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Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl II):20-3


Introduo
Ansiedade um sentimento vago e desagradvel de medo,
apreenso, caracterizado por tenso ou desconforto derivado
de antecipao de perigo, de algo desconhecido ou estranho.
1,2
Em crianas, o desenvolvimento emocional influi sobre as
causas e a maneira como se manifestam os medos e as preocu-
paes tanto normais quanto patolgicos.
2,3
Diferentemente dos
adultos, crianas podem no reconhecer seus medos como exa-
gerados ou irracionais, especialmente as menores.
2,3
A ansiedade e o medo passam a ser reconhecidos como pa-
tolgicos quando so exagerados, desproporcionais em rela-
o ao estmulo, ou qualitativamente diversos do que se obser-
va como norma naquela faixa etria e interferem com a quali-
dade de vida, o conforto emocional ou o desempenho dirio do
indivduo.
1
Tais reaes exageradas ao estmulo ansiognico
se desenvolvem, mais comumente, em indivduos com uma
predisposio neurobiolgica herdada.
4,5
A maneira prtica de se diferenciar ansiedade normal de an-
siedade patolgica basicamente avaliar se a reao ansiosa
de curta durao, autolimitada e relacionada ao estmulo do
momento ou no.
Os transtornos ansiosos so quadros clnicos em que esses
sintomas so primrios, ou seja, no so derivados de outras
condies psiquitricas (depresses, psicoses, transtornos do
desenvolvimento, transtorno hipercintico, etc.).
Sintomas ansiosos (e no os transtornos propriamente) so
freqentes em outros transtornos psiquitricos. uma ansie-
dade que se explica pelos sintomas do transtorno primrio
(exemplos: a ansiedade do incio do surto esquizofrnico; o
medo da separao dos pais numa criana com depresso mai-
or) e no constitui um conjunto de sintomas que determina um
transtorno ansioso tpico (descritos a seguir).
Mas podem ocorrer casos em que vrios transtornos esto
presentes ao mesmo tempo e no se consegue identificar o que
primrio e o que no , sendo mais correto referir que esse
paciente apresenta mais de um diagnstico coexistente (comor-
bidade). Estima-se que cerca de metade das crianas com trans-
tornos ansiosos tenham tambm outro transtorno ansioso.
3
Pelos sistemas classificatrios vigentes, o transtorno de an-
siedade de separao foi o nico transtorno mantido na seo
especfica da infncia e adolescncia (CID-10,
6
DSM-IV
7
). O
transtorno de ansiedade excessiva da infncia e o transtorno de
evitao da infncia (DSM-III-R
8
), passaram a ser referidos
T TT TTranstornos de ansiedade ranstornos de ansiedade ranstornos de ansiedade ranstornos de ansiedade ranstornos de ansiedade
Ana Regina GL Castillo
a
, Rogria Recondo
b
, Fernando R Asbahr
c
e Gisele G
M anfro
d
a
AMBULANSIA (Ambulatrio de Ansiedade na Infncia e Adolescncia) do SEPIA (Servio de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia) do Instituto de Psiqui-
atria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IPQ/HC-FMUSP).
b
Programa de Residncia Mdica do Hospital So
Lucas da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul.
c
LIM-27 (Laboratrio de Investigaes Mdicas). AMBULANSIA.
d
Programa de
Ps-graduao em Cincias Mdicas: Psiquiatria, UFRGS. Servio de Psiquiatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
nas classificaes atuais, respectivamente, como transtorno de
ansiedade generalizada (TAG) e fobia social.
Os transtornos ansiosos so os quadros psiquitricos mais
comuns tanto em crianas quanto em adultos, com uma preva-
lncia estimada durante o perodo de vida de 9% e 15% res-
pectivamente.
3,9
Nas crianas e adolescentes, os transtornos ansiosos mais
freqentes so o transtorno de ansiedade de separao, com
prevalncia em torno de 4%,
13
o transtorno de ansiedade ex-
cessiva ou o atual TAG (2,7% a 4,6%)
10,11
e as fobias especfi-
cas (2,4% a 3,3%).
10,11
A prevalncia de fobia social fica em
torno de 1%
10
e a do transtorno de pnico (TP) 0,6%.
