstica ou elevada
atividade metablica. A cintilografia ssea apli-
cada principalmente em pacientes com suspeita
de doena metasttica ou infeco. Essa modali-
dade muito sensvel, no entanto possui especifi-
cidade limitada e, muitas vezes, os achados preci-
sam ser correlacionados com outras modalidades
de imagem, em especial a radiografia. Portanto,
essa tcnica no muito usada como modalidade
primria na avaliao da doena articular.
Anatomia da articulao normal
A articulao sinovial normal tpica consis-
te em pelo menos dois ossos envolvidos por uma
cpsula articular coberta pela sinvia. As superf-
cies sseas justapostas so cobertas por cartilagem
articular lisa (cartilagem hialina). Nas radiogra-
fias, a articulao normal apresenta uma separa-
o entre os ossos adjacentes que representa a re-
gio ocupada pela cartilagem hialina ou articular,
meniscos e lquido articular (o ento chamado es-
pao articular), dependendo da articulao mos-
trada na imagem. Devido ao contraste limitado
dos tecidos moles da tcnica, essas estruturas no
so normalmente reveladas nas radiografias a no
ser que sejam calcificadas (Fig. 7.8). Entretanto, a
RM mostra de maneira excelente os componentes
da articulao normal (Fig. 7.9).
Fig. 7.7 Ultrassonografia do ombro. A imagem
axial (transversa) da ultrassonografia do ombro revela
tendo intacto do supraespinhoso (*), visto como uma
zona de hipoecogenicidade (ecos de sinal baixo) no
exame. Essa tcnica muito dependente do operador.
Fig. 7.8 Incidncias frontais de uma mulher de
82 anos de idade mostrando condrocalcinose represen-
tada pela calcificao dentro dos meniscos (condrocal-
cinose) (seta). Em geral, os meniscos no so obser-
vados na radiografia a no ser que sejam calcificados.
Fig. 7.9 Imagem coronal ponderada em T1 da
RM mostrando os componentes normais da articulao
do joelho. Observe os meniscos (setas brancas), o li-
gamento cruzado posterior (seta preta) e o ligamento
colateral medial (tibial) (ponta de seta).
Doena articular
Os sinais e sintomas clnicos de doena articu-
lar so manifestaes de funo anormal, como re-
duo da mobilidade, hipermobilidade e dor. A fun-
o alterada pode ser decorrente de dor, desconforto,
apreenso ou instabilidade. A grande variedade de
anormalidades articulares est resumida a seguir, e
muitos desses processos sero discutidos nos exer-
ccios. Qualquer um desses sinais pode ocorrer de
forma isolada ou combinada com qualquer outro.
Radiograficamente, a doena articular pode
ser diagnosticada por:
1. Incongruncia do osso da articulao ob-
servada com luxaes, por exemplo, luxao
traumtica ou ocasionadas por artropatias
como artrite do lpus ou artrite reumatoide.
2. Irregularidade das superfcies e margens s-
seas articulares, como nas eroses (p. ex., na
psorase ou gota).
3. Aumento da densidade ou esclerose da su-
perfcie ssea articular (tambm chamado de
superfcie ebrnea) como na osteoartrite.
4. Projees sseas (proliferao) nas extre-
midades dos ossos, conhecidas como os-
tefitos.
5. Diminuio difusa da densidade ssea ad-
jacente s superfcies articulares, descrita
como osteopenia justa-articular ou periar-
ticular (p. ex., artrite reumatoide, artrite tu-
berculosa).
6. Lucncias focais, esfricas e bem definidas
no osso subcondral, tambm conhecido
como geodes ou cistos subcondrais (p. ex.,
osteoartrite, artrite reumatoide).
7. Perda do espao articular decorrente da des-
truio da cartilagem (p. ex., artrite sptica,
osteoartrite).
8. Acmulo de lquido articular excessivo den-
tro da articulao (derrame articular). O
excesso de lquido articular uma manifes-
tao comum dos distrbios articulares. O
lquido pode ser lquido sinovial, sangue ou
at mesmo pus, dependendo da etiologia da
doena articular.
9. Calcificao da cartilagem (hialina) articu-
lar ou fibrocartilagem (condrocalcinose) ou
calcificao intra-articular de tecidos moles
como a observada na esclerodermia, poli-
miosite e dermatomiosite.
10. Proliferao sinovial ou aumento anormal
do revestimento sinovial, como aquela
vista com a sinovite vilonodular pigmen-
tada (SVNP).
SELEO DA TCNICA
A radiografia deve sempre ser o exame de ima-
gem inicial na avaliao das articulaes, deven-
do ser obtida aps o paciente ter sido submetido
anamnese e ao exame fsico minucioso e quando
houver clara indicao para realizao do estudo.
Vrias incidncias podem ser usadas, dependendo
da indicao ou da situao clnica, entretanto pelo
menos duas projees ortogonais devem ser obtidas.
Muitas vezes, as radiografias por si s confirmam
ou refutam o diagnstico clnico. Em muitas cir-
cunstncias, no entanto, pode haver necessidade de
tcnicas de imagem mais sofisticadas para esclare-
cimento dos achados radiogrficos ou mais avalia-
es, dependendo do cenrio clnico. Os pargrafos
seguintes discutem a seleo das tcnicas de imagem
em alguns cenrios clnicos frequentes.
Doenas congnitas
As radiografias convencionais devem ser a
modalidade inicial de escolha quando nos depara-
mos com uma possvel anomalia ou anormalidade
articular peditrica ou quando a criana manifesta
uma claudicao.
Para obteno do diagnstico definitivo, as es-
truturas articulares, por no serem bem mineraliza-
das em crianas, muitas vezes requerem a avaliao
adicional da ultrassonografia ou RM, uma vez que
essas modalidades apresentam resoluo de tecido
mole superior. Se a RM no estiver disponvel, as
anormalidades congnitas podem ser investigadas
por meio da combinao de radiografia convencio-
nal, ultrassonografia e TC.
Trauma agudo
No trauma agudo, a radiografia convencional
continua sendo o pilar da avaliao por imagem ini-
cial. Se fraturas forem identificadas, a obteno de
imagens adicionais depender das necessidades do
mdico ou mdico subespecialista, conforme dita-
do pela situao clnica. Em geral, as fraturas que
se estendem para a superfcie articular (fraturas
intra-articulares) so tratadas com grande preocu-
pao devido importncia do restabelecimento
da integridade articular. Fraturas intra-articulares
so frequentemente tratadas com reduo operat-
ria e fixao interna, em especial se os fragmentos
da fratura esto seriamente deslocados. O exame da
TC das articulaes e dos membros lesados usa-
do no pr-operatrio para planejamento cirrgico
e no ps-operatrio para avaliao dos resultados
da interveno cirrgica. Uma vantagem da TC
possibilitar a avaliao precisa da reconstituio da
articulao e tambm a identificao de fragmento
sseo intra-articular ou de tendes aprisionados que
poderiam interferir na reduo adequada e na cica-
trizao (Fig. 7.4).
Trauma subagudo e remoto
As radiografias convencionais so inicialmente
usadas para determinar a integridade da articulao.
Se a articulao revela-se normal, e a suspeita clnica
de leso persiste, a RM deve ser empregada devido
a superior resoluo e contraste dos tecidos moles.
Portanto, a RM particularmente adequada para a
investigao das estruturas de tecidos moles intra e
periarticular e da cartilagem (Figs. 7.5 e 7.6).
Casos no traumticos
Da mesma forma, se as radiografias convencio-
nais iniciais revelam-se normais, a RM a modalida-
de de escolha seguinte a ser realizada no paciente que
manifesta uma articulao dolorosa. A RM capaz de
detectar evidncias de pequeno derrame articular, in-
flamao sinovial e eroses sutis que podem sugerir o
diagnstico de artropatia inflamatria ou articulao
sptica. A aspirao articular percutnea do lquido
sinovial, muitas vezes orientada pela fluoroscopia,
pode resultar em confirmao de infeco ou produ-
o de depsitos anormais de cristal dentro da articu-
lao como com a gota.
ARTICULARES CONGNITOS
(Fig. 7.10) de:
A. displasia do desenvolvimento do qua-
dril bilateral (DDQ)
B. doena de Legg-Calv-Perthes
C. deficincia focal femoral proximal
(DFFP)
D. doena articular neuroptica
7.2 No Caso 7.2 (Fig. 7.11), o melhor exame de
imagem a ser feito a seguir :
A. tomografia de ambos os quadris
B. RM dos quadris
C. cintilografia ssea da pelve
D. TC dos quadris
7.3 O paciente no Caso 7.3, cujo filme mos-
trado na Figura 7.12, sofre mais provavel-
mente de qual condio?
A. Trauma agudo
B. Distrbio inflamatrio
C. Infeco aguda
D. Articulaes neuropticas
Achados radiolgicos
7.1 Ambos os quadris do paciente desse caso
(Fig. 7.10) mostram-se anormais. As ca-
beas e colos femorais so malformados e
Fig. 7.10 Caso 7.1, radiogra-
fia da pelve de uma mulher de 25
anos de idade com dor no quadril
cada vez mais insuportvel. A pa-
ciente sempre deambulou de ma-
neira anormal, relatando desconfor-
to desde sempre.
luxados da fossa acetabular superiormen-
te. Os acetbulos tambm revelam mal-
formao e so orientados mais vertical-
mente do que o normal. O paciente teve
luxao congnita bilateral dos quadris,
fato ignorado pelos pais (A a resposta
correta para a Questo 7.1). Esse diagns-
tico deveria ter sido feito ao nascimento,
ou logo aps, para que a terapia corretiva
pudesse ter sido instituda.
7.2 Nesse caso (Fig. 7.11), a epfise da cabe-
a femoral direita (seta) est deslocada
para a lateral e menor do que a epfise es-
querda (ponta de seta). A fossa acetabular
no lado direito tambm apresenta malfor-
mao e posio mais vertical do que a
da esquerda. O desenvolvimento normal
do acetbulo dependente da localizao
normal da cabea femoral, o que expli-
ca essa anormalidade. Esses achados so
caractersticas radiogrficas clssicas de
displasia do desenvolvimento do quadril
(DDQ). Quando esse achado encontra-
do, a RM constitui o exame de imagem a
ser feito em seguida mais adequado (B a
7.3 Nesse caso (Fig. 7.12), o calcneo est de-
formado (seta branca). O tlus pouco
visualizado devido completa luxao de
sua posio normal abaixo da tbia, e as
articulaes talocrural, talocalcnea e ta-
lonavicular demonstram subluxaes. H
uma franca desorganizao geral dessa
articulao do tornozelo, e clinicamente
existe edema difuso de tecidos moles ao
redor do tornozelo (no percebido pelo
filme lateral). H tambm uma fratura
metafisria da tbia proximal com exube-
rante formao periosteal/calo (seta pre-
ta). Todos esses achados nesse paciente
so causados pelo trauma repetitivo cr-
nico decorrente da insensibilidade cong-
nita dor (D a resposta correta para a
Questo 7.3).
Discusso
Os distrbios articulares congnitos no so
frequentemente encontrados, contudo devem ser
diagnosticados o mais cedo possvel aps o nas-
cimento, pois conforme o tempo vai passando, o
diagnstico vai se agravando. Alguns dos distrbios
articulares congnitos mais comuns incluem:
1. luxao congnita do quadril
2. artrogripose congnita mltipla
3. insensibilidade congnita dor (assimbolia)
A luxao congnita do quadril , na verdade,
uma displasia ssea que se manifesta como distr-
bio articular. A cabea do fmur displsica e no
fornece estmulo apropriado para o desenvolvimen-
to adequado do acetbulo. De modo geral, a cabea
femoral se encontra deslocada lateralmente para
fora do acetbulo anormalmente raso (i.e., orienta-
o mais vertical) (Fig. 7.11). Uma vez confirmado
Fig. 7.11 Caso 7.2, radiogra-
fia da pelve de uma criana exami-
nada por um pediatra devido a atra-
so do desenvolvimento. Aos 2 anos
de idade, ainda engatinha e nunca
tentou deambular.
o diagnstico de DDQ, o tratamento deve comear
logo ao nascimento ou no perodo perinatal a fim
de que as complicaes sejam minimizadas.
Historicamente, as artrografias do quadril
eram usados para definir a localizao da cabea
femoral no neonato, pois a estrutura cartilagino-
sa ao nascimento e, portanto, radiotransparente. A
ultrassonografia constitui um excelente exame que
auxilia o diagnstico de DDQ no tero e no pe-
rodo neonatal j que no requer radiao ionizan-
te. No entanto, a interpretao da ultrassonografia
depende do observador e, s vezes, o diagnstico
e a caracterizao da DDQ podem ser difceis. A
RM pode mostrar as estruturas sseas e de teci-
dos moles, bem como a cartilagem articular e, hoje
em dia, a modalidade de escolha na avaliao da
DDQ. Se os pacientes no forem tratados ou se re-
ceberem tratamento incompleto, eventualmente
desenvolvero osteoartrite prematura secundria.
A RM tem valor diagnstico limitado em relao
s radiografias convencionais na doena em est-
gio avanado.
A deficincia focal femoral proximal (DFFP)
uma doena de etiologia incerta, caracterizada pela
ausncia congnita de um segmento ou todo o ter-
o proximal do fmur. A incidncia mais elevada
em crianas de mes diabticas, e h tambm uma
associao com a displasia congnita do quadril. A
RM tambm a modalidade de escolha na avalia-
o das crianas com esses distrbios.
A artrogripose congnita mltipla uma
doena congnita no hereditria de etiologia in-
certa caracterizada por mltiplas contraturas arti-
culares. Acredita-se que seja decorrente de eventos
neuromusculares que ocorrem no tero. As arti-
culaes do membro inferior so quase invariavel-
mente afetadas, e outras anomalias congnitas ex-
traesquelticas associadas podem estar presentes.
Uma articulao neuroptica causada por
trauma repetitivo crnico no cenrio de compro-
metimento ou ausncia de sensibilidade. Os as-
pectos caractersticos da articulao neuroptica
incluem edema de tecidos moles, fragmentao
de estruturas sseas e desorganizao geral da
articulao. Muitas vezes, h presena de derra-
me articular. As causas mais comuns de articu-
laes neuropticas nos membros inferiores so
diabetes melito e tabes dorsalis (neurossfilis). A
assimbolia ou insensibilidade congnita dor,
conforme mostrada no Caso 7.3 (Fig. 7.12), com-
preende um grupo de distrbios congnitos inco-
muns, nos quais existem graus variados de perda
da sensao de dor, sendo uma causa infrequente
de neuropatia articular. Pacientes com assim-
bolia quase sempre adquirem deformidades nas
extremidades aps trauma repetido. O diagns-
tico deve ser considerado no paciente jovem com
mltiplas fraturas em cicatrizao, com edema de
tecidos moles e desorganizao articular, em que
o trauma no acidental foi excludo.
Fig. 7.12 Caso 7.13, filme da tbia e da fbula
de um menino que foi examinado pelo pediatra por
andar engraado, de acordo com a me. Ele no
relata dor.
EXERCCIO 7.2 TRAUMA ARTICULAR
7.4 No Caso 7.4 (Fig. 7.13), o diagnstico mais
provvel o de:
A. luxao do semilunar
B. luxao perilunar
C. luxao fratura transescafoide
D. fratura distal do rdio
7.5 O jogador de basquete no Caso 7.5 (Fig.
7.14) demonstra qual das seguintes leses?
A. Fratura
B. Luxao
C. Osteoartrite
D. Nenhuma das opes citadas
7.6 O jogador de basquete do Caso 7.6 (Fig.
7.15) apresenta que tipo de anormalidade
na imagem da RM?
A. Leso tendnea
B. Leso muscular
C. Leso ligamentar
D. Leso cartilaginosa
7.7 A imagem da RM no Caso 7.7 (Figura 7.16)
demonstra qual anormalidade?
A. Leso muscular
B. Leso ligamentar
C. Leso tendnea
D. Leso cartilaginosa
Achados radiolgicos
7.4 Na incidncia frontal (Fig. 7.13A), perce-
be-se a desorganizao dos arcos do carpo.
O capitato no est mais se articulando
com o semilunar e se sobrepe parcial-
mente ao escafoide (seta). O escafoide est
alongado nessa incidncia, mas no se en-
contra fraturado. Na projeo lateral (Fig.
7.13B), o semilunar continua alinhado ao
rdio distalmente, porm o capitato foi
deslocado em sentido dorsal (setas aber-
tas). Portanto, o paciente apresenta luxa-
o perilunar dorsal (B a resposta correta
da Questo 7.4).
7.5 A radiografia AP do ombro de um jogador
de basquete (Fig. 7.14A) revela luxao
inferior da cabea do mero para fora da
sua posio normal dentro da glenoide. A
incidncia escapular em Y do ombro (Fig.
7.14B) mostra que a cabea do mero (H)
est deslocada anteriormente em relao
glenoide (G), representando, assim, uma
luxao anterior do ombro. E, escpula; C,
coracoide. Essa a aparncia clssica da
luxao anterior do ombro (B a resposta
7.6 A imagem sagital da RM demonstra a van-
tagem da imagem da RM nesse cenrio
clnico. A Figura 7.15 revela ruptura do li-
gamento cruzado anterior (LCA) (seta) (C
a resposta correta da questo 7.6).
7.7 A Figura 7.16 revela as extremidades do
tendo supraespinhoso lacerado (seta) no
jogador de squash (C a resposta correta
da Questo 7.7).
B
A
Fig. 7.13 Caso 7.4, radiografias AP (A) e lateral
(B) do punho de um homem de 25 anos de idade que
caiu sobre a mo em hiperextenso.
B A
Fig. 7.14 Caso 7.5, radiografia AP (A) e escapular em Y (B) do ombro de um jogador de basquete de 30 anos
de idade que caiu durante a prtica. C, coracoide; G, glenoide; S, escpula; U, cabea do mero.
Fig. 7.15 Caso 7.6, imagem sagital da RM pon-
derada em T2 com saturao de gordura do joelho de
um atleta de 34 anos de idade que sofreu leso duran-
te uma partida de basquete.
Fig. 7.16 Caso 7.7, imagem da RM ponderada
em T2 com saturao de gordura do ombro em um jo-
gador de squash de 40 anos de idade que vinha ma-
nifestando dor no ombro e foi encaminhado para RM.
Discusso
Luxao ou subluxao: os termos subluxao
e luxao so muitas vezes usados intercambia-
velmente. No entanto, subluxao faz referncia
perda parcial da congruncia entre as superfcies
articulares dos ossos, enquanto luxao denota a
perda completa da congruncia. A ruptura ou per-
da da integridade dos ligamentos restritivos ao re-
dor da articulao produzem instabilidade e, assim,
permitem que a luxao ocorra. No raro, foras
severas de hiperflexo ou hiperextenso ocasionam
luxaes traumticas. Com frequncia, as fraturas
so associadas a luxaes traumticas.
Luxao carpal
A organizao normal dos ossos do carpo ob-
servada na incidncia AP do punho (Fig. 7.17A). Ob-
serve trs arcos paralelos e regulares nas fileiras pro-
ximal e mediocarpal (arcos de Gilula). A incidncia
em perfil do punho (Fig. 7.17B) revela que rdio, se-
milunar e capitato esto em quase linha reta. Existem
dois tipos principais de luxao do carpo no punho:
perilunar e semilunar. Na luxao perilunar, o filme
lateral mostra que o semilunar mantm sua articula-
o normal com o rdio, e o capitato se encontra des-
locado dorsalmente. Na luxao semilunar, o semilu-
nar exibe forma triangular na projeo frontal (Fig.
7.18A) e deslocamento de sua articulao normal, e
o rdio e capitato mantm uma relao linear (Fig.
7.18B). As luxaes carpais so geralmente produzi-
das por queda sobre a mo (p) hiperestendida e so
mais comuns em adultos jovens. Em geral, o diagns-
tico feito aps o exame radiogrfico, embora a TC
possa ser usada aps a reduo para avaliar o punho
quanto congruncia articular e presena de frag-
mentos de fratura intra-articulares (corpos soltos).
Luxao do ombro
As duas direes principais em que o mero
proximal sofre luxao so a anterior e a posterior.
A luxao anterior, em geral causada por quedas,
mais comum e observada em cerca de 95% dos
casos. Na luxao anterior, a cabea umeral des-
locada anterior e inferiormente em relao fos-
sa glenoide escapular. Existem vrios subtipos de
luxao anterior: subglenoide, subcoracoide e me-
dial. Esses subtipos so baseados na localizao da
cabea do mero em relao fossa glenoide e pro-
cesso coracoide.
A luxao posterior de certa forma inco-
mum. Na maioria das vezes, associada a forte
contrao dos msculos da cintura escapular, o que
pode ocorrer nos choques eltricos e nas convul-
ses. O diagnstico de luxao posterior deve inci-
B
A
Fig. 7.17 Incidncia AP (A) do punho normal
demonstrando os trs arcos paralelos da articulao
radiocarpal (I) e mediocarpal (II e III) (De Poeling et al.
Arthroscopy of the wrist and elbow. New York, Raven
Press, 1994; usado com permisso). Incidncia em per-
fil (B) do punho normal revelando a organizao quase
linear (linhas retas) do rdio distal (R), semilunar (L) e
capitato (C).
tar a investigao do outro ombro, pois essa leso
muitas vezes bilateral.
Se as radiografias ps-reduo se revelam
normais aps um nico caso de luxao, em geral
no h necessidade de outro exame de imagem no
cenrio agudo. Entretanto, se houver recorrncia
da luxao ou se o paciente continuar sintomtico
de maneira crnica, a RM ou artrotomografia do
ombro deve ser obtida para pesquisa da causa das
luxaes e de quaisquer outras anormalidades asso-
ciadas presentes no ombro resultantes da luxao.
A artrotomografia e artrorressonncia so usa-
das para investigar o ombro quanto a leses da car-
tilagem e de tecidos moles consequentes luxao
do ombro. Aps a luxao anterior, com frequncia
h uma leso associada do lbio glenoide anterior,
o que produzido por impactao do aspecto late-
ral e posterior da cabea do mero contra a poro
anterior e inferior da glenoide. Pode haver tambm
fratura acompanhada de compresso da cabea
umeral, denominada deformidade de Hill-Sachs.
Luxao do quadril
O quadril uma articulao relativamente
estvel devido aos fortes msculos que a cercam
e cpsula articular, sendo necessrio um trauma
significativo para que a luxao ocorra. Um dos
mecanismos mais comuns que causam a luxao
do quadril a leso ocasionada pela coliso contra
o painel do carro promovida pela desacelerao,
quando o joelho vai de encontro ao painel, levando
a cabea femoral em sentido posterior em relao
ao acetbulo. Quando a cabea do fmur levada
para trs, passa a ser superior e lateral ao acetbu-
lo. Quase sempre h uma fratura associada do as-
pecto posterior da borda acetabular ou da cabea
femoral com luxao posterior (Fig. 7.19). A lu-
xao anterior do quadril incomum e produzida
por um golpe no quadril com o fmur em rotao
interna e abduo. A luxao central do quadril
normalmente ocorre com foras laterais diretas, e
h uma fratura associada da lmina quadriltera
(aspecto medial) do acetbulo.
Rupturas dos ligamentos do joelho
Rupturas ligamentares no joelho so cons-
tantemente observadas em indivduos atlticos. A
funo do ligamento cruzado anterior (LCA) li-
mitar a translao anterior da tbia em relao ao
fmur. Todo esporte que requer piv e fixao do
p coloca grande estresse no LCA, podendo oca-
sionar leso ligamentar. O LCA normal se origina
no aspecto interno do cndilo femoral lateral e se
estende anterior e um pouco obliquamente para se
inserir adjacente espinha tibial anterior. Apresen-
ta organizao fascicular com bandas individuais
que podem facilmente ser observadas na RM (Fig.
7.20). O mecanismo mais comum de leso do LCA
B
A
Fig. 7.18 A radiografia frontal (A) de uma pes-
soa que caiu sobre a mo em hiperextenso revela
forma triangular do semilunar (seta), observada com
luxao do semilunar. (B) Radiografia em perfil mostra
o deslocamento semilunar no sentido da palma (seta),
com manuteno da relao linear normal entre o r-
dio distal e o capitato.
o estresse em valgo e rotao interna do joelho.
Na RM, a leso do LCA diagnosticada pela alta
intensidade de sinal na substncia do ligamento (a
ento chamada pseudomassa). Pode haver tambm
outras anormalidades associadas como contuses
sseas (em geral, no aspecto posterolateral da tbia
e o aspecto anterolateral do fmur que resulta da lu-
xao transitria que ocorre no momento da leso,
as ento chamadas contuses kissing) e leso do li-
gamento colateral medial decorrente do estresse em
valgo (Fig. 7.21). Tambm podem existir laceraes
no menisco associadas, em geral verticais, no cen-
rio agudo (Fig. 7.22).
O ligamento cruzado posterior (LCP) serve
para limitar a translao posterior da tbia em re-
lao ao fmur. O LCP sofre leso com frequncia
nos esportes com chute, como futebol, sendo tam-
bm lesados em acidentes automobilsticos quando
a tbia colide no painel e transladada posterior-
mente em relao ao fmur no joelho flexionado.
Na RM, o LCP normal uma estrutura ho-
mognea que se origina do aspecto interno do
cndilo femoral medial e se estende posterior-
mente para se inserir no aspecto posterior da t-
bia (Fig. 7.23). O LCP deve ser visualizado com
Fig. 7.19 Radiografia do quadril direito de uma
pessoa envolvida em um acidente automobilstico. Ca-
bea femoral deslocada superior e posteriormente em
relao ao acetbulo, representando a luxao poste-
rior do quadril. As pontas de seta apontam para um
fragmento sseo (parede acetabular posterior) fratura-
do durante o deslocamento posterior.
Fig. 7.20 Imagem sagital da RM ponderada em
T2 com saturao de gordura do joelho mostrando LCA
normal (seta). Observe a organizao fascicular.
Fig. 7.21 A imagem sagital ponderada em T2
com saturao de gordura da RM do joelho de um pa-
ciente com ruptura de LCA revela padro de contuso
clssico do cndilo femoral lateral e plat tibial lateral
(setas). Essas contuses so causadas pelo deslocamen-
to transitrio do joelho que ocorre durante essa leso.
Geralmente, esse padro associado ruptura do LCA.
facilidade em todos os exames de RM do joelho.
Rupturas do LCP so diagnosticadas pela RM.
Rupturas parciais so identificadas pelo sinal
aumentado em T2 e edema dentro do ligamen-
to. Rupturas completas do ligamento so diag-
nosticadas pela descontinuidade das fibras liga-
mentares em algum ponto ao longo do seu curso
(Fig. 7.24). A RM extremamente importante na
avaliao do joelho do atleta lesado, sendo usada
com regularidade nesse cenrio.
Rupturas do tendo do supraespinhoso
Os msculos supraespinhoso, infraespinho-
so, redondo menor e subescapular compreendem o
manguito rotador. Apesar de ser a articulao mais
instvel do corpo, os msculos do manguito rotador
ajudam a estabilizar a articulao do ombro. O tendo
quem mais rompe no ombro o do supraespinhoso
e, em geral, rompe a cerca de 1 cm proximal a sua
insero no aspecto anterior da tuberosidade maior
da cabea umeral. O tendo do supraespinhoso ob-
servado com facilidade na RM como uma estrutura
de baixa intensidade de sinal, sendo tambm possvel
visualizar suas rupturas com essa tcnica. As causas
mais frequentes de ruptura do tendo do supraespi-
nhoso o envelhecimento e a sndrome do impacto.
Rupturas agudas do manguito rotador so incomuns.
A RM vital na avaliao pr-operatria do pacien-
te com suspeita de ruptura do manguito rotador. A
morfologia dos tendes, o tamanho da ruptura e ou-
tras anormalidades associadas da articulao, incluin-
do a patologia do lbio glenoide, podem ser revelados
pela tcnica. O mais importante a possibilidade de
avaliao do grau de atrofia muscular associado s
rupturas, sugerindo, assim, probabilidade de recupe-
rao ps-operatria e reabilitao bem-sucedida.
Fig. 7.22 Imagem sagital da RM de um paciente
com ruptura de LCA mostrando rompimento vertical do
corno posterior do menisco medial (seta). Essas rupturas
verticais so muitas vezes observadas no cenrio agudo.
Fig. 7.23 Imagem sagital ponderada em T2 com
saturao de gordura da RM do joelho mostrando baixa
intensidade de sinal homognea do LCP (seta).
Fig. 7.24 Ruptura do ligamento cruzado posterior
(LCP). A imagem sagital ponderada em T2 com satura-
o de gordura da RM do joelho mostra um exemplo
tpico de ruptura do ligamento cruzado posterior (seta).
Ruptura do tendo do calcneo
A leso do tendo do calcneo ocorre com
mais frequncia em pacientes na quarta e quinta
dcadas de vida. Embora a leso possa acometer
qualquer pessoa, indivduos que no se exercitam
com regularidade (atletas de fim de semana) so
mais suscetveis a essa leso.
A histria clnica e os achados fsicos so mui-
tas vezes suficientes para se concluir o diagnstico
de ruptura do tendo do calcneo. As incidncias ra-
diogrficas de estresse no devem ser feitas no cen-
rio de suspeita de tendo do calcneo roto, pois isso
pode agravar a leso. preciso verificar se a ruptura
parcial ou completa, uma vez que os tratamentos
so diferentes. Alm disso, o mdico precisa saber o
nvel da leso e o quo distantes esto os fragmentos
do tendo. Hoje em dia, a RM a tcnica de imagem
de escolha para avaliar o tendo do calcneo, embora
a ultrassonografia seja uma excelente alternativa, sen-
do usada com mais frequncia na Europa nesse tipo
de leso. Todo o comprimento do tendo, inclusive
sua insero no calcneo, e muitas leses associadas
podem ser demonstrados em detalhes. Nos casos de
ruptura completa aguda do tendo, as imagens da
RM revelam descontinuidade das fibras de baixa in-
tensidade de sinal do tendo de calcneo, as quais so
substitudas por edema e hemorragia. A RM ajuda a
quantificar a distrao entre as extremidades do ten-
do roto. O tendo do calcneo tambm pode cau-
sar avulso de uma pequena poro de osso de sua
fixao no calcneo (Fig. 7.25). Nas rupturas parciais,
reas de sinal intermedirio a alto, representando
regies de rompimento parcial, so observadas no
tendo de baixa intensidade de sinal, e algumas das
fibras tendneas permanecem intactas. A ultrassono-
grafia tambm pode ser usada para avaliar o tendo
do calcneo, e o exame com Doppler colorido pode
ser feito para acompanhar o processo de revasculari-
zao e cicatrizao do tendo parcialmente rompido.
EXERCCIO 7.3 INSTABILIDADE
ARTICULAR
(Fig. 7.26) de:
A. luxao do ombro
B. miosite ossificante
C. ruptura do lbio glenoidal anterior
D. ruptura do manguito rotador
7.9 A respeito do Caso 7.9 (Fig. 7.27), as pontas
de seta indicam:
A. fratura da patela
B. lipo-hemartrose
C. ruptura do ligamento cruzado anterior
D. corpo estranho
E. leso ligamentar
Fig. 7.25 Imagem sagital ponderada em T1 da
RM do retrop revelando avulso do tendo do calcneo
com retrao (seta apontando para o fragmento sseo
retrado da fixao no calcneo do tendo calcaneano).
Fig. 7.26 Caso 7.8, imagem axial selecionada
da RM do exame de um antigo arremessador de bei-
sebol de 45 anos de idade que teve luxaes recorren-
tes do ombro, dor e incapacidade de alcanar o bolso
traseiro da cala. Ele tambm relata clique e limitao
funcional quando movimenta o brao. As radiografias
do ombro se revelaram normais.
7.10 A imagem axial da RM para o Caso 7.10
(Fig. 7.28) de uma menina que tropeou em
um fio eltrico revela:
A. lacerao do menisco
B. leso de tendo
C. leso do retinculo medial
D. estiramento ligamentar
7.11 A dor medial no jogador de futebol do
Caso 7.11 foi mais provavelmente causada
por (seta na Fig. 7.29):
A. ruptura do ligamento colateral medial
B. ruptura do ligamento colateral lateral
C. ruptura do ligamento cruzado anterior
D. lacerao do menisco
Achados radiolgicos
7.8 A Figura 7.26 uma imagem axial. Exis-
te uma linha de alta intensidade de sinal
pelo lbio glenoide anterior triangular, o
que representa a ruptura do lbio glenoi-
de anterior (C) (C a resposta correta da
Questo 7.8). Na Figura 7.26, A o lbio
posterior, B o tendo do bceps, e D o
ventre do msculo subescapular.
7.9 A Figura 7.27 a imagem de uma radio-
grafia lateral do joelho obtida com feixe
de raio X horizontal. H derrame articular
com nvel gordura-lquido (pontas de seta),
chamado de lipo-hemartrose. importan-
te obter incidncias laterais transversais
mesa no cenrio de trauma agudo para que
a lipo-hemartrose seja demonstrada. Com
frequncia, existe uma fratura responsvel
pela presena de gordura na articulao, j
que a gordura penetrou no espao articular
a partir da cavidade medular ssea (B a
7.10 Na Figura 7.28, a imagem axial da menini-
nha que sofreu leso por tropear em um
fio eltrico revela grande derrame articular
e reas de alta intensidade de sinal no aspec-
to medial da patela e no aspecto lateral do
cndilo femoral lateral (setas). Trata-se de
contuses correspondentes. Nesse caso,
as contuses resultaram do impacto do
aspecto medial da patela contra o cndilo
femoral lateral conforme a patela se des-
Fig. 7.27 Caso 7.9, radiografia
do joelho de um jogador de futebol
de 20 anos de idade examinado na
emergncia aps receber falta grave.
Fig. 7.28 Caso 7.10, imagem axial selecionada
de um estudo da RM ponderado em T2 com saturao
de gordura de uma menina que estava correndo pela
casa quando tropeou em um fio eltrico. Consequen-
temente apresentou intensa dor no joelho, sendo en-
caminhada para RM.
locou lateralmente. Para que isso aconte-
a, preciso haver estiramento ou ruptura
do retinculo medial (ponta de seta) (B
a resposta correta da Questo 7.10). Essa
constelao de achados diagnstico de lu-
xao recolocao patelar.
7.11 Na Figura 7.29, a imagem coronal de um
jogador de futebol lesado durante um jogo
revela ruptura total do ligamento colateral
medial (seta) (A a resposta correta para a
Questo 7.11). As leses no lado medial do
joelho so resultantes de trauma lateral (es-
tresse em valgo). O mdico nessa situao
notou frouxido articular medial e suspei-
tou de ruptura de LCM.
Discusso
Distrbios de instabilidade
So distrbios articulares funcionais geralmen-
te manifestados por dor ou falseio na articulao e
movimento articular anormal. possvel que no
existam evidncias radiogrficas de anormalidade
articular, uma vez que, muitas vezes, apenas leses
de tecidos moles, como rupturas ligamentares ou
fibrocartilaginosas, esto presentes. Essas anorma-
lidades podem ser visualizadas pelas incidncias
convencionais com estresse ou exames de RM da
articulao em questo.
Instabilidade do ombro
A articulao glenoumeral a articulao es-
feridea mais instvel do corpo. A principal estabi-
lidade do ombro fornecida pela cpsula articular,
pelos msculos do manguito rotador e pelos liga-
mentos e tendes que a circundam. O lbio glenoi-
de, uma estrutura fibrocartilaginosa, contribui para
a estabilidade articular do ombro aprofundando o
soquete (complexo do lbio glenoidal) para encaixe
da bola (cabea do mero).
Diversas leses de tecidos moles so associa-
das sndrome da instabilidade anterior. As mais
comuns resultantes da luxao glenoumeral an-
terior so as rupturas da glenoide anteroinferior
(leso de Bankart), deslocamento capsular, a de-
formidade de Hill-Sachs (fratura de compresso
do aspecto posterolateral da cabea do mero) e as
leses do lbio glenoide associadas a fraturas sse-
as (Figs. 7.30 e 7.31). As leses do aspecto posterior
do lbio glenoidal so vistas aps a luxao pos-
terior (Fig. 7.32). Conforme discutido na ltima
sesso, as rupturas ou laceraes dos tendes do
manguito rotador (supraespinhoso, subescapular,
infraespinhoso e redondo menor) so causas fre-
quentes de instabilidade e disfuno da articulao
do ombro. O supraespinhoso o tendo que mais
frequentemente se rompe no ombro. Quando o
tendo do subescapular sofre ruptura, ocorre, mui-
tas vezes, luxao associada do tendo do bceps
resultante da leso do ligamento transverso, uma
extenso fascial pelo sulco intertubercular que
mantm o bceps no lugar (Fig. 7.33).
A articulao do ombro melhor avaliada
pela RM quando existe suspeita de problema em
tendo. A artrografia e a artrotomografia do om-
bro tambm podem ser solicitadas pelo cirurgio
ortopedista como uma alternativa RM nos pa-
cientes submetidos a reparo do manguito rotador
ou cirurgia de estruturas vitais que utilizaram clipes
metlicos ferromagnticos, o que impossibilita a
RM. Pacientes que possuem clipes de aneurisma ou
corpos metlicos encrustados no corpo so alguns
exemplos. Essa questo particularmente impor-
tante para corpos estranhos metlicos dentro ou
perto dos olhos.
Fig. 7.29 Caso 7.11, imagem coronal ponderada
em T2 com saturao de gordura da RM de um jogador
de futebol universitrio que sofreu leso ao ser atingi-
do na lateral da perna, cuja suspeita de subluxao
transitria do joelho. Seu ortopedista esportivo obser-
vou frouxido medial e o encaminhou para RM.
Instabilidade da articulao do joelho
A estabilidade do joelho, uma articulao do
tipo gnglimo, fornecida por msculos e ligamen-
tos. Dentre essas estruturas, as mais importantes
so o ligamento cruzado posterior e anterior e os
colaterais medial e lateral. As principais estruturas
no joelho que cruzam a articulao anteriormen-
te fazem parte do mecanismo extensor, composto
pela insero do quadrceps e ligamento patelar.
Lateralmente, o tendo do bceps femoral, o tensor
da fscia lata e o poplteo cruzam a articulao. No
aspecto medial, encontra-se a pata de ganso, a qual
composta pelos tendes do sartrio, grcil e se-
mitendinoso. O msculo gastrocnmico e o plantar
so posteriores articulao. A ruptura de qualquer
um dos tendes, ligamentos ou msculos compro-
mete a estabilidade da articulao do joelho. Todas
essas estruturas podem ser bem visualizadas pela
RM, a qual constitui o melhor exame de imagem
para avaliao da instabilidade dessa articulao.
EXERCCIO 7.4 ARTRITES
7.12 A incidncia frontal da pelve do Caso 7.12
(Fig. 7.34) revela todos os aspectos a seguir,
exceto:
A. perda de espao articular
B. formao de geodes
C. osteopenia justa-articular
D. esclerose ssea
7.13 As mos de uma mulher de 45 anos de ida-
de no Caso 7.13 (Fig. 7.35) revelam calci-
ficaes de tecidos moles, mais coerentes
com o diagnstico de:
A. osteoartrite
B. esclerodermia
C. lpus eritematoso sistmico (LES)
D. psorase
7.14 A radiografia do quadril direito no Caso
7.14 (Fig. 7.36) mais compatvel com:
A. osteoartrite
B. gota
C. artrite sptica
D. esclerodermia
7.15 mais provvel que os achados da imagem
do Caso 7.15 na primeira articulao me-
tatarsofalargeana (Fig. 7.37) sejam decor-
rentes de:
A. esclerodermia
B. espondilite anquilosante
C. gota
D. osteoartrite
7.16 A ossificao linear que conecta os corpos
vertebrais cervicais no Caso 7.16 (Fig. 7.38)
chamada de:
A
B
Fig. 7.30 A radiografia frontal ps-reduo (A) de
um paciente que apresentou luxao anterior revela fra-
tura de compresso do aspecto posterolateral da cabea
do mero (seta). Essa anormalidade chamada de leso
de Hill-Sachs. B, a imagem da RM ponderada em T2 com
saturao de gordura do mesmo paciente tambm de-
monstrou deformidade de Hill-Sachs na cabea umeral
posterior/superior (seta) e ruptura do lbio glenoide an-
terior (ponta de seta).
A. ostefitos
B. eroses
C. edema de tecidos moles
D. sindesmfitos
7.17 A deformidade ponta de lpis da articu-
lao interfalangeana do polegar no Caso
7.17 (Fig. 7.39) mais compatvel com o
diagnstico de:
A. psorase
B. gota
C. espondilite anquilosante
D. LES
Achados radiolgicos
7.12 A radiografia frontal de ambos os quadris
desse caso (Fig. 7.34) revela diminuio do
espao articular, esclerose e formao cstica
subcondral (tambm chamado de geodes)
bilateralmente. No h osteopenia impor-
tante justa-articular (C a resposta correta
A
C
B
Fig. 7.31 A, imagem axial da RM ponderada em T1 com sa-
turao de gordura e contraste intra-articular de um paciente que
teve luxao anterior, a qual demonstra uma fratura do aspecto
anterior e inferior da glenoide (seta). Isso tambm chamado de
leso ssea de Bankart. B, imagem sagital oblqua ponderada
em T1 com saturao de gordura da RM com contraste intra-articu-
lar revelando um grande defeito sseo (pontas de seta) na glenoi-
de anterior, representando uma leso ssea de Bankart secundria
luxao anterior prvia. C, TC tridimensional reformatada de um
caso similar com leso ssea de Bankart anterior. Observe o gran-
de fragmento sseo que se origina da glenoide anterior (seta). A,
acrmio; C, coracoide; G, glenoide; S, escpula.
para a Questo 7.12). Os achados so mais
compatveis com osteoartrite bilateral (OA)
dos quadris.
7.13 Nesse caso (Fig. 7.35), a caracterstica mais
proeminente da mo dessa mulher a calci-
ficao de tecidos moles e a acrostelise do
tufo distal. As caractersticas so mais com-
patveis com o diagnstico de esclerodermia
(B a resposta correta da Questo 7.13).
7.14 Nesse caso (Fig. 7.36), a radiografia do qua-
dril direito revela diminuio do espao ar-
ticular, eroso ssea no acetbulo e cabea
femoral (pontas de seta) e esclerose ssea
irregular. Os achados so mais compatveis
com artrite sptica (C a resposta correta
da Questo 7.14).
7.15 A Figura 7.37 revela edema acentuado do
tecido sseo e eroso do aspecto distal do
primeiro metatarso, bem como eroses
que envolvem o aspecto proximal da fa-
lange proximal. Essas eroses apresentam
margens irregulares. Essa aparncia radio-
grfica e a localizao dessas alteraes na
primeira articulao metatarsofalargeana
so caractersticas de podagra associada a
ataque inicial de gota (C a resposta corre-
ta da Questo 7.15).
7.16 A incidncia em perfil da coluna cervical
na Figura 7.38 revela finas conexes proe-
minentes verticalmente orientadas entre os
aspectos anterior dos corpos vertebrais e
fuso dos elementos posteriores da coluna
vertebral. As finas ossificaes de orien-
tao vertical esto localizadas anatomi-
camente nas camadas externas dos anis
fibrosos, representando os sindesmfitos
associados espondilite anquilosante (D
a resposta correta da Questo 7.16).
7.17 A Figura 7.39 revela eroso distinta ponta de
lpis da articulao interfalangeana do po-
legar e severa perda de espao articular das
articulaes interfalangeanas distais, com
anquilose ssea da segunda, terceira e quarta
articulaes. A periostite evidente ao redor
de algumas eroses. Esses achados so mais
compatveis com o diagnstico de psorase
Discusso
Osteoartrose (osteoartrite)
A incidncia frontal da pelve no Caso 7.12
(Fig. 7.34) revela achados clssicos de osteoartrite,
os quais incluem diminuio do espao articular
resultando em perda da cartilagem, cistos subcon-
drais e formao de ostefitos. Os achados da os-
teoartrite so similares em todas as articulaes. No
joelho, a reduo do espao articular geralmente
envolve o compartimento medial (Fig. 7.40), mas
pode progredir e acometer o compartimento late-
Fig. 7.32 Imagem axial da RM ponderada em T1
com saturao de gordura do ombro de um paciente
com luxao posterior prvia, a qual revela separao
do lbio posterior (seta).
Fig. 7.33 Imagem axial da RM ponderada em T2
com saturao de gordura da ruptura do subescapular
(seta), com deslocamento do tendo da cabea longa
do bceps (ponta de seta) do sulco intertubercular.
ral e o femoropatelar. Nas mos, a diminuio do
espao articular em geral envolve as articulaes
interfalangeanas distais. Outra leso-alvo clssi-
ca da osteoartrite na mo a primeira CMC (ar-
ticulao carpometacarpal) e a ETT (articulao
escafo-trapzio-trapezoide). Existe uma variante da
osteoartrite chamada de osteoartrite erosiva, a qual
normalmente afeta mulheres em fase ps-meno-
pausa e pode ser confundida com artrite reumatoi-
de. Entretanto, a artrite erosiva em geral acomete as
articulaes interfalangeanas distais e exibe eroses
predominantemente subcondrais ou centrais em
oposio s eroses marginais observadas na artrite
reumatoide. Essas eroses centrais ou subcondrais
apresentam a clssica aparncia de asa de gaivota,
conforme mostrado na articulao interfalangeana
proximal do terceiro dedo (Fig. 7.41).
Doenas do tecido conectivo e
espondiloartropatias soronegativas
Em geral, no cenrio clnico de dor e rigidez
poliarticular, as radiografias convencionais so usa-
das como pesquisa inicial das articulaes afetadas.
Essas imagens objetivam as regies mais comuns de
envolvimento e, em geral, incluem filmes de mos,
punhos, pelve, joelhos, ps e tornozelos. Os acha-
dos desses exames, associados aos valores da VHS
e de outros testes laboratoriais, devem indicar se o
distrbio do tecido conectivo a causa de artropa-
Fig. 7.34 Caso 7.12, incidncia
frontal da pelve de um homem de 75
anos de idade que manifesta dor no
quadril bilateral h muitos anos.
Fig. 7.35 Caso 7.13, inci-
dncia frontal de ambas as mos
de uma mulher de 45 anos de
idade com dores generalizadas
pelo corpo apresentada ao seu
reumatologista. Sua velocidade de
hemossedimentao (VHS) estava
elevada 70 mm.
tia. Muitas vezes, os pacientes sero testados para
fator reumatoide (discutido no prximo pargrafo).
Se esse teste for negativo e o paciente manifestar
sintomas que acometem as articulaes perifricas
e a coluna vertebral, a espondiloartropatia sorone-
gativa ser considerada.
Talvez a doena do tecido conectivo mais co-
mum e caracterstica que produz artrite seja a artrite
reumatoide (AR). As mulheres (em especial as de
meia idade) so afetadas com mais frequncia pela
doena do que os homens. Acredita-se que a AR seja
um mau funcionamento do sistema imune, de modo
que os portadores produzem um complexo imune
mensurvel chamado de fator reumatoide (FR). Ou-
tra caracterstica o valor elevado da VHS. Muitas
vezes, a doena progride de maneira simtrica. O
principal processo patolgico inicial na AR a sino-
vite que promove osteopenia periarticular devido
hiperemia associada. Mais tarde na doena, a proli-
ferao sinovial com formao de pano pode causar
eroses nas regies justa-articulares (as ento cha-
madas reas desnudas). Essas eroses ocorrem nas
margens da articulao onde o crtex sseo e a sin-
Fig. 7.36 Caso 7.14, incidncia frontal do quadril
direito de uma mulher de 59 anos de idade, com insufi-
cincia renal e longa histria de hemodilise, observa-
da na emergncia, tendo relatado dois dias de intensa
dor no quadril direito e febre. H oito dias, sofreu uma
queda. Ao exame fsico, apresentou limitao substan-
cial da mobilidade no quadril direito.
Fig. 7.37 Caso 7.15, incidncia oblqua do p
direito de um homem de 60 anos de idade que se
apresentou emergncia com intensa dor no p. al-
colatra.
Fig. 7.38 Caso 7.16, incidncia em perfil da co-
luna cervical de um homem de 39 anos de idade, com
longa histria de dor na coluna, o qual apresentou li-
mitao do movimento do pescoo. A taxa do antgeno
HLA-B27 estava elevada.
via fazem contato um com o outro sem interposio
da cartilagem articular. A cartilagem articular forne-
ce alguma proteo contra a eroso nos estgios ini-
ciais da doena. Em seguida, a doena pode evoluir
para alteraes degenerativas secundrias at, even-
tualmente, anquilose fibrosa ou ssea da articulao.
B A
Fig. 7.39 Caso 7.17, incidncia frontal (A) da mo e uma focalizada das falanges distais (B) de um paciente
diferente com o mesmo diagnstico. Um homem de 58 anos de idade com exantema nos cotovelos se apresen-
tou ao reumatologista com dor na mo.
Fig. 7.40 A incidncia frontal de um homem de
65 anos de idade revela aspectos clssicos de osteoar-
trite do joelho, com reduo do espao articular me-
dial, formao de cisto subcondral, esclerose e forma-
o de ostefitos. A osteoartrite do joelho inicialmente
envolve o compartimento medial, mas, com o tempo,
pode progredir e acometer o compartimento lateral e
o patelofemoral.
Fig. 7.41 A radiografia da mo de uma mulher
em fase ps-menopausa exibe as alteraes clssicas
da osteoartrite erosiva. Observe a aparncia em asa
de gaivota (seta) da terceira articulao interfalange-
ana proximal.
No punho, os ossos do carpo revelam osteopenia,
empilhamento dos ossos do carpo ou subluxaes.
De fato, o processo estiloide ulnar muitas vezes um
dos primeiros locais de eroso e reabsoro ssea. A
osteopenia justa-articular observada nos ossos das
mos e dos punhos. H presena de edema simtrico
nas articulaes interfalangeanas proximais da mo,
e as superfcies articulares revelam eroses, em es-
pecial nas articulaes interfalangeanas proximais e
metacarpofalangeanas (Fig. 7.42).
O lpus eritematoso sistmico (LES) um
transtorno do tecido conectivo que pode ser encon-
trado junto com outras doenas do mesmo tecido
(sndrome da sobreposio). Pacientes com LES
podem mostrar osteopenia profunda, incluindo
reabsoro de tufos, porm, caracteristicamente,
promove eroses. A aparncia tpica a de instabi-
lidade articular com mltiplas subluxaes nos pu-
nhos e articulaes metacarpofalangeanas. De fato,
o LES a causa mais frequente de artropatia no
erosiva com subluxao (Fig. 7.43). As subluxaes
tambm podem ocorrer na AR, contudo o fator de
distino a associao das subluxaes da AR com
as eroses de rea desnuda.
A esclerodermia (tambm chamada de escle-
rose sistmica progressiva ou ESP) um distrbio
caracterizado por fibrose e espessamento da pele.
A calcificao dos tecidos moles um aspecto
proeminente desse distrbio. Os principais efeitos
dessa doena no se encontram na articulao em
si, sendo secundrios esclerose difusa com rigi-
dez articular resultante para a qual o paciente pode
buscar tratamento inicialmente. Cerca de 10% dos
pacientes com ESP apresentam sinovite indistingu-
vel da AR apresentao, e muitos deles desenvol-
vem de forma eventual o fenmeno de Raynaud. As
calcificaes periarticulares e a reabsoro de tufos
falngicos terminais (acrostelise) constituem os
achados tpicos das imagens. A esclerodermia tam-
bm pode estar associada no mesmo indivduo a
outros distrbios do tecido conectivo como artrite
reumatoide e LES.
Psorase, doena de Reiter, espondilite anqui-
losante e doena intestinal inflamatria compreen-
dem as principais espondiloartropatias soronegati-
vas. A psorase um distrbio do tecido conectivo
que afeta principalmente a pele. Entretanto, cerca
de 15% dos pacientes com psorase desenvolvem
alteraes articulares e sseas, as quais podem ser
as manifestaes iniciais da doena. Os achados
radiogrficos de psorase incluem reao perioste-
al (periostite) e/ou espessamento cortical focal nos
dedos. A manifestao mais precoce da doena
a osteopenia justa-articular menos profunda que
a AR. A doena pode progredir e revelar eroses
nas superfcies articulares. A distribuio desses
achados da psorase tem preferncia pelas arti-
culaes interfalangeanas distais, diferentemente
dos achados nos pacientes com AR, os quais so
predominantes nas articulaes interfalangeanas
proximais, metacarpofalangeanas e dos ossos do
carpo. A eroso ponta de lpis perceptvel na
Figura 7.39 tpica de psorase. Os portadores de
psorase e outras espondiloartropatias soronegati-
vas tambm desenvolvem anormalidades das arti-
Fig. 7.42 Incidncia frontal de
ambas as mos de um paciente com
artrite reumatoide de longa data
mostrando acentuada destruio
carpal e estreitamento da articulao
radiocarpal com substancial alterao
erosiva, bem como a rea desnuda
caracterstica, melhor visualizada na
segunda articulao metacarpofalan-
geanas (pontas de seta). Observe,
ainda, o edema de tecido mole em
diversas articulaes.
culaes sacroilacas e da coluna vertebral (da o
termo espondiloartropatia).
A doena de Reiter um distrbio ps-infec-
cioso do sistema imune, caracterizado pela trade
uretrite no gonoccica, conjuntivite/irete e artri-
te. Observada com mais frequncia no sexo mas-
culino, acreditou-se originalmente que a doena de
Reiter era causada por clamdia, no entanto outros
organismos, inclusive Escherichia coli e Salmonella,
tambm foram constatados. Os achados imagio-
lgicos da doena de Reiter so, muitas vezes, in-
distinguveis daqueles da artrite psoritica, exceto
pelo fato de que a doena de Reiter afeta com mais
frequncia os ps; e a psorase, as mos. Ambas as
doenas mostram periostite, eroses e alteraes
entesopticas. ntese uma rea de fixao liga-
mentar ou tendnea ao osso atravs das fibras per-
furantes de Sharpey. Logo, a entesopatia constitui
uma anormalidade nesse local, sendo observada na
radiografia como excrescncias sseas. Um exem-
plo tpico de entesopatia na doena de Reiter a
excrescncia ssea no aspecto inferior do calcneo,
a qual se desenvolve no local de fixao da fscia
plantar e flexores curtos no p (Fig. 7.44).
A espondilite anquilosante (EA) uma
doena reumtica que causa artrite das articula-
es da coluna vertebral e sacroilacas, alm de
inflamao dos olhos, pulmes e vlvulas carda-
cas. O cenrio clnico tpico de dor na coluna in-
termitente ao longo da vida. A dor pode progredir
para doena crnica grave que ataca coluna, arti-
culaes perifricas e outros rgos, resultando,
Fig. 7.43 Incidncia frontal
de ambas as mos de um paciente
com lpus eritematoso sistmico
(LES) de longa data, a qual revela
acentuado desvio ulnar na articu-
lao metacarpofalangeana, bem
como subluxao do polegar. Ob-
serve a ausncia de eroses. Esses
achados so clssicos da doena.
Fig. 7.44 Radiografia em
perfil do p de um paciente com
doena de Reiter de longa data,
a qual revela acentuado estreita-
mento do retrop e mediop, al-
teraes proliferativas e esclerose.
Observe o esporo proeminente no
calcneo representando a altera-
o entesoptica (seta). A psorase
e a doena de Reiter so idnticas
com exceo de que a doena de
Reiter acomete mais os ps.
com o tempo, em perda acentuada da mobilidade
e deformidades. A causa da EA desconhecida,
porm a maioria das espondiloartrites compar-
tilha um marcador gentico comum chamado de
antgeno HLA-B27. De modo geral, a doena se
apresenta na adolescncia e em adultos jovens e
mais comum em americanos nativos.
A Figura 7.38 revela caractersticas tpicas
de AR na coluna cervical. Finas ossificaes ver-
ticalmente orientadas que conectam os corpos
vertebrais, sindesmfitos, esto anatomicamente
localizadas nas camadas externas do anel fibroso.
Tambm tpico nesse caso a fuso dos elementos
posteriores. De fato, a aparncia clssica da EA a
de coluna em bambu (Fig. 7.45), a qual causa-
da pela fuso de todas as articulaes sinoviais da
coluna, o que predispe o paciente ao desenvolvi-
mento de fraturas (fraturas do tipo insuficincia). A
fratura de insuficincia (a qual pode levar pseu-
doartrose) uma complicao bem documentada
da espondilite anquilosante.
O pilar do tratamento da EA a medicao
anti-inflamatria no esteroide para controle da
dor. No entanto, alguns portadores da doena grave
podem receber metotrexato.
Artrite sptica
De modo geral, a artrite sptica tem origem
sangunea (hematognica) e mais frequente-
mente monoarticular (i.e., envolve apenas uma
articulao por vez). Uma causa comum de artrite
sptica no adulto o Staphylococcus aureus, embo-
ra outros agentes infecciosos, como Streptococcus,
Gonococcus e outros Gram-negativos, tambm se-
jam encontrados. O streptococcus e os organismos
Gram-negativos so particularmente importantes
na faixa peditrica. Alm disso, a tuberculose foi re-
cm encontrada com frequncia maior, em especial
em pacientes imunocomprometidos.
O exame radiogrfico do paciente no Caso
7.14 (Fig. 7.36) fornece informaes anatmicas ge-
rais, ajuda a determinar se outro exame de imagem
necessrio e auxilia na deciso quanto necessi-
dade de outras intervenes. Como estava muito
preocupado com a artrite sptica no cenrio cl-
nico de transplante renal prvio (i.e., relativamen-
te imunocomprometido), o mdico solicitou uma
aspirao do quadril; 20 mL de lquido trbido com
sangue foram aspirados e enviados para o laborat-
rio de microbiologia para colorao Gram, cultura
e estudos de sensibilidade. As culturas detectaram
staphylococcus aureus, um patgeno comum na ar-
trite sptica.
A Figura 7.36 mostra os achados radiogrficos
clssicos da artrite sptica e da osteomielite, nos
quais se incluem diminuio do espao articular,
eroso ssea em ambos os lados da articulao e
esclerose. Geralmente, um derrame articular est
presente, o qual pode ser identificado pela ultras-
sonografia ou RM. Alm disso, a RM pode ser til
se houver suspeita de abscessos nos tecidos moles
adjacentes. As articulaes spticas exibem aumen-
to da captao cintilografia ssea em virtude de
hiperemia marcante e proliferao ssea.
Doenas de depsitos de cristais
A gota, um distrbio mais comum em homens
de meia-idade, uma artrite inflamatria causada
pela deposio anormal de uratos (chamados de
tofos) nos tecidos moles e na cartilagem. Esses de-
psitos promovem inflamao articular episdica e
so associados dor e incapacidade. Nos estgios
iniciais da doena, as radiografias dos ossos e arti-
culaes podem ser normais, exceto pela presena
de edema de tecidos moles, bem como, em alguns
casos, calcificao. A apresentao clnica clssica
Fig. 7.45 Incidncia frontal da coluna toracolom-
bar revelando a clssica aparncia em bambu da co-
luna na espondilite anquilosante. Essa aparncia resulta
da fuso dos corpos vertebrais e elementos posteriores.
inicial de gota a podagra, uma inflamao aguda
de uma articulao, muitas vezes da primeira articu-
lao metatarsofalangeana (Fig. 7.37). Na apresenta-
o, o paciente expressar dor articular intensa, e os
tecidos moles de revestimento estaro edemaciados
e com hiperemia. Com ataques repetidos ao longo
dos anos, as eroses sseas com margens (ou bor-
das) irregulares podem se desenvolver de forma
adjacente articulao, e no dentro da articulao.
Quando o paciente est seriamente incapacitado
pela dor e no consegue movimentar a articulao,
possvel perceber a osteopenia por desuso na
radiografia. As reas tpicas para rastreio de gota
so a primeira articulao metatarsofalangeana, o
calcanhar, a regio posterior da articulao do co-
tovelo (fossa do olcrano), os punhos e as mos. A
avaliao de nveis sricos elevados de cido rico e
aspirao articular so as melhores maneiras de con-
firmar a suspeita clnica de gota aps a obteno das
radiografias convencionais. O aspirado articular re-
vela cristais de cido rico birrefringentes no lquido
sinovial ao microscpio de luz polarizada.
A doena por depsito de pirofosfato de cl-
cio (DPPC) outro distrbio articular comum de
deposio de cristais. Na doena DPPC, ocorre
calcificao da fibrocartilagem ou cartilagem arti-
cular hialina (ento chamadas condrocalcinose). A
associao mais frequente com a condrocalcinose
o envelhecimento, embora tambm possa ser visto
na pseudogota (DPPC), gota, ocronose, hemocro-
matose e hiperparatireoidismo. Esse achado mais
regularmente encontrado no punho, na snfise pbi-
ca e no joelho. Logo, se existe suspeita de DPPC, as
radiografias de pelve, punho e joelhos so um bom
comeo para o rastreamento, entretanto presena de
calcificao apenas no diagnstico de DPPC. A
sndrome clnica de dor decorrente da presena de
calcificao anormal da cartilagem articular referi-
da como sndrome DPPC, e os sintomas podem ser
provocados por vrios estresses (p. ex., procedimen-
tos cirrgicos). A confirmao do diagnstico deve
ser obtida pela identificao de cristais de pirofosfa-
to de clcio no lquido sinovial conseguido pela aspi-
rao percutnea da articulao afetada.
ARTICULARES MISCELNEA
(Fig. 7.46) de:
A. osteocondromatose sinovial
B. sinovite vilonodular pigmentada
C. necrose avascular do cndilo femoral
D. osteocondrite dissecante (OCD) do
cndilo femoral
(Fig. 7.47) de:
A. hemocromatose
B. osteocondromatose sinovial
C. sinovite vilonodular pigmentada
D. ndulos de Heberden calcificados
(Fig. 7.48) de:
A. alteraes crnicas de sinovite transi-
tria do quadril direito
B. alteraes crnicas do deslizamento
epifisrio da cabea do fmur (epifisi-
lise)
C. alteraes crnicas da doena de Legg-
-Calv-Perthes do quadril direito
D. neurofibromatose
7.21 A respeito do Caso 7.21 (Fig. 7.49), as ob-
servaes incluem todas as opes a se-
guir, exceto:
A. ostefito em ambas as cabeas femo-
rais
B. irregularidade e perda da natureza es-
frica da cabea femoral direita
Fig. 7.46 Caso 7.18, radiografia de joelho de um
estudante de medicina do sexo masculino de 24 anos de
idade, um vido jogador de tnis, que apresentou ede-
ma articular intermitente e dor mnima no joelho. Ulti-
mamente, a dor piorou e comeou a interferir no jogo.
Os agentes anti-inflamatrios no esteroides no esto
funcionamento bem.
C. depresso/fratura subcondral da cabe-
a femoral direita
D. esclerose acetabular bilateral
Achados radiolgicos
7.18 A incidncia AP do joelho direito (Fig.
7.46) revela um fragmento sseo ovoide no
aspecto interno do cndilo femoral medial
(seta) separado do fmur por uma luscn-
cia (pontas de seta). Essa aparncia diag-
nstica de osteocondrite dissecante (OCD)
do joelho (D a resposta correta para a
Questo 7.18).
7.19 A radiografia do ombro direito na Figura
7.47 revela mltiplos corpos calcificados
arredondados sobrejacentes ao mero pro-
ximal e processo glenoide da escpula. A
distribuio se d nessa articulao e no
recesso axilar (setas). Essa aparncia cls-
sica de osteocondromatose sinovial (B a
7.20 A radiografia da pelve da Figura 7.48 re-
vela colapso da epfise da cabea femoral
direita, a qual larga e curta e forma um
ngulo agudo com a difise do fmur. A ca-
bea do fmur est deslocada para a lateral
e no coberta por completo pelo acetbulo
levemente remodelado. O quadril esquerdo
est normal. Os achados so caractersticos
de alteraes tardias na doena de Legg-
-Calv-Perthes (C a resposta correta da
Questo 7.20).
7.21 A radiografia de ambos os quadris da Fi-
gura 7.49 demonstra que a cabea femo-
ral direita no mais regular e esfrica
(perda da natureza esfrica), fato decor-
rente da presena de colapso subcondral
no aspecto superolateral (seta). A cabea
femoral esquerda ainda esfrica, porm
Fig. 7.48 Caso 7.20, radio-
grafia frontal da pelve de um me-
nino de 10 anos de idade que foi
encaminhado para um cirurgio or-
topdico para investigao de uma
claudicao. No havia histria de
trauma confivel.
Fig. 7.47 Caso 7.19, radiografia do ombro direi-
to de um homem de 20 anos de idade que se queixa
de sensao de ombro direito cheio com presena de
areia na articulao. No reporta luxao do ombro, em-
bora relate que, em diversas ocasies, no conseguiu
elevar o brao e sentiu dor e limitao funcional.
revela esclerose. Alm disso, observe os
ostefitos marginais emergindo do as-
pecto inferior e medial da cabea femoral
esquerda (pontas de seta). Os acetbulos
esto normais, e essas caractersticas ra-
diogrficas so tpicas de necrose avascu-
lar (osteonecrose) da cabea do fmur (D
Discusso
A osteocondrite dissecante um distrbio
sseo que produz sintomas articulares devido
localizao intra-articular da anormalidade. A
OCD, conforme classicamente demonstrada na
Figura 7.46, observada na radiografia como um
foco semicircular de osso e cartilagem sobreja-
cente, separado da superfcie articular convexa
do osso nativo pela lucncia. A etiologia incerta,
porm a opinio atual sugere microtrauma repe-
titivo e insulto vascular ao osso subcondral. Qua-
se todas as articulaes podem ser afetadas, mas
joelho (fmur distal), tornozelo (cpula do tlus)
e cotovelo (captulo) so os locais envolvidos com
mais frequncia. A doena um pouco mais co-
mum em homens jovens ativos, porm cada vez
mais vem sendo encontrada em mulheres jovens
devido maior participao delas nos esportes
atualmente. No joelho, a OCD acomete com mais
regularidade o aspecto que no suporta peso do
cndilo femoral medial (i.e., o aspecto interno e
a rea mostrada na Fig. 7.46) e o cndilo femoral
lateral. A RM a modalidade mais indicada para
estadiar a leso, avaliar a estabilidade do frag-
mento e planejar o tratamento definitivo. A TC
ou artrotomografia uma modalidade alternativa
para ser usada em pacientes que no podem ser
submetidos RM.
A osteocondromatose sinovial uma anor-
malidade articular caracterizada pela presena
de corpos sseos e cartilaginosos soltos dentro
da cavidade sinovial articular. A causa exata no
conhecida, porm a OCS primria causada
por metaplasia sinovial. Acredita-se que a OCD
secundria seja decorrente de fraturas de ostefi-
tos ou cartilagem articular que invadem a cavidade
articular. Se calcificado, esses fragmentos intra-ar-
ticulares podem ser visualizados nas radiografias
convencionais (Fig. 7.47, setas). A RM a melhor
modalidade de imagem para mostrar fragmentos
intra-articulares ossificados e no ossificados e
para avaliar as outras estruturas de tecidos moles
ao redor da articulao.
A sinovite vilonodular pigmentada (SVNP)
uma condio de etiologia desconhecida, ca-
racterizada por hiperplasia ou proliferao vilosa
excessiva da sinvia. Pode acometer uma nica
articulao (forma localizada) ou envolver ml-
tiplas articulaes (forma difusa). Supostamente
causada por hemorragia, a SVNP revela macr-
fagos carregados de hemossiderina dentro da si-
nvia melhor apreciados pelo exame grosseiro.
Muitas vezes, as radiografias revelam derrame
com preservao do espao articular e densidade
mineral ssea normal. Os estgios mais avanados
Fig. 7.49 Caso 7.21, radio-
grafia frontal de ambos os quadris
de um homem de 35 anos de ida-
de, com dor episdica no quadril
direito que comeou h quatro ou
seis meses atrs e que agora se
manifesta como dor constante em
ambos os quadris.
da doena ocasionam eroses de ambos os lados
da articulao. A aspirao articular produz um
lquido escuro (derrame chocolate), devido
presena dos macrfagos cheios de hemossideri-
na. A RM um excelente exame pr-operatrio
para avaliar a PVNS, pois o material pigmentado
(hemossiderina) revela baixa intensidade de sinal
tanto na sequncia TE curta (ponderada em T1)
quanto TE longa (ponderado em T2). A sequncia
gradiente-eco particularmente sensvel na detec-
o de hemossiderina. De fato, esse achado uma
aparncia muito especfica da doena em questo.
Ndulos de Heberden so desconfiguraes
das articulaes interfalangeanas em consequncia
de osteoartrite grave. Em princpio, so decorren-
tes de alteraes inflamatrias de tecidos moles e,
subsequentemente, de alteraes sseas nas articu-
laes interfalangeanas distais. observado com
frequncia maior em pacientes do sexo feminino.
A osteonecrose pode ocorrer em qualquer
osso, sendo associada a vrios distrbios, inclusi-
ve hemoglobinopatia falciforme, doena de Gau-
cher, LES, pancreatite, alcoolismo, tratamento
com esteroide e barotrauma. Quando o processo
ocorre em uma superfcie articular, conhecido
como necrose avascular ou osteonecrose; quando
ocorre na metfise ssea, comumente referida
como infarto sseo. Epnimos so usados para
designar a osteonecrose em certos locais. Por
exemplo, a doena de Perthes (doena de Legg-
-Calv-Perthes) um epnimo usado para fazer
referncia osteonecrose idioptica da cabea do
fmur que se desenvolve em crianas, conforme
mostrado no Caso 7.20 (Fig. 7.48). Outros ep-
nimos comuns incluem o infarto de Freiberg (ne-
crose avascular da cabea do segundo ou terceiro
metatarso), doena de Kohler (tarsal navicular),
doena de Panner (captulo do mero) e doena
de Kienbock (carpal semilunar). O mecanismo
exato do desenvolvimento da osteonecrose des-
conhecido, ainda que se suponha que o edema da
medula ssea aps trombose e ocluso dos capila-
res sseos e arterolas terminais sejam os princi-
pais responsveis.
As radiografias convencionais so muito
menos sensveis na deteco da osteonecrose
precoce em comparao RM. possvel perce-
ber reas aumentadas de esclerose serpiginosa e
ostelise nas radiografias convencionais; entre-
tanto, essas anormalidades so encontradas rela-
tivamente tarde em comparao com a imagem
da RM e, portanto, o resultado do tratamento da
doena pode ser retardado ou adversamente afe-
tado (Fig. 7.49). O mais importante disso que
se a doena no for diagnosticada e tratada pre-
cocemente, o osso afetado pode passar por uma
fase de colapso subcondral e sofrer deformao.
Em consequncia, as complicaes da osteoar-
trose secundria se desenvolvem na articulao
afetada. Tradicionalmente, a cintilografia ssea
era usada nesse cenrio, mas atualmente, a RM
a modalidade mais sensvel disponvel para o
diagnstico precoce dessa doena (Fig. 7.50).
A hemocromatose um distrbio raro do
metabolismo do ferro, no qual ferro deposita-se
na pele, nos rgos parenquimatosos e na car-
tilagem articular, predispondo a articulao
doena degenerativa. A artrite decorrente da he-
mocromatose caracterizada por perda do espa-
o articular e formao de ostefitos peculiares,
em especial nas cabeas dos metacarpos.
Fig. 7.50 Imagem coronal da RM ponderada em
T1 da pelve de um paciente com necrose avascular do
quadril bilateral. Observe a anormalidade de baixo si-
nal serpiginoso nas regies subcondrais das cabeas
femorais (pontas de seta).
Leituras sugeridas
1. Pope T, Bloem HL, Beltran J, Morrison W, Wilson
DB. Imaging of the Musculoskeletal System. New
York: Elsevier; 2008.
2. Manaster BJ, May DA, Disler DG. Musculoskeletal
Imaging: The Requisites. 3rd ed. New York: Elsevier;
2007.
3. Yu JS. Musculoskeletal Imaging: Case Review Se-
ries. 2nd ed. New York: Elsevier; 2008.
4. Resnick D. Diagnosis of Bone and Joint Disorders.
4th ed. Philadelphia: Saunders; 2002.
5. Rogers LF. Radiology of Skeletal Trauma. 3rd ed.
Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002.
6. Berquist TH. MRI of the Musculoskeletal System.
4th ed. Philadel-phia: Lippincott Williams & Wi-
lkins; 2001.
7. Kaplan P. Musculoskeletal MRI. Philadelphia:
Saunders; 2001.
8. Greenspan A. Orthopaedic Imaging. 4th ed. Phila-
delphia: Lippin-cott Williams & Wilkins; 2004.
9. Chew, SF, Roberts CC. Musculoskeletal Imaging:
A Teaching File. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
10. El-Khoury GY, Bennett DL. Essentials of Muscu-
loskeletal Imag-ing. New York: Churchill Livings-
tone; 2003.
Parte IV. Abdome
Nos ltimos anos, novas tcnicas, como ultras-
sonografia, tomografia computadorizada (TC) e
ressonncia magntica (RM), tm sido amplamen-
te utilizadas, alterando o uso dos filmes simples
do abdome na avaliao das doenas abdominais.
Radiografias simples do abdome ainda so usadas
primariamente para avaliar perfurao no intesti-
no (ar intraperitoneal) e obstruo intestinal, bem
como para verificar a colocao de cateter. A radio-
grafia simples geralmente usada como radiografia
preliminar antes de outros exames como TC e ene-
ma de brio. A produo das radiografias simples
mais elevada em pacientes com sinais e sintomas
abdominais moderados a graves do que naqueles
com sintomatologia mnima.
TCNICA E IMAGEM NORMAL
Tcnica
A radiografia simples mais comum do ab-
dome a incidncia anteroposterior (AP) com o
paciente em decbito dorsal. A incidncia AP do
abdome tambm chamada pelo acrnimo KUB,
pois inclui rins, ureteres e bexiga (do ingls kid-
neys, ureters and bladder). Quando existe suspeita
clnica de doena abdominal aguda, um filme do
abdome ereto e uma incidncia posteroanterior
(PA) do trax tambm so solicitados. O uso da
imagem digital tem sido cada vez mais frequente,
o que possibilita que as imagens abdominais sejam
visualizadas no monitor do computador em vez de
serem utilizados filmes.
Imagem normal
Tecidos moles
O abdome composto principalmente por te-
cido mole. A densidade desses tecidos similar
densidade da gua, e a diferena na densidade en-
tre slido e lquido no distinguvel na radiogra-
fia simples. O fgado uma estrutura homognea
localizada no quadrante superior direito; o ngulo
heptico delineia a margem inferior da poro pos-
terior do fgado (Fig. 8.1). No quadrante superior
esquerdo, uma estrutura angular similar, o ngulo
esplnico pode ser identificado pela sombra de te-
cido adiposo ao redor do bao (Fig. 8.1).
Tcnica e imagem normal
Tcnica
Imagem normal
Seleo da tcnica
Exerccios
8.1 Calcificaes na regio abdominal superior
8.2 Calcificaes plvicas
8.3 Massas ou densidade abdominal
aumentada
8.4 Distenso intestinal
8.5 Aumento ou diminuio da densidade no
abdome
8.6 Padro de gs extraluminal
Radiografia simples
do abdome
8
ABDOME 220 PARTE IV
possvel reconhecer o aumento de rgo por
meio do efeito do deslocamento nas alas intesti-
nais prximas, da obliterao da gordura normal
adjacente ou padro gasoso. A hepatomegalia pode
comprimir o clon transverso proximal abaixo do
rim direito. A esplenomegalia pode empurrar a
flexura esplnica do clon para baixo. Uma grande
sombra renal fundida que cruza o msculo psoas
maior e a coluna lombar sugere rim em ferradura.
Sombra do tecido adiposo
A densidade do tecido adiposo, a qual se en-
contra entre a dos tecidos moles e a do gs, delineia
o contorno de rgos slidos e msculos. Em pa-
cientes obesos, a gordura pode no ser distinguvel
do lquido asctico no filme abdominal simples.
Uma linha no flanco, tambm chamada de faixa
adiposa pr-peritoneal, constitui uma tira de tecido
adiposo prxima ao msculo da parede abdominal
lateral (Fig. 8.1). As linhas no flanco so simetrica-
mente cncavas ou ligeiramente convexas em pes-
soas obesas e esto localizadas ao longo da lateral
da parede abdominal. A faixa adiposa pr-perito-
neal normal encontra-se em ntima proximidade
do padro gasoso observado no clon ascendente e
descendente. A ampliao da distncia entre a faixa
adiposa pr-peritoneal e o clon ascendente e des-
cendente indica lquido como abscesso, lquido as-
ctico ou sangue dentro das goteiras parieto clicas.
O tecido adiposo est presente no espao re-
troperitoneal adjacente ao msculo psoas (Fig. 8.1).
