Anlisis Causa Raz

Solucin de Problemas a
travs del Anlisis Causa
Raz (ACR)
Febrero 2013
Anlisis Causa Raz
Contenido
Introduccin.
Objetivo.
Aspectos Generales del Anlisis Causa Raz.
Conceptos Bsicos.
Etapas para implementar Anlisis Causa Raz
Etapa 1: Conformar el Sistema de Gerencia.
Etapa 2: J erarquizar los Problemas.
Etapa 3: Realizar el Anlisis Causa Raz.
Etapa 4: J ustificar las Acciones mediante un Anlisis Costo-
Beneficio.
Aplicacin de Software.
Anlisis Causa Raz
Introduccin
El Anlisis Causa Raz es la
metodologa usada para identificar
factores causales de fallas,
relacionados a gente, procesos y
tecnologa, con el objeto de resolver
problemas.

Esta herramienta esta diseada para
ayudar a los analistas a determinar:
qu pas durante un evento no
deseado (falla, problema o incidente
particular), cmo pas y entender por
qu pas.
Anlisis Causa Raz
Proveer a los participantes los conocimientos necesarios para el
anlisis de las causas races de fallas (problemas), mediante el
uso de una metodologa que permita erradicar sus causas races,
eliminando en forma definitiva su recurrencia, considerando la
disponibilidad de recursos para solucionarlos.
Objetivo:
Dentro del enfoque de Confiabilidad, el mayor inters
recaer sobre las fallas crnicas o recurrentes, a los
cuales llamaremos en forma general Problemas.
Anlisis Causa Raz
Es una metodologa de tipo deductivo que
centra su atencin en las llamadas las Fallas
Crnicas o Recurrentes, las cuales se
denominan Problemas en esta
metodologa.

Las solucin de estos Problemas redundar
en una reduccin inmediata del riesgo de
ocurrencia de Eventos Mayores o
Catastrficos, ya que stos tienen
SIEMPRE su origen en causas comunes a
los problemas crnicos.

La metodologa de ACR aplica a cualquier
tipo de falla (Evento espordico o crnico).
Diagrama Causa Efecto
Evento
Manifestaciones de la Falla
Hiptesis
x
Races Fsicas Intermedias
Causas Races Fsicas
Causas Races Humanas
Causas Races Latentes
Atencin Gerencia
Como se manifiesta?
Posibles Causas?
Posibles Causas?
Posibles Causas?
Posibles Causas?
Posibles Causas?
Por qu?
Que aspectos debe ver la gerencia?
Anlisis Causa Raz Aspectos Generales
Anlisis Causa Raz
Tipos de falla o problema
Fallas en componentes/equipos/sistemas
Desviaciones operacionales/prdida de
eficiencia
Problemas administrativos/mdicos/otros
Efectos en la Seguridad Higiene y Ambiente.
Frecuencia de falla

Fallas/eventos aislados de alto impacto. (Donde
se tiende a poner mayor atencin)
Fallas crnicas o recurrentes.
(Por donde normalmente se destruye mas valor)
Anlisis Causa Raz Alcance
Anlisis Causa Raz
Conceptos Bsicos
Anlisis Causa Raz
Conceptos Bsicos
Falla:
Terminacin de la capacidad de un tem para desempear una funcin requerida
(ISO 14224).
Efecto de Falla:
Es la consecuencia(s) que un modo de falla tiene en la operacin, funcin, o
estatus de un tem. Los efectos de falla son clasificados normalmente de acuerdo
a como el sistema completo es afectado.
Causa de Falla (Causa Raz):
Circunstancias asociadas con el diseo, manufactura, instalacin, uso y
mantenimiento, las cuales hayan conducido a una falla (ISO 14224).
El proceso qumico o fsico, defectos de diseo, mala aplicacin, defectos de
calidad, u otros procesos que son la causa bsica para la falla o por la cual inicia
el proceso fsico mediante el cual el deterioro conduce a la falla.
Modo de falla:
Efecto por el cual una falla es observada en un tem fallado (ISO 14224).
La forma por la cual una falla es observada. Describe en forma general como la
falla ocurre y su impacto en la operacin del equipo.
Anlisis Causa Raz

Modos de Falla Ejemplos

Evento: Falla Bomba
Modos de Falla:
Bomba trabada, Altas Vibraciones, Fuga por Sellos Mecnicos, No
Arranca, Sobrecalentamiento de Rodamientos, etc.

Evento: Falla Laptop
Modos de Falla:
No arranca, No muestra nada en la pantalla, Se para
repentinamente, Se parti una bisagra, etc.

Problema: Presupuesto familiar insatisfecho
Modos de Falla:
Mensualmente no son cubiertas las partidas XXX, YYYY.

