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RESUMEN
La depresin es uno de los trastornos psiquitricos ms frecuentes y que provoca mayor
discapacidad, con gran impacto en la comunidad, incluso mayor que muchas enfermedades mdicas
crnicas. Los pacientes deprimidos pueden experimentar gran deterioro en su funcionamiento
habitual, en su bienestar y tambin en su calidad de vida.
La depresin puede tener diversas patognesis, bioqumicas, neurofsiolgicas, lo mismo que
climticas y psicgenas, todas las cuales son interdependientes.
La intervencin en crisis de la depresin es un aspecto fundamental y una herramienta bsica en
el conocimiento de todo clnico, debido que esta es una condicin comn en la poblacin y uno
de los mayores motivos de consulta.
Realizar una entrevista emptica, activa y efciente, ser el primer paso del xito de la intervencin,
debido a que este contacto con la persona en crisis es fundamental para su desarrollo.
El objetivo de este artculo es realizar una revisin sistmica de la bibliografa existente acerca
del abordaje diagnstico y teraputico de la depresin, incluyendo la intervencin en crisis de la
misma, la cual incluye las diferentes formas de psicoterapia.
Palabras clave:
Depresin, abordaje, intervencin en crisis, entrevista, diagnstico, tratamiento, psicoterapia
ABORDAJE DE LA DEPRESIN:
INTERVENCIN EN CRISIS
Wendy Navas Orozco*
Mara Jess Vargas Baldares**
* Mdico general. rea de Salud 3 Desamparados. EBAIS Guido 1. e-mail: wendyn@costarricense.cr
** Mdico general. Servicio de Urgencias. Hospital Nacional Psiquitrico. CCSS. e-mail: marjvb@yahoo.es
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ABSTRACT
Depression is one of the most common psychiatric disorders and causes more disability, with great
impact on the community, more so tan many other chronic medical conditions. Depressed patients
may experience severe deterioration in routine activities and also on their quality of life.
Depression may have different pathogenesis, biochemical, neuropshysiological, like weather and
psychogenic causes, which are interdependent.
Crisis intervention for depression is a fundamental and a basic tool in the knowledge of all clinical,
because this is a common condition in the population and one of the biggest reasons for consultation.
Conducting an interview sympathetic, active and effcient is the frst step to success of the
intervention, because this contact with the person in a crisis is critical to their development.
The aim of this paper is to perform a systematic review of existing literature on the diagnostic and
treatment approach of depression, including intervention in crisis itself, which includes various
forms of psychotherapy.
Key words:
Depression, approach, crisis intervention, interview, diagnosis, treatment, psychotherapy
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INTRODUCCIN
El trmino depresin tiene sus orgenes en la
cultura griega, cuando Hipcrates desarrollo
su teora de los 4 humores, entre los cuales
se encontraba la bilis negra o en griego,
melancola. Este estado se refera a la falta
de energa, al constante malestar y tristeza. El
uso de este trmino realmente referido a un
trastorno psicolgico del estado de nimo data
del siglo XVIII en Inglaterra. (1)
En el decurso del siglo XX el concepto de
depresin sufri una gran variacin porque se
ha llegado a reconocer como una enfermedad
recurrente e incluso en algunos casos crnica.
(2)
Actualmente, tanto el Manual Diagnstico
y Estadstico de los Trastornos Mentales,
(DSM-IV) de la Asociacin Americana de
Psiquiatra, como la Clasifcacin internacional
de Enfermedades (CIE-10) de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), categorizan
los episodios depresivos en funcin de su
gravedad, por suma de sntomas y por tiempo
de duracin del cuadro, descartando formas
cualitativamente diferentes en los trastornos
depresivos. (3)
En cuanto a la defnicin de crisis, existen
muchas de ellas. Slaikeu, en su libro
Intervencin en crisis publicado en 1996,
la describe como un estado temporal de
trastorno y desorganizacin, caracterizado
principalmente por la incapacidad del individuo
para abordar situaciones particulares utilizando
mtodos acostumbrados para la solucin de
problemas. (4)
Para Brito, en un artculo publicado en el ao
2000, la crisis se siente como un abismo entre
el pasado que ya no es vigente y un futuro que
todava no est constituido. (5)
EPIDEMIOLOGA
La depresin, en la era actual, puede
considerarse el trastorno psquico ms
frecuente y que provoca mayor discapacidad
en la poblacin general. Las repercusiones
personales, familiares, laborales y
socioeconmicas son evidentes, la calidad de
vida del individuo y de su familia se ve afectada
habitualmente de forma ms intensa que en
otras enfermedades crnicas. (2, 6)
La prevalencia anual es estimada, segn
datos de Zarragoitia (2010), se encuentra
entre un 2-3% para los hombre y un 8% para
las mujeres. (2)
Segn la OMS la depresin es la principal
causa de discapacidad. La OMS advierte
que una de cada cinco personas llegar a
desarrollar un cuadro depresivo en su vida,
y este nmero aumentar si concurren otros
factores como enfermedades mdicas o
situaciones de estrs. (1, 7)
La OMS indic que la depresin se
convertir en el ao 2020 en la segunda
causa de incapacidad en el mundo. (1, 8,
9) Los pacientes con depresin presentan
discapacidad similar o mayor a la que se
presenta en otras enfermedades crnicas
como hipertensin arterial, artritis y diabetes
mellitus, aunque su habilidad para integrarse
dentro de la sociedad es peor. (1, 3, 10) El
ndice de mortalidad es casi el doble. Es
importante recordar tambin el impacto que
esta enfermedad tiene en la calidad de vida de
los pacientes, siendo la enfermedad que ms
infuye en el empeoramiento de la salud de la
poblacin. (1, 3)
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La depresin impone una carga importante en
pases industrializados, tanto en trminos de
gastos en los recursos dirigidos al tratamiento
mdico de la enfermedad como en trminos de
las prdidas en la productividad consecuencia
del absentismo, el retiro temprano y la
prematura mortalidad. (1, 3)
ETIOLOGA
En la gnesis de la depresin participan
factores biolgicos, que incluyen disfuncin
de los circuitos de noradrenalina, serotonina
y dopamina del sistema nervioso central, junto
con cambios profundos en el funcionamiento
del tallo cerebral, el hipotlamo y las estructuras
del sistema lmbico. Hasta el momento, las
causas de dicha disfuncin sinptica no han
sido develadas en su totalidad, pero parecen
existir factores genticos y ambientales. (1)
Los neurocientfcos, en las ltimas dcadas,
han empezado a examinar cmo el cerebro
da forma a las experiencias y recuerdos para
generar el amplio y variado repertorio de
emociones que determinan lo que somos,
lo que deseamos y lo que no deseamos ser.
