Case Nefrologi Tanggal 8 Agustus 2014

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESE PRIBADI
Nama : Abdul azis
Umur : 33 tahun
Jenis elamin : la!i la!i
"tatus #er!a$inan : %eni!ah
#e!er&aan : #en&ual 'orengan
"u!u( Agama : )ata!( islam
Alamat : Jln &agung no *++ !el bunga tan&ung
Tanggal %asu! : 1 agustus 2014
%, : -3.3/.40
ANAMNESE PENYAKIT
eluhanUtama : "esa! nafas
Telaah :
0 "esa! nafas dialami os se&a! 3 hari sebelum masu! rumah sa!it. "esa! nafas
berhubungan dengan a!tifitas ringan dan tida! berhubungan dengan 1ua1a.
,i$a2at terbangun tengah malam !arena sesa! nafas di&um3ai4 ri$a2at tidur
menggguna!an 2 atau 3 bantal untu! mengurangi sesa! di&um3ai. )atu! tida!
di&um3ai.
0 %u!a 3u1at disadari os se&a! 1 minggu 2ang lalu4 mu!a 3u1at di&um3ai
disertai dengan rasa mudah lelah4 mata ber!unang 5 !unang tida! di&um3ai4
ri$a2at 3erdarahan s3ontan se3erti mimisan dan gusi berdarah disang!al os 4
ri$a2at buang air besar !eluar 1a1ing tida! di&um3ai
0 %ual di&um3ai se&a! 3 bulan 2ang lalu dan memberat dalam 1 minggu ini4
muntah di&um3ai se&a! 1 minggu 2ang lalu4 muntah berisi a3a 2ang dima!an
dan diminum4 fre!uensi muntah 6 3 !ali 4 !urang lebih setengah gelas a7ua
!e1il4 3enurunan nafsu ma!an tida! di&um3ai4 3enurunan )) tida! &elas.
1
Case Nefrologi Tanggal 8 Agustus 2014
0 )eng!a! di&um3ai 3ada !a!i se&a! 1 minggu ini. ,i$a2at beng!a! 3ada $a&ah
dan !a!i di&um3ai 1 bulan sebelum masu! rumah sa!it dan menghilang setelah
meng!onsumsi obat dari 3us!esmas.
0 )A sedi!it dialami os se&a! 2 minggu sebelum masu! rumah sa!it 48olume
!urang lebih 1 a7ua gelas ( 24 &am 9 6 2/0 11:. )uang air !e1il berdarah
di&um3ai se&a! 1 minggu 2ang lalu sebelum masu! rumah sa!it. )A
tersendat tida! di&um3ai. ,i$a2at !eluar batu saat buang air !e1il disang!al
os. ,i$a2at !en1ing ber3asir tida! di&um3ai. ,i$a2at n2eri saat !en1ing tida!
di&um3ai. #erut membesar tida! di&um3ai .
0 ;emam di&um3ai se&a! 3 hari sebelum masu! rumah sa!it4 demam terus
menerus4 deman turun dengan obat 3enurun 3anas4 mengigil tida! di&um3ai
0 ,i$a2at meng!onsumsi &amu &amuan di&um3ai se&a! os masih muda. ,i$a2at
meng!onsumsi tua! di&um3ai $a!tu os masih rema&a.
0 ;arah tinggi dialami se!itar 3 bulan ini dengan T; tertinggi 200(100 mm<g
dan tida! teratur minum obat.
0 ,i$a2at 3en2a!it terdahulu : tida! di&um3ai
0 ,i$a2at 3ema!aian obat : obat tida! &elas
STATUS PRESENS
"ensorium : Com3os %entis
Te!.;arah : 1=0(-0 mm<g
Nadi : 100>(i4,eg.T(* 1u!u3
#erna3asan : 30 >(i4 usmaul
"uhu : 38?C
U(#(' : )erat()erat()ai!