Conceptos Bsicos
Anlisis Causa Raz
Modo de Falla - Ejercicio
Conceptos Bsicos
Turbo Compresor (Modos de Falla) ?
Anlisis Causa Raz
Conceptos Bsicos
Anlisis Causa Raz
Un ACR analiza los Modos de Falla
de un Evento no Deseado o
Problema.
Cada Modo de Falla es un problema
que deber analizarse y drsele
solucin (si la solucin es rentable).
Anlisis Causa Raz
Meses
I
m
p
a
c
t
o

(
U
S
D
)

Eventos de alto
impacto
1. Las fallas crnicas tienen un impacto acumulado similar a las fallas de alto impacto, solo que no
nos damos cuenta porque las presupuestamos anualmente

2. Los eventos de alto impacto son causados por las mismas causas races que producen las fallas
crnicas. Al reducir las causas de estas fallas crnicas, se reducir la probabilidad de un evento
mayor
Fallas
crnicas
Anlisis Causa Raz
Cada 20.000 defectos
en un sistema crean
6.500 rdenes de
trabajo por ao
Causantes de
10 Incidentes menores

1 Evento
Catastrfico
Mientras crezcan los defectos... crece la probabilidad de un evento mayor
Plant Maintenance Magazines
Anlisis Causa Raz
Etapas para implementar
Anlisis Causa Raz
Anlisis Causa Raz
Etapa
3
Realizar el Anlisis Causa Raz
(Planteamiento el problema y
conseguir causas races Fsicas,
Humanas y Latentes)
Etapa
4
J ustificar las Acciones
mediante un Anlisis
Costo-Beneficio
(uso del Valor Presente
Neto: VPN)
OPTIMIZAR
J erarquizar los Problemas
(por rea/Regin y a Nivel
Corporativo)
Etapa
2
Etapa
1
Conformar el Sistema de Gerencia
(Equipo Gua, ENTs, Facilitador,
cronogramas, Seguimiento de
anlisis y solucin)
Etapas para implantar Anlisis Causa Raz
Anlisis Causa Raz
OPTIMIZAR
Etapa
1
Conformar el Sistema de Gerencia
(Equipo Gua, ENTs, Facilitador,
cronogramas, Seguimiento de
anlisis y solucin)
Etapas para implantar Anlisis Causa Raz
Anlisis Causa Raz
Sistema de Gerencia
para la Solucin de
Problemas
Anlisis Causa Raz
Sistema de Gerencia
Objetivo General:
Garantizar la sostenibilidad del proceso de Solucin de
Problemas.
Implantar una cultura de rendicin de cuentas en todos los
niveles de la empresa.
Incrementar la comprensin de cada miembro de la empresa
acerca del Plan de Solucin de Problemas.
Anlisis Causa Raz
Sistema de Gerencia
Equipo Gua Facilitador
Equipos Naturales
de Trabajo (ENTs)
Anlisis segn
Plan de Solucin de
Problemas
Implementa
Acciones de Solucin
Monitorea
Indicadores Gestin
Retroalimenta
Publica
Comunica
Fallas/
impactos
J erarquizan
problemas
Capacita