A sombra do msculo psoas pode estar ausente em
um ou em ambos os lados em consequncia de uma
variante normal ou de inflamao, hemorragia ou
neoplasias do retroperitnio. A convexidade unila-
teral do contorno do msculo psoas sugere massa
ou abscesso intramuscular. Os msculos quadrado
lombar podem ser delineados pela gordura locali-
zada lateral sombra do psoas (Fig. 8.1). Na pelve,
o envelope de gordura do msculo obturador in-
terno visualizado no aspecto interno da abertura
plvica (Fig. 8.1). A cpula da bexiga urinria pode
ser contornada por tecido adiposo.
Padro gasoso
A densidade gasosa (radiotransparncia) a
menor no abdome, sendo observada no estmago
e no clon, porm raramente no intestino delgado
A B
Gs no
clon
ngulo
heptico
Rim
Gordura
prperitoneal
Sacro
Bexiga
Msculo psoas
Rim
Bao
Ar gstrico
Msculo
quadrado
lombar
Msculo
obturador
interno
H
R
R
B
Fig. 8.1 A, radiografia normal do abdome. As margens inferiores da poro posterior do fgado, o ngulo
heptico do clon (H) e a parte inferior do bao (B) so representados por uma sombra adiposa. A sombra de
ambos os rins (R) e do msculo psoas (pontas de seta) so traduzidas por uma sombra adiposa. A faixa adiposa
pr-peritoneal tambm mostrada bilateralmente (setas). B, diagrama de uma radiografia abdominal normal.
RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME 221 CAPTULO 8
normal, pois o ar atravessa o rgo com rapidez. A
presena de gs acima da quantidade mnima no
intestino delgado deve ser considerada anormal e
indicativo de leo funcional ou obstruo mecni-
ca. A identificao das diferenas entre as sombras
gasosas do jejuno, leo e clon ajuda a localizar a
obstruo intestinal (Fig. 8.2). Um padro gasoso
nas alas intestinais distendidas normalmente
limitado acima do ponto da obstruo mecnica,
contudo o leo funcional exibe distribuio mais
difusa tanto no intestino delgado quanto no clon.
Se a sombra gasosa no intestino est deslocada para
um local no comum, pode-se suspeitar de massa
de tecidos moles inflamatria ou neoplsica. A pre-
sena de nveis hidroareos no intestino delgado
distendido nos filmes em posio ortosttica sugere
leo funcional ou obstruo mecnica. Em geral,
nveis lquidos dentro do estmago ou clon no
tm importncia patolgica, pois o lquido pode ser
introduzido por agentes orais ou enemas aquosos.
A presena de material slido com aparncia mos-
queada e de pequenas bolhas de gs ao redor do
contorno colnico indica fezes no clon.
Uma grande quantidade de gs observada na
cavidade peritoneal determina estado ps-ope-
ratrio ou perfurao intestinal. Bolhas de ar na
cavidade peritoneal indicam perfurao de uma
vscera, abscesso ou tumor necrtico. No quadran-
te superior direito, o ar observado na rvore biliar
ou ao redor da vescula biliar indicativo de fstula
colecistoentrica ou colecistite enfisematosa. Um
padro de gs livre que arboriza o quadrante su-
perior direito, estendendo-se perifericamente para
a margem do fgado, caracterstico de ar na veia
porta heptica. Na parede intestinal, mltiplas bo-
lhas de ar podem indicar pneumatose intestinal. O
gs extraluminal tambm pode aparecer dentro de
estruturas retroperitoneais, incluindo bolsa omen-
tal, um local subeptico, fossa paraduodenal e reas
pericecais ou periapendiceais. Um padro de gs
observado abaixo da pelve ssea indica hrnia in-
guinal ou femoral.
Estrutura ssea ou calcificao
Estruturas sseas ou calcificaes apresentam
a densidade mais elevada (radiopaca) observada
no filme simples. As estruturas sseas compreen-
dem as costelas superiormente, a coluna lombar e a
pelve. As calcificaes no abdome englobam as que
ocorrem nas artrias, os clculos no trato urinrio
ou biliar, as calcificaes prostticas, as calcifica-
es pancreticas (as quais em geral so indicativas
de pancreatite crnica, com ou sem carcinoma), o
apendicolito e os clculos biliares ectpicos no in-
testino delgado associado obstruo mecnica de-
corrente de leo. Alguns corpos estranhos, inclusive
os ingeridos, os projteis ou os clipes cirrgicos,
podem ser vistos no abdome. Outras estruturas ra-
ras, como formaes sseas parasticas, metastti-
cas e heterotpicas, tambm podem ser observadas
no abdome.
A suspeita de clculos urinrios uma indi-
cao para obteno da radiografia abdominal.
Quase metade dos clculos no trato urinrio que
mostrada na TC helicoidal sem realce pode ser
detectada pelos filmes simples do abdome. No en-
Jejuno
leo
Clon
Fig. 8.2 Ilustrao esquemtica das pores do
intestino. O jejuno revela numerosas pregas mucosas,
e o leo exibe menos quantidade delas. Ambas as se-
rosas do jejuno e do leo so lisas. O clon apresenta
serosa endentada pelas haustraes, e as pregas mu-
cosas no atravessam o lmen.
ABDOME 222 PARTE IV
tanto, cerca de 15% dos clculos biliares so radio-
pacos e vistos na radiografia abdominal simples. A
ultrassonografia a melhor escolha para avaliao
de clculos biliares.
SELEO DA TCNICA
Os filmes de rotina do abdome consistem em
incidncias em decbito dorsal ou em posio or-
tosttica. Se o paciente no consegue suportar um
filme abdominal ereto e a incidncia PA do abdo-
me, a incidncia lateral transversal mesa com o
lado direito elevado pode ser usada para avaliar
pneumoperitnio e nveis hidroareos. Cerca de
1 ou 2 mL de ar livre no espao peritoneal podem
ser identificados se os filmes forem adequadamente
obtidos. Em geral, a incidncia PA do trax obti-
da como parte de uma srie de abdome agudo, pois
uma anormalidade no trax pode ter sintomas re-
feridos para o abdome. As incidncias oblquas do
abdome podem ser realizadas se necessrias.
A radiografia abdominal simples menos
sensvel para avaliao de rgos slidos ou me-
tstases. Nos ltimos anos, o uso crescente das tc-
nicas de corte transversal, como ultrassonografia
e TC, tem mostrado mais sensibilidade na avalia-
o de distrbios dos rgos abdominais slidos e
doenas metastticas. A colecistite aguda melhor
avaliada pela ultrassonografia ou estudos da me-
dicina nuclear.
EXERCCIO 8.1 CALCIFICAES NA
REGIO ABDOMINAL SUPERIOR
8.1 Qual o provvel diagnstico do Caso 8.1
(Fig. 8.3)?
A. Calcificao adrenal
B. Clculos biliares
C. Clculos renais
D. Bile tumefacta na vescula biliar
8.2 (Fig. 8.4)?
B. Clculos biliares
C. Clculos renais
D. Nefrocalcinose medular
8.3 (Fig. 8.5)?
B. Metstases hepticas calcificadas
C. Calcificao pancretica
D. Adenocarcinoma primrio do clon
produtor de muco calcificado
8.4 (Fig. 8.6)?
B. Metstases hepticas calcificadas
C. Calcificao pancretica
D. Adenocarcinoma primrio do clon
produtor de muco calcificado
Fig. 8.3 Caso 8.1, mulher de 44 anos de idade se
apresenta com dor no quadrante superior direito.
Fig. 8.4 Caso 8.2, uma mulher de 36 anos de
idade se apresenta com dor no flanco.
Achados radiolgicos
8.1 Esse caso demonstra mltiplas calcificaes
facetadas no quadrante superior direito, as
quais so caractersticas de clculos biliares
8.2 Esse caso mostra trs depsitos separados
de densidade calcificada confinados som-
bra renal direita. A maior mede 2 cm no
dimetro maior (C a resposta correta da
Questo 8.2).
8.3 Esse caso revela calcificaes puntiformes
mltiplas no abdome superior adjacentes
coluna lombar. No paciente com histria
de alcoolismo, a calcificao pancretica
decorrente de pancreatite crnica seria o
diagnstico mais provvel (C a resposta
8.4 Esse caso demonstra discretas calcificaes
pontilhadas sobrejacentes 12
a
costela di-
reita, logo acima do contorno renal. Quan-
do a calcificao em base pulmonar, pele,
retroperitnio, pncreas, rins e glndulas
suprarrenais excluda, a calcificao hep-
tica deve ser considerada no paciente com
histria de cncer de clon (B a resposta
Discusso
Cerca de 15 a 20% dos clculos biliares exibem
calcificao suficiente para serem visualizados no
filme abdominal simples. A maioria dos clculos
biliares composta por componentes mistos, in-
cluindo colesterol, sais biliares e pigmentos biliares.
Clculos de colesterol puro ou apenas de pigmento
so incomuns. Os clculos biliares calcificados va-
riam de tamanho e forma. A maior parte deles apre-
senta uma fina calcificao marginal com lucncia
central e exibe forma laminada, facetada ou irre-
gular. Alguns clculos contm ar nas suas fissuras,
calcificados ou no. A bile tumefacta ou limosa
ocorre em pacientes com obstruo de ducto csti-
co de longa data. A bile contm alta concentrao
de carbonato de clcio e densamente radiopaca
na radiografia simples (Fig. 8.7). A calcificao da
parede da vescula biliar (vescula em porcelana)
desenvolve-se no paciente com colecistite crnica,
colelitase e obstruo de ducto cstico. A vescula
em porcelana caracterizada por calcificao cur-
vilnea na camada muscular da vescula biliar imi-
tando um cisto calcificado (Fig. 8.8). Em geral, a ul-
trassonografia a primeira modalidade usada hoje
em dia na avaliao da vescula biliar (Figura 8.9).
A nefrolitase a causa mais comum de calci-
ficao dentro dos rins. A maior parte dos clcu-
los renais (85%) contm sais de clcio compostos
por oxalato ou fosfato. Qualquer processo que cria
estase no trato urinrio pode promover o desen-
volvimento de clculo urinrio. De modo geral,
os clculos renais so pequenos e repousam den-
tro do sistema pielocalicinal ou em um divertculo
caliceal. Podem permanecer do mesmo tamanho
ou crescer ou podem passar distalmente. Quando
calcificaes so observadas se projetando sobre
as sombras renais nos filmes de rotina do abdome,
Fig. 8.5 Caso 8.3, homem alcolatra de 48 anos
com dor epigstrica.
Fig. 8.6 Caso 8.4, mulher de 59 anos de idade,
a qual foi submetida cirurgia de colectomia devido a
cncer de clon 10 anos atrs.
ABDOME 224 PARTE IV
uma incidncia oblqua pode ser obtida para locali-
zar as densidades em relao aos rins. O clculo co-
raliforme contm clcio misturado com magnsio,
amnia e fosfato e se forma no ambiente de infec-
o recorrente no trato urinrio com urina alcalina.
A TC mais sensvel do que a radiografia simples
na avaliao de clculos urinrios.
A glndula adrenal est localizada na parte
superomedial do rim adjacente. A glndula direita
mais baixa do que a esquerda. Normalmente, a
glndula adrenal mede menos de 2,5 x 3 cm. Calci-
ficaes homogneas ou discretas, mosqueadas ou
pontilhadas podem se mostrar como uma poro
da glndula ou ocupar todo o rgo, formando uma
salincia triangular nas glndulas suprarrenais (Fig.
8.10). A maior parte das calcificaes adrenais cons-
titui achados incidentais em glndulas de tamanho
normal. So causadas por hemorragia adrenal neo-
natal, hipoxia prolongada, infeco neonatal grave
ou trauma ao nascimento. Menos de um quarto dos
pacientes com doena de Addison exibem calcifica-
es adrenais.
Fig. 8.7 Bile tumefacta. Radiografia simples
revela densidade homognea da vescula biliar. Um
pequeno clculo biliar observado dentro da vescula
(seta) (De Chen MY et al.: Abnormal calcification on
plain radiographs of the abdomen, The Radiologist
1999; 7:65-83, usado com permisso).
Fig. 8.8 Vescula biliar em porcelana. A radio-
grafia simples revela calcificao curvilnea descont-
nua na parede da vescula biliar (seta) (De Chen MY et
al.: Abnormal calcification on plain radiographs of the
abdomen, The Radiologist 1999; 7:65-83, usado com
permisso).
Fig. 8.9 Clculos biliares. A ultrassonografia re-
vela dois focos ecognicos (setas) localizados depen-
dentemente na vescula biliar com sombra acstica
posterior (pontas de setas).
Nos Estados Unidos, 85 a 90% dos pacientes
com litase pancretica so alcolatras. Contra-
riamente, menos da metade dos pacientes com
pancreatite crnica nunca desenvolvem calcifica-
es pancreticas visveis na radiografia simples.
Embora os clculos biliares que passam pelo trato
biliar possam produzir pancreatite aguda, a forma
crnica ou a calcificao pancretica so raramente
causadas por colelitase.
As calcificaes hepticas so ocasionadas
principalmente por neoplasias, infeces ou infes-
taes parasticas. Tumores hepticos primrios,
tanto benignos quanto malignos, podem ter calcifi-
caes. O carcinoma colnico e o cistoadenocarci-
noma seroso papilar do ovrio so os tumores pri-
mrios mais frequentes causadores de metstases
calcificadas no fgado. Outras neoplasias primrias
de glndula tireoide, pulmo, pncreas, glndula
adrenal, estmago, rim e mama podem produzir
metstases hepticas calcificadas. Os granulomas
inflamatrios calcificados relacionados tubercu-
lose ou histoplasmose so comuns nas calcificaes
miliares. Leses csticas calcificadas, como doena
por Echinococcus no fgado, so observadas em
reas do mundo onde o agente causal endmico.
EXERCCIOS 8.2 CALCIFICAES
PLVICAS
8.5 (Fig. 8.11)?
A. Apendicolito
B. Clculo biliar ectpico
C. Fleblitos plvicos
D. Clculo ureteral direito
8.6 (Fig. 8.12)?
A. Tumor ovariano calcificado
B. Mltiplos fleblitos
C. Clculos ureterais mltiplos
D. Calcificao em mioma uterino
8.7 (Fig. 8.13)?
A. Clculo vesical
B. Condrossarcoma do sacro
C. Cistadenoma do ovrio
D. Calcificaes em miomas uterinos
8.8 (Fig. 8.14)?
A. Clculo vesical
Fig. 8.10 Calcificaes adrenais slidas.
Discretas calcificaes adrenais puntiformes
bilaterais (setas) nas glndulas de tamanho
normal de um paciente assintomtico com
histria de nascimento complicado (De Chen
MY et al.: Abnormal calcification on plain ra-
diographs of the abdomen, The Radiologist
Fig. 8.11 Caso 8.5, menino de 15 anos de idade se
apresenta com dor no quadrante inferior direito e febre.
ABDOME 226 PARTE IV
B. Ducto deferente calcificado
C. Cisto dermoide ovariano
D. Calcificao em mioma uterino
Achados radiolgicos
8.5 Esse caso o de um menino com apendicite
aguda (A a resposta correta da Questo
8.5). Uma calcificao oval medindo 0,8 cm
de dimetro se projeta sobre o osso ilaco
e lateralmente na articulao sacroilaca
direita com o lmen do apndice distendi-
do cheio de gs. Na cirurgia, foi constatada
apendicite gangrenosa com perfurao e
obstruo por um apendicolito.
8.6 Esse caso demonstra densidades calcifi-
cadas de 5 x 5 mm e 4 x 4 mm (setas) ao
longo do curso esperado do ureter distal
direito. Essas densidades foram previa-
mente identificadas no rim direito, as
quais migraram em sentido inferior para
a posio atual, indicando clculos urete-
rais direitos. Com a histria de hematria,
a opo mais provvel a do clculo ure-
teral direito (C a resposta correta para a
Questo 8.6).
8.7 Esse caso revela calcificaes curvilneas e
mosqueadas de 2 cm de dimetro na pel-
ve mdia. Essas calcificaes se sobrepem
ao sacro e so indcios de calcificao em
miomas uterinos (D a resposta correta da
Questo 8.7).
8.8 Esse caso mostra diversas calcificaes
dentes no lado direito da pelve. Com a
massa plvica palpvel, o diagnstico mais
provvel de cisto dermoide ovariano (C
Discusso
Clculos apendiculares calcificados esto
presentes em apenas 10% dos pacientes com
apendicite; no entanto, em uma criana assinto-
mtica, um apendicolito indica pelo menos 90%
de chance de apendicite aguda. A apendectomia
profiltica tem sido recomendada na criana com
apendicolito descoberto de modo incidental de-
vido alta incidncia de gangrena e perfurao. A
TC ou ultrassonografia so escolhas melhores na
avaliao da apendicite.
Os clculos ureterais sempre so uma con-
siderao em pacientes com hematria. Cerca de
50% dos clculos urinrios so radiograficamen-
te opacos e revelados na radiografia abdominal
simples. O exame minucioso do filme abdominal
fundamental, pois os clculos ureterais podem
ser elusivos quando se projetam sobre os proces-
Fig. 8.13 Caso 8.7, uma mulher de 48 anos de ida-
de que se apresenta com distenso abdominal inferior.
Fig. 8.14 Caso 8.8, menina de 14 anos de idade
que se apresenta com dor abdominal inferior e massa
palpvel na pelve.
com hematria.
sos transversos lombares ou regio sacroilaca.
Para confirmao de clculo ureteral, a TC mui-
tas vezes necessria para localizar a densidade em
relao ao ureter. A TC mais sensvel na avalia-
o de clculos ureterais. Fleblitos so trombos
localizados no interior das veias plvicas, sendo
essa localizao responsvel pela forma circular.
A calcificao dentro desses trombos comea na
periferia, com centro radiotransparente tpico
visualizado radiograficamente. Os fleblitos pos-
suem pouca importncia clnica, exceto pelo fato
de que podem ser confundidos com outras den-
sidades plvicas, em particular clculos ureterais
distais. Em geral, os clculos ureterais jazem acima
e medialmente s espinhas isquiticas e no apre-
sentam centro radiotransparente.
A maioria das calcificaes dos leiomiomas
uterinos aparecem como mltiplas calcificaes
mosqueadas ou puntiformes ou como calcifica-
es densas, regulares e curvilneas ao redor da
massa. A verdadeira massa de tecidos moles
muitas vezes maior do que a rea de calcificao.
Outras calcificaes na pelve incluem a de tumo-
res ovarianos (Fig. 8.15), material estranho, linfo-
nodos e prstata.
Cistos ovarianos dermoides contabilizam cer-
ca de 10% dos neoplasias de ovrio. O cisto ova-
riano dermoide varia de 6 a 15 cm de dimetro e
contm dentes, osso abortivo e calcificao capsular
curvilnea, a qual pode ser observada na radiogra-
fia simples. O cisto dermoide pode conter material
sebceo que simula gordura de baixa densidade em
comparao com o tecido circunjacente.
Clculos vesicais so muitas vezes encontra-
dos em associao com obstruo infravesical. Os
clculos vesicais so compostos por uma mistura
de sais de fosfato e oxalato de clcio, os quais so
radiopacos. Outras calcificaes na bexiga incluem
corpo estranho, carcinoma de clulas transicionais,
carcinoma uracal, infestao por Schistosoma, tu-
berculose ou cistite incrustada alcalina. As calcifi-
caes na mesma rea englobam aquelas que ocor-
rem nos ductos deferentes calcificados (Fig. 8.17) e
os clculos prostticos (Fig. 8.16). A glndula prs-
tata pode sofrer calcificao e, se aumentada, pode
sofrer protruso contra a bexiga.
Fig. 8.15 Calcificaes em tumor ovariano. Mlti-
plas calcificaes espordicas (seta) na pelve central do
cistoadenocarcinoma ovariano (De Chen MY et al.: Abnor-
mal calcification on plain radiographs of the abdomen,
The Radiologist 1999; 7:65-83, usado com permisso).
Fig. 8.16 Calcificaes prostticas. Calcificaes
grosseiras difusas e simtricas (seta) na prstata au-
mentada (De Chen MY et al.: Abnormal calcification
on plain radiographs of the abdomen, The Radiologist
Fig. 8.17 Calcificaes nos ductos deferentes.
Calcificaes (setas) no segmento ampular tortuoso
dos ductos deferentes (De Chen MY et al.: Abnormal
calcification on plain radiographs of the abdomen, The
Radiologist 1999; 7:65-83, usado com permisso).
ABDOME 228 PARTE IV
EXERCCIO 8.3 MASSAS OU DENSIDADE
ABDOMINAL AUMENTADA
8.9 Qual o diagnstico mais provvel da mas-
sa de tecidos moles (setas) do Caso 8.9 (Fig.
8.18)?
A. Ascite
B. Cirrose
C. Hepatomegalia
D. Nefromegalia
sa de tecidos moles (setas) do Caso 8.10
(Fig. 8.19)?
A. Carcinoma adrenal
B. Obstruo do piloro
C. Carcinoma de clula renal
D. Esplenomegalia
sa de tecidos moles (setas) do Caso 8.11
(Figura 8.20)?
A. Um sinal de pseudotumor de obstru-
o de intestino delgado
C. Hepatomegalia
D. Rim em ferradura
8.12 (Fig. 8.21)?
A. Cisto ovariano
B. Abscesso plvico
C. Hematoma plvico
D. Rim plvico
Achados radiolgicos
8.9 Nesse caso, o lado direito do abdome revela
aumento da densidade e se encontra relati-
vamente sem gases.
8.10 Nesse caso, uma massa de tecidos moles no
quadrante superior esquerdo desloca o gs
na flexura esplnica do clon para baixo.
Carcinomas de clulas renais ou adrenais
esquerdos raramente se manifestam na
forma de grande massa esquerda da linha
mdia. O diagnstico mais provvel o de
com histria de hepatite.
com febre e anemia.
de que manifesta dor na coluna.
esplenomegalia (D a resposta correta para
a Questo 8.10).
8.11 Nesse caso, uma massa na regio mdia do
abdome representa os polos inferiores de
ambos os rins, os quais esto fundidos na
linha mdia, o que indica rim em ferradura
(D a resposta correta da Questo 8.11).
Pequenos clculos renais (pontas de setas)
esto presentes bilateralmente.
8.12 Esse caso demonstra uma massa de parte
mole na pelve. Na mulher de meia idade,
massa ovariana ou uterina a considerao
mais provvel. A ultrassonografia da pelve
revelou uma grande massa cheia de lquido
referente a um cisto de ovrio confirma-
do na cirurgia (A a resposta correta da
Questo 8.12).
Discusso
Embora teis na deteco da hepatomega-
lia ou esplenomegalia, as radiografias abdominais
simples so pouco usadas no diagnstico de doena
heptica, particularmente se hepatomegalia no
estiver presente. Outras modalidades de imagem,
como ultrassonografia, TC (Figs. 8.22 e 8.23), RM
e cintilografia do fgado so mais sensveis e pre-
cisas para avaliar metstases ou doenas hepticas
primrias. Alm disso, a TC e os estudos com brio
do trato gastrintestinal podem ser teis na excluso
de obstruo do piloro, carcinoma ou carcinoma de
clulas renais.
A fuso dos rins pode ocorrer no estgio em-
briolgico durante o segundo ms de gestao. A
maior parte dessas fuses (95%) acomete os polos
inferiores dos rins. A TC revela um rim vertical ou,
que apresenta com distenso abdominal baixa.
B A
Fig. 8.22 Hepatomegalia. TC axial (A) e coronal (B) revelam uma grande massa oval, bem circunscrita e
hipoatenuante (seta) no fgado, secundria hemangioma cavernoso.
ABDOME 230 PARTE IV
at mesmo, na direo oblqua oposta e posio
mais baixa do que a normal. Os rins em ferradura
podem estar associados a outras anomalias cong-
nitas, bem como alta incidncia de obstruo do
trato urinrio, infeco ou formao de clculo. Os
rins em ferradura tambm pode desviar os ureteres
superiores lateralmente.
Quando as radiografias simples apontam
presena de massa plvica, o diagnstico espec-
fico muitas vezes no possvel. A RM, a TC e a
ultrassonografia plvica (Fig. 8.24) demonstram
melhor os rgos plvicos e suas inter-relaes e
fornecem a diferenciaro entre contedo lquido
e slido na massa.
EXERCCIO 8.4 DISTENSO INTESTINAL
8.13 (Fig. 8.25)?
A. leo funcional
B. Obstruo mecnica do clon
C. Obstruo mecnica do intestino del-
gado
D. Pneumoperitnio
8.14 (Fig. 8.26)?
A. leo funcional
gado
D. Pneumoperitnio
8.15 Qual a causa mais provvel da distenso
da ala intestinal (pontas de seta) no Caso
8.15 (Fig. 8.27)?
A. Volvo cecal
B. leo funcional
C. Pneumoperitnio
D. Volvo sigmoide
8.16 (Figura 8.28)?
A. Ascite
B. leo funcional
C. Obstruo mecnica no clon
E
Fig. 8.23 Esplenomegalia. A TC revela bao
acentuadamente aumentado (seta) que desloca o es-
tmago (E) em sentido medial em um paciente com
leucemia mieloctica crnica.
Fig. 8.24 Massa plvica. A TC revela uma grande
massa intraperitoneal (seta) que surgiu de um carcino-
ma de clulas claras do ovrio direito.
que se apresenta com febre, calafrios e dor abdominal.
D. Obstruo mecnica no intestino del-
gado
Achados radiolgicos
8.13 Nesse caso, o padro gasoso anormal difuso
com distenso do intestino delgado, clon e
reto indica leo funcional. Dois dias depois,
o paciente foi submetido laparotomia, na
qual foi constatada isquemia do intestino
delgado (Fig. 8.29) (A a resposta correta
para a Questo 8.13). A separao das al-
as intestinais pode indicar espessamento
da parede intestinal, porm esse no um
sinal especfico.
de com distenso abdominal e histria de cirurgia no
abdome.
de com distenso abdominal.
com distenso abdominal e constipao h trs dias.
Fig. 8.29 Dois dias depois, a radiografia simples
de acompanhamento do mesmo paciente da Figura
8.25 revela padro gasoso em diversas alas separadas
do jejuno (J) na regio mdia do abdome, indicativo de
espessamento de parede intestinal, o qual confirma-
do como isquemia mesentrica.
ABDOME 232 PARTE IV
8.14 Esse caso mostra distenso gasosa do es-
tmago, duodeno e jejuno no filme em
supino, porm gases no clon no foram
visualizados, o que indica obstruo me-
cnica do intestino delgado. A obstruo
duodenal ou do piloro improvvel por-
que muitas alas do jejuno esto dilatadas.
A cirurgia encontrou uma adeso jejunal
obstrutiva (C a resposta correta da Ques-
to 8.14).
8.15 Esse paciente apresenta uma ala colnica
distendida e dobrada no abdome mdio e
na pelve (o sinal do gro de caf). A consi-
derao mais provvel a de um volvo sig-
moide (D a resposta correta para a Ques-
to 8.15).
8.16 Esse caso mostra clon descendente e
transverso distendido e ausncia de gs
no clon sigmoide e no reto. O intestino
delgado no est distendido. A obstruo
mecnica do clon distal ao nvel do c-
lon descendente provvel (C a resposta
correta para a Questo 8.16). O enema de
brio (Fig. 8.30) revela estreitamento irre-
gular na regio retossigmoide, indicativo de
carcinoma sigmoide.
Discusso
Distribuio gasosa difusa ou generalizada,
tanto no intestino delgado quanto no clon, mais
indicativo de leo funcional. As causas mais co-
muns de leo funcional so estado ps-operatrio,
doenas neuromusculares, isquemia e inflamaes
intrnsecas e extrnsecas. Nveis hidroareos podem
ser vistos em pacientes com leo funcional quando
filmes simples so obtidos com o paciente em posi-
o ortosttica ou decbito.
A distribuio limitada de gases anormais no
intestino favorece a obstruo mecnica. Nveis
hidroareos tambm podem ser observados na
radiografia abdominal em posio ortosttica dos
pacientes com obstruo mecnica. As causas mais
comuns de obstruo mecnica no intestino delga-
do so adeses, hrnias internas e externas, neopla-
sias ou intussuscepes. A intussuscepo ileocli-
ca comum em crianas.
Quando o intestino delgado est cheio de
grande quantidade de lquido, uma fileira de peque-
nas bolhas de gs pode se aprisionar entre as pregas
circulares parietais. Essa fileira de bolhas gasosas
chamada de colar de contas ou colar de pro-
las, sendo percebida na incidncia em decbito
ou posio ortosttica do abdome (Fig. 8.31). Uma
obstruo em ala fechada do intestino delgado
cheia de lquido pode se mostrar na forma de mas-
sa oval no abdome, o que conhecido como sinal
do pseudotumor (Fig. 8.32). Esses sinais apontam
obstruo mecnica e possvel estrangulao.
O volvo sigmoide pode sofrer toro ao lon-
go do eixo mesentrico e eixo longo do intestino.
O clon sigmoide torcido e hiperdistendido pode
aparecer na forma de U invertido ou de um gro
de caf, sem haustraes ou septos, na parte su-
Fig. 8.30 O enema baritado no mesmo paciente
da Figura 8.28 revela estreitamento (seta) com contor-
no irregular na regio do retossigmoide, indicando car-
cinoma de sigmoide como causa da obstruo colnica.
Fig. 8.31 Obstruo do intestino delgado. Duas
fileiras de bolhas de ar (pontas de seta) com nveis l-
quidos na regio mdia do abdome esquerdo, indicati-
vas de obstruo mecnica no intestino delgado.
perior da pelve e no abdome, cruzando o clon
transverso. O clon acima do sigmoide pode estar
distendido; entretanto, o intestino delgado rara-
mente se encontra assim no paciente com volvo
sigmoide. O enema baritado pode revelar sinal do
bico adjacente ao ponto de toro. Insuficincia
vascular pode se desenvolver se os volvos no fo-
rem corrigidos.
Um volvo do intestino delgado pode ser cau-
sado por hrnia interna ou adeso similar quela
do volvo sigmoide. Volvo de intestino delgado pode
estar localizado fora da pelve sem dilatao colni-
ca proximal. O volvo cecal a causa de 1 a 2% das
obstrues intestinais. Na maioria das vezes, o ceco
volvo torcido e realocado no abdome mdio ou
quadrante superior esquerdo (Fig. 8.33).
A obstruo mecnica do clon frequentemen-
te causada por neoplasia colnico, volvo ou massa
inflamatria ocasionada por diverticulite do clon
esquerdo. Todos os segmentos colnicos proximais
obstruo mecnica se encontram distendidos por
gases ou por uma combinao de gases e fezes. Quan-
do secrees intestinais e material fecal enchem a ala
intestinal distendida, contedos slidos e lquidos
produzem uma aparncia mosqueada. Se o intestino
delgado sofrer ou no distenso em decorrncia de
uma obstruo colnica, isso depender da durao
e da gravidade e, tambm, da competncia da vlvula
ileocecal. Muitas vezes, radiografias abdominais tm
valor limitado na diferenciao da causa da distenso
Fig. 8.32 A obstruo do intestino delgado reve-
la uma grande massa (pontas de seta, sinal do pseu-
dotumor) na regio mdia do abdome com diversos
nveis lquidos adjacentes (De Chen MYM, Zagoria RJ,
Ott Dj, Gelfand DW. Radiology of the Small Bowel, New
York, Igaku-Shoin, 1992, usado com permisso).
Fig. 8.33 Distenso do clon direito e do ceco
(pontas de seta) observada na regio mdia do abdo-
me. O leo terminal (seta curva) est localizado lateral-
mente ao volvo cecal. O enema baritado pode mostrar
o ponto torcido no clon ascendente.
Fig. 8.34 Obstruo mecnica do clon. A TC re-
vela uma grande massa intraluminal (seta) no clon
transverso dilatado devido a adenocarcinoma da fle-
xura esplnica.
ABDOME 234 PARTE IV
abdominal, sendo a TC mais til na localizao da
obstruo mecnica (Fig. 8.34).
EXERCCIO 8.5 AUMENTO OU
DIMINUIO DA DENSIDADE NO
ABDOME
8.17 (Fig. 8.35)?
A. Bolha de enfisema pulmonar
B. Interposio colnica
C. Pneumoperitnio
D. Pneumotrax tensional
8.18 (Fig. 8.36)?
A. leo funcional
gado
D. Pneumoperitnio
8.19 (Fig. 8.37)?
A. Ascite
B. leo funcional
C. leo por clculo biliar
D. Obstruo mecnica no intestino del-
gado
de submetido laparotomia h dois dias.
com dor abdominal aguda.
com distenso abdominal.
observada aps acidente automobilstico.
8.20 (Fig. 8.38)?
A. Ascite
B. Hemoperitnio
C. Teratoma plvico
D. Mioma uterino
Achados radiolgicos
8.17 Esse caso mostra lucncias em forma de
crescente debaixo de ambos os diafragmas
que representam o fgado direita e o bao
esquerda no filme torcico PA, o que indi-
ca pneumoperitnio (C a resposta correta
8.18 Esse caso mostra as paredes interna e exter-
na do clon transverso (setas) (Fig. 8.39).
Esse sinal de dupla parede observado no
filme em supino do abdome, pois existe ar
dentro do lmen intestinal e na cavidade
peritoneal proporcionado pela ruptura de
uma vscera oca (D a resposta correta
8.19 Nesse caso, o ngulo heptico (pontas de
setas) e o clon descendente (D) esto des-
locados medialmente, o intestino delgado
(S) est localizado centralmente no abdo-
me, e h aumento da densidade na pelve,
evidenciando ascite (Fig. 8.40) (A a res-
8.20 Nesse caso, a densidade de tecidos moles
sem padro gasoso na pelve indicativo de
hemoperitnio nessa vtima de acidente au-
tomobilstico. A TC avalia melhor o hemo-
peritnio (Fig. 8.41) (B a resposta correta
Discusso
Em adultos, as causas mais comuns de pneu-
moperitnio so estados ps-operatrios, ruptura
de vscera oca abdominal e dilise peritoneal. Ar
residual no abdome aps cirurgia pode persistir
por 1 a 2 semanas. Os filmes abdominais em srie,
no entanto, devem mostrar a reduo gradual da
quantidade de ar livre no peritnio. Uma quanti-
dade persistente ou crescente de ar nos filmes se-
riais ps-operatrios indica perfurao visceral ou
ruptura da anastomose cirrgica. Com frequncia,
o pneumoperitnio espontneo causado pela
perfurao de uma lcera duodenal. Causas me-
nos frequentes incluem pneumomediastino, enfi-
sema pulmonar, pneumatose intestinal e entrada
de ar pela vagina.
O pneumoperitnio mais prontamente de-
tectado no filme em posio ortosttica do trax,
mesmo quando h presena de uma pequena quan-
Fig. 8.39 Em um paciente com pneumoperit-
nio (mesmo paciente da Fig. 8.36), o sinal da dupla
parede revela paredes internas e externas do clon
transverso (setas) delineadas pelo ar no clon e na
cavidade peritoneal.
D
D
C
Fig. 8.40 Ascite mostrando ngulo heptico
(pontas de seta, sinal de Hellmer) e clon descendente
(C) deslocado medialmente, alas do intestino delgado
(D) localizadas centralmente e aumento da densidade
na pelve.
ABDOME 236 PARTE IV
tidade de ar apenas. A incidncia em decbito la-
teral esquerdo til e capaz de mostrar pequena
quantidade de ar livre acumulado entre a margem
lateral direita do fgado e a superfcie do perit-
nio. Normalmente, a interface entre o ar e a parede
interna do intestino visvel, o que no acontece
com a superfcie serosa devido densidade simi-
lar quela dos contedos peritoneais adjacentes.
Quando gs est presente na cavidade peritoneal,
no entanto, ambas as paredes interna e externa se-
ro delineadas, o que chamado de sinal da dupla
parede ou sinal de Rigler. A margem serosa vi-
svel do intestino tambm pode ser simulada pela
gordura omental adjacente ou alas contguas ad-
jacentes do intestino delgado ou grosso (Fig. 8.42).
Se houver dvida, o filme em posio ortosttica
ou em decbito lateral esquerdo pode confirmar o
pneumoperitnio. A TC mais sensvel do que a
radiografia simples na avaliao do pneumoperi-
tnio (Fig. 8.43). A interposio colnica, quando
ocorre direita entre o fgado e o diafragma (va-
riante anatmica - chilaidite), as haustraes so
geralmente reconhecidas, o que auxilia na distino
do pneumoperitnio.
Embora o filme abdominal simples no seja
sensvel para avaliao de pequenas quantidades
de lquido intraperitoneal, a radiografia simples
Fig. 8.41 A TC revela a som-
bra de uma grande massa de tecidos
moles (M) com atenuao diferente
na pelve, empurrando a bexiga (B)
anteriormente. Hemoperitnio o
diagnstico desse paciente com his-
tria de trauma.
Fig. 8.42 Falso sinal da dupla parede. Tanto a
parede interna quanto a externa do clon ascendente
(pontas de setas) so contornadas por ar dentro do c-
lon e sombra adiposa por fora.
Fig. 8.43 Pneumoperitnio. A TC confirma ar li-
vre (setas) na cavidade peritoneal, demonstrando liga-
mento falciforme (ponta de seta).
capaz de revelar quantidades moderadas a grandes
de coleo de lquido. Na ascite, o ngulo heptico
pode ser obscurecido ou deslocado medialmente
(sinal de Hellmer). O clon ascendente ou descen-
dente pode estar deslocado medialmente pelo lqui-
do na goteira paraclica. Uma grande quantidade
de lquido pode se acumular na pelve, ocasionando
aumento da densidade e salincias simtricas. Ou-
tros sinais, como separao das alas do intestino
delgado e densidade mais alta em geral no abdome,
tambm so vistos, porm com pouca frequncia.
A TC (Fig. 8.44) e a ultrassonografia (Fig. 8.45) so
capazes de avaliar de maneira precisa lquido intra-
peritoneal e massas coexistentes.
O sangue e o pus apresentam densidades simi-
lares do lquido asctico na cavidade peritoneal;
portanto, o hemoperitnio pode produzir sinais
parecidos com aqueles encontrados nas ascites. A
alta densidade na pelve um sinal de hemoperit-
nio em pacientes com histria de trauma. A TC
melhor para avaliao do hemoperitnio.
EXERCCIO 8.6 PADRO DE GS
EXTRALUMINAL
8.21 (Fig. 8.46)?
A. Diverticulite colnica
C. Pneumatose intestinal
D. Pneumoperitnio
8.22 (Fig. 8.47)?
A. Abscesso
B. leo funcional
C. leo por clculo biliar com gs na rvo-
re biliar
D. Gs na veia porta heptica
8.23 (Fig. 8.48)?
A. leo por clculo biliar com gs na rvo-
re biliar
Fig. 8.44 Ascite. A TC revela a presena de ascite
peri-heptica (setas) em um paciente com insuficincia
cardaca.
Fig. 8.45 Ascite. A ultrassonografia revela l-
quido anecoico (setas) e alas intestinais distendidas
(pontas de seta).
de com leve dor abdominal.
ABDOME 238 PARTE IV
B. Gs na veia porta heptica
C. Pneumoperitnio
D. Abscesso subdiafragmtico direito
8.24 (Fig. 8.49)?
A. leo por clculo biliar com gs na rvo-
re biliar
B. Gs na veia porta heptica
C. Pneumoperitnio
D. Abscesso subdiafragmtico
Achados radiolgicos
8.21 Esse caso mostra faixas lineares ao longo
do clon descendente e sigmoide em um
paciente com dor abdominal leve, as quais
indicam pneumatose intestinal (C a res-
8.22 Esse caso demonstra jejuno proximal dis-
tendido e algumas bolhas de ar no qua-
drante superior direito, indicando leo por
clculo biliar com obstruo mecnica e ar
na rvore biliar (Fig. 8.50A). O estudo do
trato gastrintestinal superior revelou dis-
tenso do intestino delgado proximal, uma
fstula (Fig. 8.50B) entre a rvore biliar e o
duodeno e trs clculos biliares no intesti-
no delgado (Fig. 8.50C). A TC constatou ar
na rvore biliar (Fig. 8.50D) (C a resposta
8.23 Nesse caso, mltiplas bolhas de ar no qua-
drante superior direito de um paciente com
febre indicam abscesso subdiafragmtico
(Fig. 8.51). possvel observar tambm cal-
cificaes costais lineares bilaterais e subs-
tituio do quadril direito (D a resposta
8.24 Esse caso mostra um fino padro gasoso
linear arborizando o quadrante superior
direito que se estende para a periferia do
fgado, indicando gs na veia porta (B a
admitida com vaga dor abdominal e vmitos.
com febre e histria de uma semana de dor abdominal.
de com febre, dor abdominal e distenso.
Discusso
A pneumatose intestinal aparece como faixas
gasosas lineares ou pequenas colees csticas in-
tramurais de gs na parede do intestino delgado
ou clon. O tamanho dos cistos varia de 0,5 a 3
cm, podendo se estender para o mesentrio ad-
jacente. A pneumatose intestinal um achado in-
cidental na maioria dos pacientes, em geral com
curso benigno autolimitado; obstruo intestinal
simples, volvos e ar proveniente do mediastino e
retroperitnio so frequentemente associados. A
pneumatose intestinal pode ser causada por en-
terocolite necrotizante e isqumica em pacientes
com leucemia ou linfoma de no Hodking e na-
queles submetidos a transplante de medula ssea.
A B
Fig. 8.50 A, leo por clculo biliar no mesmo paciente da Figura 8.47, observado como alas distendidas
do intestino delgado e bolhas de ar no quadrante superior direito (setas). B, as sries do trato gastrintestinal alto
revelam refluxo da suspenso de brio na rvore biliar por meio de uma fstula colecistoduodenal.
C D
Fig. 8.50 C, o exame do intestino delgado demonstra presena de trs clculos biliares (setas), com o
clculo distal (setas retas) causando obstruo. D, a TC revela ar (seta) na rvore biliar no mesmo paciente. (A-D
de Chen MYM, Dyer ED, Zagoria RJ, et al.: CT of gallstone ileus. Appl Radiol 1991;20:37-38, usado com permisso).
ABDOME 240 PARTE IV
O leo por clculo biliar, obstruo mecni-
ca do intestino delgado por um clculo biliar im-
pactado, comumente observado em mulheres
idosas. A apresentao clnica do leo por clcu-
lo biliar inespecfica, e a taxa de mortalidade
alta (15%). Um clculo biliar penetra no lmen
intestinal por meio de fstula colecistoentrica. Os
principais sinais radiogrficos incluem obstruo
do intestino delgado, ar na rvore biliar e clculo
biliar ectpico no filme abdominal simples, sries
gastrintestinais altas e TC.
O abscesso nos espaos subepticos e subfrni-
cos um problema grave, com taxa de mortalidade
de 30%. O abscesso subfrnico pode surgir de for-
ma espontnea ou como complicao de cirurgia
abdominal, pancreatite, diverticulite ou apendicite.
Um aglomerado de gs pode ser visto na radio-
grafia simples em 70% dos abscessos. Abscessos
esquerda so difceis de serem discernidos, pois ga-
ses na flexura esplnica, no estmago ou no jejuno
podem mimetizar o gs dentro do abscesso. Outros
achados radiogrficos incluem elevao do hemi-
diafragma adjacente, derrame pleural e atelectasia
basilar. A TC oferece mais acurcia na avaliao de
abscessos hepticos e extra-hepticos (Fig. 8.52).
No quadrante superior direito, quando ml-
tiplas lucncias tubulares so vistas alcanando
as margens hepticas laterais, o gs na veia porta
uma provvel considerao (Fig. 8.53). O gs na
rvore biliar se localiza na zona heptica central,
perto da porta heptica. O gs na veia porta benig-
no observado nos casos de diverticulite sigmoi-
de, carcinoma da flexura esplnica que no causa
obstruo, colite ulcerativa e broncopneumonia.
A insuficincia vascular mesentrica e a infeco
intestinal necrotizante so causas comuns de gs
Fig. 8.51 Mltiplas bolhas de ar (setas) (mesmo
paciente da Fig. 8.48) no quadrante superior direito in-
dicando um abscesso subdiafragmtico.
Fig. 8.52 Abscesso heptico piognico de um
homem de 55 anos de idade com histria de trs dias
de febre, calafrios e tosse produtiva aps lobectomia
direita. A TC revela coleo gasosa mosqueada (seta)
no lobo direito, o que indica abscesso heptico.
Fig. 8.53 Gs na veia porta. A TC revela mins-
culas colees gasosas ramificadas (pontas de setas),
as quais se estendem para a periferia do fgado.
na veia porta heptica. Em crianas, a enterocoli-
te necrotizante produz gs intramural dentro das
veias mesentricas at o fgado; a taxa de mortali-
dade em pacientes com o sinal do gs na veia porta
heptica mais elevada do que naqueles sem gs
na veia porta.
Agradecimentos
Em especial para meu colega Dr. Michael Oli-
phant, MD, por fornecer as imagens de TC usadas
neste captulo.
Leituras sugeridas
1. Baker SR, Cho KC. The Abdominal Plain Film
with Correlative Imaging. 2nd ed. New York: Mc-
Graw-Hill, 1998.
2. Chen MYM, Bechtold RE, Bohrer SP, Zagoria RJ,
Dyer RB. Abnormal calcification on plain radio-
graphs of the abdomen.
3. Crit. Rev. Diagn. Imaging. 1999;40:63-202.
4. Meyers MA. Dynamic Radiology of the Abdo-
men: Normal and Pathologic Anatomy. 5th ed.
New York: Springer-Verlag; 2000.
5. Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointes-
tinal Radiology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saun-
ders; 2007.
Em radiologia, cinco anos bastante tempo,
e desde a primeira edio deste texto, o ritmo das
mudanas que ocorreram nas imagens foi ainda
maior. A crescente disponibilidade e capacidade
tcnica das modalidades de corte transversal, como
a tomografia computadorizada (TC), a ressonncia
magntica (RM) e a ultrassonografia (US), domi-
nam hoje as imagens do sistema urinrio, sendo a
TC multidetectora (espiral) a que causou maior im-
pacto. No nosso departamento, TC chamada de
templo da verdade, por uma boa razo. As moda-
lidades de corte transversal vm essencialmente eli-
minando a pielografia intravenosa (PIV), que aps
70 anos sendo o pilar da imagem do trato urinrio,
teve sua epgrafe escrita e possui pequeno papel, se
que ainda tem algum, na imagem do trato urin-
rio moderna. O resultado desses avanos progressi-
vos permite o diagnstico mais preciso e mais pre-
coce da doena do trato geniturinrio.
Este captulo oferece uma introduo aos con-
ceitos bsicos da imagem do trato urinrio. Em
primeiro lugar, as modalidades de imagem atuais
na prtica clnica e os princpios de sua interpre-
tao so discutidos, especialmente em relao
anatomia normal e suas variantes. A importn-
cia da escolha pelo exame mais adequado em um
determinado cenrio clnico no pode ser dema-
siadamente enfatizada, e a prxima sesso deste
captulo fornece uma reviso sobre seleo de tc-
nica. Em seguida, uma srie de exerccios clnicos
e exemplos de casos so oferecidos, demonstrando
importantes conceitos das imagens e doenas do
trato urinrio. Por fim, ao final do captulo, algu-
mas leituras so sugeridas.
Esta seo introduz as tcnicas radiolgicas
comuns usadas na avaliao do trato urinrio,
com nfase na viso geral de cada tcnica quanto
aplicabilidade no trato urinrio; inclui, ainda, uma
discusso sobre a anatomia normal e alguns con-
ceitos fundamentais importantes da interpretao.
Supe-se que o leitor tenha conhecimento bsico
da anatomia geral, com nfase nas correlaes ana-
tmicas radiogrficas.
Radiografia abdominal
Ultrassonografia
Ressonncia magntica
Medicina nuclear
Pielografia retrgrada/Cistografia/Uretrografia
Angiografia
Seleo da tcnica
Exerccios
9.1 Massas adrenais
9.2 Massas renais
9.3 Calculose
9.4 Hematria
Jud R. Gash, MD
Jacob Noe, MD
Radiologia do trato
urinrio
9
RADIOLOGIA DO TRATO URINRIO 243 CAPTULO 9
Radiografia abdominal
As radiografias convencionais, ou filmes
simples, constituem uma viso geral rpida de
baixo custo, as quais s vezes fornecem informa-
es diagnsticas teis para indicaes seleciona-
das no trato urinrio. A radiografia do abdome,
quando usada para avaliao do trato urinrio,
muitas vezes referida como KUB (do ingls kidney
[rim], ureter [ureter] e bladder [bexiga]). Gs,
massa, ossos e clculos podem ser usados como
lembrete das reas principais a serem examinadas
na radiografia abdominal. Na radiografia abdomi-
nal normal, possvel visualizar o contorno renal
adjacente coluna lombar superior, devendo ser
simtrico bilateralmente e medir entre 3 a 4 vr-
tebras lombares de comprimento. Os ureteres no
so discernveis, embora o conhecimento de seu
curso normal, entre os pedculos e as pontas dos
processos transversos lombares, ao longo da asa
sacral mdia e, por fim, leve e lateralmente abaixo
do sacro para penetrar na bexiga, fornea poten-
cial para identificao de clculos. Pela KUB, tam-
bm possvel visualizar a bexiga distendida e se
est contornada por tecido adiposo. Os achados
geniturinrios mais comuns observados na ra-
diografia abdominal so as calcificaes do trato
urinrio (Fig. 9.1). Infelizmente, a KUB expressa
pouca sensibilidade e especificidade em relao
s calcificaes do trato urinrio. No passado, foi
relatado que 80% dos clculos eram radiopacos e
poderiam ser identificados nas radiografias con-
vencionais. Entretanto, estudos recentes apontam
que no mais de 40 a 60% dos clculos no trato
urinrio so detectados e diagnosticados com
preciso nas radiografias simples. A sensibilida-
de para deteco de clculos limitada quando
os clculos so pequenos, de composio de bai-
xa densidade, ou quando existe sobreposio de
fezes, estruturas sseas ou ar obstruindo os cl-
culos. Alm disso, a especificidade da radiografia
convencional um pouco restrita devido mul-
tiplicidade de outras calcificaes que ocorrem
no abdome, inclusive calcificaes vasculares
arteriais, pancreticas, clculos biliares, leiomio-
mas e muito mais (mais de 200 causas de calci-
ficao no abdome foram descritas). Fleblitos,
os quais constituem trombos venosos calcifica-
dos, so especialmente problemticos, pois, com
frequncia, sobrepem-se ao trato urinrio e so
difceis de ser diferenciados dos clculos ureterais
distais. Opacidades com centros lucentes so um
marco dos fleblitos, enquanto os clculos renais
so mais densos centralmente. Com pouca fre-
quncia, a radiografia convencional pode sugerir
massa de tecidos moles ou presena de ar anor-
mal (gs) dentro do trato urinrio. A pielonefrite
enfisematosa, uma emergncia urolgica com alta
mortalidade, resultante de uma infeco renal
ocasionada por organismos produtores de gases,
a qual pode ser diagnosticada pelos filmes sim-
ples por meio da constatao de colees lineares
ou mosqueadas de ar dentro do parnquima re-
nal. Leses sseas, como alteraes esclerticas,
podem ser indicativos de cncer de prstata me-
tasttico, e leses sseas lticas podem ser vistas
com carcinoma de clula renal disseminado. Alm
disso, possvel identificar as alteraes sseas da
osteodistrofia renal (esclerose ssea difusa) nas
radiografias simples. Anomalias vertebrais so
associadas a malformaes congnitas do trato
urinrio. Assim, embora a KUB seja limitada pela
baixa sensibilidade e especificidade, o exame apu-
rado de gs, massa, ossos e clculos pode for-
necer informaes diagnsticas importantes, s
vezes fundamentais.
Fig. 9.1 KUB normal. Observe que as pores dos
contornos renais normais (setas) so visveis e devem
ser avaliadas. No existem calcificaes anormais, den-
sidades de tecidos moles ou leses sseas evidentes.
ABDOME 244 PARTE IV
Hoje, a TC com multidetectores (espiral) a
modalidade de imagem radiolgica dominante na
avaliao do trato urinrio e glndulas suprarrenais.
Diversos fatores fazem da TC uma modalidade mui-
to efetiva. O alto contraste e a alta resoluo espa-
cial permitem a deteco e a avaliao de diferenas
sutis em estruturas muito pequenas. Os clculos
matemticos da atenuao do feixe de raios X da
TC permitem a avaliao quantitativa da densidade
relativa das estruturas (i.e., unidades Hounsfield) e,
usando os nmeros da TC, informaes diagnsti-
cas nicas acerca do trato urinrio so conseguidas.
Atualmente, os exames podem ser realizados com
rapidez e de maneira reproduzvel, com obteno
dos finos cortes da TC de todo o trato urinrio em
apenas alguns segundos. Com esses avanos, a TC
pode ser usada para avaliar muito do trato urinrio,
inclusive os componentes vasculares, parenquima-
tosos e uroteliais, bem como as estruturas adjacen-
tes que incluem as glndulas suprarrenais.
Protocolos e tcnicas cuidadosas so essenciais
para a acurcia da TC. A TC do trato urinrio pode
ser feita com ou sem material de contraste iodado
intravenoso, dependendo das indicaes. Aquela
realizada sem contraste geralmente usada na de-
teco de clculos renais ou ureterais, para o que
muito sensvel. Alm disso, as incidncias sem
contraste dos rins servem como base para avalia-
o do realce da leso aps a administrao do con-
traste, um fator crtico na avaliao de massas. O
contraste iodado administrado por via intravenosa
excretado pelos rins, principalmente pela filtrao
glomerular, opacificando o trato urinrio de forma
progressiva desde o rim, passando pelo ureter at a
bexiga. A opacificao causada pelo contraste du-
rante a TC mais precisa, mostrando e analisando
o trato urinrio de forma excelente. Um dos gran-
des avanos nos ltimos 5 a 10 anos foi o advento
da urotomografia (UTC), uma tcnica superior
PIV. A UTC muitas vezes indicada para avaliao
de hematria, consistindo de trs fases sem con-
traste, nefrogrfica (90 s) e excretora tardia (8-10
min). A fase sem contraste permite a deteco de
clculo e serve como base para avaliao de poss-
vel realce de massa. A fase nefrogrfica usada de
maneira predominante para anlise dos rins quan-
to presena de leses de massas. Por fim, a fase
excretora possibilita a avaliao do sistema coletor,
em particular a deteco de carcinoma urotelial
(Fig. 9.2). No raro, as imagens axiais da TC so
incrementadas com reconstrues multiplanares e
tridimensionais.
Os rins, os quais cercam o seio renal e so cir-
cundados por tecido adiposo retroperitoneal, reve-
lam-se bem delineados na TC. O parnquima renal
composto por crtex externo, contendo muitos
dos nfrons, bem como pelo ducto coletor em
forma de pirmide, que contm a medula interna.
Aos exames sem contraste, os rins so homogneos
e exibem densidade similar maioria dos tecidos
moles (Fig. 9.4A). Com o exame rpido aps a ad-
ministrao do contraste, diversas fases sequenciais
de opacificao dentro do rim podem ser delinea-
das pela TC, incluindo as fases corticomedular, ne-
frogrfica e excretora. A fase corticomedular pode
ser vista se o exame for feito durante os primeiros
20 a 70 segundos aps a administrao do contras-
te, representando o fluxo sanguneo preferencial
inicial para o crtex renal (Fig. 9.4B). Subsequen-
temente, o contraste comea a passar pelos tbulos
coletores distais dentro da medula renal, resultando
em opacificao mais homognea do parnquima
renal, chamado de fase nefrogrfica da TC (Fig.
9.4C). Em geral, isso ocorre em torno de 90 a 120
segundos aps a injeo do meio de contraste. Por
fim, a fase excretora visualizada quando o con-
traste causa a opacificao do sistema coletor. Cada
fase diferente de opacificao pode mostrar melhor
os diferentes processos de doena e, assim, vrios
protocolos so usados para analisar os rins de acor-
do com a indicao clnica.
Na TC, os rins devem ser avaliados quanto a
tamanho, localizao, orientao e contorno (Fig.
9.5). Normalmente esto localizados no nvel da
coluna lombar superior, com o rim direito ligei-
ramente mais baixo do que o esquerdo. Em geral,
repousam com os eixos ao longo do msculo psoas,
com o polo superior um pouco mais medial do que
o polo inferior. Alteraes na posio e orientao
dos rins podem estar relacionadas a anomalias con-
gnitas, como rins plvicos, ou podem ser secun-
drias a efeito de massa de uma leso adjacente. O
tamanho dos rins varia um pouco, dependendo de
idade, sexo e tamanho do paciente, mas, na maior
parte das vezes, oscila entre 11 e 14 cm. Embora o
direito seja muitas vezes um pouco menor do que o
esquerdo, os rins devem ser relativamente simtri-
cos em tamanho, sendo a discrepncia superior a
2 cm indcio de patologia. Existem diversos motivos
para a anormalidade de tamanho renal, variando de
anomalias incidentais, como hipoplasia renal con-
gnita, a condies importantes do ponto de vista
clnico, como estenose de artria renal (rim peque-
no) ou neoplasia renal infiltrativa (rim grande). Os
rins devem exibir forma ovoide e contorno regu-
lar. Irregularidades corticais sugerem cicatrizes, as
quais resultam, na maioria das vezes, de pielonefrite
bacteriana crnica/refluxo vesicoureteral crnico
ou de infartos renais. Alm disso, os rins devem ser
avaliados quanto presena de calcificaes, hidro-
nefrose e inflamao. Um papel fundamental da TC
a deteco e caracterizao de massa/cisto. A TC
muito especfica na identificao de leso como cis-
to simples quando homognea e de densidade da
gua, geralmente < 10 UH. As leses de densidade
mais elevada podem representar massas slidas ou
cistos (complexos) hiperdensos, o que dita a neces-
sidade de outras avaliaes com TC com contraste
para deteco de realce a fim de diferenciar essas
causas. De modo geral, tecido adiposo dentro de
uma massa slida possibilita o diagnstico seguro
de angiomiolipoma. A massa slida que no con-
tm gordura no adulto deve ser considerada carci-
noma de clula renal at que se prove o contrrio.
A TC tambm til no estadiamento de neoplasias
renais. Doena renal no neoplsica, como trauma
e infeces complicadas, demonstrada de forma
precisa na TC, a qual fornece informaes espec-
ficas sobre a extenso e a gravidade do processo.
O restante do retroperitnio, contendo tecido adi-
poso, ocupantes normais do retroperitnio (rins,
glndulas suprarrenais, pncreas, duodeno e partes
do clon) e estruturas vasculares, melhor visuali-
zado pela TC, e doenas como inflamao, infeco
B A
D C
Fig. 9.2 Urotomografia normal. Observe a densidade renal homognea nas imagens sem contraste (A), com
realce intenso do parnquima renal durante a fase nefrogrfica (B), seguida pela opacificao do sistema coletor
durante a fase excretora (C). Reformataes multiplanares so muitas vezes bastante teis (D).
ABDOME 246 PARTE IV
e neoplasias so prontamente visualizadas. Alm
disso, o corte fino e as imagens rpidas da TC mo-
derna permitem a avaliao do sistema vascular, in-
clusive das principais estruturas venosas e arteriais
renais (Fig. 9.6).
Conforme mencionado antes, a TC sem realce
do sistema urinrio, geralmente referida como a TC
do trato urinrio ou estudo dos clculos, o pro-
cedimento de escolha para a deteco de urolitase
e obstruo associada, com especificidade e sensi-
bilidade incomparveis. Existem muitas outras van-
tagens da utilizao da TC na avaliao de suspeita
de clculos renais, incluindo velocidade do exame,
identificao de explicaes alternativas para a dor
(apendicite, diverticulite, aneurisma, etc.) e elimi-
nao das complicaes do contraste intravenoso.
Exames no mais espessos do que 5 mm so feitos
desde a parte superior do rim at a snfise pbica.
Na maioria dos casos, possvel visualizar o ureter
e acompanh-lo a partir da pelve renal at a bexi-
ga, mostrando-se uma estrutura tubular fluida de 2
a 3 mm, circundada por tecido adiposo retroperi-
toneal. Os clculos podem ser diagnosticados pela
alta densidade e localizao dentro do ureter. Sinais
secundrios de obstruo foram descritos, inclusive
dilatao do ureter proximal. Assim como na KUB,
fleblitos podem se mostrar problemticos devido
aproximao frequente com o ureter distal; en-
tretanto, suas lucncias centrais, ausncia de infla-
mao da parede ureteral e de sinais secundrios de
obstruo geralmente permitem a distino.
Embora visvel sem material de contraste, o
sistema coletor intrarrenal, os ureteres e a bexiga
so evidentemente demonstrados quando mate-
rial de contraste administrado, e imagens tardias
so obtidas. Dessa forma, a anatomia do sistema
coletor visvel em detalhes refinados com o uso
da alta resoluo moderna (< 1 mm) da TC espi-
Fig. 9.3 Reconstruo 3D. Imagem aps pro-
cessamento com a tcnica volume-rendering do trato
urinrio demonstra com bastante preciso os rins, os
ureteres e a bexiga.
B A
Fig. 9.4 Fases renais normais na TC. Observe a densidade homognea da poro sem contraste (A), a
distino do crtex e da medula na fase corticomedular (B) e, mais uma vez, o realce homogneo durante a
fase nefrogrfica (C).
ral e de mtodos multiplanar (coronal, sagital) e
de reformatao tridimensional. O sistema coletor
intrarrenal composto por clices, infundbulo
e pelve renal. Normalmente, cada rim possui 7 a
14 clices distribudos de maneira uniforme (Fig.
9.7). O clice renal individual, do latim chalice,
uma estrutura delicada em forma de copo. No
raro, ocorre fuso parcial do clice, em especial nos
polos renais, criando o clice composto. possvel
que outras variantes do clice ocorram, como de
quantidade (policalicose ou rim com um s clice)
e tamanho (megacalicose ou microclices), as quais
precisam ser diferenciadas da patologia verdadeira.
A aparncia delicada normal em forma de clice
pode estar distorcida ou irregular em condies
como necrose papilar, tuberculose ou carcinoma
C
Fig. 9.4 (Continuao).
Fig. 9.5 Localizao, tamanho, orientao e con-
torno normais dos rins.
Fig. 9.6 Angiotomografia normal das artrias re-
nais, reconstruo 3D volume-rendering. Observe que
essa imagem claramente revela a presena de duas
artrias renais direitas, o que constitui uma variante
normal. Nesse caso, as artrias renais so permeveis,
no havendo evidncia de estenose significativa.
Fig. 9.7 Sistema coletor
intrarrenal normal. Imagens da
reformatao coronal e 3D vo-
lume-rendering demonstrando
a anatomia normal do sistema
coletor intrarrenal.
ABDOME 248 PARTE IV
ureteral (de clulas transicionais). Divertculos
podem emergir dos clices, criando um local para
formao de clculos, infeces recorrentes ou at
mesmo carcinoma de clulas transicionais. A pelve
renal exibe aparncia bastante varivel. Uma varia-
o comum a ento chamada pelve extrarrenal, na
qual a pelve se situa do lado de fora do seio renal.
Nesse cenrio, a pelve tende a ser mais proeminen-
te e redonda, imitando a hidronefrose, o que pode
ser diferenciado da obstruo verdadeira pela apa-
rncia normal dos clices. Os ureteres se mostram
como estruturas redondas contendo contraste no
retroperitnio (Fig. 9.8). Devido peristalse, por-
es dos ureteres podem sofrer colapso. Na TC, a
bexiga aparece como uma estrutura arredondada
de densidade do contraste ou da gua na pelve.
A deteco de malignidade emergindo do
epitlio do trato urinrio uma grande preocu-
pao, particularmente com o advento da uroto-
mografia. De modo geral, a neoplasia urotelial se
mostra como leses papilares slidas que surgem
da mucosa urotelial. s vezes, a neoplasia urote-
lial pode aparecer como uma rea mais plana do
espessamento da mucosa. A uretra normalmente
no vista na TC.
As glndulas adrenais so bem visualizadas na
TC, aparecendo como estruturas lineares, triangu-
lares ou em forma de Y invertido, consistindo de
um corpo e de braos lateral e medial (Fig. 9.9). De
maneira geral, as glndulas adrenais apresentam
menos de 1 cm de espessura e 3 a 4 cm de com-
primento. Repousam cefalicamente em relao aos
rins, com a direita logo posterior veia cava infe-
rior (VCI), e a esquerda anteromedial ao polo supe-
rior do rim esquerdo. Observe que a distino em-
brionria e funcional do crtex externo e medula
interna no so visveis de forma separada. Embora
s vezes afetada por trauma ou infeco, a glndula
adrenal evoca mais ateno e, para isso, a TC bas-
tante adequada.
Ultrassonografia
A ultrassonografia uma tcnica til para ava-
liao do trato urinrio, sendo a ampla disponibili-
dade, a ausncia da necessidade de material de con-
traste intravenoso e a ausncia de radiao ionizante
suas principais vantagens. De forma habitual, os
rins so bem visualizados pela abordagem posterior
ou lateral em todos os pacientes, exceto nos obesos
(Fig. 9.10). A medula renal hipoecoica (mais escu-
ra) em relao ao crtex renal, podendo ser identifi-
cada em alguns adultos como estruturas centrais em
forma de cone. Em alguns pacientes, essa distino
corticomedular no visvel e no deve ser conside-
rada patolgica. O crtex renal isoecoico ou ligei-
ramente hipoecoico em comparao ecogenicida-
de do fgado adjacente. A ecogenicidade renal que
excede a do fgado anormal e requer explicao.
Com mais regularidade, rins hiperecoicos so resul-
tantes de doena renal, como estgio final da glome-
ruloesclerose hipertensiva. Alm da ecogenicidade,
bem como com a avaliao por TC, os rins devem
ser analisados quanto a tamanho, localizao e si-
metria. Fibroses e massas podem ser verificadas. A
avaliao por US muitas vezes especfica na identi-
Fig. 9.8 TC normal mostrando os ureteres distais
e a bexiga urinria opacificados com o contraste intrave-
noso (IV). Aps delay de cinco minutos, os ureteres dis-
tais (pontas de seta) e a bexiga so facilmente identi-
ficados. As imagens tardias podem ser necessrias para
avaliar o ureter ou a bexiga em certas circunstncias.
Fig. 9.9 TC normal das adrenais. A esquerda
apresenta forma caracterstica de Y invertido (seta), ao
passo que a direita, localizada imediatamente por trs
da veia cava inferior, exibe aparncia um pouco mais
linear (seta aberta) nesse caso.
ficao de cistos simples ou um pouco complicados
e na diferenciao dessas leses de massas slidas.
Massas slidas, no entanto, permanecem inespec-
ficas e constantemente requerem outras avaliaes.
Existem variantes normais que podem mimetizar
leses de massas, as quais incluem corcundas de
dromedrios (lobulaes), bem como proeminn-
cias centrais de tecido renal normal interposto en-
tre os lobos referidos como colunas persistentes de
Bertin. Ademais, o parnquima perto do hilo renal
tambm pode parecer proeminente, algumas vezes
imitando uma massa. Cada uma dessas variantes
pode ser distinguida pela ecogenicidade normal, au-
sncia de efeito de massa e localizao caracterstica.
Por vezes, imagens extras da TC ou RM podem ser
solicitadas para casos de massas equivocadas. O seio
renal constitui a rea engolfada pelo rim medial-
mente, abrigando pelve, artrias, veias e linfticos
renais que penetram e saem do rim, todos contidos
em uma quantidade varivel de gordura. Em geral,
o tecido adiposo brilhantemente ecognico na ul-
trassonografia, e a gordura no seio renal domina a
aparncia ultrassonogrfica, criando o que conhe-
cido como complexo de eco central. O tamanho
do complexo varivel, muitas vezes mais proemi-
nente em idosos e mnimo em crianas. A ausncia
de complexo de eco central pode ser indicativa de
massa como carcinoma urotelial que substitui a gor-
dura normal. Alternativamente, o complexo pode
ser muito proeminente na condio benigna da li-
pomatose do seio renal. Muitas vezes, as calcifica-
es apresentam aparncia tpica na ultrassonogra-
fia, sendo brilhantemente ecognicas e resultando
em sombra posterior na medida em que as ondas
sonoras so atenuadas. possvel detectar clculos
renais ou calcificaes no parnquima renal ou no
sistema coletor intrarrenal. A ecogenicidade do seio
renal normal, entretanto, pode ser problemtica,
obscurecendo ou imitando pequenos clculos. A
ultrassonografia tambm excelente na deteco de
hidronefrose, na qual o sistema coletor distendido
reconhecido com facilidade no complexo de eco
central. Em geral, os ureteres no so visualizados
na ultrassonografia devido ao tecido sobrejacente
que promove obscurecimento e em virtude de seu
tamanho pequeno. Evidncias de permeabilidade
podem ser verificadas pela deteco do Doppler de
urina que penetra na bexiga com rapidez a partir
dos ureteres distais, isto , jatos ureterais distais (Fig.
A B
Fgado
Pirmide
Rim
Seio
+
+
Fig. 9.10 Ultrassonografia renal normal, eixo longo (A) e ilustrao (B). Observe o contorno regular do rim.
As pirmides medulares arredondadas ou cnicas so hipoecoicas em relao ao crtex e no devem ser confun-
didas com uma massa ou distenso do sistema coletor. O crtex renal deve ser similar ou ligeiramente hipoecoico
em comparao com o fgado. Alm disso, observe a gordura hiperecoica do seio renal o complexo de eco central.
Fig. 9.11 Imagem da ultrassonografia normal de
um jato ureteral. A imagem do Doppler colorido revela
o fluxo da urina penetrando na bexiga urinria pelo s-
tio ureteral, evidenciando ureter normal sem obstruo.
ABDOME 250 PARTE IV
9.11). A bexiga vista como uma estrutura arredon-
dada ou oval anecoica (fluido) na pelve, podendo
exibir leses de massa, como carcinoma de clulas
transicionais ou clculos. Geralmente, a uretra no
observada na ultrassonografia, embora divertculos
ureterais possam ser demonstrados algumas vezes.
Ressonncia magntica
Assim como a TC, avanos tcnicos na RM
levaram ao aumento do uso dessa modalidade na
obteno de imagem do trato urinrio. As tcnicas
rpidas que permitem imagens com apneia, combi-
nadas ao espetacular contraste dos tecidos da ima-
gem da RM e capacidade de obteno de imagem de
forma direta em qualquer plano, fazem dessa uma
modalidade atrativa para avaliao do trato uri-
nrio. A ausncia de radiao ionizante um fator
adicional ao seu encanto, embora custo, disponi-
bilidade, claustrofobia e contraindicao de certos
materiais como marca-passos continuem sendo
importantes desvantagens. Por fim, a RM do rim
feita com agente de contraste gadolnio e no com
material de contraste iodado. O risco de nefropatia
induzida por contraste mnimo em virtude das
baixas concentraes de quelato de gadolnio usa-
das no exame tpico da RM. Foi descrito, no entanto,
um fenmeno novo, conhecido como fibrose neu-
rognica sistmica (FNS), um distrbio sistmico
associado significativa morbidade e mortalidade,
quase sempre observado em pacientes com doena
renal em fase terminal, cuja taxa de filtrao glome-
rular (TFG) inferior a 30 mL/min. Previamente, a
RM era usada como modalidade primria em pa-
cientes com insuficincia renal a fim de evitar a ne-
fropatia por contraste iodado, porm o advento da
FNS como entidade clnica contraindica a RM com
realce nesse pacientes.
Na RM, os rins aparecem com intensidade de
sinal varivel, dependendo dos fatores de imagem e,
bem como na TC, possvel visualizar fases do re-
alce (arterial, corticomedular, nefrogrfica e excre-
tora) (Fig. 9.12). Sequncias de imagem especficas
so designadas para manipular fatores de imagem
a fim possibilitar a avaliao ideal da questo clni-
ca em particular. A possibilidade de obter imagens
em qualquer plano uma vantagem da RM. Os rins
devem ser analisados de maneira similar s outras
modalidades. Por fim, as glndulas suprarrenais so
bem visualizadas na RM, como na TC; a forma nor-
mal a mesma descrita na TC, e a intensidade de
sinal depende de parmetros particulares da ima-
gem. Os ureteres e a bexiga so bem demonstrados,
podendo tambm ser avaliados.
A urorressonncia uma modalidade emer-
gente que promete oferecer, ou talvez exceder,
muitos dos benefcios da urotomografia sem o uso
de radiao ionizante ou necessidade de adminis-
trao de contraste (em alguns protocolos). Atual-
mente, nenhum protocolo consensual existe para
a urorressonncia. Muitos protocolos, referidos
como URM static-fluid, utilizam apenas tcnicas
ponderadas em T2, anlogas colangiopancrea-
tografia por RM (CPRM). As tcnicas que usam o
gadolnio IV, URM excretora, usam imagens mul-
tifsicas ponderadas em T1 de maneira similar
urotomografia para avaliar o parnquima renal e o
sistema coletor. A interpretao da urorressonncia
do sistema coletor renal, dos ureteres e da bexiga
similar quela da urotomografia. A principal limi-
tao da urorressonncia a sensibilidade restrita
para clculos em relao TC. A urorressonncia
igualmente sensvel para anomalias estruturais
adquiridas e congnitas. A sensibilidade e especifi-
cidade relativa da urorressonncia versus urotomo-
grafia para neoplasia urotelial no bem estabeleci-
da. Embora a urorressonncia esteja provando sua
efetividade em muitas das indicaes para uroto-
mografia, a disponibilidade excelente, a reproduti-
Fig. 9.12 RM normal dos rins. A aparncia dos
rins varivel na RM, dependendo dos fatores da ima-
gem. A imagem superior esquerda uma sequncia
ponderada em T1, e a superior direita ponderada em
T2, ao passo que as imagens de baixo foram obtidas
aps injeo intravenosa de gadolnio, demonstrando
as fases nefrogrfica e corticomedular.
bilidade e o desempenho da UTC, bem como custo,
tempo e insensibilidade calculose, tm limitado a
utilidade da URM.
Deve-se observar tambm a utilizao em
desenvolvimento da RM no estadiamento do cn-
cer de prstata. A RM da prstata com o uso de
bobina endorretal est atualmente em uso clnico
como uma ferramenta para o diagnstico de cn-
cer de prstata, avaliando o tamanho das leses,
adenopatia e envolvimento de outras estruturas
plvicas. Outros processos prostticos benignos
imitam o sinal caracterstico de carcinoma, limi-
tando a especificidade da RM para rastreamento
e diagnstico inicial. A correlao dos achados da
RM com nveis de antgeno especficos da prstata
e espectroscopia por RM produz especificidades
mais altas; no entanto, na prtica clnica, a bipsia
transretal orientada por sonografia continua sen-
do o padro para o diagnstico inicial.
Medicina nuclear
A tcnica bsica do estudo da medicina nu-
clear foi discutida no Captulo 1; aqui examinamos
brevemente o papel mais especfico na avaliao
do trato urinrio. Em geral, o valor da imagem
nuclear no trato urinrio muito grande: infor-
maes funcionais relacionadas a dados coletados
quantificveis, dose de radiao menor do que a
das tcnicas radiogrficas tradicionais e incidncia
muito baixa de complicaes. No geral, a avaliao
renal realizada por injeo intravenosa em bolus
de agentes renais especficos como mercaptoace-
tiltriglicina marcada com tecncio-99m. (MAG3-
-99mTc). As imagens so adquiridas a cada poucos
segundos, demonstrando fluxo sanguneo renal
com imagens adicionais obtidas durante vrios
minutos, mostrando a captao renal e a excreo.
Os dados registrados podem ser usados para pro-
duzir imagens, mas tambm so quantificveis e
empregados na gerao de curvas tempo-atividade
(Fig. 9.13). As informaes sobre perfuso renal,
morfologia e funo relativa de cada rim e excre-
o podem ser extremamente teis na avaliao de
condies como hipertenso renovascular, obstru-
o e exame do transplante renal. Embora dados
anatomicamente orientados possam ser obtidos
com outros radioistopos que promovem mais
agregao no parnquima renal, em geral estudos
renais com nucleotdeos sofrem de resoluo espa-
cial muito baixa, sendo, assim, muitas vezes usa-
dos em conjunto com outros exames de imagem.
A cistografia com radionucldeo outro exame til
usado para diagnosticar e monitorar refluxo vesi-
coureteral. Nesse caso, o pertecnetato de tecncio
misturado com soluo salina e infundido na be-
xiga com imagens subsequentes obtidas ao longo
do trato urinrio. Esse estudo bastante sensvel
para deteco de refluxo importante, porm a uma
dose de radiao consideravelmente mais baixa do
que a cistografia convencional, o que a torna parti-
cularmente til em crianas, em especial naquelas
que precisam de acompanhamento e repetio da
imagem. Outro exame importante aquele reali-
zado com a substncia radioativa metaiodobenzil-
guanidina marcada com iodo (MIBG). A MIBG
acumula-se no tecido medular adrenal e til no
diagnstico e na avaliao de feocromocitoma. A
tomografia por emisso de psitron (PET) vem
se desenvolvendo como uma poderosa ferramen-
ta de imagem, em especial quando associada
TC (PET/TC), combinando os dados funcionais
da PET com as informaes anatmicas da TC.
