Dolor y Tramadol

Antero Vásquez Mejía, MD

Qué tenemos para el tratamiento del dolor?

Drogas de Drogas de
acción PERIFERICA acción CENTRAL

Bloquean la liberación de
Actúan en el sitio sustancias nociceptivas
donde ocurre el daño. en el cerebro y elevan la
modulación inhibitoria.

AINES CODEINA
Qué tenemos para el tratamiento del dolor?

Drogas de Drogas de
acción PERIFERICA acción CENTRAL

Bloquean la liberación de
Actúan en el sitio sustancias nociceptivas
donde ocurre el daño. en el cerebro y elevan la
modulación inhibitoria.

AINES TRAMADOL
 Dolor y Tramadol

Dolor.
Fisiopatología del dolor.
Dolor y sistema nervioso.
Dolor crónico.
Opioides.
Tramadol.
 DOLOR: Historia

Mesopotamia
Azu (sacerdote, médico): usó plantas.

Egipto
Papiros médicos: escopolamina y
Adormidera de opio.

1803 Serturner aisló la morfina.

1846 Morton éter inhalado.

1847 Simpson cloroformo.

 DOLOR: Historia

Siglo XXI:

- Bloqueos nerviosos.

- Anestesia multimodal.

- Tratamiento multidisciplinario del dolor.

ASOCIACION INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO

DEL DOLOR (IASP).
IASP
 DOLOR: Definición

Experiencia sensorial y emocional desagradable,

asociada a daño real o potencial en tejidos,

o descritos en términos de dicho daño.

ASOCIACION INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR

 DOLOR: Definición

- Es un fenómeno sensorial y emocional complejo.

- Existen indicios de que provoca alteraciones en

el sistema nervioso (plasticidad).

- Su percepción está influenciada por diversos

factores psicológicos y sociales.
DOLOR: Influencia del apoyo social
Intensidad de dolor / VAS

Paciente
solo
Paciente
acompañado

Dolor al estímulo Control

Montoya et al., 2004

DOLOR Funciones Adaptativas

Cumple una función fisiológica.

Funciona como sistema de

alarma para el individuo.

Facilita conductas reparadoras:

reposo, sueño, comida, etc.

Posee componente social en la

comunicación del peligro.
 DOLOR: Semiología

Por sus características clínicas,

se puede conocer:

- Su etiología.
- Aproximación diagnóstica.
- La gravedad.
- Instaurar un tratamiento.
- Emitir un pronóstico.
DOLOR: Semiología

Características clínicas:

- Forma de inicio.
- Localización.
- Duración.
- Frecuencia.
- Intensidad.
DOLOR: Semiología

Características clínicas:

- Síntomas asociados.
- Signos asociados.
- Factores agravantes.
- Factores atenuantes.
- Medicamentos.
 DOLOR: Semiología

Base bioquímica:
- Prostaglandinas.
- Péptidos endógenos.
- Opioides endógenos.

Base psicológica:
- Ansiedad.
- Depresión.
 DOLOR: Semiología

Factores moduladores:

- Personalidad.
- Edad.
- Relación familiar / social.
- Sexo.
- Estado de conciencia.
- Experiencias personales.
- Nivel intelectual / cultural.
 DOLOR: Clasificación

Por su duración: Por su intensidad:

- Agudo. - Leve.
- Subagudo. - Moderado.
- Crónico. - Severo.

Por su fisiopatología:
- Nociceptivo o somático.
- Neuropático.
- Psicógeno
 DOLOR: Clasificación

DOLOR AGUDO DOLOR CRONICO

Duración hasta 14 días. Duración 15 días a más.

Síntoma de una enfermedad. El dolor es la enfermedad en sí.

Origen: estímulo nociceptivo, Origen: patología crónica,

lesión tisular, somática o visceral. disfunción del SN, psicógeno.

Respuesta emocional y Respuesta autonómica y

psicológica. neuroendocrina.