Direccin
Estratgica






reas
Operacionales



Anlisis Causa Raz
Equipos Naturales de Trabajo (ENTs)
Integrantes:
Los Equipos Naturales de Trabajo, estarn conformados por trabajadores
con mbito o competencia sobre los problemas. Deber ser
multidisciplinario.
LIDER DEL ACR
ANALISTAS
Mantenimiento, Operaciones
Otros (debe incluir personal
base)
INTEGRANTES
ESPECIALES
Expertos en reas
especficas, Fabricante
ASESOR DE LA
METODOLOGA
SECRETARIO FACILITADOR
ENT 1
ENT n
ENT 2
Anlisis Causa Raz
Roles y Responsabilidades de los integrantes
FACILITADOR (Facilita el proceso de solucin de problemas):
Conocer la metodologa de ACR.
Coordinar la recoleccin de informacin de fallas, impactos y jerarquizacin de
problemas con las reas operacionales.
Nombrar al Lder del ENT del Proyecto a desarrollar.
Junto con el Lder y el asesor de la metodologa de ACR del ENT, disea plan de
trabajo del ENT.
Proveer a los ENT los medios necesarios para el desarrollo de las reuniones de
trabajo.
Apoyar a los ENT en la solucin de problemas.
Reorientar el programa de actividades en caso de desviaciones.
Coordinar las reuniones de seguimiento de los ENTs con el Equipo Gua para
mostrar avances en la solucin de problemas y propuestas de mejora.
Informar sobre los avances del programa a todo el personal.
Anlisis Causa Raz
Roles y Responsabilidades de los integrantes
LIDER (Responsable por la culminacin del anlisis y solucin
del problema):
Conocer la metodologa de ACR.
Disear, en conjunto con el Facilitador y el Asesor, el plan de anlisis y solucin
de los problemas.
Llevar el control y seguimiento del programa de actividades del ENT del Proyecto
a desarrollar.
Convocar a los integrantes del ENT a las reuniones.
Conducir las reuniones de trabajo.
Establecer arreglos y compromisos con los miembros de los ENT.
Documentar y publicar los informes de los resultados obtenidos por los ENT.
Dar seguimiento a los acuerdos y compromisos generados por los ENT.
Motivar y comprometer al personal.
Informar a los ENT, los lineamientos emitidos por el Equipo Gua.
Podra cumplir el Rol de Asesor en la metodologa de ACR.
Anlisis Causa Raz
Roles y Responsabilidades de los integrantes
SECRETARIO (apoyo al Lder en el proceso):
Formular y enviar la convocatoria con la agenda de cada reunin a los
integrantes de los ENT.
Elaborar la minuta de acuerdos establecidos y compromisos contrados en las
sesiones que se celebren, dar seguimiento y vigilar su cumplimiento.
Difundir los resultados relevantes con el acuerdo previo con el Equipo Gua.
Recopilar, analizar, tramitar y/o archivar la documentacin que se genere como
resultado de las actividades de los ENT.
Integrar el programa de actividades de los ENT para conocimiento del Facilitador.
Coordinar la distribucin oportuna de los materiales de informacin requeridos
por los ENT para su participacin en las sesiones.
Anlisis Causa Raz
Roles y Responsabilidades de los integrantes
ASESOR DE LA METODOLOGA DE ACR (responsable para la
correcta aplicacin de la metodologa):
Es el experto en la metodologa de ACR.
Apoya al Lder en la elaboracin del plan de anlisis y solucin de los problemas.
Conduce el anlisis, para lo cual asegurar el uso adecuado de la metodologa.
Ser responsable por la calidad tcnica de los resultados del anlisis.
Anlisis Causa Raz
Roles y Responsabilidades de los integrantes
ANALISTAS (aportan anlisis y acciones de solucin):
Participar activamente en los anlisis de los problemas, analizando las causas,
planteando hiptesis y apoyando su validacin.
Aportar y analizar informacin sobre: parmetros operacionales, proceso,
impactos y consecuencias del sistema/equipo, estadsticas de fallas y reparacin
de equipos e instalaciones, costos de mantenimiento u otras.
Plantear recomendaciones y/o acciones que permitan mitigar la ocurrencia de los
problemas analizados o mitigar sus consecuencias.
Evaluar las soluciones planteadas para seleccionar entre las alternativas que
resulten ms convenientes para el negocio.
Cumplir las acciones salidas del ACR para la solucin de los problemas.
Aportar la informacin necesaria para la integracin de los informes y
documentos.
Sugerir los cambios que consideren convenientes sobre la aplicacin de la
metodologa.
Anlisis Causa Raz
Roles y Responsabilidades de los integrantes
EQUIPO GUA (responsable del proceso de solucin de
problemas):
Establecer Direccin Estratgica (Jerarquizacin problemas recurrentes,
indicadores y metas).
Responsable de la ejecucin del Plan de Solucin de Problemas.
Seguimiento de metas y resultados.
Suministrar los recursos necesarios para la ejecucin del Plan.
Decisiones finales en cuanto a:
Asignacin de recursos.
Resolucin de problemas.
Ajustes del alcance del Plan.
Comunicar las nuevas prioridades.
Designar al Facilitador.
Promover el mensaje de alta prioridad de la estrategia y reforzar si es
necesario.
Anlisis Causa Raz
OPTIMIZAR
J erarquizar los Problemas
(por rea/Regin y a Nivel
Corporativo)
Etapa
2
Etapa
1
Conformar el Sistema de Gerencia
(Equipo Gua, ENTs, Facilitador,
cronogramas, Seguimiento de
anlisis y solucin)
Etapas para implantar Anlisis Causa Raz
Anlisis Causa Raz
Jerarquizacin de los
Problemas
Anlisis Causa Raz
Riesgo = Frecuencia de Falla x Consecuencia
Riesgo Total = Riesgos
IMPACTO (CUANTIFICABLE) ECONMICO ESPERADO (USD/AO)
ES REPRESENTADO POR EL RIESGO
J erarquizacin de los Problemas:
Los problemas debern ser jerarquizados segn su impacto en:
Seguridad.
Poblacin.
Ambiente.
Produccin .
Daos a las instalaciones.
Anlisis Causa Raz
El riesgo es un trmino de naturaleza probabilstica, que se define como egresos o prdidas
probables consecuencia de la probable ocurrencia de un evento no deseado o falla.

Matemticamente el riego asociado a una decisin o evento viene dado por

R(t) = p(t) x c(t)

R(t): Riesgo, p(t): Probabilidad, C(t): Consecuencias
Incertidumbre Riesgo Incertidumbre Riesgo
Riesgo. Es el Impacto Esperado!!!
Anlisis Causa Raz
Informacin Requerida
Para realizar la Jerarquizacin de los Problemas se requiere de la
siguiente informacin:
Produccin diferida asociada a eventos.
Datos de frecuencia de fallas.
Impacto en seguridad y ambiente.
Costos de mantenimiento correctivo.
Anlisis Causa Raz
Las vlvulas de admisin y descarga de un grupo de compresores
reciprocantes sufren rotura, lo cual resulta en el disparo de estas
mquinas. Se tarda 40 minutos en colocar el compresor de relevo. Se
producen un total de 144 fallas/ao. Cada falla produce los siguientes
impactos:

Produccin de cada compresor: 5 MMPCD, Valorizacin: 6,500
USD/MMPC
Mantenimiento: 180 USD mano de obra
Materiales: 120 USD.