Infelizmente, a desoxiglicose marcada com flor
(FDG), o principal agente usado na PET/TC,
excretada pelos rins, obscurecendo a patologia do
trato urinrio e limitando a sua utilizao. A PET/
Fig. 9.13 Renografia com MAG3-99mTc normal.
As imagens da poro superior da figura revelam a pro-
gresso do radioistopo pelo trato urinrio. Na poro
inferior da figura, dados quantitativos so representa-
dos em curvas.
ABDOME 252 PARTE IV
TC, no entanto, promessa na avaliao de poss-
vel doena metasttica.
Pielografia retrgrada/
Cistografia/Uretrografia
A injeo direta de material de contraste io-
dado hidrossolvel um mtodo til de exame das
vrias regies do trato urinrio. A vantagem desse
mtodo de avaliao o controle direto sobre a in-
jeo do contraste em vez de confiar na excreo
secundria do rim.
A pielografia retrgrada, muitas vezes rea-
lizada em conjunto com a cistoscopia, realizada
pela insero de um pequeno cateter no ureter dis-
tal. Em seguida, o material de contraste injetado
por esse cateter em um ou nos dois ureteres. Depois
disso, seguem a fluoroscopia e as radiografias con-
vencionais. Em geral, esse estudo oferece excelente
avaliao do ureter e do sistema coletor intrarre-
nal. Com frequncia, o ureter visualizado em sua
totalidade, o que raramente ocorre com os outros
exames de imagem. A interpretao similar da
urotomografia, levando em considerao o fato de
que o contraste dentro do sistema coletor est sob
presso mais elevada do que as condies fisiolgi-
cas, e leve insuflao dos clices e extravasamento
ocasional podem ocorrer normalmente.
A imagem da bexiga realizada com uma cis-
tografia, no qual um cateter inserido na bexiga,
e o material de contraste em seguida injetado. O
ideal que o material de contraste seja injetado sob
observao fluoroscpica, porm s vezes feito
apenas com radiografias convencionais estticas,
como no cenrio de trauma. A possibilidade de
avaliao do refluxo vesicoureteral durante o cisto-
grama convencional uma vantagem da cistografia.
A uretra pode ser analisada com contraste por meio
de dois mtodos. Em um deles, a uretra avalia-
da durante a mico, muitas vezes acompanhada
de uma cistografia (cistouretrografia miccional
ou CUGM). Alternativamente, o estudo retrgra-
do pode ser realizado (uretrografia retrgrada).
A uretra no homem consiste em quatro pores:
prosttica, membranosa, bulbar e peniana. Du-
rante a mico, a uretra exibe aparncia uniforme-
mente distendida e tubular. No exame retrgrado,
a uretra mais posterior (prosttica e membranosa)
encontra-se muitas vezes contrada, sendo visuali-
zada como um fino trao de contraste. A uretra da
mulher aparece como uma estrutura tubular cur-
ta de forma um pouco afunilada durante a mico
(Fig. 9.14). Em geral, a uretra dos homens avalia-
da quanto presena de leses e estenoses, porm
tambm podem ser examinadas quanto a falhas de
enchimento, massas e fstulas.
Angiografia
O papel da angiografia como ferramenta diag-
nstica continua diminuindo com o aumento da
acurcia das tcnicas no invasivas na avaliao do
sistema vascular. A arteriografia renal realizada
aps a puno de um vaso mais perifrico como a
artria femoral comum, avanando um cateter na
origem da artria renal. O material de contraste
injetado por meio do cateter, e imagens radiogr-
ficas convencionais rpidas, em geral digitais, so
obtidas. Os vasos arteriais renais so bem demons-
trados, juntamente com as imagens nefrogrficas
do rim e da drenagem venosa (Fig. 9.15). pos-
svel obter imagens tardias para demonstrao do
sistema coletor renal. A angiografia desempenha
Fig. 9.14 CUGM feminino normal. Observe o
contorno regular da bexiga urinria e a uretra curta de
aparncia cnica.
pequeno papel na avaliao diagnstica do parn-
quima renal, tendo sido suplantado pelas tcnicas
de imagem de corte transversal. Entretanto, a ainda
superior resoluo espacial da angiografia permite
a avaliao detalhada do suprimento arterial renal e
tem um pequeno, mas importante, papel diagns-
tico na avaliao de pequenos vasos do rim para
doenas como vasculite e displasia fibromuscular.
Atualmente, a funo principal da angiografia, con-
forme discutido em breve, o de auxiliar e orientar
tcnicas teraputicas e intervencionistas.
SELEO DA TCNICA
Ainda no est disponvel a tcnica ideal para
a ampla avaliao do trato urinrio. Cada tcnica
tem suas vantagens e inconvenincias que afetam a
preciso da avaliao das doenas do trato urin-
rio e tambm das queixas do paciente. As tcnicas
de imagem no so necessariamente exclusivas e,
em algumas circunstncias, so complementares
feitas sozinhas, podem no fornecer informaes
suficientes, mas juntas permitem o diagnstico cl-
nico correto. Saber qual exame o mais adequado
para uma dada questo clnica fundamental para
os mdicos envolvidos no tratamento adequado da
doena do trato urinrio. Questes relacionadas a
custo, complicaes e tempo so consequncias da
escolha imprudente do exame. No entanto, o mais
importante disso tudo que o diagnstico da con-
dio de um paciente pode no ser feito a no ser
que o exame certo tenha sido usado na avaliao.
Esta seo discute a seleo da tcnica.
A radiografia simples (KUB) tem uso bastante
limitado na avaliao do trato geniturinrio (GU).
Embora clculos, ossos, gases e massas anormais
possam ser revelados pela KUB, a utilidade do estu-
do restrita pela falta de sensibilidade e especifici-
dade. A KUB pode ser usada de maneira efetiva para
acompanhar radiograficamente a calculose visvel
como na verificao do clculo impactado ou passa-
gem de clculo ureteral; tambm usada para ana-
lisar a posio do stent, em especial, stents ureterais.
As tcnicas radiogrficas convencionais que
utilizam injeo de contraste direto (pielografia re-
trgrado, cistografia e uretrografia) possuem fun-
es especficas. Dois exames de escolha em parti-
cular incluem a cistografia miccional para avaliao
de refluxo ureteral e uretrografia masculino retr-
grado em suspeitas de leses ureterais e avaliao
de estenose.
A medicina nuclear sustenta sua funo na
avaliao funcional do trato urinrio, em especial
os rins. A cintilografia renal uma ferramenta
importante na anlise da funo renal e pode ser
til na avaliao da hipertenso renovascular. A
capacidade de analisar de forma quantitativa a fun-
o renal relativa frequentemente uma questo
importante para o cirurgio, determinando se a
nefrectomia ou cirurgia renal poupadora a mais
adequada. A cistografia da medicina nuclear, de-
vido alta sensibilidade e baixa dose de radiao,
continua sendo uma ferramenta-chave na avalia-
o e no acompanhamento do refluxo ureteral, em
particular nos jovens. O estudo MIBG desempenha
papel nico no que diz respeito ao feocromocito-
ma. Em geral, o feocromocitoma diagnosticado
por intermdio da histria clssica combinada com
as evidncias confirmatrias bioqumicas e da ima-
gem, geralmente TC ou RM, demonstrando uma
massa adrenal. A MIBG mais usada na deteco
de doena recorrente ou metasttica ou na locali-
zao de leses extra-adrenais. Embora a PET/TC
seja limitada na avaliao primria do trato urin-
rio, vem demonstrando grande utilidade na ava-
liao de doena metasttica; entretanto, seu papel
exato ainda no foi determinado.
Fig. 9.15 Arteriografia renal normal. O sistema
arterial renal visualizado em detalhes com resoluo
espacial superior quela de outras tcnicas. Imagens
tardias podem ser obtidas para demonstrar a fase ve-
nosa e/ou o enchimento do sistema coletor com o ma-
terial de contraste.
ABDOME 254 PARTE IV
A segurana e a disponibilidade da ultrasso-
nografia solidificam a utilidade dessa modalida-
de. til na anlise dos rins quanto presena de
massas, fibroses e hidronefrose. Diversas indica-
es comuns incluem avaliao do paciente com
insuficincia renal aguda para excluso de etiolo-
gias (hidronefrose) ps-obstrutivas, para avaliao
de sequelas (fibrose) de refluxo vesicoureteral em
crianas e para diagnstico de cistos renais sim-
ples. Em geral, a ultrassonografia o exame de
escolha na avaliao do transplante renal. No en-
tanto, o campo de viso relativamente pequeno e s
vezes limitado (em pacientes grandes), a ausncia
da visualizao dos ureteres e a falta de avaliao
funcional limitam o uso da ultrassonografia em al-
gumas circunstncias. Por exemplo, no cenrio de
obstruo, a ultrassonografia pode revelar hidro-
nefrose, porm muitas vezes a etiologia da obstru-
o, como massas ou clculos ureterais, no iden-
tificada. Alm disso, massas renais slidas no so
especficas ultrassonografia e requerem outras
imagens, com frequncia a TC. A ultrassonogra-
fia apresenta sensibilidade apenas moderada para
a deteco de calculose renal. Embora a posio
retroperitoneal dos rins fornea excelente janela
para a ultrassonografia, pacientes com constitui-
es fsicas grandes so cada vez mais comuns e,
nesses casos, a sensibilidade para pequenas massas
e clculos pode ser muito reduzida.
A funo diagnstica da angiografia conven-
cional vem sendo quase eliminada pela angiografia
por RM e TC no invasiva. No entanto, dois fato-
res principais possibilitam um papel persistente
importante da angiografia. Conforme descrito na
seo acerca da tcnica, a angiografia convencional
ainda possui resoluo superior quando compara-
da TC e RM na avaliao de pequenos vasos. As-
sim, a angiografia diagnstica pode desempenhar
papel no diagnstico de doena renal de pequenos
vasos, como a poliarterite nodosa. Mais impor-
tante, a angiografia por cateter permite tratar ao
mesmo tempo as anormalidades diagnosticadas
no momento da angiografia. Por exemplo, embo-
ra muitas modalidades sejam usadas para avaliar
hipertenso renovascular, a angiografia sozinha
possibilita o tratamento no momento do diagns-
tico, assim como no paciente com displasia fibro-
muscular, cuja hipertenso pode ser curada pela
angioplastia transluminal no momento da arterio-
grafia. A angiografia usada de forma similar no
tratamento da hemorragia renal aguda, obstruo
arterial aguda e massa renal ocasional. O impor-
tante e amplo papel do radiologista intervencionis-
ta no tratamento da doena do trato urinrio vai
alm do escopo deste captulo.
A utilidade da RM continua crescendo na ava-
liao do trato urinrio, sendo o exame de escolha
em certas circunstncias. Assim como a TC, a RM
apresenta excelente resoluo espacial e de contras-
te e capaz de analisar a vasculatura renal e a ana-
tomia adrenal e renal, caracterizar leses e avaliar
a bexiga e a prstata. Tcnicas com realce por con-
traste/lquido possibilitam a anlise dos ureteres e
do restante do sistema coletor. A RM , assim, uma
excelente escolha para rastrear hipertenso reno-
vascular e solucionar massas renais difceis, alm
de estar ganhando fora na avaliao de certas con-
dies ureterais e da bexiga. No entanto, o alto cus-
to, a disponibilidade limitada, as contraindicaes
como marca-passos e claustrofobia restringem o
uso rotineiro da RM geniturinria. Ademais, o ad-
vento da FNS como entidade clnica tem limitado
a utilizao da RM contrastada em pacientes com
doena renal crnica avanada, uma populao que
antes era especificamente indicada para a RM para
evitar o contraste iodado.
Por fim, a TC hoje o exame de escolha para
obteno de imagem do trato urinrio. A TC o
exame preferencial para muitas condies GU e
indicaes que incluem trauma, dor no flanco, in-
feces complicadas, massas suprarrenais e renais,
condies neoplsicas, doena retroperitoneal e
outras. A TC pode ser o nico estudo necessrio
ou pode servir de adjunto a outros exames. A uro-
tomografia tornou-se o procedimento de primeira
linha na avaliao do urotlio, incluindo avaliao
de hematria, substituindo as ltimas indicaes
para PIV. Conforme discutido antes, os benefcios
da TC so ampla disponibilidade, velocidade, alta
resoluo espacial e de contraste e conforto do pa-
ciente. A TC limitada quando o contraste iodado
contraindicado ou a exposio radiao espe-
cialmente preocupante como na gravidez.
Em resumo, o exame extensivo ideal para o
trato urinrio ainda no existe; cada modalidade
apresenta vantagens e desvantagens, e seu valor
depende das indicaes do exame. O mdico deve
associar conhecimento baseado em evidncias so-
bre a acurcia e utilidade dos diversos exames com
a arte da medicina, combinando cincia e sutileza
para, enfim, ter a melhor avaliao possvel e o me-
lhor cuidado para cada paciente. Por fim, embora
o mdico solicitante deva estar bem informado
quanto a utilidade, preciso, vantagens e desvanta-
gens dos exames disponveis, especialmente em se
tratando do campo das imagens em que tudo muda
rapidamente, o melhor tratamento conseguido
por meio do contato entre o mdico solicitante e
o radiologista.
EXERCCIO 9.1 MASSAS ADRENAIS
9.1 No caso 9.1 (Fig. 9.16), o diagnstico mais
provvel o de:
A. metstase adrenal
B. angiomiolipoma renal
C. mielolipoma adrenal
D. lipossarcoma retroperitoneal
9.2 A respeito do Caso 9.2 (Fig. 9.17), em um
paciente com neoplasia primria em qual-
quer local, a massa adrenal mais comum :
A. metstase
B. adenoma
C. carcinoma adrenal
D. hemorragia adrenal aguda
9.3 No Caso 9.3 (Fig. 9.18), o diagnstico mais
provvel :
A. feocromocitoma
B. metstase
C. cisto adrenal
D. linfoma adrenal
Achados radiolgicos
No Caso 9.1 (Fig. 9.16), uma massa de 10 cm
na regio superior esquerda do abdome contm
reas de gordura macroscpica. A massa repousa
logo medialmente ao bao e, nas imagens coronais,
est separada do rim por um plano de gordura re-
troperitoneal (B est incorreta). Embora sutil, a fina
margem de tecido circundante da leso demarca a
massa e a diferencia do tecido adiposo retroperito-
neal adjacente normal. A natureza adiposa das le-
ses confirmada pelo tecido de baixa densidade
dentro da massa, similar quela da gordura subcu-
tnea e retroperitoneal adjacente normal. A pre-
sena de gordura rara em metstases adrenais (A
est incorreta). Embora o sarcoma retroperitoneal
constitua uma considerao diferencial para massa
gordurosa retroperitoneal heterognea, a localiza-
o da leso e a natureza comum do mielolipoma
tornam o mielolipoma adrenal o diagnstico mais
provvel (C a resposta correta da Questo 9.1).
Em relao ao Caso 9.2 (Fig. 9.17), o diagns-
tico ou excluso de doena adrenal metasttica
uma das questes mais importantes com a qual
o radiologista se depara na sua prtica diria. O
diagnstico de doena metasttica possibilita a te-
rapia adequada para o paciente, inclusive a possvel
preveno de cirurgia desnecessria. Talvez mais
importante do que isso seja o diagnstico errado
de leso benigna como doena metasttica, o que
pode evitar de maneira equivocada as terapias po-
tencialmente curativas como a cirurgia. No Caso
9.2, h uma pequena massa homognea de 2 cm
surgindo do prolongamento medial da glndula
adrenal. Lembre-se de que a densidade de uma le-
so pode ser quantificada na TC pelas medidas em
unidades Hounsfield (UH) (embora no mostrada,
a massa exibia 8 UH). Hematomas adrenais agudos
so massas de alta densidade na TC sem contraste,
Fig. 9.16 Caso 9.1, TC da regio superior do abdome com reformatao coronal de uma paciente de 52 anos
de idade que se apresentou com vaga dor abdominal alta esquerda.
ABDOME 256 PARTE IV
as quais exibem valores entre 50 e 90 UH (D est
incorreta). Carcinomas adrenais so, na maioria
das vezes, leses heterogneas grandes um tanto
raras (C est incorreta). A distino entre metsta-
se adrenal e adenoma essencial. Embora as apa-
rncias possam se sobrepor, certas caractersticas
da imagem dos adenomas adrenais permitem o
diagnstico seguro na grande maioria dos casos,
como veremos depois. Mesmo com malignidade
primria conhecida, estatisticamente, entretanto, a
etiologia mais provvel de uma massa adrenal pe-
quena adenoma adrenal benigno (B a resposta
correta para a Questo 9.2). Existem mtodos para
diferenciar de modo mais confivel um adenoma
de metstase, os quais sero abordados posterior-
mente.
O Caso 9.3 (Fig. 9.18) trata de uma massa sli-
da de 4 cm que se revela anterior ao rim esquerdo.
Observe que o plano adiposo mostra de modo evi-
dente que a massa no emerge do rim. Nenhuma
caracterstica especfica como gordura observada.
A leso mais densa do que o msculo circun-
dante, tornando a possibilidade de cisto improv-
vel (C est incorreta). Com frequncia, o linfoma
adrenal bilateral, demonstra aumento difuso das
glndulas suprarrenais e acompanhado por ade-
nopatia retroperitoneal (D est incorreta). Embora
a doena metasttica possa ter aparncias variveis
e no possa ser radiograficamente excluda, a leso
tambm tpica de feocromocitoma e, dada a hist-
ria clnica, esse o diagnstico mais provvel (A a
Discusso
A massa adrenal um problema comum para
o radiologista que vem sendo diagnosticado de
maneira incidental com mais frequncia devido ao
aumento da utilizao das tcnicas de imagem em
corte transversal, em especial TC e RM. De fato, o
termo incidentaloma adrenal foi cunhado para
pequenas massas adrenais identificadas nos exames
de imagem obtidos por outras razes. Ainda que
existam muitas causas de massas adrenais, as mais
comuns incluem adenomas benignos, doena me-
tasttica, carcinoma adrenal e mielolipomas.
A massa adrenal mais frequente o adenoma
adrenal. Embora possam ser hiperfuncionantes
e produzir sndrome clnica, a maioria dos ade-
nomas adrenais no hiperfuncionante, sendo
diagnosticados de maneira incidental. A distin-
o desses incidentalomas de patologias mais
importantes fundamental. Felizmente, a maio-
ria dos adenomas possui caractersticas especfi-
cas que permitem o diagnstico seguro. Muitos
adenomas so similares ao tecido cortical adrenal
normal, contendo grande proporo de material
lipdico celular, ocasionando aparncia de baixa
densidade e valores de UH na TC sem realce bas-
tante especficos de adenoma. No entanto, deter-
minados adenomas apresentam escassez de lip-
dio, podendo ser diferenciados das outras massas
em virtude das suas caractersticas de realce. De
Fig. 9.17 Caso 9.2, TC sem contraste no nvel das
glndulas suprarrenais de um paciente de 47 anos de
idade com cncer pulmonar recm-diagnosticado que se
apresentou emergncia devido dor no flanco direito.
Fig. 9.18 Caso 9.3, TC com contraste do abdome
de um paciente do sexo masculino de 39 anos de idade
que se apresentou com hipertenso refratria e epis-
dios de cefaleia e palpitaes.
maneira especfica, o realce por contraste rapi-
damente perdido nos adenomas nas imagens tar-
dias, um fenmeno conhecido como washout. A
RM pode ser usada para demonstrar adenomas
ricos em lipdios usando sequncias de imagens
especiais que revelam lipdio intracelular. A RM
no melhor do que a TC para mostrar o washout
caracterstico do adenoma. Dada a disponibilida-
de disseminada e confiabilidade da modalidade,
a TC continua sendo a principal na avaliao de
leso adrenal no especfica.
A glndula adrenal um local comum de
doena metasttica, sendo a mama e os pulmes as
fontes mais comuns. As caractersticas das imagens
da doena metasttica so bastante variveis. As
leses podem ser unilaterais ou bilaterais, homog-
neas ou heterogneas em aparncia (Fig. 9.19). Ge-
ralmente, quanto maior a leso metasttica, maior
a necrose e a hemorragia e mais heterognea a apa-
rncia. Leses menores tendem a ser mais unifor-
mes. Felizmente, diferentemente dos adenomas, a
doena metasttica no contm alta concentrao
de lipdeo intracelular e, assim, no demonstra as
alteraes na imagem tpicas dos lipdeos que ca-
racterizam os adenomas. No entanto, a doena me-
tasttica pode ser indistinguvel de outra patologia
adrenal, havendo necessidade de confirmao his-
tolgica por bipsia.
Feocromocitomas so tumores produtores de
catecolaminas incomuns que surgem da inerva-
o simptica da glndula adrenal, originando-se
com mais frequncia na medula adrenal, embora
em 10% dos casos possam emergir de local extra-
-adrenal. A maioria dos tumores surge de forma
espordica, ainda que uma pequena porcentagem
ocorra em certas sndromes. A maior parte dos
feocromocitomas produz uma constelao de
sintomas referentes produo de catecolami-
na, incluindo hipertenso e episdios de cefaleia
e palpitaes. A maioria dos feocromocitomas
aparece como massa adrenal no especfica na
TC. Muitas dessas leses so massas slidas bas-
tante homogneas. No entanto, ocorre necrose,
calcificao e formao cstica. Na RM, o acha-
do especfico de massa adrenal muito brilhante
nas imagens ponderadas em T2 pode indicar o
diagnstico. Por fim, a MIBG, a qual se acumu-
la no tecido medular da adrenal, pode fornecer
informaes importantes sobre esses tumores.
Embora possa ser usada para confirmar o diag-
nstico de suspeita de feocromocitoma adrenal, o
papel mais importante da MIBG avaliar doena
metasttica ou tumor recorrente, ou localizar le-
ses extra-adrenais. Em geral, a MIBG revela rea
brilhantemente intensa de atividade no local da
leso (Fig. 9.20).
Fig. 9.19 A TC com contraste revela grandes
massas adrenais bilaterais (M) com extensiva necrose
central tpica da doena metasttica adrenal avanada.
Fig. 9.20 MIGB revelando rea intensa de au-
mento da atividade dentro desse feocromocitoma
adrenal esquerdo comprovado.
ABDOME 258 PARTE IV
EXERCCIO 9.2 MASSAS RENAIS
9.4 Baseado nas imagens da RM no caso 9.4 (Fig.
9.21), qual o diagnstico mais provvel?
A. Corcundas de dromedrio (lobulaes)
B. Neoplasia renal primria maligna
C. Cisto renal simples
D. Leso metasttica decorrente de malig-
nidade primria distante
9.5 Qual das seguintes alternativas no ver-
dadeira sobre a leso mostrada no Caso 9.5
(Fig. 9.22)?
A. Essa leso contm gordura
B. A TC a chave para o diagnstico defi-
nitivo
C. O achado da ultrassonografia no es-
pecfico
D. A leso revelada constitui a neoplasia
renal maligna mais comum
9.6 Qual das seguintes opes no verdadei-
ra quanto leso observada no Caso 9.6
(Fig. 9.23)?
A. a malignidade renal primria mais
comum
B. Essa leso classicamente associada
trade clnica de dor no flanco, hema-
tria e massa palpvel
C. Esse tipo de leso muitas vezes contm
gordura
D. Essa leso no reala com contraste IV
9.7 Como possvel diferenciar a leso no Caso
9.7 (Fig. 9.24) daquela vista no Caso 9.6?
A. Pela densitometria por TC
B. Pelas caractersticas ultrassonogrficas
C. Essas leses no podem ser distingui-
das por imagem
D. Pelas caractersticas do sinal da RM
Achados radiolgicos
Em relao ao Caso 9.4 (Fig. 9.21), as imagens
da RM demonstram uma leso arredondada exoftica
intensa em T2 com sinal interno heterogneo nas se-
quncias em T1. Essa aparncia altamente suspeita
de carcinoma de clulas renais (B a resposta correta
da Questo 9.4). Pacientes com VHL (Von Hippel-
-Lindau) apresentam risco de 70% de desenvolvi-
mento de carcinoma de clula renal por volta dos 60
anos de idade. Essa leso difere de maneira clara as
caractersticas de sinal do parnquima renal normal
(opo A est incorreta). Cistos renais seriam homo-
geneamente intensos em T2, com apenas fina septa-
o, e no demonstrariam sinal em T1 difusamente
heterogneo (C incorreto). Uma metstase poderia
imitar o carcinoma de clula renal (CCR) em sinal,
mas seria menos provvel (D est incorreto).
No Caso 9.5, a imagem da ultrassonografia
(Fig. 9.22) revela a leso hiperecoica com ecogeni-
cidade similar da gordura perirrenal adjacente.
Entretanto, essa aparncia na ultrassonografia no
especfica e requer mais avaliao, geralmente TC.
Os resultados da TC (Fig. 9.22B) revelam que essa
leso (seta), de fato, contm gordura. A presena
de gordura definitiva dentro de uma massa renal
praticamente patognomnico para o diagnstico de
angiomiolipoma (ALM), o qual constitui uma leso
Fig. 9.21 Caso 9.4, imagem axial ponderada em T2 e coronal ps-contraste ponderada em T1 de uma mu-
lher de 40 anos idade com histria de Von-Hippel-Lindau que submetida RM aps observao de anormalidade
do contorno renal em uma TC do trato urinrio realizada em outra instituio.
benigna contendo gordura, vasos sanguneos e ms-
culo liso (D a resposta correta da Questo 9.5).
Para o Caso 9.6, trata-se (Figura 9.23) de uma
massa de tecidos moles no homognea (seta)
emergindo do rim direito, a qual provou ser um
carcinoma de clula renal. Na TC, demonstra mui-
tas das caractersticas comuns de CCR, inclusive a
forma arredondada com margens irregulares, real-
ce com material de contraste IV e no homogenei-
dade (a qual pode ser decorrente de hemorragia,
resduos proteinceos e calcificaes uniformes).
Os carcinomas de clula renal quase nunca contm
gordura (C a resposta correta da Questo 9.6).
Em relao ao Caso 9.7, a leso apresenta ca-
ractersticas clnicas e da imagem indistinguveis
daquelas de CCR. No entanto, a leso (seta) (Fig.
9.24) um oncocitoma, um tumor benigno que
emerge do tbulo distal ou dos ductos coletores.
Classicamente, o oncocitoma muitas vezes as-
sociado a fibrose radial central caracterstica. No
entanto, a fibrose tambm pode ser vista no CCR,
e essas leses no podem ser distinguidas com se-
gurana apenas pela imagem (C a resposta correta
da Questo 9.7).
Discusso
Esses casos mostram exemplos das massas re-
nais mais comuns, tanto benignas quanto malignas.
Em geral, todas essas massas renais se expandem e
deslocam o parnquima renal e as estruturas do sis-
tema coletor normais. So diferentes dos processos
infiltrantes (como infeces, infartos e neoplasias
infiltrantes), que tendem a preservar a morfologia
renal normal. As massas renais expansivas e exof-
ticas podem ser visualizadas pela imagem em corte
transversal e, s vezes, pela radiografia convencio-
A
B
Fig. 9.22 A, caso 9.5, mulher de 45 anos de
idade se apresenta para ultrassonografia do quadrante
superior direito para avaliar doena de vescula biliar.
Uma imagem do rim direito obtida durante esse estu-
do demonstrada. B, caso 9.5, uma TC subsequente
ultrassonografia.
Fig. 9.23 Caso 9.6, TC com contraste intravenoso
e oral do abdome de um homem de 55 anos de idade
que se apresentou com histria de dor no flanco direito
e hematria.
Fig. 9.24 Caso 9.7, TC do abdome de um homem
de 60 anos de idade que se apresentou com dor no
flanco esquerdo e hematria.
ABDOME 260 PARTE IV
nal, caso sejam grandes. A imagem usada em es-
pecial para diferenciar essas leses claramente be-
nignas daquelas que provavelmente so benignas,
mas requerem vigilncia, e daquelas que podem ser
malignas e necessitam de diagnstico tecidual.
O cisto simples a massa renal mais comum,
presente em at 50% da populao acima de 50 anos
de idade. quase sempre assintomtico e descoberto
de forma incidental. Embora possa eventualmente
se tornar infectado, apresentar hemorragia ou cau-
sar dor, sua importncia maior est na diferenciao
de leses de tumores renais. Cistos podem ser ni-
cos ou mltiplos, unilaterais ou bilaterais, e variar
bastante de tamanho. Do ponto de vista patolgico,
acredita-se que sejam leses adquiridas que surgem
do bloqueio de tbulos e ductos coletores. Apresen-
tam finas cpsulas fibrosas recobertas por clulas
epiteliais, contendo lquido seroso claro. Apenas o
maior dos cistos renais pode ser evidente nos raios
X simples. Nas modalidades de corte transversal, os
cistos so bem demarcados do parnquima adjacen-
te, de aparncia homognea, rodeado por paredes
imperceptveis e no realam com a administrao
de material de contraste. Pela ultrassonografia, uma
leso claramente anecoica demonstrando realce pela
transmisso do som e atendendo aos critrios ante-
riormente citados, pode ser diagnosticada como um
cisto simples. Na TC sem realce, os cistos exibem
densidade de valor prximo ao da gua (< 10 UH).
Nenhuma nodularidade mural ou septao espessa
deve ser visualizada na TC. A hemorragia interna
muitas vezes faz os cistos parecerem complexos e,
nesses casos, o contraste deve ser administrado. As
leses homogneas so uma exceo, medindo mais
de 70 UH em atenuao. Estudos recentes indicaram
que essas leses hiperdensas quase sempre represen-
tam um cisto hiperdenso. As leses que no preen-
chem os critrios para cisto, como aquelas com pare-
des realadas espessas, aquelas que contm resduos
internos ou aquelas com calcificaes, podem repre-
sentar neoplasias csticas e devem ser mais avaliadas
por imagens seriais e/ou diagnstico histolgico.
Massas renais slidas so ainda mais preo-
cupantes. Uma leso dessas, o angiomiolipoma,
distinguida com mais facilidade das outras massas
renais em funo da presena de gordura interna.
Essas leses so tumores hamartomatosos de ori-
gem mesenquimal que constantemente so bem
diferenciados e benignos. Alm da gordura, contm
bainhas de msculo liso e vasos sanguneos de pa-
rede espessa. A incidncia mais alta em mulheres
de meia-idade. Embora em geral sejam assintom-
ticas, so predispostos hemorragia espontnea, em
especial quando grandes. Podem ocorrer na forma
de leses solitrias espordicas ou em associao
com esclerose tuberosa, em cujo caso mltiplos
AML esto presentes. Aproximadamente 20% dos
pacientes com AML tero esclerose tuberosa, e at
80% dos pacientes com esclerose tuberosa, tero um
AML. A gordura macroscpica em uma massa renal
detectada pela TC essencialmente diagnstico de
AML. Ainda que essas leses sejam benignas, muitas
vezes so removidas quando maiores do que 4 a 5 cm
em virtude do risco maior de hemorragia e, por essa
razo, AMLs menores requerem acompanhamento
para monitorao de seu crescimento.
Outra neoplasia renal benigna que merece co-
mentrio o oncocitoma, o qual se origina do epitlio
dos tbulos distais ou ductos coletores. Uma fibrose
radial central um aspecto patolgico caracterstico,
embora inespecfico, dessas leses. So geralmente
assintomticos e descobertos de forma incidental,
contudo, s vezes podem ser associados a massa no
flanco, dor e hematria. Nos exames de imagem de
corte transversal, oncocitomas aparecem como uma
massa renal bem definida. A presena de fibrose ra-
dial central sugere o diagnstico de oncocitoma. En-
tretanto, mesmo quando clssicas, as caractersticas
da imagem descritas antes no podem ser usadas para
diferenciao de maneira segura do carcinoma de c-
lula renal maligno, sendo, em geral, indicada exciso.
Observe que a bipsia normalmente no recomen-
dada, pois a aparncia citolgica do oncocitoma e do
carcinoma de clula renal pode ser indistinguvel.
O carcinoma de clula renal (CCR) a maligni-
dade renal primria mais comum, originando-se do
epitlio do tbulo proximal, predominando em ho-
mens e com pico da incidncia em adultos em torno
dos 50 anos de idade. Toda leso de massa renal que
no pode ser identificada de modo definitivo como
uma das entidades benignas mencionadas antes
deve ser considerada CCR at que se prove o contr-
rio, na maioria das vezes, pelo diagnstico tecidual.
Classicamente, o CCR associado trade clnica j
mencionada de dor no flanco, presena de massa no
flanco e hematria, embora todos os trs estejam pre-
sentes em menos de 10% dos casos. De forma mais
regular, essas leses esto sendo descobertas de ma-
neira incidental antes do desenvolvimento dos sin-
tomas. Podem demonstrar calcificaes em at 30%
dos casos. Na ultrassonografia, percebe-se uma mas-
sa renal no especfica. O CCR pode ser hiperecoico e
imitar o AML ou exibir necrose central mimetizando
aquela dos oncocitomas. Pela TC, tendem a ser mas-
sas redondas de tecidos moles, revelando realce aps
a administrao intravenosa do contraste. Quando
pequenas, so muitas vezes homogneas, porm,
quando maiores, tendem a ser mais heterogneas,
frequentemente com necrose e, no raro, calcifica-
es. Uma importante funo da imagem alm da
deteco de carcinoma de clula renal a avaliao
da extenso da disseminao do tumor. O CCR pode
se estender localmente e invadir tecidos moles adja-
centes, em especial quando grandes e extensos. Alm
disso, o carcinoma de clula renal tem propenso
disseminao em veias renais, e a extenso disso pre-
cisa ser delineada antes da cirurgia. Linfonodos au-
mentados e disseminados para fgado, pulmo, ossos
e outras reas, sugerindo doena metasttica, devem
ser pesquisados. A exciso cirrgica o tratamento
de escolha para leses ressecveis, fazendo o estadia-
mento preciso para determinar se o paciente ou no
candidato cirurgia, o que o mais importante.
EXERCCIO 9.3 CALCULOSE
9.8 Qual o diagnstico mais provvel do pa-
ciente do Caso 9.8 (Fig. 9.25)?
A. Apendicite aguda
B. Clculo ureteral direito
C. Aneurisma artico roto
D. Fleblito plvico
9.9 Qual o diagnstico mais provvel do pa-
ciente do Caso 9.9 (Fig. 9.26)?
A. Nefrocalcinose medular
B. Nefrocalcinose cortical
C. Tuberculose renal
D. Pielonefrite enfisematosa
O Caso 9.8 (Fig. 9.25) uma TC do abdome ob-
tida sem contraste intravenoso. Borramento nos pla-
nos adiposos podem ser vistos direita do peritnio.
Borramento dentro dos planos adiposos na TC no
um achado especfico, resultante de muitas condi-
es. Em geral, o borramento pode ser relacionado a
inflamao, como no caso de cirurgia recente, infec-
o ou coleo anormal de lquido, como sangue ou
urina. Assim, o borramento visualizado nesse caso
poderia ser consequente a qualquer uma das res-
postas listadas. No entanto, dentro do ureter direito
encontra-se uma estrutura arredondada de alta den-
sidade (seta), indicativa de clculo ureteral (B a res-
posta correta para a Questo 9.8). Dois parmetros
principais que devem ser observados so o tamanho
e a localizao do clculo, j que esses dois fatores
esto relacionados de forma direta possibilidade
de passagem do clculo. Alm disso, uma vez feito
o diagnstico de clculo ureteral, o radiologista deve
seguir fazendo sua anlise devido possibilidade de
existncia de outras anormalidades.
No Caso 9.9, a ultrassonografia renal (Fig. 9.26)
demonstra reas redondas altamente ecognicas por
todo o parnquima central do rim. Observaes adi-
cionais importantes incluem forte sombra uniforme
posterior s reas ecognicas, indicativas de atenua-
o sonora, o que sugere calcificao. Embora a ate-
Fig. 9.25 Caso 9.8, TC sem contraste intravenoso
de uma mulher de 36 anos de idade que se apresentou
com dor aguda no flanco direito.
Fig. 9.26 Caso 9.9, uma ultrassonografia do rim
direito de uma mulher de 41 anos de idade com histria
de dor vaga no flanco e infeces urinrias recorrentes.
ABDOME 262 PARTE IV
nuao do feixe de ultrassonografia ocorra com o ar,
isso pode acontecer com pielonefrite enfisematosa, e,
nesses casos, a sombra muitas vezes suja em apa-
rncia, sendo um pouco heterognea (D est incorre-
to). Alm disso, as calcificaes esto localizadas na
rea medular do rim, diferentemente da localizao
cortical da nefrocalcinose cortical (A a resposta cor-
reta da Questo 9.9).
Discusso
A suspeita de calculose uma indicao comum
para a obteno de imagem do trato urinrio. As
calcificaes que se desenvolvem no rim podem ser
distrficas, relacionadas a tecido anormal como no
interior de tumores, cistos ou infeces. Esse tipo de
calcificao precisa ser distinguido da nefrocalcinose
e nefrolitase. A nefrocalcinose faz referncia ao de-
senvolvimento de calcificao dentro do parnquima
renal, em geral no associado a uma patologia renal
de base. Alm disso, a nefrocalcinose deve ser dife-
renciada da nefrolitase, na qual existem clculos den-
tro do sistema coletor. Observe que a nefrocalcinose e
a nefrolitase podem coexistir.
A nefrocalcinose adicionalmente subdividi-
da em duas categorias, dependendo da localizao.
Aquela que ocorre no crtex renal chamada de
nefrocalcinose cortical, e a que se desenvolve dentro
da medula, de nefrocalcinose medular. A nefrocal-
cinose cortical menos comum e ocorre com mais
frequncia no cenrio de glomerulonefrite crnica
ou necrose cortical aguda. A necrose cortical aguda
na maioria das vezes se manifesta no cenrio de cho-
que hipotensivo ou ingesto txica. A nefrocalcinose
cortical pode ser detectada nas radiografias simples
ou em modalidades de imagem com cortes transver-
sais como TC ou US. O diagnstico normalmente
feito pela demonstrao de finas bandas lineares na
extrema periferia do rim que podem se estender pelas
colunas de Bertin, mas no devem envolver a medu-
la renal. A nefrocalcinose medular observada com
mais regularidade do que a doena cortical e mais
comum em decorrncia de estados hipercalcmicos
como hiperparatireoidismo, acidose tubular renal ou
rim esponja medular. Nos filmes simples e estudos da
TC, a nefrocalcinose medular se mostra como calcifi-
caes puntiformes dentro da medula renal, poupan-
do o crtex. No rim esponja medular, uma condio
anatmica de tbulos coletores anormalmente dila-
tados, a condio pode ser unilateral ou at mesmo
focal, embora a nefrocalcinose medular de outras
causas seja em geral bilateral e difusa. Na ultrassono-
grafia, sombras de focos ecognicos so observadas
na medula renal.
A nefrolitase (mais conhecida como clculos
renais) muito mais comum do que a nefrocalcino-
se. De fato, os clculos do trato urinrio acometem
at 12% da populao dos Estados Unidos. Embora
existam causas bem definidas em alguns casos (con-
dies hereditrias, doenas metablicas como gota,
certas infeces do trato urinrio e condies ana-
tmicas predisponentes do trato urinrio), a grande
maioria dos pacientes expressa a forma idioptica
da calculose. Muitos pequenos clculos localizados
no sistema coletor intrarrenal so assintomticos,
no entanto aqueles que passam para o ureter (ure-
terolitase) podem obstruir o trato urinrio e provo-
car dor excruciante. Alm disso, os clculos podem
causar hematria ou se tornar um nicho de infeco
recorrente. H muito tempo, as radiografias conven-
cionais vm sendo usadas para avaliar a calculose;
de fato, a primeira descrio de clculo urinrio
data de abril de 1896, apenas alguns meses depois
da descoberta do raio X por Roentgen. Ao raio X,
os clculos aparecem na forma de densidades calci-
ficadas no trato urinrio (Fig. 9.27). Os clculos do
Fig. 9.27 A KUB revela duas calcificaes de 1 cm
(setas) que se projetam para a regio mdia do rim es-
querdo, indicativas de nefrolitase.
trato urinrio so variavelmente opacos e visveis,
dependendo do tamanho, da composio e da loca-
lizao. H muito tempo, a preciso das radiografias
convencionais na deteco dos clculos superesti-
mada. Talvez apenas 50% dos clculos sejam identi-
ficados prospectivamente, nunca tendo a certeza de
que uma calcificao individual em uma radiografia
simples isolada se encontra dentro ou acomodado
no trato urinrio. Existem muitas calcificaes que
causam confuso, entre elas os fleblitos, as arte-
riais, dos linfonodos e outras massas calcificadas.
Na ultrassonografia, os clculos se mostram estru-
turas brilhantemente ecognicas e, muitas vezes,
com sombras posteriores. Entretanto, nem todos os
clculos produzem sombra, e, como existem muitos
pequenos focos ecognicos no calcificados (vasos,
gordura) normalmente dentro do rim, a preciso na
deteco de clculos renais apenas moderada com
a ultrassonografia. Ademais, a ultrassonografia ca-
paz de visualizar apenas os ureteres mais proximais
e mais distais, dependendo dos sinais indiretos no
especficos, como hidronefrose e ausncia de jatos
ureterais para apontar obstruo e clculos ureterais.
Hoje em dia, a TC o exame de imagem de escolha
para a avaliao de calculose. Praticamente todos
os clculos urinrios so densos TC e se revelam
focos brilhantes. Mesmo os clculos pequenos de 1
mm so visveis aos equipamentos modernos. Alm
disso, a TC possibilita a visualizao de todo o tra-
to urinrio sem sobreposio ou obscurecimento
de estruturas. Em pacientes que manifestam dor no
flanco de forma aguda com suspeita de clculos ure-
terais, a TC se tornou o estudo de escolha. O diag-
nstico confirmado pela identificao direta de
um clculo dentro do ureter. Achados secundrios
de obstruo podem tambm ser identificados na
TC, o que ajuda a confirmar o diagnstico. Aumen-
to renal, borramento perifrico e dilatao do ureter
e sistema coletor intrarrenal esto constantemente
presentes na obstruo ureteral. Outra grande van-
tagem adicional da TC a capacidade de identificar
explicaes alternativas para a causa da dor aguda
no flanco de um paciente. De fato, a TC revela diag-
nstico alternativo de cerca de um tero dos pacien-
tes que em princpio se acreditava apresentarem
clculos ureterais (Fig. 9.28). A essa altura, a RM de-
sempenha papel pequeno na avaliao da calculose.
Em mulheres grvidas com suspeita de obs-
truo por clculos, a TC no contraindicada.
Com a utilizao de tcnica de dose baixa, corrente
menor no tubo e aumento no intervalo de cortes,
a dose fetal pode ser diminuda para 3 mGy, bem
abaixo do limiar para anomalias fetais de 50 mGy e
do limiar de risco maior de malignidade na infn-
cia de 10 mGy. Uma tcnica similar tambm pode
ser usada em outras situaes em que a dose baixa
desejvel, como em pacientes que foram subme-
tidos a mltiplos exames devido recorrncia de
clculos. Importante ressaltar que a menor expo-
sio possvel deve sempre ser buscada e que esses
estudos devem apenas ser usados em situaes em
que afetaro a deciso clnica.
Clculos vesicais podem ocorrer de forma se-
cundria ao transporte pelo ureter ou ter origem
na prpria bexiga. A maioria dos casos de clcu-
los renais consequente de estase urinria, como
a que acontece com a obstruo da sada da bexiga
em bexigas neurognicas ou aumento da prstata.
O diagnstico de clculos vesicais similar quele
no trato urinrio superior. Por fim, clculos uretrais
se desenvolvem, os quais na maioria dos casos que
ocorre em homens so resultantes da passagem de
um clculo pela bexiga ou estruturas acima. Nas
mulheres, os clculos ureterais so frequentemente
decorrentes de divertculos uretrais, os quais oca-
sionam estase urinria e formao de clculo.
EXERCCIO 9.4 HEMATRIA
9.10 Com base nas duas imagens do Caso 9.10
(Fig. 9.29), qual o diagnstico mais prov-
vel?
A. Carcinoma de clulas escamosas
B. Clculos renais
Fig. 9.28 TC de um paciente que se apresentou
com dor abdominal aguda esquerda. O estudo revela
borramento inflamatrio ao redor do clon descen-
dente esquerda com alguns divertculos colnicos
evidentes (ponta de seta). Os achados so tpicos de
diverticulite. Nenhum clculo foi visualizado ao longo
do curso dos ureteres.
ABDOME 264 PARTE IV
C. Carcinoma de clula ureteral
D. Cogulo sanguneo
9.11 Qual seria o prximo passo mais recomen-
dado na avaliao e no tratamento da leso
do Caso 9.11 (Fig. 9.30)?
A. Cistoscopia
B. Cistografia retrgrada
C. PET/TC
D. RM
No Caso 9.10, a primeira imagem da fase ex-
cretora de uma urotomografia (Figura 9.29A) de-
monstra espessamento da superfcie mucosa (seta)
da pelve renal direita, em comparao com o rim
contralateral, cuja parede imperceptivelmente
fina. Na pielografia retrgrada (Fig. 9.29B), os cli-
ces do polo superior exibem contornos irregulares,
revelando aparncia roda por traa .
Em geral, cogulos sanguneos constituem fa-
lhas de enchimento intraluminal (D est incorreto).
Embora o carcinoma de clula escamosa seja uma
considerao diferencial, muito menos comum do
que o carcinoma de clula urotelial. Alm disso, mui-
tas vezes, os cogulos so associados a calcificaes e
infeces recorrentes (A est incorreto). Essa leso
altamente sugestiva de carcinoma de clula urotelial, a
malignidade mais frequente do trato urinrio coletor
e da bexiga (C a resposta correta da Questo 9.10).
Portanto, recomenda-se a realizao de mais avalia-
es urolgicas com cistoscopia e ureteroscopia.
Em relao ao paciente do Caso 9.11, a imagem
obtida da TC (Fig. 9.30) da pelve revela uma massa
realada pedunculada (seta) que surge da parede an-
terior da bexiga urinria. Uma cistografia retrgrada
poderia de modo efetivo demonstrar a presena de
uma massa vesical, mas faria pouco para estreitar o
diferencial (B est incorreto). A PET/TC pode pro-
var utilidade na deteco de doena metasttica, po-
rm tem uso limitado na avaliao de neoplasia uro-
epitelial primria devido presena de FDG na urina
excretada, o que pode mascarar a captao da leso
(C est incorreto). A RM est cada vez mais sendo
utilizada para determinar a extenso da invaso na
parede vesical, mas isso da vontade do oncologista
B A
Fig. 9.29 Caso 9.10. A, avaliao inicial com urotomografia de um homem de 50 anos de idade que se apre-
sentou com hematria, mas com ausncia de histria de calculose urinria. B, pileografia retrgrado subsequente.
de foi submetido TC do abdome e da pelve devido
dor abdominal inferior vaga com os seguintes achados.
Outro exame revelou hematria microscpica e histria
de mico frequente.
cirurgio aps o estabelecimento de um diagnstico.
O padro-ouro para avaliao de uma massa vesical
conhecida a cistoscopia (A a resposta correta da
Questo 9.11), a qual permite visualizao direta e
bipsia para definio do diagnstico.
Discusso
O carcinoma de clula urotelial (antes conhe-
cido como carcinoma de clulas transicionais ou
CCT) a neoplasia mais comum do trato urinrio,
sendo responsvel por at 90% de todas as neopla-
sias da bexiga. Ainda que os CCTs possam ocorrer
em qualquer local que exista epitlio de transio,
desde o sistema coletor renal at a uretra, so en-
contrados com frequncia maior na bexiga urinria.
Acredita-se que sejam decorrentes de diversos fato-
res, os quais incluem a grande rea de superfcie da
bexiga. Alm disso, pelo fato de a bexiga atuar como
um depsito temporrio antes da excreo, os carci-
ngenos ficam em contato com o epitlio da bexiga
por tempo maior do que com o restante do trato
urinrio. O CCT associado a diversos carcinge-
nos qumicos, alm do tabagismo. O carcinoma de
clula urotelial da bexiga normalmente se apresenta
no incio com hematria, a qual mais constante-
mente microscpica. O CCT pode obstruir a juno
vesicoureteral, podendo, tambm, produzir sinto-
mas obstrutivos. O CCT da bexiga se dissemina por
invaso local e pela via hematognica e linftica. A
maioria dos CCT superficial na apresentao, com
apenas cerca de 1 em cada 4 casos demonstrando
invaso muscular, e 1 em cada 20 com metstases
distantes no momento do diagnstico.
Na maioria das vezes, os filmes simples so nor-
mais no carcinoma urotelial da bexiga, com menos de
1% demonstrando algumas calcificaes pontilhadas.
Os CCTs podem ser vistos como falhas de enchimen-
to na bexiga cheia de contraste, em especial quando
maiores do que 1 cm de tamanho. As falhas de en-
chimento dentro da bexiga na cistografia no so
especficas, com consideraes que incluem tumor,
clculos radiotransparentes, bolas fngicas e cogulos
sanguneos. Entretanto, carcinomas de clulas transi-
cionais apresentam aparncia caracterstica nodular
e vegetante. A ultrassonografia pode revelar leso
exoftica de tecidos moles no interior da bexiga. A
urotomografia a modalidade de imagem de escolha
para avaliao de possveis massas vesicais, devido ao
tamanho da prpria massa, bem como da extenso da
invaso pela parede da bexiga nas estruturas plvicas
adjacentes. O uso da imagem da fase urogrfica e de
reformataes permite a deteco de leses ainda me-
nores ou ssseis na bexiga, nos ureteres ou na pelve
renal. A TC tambm possibilita a avaliao dos lin-
fonodos abdominais e plvicos, alm do exame ps-
-tratamento para anlise de recorrncia tumoral. A
RM capaz de avaliar a extenso da invaso tumoral,
mas, atualmente, no usada de forma rotineira no
estadiamento tumoral. Embora os achados anteriores
da imagem sejam muito sugestivos do diagnstico
de CCT, a cistoscopia importante para confirmar o
diagnstico histolgico. A cistoscopia tambm in-
dicada quando a urotomografia no revela a fonte da
hematria. Outros tumores menos comuns da bexi-
ga incluem malignidades como carcinoma de clulas
escamosas e adenocarcinoma, leses benignas inco-
muns e alguns processos inflamatrios que se mani-
festam na forma de massas.
Leituras sugeridas
1. Dyer RB, Chen MY, Zagoria RJ. Abnormal cal-
cifications in the urinary tract. RadioGraphics.
1998;16:123-142.
2. Dalrymple NC. Pearls and pitfalls in the diagnosis
of ureterolithi-asis by unenhanced helical CT. Ra-
dioGraphics. 2000;20:439-447.
3. Silverman SG, Israel GM, Herts BR, Richie JP.
Management of the incidental renal mass. Radio-
logy. 2008;249:16-31.
4. Raghunandan V, Sandler CM, Chaan SN. Imaging
and staging of transitional cell carcinoma. AJR
Am J Roentgenol. 2009;192: 1481-1487.
5. Tsai IC, Chen MC, Lee WL, et al. Comprehensive
evaluation of patients with suspected renal hyper-
tension using MDCT: from protocol to interpre-
tation. AJR Am J Roentgenol. 2009;192: W245-
-W254.
6. Silverman SG, Leyendecker JR, Arnis ES. What is
the current role of CT urography and MR urogra-
phy in the evaluation of the urinary tract? Radio-
logy. 2009;250:309-323.
7. Johnson PT, Horton KM, Fishman EK. Adre-
nal imaging with multidetector CT: pathologic
conditions, pearls, and pitfalls. RadioGraphics.
2009;29:1333-1351.
8. Israel GM, Bosniak MA. Pitfalls in renal mass
evaluation and how to avoid them. RadioGra-
phics. 2008;28:1325-1338.
9. Gash R, Taylor C. Key concepts in imaging. Clin.
Imaging. 1989;5: 30-31.
A obteno de imagens dos rgos ocos do trato
gastrintestinal comeou h mais de um sculo com
o uso de sais de metais pesados. As suspenses de
sulfato de brio emergiram como agente de contraste
de escolha para o exame do trato gastrintestinal. Por
volta de 1970, outras modalidades de imagem, inclu-
sive a endoscopia e a tomografia computadorizada,
apareceram e se transformaram em alternativas de
obteno da imagem dos rgos gastrintestinais ocos.
O surgimento e os avanos dessas novas tecno-
logias afetaram de forma significativa o uso dos exa-
mes com contraste luminal do trato gastrintestinal.
Primeiramente neste captulo, so descritas as tcni-
cas de avaliao do trato gastrintestinal disponveis
hoje em dia. A imagem normal dos rgos ocos,
conforme observado nas diversas modalidades,
discutida e ilustrada. A seleo da tcnica revista,
juntamente com os efeitos na preparao do pacien-
te e as indicaes clnicas. Por fim, uma srie de
exerccios baseados nas apresentaes clnicas mais
comuns do trato gastrintestinal demonstra a ampla
variedade de condies patolgicas.
TCNICAS DE EXAME
Estudos com contraste luminal
Os exames com contraste luminal do trato
gastrintestinal podem ser realizados com diversos
materiais de contraste. As suspenses de sulfato
de brio consistem no material preferencial para a
maioria dos exames. Numerosos produtos base de
brio esto disponveis comercialmente, e muitos
deles so formulados para exames especficos, de-
pendendo da densidade e da viscosidade. Agentes de
contraste hidrossolveis, os quais contm iodo orga-
nicamente ligado, so usados com menos frequn-
cia, em especial para demonstrar perfurao de uma
vscera oca ou para avaliar o estado de uma anasto-
mose cirrgica no trato gastrintestinal. Os detalhes
e vrias opes disponveis para o exame com con-
Tcnicas de exame
Estudos com contraste luminal
Ressonncia magntica
Ultrassonografia abdominal
Endoscopia
Imagem normal
Trato gastrintestinal superior
Intestino delgado
Intestino grosso
Seleo da tcnica
Preparao do paciente
Indicaes clnicas
Exerccios
10.1 Disfagia
10.2 Sangramento gastrintestinal superior
10.3 Sangramento do intestino delgado
10.4 Obstruo do intestino delgado
10.5 Sangramento colnico
10.6 Obstruo colnica
David J. Ott, MD
Trato gastrintestinal
10
TRATO GASTRINTESTINAL 267 CAPTULO 10
traste luminal dependem do(s) rgo(s) avaliado(s)
e so elaborados depois na seo de imagem normal.
A TC do trax e abdome capaz de retratar
os diversos rgos ocos do trato gastrintestinal.
Doena mucosa, como lceras e pequenas neopla-
sias, no demonstrada por essa modalidade da
imagem. Neoplasias gastrintestinais maiores, espes-
samento das paredes dos rgos ocos e processos
extrnsecos podem ser detectados com facilidade.
Alm disso, com o uso de distenso luminal e ma-
terial de contraste intravenoso, diversos distrbios
gastrintestinais so mais prontamente avaliados.
O principal papel da TC, em especial no esfa-
go e no clon, o estadiamento da malignidade des-
ses rgos. No clon, por exemplo, a TC usada para
estadiamento inicial, especialmente para metstases
distantes e para avaliao de recorrncia aps cirur-
gia. Massas recorrentes que surgem aps a cirurgia
tambm podem ser submetidas bipsia percut-
nea. A colonoscopia virtual outra aplicao em ex-
panso no rastreamento do cncer de clon e detec-
o de plipos e malignidades do intestino grosso.
Ressonncia magntica
A ressonncia magntica (RM) a mais nova
modalidade desenvolvida para obteno de ima-
gem em corte transversal do corpo, capaz de ava-
liar quase todos os sistemas orgnicos. A RM de
rgos ocos do trato gastrintestinal est cada vez
mais sendo usada na avaliao de inmeros distr-
bios gastrintestinais. Utilizando-se a tcnica da TC,
doenas leves da mucosa e pequenas leses focais
no so bem detectadas; entretanto, as malignida-
des podem ser similarmente avaliadas e estagiadas.
Alm disso, com o advento da distenso lu-
minal e de agentes intravenosos de vrios tipos, a
avaliao de doena intestinal obstrutiva e inflama-
tria tem revelado resultados expressivos. A obs-
truo do intestino delgado e a doena de Crohn
em particular so indicaes comuns da RM. Com
as novas tecnologias, tanto a TC quanto a RM ofe-
recem mltiplas opes para visualizao do trato
gastrintestinal, inclusive a multiplanar e as recons-
trues bi e tridimensionais. A imagem dinmica
da RM tambm surgiu com aplicao em diversas
reas, como avaliao da disfuno do assoalho
plvico em mulheres.
Ultrassonografia abdominal
A ultrassonografia abdominal vem causando
impacto crescente na avaliao dos rgos ocos do
trato gastrintestinal, embora nos Estados Unidos essa
modalidade seja usada principalmente no exame de
rgos slidos do abdome e trato biliar, inclusive a
vescula biliar. A localizao dos rgos ocos e a
presena de gs interferente continuam sendo um
problema tcnico; entretanto, possvel avaliar dis-
trbios inflamatrios, como apendicite aguda, em
especial no paciente peditrico. A ultrassonografia
endoluminal que utiliza sondas cegas ou aqueles
fixados a um endoscpio so usados no trato gas-
trintestinal superior e no colorreto para deteco e
estadiamento de malignidade; outras indicaes in-
cluem puno por aspirao com agulha fina (PAAF)
de massas pancreticas pela parede gastroduodenal.
Endoscopia
A endoscopia gastrintestinal superior visua-
liza as superfcies mucosas do esfago, estmago e
duodeno. A faringe e, muitas vezes, a poro distal
do duodeno no so avaliadas pela tcnica. Alm
disso, a endoscopia no analisa anormalidades fun-
cionais desses rgos, como disfuno da faringe
e distrbio da motilidade esofgica. As principais
vantagens da endoscopia em comparao com o
exame baritado do trato gastrintestinal superior so
a melhor demonstrao de processos inflamatrios
mais leves, como eroses e lceras ppticas peque-
nas, e o potencial teraputico.
A endoscopia das pores mesentricas do in-
testino delgado vem revelando avanos expressivos
nos ltimos anos. Uma variedade de mtodos endos-
cpicos se encontra disponvel hoje para examinar
muito, seno todo, o jejuno e o leo, os quais incluem
a enteroscopia e a enteroscopia com duplo balo, am-
bos oferecendo opes teraputicas. A endoscopia de
cpsula, na qual o paciente ingere um dispositivo do
tamanho de uma plula que contm um fotodetector
e um radiotransmissor, obtm duas imagens por se-
gundo, as quais so transmitidas para um detector ex-
terno e visualizadas no computador; essa tecnologia
nova vem se mostrando superior ao exame com brio
do intestino delgado na deteco precoce da doena
de Crohn, pequenas eroses e plipos e leses vascu-
lares, como malformaes arteriovenosas (MAVs).
A colonoscopia uma modalidade tanto diag-
nstica quanto teraputica. As doenas inflamat-
ABDOME 268 PARTE IV
rias e neoplsicas do clon so avaliadas de forma
precisa. As bipsias podem ser realizadas quando
necessrias, e a maioria dos plipos colnicos pode
ser removida pelo colonoscpio. Apesar do grande
declnio no uso do enema de brio, a colonoscopia
requer sedao consciente, mais custosa e associa-
da a mais complicaes, inclusive uma pequena taxa
de mortalidade. A CV considerada uma alternativa
mais segura colonoscopia, mas no to efetiva na
deteco de pequenos plipos, alm de no oferecer
opes teraputicas.
IMAGEM NORMAL
Os rgos que podem ser examinados no
trato gastrintestinal superior incluem a faringe,
o esfago, o estmago e o duodeno. A faringe e
o esfago podem ser avaliados de forma sepa-
rada, como parte de um exame mais completo
desses rgos. Vrias tcnicas esto disponveis
para anlise da funo e da estrutura da faringe,
dependendo da indicao do exame. O registro
motor (que hoje utiliza principalmente tecnolo-
gia digital) da funo da faringe e a imagem das
estruturas farngeas so muitas vezes combinados
a fim de obter um exame mais minucioso. Ade-
mais, materiais de viscosidade varivel podem ser
usados com o objetivo de determinar o risco de
aspirao e de necessidades dietticas; a ltima
muitas vezes chamada de deglutio de brio
modificada e feita em conjunto com um fono-
audilogo especializado. Um mtodo alternativo
de avaliao da deglutio a avaliao por en-
doscpio de fibra ptica (FEES), a qual tambm
pode ser realizada pelo terapeuta com treinamen-
to nessa tcnica.
A funo da faringe complexa e melhor ava-
liada pelas tcnicas de registro da mobilidade que
permitem reviso em cmera lenta. A imagem da
faringe normalmente feita com o paciente nas
projees frontal e lateral (Fig. 10.1). Na incidncia
frontal, o par de valcula e de seios piriformes esto
separados. Na incidncia em perfil da faringe, essas
estruturas se sobrepem, no entanto permitem me-
lhor visualizao da base da lngua, do osso hioide
e epiglote anteriormente e da parede posterior da
faringe e coluna cervical posteriormente.
B A
Fig. 10.1 Incidncia frontal (A) e em perfil (B) da faringe. Na posio frontal, os pares de valculas (v)
e seios piriformes (p) tm aparncia simtrica e so observados de forma separada. Nas projees laterais, as
valculas (v) e os seios piriformes (p) esto sobrepostos. A epiglote (seta em ambas as imagens) repousa poste-
riormente s valculas, as quais esto posteriores ao osso hioide (seta curva).
De modo geral, esfago, estmago e duodeno
so examinados juntos como parte de uma srie do
trato gastrintestinal superior. Inmeras tcnicas ra-
diogrficas so usadas e normalmente combinadas
a fim de otimizar o exame dessa regio; as tcni-
cas incluem observao da motilidade do esfago,
filme dos rgos com quantidades variadas de sus-
penso de brio, gs ou ar e obteno de incidncias
da superfcie mucosa (Figs. 10.2 e 10.3). O trato
gastrintestinal superior melhor examinado pe-
los estudos com contraste luminal ou endoscopia,
pois as anormalidades mucosas so muitas vezes a
causa da doena. A TC e a RM tambm conseguem
avaliar esses rgos e detectar massas focais, espes-
samento de parede e processos extrnsecos, como
malignidade pancretica invasiva. Essas modali-
dades tambm contribuem para o estadiamento de
malignidades, em especial no esfago (Fig. 10.4).
O esfago consiste principalmente em uma por-
o tubular com uma terminao em formato de sino
chamada de vestbulo esofgico. Em geral, a juno
esofagogstrica repousa dentro ou abaixo do hiato
esofgico. Quando a juno esofagogstrica se encon-
tra acima do hiato, temos uma hrnia de hiato, a qual
constitui a anormalidade estrutural mais comum do
trato gastrintestinal superior (Fig. 10.5A). A super-
fcie da mucosa esofgica tem aparncia lisa quando
distendida, revelando finas dobras longitudinais re-
gulares quando colapsado (Fig. 10.5B). A peristalse
esofgica pode ser observada quando o paciente de-
glute volumes de suspenso de brio.
O estmago apresenta uma forma complexa
que varia de modo considervel dependendo do grau
de distenso (Figs. 10.2 e 10.3). Quando se encontra
colapsado, as pregas do estmago so observadas de
maneira proeminente, podendo mimetizar distrbios
gstricos difusos ou focais, tanto no exame com con-
traste luminal quanto na TC. Com a distenso gs-
trica, as rugas so horizontalizadas, e a superfcie da
mucosa do estmago vista de forma mais efetiva.
Os estudos baritados do trato gastrintestinal superior
deixam a desejar na avaliao da funo gstrica; para
esse propsito, os estudos do esvaziamento gstrico
com radionucldeos so mais eficazes.
O duodeno liga-se ao estmago pelo piloro e
composto pela ampola e pelas pores descendentes
e ascendentes, embora um segmento horizontal seja
muitas vezes adicionado (Fig.10.6; Fig. 10.4B). O
duodeno termina na juno duodenojejunal, a qual
presa ao ligamento de Treitz. A ampola tem aparncia
triangular ou em formato de corao, normalmente
se estreitando de maneira gradativa at o pice da
ampola com sua juno na poro descendente. De
modo geral, a superfcie mucosa da ampola lisa. O
duodeno assume uma configurao em C dentro do
abdome superior, e suas pregas mucosas so simtri-
cas. O duodeno circundado por muitas estruturas,
em particular o pncreas, sendo muitas vezes envolvi-
do de forma secundria por doenas de outros rgos
D
B
Fig. 10.2 Radiografia frontal em decbito ven-
tral do estmago e duodeno de um exame gastrintes-
tinal superior com nico contraste. A ampola duodenal
(D) est fixada ao antro gstrico pelo canal pilrico. A
vescula biliar (B) tambm est opacificada em decor-
rncia de uma colecistografia (OCG; um exame de ca-
dver substitudo pela ultrassonografia).
Fig. 10.3 Filme frontal em decbito dorsal do
estmago e duodeno de um exame gastrintestinal
com duplo contraste, no qual suspenso de brio de
alta densidade e cristais gasosos (CO
2
) foram usados.
Na comparao com a figura anterior, o estmago est
mais distendido, principalmente pelo gs gerado.
ABDOME 270 PARTE IV
B A
F
A
B
LG
E
V
d vp P
A
RE
AE
Fig. 10.4 A, exame da TC realada (material de contraste intravenoso) do abdome superior revelando o
estmago (LG, lmen gstrico) com parede gstrica aumentada; a distenso incompleta pode mimetizar espessa-
mento de parede gstrica. F, fgado; A, aorta; B, bao. B, corte da TC do mesmo paciente demonstrando a juno
gastroduodenal (d, duodeno); observe que a parede anterior do estmago (E) est agora muito mais fina com a
distenso gasosa do lmen gstrico. A, aorta; AE, glndula adrenal esquerda; P, pncreas; RE, topo do rim esquer-
do; V, vescula biliar; VP, veia porta.
A B
Fig. 10.5 A, radiografia opacificao completa do esfago normal ( esquerda) com o paciente bebendo
soluo baritada rapidamente na posio de decbito ventral. O esfago tubular (T) se une ao vestbulo esofgico
(E) na juno tubulovestibular (seta). A extremidade inferior do vestbulo esofgico est constrita (C) no nvel do
hiato diafragmtico. Em outro paciente ( direita), a juno esofagogstrica (seta) repousa acima do nvel do hiato
diafragmtico (D), indicando a presena de hrnia de hiato. E, vestbulo esofgico. B, incidncia com duplo contras-
te ( esquerda) e aquisio para mucosa esofgica ( direita). Diversas tcnicas radiogrficas so combinadas para
avaliar o esfago com objetivo de otimizar a eficcia do exame.
adjacentes; a RM ou a TC em corte transversal til
na demonstrao desse envolvimento (Fig. 10.4).
Intestino delgado
O exame radiogrfico do intestino delgado
avalia a poro mesentrica do rgo, a qual com-
preende o jejuno e o leo. Os mtodos a seguir de
contraste luminal podem ser usados para exami-
nar o intestino delgado: (1) sries perorais; (2) en-
terclise; e (3) vrias tcnicas retrgradas (p. ex.,
por meio de uma ileostomia). s vezes, as sries
perorais do intestino delgado so realizadas ime-
diatamente aps o exame gastrintestinal superior
e aps a ingesto de suspenso de brio. Para me-
lhor visualizao das alas do intestino delgado,
inclusive do leo terminal (Fig. 10.7), compresso
abdominal aplicada, e imagens seriais do ab-
dome so obtidas. Entretanto, o estudo peroral
do intestino delgado provavelmente o mtodo
menos eficaz de exame desse rgo; tcnicas que
promovem melhor distenso do intestino del-
gado com volume mais alto so preferveis hoje,
dependendo das indicaes, as quais incluem en-
D
A
J
Fig. 10.6 Radiografia do duodeno demonstran-
do a ampola duodenal (A) presa ao antro gstrico. O
duodeno descendente (D) se estende do pice da am-
pola at a flexura duodenal inferior. As pores hori-
zontal e ascendente do duodeno terminam na juno
duodenojejunal (J), a qual fixa ao ligamento de Treitz.
Fig. 10.7 A, filme focado do abdome de um exame via oral do intestino delgado com todo o intestino
delgado opacificado pela suspenso de brio. No lado esquerdo do abdome, o jejuno demonstra padro em-
plumado mais tpico das pregas mucosas em comparao com o leo, as quais apresentam calibre menor e
menos quantidade no abdome inferior direito. O apndice (seta) tambm visualizado. B, filme da compres-
so focal ( identificado pelo anel metlico circular) do intestino delgado de um exame via oral com separao
e clara visualizao das alas do intestino delgado.
ABDOME 272 PARTE IV
terclise e TC/RM com instilao de volume por
ingesto oral ou por um tubo, isto , enterografia
por TC/RM ou enterclise por TC/RM (Fig. 10.8).
Enterclise um exame que promove a entu-
bao do intestino delgado, a qual pode ser feita por
vrias tcnicas, utilizando diferentes modalidades
(conforme discutido antes). O intestino delgado
entubado pela rota nasal ou oral por um tubo de pe-
queno calibre sob orientao fluoroscpica. Existem
diversos mtodos de contraste luminal, mas a filma-
gem feita de maneira similar ao exame via oral. As
tcnicas de enterclise permitem controle maior so-
bre a distenso do intestino delgado e a visualizao
mais exata das alas intestinais (Fig. 10.9).
Fig. 10.8 A, enterografia por TC. Seco coronal do abdome com realce por contraste intravenoso e uso
de agente luminal neutro (como gua); excelente distenso luminal do intestino delgado conseguida com a
fina parede normal do intestino delgado evidente (setas). B, enterografia por TC que utiliza agente de contraste
intravenoso e material de contraste luminal positivo, por isso a aparncia branca do intestino delgado. Observe
que as paredes intestinais (setas) no so bem visualizadas (Tanto A quanto B so cortesia de Macari M, Megibow
AJ, Balthazar EJ. A pattern approach to the abnormal SB. AM. J. Roentgenol, 2007;188:1344-1345, usado com
permisso). C, imagem coronal da RM abdominal com contraste intravenoso demonstrando vasos mesentricos e
intestino delgado normal com realce da parede.
O exame retrgrado do intestino delgado en-
volve o enchimento do rgo em sentido oposto.
possvel utilizar inmeras tcnicas, dependendo da
anatomia do paciente. O refluxo do intestino delga-
do pela vlvula ileocecal pode ser feito como parte
de um enema de brio. Se o paciente apresenta uma
ileostomia, vrios dispositivos podem ser introdu-
zidos no local da ostomia, e a suspenso de brio
instilada diretamente.
A extenso do intestino delgado em adultos
tem, em mdia, 6 m, porm varia de forma consi-
dervel entre os indivduos. O jejuno compreende
um pouco mais de 1/3 do comprimento e o leo o
restante, embora nenhuma transio distinta seja
observada entre os dois segmentos. O intestino del-
gado normalmente distendido apresenta calibre de
2 a 3 cm, sendo um pouco maior no sentido oral no
jejuno. Dependendo do grau de distenso, as pregas
mucosas (pregas circulares) podem ter aparncia
emplumada ou estar transversalmente orientadas
pelo lmen intestinal com distenso mais completa.
As pregas mucosas so mais numerosas no jejuno
e, de maneira gradual, diminuem em quantidade e
tamanho no leo.
Intestino grosso
O exame radiogrfico do intestino grosso
avalia todo o rgo desde o reto at o ceco. O re-
fluxo de suspenso de brio no leo e apndice,
se presente, comum. O clon pode ser avalia-
do por diversas tcnicas, as quais incluem enema
de brio com nico contraste ou com contraste
duplo; tipos diferentes de aplicadores retais e
suspenses de brio so usados para cada exa-
me (Fig. 10.10). O mtodo com nico contraste
envolve simplesmente o enchimento do clon
com uma suspenso de brio diluda, enquan-
to as tcnicas de duplo contraste requerem uma
suspenso de brio mais densa e viscosa e ar. Em
ambas as tcnicas, imagens grandes e pequenas
da compresso de todos os segmentos do clon
B A
Fig. 10.9 A, filme abdominal aproximado da enterclise do intestino delgado. O intestino delgado entu-
bado com a ponta de um tubo (seta) no jejuno. Comparando com o exame peroral, as alas do intestino delgado
esto mais totalmente distendidas, fazendo com que as pregas mucosas assumam uma orientao transversa. B,
filme com compresso focal das alas do intestino delgado na pelve com o paciente em decbito ventral. Embora
as alas estejam sobrepostas, o efeito atravs possibilitado pela suspenso de brio diluda permite sua clara
visualizao.
ABDOME 274 PARTE IV
D C
B A
Fig. 10.10 A, filme aproximado do abdome de um enema de brio com nico contraste com o paciente
em supino. Reto (R), clon descendente (D), flexura clica esquerda (E; tambm conhecida como flexura espl-
nica), clon transverso (T), flexura clica direita (F; tambm conhecida como flexura heptica), clon ascendente
(A) e ceco (C) so visualizados. O clon sigmoide (S) e as flexuras clicas no so bem observados nessa posio
e requerem filmes adicionais. O leo terminal (I) tem refluxo proveniente do clon. B, filme aproximado do abdo-
me de um enema baritado de duplo contraste com o paciente na posio em supina. O efeito do duplo contraste
produzido pelo revestimento da superfcie mucosa do clon por uma suspenso de brio viscosa moderada-
mente densa e distenso do rgo pelo ar; um aplicador elaborado especialmente para enema necessrio
para o exame. C, filme do duplo contraste do reto e uma poro do clon sigmoide com o paciente em decbito
lateral. D, incidncia do duplo contraste do lado direito do clon demonstrando o ceco (C), juno ileocecal (J),
leo terminal com refluxo (l) e o apndice (seta). As mltiplas haustraes do clon so bem observadas, as
quais so produzidas pelas tnias do clon.
so obtidas. A colonoscopia e a CV reduziram de
maneira substancial os nmeros dos enemas de
brio realizados hoje (Fig. 10.11).
O intestino grosso compreende o reto, o
clon sigmoide, o clon descendente, a flexura
esplnica, o clon transverso, a flexura hepti-
ca, o clon ascendente e o ceco (Fig. 10.10). O
comprimento do clon varia de forma conside-
rvel, principalmente devido s diferenas de
comprimento e redundncia do clon sigmoide
e flexuras clicas. O calibre tambm varivel,
dependendo da localizao e da distenso lumi-
nal conseguida. A superfcie mucosa tem aparn-
cia lisa, e o contorno colnico endentado pelas
haustraes, os quais so menos numerosos no
clon descendente. Muitas vezes, pregas trans-
versas do reto so observadas, especialmente na
imagem com duplo contraste. A vlvula ileocecal
se apresenta com diversas aparncias, podendo
ser grande se infiltrada por gordura (Fig. 10.12).
SELEO DA TCNICA
Preparao do paciente
A preparao do paciente para o exame do
trato gastrintestinal varia de acordo com o tipo
de exame a ser realizado e da modalidade usada.
Essa discusso enfatiza os estudos com contras-
te luminal, embora para certas modalidades, por
exemplo, enema de brio versus colonoscopia, as
preparaes sejam comparveis. O trato gastrin-
testinal superior e o intestino delgado requerem
A
C
B
Fig. 10.11 A colonoscopia virtual (CV) requer prepa-
rao intestinal e distenso gasosa do clon. Muitas opes
esto disponveis, as quais incluem avaliao dos dados
em imagens bi e tridimensionais, incidncias endoluminais
(tanto coloridas quanto em preto e branco) e incidncias
segmentadas do clon que isolam o rgo das outras es-
truturas. A, incidncia segmentada de todo o clon bem
distendido por gs; essa apenas uma das formas de se
manipular os dados adquiridos durante a CV. B, anlise bidi-
mensional da CV de uma poro do clon demonstra leso
polipoide no lado direito (seta). C, uma anlise correspon-
dente da TC da leso polipoide (mesma da B) revela baixa
densidade indicativa de gordura; a colonoscopia mostrou
uma vlvula ileocecal proeminente.
ABDOME 276 PARTE IV
preparao mnima; nada precisa ser feito se ape-
nas a faringe e o esfago sero examinados.
Para o exame do trato gastrintestinal supe-
rior ou do intestino delgado, o paciente no deve
ingerir nada at meia-noite e na manh seguinte
que precede o exame radiogrfico. Lquido e co-
mida no estmago e no intestino delgado degra-
dam o exame, pois causam interferncia na boa
visualizao da mucosa e artefatos que podem
imitar doenas. Alm disso, se os pacientes pre-
cisam se submeter a outros exames que requei-
ram introduo de lquido no trato gastrintestinal
superior, como TC abdominal que usa material
de contraste, preciso agend-los em dias sepa-
rados. Quando diversas radiografias do abdome
so solicitadas, a discusso com o radiologista
apropriada para que a sequncia correta possa ser
planejada.