Función biológica: alerta, aviso, Función biológica: intermitente.

respuesta.
 DOLOR: Clasificación

DOLOR AGUDO DOLOR CRONICO

Para la SIED:
Duración hasta 15 días (3 meses). Duración 90 días a más.
- Dolor agudo:
Síntoma de una enfermedad. El dolor es la enfermedad en sí.
Hasta 14 días.
Origen: estímulo nociceptivo, Origen: patología crónica,
- Dolor
lesión subagudo:
tisular, somática o visceral. disfunción del SN, psicógeno.
De 15 días a 3 meses.
Respuesta emocional y Respuesta autonómica y
psicológica. neuroendocrina.
- Dolor crónico:
Función biológica: alerta, aviso, Función biológica: intermitente.
Más de 3 meses.
respuesta.
 DOLOR: Clasificación

DOLOR AGUDO DOLOR CRONICO

Puedehasta
Duración ser causado
15 días (3 por:
meses). Duración 90 días a más.

- Patología
Síntoma de una crónica de
enfermedad. El dolor es la enfermedad en sí.
estructuras somáticas,
Origen: estímuloonociceptivo,
viscerales ambas. Origen: patología crónica,
lesión tisular, somática o visceral. disfunción del SN, psicógeno.

- Disfunción
Respuesta de alguna
emocional y Respuesta autonómica y
psicológica.
región del sistema neuroendocrina.
nervioso.
Función biológica: alerta, aviso, Función biológica: intermitente.
respuesta.
 DOLOR: Clasificación

DOLOR CRONICO

Por su fisiopatología hay de dos tipos:

1) Asociado a un proceso inflamatorio.

2) Asociado a un daño neural:

(dolor neuropático).
 DOLOR: Clasificación

DOLOR CRONICO

Por su fisiopatología hay de dos tipos:

1) Asociado a un proceso inflamatorio.

Están presentes todos los signos y

síntomas del proceso inflamatorio.
 DOLOR: Clasificación

DOLOR CRONICO

Están presentes todos los signos y

síntomas del proceso inflamatorio.
 DOLOR: Clasificación

DOLOR CRONICO

- Dolor, calor, rubor, “tumor”, limitación funcional.

- Puede haber alodinia.
- Migración de leucocitos.
- Degranulación de células cebadas (mastocitos).
- Producción / liberación de CITOQUINAS.
- Liberación de neuropéptidos.

Están presentes todos los signos y

síntomas del proceso inflamatorio.
 DOLOR: Clasificación

DOLOR CRONICO

Up regulation
CITOQUINAS

Modificación
neuronal
 DOLOR: Clasificación

DOLOR CRONICO

Por su fisiopatología hay de dos tipos:

2) Asociado a un daño neural:

(dolor neuropático).
Dolor por Daño Neural (Neuropático)

Es aquel provocado por la función alterada

de las vías de conducción nerviosas.

Específicamente de la fibras A beta.

Son tres los mecanismos implicados:

- Excitabilidad aumentada.
- Disminución de la inhibición.
- Reorganización estructural:
Neuroplasticidad.
 Dolor y Tramadol

Dolor.
Fisiopatología del dolor.
Dolor y sistema nervioso.
Dolor crónico.
Opioides.
Tramadol.
 DOLOR: Fisiopatología

Comprende cuatro procesos fisiológicos:

a) Transducción.
b) Transmisión.
c) Modulación.
d) Inhibición.
 DOLOR: Fisiopatología
c) Integración.

a) Receptores.

b) Vías aferentes o d) Vías eferentes o

ascendentes. descendentes.
 DOLOR: Fisiopatología
c) Integración.

MODULACION

TRANSDUCCION

a) Receptores.