Impacto en Produccin:
40 min. x 5 MMPC/D x 6,500 USD/MMPC x 1 Hr./60 min. x 1 D/24 Hr.
=902.77 USD

Riesgo = 144 fallas/ao x (903 + 180 + 120) USD = 173,232 USD/ao +
Afectacin al ambiente por quema de gas y potencialidad de accidentes por
alta intervencin de mano de obra por fallas.
Nota: cuando no se disponga de valores precisos debern utilizarse rangos. Ejemplo: fallas entre 100 y
150 al ao, se tardan entre 35 y 50 min. en colocar compresor de relevo, etc. Como resultado se obtendr
un rango (optimista-pesimista) del Riesgo
J erarquizacin de los Problemas Ejemplo:
Anlisis Causa Raz
La aplicacin de la metodologa de ACR comenzar por los equipos de
alta criticidad, mediana criticidad, en orden jerrquico. Una vez resuelto el
problema de fallas recurrentes, deber re-estimarse la criticidad del
equipo y en caso de afectarse la criticidad de la instalacin, deber ser re-
evaluada y aplicar el diagrama de flujo para verificar qu otras acciones
de mejora le podran ser aplicadas.
En los casos de instalaciones cuyos equipos resulten en su mayora de
baja criticidad, deber aplicarse la metodologa de ACR a aquellos que
presenten fallas recurrentes, comenzando por los que presentan mayor
cantidad de fallas o mayor impacto.
Anlisis Causa Raz (ACR):
Anlisis Causa Raz
Etapa
3
Realizar el Anlisis Causa Raz
(Planteamiento el problema y
conseguir causas races Fsicas,
Humanas y Latentes)
OPTIMIZAR
J erarquizar los Problemas
(por rea/Regin y a Nivel
Corporativo)
Etapa
2
Etapa
1
Conformar el Sistema de Gerencia
(Equipo Gua, ENTs, Facilitador,
cronogramas, Seguimiento de
anlisis y solucin)
Etapas para implantar Anlisis Causa Raz
Anlisis Causa Raz
Planteamiento del
Problema
Un problema bien planteado es un problema mitad
resuelto
Anlisis Causa Raz
Desarrollo de la Metodologa
El problema es lo que causa la prdida, es el
dolor. No debe hacerse referencia a la posible
causa.
Ejemplos:
Fallas Recurrentes Bombas P-1002 y no
Problemas de Cavitacin Bombas P-1002
Fallas de Separacin Tambor y no
Formacin de Espuma en Tambor
No me alcanza el dinero y no Gano poco
dinero
Enunciado del Problema: Primer Paso para el Planteamiento del
Problema
Anlisis Causa Raz
Planteamiento del Problema
Cul es el problema:
Enunciado del Problema
Historia del Problema:
Fecha inicio operacin (y estado de fallas):
Fechas relevantes y motivo:
Fecha inicio u ocurrencia del problema: (guardia de noche, luego de un mantenimiento, luego del
arranque, despus de una modificacin del sistema). O desde cundo se incrementaron las
fallas. Deber buscarse alguna relacin del problema con la hora / fecha de ocurrencia.
Es importante plantear la secuencia de eventos en el tiempo
Dnde ocurre u ocurri (y dnde no):
Sitio especfico (en una plataforma muy lejana; justo al lado de un equipo con altas vibraciones;
en el rodamiento lado acople). Debe buscarse alguna relacin del problema con la localidad de
ocurrencia, la cual es referida a la ubicacin geogrfica (equipo o sistema dentro de otro
sistema) y/o a la ubicacin de un componente dentro de un equipo. Deben indicarse otros
equipos, sistemas o componentes donde no ocurre el problema.
Impacto estimado: (importante llevar a USD/ao)
Seguridad:
Ambiente:
Produccin:
Costo de mantenimiento:
Frecuencia:
Anlisis Causa Raz
Planteamiento del Problema Ejemplo:
Cul es el problema:
Fallas Recurrentes Bombas P-5113 A/B
Historia del Problema:
Fecha inicio operacin: 1998, sin problemas
Fechas relevantes y motivo: 2002: falla la P-5113 A. Es reparada en el taller. Desde ese
momento las fallas se han vuelto recurrentes.
Fecha inicio u ocurrencia del problema: A partir de 2002 para la A y del 2003 para la B.
Ambas luego de haber sido llevadas al taller por primera vez.
Dnde ocurre u ocurri (y dnde no):
Solo en este tipo de bombas. No ocurre en el resto de las bombas en servicios similares
(distinto tipo).
Impacto estimado: (importante llevar a USD/ao)
Seguridad: Existe potencialidad de fugas por fallas recurrentes de las bombas
Ambiente: Si, fugas continuas de gases txicos por falla de sellos mecnicos
Produccin: Riesgo: 50,000 USD/ao
Costo de mantenimiento: 180,000 USD/ao
Frecuencia: 12 fallas/ao entre las dos bombas
Anlisis Causa Raz
Anlisis Causa Efecto y
Ponderacin de Causas
Anlisis Causa Raz
Es una herramienta usada en la metodologa Anlisis Causa Raz para
ordenar grficamente el anlisis de manera secuencial, desde el evento o
problema y a travs de los diferentes modos de falla, encontrando la
relacin de causas y efectos hasta llegar a las causas races del evento o
problema.
Anlisis Causa Efecto
Anlisis Causa Raz
Anlisis Causa Efecto
Anlisis Causa Raz
Problema (Enunciado)
Modos de Falla (hechos)
Posibles Causas
(Troubleshooting)
Al validarlas de
convierten en hechos
Causas Races Fsicas
(ACCIN)
Causas Races Humanas
Causas Fsicas Intermedias
Cmo se manifiesta?
Posibles causas?
Posibles causas?
Posibles causas?
%
%
Peso (impacto)
%
%
%
%
Anlisis Causa Efecto
Anlisis Causa Raz
Anlisis Causa Efecto
Anlisis Causa Raz
Causa Raz Fsica: Es la causa tangible que origina directamente la
falla. Su solucin resuelve la situacin de falla. Es el mecanismo de
falla del componente. Su solucin resuelve la situacin de falla. Ej.:
Material de la empaquetadura inadecuado.
Causa Raz Humana: Identifica las acciones humanas que producen
la causa raz fsica. Ej.: Seleccin inadecuada de la empaquetadura.
Causa Raz Latente (Organizacional): Representan la manifestacin
no tangible de los procesos organizacionales que explican la
ocurrencia de las causas races humanas. Solo su erradicacin
garantizar que la falla no se repita en el equipo/sistema estudiado o
en uno similar. Se deber bajar en la cadena de causas y efectos
hasta llegar a causas donde pueda tomarse una accin concreta.
Nota:Se basa en que el origen de todos los problemas son las
decisiones u omisiones del personal Staff o de la gerencia.
Definicin de Causas Races
Anlisis Causa Raz
Ejemplos de Causas Races
Causa Raz Fsica:
NO SE DISPONE EN
INVENTARIO
SUB ESTIMADO
INVENTARIO
PTIMO
NO EXISTE
POLTICA DE
ACTUALIZACIN DE
INVENTARIOS
ACCIN
ORGANIZACIONAL
USO MATERIAL
INADECUADO DE LA
EMPAQUETADURA
MATERIAL
EMPAQUETADURA
INADECUADO
EROSIN EXCESIVA
ACCIN
PARTICULAR
Causa Raz Humana:
Causa Raz Latente:
Anlisis Causa Raz
Fundamentos del Anlisis Causa Efecto
TAPONAMIENTO PREMATURO DE
INYECTORES
Efecto
EXCESIVOS SEDIMENTOS EN
GAS COMB.(causa)
Efecto
FALTA MANTENIMIENTO (Causa)
Efecto
FILTRADO DEFICIENTE (causa)
Efecto
EXCESIVOS TIEMPO DE
REEMPLAZO (causa)
Efecto
Causado por
Causado por
Causado por
Causado por
FALTA PLAN DE MANTENIMIENTO (Causa)
Efecto
Causado por
FILTROS DE TIPO
INADECUADO (causa)
Efecto
El punto de inicio
depender de la
perspectiva del
anlisis.
Cada efecto puede
tener una o varias
causas (formacin raz
del rbol).
Se dan pasos
pequeos.
Anlisis Causa Raz
Elabore el diagrama Causa Efecto que corresponde a los siguientes
recuadros. Incluya un recuadro al inicio y uno o ms al final.
Anlisis Causa Efecto. Ejercicio:
FALLAS RECURRENTES BOMBAS P-5115
INCUMPLIMIENTO DE
PRACTICAS
ADECUADAS DE
MANTTO.
NO SE VERIFICA
ALINEACION EN
CALIENTE
DESALINEACIN
ALTAS
VIBRACIONES
FALLAS
RODAMIENTOS
Anlisis Causa Raz
Anlisis Causa Efecto. Ejercicio:
FALLAS RECURRENTES BOMBAS P-5115
Anlisis Causa Raz
Para construir el diagrama Causa Efecto se dibuja inicialmente una caja
superior en la que se debe escribir el enunciado del problema o evento de falla
y posteriormente, los modos de fallas del problema u observaciones.