Una de las reas cerebrales ms importantes
que se puede ver afectada por la emocin y
el estrs es el hipocampo, siendo una pieza
clave para integrar la respuesta cognitiva,
neurohormonal y neuroqumica a la emocin
y al estrs. (9)
Desde hace aos se cree que la exposicin a
un estrs duradero tiene relacin con el inicio
de un episodio depresivo. (9)
Se acepta que el sistema inmunolgico y el
cerebro se intercomunican a travs de una red
de seales mediadas por el sistema endocrino.
La activacin del sistema inmunolgico parece
estar asociada con la gnesis del estrs y la
depresin. La hipersecrecin de citokinas
puede ser un mecanismo a travs del cual el
estrs puede inducir estados depresivos. (9)
El factor de liberacin de corticotrofna (CRF,
por sus iniciales en ingls) proporciona
un vnculo entre la clsica hiptesis
monoaminrgica de la depresin y la moderna
bioqumica cerebral. (9)
DIAGNSTICO
El diagnstico de la depresin mayor est
basado en un interrogatorio hecho al paciente
en donde se exploran criterios sobre su
estado de nimo, actividades cotidianas y
pensamientos constantes. (1)
De acuerdo con el DSM-IV el trmino trastorno
depresivo mayor indica un episodio depresivo
presente al menos durante dos semanas, en
el que se presentan sntomas como descenso
del humor o de la capacidad para experimentar
placer, prdida de peso, hipersomnia o
insomnio, enlentecimiento o agitacin
psicomotoras, fatiga, ideas de inutilidad o
culpa, disminucin de la capacidad de pensar
o concentrarse y pensamientos recurrentes de
muerte. Se debe descartar que estos sntomas
no sean debidos a una enfermedad mdica o
al consumo de sustancias, o explicados por la
presencia de un duelo. (1, 11)
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CUESTIONARIOS DE SCREENING
El diagnstico de depresin aplicando
instrumentos de screening es muy inestable
en cortos periodos de tiempo. Al menos la
cuarta parte de los pacientes que satisfacen
criterios para un probable diagnstico de
depresin en el screening, no los satisfacen
tan solo dos semanas despus. Esto ocurre
debido a que los cuestionarios no incluyen
informacin sobre la intensidad y consistencia
de las quejas; no diferencian entre un estado
emocional temporal y un cuadro morboso
ms estable, ni son capaces de distinguir un
trastorno depresivo del malestar psquico o el
sufrimiento. Por lo anterior est claro que los
cuestionarios de screening no deben ser un
mtodo diagnstico. (3)
Ezquiaga, menciona que los cuestionarios de
depresin miden en realidad lo que podramos
califcar como nimo negativo, sufrimiento
emocional o malestar psquico, y que los
pacientes con este estado de nimo, pero no
necesariamente con un trastorno depresivo,
tendran peor pronstico en la evolucin de
algunas enfermedades mdicas. (3)
La utilizacin de los instrumentos de
screening en la clnica diaria, especialmente
recomendados en atencin primaria, se
debera restringir slo a pacientes con mayor
riesgo de padecer episodios depresivos, dado
que la administracin sistemtica de dichos
instrumentos incrementa signifcativamente
los costos sanitarios, comportan un nmero
excesivo de falsos positivos y es muy dudosa
la mejora del pronstico de los casos positivos.
(3)
LA ENTREVISTA DEL ENFERMO
CON DEPRESIN:(6)
La entrevista debe ser amplia y cuidadosa. Se
debe evaluar la conducta suicida, aislamiento
social, alcoholismo o abuso de drogas, estrs
reciente y mala salud. Inicialmente se ejecutan
preguntas genticas, abiertas, que vayan
delimitando la queja principal, conforme avanza
el dilogo se pasa a preguntas cerradas que
delimiten el problema desencadenante de la
crisis. Se realiza la recoleccin de sntomas
(intensidad, frecuencia y variabilidad)
prestando especial atencin a la manifestacin
del afecto y la presencia de signos y sntomas
vegetativos (hiperinsomnia, insomnio, vitalidad
o nivel de energa, etc.). Durante la entreviste
se intenta escudriar posibles factores
estresantes y desencadenantes de la crisis
LA ENTREVISTA INICIAL:(12)
La entrevista es una de las herramientas
clnicas ms tiles para realizar el diagnstico.