TRANSMISON INHIBICION

b) Vías aferentes o d) Vías eferentes o

ascendentes. descendentes.
 DOLOR: Fisiopatología

Comprende cuatro procesos fisiológicos:

a) Transducción: el estímulo doloroso se

transforma en estímulo eléctrico (nervioso).

b) Transmisión: el estímulo nervioso va

al cerebro por las vías aferentes.
 DOLOR: Fisiopatología

c) Modulación: el sistema nervioso central regula

la transmisión mediante sistemas analgésicos
endógenos, para elaborar una respuesta.

d) Inhibición: el sistema nervioso central

inhibe la transmisión ascendente (medular).
DOLOR: Fisiopatología

Interfase química
SNC

Señales eléctricas
Transducción
 Dolor y Tramadol

Dolor.
Fisiopatología del dolor.
Dolor y sistema nervioso.
Dolor crónico.
Opioides.
Tramadol.
 DOLOR: Sistema Nervioso

Modulación

Transmisión
Vía ascendente

Transducción Inhibición
Vía descendente
 DOLOR: Sistema Nervioso

Piel

Terminaciones
libres

Médula espinal

1a. neurona
 DOLOR: Sistema Nervioso
Corteza
somatostésica
Corteza cingulada
Corteza frontal

Sistema límbico

Bulbo

Médula
 DOLOR: Sistema Nervioso

Como respuesta
en el cerebro hay
liberación de
neurotransmisores
Transmisión nociceptivos:
Vía ascendente
- Sustancia P.
- Acetilcolina.
Dolor
- Dopamina.
- Noradrenalina.
Transducción
 DOLOR: Sistema Nervioso

Modulación

Transmisión
Vía ascendente

Transducción Inhibición
Vía descendente
DOLOR: Sistema Nervioso

Modulación

Sistemas inhibidores
del dolor

Inhibición
Vía descendente
 DOLOR: Sistema Nervioso

Sistemas inhibidores del dolor:

Mecanismos bioquímicos basados en:

- Neurotransmisores. - Neuromoduladores.
DOLOR: Sistema Nervioso

Neurotransmisores del dolor:

- Serotonina.

- Noradrenalina.

- GABA.
DOLOR: Sistema Nervioso

Neuromoduladores del dolor:

- Opioides endógenos.

- Sustancia P.

- Anandamida.
 DOLOR: Sistema Nervioso

Neuromoduladores del dolor:

- Opioides endógenos.

Actividades que
los liberan mas: - Endorfinas. Se liberan en
- Ejercicio. - Dinorfinas. respuesta a:
- Baile. - Encefalinas. estrés y dolor.
- Orgasmo.
Dolor: Componentes del Curso Clínico

Nocicepción Sufrimiento Comportamiento

Dolor agudo Dolor crónico

- Shock. - Exceso de
- Miedo. consultas.
- Signos de - Inasistencia
- Ansiedad.
lesión o laboral.
- Depresión.
lesiones. - Incomunicación
- Cólera.
- Inestabilidad social.
emocional - Permanencia
en cama.
 Dolor y Tramadol

Dolor.
Fisiopatología del dolor.
Dolor y sistema nervioso.
Dolor crónico.
Opioides.
Tramadol.
 Depresión
Serotonina Estrés crónico
Dopamina Sedentarismo
CGRP Emocionalidad
Cortisol Estrés crónico
ACTH Dolor Trastornos
Endorfinas crónico del sueño
Hipocondría
Norepinefrina
Somatostatina Expresión social
alterada
Alteración
Vivencia corporal
neuroendocrina
alterada
Sistemas de salud
 Dolor Crónico

Es aquel con duración mayor a tres meses,

en que el paciente no obtuvo alivio con la
terapéutica empleada idóneamente,
o superada la enfermedad, persiste el dolor.

Es una pandemia invisible, devastadora, deprimente, represiva,

silenciosa, voraz, bloqueante, disgregante, inhumana, ilimitada,
costosa ………
 Dolor Crónico: Características

Persiste más allá del curso natural

de la enfermedad.