Evento:


Modos de Falla:

Fallas Bombas
de Condensado
Fallas de Sellos
Mecnicos
56,7%
56,7%
Fallas de
Rodamientos
43,3%
43,3%
Datos para estimacin pesos:
18 fallas/ao de SM x 4.000 USD/falla = 72.000 USD/ao
22 fallas/ao de Rodam. x 2.500 USD/falla = 55.000 USD/ao
Impacto Total: 127.000 USD/ao
Peso Fallas SM: 72 / 127 = 56.7%. Peso Fallas Rodam: 55 / 127 = 43,3%
Construccin del Diagrama Causa Efecto y
Ponderacin de los Modos de Falla:
Fjese que
la suma
debe
resultar
100%.
Anlisis Causa Raz
Fallas Recurrentes
Compresores
Altas
Vibraciones
Alta
Temperatura
Encabinado
Riesgo total = 934.000
USD/ao + afect. ambiente
R
1
= 4 f/ao x 196.000 USD/f =
784.000 USD/ao + afect.
ambiente
X
1
= 784/934 =84%
R
2
= 2 f/ao x 75.000
USD/f = 150.000
USD/ao + afect.
ambiente
X
2
= 150/934 =
16%

84% 16%
Ponderacin para los Modos de Falla Independientes
Anlisis Causa Raz
Quema de Gas por
Fallas de
Compresores
Fallas
Recurrentes
Compresores
Indisponibilidad
Equipos
de Respaldo
Riesgo = 10 Eventos/ao
X 20.000 USD/Evento =
200.000 USD/ao + afectacin
al ambiente
X
2
% X
1
%
X
1
%