Es un elemento que permite acercar al
paciente y poder intervenir en favor de su
necesidad. Especfcamente en el abordaje de
personas depresivas que acuden por atencin,
la entrevista debe tener como objetivo los
siguientes aspectos:
1. Identifcar si existe riesgo suicida.
2. Identifcar si la persona se encuentra en
condicin de riesgo.
3. Evaluar presencia de sntomas ansiosos.
4. Indagar respecto a redes de apoyo o
factores protectores a los que acudir en
ese momento.
5. Explorar los pensamientos inmediatos
respecto a la situacin actual.
La identifcacin de estos aspectos permitir
brindar una atencin integral y efectiva.
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CURSO Y PRONSTICO (6)
Los sntomas suelen desarrollarse a lo largo
de das o semanas. Antes del comienzo del
episodio existe un perodo prodrmico con
sntomas ansiosos y depresivos leves, que
puede durar semanas o meses. La duracin
del episodio es variable, lo habitual es que
sin tratamiento dure de 6 a 9 meses o ms
independientemente de la edad de inicio.

En la mayora de los casos se produce una
remisin completa de los sntomas, retornando
la actividad al nivel premrbido.
En un 20-30% de los casos algunos sntomas
depresivos persisten durante meses o incluso
aos y se asocian con incapacidad o malestar.
En un 5-10% el curso es crnico, la depresin
mayor persiste durante 2 o ms aos. En torno
a un 60% de los casos que remiten recaen en
un plazo de 3 a 9 aos. En las dos terceras
partes se produce una remisin completa
(recuperacin interepisdica). En una tercera
parte no hay remisin o sta es tan slo parcial
(recuperacin parcial interepisdica).
Fuera de contextos psiquitricos y de salud
mental, se ha observado que los trastornos
depresivos, incluso aquellos que cumplen
criterios de episodios depresivo mayor,
son signifcativamente menos graves y
frecuentemente autolimitados, con resolucin
espontnea en unas semanas. (3)
Ezquiaga, seala que la mayora de los
trastornos depresivos menores (46-71%)
remiten espontneamente sin tratamiento,
un 13-27% progresa a un trastorno depresivo
mayor y el resto mantiene un curso crnico.
(3)
La existencia de antecedentes personales
y familiares afectivos incrementa el riesgo
de cuadros depresivos potencialmente ms
severos y con peor pronstico si no son tratados.
En atencin primaria, la carencia de un soporte
social adecuado y los acontecimientos vitales
desfavorables parecen ser los principales
factores de riesgo de mala evolucin de los
trastornos depresivos menores. Mientras
que la severidad del sndrome depresivo
es el principal predictor de evolucin de los
trastornos depresivos mayores. (3)
A menudo persisten sntomas despus
de las intervenciones farmacolgicas o
psicoteraputicas para el tratamiento de la
depresin mayor, a pesar del bienestar referido
por el paciente. (7)
Remisin parcial se defne como la presencia
de algunos sntomas de un episodio depresivo
mayor, no sufcientes para cumplir totalmente
los criterios o la ausencia de sntomas
signifcativos tras un episodio depresivo mayor
durante un periodo menor de 2 meses. (7, 11)
La remisin completa se refere a la ausencia
de sntomas signifcativos de depresin
durante un tiempo determinado (al menos 2
meses). (7, 11)
La recada es un episodio clnico separado del
previo por menos de 6 meses y la recurrencia
por ms de 6 meses. (7, 10)
La respuesta puede considerarse en el
momento que se inicia la remisin parcial, y sta
supone que el paciente presenta una clnica
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depresiva sin cumplir criterios del episodio.
La remisin parcial puede ser espontnea,
aunque se tiende a asumir que es secundaria
a la efectividad del tratamiento ensayado. La
ausencia de evolucin de la remisin parcial
a la remisin total plantea la necesidad de
ensayar nuevas estrategias teraputicas. (7)
El 80% de los pacientes en remisin parcial
presenta uno o ms sntomas residuales
(SR) asociados a dfcit en el funcionamiento
psicosocial. (7)
La verdadera naturaleza de los SR sigue
siendo polmica y seguramente multifactorial.
Algunas causas incluyen tratamiento
inadecuado, comorbilidad con otros procesos
somticos o trastornos mentales, incapacidad
psicosocial, mayor gravedad inicial y mayor
duracin del episodio, envejecimiento. Los
cinco SR ms frecuentes son disminucin
del placer o el inters, estado de nimo triste,
trastornos del sueo, astenia y molestias
fsicas y/o dolores crnicos. (7)
Los SR son signifcativos por las consecuencias
que pueden acarrear y por los factores que con
tanta frecuencia se les asocia. Estos sntomas
indican el primer escaln de otros ms graves
como la recidiva episdica y la cronicidad. (7)
ESTIGMATIZACIN DE LA
DEPRESIN
En el momento de realizar la intervencin a
personas que presentan cuadros depresivos,
se debe tomar en cuenta la variedad de los
sntomas y la intensidad de los mismos.