A preparao para o enema baritado muito
mais complicada e precisa ser feita de forma ade-
quada para que a avaliao do clon seja precisa;
isso tambm necessrio para colonoscopia e colo-
noscopia virtual. Vrias preparaes colnicas so
recomendadas e normalmente combinam o uso de
alteraes na dieta, lquidos orais e diversos catr-
ticos no dia anterior ao enema de brio. Na nossa
instituio, a preparao padro inclui: (1) dieta
lquida de 24 h; (2) hidratao oral; (3) catrtico
salino (p. ex., citrato de magnsio) na parte da tar-
de; (4) catrtico irritante (p. ex., leo de rcino) no
incio da noite; e (5) enema de limpeza na manh
do exame radiogrfico (30-60 min antes do enema
baritado).
Indicaes clnicas
Uma variedade de tcnicas radiogrficas e
endoscpicas est disponvel hoje em dia para
exame do trato gastrintestinal. A seleo da tc-
nica adequada depende de muitos fatores, in-
clusive das indicaes clnicas e da eficcia das
diferentes tcnicas. Os exames com contraste
luminal discutidos so enfatizados em relao s
reas anatmicas de interesse e apresentao do
paciente; entretanto, a utilizao desses exames
vem diminuindo de maneira significativa, sendo
substitudos por outras modalidades na avaliao
de pacientes com indicaes clnicas especficas.
Alguns comentrios so feitos a respeito dessa
mudana de estado e das tcnicas novas.
B A
Fig. 10.12 A, enema de duplo contraste demonstrando uma leso elptica regular (setas) no lado direito do
clon que parece representar a vlvula ileocecal. B, a TC revela infiltrao gordurosa da vlvula ileocecal (setas);
nenhuma anormalidade foi encontrada no momento da colonoscopia.
As principais indicaes para o exame do tra-
to gastrintestinal superior incluem disfagia, odi-
nofagia, dor torcica, pirose, suspeita de varizes
esofgicas, dispepsia, sangramento gastrintestinal
alto e avaliao de obstruo. A disfagia pode ser
de origem orofarngea ou esofgica; um exame
modificado da cavidade oral e da faringe pode ser
necessrio em alguns desses pacientes. As doenas
mais comuns que produzem esses sintomas com-
preendem as malignidades esofgicas e gstricas,
esofagite e estenose pptica, esofagite infecciosa,
anel esofgico inferior, lceras ppticas e eroses
do estmago e do duodeno. Atualmente, a endos-
copia o mtodo mais comum de exame do trato
gastrintestinal superior, embora a avaliao radio-
grfica seja muitas vezes indicada quando existem
queixas farngeas e esofgicas.
As doenas mais efetivamente detectadas pelo
exame radiogrfico do trato gastrintestinal superior
incluem malignidades, estenose pptica, anel esof-
gico inferior, formas mais graves da esofagite infec-
ciosa e de refluxo, alm de lceras ppticas maiores
do que 5 mm de tamanho. As limitaes desse exa-
me so deteco de inflamaes mais leves, como
esofagite de refluxo leve ou esofagite infecciosa pre-
coce, lceras gstricas e duodenais pequenas, gas-
trite erosiva e duodenite.
Intestino delgado
As indicaes mais especficas para exame do in-
testino delgado incluem sangramento gastrintestinal
no localizado no clon ou no trato gastrintestinal su-
perior, diarreia, ou esteatorreia mais especificamente,
doena intestinal inflamatria, obstruo intestinal,
malignidade intra-abdominal e fstula abdominal en-
volvendo o intestino. As doenas que podem causar
sangramento do intestino delgado incluem divertcu-
lo de Meckel, doena de Crohn, enterite infecciosa ou
isqumica, eroses ou lceras, malformaes vascu-
lares e neoplasias primrias e secundrias. De modo
geral, a obstruo do intestino delgado decorrente
de aderncias, hrnias externas e neoplasias intrn-
secas ou extrnsecas. A abordagem diagnstica de
pacientes com esses sintomas e potenciais distrbios
mudou de maneira drstica. A endoscopia de cpsula
e a TC/RM tm afetado fortemente o uso dos exames
de contraste luminal.
A eficcia do exame via oral do intestino del-
gado, especialmente quando no bem realizado,
baixa na avaliao dos processos de doena menores
e mais focais. Muitas vezes, a enterclise prefer-
vel se um exame de contraste luminal escolhido;
esses exames so efetivos no diagnstico de doena
inflamatria precoce, na localizao de obstruo,
doenas estruturais focais e aderncias peritoneais.
A endoscopia de cpsula mais sensvel na deteco
de pequenos processos mucosos planos, como incio
da doena de Crohn, eroses e anomalias vasculares.
A enterografia por TC ou RM (juntamente com a en-
terclise) tem sido cada vez mais usada na avaliao
e estadiamento de vrios outros tipos de transtornos
do intestino delgado, como doena de Crohn.
Clon
As principais indicaes para o exame ra-
diogrfico do clon so sangramento retal, sus-
peita de doena intestinal inflamatria, dvida
de doena neoplsica e avaliao de obstruo
colnica. As doenas mais comuns que produzem
sangramento colnico so diverticulose, colite
idioptica ou isqumica, plipos colnicos gran-
des e carcinoma. Causas frequentes de obstru-
o colnica incluem diverticulite, malignidade
colnica, volvo de intestino grosso e distrbios
extrnsecos, em especial malignidade plvica.
A colonoscopia vem amplamente substituindo
o enema de brio na avaliao de muitas dessas
doenas, e a TC e a RM tambm afetaram o uso
da imagem radiolgica do clon.
As doenas detectadas mais efetivamente pelo
enema de brio englobam doena diverticular e
suas complicaes, formas mais graves de colite
idioptica e de outros tipos, plipos colnicos gran-
des (> 1 cm) e carcinoma do clon. As limitaes do
enema de brio incluem diagnstico de pequenos
plipos colnicos e doena intestinal inflamatria
leve, em especial com o uso da tcnica de nico
contraste. Alm disso, malformaes vasculares, as
quais so mais comuns em pacientes mais velhos,
no so observadas nos estudos com contraste lu-
minal. Particularmente o exame da TC do clon
transformou-se em um meio importante de rastrear
pacientes com diversas queixas abdominais, desco-
brindo, muitas vezes, inmeras anormalidades col-
nicas, como diferentes tipos de colite, diverticulite e
ABDOME 278 PARTE IV
obstruo do clon. Nos dias atuais, a TC o mto-
do preferencial para avaliao de diverticulite.
EXERCCIOS
Nessa seo, muitas das doenas gastrintesti-
nais j mencionadas antes so ilustradas e discu-
tidas. Seis exerccios enfatizam as apresentaes
clnicas comuns, as quais incluem disfagia, san-
gramento gastrintestinal alto, sangramento no in-
testino delgado, obstruo do intestino delgado,
sangramento colnico e obstruo do clon. Os
estudos com contraste luminal so os exemplos
predominantes para constatao de muitos desses
distrbios, porm outras tcnicas de imagem ra-
diolgica tambm so usadas. Espera-se que essa
abordagem permita a melhor compreenso de
como esses vrios exames radiolgicos podem ser
utilizados na avaliao de pacientes com distrbios
de rgos ocos do trato gastrintestinal. Apesar da
importncia da endoscopia na medicina gastrin-
testinal moderna, essa modalidade no pode ser
discutida totalmente nesse contexto; entretanto,
comentrios adequados so adicionados para me-
lhor compreenso dos papis inter-relacionados
de todos esses meios de investigao dos pacientes
com sintomas gastrintestinais.
EXERCCIO 10.1 DISFAGIA
10.1 Qual a causa mais provvel do estreita-
mento simtrico na extremidade inferior
do esfago no Caso 10.1 (Fig. 10.3; setas)?
A. Carcinoma do esfago
B. Estenose esofgica pptica
C. Anel esofgico inferior
D. Acalasia do esfago
E. Varizes esofgicas
10.2 Qual a etiologia mais provvel do estreita-
mento regular e gradativo acima da hrnia
de hiato no Caso 10.2 (Fig. 10.14)?
A. Esofagite por Candida
B. Esofagite de refluxo
C. Esofagite por herpes
D. Esofagite por vrus da imunodeficin-
cia humana
E. Neoplasia de esfago
mento focal e irregular do esfago mostra-
do no Caso 10.3 (Fig. 10.15)?
A. Carcinoma de clulas escamosas
B. Adenocarcinoma
Fig. 10.13 Caso 10.1, homem de 55 anos de
idade com disfagia de alimentos slidos.
Hrnia
de hiato
Fig. 10.14 Caso 10.2, mulher de 35 anos de
idade com sintomas de refluxo gastrintestinal reporta
surgimento mais recente de disfagia.
C. Estenose esofgica por ingesto de
produto custico
D. Estenose pptica benigna
E. Estenose esofgica infecciosa
mento esofgico inferior (seta) e ausncia
da peristalse observada na fluoroscopia no
Caso 10.4 (Fig. 10.16)?
A. Estenose do esfago de Barret
B. Estenose na esclerodermia
C. Estenose pptica decorrente de esofa-
gite de refluxo
D. Acalasia do esfago
E. Adenocarcinoma do esfago
Achados radiolgicos
10.1 O anel esofgico inferior responsvel pelo
fino estreitamento anular na extremidade
inferior do esfago (C a resposta correta
10.2 O estreitamento regular e gradativo do
esfago inferior em associao com a hr-
nia de hiato tpico de estenose pptica
decorrente de esofagite de refluxo (B a
10.3 O estreitamento focal, anular e irregu-
lar do esfago com margens abruptas
caracterstico de carcinoma de clulas
escamosas (A a resposta correta para a
Questo 10.3).
10.4 Aperistalse esofgica, o estreitamento
gradativo na extremidade inferior do es-
fago e a dilatao esofgica so caracters-
ticas de acalasia idioptica (D a resposta
correta de Questo 10.4).
Discusso
Disfagia uma indicao frequente para exame
endoscpico ou radiogrfico do esfago. As causas
esofgicas mais comuns de disfagia so demonstradas
nas apresentaes de caso nesse exerccio.
O anel esofgico inferior uma fina membra-
na anular adquirida, de causa desconhecida, a qual
demarca a juno esofagogstrica e um sinal de
hrnia de hiato. Provavelmente, o anel esofgico
inferior a razo mais comum da disfagia de ali-
mentos slidos observada em adultos (a ento cha-
mada sndrome da steakhouse). H quase 60 anos,
Schatzki descreveu a associao do anel esofgico,
o qual muitas vezes carrega seu nome, com disfa-
gia e determinou que a prevalncia de disfagia tem
relao com o calibre do anel. Anis maiores que
20 mm de dimetro raramente causam sintomas;
aqueles com menos de 14 mm de calibre so quase
sempre sintomticos, enquanto os de 14 a 20 mm
de com perda de peso e queixa de disfagia e odinofagia.
Fig. 10.16 Caso 10.4, mulher de 30 anos com
disfagia e regurgitao de alimentos no digeridos.
ABDOME 280 PARTE IV
de dimetro ocasionam disfagia em cerca de meta-
de dos pacientes. O anel esofgico inferior melhor
detectado pelo exame radiogrfico, e o uso de subs-
tncias slidas, como uma poro de marshmallow,
otimiza a avaliao e verifica se a estrutura no
causa da disfagia (Fig. 10.17).
A estenose pptica do esfago uma compli-
cao da esofagite de refluxo, sendo a segunda cau-
sa benigna mais comum de disfagia. As estenoses
de refluxo geralmente ocorrem na juno esofago-
gstrica e so associadas hrnia de hiato em quase
todos os pacientes. As estenoses ppticas revelam
uma variedade de aparncias morfolgicas, desde
estreitamento regular e gradativo at uma confi-
gurao anular que pode lembrar um anel mucoso.
possvel, tambm, observar a irregularidade da
margem da estenose, a qual deve ser diferenciada da
malignidade esofgica. O esfago de Barret outra
complicao da doena de refluxo gastroesofgico e
sugerida quando uma estenose pptica est loca-
lizada acima da juno esofagogstrica (Fig. 10.18);
o adenocarcinoma a complicao mais grave do
esfago de Barret, e sua incidncia tem aumentado
de maneira expressiva nas ltimas dcadas.
O carcinoma de clulas escamosas era a malig-
nidade primria predominante no esfago nas d-
cadas passadas, porm o crescimento no nmero de
adenocarcinomas esofgicos tem causado grande
impacto nas suas prevalncias relativas. A aparn-
cia mais comum do carcinoma de clula escamosa
a de um estreitamento focal e irregular, com mar-
gens superiores e inferiores abruptas, as quais ra-
ramente imitam uma estenose pptica. Essa malig-
nidade esofgica acomete pacientes mais velhos, os
quais muitas vezes apresentam histria de abuso de
lcool e tabagismo; carcinomas de clula escamosa
podem ser multifocais e associados a leses simi-
lares no trato aerodigestivo superior. Atualmente,
o adenocarcinoma esofgico observado to fre-
quentemente quanto as malignidades de clulas
escamosas, sendo na maioria dos casos encontrado
em conjunto com esfago de Barret (Fig. 10.19).
Fig. 10.17 Paciente com disfagia para alimentos
slidos e anel esofgico medindo 16 mm de calibre. A
metade de uma poro de marshmallow (m) impactou
no nvel do anel (setas) e reproduziu a disfagia.
Fig. 10.18 Estenose pptica (s) acima de um
segmento normal interveniente do esfago (e), asso-
ciada a uma pequena hrnia de hiato (hh). O esfago
entre a hrnia e a estenose est revestida por epitlio
(i.e., esfago de Barret) ao exame endoscpico.
A acalasia idioptica um distrbio primrio
da motilidade do esfago, de causa desconhecida, a
qual se manifesta por disfagia, regurgitao e even-
tualmente perda de peso. Os achados manomtri-
cos esofgicos incluem ausncia total de peristalse
esofgica primria (aperistalse) e esfincter esofgico
inferior disfuncional (i.e., falha no relaxamento).
As caractersticas radiogrficas refletem os achados
manomtricos; observa-se aperistalse, e a extremi-
dade inferior do esfago apresenta aparncia regu-
lar, gradual e em forma de bico. Na acalasia, a hr-
nia de hiato uma observao incomum, a qual em
geral vista em pacientes com estenose pptica ou
esclerodermia do esfago. Um importante diagns-
tico diferencial a acalasia secundria decorrente de
adenocarcinoma gstrico infiltrativo (Figura 10.20);
os pacientes normalmente so mais velhos e mani-
festam surgimento mais abrupto dos sintomas, os
quais, muitas vezes, incluem odinofagia.
EXERCCIO 10.2 SANGRAMENTO
GASTRINTESTINAL SUPERIOR
10.5 Qual a causa mais provvel da leso na
curvatura menor do estmago (seta) mos-
trada no Caso 10.5 (Fig. 10.21)?
Fig. 10.19 Paciente com esfago de Barret
complicado por adenocarcinoma, o qual pode ser difcil
de distinguir das alteraes associadas a esofagite e
estenose. O adenocarcinoma ocorre em cerca de 5 a
10% dos pacientes portadores de esfago de Barret,
e normalmente a vigilncia endoscpica peridica
recomendada.
Fig. 10.20 Um paciente mais velho com surgi-
mento repentino de disfagia e odinofagia. O estreita-
mento e efeito de massa (setas) esto presentes na
extremidade inferior do esfago, o qual tambm se
encontra aperistltico. Essas alteraes mimetizam a
acalasia idioptica, porm a massa tumoral (T) no est-
mago proximal provou que um adenocarcinoma gstri-
co estava causando a acalasia secundria.
ABDOME 282 PARTE IV
de com dor epigstrica e sangue oculto nas fezes.
dor epigstrica, perda de peso e anemia.
Fig. 10.23 Caso 10.7, homem alcolatra de 32
anos com intensa dor epigstrica e hematmese.
de com sangue oculto nas fezes, dor epigstrica ps-
-prandial aliviada pelas refeies.
A. lcera gstrica maligna
B. Divertculo gstrico
C. Linfoma do estmago
D. Carcinoma polipoide do estmago
E. lcera gstrica benigna
10.6 Qual a causa menos provvel da massa
gstrica polipoide demonstrada no Caso
10.6 (Fig. 10.22)?
A. Adenoma gstrico grande
B. Tumor estromal gastrintestinal (TEGI)
C. Linfoma gstrico
D. Carcinoma gstrico polipoide
E. Leiomiossarcoma gstrico
10.7 Qual o provvel diagnstico da aparncia
nodular da ampola duodenal no Caso 10.7
(Fig. 10.23; p, piloro)?
A. lcera duodenal
B. Duodenite erosiva
C. Hiperplasia de glndulas duodenais
D. Carcinoma duodenal
E. Caroos de azeitona engolidos
10.8 Qual causa mais provvel da coleo de
brio na ampola duodenal no Caso 10.8
(Fig. 10.24; paciente est em decbito ven-
tral; d, divertculo duodenal)?
A. lcera duodenal benigna (parede pos-
terior)
B. lcera duodenal maligna
C. Plipo duodenal benigno
D. lcera duodenal benigna (parede an-
terior)
E. Metstase duodenal ulcerada
10.5 Uma coleo de brio regular se projeta a
partir da curvatura menor do estmago e
associada a um colar radiotransparen-
te no colo da coleo, uma combinao de
achados indicativa de lcera gstrica benig-
na (E a resposta correta da Questo 10.5).
10.6 mais provvel que uma leso polipoide
no estmago seja uma neoplasia gstrica;
o tamanho da leso e a presena de me-
tstase no lobo esquerdo do fgado (seta)
sugerem malignidade; um tumor estromal
GI foi diagnosticado no exame patolgico
10.7 Mltiplos ndulos esto presentes na am-
pola duodenal, alguns com colees cen-
trais de brio, mais indicativo de eroso
duodenal (B a resposta correta da Ques-
to 10.7).
10.8 A coleo central de brio na ampola
duodenal est localizada na parede ante-
rior com o paciente em decbito ventral,
localizando assim a leso; a endoscopia
observou lcera duodenal com edema
circundante (D a resposta correta da
Questo 10.8).
Discusso
Muitas razes para o sangramento gastrin-
testinal alto podem ser detectadas no exame ra-
diogrfico dessa poro do trato gastrintestinal.
Conforme ilustrado nos casos desse exerccio, as
causas mais importantes so lceras e eroses gs-
tricas ou duodenais e neoplasias do estmago.
As caractersticas radiogrficas que sugerem
lcera gstrica benigna incluem: (1) projeo a
partir lmen do estmago; (2) faixa ou colar (como
nesse caso) radiotransparente regular (linha de
Hamptom) no colo da lcera; (3) pregas normais
que irradiam para a borda da coleo da lcera; e
(4) cicatrizao completa e permanente da lcera
no exame radiogrfico ou endoscpico repetido
do estmago. Se, pelo menos, dois ou mais desses
achados estiverem presentes, o diagnstico radio-
grfico seguro de lcera gstrica benigna poss-
vel. Uma lcera gstrica maligna, a qual representa
uma pequena minoria de todas as lceras observa-
das no estmago, sugerida quando a coleo de
brio dentro da lcera irregular e se projeta para
o lmen gstrico (i.e., massa neoplsica ulcerada),
Fig. 10.25 Uma lcera irregular (U) no antro
gstrico que no se projeta do lmen nem demons-
tra margens regulares. Presena de estreitamento fixo
do antro e distoro da superfcie mucosa adjacente
lcera. Um adenocarcinoma ulcerado do estmago foi
encontrado nas bipsias de um exame endoscpico.
ABDOME 284 PARTE IV
quando uma faixa ou colar regular na margem
da lcera no est presente, ou quando as pregas
so nodulares e terminam de forma abrupta (Fig.
10.25). A ausncia de cicatrizao de uma lcera
gstrica no um sinal especfico de malignidade.
O adenocarcinoma continua sendo a maligni-
dade primria mais frequente do estmago, porm
sua incidncia vem diminuindo de forma significa-
tiva nos Estados Unidos. O adenocarcinoma gstri-
co compreende cerca de 95% de todas as malignida-
des primrias do estmago; o linfoma e os tumores
estromais gastrintestinais (TEGI) so responsveis
pela maioria do restante. Essas neoplasias gstricas
revelam morfologias variadas que incluem a forma
ulcerativa, polipoide, infiltrativa ou mista, depen-
dendo do tipo de tumor (Fig. 10.26). O TEGI o
tumor mesenquimatoso mais comum do estmago
e surge das clulas de Cajal na musculatura pr-
pria; coloraes especiais so usadas para concluir
o diagnstico especfico. Os tumores estromais GI
podem ser pequenos e polipoides, lembrando p-
lipos gstricos benignos; leses maiores so muitas
vezes ulceradas e exibem caractersticas malignas,
como metstases e invaso local. O TEGI pode ter
localizao endoluminal ou exoftica (Fig. 10.27),
embora ambos os componentes possam estar pre-
sentes (tumores em haltere).
As eroses no estmago e no duodeno so
uma causa comum de sangramento gastrintestinal
alto. Em virtude da pouca quantidade e do tama-
nho pequeno, o exame endoscpico do estmago
e do duodeno mais sensvel para a deteco de
eroses do que a avaliao radiolgica. As carac-
tersticas radiogrficas de duodenite dependem
da gravidade da doena e incluem espessamento
e nodularidade das pregas duodenais ou presena
de eroses, as quais aparecem como colees pon-
tilhadas de brio centralizadas em um ndulo. A
hiperplasia das glndulas duodenais pode ter apa-
rncia similar da duodenite, no entanto as eroses
no so visualizadas, e os pacientes podem no ser
sintomticos. O carcinoma da ampola duodenal
extremamente raro e, de modo geral, no entra no
diagnstico diferencial de leses inflamatrias nes-
sa regio anatmica. As eroses gstricas tambm
se mostram como defeitos nodulares, em geral no
antro do estmago (Fig. 10.28).
Aproximadamente 95% das lceras duodenais
ocorrem na ampola duodenal e apresentam distri-
buio igual nas paredes anterior e posterior do
duodeno. Os 5% restantes esto localizados perto
do pice da ampola. No exame radiogrfico, a l-
cera duodenal observada como uma coleo oval
ou arredondada de brio que deve manter forma e
tamanho fixos nas mltiplas imagens da coleo;
colees de brio inconsistentes, muita vezes ob-
Fig. 10.26 Estreitamento fixo nodular do antro
gstrico associado a um pequeno ndulo na base da
ampola duodenal (seta). Embora o carcinoma gstrico
seja uma possibilidade provvel, o linfoma do estma-
go foi diagnosticado na cirurgia.
F
E
Fig. 10.27 Reconstruo coronal da TC demons-
trando um grande TEGI maligno (setas interconectadas)
do estmago (E); muito do tumor exoftico com uma
poro se projetando para o lmen gstrico na margem
superior. F, fgado.
servadas nos frnices duodenais ou no pice e na
presena de deformidade bulbar, podem ser con-
fundidas com lcera ativa. As lceras da parede
duodenal anterior so melhor visualizadas com o
paciente em decbito ventral (como nesse caso),
ao passo que as lceras de parede posterior so
observadas com o paciente em supino (Fig. 10.29).
Assim como os carcinomas duodenais, os plipos
na ampola duodenal so raros e aparecem como fa-
lhas de enchimento radiotransparentes e no como
coleo de brio.
EXERCCIO 10.3 SANGRAMENTO DO
INTESTINO DELGADO
10.9 Qual a explicao mais provvel para a ala
de intestino delgado anormal anterior bexi-
ga (B) nesse exame de TC com contraste do
abdome inferior no Caso 10.9 (Fig. 10.30)?
A. Doena de Crohn
B. Tuberculose
C. Doena de Whipple
D. Linfoma ulcerado
E. Metstases de intestino delgado
10.10 Qual a causa mais provvel da estrutura
sacular (s) vista no intestino delgado distal
no Caso 10.10 (Fig. 10.31)?
A. Ala do intestino delgado normal
Fig. 10.28 Radiografia focada com duplo con-
traste do antro gstrico revelando mltiplas eroses,
as quais se revelam como pequenos defeitos nodulares
com uma coleo de brio pontual central. No exame
endoscpico, as eroses se apresentam como ndulos
avermelhados com exsudato central amarelado no lo-
cal da ruptura mucosa.
Fig. 10.29 Duas incidncias da ampola duode-
nal com o paciente em decbito dorsal demonstrando
uma lcera na parede posterior (u) com pregas irradia-
das, as quais se estendem ao redor da circunferncia
da coleo de brio.
de com dor abdominal intermitente, diarreia e anemia.
ABDOME 286 PARTE IV
B. lcera de intestino delgado grande
C. Divertculo de Meckel
D. Malignidade primria ulcerada
E. Metstases do intestino delgado
10.11 Qual a etiologia menos provvel do es-
pessamento difuso das pregas no intestino
delgado central no Caso 10.11 (Fig. 10.32)?
A. Enterite isqumica
B. Hemorragia do intestino delgado
C. Enterite por radiao
D. Edema de intestino delgado
E. Malignidade de intestino delgado
10.12 Qual a possibilidade menos provvel para
explicar a leso ulcerada irregular do intes-
tino delgado no Caso 10.12 (Fig. 10.33)?
A. TEGI ulcerado
B. Linfoma com ulcerao
C. Massa metasttica ulcerada
D. lcera benigna grande do intestino
delgado
E. Adenocarcinoma com ulcerao
Achados radiolgicos
10.9 O espessamento segmentar e crescente da
parede do leo mais indicativa de doena
de Crohn; a tuberculose pode parecer simi-
lar, mas rara, e a maioria das neoplasias
do intestino delgado focal (A a resposta
10.10 A estrutura regular e sacular do intestino
delgado provou ser um divertculo de Me-
ckel hemorrgico; lceras benignas no in-
testino delgado so raras, e malignidades
ulceradas normalmente tm aparncias
irregulares (C a resposta correta da Ques-
to 10.10).
s
idade com sangramento retal, mas sem sintomas.
idade apresenta surgimento repentino de dor abdomi-
nal e sangramento retal oculto.
idade que se apresenta com dor abdominal, anemia e
sangramento retal intermitente (usado com permisso
de Chen MYM, Zagoria RJ, Ott DJ, Gelfand DW. Radiolo-
gy of the Small Bowel. New York: Igaku-Dhoin; 1992).
10.11 O longo segmento do intestino delgado de
calibre normal com espessamento de prega
regular (i.e., pregas circulares) indica infil-
trao submucosa de lquido (p. ex., edema
ou sangue), a qual pode ter muitas causas,
mas no malignidade de intestino delgado;
a etiologia enterite isqumica (E a res-
10.12 A massa ulcerada irregular do intestino del-
gado tpica de malignidade ulcerada de v-
rios tipos histolgicos, incluindo neoplasias
metastticas; a causa um linfoma (D a
Discusso
O sangramento e a obstruo do intestino del-
gado podem ser causados por diversas doenas, e
algumas ser manifestam com ambos os sinais. A
doena de Crohn e a isquemia do intestino delgado
so provavelmente as duas causas mais comuns em
pacientes jovens e mais velhos, respectivamente.
A doena de Crohn um distrbio inflamat-
rio do trato gastrintestinal de etiologia desconheci-
da. O intestino delgado e a regio ileocecal so os
locais mais frequentes de envolvimento. A doena de
Crohn pode afetar um nico segmento, muitas vezes
o leo terminal, ou mltiplas reas do intestino del-
gado com alas intervenientes normais (i.e., zonas
conservadas). Em geral, a(s) ala(s) acometida(s)
est(o) estenosada(s), com superfcie mucosa no-
dular devido ulcerao; lceras profundas e tratos
fistulosos podem evoluir para fstulas. O estreita-
mento marcante do lmen intestinal pode estar rela-
cionado a inflamao ativa e espasmos com espessa-
mento da parede ou a estenose fibrtica (Fig. 10.34).
A TC e a RM com realce por contraste intravenoso
so regularmente usadas para determinar a ativida-
de da doena de Crohn e para auxiliar o tratamento
clnico (Fig. 10.35).
O divertculo de Meckel uma das anomalias
mais comuns do trato gastrintestinal, acometendo
cerca de 2 a 3% da populao. O divertculo em
geral assintomtico e encontrado de forma inci-
dental, mas pode ser a razo de um sangramento
gastrintestinal, caso a estrutura contenha mucosa
gstrica ectpica ulcerada. Quando revelado na ra-
diografia do intestino delgado, em especial com a
utilizao da enterclise, os divertculos de Meckel
Fig. 10.34 Outro paciente com doena de Crohn
do intestino delgado distal com estreitamento e irregu-
laridade de diversos segmentos. O leo terminal (setas)
encontra-se gravemente estenosado, com aparncia
chamada de sinal do barbante, a qual muitas vezes
decorrente de espasmo.
E
ID
B
Fig. 10.35 Imagem coronal da RM do abdome
de um paciente com doena de Crohn mostrando es-
tenose ileocecal. E, estmago; B, bexiga; ID, intestino
delgado dilatado.
ABDOME 288 PARTE IV
aparecem como uma evaginao sacular ao longo
da borda antimesentrica do intestino, no muito
longe da juno ileocecal. A inverso para o lmen
do intestino delgado com subsequente intussuscep-
o e obstruo uma complicao mais rara do
divertculo de Meckel.
A doena isqumica do intestino delgado pode
ser causada por hipoperfuso no obstrutiva do r-
go ou doena vascular tromboltica ou emblica.
Os achados radiogrficos so variveis, dependen-
do da extenso e gravidade do processo de base e
sua durao. A dilatao do intestino delgado no
leo ou a estenose decorrente de espasmo, hemorra-
gia e edema submucoso so aparncias adicionais;
essas alteraes tambm so evidentes na imagem
da TC ou RM, e ambas as tcnicas oferecem mais
vantagens para avaliao da parede intestinal, de-
teco de pneumatose e avaliao dos vasos me-
sentricos por meio de ATC ou ARM (i.e., angio-
grafia por TC ou RM). A infiltrao submucosa do
intestino delgado, conforme observado na enterite
isqumica, pode ocorrer em outros distrbios e ter
aparncias similares, como hemorragia do intestino
delgado relacionada a anticoagulantes, trauma, he-
mofilia ou vasculite; a enterite por radiao outra
considerao (Fig. 10.36). A isquemia do intestino
delgado pode se resolver de forma espontnea ou
progredir para perfurao; a estenose uma com-
plicao tardia.
Neoplasias primrias do intestino delgado
so raras; as benignas so menos assintomticas
em comparao s malignidades. Adenomas, lipo-
mas e TEGI/leiomiomas so as neoplasias benig-
nas mais comuns, contudo compreendem apenas
60% do total benigno de uma grande variedade de
outras raridades. De modo geral, neoplasias sinto-
mticas do intestino delgado so malignas, e quase
todos so adenocarcinomas, linfomas, tumor car-
cinoide ou TEGI. Essas malignidades, juntamente
com neoplasias metastticas do intestino delgado,
podem ter muitas aparncias, variando de massas
polipoides e ulceradas a processos multifocais e
infiltrativos (Fig. 10.37).
EXERCCIO 10.4 OBSTRUO DO
INTESTINO DELGADO
10.13 Qual a causa mais provvel da banda radio-
transparente (setas interconectadas) que en-
volve o leo terminal (IT) e causa a obstruo
do intestino delgado (seta; C, ceco) no Caso
10.13 (Fig. 10.38)?
A. Intussuscepo ileoclica
B. Aderncias obstrutivas
C. Divertculo de Meckel
D. Volvo de intestino delgado
E. Malignidade polipoide
10.14 Qual a causa mais provvel de transio no
calibre do intestino delgado (setas), que est
causando a obstruo na imagem da TC sagi-
tal reformatada no Caso 10.14 (Fig. 10.39)?
A. Divertculo de Meckel
B. Volvo do intestino delgado
C. Aderncias com obstrues
D. Tumor polipoide de intestino delgado
E. Hrnia de parede abdominal anterior
10.15 Qual a causa menos provvel do estreita-
mento angular focal (seta) observado no exa-
me de enterclise no Caso 10.15 (Fig. 10.40)?
A. Tumor carcinoide
B. Massa metasttica
C. Linfoma de intestino delgado
D. Intussuscepo decorrente de massa
E. Adenocarcinoma de intestino delgado
10.16 Qual causa mais provvel das mltiplas
reas de angulao e estreitamento (setas)
Fig. 10.36 Paciente submetido radiao ab-
dominal quando criana; estudos perorais do intestino
delgado revelam espessamento difuso das pregas, o
qual inespecfico e poderia ser causado por diversas
anormalidades, inclusive infeces, vasculite, isquemia
e vrios distrbios raros.
que esto causando obstruo do intestino
delgado no Caso 10.16 (Fig. 10.41)?
A. Aderncias peritoneais
B. Adenocarcinoma de intestino delgado
C. Doena metasttica
D. Enterite por radiao
E. Intussuscepo de intestino delgado
Achados radiolgicos
10.13 A banda radiotransparente decorrente de
aderncias que produzem obstruo do in-
testino delgado distal (B a resposta correta
da Questo 10.13).
10.14 Uma ala de intestino delgado est contida
dentro de uma hrnia externa de parede ab-
B A
F
E
T
Fig. 10.37 A, a imagem coronal da TC revela grande TEGI (T) exoftico (e provavelmente endoluminal) en-
volvendo o intestino delgado. F, fgado; E, estmago. B, exame via oral do intestino delgado de um paciente com
metstases mamrias revelando angulao intestinal (setas) e defeitos polipoides (p).
C
IT
idade com cirurgia abdominal prvia se apresenta com
distenso do abdome e vmito.
idade se apresenta com dor abdominal, vmito e uma
massa projetada na parede abdominal.
ABDOME 290 PARTE IV
dominal anterior com estreitamento da ala
inferior do intestino delgado (E a resposta
10.15 provvel que a massa irregular estenosante
seja resultante de malignidade no intestino
delgado; um tumor carcinoide foi encontra-
do na cirurgia. A massa polipoide com in-
tussuscepo apareceria como uma dilatao
focal do intestino (D a resposta correta da
Questo 10.15).
10.16 Mltiplos locais de estreitamento e angula-
o (setas) esto ocasionando a obstruo
do intestino delgado; em um paciente com
malignidade conhecida, a metstase perito-
neal com envolvimento da serosa intestinal
a causa mais provvel (C a resposta correta
da Questo 10.16).
Discusso
As causas mais comuns de obstruo do intes-
tino delgado so aderncias, hrnias e neoplasias
primrias ou secundrias do intestino delgado.
Embora os exames com brio sejam usados tradi-
cionalmente na avaliao de obstruo de intestino
delgado, imagens mais modernas que usam diver-
sas tcnicas de TC e RM (conforme discutido an-
teriormente) so realizadas com mais frequncia
atualmente, em particular na presena de obstruo
intestinal de alto grau.
Na maioria dos casos, as aderncias peritoneais
so produzidas por obstruo do intestino delgado
em adultos. A cirurgia abdominal prvia a ex-
plicao mais comum para o desenvolvimento de
aderncias peritoneais. A obstruo focal do intes-
tino delgado diagnosticada no exame com con-
traste e tambm nas imagens de corte transversal
(i.e., RM ou TC) por meio da demonstrao de uma
rea de transio do calibre intestinal de dilatado
para normal. Se alas anguladas so observadas na
transio do calibre na ausncia de efeito de mas-
sa, aderncias so as causas provveis da obstruo;
esses critrios so teis se o exame com contraste
tradicional ou TC estiver sendo usado para avaliar
pacientes com suspeita de obstruo do intestino
delgado (Fig. 10.42).
Hoje em dia, as hrnias abdominais so consi-
deradas a segunda causa mais comum de obstruo
do intestino delgado, e sua prevalncia e localizao
dependem da idade e do sexo do paciente. Hrnias
externas so os tipos mais comuns, como a do canal
inguinal que predomina na populao masculina;
entretanto, hrnias podem ocorrer em outras reas
do abdome como as regies umbilical e paraumbili-
cal. possvel, ainda, observar hrnias mais lateral-
mente (p. ex., a hrnia de Spigel na margem lateral
do msculo reto), as quais podem ser associadas a
cicatrizes de incises cirrgicas abdominais pr-
vias. O exame da TC abdominal com a habilidade
idade com dor epigstrica e nuseas.
idade com carcinoma de mama.
de reformatao em diversos planos (i.e., coronal e
sagital) a modalidade de imagem ideal para ava-
liao de hrnias no abdome. Hrnias internas so
muito menos frequentes, mas tambm podem ser
razo de obstruo intestinal.
As malignidades do intestino delgado foram
discutidas brevemente no exerccio anterior. O ade-
nocarcinoma do intestino delgado afeta, na maioria
das vezes, o duodeno e o jejuno, sendo muito menos
comum no leo. A aparncia morfolgica dos ade-
nocarcinomas do intestino delgado podem ser de
aspecto polipoide, ulcerativo, estenosante e infiltra-
tivo, os quais so similares aos seus ssias no est-
mago e no clon. Os linfomas primrios do intes-
tino delgado constituem um grupo heterogneo de
tumores, havendo controvrsia em relao s formas
primrias e secundrias desta neoplasia. Os linfomas
podem envolver qualquer nvel do intestino delgado,
porm so mais comuns no leo; os padres patol-
gicos macroscpicos incluem massas nodulares ou
polipoides, leses constritoras que lembram carci-
noma ou um processo difuso nodular ou infiltrativo.
O tumor carcinoide e TEGI maligno so as
outras duas formas de malignidades primrias
observadas no intestino delgado. O TEGI normal-
mente exibe leso nica e, na maioria dos casos,
encontrado no jejuno e no leo. Do ponto de vis-
ta patolgico, esse tumor se apresenta como uma
massa polipoide, com um componente intralumi-
nal e extramural; uma massa volumosa e irregular
comum, e ulcerao acontece com frequncia (Fig.
10.43). Coloraes imuno-histoqumicas especiais
so usadas para identificar os tipos especficos de
tecido destas neoplasias (i.e., c-kit ou positividade
para CD 117). Tumores carcinoides emergem de
clulas enterocromafins ou tipos celulares simi-
lares, e mais de 90% se originam no trato gastrin-
testinal. A maioria dos tumores carcinoides do in-
testino delgado est localizada no leo. A aparncia
radiolgica reflete sua ampla morfologia patolgi-
ca, podendo se apresentar como leses polipoides
A
B
CA
ID
Fig. 10.42 A, a escanometria da TC abdominal
demonstra distenso do intestino delgado sugerindo
obstruo, embora a localizao e a etiologia conti-
nuem incertas. B, a TC revela uma transio de calibre
(setas) sem efeito de massa associado, sugerindo
obstruo adesiva do intestino delgado. ID, intestino
delgado dilatado; CA, clon ascendente.
Fig. 10.43 TC coronal reformatada revelando
TEGI (seta); observe que o tumor predominantemen-
te exoftico, ainda que seja muito provvel que um
componente intraluminal esteja presente prximo
pequena quantidade de gs dentro do lmen.
ABDOME 292 PARTE IV
mltiplas ou nicas ou como estenose focal levando
obstruo parcial; angulao e toro das alas in-
testinais podem ocorrer com reao desmoplsica
e produzir uma massa melhor visualizada nas ima-
gens de corte transversal (Fig. 10.44).
Malignidades secundrias envolvendo o intesti-
no delgado so muito mais comuns do que os tipos
primrios. As trs rotas da malignidade secundria
que podem se disseminar para o intestino delgado
englobam: as (1) metstases hematognicas, mais
constantemente com carcinoma de mama, pulmo e
melanoma; (2) contaminao intraperitoneal tumo-
ral proveniente de qualquer local dentro do abdome;
e (3) invaso contgua direta do intestino (mais ob-
servado com carcinoma pancretico e malignidades
plvicas). Muitas vezes, o carcinoma de colo uteri-
no, endomtrio e ovrio afeta o intestino delgado
distal por contaminao intraperitoneal tumoral ou
invaso direta; o clon tambm pode ser envolvido,
e a avaliao radiogrfica desses pacientes pode ser
mais bem feita com o enema de brio, cujo objetivo
o refluxo no leo (Fig. 10.45). Atualmente, a TC e a
RM do abdome e da pelve constituem as modalida-
des mais comuns na avaliao e no acompanhamen-
to de pacientes com malignidades intra-abdominais.
EXERCCIO 10.5 SANGRAMENTO
COLNICO
10.17 Qual a causa mais provvel da leso poli-
poide grande (setas) no clon sigmoide no
Caso 10.17 (Fig. 10.46)?
Fig. 10.44 Imagem axial da TC do tumor carci-
noide (C) no Caso 10.15; a massa melhor analisada
na imagem em corte transversal, e a resposta desmo-
plsica radial evidente.
B A
Fig. 10.45 A, mulher de 55 anos de idade com carcinoma de ovrio avanado e grande massa plvica (M) e
distenso do intestino delgado no filme simples do abdome. B, o enema de brio no paciente no revelou envol-
vimento colnico, porm o refluxo no leo terminal de calibre normal (I) demonstrou obstruo angulada (setas)
no intestino delgado devido malignidade plvica com alas intestinais mais proximais dilatadas (D) (C, ceco).
A. Carcinoma anular
B. Lipoma benigno
C. Carcinoma polipoide
D. Adenoma pedunculado benigno
E. Plipo hiperplsico
10.18 Qual a etiologia do estreitamento irregu-
lar focal no clon ascendente do Caso 10.18
(Fig. 10.47)?
A. Carcinoma polipoide
B. Carcinoma anular
C. Estenose inflamatria
D. Anastomose cirrgica
E. Estenose isqumica
10.19 Qual a explicao mais provvel da anor-
malidade mucosa difusa do retossigmoide
no enema de brio com duplo contraste no
Caso 10.19 (Fig. 10.48)?
A. Colite isqumica
B. Colite pseudomembranosa
C. Linfogranuloma venreo
D. Doena de Crohn
E. Colite ulcerativa
10.20 Qual a causa menos provvel do espessa-
mento difuso da parede do clon sigmoide
de com sangramento retal intermitente de cor vermelho.
idade com melena e dor abdominal no lado direito.
diarreia sanguinolenta e tenesmo.
Fig. 10.49 Caso 10.20, homem de 74 anos se
apresenta com diarreia severa e algum sangramento
aps receber tratamento para infeco urinria febril.
ABDOME 294 PARTE IV
observado na imagem da TC no Caso 10.20
(Fig. 10.49)?
A. Carcinoma anular
B. Colite pseudomembranosa
C. Doena diverticular
D. Doena de Crohn
E. Retossigmoidite por radiao
Achados radiolgicos
10.17 A grande massa lobulada (i.e., superfcie ir-
regular) polipoide no clon sigmoide um
carcinoma polipoide (C a resposta correta
da Questo 10.17).
10.18 O estreitamento circunferencial e irregular
do clon ascendente decorrente de car-
cinoma anular (B a resposta correta da
Questo 10.18).
10.19 A granularidade mucosa contnua e difusa
observada no clon retossigmoide mais
indicativa de colite ulcerativa (E a respos-
ta correta da Questo 10.19).
10.20 O espessamento difuso da parede do clon
sigmoide provavelmente resultante de
distrbio inflamatrio (colite) ou doena
diverticular; nesse paciente, a causa colite
pseudomembranosa (A a resposta correta
da Questo 10.20).
Discusso
Sangramento retal pode resultar de mltiplas
anormalidades por todo o trato gastrintestinal.
Nesse exerccio, so ilustradas as causas colni-
cas mais importantes de sangramento retal. Outra
causa comum a doena diverticular do clon, a
qual prontamente revelada no enema baritado e
no exame por TC. Em pacientes mais velhos, a co-
lite isqumica e as malformaes vasculares (p. ex.,
angiodisplasia) do lado direito do clon so causas
cada vez mais importantes. Em geral, os estudos de
contraste do trato gastrintestinal conseguem detec-
tar muitas anormalidades que podem ser fonte de
sangramento, mas no determinam se a leso est
com sangramento ativo; a imagem de corte trans-
versal (com e sem material de contraste vascular),
medicina nuclear e angiografia conseguem demons-
trar sangramento ativo, o qual tambm pode ser tra-
tado por endoscopia ou radiologia intervencionista.
As duas leses polipoides mais comuns do c-
lon so plipo hiperplsico e neoplsico. A maioria
dos plipos hiperplsicos possui menos de 5 mm
de dimetro, sssil e regular, lembrando peque-
nos plipos neoplsicos de tamanho similar. Os
plipos neoplsicos apresentam amplo espectro
patolgico, os quais incluem: (1) adenomas benig-
nos (tubular, tubuloviloso e viloso); (2) adenomas
com carcinoma focal; e (3) carcinoma polipoide.
Em consequncia disso, as aparncias radiolgicas
dos plipos colnicos neoplsicos so diversas, e
neoplasias benignas e malignas podem se mostrar
de forma similar. Plipos neoplsicos podem ser
ssseis ou pedunculados e regulares ou lobulados
(Fig. 10.50). Tamanho um importante critrio
radiolgico para estimativa do risco de malignida-
de de um plipo colnico sssil; um plipo menor
do que 1 cm de tamanho tem apenas 1% de chance
de malignidade; o risco aumenta para 10% quan-
do os plipos exibem 1 a 2 cm, e para 25% ou mais
quando so maiores do que 2 cm. O achado de um
pedculo importante, pois a invaso por cncer da
parede colnica adjacente, quando presente, rara.
A imagem do intestino grosso para rastreamento de
cncer de clon mudou nos ltimos anos; o enema
de brio assumiu papel mnimo e, hoje em dia, a
colonoscopia realizada na maioria das vezes tanto
para deteco de leses neoplsicas quanto para a
remoo delas, o que possvel com a maior dos
pacientes. A colonoscopia virtual pode vir a se tor-
nar mais importante como modalidade de rastrea-
Fig. 10.50 Radiografia com duplo contraste da
regio retossigmoide revelando um pequeno adeno-
ma regular e sssil (seta) e um adenoma pediculado
maior (setas interconectadas) (pontas de seta) mais
proximalmente.
mento, porm sua eficcia ainda se encontra sob
intensa investigao.
O adenocarcinoma do clon a segunda ma-
lignidade mais comum que afeta os dois sexos. Cer-
ca de 95% dos carcinomas de clon acometem pa-
cientes com mais de 40 anos de idade, com pico no
final da stima dcada de vida. Assim como os ade-
nocarcinomas de qualquer local no trato gastrin-
testinal, observa-se morfologia variada, inclusive
carcinoma polipoide (potencial maligno j discuti-
do antes), ulcerativo e infiltrativo, e carcinoma anu-
lar, o qual tambm chamado de leso da ma
mordida. No clon de um paciente adulto, uma
leso constritora irregular com transio abrupta
e parede colnica normal quase sempre um ade-
nocarcinoma (Fig. 10.51). Estenoses inflamatrias
e anastomoses cirrgicas geralmente tm aparncia
regular e, muitas vezes, gradativa.
A doena de Crohn e ulcerativa so as duas
doenas inflamatrias idiopticas mais comuns do
clon. Outras causas de colite incluem infeces de
vrias naturezas, tipos relacionados a frmacos (i.e.,
colite pseudomembranosa), colite induzida por ra-
diao (normalmente proctite), colite isqumica e
outros distrbios. Esses outros distrbios podem
imitar a colite idioptica, sendo importantes a corre-
lao clnica e a excluso de infeco. De modo geral,
a diferenciao radiogrfica entre doena de Crohn e
colite ulcerativa possvel na maioria dos pacientes;
obviamente a imagem em corte transversal, a endos-
copia e a avaliao patolgica desempenham papis
importantes. As caractersticas mais sugestivas de
colite ulcerativa so doena contnua com envolvi-
mento retal, encurtamento das haustraes do clon
e superfcie mucosa granular ou finamente ulcerada.
Os achados mais especficos de doena de Crohn
englobam doena descontnua (i.e., zonas conser-
vadas) com ilete, envolvimento excntrico das pa-
redes, ulcerao profunda ou discreta (i.e., lceras
aftoides), fissuras intramurais e formao de fstula
em rgos adjacentes (Fig. 10.52). Megaclon txico,
carcinoma, colangite esclerosante e anormalidades
nos olhos, pele e articulaes compreendem poss-
veis complicaes da colite idioptica. O megaclon
txico e o carcinoma complicado so mais comuns
do que a colite ulcerativa.
A colite pseudomembranosa emergiu como
uma condio inflamatria comum do intestino
grosso nas ltimas dcadas, em especial em pacientes
hospitalizados. Embora inmeros fatores de risco te-
FH
CA
CT
C
Fig. 10.51 A imagem da CV segmentada do lado
direito do clon revela um carcinoma anular (seta)
emergindo perto da juno do clon ascendente (CA)
e ceco (C); as mltiplas estruturas arredondadas consti-
tuem principalmente divertculos, embora fezes retidas
e plipos possam parecer similares nessa modalidade.
FH, flexura heptica do clon; CT, clon transverso.
Fig. 10.52 Doena de Crohn segmentar das por-
es transversa e descendente do clon, demonstran-
do mltiplas lceras profundas que se projetam das
margens do clon afetado e pequenas lceras aftoi-
des que parecem eroses visualizadas no trato gas-
trintestinal superior.
ABDOME 296 PARTE IV
nham sido identificados, a grande maioria dos casos
associada exposio a antibiticos. Essas substn-
cias alteram a flora intestinal, resultando em cresci-
mento de Clostridium difficille, a qual libera uma(s)
toxina(s) produtora(s) de pseudomembranas infla-
matrias e outras alteraes patolgicas. Os achados
da imagem, muitas vezes melhor visualizados na TC,
incluem espessamento de parede segmentar ou pan-
colnico, espessamento de pregas causando o sinal
do acordeo e irregularidade mucosa decorrente
das alteraes pseudomembranosas; com frequn-
cia, essas anormalidades no so especficas, haven-
do necessidade de outros testes diagnsticos (p. ex.,
sigmoidoscopia). A colite isqumica comum em
pacientes mais velhos e justifica mais discusses. As-
sim como no intestino delgado, uma diversidade de
alteraes vasculares pode causar isquemia colnica.
O local mais constante de acometimento a zona
divisora dos principais vasos mesentricos, isto , a
flexura esplnica e o clon descendente, ainda que
outras reas e envolvimento difuso do clon possam
ser vistos. Na forma mais grave, perfurao e infarto
podem ocorrer; entretanto, as aparncias mais co-
muns tm relao com hemorragias submucosas, as
quais causam estreitamento do clon afetado asso-
ciado a margens regulares e irregulares, muitas vezes
chamadas de impresso do polegar; a cicatrizao
completa e o retorno ao normal so possveis (Fig.
10.53), assim como a progresso para estenose regu-
lar e gradativa.
EXERCCIO 10.6 OBSTRUO COLNICA
10.21 Qual a causa primria mais provvel dos
achados observados na TC plvica do Caso
10.21 (Fig. 10.54)?
A. Carcinoma anular do clon descen-
dente
B. Colite isqumica
C. Neoplasia de intestino delgado envol-
vendo o clon
D. Diverticulite sigmoide
E. Metstases peritoneais
B A
Fig. 10.53 A, o enema baritado de nico contraste mostra estreitamento do clon descendente com apa-
rncia ondulada (i.e., impresso do polegar); paciente idoso e se apresentou com surgimento repentino de
hematoquezia, sugerindo colite isqumica. B, repetio do exame no mesmo paciente aps seis semanas revelou
completa resoluo do processo isqumico e retorno da aparncia normal do clon descendente.
mento irregular e anular (seta) no reto in-
ferior no Caso 10.22 (Fig. 10.55)?
A. Carcinoma retal
B. Linfoma do reto
C. Doena de Crohn retal
D. Proctite infecciosa
E. Cncer cervical invasivo
10.23 Qual a explicao mais provvel das duas
alas adjacentes do clon distendido (setas)
no Caso 10.23 (Fig. 10.56)?
A. Volvo do clon direito
B. Volvo sigmoide
C. Intussuscepo ileocecal
D. leo colnico funcional
E. Hrnia colnica interna
10.24 Qual a etiologia mais provvel da massa
regular (setas) obstruindo parcialmente a
regio anterior do retossigmoide no Caso
10.24 (Fig. 10.57)?
A. Carcinoma retossigmoide anular
B. Diverticulite retossigmoide
C. Endometriose plvica
D. Carcinoma endometrial invasivo
E. Metstases na escavao retrouterina
Achados radiolgicos
10.21 O estreitamento do clon sigmoide com
ar adjacente (Fig. 10.58, setas) est pre-
sente juntamente com a obstruo secun-
dria do intestino delgado relacionada
diverticulite (D a resposta correta da
Questo 10.21).
10.22 Um carcinoma retal anular causando
obstruo colnica est presente; o linfo-
ma retal raro, e as outras possibilidades
listadas no promovem estreitamento cir-
cunferente do reto (A a resposta correta
da Questo 10.22).
10.23 Um volvo sigmoide est presente, o qual
corresponde ao tipo de volvo colnico
mais comum; observe as alas colnicas
idade se apresenta com dor abdominal inferior esquer-
da e alterao do hbito intestinal.
idade com sangramento retal e obstipao.
de com distenso abdominal aguda e obstipao (De Ott
DJ, Chen MYM. Specific acute colonic disorders. Radiol Clin
North Am. 1994;32:871-884, usado com permisso).
ABDOME 298 PARTE IV
apontando para o clon sigmoide (B a
resposta correta da questo 10.23).
10.24 A endometriose plvica est envolvendo a
juno retossigmoide anterior; a diverti-
culite rara nessa localizao, e o paciente
jovem para as outras opes oferecidas
(C a resposta correta da Questo 10.24).
Discusso
Na maioria dos casos, a obstruo colnica
quando observada em adultos causada por diver-
ticulite ou carcinoma do clon. O volvo do clon
muito menos comum. Entretanto, o envolvimento
extrnseco do reto ou clon sigmoide de maligni-
dades plvicas uma importante considerao no
paciente de meia-idade ou mais velho.
A diverticulite sempre uma considerao di-
ferencial no paciente adulto com suspeita de obs-
truo do clon distal. Em geral, a diverticulite
decorrente da perfurao de um nico divertculo,
com subsequente formao de abscesso paraclico,
geralmente localizado no clon sigmoide (prova-
velmente 90% dos casos). Os achados radiogrficos
que sugerem diverticulite no enema com contraste
do clon incluem: (1) extravasamento para um abs-
cesso (o achado mais definitivo); (2) estreitamen-
to excntrico ou circunferente do clon; (3) tratos
fistulosos transversos ou longitudinais (tambm
observados na doena de Crohn) (Fig. 10.58B). As
complicaes da diverticulite sigmoide so obstru-
o, formao de fstula (em especial para a bexi-
ga) e desenvolvimento de estenose. A TC da pelve
dor abdominal baixa cclica, alteraes no hbito intes-
tinal e sangramento retal.
B A
ID
ID
ID
D
Fig. 10.58 A, mesma imagem do Caso 10.21. Diverticulite (D) est causando o estreitamento luminal do
clon sigmoide com espessamento de parede; presena de ar (setas) relacionada a abscesso diverticular periclico,
a qual est ocasionando obstruo secundria do intestino delgado com mltiplas alas dilatadas (ID). B, enema
baritado com duplo contraste do clon retossigmoide mostrando doena de diverticular e focal, estreitamento
irregular no alto da imagem devido diverticulite. Enemas com contraste no revelam achados extraluminais, os
quais so muitas vezes observados na TC.
tornou-se o meio preferencial de avaliao de pa-
cientes com suspeita dessa doena; os achados ex-
tramurais so evidentes, as complicaes podem
ser identificadas, e a drenagem percutnea de um
abscesso pode ser feita por orientao da TC, caso
seja considerada til do ponto de vista clnico.
O adenocarcinoma do clon foi discutido no
exerccio anterior como uma fonte comum de san-
gramento retal, no entanto tambm uma importan-
te causa de obstruo do clon. A localizao e mor-
fologia do carcinoma colnico afetam a apresentao
clnica do paciente. Carcinomas do lado direito do
clon so muitas vezes polipoides, podem crescer at
um tamanho grande e, com frequncia, manifestam-
-se clinicamente com dor localizada, massa palpvel
e melena. No lado esquerdo do clon, em geral, os
carcinomas se apresentam no estgio inicial, pois os
sintomas obstrutivos so mais comuns, muitas vezes
resultantes do carcinoma anular (Fig. 10.59). A ima-
gem em corte transversal e a colonoscopia virtual as-
sumiram um papel mais importante na deteco do
carcinoma colnico e tambm no estadiamento pr-
-operatrio e avaliao ps-operatria de pacientes,
em especial aqueles com massas recorrentes; alm
disso, a bipsia percutnea de reas suspeitas de pos-
sveis recorrncias pode ser realizada.
O volvo sigmoide uma obstruo colnica
aproximada decorrente da toro ao longo do eixo
mesentrico e longo do intestino. Embora o volvo
colnico no seja frequente, cerca de 90% dos casos
ocorrem no clon sigmoide. Nos filmes abdominais
Fig. 10.59 Imagem da TC axial da pelve reve-
lando um carcinoma anular (setas) prximo juno
das pores sigmoide (S) e descendente (DC) do clon;
o clon descendente est dilatado em decorrncia da
obstruo (R, reto).
Fig. 10.60 Enema de brio do mesmo paciente
do Caso 10.23 (Fig. 10.56) demonstrando obstruo na
juno retossigmoide (seta) decorrente de volvo sig-
moide (De Ott DJ, Chen MYM. Specific acute colonic di-
sorders. Radiol Clin North Am. 1994;32:871-884, usado
com permisso).
F
C
CA
Fig. 10.61 A imagem coronal da TC revela um
volvo do clon direito com toro no clon ascendente
(seta), causando acentuada distenso de uma poro
do clon ascendente (CA) e ceco (C). F, fgado.
ABDOME 300 PARTE IV
simples, o volvo sigmoide forma uma estrutura em
U invertido, com as alas sigmoides torcidas repou-
sando adjacentes e com aparncia oval chamada de
sinal do gro de caf. No enema baritado, cons-
tata-se a obstruo estenosante do clon sigmoide
(Fig. 10.60). O volvo cecal resulta de obstruo por
toro do lado direito do clon e raramente envol-
ve apenas o ceco (volvo de clon ascendente um
termo mais adequado). O clon proximal dilatado
pode ser observado como uma estrutura oval no
abdome mdio ou no quadrante superior esquer-
do, porm poucas vezes aponta para a pelve (Fig.
10.61). A TC ou enemas com contraste so usados
para avaliar pacientes com volvo potencial de lo-
calizao incerta; assim como na obstruo de alto
grau do intestino delgado, TC muitas vezes usada
a princpio em pacientes com possvel obstruo
colnica.
A parede anterior do clon retossigmoide um
local comum de envolvimento do clon por doen-
as neoplsicas ou inflamatrias extrnsecas. Pro-
cessos inflamatrios podem se disseminar para a
escavao retrouterina posterior e secundariamente
acometer o clon; a endometriose pode emergir na
mesma rea, se implantar na serosa colnica e in-
vadir a parede do clon. No entanto, malignidades
plvicas relacionadas a colo uterino, endomtrio,
ovrio, bexiga e prstata so os processos neopl-
sicos mais frequentes que podem afetar o clon re-
tossigmoide. O estreitamento circunferencial pode
ocorrer com essas malignidades extrnsecas e imi-
tar um carcinoma primrio do clon (Fig. 10.62).
Agradecimentos
Especialmente a meus colegas, Drs John Leyende-
cker, Michael Oliphant e james Perumpillichiria,
por fornecerem quase todas as imagens de TC, RM
e CV usadas neste captulo.
M
M
Fig. 10.62 Incidncia em perfil do clon sigmoi-
de de um enema baritado com nico contraste reve-
lando estreitamento e irregularidade da juno retos-
sigmoide (setas) decorrente de um carcinoma invasivo
do colo. M, miomas uterinos calcificados.
Leituras sugeridas
1. Gore RM, Levine MS, eds. Textbook of Gastroin-
testinal Radiology. 3rd ed., Vol. 1. Philadelphia:
Saunders; 2008.
2. Gore RM, Levine MS, eds. Textbook of Gastroin-
testinal Radiology. 3rd ed., Vol. 2. Philadelphia:
Saunders; 2008.
3. Halpert, RD. Gastrointestinal Imaging: The Re-
quisites. 3rd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier;
2006.
4. Ott DJ, Gelfand DW, Chen MYM. Manual of Gas-
trointestinal Fluoroscopy. Springfield, Ill: Charles
C. Thomas; 1996.
Fakhra Chaudhry, MD
O diagnstico das doenas do fgado, do trato
biliar e do pncreas depende dos dados clnicos e
radiogrficos. Para que o diagnstico seja feito de
maneira mais eficiente, entender o uso adequado
desses dados e solicitar os estudos radiogrficos na
sequncia ideal muito importante. Com frequn-
cia, a apresentao clnica e os exames laboratoriais
associados fornecem grande parte das pistas para
o diagnstico. O exame fsico, a histria e os valo-
res laboratoriais pertinentes so muitas vezes teis
na concluso do diagnstico ou, pelo menos, na
produo de indicaes para a seleo dos estudos
radiogrficos ideais. Se as informaes clnicas no
forem suficientes ou se houver necessidade de con-
firmao radiogrfica, as radiografias simples e os
exames com contraste podem ser realizados. Radio-
grafias em posio ortosttica e em decbito dorsal
so vlidas para a deteco de ar livre, de calcifi-
caes e de outras anormalidades. Os estudos com
contraste como colangiopancreatografia retrgrada
endoscpica (CPRE), colangiopancreatografia por
ressonncia magntica (CPRM) e colangiografia
transeptica percutnea (CTP) so adequados para
a anlise das doenas de fgado, rvore biliar e pn-
creas. Por exemplo, fstulas no sistema de ductos
biliares ou pancreticos e anormalidades associadas
como tumores envolventes podem ser diagnostica-
dos pela colangiografia.
A imagem digital em corte transversal, a an-
giografia, a medicina nuclear (MN) e uma impor-
tante modalidade de MN chamada tomografia por
emisso de psitron (PET) fornecem informaes
importantes na anlise das doenas desses rgos,
as quais no podem ser diretamente visualizadas na
radiografia simples, mesmo que material de con-
traste tradicional (brio) seja usado. As tcnicas de
corte transversal compreendem a ultrassonografia
(US), a tomografia computadorizada (TC) e a resso-
nncia magntica (RM). Este captulo rev o uso das
imagens de corte transversal e, quando pertinente,
da medicina nuclear e angiografia na avaliao de
anormalidades de fgado, trato biliar e pncreas.
Seleo da tcnica
Doena hepatocelular difusa
Doenas hepticas focais
Trauma abdominal
Neoplasia ou inflamao pancretica
Preparao do paciente para as tcnicas
radiogrficas
Conflitos entre os exames
Exerccios
11.1 Doena heptica difusa
11.2 Doenas hepticas focais
11.3 Trauma abdominal alto
11.4 Inflamao biliar
11.5 Inflamao pancretica
11.6 Neoplasia pancretica
Fgado, trato biliar e
pncreas
11
ABDOME 302 PARTE IV
Diversas modalidades de imagem como a US,
a medicina nuclear, a TC e a RM so comumente
usadas no diagnstico de doenas de fgado, siste-
ma de ductos biliares e pancreticos. O detalhe de
cada tcnica foi descrita no Captulo 1, Escopo da
Imagem Diagnstica.
Na US, os rgos normais so demonstrados
como estruturas de diferentes ecogenicidades. Em ge-
ral, o lquido anecoico (no produz ecos). O tecido
mole apresenta ecos de intensidade leve a moderada.
O osso expressa ecos extremamente fortes. rgos
abdominais so mostrados como reas de heteroge-
neidade difusa ou como regies focais de ecogenici-
dade diminuda ou aumentada dentro do rgo. As
aparncias normais de fgado, sistema biliar e pn-
creas so bem estabelecidas. A ecogenicidade dos
rgos no abdome avaliada em relao aos outros
rgos prximos. O pncreas o rgo mais ecog-
nico no abdome superior, seguido do fgado, o qual,
em geral, apresenta detalhes parenquimatosos homo-
gneos (Fig. 11.1). Diversos vasos intra-hepticos, in-
clusive as veias porta e hepticas, so observados com
facilidade dentro do fgado. A vescula biliar aparece
como uma estrutura anecoica em forma de pera ao
longo do aspecto inferior do fgado (Fig. 11.2). Nor-
malmente, exibe uma fina parede homognea de me-
nos de 3 mm de espessura. O grau de distenso da
vescula biliar varia com os intervalos ps-prandiais.
Conforme esperado, contrai aps uma refeio e
distende no estado em jejum. Os ductos biliares so
tubos finos, cujas paredes apresentam 1,5 mm ou me-
nos (quase imensurveis). Os ductos aumentam de
calibre na medida em que se estendem do fgado para
o esfincter de Oddi (Fig. 11.3). O limite superior no
calibre dos ductos biliares extra-hepticos aumenta
com a idade. Quando medido no nvel em que cruza a
artria heptica direita, 6 mm so considerados o di-
metro mximo. O pncreas homogneo, em forma
de vrgula e paralelo veia esplnica, estendendo-se
do quadrante superior esquerdo no sentido caudal e
para a direita (Fig. 11.4). Na dimenso anteroposte-
rior, a cabea do pncreas apresenta cerca de 3 cm,
o corpo 2,5 cm, e a cauda 2 cm. Por vezes, pode ser
difcil obter imagens do pncreas com a ultrassono-
grafia devido a sua posio relativamente posterior e
aos gases intestinais. O ducto pancretico normal, se
observado, deve ter 3 mm ou menos.
Fig. 11.1 Imagem de US longitudinal do fgado
normal, demonstrando detalhe do parnquima homo-
gneo, a superfcie hemidiafragmtica hiperecoica (*)
e a trade porta (ponta de seta).
Fig. 11.2 Imagem de US longitudinal da vescula
biliar normal (seta), revelando lmen anecoico e finas
paredes regulares do rgo.
Fig. 11.3 Imagem de US longitudinal do ducto
biliar normal, demonstrando calibre estreito e as finas
paredes ductais uniformes (cursores denotam as pare-
des internas do ducto).
FGADO, TRATO BILIAR E PNCREAS 303 CAPTULO 11
Com a medicina nuclear (MN), rgos normais
so mostrados como regies de atividade homog-
nea de acordo com a forma geral do rgo. rgos
anormais so demonstrados como heterogeneidade
difusa ou como reas focais de atividade reduzida ou
aumentada. No passado, o fgado era mais constante-
mente estudado pelo uso de coloide sulfrico marca-
do com tecncio. Entretanto, essa tcnica est sendo
amplamente substituda por TC, US, RM. Hoje em
dia, o exame da MN mais comum do fgado utiliza
eritrcitos marcados com tecncio para avaliar o he-
mangioma cavernoso. A avaliao do sistema biliar
uma aplicao comum da MN. Os derivados do cido
iminodiactico marcados com tecncio para obten-
o de imagem hepatobiliar, em especial disofenina e
mebrofenina, so captados pelo fgado, excretados na
bile, levados para a rvore biliar e vescula biliar e, de
l, vo para o intestino pelos ductos extra-hepticos
(Fig. 11.5). Dependendo do agente exato usado, so
chamados de cintilografia com HIDA, cido imino-
diactico heptico (do ingls hepatic iminodiacetic
acid). Atualmente, nenhuma tcnica da MN usada
na obteno da imagem do pncreas.
Na TC, os rgos normais so demonstrados
como regies de diferentes atenuaes. rgos anor-
mais so revelados como heterogeneidade difusa ou
como reas focais de atenuao diminuda ou au-
mentada. O fgado, o sistema biliar e o pncreas so
bem mostrados na TC (Fig. 11.6). O contraste intra-
venoso ajuda a avaliao. O fgado o rgo mais
denso no abdome. O parnquima heptico normal
aparece homogneo, assim como na US. Os vasos
porta e hepticos e os sistema de ductos biliares so
igualmente fceis de serem identificados. Medidas
gerais da espessura da parede e do calibre do ducto
biliar so as mesmas da US. possvel identificar o
pncreas com facilidade na TC, e o ducto pancre-
tico frequentemente bem visualizado.
Na angiografia, os rgos normais realam em
nveis variados. rgos anormais realam de forma
no homognea ou apresentam reas focais de real-
ce diminudo ou aumentado. Embora o parnquima
dos rgos normais raramente seja demonstrado, os
Fig. 11.4 Imagem de US transversal do pncreas
normal, demonstrando cabea, corpo e cauda pancre-
tica ecognica e homognea (setas abertas), repousan-
do em frente s veias mesentricas superior e esplnica.
Fig. 11.5 Exame hepatobiliar da MN, revelando a
presena de radiofrmaco dentro do lmen da vescula
biliar (seta aberta) e duodeno (seta fechada) e demons-
trando a permeabilidade do ducto biliar comum e cstico.
F
Fig. 11.6 TC revelando fgado (F) e pncreas
(pontas de seta) normais com ducto pancretico de ca-
libre normal (seta).
ABDOME 304 PARTE IV
vasos sanguneos desses rgos so observados com
excelentes detalhes (Fig. 11.7). No fgado, poss-
vel visualizar tanto a artria heptica quanto todos
os seus ramos. Estudos tardios pelo fgado na fase
venosa demonstram a veia porta. A artria cstica
e todos os vasos colaterais podem ser angiografica-
mente demonstrados. Os estudos angiogrficos do
pncreas so capazes de mostrar os principais ramos
pancreticos, bem como envolvimento, deslocamen-
to, estenose e ocluso.
Na imagem da RM, rgos normais apresentam
homogeneidade ou variaes bem reconhecveis na
intensidade do sinal. rgos anormais exibem inten-
sidade de sinal no homogneo ou reas de inten-
sidade de sinal aumentada ou diminuda. O fgado,
o sistema biliar e o pncreas normais so bem de-
monstrados pela RM (Fig. 11.8). O fgado apresenta
intensidade de sinal homognea, a qual normal-
mente mais elevada do que a do msculo e inferior
do bao. Em geral, o sistema biliar mostra-se como
uma rea de baixa intensidade de sinal nas imagens
ponderadas em T1 e de alta intensidade de sinal nas
ponderadas em T2. Essa aparncia reflete a bile flui-
da dentro da vescula e rvore biliar. A colangiopan-
creatografia por ressonncia magntica, ou CPRM,
demonstra o sistema biliar como estruturas de inten-
sidade de sinal muito alta em relao a um fundo de
intensidade de sinal muito baixa dos tecidos slidos
circunjacentes (Fig. 11.9). O pncreas exibe inten-
sidade de sinal intermediria nas imagens ponde-
radas em T1 e T2, podendo ser difcil diferenci-lo
do intestino se nenhum agente de contraste oral for
administrado. Assim como a TC e a US, possvel
visualizar a alterao adiposa normal no pncreas
que ocorre com a idade. Novos agentes de contraste
hepatcito-especficos, como o gadoxetato dissdi-
co, esto oferecendo novas maneiras de avaliao do
fgado e do sistema biliar.
SELEO DA TCNICA
Doenas do fgado, sistema biliar e pncreas
podem ser convenientemente, ainda que arbitraria-
Fig. 11.7 Arteriografia do tronco celaco reve-
lando distribuio normal das artrias esplnica (ponta
de seta grande) e heptica (ponta de seta pequena) e
colorao homognea normal do bao no quadrante
superior esquerdo.
A B
Fig. 11.8 A, imagem dinmica gradiente-eco ponderada em T1 com gadolnio do abdome superior obtida
na altura do fgado mdio, demonstrando fgado homogneo com vasos intra-hepticos intercalados e bao. B,
imagem dinmica gradiente-eco ponderada em T1 com gadolnio do abdome superior obtida no nvel do pncreas
e rins, demonstrando a cauda e o corpo pancretico homogneo com ducto pancretico (seta) e diferenciao
corticomedular nos rins.
mente, separadas nas categorias a seguir para ajudar
a ilustrar as sequncias ideais das tcnicas das ima-
gens: doena hepatocelular difusa, doena heptica
focal, trauma abdominal, doena inflamatria do
trato biliar e neoplasia ou inflamao pancretica.
Doena hepatocelular difusa
Na doena hepatocelular difusa, mais prov-
vel que a TC seja o primeiro exame a ser usado na
investigao do fgado, pois moderadamente sen-
svel s leses hepticas e tambm til na avaliao
dos rgos circundantes. A ultrassonografia pode
ter aplicao, exceto quando fgado esteattico est
presente, pois o tecido adiposo atenua o feixe de
ultrassonografia. A MN no tem aplicabilidade fre-
quente. A RM pode ser a modalidade mais sensvel
para deteco e caracterizao de doenas difusas
do fgado, inclusive cirrose e hemocromatose, em
especial quando combinada com agentes de con-
traste. A angiografia pode ser usada para anlise de
formao colateral nos casos de cirrose.
Doenas hepticas focais
Nas doenas focais do fgado, muitas vezes
a US usada primeiro, pois no utiliza radiao,
relativamente barato, bastante disponvel e apre-
senta sensibilidade moderada para localizar leses
na ausncia de doenas difusas preexistentes, como
cirrose. Entretanto, possui valor limitado em pa-
cientes obesos e na presena de ar, por exemplo,
quando o intestino cheio de ar obscurece o fgado.
A TC um exame essencial, muitas vezes realizado
aps a US. usado na investigao de todo o corpo,
de fcil comparao em estudos seriais e sensvel
doena. Ar e osso no interferem nos exames de
TC. A CTMD (TC com mltiplos detectores) com
contraste pode ser utilizada na angiotomografia,
ou ATC, a qual constitui um meio no invasivo de
produo de imagens que demonstram os vasos, as-
sim como a angiografia convencional. As tcnicas
da MN podem ser empregadas para analisar uma
leso focal dentro do fgado quanto possibilidade
de hemangioma cavernoso. A RM com frequncia
empregada para caracterizar leses focais dentro do
fgado, especialmente aquelas descobertas durante
tcnicas de investigao como US e TC. As tcnicas
da MN e RM so consideradas os meios ideais para
avaliao do fgado quanto hemangioma caverno-
so, e ambas so bastante acuradas (cerca de 95%).
Na opinio de algumas autoridades, novas sequn-
cias de pulsos da RM, agentes de contraste e tcni-
cas rpidas tornaram a RM discutivelmente o meio
ideal tanto para deteco quanto caracterizao das
A B
Fig. 11.9 A, colangiopancreatografia por ressonncia magntica (CPRM) dos ductos biliares normal, obtida
no nvel da porta heptica, demonstrando os ductos intra-hepticos proximais ramificados (seta). B, CPRM dos duc-
tos biliares normal obtida na altura do ducto biliar extra-heptico distal, demonstrando a passagem intra-heptica
dos ductos biliares (seta) e pancreticos (ponta de seta), os quais penetram no duodeno.
ABDOME 306 PARTE IV
leses focais hepticas de todos os tipos. O gadoxe-
tato dissdico um novo agente de contraste he-
patcito-especfico captado pelos hepatcitos. Pode
ser til na avaliao de leses hepticas indetermi-
nadas. A angiografia usada primariamente para
fornecer um mapa vascular para o planejamento
cirrgico de leses hepticas focais. Tambm pode
ser realizada no tratamento de cncer, como com
quimioembolizao.
Trauma abdominal
A TC o nico meio comumente aceito para
anlise do trauma abdominal, em particular do f-
gado. A TC apresenta acurcia razovel na deteco
de anormalidades relacionadas a trauma do fgado,
sistema biliar e pncreas. A US vlida quando a
TC no est disponvel ou para identificar de ma-
neira rpida hemorragia intraperitoneal em pacien-
tes da emergncia encaminhados diretamente para
o centro cirrgico. No entanto, no eficaz para a
pronta identificao de laceraes de rgos sli-
dos. A angiografia pode ser til para embolizar ar-
trias persistentemente hemorrgicas no fgado ou
bao quando a cirurgia no possvel. Atualmente,
a RM e a MN no tm aplicao no estudo de fga-
do, trato biliar e pncreas nos casos de trauma agu-
do. Entretanto, podem ter alguma aplicabilidade
quando existe preocupao com a possibilidade de
extravasamento biliar.
Neoplasia ou inflamao
pancretica
No raro, a TC constitui o exame inicial no
estudo de neoplasias e inflamao pancretica.
bastante eficaz na avaliao do pncreas. A ultras-
sonografia pode ter valor limitado devido aos gases
intestinais ou hbito do paciente, alm de ser noto-
riamente difcil avaliar a cauda do pncreas por essa
tcnica. A MN no tem muita aplicabilidade nos
estudo do pncreas hoje em dia, podendo ser til
no exame de tumores pancreticos, mas no sendo
eficaz no caso de pequenas calcificaes, como na
pancreatite crnica. Avanos recentes na RM, espe-
cialmente CPRM, levaram-na para a linha de fren-
te na avaliao dos ductos biliares e pancreticos.
Essa tcnica destaca estruturas que contm lquido,
como os ductos biliares e pancreticos, e anula qua-
se toda a intensidade de sinal das estruturas sli-
das do fundo. A angiografia til para reconhecer
artrias hemorrgicas como fonte da pancreatite
hemorrgica, porm, s vezes, usada para identi-
ficar o envolvimento de artrias na neoplasia pan-
cretica.
