KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

PENGAJUAN JUDUL & PEMBIMBING SKRIPSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ..................................................................

NIM

: ..................................................................

Tempat tanggal lahir

: ..................................................................

Program Studi

: ..................................................................

Fakultas

: ..................................................................

Jlh SKS lulus

: ..................................................................

IPK

: ..................................................................

mengajukan judul skripsi sebagai berikut:

.....................................................................................................
.....................................................................................................
Dosen yang bersedia sebagai calon DPU & DPA skripsi dengan judul skripsi tersebut di atas
adalah :
Nama/NIP

sebagai

Tanda tangan
Kesediaan membimbing

Pembimbing I
(DPU)
Pembimbing II
(DPA)
Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Menyetujui
Komisi Bimbingan,

Jember, ...........................
Mahasiswa,

( ........................................ )
NIP.

( ....................................)
NIM.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

PENGALIHAN PEMBIMBING SKRIPSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .......................................................

NIM

: .......................................................

Tempat tanggal lahir

: .......................................................

Program Studi

: .......................................................

Fakultas

: .......................................................

Jlh SKS lulus

: .......................................................

IPK

: .......................................................

Dosen yang bersedia sebagai DPU & DPA Pengalihan skripsi mahasiswa tersebut diatas
adalah :
Nama/NIP

Tanda

sebagai

tangan

Nama/NIP

Tanda

pengalihan

tangan
Pembimbing I

Pembimbing

(DPU)

I (DPU)

Pembimbing II

Pembimbing

(DPA)

II (DPA)

Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Menyetujui
Komisi Bimbingan,

Jember, .........................
Mahasiswa,

( ........................................ )
NIP.

( ....................................)
NIM.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

BUKTI KEHADIRAN MENGIKUTI SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR

Nama / NIM

: ....................................................................................

Program Studi

: Ilmu Keperawatan

Judul Tugas Akhir : ....................................................................................

....................................................................................
....................................................................................
Tanggal

Nama/NIM
No

Judul Tugas Akhir

TTD DPU/DPA
/Penguji

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Mengetahui,
Ketua Komisi Bimbingan

()
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember
SURAT PERMOHONAN IJIN
Yth. Koord. Tata Usaha
u.p. Kasi Pendidikan
PSIK Universitas Jember
Dengan ini, saya mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Jember:
Nama
:
NIM
:
Judul Tugas Akhir
:
..
Mengajukan dengan hormat permohonan pembuatan surat pengantar untuk keperluan
..tugas
akhir,
yang
akan
dilaksanakan
di

Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, ...
Mahasiswa,

Menyutujui,
Dosen Pembimbing Utama

(.)
NIP.

(..)
NIM.

Mengetahui,
Komisi Bimbingan

(..)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

FORM PENDAFTARAN SEMINAR PROPOSAL

Yth. Koord. Tata Usaha
u.p Kasi Pendidikan
PSIK Universitas Jember
Dengan ini saya mahasiswa PSIK Universitas Jember:
Nama
NIM
Judul Tugas Akhir

: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
mengajukan dengan hormat permohonan untuk melaksanakan Seminar Proposal yang akan
saya laksanakan pada:
hari/tanggal
pukul
tempat

: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................

telah konfirmasi dan mendapatkan persetujuan dari :

Nama/NIP

Sebagai

Tanda tangan

DPU
DPA
Penguji
Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Menyetujui
Komisi bimbingan,

Jember, ...............................
Mahasiswa,

( ........................................ )
NIP.

( ........................................)
NIM.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

FORM PENDAFTARAN UJIAN TUGAS AKHIR

Yth. Koord. Tata Usaha

u.p Kasi Pendidikan
PSIK Universitas Jember
Dengan ini saya mahasiswa PSIK Universitas Jember:
Nama
NIM
Judul Tugas Akhir

: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
...............................................................
...............................................................

mengajukan dengan hormat permohonan untuk melaksanakan Ujian Tugas Akhir yang akan
saya laksanakan pada:
hari/tanggal
pukul
tempat

: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................

telah konfirmasi dan mendapatkan persetujuan dari :

Nama/NIP

Sebagai

Tanda tangan

DPU
DPA
Penguji
Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Menyetujui
Komisi Bimbingan,

Jember, ...............................
Mahasiswa,

( ........................................ )
NIP.