Es importante tomar en cuenta que el episodio
depresivo puede iniciarse sin desencadenante
o puede estar precipitado por algn
acontecimiento de naturaleza negativa como
el fallecimiento de un familiar, separacin de
pareja, prdidas econmicas o cambio de
domicilio.
Jorquera, en el libro Tratando trastorno
distmico y otros trastornos depresivos
crnicos, publicado en el ao 2009, seala
que generalmente las personas que consultan
por depresin, ya sea por iniciativa propia o por
indicacin de otro profesional, habitualmente
no referen los sntomas afectivos como motivo
principal de la consulta o del tratamiento que
buscan, sino que acostumbran referirse a
stos como la consecuencia fsica, ambiental
o relacional a la que atribuyen la causa de su
malestar y de los problemas concomitantes.
Esta situacin constituye su problema y es la
causa de su estado. (12)
Estos detalles permiten dilucidar la
importancia de un correcto y efciente abordaje
psicoteraputico, debido a que la diversidad
de factores y las diferencias en los tipos y
grados de los cuadros depresivos, demandan
una adecuada estrategia de intervencin para
cada caso en particular.
Es importante tomar en cuenta que el inters
del paciente por visitar un clnico no reside
generalmente en la bsqueda de opciones
que le ayuden a mejorar su estado, si no
en la necesidad de narrar a alguien que le
entienda su situacin particular en busca de
alivio emocional y en el mejor de los casos,
en busca de un consejo para modifcar esa
situacin ambiental, este entorno o relacin
especfcos que causan su malestar. (12)
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Lo importante es que acuda por ayuda, ya
que esto permitir hacer un abordaje de la
situacin y determinar el grado de afectacin
que trae. Siempre con el objetivo de identifcar
aspectos como presencia de ideacin suicida,
pensamientos de muerte, sentimientos de
desesperanza, nivel de funcionalidad en el
mbito relacional, familiar, social, difcultades
a nivel cognitivo, comportamental, afectivo,
social e interpersonal. Este mapeo de la
situacin proveer de las herramientas para
establecer el abordaje inmediato de la crisis
que lo ha trado a consulta.
La intervencin en crisis puede desarrollarse
en diferentes lugares, desde un centro mdico
hasta el hogar de las personas afectadas. Esta
actividad se caracteriza por su orientacin
hacia metas concretas y debe centrarse en el
problema planteado. (13)
En la prctica clnica existen escasas
diferencias en el abordaje habitual de las
reacciones emocionales depresivas: los
trastornos depresivos menores o los cuadros
depresivos severos. Los mdicos de atencin
primaria seran la piedra angular del sistema
sanitario en la identifcacin y abordaje de
estos trastornos. Se insiste en que un nmero
excesivo de pacientes no son diagnosticados,
y no reciben el tratamiento adecuado, y se han
subrayado y criticado las ciertas actitudes de
algunos mdicos, que consideran la mayora
de los trastornos depresivos que atienden
como comprensibles y justifcables. (3)
Dentro del abordaje de la depresin se
incluye el manejo de los SR. La fase de
continuacin del tratamiento tiene lugar 16-
20 semanas despus de lograr la remisin
completa. El objetivo de este tratamiento
es prevenir recidivas durante el periodo de
vulnerabilidad que sigue inmediatamente a
la recuperacin de los sntomas. Lograr una
buena adherencia teraputica es una de las
mayores aportaciones que puede hacer el
mdico de atencin primaria para disminuir la
presencia de SR. (7)
ntimamente relacionado con el abordaje de
la depresin se aade una situacin que en
muchos casas pasa totalmente inadvertida, la
cual es la cuestin referida a la estigmatizacin
que se presenta en estos pacientes. Los
pacientes deprimidos no slo se encuentran
sometidos al sufrimiento que ocasiona la propia
depresin que estn padeciendo, tambin la
incomprensin de las personas que les rodean
y en no pocas ocasiones los prejuicios y el
estigma asociado.
El estigma puede estar defnido como una
actitud perjudicial atribuible a personas que
tiene una enfermedad mental que puede resultar
en prcticas discriminatorias que interactan
para crear y perpetuar desigualdades sociales,
desventajas y tratamiento discriminatorio de
personas que tienen un desorden mental. (2)
El trmino de estigma abarca problemas de
conocimiento (ignorancia), actitudes (prejuicio)
y comportamiento (discriminacin). El estigma
es una marca o signo de deshonra usualmente
produciendo como respuesta a actitudes
negativas para su portador. (2)
Se plantea que el estigma puede ser una causa
principal de preocupacin para las personas
que sufren de depresin.
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Mejorar el conocimiento pblico acerca de la
depresin puede tener xito sobre los efectos
de la estigmatizacin, adems de buscar
ayuda de manera anticipada. Es importante
una psicoeducacin del entorno del paciente
para reducir su sufrimiento y disminuir las
situaciones de estrs que puede implicar un
mayor riesgo suicida. Las actitudes sociales
estigmatizantes sirven para reforzar conductas
de no adherencia al tratamiento como son los
efectos adversos, la creencia de que no se
necesita la medicacin, sentirse mejor o creer
que el tratamiento no es til. (2)
Los sujetos que no han sido tratados con
depresin piensan que sta se puede fngir
y que es un trastorno que se presenta con
mayor frecuencia en personas dbiles y con
poca vitalidad, mientras que los que han sido
tratados tienen una opinin signifcativamente
distinta.