Las vías nociceptivas pueden no

estar involucradas.

Puede ser independiente de la

patología que lo desencadenó.

Puede ser espontáneo o provocado.

El dolor crónico puede provocar depresión reactiva e hipocondría.

 Dolor Crónico: Origen

Su origen es por:

- Patología de estructuras somáticas, viscerales o

ambas.

- Disfunción del sistema nervioso.

- Con influencia psíquica o ambiental.

 Dolor Crónico

Principales Causas:

- Fibromialgia.

- Osteoartritis.

- Cáncer.

- Polineuropatía.
 Dolor Crónico

Principales Causas: Fibromialgia

Dolor musculoesquelético.

Presencia de puntos sensibles.

Aumento generalizado de la
sensibilidad dolorosa.

Neurotransmisión alterada.

Se considera un fondo depresivo.

 Dolor Crónico

Principales Causas: Osteoartritis

Enfermedad articular degenerativa.

Afecta cualquier articulación.

Causa discapacidad severa.

Altamente dolorosa.

Altos costos económicos.

 Dolor Crónico

Principales Causas: Cáncer

Enfermedad proliferativa maligna.

Baja morbilidad con alta mortalidad.

Etapa terminal con dolor intenso.

Requiere todo tipo de analgésicos.

Es esencial la prevención.
 Dolor Crónico

Principales Causas: Polineuropatía

Disfunción del sistema nervioso.

Puede afectar cualquier nervio.

Causa frecuente: diabetes mellitus.

Cursa con dolor que puede llegar a

ser invalidante.

Los analgésicos comunes suelen no

ser eficaces.
 Dolor Crónico: Enfoque Terapéutico

ABORDAJE Interdisicplinario
Interpersonal.
A medida por paciente.
Biopsicosocial.
Participativo.
EVALUACION Historia clínica.
Antecedentes.
Objetivo / racional.
Ubicación del paciente.
TRATAMIENTO Replanteo de medicación previa.
Técnicas para modificar percepción.
Terapéuticas específicas.
 Dolor y Tramadol

Dolor.
Fisiopatología del dolor.
Dolor y sistema nervioso.
Dolor crónico.
Opioides.
Tramadol.
 Opio
Papaver somniferum = adormidera = amapola

Es un derivado de la cápsula de la adormidera.

 Opio: Historia
5000 años AC = Hay datos del neolítico europeo

4000 años AC = Los Sumerios en la Mesopotamia.

618 años AC = En China el opio blanco.

460 años AC = En Grecia Hipócrates.

Siglo XV = En China el verdadero opio.

 Opio

Contiene 40 alcaloides

Morfina Codeína

Heroína
Opio
 Opioides u Opiáceos

Opioides son fármacos derivados o no del opio,

con afinidad selectiva por los receptores opioides,
es decir tienen actividad tipo morfínica.

Opiáceos son fármacos derivados del opio,

tengan o no actividad tipo morfínica.
Analgésicos Opioides

Son fármacos que tienen

afinidad selectiva por
los receptores opioides.
 Analgésicos Opioides

Producen:
- Analgesia.
- Sensación de bienestar.

Pueden ser:
- Naturales.
- Sintéticos
- Semisintéticos.
 Analgésicos Opioides

Naturales:
Morfina, codeína.

Sintéticos:
Petidina, metadona.

Semisintéticos:
Heroína, oxicodona, propoxifeno.
 Analgésicos Opioides: Desarrollo

Se busca eliminar los efectos indeseables:

- Adicción.
- Dependencia.
- Tolerancia.
- Euforia.
 Analgésicos Opioides

Débiles:
Codeína, dextropropoxifeno.

Moderados:
Tramadol, dihidrocodeína.

Potentes:
Morfina, petidina, buprenorfina.
 DOLOR: Terminología

Adicción: es la compulsión para consumir el

fármaco que se ha prescrito para el dolor.