12
A distribuio entre os sexos de modo geral equivalente, ex-
ceto fobias especficas, transtorno de estresse ps-traumtico e
transtorno de pnico com predominncia do sexo feminino.
2,3,11,12
A causa dos transtornos ansiosos infantis muitas vezes des-
conhecida e provavelmente multifatorial, incluindo fatores he-
reditrios e ambientais diversos. Entre os indivduos com esses
transtornos, o peso relativo dos fatores causais pode variar.
3,14,15
De uma maneira geral, os transtornos ansiosos na infncia e
na adolescncia apresentam um curso crnico, embora flutu-
ante ou episdico, se no tratados.
16
Na avaliao e no planejamento teraputico desses transtor-
nos, fundamental obter uma histria detalhada sobre o incio
dos sintomas, possveis fatores desencadeantes (ex. crise con-
jugal, perda por morte ou separao, doena na famlia e nas-
cimento de irmos) e o desenvolvimento da criana. Sugere-
se, tambm, levar em conta o temperamento da criana (ex.
presena de comportamento inibido), o tipo de apego que ela
tem com seus pais (ex. seguro ou no) e o estilo de cuidados
paternos destes (ex. presena de superproteo), alm dos fa-
tores implicados na etiologia dessas patologias. Tambm deve
ser avaliada a presena de comorbidade.
13,14,17
De modo geral, o tratamento constitudo por uma aborda-
gem multimodal, que inclui orientao aos pais e criana,
terapia cognitivo-comportamental, psicoterapia dinmica, uso
de psicofrmacos e intervenes familiares.
17
Transtorno de ansiedade de separao
O transtorno de ansiedade de separao caracterizado por
ansiedade excessiva em relao ao afastamento dos pais ou
seus substitutos, no adequada ao nvel de desenvolvimento,
que persiste por, no mnimo, quatro semanas, causando sofri-
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Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl II):20-3 Transtornos de ansiedade
Castillo ARGL et al.
mento intenso e prejuzos significativos em diferentes reas da
vida da criana ou adolescente.
13
As crianas ou adolescentes, quando esto sozinhas, temem
que algo possa acontecer a si mesmo ou ao seus cuidadores,
tais como acidentes, seqestro, assaltos ou doenas, que os afas-
tem definitivamente destes. Como conseqncia, demonstram
um comportamento de apego excessivo a seus cuidadores, no
permitindo o afastamento destes ou telefonando repetidamen-
te para eles a fim de tranqilizar-se a respeito de suas fantasi-
as. Em casa, para dormir necessitam de companhia e resistem
ao sono, que vivenciam como separao ou perda de controle.
Com freqncia referem pesadelos que versam sobre seus te-
mores de separao. Recusa escolar secundria tambm co-
mum nesses pacientes.
14,16
A criana deseja freqentar a esco-
la, demonstra boa adaptao prvia, mas apresenta intenso so-
frimento quando necessita afastar-se de casa.
Quando a criana percebe que seus pais vo se ausentar ou o
afastamento realmente ocorre, manifestaes somticas de an-
siedade, tais como dor abdominal, dor de cabea, nusea e v-
mitos so comuns. Crianas maiores podem manifestar sinto-
mas cardiovasculares como palpitaes, tontura e sensao de
desmaio. Esses sintomas prejudicam a autonomia da criana,
restringem a sua vida de relao e seus interesses, ocasionando
um grande estresse pessoal e familiar. Sentem-se humilhadas e
medrosas, resultando em baixa auto-estima e podendo evoluir
para um transtorno do humor.
Estudos retrospectivos sugerem que a presena de ansiedade
de separao na infncia um fator de risco para o desenvolvi-
mento de diversos transtornos de ansiedade, entre eles, o trans-
torno de pnico e de humor na vida adulta.*
Tratamento
Quando h recusa escolar, o retorno escola deve ser o mais
rpido possvel, para evitar cronicidade e evaso escolar. Deve
haver uma sintonia entre a escola, os pais e o terapeuta quanto
aos objetivos, conduta e manejo. O retorno deve ser gradual,
pois se trata de uma readaptao, respeitando as limitaes da
criana e seu grau de sofrimento e comprometimento.
As intervenes familiares objetivam conscientizar a fam-
lia sobre o transtorno, auxili-los a aumentar a autonomia e a
competncia da criana e reforar suas conquistas.