( ........................................)
NIM.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama
NIP

:
:

Identitas Mahasiswa
Nama
NIM
Program Studi
Fakultas
Tgl Pelaksanaan
Tahun/Smt Akademik
Judul Skripsi

:
:
:
:
:
:
: .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

No

Aspek yang Dinilai

1.

Pendahuluan:
a. Alasan pemilihan topik
b. Keaktualan permasalahan
c. Kejelasan permasalahan
d. Ketepatan perumusan masalah
e. Ketepatan tujuan dan manfaat
Tinjauan Pustaka:
a. Ketepatan penggunaan teori
b. Kerangka konsep
c. Ketepatan hipotesa
d. Kepustakaan
Metode Penelitian:
a. Ketepatan penggunaan metode
penelitian
b. Pemilihan populasi dan sample
c. Variabel penelitian dan penjelasan
d. Ketepatan rencana analisis data
e. Ketepatan instrument penelitian
Proses Presentasi:
a. Tampilan media presentasi
b. Urutan/sistematika penyajian
c. Penguasaan materi
d. Penggunaan bahasa dan istilah
Sikap dalam Menjawab Pertanyaan:
a. Penampilan bersih/rapi
b. Mampu mengembangkan argumentasi
sesuai dengan pokok penelitian
c. Jawaban jelas dan mudah ditangkap
d. Menerima masukan

2.

3.

4.

5.

TOTAL

Nilai
(0-4)

Rata-rata
Nilai (RN)

Bobot
(B)

25

25

30

10

10

100

Total Nilai
(RN x B)

Nilai yang diperoleh =

nilai x bobot x 100

400

Keterangan:
0 : sangat kurang (bila tidak sesuai dan tidak mendukung pokok/tema penelitian)
1 : kurang (bila digambarkan secara dangkal)
2 : cukup (bila sesuai dengan tema, tetapi kurang spesifik)
3 : baik (bila sesuai dengan pokok/tema penelitian)
4 : sangat baik (bila sesuai dengan pokok/tema penelitian, spesifik, memiliki kejelasan yang
dapat dicapai, kajian mendalam)

Jember, ...........................................................
Penilai,

NILAI :
(......................................................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

PENILAIAN BIMBINGAN PROPOSAL SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama
NIP

:
:

Identitas Mahasiswa
Nama
NIM
Program Studi
Fakultas
Tgl Pelaksanaan
Tahun/Smt Akademik
Judul Skripsi

No.
1.

:
:
:
:
:
:
.........................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Aspek yang Dinilai

Menunjukkan text book (copy) yang menjadi

referensi atau sumber referensi yang lain, min 5

Nilai (0-4)

Bobot
30

2.

Mengikuti saran/masukan pembimbing

20

3.

Melakukan kontrak waktu untuk bimbingan

10

4.

Menghormati pembimbing

10

5.

Jujur

15

6.

Berkonsultasi secara ajeg

15

TOTAL

Total nilai (NxB)

100

Nilai yang diperoleh = Total Nilai (NxB) x 100

400
=

.....................................

Jember, ...........................................................
Penilai,

(......................................................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

NILAI TOTAL SEMINAR PROPOSAL SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama
NIP
Identitas Mahasiswa
Nama
NIM
Program Studi
Fakultas
Tgl Pelaksanaan
Tahun/Smt Akademik
Judul Skripsi

:
:

:
:
:
:
:
:
: ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................

Nilai presentasi seminar

x 80%

= ........................ x 80% = ..............

Nilai bimbingan proposal

x 20%

= ......................... x 20 % = .............. +

Nilai Total Seminar Proposal Skripsi

= ..............