Dependencia: es la aparición de síntomas de

abstinencia cuando se disminuye o suspende
bruscamente un fármaco.
Sucede por neuroadaptación.
 DOLOR: Terminología

Tolerancia: es la necesidad de aumentar la dosis

del analgésico para tratar el mismo nivel de dolor.
Ocurre con el uso crónico.

Umbral: es el punto donde el individuo percibe

la estimulación dolorosa.
 Opio y Adicción

Es un mito que se mantiene presente en profesionales

de la salud, en pacientes y en profanos.

Estadísticas para abuso de drogas según la OMS:

Anfetaminas, benzodiazepinas, antidepresivos. 36%

Heroína, LSD, cocaína, crack. 33%

AINES. 8%
Opioides. 4%
 Analgésicos Opioides

- Derivados o no del opio.

- Actúan en los receptores opioides.
- Esa acción les da acción analgésica.
- Presentan efectos psicológicos.
- Se asocian con farmacodependencia.
 Receptores
Opioides

En la actualidad:
Descritos en 1973: - Delta δ
- Delta δ - Kappa κ
- Kappa κ - Mu µ
- Mu µ - Sigma σ
- Epsilon ε
 Receptores Opioides

En la actualidad:
Descritos en 1973: - Delta δOP1
- Delta δ - Kappa κδ
OP2
- Kappa κ - Mu µ
κ
- Mu µ - Sigma σOP3
- Epsilon εµ
OP4
σ
OP5
 Receptores Opioides

Efecto

Acción

Ligando Receptor Cambio

Receptores Opioides: Funciones

- Mu
µ OP3

- Analgesia.

- Euforia.

- Depresión respiratoria.

- Miosis.
Receptores Opioides: Funciones

- Kappa
κ OP2

- Analgesia.

- Sedación.

- Depresión respiratoria.

- Miosis.
Receptores Opioides: Funciones

- Delta
δ OP1

- Disforia.

- Alucinaciones.

- Psicosis.

- Convulsiones.
 SISTEMA OPIOIDE

Mod
ivo
ep t

ulac
cic

ión
no

in h
ul o

ibit
tí m

oria
Es

Analgesia
 Opioides: Efecto Analgésico

Analgesia

Activación Inhibición
Opioides sistema transmisión
opioide nociceptiva
 Opioides: Efectos sobre los Receptores

AGONISTA

El fármaco se une
al receptor y lo
estimula al máximo.
Opioides: Efectos sobre los Receptores

ANTAGONISTA

El fármaco se une
al receptor pero
no lo estimula.

?
 Opioides: Efectos sobre los Receptores

AGONISTA PARCIAL

El fármaco se une
al receptor y lo
estimula por debajo
del máximo.
Opioides: Efectos sobre los Receptores

AGONISTA ANTAGONISTA

El fármaco es agonista

? en unos receptores y
antagonista en otros.
 Opioides: Efectos sobre los Receptores

AGONISTA: Morfina, heroína, codeína, tramadol.

ANTAGONISTA: Naloxona, naltrexona.

AGONISTA PARCIAL: Buprenorfina.

AGONISTA ANTAGONISTA: Nalbufina, pentazocina.

 Primera etapa: Intoxicación
• Pesadez de cabeza. por Opioides
• Sensación de calor.
• Prurito generalizado.
• Vértigos. Tercer periodo:
• Hiperexcitabilidad. • Sopor.
• Bradipnea.
• Hipotermia.

Segunda etapa: • Coma profundo.

• Somnolencia. • Respiración Cheyne – Stokes.

• Sensibilidad superficial • Sudores fríos.

debilitada. • Muerte.
• Responde a preguntas.
Estado de coma
Intoxicación
por Opioides

Cianosis

Miosis
 Dolor y Tramadol

Dolor.
Fisiopatología del dolor.
Dolor y sistema nervioso.
Dolor crónico.
Opioides.
Tramadol.
 Tramadol

Solución oral.
Gotas.