17
As intervenes farmacolgicas so necessrias quando os sin-
tomas so graves e incapacitantes, embora estudos controlados
documentando seu uso sejam limitados. O uso de antidepressivos
tricclicos (imipramina) mostrou resultados controversos. Os ben-
zodiazepnicos, apesar de poucos estudos controlados que avali-
em a sua eficcia, so utilizados para ansiedade antecipatria e
para alvio dos sintomas durante o perodo de latncia dos antide-
pressivos. Os inibidores seletivos da recaptura de serotonina po-
dem ser efetivos para o alvio dos sintomas de ansiedade, sendo
considerados medicao de primeira escolha devido ao seu perfil
de efeitos colaterais, sua maior segurana, fcil administrao e
quando h comorbidade com transtorno de humor. A utilizao
de beta-bloqueadores em crianas no est bem estabelecida.
17
Transtorno de ansiedade generalizada
As crianas com TAG apresentam medo excessivo, preocu-
paes ou sentimentos de pnico exagerados e irracionais a
respeito de vrias situaes. Esto constantemente tensas e do
a impresso de que qualquer situao ou pode ser provocado-
ra de ansiedade. So crianas que esto sempre muito preocu-
padas com o julgamento de terceiros em relao a seu desem-
penho em diferentes reas e necessitam exageradamente que
lhes renovem a confiana, que as tranqilizem. Apresentam
dificuldade para relaxar, queixas somticas sem causa aparen-
te e sinais de hiperatividade autonmica (ex. palidez, sudorese,
taquipnia, tenso muscular e vigilncia aumentada). Tendem
a ser crianas autoritrias quando se trata de fazer com que os
demais atuem em funo de tranqiliz-las.
3,17
Um caso tpico o de uma menina de 7 anos de idade que
pergunta aos pais constantemente se o que eles dizem verdade,
se recusa aos prantos a iniciar qualquer atividade nova, pede
para sua me verificar se ela fez a lio corretamente a cada
trecho de lio terminada, mostra-se muito aborrecida e angusti-
ada quando sua coleguinha de escola achou que ela havia menti-
do. Todo ou quase todo o tempo h algo que a preocupe, no so
pensamentos repetitivos sobre o mesmo tema, mas so preocu-
paes

constantes que mudam de tema e geram ansiedade.
3,14
Tornam-se crianas difceis, pois mantm o ambiente a seu
redor tenso, provocam irritao nas pessoas de seu convvio
pelo absurdo da situao, sendo difcil acalm-las e ter ativida-
des rotineiras ou de lazer com elas.
3,14,17
O incio deste transtorno costuma ser insidioso, muitas ve-
zes os pais tm dificuldade em precisar quando comeou e re-
ferem que foi se agravando at se tornar intolervel, poca em
que procuram atendimento.
3,17
Tratamento
A abordagem psicoterpica pode ser das mais diversas modali-
dades, no se tendo estudos comprovando a relativa eficcia entre
elas at o momento. A terapia cognitivo-comportamental consiste
basicamente em provocar uma mudana na maneira alterada de
perceber e raciocinar sobre o ambiente e especificamente sobre o
que causa a ansiedade (terapia cognitiva) e mudanas no compor-
tamento ansioso (terapia comportamental). Esse mtodo pode ter
eficcia duradoura sobre os transtornos ansiosos em geral. Os pais
participam ativamente dessa terapia com crianas, ao contrrio do
que feito com adultos com o mesmo transtorno. No caso clnico
citado como exemplo, seria feito um acordo com a criana e seus
pais de que as perguntas exageradas no receberiam resposta, com
reasseguramento criana da necessidade disto para diminuir seu
sofrimento. Nesse mtodo, parte-se do pressuposto que quanto
mais ateno se der a esse comportamento alterado (respostas tran-
qilizadoras ou agressivas na tentativa de controlar a ansiedade
da criana) maior a chance de refor-lo e ampli-lo; ao contrrio,
mantendo-se a calma e retirando-se a ateno do comportamento
ansioso, ele tende a se extinguir.