Jember, ...........................................................
Penilai,

(......................................................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

REKAP PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL SKRIPSI

Identitas Mahasiswa
Nama
NIM
Program Studi
Fakultas
Tgl Pelaksanaan
Tahun/Smt Akademik
Judul Skripsi

:
:
:
:
:
:
: ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

Hasil Penilaian:
No

Penilai

Nilai (N)

Bobot (B)

1.

Penguji

40 %

2.

DPU

30 %

3.

DPA

30 %

NxB

Total Nilai

Nilai Akhir :

DPU,

DPA,

(..............................................................)
NIP.

(..............................................................)
NIP.

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(..............................................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

BERITA ACARA SEMINAR PROPOSAL SKRIPSI

Pada hari ini, tanggal : ..........................................................................................................
Pukul
: ..........................................................................................................
Tempat
: ..........................................................................................................
Telah dilaksanakan Seminar proposal mahasiswa PSIK Universitas Jember :
Nama
: ......................................................................................................
NIM
: .......................................................................................................
Judul Tugas Akhir
: .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
......................................................................................................
Berdasarkan hasil penilaian ujian yang telah dilaksanakan, maka diperoleh hasil :
( coret yang tidak perlu)
* Sudah baik
* Perlu diperbaiki
: .......................................................................................................
.......................................................................................................
......................................................................................................
* Keputusan Nilai
: ................................................................................................................
Nama dan NIP

NIP.
NIP.
NIP.

Sebagai

Tanda tangan

DPU

DPA

Penguji

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(......................................................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

PENILAIAN SIDANG HASIL SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama
NIP

:
:

Identitas Mahasiswa
Nama
NIM
Program Studi
Fakultas
Tgl Pelaksanaan
Tahun/Smt Akademik
Judul Skripsi

:
:
:
:
:
:
: .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

No
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Aspek yang Dinilai

Pendahuluan:
a. Alasan pemilihan topik
b. Keaktualan permasalahan
c. Kejelasan permasalahan
d. Ketepatan perumusan masalah
e. Ketepatan tujuan dan manfaat
Tinjauan Pustaka:
a. Ketepatan penggunaan teori
b. Kerangka konsep
c. Ketepatan hipotesa
d. Kepustakaan
Metode Penelitian:
a. Ketepatan penggunaan metode
penelitian
b. Pemilihan populasi dan sample
c. Variabel penelitian dan penjelasan
d. Ketepatan rencana analisis data
e. Ketepatan instrument penelitian
Hasil dan Pembahasan:
a. Keakuratan data
b. Penyajian data
c. Ketepatan analisa
d. Ketajaman pembahasan
Kesimpulan dan Saran:
a. Ketepatan simpulan
b. Ketepatan saran
Proses Presentasi:
a. Tampilan media presentasi
b. Urutan/sistematika penyajian
c. Penguasaan materi
d. Penggunaan bahasa dan istilah

Nilai
(0-4)

Rata-rata
Nilai (RN)

Bobot
(B)

10

15

15

30

10

10

Total Nilai
(RN x B)

7.

Sikap dalam Menjawab Pertanyaan:

a. Penampilan bersih/rapi
b. Mampu mengembangkan argumentasi
sesuai dengan pokok penelitian
c. Jawaban jelas dan mudah ditangkap
d. Menerima masukan
TOTAL

Nilai yang diperoleh =

10

100

nilai x bobot x 100

400

Keterangan:
0 : sangat kurang (bila tidak sesuai dan tidak mendukung pokok/tema penelitian)
1 : kurang (bila digambarkan secara dangkal)
2 : cukup (bila sesuai dengan tema, tetapi kurang spesifik)
3 : baik (bila sesuai dengan pokok/tema penelitian)
4 : sangat baik (bila sesuai dengan pokok/tema penelitian, spesifik, memiliki kejelasan yang
dapat dicapai, kajian mendalam)

Jember, ........................................................
Penilai,

NILAI :
(...................................................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

PENILAIAN BIMBINGAN LAPORAN HASIL SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama
NIP

:
:

Identitas Mahasiswa
Nama
NIM
Program Studi
Fakultas
Tgl Pelaksanaan
Tahun/Smt Akademik
Judul Skripsi

:
:
:
:
:
:
: ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

No.