@# dudu! : 8A 1m
@# berbaring : 81 1m
PEMERIKSAAN FISIK
2
Anemis : 96:
+!terus : 90:
"ianosis : 90:
;2s3noe : 96:
Bdema : 96:
#an1aran $a&ah : @emah
"i!a3 3a!sa : 90:
,ef. Cisiologis : 96(6:
,ef. #atologis : 90(0:
)erat )adan : =0 !g
Tinggi )adan : 1=/ 1m
+%T : 2240/
9Normo$eight:
Case Nefrologi Tanggal 8 Agustus 2014
e3ala : %ata : on&. #al3.+nf. 3u1at 96(6:4 s!lera i!teri! 90(0:4 ,C
96(6:4 oedem 3al3ebra 90(0:
Telinga( <idung : ;alam batas normal
%ulut : %u!osa lidah 3u1at 96:
@eher : T*J ,63 1m<
2
D4 tra!ea medial4 3embesaran ') 90:
Thora!s ;e3an : +ns3e!si : "imetris
#al3asi : "C !anan E !iri4 !esan normal
#er!usi : "onor 3ada !edua la3angan 3aru
)#< ,(A : +C, *(*+ de>tra
)J, atas : +C, +++ sinistra
)J, !anan : +C, * @inea #arasternalis
;e>tra
)J, !iri : 4 1m @ateral @%C"
Aus!ultasi : "# : 8esi!uler
"T : tida! di&um3ai
<, : 100 >(i4 regular4 desah 90:
%1F%2G #2F#1G A2FA1G A2F#2
Thora!s )ela!ang : +ns3e!si : "imetris
#al3asi : "C !i E !a4 !esan normal
#er!usi : "onor 3ada !edua la3angan 3aru
Aus!ultasi : "# : 8esi!uler
"T : tida! ditemu!an
Abdomen : +ns3e!si : "imetris normal4 *ena olateral 90:
#al3asi : "oe3el4 <e3ar( @ien(,enal tida! teraba.
#er!usi : T2m3ani
Aus!ultasi : #eristalti! 96: normal
#inggang : Ta33ing 3ain 96(6:
'enitalia : @a!i la!i 9;alam )atas Normal:
B>tremitas su3 : Dedem 90(0:4 Britema #almaris 90(0:
3
Case Nefrologi Tanggal 8 Agustus 2014
B>tremitas inf : Dedem 3retibial 96(6:
PEMERIKSAAN LABORATORIUM TGL. 1 AGUSTUS 2014
;arah ,utin
URINALISA RUANGAN Tanggal 1 Agustus 2014
,edu!si : 0
4
210.0001/0000 5 440000
u@11.=3=.0 5 42.0 H
4.112 014 gr ( dlHasil
#@T
<CT
<')
Nilai Normal
I)C
10./004000 5 10000 u@
Case Nefrologi Tanggal 8 Agustus 2014
#rotein : 6 2
RESUME
;2s3noe4 #aro>2smal no1turnal d2s3noe4 d2s3noe dJeffort4 ortho3noe
di&um3ai. #itting Dedem e!stremitas inferior. Anemia4 nausea4 8omitus.
Dligouria4 hematuria 1 minggu. ,i$a2at 3en2a!it hi3ertensi4 tida! teratur minum
obat. ;ari 3emeri!saan fisi! di&um3ai : anemis4 T*J mening!at4 !ardiomegali4
ta33ing 3ain 96(6:4 3itting oedem. Urinalisa ruangan : 3roteinuria. ;ari
#emeri!saan @aboratorium : anemia gra8is4 leu!ositosis.