La pobreza, el origen indgena, el vivir en
medio rural, el ser trabajador informal o
desempleado y el ser analfabeto son factores
que incrementarn el potencial del estigma
asociado a problemas de salud mental como
barrera de acceso a los servicios de salud. (2)
El estigma de la enfermedad mental nos
afecta a todos. Genera sufrimiento en las
personas que la padecen y sus familiares,
creando importantes difcultades para los
profesionales que atienden a estas personas
en su rehabilitacin psicosocial e impide que
la sociedad se benefcie de la aportacin que
estos individuos pueden hacer en trminos
laborales y sociales.
La declaracin de Helsinski, del ao 2005, de
la OMS estableci la lucha contra el estigma
asociado a la enfermedad mental como uno
de los cinco puntos bsicos del programa de
Europa. El Libro Verde sobre la Salud Mental
de la Unin Europea, del ao 2005, fomenta la
integracin de las personas con enfermedad
mental, garantizando sus derechos y dignidad
y seala la estigmatizacin como factor clave
en este punto.
La OMS ha recomendado campaas
educativas para el pblico general con la
fnalidad de mejorar la conciencia sobre la
depresin y as optimizar el acceso a los
cuidados de salud y combatir el estigma
que acompaa a dicha enfermedad. (2) Los
programas de salud pblica deben estar
enfocados a reducir el estigma valorando las
dimensiones de responsabilidad, antipata y
amenaza. Una estrategia podra involucrar
una explicacin causal para la depresin
que incorpora componentes sociolgicos y
biolgicos para el pblico general.
Las personas con desrdenes mentales
identifcan la discriminacin del empleo como
experiencias de estigma ms frecuentes.
Existen prejuicios que difcultan tanto el
tratamiento y la recuperacin como tambin
su insercin laboral. Quedar excluido de la
actividad laboral crea deprivacin material,
erosiona la confanza en s mismo, crea un
sentido de aislamiento y marginacin y es un
factores de riesgo crucial para la incapacidad
mental. (2)
ABORDAJE DE LA DEPRESIN
La depresin afecta el sistema de pensamiento
del paciente, alterando los procesos cognitivos
y/o distorsionndolos en mayor o menor
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medida. Las depresiones leves son tratadas
con psicoterapia, mientras que las depresiones
moderadas y graves sin sntomas psicticos
necesitan de antidepresivos y psicoterapia
en forma conjunta para poder revertir por
completo el trastorno depresivo. (15)
Los antidepresivos modifcan y mejoran
el estado anmico en general, sin cambiar
la manera de pensar y de solucionar las
confictivas que presentan estos pacientes.
Debido a ello, los casos de depresin y sin
un tratamiento psicolgico adecuado no
tiene la posibilidad de revertir el sistema de
pensamiento que lo ancla y lo mantiene en la
depresin. Sin embargo, en ocasiones, a la
inversa sucede lo mismo, a un paciente con un
trastorno depresivo mayor, realizar nicamente
un tratamiento psicolgico le puede resultar
insufciente.(15)
ABORDAJE DE LA DEPRESIN EN
ATENCIN PRIMARIA
Entre las conductas generalmente aceptadas
como recomendables para el abordaje
diagnstico y teraputico de la depresin en
el marco de atencin primaria se incluyen las
siguientes: screening desde la consulta con un
test validado sencillo a personas con riesgo,
confrmacin y especifcacin diagnstica
sobre la base de entrevista clnica segn
criterios del DSM-IV o mediante derivacin
a psiquiatra; tratamiento especfco con
psicofrmacos y, probablemente psicoterapia
en el mbito especializado, ms algunas otras
intervenciones inespecfcas complementarias.
(14)
Prez-Franco propone, en un artculo divulgado
en el ao 2006 en la Revista Atencin Primaria,
alternativas para el abordaje de los problemas
de salud mental, incluidos los trastornos
depresivos: (14)
1. Clasifcacin orientada a la prctica: Se
puede clasifcar el malestar que requiere
intervenciones no especfcas, malestar
que requiere intervencin y trastornos
psiquitricos mayores.
2. Contextualizacin: La valoracin com-
pleta de pacientes en el contexto y
una perspectiva integral de todos los
factores conocidos que se asocian con la
depresin.
3. Entrevista clnica y aproximacin
diagnstica narrativa: Una buena entrevista
clnica suele incluir las preguntas mnimas
de los test diagnsticos validados, ms la
descripcin de los hechos en los trminos
de sus actores implicados, y hace del
diagnstico un proceso en permanente
cambio, evitando la pasividad del
encasillamiento, con el valor aadido de
resultar teraputica por s misma.
4. Aplicacin de los mtodos habituales de
gestin de la incertidumbre en medicina
de familia: Incluyen participacin de los
pacientes en un trabajo conjunto de
resolucin de problemas; utilizacin del
reconocimiento de patrones, tendencias
y regularidades de las presentaciones
clnicas de un paciente a lo largo del
tiempo; sentido comn; una buena alianza
teraputica entre el mdico y el paciente,
y empata.