Preparao do paciente para as
tcnicas radiogrficas
Em geral, essas tcnicas radiogrficas reque-
rem pouca preparao por parte dos pacientes,
o que conveniente, em especial na avaliao de
trauma. O ideal que o paciente faa jejum aps
a meia-noite antes do exame de US. No mnimo, o
jejum deve ser de seis horas, especialmente quan-
do a vescula biliar for avaliada. Tambm melhor
que os pacientes faam jejum antes dos exames por
TC, porm no essencial. O meio de contraste
oral diludo para TC administrado pelo menos
duas horas antes e mais uma vez antes do incio do
exame. Com frequncia, o material de contraste
administrado intravenoso em bolo, imediatamente
antes do exame. Em geral, a avaliao laboratorial
adequada da funo renal, incluindo creatinina s-
rica abaixo de 1,5 mg/dL, necessria antes da ad-
ministrao do material de contraste iodado devi-
do a sua nefrotoxicidade. O ideal, tambm, que a
MN seja empregada aps jejum. A preparao para
angiografia requer jejum e avaliao laboratorial
da funo renal e possvel coagulopatia. A prepara-
o adequada de pacientes para RM controversa.
Entretanto, algumas autoridades recomendam ad-
ministrao de agente de contraste oral que conte-
nha ferro e de um agente para relaxar o intestino,
como glucagon, antes do exame. preciso consi-
derar a funo renal quando agentes de contraste
base de gadolnio so administrados na RM devido
possibilidade de fibrose nefrognica sistmica,
conforme discutido antes.
Conflitos entre os exames
Os exames podem interferir um no outro. O
brio no deve ser administrado antes de US e TC.
Agentes de contraste orais podem gerar gases intes-
tinais, descomprimir a vescula biliar e interferir na
US. O agente de contraste oral administrado antes
da RM afeta a angiografia promovendo o obscure-
cimento do abdome. O material de contraste intra-
venoso interfere em qualquer exame da MN sub-
sequente que estude o metabolismo do iodo como
aqueles que envolvem a glndula tireoide, pois os
agentes de contraste intravenosos contm iodo. A
angiografia prvia normalmente requer que o exa-
me de TC seja adiado para um dia ou dois de forma
que o material de contraste residual nos rins possa
ser excretado. Em geral, no h conflitos entre esses
exames e RM e MN.
EXERCCIO 11.1 DOENA HEPTICA
DIFUSA
11.1 (Fig. 11.10)?
A. Cirrose
B. Tumor heptico difuso
C. Sndrome de Budd-Chiari
D. Esquistossomose
11.2 Qual o diagnstico mais provvel no Caso
11.2 (Fig. 11.11)?
A. Cirrose
B. Esteatose heptica
C. Sobrecarga heptica de ferro
D. Doena granulomatosa antiga
11.3 (Fig. 11.12)?
A. Cirrose
B. Doena heptica induzida por tora-
traste
C. Hepatite
D. Sobrecarga heptica de ferro
11.4 (Fig. 11.13)?
A. Cirrose
B. Doena granulomatosa antiga
C. Esteatose heptica
D. Sndrome de Osler-Weber-Rendu
Fig. 11.10 Caso 11.1, alcolatra de 55 anos de
idade com dor abdominal.
Fig. 11.11 Caso 11.2, paciente de 33 anos de
idade, diabtico de longa data, com grande massa no
fgado palpada no exame fsico.
Fig. 11.12 Caso 11.3, paciente de 65 anos de ida-
de com febre e testes de funo heptica aumentados.
Figura 11.13 Caso 11.4, paciente de 80 anos
sem sintomas atribudos ao abdome.
ABDOME 308 PARTE IV
Achados radiolgicos
11.1 Nesse caso, o tamanho do fgado como um
todo pequeno. O contorno nodular, o
que caracterstico de cirrose. Observe, tam-
bm, a recanalizao da veia paraumbilical
(seta), a qual indica hipertenso porta (A a
11.2 Aqui, o fgado est aumentado, h baixa den-
sidade marcante pelo fgado quando com-
parado com o bao, e no h efeito de massa
nos vasos. Esses so os achados de esteatose
heptica (fgado esteattico) (B a resposta
11.3 Nesse caso, o tamanho do fgado est aumen-
tado e demonstra atenuao heterognea em
toda parte. Nenhuma massa focal observa-
da. Nesse cenrio clnico, esses achados so
indicativos de hepatite (C a resposta correta
da Questo 11.3).
11.4 Nesse caso, mltiplas pequenas leses pun-
tiformes de alta atenuao esto espalhadas
pelo fgado e bao, caracterstico de calci-
ficaes decorrentes de doena granulo-
matosa antiga, sem qualquer outro achado
predominante (B a resposta correta da
Questo 11.4).
Discusso
A diferenciao de doena heptica focal e di-
fusa uma maneira artificial, porm conveniente, de
analisar os distrbios hepticos pela radiografia. As
doenas hepatocelulares difusas so um problema
diagnstico comum. Embora a coleta da histria, o
exame fsico e os laboratoriais sejam os primeiros
meios de identificao dessas doenas, a imagem
pode ser necessria como parte de uma avaliao
geral do paciente.
A cirrose uma doena crnica do fgado, ca-
racterizada pela leso e regenerao de clulas do
parnquima heptico, acompanhada por formao
de tecido conectivo dentro do fgado. Nos Estados
Unidos, a causa mais comum de cirrose o alcoo-
lismo, ao passo que na sia a hepatite viral. A cir-
rose ocasiona diminuio desproporcional do lobo
direito em comparao com o esquerdo e o caudal
(Fig. 11.14). A regenerao nodular do fgado resul-
ta em margem heptica nodular e heterogeneidade
do parnquima. O processo acompanhado, pri-
meiramente, por aumento da resistncia do fluxo
hepatopetal normal (para o fgado) e, por fim, pelo
desenvolvimento de fluxo hepatofugal (para longe
do fgado). A resistncia aumentada na veia porta
secundariamente aumenta o bao. Esse processo
tambm produz alargamento dos canais venosos
colaterais com o objetivo de redirecionar sangue
pelo fgado (Fig. 11.10). Esses colaterais portossist-
micos so visveis com frequncia nas imagens em
corte transversal, com mais regularidade nas veias
paraumbilicais, coronrias e at mesmo shunts es-
plenorrenais espontneos. A ascite est quase sem-
pre presente. A maioria das autoridades est cada
vez mais convencida de que a RM a modalidade
de imagem mais sensvel para examinar o fgado
em caso de cirrose e outras doenas hepticas di-
fusas. Esse exame capaz de demonstrar no ape-
nas as modificaes no contorno e a formao de
colaterais visveis na TC, como tambm alteraes
nodulares mais sutis intraparenquimatosas con-
sequentes formao de ndulos regenerativos e
displsicos caractersticos de cirrose dentro do te-
cido heptico inflamado e fibrtico complexo (Fig.
11.15). Mais importante do que isso, a imagem da
RM considerada sensvel no diagnstico de tumo-
res como carcinoma hepatocelular sobreposto no
cenrio de cirrose (Fig. 11.16).
Tumores difusos no fgado podem ocorrer
em pacientes com determinadas malignidades pri-
mrias (Figura 11.17), em particular carcinoma
de mama. Normalmente, distribuem-se de forma
aleatria pelos lobos esquerdo e caudado. Em geral,
veias colaterais no so encontradas. Os ramos bi-
liares intra-hepticos ou da veia porta podem estar
Fig. 11.14 TC de cirrose revelando aumento
desproporcional do lobo caudal (C), bem como mlti-
plos canais venosos colaterais na porta heptica (ponta
de seta).
comprometidos ou deslocados, embora a trombose
de veia porta seja incomum.
A sndrome de Budd-Chiari uma condio
que envolve a obstruo de veias hepticas ou da
veia cava inferior intra-heptica. decorrente de
estados de hipercoagulao que produzem trombo-
se; tumores do fgado, rins, glndulas adrenais ou
veia cava inferior (VCI); trauma (os trs T, i.e.,
trombose, tumor, trauma); gravidez; e at mesmo
membranas no lmen da veia cava inferior. Essa
sndrome produz acentuada congesto do fgado
resultante da resistncia ao fluxo de sada do fgado,
o qual consequentemente aumenta ou se torna ede-
maciado. O fgado tem aparncia mosqueada na TC
decorrente do edema intersticial, em especial aps a
administrao de material de contraste intravenoso
(Fig. 11.18).
A esquistossomose uma das doenas parasi-
trias mais comuns em todo o mundo e raramente
vista em pessoas que vivem fora de reas endmicas
de pases como China, Japo, Oriente Mdio e fri-
ca; no entanto, acomete imigrantes americanos. As
larvas so os hospedeiros que penetram no sistema
gastrintestinal humano, passam para os canais lin-
fticos, migram para as veias mesentricas e porta
e, quando adultas, depositam ovos que embolizam
o sistema porta. Esse processo produz inflamao
granulomatosa, fibrose periporta, ocluso da veia
porta, varizes e esplenomegalia. Os estudos de ima-
gem revelam fibrose periporta. A fibrose reala na
TC aps a administrao do material de contraste e
aparece na US como ecogenicidade aumentada do
espao periporte ao redor das veias porta.
A esteatose heptica, ou fgado esteattico,
um distrbio comum, encontrado em at 50% dos
pacientes diabticos e alcolatras e em at 25% dos
adultos no alcolatras saudveis que morrem de
maneira acidental. As muitas causas de esteato-
se heptica, alm da diabetes e do alcoolismo, in-
cluem: (1) obesidade, (2) doena crnica, (3) exces-
so de corticosteroide, (4) nutrio parenteral e (5)
hepatotoxinas, inclusive quimioterapia. A esteatose
heptica pode ser distribuda de maneira unifor-
me ou focal. Quando uniforme, o fgado esteat-
tico reconhecvel como um padro de aumento
homogneo da ecogenicidade na US, diminuio
da atenuao na TC (Fig. 11.11) ou aumento da
intensidade de sinal nas imagens ponderadas em
T1 da RM. Na ultrassonografia, a ecogenicidade
do fgado comparada do rim direito, enquanto
na TC a densidade do fgado comparada ao bao.
Quando distribuda de modo no uniforme, lembra
doena focal do fgado em que ilhotas normais de
tecido heptico so visualizadas em um fundo de
densidade menor do fgado esteattico (Fig. 11.19).
Imagens especiais da RM como desvio qumico, es-
tudos da MN ou bipsia podem ser requeridos para
diferenciao das possibilidades.
A sobrecarga heptica de ferro pode ser de-
corrente da deposio de ferro nos hepatcitos ou
clulas reticuloendoteliais. O acmulo de ferro no
parnquima ocorre na hemocromatose idioptica
primria, hemocromatose secundria, cirrose ou
hemlise intravascular; a sobrecarga de ferro nes-
sas condies, geralmente referida como hemo-
cromatose. O depsito de ferro reticuloendoletial
acontece na sobrecarga de ferro transfusional ou
na rabdomilise; nessas condies, chamada de
hemossiderose. O fgado, inclusive o lobo direito,
encontra-se bastante aumentado, exceto na presen-
a de cirrose. Na TC, a densidade do fgado muito
elevada (Fig. 11.20); e na RM, o rgo exibe sinal
extremamente baixo tanto na imagem ponderada
em T1 quanto na ponderada em T2 (Fig. 11.21). Pa-
cientes com sobrecarga de ferro podem desenvolver
carcinoma hepatocelular.
A doena granulomatosa antiga uma condi-
o na qual uma inflamao granulomatosa pr-
via, em geral causada por Histoplasma capsulatum,
acomete o fgado. Outros distrbios inflamatrios
granulomatosos que podem estar envolvidos in-
cluem sarcoidose, granulomatose de Wegener e
E
Fig. 11.15 RM ponderada em T2 demonstran-
do cirrose, a qual consiste em heterogeneidade difusa
decorrente de inmeros ndulos minsculos de baixa
intensidade de sinal, ndulos regenerativos conten-
do tecido fibroso e ferro. Observe tambm colelitase
(seta) e esplenomegalia (E).
ABDOME 310 PARTE IV
certas toxinas. O granuloma tende a passar por
necrose, e calcificao distrfica se forma dentro
da leso, o que fornece sua forma mais caracters-
tica, com calcificaes mltiplas pontilhadas. O
granuloma visvel na US como leses focais ex-
tremamente hiperecoicas que produzem sombras
e na TC na forma de leses pontuais de densidade
muito alta (Fig. 11.13). Quando grande o suficien-
te a ponto de ser visualizada na RM, a calcificao
vista como um vazio de sinal.
O torotraste, um agente de contraste que
contm trio, era usado no incio do sculo XX
para realizao de angiografia e outros propsi-
tos. Infelizmente, o torotraste emite radiao alfa
e beta e tem meia-vida biolgica de 400 anos,
pois no excretado; portanto, foi responsvel
pelo desenvolvimento de muitas malignidades
do fgado e bao, inclusive angiossarcoma e car-
cinoma hepatocelular. As partculas so captadas
por fgado, bao, linfticos e medula ssea. Elas
aparecem na TC como grandes partculas densas
no fgado, no bao e nos linfonodos periportais e
peripancreticos (Fig. 11.22). A US revela calcifi-
caes tpicas.
Hepatite uma inflamao difusa do fgado,
ocorrendo tanto na forma crnica quanto aguda.
D
B
A
C
Fig. 11.16 A, o exame ponderado em T2 revela parnquima heterogneo, com massa focal sobreposta no
lobo heptico direito. H presena de esplenomegalia e pequenas quantidades de ascite ao redor do fgado. B, ima-
gem da RM ponderada em T1 demonstra cenrio de cirrose e alta intensidade de sinal da periferia da leso (seta)
antes da administrao do contraste. C, imagem da RM ponderada em T1 imediatamente aps a infuso revela
ausncia de realce por contraste da leso, inclusive ausncia de puddling do contraste. D, a imagem tardia da RM
ponderada em T1 ps-infuso revela falta de acmulo de contraste centrpeto na leso (seta), o que quer dizer que
a leso no um hemangioma cavernoso; compatvel com carcinoma hepatocelular.
Os portadores de hepatite aguda apresentam necro-
se hepatocelular. Nos casos crnicos, inflamao
periporta e at mesmo fibrose podem se desenvol-
ver. Na hepatite aguda, a ecogenicidade do parn-
quima est diminuda em consequncia ao edema,
e os ramos portais so mais evidentes; o que foi
chamado de aparncia de cu estrelado. Na forma
crnica, a textura do fgado grosseira em decor-
rncia da alterao fibrtica no espao periporta, o
que pode diminuir a visibilidade das radculas da
veia porta. Os achados na TC incluem hepatome-
galia e diminuio da densidade (Fig. 11.12). Mais
comumente, nenhum achado importante na TC,
exceto a hepatomegalia, encontrado na hepatite.
Na imagem da RM, o fgado exibe baixa intensida-
de de sinal nas imagens ponderadas em T1 e alta
intensidade de sinal nas ponderadas em T2 devido
a edema e inflamao.
A doena de Osler-Weber-Rendu, ou telangiec-
tasia hemorrgica hereditria, afeta muitos rgos e
vista de maneira mais predominante, mas no ex-
clusiva, na pele e no trato gastrintestinal. No fgado,
produz telangiectasia, cirrose ou ambos. Pequenos
aneurismas mltiplos esto presentes, e hematomas
podem ocorrer no caso de sangramento do aneuris-
ma. Esses aneurismas e todos os hematomas conse-
quentes da ruptura so visveis tanto na US quanto
na TC. A angiografia consegue demonstrar as artrias
Fig. 11.17 TC em caso de tumor difuso revelan-
do heterogeneidade grosseira e difusa do parnquima
heptico, com borda nodular (pontas de seta). Observe
a ausncia de hipertrofia do lobo caudal.
Fig. 11.18 TC na sndrome de Budd-Chiari re-
velando sutil aparncia mosqueada e difusa do fgado
(pontas de seta).
Fig. 11.19 A TC na infiltrao gordurosa geogrfica
do fgado mostra poro de baixa densidade focal e bem
margeada do fgado posteriormente (ponta de seta).
Fig. 11.20 A TC na sobrecarga de ferro revela
fgado denso em relao aos vasos portais intra-hep-
ticos de densidade inferior.
ABDOME 312 PARTE IV
hepticas aumentadas e precoce, mas no imediata-
mente, a opacificao da veia heptica.
EXERCCIO 11.2 DOENAS HEPTICAS
FOCAIS
11.5 (Fig. 11.23)?
A. Abscesso heptico piognico
B. Doena equinoccica
C. Candidase
D. Abscesso amebiano
11.6 (Fig. 11.24)?
A. Hemangioma
B. Doena metasttica
C. Angiossarcoma
D. Hiperplasia nodular focal
11.7 (Fig. 11.25)?
A. Hemangioma
B. Carcinoma hepatocelular
C. Doena metasttica
D. Adenoma de clula heptica
11.8 (Fig. 11.26)?
A. Doena metasttica
Fig. 11.21 A imagem ponderada em T2 da RM
demonstra fgado quase completamente preto devi-
do deposio de ferro intra-heptico. Observe que o
fgado, o qual em geral apresenta intensidade de sinal
mais alta do que a do msculo, isointenso na relao
com o msculo paraespinal.
Fig. 11.22 TC com administrao de torotraste
revelando presena de alta densidade. Torotraste no
fgado (ponta de seta), linfonodos (seta aberta) e bao
(seta curva).
Fig. 11.23 Caso 11.5, paciente americano de
44 anos de idade com dor no quadrante superior di-
reito e febre.
de com leso heptica descoberta de forma incidental.
B. Carcinoma hepatocelular
C. Adenoma de clula heptica
D. Abscesso
Achados radiolgicos
11.5 Nesse caso, a TC mostra uma grande
massa de atenuao de lquido na cpula
posterior do fgado com realce da borda e
margens irregulares (seta). Nesse paciente
norte-americano com febre, o diagnstico
mais provvel o de abscesso piognico.
Se o paciente fosse de outro pas ou tivesse
histria de viagem, o abscesso amebiano
ou equinoccico poderia ser considerado
11.6 Nesse caso, a TC revela leso focal no f-
gado central que demonstra realce perif-
rico, nodular e descontnuo (seta). A ima-
gem tardia (no mostrada) demonstraria
o acmulo centrpeto (impregnao) do
contraste. Esses aspectos so caractersti-
cos de hemangioma cavernoso (A a res-
posta correta da Questo 11.6).
11.7 Nesse caso, h uma leso focal ocupando o
lobo esquerdo do fgado (L) e uma massa
focal realada na cauda pancretica (C),
representando uma neoplasia pancretica
metasttica para o fgado (C a resposta
11.8 Nesse caso, a TC revela massa hipervascular
(seta) na fase arterial da TC (Fig. 11.6A). De-
monstra o washout tpico da fase venosa por-
tal (Fig. 11.26B) com uma pseudocpsula
realada (setas) de tecido heptico adjacente
comprimido. Ambos so tpicos de CHC (B
Discusso
O reconhecimento da natureza focal ou difusa
da doena heptica til para separar as possveis
causas. As duas podem se sobrepor, especialmente
porque uma pode levar outra: por exemplo, a cir-
rose pode causar carcinoma hepatocelular.
Os abscessos hepticos piognicos so leses
inflamatrias focais relativamente comuns do fga-
do produzidas na maioria das vezes por bactrias.
Essas leses apresentam alta mortalidade e morbi-
dade se no descobertas. So mltiplas em muitos
casos, ambas envolvendo os lobos hepticos. Esses
abscessos criam leucocitose grave e podem levar
sepse. Os abscessos piognicos ocorrem quando
colees de leuccitos so submetidas necrose
e se tornam aprisionadas. Os estudos de imagem,
embora no definitivos, revelam achados teis. Na
L
C
de com longa histria de massa pancretica.
B A
Fig. 11.26 Caso 11.8, homem de 61 anos de idade com dor abdominal superior.
ABDOME 314 PARTE IV
US, essas leses so bem demarcadas, podem ser
multiloculadas e ter centros lquidos, alm de pa-
redes irregulares. Gases no interior de um abscesso
criam uma estrutura ecognica com sombra suja.
Na TC, os abscessos aparecem como leses de baixa
densidade. A presena de gases no abscesso ocorre
em cerca de 50% dos casos (Fig. 11.27) e o realce
da borda da leso aps a infuso de contraste in-
travenoso tambm acontece em mais ou menos de
50% das vezes. possvel que edema de baixa den-
sidade rodeie o abscesso (Fig. 11.23). O realce rpi-
do da borda de um abscesso aps injeo de bolus
de material de contraste pode ser til. Nos exames
com coloide sulfrico marcado com tecncio-99m,
o abscesso aparece como um defeito dentro do f-
gado. A RM demonstra sinais de leso irregular,
contendo lquido, isto , baixa intensidade de sinal
nos exames ponderados em T1 e alta intensidade de
sinal em T2. O edema pode ser visvel ao redor da
leso nas imagens ponderadas em T2. Pus demons-
tra difuso restrita na RM.
A doena equinoccica uma infestao para-
stica que envolve mltiplos rgos, mais constan-
temente o fgado. endmica em diversas regies
do mundo. A forma mais comum decorrente do
Echinococcus granulosus, o qual, aps ser ingerido
por humanos, levado ao intestino e transmitido
para a circulao porta, depositando-se eventual-
mente no fgado, onde se desenvolve em grandes
cistos, por vezes multilobulados, que podem cal-
cificar. Na US, essas leses aparecem como cistos
bem definidos de bordas regulares, os quais con-
tm debris consistentes e mltiplos septos. Cistos
filhos menores muitas vezes os circundam. H
presena de pequenas calcificaes. A TC revela
achados morfolgicos similares, bem como realce
da parede aps infuso de contraste intravenoso.
As calcificaes so crescentes, correspondendo a
membranas. A RM demonstra uma massa cstica
com periferia reniforme de baixa intensidade de si-
nal nas imagens ponderadas em T1 e T2 e com uma
matriz central de alta intensidade de sinal.
A candidase uma doena fngica que afeta
o fgado principalmente de pacientes submetidos a
transplantes de rim e daqueles imunocomprometi-
dos por malignidade ou quimioterapia. O organis-
mo forma mltiplos microabscessos, os quais criam
a aparncia caracterstica nos estudos de imagem.
A US revela diversos padres, sendo o mais comum
o de mltiplas e pequenas estruturas hiperecoicas
contendo um ponto central hiperecoico, os olhos
de boi. A TC revela mltiplos e pequenos abscessos
(Fig. 11.28), inclusive o olho de boi.
Os abscessos amebianos so causados pelo
parasita Entamoeba histolytica, sendo o fgado o
rgo acometido com mais regularidade. A leu-
cocitose muito menos grave do que o abscesso
piognico. Diferentemente dos abscessos piog-
nicos, os quais requerem drenagem, os absces-
sos amebianos podem ser muitas vezes curados
por tratamento mdico. Assim como o abscesso
equinoccico, os amebianos comeam quando o
organismo chega ao fgado por meio da circula-
o porta a partir do intestino. Os abscessos po-
dem sofrer ruptura na cavidade peritoneal ou at
mesmo no trax. Estudos de imagem, os quais
incluem a MN, a US e a TC, so geralmente ines-
pecficos e demonstram defeitos focais no interior
Fig. 11.27 TC de caso de abscesso piognico de-
monstrando a presena de gs dentro da leso (seta).
Fig. 11.28 A TC na candidase revela mltiplas
leses pequenas de baixa densidade espalhadas pelo
fgado (pontas de seta), o que representa abscessos
fngicos multifocais.
do fgado (Fig. 11.29). As leses podem lembrar
abscessos equinoccicos. Em caso de ruptura, um
achado til o da presena de lquido intraperito-
neal ou intratorcico.
O hemangioma o tumor benigno mais co-
mum do fgado, perdendo a primeira colocao
entre todos os tumores hepticos apenas para as
metstases. Muitas vezes, os hemangiomas esto
localizados na periferia do fgado, exibem menos
de 2 cm de dimetro e no esto associados a anor-
malidades nos testes de funo heptica. Quase
sempre so nicos. Na US, so normalmente ho-
mogneos e hiperecoicos (Fig. 11.30A), sendo a
massa isoecoica com periferia hiperecoica uma
variao importante. Com frequncia so perifri-
cos, com realce acstico posterior. Algumas leses
grandes apresentam fibroses centrais. A TC revela
leses homogneas de baixa atenuao, as quais
realam aps a administrao de material de con-
traste intravenoso, apresentam realce nodular pe-
rifrico descontnuo (chamado de puddling do
material de contraste) e acumulam contraste cen-
tripetamente em alguns minutos (Fig. 11.24). Esse
achado mais vlido quando o paciente no exibe
tumor primrio; caso contrrio, mais provvel
que esse padro seja decorrente de metstase. Os
exames com eritrcitos marcados com tecncio-
-99m so diagnsticos de hemangioma quando
imagens da fase vascular precoce demonstram di-
minuio de atividade e as das fases tardias com
hemcias marcadas revelam aumento da atividade
no local da leso (Fig. 11.30B). A RM mostra leses
com baixa intensidade de sinal nas imagens ponde-
radas em T1, as quais so tpicas para a maioria das
leses. Entretanto, as imagens da RM ponderadas
em T2 demonstram alta intensidade de sinal simi-
lar do lquido, o que considerado diagnstico
de hemangioma ou cisto. Gd intravenoso empo-
a no hemangioma cavernoso e migra de maneira
gradativa centripetamente em direo ao centro da
leso (Fig. 11.31), anlogo distribuio de mate-
rial de contraste iodado no hemangioma caverno-
so na TC, e da mesma forma, considerado diag-
nstico de hemangioma cavernoso. Esse puddling
no hemangioma cavernoso diferente da distribui-
Fig. 11.29 TC no abscesso amebiano demons-
trando a presena de uma leso realada periferica-
mente irregular dentro do fgado. indistinguvel do
abscesso piognico.
A B
Fig. 11.30 A, o US transversal no hemangioma cavernoso revela uma leso homognea, bem definida e
hiperecoica na margem posterior do fgado (cursores). B, MN com hemcias marcadas demonstrando a presena
de uma regio de aumento da atividade dentro do fgado (ponta de seta). Observe que a imagem foi obtida pelo
aspecto posterior do paciente, logo o fgado se encontra no lado esquerdo da imagem.
ABDOME 316 PARTE IV
o heterognea ou mais curvilnea do acmulo do
contraste observado no tumor maligno. A angio-
grafia pode ser muito til, j que revela colees
pontuais do material de contraste logo aps a in-
jeo, parecido com o puddling observado na TC
ou na RM (Fig. 11.32A). Essas colees se tornam
mais densas, em geral em 1 minuto, pois o con-
traste se acumula nos espaos vasculares do tumor
(Fig. 11.32B). De modo geral, em todas as modali-
dades com contraste intravenoso, os hemangiomas
realam precocemente e retm o contraste.
Embora frequentemente difusa, a esteatose
do fgado pode se apresentar com depsitos focais
de tecido adiposo. Alm disso, algumas vezes, a
esteatose pode se manifestar de maneira contrria,
isto , com ilhas residuais pontuais de tecido hep-
tico no afetado pela deposio de gordura. Ambas
as condies podem ser confundidas, pois podem
lembrar massas focais slidas, inclusive tumor, na
TC ou US. A RM o meio mais apurado para iden-
tificar pontos de gordura ou locais poupados pela
deposio adiposa. Em particular, uma sequncia
de pulso chamada ponderada em T1 fora de fase, a
qual enfatiza a presena de gordura entremeada em
qualquer tecido que contenha gua, muito sens-
vel na deteco da presena ou ausncia de gordura
em um foco de gordura ou um poupado pela depo-
sio adiposa, respectivamente. Sempre que houver
gordura entremeada no parnquima que contm
gua, h perda da intensidade de sinal nas imagens
fora de fase. Portanto, a infiltrao gordurosa local
aparece como locais de perda relativa de sinal, ao
passo que os poupados pela deposio de gordura
aparecem como ganho relativo de sinal (Fig. 11.33).
B A
C D
Fig. 11.31 A, o exame ponderado em T2 revela intensidade de sinal acentuadamente alta e margem bem
circunscrita de um hemangioma cavernoso (H). B, a imagem da RM ponderada em T1 antes da infuso do heman-
gioma cavernoso demonstra o sinal escuro da leso. C, a imagem da RM ponderada em T1 imediatamente aps a
infuso mostra puddling nodular perifrico do material de contraste intravenoso. D, imagem tardia da RM ponde-
rada em T1 ps-infuso revelando enchimento centrpeto na direo do centro da leso.
Essa tcnica de imagem a modalidade de corte
transversal mais sensvel e especfica para caracte-
rizao da distribuio de gordura focal, uma con-
dio muito comum.
O fgado um local comum e importante de
doena metasttica. Dos pacientes com cncer, 25 a
50% apresentam metstases hepticas na autpsia.
A maioria dos tumores faz metstase para o fgado,
o que afeta fortemente o estgio tumoral e o prog-
nstico do paciente. A maior parte das metstases
mltipla, distribuda de maneira difusa, de tamanho
varivel e slida. Podem ser necrticas e parecerem
mais csticas. Metstases hepticas podem estar pre-
sentes mesmo quando os marcadores sricos espe-
cficos e gerais de tumor, como os testes de funo
heptica e antgeno carcinoembrionrio, encon-
tram-se normais. As metstases podem ser pouco
ou muito vascularizadas, uma diferena que afeta
sua aparncia aps a administrao de contraste
intravenoso. As metstases de carcinoma de clula
renal, carcinoma da tireoide e tumores neuroend-
crinos so classicamente hipervasculares. Os carci-
nomas produtores de mucina, como o carcinoma do
clon e da mama, com frequncia produzem calci-
ficao, a qual pode ser detectada pelos estudos de
imagem. As metstases so quase sempre avaliadas
por imagens de corte transversal. Entretanto, mais
recentemente, a PET tem sido usada para detectar
certas malignidades, inclusive metstases hepticas.
J que o fgado fisiologicamente capta o radiofr-
maco usado na PET, as leses metastticas podem
ser obscurecidas. Embora a US possa avaliar as
metstases do fgado quando operado por pessoas
habilitadas, limitado pela relativa insensibilidade
a leses sutis, em especial em um cenrio de doena
heptica preexistente. Na US, as metstases em geral
so hipoecoicas, pouco definidas e hipovasculares,
podendo ter um halo perifrico (Fig. 11.34). Alguns
tipos, como o cncer de mama, podem ter distribui-
o difusa minscula. Na maioria das instituies,
a TC usada para investigar e monitorar pacientes
quanto a metstases hepticas, pois capaz de de-
tectar metstases, sendo provavelmente a tcnica
mais til na avaliao de doena extra-heptica. Na
TC, a maior parte das metstases multifocal, de
baixa atenuao e, muitas vezes, melhor demons-
trada aps a administrao de material de contraste
intravenoso quando comparadas com os exames an-
tes da infuso (Fig. 11.35). Mais uma vez, algumas
formas se apresentam como heterogeneidade difusa.
Devido a sua sensibilidade e potencial para caracte-
rizao de algumas leses especficas, a RM pode se
tornar a tcnica preferencial na deteco e caracteri-
zao de metstases hepticas. As leses apresentam
baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas
em T1 e intensidade de sinal mais alta (mas nunca
B A
Fig. 11.32 Fase capilar (A) e venosa (B) da arteriografia no hemangioma cavernoso revelando a colorao
densa e persistente das leses (ponta de seta).
ABDOME 318 PARTE IV
to alta quanto no hemangioma cavernoso) nos es-
tudos ponderados em T2 (Fig. 11.36). Certas leses,
como melanoma, carcinoide e tumores endcrinos
do pncreas, exibem sinal muito alto com imagens
fortemente ponderadas em T2. Agentes de contraste
hepatcito-especfico, como o gadoxetato dissdico,
tambm so usados para detectar metstases. Pelo
fato de leses metastticas no terem funo hepa-
toctica normal, elas no retm contraste, o que as
torna evidentes como reas de realce relativamente
diminudo em comparao ao fgado circundante
normal.
O angiossarcoma um tumor raro, altamente
vascularizado do fgado, observado em pacientes
expostos de forma ocupacional a determinados
agentes qumicos, em especial cloreto polivinlico
ou torotraste. Se as leses sofrerem rupturas, po-
dem produzir srias sequelas hemorrgicas. Na US,
o angiossarcoma normalmente hipoecoico. Algu-
mas vezes, a fibrose associada obscurece o tumor
de tal forma que fica difcil a sua identificao. Na
TC, as leses apresentam baixa atenuao, podem
realar de forma acentuada e, se surgirem na pre-
sena de torotraste, podem deslocar e distorcer as
colees de torotraste.
A hiperplasia nodular focal (HNF) e o adenoma
de clula heptica so confundidos com facilidade.
Ambos so distrbios hepticos histologicamente
benignos que produzem leses nicas ou mltiplas.
Ambos os processos podem ocorrer em adultos jo-
vens. Nos estudos de imagem, podem lembrar tumo-
res hepticos primrios ou metastticos. Entretanto,
existem algumas diferenas importantes. A HNF
provavelmente um hamartoma do fgado, isto , um
supercrescimento localizado de clulas maturadas
idnticas aos tipos que constituem o fgado, as quais
A B
C
Fig. 11.33 A, TC demonstrando uma massa (seta) no fgado. B, a imagem da RM fora de fase demonstra
que a massa (seta) diminuiu a intensidade de sinal, o que significa infiltrao de gordura focal. C, a imagem da
RM fora de fase de um paciente diferente com infiltrao gordurosa difusa e uma massa na TC (no mostrada)
revela baixa intensidade de sinal difusa e um local de intensidade de sinal mais elevada (seta) ao longo da fissura
principal do fgado, representando rea focal poupada pela gordura.
contm tecido fibroso, vasos sanguneos, ductos bi-
liares e hepatcitos ocasionais bem diferenciados. O
adenoma um tumor benigno verdadeiro compos-
to por um elemento tecidual do fgado, o hepatcito.
Muitas vezes, na HNF h presena de uma cicatriz
fibrtica heptica. O adenoma associado ao uso de
contraceptivos orais, enquanto provvel que a HNF
no seja. O adenoma, diferentemente da HNF, tende
a sofrer hemorragia e, por isso, apresenta-se com dor
abdominal aguda. A US no especfica no estudo
da HNF. Em geral, o adenoma hiperecoico, porm
Fig. 11.34 A US longitudinal na metstase do
fgado revela leso no aspecto posterior do fgado, in-
cluindo um halo perifrico de ecogenicidade diminuda
(pontas de seta).
A B
Fig. 11.35 A, TC com contraste demonstrando leso de baixa atenuao, o que representa metstase no
aspecto lateral do fgado (seta). B, PET mostrando o local de aumento da atividade metablica, o que retrata leso
metasttica no aspecto lateral do fgado (seta). Outros locais de aumento da atividade exprimem a atividade na
ala intestinal (ponta de seta) e bexiga (seta aberta).
Fig. 11.36 Imagem da RM transversal pondera-
da em T2 na metstase do fgado revelando presena
de leses hepticas de alta intensidade de sinal.
ABDOME 320 PARTE IV
heterogneo. Na TC, a HNF transitria, mas acen-
tuada e uniformemente hipervascular, sendo possvel
visualizar a fibrose central (Fig. 11.37). O adenoma
demonstra baixa densidade, pode mostrar hemorra-
gia na forma de colees de alta densidade nas cica-
trizes pr-infuso e reala de maneira varivel. Nos
exames com coloide sulfrico marcado com tecncio,
a HNF pode mostrar atividade normal, aumentada
ou diminuda em comparao com a do fgado. De
modo geral, o adenoma no revela captao maior
nos exames da MN, no entanto isso varia. A HNF exi-
be baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas
em T1 da RM e intensidade de sinal ligeiramente alta
nas ponderadas em T2. Assim como na TC, revela re-
alce uniforme e precoce, alm de fibrose central (Fig.
11.38). Se a fibrose central estiver presente, pode exi-
bir alta intensidade de sinal nas imagens ponderadas
em T2. O adenoma, assim como muitas leses, tem
aparncia inespecfica de baixa intensidade de sinal
nos exames ponderados em T1 e intensidade de sinal
um pouco alta nas ponderadas em T2. A hemorra-
gia reconhecvel como alta intensidade de sinal nas
imagens ponderadas em T1. Pela angiografia, a HNF
hipervascular com ramos radiais que produzem a
aparncia em roda de carroa. O adenoma tem apa-
rncia angiogrfica varivel, mas, em geral, menos
vascular do que a HNF.
O carcinoma hepatocelular (CHC) ou hepa-
toma uma malignidade primria do fgado en-
contrado em pacientes cirrticos mais velhos nos
Estados Unidos e em pacientes mais jovens em
reas da frica e do Extremo Oriente, onde en-
dmico. A hepatite crnica B e C e a exposio
aflatoxina predispem formao de carcinoma
hepatocelular. Nos exames de imagem, aparece
como: (1) uma leso predominante nica (forma
mais comum); (2) uma leso predominante e ml-
tiplas leses filhas menores circundantes; ou (3)
um tumor difuso. A invaso da veia porta por tu-
mor de qualquer forma relativamente comum e
pode ajudar na distino entre carcinoma hepato-
celular e outras leses. Na US, o carcinoma hepa-
tocelular na maioria das vezes uma leso discreta
com maior, similar ou menor ecogenicidade em
comparao com a do fgado. Na TC, as leses ge-
B A
Fig. 11.37 A, a TC da HNF durante a fase arterial demonstra realce precoce e uniforme de uma massa no lobo
esquerdo do fgado (seta). A fibrose central no bem visualizada. B, na fase venosa portal, a HNF se torna isodensa
ao fgado e de difcil deteco (pontas de seta). Observe que o hemangioma adjacente a HNF (mesmo paciente
da Fig. 11.24) revela realce perifrico descontnuo nodular (seta) na imagem da fase venosa portal. Perceba que
h tambm um hemangioma hipodenso ao fgado na imagem da fase arterial e que no mostra realce nessa fase.
Fig. 11.38 Sequncia axial da RM ponderada
em T1 com supresso de gordura, ps-contraste, de-
monstrando massa (seta) vida e uniformemente re-
alada na regio direita do fgado com fibrose central;
o que indica HNF.
ralmente so de baixa densidade, podendo realar
se exames rpidos na fase arterial forem realizados
aps a administrao de contraste (Fig. 11.39). A
trombose da veia porta pode ser observada, bem
como torotraste ou cirrose preexistente. Os acha-
dos da RM so similares queles da TC, mas assim
como com a TC, a leso heterognea.
EXERCCIO 11.3 TRAUMA ABDOMINAL
ALTO
11.9 (Fig. 11.40)?
A. Contuso heptica
B. Lacerao heptica
C. Ascite sem complicao
D. Hemoperitnio
11.10 (Fig. 11.41)?
A. Trauma pancretico
B. Leso intestinal
C. Leso mesentrica
D. Lacerao heptica
11.9 Nesse caso, o fgado apresenta uma leso
irregularmente linear no aspecto central, o
que representa uma ruptura heptica (B a
B A
Fig. 11.39 A, TC do CHC durante a fase arterial revela realce heterogneo (reas brilhosas) em uma grande
massa (pontas de seta) no fgado direito. B, na fase venosa portal da TC, a massa demonstra washout do contraste
e uma pseudocpsula realada (pontas de seta) torna-se aparente.
Fig. 11.40 Caso 11.9, vtima de acidente automo-
bilstico de 45 anos de idade com dor abdominal alta.
idade que sofreu uma pancada no abdome com um
taco de beisebol.
ABDOME 322 PARTE IV
11.10 Nesse caso, h um aumento bulboso de
baixa densidade da cauda pancretica, re-
presentando uma leso pancretica (A a
Discusso
Leso heptica comum aps trauma fecha-
do, a qual pode ser potencialmente fatal em conse-
quncia da hemorragia e do choque, porm muitas
vezes no h necessidade de cirurgia. Observao
e suporte sistmico podem ser o nico tratamento
preciso. Assim como o trauma em qualquer ou-
tro rgo, a leso do fgado varia de leve grave.
A leve produz uma coleo localizada de tecido
heptico traumatizado e hematoma intersticial,
como um hematoma, o qual chamado de contu-
so. Leses mais graves que implicam rompimento
total do tecido em planos de fratura, envolvendo
algumas vezes as veias hepticas, veia cava inferior
ou veia porta, so chamadas de lacerao.
A maioria dos traumas abdominais fechados
nos Estados Unidos radiograficamente avaliada
pela TC. A angiografia usada com menos fre-
quncia. US, MN e RM so de pouco ou nenhum
valor na investigao geral do trauma abdominal.
Na TC, a contuso heptica observada como
uma leso de baixa atenuao, talvez com efeito
de massa nos vasos hepticos adjacentes. O he-
moperitnio associado geralmente no visto.
Na TC, a lacerao heptica aparece como uma
leso irregular, radial ou linear pelo parnquima
heptico (Fig. 11.40), estendendo-se com certa
frequncia para a porta heptica, cpsula heptica
ou VCI (Fig. 11.42). Um marco do trauma grave
nos rgos abdominais superiores o hemoperi-
tnio acompanhante, o qual aparece como uma
coleo de material de alta densidade no local do
sangramento e chamado de cogulo sentinela.
Sangue agudo que migrou para longe do local de
sangramento ativo, ou hemoperitnio antigo em
qualquer local, muitas vezes apresenta atenuao
simples ou quase simples do lquido, podendo
lembrar lquido intraperitoneal ou ascite de v-
rias causas. Os exames hepatobiliares da MN,
tambm chamados de HIDA (cido iminodiac-
tico hepatobiliar), podem ser usados para anali-
sar suspeita de extravasamento de bile.
A ascite uma reao no especfica do es-
pao peritoneal frente a uma variedade de causas,
inclusive tumor, inflamao, trauma, aumento da
resistncia venosa sistmica (p. ex., insuficincia
cardaca congestiva), insuficincia renal ou he-
ptica e muitas outras condies. caracterizada
pela produo de lquido intraperitoneal. Esse l-
quido pode ser simples, um transudato, com den-
sidade de lquido (Fig. 11.43), e livre para se mo-
vimentar para a poro dependente da cavidade
abdominal ou plvica com o movimento do pa-
ciente. Alternativamente, pode ser complexo, um
exsudato, mais denso do que o lquido simples,
acompanhado de tecido slido (p. ex., depsito
tumoral nas metstases peritoneais) ou material
em camada (p. ex., resduos inflamatrios ou de
trauma na peritonite) e, muitas vezes, loculado ou
incapaz de se movimentar livremente pela cavi-
dade intraperitoneal.
Fig. 11.42 A TC da ruptura do fgado revela de-
feito mal definido de baixa densidade no fgado, o qual
se estende para a cpsula (seta) com lquido de alta
atenuao (*), indicativo de sangue ao redor do fgado.
A
A
Fig. 11.43 TC na ascite revelando lquido difusa-
mente distribudo pelo abdome (A).
A leso pancretica incomum, porm po-
tencialmente grave. A mortalidade decorren-
te das leses pancreticas prxima a 20%. Ser
prensado contra a coluna vertebral provavel-
mente o motivo da frequncia da leso do corpo
do pncreas. O trauma pancretico pode ou no
estar associado a aumento da amilase. Em geral
causado por trauma fechado, o trauma pancre-
tico muitas vezes associado a leses a outros
rgos, como o fgado e o intestino. Essas leses
produzem edema mesentrico intersticial, lquido
e sangue intraperitoneal, os quais podem causar
confuso. Assim como com o trauma heptico,
a TC com contraste intravenoso normalmente
a modalidade de escolha para avaliar o trauma
do pncreas, no entanto o diagnstico pode ser
difcil. Na TC, o pncreas pode ser mal definido,
aumentado e at mesmo roto, isto , fraturado.
Leses mesentricas e intestinais so en-
contradas em quase 5% de todos os pacientes
submetidos laparotomia aps acidente auto-
mobilstico. As leses do intestino e mesentrio
com frequncia acompanham leso do fgado ou
do pncreas. Essas leses podem ocasionar san-
gramento macio intraperitoneal decorrente da
ruptura dos vasos mesentricos, ou peritonite
resultante da perfurao intestinal. Assim como
em qualquer lugar, a TC a modalidade de esco-
lha para avaliar pacientes quanto possibilidade
de leses mesentricas ou intestinais, porm es-
sas leses, como aquelas do pncreas, podem ser
difceis de serem detectadas. Na TC, as leses do
intestino e mesentrio incluem ar livre com es-
paos intraperitoneais e retroperitoneais, lquido
intra-abdominal livre, espessamento de parede
intestinal circunferente ou excntrico, realce da
parede intestinal, infiltrao desuniforme de te-
cidos moles na gordura mesentrica, hematoma
mesentrico livre (Fig. 11.44) e especialmente
cogulo sentinela. A angiografia pode demons-
trar extravasamento livre de material de contraste
em leses dos vasos mesentricos, e a emboliza-
o percutnea pode cessar o sangramento quan-
do a cirurgia no possvel.
EXERCCIO 11.4 INFLAMAO BILIAR
11.11 (Figura 11.45)?
A. Colecistite aguda
B. Colelitase descomplicada
C. Colecistite crnica
D. Vescula em porcelana
11.12 (Fig. 11.46)?
A. Colangio-hepatite oriental
B. Colangiopatia associada sndrome da
imunodeficincia adquirida (Aids)
C. Coledocolitase
D. Vescula em porcelana
Fig. 11.44 A TC da leso mesentrica demons-
tra lquido e hematoma (*) no mesentrio jejunal, com
extravasamento ativo de material de contraste (seta)
no mesentrio.
idade com dor aguda no quadrante superior direito, fe-
bre, dor palpao na vescula biliar e testes de funo
heptica aumentados.
ABDOME 324 PARTE IV
11.13 (Fig. 11.47)?
A. Colecistite aguda
B. Colecistite enfisematosa
C. Vescula em porcelana
D. Hidropisia da vescula biliar
11.14 (Fig. 11.48)?
A. Coledocolitase
B. Colangite ascendente
C. Colecistite aguda
D. Colecistite enfisematosa
11.11 Nesse caso, a vescula biliar est distendi-
da, e a parede espessada, medindo mais de
5 mm e apresentando mltiplas lminas, o
que indica inflamao da parede da vescu-
la biliar decorrente de colecistite aguda (A
11.12 Nesse caso, a parede da vescula biliar est
acentuadamente espessa, medindo mais
de 1 cm, com mltiplas lminas, mas no
dolorosa palpao, achados muitas vezes
observados na colangiopatia da Aids (B a
11.13 Nesse caso, gases no lmen e na parede da
vescula biliar so as principais anormali-
dades, indicando colecistite enfisematosa
11.14 Nesse caso, a TC demonstra dilatao dos
ductos biliares com realce e espessamento
da parede (setas). No cenrio clnico de
febre e ictercia, fortemente sugestivo de
colangite (B a resposta correta da Ques-
to 11.14).
Discusso
Clculos so um problema frequente na vescu-
la e nos ductos biliares. A colelitase um dos distr-
bios abdominais mais frequentes e a causa mais co-
Fig. 11.46 Caso 11.12, mulher HIV-positiva de
22 anos de idade, com doena crnica e debilitante e
vaga dor no quadrante superior direito, porm no re-
lata sensibilidade palpao da vescula biliar.
idade com dor no quadrante superior direito, febre
acentuada e suspeita de sepse.
idade com histria de colecistectomia, dor abdominal,
ictercia e febre.
mum de colecistite, bem como o principal indicador
para cirurgia abdominal. Os clculos biliares se de-
senvolvem quando a composio da bile, a qual in-
clui sais biliares, lecitina e colesterol, varia do normal
e cria supersaturao de colesterol, que sofre preci-
pitao. Historicamente, pacientes com suspeita
diagnstica de clculos biliares baseada nos critrios
clnicos eram examinados pela colecistografia oral, a
qual demonstra falhas de enchimento no lmen da
vescula biliar opacificada pelo material de contras-
te iodado ingerido. Entretanto, esse exame tem sido
amplamente substitudo pela ultrassonografia, algu-
mas vezes respaldada por informaes provenientes
de outros exames de imagem. Na US, os clculos bi-
liares em geral aparecem como focos mveis intralu-
minais ecognicos que produzem uma sombra acs-
tica bem definida (Fig. 11.49). Duas outras possveis
aparncias so focos ecognicos na fossa da vescula
biliar sem bile circundante visvel quando a vescula
contrada ou de pequenos focos ecognicos e m-
veis que no produzem sombra. Na TC, os clculos
biliares aparecem como estruturas densas, bem defi-
nidas e intraluminais (Fig. 11.50), mas a densidade
pode variar de adiposa a quase ssea, dependendo
na concentrao relativa de clcio e colesterol. Em
virtude da densidade varivel, algumas vezes podem
ser de difcil visualizao na TC. A imagem da RM
do sistema biliar, em especial a CPRM, tornou-se
mais importante na imagem biliar, inclusive pela de-
teco de clculos da vescula biliar e rvore biliar.
Embora a US continue sendo o meio de identifica-
o principal e inicial dos clculos biliares, a CPRM
pode ser usada como tcnica suplementar, especial-
mente nos clculos ductais, pois a imagem da rvore
biliar da US pode no ser ideal quando obscurecida
por gases intestinais. A CPRM capaz de mostrar
sistema biliar, falhas de enchimento da rvore biliar
Fig. 11.49 A US transversal na colelitase de-
monstra estrutura ecognica (ponta de seta) produzin-
do uma sombra acstica (S).
T O
Fig. 11.50 A TC na colelitase
que utiliza as janelas de tecidos mo-
les (T) e ssea (O) demonstra uma
estrutura extremamente densa re-
pousando na vescula biliar. Observe
a arquitetura laminada da vescula
biliar nas janelas sseas (ponta de
seta).
ABDOME 326 PARTE IV
(Fig. 11.51) e variantes congnitas dos ductos bilia-
res com quase a mesma acurcia da CPRE na de-
monstrao do mapa virio biliar. Tambm pode
ser usada no exame dos ductos biliares quando a
CPRE no possvel, como quando o paciente foi
submetido operao de Billroth, interrompendo
a continuidade do trato gastrintestinal superior. A
MN e a angiografia no possuem grandes funes
nesse momento na avaliao dos clculos biliares.
A coledocolitase ocorre quando clculos pas-
sam da vescula para os ductos biliares ou quando
os clculos se desenvolvem no prprio sistema
ductal. Indiferentemente da origem, so capazes de
obstruir os ductos, causar clicas biliares e levar
colangite. Clculos ductais comuns podem ser ava-
liados por US, TC, RM, ou por visualizao direta
pela CPRE. Na US, a coledocolitase aparece como
focos ecognicos no lmen do ducto biliar. Pela ul-
trassonografia, clculos ductais comuns so detecta-
dos menos prontamente do que os clculos biliares,
sendo necessria muita ateno. O curso inteiro do
ducto biliar comum pode ser tecnicamente difcil
ou impossvel de acompanhar. A coledocolitase
pode produzir sombras acsticas, mas, por razes
tcnicas, esses clculos so detectados com menos
frequncia do que a colelitase (Fig. 11.52). Na TC,
a coledocolitase revela-se como focos ductais bilia-
res intraluminais, os quais assim como os clculos
biliares podem variar de densidade de hipodenso a
isodenso a hiperdenso a bile, dependendo da com-
posio (Fig. 11.53). Na CPRM, a coledocolitase
vista como uma falha de enchimento no ducto.
A colecistite a inflamao da vescula biliar,
quase sempre causada por obstruo do ducto csti-
co, em geral por um clculo impactado. A inflamao
pode ser aguda ou crnica, descomplicada ou com-
plicada, com ou sem clculos. Na medida em que a
vescula biliar vai acumulando bile, a presso intralu-
minal aumenta, e a insuficincia vascular da parede se
desenvolve, causando isquemia, necrose e muitas ve-
zes inflamao adicional. A vescula biliar se distende,
as paredes se espessam em decorrncia do edema, e o
paciente hipersensvel palpao da vescula biliar
(sinal de Murphy positivo).
Tanto a ultrassonografia quanto os exames he-
patobiliares da MN constituem as modalidades de
escolha na avaliao de possvel colecistite. Os sinais
Fig. 11.51 A CPRM coronal revela coledocolita-
se, a qual aparece como falhas de enchimento (seta)
no ducto biliar distal. Observe o ducto pancretico pa-
ralelo (ponta de seta).
Fig. 11.52 O US transversal no paciente com cole-
docolitase demonstra a presena de clculo intraductal
(seta). Observe que, diferentemente dos clculos biliares,
no produz sombra acstica; isso tpico de intraductais.
Fig. 11.53 TC na coledocolitase demonstrando
a presena de um clculo no ducto biliar comum (pon-
tas de seta), o qual est dilatado e inflamado nos arre-
dores do clculo denso. Observe a dilatao associada
do ducto biliar intra-heptico (seta).
sonogrficos de colecistite aguda incluem colelit-
ase, espessamento da parede da vescula biliar (> 3
mm), estruturas irregulares, lineares e hipoecoicas
na parede da vescula biliar, sinal de Murphy positi-
vo e acentuada distenso da vescula (Fig. 11.54). A
combinao desses sinais um prenncio positivo de
colecistite aguda. Na colecistite crnica acentuada, a
US revela espessamento persistente da parede vesicu-
lar ou lama biliar, clculos e contrao da vescula bi-
liar. Entretanto, na presena de colelitase, a vescula
biliar quase sempre demonstra sinais de inflamao
crnica histologicamente, mesmo sem a presena de
sintomas ou de achados da ultrassonografia.
O exame hepatobiliar com HIDA revela colecis-
tite aguda na forma de ausncia de enchimento da
vescula biliar pelo radionucldeo uma vez excreta-
do pelo fgado nos ductos biliares; essa ausncia de
enchimento decorrente da obstruo do lmen do
ducto cstico pelo edema inflamatrio da parede do
ducto cstico (Fig. 11.55). preciso fornecer tempo
suficiente para a impregnao da vescula biliar, o
que vai depender da administrao ou no de morfi-
na. A morfina aumenta o tnus do esfincter de Oddi
e a presso intraluminal do ducto biliar comum para
que seja possvel vencer a resistncia do fluxo biliar
na vescula biliar no caso de colecistite crnica, mas
no na aguda quando um clculo obstrui o ducto. A
colecistite aguda diagnosticada quando a ausncia
de atividade notada aps 45 minutos do incremen-
to com morfina ou aps 4 h da aplicao de mor-
fina. A visualizao tardia da vescula biliar aps 1
h normalmente reflete colecistite crnica. Na TC, os
achados morfolgicos em pacientes com colecistite
Fig. 11.54 O US longitudinal na colecistite aguda
mostra parede espessada da VB com edema/lquido
hipoecoico e linear (pontas de seta). Observe os di-
versos focos ecognicos arredondados com sombrea-
mento no colo da VB, o que representa clculos biliares
(seta). Esses achados, em conjunto com a hipersensibi-
lidade palpao pelo transdutor sobre a VB (sinal de
Murphy), sugerem fortemente colecistite aguda.
Fig. 11.55 Exame hepatobi-
liar na colecistite aguda revelando
a ausncia de atividade da vescula
biliar na fossa da vescula (seta), 60
minutos depois da administrao do
agente e depois da administrao
de morfina.
ABDOME 328 PARTE IV
aguda so similares aos achados da US, incluindo
clculos biliares e espessamento e heterogeneidade
da parede da vescula. Entretanto, a TC no to
sensvel quanto a US e a MN para detectar tanto a
presena de clculos biliares quanto de colecistite
aguda. A RM pode mostrar inflamao da parede da
vescula biliar na ausncia de espessamento de pa-
rede por meio do realce da parede aps a infuso de
Gd (Fig. 11.56). O papel exato da RM na colecistite
ainda foi no totalmente avaliado. A angiografia no
tem funo no diagnstico de colecistite.
Muitas condies e complicaes potenciais
esto associadas colecistite, as quais incluem hi-
dropsia, vescula em porcelana, bile tumefacta e co-
lecistite enfisematosa.
A hidropsia faz referncia acentuada disten-
so da vescula biliar por muco claro e estril, nor-
malmente sob condies de obstruo completa e
crnica do ducto cstico. Nos estudos de imagem,
o achado primrio o aumento da vescula biliar
(Fig. 11.57).
A vescula em porcelana se refere calcificao
da parede da vescula biliar, resultante da inflama-
o crnica que causa calcificao distrfica, sendo
muitas vezes associada colecistite aguda recor-
rente. Em geral, h presena de clculos biliares e
existe incidncia mais elevada (cerca de 10 a 20%)
de carcinoma de vescula. Nos estudos de imagem,
a calcificao circular completa ou incompleta da
parede est presente e observada como parede al-
B A
Fig. 11.56 A, a imagem da RM ponderada em T1 pr-infuso revela colelitase e parede da vescula biliar
com baixa intensidade de sinal (seta). B, a imagem da RM ponderada em T1 ps-infuso demonstra realce da
parede da vescula biliar (seta), refletindo a hiperemia da inflamao, o que significa colecistite aguda.
Fig. 11.57 A US longitudinal na hidropisia
revela vescula biliar bastante aumentada devido
obstruo completa do ducto cstico e acmulo
de muco claro.
tamente ecognica curvilnea na US e como parede
curvilnea de alta atenuao na TC (Fig. 11.58).
A bile em leite de clcio faz referncia pre-
cipitao de material calcificado dentro do lmen
da vescula biliar, em geral associada colecistite
crnica. A US revela material espesso ecognico,
possivelmente com clculos biliares. A TC de-
monstra a aparncia distinta de um nvel hori-
zontal de bile calcificada.
A colecistite enfisematosa uma condio
distinta que deve ser tratada como emergncia
mdico-cirrgica. Assim como a colecistite agu-
da, marcada por intensa inflamao da parede
da vescula biliar, e diferentemente da colecistite
aguda, no necessariamente est associada a cl-
culos renais. Pode estar relacionada isquemia da
parede da vescula decorrente de doena de peque-
nos vasos, afetando faixa etria mais velha do que
a colecistite aguda. O grupo acometido com mais
frequncia o dos homens diabticos mais velhos.
Gs liberado por invaso bacteriana e se acumula
na parede da vescula biliar, no lmen ou em am-
bos. Na US, o gs visto como um foco ecognico
produtor de sombras mal definidas ou sujas. A
parede est espessada, talvez focalmente, com gs.
Na TC, gs de densidade de ar observado no l-
men ou na parede (Fig. 11.47). Hoje em dia, a RM
e a angiografia no possuem funo na avaliao
dessas complicaes.
Assim como a inflamao da vescula biliar, a
inflamao dos ductos biliares, ou colangite, uma
condio clnica importante. menos comum do
que a colecistite. Colangiopatia associada Aids, co-
langite ascendente e colangio-hepatite oriental cons-
tituem trs importantes formas de colangite.
A colangiopatia associada Aids marcada
pelo frequente isolamento de organismos oportu-
nistas na bile, como Cryptosporidium e citomega-
lovrus, e pela inflamao significativa da parede
do ducto biliar. Na US ou TC, as paredes da ves-
cula biliar ou do ducto biliar podem estar bastante
espessadas (> 4 mm) (Fig. 11.46) e conter lminas
irregulares. H presena de inflamao, porm cl-
culos podem ou no estar presentes. A colangio-
grafia revela estenoses irregulares, estenose papilar
ou ambos.
A colangite ascendente uma inflamao
bacteriana das paredes e lmens do sistema biliar,
inclusive da vescula biliar. Na maioria dos casos,
decorrente de obstruo do trato biliar, espe-
cialmente quando causada por coledocolitase e
estenose distal de ducto biliar. A presena de ma-
terial purulento grosseiro dentro do ducto indica
colangite supurativa. As imagens em corte trans-
versal so usadas para definir o nvel e o motivo
da obstruo. A colangiografia pode mostrar os
ductos biliares anormais de maneira direta. O
material purulento da colangite supurativa pode
ser visto como material ecognico na US, mate-
rial de alta densidade na TC e falhas de enchi-
mento na colangiografia.
A colangio-hepatite oriental uma doena
frequente em reas endmicas da sia, poden-
do ser vista em imigrantes asiticos nos Estados
Unidos. Pode ser causada por leso da parede do
ducto biliar decorrente de infestao parasitria.
Os clculos ductais formam-se comumente, e os
ductos esto dilatados. O achado caracterstico
a presena de clculos intraductais (especialmente
intra-hepticos). Esses achados so logo demons-
trados por US, TC e colangiografia.
EXERCCIO 11.5 INFLAMAO
PANCRETICA
11.15 (Fig. 11.59)?
A. Pancreatite edematosa aguda
B. Abscesso pancretico
C. Flegmo pancretico
D. Pancreatite hemorrgica
Fig. 11.58 TC da vescula em porcelana demons-
trando calcificao da parede da vescula biliar (pontas
de seta) e acmulo dependente do material calcificado
no lmen da vescula biliar.
ABDOME 330 PARTE IV
11.16 (Fig. 11.60)?
B. Pancreatite hemorrgica
C. Pseudoaneurisma de artria gastro-
duodenal
D. Abscesso pancretico
11.17 Qual o diagnstico mais provvel do caso
11.17 (Fig. 11.61)?
B. Pancreatite crnica
C. Flegmo pancretico
D. Pancreatite hemorrgica
11.15 Nesse caso, o tamanho como um todo do
pncreas (P) est maior, e o tecido circunja-
cente est edemaciado com lquido associa-
do (seta). Todos so achados de pancreatite
edematosa aguda (A a resposta correta da
Questo 11.15).
11.16 Nesse caso, alteraes inflamatrias peri-
pancreticas e uma coleo de alta densi-
dade so observadas adjacentes cabea
do pncreas, representando uma coleo de
sangue criada pela pancreatite hemorrgica
11.17 Nesse caso, mltiplas calcificaes esto dis-
tribudas pelo pncreas (setas), e h aumen-
to do ducto pancretico (ponta de seta) com
atrofia do parnquima. Todos os achados
so de pancreatite calcificada crnica (B a
Discusso
A pancreatite, uma condio inflamatria do
pncreas, possui diversas causas, inclusive abuso
de lcool, trauma, colelitase, lcera pptica, hi-
perlipoproteinemia, hipercalcemia e infeco. A
inflamao pancretica pode ser aguda ou crnica.
Ambas podem no representar diferentes estgios
da mesma doena.
A pancreatite aguda pode ocorrer uma nica
vez ou repetidamente e, em geral, tem potencial de
cura. Pode estar associada a edema inflamatrio
leve a grave (pancreatite edematosa ou intersticial)
Fig. 11.59 Caso 11.15, alcolatra de 54 anos
de idade com acentuada dor epigstrica e aumento
da amilase.
idade com dor epigstrica acentuada e queda do he-
matcrito, entrando em choque.
D
E
idade com dor epigstrica crnica.
ou a hemorragia (pancreatite hemorrgica ou ne-
crotizante). Essas duas formas de pancreatite aguda
podem ser diferenciadas apenas pela gravidade e
curso no tempo da doena. A pancreatite edemato-
sa se resolve em dois ou trs dias com terapia ade-
quada, ao passo que a hemorrgica requer muito
mais tempo. O diagnstico de pancreatite simples
normalmente baseado na histria mdica, no exa-
me fsico e nos testes laboratoriais. Com essas in-
formaes, muitas vezes os estudos de imagem so
desnecessrios, com exames revelando pncreas
normal ou apenas ligeiramente aumentado. O teci-
do adiposo circundante est edemaciado. Na US, o
pncreas se mostra hipoecoico (Fig. 11.62). Na TC,
o tecido adiposo circunjacente aparece como reas
de densidade de tecidos moles intersticial desuni-
forme no mesoclon transverso ao redor do pn-
creas (Fig. 11.63).
Os critrios clnicos para prever a gravidade
ou probabilidade de complicaes da pancreatite
se correlacionam bem com a presena e extenso
de anormalidades extrapancreticas nos estudos de
imagem. A imagem til nos casos de pancreatite
aguda na avaliao de potenciais complicaes, as
quais incluem pancreatite hemorrgica, complica-
o vascular, flegmo e abscesso.
De modo geral, a pancreatite hemorrgica
decorrente da eroso de pequenos vasos, sendo
muitas vezes um problema grave que indica pacien-
te crtico. Aparece como uma coleo de material
ecognico na US. Na TC, como uma coleo de ma-
terial de alta densidade, podendo ser extremamen-
te extensa j que se trata de um processo agressivo
(Fig. 11.64). Esse material representa sangue.
Grandes vasos encontram-se sob o risco de
desenvolvimento de pseudoaneurismas quando
as enzimas histiolticas liberadas pelo pncreas
inflamado corroem suas paredes, produzindo
uma estrutura focal bastante vascular na regio do
pncreas. As artrias esplnica, gastroduodenais e
hepticas so particularmente vulnerveis. Na US
e TC, possvel observar aumento do fluxo em
um vaso arredondado. A angiografia estabelece
o diagnstico demonstrando um vaso focalmente
aumentado, algumas vezes com extravasamento.
Fig. 11.62 A US transversal na pancreatite agu-
da revela pncreas difusamente hipoecoico com hipoe-
cogenicidade mais pronunciada na cabea pancretica
(pontas de seta).
Fig. 11.63 A TC na pancreatite revela a presena
de planos de tecidos moles pouco definidos ao redor
do pncreas, obscurecendo o limite entre o pncreas e
o estmago e clon. Observe o cateter na pelve renal
(ponta de seta) do rim esquerdo, colocado para alvio
da obstruo urinria.
S
Fig. 11.64 TC na pancreatite hemorrgica reve-
lando exsudato inflamatrio pancretico distribudo de
maneira difusa, contendo sangue de alta densidade (S)
no lado direito do abdome.
ABDOME 332 PARTE IV
No entanto, a ATC tambm eficaz na deteco
de pseudoaneurismas relacionados pancreatite.
O flegmo uma massa de tecidos moles in-
flamatria, lodosa, edematosa, diferente de lqui-
do, que emerge do pncreas e se espalha de forma
difusa para longe dele. O flegmo aparece como
uma densidade ou ecogenicidade de tecidos moles
difuso ao redor do pncreas e no contm sangue
de pancreatite hemorrgica nem lquido de um
abscesso (Fig. 11.65).
Abscessos so uma complicao potencial-
mente fatal da pancreatite. A infeco associada
pancreatite pode ser considerada representativa
de necrose infectada (infeco difusa sem coleo
de pus) ou abscessos pancreticos (coleo de pus
circundada por uma cpsula). A necrose infecta-
da mais difcil de ser identificada nos estudos de
imagem do que os abscessos pancreticos, pois
menos distinta e se mistura ao edema circundante.
Na US, o abscesso aparece como uma leso hipoe-
coica ou anecoica pouco definida. Exacerba o som
posteriormente e pode conter detritos. O gs apa-
rece como um foco ecognico mal definido dentro
do aspecto no dependente da leso e produz uma
sombra suja. Na TC, a leso mal definida e pode
conter colees gasosas. Aps a infuso do mate-
rial de contraste, a borda reala. Se gs no houver
presena gasosa, um abscesso no pode ser dife-
renciado do flegmo ou pseudocisto (Fig. 11.66).
Em geral, a MN e a angiografia no tm grande
valor na avaliao da pancreatite aguda.
Diferentemente da forma aguda, a pancrea-
tite crnica considerada indicativa de dano
pancretico permanente. A pancreatite crnica
pode ou no ser precedida de surtos anteriores de
pancreatite aguda. O pncreas desenvolve calcifi-
caes no sistema ductal (Fig. 11.61). O aumento
do pncreas similar a uma massa pode acontecer
periodicamente, mas muitas vezes a glndula
atrofia. O ducto pancretico pode dilatar. Esses
achados so visveis tanto na TC quanto na US. A
MN e a angiografia no possuem grande funo
na avaliao de pancreatite crnica.
F
Fig.11.65 A TC no flegmo pancretico mostra a
presena de exsudato flegmonoso definido (F) ao redor
de todo o pncreas, estendendo-se do pncreas em di-
reo parede abdominal anterior.
Fig. 11.66 O TC de abscesso pancretico de-
monstra uma coleo de lquido com realce da borda
(seta) e alterao inflamatria circundante na regio da
cabea e colo do pncreas do paciente, o qual recente-
mente foi submetido resseco de um tumor pancre-
tico. A ausncia de gs torna difcil a distino baseada
apenas nas imagens entre flegmo e pseudocisto.
vaga dor abdominal persistente e profunda.
EXERCCIO 11.6 NEOPLASIA
PANCRETICA
11.18 (Fig. 11.67)?
A. Cisto pancretico
B. Carcinoma pancretico ductal
C. Metstase pancretica
D. Linfadenopatia peripancretica
11.19 (Fig. 11.68)?
A. Colangiocarcinoma
B. Neoplasia cstica pancretica
C. Carcinoma pancretico ductal
D. Cisto pancretico
11.20 (Fig. 11.69)?
B. Pseudocisto pancretico
C. Cisto pancretico
D. Neoplasia cstica pancretica
11.18 Nesse caso, h uma leso de baixa densida-
de, mas no de lquido, no corpo pancre-
tico, expandindo o contorno do pncreas,
no associado alterao inflamatria al-
guma na gordura peripancretica; achados
mais indicativos de adenocarcinoma ductal
11.19 Nesse caso, a TC revela uma leso de den-
sidade lquida (seta) na cauda do pncreas
(P). H realce ao longo da borda (ponta de
seta) no associado alterao inflamatria
circundante na gordura peripancretica. Os
achados so evidncias de neoplasia cstica
pancretica (B a resposta correta da Ques-
to 11.19).
11.20 Nesse caso, a TC demonstra uma massa
unilocular de atenuao lquida (seta) na
cauda pancretica (P), sem realce ou nodu-
laridade. difcil de ser distinguido de uma
neoplasia cstica; entretanto, na cirurgia, foi
constatado cisto linfoepitelial (C a respos-
ta correta da Questo 11.20).
Discusso
As massas pancreticas englobam os tumores,
as massas similares a tumores como cistos e ano-
malias do desenvolvimento e as leses inflamat-
rias. Essas leses podem se sobrepor em aparncia,
como quando uma massa inflamatria simula uma
neoplsica nos estudos de imagem. possvel que
tenham causas relacionadas, como quando uma
massa produz de forma secundria uma massa
inflamatria. Portanto, a diferenciao entre elas
no totalmente possvel, tanto pela clnica quan-
to pelas tcnicas radiogrficas. No entanto, as im-
plicaes prognsticas e no tratamento das leses
que criam massas pancreticas diferem de forma
considervel e, por isso, requerem extensa investi-
gao, muitas vezes invasiva. Embora os estudos de
contraste do trato gastrintestinal possam ser usados
para deduzir a presena de uma massa, em geral as
imagens em corte transversal so empregadas para
determinao do diagnstico.
Tumores do pncreas so importantes enti-
dades clnicas; alguns demonstram prognstico
de com dor epigstrica mdia durante um longo perodo.
Fig. 11.69 Caso 11.20, mulher de 32 anos sau-
dvel e assintomtica.
ABDOME 334 PARTE IV
extremamente ruim, e outros acarretam sintomas
clnicos graves. Podem ser classificados de acordo
com a origem como epiteliais, endcrinos e outros.
Os tumores epiteliais podem ser slidos ou csticos.
O adenocarcinoma ductal slido o mais comum
e o que oferece pior prognstico (mdia de sobre-
vida de 4 meses). Os tumores csticos podem ser
divididos em leses que emergem das clulas do
parnquima pancretico, como cistadenoma ou
cistoadenocarcinoma, e aqueles que surgem das
clulas ductais do pncreas, como o tumor papilar
mucinoso. Em comparao com o adenocarcino-
ma, esses tumores tm prognstico menos grave.
Os tumores endcrinos, ou de clulas das ilhotas,
produzem substncias hormonais capazes de criar
sintomas clnicos significativos. Os dois mais co-
muns so o insulinoma, o qual libera insulina e
produz hipoglicemia, e o gastrinoma, que libera
gastrina e acarreta a sndrome de Zollinger-Ellison.
Existem muitos outros tipos importantes de tumo-
res endcrinos pancreticos hormonalmente ativos,
sendo cada um deles denominado de acordo com o
hormnio que secreta (p. ex., glucagonoma, soma-
tostatinoma). Outros surgem do parnquima pan-
cretico (p. ex., metstases, em especial melanoma,
cncer de pulmo e mama) ou de tecido que no o
pncreas (p. ex., colangiocarcinoma intrapancre-
tico ou linfonodos peripancreticos). Essas outras
leses so importantes, pois s vezes simulam mui-
to bem verdadeiras neoplasias pancreticas nos es-
tudos de imagem.
O adenocarcinoma ductal mostra-se de vrias
maneiras nos estudos de imagem. Na US, normal-
mente visualizado como uma massa focal slida,
irregular e hipoecoica. Poucas vezes isoecoico ou
envolve toda a glndula. Em algumas massas da ca-
bea do pncreas, o nico achado pode ser o arre-
dondamento do processo uncinado. O ducto pan-
cretico ou biliar pode estar dilatado pelo tumor
causador da obstruo. Pseudocistos, colees de
cistos no pncreas e ao redor dele, podem se for-
mar devido dilatao e perfurao do ducto pan-
cretico. Na TC, o tumor se apresenta como uma
massa irregular, slida e de baixa densidade, talvez
com dilatao ductal, formao de pseudocisto ou
ambos (Fig. 11.67). Em geral, reala em grau me-
nor do que o pncreas circunvizinho (Fig. 11.70).
Eventualmente, os tumores realam de forma bri-
lhante. O pncreas distal a um adenocarcinoma
ductal apresenta muitas vezes atrofia. A angiografia
pode ser usada para demonstrar a anatomia vas-
cular e determinar de maneira definitiva se certos
vasos-chave (p. ex., veia ou artria mesentrica su-
perior) esto envolvidos. Caso estejam, a leso no
ressecvel. Hoje em dia, a MN no possui funo
estabelecida na avaliao dos tumores pancreti-
cos. As metstases associadas no fgado determi-
nam a impossibilidade de a massa pancretica ser
simplesmente inflamatria (Fig. 11.71). Negativas
pertinentes gerais nas imagens em corte transversal
podem ajudar a diferenciar o adenocarcinoma de
outras massas no tumorais. A calcificao rara,
mas quando vista, trata-se de um adenocarcinoma
ductal, quase nunca hipervascular.
Adenocarcinomas ductais so simulados por
diversas outras entidades, as quais incluem linfade-
nopatia peripancretica, colangiocarcinoma intra-
pancretico e metstases pancreticas.
Fig. 11.70 A TC do adenocarcinoma ductal pan-
cretico demonstra uma massa (M) se expandindo
para a cabea do pncreas, com pouco realce em rela-
o ao parnquima pancretico (P).
Fig. 11.71 TC no carcinoma pancretico metas-
ttico revelando uma massa pancretica (cabeas de
seta) e numerosas metstases hepticas.
A linfadenopatia peripancretica do linfoma,
a leucemia e qualquer outra malignidade primria
pode ser muito parecida com uma massa pancre-
tica. Nos estudos de imagem, pode aparecer como
tecido mole slido na regio pancretica (Fig. 11.72).
Chaves para a diferenciao de linfadenopatia de
massas slidas primrias envolvem lobulao e pseu-
dosseptaes causadas pela coalescncia incompleta
dos linfonodos. Alm disso, muito menos provvel
que a linfadenopatia peripancretica ocasione obs-
truo do ducto pancretico, embora os linfonodos
suprapancreticos obstruam o ducto biliar na medi-
da em que passam pela porta heptica.
Colangiocarcinoma e metstases so dois
processos neoplsicos incomuns que acometem
o pncreas. Em geral, o colangiocarcinoma no
ocorre dentro do pncreas, mas quando isso acon-
tece capaz de imitar com exatido uma massa na
cabea pancretica a ponto de produzir dilatao
do ducto biliar comum e pancretico. As metsta-
ses aparecem como leses intrapancreticas sli-
das, porm, com necrose, aparecem como massas
lquidas. Por serem completamente indistinguveis
dos tumores primrios, o diagnstico pode ser de-
duzido apenas pela histria clnica. As metstases
pancreticas so bastante incomuns, surgindo, em
geral, de leses primrias pulmonares ou melano-
mas e imitando uma massa focal de qualquer ori-
gem neoplsica (Fig. 11.73).
Os tumores endcrinos pancreticos tambm
podem simular o adenocarcinoma ductal e, de fato,
nenhuma caracterstica especfica os difere de ma-
neira consistente. Por vezes, entretanto, certos aspec-
tos na imagem podem ser teis, em especial quando
combinados com a histria. Muitos tumores de clu-
las das ilhotas aparecem simplesmente como massas
slidas dentro do pncreas. No entanto, alguns (em
especial insulinoma) podem aparecer hipervascula-
res quando estudados pela TC dinmica ou embolo
rpido, podendo se mostrar leses extremamente
densas logo aps o realce com material de contraste
intravenoso. As calcificaes, as quais algumas vezes
so muito densas, so mais comumente vistas nos tu-
mores de clulas das ilhotas. A RM pode ter papel na
avaliao dos tumores de clulas das ilhotas, pois es-
ses tumores apresentam aparncia caracterstica nes-
ses exames. Os tumores de clulas das ilhotas e suas
metstases tm intensidade de sinal extremamente
alta nas imagens ponderadas em T2 da RM, as quais
podem ser usadas para caracterizar a origem da leso.