3,14
O TAG tem recebido pouca ateno dos pesquisadores em
psicofarmacologia peditrica. Em estudos abertos, observou-se
*Isolan L, Blaya C, Kipper L, Maltz S, Heldt E, Manfro GG. Ansiedade na infncia: implicaes para a psicopatologia no adulto. Rev Psiqui-
atria RS. (no prelo).
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Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl II):20-3 Transtornos de ansiedade
Castillo ARGL et al.
melhora significativa dos sintomas, tanto com o uso de fluoxetina,
como de buspirona.
1
Pouco se sabe a respeito de benzodiazep-
nicos para TAG na infncia; alguns autores recomendam o seu
uso quando no h resposta a tratamentos psicoterpicos.
1,18
Fobias especficas
Fobias especficas so definidas pela presena de medo ex-
cessivo e persistente relacionado a um determinado objeto ou
situao, que no seja situao de exposio pblica ou medo
de ter um ataque de pnico. Diante do estmulo fbico, a crian-
a procura correr para perto de um dos pais ou de algum que
a faa se sentir protegida e pode apresentar reaes de choro,
desespero, imobilidade, agitao psicomotora ou at mesmo
um ataque de pnico.
3,14
Os medos mais comuns na infncia so de pequenos ani-
mais, injees, escurido, altura e rudos intensos.
3,14
As fobias especficas so diferenciadas dos medos normais
da infncia por constiturem uma reao excessiva e
desadaptativa, que foge do controle do indivduo, leva a rea-
es de fuga, persistente e causa comprometimento no funci-
onamento da criana.
Tratamento
Para fobias especficas, o tratamento mais utilizado tem sido a
terapia comportamental, de acordo com a prtica clnica. Apesar
de amplamente utilizada, h muito poucas publicaes sobre sua
eficcia atravs de estudos controlados, com amostras de tama-
nho razovel, com procedimento diagnstico padronizado e se-
guimento sistemtico da evoluo.
18,19
Resumidamente, as tcni-
cas utilizadas requerem exposio da criana ao estmulo fbico
de maneira a produzir a extino da reao exagerada de medo. A
tcnica que tem sido mais empregada a de dessensibilizao
progressiva (programa de exposio gradual ao estmulo) de acordo
com uma lista hierrquica das situaes ou objetos temidos. Tra-
tamentos baseados na exposio, com freqncia se acompanham
da combinao com outras tcnicas cognitivo-comportamentais
(modelagem tcnica com demonstrao prtica pelo terapeu-
ta e imitao pelo paciente durante a sesso; manejo de contin-
gncias identificao e modificao de situaes relacionadas
ao estmulo fbico, que no o prprio estmulo; procedimentos de
autocontrole e relaxamento).
O tratamento farmacolgico das fobias especficas no tem
sido utilizado na prtica clnica e so poucos os estudos sobre
o uso de medicaes nesses transtornos.
18,19
Fobia social
Da mesma forma que se observa em adultos, o medo persis-
tente e intenso de situaes onde a pessoa julga estar exposta
avaliao de outros, ou se comportar de maneira humilhante
ou vergonhosa, caracteriza o diagnstico de fobia social em
crianas e adolescentes. Em jovens, a ansiedade pode ser ex-
pressa por choro, acessos de raiva ou afastamento de situa-
es sociais nas quais haja pessoas no familiares.
Crianas com fobia social relatam desconforto em inmeras
situaes: falar em sala de aula, comer na cantina prximo a
outras crianas, ir a festas, escrever na frente de outros cole-
gas, usar banheiros pblicos, dirigir a palavra a figuras de au-
toridade como professores e treinadores, alm de conversas/
brincadeiras com outras crianas. Nessas situaes, comumente
h a presena de sintomas fsicos como: palpitaes, tremores,
calafrios e calores sbitos, sudorese e nusea.
20
A depresso uma comorbidade freqente em crianas e
adolescentes com fobia social.
21
Tratamento
Uma srie de procedimentos cognitivo-comportamentais tm
sido descritos para o tratamento de medo de situaes sociais
ou de isolamento social em crianas.
O tratamento cognitivo da ansiedade social foca inicialmen-
te na modificao de pensamentos mal adaptados que parecem
contribuir para o comportamento de evitao social.
Autodilogos negativos so comuns em crianas com ansieda-
de social (ex. todo mundo vai olhar para mim; e se eu fizer
alguma coisa errada?).