= % del Riesgo Total causado por Fallas Recurrentes
Compresores = 50%
X
2
% = % del Riesgo Total causado por Indisponibilidad
Equipos de Respaldo = 50%
En equipos con respaldo,
por cada falla de
compresores, habr
quema de gas por
indisponibilidad de equipo
de respaldo
Ponderacin para los Modos de Falla Dependientes
Anlisis Causa Raz
Quema de Gas por
Fallas de
Compresores
Fallas
Recurrentes
Compresores
Indisponibilidad
Equipos
de Respaldo
50% 50%
50% 50%
Altas Vibraciones
Baja Presin
Aceite Lubricante
15,8% x 50% = 7,9% 84,2% x 50% = 42,1%
Pesos asignados
por frecuencia de
fallas ajustada
(esperada)
8 Eventos/ ao x
8 hrs. (prom.)
reparacin = 64
hrs./ao
X4 = 84,2%

2 Eventos/ao x
6 hrs. (prom.)
reparacin = 12
hrs./ao
X3= 12/ (12+64)
= 15,8%
84,2% 15,8%
Ponderacin para las Modos de Falla
Anlisis Causa Raz
Hiptesis
Podemos definir la hiptesis como un intento de explicacin o una
respuesta "provisional" a un fenmeno.
Su funcin consiste en delimitar el problema que se va a investigar
segn algunos elementos tales como el tiempo, el lugar, las
caractersticas de los sujetos, etc.
En el anlisis Causa Raz la hiptesis son las posibles causas de los
modos de falla.
Anlisis Causa Raz
Quema de Gas por
Fallas de
Compresores
Fallas
Recurrentes
Compresores
50%
Indisponibilidad
Equipos
de Respaldo
50%
50% 50%
Altas Vibraciones
Baja Presin
Aceite Lubricante
7,9% 42,1%
84,2% 15,8%
Vlvula de Alivio
desajustada
Filtros de
Aceite Obstruidos
Falla
Instrumentacin
Vlvula de
control
mal ajustada
Succin
Bomba
Tapada
Falla de la Instrumentacin
Bajo nivel aceite en el tanque
Obstruccin Filtros Aceite
Ajuste inadecuado vlvula de alivio

Posibles causas (Hiptesis) de Baja Presin de Aceite Lubricante
Ajuste inadecuado vlvula de control
Obstruccin tubera succin bomba
Fugas de Aceite
Bomba auxiliar no funciona
Desarrollo de las Posibles Causas (Hiptesis)
Anlisis Causa Raz


Para la validacin debern ser utilizadas distintas tcnicas segn sea el caso.
Entre stas puede citarse las siguientes:

Pruebas de campo
Verificacin de tendencias
Anlisis de Laboratorio
Anlisis de Falla por expertos
Cualquier otra forma de verificacin de hiptesis
Si se avanza sobre hiptesis no validadas adecuadamente, se llegarn a
causas races inexistentes Si rechazamos una hiptesis por un mtodo no
adecuado, podramos estar ocultando las verdaderas causas de un problema.
Validacin de las Hiptesis: Es la fase mas crtica del
ACR:
Anlisis Causa Raz
Verificacin de la Instrumentacin
Verificacin nivel aceite
Inspeccin Filtros Aceite
Prueba de ajuste vlvula de alivio
Verificacin ajuste vlvula de control
Inspeccin tubera succin bomba
Verificacin de Fugas de Aceite
Verificacin operacin bomba auxiliar
Hiptesis
Resultado Validacin
OK
OK
MUY SUCIOS (70%) *
AJ USTE INADECUADO (30%) *
OK
OK
OK
OK
* Peso esperado de la causa a futuro si no es resuelta

Validacin de Hiptesis
Anlisis Causa Raz
Vlvula de Alivio
desajustada
Filtros de
Aceite Obstruidos
29,5%
70%
12,6%
30%
Falla
Instrumentacin
Vlvula de
control
mal ajustada
Quema de Gas por
Fallas de
Compresores
Fallas
Recurrentes
Compresores
50%
Indisponibilidad
Equipos
de Respaldo
50%
50% 50%
Altas Vibraciones
Baja Presin
Aceite Lubricante
7,9% 42,1%
84,2% 15,8%
Succin
Bomba
Tapada
Desarrollo y Ponderacin para las Causas
Anlisis Causa Raz
Vlvula de Alivio
desajustada
Filtros de
Aceite Obstruidos
29,5%
70%
12,6%
30%
Exceso
Tiempo oper.
Vlvula de Alivio
mal calibrada
Falla
Instrumentacin
Vlvula de
control
mal ajustada
Quema de Gas por
Fallas de
Compresores
Fallas
Recurrentes
Compresores
50%
Indisponibilidad
Equipos
de Respaldo
50%
50% 50%
Altas Vibraciones
Baja Presin
Aceite Lubricante
7,9% 42,1%
84,2% 15,8%
Succin
Bomba
Tapada
Exceso
slidos
Desarrollo y Ponderacin para las Causas
Anlisis Causa Raz
Vlvula de Alivio
desajustada
Filtros de
Aceite Obstruidos
29,5%
70%
12,6%
30%
Exceso
Tiempo oper.
Falta Mantto.
Preventivo
Vlvula de Alivio
mal calibrada.
Daos Internos
Vlvulas de Alivio
1,3%
29,5%
100%
Desconocimiento
Calibracin
11,3%
90% 10%
Falta Mantto.
Preventivo
100%
Falla
Instrumentacin
Vlvula de
control
mal ajustada
Quema de Gas por
Fallas de
Compresores
Fallas
Recurrentes
Compresores
50%
Indisponibilidad
Equipos
de Respaldo
50%
50% 50%
Altas Vibraciones
Baja Presin
Aceite Lubricante
7,9% 42,1%
84,2% 15,8%
Succin
Bomba
Tapada
Exceso
slidos
11,3%
Desarrollo y Ponderacin para las Causas
Anlisis Causa Raz
50%
Fuga Gas
Compresor
Tipo Sellos
Inadecuados
22,5%
90%
Indisponibilidad
Equipos
de Respaldo
50%
Falla
Instrumentacin
50%
50%
25%
25%
Pesos
asignados
por la opinin
de expertos