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5. Abordaje de la depresin como un
problema de salud crnico: Intervenciones
pequeas pero continuas. Incluye reforzar
las conductas tiles, explicar a los
pacientes su posible evolucin, programar
revisiones, controlar o seguir la evolucin
a largo plazo, prevenir recadas, participar
en grupos de autoayuda, facilitar la
educacin para la salud con pequeos
consejos, as como el debate individual
y colectivo sobre tems de inters en el
proceso dado.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En la ltima dcada se ha experimentado un
incremento, a veces indiscriminado, en el uso
de antidepresivos, como demuestra el hecho de
que aproximadamente la mitad de los pacientes
a los que se prescriben antidepresivos no
estn realmente deprimidos. La frecuente
prescripcin de antidepresivos para aliviar
los sntomas displacenteros propios de las
reacciones emocionales normales y de los
trastornos adaptativos no se puede justifcar,
ya que stos no han mostrado efectividad en
estos trastornos menores. (3)
Los antidepresivos se asignan a grupos
tomando como base las sustancias qumicas
cerebrales sobre las cuales estos tienen
efecto. (1)
Inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina (ISRS): Inhiben la recaptacin
del neurotransmisor serotonina. Bastante
seguros en caso de sobredosis. Los
efectos secundarios ms frecuentes son
los relacionados con el aparato digestivo:
nuseas, vmitos, diarreas. Tambin
son frecuentes cefaleas, nerviosismo
e insomnio. Se han descrito efectos
extrapiramidales y disfunciones sexuales.
(1)
Inhibidores de la monoaminoxidasa
(IMAO): Inhiben la accin catalizadora
de la monoaminooxidasa. Su uso es
irreversible porque ejercen una accin
inhibidora duradera (2 semanas). Puede
causar efectos secundarios graves como
debilidad, vrtigo, cefalea y temblores.
Hay medicamentos y alimentos que
pueden causar una reaccin peligrosa. (1)
Inhibidores de la recaptacin de dopamina
y/o noradrenalina: El prototipo es el
bupropin. Su accin noradrenrgica
puede provocar hiperactividad, inquietud
e insomnio. (1)
Antidepresivos tricclicos: Es importante
solicitar electrocardiograma y estudios
de presin arterial previos a su
administracin. Los efectos clnicos de
estos medicamentos usualmente no se
ven antes de quince das y la adherencia
frecuentemente es minada por los efectos
anticolinrgicos (constipacin, sequedad
de mucosas orales, difcultades de
acomodacin visual), gastritis y aumento
de peso. (1)
TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO
Existen diversas formas de abordar la
depresin. Al ser una condicin multifactorial,
el abordaje debe ser integral. Debido a que
el tratamiento para la depresin solamente
con frmacos no ha sido sufciente para los
pacientes se ha intentado acompaar los
medicamentos con diferentes terapias. (1)
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Es importante tomar en cuenta que existen
diversas opciones de tratamiento y es necesario
evaluar a cada paciente de forma objetiva
para poder defnir cual es el tratamiento ms
efectivo, recordando que la mejor opcin es n
abordaje multidisciplinario. (1)
TRATEMIENTO PSICOLGICO DE LA
DEPRESIN EN ATENCIN
PRIMARIA
Se habla de diferentes factores psicolgicos
subyacentes de las enfermedades mentales y
como consecuencia directa de su formulacin se
proponen diferentes alternativas teraputicas,
sostenidas en la enorme diversidad de
enfoques tericos que interpretan la realidad
del comportamiento humano. (15)
Segn Chamorro, en la Gua e manejo de
los trastornos mentales en atencin primaria
publicada en el ao 2004, se trata bsicamente
de una psicoterapia breve de apoyo, cuyas
caractersticas esenciales incluirn: (6)
1. Establecer una relacin emptica con el
paciente.
2. Actitud comprensiva, no sermonear.
3. Brindar un soporte emocional adecuado.
4. Proporcionar una explicacin racional
para los sntomas del paciente.
5. Asociar como parte de la misma
enfermedad los sntomas emocionales
(tristeza, anhedonia), cognitivos
(difcultades de concentracin, fallos de
memoria), biolgicos (insomnio, hiporexia,
anerga, fatigabilidad).
6. Ofrecer informacin sobre el tratamiento
y pronstico.
7. Insistir en el carcter temporal y cclico de
estos procesos.
8. Conseguir un apoyo familiar y social
adecuado.
9. Establecer objetivos realistas en funcin
de la fase evolutiva.
10. Trabajar la reincorporacin laboral como
estrategia teraputica en las fases fnales
de la recuperacin.
11. Evitar las altas por sorpresas.
TRATAMIENTO BASADO EN EL
LOGRO DE OBJETIVOS
Focaliza la atencin del terapeuta en la
consecucin de determinados objetivos a
cumplir, algunos de manera secuencial,
durante el transcurso del tratamiento. (15)
1. Detener la cada: Los pacientes sumidos
e la enfermedad estn expuestos a una
sensacin de cada y de agravamiento
de los sntomas de manera constante.