22
O tratamento comportamental baseia-
se na exposio gradual situao temida (ex. uma criana
incapaz de comer na cantina da escola por se sentir mal e ter
medo de vomitar perto de outras crianas, tem como tarefa de
exposio a permanncia diria na cantina por perodos cada
vez maiores, inicialmente sem comer e gradualmente compran-
do algum lanche e comendo prximo a seus colegas). Os pro-
cedimentos dessa interveno em crianas e adolescentes se-
gue os mesmos princpios do tratamento de adultos, com exce-
o da graduao da exposio aos estmulos temidos, a qual
deve ser planejada com um maior nmero de etapas.
At o momento, no h estudos de tratamento no medica-
mentoso controlados em crianas diagnosticadas com fobia
social. Relatos iniciais indicam que o benzodiazepnico
alprazolam pode ser til na reduo de evitaes de situaes
sociais em crianas com fobia social.
23
Transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT)
As crianas so particularmente vulnerveis a violncia e abuso
sexual e tem havido um reconhecimento crescente que experin-
cias traumticas podem ter um impacto grave e duradouro sobre
as mesmas. O TEPT tem sido evidenciado como um fator de risco
para o desenvolvimento posterior de patologias psiquitricas.
24,25
O diagnstico do TEPT feito quando, em conseqncia
exposio a um acontecimento que ameace a integridade ou a
vida da criana, so observadas alteraes importantes no seu
comportamento, como inibio excessiva ou desinibio, agi-
tao e reatividade emocional aumentada, hipervigilncia, alm
de pensamentos obsessivos com contedo relacionado vivn-
cia traumtica (em viglia e em pesadelos durante o sono). Tam-
bm observado comportamento de evitar estmulos associa-
dos ao evento traumtico. Pelos critrios diagnsticos do DSM-
IV,
7
tais sintomas devem durar mais de um ms e levar a com-
prometimento das atividades do paciente.
1,14,24,25
O paciente evita falar sobre o que aconteceu, pois isso lhe
muito doloroso, e essa atitude parece perpetuar os sintomas
como em geral acontece com todos os transtornos ansiosos.
Crianas apresentam uma dificuldade a mais, especialmente
as mais jovens, que a de compreender com clareza e discor-
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Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl II):20-3 Transtornos de ansiedade
Castillo ARGL et al.
rer sobre o ocorrido.
1,24
Em crianas menores, os temas relaci-
onados ao trauma so expressados em brincadeiras repetitivas.
6
Tratamento
Existe alguma evidncia sobre a eficcia da abordagem cogniti-
vo-comportamental e da psicoterapia dinmica breve no TEPT
em crianas e adolescentes, porm com poucos estudos a respei-
to, em geral relatos de caso. Em crianas mais jovens, a terapia
deve utilizar objetos intermedirios como brinquedos ou desenho
para facilitar a comunicao, evitando-se interpretaes sem con-
firmaes concretas sobre o que ocorreu, mas fornecendo subs-
dios que permitam a elaborao da experincia traumtica.
18,24
A abordagem cognitivo-comportamental tem sido focaliza-
da sobre o(s) sintoma(s) alvo, com o objetivo de reverter o
condicionamento da reao ansiosa, pela habituao ao est-
mulo. O terapeuta deve auxiliar a criana ou adolescente a en-
frentar o objeto temido, discursando sobre o evento traumti-
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co, orientando o paciente a no evitar o tema ou os pensamen-
tos relacionados (tcnica de exposio).
24
H apenas um relato sobre o uso de medicaes em TEPT
em crianas usando propranolol, com resposta favorvel.
26
O
planejamento teraputico depende tambm da associao com
outras patologias.
1,2,14,24
Concluso
At a dcada de 80, havia a crena de que os medos e preocupa-
es durante a infncia eram transitrios e benignos. Reconhece-
se hoje que podem constituir transtornos bastante freqentes, cau-
sando sofrimento e disfuno criana ou ao adolescente. A iden-
tificao precoce dos transtornos de ansiedade pode evitar reper-
cusses negativas na vida da criana, tais como o absentesmo e a
evaso escolar, a utilizao demasiada de servios de pediatria
por queixas somticas associadas ansiedade e, possivelmente, a
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