Cada ml (28 gotas) contiene:

Tramadol clorhidrato 100 mg

Excipientes c.s.p. 10 ml
 Tramadol

Inyectable.

Cada ampolla contiene:

Tramadol clorhidrato 100 mg

Excipientes c.s.p. 2 ml
 Tramadol

Es un análogo sintético de la codeína.

Es un agonista de receptores opioides Mu.

 Tramadol

Indicaciones:

Tratamiento del dolor moderado a severo.

 Tramadol

Mecanismo de Acción
 ISOMEROS

Son moléculas con la misma fórmula química,

pero con diferente fórmula estructural.

Molécula quiral:
- Tiene actividad óptica.
- Con plano de simetría.
- Imagen especular no superponible.

Molécula aquiral:
- No tiene actividad óptica.
- Sin plano de simetría. MOLECULAS QUIRALES
- Imagen especular superponible.
 ISOMEROS

ESTRUCTURAL ESPACIAL
Estereoisomería

Configuracional Conformacional

Grupo Cadena
Cadena Posición funcional Optica Geométrica Anillos abierta
Cis / Trans

Enantiomería

Forma racémica Enantiómeros

 ISOMEROS

ESTRUCTURAL ESPACIAL
Estereoisomería

Configuracional Conformacional

Grupo Cadena
Cadena Posición funcional Optica Geométrica Anillos abierta
Cis / Trans

Fármacos

Forma racémica Enantiómeros

 ISOMEROS

Fármacos

Forma racémica Enantiómeros

Mezcla de
enantiómeros

Eutómero Distómero
Farmacológicamente Farmacológicamente
activo menos activo
 Tramadol
TRAMADOL

Mezcla racémica
Enantiómero A Enantiómero B

- Afinidad receptores OP3. - Inhibe recaptación de NE

- Inhibe recaptación de 5-HT - Estimula receptores α 2
 Tramadol
TRAMADOL

Mezcla racémica
Efecto opioide Efecto tipo MAO

Efecto analgésico
 Tramadol

Mecanismo de Acción Mecanismo de Acción

OPIOIDE NO OPIOIDE

Unión a receptores Unión a receptores

OPIOIDES MONOAMINERGICOS

Serotonina
Receptores Mu
Noradrenalina

Analgésico bimodal
 Tramadol

Mecanismo de Acción Mecanismo de Acción

OPIOIDE NO OPIOIDE

Unión a receptores Unión a receptores

OPIOIDES MONOAMINERGICOS

Receptores Mu Serotonina y Noradrenalina

Cerebro Médula espinal

Analgésico bimodal
 Acetil colina Liberación de
NTs
Dopamina nociceptivos

Sustancia P

DO
L
TRAMADOL
OR

Estímulo
nociceptivo
 Acetil colina
Liberación de
NTs
Dopamina nociceptivos

Sustancia P

TRAMADOL

Estímulo
nociceptivo
Inhibe la transmisión
nociceptiva supraespinal
 Acetil colina
Liberación
Inhibe la de
NTs
liberación
nociceptivos
Dopamina
NTs nociceptivos
Sustancia P

TRAMADOL

Inhibe la transmisión
nociceptiva supraespinal
 Liberación
Inhibe la de
Agonista NTs
TRAMADOL liberación
nociceptivos
opioide NTs nociceptivos

Aumenta la función
TRAMADOL inhibitoria de NA y
serotonina

Inhibe la transmisión
nociceptiva supraespinal
Receptores Mu
Cerebro

Serotonina y
noradrenalina
Médula espinal

Analgésico bimodal
 Tramadol
Farmacología:

Absorción (VO) 90 %

Concentración máxima 5 hs

Interferencia por alimentos No

Efecto de primer paso hepático < 30 %

Ligazón proteica 20 %

Vida media plasmática 6 hs

Metabolismo CYP3A4, CYP2D6
 TRAMAGESIC
Farmacología:

Metabolismo CYP3A4, CYP2D6

Metabolismo
5 metabolitos
Fase I

Tramadol

Metabolismo
6 metabolitos
Fase II
 Tramadol
Dosificación:
VO IV
Dosis de ataque 100 mg 1 – 1.5 mg / Kg

Inicio de la acción 30 min. 8 – 10 min.