Nilai (04)

Aspek yang Dinilai

Bobot

1.

Keaslian data (tidak ada manipulasi data)

30

2.

Mengikuti saran/ masukan pembimbing

15

3.

Melakukan kontrak waktu untuk bimbingan

10

4.

Menghormati pembimbing

10

5.

Jujur

15

6.
7.

Berkonsultasi secara ajeg

Mematuhi SOP (alur penelitian) sesuai buku
pedoman

10
10

TOTAL

Total nilai
(NxB)

100

Nilai yang diperoleh = Total Nilai (NxB) x 100

400
=

.....................................

Jember, ...........................................................
Penilai,

(......................................................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

NILAI TOTAL SIDANG HASIL SKRIPSI

(DPU/DPA)
Identitas Penilai
Nama
NIP

:
:

Identitas Mahasiswa
Nama
NIM
Program Studi
Fakultas
Tgl Pelaksanaan
Tahun/Smt Akademik
Judul Skripsi

:
:
:
:
:
:
: ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

Nilai Presentasi Sidang

x 80%

........................ x 80% =

..............

Nilai Bimbingan Laporan Hasil x 20%

........................ x 20% =

.............. +

Nilai Total Sidang Hasil Skripsi

..............

Jember, ...........................................................
Penilai,

(......................................................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

REKAP PENILAIAN SIDANG HASIL SKRIPSI

Identitas Mahasiswa
Nama
NIM
Program Studi
Fakultas
Tgl Pelaksanaan
Tahun/Smt Akademik
Judul Skripsi

:
:
:
:
:
:
: ..........................................................................................................
...........................................................................................................
..........................................................................................................
...........................................................................................................

No

Penilai

Nilai (N)

Bobot (B)

1.

Penguji

40 %

2.

DPU

30 %

3.

DPA

30 %

NxB

Total Nilai

Nilai Akhir :

DPU,

DPA,

(..............................................................)
NIP.

(..............................................................)
NIP.

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(..............................................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

NILAI AKHIR SIDANG HASIL SKRIPSI

Identitas Mahasiswa
Nama
NIM
Program Studi
Fakultas
Tgl Pelaksanaan
Tahun/Smt Akademik
Judul Skripsi

:
:
:
:
:
:
: ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

Hasil Penilaian:
No

Penilaian

Nilai (N)

Bobot (B)

1.

Seminar Proposal

40 %

2.

Sidang Hasil

60 %

NxB

Total Nilai

Keputusan Nilai

Hasil Akhir

Lulus / Tidak Lulus

coret yang tidak perlu

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(...................................................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

BERITA ACARA SIDANG HASIL SKRIPSI

Pada hari ini, tanggal : ..........................................................................................................
Pukul

: ..........................................................................................................

Tempat

: ..........................................................................................................

Telah dilaksanakan Sidang Hasil Skripsi mahasiswa PSIK Universitas Jember :

Nama

: .......................................................................................................

NIM

: .......................................................................................................

Judul Tugas Akhir

: .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

Berdasarkan hasil penilaian ujian yang telah dilaksanakan, maka diperoleh hasil :
( coret yang tidak perlu)
* Sudah baik
* Perlu diperbaiki

: ......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

* Keputusan Nilai

..............................................................................................................
* Hasil Akhir

: Lulus / Tidak Lulus

Nama dan NIP

NIP.
NIP.

coret yang tidak perlu

Sebagai

Tanda tangan

DPU

DPA
Penguji

NIP.

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(...................................................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember
PERNYATAAN UJI KOMPETENSI PENGGUNAAN SOP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

sebagai penguji KOMPETENSI penggunaan SOP

Telah melakukan uji penggunaan SOP .., yang dilakukan oleh:
Nama

NIM

Yang mengadakan penelitian dengan judul

...
Setelah dilakukan uji kemampuan penggunaan SOP, maka dinyatakan
memenuhi syarat untuk menggunakan SOP tersebut dalam proses penelitian. Demikian surat
pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jember,

2013

Penguji SOP