DIAGNOSA BANDING
0 #' e1 #'D+ dengan Asidosis %etaboli! 6 se3sis e1 urose3sis 6 anemia gra8is
e1 3erdarahan 6 <<;
0 #' e1 'NC dengan Asidosis %etaboli! 6 se3sis e1 urose3sis 6 anemia gra8is
e1 3en2a!it !ronis 6 <<;
0 #' e1 #NC dengan Asidosis %etaboli! 6 se3sis e1 urose3sis 6 anemia gra8is
e1 def. Ce 6 <<;
0 #' e1 <N dengan Asidosis %etaboli! 6 se3sis e1 urose3sis 6 <<;
DIAGNOSA SEMENTARA
#' e1 #'D+ dengan Asidosis %etaboli! 6 se3sis e1 urose3sis 6 anemia gra8is
e1 3erdarahan 6 <<;

TERAPI
- Tirah baring semi fo$ler
- ateter ter3asang
- D
2
2 0 4 @(i
- ;iet gin&al 1800 !!al 3= 3rotein
- +*C; NaCl 04- H 10 gtt 9mi!ro:
- +n&. Ceftria>ione 2gr (24 &am
- ;ri3 1i3roflo>a1in 400 mg( 24 &am
- "ubstitusi %e2lon 100 mB7
- +n&. Transamin /00 mg( 8 &am dalam 100 11 NaCl 04- H 20 gtt(+ 9mi!ro:
- +n&. %eto1lo3ramide 10 mg (8 &am
- Ca3to3ril 124/ mg 2>1
- Asam folat 3 > 1
- #ara1etamol 3 >1 /00 mg 9!(3:
/
Case Nefrologi Tanggal 8 Agustus 2014
- ,en1ana transfuse #,C 4 bag
- )alan1e 1airan 0 2/0
RENANA PEN!A!AKAN
- Urinalisa leng!a3
- ultur urine 9sensiti8e test:
- ultur darah
- Agda
- Ble!trolit
- Coto Thora> A#
- B'
- U"' 'in&al dan "aluran !emih
- Ceses rutin
- "erum +ron(T+)C("erum Ceritin
%orfologi darah te3i4 reti!ulosit 1ount
- Albumin
- )ND
- Cundos!o3i
=
Case Nefrologi Tanggal 8 Agustus 2014
F"ll"# U$ Ruangan Tanggal 2% & Agustus 2014
" : "esa! nafas 9 6 :4 %untah 96: fre!uensi 2 5 3>(hari4 ;emam 96:4 %u!a
3u1at 96:4 )A berdarah 96:4 )eng!a! 3ada !a!i 96:
D : "ens : C% G T; :14001/0(A0080 mm<g G <, : 80 5 88 >(i G ,, : 2=030 >(+4
usmaul 90:GT : 3A4A 5 3A48 ?C4 DU#: //00 =00 11(24 Jam
#emeri!saan Cisi! : sama se3erti sebelumn2a
#emeri!saan @aboratorium :
- Urinalisa leng!a3 tanggal 2 Agustus 2014
!'n(s $')'*(+saan ,as(l N(la( *u-u+an Satuan M't".'
Iarna emerahan ,efle1tan1emeter
e&ernihan eruh ,efle1tan1emeter
)J 14010 1401/0 1402/ ,efle1tan1emeter
3< A40 448 5 A44 ,efle1tan1emeter
#rotein #os 2 9A/ mg(dl: Negati8e ,efle1tan1emeter
'lu!osa Negati8e Negati8e ,efle1tan1emeter
eton Negati8e Negati8e ,efle1tan1emeter
)ilirubin Negati8e Negati8e ,efle1tan1emeter
Urobilinogen Normal K1 %g(dl ,efle1tan1emeter
Nitrit Negati8e Negati8e ,efle1tan1emeter
;arah 6 / 92/0 (ul: Negati8e ,efle1tan1emeter
@e!osit esterase 63 9/00(ul: Negati8e ,efle1tan1emeter
"edimen :
- Britrosit
- @eu!osit
- B3itel
- "ilinder
- ristal
#enuh
#enuh
001
Negati8e
Negati8e
0 5 2
0 5 3
/ 0 1/
(l3
(l3