El principal objetivo de esta etapa es
detener este proceso de cada, para lo
cual es necesario que el paciente se
sienta comprendido en su dolencia, que
el paciente comprenda lo que le sucede,
crear un vnculo paciente-terapeuta
formar un equipo de trabajo, y convocar a
los familiares del paciente.
2. Remisin de la sintomatologa: La
interpretacin que hace un paciente sobre
lo que le sucede es la que lo lleva por el
camino de la depresin y la modifcacin
de esas interpretaciones sern las que le
posibiliten modifcar su estado depresivo.
El paciente tiene que comprender que su
manera de pensar es uno de los factores
ms importantes de su depresin y que en
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Revista Cpula 2012; 26 (2): 19-35
tanto y en cuanto contine pensando de la
misma manera su estado anmico no se
modifcar. Salir de la depresin implica
pensar y sentir de una manera diferente.
3. Fortalecimiento y mantenimiento del
estado anmico: Esta etapa es un momento
crtico del tratamiento. El paciente ha
adquirido un cierto grado de bienestar
que, en la mayora de los casos, lo hace
sentirse mejor de lo que en realidad est.
El paciente, comienza a sentir confanza
en s mismo y cree que ya se encuentra
preparado para enfrentar todo lo que
le toque vivir. Si bien su sintomatologa
ha remitido, las posibilidades de volver
a padecer los sntomas de depresin
todava estn presentes. La tarea del
profesional en esta etapa est dirigida a
fortalecer la correcta interpretacin de la
realidad y alentar al paciente a mantener
una perspectiva adecuada que le permita
sentirse bien.
ENFOQUES PSICOLGICOS PARA EL
ABORDAJE DE SITUACIONES EN CRISIS
DE PACIENTES DEPRIMIDOS (6)
1. Psicoterapia de apoyo: Se caracteriza
en contener la ansiedad del paciente,
ofreciendo un espacio de escucha y
empata para orientarlo acerca de cmo
afrontar los eventos precipitantes de la
crisis. El estilo es dialogado. Resulta bsico
crear una atmsfera favorable para una
buena relacin mdico-enfermo, donde
este ltimo se siente con la confanza
sufciente para hablar libremente y
sentirse escuchado. Se pueden ofrecer
explicaciones as como el intento de
clarifcar el problema e identifcar posibles
confictos asociados. Se investigan
posibles soluciones y se ofrecen
sugerencias o consejos para tranquilizar
o ayudar en las decisiones al paciente,
tanto en aspectos personales, familiares o
profesionales. El riesgo derivado de ello,
y que se intenta evitar, sera generar una
relacin de dependencia extrema entre el
paciente y el terapeuta.
2. Psicoterapia interpersonal: Se dirige
a identifcar los sntomas depresivos y
los factores precipitantes. Aborda las
relaciones interpersonales actuales y se
centra en el contexto social inmediato
del paciente. Su racionalidad supone una
causalidad biopsicosocial y una limitacin
en la capacidad de adaptacin o manejo
del estrs psicosocial o interersonal. El
terapeuta ocupa un rol activo, de apoyo,
esperanzador y no-neutral.
3. Psicoterapia cognitivo - conductual: Se
realiza para identifcar las creencias y
las actitudes distorsionadas acerca del
evento precipitante y de s mismo. Buscar
el origen de los sntomas en el entorno del
paciente y la forma en que se ha enfrentado
a estos. Est dirigida a la modifcacin de
comportamientos y pensamientos. Est
orientada hacia el presente, se investiga el
funcionamiento actual. El nfasis de este
tipo de terapia est puesto ms en el qu
tengo ue hacer para cambiar que en el
por qu. La relacin terapeuta-paciente
es de colaboracin, se comprometen a
trabajar con un objetivo comn. Tiende
a fomentar la indepedencia del paciente,
se enfatiza el aprendizaje, la modifcacin
de conducta, las tareas de autoayuda y el
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Revista Cpula 2012; 26 (2): 19-35
entrenamiento de habilidades intersesin.
Est centrada en los sntomas y su
resolucin. Pone nfasis en el cambio y
en la resolucin de problemas.
4. Psicoterapia dinmica: Nace el
psicoanlisis. Se realiza una entrevista
centrada en la empata y la escucha atenta.
Se indaga sobre los posibles confictos
pasados que estaran interfriendo en el
individuo como factores precipitantes. El
objetivo es la autonoma del individuo.
Este tipo de psicoterapia considera que el
cambio se produce a travs de un vnculo
con el terapeuta, en el desarrollo y anlisis
de la transferencia
TERAPIA BREVE INTENSIVA Y DE
URGENCIA DE LA DEPRESIN
Segn Bellak, en el Manual de psicoterapia
breve de 1993, la depresin se considera
el sntoma principal en ms de la mitad de
las personas que van a clnicas de consulta
externa. Existen diez factores especfcos en
la psicoterapia de la depresin: a) Problemas
con la regulacin de la autoestima, b) Sper
Yo severo, c) Intra-agresion, d) Sentimiento
de prdida, e) Sentimientos de desilusin, f)
sentimientos de engao, g) Oralidad y hambre
de estmulo, h) Narcisismo, i) Negacin, j)
Relaciones objetales
En la psicoterapia breve de la depresin es
importante localizar la presencia y grado de los
factores antes descritos, y buscar los comunes
denominadores entre la situacin precipitante
y las circunstancias histricas (16).