Duración de la acción 4 – 6 hs 5 – 7 hs

Efecto máximo 2 – 3 hs 1 Hora

Dosis máxima diaria 400 mg 400 mg

Excreción Renal Renal
 Tramadol
Vías de administración:

- Oral.

- Intramuscular.

- Endovenosa.

- Rectal.

- Subcutánea.
 Tramadol

Efectos secundarios:

Náuseas, vómitos, mareos, vértigo, estreñimiento, cefalea,

excitación psicomotriz, astenia.

Malestar, sudoración, vasodilatación, ansiedad, confusión,

anorexia, dolor abdominal, flatulencia, dispepsia, diarrea,
hipertonía muscular, prurito, polaquiuria.

Anafilaxia, tendencia suicida, pérdida de peso, taquicardia,

hipotensión ortostática, alteración de la marcha, síncope,
alucinaciones, convulsiones, parestesias, temblores,
disnea.
 Tramadol
Precauciones:

Embarazo: Contraindicado en el primer trimestre. En segundo y

tercer trimestre sólo si el beneficio supera el riesgo.

Lactancia: Considerar que un 0.1% de la dosis pasa a la leche.

Alerta: Puede alterar la capacidad de reacción ante situaciones

de emergencia (más si se asocia con alcohol y/o psicotrópicos).

Abuso y dependencia: Puede provocar dependencia física y

psíquica. Es más probable en pacientes predispuestos o en
aquellos con antecedentes bajo tratamientos prolongados que
requieren dosis progresivamente mayores.
 Tramadol
Precauciones:

Depresión respiratoria: Tener cautela en pacientes de riesgo

(dosis elevadas, alcohol, depresores del SNC).

Presión intracraneana: Puede resultar enmascarada (miosis), al

igual que la alteración del estado mental por traumatismo.

Dolor abdominal: Puede dificultar el diagnóstico diferencial de

los cuadros de abdomen agudo.

Insuficiencia renal: Con función renal disminuida ajustar la

dosis a partir de un clearance de creatinina < 30ml / min.
 Tramadol
Precauciones:

Insuficiencia hepática: Si hay cirrosis avanzada al haber una

menor tasa de metabolismo, se debe ajustar la dosis.

Edad: En pacientes mayores de 75 años se observa una mayor

concentración sanguínea, por que se debe ajustar la dosis.
No se ha establecido su seguridad en menores de 14 años.

Convulsiones: Han sido reportadas con dosis dentro del rango

recomendado, aunque el riesgo es mayor con dosis más altas.

Anafilaxia: Se han comunicado reacciones anafilácticas serias,

que pueden ocurrir incluso con la primera dosis.
 Tramadol

Contraindicaciones:

- Hipersensibilidad conocida al tramadol.

- Hipersensibilidad a algún componente de su formulación
- Hipersensibilidad a los opioides.
- Primer trimestre de embarazo.
- Lactancia.
- Intoxicación aguda por alcohol, hipnóticos, analgésicos u
otros fármacos de acción central.
- Dependencia de opioides.
- No administrar en forma conjunta con IMAOs.
 TRAMAGESIC

Tener especial cuidado con la

aplicación intravenosa.
 TRAMAGESIC

Efecto de la inyección (iv) rápida:

- Liberación de histamina = hipotensión.

- Vasodilatación.
- Depresión del centro vasomotor.
- Bradicardia.
- Depresión respiratoria.
- Rigidez muscular.
- Aumento de enzimas hepáticas.
Gracias…!!!