ANGKET PENGKAJIAN PEROKOK AKTIF DAN PASIF

PADA SISWA SEKOLAH MASTER

A. IDENTITAS
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Usia :
Agama :
Tempat Tinggal :
No HP :

B. PETUNJUK
Berilah tanda pada salah satu kotak di masing-masing pertanyaan di bawah ini.

1. Apakah Anda merokok?
Ya Tidak
2. Berapa batang rokok yang kamu konsumsi dalam sehari?
< 2 batang > 2 batang
3. Sudah berapa lama kamu merokok?
< 1 tahun 1 tahun
> 1 tahun
4. Apakah kamu merupakan perokok aktif (menggunakan/mengkonsumsi rokok) ?
Ya Tidak
5. Apakah kamu merupakan perokok pasif (tidak menggunakan rokok, tetapi sering menghirup
udara rokok di sekeliling kamu?
Ya Tidak
6. Apakah kamu merupakan perokok aktif dan pasif (menggunakan rokok dan seringkali
menghirup rokok dari lingkungan sekitar)?
Ya Tidak
7. Apakah terjadi penurunan atau kenaikan nafsu makan setelah mengkonsumsi rokok?
Penurunan nafsu makan
Penambahan nafsu makan
8. Berapa orang anggota keluarga atau orang terdekat kamu yang merokok?
Tidak ada 3-5 orang
1-2 orang > 5 orang
9. Apa saja jenis transportasi umum yang biasa kamu gunakan?
Jawaban : ...
10. Bagaimana situasi jalan yang kamu lalui? (bisa lebih dari 1 jawaban)
Banyak asap Banyak perokok
Sejuk
11. Apakah banyak yang merokok atau tidak di alat transportasi umum yang kamu gunakan?
Ya Tidak
12. Apa saja jenis pelayanan kesehatan di sekitar tempat tinggal kamu? (jawaban boleh lebih
dari 1)
Rumah sakit Klinik kesehtan
Puskesmas Lain-lain ....
13. Apakah pelayanan kesehatan tersebut pernah memberikan penyuluhan tentang bahaya
merokok?
Ya Tidak
14. Apakah kamu mengetahui bahaya dan dampak dari merokok, jika ya darimana kamu
mengetahuinya?
Majalah/koran Whatsapp
Internet Sekolah
FB Lain-lain .
15. Pernahkah kamu mengalami keluhan kesehatan setelah merokok ?
sesak napas batuk-batuk
pilek lain-lain ..
16. Apakah pelayanan sosial (misalkan polisi) di lingkungan kamu memberikan larangan pada
anak di bawah umur untuk tidak merokok?
Ya Tidak
17. Apakah anda bekerja?
Ya Tidak
18. Jika bekerja, berapakah pendapatan rata-rata kamu dalam sehari?
< Rp. 20.000,- Rp.20.000,-
> Rp. 20.000,-
19. Digunakan untuk apa pendapatan yang kamu punya?
Konsumsi Rokok Untuk Makanan
Untuk Pulsa Untuk ke warnet
Lain-lain
20. Apakah ada yang merokok di lingkungan kerja kamu?
Ya Tidak
21. Apakah kamu sekolah?
Ya Tidak
22. Apakah di sekolah kamu mengajarkan untuk tidak merokok?
Ya Tidak
23. Tahukah kamu tentang bahaya merokok?
Ya Tidak
24. Apakah sekolah pernah memberikan penyuluhan mengenai bahaya merokok?
Ya Tidak
25. Bagaimana kamu menyikapi bahaya dan dampak merokok tersebut?
Diam saja Mencari tahu lebih lanjut
Menjauhi merokok Lain-lain,
26. Kapan dan seberapa sering Kamu meluangkan waktu untuk rekreasi?
Tidak pernah
Jarang
Sering
27. Di mana lokasi rekreasi tersebut?
Jawaban: ...........
28. Apakah merokok menjadi suatu sarana untuk rekreasi (menyegarkan) pikiran kamu?
29. Ya Tidak