(l3
(l3
%i1ros1o3i1
%i1ros1o3i1
%i1ros1o3i1
%i1ros1o3i1
A
Case Nefrologi Tanggal 8 Agustus 2014
- @ain 5 lain
- <asil ,CT tanggal 1 agustus 2014
Ureum 280 100/0 mg(dl
Creatinin 1=43- 04=0142 mg(dl
Urid a1id -42 34/0A40 mg(dl
- A';A tanggal 1 agustus 2014
#h A43=- Arteri : A43/ 5 A44/( : 8ena : A431 5 A441
3D2 1=4A Arteri : 3/04/(mm<g : 8ena : 41 5 /1 mm<g
3CD2 11A43 Arteri : 800100(mm<g: 8ena : 300/0(mm<g
<CD2 1043 Arteri : 2302A(mmol(l : 8ena : 2402-(mmol(l
<CD3 -4A Arteri : 2202=(mmol(l : 8ena : 23028(mmol(l
)ase B>1ess 01/48 Arteri : 902: 5 962: mmol(l
D2 "aturasi -A48 Arteri :-/0-8H ( : 8ena : -/0-8H
- Ble!trolit tanggal 1 agustus 2014
Natrium 140 13=01// mmol(dl
alium 44/ 34/0/4/ mmol(dl
Clorida 10- -/0103 mmol(dl
- B' tanggal 1 agustus 2014
"inus ta!i!ardi4 L," rate 100>(menit4 A>is normal4 gelombang # 0.08M4 #,
inter8al 0.20M4 L," duration 0.08M4 "T segment +soele!tri!. esan : "inus
Ta!i!ardi
- <asil foto thora! Tanggal 2 Agustus 2014
ardiomegali4 CT, : /0H
A : 0 C; "tage * e1 #'D+ 6 se3sis e1 urose3sis 6 anemia gra8is e1 3erdarahan
6 <<;
0 C; "tage * e1 'NC 6 se3sis e1 urose3sis 6 anemia gra8is e1 3en2a!it
!ronis 6 <<;
0 C; "tage * e1 #NC 6 se3sis e1 urose3sis 6 anemia gra8is e1 def. Ce 6
<<;
0 C; "tage * e1 <N 6 se3sis e1 urose3sis 6 <<;
8
Case Nefrologi Tanggal 8 Agustus 2014
# : % Tirah baring semi fo$ler
0 ateter ter3asang
0 D
2
2 0 4 @(i
0 ;iet gin&al 1800 !!al 3= 3rotein
0 +*C; NaCl 04- H 10 gtt 9mi!ro:
0 +n&. Ceftria>ione 2gr (24 &am
0 ;ri3 1i3roflo>a1in 400 mg( 24 &am
0 "ubstitusi %e2lon 100 mB7
0 +n&. Transamin /00 mg( 8 &am dalam 100 11 NaCl 04- H 20 gtt(+ 9mi!ro:
0 +n&. %eto1lo3ramide 10 mg (8 &am
0 Ca3to3ril 124/ mg 2>1
0 Asam folat 3 > 1
0 #ara1etamol 3 >1 /00 mg 9!(3:
0 Transfusi #,C 1 bag 9 Tanggal 3 agustus 2014:
0 )alan1e 1airan 5 2/0
An&uran : 0 U"' gin&al
- ,en1ana hemodialisa
- A';A ulang 3ost substitusi me2lon
- )ND
F"ll"# U$ Ruangan Tanggal 4 % / Agustus 2014
" : "esa! nafas 9 6 : menurun4 %untah 96: ber!urang fre!uensi 102>(hari4
;emam 90:4 %u!a 3u1at 96:4 )A berdarah 96:4 )eng!a! 3ada !a!i 96:
D : "ens : C% G T; : 14001A0(800-0 mm<g G <, : 80 5 -0 >(i G ,, : 22024 >(+4
usmaul 90:G T : 3A43 5 3A4/ ?C4 DU#: =00 0 A00 11(24 Jam
#emeri!saan Cisi! : sama se3erti sebelumn2a
A : 0 C; "tage * e1 #'D+ 6 se3sis e1 urose3sis 6 anemia gra8is e1 3erdarahan
6 <<;
-
Case Nefrologi Tanggal 8 Agustus 2014