Malignidades pancreticas csticas primrias e
cistos do pncreas no so prontamente confundi-
dos com o adenocarcinoma ductal tpico. Hoje em
dia, as massas pancreticas csticas so classificadas
de acordo com a origem nas clulas parenquima-
tosas ou ductais. Malignidades csticas que surgem
do parnquima pancretico so classificadas como
neoplasias csticas mucinosas ou serosas. Essa clas-
sificao til, pois as duas leses so distingu-
veis uma da outra e de leses slidas nos estudos
de imagem. Em geral, inmeros cistos muito pe-
quenos (1 mm a 2 cm) compem os cistadenomas
Fig. 11.72 TC da linfadenopatia pancretica
revelando presena de grande massa pouco realada
(M) adjacente cabea e ao colo do pncreas. A cauda
pancretica est normal (P). H aumento adjacente e
realce heterogneo de mltiplos linfonodos (L).
Fig. 11.73 TC do melanoma metasttico de-
monstrando mltiplas massas (M) envolvendo o pn-
creas e a vescula biliar.
ABDOME 336 PARTE IV
serosos. s vezes, contm septo fibroso altamente
vascularizado e uma fibrose radial central, a qual
pode calcificar. Com frequncia, so benignos. As
neoplasias csticas mucinosas so compostas por
cistos uniloculares ou multiloculares maiores de 5
cm, os quais podem apresentar excrescncias pa-
pilares grandes. So consideradas leses malignas
ou pr-malignas. As neoplasias csticas e os cista-
denomas serosos exibem forma cstica, porm
possvel reconhecer diferenas nos tamanhos tpi-
cos dos cistos pela US e pela TC. As malignidades
csticas que surgem das clulas epiteliais dos ductos
pancreticos so chamadas de tumores intraduc-
tais mucionosos papilares (do ingls, IPMT). Esses
tumores contm muco considervel e, portanto,
exibem aparncias complexas na RM. A CPRM
pode ser vlida para demonstrar comunicao com
o ducto pancretico. Os cistos do pncreas podem
ocorrer como cistos congnitos isolados ou como
parte de um processo multiorgnico mais genera-
lizado que inclui doena policstica do adulto ou
doena de Von Hippel-Lindau (Fig. 11.74). Apesar
disso, sua aparncia similar quela de um cisto
em qualquer outro rgo (Fig. 11.69). A US e a TC
revelam cisto multiloculado ou uniloculado. Pode
ser muito difcil a diferenciao entre cisto pan-
cretico e neoplasia cstica mucinosa. O tratamen-
to controverso e so muitas vezes acompanhados
mesmo quando pequenos.
Agradecimentos
Especiais para meus colegas Robert Cowan, MD
por fornecer a Figura 11.5; Nat Watson, MD, pela
Figura 11.30; e James Ball, MD, pela Figura 11.55.
B A
Fig. 11.74 A, a imagem axial ponderada em T2 com supresso de gordura de um paciente com doena de
von Hippel-Lindau demonstra um cisto na cauda do pncreas (seta). B, observe os mltiplos cistos renais associa-
dos (setas) no mesmo paciente, imagem diferente.
Leituras sugeridas
1. Gore R, Levine MA. Textbook of Gastrointestinal
Radiology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2007.
2. Semelka RC. Abdominal-Pelvic MRI. 2nd ed. Ho-
boken, NJ: Wiley; 2006.
3. Knowlton JQ, Taylor AJ, Reicheleerfer M, Stang J.
Imaging of biliary tract inflammation: an update.
AJR Am J Roentgenol. 2008; 190:984-992.
4. Parikh T, Drew SJ, Lee VS, et al. Focal liver lesion
detection and characterization with diffusion-
-weighted MR imaging: comparison with stan-
dard breath-hold T2-weighted imaging. Radiolo-
gy. 2009;246:812-822.
5. Takahashi N, Fletcher JG, Fidler JL, Hough DM,
Kawashima A, Chari ST. Dual-phase CT of au-
toimmune pancreatitis: a multireader study. AJR
Am J Roentgenol. 2008;190:280-286.
Os avanos tecnolgicos em radiologia ao
longo dos ltimos 30 anos aumentaram muito a
habilidade de diagnosticar doenas neurolgicas.
Antes da introduo da tomografia computado-
rizada (TC), em 1974, os exames neurorradiol-
gicos do crebro consistiam principalmente de
radiografias simples do crebro, arteriografia ce-
rebral, pneumoencefalografia e exames da medi-
cina nuclear convencional. Infelizmente, na maior
parte das vezes, essas tcnicas forneciam apenas
informaes indiretas sobre a suspeita de proces-
sos intracranianos, eram insensveis para a detec-
o de leses cerebrais sutis ou em fase inicial ou
eram potencialmente nocivos ao paciente. A to-
mografia computadorizada revolucionou a mar-
cha diagnstica radiolgica das anormalidades do
sistema nervoso central (SNC), pois pela primeira
vez estruturas normais e anormais puderam ser
visualizadas de maneira direita com risco mnimo
para o paciente.
No final da dcada de 1980, ficou claro que
a ressonncia magntica (RM) tornaria-se o pro-
cedimento de escolha para avaliao de muitos
distrbios neurolgicos, bem como para a de-
monstrao de fenmenos do fluxo vascular.
Desde ento, avanos tecnolgicos associados
modalidade vm acontecendo, os quais incluem
melhorias no design da bobina e do magneto,
diminuio do tempo de obteno da imagem e
desenvolvimento de novas sequncias de pulso.
Alm do progresso na imagem da anatomia con-
vencional, a imagem fisiolgica da RM tambm
Tcnicas
Radiografia simples
Ressonncia magntica
Arteriografia cerebral
Ultrassonografia
Tomografia computadorizada por emisso de
fton nico (SPECT)
Tomografia por emisso de psitrons (PET)
Seleo da tcnica
Anomalias congnitas
Trauma cranioenceflico
Hemorragia intracraniana
Aneurismas
Malformaes vasculares
Infarto
Tumores cerebrais e condies similares
Infeco
Doenas neurodegenerativas, da substncia
branca e metablicas adquidas e hereditrias
Convulso e epilepsia
Exerccios
12.1 Anomalias congnitas
12.2 AVE
12.3 Tumores cerebrais
12.4 Infeces intracranianas
12.5 Trauma cerebral
12.6 Anormalidades vasculares intracranianas
12.7 Doenas da substncia branca
12.8 Convulso e epilepsia
Parte V. Cabea e coluna
Crebro e seus
envoltrios
12
CABEA E COLUNA 338 PARTE V
evoluiu de maneira substancial, incluindo espec-
troscopia por RM (ERM), imagem de difuso
(dRM) e perfuso (pRM) por ressonncia mag-
ntica, alm da imagem funcional da RM (RMF),
etc. Essas modalidades de imagem fornecem in-
formaes funcionais a respeito do crebro e pos-
suem potencial para estender consideravelmente
nosso entendimento sobre a neuropatologia alm
da estrutura apenas.
Avanos revolucionrios na tecnologia da TC
na dcada de 1990 facilitaram o desenvolvimento de
suas aplicaes avanadas, chamadas de angiografia
por TC dinmica com infuso de contraste (ATC) e
perfuso por TC (PTC). Essas tcnicas, as quais exi-
bem alta resoluo espacial da vasculatura cervical
e intracraniana, so atualmente usadas na avaliao
do paciente com AVE agudo em muitos centros m-
dicos. Alm disso, os recentes avanos tecnolgicos
na imagem da TC tm diminudo de maneira acen-
tuada o tempo dos exames e permitido a avaliao
de estruturas anatmicas muito pequenas em virtu-
de da resoluo espacial melhor.
Avanos recentes nas tcnicas de imagem
funcional da medicina nuclear, incluindo a to-
mografia computadorizada por emisso de fton
nico (SPECT) e tomografia por emisso de psi-
tron (PET), evoluo dos mtodos da angiografia
convencional e expanso dos procedimentos te-
raputicos baseados em cateteres forneceram ao
neurorradiologista uma variedade ainda maior de
estratgias para o diagnstico e tratamento dos pro-
blemas neurolgicos.
O principal objetivo deste captulo informar
ao leitor as principais tcnicas radiolgicas usadas
atualmente na avaliao do crebro e seus envolt-
rios, discutindo as vantagens e desvantagens das tc-
nicas, revisando de forma breve a imagem da anato-
mia cerebral e dos envoltrios, fornecendo diretrizes
bsicas pertinentes seleo da tcnica para a ava-
liao de condies neurolgicas comuns e, por fim,
apresentando exemplos de anormalidades cerebrais
frequentes. Supe-se que os leitores tenham conhe-
cimento bsico de neuroanatomia e neuropatologia.
Embora este captulo possa causar algum tipo de
confuso na interpretao dos estudos neurorradiol-
gicos, este no o propsito primordial. Em vez disso,
os leitores devem esperar adquirir familiaridade ra-
zovel com as diversas tcnicas empregadas no exame
do crebro e uma noo sobre a solicitao adequada
dos exames nas situaes clnicas especficas.
TCNICAS
As modalidades radiolgicas teis na avaliao
do crebro e de seus envoltrios podem ser divididas
em dois grandes grupos: anatmicas e funcionais.
As modalidades anatmicas, as quais fornecem in-
formaes de natureza estrutural, compreendem ra-
diografias simples do crebro, TC, RM, arteriografia
cerebral (AC) e ultrassonografia (US). No entanto,
SPECT, PET, perfuso por TC, dRM, pRM, RMF e
ERM so modalidades principalmente funcionais, as
quais disponibilizam dados acerca da perfuso e do
metabolismo cerebral. Algumas tcnicas fornecem
ambas as informaes. Por exemplo, a arteriografia
cerebral ilustra os vasos sanguneos que suprem o
crebro, mas tambm permite o clculo do tempo
de circulao. A ultrassonografia da bifurcao ca-
rotdea outra modalidade que produz informaes
anatmicas e funcionais. A ultrassonografia de rotina
da bifurcao da cartida fornece dados anatmicos
que, quando combinados com os dados do Doppler,
prontamente informam sobre o fluxo sanguneo.
A discusso a seguir sobre as tcnicas neu-
rorradiolgicas atuais enfatiza a anlise relativa do
custo e risco para o paciente, juntamente com as
vantagens e desvantagens de cada tcnica. A aparn-
cia normal do crebro e seus envoltrios na imagem
tambm ilustrada.
Radiografia simples
As radiografias simples do crebro so obtidas
pelo posicionamento da cabea do paciente entre
uma fonte de raios X e o dispositivo de registro (ou
seja, o filme). Enquanto os ossos do crebro atenuam
grande quantidade de raios X com objetivo de criar
uma imagem, os tecidos moles como o escalpo e o
crebro so pouco visualizados, quando no invis-
veis. Outra dificuldade na interpretao da radio-
grafia simples em consequncia da forma esfrica
do crebro, fato que acarreta a sobreposio de ml-
tiplas estruturas. A radiografia craniana resultante
fornece informaes sobre os ossos do crnio, porm
nenhum dado direto sobre os contedos intracrania-
nos. s vezes, possvel obter informaes indiretas
sobre anomalias intracranianas nas radiografias sim-
ples do crnio, ainda que bastante sutis mesmo no
cenrio de doena avanada. As radiografias crania-
nas simples tm sido amplamente substitudas por
tcnicas mais sensveis, como a TC e a RM. Mesmo
em circunstncia de suspeita de fratura do crnio, as
CREBRO E SEUS ENVOLTRIOS 339 CAPTULO 12
radiografias simples so poucas vezes indicadas, pois
a TC tambm capaz de revelar fratura, bem como
qualquer anomalia intracraniana que possa reque-
rer tratamento. Atualmente, radiografias cranianas
simples tm funo muito limitada na neuroimagem
rotineira e so apenas discutidas de forma breve.
A TC consiste em imagens em corte transver-
sal geradas por computador e obtidas de um feixe
de raios X rotatrio e sistema detector. Os avanos
na tecnologia do exame permitem atualmente a
aquisio simultnea de mltiplas imagens durante
uma nica rotao do tubo de raio X (p. ex., hoje
at 256 cortes) ao longo de uma apneia. As imagens
produzidas, diferentemente das radiografias sim-
ples, demonstram e diferenciam de maneira mag-
nfica os tecidos moles, permitindo, desse modo, a
visualizao direta dos contedos intracranianos e
das anormalidades associadas s doenas neuro-
lgicas. O contraste ou brilho (janela ou nvel,
respectivamente) dessas imagens pode ser ajustado
a fim de destacar tecidos particulares.
Geralmente, a TC da cabea consiste em ima-
gens ajustadas com objetivo de enfatizar detalhes
dos tecidos moles (janelas de tecidos moles) e s-
seos (janelas sseas) (Fig. 12.1). Conforme afir-
mado anteriormente, a gerao da imagem da TC
dependente da atenuao varivel do feixe de
raio X baseada na densidade das estruturas pelas
quais passa (p. ex., ossos da base do crnio so mui-
to densos e atenuam uma grande porcentagem do
feixe de raio X). Por isso, o osso cortical aparece
branco (apresenta UH ou valor de atenuao alto),
ao passo que o ar dentro dos seios paranasais apare-
ce preto (possui valores de atenuao baixos) (Fig.
12.1). A substncia branca cerebral expressa valor
de UH ligeiramente menor do que a substncia
cinza e, em consequncia disso, mostra-se um pou-
co mais escura do que a cinzenta na TC da cabea
(Fig. 12.1A). Condies patolgicas intracranianas
podem se revelar escuras (atenuao baixa) ou bri-
lhantes (alta atenuao), dependendo da anormali-
dade em particular. Por exemplo, de modo geral, a
hemorragia intracraniana aguda muito brilhante,
enquanto o infarto cerebral agudo demonstra baixa
B A
Fig. 12.1 Imagens axiais normais da TC da cabea. A seleo da janela apropriada permite a visualizao
dos contedos intracranianos (A) e da calvria ssea (B). Observe as diferenas de atenuao entre a substncia
cinzenta (tlamo esquerdo, setas pretas duplas), cpsula interna direita (seta preta nica), lquido cerebrospinal
(LCS; corno frontal do ventrculo lateral esquerdo, seta branca) e osso (crnio, pontas de seta).
atenuao quando comparado ao crebro circun-
dante normal devido presena de edema.
O tecnlogo de TC pode alterar a espessura do
corte e a angulao, entre outros fatores tcnicos,
para alterar o modo como a imagem aparece. Em
geral, as imagens so obtidas axialmente de maneira
helicoidal, com aquisio de dados volumtricos. A
tecnologia dos equipamentos atuais permite que os
dados axiais sejam reformatados nos planos coronal,
sagital e oblquo ou em imagem tridimensional, com
pouca, ou at mesmo nenhuma, perda de resoluo.
Os exames de TC podem ser feitos aps a adminis-
trao intravenosa de um agente de contraste iodado,
especialmente quando a RM contraindicada ou no
est disponvel. Esses agentes iluminam ou realam
os vasos sanguneos e os seios sinusais normais, bem
como as estruturas intracranianas que no possuem
barreira hematoenceflica (BHE), como a glndula
hipfise, o plexo coroide e a glndula pineal. Con-
dies patolgicas que ultrapassam a BHE (como
neoplasias, infeco ou infarto cerebral) tambm de-
monstram realce aps a administrao do material
de contraste. Por essa razo, as leses que podem ser
invisveis no estudo sem contraste so muitas vezes
bvias no exame com contraste.
A administrao intravenosa de bolus de con-
traste pode ser ajustada de maneira adequada para
maximizar a opacificao vascular da circulao
arterial ou venosa (TCA ou TCV, respectivamen-
te). As imagens da TCA em 3D de alta resoluo
espacial (Fig. 12.2) da vascularizao cervical e in-
tracraniana so rotineiramente empregadas para
quantificar estenose de vaso decorrente de doena
aterosclertica, a fim de avaliar leso vascular re-
lacionada a trauma ou detectar aneurisma cerebral
no paciente com hemorragia subaracnidea.
Em particular, a TCA se tornou um compo-
nente padro da avaliao do paciente com AVE
agudo. A TCA identifica com preciso a localizao
e a extenso das ocluses dos grandes vasos e pode
ser suplementada por uma avaliao quantitativa
mais detalhada da hemodinmica microvascular
cerebral (perfuso por TC) durante a fase inicial da
passagem do bolus. A anlise do software desses da-
dos da TCA adaptados produz mapas da perfuso
em nvel capilar cerebral, geralmente medida pelo
tempo mdio de trnsito (TMT), fluxo sanguneo
cerebral (FSC) e volume de sangue cerebral (VSC).
No cenrio de infarto cerebral, esses parmetros
podem ajudar a interpretar o centro do infarto
(VBC) em relao penumbra isqumica (TMT
e FSC). A avaliao da potencial correspondncia
entre o centro do infarto e a penumbra circundante
serve como base para a instituio de vrias tcni-
cas de reperfuso.
Outra recente aplicao da TCA na avaliao
de rastreamento da leso cerebrovascular fechada,
incluindo leso cerebral fechada, abraso pelo cin-
to de segurana (ou outra leso de tecidos moles)
do pescoo anterior, fratura craniana basilar pelo
canal carotdeo e fratura de corpo de vrtebra cer-
vical. Essa uma tcnica apurada de deteco de
disseces da artria cartida interna (ACI) e veri-
ficao de estenoses, embora a avaliao seja difcil
em reas de osso denso circundante em resultado
ao artefato em faixas associadas. Entretanto, esse
procedimento no invasivo e relativamente curto
de obteno de imagem rivaliza com os mtodos
angiogrficos convencionais, j que no requer
transferncia do paciente e pode sensivelmente
identificar leso vascular em relao a outros insul-
tos cerebrais associados, leso da coluna cervical ou
fraturas da base craniana ou faciais.
A aquisio de dados de alta resoluo duran-
te a fase venosa aps a administrao intravenosa
de contraste (venografia por TC) pode ser usada
para identificar seios durais e veias cerebrais, ava-
liar trombose de seio venoso dural e distinguir a
obstruo parcial do seio de ocluso venosa no ce-
ACA
ACM
ACP
AB
Fig. 12.2 Arteriografia por TC normal com vo-
lume-rendering 3D. A imagem est orientada ligei-
ramente oblqua com a calvria superior cortada. Os
principais vasos demonstrados incluem artria cerebral
anterior (ACA), artria cerebral mdia (ACM), artria
basilar (AB) e artria cerebral posterior (ACP).
nrio de massas cerebrais adjacentes. A venografia
por TC tambm capaz de diferenciar fluxo lento
de trombose, o que s vezes difcil com as tcni-
cas da RM.
As grandes vantagens da TC so o baixo cus-
to, a ampla disponibilidade e a possibilidade de ser
usada com dispositivos incompatveis com a RM,
alm de permitir a avaliao relativamente rpida
dos contedos intracranianos em cenrio de dficit
neurolgico. As imagens obtidas so muito sens-
veis presena de hemorragia aguda e calcificao;
imagens que revelam detalhes sseos excelentes do
crnio e da base craniana podem ser adquiridas.
Devido configurao do equipamento, os pacien-
tes so razoavelmente acessveis, sendo possvel a
monitorao durante o exame.
Contudo, os equipamentos de TC apresentam
vrias desvantagens. Os pacientes so expostos
radiao ionizante e a agentes de contraste iodados
(embora doses menores de contraste sejam neces-
srias com os novos detectores). Os artefatos na
imagem podem interferir na interpretao adequa-
da. Em particular, as imagens do tronco enceflico
e da fossa posterior so muitas vezes degradadas
por artefato em faixas de osso denso (Fig. 12.3). O
artefato de objetos metlicos em faixas (p. ex., pre-
enchimentos, aparelhos ortodnticos e clipes cirr-
gicos) tambm pode obscurecer as anormalidades.
As imagens podem ser muito degradadas pela mo-
bilidade do paciente. Felizmente, diferentemente da
RM, as imagens individuais da TC degradadas pela
mobilidade podem ser readquiridas com rapidez.
Ressonncia magntica
Um dos adventos mais notveis em radiologia
durante os ltimos 30 anos foi o crescimento da
ressonncia magntica (RM), a qual constitui hoje
em dia o pilar da neuroimagem clnica. O concei-
to da ressonncia nuclear magntica (RNM) foi
inicialmente usado para o exame da estrutura fisi-
coqumica das molculas, sendo descrito pela pri-
meira vez em 1930, porm levou mais de 40 anos
antes que o fenmeno da RNM pudesse ser usado
em imagem clnica.
Os exames de RM, assim como os da TC, con-
sistem em imagens em corte transversal recons-
trudas por computador (Fig. 12.4). Na imagem da
RM, no entanto, diferentemente dos exames da TC
ou radiografias simples, as informaes coletadas
no so da atenuao do feixe de raios X. A ima-
gem da RM uma demonstrao visual dos dados
coletados da RNM principalmente dos ncleos
dentro dos tecidos corporais em especial ncle-
os de hidrognio nas molculas de gua e gordura.
O relaxamento tecidual intrnseco ocorre por duas
vias principais, chamadas de decaimento longitudi-
nal (ou T1) e decaimento transversal (ou T2). As
sequncias de imagem da RM que enfatizam o de-
caimento T1 so geralmente referidas como ponde-
radas em T1; aquelas que acentuam as propriedades
de relaxamento do decaimento T2 so chamadas de
ponderadas em T2 (Fig. 12.4). A maioria dos exa-
mes de RM cerebral utiliza ambas as sequncias,
pois certas anormalidades s so evidentes em
uma ou outra. Em geral, as imagens ponderadas
em T2 so de fcil identificao, pois o lquido (p.
ex., lquido cerebrospinal, humor vtreo) muito
brilhante; o lquido no exame ponderado em T1
normalmente escuro. A gordura brilhante nas
ponderadas em T1, porm mais escura nas ponde-
radas em T2. Porm, tanto ar quanto osso cortical
so muito escuros em todas as sequncias de ima-
gem. O tecido cerebral apresenta intensidade inter-
mediria; vasos podem exibir quase sinal nenhum,
dependendo da velocidade do sangue corrente.
Fig. 12.3 Artefatos sseos em faixas (setas) co-
mumente obscurecem pores do tronco enceflico, da
fossa posterior e dos lobos temporais nas TC rotineiras
da cabea.
O agente de contraste clinicamente aprovado
usado com mais frequncia o gadopentetato de
dimeglumina ou Gd-DTPA, o qual muito bem
tolerado e na maioria das vezes seguro, embora seja
preciso ter cuidado com pacientes com comprome-
timento renal devido ao risco associado de desen-
volvimento de esclerose nefrognica sistmica (ver
Cap. 1). Sua principal utilizao no SNC aumentar
A
B C
cc
f
SR
qo
mc
vc
hip
p
b
j
c
pt
T
s
j
c
pt
T
s
Fig. 12.4 Imagens normais da RM da cabea. A, imagem sagital ponderada em T1; B, axial ponderada em
T1; C, axial ponderada em T2. Observe as diferenas de sinal entre substncia cinzenta (setas grandes), substncia
branca (setas curvadas) e LCS (pequenas pontas de seta), gordura (setas pequenas) e osso cortical (cabeas de
seta grandes) nas sequncias de pulso distintas. Estruturas normais incluem joelho (j) e esplnio (s) do corpo ca-
loso (cc), frnice (f), quiasma ptico (qo), glndula hipfise (hip), mesencfalo (mc), ponte (p), bulbo (b), verme
cerebelar (vc), seio reto da dura-mter (SR), cabea do ncleo caudado (c), putame (pt) e tlamo (T).
a detectabilidade da leso brilhando nas condies
patolgicas que no tm BHE ou que apresentam
rompimento da BHE.
A imagem da RM convencional demonstra ex-
celente contraste de tecidos moles. Tradicionalmen-
te, tempos de aquisio de imagem longos, artefatos
relacionados mobilidade do paciente e custo mais
elevado do exame em decorrncia da permanncia
limitada do paciente restringiram a utilidade clnica
da RM. Ao longo dos ltimos 15 anos, avanos tc-
nicos na tecnologia do gradiente, design da bobina,
algoritmos de reconstruo de imagem, protocolos
de administrao de contraste e estratgias de aqui-
sio de dados aceleraram o desenvolvimento e a im-
plementao de mtodos de imagem rpidos. Essas
tcnicas, inclusive a gradiente-eco rpida, spin-eco
rpida, sequncia FLAIR (fluid-attenuated inversion
recovery) e a imagem eco planar possibilitaram re-
dues substanciais no tempo de obteno da ima-
gem. As imagens podem ser adquiridas durante uma
nica apneia no equipamento clnico, eliminando os
artefatos respiratrios e de mobilidade. A obvieda-
de dos vasos pode ser incrementada pela aplicao
de sequncias com supresso de gordura, as quais
eliminam sinais indesejveis dos tecidos do fundo.
Essas melhorias possibilitaram vrias aplicaes que
antes eram impossveis, inclusive ARM de alta re-
soluo, dRM, pRM, ERM, RMF e monitorao em
tempo real de procedimentos intervencionistas.
Desde sua primeira aplicao clnica quase 15
anos atrs, a ARM j provou que uma ferramenta
til na avaliao da vasculatura da cartida intracra-
niana e cervical. A ARM representa uma classe de
tcnicas que utilizam o equipamento de RM de for-
ma no invasiva para gerar imagens tridimensionais
da circulao carotdea e vertebrobasilar. Embora
a discusso detalhada acerca dessas tcnicas esteja
alm do escopo deste captulo, diversos comentrios
so vlidos. Esses mtodos permitem a distino
entre fluxo sanguneo e tecidos moles adjacentes,
com ou sem administrao de contraste intravenoso.
Conforme j notado antes, avanos revolucionrios
permitiram que as imagens da ARM fossem rapida-
mente adquiridas com resoluo espacial e temporal
em contnua evoluo.
Hoje em dia, a ARM atua como um dos exames
de primeira linha na avaliao de doena arterial
oclusiva e no rastreamento de aneurismas intra-
cranianos. Esses mtodos vm substituindo ampla-
mente os estudos arteriogrficos convencionais na
avaliao de doena aterosclertica, exceto nos casos
de estenose crtica (> 70%). Nesses casos, o grau de
estreitamento luminal pode ser superestimado pela
ARM, o que pode requerer verificao por ATC,
exame por cateter ou ultrassonografia com Doppler.
Alm disso, aneurismas detectados na ARM intra-
craniana geralmente requerem estudo por cateter
para detalhamento do tamanho e orientao do
aneurisma, para estabelecimento da localizao de
vasos adjacentes e fluxo colateral e para confirma-
o de dilatao vascular suspeita, bem como para
deteco da presena de vasoespasmo ou outros
aneurismas que no so logo aparentes na ARM. Em
um nmero cada vez maior de casos, os exames por
cateter adicionais so realizados para embolizao
com molas (obliterao) de aneurismas detectados,
em vez de grampeamento cirrgico.
A difuso molecular, o movimento de transla-
o aleatrio de molculas de gua e outras peque-
nas molculas no tecido, estimulada por calor, o
que chamado de movimento browniano. Durante
um dado perodo de tempo, esses movimentos alea-
trios, expressos como deslocamentos moleculares,
podem ser detectados por sequncias da RM sensvel
difuso especificamente designadas. As imagens da
difuso so aplicadas com frequncia na deteco de
infarto isqumico precoce, no qual o tecido infarta-
do brilha em virtude do estado de difuso restrita
no compartimento intracelular. Outras aplicaes
das sequncias sensveis difuso incluem a dife-
renciao entre cistos e tumores slidos, bem como
avaliao de condies inflamatrias/infecciosas
(encefalite, abscesso) ou anormalidades da substn-
cia branca (encefalopatia hipertensiva).
A imagem da perfuso por RM mede o fluxo
de sangue cerebral no nvel capilar de um rgo ou
regio tecidual. A imagem de perfuso por RM tem
aplicaes na avaliao de diversas doenas, inclusi-
ve isquemia cerebral e reperfuso, tumores cerebrais
(Fig. 12.5), epilepsia e dficits de fluxo sanguneo
na doena de Alzheimer. Alm disso, o acoplamen-
to espacial entre atividade cerebral e FSC permite a
aplicao das tcnicas de perfuso por RM para ob-
teno de imagem da funo cerebral. A imagem da
perfuso por RM tecnicamente complexa e requer
equipamentos e softwares ps-processamento avan-
ados para a gerao da imagem. Diversos mtodos
podem ser empregados, inclusive a tcnica de bolus
de contraste (anlogo perfuso por TC) ou tcnica
de arterial spin-labeling (ASL). A ASL usa um pulso
de radiofrequncia para marcar prtons que per-
correm as artrias cervicais, sendo a imagem desse
sinal subsequentemente obtida conforme os prtons
fluem para o crebro. Uma das grandes vantagens da
ASL consiste em no requerer administrao de con-
traste, o que um grande benefcio para os pacientes
com problemas renais.
A RM funcional uma importante tcnica de
mapeamento do crebro que usa tcnicas de imagens
rpidas para retratar as alteraes de fluxo sangu-
neo cortical no tempo e no espao durante a realiza-
o de uma tarefa particular (p. ex., flexo do dedo
indicador). A utilizao dessa tcnica para localizar
atividade cerebral historicamente baseada nos au-
mentos mensurveis de fluxo sanguneo cerebral (e
volume sanguneo) com o incremento da atividade
neural, referida como acoplamento neurovascular.
A resposta hemodinmica ao estmulo no ins-
tantnea, mas na ordem de alguns segundos. Por
conseguinte, as tcnicas de RMF so consideradas
uma abordagem indireta para obteno de imagem
da funo cerebral, porm fornecem excelente reso-
luo espacial e podem ser precisamente relaciona-
das s estruturas anatmicas. possvel conseguir
a imagem de alteraes na perfuso e oxigenao
sangunea por meio das tcnicas de RMF, as quais se
tornaram a modalidade mais usada para descrio
da ativao cerebral regional em resposta s tarefas
cognitivas e sensoriomotoras.
Uma importante aplicao clnica da RMF o
mapeamento pr-cirrgico, por meio do qual o cr-
tex cerebral eloquente pode ser definido em relao
s leses de massa (Fig. 12.6). Isso permite a seleo
criteriosa da estratgia de tratamento adequada (ci-
rrgica versus no cirrgica) de acordo com a nature-
za funcional do tecido cerebral adjacente. Outra apli-
cao envolve a determinao do hemisfrio cerebral
responsvel pela linguagem e tarefas de memria
em um paciente com convulses parciais comple-
xas, antes de ser submetido lobectomia temporal.
Alm disso, diversos grupos relataram estudos bem-
-sucedidos da ativao funcional para lateralizao
da linguagem antes da cirurgia utilizando RM.
A espectroscopia por RM (ERM) fornece in-
formaes qualitativas e quantitativas sobre o me-
tabolismo cerebral e a composio tecidual. Essa
anlise funcional baseada na deteco de variao
nas frequncias de precesso dos prtons em rotao
em um campo magntico. O ambiente qumico do
prton individual um fator que influencia a pre-
B A
Fig. 12.5 Imagens da RM de um glioma de alto grau recm diagnosticado. (A) A imagem axial ponderada
em T1 aps o contraste revela uma massa necrtica centralmente com realce perifrico no lobo frontal direito (se-
tas negras), bem como sinal circunjacente hipointenso em T1, indicativo de edema vasognico (seta branca). (B)
A imagem do fluxo sanguneo cerebral (tcnica de arterial spin-labeling pulsada) demonstra aumento da perfuso
(seta) ao longo do aspecto perifrico da massa.
cesso ou a frequncia de ressonncia. Prtons em
diferentes metablitos cerebrais podem ser sensivel-
mente discriminados, e a posio desses metablitos
pode ser demonstrada como um espectro. A posio
do eixo x de um dado metablito reflete o grau de
desvio qumico do metablito em relao ao me-
tablito de referncia designado, sendo expresso em
unidades de parte por milho (ou ppm). A rea sob
o pico determinada pelo nmero de prtons que
contribuem para o sinal da RM.
Os principais metablitos detectados no SNC
so N-acetilaspartato (NAA), um marcador neuro-
nal; colina, um marcador de celularidade e turno-
ver de membrana celular; creatina, um marcador do
metabolismo da energia; e lactato, um marcador do
metabolismo anaerbico. Alm desses metablitos,
outros foram analisados, inclusive alanina, gluta-
mina, mioinositol e succinato, utilizando-se vrias
estratgias de RM. Atualmente, a ERM usada na
prtica clnica para fornecer informaes funcionais
a respeito de muitas anormalidades do SNC e com-
plementar a RM convencional. Uma aplicao co-
mum observada na avaliao pr e ps-tratamento
dos tumores cerebrais, desempenhando importante
papel na avaliao de tumor recorrente ou residual
aps a resseco cirrgica.
A RM oferece diversas vantagens em relao
TC na marcha diagnstica de pacientes com doenas
neurolgicas. Sua resoluo de contraste de tecido
mole superior da TC, e as leses sutis ou invis-
veis na TC so constantemente bvias na imagem da
RM. A RM tambm permite a aquisio de imagens
multiplanares nas projees sagital, axial, coronal e
oblqua, as quais podem ser de obteno impossvel
com a TC. Alm disso, a RM produz dados sobre
o fluxo sanguneo sem a necessidade de agente de
contraste e artefatos sseos em faixa que obscurecem
leses do tronco enceflico e cerebelo na TC no es-
to presentes nas imagens da RM. Por fim, a RM no
expe o paciente radiao ionizante.
Arteriografia cerebral
A arteriografia cerebral implica injeo de ma-
terial de contraste hidrossolvel na artria cartida
ou vertebral. O material de contraste injetado no
vaso desejado por meio de um pequeno cateter, o
qual foi introduzido no corpo pela artria femoral
ou braquial. As informaes sobre a circulao ca-
pilar, venosa ou arterial do crebro so registradas
em filmes simples seriais ou, na maioria das vezes,
digitalizadas para visualizao em monitor ou arma-
zenamento no computador (Fig. 12.7).
As arteriografias cerebrais so caras (2 ou 3 ve-
zes mais do que os exames de RM) e constituem pro-
cedimentos relativamente mais arriscados do que os
estudos neurorradiolgicos no invasivos. O prin-
cipal risco do procedimento de AVE, o qual pode
acometer 1 a cada 1.000 pacientes. O AVE durante
a arteriografia cerebral ocorre em decorrncia de
um evento emblico (p. ex., injeo inadvertida de
ar, formao de trombo na ponta do cateter, deslo-
camento de placa arteriosclertica pela manipulao
do cateter) ou de trauma no vaso local relacionado
ao cateter (como disseces ou ocluses).
Embora a angiografia por TC esteja amplamen-
te substituindo o mtodo por cateter na maior parte
das avaliaes diagnsticas de rotina, a angiografia
por cateter tem valor inestimvel no diagnstico di-
ferencial de doenas vasculares que afetam o SNC.
Especificamente, continua sendo o padro-ouro na
avaliao de vasculite, sendo indispensvel na ava-
liao e no tratamento de aneurismas cerebrais e cer-
tas fstulas ou malformaes vasculares intracrania-
nas. um auxiliar til imagem de corte transversal
Fig. 12.6 A imagem da RM funcional de plane-
jamento pr-operatrio revela ativao motora da mo
esquerda (setas grandes) adjacente, porm separada,
da massa no lobo frontal direito e edema circunjacente
(seta menor).
(ATC, ARM, US) no exame da estenose vascular
bem como da integridade da cartida ou artria
vertebral aps trauma no pescoo, em especial no
cenrio de dficit neurolgico agudo. Por fim, ti-
ma para demonstrar a anatomia vascular do crebro,
sendo, portanto, tima como mapa pr-operatrio.
O campo da neurorradiologia intervencionista
continua crescendo e exercendo impacto consider-
vel no diagnstico e tratamento de certas doenas do
SNC. Novos materiais e designs de cateteres, disposi-
tivos endovasculares recm-desenvolvidos (stents in-
tracranianos/extracranianos) e um nmero cada vez
maior de especialistas treinados que realizam proce-
dimentos endovasculares proporcionaram diferentes
abordagens e aplicaes teraputicas no tratamento
de condies antes intratveis. Os procedimentos
endovasculares teraputicos e diagnsticos baseados
nos princpios fundamentais da arteriografia cere-
bral ganharam aceitao disseminada e, em alguns
casos, rivalizam com abordagens neurocirrgicas
tradicionais em termos de taxas de complicao, re-
sultados clnicos e benefcios a longo prazo. Embora
uma grande discusso acerca dessas tcnicas esteja
alm do escopo deste captulo, pode-se incluir trom-
blise mecnica e farmacolgica de cogulo intra-
craniano no cenrio de infarto agudo ou trombose
de seio dural; embolizao (obliterao) de aneu-
rismas intracranianos pela utilizao de material
de embolizao (i.e., molas); angioplastia de artria
cartida e/ou colocao de stent para estreitamento
crtico ou estenose arterial induzida por radiao;
desvascularizao definitiva ou pr-operatria de
massa hipervascular ou malformao arteriovenosa;
embolizao de pequenos ramos hemorrgicos da
artria cartida externa em caso de epistaxe; teste de
ocluso por balo da artria cartida; e tratamento
Fig. 12.7 Arteriografia cerebral normal. A, incidn-
cia em perfil da artria cartida cervical. O cateter est
localizado na artria cartida comum, e o material de
contraste preenche as artrias cartidas interna (setas)
e externa (pontas de seta). B, incidncia em perfil da ca-
bea aps injeo da artria cartida (seta). Observe os
ramos cerebral anterior (A), oftlmico (O), comunicante
posterior (CP) e cerebral mdio (M).
B
A
M
CP
O
A
endovascular de vasoespasmo. Materiais de emboli-
zao incluem mbolos particulados, colas adesivas
lquidas e vrios tipos de molas.
Ultrassonografia
A ultrassonografia o emprego diagnstico do
ultrassom no corpo humano. As principais aplica-
es da ultrassonografia na doena do SNC incluem
obteno de imagem em escala de cinza e avaliao
por Doppler do fluxo e da permeabilidade da artria
cartida no cenrio de aterosclerose, anlise do vaso-
espasmo em situao de hemorragia subaracnidea
por meio do Doppler transcraniano, exame investi-
gativo de anormalidades intracranianas no recm-
-nascido e beb (Fig. 12.8) e deteco de hemorragia
intracraniana em prematuros antes da terapia de oxi-
genao por membrana extracorprea. A ultrassono-
grafia tambm usada na forma intraoperatria para
demonstrar a medula espinal e estruturas circundan-
tes durante a cirurgia da coluna e para definir mar-
gens de tumores e cistos durante as craniotomias.
O Doppler transcraniano uma ferramenta
recm-desenvolvida para avaliao de distrbios
cerebrovasculares. Utiliza ondas sonoras de baixa
frequncia para adequadamente penetrar no crnio
e produzir formas de ondas espectrais dos principais
vasos intracranianos para anlise da velocidade do
fluxo, bem como da direo, amplitude e pulsatilida-
de. As aplicaes clnicas atuais incluem diagnstico
de vasoespasmo cerebral, avaliao de AVE e isque-
mia transitria, deteco de mbolos intracranianos,
monitoramento serial de vasculite em crianas com
anemia falciforme e exame de alteraes de presso
intracraniana e fluxo sanguneo cerebral em pacien-
tes com leso cerebral ou leses de massa.
Os exames de ultrassonografia, ainda que mo-
deradamente caros, quase no oferecem riscos ao
paciente, no envolvem radiao ionizante e so
portteis (i.e., podem ser realizados no leito). No
entanto, a qualidade do exame e, portanto, a acur-
cia diagnstica dependem do operador. Alm disso,
a grande dependncia da ultrassonografia da pre-
sena de uma janela acstica adequada pela qual
o exame pode ser realizado diminui sua utilidade
no estudo do crebro aps o fechamento das fonta-
nelas na infncia. Por fim, para o olho no treinado,
as estruturas anatmicas e os processos patolgicos
ilustrados pela US no so to aparentes como as
imagens de TC e RM.
Tomografia computadorizada por
emisso de fton nico (SPECT)
A SPECT utiliza uma cmera rotatria gama
para reconstruir imagens de corte transversal da
distribuio de um frmaco radioativo administra-
do ao paciente (em geral por via intravenosa). Para
B A
CC
CS
VL
3V
SL
LT
CC
LF
T
4V
CER
OCC
Fig. 12.8 Ultrassonografia coronal (A) e sagital (B) da cabea de um neonato. As estruturas normais incluem
corpo caloso (CC), ventrculo lateral (VL), cavo do septo pelcido (CS), sulco lateral (SL), terceiro ventrculo (3V),
quarto ventrculo (4V), lobo temporal (LT), lobo frontal (LF), lobo occipital (OCC), cerebelo (CER) e tlamo (T).
a obteno da imagem do crebro, iodo radioativo
(I-123) ou tecncio (Tc-99m) combinado a um
composto que rapidamente cruza a BHE e se loca-
liza no tecido cerebral em proporo ao fluxo san-
guneo regional. A cmera rotatria gama detecta
os raios gama emitidos pelo radiofrmaco e produz
imagens em corte transversal do crebro, originando
um mapa da perfuso cerebral (Fig. 12.9). A SPECT
tambm fornece informaes indiretas sobre o me-
tabolismo do crebro, pois a perfuso geralmente
mais alta nas partes do crebro com elevada ativi-
dade metablica e menor em reas com demanda
metablica menor. Os exames normais de SPECT
revelam atividade concentrada nas reas de alta per-
fuso/metabolismo como a substncia cinzenta pro-
funda e cortical (Fig. 12.9).
Os estudos da SPECT so moderadamente ca-
ros (tanto quanto ou um pouco mais do que a RM do
crebro) e, conforme esperado, fornecem informa-
es anatmicas limitadas. A SPECT tambm expe
os pacientes radiao ionizante. Uma vez que rea-
es alrgicas aos radiofrmacos usados so raras,
o exame de baixo risco. Embora a SPECT fornea
dados essenciais sobre a perfuso cerebral regional,
em particular no cenrio de AVE, essas informaes
podem ser mais prontamente obtidas pela perfuso
por TC/TCA ou aquisies da perfuso por RM. A
SPECT tambm tem sido usada com graus de suces-
so variados na marcha diagnstica de pacientes com
epilepsia e demncia.
Tomografia por emisso de
psitrons (PET)
A PET consiste em imagens de corte trans-
versal geradas por computador da distribuio e
concentrao local de um radiofrmaco. Essa tc-
nica bastante similar SPECT; entretanto, exis-
tem diferenas no tipo de cmera e radiofrmacos
usados. A PET utiliza radiofrmacos marcados
com emissor de psitron produzido por cclotron,
cuja produo cara e meia-vida muito curta (na
ordem de segundos a minutos). O radiotraador
usado com mais frequncia o flor (F18) fluor-
desoxiglicose. A PET que utiliza esse agente forne-
ce a medida do metabolismo da glicose no crebro.
reas de alta atividade metablica (i.e., crtex ce-
rebral, ncleos profundos da substncia cinzenta)
demonstram maior captao do radiofrmaco do
que as reas de baixa atividade metablica, como a
substncia branca ou o lquido cerebrospinal (Fig.
12.10). Os ossos do crnio e os tecidos moles do
escalpo so, na maior parte das vezes, invisveis.
Outros agentes so teis na avaliao do fluxo san-
guneo cerebral regional, funo de neurorrecep-
tores e outros.
Desde a edio anterior, a PET tornou-se muito
mais disponvel, embora continue cara. O custo, em
grande parte, est relacionado ao preo do equipa-
mento e da produo ou distribuio dos radiofr-
macos. Embora os pacientes submetidos a PET se-
jam expostos radiao ionizante, o risco geral para
o paciente baixo. A resoluo anatmica, ainda que
no to boa quanto a da TC e da RM, melhor do
que a da SPECT. A principal vantagem da PET sua
extrema versatilidade, fornecendo dados in vivo da
perfuso cerebral, metabolismo da glicose, densida-
de do receptor e, por fim, funo cerebral.
A PET oferece informaes teis no cenrio de
AVE, epilepsia, demncia e tumores. No momento,
as duas principais indicaes so a marcha diagns-
tica de pacientes com convulses complexas parciais
e identificao de recorrncia tumoral em pacientes
Fig. 12.9 Imagem axial da SPECT da perfuso
normal do crebro. Observe que a perfuso maior nas
estruturas da substncia cinzenta, as quais incluem cr-
tex cerebral (setas) e ncleos da substncia cinzenta
profunda (pontas de seta). A substncia branca e os
ventrculos so quase invisveis devido baixa ou ne-
nhuma perfuso.
submetidos cirurgia, radioterapia ou ambos, para
tumores cerebrais.
SELEO DA TCNICA
O objetivo principal de um exame radiolgi-
co fornecer informaes teis para o tratamento
das doenas. Estudos radiolgicos podem indicar o
diagnstico ou produzir dados sobre a extenso da
doena ou resposta ao tratamento. No clima mdico
atual, tornou-se imperativo que os exames radiolgi-
cos tambm sejam feitos de maneira eficiente e com
bom custo-benefcio, o que constitui um problema
para os mdicos que tentam decidir qual exame soli-
citar em uma dada situao clnica.
As principais vantagens e desvantagens dos
exames neurorradiolgicos foram discutidos mais
cedo neste captulo. A breve discusso a seguir preo-
cupa-se com a solicitao adequada dos exames nas
circunstncias clnicas. Diversos pontos devem ser
enfatizados. Em primeiro lugar, embora uma moda-
lidade recomendada possa claramente ser superior
a outra na avaliao de uma condio neurolgica
em particular, a escolha do exame nem sempre
bvia antes do estabelecimento do diagnstico. Por
exemplo, em pacientes com cefaleia no focal, a RM
mais sensvel do que a TC na deteco da maioria
das anormalidades intracranianas. No entanto, se a
cefaleia for produzida por hemorragia subaracni-
dea, a TC muito melhor do que a RM, pois hemor-
ragias subaracnideas so quase invisveis RM. A
escolha dos exames tambm pode ser limitada pela
disponibilidade. Se a RM no estiver disponvel ou
se o equipamento de RM for de baixa qualidade ou,
ainda, o radiologista que interpretar o exame no
possui treinamento adequado em RM, a TC pode ser
um excelente exame para avaliao da maioria dos
distrbios neurolgicos.
Em seguida, importante perceber que o exa-
me menos caro nem sempre a melhor opo para a
primeira avaliao, mesmo nessa era em que o custo
bastante considerado. Por exemplo, a maioria das
suspeitas de fratura craniana deve ser avaliada por
TC e no por radiografias simples apesar da diferen-
a significativa do custo, pois o que realmente im-
porta nas decises sobre o manejo do paciente no
a fratura em si, mas a potencial leso cerebral sobre-
jacente. A avaliao primorosa de algumas doenas
neurolgicas requer diversos exames radiolgicos.
No raro, convulses parciais complexas refrat-
rias a tratamento mdico requerem vrios exames
diferentes para localizar o foco da convulso antes
da lobectomia temporal. Tal marcha diagnstica
normalmente inclui imagem de RM e PET/SPECT
interictal/ictal do crebro, bem como, arteriografia
cerebral para identificao da dominncia cerebral.
Por fim, certos exames so contraindicados em
determinados pacientes, e um teste alternativo deve
ser suficiente. Pacientes com clipes ferromagnticos
de aneurisma cerebral ou marca-passos no podem
ser submetidos RM. Pacientes com forte histrico
de reaes alrgicas a meio de contraste iodado no
devem ser submetidos TC com contraste, a no ser
que pr-tratados com antialrgicos (i.e., esteroides).
A RM frequentemente mal-sucedida em pacientes
claustrofbicos ou naqueles no cooperativos, a no
ser que sejam sedados.
Anomalias congnitas
As anomalias congnitas do crebro so melhor
avaliadas pela RM, a qual consiste no melhor exame
para demonstrao da anatomia intracraniana, for-
necendo excelente discriminao entre substncia
Fig. 12.10 Imagem axial normal da PET do cre-
bro. Assim como na SPECT (Fig. 12.10), reas de ativida-
de elevada correspondem substncia cinzenta meta-
bolicamente ativa (setas), em especial o crtex visual
(pontas de seta).
branca e cinzenta, visualizaes magnficas da fossa
posterior e da juno craniocervical e, o mais impor-
tante, imagem do crebro em qualquer plano. A RM
substituiu completamente e para todos os propsi-
tos a TC com essa indicao. A nica exceo na
avaliao de estruturas sseas que incluem diversas
anomalias craniofaciais e na suspeita de fuso pre-
matura das suturas cranianas.
Trauma cranioenceflico
A TC a modalidade preferencial no estudo de
quase todas as leses cerebrais agudas. Os tempos
de exame so curtos, a hemorragia intracraniana
bem demonstrada, e as fraturas cranianas so pron-
tamente aparentes. Os pacientes instveis tambm
podem ser monitorados com facilidade. A admi-
nistrao intravenosa de agentes de contraste no
necessria no cenrio comum de trauma. A ATC e
s vezes a ARM so utilizadas com frequncia cada
vez maior na avaliao da leso vascular associada
a trauma fechado ou penetrante. De modo geral, a
ATC a primeira linha em avaliao da disseco
ou lacerao, em particular quando uma fratura des-
viada cruza um forame vascular ou quando ocorre
leso vascular penetrante. Por vezes, a arteriografia
cerebral realizada para investigar leso da artria
cartida e vertebral, em especial quando a ATC e a
ARM so inconclusivas ou quando h previso de
tratamento endovascular do vaso lesado.
Embora a RM no seja rotineiramente feita no
cenrio de trauma agudo, algumas vezes tem valia
em pacientes com dficits neurolgicos no expli-
cados pela TC da cabea. Por exemplo, hemorragias
traumticas do tronco enceflico so muitas vezes
difceis de serem visualizadas na TC, mas em geral
so bastante bvias na RM. A RM tambm til na
demonstrao de minsculas leses por cisalhamen-
to no crebro em caso de leso axonal difusa e na
avaliao do crebro no trauma cerebral remoto.
Hemorragia intracraniana
O melhor exame a ser feito na maioria dos ca-
sos de suspeita de hemorragia intracraniana aguda
a TC da cabea. Os exames de TC podem ser ob-
tidos rapidamente, o que permite a gil instituio
do tratamento, sendo timos na demonstrao de
todos os tipos de hemorragia intracraniana, inclu-
sive subaracnidea. Uma vez que a maioria das he-
morragias subaracnideas (HSA) no traumticas
secundria ruptura de aneurisma cerebral, hoje
em dia a ATC feita de maneira rotineira aps a
TC convencional, revelando HSA. Na maioria dos
casos, a ATC adequada para a deteco e caracte-
rizao de aneurisma antes do tratamento cirrgico
ou endovascular. A RM leva muito mais tempo no
paciente potencialmente instvel, e a hemorragia
subaracnidea pode ser de difcil visualizao. En-
tretanto, a RM mais til no cenrio subagudo ou
crnico, em especial porque fornece informaes
sobre quando o evento hemorrgico ocorreu. Esses
dados so importantes em casos como trauma ce-
rebral no acidental (p. ex., abuso infantil). A RM
tambm muito sensvel hemorragia petequial
que, com frequncia, acompanha o infarto cere-
bral, podendo ajudar na identificao da causa de
base da hemorragia intracraniana (p. ex., tumor,
malformao arteriovenosa, ocluso de seio dural).
A arteriografia cerebral em geral reservada para
quando a etiologia da hemorragia no discern-
vel pela ATC/ARM, quando necessrio avaliar a
dinmica do fluxo de uma leso vascular ou para
planejamento de tratamento endovascular.
Aneurismas
Embora a arteriografia cerebral seja tradicio-
nalmente considerada o padro-ouro na avaliao
do aneurisma cerebral, a ATC tem suplantado a
arteriografia por cateter como modalidade de pri-
meira linha para deteco de aneurisma. A literatu-
ra atual varia ligeiramente; entretanto, relata-se que
a ATC possui excelente sensibilidade (mais de 95%
dos aneurismas que medem 4 mm ou mais), bem
como alta especificidade. Na maioria dos casos, a
ATC adequada para o planejamento do tratamen-
to cirrgico ou endovascular. Se a ATC no conse-
gue identificar um aneurisma suspeito aps HSA, a
arteriografia cerebral realizada, a qual no apenas
permite a identificao do aneurisma, como tam-
bm fornece outras informaes pr-operatrias
essenciais como orientao do aneurisma, presena
de vasoespasmo, localizao de vasos adjacentes e
circulao intracraniana colateral. A arteriografia
tambm ajuda a determinar qual aneurisma san-
grou quando mais de um est presente. Conforme
antes mencionado, os neurorradiologistas inter-
vencionistas podem tratar aneurismas, em geral
em pacientes no cirrgicos, por meio da colocao
de material trombtico (p. ex., molas) no prprio
aneurisma por abordagem endovascular.
Ainda que a maioria dos pacientes com aneu-
rismas cerebrais sintomticos se apresente com
hemorragia subaracnidea, alguns aneurismas
agem como massas intracranianas. Essas situaes
normalmente justificam a avaliao por RM como
o primeiro exame. O mesmo muitas vezes ver-
dade para os aneurismas da artria comunicante
posterior (os quais podem produzir sintomas re-
lacionados ao terceiro par de nervo craniano adja-
cente) ou aqueles que emergem da artria cartida
interna conforme percorre o seio cavernoso (o que
pode afetar qualquer um dos nervos cranianos que
repousam nessa estrutura, inclusive os pares III,
IV, V ou VI).
Malformaes vasculares
Muitas vezes, pacientes com malformao vas-
cular (p. ex., malformao arteriovenosa, angioma
cavernoso ou telangiectasia capilar) buscam auxlio
mdico aps uma convulso ou hemorragia intra-
craniana. Nesse cenrio, o primeiro exame a ser fei-
to a TC (para rastrear hemorragia intracraniana)
ou RM. Embora a hemorragia intracraniana seja
normalmente bastante evidente na TC, a malfor-
mao vascular propriamente dita pode ser de di-
fcil, quando no impossvel, visualizao, a no ser
que material de contraste intravenoso seja adminis-
trado. A RM, porm, muito sensvel na deteco
de malformaes vasculares, hemorrgicas ou no.
A escolha do exame inicial para avaliao da mal-
formao vascular pode ser difcil. Em geral, os pa-
cientes so submetidos TC da cabea sem contras-
te para investigar hemorragia intracraniana quando
chegam emergncia. Em seguida feita uma ATC,
especialmente se houver suspeita de malformao
arteriovenosa (MAV). Caso contrrio, a TC de
cabea seguida por RM realada com gadolnio
para melhor caracterizao dos achados da TC.
Se houver suspeita de malformao arteriovenosa
verdadeira de alto fluxo pelos aspectos clnicos ou
da imagem de corte transversal, a arteriografia ce-
rebral realizada. Em contraste com os aneurismas
cerebrais, a angiografia por cateter ainda realizada
de forma rotineira na avaliao de MAVs, pois for-
nece detalhes acerca da dinmica do fluxo dentro
da MAV e demonstra certas caractersticas anat-
micas necessrias antes do incio do tratamento.
Com a evoluo progressiva da resoluo espacial e
das sequncias dinmicas, a angiografia por TC ou
RM pode algum dia vir a substituir a arteriografia
convencional na marcha diagnstica dessas leses,
como os aneurismas.
Infarto
Hoje em dia, a maioria dos pacientes com
suspeita de infarto cerebral submetida TC no
cenrio agudo, mesmo que os infartos sejam mos-
trados antes e de maneira mais evidente na ima-
gem da RM. Ento, por que a TC geralmente feita
primeiro? A resposta que os mdicos que tratam
de pacientes com AVE no esto muito interessa-
dos em visualizar o infarto propriamente dito. Em
geral, a localizao do infarto suspeitada a partir
do exame fsico, e as formas agudas podem nem
mesmo ser visveis na TC por 12 a 24 horas aps o
surgimento dos sintomas de AVE. O interesse dos
mdicos, entretanto, saber se o AVE secundrio
a alguma condio alm do infarto (p. ex., hemor-
ragia intracraniana, tumor cerebral) ou se o infar-
to hemorrgico, pois agentes trombolticos so
contraindicados nessa circunstncia. A TC pode
responder com rapidez ambas as questes. A RM,
especificamente a imagem de difuso, capaz de
detectar de maneira sensvel infartos agudos, sendo
solicitada com frequncia nos casos de alto grau de
suspeita clnica quando a TC inicial no diagns-
tica ou quando h suspeita de infartos no tronco
enceflico ou na fossa posterior.
A causa de base da maioria dos infartos cere-
brais o tromboembolismo relacionado ateros-
clerose. A TC/ATC ou RM/ARM (inclusive a dRM
e pRM) podem fornecer diagnstico de imagem
positivo de infarto cerebral, revelar a extenso e a
localizao da ocluso do vaso, demonstrar o vo-
lume e a gravidade do tecido isqumico e prever o
tamanho do infarto final e o prognstico clnico. A
perfuso por TC e RM consegue revelar reas de in-
farto completo (i.e., centro do infarto) e parnqui-
ma circundante potencialmente vivel em risco de
infarto (penumbra isqumica). A ultrassonografia
e a arteriografia cerebral tambm podem ser em-
pregadas em situao de AVE e ataque isqumico
transitrio para identificar ocluses ou estenoses
vasculares; de modo geral, esses exames so reser-
vados para pacientes que poderiam ser candidatos
a endarterectomia carotdea. Os exames funcionais
(SPECT e PET) tambm so usados em pacientes
com sintomas de AVE para descobrir regies do c-
rebro em risco de infarto. Esses estudos no se en-
contram amplamente disponveis e, portanto, no
entram no algoritmo de imagem para a maioria dos
pacientes com AVE.
Tumores cerebrais e condies
similares
O melhor exame a ser solicitado no cenrio de
suspeita de tumor cerebral a RM com contraste,
vlido para neoplasias primrias, bem como para
doena metasttica. A RM especialmente til na
identificao de tumores da regio pituitria, tron-
co enceflico e fossa posterior, inclusive o ngulo
cerebelopontino.
Embora a RM seja o exame preferencial para
neoplasias intracranianas, muitas vezes comple-
mentada pela TC, a qual pode oferecer importantes
informaes antes do tratamento no fornecidas
pelas imagens da RM. Por exemplo, a TC pode de-
monstrar calcificao de tumor, s vezes um fator
til na diferenciao entre os tipos de neoplasias.
Alm disso, a TC tima na identificao de des-
truio ssea nas leses na base do crnio.
Na maioria dos centros mdicos, a RM feita
para avaliar a resposta do tumor cerebral ao trata-
mento. A imagem anatmica muitas vezes com-
plementada por algum tipo de imagem fisiolgica
que inclui a perfuso por RM, espectroscopia por
RM e PET. A perfuso por RM, a ERM e a PET so
capazes de diferenciar tumor recorrente de necro-
se tecidual ps-radiao, a qual pode mimetizar
tumor na RM ou TC. A perfuso por RM tambm
fornece informaes funcionais a respeito da den-
sidade vascular (neovascularizao) de um tumor,
o que pode ajudar a prever o grau do tumor ou aju-
dar a guiar um potencial local de bipsia.
Atualmente, a arteriografia cerebral rara-
mente realizada na avaliao de tumor cerebral,
exceto para mapear o suprimento sanguneo de tu-
mores muito vasculares (i.e., angiofibromas juve-
nis, paragangliomas) em fase pr-operatria. Tais
leses podem tambm ser embolizadas antes da
cirurgia para minimizar a perda de sangue intra-
operatria por meio da injeo de vrios materiais
nos vasos que nutrem a leso a fim de promover
sua ocluso.
Infeco
As infeces intracranianas so melhor ava-
liadas pela imagem de RM com contraste. Abs-
cessos, cerebrites, empiemas subdurais e outros
processos inflamatrios ou infecciosos so muito
bem demonstrados. A RM especialmente til
na avaliao de pacientes portadores da Aids.
No apenas permite a identificao de infeces
secundrias (p. ex., toxoplasmose, criptococose,
leucoencefalopatia multifocal progressiva), como
tambm bastante sensvel s alteraes da subs-
tncia branca produzidas pelo vrus da imunode-
ficincia humana. A TC menos sensvel do que
a RM na deteco de infeces intracranianas e
deve ser reservada para pacientes contraindica-
dos RM. A arteriografia cerebral apenas vlida
em uma situao particular, suspeita de vasculite.
O envolvimento de artrias e arterolas cerebrais
nessa condio requer arteriografia para confir-
mao do diagnstico.
Doenas neurodegenerativas, da
substncia branca e metablicas
adquiridas e hereditrias
Assim como na suspeita de infeces intra-
cranianas, esse grande e diversificado grupo de
doenas melhor avaliado pela RM, a qual detecta
de forma sensvel as anormalidades da substncia
branca. De fato, uma das primeiras claras indica-
es para RM foi constatada na marcha diagns-
tica da suspeita de esclerose mltipla. Embora as
anormalidades cerebrais nessas condies possam
ser bastante bvias na imagem da RM, existe um
problema: muitas dessas condies mostram-se de
maneira muito similar, e o diagnstico exato pode
no ser possvel. Em pacientes com demncia e
suspeita de doena neurodegenerativa, a PET
atualmente o procedimento de escolha para a ava-
liao diagnstica.
Convulso e epilepsia
A convulso uma indicao clnica comum
para a obteno de imagem do crebro, em par-
ticular no cenrio emergencial. A TC a melhor
modalidade para investigar mltiplas causas de
convulso, inclusive hemorragia, leso de massa ou
malformao vascular. A TC tambm muito til
para avaliar trauma secundrio que possa ocorrer
durante a convulso. Muitas vezes, a RM subse-
quentemente realizada, dependendo de vrios fa-
tores que incluem a idade do paciente, a apresen-
tao clnica e o tipo de convulso ou em caso de
epilepsia. A RM superior TC na avaliao da
anatomia fina do crebro devido a excelente con-
traste dos tecidos moles e ausncia de artefatos de
endurecimento do feixe, bem como sua capacidade
multiplanar. Protocolos de RM particulares so uti-
lizados para discriminar as estruturas hipocampais
e para detectar outros focos epileptognicos, inclu-
sive diversas malformaes corticais, neoplasias e
malformaes vasculares.
Em caso de epilepsia refratria a tratamento
mdico, os pacientes podem buscar cirurgia para
tratamento mais definitivo. Durante o planeja-
mento cirrgico, imagens funcionais adicionais
incluem as da SPECT ictal e PET interictal. Esses
estudos ajudam a confirmar um foco epileptog-
nico suspeito, o qual demonstra aumento da ativi-
dade durante ou imediatamente aps a convulso
(SPECT) contra diminuio da atividade metab-
lica entre as convulses (PET). Com frequncia, a
arteriografia cerebral realizada antes da cirurgia
de epilepsia a fim de estabelecer a dominncia ce-
rebral por meio da injeo intracarotdea de amital
sdico (teste de Wada). Aps a injeo de amital
na artria cartida interna, a funo no hemisf-
rio cerebral correspondente temporariamente
deprimida, permitindo a realizao de testes neu-
rolgicos da memria e linguagem no hemisfrio
contralateral.
EXERCCIO 12.1 ANOMALIAS
CONGNITAS
12.1 No Caso 12.1, qual a principal anormali-
dade (Fig. 12.11A e B)?
A. Hidrocefalia
B. Cisto na fossa posterior
C. Ausncia da diviso cerebral em dois
hemisfrios
D. Herniao dos contedos intracrania-
nos por meio de um defeito no crnio
E. Migrao anormal da substncia cin-
zenta
12.2 No Caso 12.2, qual a etiologia das convul-
ses do paciente (Fig. 12.12A e B)?
A. Tumor cerebral
B. Substncia cinzenta no lugar errado
(substncia cinzenta heterotpica)
C. Infeco congnita
D. Ndulos ao longo dos ventrculos no
paciente com esclerose tuberculosa
E. Infarto da substncia branca periven-
tricular
Achados radiolgicos
12.1 Nesse caso, o corpo caloso (seta curva) est
ausente na imagem sagital da RM ponde-
rada em T1 (Fig. 12.11A). Perceba tambm
outras anormalidades na linha mdia, as
quais incluem tecido anormal na ponte
nasal (seta grande) e cisto posterior (se-
tas pequenas). A imagem coronal da RM
ponderada em T1 (Fig. 12.11B) demonstra
monoventrculo (setas pequenas) e fuso
talmica (seta curva). Observe tambm
a falta de separao dos dois hemisfrios
(seta grande) (C a resposta correta da
Questo 12.1).
12.2 Nesse caso, as imagens da RM pondera-
das em T1 (Fig. 12.12A) e T2 (Fig. 12.12B)
B
A
Fig. 12.11 Caso 12.1, imagem sagital (A) e coro-
nal (B) ponderada em T1 da RM do crebro de um re-
cm-nascido do sexo masculino com 2 dias de idade que
exibe mltiplas deformidades craniofaciais, inclusive
microcefalia e massa de tecidos moles na ponte nasal.
revelam tecido anormal revestindo o ven-
trculo lateral (setas). O sinal desse tecido
segue aquele da substncia cinzenta nor-
mal (pontas de seta) nas imagens ponde-
radas em T1 e T2 (B a resposta correta da
Questo 12.2).
Discusso
Os casos dessa seo retratam duas razes co-
muns para a realizao de exames de RM em bebs.
Com frequncia, os bebs com anomalias craniofa-
ciais apresentam malformaes congnitas subja-
centes do SNC. As convulses tambm podem ser
o primeiro sinal da malformao cerebral de base.
Conforme discutido na seo de seleo da tcnica,
sempre que houver suspeita de anomalia cerebral, a
RM o melhor exame a ser solicitado.
Insultos ao crebro em desenvolvimento acar-
retam alteraes previsveis da morfologia cerebral.
Muitas vezes, utilizando-se a anlise dos padres da
morfologia cerebral alterada, possvel determinar
qual estgio do desenvolvimento do SNC foi inter-
rompido. Essa anlise, combinada com o conheci-
mento de neuroembriologia, permitiu o desenvol-
vimento de sistemas de classificao das anomalias
congnitas do SNC. Um sistema de classificao
simplificado divide as malformaes congnitas
em distrbios de organognese (os quais incluem
anormalidades de fechamento do tubo neural, di-
verticulao/clivagem, sulcao/migrao celular e
tamanho, bem como leses destrutivas adquiridas
no tero), distrbios da histognese (sndromes
neurocutneas) e distrbios da citognese (neopla-
sias congnitas). Para mais informaes acerca des-
se tpico, os leitores so encaminhados s leituras
sugeridas ao final do captulo.
O paciente do Caso 12.1 apresenta holopro-
sencefalia alobar, um exemplo clssico de induo
ventral comprometida. Nessa condio, ocorre fa-
lha completa (alobar) ou parcial (semilobar, lobar)
da separao do prosencfalo (encfalo anterior)
em dois hemisfrios. Na holoprosencefalia alobar,
a forma mais grave do distrbio, no h separao
dos dois hemisfrios. Os tlamos so fundidos, h
presena de monoventrculo central e ausncia de
corpo caloso. Neonatos portadores dessa forma de
holoprosencefalia constantemente possuem graves
anomalias faciais.
No Caso 12.2, o paciente apresenta substn-
cia cinzenta heterotpica revestindo os ventr-
culos laterais. Essa anomalia congnita um tipo
de migrao celular problemtica. Na verdade, os
neurnios que constituem a substncia cinzenta
do crtex cerebral se desenvolvem ao longo das
bordas do terceiro ventrculo e do ventrculo late-
ral na ento chamada zona de matriz germinativa.
Em seguida, migram para sua localizao cortical
final. Se essa migrao neuronal normal for inter-
rompida, o crtex normal pode no se desenvolver,
e focos de substncia cinzenta podem se apresentar
A B
Fig. 12.12 A e B, caso 12.2, imagens axiais ponderadas em T1 e T2 da RM de um beb do sexo feminino, de
15 meses de idade, que se apresenta com convulses recm-iniciadas.
em locais anmalos ao longo da rota de migrao.
As colees desses neurnios normais em locali-
zaes anormais so chamadas de heterotopias de
substncia cinzenta.
Diversos tipos de heterotopias j foram des-
critos. O caso apresentado nessa seo relata he-
terotopia nodular focal de substncia cinzenta en-
volvendo a regio subependimria na margem dos
ventrculos laterais. Com frequncia, pacientes com
essa condio sofrem de convulses, como observa-
do no paciente do Caso 12.2. J que a RM normal-
mente fornece o diagnstico exato dessa condio,
as bipsias do tecido do SNC so desnecessrias.
Em contraste com as heterotopias nodulares
focais, as difusas (ou laminares) so geralmente ob-
servadas no crtex ou adjacente a ele, ao passo que
as heterotopias do tipo bandas localizam-se pro-
fundamente ao crtex normal em local subcortical,
separadas por uma fina interface de substncia
branca (Fig. 12.13). As heterotopias em banda so
bem definidas, com margens regulares, demons-
trando intensidades de sinal idnticas quelas da
substncia cinzenta normal. possvel visualizar
efeito de massa na substncia branca subjacente ou
nas estruturas profundas da substncia cinzenta, e
o padro sulcado do crebro superficial hetero-
topia pode estar anormal. Anomalias do SNC as-
sociadas podem estar presentes, como agenesia do
corpo caloso, holoprosencefalia ou herniao de te-
cido cerebral (encefalocele). Embora em princpio
o crtex parea acentuadamente espesso, o exame
mais aprofundado revela uma faixa adicional de
substncia cinzenta em localizao subcortical que
pode ou no demonstrar aumento da atividade de
F18-FDG no exame PET. Essa banda de heterotopia
conhecida por ser associada a convulses intrat-
A
B
Fig. 12.13 A, imagem coro-
nal ps-contraste ponderada em T1
do crebro de um paciente de 32
anos de idade com convulses in-
tratveis. Uma banda circunferente
adicional de substncia cinzenta
observada (setas) profundamente
substncia cinzenta normal na re-
gio occipital. Esse achado foi cons-
tatado presente de forma difusa
pelo parnquima cerebral restante
(no mostrado). B, a imagem cor-
respondente da PET no mesmo pa-
ciente revela aumento da atividade
da banda heterotpica relativa ao
crtex normal adjacente (setas) de
importncia desconhecida.
veis, ocorrendo mais cedo do que o tipo focal, bem
como a atraso grave do desenvolvimento.
Diversos tipos de malformaes de Chiari fo-
ram inicialmente descritas pelo patologista alemo
Hans Chiari, que classificou essas anomalias cong-
nitas do rombencfalo em trs tipos. Em cada caso,
a descenso anormal do tecido cerebelar no canal
cervical demonstrada. A malformao de Chia-
ri I associada fossa posterior relativamente pe-
quena e ao cerebelo de tamanho normal. Em con-
sequncia disso, as tonsilas cerebelares alongadas
se estendem pelo forame magno com apagamento
dos espaos correspondentes do LCS. Muitas vezes,
h inclinao dorsal do dente, o qual pode ferir o
tronco enceflico. No existe relao entre malfor-
maes de Chiari I e defeitos no tubo neural; entre-
tanto, imagem da coluna deve ser obtida devido
coexistncia comum de siringe.
Em contraste com a malformao de Chiari I,
a tipo II altamente associada a mielomeningocele
e, em geral, anormalidades supratentoriais. A fos-
sa posterior pequena, com herniao de tonsilas
cerebelares, verme e bulbo para o forame magno.
Uma vez que a medula cervical se encontra de certa
forma fixa em sua posio pelos ligamentos denti-
culados, esse deslocamento para baixo resulta em
herniao crvico medular caracterstico. O quar-
to ventrculo deslocado inferiormente e tambm
se encontra alongado, com distoro do aqueduto
cerebral e teto (ento chamado de tectal beaking),
muitas vezes resultando em hidrocefalia. O cerebe-
lo superior estende-se superiormente pela incisura
do tentrio aumentada, com o restante do cerebelo
envolvendo o tronco enceflico. As anormalidades
supratentoriais incluem agenesia ou hipoplasia do
corpo caloso, aumento da massa intermdia, defi-
cincia da foice ocasionando interdigitao dos gi-
ros corticais pela linha mdia e aumento dos cornos
occipitais (colpocefalia) (Fig. 12.14). As malforma-
es de Chiari III so associadas a encefaloceles
cervicais altas ou occipitais, contendo tecido cere-
belar, com ou sem tronco enceflico.
Os distrbios de histognese englobam as
sndromes neurocutneas, as quais constituem
um grupo heterogneo de distrbios do SNC e,
na maioria dos casos, manifestaes cutneas. As
anormalidades de tecido conectivo e visceral po-
dem ser proeminentes. Distrbios comuns desse
A B
Fig. 12.14 Imagem sagital sem contraste ponderada em T1 (A) e imagem coronal ponderada em T1 aps o
contraste (B) de um paciente de 30 anos de idade com malformao de Chiari II. A, uma pequena fossa posterior
est presente, ocasionando ectopia da tonsila cerebelar (seta longa), elevao do cerebelo (seta curta), tectal
beaking (seta curva) e compresso do quarto ventrculo (ponta de seta) com hidrocefalia resultante. possvel
observar a agenesia parcial do rostro e esplnio do corpo caloso. B, herniao das tonsilas cerebelares pelo forame
magno demonstrada (pontas de seta).
grupo incluem neurofibromatose dos tipos I e II,
esclerose tuberosa, doena de von Hippel-Lindau
e sndrome de Sturge-Weber, nos quais as leses
anormais correspondentes a essas entidades cons-
tituem tumores neurognicos, tberos, hemangio-
blastomas e angiomas, respectivamente.
A neurofibromatose do tipo I a mais comum
de todas as sndromes neurocutneas, responsvel
por 90% de todos os casos de neurofibromatose, e
a nica entidade discutida aqui. Trata-se de uma
doena da infncia, sendo transmitida pelo brao
longo do cromossomo 17. A transmisso autoss-
mica dominante ocorre em 50% dos casos, e o res-
tante aparece de forma espordica como mutaes
novas em paciente sem histria familiar conhecida
da doena. O diagnstico estabelecido quando
dois ou mais dos seguintes critrios esto presentes:
(1) seis ou mais manchas caf com leite (pigmenta-
o marrom na pele); (2) dois ou mais ndulos de
Lisch (hamartomas) na ris; (3) dois ou mais neuro-
fibromas; (4) um ou mais neurofibromas plexifor-
mes; (5) sardas axilares; (6) uma ou mais displasias
sseas (i.e., displasia da asa maior do esfenoide); (7)
glioma de nervo ptico; e (8) parente de primeiro
grau com neurofibromatose do tipo 1.
Os gliomas da via ptica so geralmente astro-
citomas pilocticos (baixo grau) no agressivos, os
quais se apresentam na infncia e podem no afetar
a viso at atingirem tamanho muito grande (Fig.
12.15A). Astrocitomas do cerebelo, tronco encef-
lico e crebro podem adicionalmente ser constata-
dos. possvel identificar focos de alta intensida-
de de sinal em T2 nos pednculos ou substncia
cinzenta profunda do cerebelo, tronco enceflico
e gnglios de base (em particular o globo plido),
alm da substncia branca supratentorial (Fig.
12.15B). A natureza dessas leses continua sem
resoluo.
EXERCCIO 12.2 AVE
12.3 No Caso 12.3, qual o diagnstico mais
provvel (Fig. 12.16A e B)?
A. Abscesso intracraniano
B. Cisto aracnoide
C. Tumor cerebral metasttico
D. Tumor cerebral primrio
E. Infarto cerebral
12.4 No Caso 12.4, qual a causa provvel do
problema do paciente (Fig. 12.17A e B)?
A. Infarto do tronco enceflico
B. Compresso do tronco enceflico de-
corrente de infarto cerebelar
C. Tumor do tronco enceflico
D. Astrocitoma cerebelar
E. Hemorragia na fossa posterior
B A
Fig. 12.15 Imagem sem contraste parassagital ponderada em T1 (A) e coronal ponderada em T2 (B) de um
menino de 4 anos de idade com neurofibromatose. A, aumento bulbar do quiasma ptico est presente (seta),
sugerindo glioma ptico. B, focos de sinal aumentado em T2 so demonstrados no globo plido (setas).
provvel (Fig. 12.18)?
A. Glioma talmico
B. Hemorragia subaracnidea
C. Doena metasttica
D. Hemorragia hipertensiva nos gnglios
da base
E. Contuso cerebral
B A
Fig. 12.16 A e B, caso 12.3, imagens axiais da TC sem contraste da cabea de um homem de 56 anos de
idade com histria de hipertenso e diabetes, o qual se apresenta emergncia com hemiparesia esquerda.
Fig. 12.17 A e B, caso 12.4, imagem axial ponderada em T2 (A) e sagital ponderada em T1 (B) de uma
mulher de 66 anos de idade que se apresenta com surgimento gradual de nuseas, tonteiras e ataxia. A paciente
tornou-se comatosa 24 horas depois do surgimento dos sintomas.
