17- Assinatura e carimbo do mdico*

12- Paciente realizou tratamento prvio ou est em tratamento da doena?*

11- Anamnese*
10- Diagnstico
4- Nome da Me do Paciente*
3- Nome completo do Paciente*
22- Correio eletrnico do paciente
9- CID-10*
6-Altura do paciente*
21- Nmero do documento do paciente 23- Assinatura do responsvel pelo preenchimento*
20- Telefone(s) para contato do paciente
5-Peso do paciente*
2- Nome do estabelecimento de sade solicitante
Sistema nico de Sade
Ministrio da Sade
Secretaria de Estado da Sade
SOLICITAO DE MEDICAMENTO(S)
COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA
LAUDO DE SOLICITAO, AVALIAO E AUTORIZAO DE MEDICAMENTO(S)
JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S)
1 ms
7- Medicamento(s)*
1
2
3
4
5
8- Quantidade solicitada*
2 ms 3 ms
* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO
19- Raa/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsvel*
Preta
Parda
Amarela
Sem informao
Indgena. Informar Etnia: _____________________________________
Branca
CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*: Paciente Me do paciente Responsvel (descrito no item 13) Mdico solicitante 18 -
kg
cm
Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF
NO
SIM. Relatar:
CNS CPF ou
A solicitao do medicamento dever ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presena fsica do
paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3 e 4 do Cdigo Civil. O paciente considerado incapaz?
NO
13- Atestado de capacidade*
Nome do responsvel
SIM. Indicar o nome do responsvel pelo paciente, o qual
poder realizar a solicitao do medicamento
1-Nmero do CNES*
CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MDICO SOLICITANTE
15- Nmero do Carto Nacional de Sade (CNS) do mdico solicitante* 16- Data da solicitao*
14-- Nome do mdico solicitante*
Em caso de dvidas, envie email para:
ceaf.daf@saude.gov.br
3.689.425 CLINICA FLORIANOPLOIS
MARIA CRISTINA COELHO DE CASTILHOS
MARIA DE LOURDES COELHO DE CASTILHOS
FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG PO INALANTE 60 60 60




J45.0 ASMA ALRGICA
ASMA DE LONGA DATA
O MESMO
MARCIO MESQUITA JUDICE
980.016.004.788.975 25/09/2014
Verso 3.0 - Clique aqui para obter a verso mais recente do LME