Pesos
asignados
por data de
fallas
ajustada
Regularmente, las partes
superiores del diagrama se asignan
por data de falla ajustada y las
inferiores por la opinin de expertos
Seleccin
Inadecuada
Falta
Conocimiento
normativa
Sellos Mecnicos
22,5%
CRF
CRH
CRL
Altas
Vibraciones
10%
2,5%
25%
Desarrollo y Ponderacin para las Causas
Anlisis Causa Raz
Resultados del ACR Quema de Gas por Fallas de
Compresores
29,5% del problema es causado por filtros de aceite obstruidos por
falta de mantenimiento preventivo
22,5% del problema es causado por tipo de sellos mecnicos del
compresor inadecuados por falta de conocimiento de normativa de
sellos mecnicos.
12,6% del problema es causado por vlvula de alivio desajustada por
falta de mantenimiento preventivo (11,3%) y desconocimiento
calibracin vlvulas (1,3%).
25% Fallas Instrumentacin y 10,4% (7,9 + 2,5) Altas vibraciones falta
por analizar.
Fjese que todas las causas analizadas y por analizar suman 100%. Fjese
tambin que de lo analizado hasta aqu, la falta de mantenimiento preventivo
(en los aspectos vistos) acumula 40,8% (29,5 + 11,3)
Anlisis Causa Raz
Para realizar el Anlisis Causa Raz se requiere la siguiente informacin:
DFPs y DTIs.
Dibujos del equipo.
Manuales de equipos.
Manuales de operacin.
Condiciones operacionales / tendencias.
Planes de Mantenimiento.
Estudios previos, fotos, anlisis metalogrficos, anlisis de laboratorio,
entre otros.
Requerimientos de informacin.
Anlisis Causa Raz
Mtodo utilizado con mucho xito para (extraer) la opinin de expertos:
Grupo de expertos realiza una votacin individual.
La votacin se expone al resto del grupo para que sirva como
retroalimentacin a las opiniones individuales.
Luego se realiza una o varias iteraciones, donde los participantes son
informados sobre las razones particulares de las votaciones.
Las votaciones convergen a un punto de consenso.
Mtodo Delphi para Estimacin de Pesos
Anlisis Causa Raz
Problemas sencillos: 80-100%
Problemas de mediana complejidad: 50-100%
Problemas complejos: > 50%

Por lo general, una vez alcanzado un avance crtico del ACR y se tomen
acciones sobre las causas encontradas, el resto del problema no
analizado tender a solucionarse. Esto ocurrir en la medida que las
causas solucionadas sean comunes a aquellas no analizadas.
Qu tanto avanzar en un ACR?
Anlisis Causa Raz
Deber formarse un Equipo Natural de Trabajo (ENT)
multidisciplinario para el anlisis.
Conseguir la data disponible de fallas.
Donde no exista data, deber recurrirse a la metodologa de Opinin
de Expertos segn mtodo Delphi o similar.
Los pesos debern conseguirse en un perodo razonable de tiempo.
Requisitos para la Ponderacin
Anlisis Causa Raz
Secuencia del Anlisis
Capturar la mayor cantidad de pesos posibles
1. Modo de Falla de mayor peso.
2. Luego su causa de mayor peso.
3. As sucesivamente hasta encontrar las causas races o hasta que los
pesos de las causas sean muy bajos (p.e. menor a 2-5%), lo que
motivar a proseguir el anlisis en otro ramal.
Anlisis Causa Raz
En los casos complejos suelen conseguirse causas con muy bajo peso
(0.5-2%), lo que motivar a agrupar causas por categoras:
1. Mantenimiento inadecuado.
2. Operacin inadecuada.
3. Diseo inadecuado.
Resultado: El 33,6% del problema es causado por prcticas inadecuadas
de operacin del equipo, en los aspectos sealados el presente informe
Este resultado supone que el resto de las prcticas son adecuadas y que
las desviaciones encontradas son las responsables de la ocurrencia de
las fallas.
Agrupamiento de Causas Comunes
Anlisis Causa Raz
Se asigna 0% en los siguientes casos:
1. Cuando se consigue una causa ya resuelta fsica y
organizacionalmente: Slo interesarn las causas remanentes.
2. Cuando la causa no puede ser resuelta (natural, normativa, legal,
entre otros).
Causas con peso 0%
Anlisis Causa Raz
Etapa
3
Realizar el Anlisis Causa Raz
(Planteamiento el problema y
conseguir causas races Fsicas,
Humanas y Latentes)
Etapa
4
J ustificar las Acciones
mediante un Anlisis
Costo-Beneficio
(uso del Valor Presente
Neto: VPN)
OPTIMIZAR
J erarquizar los Problemas
(por rea/Regin y a Nivel
Corporativo)
Etapa
2
Etapa
1
Conformar el Sistema de Gerencia
(Equipo Gua, ENTs, Facilitador,
cronogramas, Seguimiento de
anlisis y solucin)
Etapas para implantar Anlisis Causa Raz
Anlisis Causa Raz
Anlisis Costo Beneficio

