FICHA DE DESCRIO/INVESTIGAO DO ACIDENTE DE TRABALHO DO

SERVIDOR ESTATUTRIO
Responsvel pelas Informaes/Emisso: (

) Chefia Imediata / (

CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: ( ) Efetivo / (

) Terceiro
(

) TPICO

( )
TRAJETO

) SESMT

) Cargo em Comisso / (

Servidor:
Sexo: (

Data de Nascimento:

) Feminino (
Masculino

Endereo (Rua/Av./N/Comp.):
Setor:
Centro

CEP:

Municpio:

UF:

Telefones:

Lotao:

RG:

UF:

Local de Trabalho:

Municpio:

UF:

Houve Leso Aparente?

(

) Sim

) No

Data do Acidente:

Houve Morte? (
No

) Sim (

Hora do Acidente:

Houve Afastamento do Trabalho?

(

Municpio do
Acidente:

UF:

ltimo Dia Trabalhado:

Cargo:

) Sim (

Boletim de Ocorrncia?
(

Funo Exercida:

Local do Acidente (Especificao):

Agente Causador do Acidente:
Descrio da Situao Geradora do Acidente:

) No

) Sim (

) No

Ass: _________________________________________________________________________________________
Trabalho Executado na Ocasio do Acidente:

Testemunha 1:

Telefone:

Descrio da parte do corpo atingida :

Preencher em caso de Acidente de Trajeto.

O acidente ocorreu no percurso:
(
) da residncia para o trabalho. (
) do trabalho para sua residncia. (
) de
ida para o local da refeio em intervalo de trabalho. (
) de volta do local de
refeio em intervalo de trabalho.
Houve Remoo por Servio Especializado de
Urgncia (S.A.M.U./Bombeiros/Outros)?
(

) Sim (

Data da
Remoo:

Horrio da
Remoo:

) No

Local de Assistncia Mdica do Servidor(a)

Hospital/Pronto Socorro/Posto de Sade:
Descrio
da(s)
Situaes/
Ocorrncias/
Intercorrncias do Deslocamento/Remoo do
Servidor (a) e do Atendimento Mdico Assistencial:

Especificar

Horrio do
Atendimento:

Houve Internao Hospitalar?

( )SIM ( )NO
Nome Completo do
CRM:
Mdico(a)
assistente:

Haver necessidade de
afastamento do Trabalho Sob
Atestado Mdico?
( )SIM (

)NO

Responsvel pelo preenchimento da ficha de descrio/investigao de acidente de

trabalho (Nome Completo por Extenso):
Local e Data:
Assinatura do Responsvel pelo
preenchimento da ficha de
descrio/investigao de acidente de
trabalho.