Achados radiolgicos
12.3 Nesse caso, a imagem axial da TC (Fig.
12.16A) demonstra uma rea bem defi-
nida de hipodensidade (setas brancas) no
territrio da artria cerebral mdia (ACM)
direita. H efeito de massa secundrio no
parnquima cerebral circundante com apa-
gamento dos sulcos corticais. Na imagem
axial mais inferior (Fig. 12.16B), observe
a ACM direita brilhante (pontas de seta),
a qual corresponde a um trombo agudo no
tronco principal desse vaso (E a resposta
12.4 Nesse caso, a imagem axial da RM ponde-
rada em T2 (Fig. 12.17A) revela reas de
aumento de sinal em T2 (setas), correspon-
dendo a edema no cerebelo. A imagem sa-
gital ponderada em T1 (Fig. 12.17B) revela
cerebelo edemaciado, bem como herniao
transtentorial para cima (pontas de seta) e
tonsilar para baixo (seta curva) do tecido
cerebelar. Observe tambm a compresso
do tronco enceflico (setas pequenas) e
quarto ventrculo (asterisco). Essas altera-
es so compatveis com infarto cerebelar
recente com compresso do tronco encef-
lico causada pelo cerebelo edemaciado (B
12.5 Nesse caso, a TC axial (Fig. 12.18) demons-
tra uma grande hemorragia intraparenqui-
matosa hiperdensa centralizada no gnglio
basal direita (seta preta), com edema
circundante e efeito de massa (setas du-
plas brancas). Presena de extenso intra-
ventricular da hemorragia (pontas de seta)
com aprisionamento do ventrculo lateral
esquerdo secundrio ao desvio da linha
mdia (seta branca nica). mais provvel
que isso seja secundrio hipertenso co-
nhecida do paciente (D a resposta correta
da Questo 12.5).
Discusso
Isquemia um termo leigo para disfuno neu-
rolgica. A imagem comum do paciente com AVE
a de um indivduo idoso com hemiparesia, muitas
vezes associada fala anormal. Na verdade, existem
muitas causas diferentes de AVE, as quais incluem
infarto cerebral, hemorragia intracerebral, hemor-
ragia subaracnidea, etc., como ocluso de seio
dural com infarto venoso associado. Embora essas
condies tenham apresentaes clnicas similares,
possuem tratamentos e prognstico diferentes.
A grande maioria dos AVEs decorrente de
infartos cerebrais relacionados aterosclerose. As
manifestaes radiolgicas de infarto cerebral va-
riam com o tempo. A TC da cabea do paciente do
Caso 12.3 foi obtida dias depois do surgimento dos
sintomas, revelando achados tpicos de infarto su-
bagudo em grande parte do territrio vascular, nes-
se caso, a regio da artria cerebral mdia direita.
Nesse momento, o infarto compreende uma rea
muito bem definida de baixa atenuao em compa-
rao com crebro normal circunjacente. H efeito
de massa associado do tecido edematoso. Infartos
agudos (menos de 24 h desde a instalao dos sin-
tomas) podem ser de difcil identificao nas TC de
cabea, quando possvel. No entanto, a imagem da
difuso por RM muitas vezes demonstra anorma-
lidades cerebrais em horas aps o surgimento dos
sintomas. s vezes, possvel visualizar alteraes
sutis na TC da cabea nos infartos agudos, entre-
tanto podem passar despercebidas quando o exame
no feito com ateno. Algumas vezes, a nica
alterao aparente na TC a perda da diferencia-
o entre substncia cinzenta e branca na rea de
infarto. A TC realizada no infarto cerebral agudo,
Fig. 12.18 Caso 12.5, uma nica imagem axial
da TC de cabea sem contraste de uma paciente do
sexo feminino de 68 anos de idade, com hipertenso
sem controle, encontrada inconsciente.
pois as imagens podem ser rapidamente obtidas,
alm de ser um timo exame para a identificao
de hemorragia intracraniana, representa um im-
portante achado para as consideraes acerca do
tratamento. Instituies envolvidas no tratamento
inicial de AVE muitas vezes possuem um protocolo
de imagem para AVE no qual a TC em geral obti-
da juntamente com a angiotomografia (Fig. 12.19A
e B), bem como a perfuso por TC. Se o infarto no
for bvio na TC inicial, a RM pode ser obtida para
verificar alto grau de suspeita clnica.
O infarto agudo ou subagudo exibir sinal de
difuso anmalo que reflete o movimento restrito
das molculas de gua e, em muitos casos, persiste
por uma a duas semanas no tecido infartado (Fig.
12.19C). A imagem ponderada em T2 demonstra
aumento de sinal no territrio infartado devido
presena de edema citotxico (Fig. 12.19D). O
realce intravascular que se estende para os sulcos
corticais pode ser observado na fase aguda ou in-
cio da subaguda do infarto, em geral relacionado
opacificao intravascular prolongada do fluxo
A
C
B
Fig. 12.19 Imagens da angiografia por TC cor-
respondente ao Caso 12.3. A, 3D volume-rendering
demonstrando ocluso de ramo da ACM superior direi-
ta (seta); B, TC axial mostrando pouca opacificao por
contraste intravascular generalizado do territrio da ACM
direita (setas brancas) em relao esquerda (setas
pretas); C, subsequente imagem da difuso.
vascular lento (Fig. 12.19E). Em alguns dias aps o
infarto cerebral, o realce do parnquima com fre-
quncia identificado ao longo do crtex, o qual em
geral tem aparncia tubular, em forma de giro ou
em banda, podendo persistir por vrias semanas.
As reas slidas ou de realce em anel, bem como
padres de aparncia mais amorfa, podem even-
tualmente ocorrer.
O Caso 12.4 ilustra um importante ponto a
ser considerado na hora da deciso sobre a soli-
citao de exame no cenrio de AVE agudo. Nesse
caso, os sintomas do paciente eram preocupantes
por parecerem um processo no tronco encefli-
co. A TC do tronco enceflico e fossa posterior
frequentemente degradada por artefatos em fai-
xas que emanam do osso denso da base do crnio.
Anormalidades sutis (e algumas vezes no to
leves) podem no estar aparentes. Portanto, para
a maioria das condies neurolgicas que envol-
vem o tronco enceflico ou fossa posterior, a RM
muito melhor na demonstrao do problema.
Observe que o paciente do Caso 12.4, na verdade,
no apresentava infarto de tronco enceflico, con-
forme a suspeita clnica, mas uma compresso do
tronco enceflico decorrente de um grande infarto
cerebelar.
O Caso 12.5 ilustra o quo essencial um exa-
me de imagem no manejo do AVE j que o paciente
inicialmente tinha sinais de infarto cerebral. A TC
demonstrou hemorragia bvia nos gnglios da base,
provavelmente secundria hipertenso do pacien-
te. O tratamento dessas duas condies conside-
ravelmente diferente. A hipertenso a principal
causa de hemorragia intracraniana no traumtica.
Em adultos, essas hemorragias geralmente ocorrem
no putame/cpsula externa. Outras localizaes de
hemorragia hipertensiva incluem tlamo, ponte, ce-
rebelo, e, raramente, substncia branca subcortical.
Hematomas parenquimatosos agudos, como nesse
caso, so normalmente hiperdensos na TC. Com o
tempo, essas leses se tornam mais escuras e even-
tualmente aparecem como cavidades arredondadas
ou em forma de fenda. A aparncia na RM de um
hematoma parenquimatoso complexo e depende
amplamente da presena de produtos da quebra de
hemoglobina dentro do cogulo.
EXERCCIO 12.3 TUMORES CEREBRAIS
provvel (Fig. 12.20A-C)?
A. Tumor cerebral extra-axial
E D
Fig. 12.19 (Continuao) D, imagem axial da RM ponderada em T2 revela uma grande regio em forma de
cunha de aumento de sinal (setas), correspondendo ao infarto da ACM direita; E, a imagem axial da RM ponderada
em T1 ps-contraste mostra realce intravascular pelo crtex cerebral direito (setas), refletindo o fluxo lento do
contraste intravascular.
B. Tumor cerebral intra-axial
C. Contuso frontal
D. Hematoma subdural
E. Encefalocele
12.7 No Caso 12.7, qual a causa mais provvel
dos sintomas do paciente (Fig. 12.21A e B)?
A. Esclerose mltipla
B. Anormalidade da orelha interna
C. Meningioma intraventricular
D. Hematoma
E. Tumor cerebral maligno
12.8 No Caso 12.8, qual explicao mais pro-
vvel das alteraes do estado mental do
paciente (Fig. 12.22A e B)?
A. Doena metasttica
B. Hemorragia intracraniana
C. Infartos lacunares
D. Sarcoidose
E. Malformao arteriovenosa
Achados radiolgicos
12.6 Nesse caso, a imagem sagital ponderada
em T1 antes da administrao de contras-
te revela uma massa extra-axial de con-
vexidade frontal esquerda (Fig. 12.20A,
setas). Essa massa, de aparncia homog-
nea e margens regulares, isointensa em
relao substncia cinzenta normal (Fig.
12.20A) e algumas vezes difcil de ser di-
ferenciada do tecido cerebral normal nas
B
A
C
Fig. 12.20 Caso 12.6, imagens sem contraste sagital ponde-
rada em T1 (A) e axial ponderada em T2 (B), bem como imagem
axial ponderada em T1 ps-contraste (C) de um homem hispnico
de 33 anos de idade que se apresenta com episdio de sncope e
tremores involuntrios.
imagens ponderadas em T1 sem realce por
contraste. Na imagem ponderada em T2,
a massa tem aparncia heterognea, mas
predominantemente isointensa em relao
substncia cinzenta (Fig. 12.20B). A mas-
sa circunscrita por um fino aro (pseudo-
cpsula) de sinal aumentado em T2 (setas
longas), bem como marginalizada por uma
banda de localizao mais perifrica de hi-
perintensidade de sinal em T2 ao longo da
suas bordas medial e posterior (setas cur-
tas). H distoro do parnquima cerebral
adjacente, com compresso do ventrculo
lateral esquerdo e leve desvio das estruturas
da linha mdia para a direita. Aps a admi-
nistrao intravenosa de GdDTPA, a massa
realou de maneira uniforme (setas), e as
caudas durais foram visualizadas (pontas
de seta), permitindo sua fcil identificao
(Fig. 12.20C). Essas caractersticas so tpi-
A
B
Fig. 12.21 A e B. Caso 12.7, primeiras imagens
coronal ponderada em T2 e FLAIR (A) e axial ponderada
em T1 contrastada (B) de uma mulher de 48 anos de
idade com histria de cefaleias e convulses.
B
A
Fig. 12.22 Caso 12.8, imagem axial da TC con-
trastada (A) e imagem axial da RM ponderada em T1
realada com gadolnio (B) de um homem de 58 anos
de idade que se apresenta com histria de cncer de
pulmo e alteraes do estado mental.
cas de meningioma (A a resposta correta
da Questo 12.6).
12.7 Nesse caso, a imagem coronal ponderada
em T2 e FLAIR da RM (Fig. 12.21A) de-
monstra uma grande rea de hiperintensi-
dade de sinal envolvendo as regies frontais
inferiores (setas brancas grandes) e o lobo
temporal direito (setas brancas pequenas),
com extenso para o corpo caloso (setas
curvas). Na incidncia axial com infuso
de contraste, no nvel do tronco do corpo
caloso (Fig. 12.21B), realce sutil e mal de-
finido est presente no hemisfrio cerebral
direito (ponta de seta) com realce desuni-
forme (setas) estendendo-se para o tronco
do corpo caloso. Essa a aparncia de um
tumor cerebral maligno, nesse caso, um oli-
godendroglioma anaplsico (E a resposta
12.8 Nesse caso, a TC axial com realce por con-
traste no revelou anormalidade definitiva
(Fig. 12.22A). A imagem axial da RM pon-
derada em T1 realada por gadolnio reve-
la mltiplas leses realadas (setas) dentro
do parnquima cerebral (Fig. 12.22B). No
paciente com cncer pulmonar conhecido,
a doena metasttica a explicao mais
provvel para as mltiplas leses intracra-
nianas realadas (A a resposta correta da
Questo 12.8).
Discusso
Tumores cerebrais podem ser classificados de
vrias maneiras. A classificao tradicional das neo-
plasias intracranianas baseada na histologia. Nesse
sistema, os tumores cerebrais so primrios (surgem
do crebro e seus revestimentos) ou secundrios
(emergem de qualquer lugar fora do SNC, i.e., me-
tstases). Os tumores primrios, os quais so respon-
sveis por cerca de dois teros de todos as neoplasias
cerebrais, podem ser subdivididos em tumores gliais
e no gliais. Os secundrios, em especial de cn-
cer de pulmo e mama, so responsveis pelo tero
restante das neoplasias do crebro. Geralmente, as
metstases so mais parenquimatosas, mas tambm
podem envolver o crnio e as meninges.
Tumores cerebrais tambm podem ser classifi-
cados de acordo com a idade do paciente e a loca-
lizao tumoral geral (i.e., em adultos ou crianas,
supratentorial ou infratentorial). Por fim, podem ser
classificados de acordo com a regio anatmica es-
pecfica envolvida. Por exemplo, podemos gerar lis-
tas de tumores cerebrais que especificamente afetam
as regies da glndula hipfise e pineal.
O Caso 12.6 retrata um princpio til para a
interpretao dos exames de pacientes com suspeita
de tumor cerebral. muito importante, em primeiro
lugar, decidir se a massa se encontra no parnqui-
ma cerebral (intra-axial) ou fora do crebro (extra-
-axial). Em geral, massas extra-axiais se revelam me-
ningiomas, podendo muitos deles ser removidos por
cirurgia, com incidncia de recorrncia muito baixa.
Com frequncia, as massas intra-axiais se revelam
astrocitomas, e o prognstico menos favorvel.
O paciente do Caso 12.6 apresenta uma mas-
sa extra-axial de convexidade frontal e base dural
que reala acentuadamente com o Gd-DTPA. Os
meningiomas compreendem 15 a 20% dos tumores
intracranianos, acometem de maneira predomi-
nante as mulheres e exibem pico de incidncia aos
45 anos de idade. Na maioria das vezes, constituem
tumores primrios do SNC no gliais, podendo
acometer qualquer local na cabea, porm com fre-
quncia ocorrem ao longo dos seios venosos durais.
A regio parassagital e as convexidades cerebrais
so as localizaes mais comuns. Os meningiomas
basais anteriores e no sulco olfatrio so respons-
veis por 5 a 10% dos meningiomas intracranianos.
O anosmia resulta do envolvimento tumoral dos
tratos olfatrios. Essas leses expansivas so de
crescimento lento, e o efeito de massa consequente
no parnquima cerebral adjacente gradual. A au-
sncia de edema reativo no subgrupo dessas leses
pode ser vista em decorrncia do crescimento lento.
De modo geral, essas massas demonstram realce in-
tenso e uniforme, independentemente do tamanho
do tumor. No raro, uma camada de realce dural
espesso (cauda dural) vista se estendendo a partir
da base do meningioma, o que, em muitos casos,
representa o espessamento reativo sem envolvi-
mento tumoral.
O Caso 12.7 trata de um grande glioma infiltra-
tivo (agressivo ou de alto grau) envolvendo a maior
parte do lobo frontotemporal, com extenso para o
corpo caloso. Embora haja um pouco de sobrepo-
sio na imagem da RM caracteristicamente vista
nessas neoplasias invasivas e seus correspondentes
menos agressivos (de grau baixo), as caractersticas
da imagem das neoplasias de alto grau, em geral, so
diferentes daquelas observadas nas leses de graus
menores. Gliomas de alto grau, chamados de astroci-
tomas anaplsicos e oligodendrogliomas (como nes-
se caso), bem como, o glioblastoma multiforme (o
glioma mais maligno), demonstram caractersticas
de sinal heterogneo, geralmente uma reflexo da ce-
lularidade varivel, alm da presena de necrose, he-
morragia e focos csticos. A calcificao e a hemorra-
gia so mais comuns em oligodendrogliomas, muitas
vezes acompanhadas por formao cstica e necrose.
Os achados espectroscpicos de diminuio de NAA
e elevao da colina sugerem reduo da densidade
neuronal/axonal e aumento da degradao de mem-
branas celulares (Fig. 12.23A e B).
O oligodendroglioma responsvel por cerca
de 5% dos gliomas primrios que acometem com
mais frequncia o lobo frontal, envolvendo, muitas
vezes, o crtex. A maioria dos pacientes manifesta
convulses. Contudo, o glioblastoma multiforme
a neoplasia cerebral primria maligna mais comum,
ocorrendo com mais regularidade em pacientes com
mais de 50 anos de idade. Pacientes com glioblas-
toma multiforme exibem dficits neurolgicos ou
convulses recm-iniciadas. O prognstico nestes
ltimos casos sombrio; a sobrevida ps-operatria
em mdia de oito meses.
Nos exames ponderados em T2, essas massas de
alto grau normalmente exibem sinal heterogneo ca-
racterstico, com reas de sinal alto em T2, atribuvel
ao tecido tumoral, necrose, cistos e edema reativo, ao
passo que regies de baixo sinal podem refletir he-
morragia ou calcificao. A patologia tecidual corres-
pondente dessa regio muitas vezes demonstra clu-
las tumorais presentes alm do edema circundante.
O realce bastante varivel nos oligodendrogliomas
anaplsicos. Outros tipos de gliomas malignos, como
glioblastoma multiforme, frequentemente demons-
tram realce intenso. Muitas vezes, o corpo caloso est
envolvido pelo tumor glial de alto grau, o qual pode
crescer medialmente a partir da fonte hemisfrica ad-
jacente ou surgir de forma independente nessa estru-
tura. Asas podem se estender de maneira simtrica
ou assimtrica para ambos os hemisfrios cerebrais,
exibindo a aparncia em forma de borboleta (Fig.
12.24), chamadas de maneira apropriada de glioma
em borboleta. Com frequncia, os estudos da perfu-
so em gliomas de alto grau revelam volume e fluxo
sanguneo maior, refletindo permeabilidade e densi-
dade vascular aumentada desses tumores. Em con-
traste, gliomas de baixo grau podem se mostrar como
uma regio com anormalidade de sinal amorfo (mais
bvio nas imagens ponderadas em T2), muitas vezes
sem realce associado ou anormalidade de perfuso.
O Caso 12.8 aborda um ponto muito importan-
te a ser lembrado quando se trabalha com pacientes
A B
3 2 1
Fig. 12.23 Mesmo paciente da Figura 12.21. A, em nvel mais inferior, o realce heterogneo e no uniforme
dessa massa nas regies temporal/frontal inferior direito melhor analisado. Uma regio de interesse ou ele-
mento de volume (i.e., voxel) estava centralizada no volume tumoral realado e um espectro da RM foi obtido. B,
espectro da RM. O pico de NAA est anormalmente diminudo (seta curta em 2.0) e o sinal da colina est elevado
(seta longa em 3.2), respaldando o diagnstico de tumor cerebral maligno.
com suspeita de doena metasttica do crebro: a
RM consideravelmente mais sensvel do que a TC
na deteco de metstases. Essa no uma questo
trivial, pois a resseco cirrgica de uma nica leso
cerebral, e no de mltiplas, muitas vezes realizada.
Contrariamente, a aplicao bem-sucedida dos pro-
tocolos de radioterapia depende da sensibilidade e
acurcia na deteco de toda a carga de tumor me-
tasttico. A doena metasttica do crebro exibe uma
variedade de manifestaes, sendo a mais comum
o envolvimento do parnquima. As metstases ce-
rebrais hematognicas tpicas demonstram realce
slido ou em forma de anel nas imagens da TC e da
RM, ocorrem perto das junes da substncia branca
e cinzenta e so em geral rodeadas por uma grande
quantidade de edema. Com frequncia, as metstases
so provenientes de tumores primrios do pulmo ou
da mama.
EXERCCIO 12.4 INFECES
INTRACRANIANAS
A. Contuso frontal
B. Aneurisma com hemorragia intraven-
tricular
C. Abscesso no lobo parietal
D. Linfoma intracraniano
E. Cerebrite
12.10 No Caso 12.10, a localizao da anormali-
dade patognomnico de que tipo de in-
feco (Fig. 12.26A e B)?
A. Toxoplasmose
Fig. 12.24 Mulher de 76 anos de idade se apre-
senta com histria de ataxia da marcha progressiva e
quedas frequentes h seis meses. A imagem coronal
da RM ponderada em T1 contrastada de um glioblasto-
ma multiforme mostrada. Uma massa realada (setas
brancas) se estende pelo corpo caloso (setas pretas)
para os dois hemisfrios.
A B
Fig. 12.25 Caso 12.9, imagens aps o contraste axial ponderada em T1 (A) e da difuso (B) da RM de um
homem de 75 anos de idade, o qual se apresenta com histria de linfoma recorrente complicado por mltiplas
infeces e novas alteraes do estado mental.
B. Tuberculose
C. Cryptococcus
D. Herpes
E. Staphylococcus
12.11 No Caso 12.11, o principal diagnstico
diferencial para essa leso toxoplasmose
versus (Fig. 12.27):
A. cryptococcus
B. linfoma intracraniano
C. sarcoidose
D. doena metasttica
E. citomegalovrus (CMV)
Achados radiolgicos
12.9 Nesse caso, a RM com contraste revela le-
so realada em forma de anel (seta) no
lobo parietal esquerdo com diminuio
do sinal circundante em T1 (Fig. 12.25A).
Sinal anormal de difuso est presente
na imagem da difuso correspondente
(Fig. 12.25B) no aspecto central da leso,
compatvel com rea de restrio da mo-
bilidade de gua. A histria do paciente
compatvel com infeco intracraniana, e
os achados da RM indicam abscesso (C
12.10 Nesse caso, a imagem da RM ponderada
em T2 (Fig. 12.26A) revela aumento de si-
nal nos aspectos medial e anterior do lobo
temporal direito (seta nica), com peque-
no foco de hipointensidade em T2 (setas
duplas), indicativo de presena de produ-
tos sanguneos. A imagem axial ponderada
em T1 aps o contraste (Fig. 12.26B) mos-
tra realce desuniforme parenquimatoso e
leptomenngeo ao longo da regio medial
do lobo temporal direito. Essas alteraes
B A
Fig. 12.26 Caso 12.10, imagem axial ponderada em T2 (A) e ponderada em T1 aps o contraste (B) de uma
mulher de 42 anos de idade que se apresenta com alteraes do estado mental.
Fig. 12.27 Caso 12.11, imagem axial da RM
ponderada em T1 contrastada de um homem de 43
anos de idade com cefaleia e fraqueza.
so constantemente observadas em pa-
cientes com encefalite por herpes (D a
12.11 Nesse caso, mltiplas leses realadas es-
to presentes nos gnglios da base, em es-
pecial direita (setas), na imagem da RM
ponderada em T1 realada com gadolnio
(Fig. 12.27). As leses mais comuns que se
mostram dessa forma no paciente imuno-
comprometido, como o portador de HIV,
so toxoplasmose e linfoma intracraniano
(B a resposta correta da Questo 12.11). O
paciente melhorou acentuadamente aps a
terapia anti-toxoplasmose, e as leses reve-
ladas na imagem da RM desapareceram.
Discusso
Um hospedeiro de doenas infecciosas pode
envolver o crebro e seus envoltrios. Uma vez que
o SNC apresenta nmero limitado de maneiras de
responder a um agente infeccioso, muitas infeces
intracranianas se mostram idnticas nos exames de
neuroimagem. Portanto, muito importante corre-
lacionar bem os achados da imagem com a apresen-
tao clnica e outros exames diagnsticos, como
puno lombar ou aspirao estereotxica cerebral.
Para nossos propsitos, til classificar as in-
feces do SNC de acordo com o compartimento
intracraniano envolvido, sobretudo porque traz
implicaes para o tratamento. As infeces intra-
cranianas podem ser parenquimatosas ou extrapa-
renquimatosas. As manifestaes parenquimatosas
incluem cerebrite/abscesso e encefalite. A doena
extraparenquimatosa engloba abscessos epidurais,
empiema subdural e leptomeningite. Agentes para-
sitrios fngicos, bacterianos e virais podem afetar
o SNC. Embora poucos agentes infecciosos envol-
vam de maneira preferencial um compartimento
anatmico particular do SNC, a maioria no es-
pecfica de um local.
O Caso 12.9 demonstra a clssica leso que
reala em forma de anel de um abscesso, nesse caso,
decorrente de Nocardia. Nenhum aspecto espec-
fico desse abscesso o distingue do tpico abscesso
piognico. Presume-se que a anormalidade do si-
nal na difuso emerge da mobilidade restrita da
gua na presena de material viscoso e purulento
na cavidade do abscesso, podendo mimetizar uma
rea de isquemia aguda. De modo geral, a infeco
cerebral por Nocardia surge de um foco pulmonar
em um hospedeiro imunocomprometido. De ma-
neira similar, a maioria dos abscessos piognicos
resultante da disseminao hematognica a partir
de uma fonte fora do SNC. Os abscessos cerebrais
piognicos tambm podem ser consequncia da ex-
tenso direta do processo infeccioso de uma rea
adjacente (p. ex., sinusite ou mastoidite) ou de um
trauma (p. ex., ferida penetrante ou cirurgia).
De modo geral, os abscessos ocorrem na juno
da substncia branca e cinzenta, ainda que possam
acometer qualquer local no crebro. Com frequn-
cia, os pacientes se apresentam com convulses ou
sintomas relacionados a efeito de massa intracrania-
no. Se o abscesso se desenvolve prximo superfcie
cerebral, pode sofrer ruptura no espao subaracnoi-
de, produzindo meningite; podem tambm produzir
ventriculite caso rompam no sistema ventricular. A
maioria dos abscessos tratada por cirurgia.
A encefalite por herpes (Caso 12.10) causa-
da pelo vrus do herpes simples (HSV). Em geral,
crianas mais velhas e adultos so infectados pelo
HSV-1, tanto primariamente quanto em conse-
quncia da reativao de um vrus latente. A en-
cefalite necrotizante resultante nessa condio
envolve na maior parte das vezes o lobo inferior e
o temporal, o crtex insular e o giro cingulado. As
anormalidades focais de atenuao (na TC) ou sinal
(na RM) nessas localizaes caractersticas, muitas
vezes com realce aps a administrao de contras-
te, so praticamente patognomnicos de encefalite
por HSV-1. O diagnstico precoce dessa condio
de extrema importncia, pois a terapia antiviral
pode afetar de maneira significativa os resultados
no paciente.
A infeco neonatal por herpes simples di-
ferente da infeco que acomete adultos e crianas
mais velhas. O organismo ofensor normalmente o
HSV-2, o qual pode ser adquirido no tero ou du-
rante o nascimento de mes com herpes genital. A
infeco por HSV-2 capaz de produzir alteraes
destrutivas graves no crebro em desenvolvimento.
Diferentemente da infeco por HSV-1 em crianas
mais velhas e adultos, a encefalite neonatal por her-
pes pode ocorrer em qualquer rea do crebro, sem
predileo pelo lobo temporal.
Pacientes com Aids (Caso 12.11) constante-
mente desenvolvem infeces intracranianas du-
rante o curso da doena. O HIV pode infectar o
SNC de maneira direta, produzindo encefalopatia
em at 60% dos portadores da doena. O achado
na neuroimagem mais comum da encefalopatia do
HIV a atrofia cerebral, muitas vezes com hipo-
densidade (na TC) ou hiperintensidade em T2 (na
RM) desuniforme da substncia branca decorren-
te da desmielinizao e gliose (Fig. 12.28). Outras
infeces comuns do SNC no paciente imunocom-
prometido com Aids incluem toxoplasmose, cripto-
cocose e leucoencefalopatia multifocal progressiva
(de infeco por vrus polioma).
Em geral, a toxoplasmose se apresenta com le-
ses mltiplas de tamanho variado e mostra realce
em anel com edema circundante na TC ou na RM.
Com frequncia, as leses ocorrem nos gnglios
basais ou na juno da substncia branca com a
cinzenta nos hemisfrios cerebrais. Massas indi-
viduais podem ter aparncia slida ou demonstrar
necrose central ou hemorragia. O padro de real-
ce varivel; possvel observar tanto o realce das
bordas quanto o realce mais slido das leses. Suas
aparncias so quase idnticas quela do linfoma
intracraniano primrio, outra condio intracra-
niana comum na Aids. Os estudos metablicos,
como PET e SPECT (sem aumento da atividade
de F18-FDG na toxoplasmose e com aumento no
linfoma), espectroscopia por RM (sem elevao
da colina na toxoplasmose e com no linfoma) e
sequncias de difuso (volume sanguneo cerebral
menor na toxoplasmose) podem ajudar a distin-
guir essas patologias.
A meningite a manifestao mais frequente
de criptococose na Aids, embora as leses paren-
quimatosas, chamadas de criptococomas, sejam s
vezes encontradas. Na encefalopatia multifocal pro-
gressiva, extensas reas de desmielinizao de subs-
tncia branca so mostradas na RM. Diversas outras
infeces intracranianas podem ocorrer nos pacien-
tes com Aids, e o leitor orientado s leituras su-
geridas no final do captulo para mais informaes.
EXERCCIO 12.5 TRAUMA CEREBRAL
12.12 No Caso 12.12, qual o diagnstico (Fig.
12.29A e B)?
A. Hematoma subcondral
B. Contuso cerebral
C. Hematoma epidural
D. Meningioma
E. Higroma subdural
12.13 No Caso 12.13, qual o principal achado
radiolgico (Fig. 12.30)?
A. Hematoma subdural
B. Hematoma epidural
C. Hemorragia de Duret
D. Contuses cerebrais
E. Leses por cisalhamento
Achados radiolgicos
12.12 Nesse caso, uma coleo hemorrgica, ex-
tra-axial, predominantemente de alta den-
sidade (setas pretas) est produzindo efeito
de massa no lobo frontal direito na TC de
cabea sem realce (Fig. 12.29A). O efeito
de massa resulta em distoro marcante
do crtex subjacente e herniao subfalcial
para a esquerda (seta branca) (Fig. 12.29A).
Uma fratura linear no deprimida est pre-
sente ao longo do aspecto anterior do osso
parietal direito (seta preta) (Fig. 12.29B).
A aparncia biconvexa dessa leso tpica
de hematoma epidural, o qual constitui o
achado agudo nesse caso (C a resposta
12.13 Nesse caso, existem mltiplas reas de au-
mento da atenuao nos lobos frontais, em
especial esquerda (setas) (Fig. 12.30). Es-
sas reas correspondem a mltiplas contu-
ses hemorrgicas envolvendo o parnqui-
ma cerebral (D a resposta correta para a
Questo 12.13).
Fig. 12.28 Menina de 8 anos de idade com Aids
e convulses recm-iniciadas. A imagem axial ponde-
rada em T2 revela sinal alto da substncia branca (se-
tas). Observe tambm a proeminncia difusa dos giros
e sulcos (pontas de seta) e sulcos laterais (asteriscos),
compatvel com atrofia cerebral.
Discusso
Anormalidades intracranianas no trauma
cerebral podem ser classificadas como primrias
ou secundrias. As leses primrias ocorrem no
momento da leso e incluem fraturas cranianas,
hemorragia extracerebral (p. ex., hematomas epi-
durais e subdurais, hemorragia subaracnidea) e
hemorragia intracerebral (p. ex., contuso cerebral,
leso do tronco enceflico, leso axonal difusa).
B A
Fig. 12.29 Caso 12.12, imagem axial da TC sem contraste da cabea, com janelas de tecidos moles (A) e ssea
(B) de um jovem do sexo masculino de 18 anos de idade encontrado inconsciente aps acidente automobilstico.
Fig. 12.30 Caso 12.13, imagem axial da TC de cabea sem contraste de um homem de 24 anos de idade
com mltiplas fraturas faciais e edema de tecidos moles do escalpo resultante de acidente automobilstico.
Os efeitos secundrios do trauma cerebral
so, na verdade, complicaes da leso intracra-
niana primria. A presso intracraniana elevada e
a herniao cerebral so responsveis pela maior
parte dos efeitos secundrios do trauma cerebral,
os quais em muitos casos podem ser mais devas-
tadores aos pacientes do que a leso inicial.
De modo geral, o hematoma epidural as-
sociado a fraturas do crnio que laceram a art-
ria menngea mdia ou um seio dural. Cerca da
metade dos pacientes com hematomas epidurais
apresentam um intervalo de lucidez aps o trauma
cerebral. Na TC, os hematomas epidurais normal-
mente aparecem como massas biconvexas, extra-
-axiais e de alta atenuao. A maioria est locali-
zada na rea temporoparietal. Fraturas cranianas
de base so comuns. A herniao intracraniana
cerebral tambm pode ser um aspecto proemi-
nente nessa condio. Um aspecto importante da
imagem dos hematomas epidurais que eles no
atravessam fraturas cranianas, no entanto, podem
cruzar a linha mdia.
Contudo, em geral, o hematoma subdural
constitui uma coleo extra-axial em forma de
meia lua capaz de cruzar as linhas de sutura, con-
finada, porm, pelas reflexes durais (Fig. 12.31).
Essas leses so mais letais do que os hematomas
epidurais; o hematoma subdural apresenta taxa
de mortalidade de 50%. Normalmente, mas nem
sempre, a TC capaz de distinguir os hematomas
epidurais dos subdurais. Os hematomas subdu-
rais com frequncia so identificados na criana
que sofre abuso (trauma no acidental). As TCs
so obtidas para detectar presena de hematomas
subdurais (Fig. 12.32). A RM do crebro, no en-
tanto, consegue com mais sensibilidade revelar
pequenos hematomas extra-axiais, hematomas
subdurais de vrias idades e contuses corticais
coexistentes ou leses por cisalhamento. Uma
leso de cisalhamento (ou leso axonal difusa)
associada ao prognstico geral ruim, sendo reco-
nhecida como pequenas hemorragias petequiais
na juno da substncia cinzenta com a branca
e no corpo caloso. Hematomas subdurais inter-
-hemisfricos (para e intrafalcial) podem emergir
da leso das veias tributrias ao longo da foice do
crebro nas leses decorrentes do ato de sacudir
o beb, sendo quase patognomnicos de trauma
no acidental. As hemorragias retinianas podem
estar presentes e tambm so suspeitas, em espe-
cial se bilaterais. Alm disso, o infarto/isquemia
cerebral e mltiplas fraturas complexas e sem
explicao da base do crnio podem ser achados
associados.
As contuses cerebrais (Caso 12.13) so a
segunda forma mais comum de leso do parn-
quima cerebral no trauma cerebral primrio (le-
so axonal difusa a leso parenquimatosa mais
comum). Resultam da leso do crebro contra
um processo sseo dentro do crnio durante a
rpida acelerao/desacelerao, como acontece
no acidente automobilstico, ou de uma fratura
craniana deprimida. Essas leses tendem a ocor-
rer em localizaes anatmicas particulares, em
especial nas superfcies inferiores e nos polos do
lobo frontal e temporal (Fig. 12.33). A TC revela
reas de baixa atenuao (edema) e hemorragia
no local da leso. A hemorragia tardia, 1 a 2 dias
Fig. 12.31 Imagem axial da TC sem contraste
da cabea de um homem de 67 anos de idade obti-
da aps uma queda. Uma extensa hemorragia extra-
-axial e hiperdensa se estende pela convexidade cere-
bral esquerda (seta preta), ao longo da foice posterior
(ponta de seta preta). Efeito de massa secundrio no
parnquima cerebral adjacente com apagamento do
ventrculo lateral esquerdo e desvio para a direita das
estruturas da linha mdia (ponta de seta branca).
depois da leso cerebral, frequente em casos de
contuses.
EXERCCIO 12.6 ANORMALIDADES
VASCULARES INTRACRANIANAS
12.14 No Caso 12.14, qual a razo para a anor-
malidade na TC (Fig. 12.34A-C)?
A. Aneurisma cerebral
B. Malformao arteriovenosa
C. Trauma cerebral
D. Disseco da cartida
E. Vasculite
Fig. 12.32 A e B, imagens axiais da TC sem con-
traste de um beb do sexo masculino de 21 dias aps
trauma no acidental. Grandes hematomas subdurais
bilaterais se estendem pelo tentrio do cerebelo em (A)
(setas fechadas) e na fissura inter-hemisfrica em (B).
Alm disso, uma pequena quantidade de hemorragia su-
baracnidea observada na cisterna quadrigeminal em
(A) (setas abertas), bem como no ventrculo lateral es-
querdo (no mostrado). A perda da diferenciao entre
substncia cinzenta/branca cerebral normal demons-
trada. Essas caractersticas so quase patognomnicas de
trauma no acidental com insulto anxico difuso.
Fig. 12.33 Imagem axial da TC sem contraste
da cabea aps coliso automobilstica em alta veloci-
dade. Hemorragia aguda em mltiplos compartimen-
tos intracranianos marca registrada de trauma. As
contuses hemorrgicas so demonstradas nos lobos
bifrontais inferiores (setas pretas grandes), hemorra-
gias subaracnideas na cisterna interpeduncular (seta
branca) e no sulco lateral (setas brancas duplas),
hemorragia subaracnidea ao longo da incisura do
tentrio (setas pretas duplas) e hemorragia epidural
cruzando o tentrio direito (ponta de seta preta), bem
como um grande hematoma no escalpo (ponta de
seta branca).
12.15 No Caso 12.15, qual a razo para a anor-
malidade na TC (Fig. 12.35A-C)?
A. Aneurisma cerebral
B. Malformao arteriovenosa
C. Trauma cerebral
D. Disseco da cartida
E. Vasculite
Achados radiolgicos
12.14 Nesse caso, a TC (Fig. 12.34A) revela exten-
sa hemorragia subaracnidea enchendo as
cisternas basais, sendo mais pronunciada
direita (setas pretas) e com extenso da
hemorragia para a fissura inter-hemisfrica
e sulco lateral. O aumento dos cornos tem-
porais (setas brancas) indicativo de hidro-
cefalia precoce. A incidncia craniocaudal
oblqua da angiotomografia (Fig. 12.34B)
revela aneurisma sacular de 4 mm emer-
gindo do segmento paraclinoide da artria
cartida interna direita (seta), mais prova-
velmente origem da artria comunicante
posterior. A incidncia em perfil de uma
angiografia por cateter da cartida comum
direita (Fig. 12.34C) confirma o aneurisma
de origem na artria comunicante poste-
Fig. 12.34 Caso 12.14, imagem axial da TC sem
contraste (A), da angiografia por TC axial-oblqua (B)
e da angiografia por cateter (C) de um homem de 41
anos de idade encontrado irresponsivo no trabalho aps
queixar-se de cefaleia.
rior (seta preta), com distoro para cima
da configurao da artria cerebral anterior
normal secundria hidrocefalia (cabeas
de seta pretas) (A a resposta correta da
Questo 12.14).
12.15 Nesse caso, a TC sem contraste (Fig. 12.35A)
revela uma massa lobulada e hiperdensa
(setas pretas) centralizada no lobo occipital
direito mdio com apagamento do corno oc-
cipital direito. A imagem axial da RM pon-
derada em T2 (Fig. 12.35B) mostra um nicho
de baixo sinal vascular vazio de fluxo (pon-
tas de seta brancas) no lobo occipital, com
uma veia de drenagem mais proeminente se
estendendo para a cisterna quadrigeminal
(seta branca). A angiografia por cateter sub-
sequente (Fig. 12.35C) da artria vertebral
direita (seta curva) confirma a leso vascular
A
C
B
Fig. 12.35 Caso 12.15, imagem axial da TC sem
contraste (A), da RM ponderada em T2 (B) e da angio-
grafia por cateter (C) de um homem de 22 anos de ida-
de que se queixa de cefaleia persistente no lado direito.
de alto fluxo com um emaranhado de vasos
(setas pretas duplas) e opacificao venosa
precoce (pontas de seta), tudo caracterstico
de malformao arteriovenosa (B a resposta
Discusso
O acidente vascular enceflico (AVE) foi discu-
tido no Exerccio 12.2, o qual abordou principalmen-
te o infarto cerebral secundrio aterosclerose. Para
informaes sobre outras causas de infarto cerebral,
o leitor direcionado s leituras sugeridas ao final do
captulo. Essa seo aborda duas condies vasculares
comuns que afetam o SNC: aneurismas e malforma-
es vasculares.
A maioria dos aneurismas cerebrais, como o
Caso 12.14, de aneurismas saculares ou berry. Essas
dilataes arteriais focais tendem a ocorrer em pontos
da ramificao arterial cerebral. Tradicionalmente,
acreditava-se que os aneurismas eram desenvolvidos
em reas congenitamente fracas da parede do vaso
sanguneo. Evidncias recentes, entretanto, questio-
nam essa viso, e, hoje em dia, muitos acreditam que
os aneurismas saculares sejam leses adquiridas de
estresses hemodinmicos anormais que danificam a
parede arterial.
De modo geral, os aneurismas intracranianos
so assintomticos at seu rompimento, momento em
que o paciente frequentemente se apresenta com forte
cefaleia resultante da hemorragia subaracnidea. A
grande maioria das HSA decorrente da ruptura do
aneurisma. A TC tima na demonstrao de HSA.
Os pacientes normalmente so submetidos angioto-
mografia sempre que HSA no traumtica detecta-
da e, s vezes, arteriografia cerebral.
Localizaes comuns de aneurismas intracra-
nianos incluem a artria comunicante anterior, a
cartida interna na origem da artria comunicante
posterior e a trifurcao da artria cerebral mdia. Os
aneurismas da fossa posterior so menos frequentes;
constituem apenas cerca de 10% de todos os aneuris-
mas intracranianos e, na maioria das vezes, surgem
da ponta da artria basilar.
As malformaes vasculares podem ser divi-
didas em quatro grandes tipos: malformaes arte-
riovenosas verdadeiras (conforme demonstrado no
Caso 12.15), hemangiomas cavernosos, angiomas
venosos e telangiectasia capilar. As MAVs so leses
congnitas que consistem em um emaranhado de
vasos sanguneos anormais, em geral no parnquima
cerebral, supridas por artrias cerebrais aumentadas e
drenadas por veias dilatadas e tortuosas. Por no ha-
ver parnquima cerebral normal interveniente para o
sangue fluir, o sangue rapidamente desviado do lado
arterial para o venoso. Esse desvio demonstrado de
maneira acentuada na arteriografia cerebral. Com
frequncia, os pacientes com MAV se apresentam
com hemorragia intracraniana ou convulses. A RM
ou a TC com contraste capaz de mostrar os canais
vasculares tortuosos da maioria das MAVs, embora
a arteriografia cerebral seja o estudo definitivo nessa
condio.
As outras malformaes vasculares intracra-
nianas tm aparncia muito caracterstica na RM,
embora sejam frequentemente invisveis na arterio-
grafia cerebral. Pacientes com essas malformaes de
baixa-presso podem se apresentar com cefaleias,
convulses ou, raramente, hemorragia intracraniana.
Muitas dessas leses, no entanto, so descobertas de
maneira incidental na RM feita por outras razes.
EXERCCIO 12.7 DOENAS DA
SUBSTNCIA BRANCA
A. Pseudotumores cerebrais
B. Doena metasttica
C. mbolos spticos
D. Necrose por radiao
E. Esclerose mltipla
12.17 No Caso 12.17, qual das opes abaixo
mais provvel que seja responsvel pela
anormalidade observada na imagem da
RM (Fig. 12.37A e B)?
A. Arritmia cardaca
B. Hipertenso crnica
C. Trauma remoto
D. Insuficincia heptica
E. Envenenamento por monxido de car-
bono
Achados radiolgicos
12.16 Nesse caso, as imagens sagital ponderada em
T1 e axial FLAIR da RM (Fig. 12.36A e B)
revelam mltiplos focos de sinal anormal na
substncia branca periventricular (setas). Es-
sas leses so bem caractersticas de esclerose
mltipla (E a resposta correta da Questo
12.16). As dificuldades visuais do paciente
eram decorrentes de neurite ptica, um pro-
blema presente na esclerose mltipla.
12.17 Nesse caso, h reas desuniformes de
aumento de sinal em T2 (setas) na subs-
tncia branca periventricular (Fig. 12.37).
Em geral, isso observado em pacientes
idosos hipertensos, e essas leses corres-
pondem a reas focais de desmieliniza-
o secundria isquemia da substncia
branca profunda (B a resposta correta
da Questo 12.17).
Discusso
Doenas que afetam de maneira primria a
substncia branca cerebral apresentam diversas
B A
Fig. 12.36 Caso 12.16, imagem parassagital ponderada em T1 (A) e axial ponderada em T2 e FLAIR (B) de
uma mulher de 48 anos de idade que se apresenta com histria de fraqueza e alteraes visuais.
B A
Fig. 12.37 Caso 12.17, sequncia axial ponderada em T2 (A) e coronal ponderada em T2 e FLAIR (B) de uma
mulher de 83 anos de idade com histria de hipertenso, diabetes e demncia progressiva.
causas. Infelizmente, muito poucas dessas doenas
possuem aparncias especficas na TC e na RM. Em
geral, a neuroimagem obtida para determinar se
essas alteraes no crebro so compatveis com
uma das doenas da substncia branca e para ex-
cluir outras condies capazes de imitar a doena
da substncia branca.
Doenas da substncia branca incluem condi-
es adquiridas e hereditrias. Podem ser subdividi-
das em condies desmielinizantes primrias (des-
truio ou leso da mielina normalmente formada)
e condies desmielinizantes secundrias (forma-
o ou manuteno anormal da mielina, em geral
devido a uma deficincia de enzima). As condies
desmielinizantes primrias so raras e, na maior
parte das vezes, incluem leucodistrofias, como adre-
noleucodistrofia e leucodistrofia metacromtica.
Embora a aparncia da RM possa ser notvel em
algumas dessas doenas, muitas vezes inespecfica.
Essas condies no so discutidas aqui.
A esclerose mltipla (EM) (Caso 12.16) a
doena desmielinizante mais comum. Por no
ter uma etiologia generalizadamente aceita, a EM
tambm referida como doena desmielinizante
primria. Condies desmielinizantes secundrias
so aquelas causadas por um evento ou agente co-
nhecido. Em geral, a EM acomete adultos jovens,
mulheres com mais frequncia do que os homens
(cerca de 2:1). A doena caracterizada por curso
remitente-recorrente e por vrios sintomas neu-
rolgicos, dependendo da localizao da leso no
SNC. Embora o diagnstico de EM seja normal-
mente baseado em critrios clnicos, a RM pode ser
um exame confirmatrio muito til. As placas tpi-
cas da EM aparecem como hiperintensidades ovoi-
des de sinal em T2 na substncia branca profunda
e periventricular. As leses tambm so constantes
no corpo caloso, no tronco enceflico, nos pedn-
culos cerebelares, na medula espinal e nos nervos
pticos. O realce das placas da EM nas imagens da
RM com infuso de gadolnio indica doena ativa
(i.e., rompimento da BBB). reas confluentes de
anormalidade de sinal em T2 na substncia branca
periventricular so comuns em casos graves.
Em geral, a desmielinizao isqumica (Caso
12.17) observada em pacientes com doena de pe-
quenos vasos (como de hipertenso de longa dada).
Essa condio, tambm chamada de leucoaraiose
(rarefao da substncia branca), ocorre devido
esclerose arteriolar induzida pela hipertenso das
artrias medulares penetrantes que suprem a subs-
tncia branca profunda do crebro. Isso leva redu-
o do fluxo sanguneo da substncia branca com
desmielinizao isqumica acompanhante. Essa
condio ocorre com mais regularidade em pacien-
tes mais velhos e associada a infartos cerebrais de
pequenos vasos (infartos lacunares). A RM normal-
mente demonstra reas no uniformes de aumento
de sinal em T2 na substncia branca profunda. As
leses so muitas vezes bilateralmente simtricas e
periventriculares em distribuio.
EXERCCIO 12.8 CONVULSO E
EPILEPSIA
provvel (Fig. 12.38A-C)?
A. Demncia de Alzheimer
B. Heterotopia da substncia cinzenta
C. Hemimegalencefalia
D. Esclerose temporal mesial
E. Esclerose mltipla
Achados radiolgicos
12.18 Coronal FMPIR MRI (Fig. 12.38A) de-
monstra atrofia acentuada do hipocampo
esquerdo com perda da arquitetura laminar
normal (ponta de seta branca). A SPECT
ictal (Fig. 12.38B) revela aumento da capta-
o do radiotraador no lobo temporal me-
dial esquerdo (setas duplas), ao passo que
a PET interictal (Fig. 12.38C) mostra di-
minuio da atividade metablica no lobo
temporal esquerdo (seta preta). A conste-
lao dos achados altamente sugestiva de
esclerose temporal mesial (D a resposta
correta da Questo 12.18). A atrofia cerebe-
lar pronunciada (Fig. 12.38A) nesse caso
resultante do uso de frmaco anticonvulsi-
vante de longa data (setas brancas).
Discusso
Embora uma reviso extensa sobre a clas-
sificao de epilepsia e convulso esteja alm do
escopo dessa seo, importante observar o pa-
pel central da imagem que atua na avaliao e no
tratamento desses pacientes. A etiologia das con-
vulses varia de forma significativa com a idade
do paciente. Em crianas pequenas (de 3 meses a
5 anos de idade), a febre o precipitante de con-
vulso mais comum. A fisiopatologia exata no
totalmente entendida; entretanto, h uma provvel
A
C
B
Fig. 12.38 Caso 12.18, Coronal FAST multiplanar
inversion recovery (FMPIR) da RM (A), imagem axial da
SPECT ictal (B) e coronal da PET interictal (C) de uma mu-
lher de 34 anos de idade com histria de longo prazo de
epilepsia refratria a tratamento mdico que se apre-
senta com frequncia das convulses cada vez maior.
relao com cascata inflamatria, bem como bai-
xo limiar de convulso nas crianas pequenas. Em
geral, a imagem no feita em cenrio de convul-
so febril simples (convulses que duram menos
de 15 min, generalizadas e que no recorrem em
perodo de 24 h). As convulses febris que no se
encaixam nesses critrios so classificadas como
complexas e implicam anormalidade de base mais
grave, inclusive meningite, abscesso ou encefalite,
para a qual a imagem pode ser indicada. Outras
causas potenciais de convulso em crianas pe-
quenas envolvem anoxia cerebral, anormalidades
metablicas, malformaes corticais (ir ao Caso
12.2), infeco e doenas neurocutneas heredit-
rias como esclerose tuberosa.
Em adultos e crianas mais velhas, causas co-
muns de convulso incluem malformaes vascula-
res, leso cerebral decorrente de isquemia ou trau-
ma prvio, tumor de base, etc. Tumores dignos de
nota associados convulso intratvel incluem gan-
glioglioma, tumor neuroepitelial disembrioplstico
(TND) e xantoastrocitoma pleomrfico; geralmen-
te ocorrem na infncia ou na idade adulta jovem.
A causa mais comum de epilepsia refratria ao
tratamento mdico a esclerose temporal mesial
(hipocampal). Embora essa entidade seja mais ob-
servada com maior frequncia em pacientes adul-
tos, h provavelmente uma ligao com convulses
febris em momento mais cedo na infncia e outros
insultos cerebrais remotos como trauma ou infec-
o. Na RM, h atrofia caracterstica e gliose do
hipocampo, muitas vezes com dilatao do corno
temporal ipsilateral decorrente da perda de volume.
Pode haver atrofia e gliose do frnice ipsilateral e
corpo mamilar tambm. Esses pacientes so candi-
datos potenciais lobectomia temporal, e imagens
adicionais com SPECT ictal e PET interictal so ge-
ralmente obtidas conforme descrito anteriormente.
Leituras sugeridas
1. Atlas SW. Magnetic Resonance Imaging of the
Brain and Spine. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
2. Grossman RI, Yousem DM. Neuroradiology: The
Requisites. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2003.
3. Yock DH. Magnetic Resonance Imaging of CNS
Disease. St. Louis, Mo: Mosby; 2002.
4. Barkovich AJ. Pediatric Neuroimaging. 4th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2005.
5. Cullen SP, Symons SP, Hunter G, et al. Dynamic
contrast-en-hanced computed tomography of
acute ischemic stroke: CTA and CT perfusion.
Semin Roentgenol. 2002;37:192-205.
6. Aksoy FG, Lev MH. Dynamic contrast-enhanced
brain perfusion imaging: technique and clini-
cal applications. Semin Ultrasound CT MRI.
2000;21:462-467.
7. Philips CD, Bubash LA. CTA and MRA in the
evaluation of extracranial carotid vascular disea-
se. Radiol Clin North Am. 2002;40:783-798.
8. Liu H, Hall WA, Martin AJ, Maxwell RE, Truwit
CL. MR-guided and MR-monitored neurosurgi-
cal procedures at 1.5T. J Comput Assist Tomogr.
2000;24:909-918.
9. McKinney AM, Palmer CS, Truwit CL, Karagulle
A, Teksam M. Detection of aneurysms by 64-sec-
tion multidetector CT angiography in patients
acutely suspected of having an intracranial aneu-
rysm and comparison with digital subtraction
and 3D rota-tional angiography. Am J Neurora-
diol. 2008;29:594-602.
A coluna vertebral fundamental para a fun-
o humana normal, fornecendo estrutura, suporte
e proteo da medula espinal e dos nervos espinais.
Em virtude da ampla variedade de condies pa-
tolgicas que podem afetar a coluna, o objetivo da
imagem da coluna vertebral reconhecer a anatomia
normal e suas variantes, diferenciar a anatomia anor-
mal e diagnosticar diferentes condies patolgicas.
Supe-se que o leitor j esteja familiarizado
com a anatomia bsica da coluna vertebral aprendi-
da no incio do curso de medicina. Com essa base,
este captulo sobre a imagem da coluna vertebral
servir para solidificar e talvez aumentar essa base
de conhecimento.
O propsito deste captulo revisar as diferen-
tes tcnicas empregadas na imagem da coluna, en-
fatizar a anatomia normal de acordo com o que foi
mostrado pelas tcnicas e destacar a aparncia de
certas leses comuns. Vantagens e desvantagens rela-
tivas de vrias modalidades de imagem so revisadas
no contexto da estratgia para obteno de imagem
geral. A inteno no transformar o leitor em um
radiologista aps a leitura deste captulo. Espera-se,
em vez disso, que o leitor ganhe familiaridade bsica
com a imagem da anatomia normal e a aparncia de
certos tipos de anomalias, bem como senso para de-
cidir qual exame o melhor a ser solicitado em uma
determinada circunstncia clnica.
TCNICAS
Antes do advento da tomografia computa-
dorizada (TC), na dcada de 1970, a imagem da
coluna vertebral consistia principalmente em ra-
diografia simples e de um teste adjunto, a mielo-
grafia, a ser discutida depois. A imagem da coluna
vertebral foi revolucionada pela TC e, em seguida,
pela ressonncia magntica, a qual pela primeira
vez permitiu a aquisio direta de imagens axiais,
coronais e sagitais (multiplanares), oferecendo
melhor resoluo espacial e de contraste. Antes
do surgimento da TC, no era possvel visualizar
nem avaliar a medula espinal. Essas modalidades
de imagem mudaram o diagnstico e o tratamento
Tcnicas
Radiografia simples
Mielografia
Mielotomografia
Ressonncia magntica
Seleo da tcnica
Trauma
Dor lombar
Mielopatia
Leses congnitas da coluna
Doena metasttica
Exerccios
13.1 Doena degenerativa da coluna
13.2 Doena neoplsica da coluna
13.3 Trauma na coluna
13.4 Inflamao e infeco da coluna
Imagem da coluna
vertebral
13
IMAGEM DA COLUNA VERTEBRAL 381 CAPTULO 13
da patologia espinal de tal forma que praticamente
nenhum neurocirurgio hoje em dia conseguiria
realizar uma cirurgia na coluna sem antes obter
um exame de imagem da TC e/ou da RM.
Essa seo rev as principais modalidades
empregadas na atualidade para obteno de ima-
gem da coluna. A tcnica altamente especializada
da arteriografia espinal, a qual usada sobretudo
para detectar malformaes vasculares, vai alm do
escopo dessa reviso. Os exames da medicina nu-
clear tambm no so discutidos aqui, pois poucas
vezes so usados como estudo diagnstico primrio
na avaliao da doena espinal (embora metstases
espinais sejam diagnosticadas com frequncia pela
cintilografia ssea de corpo inteiro).
Radiografia simples
Radiografias simples so radiografias con-
vencionais, comumente referidas como raios X.
Podem ser obtidas na incidncia frontal antero-
posterior (AP) ou posteroanterior (PA); a diferen-
a insignificante na coluna e na projeo lateral
(vista lateral) ou oblqua (Figs. 13.1-3). Na maioria
das vezes, as radiografias simples so teis para
a visualizao de estruturas sseas. Estruturas de
tecidos moles so muito radiotransparentes e no
podem ser claramente observadas nos filmes sim-
ples, a no ser que densidade fora do normal como
calcificao esteja presente. Embora os filmes sim-
ples ilustrem muito bem a anatomia ssea, certas
estruturas podem ser obscurecidas por outras pela
A B
U
U
Fig. 13.1 Radiografia simples da coluna cervical. A, incidncia anteroposterior; B, incidncia em perfil. As
pontas de seta indicam a faixa de tecidos moles pr-vertebral. Observe a lordose normal e a continuidade da linha
espinolaminar (linha pontilhada).
frente ou por trs. Por exemplo, na projeo de
perfil, ambos os pedculos se sobrepem um em
relao ao outro (Figs. 13.1B e 13.3B). Por essa
razo, o exame de rotina sempre obtm mltiplas
incidncias.
Nas radiografias convencionais, as estruturas
sseas aparecem brancas. Essa aparncia referida
como radiodensa ou simplesmente densa. De
modo geral, ossos mineralizados apresentam ra-
diodensidade reconhecvel, a qual deve sempre ser
avaliada quando se visualiza radiografias. Deter-
minadas condies patolgicas (p. ex., osteopenia
e metstases osteolticas) podem acarretar dimi-
nuio da densidade ssea e outras condies (p.
ex., metstases osteoblsticas e algumas doenas
exticas) podem ocasionar aumento anormal da
densidade ssea.
Aps a avaliao da densidade ssea, a an-
lise seguinte deve ser do alinhamento da coluna.
A coluna normal deve mostrar lordose cervical e
lombar (convexidade anterior) (Figs. 13.1 e 13.3)
e cifose torcica (convexidade posterior). Proble-
mas no alinhamento podem resultar do posicio-
namento incorreto do paciente ou refletir um pro-
blema subjacente. Tais anormalidades podem ser
mnimas, como retificao ou inverso da lordose
cervical normal em caso de espasmo muscular. A
curvatura anormal, como escoliose, pode ser idio-
ptica, congnita ou secundria a uma leso de
base. Grandes alteraes no alinhamento, como
subluxao, podem ser consequentes a trauma.
Na avaliao do alinhamento, importante de-
terminar se os corpos vertebrais, bem como os
elementos posteriores (processo espinhoso, pe-
C D
P
P
U
M
A
Fig. 13.1 (Continuao) Radiografia. C, incidncia oblqua; D, boca aberta. 1, corpo vertebral; 2, processo
odontoide (dente); 3, articulao dos processos articulares; 4, forame intervertebral (neural); 5, processo espinho-
so; 6, processo transverso; 7, corpo do xis (C2); 8, espao do disco intervertebral; 9, arco anterior do atlas (C1); M,
massa lateral do atlas; A, articulao atlantoaxial; U, processo uncinado; L, lmina; P, pedculo.
dculos e lminas) esto posicionados de manei-
ra adequada. A medula espinal repousa no canal
vertebral formado pelo forame da cada vrtebra,
no entanto no visvel nas radiografias simples.
Dessa forma, sua localizao definida pela iden-
tificao das fronteiras do canal vertebral. A mar-
gem anterior do canal vertebral constitui o aspecto
posterior do corpo vertebral, e o limite posterior
do canal vertebral pode ser aproximado por meio
da localizao, na radiografia lateral, da juno do
processo espinhoso e das lminas. A identificao
da linha espinolaminar tambm ajuda na avaliao
do alinhamento (Fig. 13.1B).
A maioria dos aspectos anatmicos da coluna
prontamente identificada nas radiografias simples
(Figs. 13.1, 13.2 e 13.3) como os corpos vertebrais,
as articulaes dos processos articulares, os espaos
discais, os pedculos e as lminas, os processos es-
pinhosos e transversos e o forame neural, ao passo
que certas reas podem ser avaliadas apenas em in-
cidncias especiais. Por exemplo, a incidncia com
a boca aberta facilita a visualizao da articulao
atlantoaxial (C1 2) e fornece viso adicional do
dente do xis (Fig. 13.1D). Essa incidncia um
componente essencial nos diagnsticos decorren-
tes de trauma. As projees oblquas permitem
visualizao do forame neural na coluna cervical
(incidncias laterais so usadas para esse propsito
na coluna toracolombar) (Fig. 13.1C). Os forames
neurais so formados pelos pedculos da vrtebra
superior e inferior (Figs. 13.1C e 13.3B) e permitem
a sada dos nervos espinais do canal medular. Exis-
tem 8 pares de nervos espinais cervicais, 12 pares de
nervos torcicos e 5 pares de nervos lombares. Pro-
jees sseas anormais, conhecidas como ostefi-
tos, so uma manifestao comum de doena dege-
nerativa da coluna e, se presentes no forame neural,
podem ser causa de compresso de raiz nervosa.
Nervos espinais tambm podem ser comprimidos
por hrnias discais, mas esse tipo de compresso
neural no pode ser diagnosticado apenas pelas ra-
diografias simples.
Pequenas estruturas sseas, como o forame
cervical transverso (para a artria vertebral) e pe-
quenas facetas para articulao com as costelas na
coluna torcica, no so bem visualizadas nas ra-
P
Fig. 13.2 Radiografia simples da coluna torcica
normal, incidncia anteroposterior. 1, corpo vertebral;
5, processo espinhoso; 6, processo transverso; 8, espa-
o de disco intervertebral; P, pedculo.
A
P
P
E
A
A
Fig. 13.3 Radiografia simples da coluna lombar
normal. A, incidncia anteroposterior.
diografias simples. Uma vez que estruturas de te-
cidos moles so mal demonstradas nas radiogra-
fias simples, o disco intervertebral no bem visto
com os raios X a no ser que calcificado (e, por-
tanto, denso). Entretanto, diferenas na densidade
dos tecidos moles podem revelar informaes adi-
cionais. Na coluna cervical, por exemplo, a calcifi-
cao na regio da bifurcao da artria cartida
pode sugerir estenose vascular aterosclertica. Na
avaliao do trauma cervical, deve-se sempre ava-
liar a extenso da faixa de tecidos moles normal, a
qual anterior aos corpos vertebrais (Fig. 13.1B).
Essa faixa de tecidos moles pr-vertebral pode se
ampliar em caso de trauma na coluna cervical (es-
timulando a investigao mais intensa de fratura)
e tambm em certas condies inflamatrias. Ao
revisar as radiografias lombares e torcicas sim-
ples, a ateno aos tecidos moles pode facilitar o
diagnstico de condies que variam de pneumo-
nia e cncer de pulmo a doenas retroperitoneais
e aneurismas articos abdominais. Portanto, im-
portante no focar apenas na coluna vertebral ao
interpretar as radiografias dessa regio.
Mielografia
A mielografia com contraste utilizada desde
sua descoberta acidental, em 1922, quando Sicard
e Forestier, pretendendo administrar lipiodol ex-
tradural para tratar dor citica, inadvertidamente
introduziram o material no espao subaracnideo.
Observou-se que esse leo radiopaco movimenta-
va-se livremente, sendo logo reconhecido que, com
o uso da fluoroscopia (radiografia em tempo real)
e radiografia convencional, esse procedimento po-
deria ser til no diagnstico de tumores intraespi-
nais. O lipiodol logo substituiu o ar como o meio
escolhido para a mielografia (ar radiotransparen-
te e, portanto, um agente de contraste negativo;
leos iodados como o lipiodol e, posteriormente,
o popular Pantopaque [iofendilato] so agentes de
contraste densos, ou seja, positivos). Aps o relato
B
C
P
I
Fig. 13.3 (Continuao) B, incidncia em perfil; C,
incidncia oblqua. Observe a configurao do cachorro
formada pelos processos articulares e pelo pedculo nessa
projeo (linha pontilhada). O pescoo do cachorro re-
presenta a parte interarticular. 1, corpo vertebral; 3, arti-
culao dos processos articulares; 4, forame intervertebral
(neural); 5, processo espinhoso; 6, processo transverso; 8,
espao do disco intervertebral; P, pedculo; I, parte inte-
rarticular; S, sacro; A, articulao sacroilaca.
de 1934 de Mixter e Barr sobre a sndrome do dis-
co intervertebral herniado, a mielografia se tornou
um exame bastante utilizado. Na dcada de 1980,
a grande disponibilidade de agentes hidrossolveis
menos txicos e, por fim, agentes de contraste no
inicos como o iopamidol e o ioexol tornaram a
mielografia um procedimento bem tolerado.
A mielografia empregada com mais regulari-
dade para avaliar herniaes discais e para excluir a
compresso da medula espinal causada por trauma
ou tumor. Em muitas partes dos Estados Unidos, a
TC e a RM substituram totalmente a mielografia.
Entretanto, em muitos locais, a mielografia ainda
feita. Muitas vezes, a mielografia seguida de uma
TC, a qual ser abordada posteriormente.
A tcnica para a realizao da mielografia
simples. O paciente colocado em decbito ven-
tral em uma mesa de fluoroscopia. Sob orientao
fluoroscpica, a puno lombar (PL) feita com
agulha de calibre 18 a 22 (a PL orientada por flu-
oroscopia muito mais fcil do que a realizada no
paciente doente no leito em decbito dorsal). De-
pois disso, o lquido cerebrospinal (LCS) levado
para exames laboratoriais quando necessrio, e o
material de contraste inserido no espao subarac-
noide. Uma vez confirmada a instilao do agente
de contraste pela fluoroscopia, a agulha pode ser
retirada, e a coluna estudada. Dependendo do n-
vel a ser examinado, o paciente pode ficar de p,
deitado ou em posio de Trendelenburg. Com
frequncia, so obtidas mltiplas incidncias, in-
clusive lateral, AP e oblqua. Na regio lombar, as
razes nervosas da cauda equina so bem visuali-
zadas (Fig. 13.4A). possvel, tambm, observar o
cone medular, em geral em L1 2. No nvel torci-
co e cervical, a medula espinal pode ser vista como
uma sombra negativa no contraste denso, sendo
possvel, portanto, a avaliao de seu tamanho e
forma (Fig. 13.4B). Os nervos espinais cervicais
tambm podem ser bem visualizados (Fig. 13.4B).
A presena de qualquer leso e da localizao pre-
cisa em relao dura normalmente pode ser de-
terminada com base na aparncia da mielografia.
Por exemplo, as leses podem ser extradurais, in-
Fig. 13.4 A, mielografia lombar normal,
incidncia anteroposterior. Observe o denso con-
traste branco no saco tecal. As razes nervosas so
prontamente identificadas como defeito negati-
vo no denso contraste (setas). B, mielografia cer-
vical, incidncia anteroposterior. A medula espinal
(asteriscos) pode ser visualizada como um defei-
to de densidade menor na coluna do contraste. A
sada das razes nervosas tambm pode ser obser-
vada (setas).
A B
tradurais, porm extramedulares (no na medula
espinal) ou intramedulares (na medula espinal).
A TC utiliza raios X para obter imagens por
meio de mltiplas fontes e detectores ao redor do
paciente de maneira radial. Por isso, o paciente pa-
rece estar entrando em um dispositivo em forma
de rosquinha durante o exame da TC. Os dados
obtidos so processados pelo computador, o qual,
por sua vez, gera uma imagem. Hoje em dia, com a
TC multidetectora, a reconstruo da imagem nos
planos coronal, sagital e oblquo, alm das imagens
axiais, permite a melhor resoluo espacial. Uma
vez obtidos os dados brutos, as imagens podem ser
demonstradas com diferentes valores de nvel e
janelas que tiram vantagem das diferenas de den-
sidade (atenuao na terminologia da TC) entre os
tecidos. Por exemplo, a filmagem de um conjunto de
janelas de tecidos moles permite a diferenciao de
estruturas de tecidos moles de atenuao bastante
similar em relao s estruturas adjacentes (p. ex.,
msculo e lquido). Esse um dos aspectos-chave
da TC, enquanto os filmes simples normalmente
no conseguem fazer a distino entre os diferentes
tecidos moles. Na coluna, a TC torna possvel a dis-
criminao entre LCS, razes nervosas e ligamento,
por exemplo. Portanto, o exame da TC capaz de
demonstrar o ligamento flavo, as razes nervosas,
a gordura epidural e outras estruturas que no so
identificadas de forma individual nas radiografias
simples (Fig. 13.5A). Alm disso, as imagens podem
ser obtidas com algoritmo sseo, cuja janela e nvel
fornecem informaes detalhadas sobre as estru-
turas sseas (Fig. 13.5B), embora, em tais imagens,
poucas informaes sobre os tecidos moles so dis-
ponibilizadas.
A TC bastante utilizada para obteno de
imagens da coluna na avaliao de muitas condi-
es patolgicas. As indicaes mais comuns in-
cluem trauma, tumores espinais e doena discal
degenerativa (i.e., para excluir herniao discal em
pacientes com mielopatia ou radiculopatia). Assu-
mindo uma aparncia normal nos filmes simples,
a TC muitas vezes o primeiro exame solicitado na
avaliao de pacientes com dor lombar.
Mielotomografia
Conforme j mencionado, a TC muitas vezes
realizada imediatamente aps a mielografia (Fig.
13.6). A TC aps a mielografia tem se mostrado
mais sensvel na deteco de condies patolgicas
A B
A
D
P
P
N N
C
P
T
A
Fig. 13.5 TC de coluna normal. A, janelas de tecidos moles. A, aorta; D, disco intervertebral; N, forame neu-
ral; P, msculos psoas; setas, ligamento flavo; asterisco, saco tecal, B, janela ssea. Asterisco, canal medular; P,
pedculo; C, corpo vertebral; T, processo transverso; A, articulao dos processos articulares. Observe os excelentes
detalhes sseos e a fina borda de osso cortical denso normal (setas).
do que os dois testes isolados. Isso particularmen-
te verdade para as leses dentro do canal medular,
como hrnias de disco ou tumores no associados
a um componente sseo. A presena de contraste
subaracnoide permite tima visualizao das razes
nervosas da cauda equina e medula espinal de tal
forma que a TC comum no capaz.
Ressonncia magntica
Desde o incio da dcada de 1980, a RM vem
ganhando ampla aceitao como a modalidade de
imagem mais sensvel no estudo da doena espi-
nal. A RM inegavelmente permite a visualizao da
anatomia intraespinal com resoluo de contraste
muito maior do que qualquer outra modalidade. A
capacidade de obter imagens de forma direta nos
planos sagital e coronal contribui bastante para
a avaliao da coluna doente. A descrio da fsi-
ca da RM vai alm do propsito deste captulo, e
o leitor orientado a procurar outras fontes para
mais informaes. Uma vez que o osso cortical den-
so apresenta poucos prtons mveis (os quais so
necessrios para criar o sinal da RM), em algumas
ocasies, a RM limitada para mostrar ostefitos
que podem ser a fonte dos sintomas clnicos ou
componentes calcificados de outras leses. Nesses
casos, a TC, a qual excelente na descrio de de-
talhes sseos, pode ser til como exame adjunto.
Contudo, a imagem da RM muito sensvel para
detectar anormalidades na medula ssea. Em geral,
os corpos vertebrais contm uma grande quanti-
dade de medula ssea, e anormalidades podem ser
vistas em diversos distrbios, como anemia, infec-
o e doena metasttica.
As imagens da RM podem ser obtidas utili-
zando-se vrias sequncias. As usadas com mais
frequncia so chamadas de spin-eco, as quais
podem ser ponderadas em T1 ou T2. Na imagem
ponderada em T1, a medula ssea adulta normal
(amarela/gordurosa) apresenta sinal alto (i.e.,
hiperintensa, de cor esbranquiada), e o LCS
apresenta baixo sinal (i.e., hipointenso, de cor
preta). O tecido neural, como a medula espinal e
as razes nervosas, exibe intensidade de sinal in-
termediria (Fig. 13.7A). O osso cortical, o qual
no possui muitos prtons para produzir sinal,
hipointenso em todas as sequncias de pulso. Nas
imagens ponderadas em T2, a medula ssea de-
monstra intensidade de sinal mais baixa, o LCS
se torna hiperintenso, e o tecido neural mantm
B A
Fig. 13.6 TC aps a mielografia. A, coluna lombar, janela de tecidos moles pelo espao discal entre L4 e L5.
O denso contraste pode ser visto ao redor das pequenas razes nervosas da cauda equina (setas). D, disco; L, lmi-
na; pontas de seta; ligamento flavo. B, coluna cervical, janela ssea, nvel de espao discal. A medula facilmente
visualizada (*). Razes nervosas dorsais e ventrais podem ser vistas conforme deixam a medula e se unem para
formar o nervo espinal (setas).
intensidade de sinal moderada. Entretanto, a me-
dula espinal aparece com intensidade de sinal
relativamente menor, circundada pelo LCS hipe-
rintenso (Fig. 13.7B). Os discos intervertebrais
em indivduos normais geralmente apresentam
sinal intermedirio nas imagens ponderadas em
T1 e, em virtude do contedo de gua, aparecem
hiperintensos nas imagens ponderadas em T2.
Quaisquer alteraes na intensidade de sinal nor-
mal esperada de uma estrutura anatmica devem
incitar a pesquisa pela explicao tcnica ou pato-
lgica do sinal irregular. A imagem ps-contraste,
exame aps a administrao de gadolnio intrave-
noso (gadopentetato de dimeglumina) ou de ou-
tros agentes de contraste paramagnticos, adicio-
na informaes valiosas para esclarecer questes
levantadas pelas imagens antes do contraste ou
permite a deteco de leses antes invisveis sem
o contraste. Nos ltimos anos, o uso da supresso
de gordura aumentou a utilidade da imagem con-
trastada da medula, em particular na avaliao de
leses no canal medular (Fig. 13.8) e osso.
B A
Fig. 13.7 Imagens normais da RM. A, imagem sagital ponderada em T1 da coluna cervicotorcica. possvel
observar a medula com muita facilidade. Observe que o LCS anterior e posterior medula hipointenso ou de
baixa intensidade de sinal. O sinal elevado que emerge da medula ssea do corpo vertebral (setas) decorrente
do contedo gorduroso. Os espaos entre os discos so prontamente visualizados e so de baixa intensidade de
sinal (pontas de seta). Essa a aparncia normal relativa da medula ssea e do disco nas imagens ponderadas
em T1. Qualquer inverso (i.e., disco mais brilhante ou sinal de intensidade mais alto do que o da medula ssea)
deve levantar a suspeita de doena da medula ssea. B, imagem sagital ponderada em T2 da coluna cervical. O
LCS agora muito hiperintenso, e a medula espinal parece ter intensidade de sinal relativamente baixa. Os discos
(pontas de seta), em virtude do contedo de gua (quando normal), aparecem com intensidade de sinal mais alta
quando comparados com a imagem ponderada em T1. A medula ssea, contudo, apresenta intensidade de sinal
mais baixa (gordura some em T2).
SELEO DA TCNICA
Muitas circunstncias clnicas podem ne-
cessitar de imagem da coluna. O objetivo dessa
seo fornecer uma noo sobre quais tcnicas
so mais apropriadas em um determinado cenrio
clnico. Em algumas situaes, a escolha clara.
Em outras, o exame a ser feito determinado pelas
tecnologias disponveis e, muitas vezes, a deciso
influenciada pelas preferncias da pessoa que soli-
cita o exame. Em alguns cenrios clnicos, mais de
uma modalidade de imagem aceitvel como pri-
meiro exame. Se o mdico consulta o radiologista
antes de decidir qual exame solicitar primeiro, evi-
tam-se exames desnecessrios. Entretanto, talvez o
mais importante disso, nos casos em que o mdico
entra em contato com o radiologista e transmite
a ele as informaes clnicas, seja a possibilidade
de voltar o exame para o tipo de anormalidade ou
local mais provvel. Ainda assim, diretrizes ge-
rais podem ser estabelecidas para ajudar a decidir
qual exame de imagem o adequado. A seguir,
fornecemos um breve esboo com as recomenda-
es gerais sobre a imagem dos problemas clni-
cos comuns relacionados coluna. A situao em
que apenas um nico exame em particular til
para uma leso suspeita rara. Em muitos casos,
nenhuma das modalidades a ideal como exame
de base, sendo preciso ter em mente que imagens
adicionais podem ser requeridas para responder
todas as questes clnicas.
Trauma
Radiografias simples ainda so usadas como
exame inicial na avaliao de trauma da coluna
em pacientes estveis e alertas. Em seguida, fei-
ta a TC, especialmente se outras partes do corpo
tambm esto sendo avaliadas, se o paciente est
com a conscincia alterada ou se o exame clni-
co positivo ou equivocado. Na caracterizao
de fraturas complexas, para condies em que os
filmes simples foram inadequados (p. ex., juno
cervicotorcica) ou quando informaes adicio-
nais so requeridas (p. ex., para excluir compro-
metimento de canal por um fragmento sseo), a
TC o melhor estudo de imagem. Em certas cir-
cunstncias, como suspeita de leso da medula
espinal (contuso ou transeco), hemorragia no
canal medular ou leso ligamentar, a RM indica-
da, a qual tambm til na avaliao do paciente
com instalao tardia da disfuno neurolgica
aps trauma para descartar mielomalacia (amo-
lecimento) da medula espinal ou seringomielia
ps-traumtica.