0 C; "tage * e1 'NC 6 se3sis e1 urose3sis 6 anemia gra8is e1 3en2a!it
!ronis 6 <<;
0 C; "tage * e1 #NC 6 se3sis e1 urose3sis 6 anemia gra8is e1 def. Ce 6
<<;
0 C; "tage * e1 <N 6 se3sis e1 urose3sis 6 <<;
# : % Tirah baring semi fo$ler
0 ateter ter3asang
0 D
2
2 0 4 @(i
0 ;iet gin&al 1800 !!al 3= 3rotein
0 +*C; NaCl 04- H 10 gtt 9mi!ro:
0 +n&. Ceftria>ione 2gr (24 &am
0 ;ri3 1i3roflo>a1in 400 mg( 24 &am
0 "ubstitusi %e2lon 100 mB7
0 +n&. Transamin /00 mg( 8 &am dalam 100 11 NaCl 04- H 20 gtt(+ 9mi!ro:
0 %eto1lo3ramide 3 > 10 mg
0 Ca3to3ril 2/ mg 3>1
0 Asam folat 3 > 1
0 #ara1etamol 3 >1 /00 mg 9!(3:
0 <emodialisa 6 Transfusi #,C 2 bag 9 Tanggal 4 agustus 2014:
0 <emodialisa 9Tanggal / agustus 2014:
0 )alan1e 1airan 5 2/0
An&uran : 0 U"' gin&al
- A';A ulang 3ost <;
- )ND
10
Case Nefrologi Tanggal 8 Agustus 2014
F"ll"# U$ Ruangan Tanggal 0 % 1 Agustus 2014
" : "esa! nafas 9 0 :4 %untah 90:4 %u!a 3u1at 96:4 )A berdarah 96:4 )eng!a!
3ada !a!i 90:
D : "ens : C% G T; : 14001=0(800-0 mm<g G <, : A= 5 80 >(i G ,, : 20024 >(+4
usmaul 90:G T : 3A44 5 3A4/ ?C4 DU#: 400 0 /00 11(24 Jam
#emeri!saan Cisi! : sama se3erti sebelumn2a
#emeri!saan 3enun&ang :
- <asil )ND Tanggal / Agustus 2014 :
Nefrolitiasis !iri
- <asil A';A #ost <; Tanggal / Agustus 2014
#h A444 Arteri : A43/ 5 A44/( : 8ena : A431 5 A441
3D2 2041 Arteri : 3/04/(mm<g : 8ena : 41 5 /1 mm<g
3CD2 13/44 Arteri : 800100(mm<g: 8ena : 300/0(mm<g
<CD2 144/ Arteri : 2302A(mmol(l : 8ena : 2402-(mmol(l
<CD3 134- Arteri : 2202=(mmol(l : 8ena : 23028(mmol(l
)ase B>1ess 01044 Arteri : 902: 5 962: mmol(l
D2 "aturasi -84= Arteri :-/0-8H ( : 8ena : -/0-8H
- <asil U"' 'in&al dan saluran !emih
#oli!isti! !idne2 disease
A : 0 C; "tage * e1 #'D+ 6 se3sis e1 urose3sis 6 anemia gra8is e1 3erdarahan
6 <<;
0 C; "tage * e1 'NC 6 se3sis e1 urose3sis 6 anemia gra8is e1 3en2a!it
!ronis 6 <<;
11
Case Nefrologi Tanggal 8 Agustus 2014
0 C; "tage * e1 #NC 6 se3sis e1 urose3sis 6 anemia gra8is e1 def. Ce 6
<<;
0 C; "tage * e1 <N 6 se3sis e1 urose3sis 6 <<;
# : % Tirah baring semi fo$ler
0 ateter ter3asang
0 D
2
2 0 4 @(i
0 ;iet gin&al 1800 !!al 3= 3rotein
0 +*C; NaCl 04- H 8 gtt 9mi!ro:
0 +n&. Ceftria>ione 2gr (24 &am
0 ;ri3 1i3roflo>a1in 400 mg( 24 &am
0 "ubstitusi %e2lon 100 mB7
0 +n&. Transamin /00 mg( 8 &am dalam 100 11 NaCl 04- H 20 gtt(+ 9mi!ro:
0 %eto1lo3ramide 3 > 10 mg
0 Ca3to3ril 2/ mg 3>1
0 Asam folat 3 > 1
0 #ara1etamol 3 >1 /00 mg 9!(3:
0 )alan1e 1airan 0

12