Conocer cunto se gana por lo que se gasta para
solucionar las causas races
Anlisis Causa Raz
Consiste en saber cunto se va a obtener de un proyecto, si se pudiese
hacer en el presente todos los ingresos y egresos de forma instantnea.
Valor Presente Neto
En general, el VPN consiste en traer todos los flujos de caja del futuro,
al presente y existen dos factores en la frmula:
Flujo de Caja: Combinacin de Ingresos (entradas) y Egresos (salidas) que
ocurren de manera puntual.
Tasa de Descuento (r) : Mide el cambio del valor del dinero en el tiempo.
C
1
C
2
C
n
VPN = C
0
+ --------- + ------- ++ -------- =
(1+r) (1+r)
2
(1+r)
n

C
0
: inversin inicial
C
1
, C
n
: flujo neto ao n
Anlisis Causa Raz
Flujo de Caja Esperado de una Mejora (Solucin a
una Causa Raz)
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
AO
FLUJO DE
CAJA
1 2 3
$
Anlisis Causa Raz
Planteamiento de Flujo de Caja Esperado para un
ACR
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
AO
FLUJO DE
CAJA
1 2 3
$
Ahorro esperado anual segn % de la
Causa Raz que se espera solucionar
Inversin inicial para resolver una
Causa Raz
Anlisis Causa Raz
Planteamiento de Flujo de Caja Esperado para un
ACR - Ejemplo
Problema: Quema de Gas por Fallas de Compresores
Impacto: 200.000 USD/ao.
Casa Raz a Resolver: Tipo Sellos Inadecuados
Peso de esta Causa Raz: 26,6% (200.000 x 0,266 = 53.200 USD/ao)
Solucin: Reemplazar Sellos por nuevo diseo: 70.000 USD.
Tasa de descuento: 10%
-80
-60
-40
-20
0
20
40
60
AO
1 2 3
$
C1 C2 Cn
VPN = - Co +--------- + ------- ++ -------- =
(1+r) (1+r)2 (1+r)n

= -70.000 + 53.200/(1+0,1) + 53.200/(1+0,1)
2
+
53.200/(1+0,1)
3
= 62.300 USD
Anlisis Causa Raz
Aplicacin de Software

Anlisis Causa Raz
Definicin, Descripcin del Problema, Impactos, etc.:
Anlisis Causa Raz
Desarrollo de Causas-Efectos:
Anlisis Causa Raz
Evaluacin Costo-Riesgo de Alternativas de Solucin:
Anlisis Causa Raz
Reporte Final:
Anlisis Causa Raz
1. Bradley T. and OConnor B. Root Cause Analysis Overview. NASA,
2003.
2. Buys J. R. and Clark J. L. Events and Causal Factors Analysis.
Technical Research and Analysis Center, SCIENTECH, Inc. SCIE-
DOE-01-TRAC-14-95. 1995.
3. DOENESTD100492. Root Cause Analysis Guidance
Document. U. S. Department of Energy, 1992.
4. Gano D. Apollo Root Cause Analysis A New Way of Thinking.
Chapter One. Apollo Associated Services LTD. 1999.
5. ISO/DIS 14224. Petroleum and natural gas industries Collection and
exchange of reliability and maintenance data for equipment.
International Organization for Standardization, 2005.
6. Latino R. and Latino K. Root Cause Analysis, Improving Performance
for Bottom-Line Results. Second edition. CRC Press LLC. 2002.
Referencias
Anlisis Causa Raz
7. Reliability and Risk Management. Anlisis Causa Raz: Gua de
Implantacin. 2004.
8. WS Atkins Consultants Ltd. Root Causes Analysis: Literature Review.
Contract Research Report 325/2001. HSE Books. 2001.
9. Woodhouse, J. Managing Industrial Risk. First Edition. Chapman &
Hall. London. 1993.
10. Woodhouse Partnership Ltd. Curso Evaluacin Costo Beneficio.
Introduccin a los Conceptos. 1997.
11. Yaez, Gmez de la Vega y Valbuena. Ingeniera de Confiabilidad y
Anlisis Probabilstico de Riesgo. 2003.
Referencias