Dor lombar
A dor lombar uma das queixas mdicas
mais frequentes. Embora a maioria seja causada
por distenses musculares, dor intensa nova ou
persistente, citica (dor aguda pelo membro in-
ferior) ou dficits neurolgicos, como fraqueza,
diminuio da sensibilidade ou reflexos anor-
mais, devem incitar a investigao de uma causa
estrutural de base. As condies patolgicas mais
comuns esto relacionadas a doena degenerati-
va ssea (osteoartrite) ou problemas nos discos
intervertebrais. Embora as herniaes discais
Fig. 13.8 Imagem da RM sagital ponderada em
T1, com supresso de gordura, contrastada. Uma mulher
de 22 anos de idade com sarcoma de Ewing metasttico
se apresenta com dor na lombar e nos membros infe-
riores, alm de parestesia. Numerosos ndulos brilhan-
temente realados indicam depsitos tumorais subarac-
noide. A imagem da RM com contraste pode ser o nico
modo de confirmar esse diagnstico, j que a citologia
do LCS muitas vezes falso-negativo.
(protruso ou extruso do ncleo pulposo alm
do anel fibroso) no sejam visveis nas radiogra-
fias simples, as alteraes degenerativas so geral-
mente bastante aparentes, e qualquer leso no
suspeita como fraturas de compresso ou doena
metasttica (ambas so comuns em pacientes
mais velhos) pode ser detectada. Para pacientes
com suspeita de hrnia de disco, a imagem da RM
o exame mais sensvel. A TC, quando combi-
nada com o contraste intratecal (mielotomogra-
fia), ainda um bom exame para demonstrao
de hrnia de disco, podendo ser especialmente
til em pacientes que no podem ser submeti-
dos RM. A RM o exame mais sensvel para a
deteco de anormalidades discais, muito til na
identificao de outras condies patolgicas que
podem imitar a herniao discal, como leses do
cone medular ou doena metasttica. Uma poss-
vel exceo ao uso da RM como procedimento de
primeira linha para obteno de imagem de corte
transversal na doena degenerativa da coluna
feita para pacientes com suspeita de pinamen-
to do nervo foraminal por ostefitos. Ostefitos
so pequenas projees pontiagudas de osso que
acometem pacientes com osteoartrite, os quais
podem pinar a medula espinal ou razes nervo-
sas. H casos em que pode ser difcil catacterizar
tais ostefitos na coluna cervical utilizando-se a
RM, a no ser que sequncias especiais sejam em-
pregadas. Entretanto, nem sempre possvel di-
ferenciar clinicamente os pacientes com hrnias
discais daqueles cujos nervos esto comprimidos
por ostefitos, sendo a imagem da RM o melhor
exame a ser solicitado nesses casos.
Mielopatia
Em pacientes com suspeita de mielopatia
(uma verdadeira sndrome medular em oposio
a sintomas radiculares), a RM certamente o pri-
meiro exame a ser feito. A RM o nico proce-
dimento de imagem que permite a visualizao
direta da medula espinal e eficaz no diagnstico
ou excluso de leses primrias da medula, como
infarto, tumor, hemorragia ou condies inflama-
trias (p. ex., esclerose mltipla, mielite transversa
idioptica ou sarcoidose).
Leses congnitas da coluna
Uma variedade de leses congnitas pode afe-
tar a coluna. Em princpio, radiografias simples
podem ser teis para investigar a coluna, porm ul-
timamente a RM a modalidade de escolha. A TC
com multidetectores com capacidade de reconstru-
o multiplanar est ganhando utilidade na avalia-
o de defeitos e leses sseas.
Doena metasttica
Se houver suspeita de doena metasttica na
coluna, as radiografias simples so uma forma eco-
nmica de avaliar de maneira preliminar as leses
sseas. No entanto, as radiografias simples no de-
monstram tais anormalidades at que uma quan-
tidade significativa de destruio tenha ocorrido.
A imagem da RM, porm, bastante sensvel para
mostrar a substituio da medula ssea normal por
tumor, podendo estabelecer o diagnstico muito
antes. A adio de gadolnio aumenta a deteco
de leses sseas e de disseminao intraespinal
do tumor para o espao subaracnoide (meningite
carcinomatosa ou carcinomatose leptomenngea),
caso exista suspeita clnica.
EXERCCIO 13.1 DOENA
DEGENERATIVA DA COLUNA
13.1 Qual o problema no Caso 13.1 (Fig. 13.9)?
A. Os ossos esto muito densos.
B. Os ossos no so densos o suficiente
(osteopenia).
C. H uma leso ssea destrutiva.
D. H um problema de alinhamento.
E. H uma anormalidade de tecidos mo-
les.
13.2 No Caso 13.2, a leso representada por uma
seta na Figura 13.10 provvel que seja:
A. uma herniao do ncleo pulposo do
disco entre L4-5 para o lado direito
B. um tumor extradural
C. um abscesso epidural
D. uma massa intradural
E. uma leso ssea
13.3 No Caso 13.3, a radiografia simples da co-
luna cervical lateral na Figura 13.11 sugere
o diagnstico mais provvel de:
A. doena degenerativa discal em C2-3 e
C3-4
B. doena neoplsica em C4
C. doena degenerativa discal em C5-6 e
C6-7
D. leso traumtica
E. infeco no espao discal entre C5-6 e
C6-7
Achados radiolgicos
13.1 Nesse caso, h um sutil deslocamento an-
terior do corpo vertebral de L5 em relao
a S1, conhecido como espondilolistese (D
Fig. 13.9 Caso 13.1, radiografia simples lateral
aproximada da coluna lombar de um neurorradiolo-
gista de 45 anos de idade que se apresenta com dor
lombar.
idade com radiculopatia direita de L5. A mielografia foi
realizada, e a incidncia oblqua demonstra que as ra-
zes nervosas do lado direito esto deslocadas.
Fig. 13.11 Caso 13.3, radiografia simples da co-
luna cervical (incidncia em perfil) de uma mulher de
53 anos de idade que manifesta dor no pescoo e no
brao direito.
13.2 Nesse caso, um defeito extradural obser-
vado no espao discal entre L4-5 e abaixo
dele, e a raiz nervosa direita de L5 no de-
monstra enchimento. Essas alteraes so
mais provavelmente causadas por uma
herniao discal (A a resposta correta
da Questo 13.2). Observe o enchimen-
to normal da raiz nervosa direita de L4
(pontas de seta).
13.3 Nesse caso, h diminuio do espao discal
e ostefitos so observados nos espaos dis-
cais de C5-6 e C6-7 (C a resposta correta
da Questo 13.3).
Discusso
A osteoartropatia degenerativa pode afetar
diferentes partes da coluna. Quando as articula-
es dos processos articulares esto envolvidas,
os resultados so muitas vezes ostefitos sseos,
os quais podem se projetar para o forame neu-
ral ou canal medular, comprimindo as estruturas
neurais. Quando o espao discal afetado, alte-
raes sseas na placa terminal do corpo verte-
bral podem ocorrer. Alm disso, o prprio disco
intervertebral pode ser acometido, ocasionando
a herniao discal. A diferenciao entre protube-
rncia discal (extenso generalizada do disco, me-
nos de 3 mm alm das margens das apfises, sem
compresso importante da medula ou saco tecal)
e herniao (protruso ou extruso, com possvel
compresso de nervos e saco tecal) nem sempre
possvel. As decises acerca do tratamento preci-
sam ser baseadas nos dados clnicos, bem como
nos radiolgicos.
No Caso 13.1 (coluna do autor), a espondi-
lolistese de L5 em relao a S1 resultado de um
defeito na parte interarticular, a qual constitui a
juno da faceta articular superior e inferior de
uma dada vrtebra (Figs. 13.3C e 13.12A). A es-
pondillise, como esse defeito conhecido, em
geral causada por fratura de estresse crnico,
embora raramente possa ser congnita ou aguda.
Se, como frequentemente o caso, a espondillise
for bilateral, o corpo vertebral desconectado dos
elementos posteriores, o que permite o escorrega-
mento anterior, ou espondilolistese, demonstrado
na Figura 13.9. Essa entidade est includa aqui,
pois bastante comum e predispe doena de-
generativa prematura. Em pacientes mais velhos,
a espondilolistese pode ser secundria doena
degenerativa na ausncia de defeito de parte in-
terarticular, e essa forma no ltica conhecida
como pseudoespondilolistese ou espondilolistese
degenerativa. Quando presente, o defeito espondi-
llise logo identificado nas radiografias oblquas
simples da lombar como o pescoo quebrado do
cachorro (Fig. 13.12B). O defeito de lise tam-
bm logo detectado na TC (Fig. 13.12C), embora
possa superficialmente lembrar uma articulao
dos processos articulares.
As herniaes discais so um problema m-
dico comum. Embora possam normalmente ser
diagnosticadas pela RM ou TC no invasiva, a mie-
lografia ainda empregada em alguns lugares para
diagnosticar hrnias de disco. No Caso 13.2, a Fi-
gura 13.10 revela um defeito extradural, observado
como uma rea de baixa densidade, distorcendo o
aspecto lateral do saco tecal e desviando as razes
nervosas. Essa a tpica aparncia de um ncleo
pulposo herniado (NPH) na mielografia. Visualiza-
mos o efeito do disco herniado em vez da anormali-
dade discal propriamente dita. Na TC, o disco her-
niado tambm pode ser observado (Fig. 13.13A).
A maioria das falhas de enchimento da mielografia
pode ser vista abaixo do espao entre L4-5, secun-
dria migrao inferior do material do disco. Isso
ajuda a explicar a razo da radiculopatia em L5 do
paciente. A raiz nervosa direita de L4 (pontas de
seta na Fig. 13.10) j teria sado e no seria afeta-
da pelo NPH a no ser que estivesse mais lateral
(Fig. 13.13B). Conforme mencionado antes, a RM
excelente na deteco de herniaes discais (Fig.
13.13B e C), eliminando a necessidade de procedi-
mentos dolorosos e invasivos como a mielografia.
Formaes osteofticas so uma manifesta-
o comum da doena degenerativa ssea, po-
dendo, na coluna cervical, causar mielopatia (se
a medula for comprimida) ou radiculopatia (se
uma raiz nervosa for comprimida). No Caso 13.3,
a Figura 13.11 mostra diminuio acentuada de
espao formao de ostefitos em C5-6 e C6-7.
A radiografia oblqua til na identificao do
comprometimento do forame que pode ocorrer
se ostefitos se desenvolverem nessa localizao
(Fig. 13.14A). A mielografia pode demonstrar
apagamento das razes nervosas (Fig. 13.14B). A
TC, com ou sem material de contraste intratecal,
excelente na descrio da estenose de forame cau-
sada pelos ostefitos (Fig. 13.14C). A RM pode ter
habilidade limitada para ilustrar anormalidades
sseas sutis, embora a utilizao de novas sequn-
cias de alta resoluo tenha ocasionado melhor
deteco de estenose foraminal.
EXERCCIO 13.2 DOENA NEOPLSICA
DA COLUNA
13.4 No Caso 13.4, o que essa incidncia AP de
uma mielografia torcica na Figura 13.15
revela?
A. Anormalidade ssea
B. Massa extradural
C. Massa extramedular-intradural
D. Massa intramedular
E. Hrnia de disco realmente grande
provvel (Fig. 13.16)?
A. Sacroilite
B. Tumor sacral
C. Constipao
D. Osteoporose
E. Malignidade uterina
13.6 No Caso 13.6, na radiografia lateral da colu-
na cervical na Figura 13.17, qual o princi-
pal achado radiolgico?
A. Leso do processo espinhoso de C7
B. Leso ssea osteoblstica
C. Problema de alinhamento
D. Leso destrutiva em C2
E. Fratura
A
Defeito na
pars
interarticularis
L5
S1
C
B
Fig. 13.12 A, diagrama da espondilolistese de L5 sobre S1
causada por espondillise de L5; B, a radiografia simples oblqua
da coluna lombar (mesmo paciente da Fig. 13.9) demonstra a
espondillise ou defeito na parte interarticular no lado direito em
L5 (setas). Observe a parte interarticular intacta em L4 (*). C, TC
com janela ssea de um paciente diferente revela defeitos da
espondillise (setas). Embora paream a articulao dos proces-
sos articulares, apresentam orientao mais horizontal e so mais
irregulares, no tendo margem cortical regular.
13.7 No Caso 13.7, Figura 13.18, quais possibi-
lidades diagnsticas devem ser seriamente
consideradas?
A. Leses traumticas ou congnitas
B. Doena endcrina ou metablica
C. Doena metasttica ou mieloma
D. Doena infecciosa ou inflamatria
E. Doena inflamatria ou degenerativa
Achados radiolgicos
13.4 Nesse caso, o paciente apresenta um astro-
citoma primrio de medula espinal torcica
inferior (D a resposta correta da Questo
13.4). A medula est normal inferiormente,
porm observada cada vez mais larga em
direo ao meio da imagem. A coluna de
contraste nos dois lados da leso est mais es-
treita, mais notavelmente direita do pacien-
te. Essa leso causou bloqueio ao fluxo do
B
A
C
Fig. 13.13 A, a TC axial (mesmo paciente da Fig. 13.10) logo abaixo do espao discal de L4-5 revela com-
presso do aspecto anterolateral direito do saco tecal pelo NPH (seta). A imagem foi obtida abaixo do espao discal
de L4-5, indicando migrao inferior do material do disco herniado. B, a imagem axial da RM ponderada em T1 de
um paciente diferente mostra um NPH mais lateral no lado direito (setas) com substituio da gordura foraminal
normal por sinal intermedirio, representando o disco. Observe a gordura perineural normal (pontas de seta) no
forame neural esquerdo. Um NPH mais lateral como esse provavelmente passaria despercebido se apenas a mie-
lografia fosse realizada. C, a imagem sagital ponderada em T2 mostra herniao de disco para a linha mdia em
C5-6, o qual est comprimindo a medula espinal (pontas de seta).
contraste. A TC ps-mielografia subsequente
(Fig. 13.19A) confirmou o aumento da me-
dula espinal. A imagem da RM demonstrou
tumor (Fig. 13.19B) na medula espinal.
13.5 Nesse caso, a radiografia simples revela
uma grande massa destrutiva substituin-
do a maioria do sacro inferior (B a res-
posta correta da Questo 13.5). Observe
como osso normal desaparece abaixo do
sacro mdio. A TC revelou uma grande
massa destrutiva com reas de calcifica-
o (Fig. 13.20).
13.6 Nesse caso, a radiografia simples mostra
que o corpo de C2 foi destrudo (des-
truio ltica) (D a resposta correta da
Questo 13.6).
13.7 Nesse caso, a imagem da TC demonstra
mltiplas pequenas reas de destruio s-
sea ltica, o que caracterstico de mieloma
mltiplo ou doena metasttica (C a res-
posta correta da Questo 13.7).
Discusso
Tumores primrios da coluna podem surgir
de elementos sseos ou neurais. No Caso 13.4, o
A
B
C
Fig. 13.14 A, a radiografia oblqua mostra com-
prometimento do forame neural direito de C6-7 por
ostefitos (seta). Observe que os outros forames es-
to livres. B, incidncia AP, mielografia cervical de um
paciente diferente. Razes nervosas apagadas (setas)
podem ser vistas como defeitos maiores do que o es-
perado para uma raiz nervosa normal. Compare com as
razes nervosas normais (pontas de seta). C, a imagem
axial da TC aps a mielografia revela estreitamento do
forame neural direito (setas). O forame neural contrala-
teral est normal.
diagnstico de glioma primrio de medula espi-
nal. Os dois tumores de medula mais comuns so
os astrocitomas e os ependimomas. Assim como no
caso desse paciente, o diagnstico pode ser elusivo
por algum tempo, enquanto outras doenas como
herniao discal so excludas. Esse paciente mos-
trou ainda um exame de RM lombar normal alguns
meses antes da realizao da mielografia. Embora
a juno toracolombar seja normalmente visua-
lizada na imagem da RM lombar, esse tumor (em
T10) passou despercebido. O exame da RM torcica
com certeza teria feito o diagnstico, entretanto o
mdico do paciente solicitou uma mielografia. Em
geral, muito difcil tratar os tumores de medula
espinal. Os mais malignos, em geral astrocitomas,
so associados a prognstico ruim. Os ependimo-
mas, por serem menos infiltrativos e mais pron-
Fig. 13.15 Caso 13.4, mielografia torcica de
um homem de 39 anos de idade que se apresenta com
fraqueza e dor no membro inferior. Uma RM da coluna
lombar anterior mostrou-se normal.
de que se apresenta com histria de dor lombar h cin-
co anos e recente surgimento de parestesia na virilha e
regio interna das coxas (distribuio em sela).
idade que manifesta dor intensa no pescoo que no
responde medicao anti-inflamatria.
tamente ressecveis, so associados a prognstico
muito melhor.
Tumores sseos primrios podem ser benig-
nos ou malignos. No sacro, o tumor de clula gi-
gante o tumor benigno mais comum. A maligni-
dade sacral primria mais frequente o cordoma,
que constitui o diagnstico do Caso 13.5. Cordo-
mas se desenvolvem a partir de remanescentes da
notocorda embrionria e representam 2 a 4% dos
tumores sseos malignos primrios. O sacro o lo-
cal mais frequente de cordoma, sendo responsvel
por 50% dessas leses. A base do crnio contabiliza
35%, e outras vrtebras, 15%. A apresentao tpica
do cordoma sacral dor lombar baixa, parestesias e
disfuno retal. A Figura 13.16 demonstra a tpica
aparncia radiogrfica da destruio ltica expansi-
va. Na TC (Fig. 13.20), uma grande massa de tecido
mole com calcificaes internas caracterstica.
A doena metasttica um tipo comum de tu-
mor maligno da coluna, sendo o pulmo e a mama
os locais primrios mais frequentes. Praticamente
todos os tumores podem fazer metstase para a co-
luna. Em geral, certos tumores tendem a produzir
metstases densas ou osteoblsticas, e o adenocarci-
noma da prstata se encaixa nessa categoria. Outras
malignidades primrias, como aquelas no pulmo e
na mama, tendem a fazer metstases destrutivas e
osteolticas para a coluna. O paciente do Caso 13.6
teve carcinoma pulmonar, e a Figura 13.17 repre-
senta a disseminao hematognica tumoral para o
corpo vertebral de C2. A doena metasttica pode
afetar a coluna por outros mecanismos. Tumores
adjacentes coluna podem crescer diretamente
em sua direo (Fig. 13.21A e B), o que ocorre no
carcinoma de pulmo e nas leses como neuroblas-
toma ou linfoma (com linfadenopatia paraespinal/
retroperitoneal). Por fim, o canal medular pode ser
acometido pela disseminao da neoplasia malig-
Fig. 13.18 Caso 13.7, TC de janela ssea de um
homem de 65 anos de idade com dor na lombar.
A
B
Fig. 13.19 A, a TC axial aps a mielografia de-
monstra alargamento da medula espinal (asterisco), o
que representa tumor, com estreitamento do espao
subaracnoide/contraste ao redor da medula; B, a ima-
gem sagital da RM ponderada em T2 revela o tumor e
o aumento resultante da medula espinal torcica, com
reas de sinal hiperintenso central (setas), ilustrando,
provavelmente, necrose.
na. Raramente, uma leso metasttica pode ocorrer
na prpria medula espinal, em geral como evento
terminal. A doena metasttica pode se desenvolver
no espao subaracnoide por dois meios. Primeiro,
uma malignidade intracraniana (i.e., glioma, me-
duloblastoma) pode contaminar o espao subarac-
noide. Essas metstases so conhecidas como drop.
A disseminao hematognica para o espao suba-
racnoide pode acontecer nos tumores primrios
no do SNC. Tal envolvimento conhecido como
carcinomatose leptomenngea ou meningite carci-
nomatosa (Fig. 13.8) e associado a prognstico
muito ruim.
O mieloma mltiplo uma malignidade dis-
seminada causada pela proliferao de plasmci-
tos, ocorrendo, na maioria das vezes, na terceira
e meia idade, com ligeira predominncia no sexo
masculino. A coluna pode ser afetada primria
ou secundariamente, e a dor ssea causada pela
fratura por compresso patolgica o sintoma
mais comum. As radiografias simples podem ser
normais no incio do curso da doena ou revelar
apenas leve osteopenia. Depois disso, mltiplas
e pequenas leses lticas punched out podem ser
visualizadas. A TC muito sensvel, e a Figu-
ra 13.18 demonstra a tpica aparncia na TC do
mieloma mltiplo. Os achados, entretanto, so
indistinguveis daqueles das pequenas metstases
lticas de outra origem, e, por essa razo, mets-
tases e mieloma so muitas vezes mencionados
juntos no contexto de mltiplas e pequenas leses
sseas lticas. A RM do mieloma mltiplo pode
ter aparncias diferentes, porm o padro tpico
de mltiplos e pequenos focos de intensidade
de sinal diminuda substituindo a medula ssea
Fig. 13.20 A TC (sem contraste intravenoso) re-
vela uma grande massa substituindo a regio inferior
do sacro (setas). reas internas de alta densidade re-
presentam calcificaes tumorais ou remanescentes de
osso destrudo.
A
B
Fig. 13.21 A, homem de 49 anos de idade com carcinoma
pulmonar e disseminao contgua direta para a coluna. Na inci-
dncia AP, a mielografia torcico mostra uma massa no pulmo
superior esquerdo com destruio ssea (setas). A coluna de con-
traste foi bloqueada, no havendo fluxo no sentido ceflico para
a leso apesar da posio de Trendelenburg. A aparncia desse
bloqueio tpica de processo extradural. B, a TC ps-mielografia
do mesmo paciente no nvel do bloqueio demonstra a grande
massa pulmonar (setas) se estendendo para a coluna, destruindo
osso e envolvendo o espao epidural (pontas de seta).
hiperintensa normal nas imagens ponderadas em
T1 (Fig. 13.22).
EXERCCIO 13.3 TRAUMA NA COLUNA
13.8 Qual o diagnstico mais provvel do
Caso 13.8 (Fig. 13.23)?
A. Tumor espinal agravado por trauma
B. Anormalidade da densidade ssea
C. Distrbios das facetas articulares em
diversos nveis
D. Subluxao de L4 em relao a L5
E. Fratura de compresso de L2 com
angulao ciftica
13.9 Em relao ao paciente do Caso 13.9 mos-
trado na Figura 13.24, qual das seguintes
alternativas verdadeira?
A. A condio provavelmente antecedeu
o trauma.
B. A probabilidade de recuperao boa.
C. O reparo cirrgico provavelmente
ser bem-sucedido.
D. O paciente provavelmente nunca teve
funo neurolgica normal abaixo de
C6.
E. A medula espinal est intacta
Fig. 13.22 A imagem sagital da RM ponderada
em T1 da coluna torcica revela mltiplos e pequenos
focos hipointensos de mieloma (setas), substituindo
a medula ssea normal. As fraturas de compresso
tambm so observadas, indicadas pela perda de
altura dos diversos corpos vertebrais torcicos supe-
riores. A medula espinal est intacta, porm a disse-
minao do tumor ou a retropulso do osso fraturado
poderia resultar em compresso medular. Observe
que o tumor metasttico que no o mieloma poderia
ter aparncia idntica.
de envolvida em acidente automobilstico.
13.10 No Caso 13.10, a RM na Figura 13.25 de-
monstra mais provavelmente:
A. seringomielia ps-traumtica tardia
B. subluxao
C. tumor de medula espinal
D. medula ssea anormal
E. anormalidade discal
Achados radiolgicos
13.8 Nesse caso, h fratura por compresso do
corpo vertebral de L2 com angulao cifti-
ca (E a resposta correta da Questo 13.8).
13.9 Nesse caso, a imagem sagital da RM pon-
derada em T1 revela subluxao completa
de C6 em C7 e uma completa transeco
da medula cervical nesse nvel. Em todas
as possibilidades, esse paciente nunca read-
quir o uso dos membros inferiores ou ter
funo neurolgica normal abaixo de C6
(D a resposta correta da Questo 13.9).
13.10 Nesse caso, a imagem sagital da RM pon-
derada em T2 revela anormalidade de si-
nal alto (seta) na medula espinal torcica
superior e na imagem axial ponderada
Fig. 13.24 Caso 13.9, mulher quadriplgica de
21 anos envolvida em acidente automobilstico h qua-
tro semanas.
B A
Fig. 13.25 A e B, caso 13.10, mulher de 38 anos de idade manifesta dficits sensoriais lentamente progres-
sivos na regio superior do tronco e nos membros superiores trs anos aps acidente automobilstico.
em T2, um epicentro na regio central do
canal confirmada. Essa uma aparn-
cia tpica de siringomielia (A a resposta
Discusso
O trauma espinal um grande problema mdi-
co, em geral causado por acidentes automobilsticos
ou ocupacionais. O diagnstico preciso e completo
fundamental para manter a estabilidade da coluna e
garantir a preservao da funo neurolgica. Con-
forme mencionado antes, as radiografias simples so
constantemente obtidas no incio. No entanto, exa-
mes de imagem adicionais so muitas vezes neces-
srios para avaliar por completo um caso de trauma
espinal, em especial de leso de alto risco, pacientes
com sinais e sintomas clnicos, ou aqueles com alte-
rao da cognio. No Caso 13.8, havia preocupao
clnica de que o canal medular estivesse comprome-
tido. Pequenos fragmentos sseos no canal medular
podem no ser visveis na radiografia simples ape-
nas. Por essa razo, a TC foi realizada (Fig. 13.26A e
B), o que permitiu a anlise melhor da extenso das
fraturas e excluiu compresso neural. Um exemplo
de comprometimento do canal medular mostrado
na Figura 13.26C.
No trauma grave, a medula espinal pode ser
afetada. As contuses podem ocorrer com ou sem
fratura/luxao, e a RM pode ser solicitada para o
diagnstico. Na fratura/subluxao grave, a medu-
la espinal pode ser completamente transeccionada.
No Caso 13.9, sabia-se que o paciente tinha sublu-
xao grave de C6-7, porm, devido obesidade, a
radiografia simples e a TC foram muito limitadas.
Nesse caso, apenas a RM foi capaz de demonstrar a
total extenso da leso da medula espinal.
Raramente, pacientes que se recuperaram de
uma leso aguda na coluna apresentam instala-
A
C
B
Fig. 13.26 A, a TC axial com janela ssea re-
vela diferentes componentes da fratura (setas). O
canal medular est intacto. Observe a separao da
articulao dos processos articulares direita (pon-
ta de seta). B, a reconstruo tridimensional mostra
compresso de L2 e locais de fratura. Tais recons-
trues so muitas vezes teis em casos de trauma
medular. C, a imagem axial da TC com janela ssea
de um paciente diferente mostra mltiplas fraturas
e retropulso de um fragmento sseo, causando
restrio do canal medular (setas).
o tardia dos sintomas neurolgicos, ocorrendo
em 1 a 15 anos aps o trauma. Isso sugere pos-
sibilidade de seringomielia ps-traumtica tardia
(Caso 13.10). Os sintomas englobam dor ao tos-
sir ou ao esforo, distrbios sensoriais ou dficits
motores. A RM essencial para o diagnstico. A
condio muitas vezes sensvel a shunt cirrgi-
co. A siringomielia tambm pode ser idioptica
ou secundria a certas condies inflamatrias ou
congnitas. A imagem muitas vezes no consegue
distinguir diferenas entre possveis etiologias, e a
histria importante.
EXERCCIO 13.4 INFLAMAO E
INFECO DA COLUNA
13.11 Qual o diagnstico mais provvel do
Caso 13.11 (Fig. 13.27)?
A. Metstases espinais
B. Alteraes ps-traumticas
C. Discite e osteomielite
D. Abscesso epidural
E. Alteraes degenerativas
13.12 Em relao ao Caso 13.12, qual a principal
anormalidade visualizada na Figura 13.28?
A. Nenhuma
B. Artefato
C. Leso subaracnoide
D. Leso intramedular
E. Seringomielia
Achados radiolgicos
13.11 Nesse caso, h discite e osteomielite (C a
resposta certa da Questo 13.11). O realce
identificado nos discos intervertebrais
C3-4 e C4-5 com envolvimento dos corpos
vertebrais adjacentes nas imagens sagitais
ponderadas em T1 ps-contraste (Fig.
13.27A) e aumento na hiperintensidade
em T2 na Figura 13.27B. Alm disso, h
presena de realce, hiperintensidade em T2
e aumento da espessura nos tecidos moles
pr-vertebrais dos nveis C2-C5 (pontas de
seta). H realce epidural linear observado
no nvel de C5 (seta).
13.12 Nesse caso, a imagem sagital ponderada
em T2 demonstra leso intramedular hi-
B A
Fig. 13.27 A e B, caso 13.11, homem de 44 anos de idade com histria de uso de substncias intravenosas
chega emergncia com dor no pescoo.
perintensa em T2 no nvel de C6, a qual
na imagem axial est localizada esquer-
da posterior da medula (D a resposta
Discusso
As infeces espinais incluem discite e osteo-
mielite vertebral, as quais ocorrem mais frequente-
mente em resultado disseminao hematognica.
O trauma penetrante, a disseminao contgua de
infeco adjacente ou as causas iatrognicas cons-
tituem rotas extras de disseminao. Geralmente o
paciente apresenta dor. A maioria das leses ocorre
na coluna lombar, seguida pela torcica, com pico de
incidncia entre 60 e 80 anos de idade. O Staphylococ-
cus aureus o organismo mais comum em adultos.
Abscesso epidural pode resultar como complicao
da osteomielite, sendo frequentemente associado a
pacientes diabticos, com insuficincia renal crnica,
alcolatras e usurios de drogas injetveis. Em geral,
observa-se a localizao ventral do abscesso epidural
em casos secundrios osteomielite. A RM tem espe-
cificidade, sensibilidade e acurcia de 92, 96 e 94%,
respectivamente, para deteco de osteomielite verte-
bral. As caractersticas da imagem incluem aumento
da hipointensidade em T1 e hiperintensidade em T2,
juntamente com realce varivel no disco interverte-
bral e corpo vertebral adjacente, conforme observado
no Caso 13.11, Figura 13.27. Embora a hiperintensi-
dade em T2 e o realce por contraste possam ser vistos
nas alteraes degenerativas, a infeco da coluna ,
com frequncia, associada a alteraes inflamatrias
epidurais e paraespinais.
Doenas inflamatrias da medula espinal po-
dem ser consequncia de causas infecciosas ou no
infecciosas. As etiologias no infecciosas so mais
constantes e incluem distrbios como esclerose ml-
tipla, encefalomielite disseminada aguda (EMDA),
mielite transversa idioptica, doena de Devic e
sarcoidose. A esclerose mltipla (EM) diagnosti-
cada com variados sinais e sintomas clnicos espa-
cial e temporalmente de envolvimento da substncia
branca junto com a anlise do LCS e os achados da
RM observados em mais de 90% dos casos. mais
provvel que a medula cervical seja afetada. A anor-
malidade na medula varia de uma a mltiplas leses,
embora o envolvimento difuso tambm possa ser
observado. Em geral, as leses ocupam um segmen-
to de menos de dois corpos vertebrais de extenso
(Fig. 13.28A), tm localizao perifrica na subs-
tncia branca lateral ou inferior e envolvem menos
B A
Fig. 13.28 A e B, caso 13.12, mulher de 35 anos de idade com surgimento recente de parestesia nas ex-
tremidades.
da metade da rea de corte transversal da medula,
conforme observado na Figura 13.28B. Acredita-se
que a presena de realce seja reflexo de doena ati-
va. A EMDA histopatologicamente inseparvel da
EM, podendo ser diferenciada da EM pela natureza
monofsica. As leses da mielite transversa aguda
idioptica, porm, regularmente so maiores do que
dois segmentos de corpos vertebrais em extenso e,
do ponto de vista clnico, apresentam-se com sinais
ou sintomas bilaterais, bem como nvel sensitivo de-
finido de maneira bvia.
Agradecimentos
Em especial a Stanley P. Bohrer, MD, por ceder as fi-
guras 13.1D e a 13.3C para uso neste captulo. Agra-
deo tambm a William Copen, por fornecer as fi-
guras 13.28A e 13.28B para utilizao neste captulo.
Leituras sugeridas
1. Atlas SW. Magnetic Resonance Imaging of the
Brain and Spine. 4th ed. Baltimore: Lippincott
2. Ross JS, Brant-Zawadzki M, Chen MZ, Moore
KR. Diagnostic Imaging: Spine. Philadelphia: El-
sevier; 2004.
3. Harris JH. The Radiology of Emergency Medi-
cine. 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams &
Wilkins; 1999.
Nota: O nmero de pginas em itlico refere-se s figu-
ras; nmeros das pginas seguidas de t indicam tabelas.
A
Abdome
bile tumefacta, 223-224
calcificaes, 221-222
calcificaes adrenais, 224-225
clculos ureterais, 226-227
exerccios clnicos e exemplos de casos. Ver Exerccios
abdominais
imagem da TC com contraste, 6-7
KUB normal, 243-244
padro gasoso, 220-222
radiografias simples, 219-221, 242-243
seleo da tcnica, 221-222
sombra adiposa, 220-221
tecidos moles, 219-220
tcnica de imagem, 219-220
vescula biliar em porcelana, 224-225
Abordagem ao ndulo mamrio, 143-145
Abscesso epidural, 402-403
Abscesso heptico piognico, 313-314
Abscessos, 331-332
amebiano, 314-315
cerebral, 368-369
espao subfrnico e subeptico, 240-241
heptico, 313-314
pancretico, 331-333
Abscessos amebianos, 314-315
Acalasia idioptica, 280-281
Achados da RM no cncer de prstata, 250-251
Adenocarcinoma, 100, 103
clon, 294-295, 297-299
estmago, 283-285
intestino delgado, 289-292
pncreas, 333-335
Adenocarcinoma ductal, 334-336
Adenoma de clula heptica, 318, 320
Anatomia
articulao normal, 191-192
fgado, trato biliar e pncreas, 301-305
Anel mucoso, 279-281
Anemia falciforme, 182-186
Aneurismas, 59-62
cerebral, 350-351
intracraniano, 373-375
Aneurismas cardacos, 50-55
aneurismas verdadeiros, 52-54
pseudoaneurismas, 52-54
Angiografia, 4-6, 306-307
corao e grandes vasos, 34-39
fgado, trato biliar e pncreas, 303-307, 315-316
trato urinrio, 251-255
Angiografia coronria, 4-6
Angiografia por subtrao digital (ASD), 21-23
Angiografia por TC (ATC), 7-8
Angiografia pulmonar, 4-6
Angiomiolipoma, 259-261
Angiossarcoma, 318, 320
Anomalia de Ebstein, 46-49
Anomalias congnitas do crebro, 349-350, 352-357
Anormalidades da pleura, 115-119
Anormalidades vasculares
exerccio do corao, 58-62
intracranianas, 372-376
Anormalidades vasculares intracranianas, 372-376
Aortografia abdominal, 4-6
Aortografia torcica, 4-6
Aparncia em cu estrelado, 310-312
Apendicite, 226-227
Apneia alcolica, 46-47
Arco artico, 59-60
Arco artico direito, 59-62
Artria pulmonar descendente direita (APDD), 29-31,
55-58
Artria pulmonar direita (APD), 31-33
Artria pulmonar esquerda (APE), 31-33
Arterial spin labeling (ASL), 343-344
Artrias da mama, 135-137
Arteriografia cerebral, 344-347
Arteriografia espinal, 380-381
Articulao glenoumeral, 203-204
Artrite
artrite reumatoide (AR), 209-211
sptica, 212-214
Artrite sptica, 212-214
Artrites, 205-214
artrite reumatoide (AR), 209-211
artrite sptica, 212-214
doena de Reiter, 211-213
doena DPPC, 213-214
doenas de deposio de cristais, 213-214
doenas do tecido conectivo, 208-212
esclerodermia, 211-212
espondilite anquilosante (EA), 212-213
espondiloartropatias soronegativas, 211-213
gota, 213-214
lpus eritematoso sistmico (LES), 211-212
osteoartrite, 207-210
psorase, 211-212
ndice
406 NDICE
Artrografia, 188-189, 188-189
Artrogripose congnita mltipla, 195-196
Asbestose, 109-113
Ascite, 236-237, 321-323
Assimbolia, 195-196
Astrocitomas. Ver Tumores da medula espinal
Atelectasia, 89-90, 128-131
Atelectasia adesiva, 89-90
Atelectasia compressiva, 89-90
Atelectasia lobar, 82, 84, 86-90
Atelectasia passiva, 89-90
Atelectasia por fibrose, 89-90
Atelectasia redonda, 111-113
Atelectasia subsegmentar, 89-90
Aumento atrial esquerdo (AAE), 49-53
Aumento da artria pulmonar, 55-60
Aumento do ventrculo direito (AVD), 50-53
Autoexame da mama (AEM), 135-137, 137t
Avaliao da deglutio por endoscpio de fibra ptica
(FEES), 268-269
AVE, 357-361
B
Bile tumefacta, 223-224, 328-329
Bipsia
mama, 133-134, 139-142
ossos e articulaes, 168-169
Bipsia por agulha, 139-142
Bleb, 128-131
Bolhas, 128-131
Bomba com balo intra-artico de contrapulsao
(BBIA), 43-44
Broncografia areo, 128-131
Bronquiectasia, 95-96, 97
C
Calcificao em casca de ovo, 112, 114
Calcificao miocrdica, 62-67
Calcificao pericrdica, 62-66
Calcificaes
abdome, 221-222
clculos biliares, 223-224
clculos da prstata, 227-228
canais deferentes, 227-228
em casca de ovo, 111-113
fgado, 225-226
glndula adrenal, 223-226
rins, 223-224, 249-250, 261-264
tumor ovariano, 226-227
Calcificaes abdominais superiores, 222-226
Calcificaes distrficas dos tecidos moles, 62-66
Calcificaes do anel mitral, 62-66
Calcificaes do canal deferente, 227-228
Calcificaes hepticas, 225-226
Calcificaes metastticas, 62-66
Clculos biliares, 221-224, 325, 328-329
Clculos prostticos, 227-228
Clculos ureterais, 226-227
Clculos urinrios, 221-224
Clculos vesicais, 227-228
Calculose, 261-264
Cncer
exames de raios X e doses, 25-26 t
mama, 132-134
pulmo, 99-100, 103-105
ressonncia magntica nuclear, 10-11
ultrassonografia endoluminal, 10-11
Cncer pulmonar, 99-100, 103-105
asbestose, 107-113
tipos celulares, 99-100, 103
Candidase, 313-315
Carcinoma broncognico, 99-100, 103
carcinoma broncognico de pequenas clulas, 100, 103
carcinoma de grandes clulas, 100, 103
Carcinoma de clula escamosa, 103-105, 279-281
Carcinoma de clula renal (CCR), 259-261
Carcinoma de clula urotelial, 264-265
Carcinoma de clulas bronquoloalveolar, 103-105
Carcinoma de clulas transicionais (CCT). Ver
Carcinoma de clula urotelial
Carcinoma hepatocelular (CHC), 320-321
Carcinomas da mama, 135-136
Carina, 128-131
Cateter de Swan-Ganz (SG), 43-44
complicaes da colocao, 43-44
Cateter venoso central intratorcico, 40-41
complicaes, 43t
introduo, 40-42
Cateteres
arterial de fluxo direto, 43
cateter de Swan-Ganz, 43-44
complicaes, 41-43
uso, 39-40
venoso central, 40-42
Cateteres arteriais de fluxo direcionado, 43
Causas de hipertenso pulmonar, 50-52t
Cavidade, 128-131
Crebro, 337-339
sobre o crebro
aneurismas, 350-351
anomalias congnitas, 349-350
convulso e epilepsia, 352-353
doenas metablicas, da substncia branca e
neurodegenerativa, 351-353
hemorragia intracraniana, 350-351
infarto, 351-352
infeco, 351-352
malformaes vasculares, 350-352
NDICE 407
trauma craniocerebral, 349-351
tumores cerebrais e condies similares, 351-352
tcnicas, 338-339
arteriografia cerebral, 344-347
radiografia simples, 338-339
ressonncia magntica, 341-345
tomografia computadorizada, 338-343
tomografia computadorizada por emisso de fton
nico, 347-348
tomografia por emisso de psitron, 347-348
ultrassonografia, 346-348
Cintilografia com tecncio, 167-168
Cintilografia ssea, 167-168, 180-183, 186
Cirrose, 308-309
Cisto complexo, 145-146
Cisto dermoide ovariano, 226-228
Cisto simples, 145-146
Cistografia, 251-252
Cistografia com radionucldeo, 250-251
Cistos oleosos, 152-153
Classificao de Salter-Harris das leses fisrias, 174
Classificaes do estadiamento de cncer pulmonar,
105-106t
Clostridium difficile, 295-297
Cogulo sentinela, 321-322
Coarctao da aorta, 59-62
Colangio-hepatite oriental, 328-329
Colangiopatia associada a Aids, 328-329
Colangite, 328-329
Colangite ascendente, 328-329
Colapso, 89-90
Colar de contas, 232-233
Colecistite, 326-328
Colecistite aguda, 221-222
Colecistite enfisematosa, 328-329
Coledocolitase, 326
Colelitase, 322-324
Colite pseudomembranosa, 295-297
Colonoscopia, 267-268
Colonoscopia virtual (CV), 7-8, 267-268, 275
Coluna, 380-381
exerccios clnicos. Ver Exerccios da coluna
imagens normais da RM, 388-389
radiografias simples
da coluna cervical normal, 381-383
da coluna lombar normal, 383-385
da coluna torcica normal, 383-384
doena metasttica, 390-391
dor lombar, 389-390
leses congnitas da coluna, 390-391
mielopatia, 389-391
trauma, 389-390
TC normal da coluna, 386-387
TC ps-mielografia, 387-388
tcnicas, 380-382
mielografia, 384-386
mielografia por tomografia computadorizada,
386-387
Compartimentos e massas mediastinais, 113-117
Complexo de eco central, 249-250
Complexo primrio, 128-131
Compresso focal, 153-154
Configurao do cachorro, 384-385
Contorno cardaco, 31-33
alteraes, 48-55
Contuso, 321-322
Convulso, 352-353, 377, 379
Corao e grandes vasos
angiografia, 34-39
anormalidades, 27-28
ecocardiografia, 31-33
ecocardiografia transtorcica normal, 32-33
indicaes, 31-32t
traado do espectro do Doppler transtorcico,
33-34
exames de imagem, 28t
anormalidades vasculares, 58-62
estudo cardaco com F18-FDG PET, 34-36
exame de esforo/repouso do miocrdio normal,
33-34
imagem com radionucldeo, 31-33
do corao
radiografias convencionais, 27-33
como teste inicial de rastreamento, 28-29
exame durante a inspirao mxima, 28-29
fase expiratria na radiografia PA, 30
incidncia em perfil do trax, 29-33
incidncia PA do trax normal, 29-33
ndice cardiotorcico, 28-31
posio do paciente, 28-30
projees lateral esquerda e PA, 27-29
radiografia PA em ortosttica do paciente com
leucemia, 30
anatomia normal, 35
desvantagem, 34-36
doena aterosclertica e presena de clcio, 36-39
indicaes, 32-36
TC helicoidal para disseco aguda, 39-40
Corao em botija, 46-48
Corao em forma de bota, 52-55
Corcunda dromedrio, 123, 127, 249
Coxins gordurosos do cotovelo, 172-173
408 NDICE
D
Defeito de septo ventricular (DSV), 48-50
Defeito interatrial (DSA), 46-48
Deficincia focal femoral proximal (DFFP), 195-196
Deformidade de Hill-Sachs, 199-200
Derrame pericrdico, 46-48
e miocardiopatia, 46-49
Desmielinizao isqumica, 376-377, 379
Deteco auxiliada por computador (CAD), 137-139
Dextrocardia, 52-55
Difuso por RM, 11-12
Disfagia, 278-281
Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ),
194-196
Dispositivos de monitoramento, 39-40
aps cirurgia de revascularizao miocrdica, 40-41
bomba com balo intra-artico de contrapulsao,
43-44
cateter de Swan-Ganz (SG), 43-44
cateter fluxo direcionado, 43
colocao de cateter, 40-42
exerccio, 66-69
marca-passos, 43-46
potenciais complicaes, 43t
usados comumente, 39t
Disseco artica, 59-62
Distenso intestinal
colar de contas, 232-233
leo funcional, 231-233
obstruo do clon, 232-235
volvo do intestino delgado, 232-233
volvo sigmoide, 232-233
Distino entre efeito de massa e perda de volume, 80-82
Distoro da arquitetura, 145-146
exerccio, 153-157
Distrbios articulares congnitos, 192-196
artrogripose congnita mltipla, 195-196
assimbolia, 195-196
deficincia focal femoral proximal, 195-196
luxao congnita do quadril, 194-196
Distrbios de instabilidade, 203-204
articulao do joelho, 204-205
articular, 211-212
ombro, 203-205
Distrbios ocupacionais, 107-114
Diverticulite, 233, 263, 277, 296-298, 298
Divertculo de Meckel, 286-287
Divises radiogrficas do mediastino, 115-117
diagnstico diferencial, 114t
Doena cavitria, 105-109
Doena das vias areas, 95-96, 96-99
Doena de Crohn, 286-288, 294-297
Doena de Perthes Calv, 217-218
Doena degenerativa da coluna, 390-393
Doena equinoccica, 313-314
Doena extraparenquimatosa, 368-369
Doena heptica difusa, 306-312
cirrose, 308-309
doena de Osler-Weber-Rendu, 310-312
doena granulomatosa antiga, 310-312
esquistossomose, 308-310
esteatose, 309-311
hepatite, 310-312
malignidades do torotraste, 310-312
sndrome de Budd-Chiari, 308-309
sobrecarga de ferro heptica, 309-312
tumor difuso, 308-309
Doena hepatocelular difusa, 304-306
Doena local, 175-180
Doena metasttica
coluna, 390-391, 397-398
fgado, 316-318, 320
Doena metasttica miocrdica, 66-67
Doena mitral, 55-58
Doena neoplsica da coluna, 392-399
Doena por depsito de pirofosfato de clcio (DPPC),
213-214
Doena pulmonar intersticial, 124-126, 128-131
Doena sistmica, 178-186
Doena vascular pulmonar, 121-126, 128
Doenas da substncia branca, 375-377, 379
Doenas do espao areo, 91-94
Doenas focais do fgado, 305-306, 310-321
abscessos amebianos, 314-315
abscessos piognicos, 313-314
angiossarcoma, 318, 320
candidase, 313-315
carcinoma hepatocelular, 320-321
depsitos focais de gordura, 316-317
doena equinoccica, 313-314
doena metasttica, 316-318, 320
hemangioma, 314-317
hiperplasia nodular focal, 318, 320-321
Doenas pulmonares
asbestose, 109-113
ocupacional, 107-114
pneumoconiose dos trabalhadores de carvo, 111-113
silicose, 111-113
Doppler transcraniano, 346-347
Ductografia, 138-140
E
Ecocardiografia, 31-33, 36-39, 46-49, 52-54
teste de rastreamento, 36-39
Ecocardiografia transesofgica (ETE), 10-11, 31-33
Edema cardiognico, 93-95
Edema de extravasamento capilar. Ver Edema no
cardiognico
Edema em asa de morcego, 94-95
Edema no cardiognico, 93-95
Edema pulmonar, 58-60, 93-96
NDICE 409
Efeito Doppler, 8-10
Efeitos biolgicos dos raios X, 25-26
Elevao periosteal, 182-186
Empiema, 127, 129
Encefalite por herpes, 368-369
Encefalomielite disseminada aguda (EMDA), 402-404
Endoscopia de cpsula, 267-268, 277-278
Endoscopia do trato gastrintestinal, 267-268, 277-278
Enema de brio, 3-4, 231-232, 273, 275-278
Enfisema, 127-131
Enfisema parasseptal, 224-225
Enterite por radiao, 287-288
Enterclise, 3-4
Ependimoma. Ver Tumores da medula espinal
Epilepsia, 352-353, 377, 379
Equipamento de TC helicoidal, 5-7, 23-24
Equipamentos de TC com multidetectores
(TCMD), 5-8, 23-24
Equipamentos mltiplos cortes, 164-165
Eroso ponta de lpis, 211-212
Esclerodermia, 211-212
Esclerose mltipla (EM), 376-377, 403-404
Esclerose sistmica progressiva (ESP), 211-212
Escore de clcio, 62-66
Esfago de Barret, 279-280
Espao areo, 128-131
Espao retroesternal livre (ERL), 31-33
Espectroscopia por RM (ERM), 344-345
Esplenomegalia, 219-220, 228-229, 229-230, 309-310
Espondiloartropatias soronegativas, 211-214
Espondillise, 391-392
Esquistossomose, 308-310
Esteatose, 309-311
Estenose pptica do esfago, 279-280, 280-281
Estudo com contraste nico, 3-4
exame gastrintestinal superior, 268-269
Estudo do intestino delgado peroral, 3-4
Estudo por duplo contraste do gastrintestinal superior,
269-270
Estudos cardacos
estudos de medicina nuclear, 14-15
Estudos com contraste luminal do trato gastrintestinal,
266-267
Estudos por contraste, 3-4
angiografia, 4-6
histerossalpingografia, 4-6
meio de contraste hidrossolvel, 3-6
nefropatia induzida por contraste, 4-6
outras tcnicas, 4-6
suspenso de brio, 3-4
urografia intravenosa, 4-6
Exame clnico da mama (ECM), 135-137, 143-144
Exame com cido iminodiactico (HIDA), 303-304, 321-
322, 327
Exame retrgrado do intestino delgado, 3-4
Exames com glio, 32-33
Exerccios. Ver Exerccios abdominais; Exerccios da
coluna; Exerccios da mama; Exerccios das articulaes;
Exerccios do corao; Exerccios do crebro; Exerccios
do fgado; Exerccios do pncreas; Exerccios do trato
gastrintestinal; Exerccios do trato urinrio; Exerccios
do trax; Exerccios musculoesquelticos
Exerccios abdominais
calcificaes abdominais superiores, 222-226
calcificaes plvicas, 225-228
densidade aumentada ou diminuda, 233-238
distenso intestinal, 229-235
massas abdominais aumentadas, 227-230
padro de gs extraluminal, 237-241
Exerccios da coluna
doena degenerativa da coluna, 390-393
doena neoplsica da coluna, 392-399
inflamao e infeco da coluna, 401-404
trauma da coluna, 398-402
Exerccios da mama
distoro da arquitetura e densidade assimtrica,
153-157
mamografia de acompanhamento, 156-159
massa palpvel, 142-148
nodularidade, secreo mamilar e dor, 148-152
primeira mamografia, 151-154
Exerccios das articulaes
artrites, 205-214
distrbios articulares congnitos, 192-196
distrbios articulares variados, 213-218
instabilidade articular, 175-207
trauma articular, 195-203
Exerccios do crebro
anomalias congnitas, 352-357
anormalidades vasculares intracranianas, 372-376
AVE, 357-361
convulso e epilepsia, 377, 379
doenas da substncia branca, 375-377, 379
infeces intracranianas, 366-370
traumas na cabea, 369-375
tumores cerebrais, 361-366
Exerccios do corao
alteraes no contorno cardaco, 48-55
anormalidades vasculares, 58-62
aumento do tamanho do corao, 45-50
calcificaes, 59-67
dispositivos de monitorao, 39-46, 66-69
vascularizao pulmonar, 52-60
Exerccios do fgado
doena heptica difusa, 306-312
doenas hepticas focais, 310-321
trauma abdominal superior, 320-323
Exerccios do pncreas
inflamao pancretica, 328-333
neoplasia pancretica, 332-336
410 NDICE
Exerccios do trax
anormalidades pleurais, 115-120
atelectasia lobar, 82, 84, 86-90
compartimentos e massas mediastinais, 113-117
derrame pleural, 118-122
distrbios ocupacionais, 107-114
doena cavitria, 105-109
doena das vias areas, 95-99
doena pulmonar intersticial, 124-126, 128-131
doena vascular pulmonar, 121-126, 128
doenas do espao areo, 91-94
hemitrax opaco, 80-82, 85t
neoplasia pulmonar, 99-105
ndulo pulmonar solitrio, 95-101, 103
ndulos pulmonares mltiplos, 103-106
opacidades pulmonares difusas, 93-96
Exerccios do trato gastrintestinal, 277-278
disfagia, 278-281
obstruo colnica, 295-300
obstruo do intestino delgado, 287-292
sangramento colnico, 291-297
sangramento do intestino delgado, 284-288
sangramento gastrintestinal superior, 280-285
Exerccios do trato urinrio
calculose, 261-264
hematria, 263-265
massa renal, 256-262
massas adrenais, 254-258
Exerccios musculoesquelticos
doena local, 175-180
doena sistmica, 178-186
trauma, 169-177
F
F18-desoxiglicose, 347-348
F18-fluordesoxiglicose (FDG), 14-15, 32-33, 73-74,
251-252, 264-265
Faixa, 129
Feocromocitomas, 256-258
Fibrose cstica, 95-96
Fibrose nefrognica sistmica (FNS), 13-14, 249-250
Fgado, 301-302
abscessos piognicos, 313-314
angiografia, 197-199
candidase, 313-315
cirrose, 308-309
conflitos entre exames, 306-307
doena equinoccica, 313-314
doena hepatocelular difusa, 304-306
doenas hepticas focais, 305-306
estudo da medicina nuclear, 302-303
exames HIDA, 303-304
exerccios clnicos e exemplos de caso. Ver Exerccios
do fgado
fgado esteattico, 309-310
hepatite, 310-312
imagem da RM, 303-305
imagem ponderada em T1 fora de fase, 316-317
neoplasia/inflamao pancretica, 306-307
preparao do paciente, 306-307
sndrome de Budd-Chiari, 308-309
sobrecarga heptica de ferro, 309-312
tcnica e anatomia normal, 301-305
telangiectasia hemorrgica hereditria, 310-312
tomografia computadorizada (TC), 303-304
trauma abdominal, 305-307
Fgado esteattico. Ver Esteatose
Filme KUB, 219-220, 242-243, 253-254
Fissura, 128-131
Fstula colecistoentrica, 221-222
Fleblito, 243-244
Flegmo, 331-332
Fluoroscopia, 2-3, 20-23
movimentos articulares, 164-165
trax, 74-75, 78
trato gastrintestinal, 2-3
Food and Drug Administration (FDA)
sobre o uso de agente de contraste base de gadolnio,
13-14
Formao osteoftica, 391-393
Fratura de Maisonneure, 173-175
Fraturas costais infantis, 172-173
Fuso de tomografia por emisso de psitron e tomogra-
fia computadorizada (PET/TC), 167-168
G
Gadoxetato dissdico, 304-306
Galactografia. Ver Ductografia
Gs na veia porta heptica, 221-222
Glndula adrenal, 223-226, 248-249
massas, 254-258
TC normal, 248-249
Glioblastoma multiforme, 364-365
Gliomas da via ptica, 357
Grade de raios X, 71-73
H
Hemangioma, 314-317
Hematria, 263-265
Hemitrax opaco, 80-82
Hemocromatose, 217-218
Hemorragia dos gnglios da base, 361
Hemorragia gastrintestinal, 277-278, 283-285
Hemorragia intracraniana, 350-351
Hepatite, 310-312
Hepatomegalia, 219-220, 228-230, 310-312
Hrnia inguinal/femoral, 221-222
Heterotopias, 354-355
NDICE 411
Heterotopias da substncia cinzenta, 354-355
Hidropisia, 328
Hilo, 128-131
Hiperplasia nodular focal (HNF), 318, 320
Hipertenso arterial pulmonar, 55-58
Histerossalpingografia, 4-6
Histerossonografia, 10-11
Histiocitose das clulas de Langerhans, 178-180
Histoplasma capsulatum, 310-312
Holoprosencefalia alobar, 354-355
I
leo por clculo biliar, 239-241
Imagem com radionucldeo
articulaes, 190-192
Imagem com raio X. Ver Raios X
Imagem da difuso, 11-12
Imagem da faringe, 268-269
Imagem da lombalgia, 389-390
Imagem da mama. Ver tambm Mamografia
RM, 12-13
ultrassonografia (US), 3-4
Imagem da mielopatia, 389-391
Imagem da PET/TC, 14-15
Imagem da ressonncia magntica, 10-11, 23-25
angiografia por RM
angiografia por ressonncia magntica com realce
por contraste, 11-12
angiografia por RM sem contraste, 11-12
aplicaes, 11-13
crebro, 341-345, 349-352
espectroscopia por RM, 344-345
glioma de alto grau, 343-344
imagem da difuso, 341-344
imagem da perfuso por RM, 343-344
imagem da RM funcional, 343-345
imagens normais da cabea, 342
coluna, 386-389
estadiamento de cncer de prstata, 250-251
fibrose nefrognica sistmica, 13-14
hardware, 24-25
imagem do esqueleto, 165-167
imagens articulares, 189-193
mama, 137-140
mielopatia, 389-391
ncleos de hidrognio, 10-11
trax, 73-74, 79-84
tcnica de imagem rpida
exemplos, 11-12
vantagens, 10-12
trato urinrio, 249-251, 254-255
uso de compostos base de gadolnio, 10-11
Imagem ecoplanar (IEP), 11-12
Imagem musculoesqueltica, 161-162
escorregamento epifisrio proximal do fmur, 162-163
musculoesquelticos
fratura da falange, 163-165
metacarpos normais, 165-166
infeco, 169-170
trauma, 169-170
tumores de tecidos moles e sseos, 169-170
tumores metastticos, 169-170
tcnicas
bipsia, 168-169
estudos da medicina nuclear, 167-168
fluoroscopia, 164-165
radiografia convencional, 161-165
tcnicas mamogrficas, 164-165
Imagens articulares. Ver tambm Imagem musculoes-
queltica
anatomia da articulao normal, 191-192
artrites, 205-214
artrografia, 188-189
doena articular, 191-193
das articulaes
imagem com radionucldeo, 190-192
radiografia, 187-188
casos no traumticos, 192-193
doenas congnitas, 192-193
trauma agudo, 192-193
trauma remoto e subagudo, 192-193
tomografia convencional, 187-189
Imagens em decbito lateral, 71-73
Implantes de mama, 137-139
Impresso do polegar, 294-296, 296
ndice cardiotorcico, 28-31, 94-95
Infarto cerebral, 351-352
Infeco cerebral, 351-352
Infeces da coluna, 402-403
e inflamao, 401-404
Infeces intracranianas, 351-352, 366-370
Infeces intracranianas na Aids, 368-370
Inflamao biliar, 322-329
Inflamao pancretica
pancreatite aguda, 328-333
pancreatite crnica, 332-333
Instabilidade articular, 202-207
instabilidade da articulao do joelho, 204-205
instabilidade do ombro, 203-207
Instabilidade da articulao do ombro, 203-205
412 NDICE
Insuficincia cardaca congestiva (ICC), 46-49
Interface, 128-131
Interstcio, 128-131
Intestino delgado, 271-272
enterclise, 271-273
estudos com contraste, 3-4
exame retrgrado, 273
isquemia, 287-288
obstruo, 220-221, 232-233, 287-292
adenocarcinoma, 289-292
adeses peritoneais, 289-291
hrnias abdominais, 289-291
malignidades secundrias, 304-305
tumor carcinoide e TEGI maligno, 291-292
sangramento, 284-288
srie perioral do intestino delgado, 271-272
Intestino grosso, 273-275
J
Janela aortopulmonar, 128-131
L
Labro glenoide, 204-205
Laceraes, 321-322
Leso em olho de boi, 314-315
Leso heptica, 321-322
Leso pancretica, 322-323
Leso por coliso contra o painel do carro, 199-200
Leses congnitas da coluna, 390-391
Leses mesentricas e intestinais, 322-323
Leses polipoides do clon, 293-294
plipos hiperplsicos, 293-294
plipos neoplsicos, 293-295
Leucoaraiose. Ver Desmielinizao isqumica
Ligamento cruzado anterior (LCA), 199-201
Ligamento cruzado posterior (LCP), 200-201
Linfadenopatia, 128-131
Linfadenopatia peripancretica, 334-336
Linha, 130
Linha juncional anterior, 130
Linha juncional posterior, 130
Linha septal, 94-95, 130
Linha traqueal direita, 130
Linha traqueal posterior, 130
Linhas B de Kerley. Ver Linha septal
Linhas no flanco, 220-221
Linhas no flanco em pacientes obesos, 220-221
Litase pancretica, 225-226
Lobo, 130
Lpus eritematoso sistmico (LES), 211-212
Luxao, 196-199
luxao do ombro, 197-200
luxao do quadril, 199-200
luxaes do carpo, 197-199
ruptura do tendo do calcneo, 201-203
ruptura ligamentar do joelho, 199-202
rupturas do tendo do supraespinhoso, 201-202
Luxao carpal, trauma articular, 197-199
Luxao do ombro, trauma articular, 197-200
Luxao do quadril, trauma articular, 199-200
M
Malformao arteriovenosa (MAV), 350-351
Malformao vascular da cabea, 350-352
Malformaes de Chiari, 356-357
Mama
bipsia e aspirao por agulha orientada por imagem,
139-142
indicaes, 139-140
ductografia, 138-140
imagem, 132-134
imagem de ressonncia magntica, 137-140
aplicaes, 137-140
estruturas normais, 138-140
realce de tumor canceroso, 139-140
mamografia convencional e anatomia normal,
133-137
artrias, 135-137
carcinomas da mama, 135-136
deteco auxiliada pelo computador, 137-139
incidncia craniocaudal (CC) e mediolateral-
-oblqua (MLO), 133-134
incidncias de implantes, 135-139
limitaes, 135-136
linfonodos, 135-137
mamografia de rastreamento, 135-137
mamografia diagnstica, 135-139
parnquima, 135-137
parnquima mamrio, 135-136
pele, 135-137
posicionamento do tecido das mamas, 135-136
procedimento, 133-134
tecido adiposo, 135-137
tecido conectivo, 135-137
veias, 135-137
pacientes assintomticas, 151
exerccios clnicos. Ver Exerccios da mama
pacientes sintomticas, 142
exerccios clnicos. Ver Exerccios da mama
radiografia do espcime da bipsia, 140-142
conflito com outros procedimentos, 140-143
pacientes assintomticas, 141
pacientes sintomticas, 141
preparao da paciente, 140-142
ultrassonografia,
estruturas normais, 137-140
indicaes, 137-139
limitao, 137-139
NDICE 413
Mamografia, 2-3, 132-133. Ver tambm Mama
carcinoma de mama, 2-3
imagem da mama diagnstica, 132-133, 135-139
mamografia de rastreamento, 132-133, 135-137
Mamografia de rastreamento da mama, 135-137
Marca-passos unipolares, 43-44
Massa, 128-131
Massa renal, 256-262
Massas abdominais, 227-230
Medicina nuclear, 14-15
doena articular, 190-192
doena do esqueleto, 167-168
trax, 40-41, 73-74, 76, 78-79
Meio de contraste hidrossolvel, 3-4
agentes inicos de alta osmolaridade, 3-4
avaliao do trato urinrio, 251-252
meio de contraste de baixa osmolaridade, 251-252
nefropatia induzida por contraste, 4-6
reaes adversas, 3-6
urografia intravenosa, 4-6
Mercaptoacetiltriglicina marcada com tecncio-99m.
(MAG3-99mTc), 250-251
Metaiodobenzilguanidina, 251-254, 256-258
Metilenodifosfonato (MDP), 167-168
Mielografia, 384-386
mielografia cervical, 385-386
mielografia lombar, 385-386
Mielografia por TC da coluna, 386-387
Mieloma mltiplo, 182-186, 397-399
Miosite ossificante, 178-180
Mixoma atrial esquerdo, 66-67
Mortalidade de cncer de mama, 132-133
Movimento browniano, 341-343
N
National Council on Radiation Protection and
Measurements (NCRP), 25-26
Nefrocalcinose, 261-263
Nefrolitase (clculos renais), 223-224, 261-263
Nefropatia induzida por contraste (NIC), 4-6
Neoplasia pancretica, 332-336
Neoplasia pulmonar, 99-105, 104
Neurofibromatose do tipo I, 1-2, 357
Nvel hidroareo, 128-131
Ndulo, 128-131. Ver tambm Ndulo pulmonar
Ndulo de Heberden, 217-218
Ndulo pulmonar
mltiplos, 103-106
solitrio, 96-99, 103
Ndulo pulmonar solitrio, 96-99, 103, 100
Ndulos em vidro fosco, 99-100, 103
Ndulos linfticos da mama, 135-137
Ndulos pulmonares mltiplos, 103-107
padres, 105-106, 106t
O
Obstruo colnica, 295-300
Obstruo mecnica do clon, 232-233
Oncocitoma, 258-259
Opacidade, 128-131
Opacidades pulmonares difusas, 93-96
Ossos e articulaes. Ver Imagens articulares; Imagem
musculoesqueltica
Osteoartrite erosiva, 208-210
Osteocondrite dissecante, 215-216
Osteocondromas, 178-180
Osteocondromatose sinovial, 215-216
Ostefitos, 383-384
Osteomielite, 178-179
Osteonecrose, 217-218
P
Padro acinar, 128-131
Padro em faveolamento, 127-131
Padro em vidro fosco, 128-131
Padro miliar, 128-131
Padro nodular, 128-131
Padro reticular, 128-131
Padro reticulonodular, 128-131
Pncreas
conflitos entre os exames, 306-307
diagnstico de doenas, 301-302
do pncreas
imagem da RM, 303-305
inflamao ou neoplasia, 306-307
leso, 322-323
preparao do paciente para as tcnicas
radiogrficas, 306-307
tomografia computadorizada (TC), 303-304
Pancreatite. Ver Inflamao pancretica
Pancreatite edematosa, 330-332
Pancreatite hemorrgica, 331-332
Parnquima da mama, 135-137
Pele, mama, 135-137
Pielografia intravenosa (PIV), 242-243
Pielografia retrgrada, 251-252
Pielonefrite enfisematosa, 243-244
Pleura
anormalidades, 115-120
derrame, 118-122
lquido no espao, 119-120
menisco, 19-20
Pneumatose intestinal, 221-222, 239-240
Pneumoconiose dos trabalhadores de carvo, 111-113
Pneumocystis jiroveci, 107-109
Pneumonias por Staphylococcus aureus, 107-109
Pneumonite intersticial usual (PIU), 127, 129
414 NDICE
Pneumoperitnio, 235-236
Pneumotrax, 115-119
colocao de cateter na veia subclvia, 43-44
Pregas cutneas, 118-119
Presso venosa central (PVC), 40-41
Processo de absoro dos raios X, 18-19
Puno por aspirao com agulha fina (PAAF), 145-146
R
Radiao secundria, 18-20
Radiofrmacos, 14-15, 71-73, 347-348
Radiografia abdominal, trato urinrio, 242-244
Radiografia computadorizada (RC), 20-21
Radiografia computadorizada com fsforo fotoestimul-
vel (RCFF), 2-3
Radiografia convencional, 1-4
coluna, 381-385
crnio, 338-339
estudos de contraste, 3-6
fluoroscopia, 2-3
imagem musculoesqueltica, 161-165
imagens articulares, 187-188, 192-193
mamografia, 2-4
ossos e tecidos moles, 161-164
radiografia computadorizada com fsforo fotoestimu-
lvel (RCFF), 2-3
radiografia digital, 2-3
radiografia torcica posteroanterior, 2-3
trax, 70-74
Radiografia direta (RD), 20-21
Radiografia posteroanterior (PA)
abdome, 219-220
trax, 27-31, 71-73
Radiografia torcica, 27-29, 70-73
radiografia torcica porttil, 71-75
Radiografias anteroposteriores (AP), 71-73
abdome, 219-220
Radiologia diagnstica
evolues, 1-2
Radiotransparncia, 128-131
Raios X, 1-2, 17
descoberta, 1-2, 161-162
efeitos biolgicos, 25-26
doses efetivas tpicas e risco de cncer fatal, 26t
nas pacientes grvidas, 25-26
nos pacientes, 25-26
fluoroscopia
registro das imagens fluoroscpicas, 21-23
sistema de imagens fluoroscpicas, 20-23
uso do dispositivo de spot film, 21-23
interao com a matria, 18-20
contraste da imagem e aumento da quilovoltagem,
19-20
ftons de raios X primrios e espalhados, 19-20
imagem do raio X, 19-20
processo de absoro, 18-19
processo de absoro em quilovoltagem baixa, 19-20
processo de espalhamento, 18-19
raios X primrios, 19-20
uso da grade antiespalhamento, 19-20
produo, 17-19
acelerao de eltrons, 17-19
e penumbra da sombra, 18-19
fator de magnificao, 18-19
medida da corrente de eltrons, 18-19
quantificao, 18-19
tubo de raio X, 18-19
produo de imagens radiogrficas
receptores de imagem digital, 20-21
seleo da miliamperagem, 20-21
seleo da quilovoltagem, 20-21
sensor fototimer, 20-21
tamanhos de spots focais, 20-21
telas de intensificao, 19-21
Recesso azigoesofgico, 128-131
Recomendaes da American Cancer Society (ACS)
para deteco de cncer de mama, 137t
sobre mamografias anuais para mulheres, 152-153
Ressonncia magntica
colangiopancreatografia (CPRM), 13-14, 249-250,
301-302, 305-307, 325, 326, 336
Rim em ferradura, 229-230
Rins
contorno e anatomia normal, 245-247
exame de TC, 244-247
fases renais da TC normal, 244-247
hiperecoico, 248-249
RM normal, 250-251
tamanho, localizao, contorno normais, 245-247
ultrassonografia renal normal, 248-249
RM renal, 12-13
Ruptura do tendo do calcneo, trauma articular, 201-203
Rupturas ligamentares do joelho, trauma articular, 199-201
S
Sangramento
colnico, 291-297
gastrintestinal superior, 280-285
Sangramento colnico, 291-297
Sangramento gastrintestinal superior, 280-285
Shunts intracardacos, 55-58
Silicose, 111-114
Sinal da dupla parede, 235, 235-236
falso, 236-237
NDICE 415
Sinal da silhueta, 128-131
Sinal de Fleischner, 123, 127
Sinal de Rigler, 235-236
Sinal de Westermark, 123, 127
Sinal do anel de sinete, 95-99
Sinal do pseudotumor, 232-233
Sndrome da imunodeficincia adquirida (Aids),
107-109, 351-352
Sndrome da sobreposio, 211-212
Sndrome de Budd-Chiari, 308-309
Sndrome de Zollinger-Ellison, 333-334
Sndrome venolobar, 58-60
Sndromes neurocutneas, 356-357
Sinovite vilonodular pigmentada (SVNP), 215-218
Sistema de comunicao e arquivamento de imagens
(PACS), 2-3
Sistema de estadiamento do TNM do cncer pulmonar,
105t
Sombra do msculo psoas, 220-221
Sombra em linha do trem, 128-131
Spot film, 2-3, 21-23
Subluxao, 196-198. Ver tambm Luxao
Suspenso de brio, 3-4
Suspenses de sulfato de brio, 266-267
T
TC de alta resoluo, 76, 78
Tecido adiposo da mama, 135-137
Templo da verdade, 242-243
Tendo do supraespinhoso, 201-202
Tipos de marca-passos cardacos, 43-44
Tomografia computadorizada (TC), 4-7, 23-24
angiografia por TC, 7-8, 76, 78
ascite, 236-237
bronquiectasia, 95-96
cabea, 338-343, 349-353
artefatos em faixa, 340-341
desvantagens, 340-341
imagens da TC da cabea, 339-340
vantagens, 340-341
calcificaes, 62-67, 96-99
clculos ureterais, 226-227
colonoscopia virtual, 7-8
coluna, 385-387
enterografia, 272
imagem cardaca, 32-36
imagem do esqueleto, 164-166
imagens articulares, 188-190, 192-193
massa plvica, 230-231
obstruo mecnica do clon, 233-235
placas pleurais, 110-113
trax, 71-78
trato urinrio, 243-249, 254-255, 262-263
urografia normal, 244-245
variedade de equipamentos, 5-7
equipamento de TC helicoidal (espiral), 5-7, 23-24
equipamentos de TC multidetectora (TCMD),
5-8, 23-24
Tomografia computadorizada por emisso de fton
nico (SPECT), 14-15
crebro, 347-348
Tomografia por emisso de psitron (PET), 14-15, 32-33
crebro, 347-348
trax,73-74, 80-81
Trax
anatomia da RM, 81-84
anatomia normal na TC, 74-78
do trax
fuso PET/TC, 73-74
indicaes de ATC, 76, 78t
indicaes de imagem da medicina nuclear, 79t
indicaes de RM, 79t
indicaes de TC de alta resoluo, 76, 78t
indicaes para TC, 75, 78t
radiografias laterais do trax, 73-74
radiografias posteroanteriores, 72
tcnicas de imagens, 70-74
radiografia convencional, 70-73
tcnicas de medicina nuclear, 71-74
tomografia por emisso de psitron, 73-74
Torotraste, 310-312
Trato biliar
anatomia normal, 301-302
clculos, 324
clculos biliares, 325
colangite, 328-329
coledocolitase, 326
colelitase, 324-325
CPRM dos ductos biliares normais, 305
exerccio de inflamao, 322-329
preparao do paciente para as tcnicas
radiogrficas, 306-307
Trato gastrintestinal, 266-267
estudo com duplo contraste, 2-3
estudo de contraste nico, 2-3
do trato gastrintestinal
fluoroscopia, 2-3
imagem normal
intestino grosso, 273-275
trato gastrintestinal superior, 267-272
416 NDICE
indicaes clnicas, 276
clon, 277-278
trato gastrintestinal superior, 277-278
preparao do paciente, 275-276
tcnicas de exame
endoscopia, 267-268
estudos de contraste luminal, 266-267
ultrassonografia abdominal, 267-268
Trato urinrio, 242-243
do trato urinrio
KUB normal, 243-244
radiografia abdominal, 242-244
reconstruo tridimensional, 244-246
retrgrado
pielografia/cistografia/uretrografia, 251-252
tcnicas e anatomia normal, 242-254
Trauma abdominal, 305-307
superior, 320-323
Trauma articular, 195-203
Trauma craniocerebral, 349-351
Trauma da cabea, 369-375
anormalidades intracranianas, 370-371
contuses cerebrais, 371-372
hematoma epidural, 370-371
hematoma subdural, 370-372
Trauma da coluna, 398-402
avaliao, 389-390
Tromboembolismo pulmonar, 122-125
Tuberculose esqueltica, 178-180
Tumores
cerebral, 351-352
medula espinal, 395-397
sseo, 165-166, 176-177, 182-186, 395-397
pancretico, 333-336
vesical, 264-265
Tumores carcinoides, 291-292
Tumores cerebrais, 351-352, 361-366
classificao, 362-364
gliomas de alto grau, 362-365
massas extra-axiais, 362-364
massas intra-axiais, 362-364
Tumores da medula espinal, 395-397
Tumores sseos, 165-166, 176-177, 182-186, 395-397
U
lcera duodenal, 284-285
lcera gstrica, 283-284
Ultrassonografia (US), 7-8, 24-25
aplicaes, 8-10
aplicaes diversas, 10-11
ascite, 236-237
crebro, 346-348
gs na veia porta, 240-241
imagem do jato ureteral, 249-250
imagens articulares, 190-191
limitaes, 8-10
mama, 137-139
trax, 73-74, 80-81
trato urinrio, 248-250, 253-254
ultrassonografia com Doppler, 8-11
uso de ondas sonoras, 7-10, 24-25
vescula biliar, 223-225
Ultrassonografia abdominal, 267-268
Ultrassonografia endoluminal, 10-11
Ultrassonografia geniturinria (GU), 10-11
Ultrassonografia intravascular (USIV), 10-11
Ultrassonografia transretal, 10-11
Ultrassonografia tridimensional (US-3D), 10-11
Unidades Hounsfield (UH), 4-6
Uretrocistografia miccional, 251-252
Urografia intravenosa (UIV), 4-6
Urografia por RM, 249-251
Urografia por TC (UTC), 244-245
Uso de compostos base de gadolnio na RM, 10-11
V
Vasos. Ver Corao e grandes vasos
Veia cava inferior (VCI), 31-33
Veia cava superior (VCS), 29-31
Veias das mamas, 135-137
Venocavografia venosa, 4-6
Ventilao-perfuso (V/Q), 36-39, 71-73
Vescula biliar
calcificao, 223-224
em porcelana, 223-225
imagem do US, 302-303
Vescula em porcelana, 224, 328-329
Vestbulo esofgico, 269-270
Volvo cecal, 299-300
Volvo sigmoide, 232-233, 299-300

Radiologia Básica -2ª Ed (LANGE)

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