COMBINACIN DE TRATAMIENTOS EN
EL ABORDAJE DE LA DEPRESIN
El tratamiento combinado (TC) en salud mental
hace referencia a la aplicacin conjunta de
dos modalidades teraputicas diferentes. En
general el TC alude al empleo conjunto de
algn tipo de psicoterapia y a un tratamiento
psicofarmacolgico.
El uso del TC tiene como objetivos los
siguientes: (17)
1. Aumentar la magnitud de respuesta a los
tratamientos, es decir, lograr un benefcio
ms completo en la reduccin sintomtica
o en el mejoramiento de su funcionamiento
diario.
2. Aumentar la probabilidad de respuesta,
lograr que la mayor cantidad posible de
pacientes se benefcien del abordaje
implementado.
3. Incrementar la amplitud de respuesta. La
medicacin acta ms rpidamente que la
psicoterapia, mientras que la psicoterapia
muestra efectos ms amplios y duraderos.
4. Promover la aceptacin de cada
monoterapia. Gracias la medicacin,
algunos pacientes pueden ser ms
tratables psicoteraputicamente y,
viceversa, la psicoterapia puede
favorecer la aceptacin y adherencia a los
tratamientos farmacolgicos o tolerar sus
efectos adversos.
La forma en que se puede llevar a cabo la
combinacin de tratamientos puede variar:
(17)
1. Combinacin simultnea: Aplicacin
conjunta de dos modalidades teraputicas
33
Revista Cpula 2012; 26 (2): 19-35
desde el inicio del tratamiento, en la fase
aguda. En las guas de tratamientos (NICE
2004) se muestra un consenso para este
tipo de combinacin en pacientes crnicos
y complejos.
2. Combinacin secuencial: Aplicacin
de dos modalidades teraputicas en
diferentes fases del tratamiento. Se
busca mejorar los logros alcanzados
por el tratamiento utilizado durante la
fase aguda. Esta modalidad se aplica en
aquellos pacientes que no han alcanzado
respuesta, han alcanzado una respuesta
parcial o tienen SR.
3. Combinacin alternada: Cambio de una
modalidad teraputica a otra, en la etapa
de mantenimiento de un tratamiento.
Para prevenir recadas y recurrencias.
Su aplicacin es para los pacientes en
remisin que se encuentran en un riesgo
de alto de experimentar una recada
o una recurrencia. Esta estrategia de
combinacin se aplica principalmente en
pacientes con depresin mayor recurrente.
CONCLUSIN
En el heterogneo universo de los trastornos
depresivos es necesario establecer qu
abordajes, biolgicos y/o psicoteraputicos
son ms efcaces, pero tambin ms efcientes,
en el tratamiento de los pacientes con distintos
perfles sindrmicos, tanto en atencin primaria
como especializada. Los criterios diagnsticos
actuales intentan establecer los cuadros
afectivos con ms signifcacin clnica.
Lo primero que se debe hacer para tratar a
un paciente es ubicar en qu tipo de terapia
debe estar de acuerdo con sus necesidad.
Recordar que en trminos generales, el
tratamiento combinado de psicofarmacologa
y psicoterapia ha mostrado resultados
superiores a la monoterapia en diferentes
situaciones clnicas.
Los pacientes con depresin deben enfrentarse
no slo al sufrimiento emocional y fsico
que conlleva la enfermedad sino tambin al
estigma social. Esto supone un obstculo para
desarrollar su vida personal, profesional y
familiar con normalidad difculta la adherencia
al tratamiento, un factor clave para superar la
depresin. La opinin pblica piensa que la
depresin es simplemente un estado de nimo
que afecta a personas dbiles de carcter.
La intervencin en crisis es todo un arte que
debe desarrollarse de forma adecuada a fn
de proveer a la persona en difcultades de las
herramientas bsicas para que identifque su
situacin y logre salir adelante.
La fnalidad de la intervencin en crisis, es
aprovechar esta experiencia traumtica
y dolorosa con el fn de utilizarla para el
crecimiento emocional y psicolgico de la
persona.
Es indispensable en el abordaje de la
depresin identifcar los factores de riesgo y
factores protectores en los que se encuentra
la persona o las que podra enfrentarse debido
a la gravedad de su situacin. Esta condicin
debe ser detectada y trabajada de forma
adecuada y efciente por el terapeuta, tomando
en cuenta en todo momento la importancia de
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Revista Cpula 2012; 26 (2): 19-35
la preservacin de la vida del usuario y las
personas involucradas en la crisis.
Las diferentes modalidades de atencin
proveen de estrategias variadas, las cuales
pueden empelarse segn el tipo y grado de
crisis y nivel de depresin de la persona.
Es importante contar con el conocimiento y las
recomendaciones respecto a cmo abordar
efcazmente la depresin, teniendo presente
como uno de los aspectos ms importantes,
el hecho de realizar una entrevista desde
una posicin emptica y comprensiva, con
escucha atenta, libre de prejuicios y facilitando
al usuario un ambiente seguro en el cual pueda
libremente hablar de su situacin.
Tambin es importante tener en cuenta que
luego del abordaje en crisis, siempre debe
recomendarse la continuidad del proceso
teraputico. La meta principal de la intervencin
en crisis es la de preservar la vida del paciente.
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