SEZIONE B - DATI ANAGRAFICI

DATA DI NASCITA
SEZIONE A
NOME
PROVINCIA DI NASCITA
giorno mese anno
Mod.U4
ALLUFFICIO SCOLASTICO REGIONALE
UFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE
RISERVATO ALLUFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE
Protocollo n.
del
Valida per
Assegnazione provvisoria
Utilizzazione
COGNOME
sigla
sigla
provincia per esteso
RESIDENZA ATTUALE
comune
provincia per esteso
via cap telefono
SITUAZIONE DI RUOLO
Solo per domande di assegnazione provvisoria
Solo per domande di utilizzazione
Qualora il docente sia in possesso del titolo polivalente dovr barrare le tre caselle
Nel caso non venga barrata alcuna casella, il docente partecipa solo per cattedre interne alla scuola
Limitatamente alle classi di concorso della scuola secondaria di II grado per i docenti appartenenti a classi di concorso o posto in esubero nella
provincia
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(a)
Note
Grado di istruzione di titolarit
infanzia primaria I grado II grado
COMUNE DI TITOLARITA'
COMUNE DI SERVIZIO
SCUOLA DI TITOLARITA'
SCUOLA DI SERVIZIO
SITUAZIONE ANAGRAFICA
DOMANDA DI UTILIZZAZIONE O DI ASSEGNAZIONE PROVVISORIA
provincia per esteso
02 02 1975
PALERMO
VILLAFRANCA SICULA AGRIGENTO
Via Croce di Lucca 92020 3887414601
LICATA AGTL011017 - INES GIGANTI CURELLA
AGTL011017 - INES GIGANTI CURELLA
LICATA
AGRIGENTO
PA
Pag. 1 di 4
Riservato agli uffici dellUSP
MARCELLA MULE'CASCIO
AG
X
X
(1) Per la provincia di
sigla
AG
Per le domande di assegnazione provvisoria (solo per i motivi indicati nell'art. 7, comma 1) e per le domande di utilizzazione ai sensi dellart.2
comma 4 del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15
Solo per la scuola di precedente titolarit per la quale si usufruisce della precedenza (art. 8 comma 1 punto II lettera c), del C.C.N.I. sulle
utilizzazioni per la.s. 2014/15 )
PER LA SCUOLA SECONDARIA DI II GRADO - ANNO SCOLASTICO 2014/15
(4 bis )
CLASSE DI CONCORSO/TIPO POSTO DI TITOLARITA'
(1-bis)
(riferita al 01/09/2014)
Da barrare anche per le utilizzazioni ai sensi dellart. 2 comma 3 lett. c.
Se si richiedono gradi diversi di istruzione si devono compilare pi moduli. La richiesta per il grado di titolarit ha priorit rispetto
alle altre
A013 - Normale
CONFERMA DOCENTI UTILIZZATI NEL PRECEDENTE ANNO SCOLASTICO (stessa tipologia di posto)
(a)
(a)
(a)
SEZIONE C
Dizione in chiaro
Dizione in chiaro
NO SI
Codice scuola
Tipo Posto
Classe di Concorso
Codice scuola
SI
8.
9.
10
11
12
13
14
15
L'insegnante usufruisce della precedenza (1) : 16
SEZIONE E - UTILIZZAZIONI CON PRECEDENZA (2)
UTILIZZAZIONE NELLA SCUOLA DI PRECEDENTE TITOLARITA'
17.
Nel caso in cui il docente esprima altre preferenze nella Sezione N, verr trattato in subordine su di esse
18.
NO 7
(a)
SI
SI 8
(a)
NO
9
(a)
NO SI
11 NO SI
(a)
12 SI NO
(a)
NO SI
(a)
13
NO 14
(a)
SI
SI 15 NO (a)
SI NO 16a (a)
SI
SEZIONE D - PRECEDENZE
7.
(a)
AGSD00801G
IA "GIUSEPPE BONACHIA"
NO (a)
NO
(a)
16b
16c
Pag. 2 di 4
10
X
X
X
X
X
X
X
X
19.
20.
21. Utilizzato su altra classe di concorso in quanto titolare su classe di concorso o posto in esubero
X
Il docente usufruisce della precedenza di cui all'art. 8 comma 1 punto III lettera f) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni
per la.s. 2014/15:
Il docente usufruisce della precedenza di cui all'art. 8 comma 1 punto IV lettera g) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni
per la.s. 2014/15:
Il docente usufruisce della precedenza di cui all'art. 8 comma 1 punto IV lettera h) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per
la.s. 2014/15:
Il docente usufruisce della precedenza di cui all'art. 8 comma 1 punto III lettera d) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni
per la.s. 2014/15:
a) art. 8 comma 1 punto VI lettera k) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15
b) art. 8 comma 1 punto VII lettera l) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15
c) art. 8 comma 1 punto VIII del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15
Il docente usufruisce della precedenza prevista per non vedenti di cui all'art. 8 comma 1 punto I lettera a) del
C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15:
Il docente usufruisce della precedenza prevista per gli emodializzati di cui all'art. 8 comma 1 punto I lettera b) del
C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15:
Il docente per motivi di salute ha necessit di cure di cui allart. 8 comma 1 punto III lettera e) del C.C.N.I. sulle
utilizzazioni per la.s. 2014/15 effettuabili solo nel comune di:
Il docente usufruisce della precedenza di lavoratrice madre/padre avente un figlio di et inferiore ai 3 anni (art. 8
comma 1 punto IV lettera i) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15:
X
SI
Punteggio spettante per l'utilizzazione:
5.
1.
(a)
SI
1
3
(a)
2.
6.
(2)
NO
NO
(a)
Il docente appartenente a classe di concorso o posto in esubero nella provincia :
SI
NO
6
2
(a)
X
SI 3.
5
X
X
NO
Il docente soprannumerario, art. 5 comma 10 del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15:
Il docente di cui all'art. 2, comma 1 lettera d) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15:
Il docente di cui all'art 2, comma 1 lettera j) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15:
59,0
X
Il docente di cui all'art 2, comma 1 lettera e) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15:
4 SI NO 4.
(a)
21
(a)
L'insegnante usufruisce della part. 8 comma 1 punto V lettera j ) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15:
Classi di concorso
SEZIONE F - ESIGENZE DI FAMIGLIA (1 bis)
CLASSI DI CONCORSO DEL II GRADO PER LE UTILIZZAZIONI AI SENSI DELLART. 2 comma 3 lett. a, b e c
Classi di concorso
B
A
NO
X
SI
Il docente esprime la volont di essere utilizzato:
28.
SEZIONE H - TITOLI POSSEDUTI
SEZIONE G2 - ALTRE INDICAZIONI
- anche su posti di durata inferiore all'anno
Il docente esprime la volont di essere utilizzato: 29.
- su strutture ospedaliere
- su istituzioni carcerarie
Minorati della vista Minorati dell'udito
30.
(a)
SI
28
NO
(a)
NO
NO NO SI
(a)
29
(a) NO SI
SI (a) NO
(a) NO
(a)
Pag. 3 di 4
31.
TITOLI DI SPECIALIZZAZIONE PER IL SOSTEGNO (4) (4 bis)
Minorati psicofisici
X
X
X
X
SI
X
27.
Il docente chiede altres di essere messo a disposizione nella scuola di precedente titolarita':
SEZIONE I - TIPI DI POSTO
posti di sostegno posti normali
33. Il docente intende partecipare per :
X
34.
Le preferenze di sede espresse sono valide anche per corsi serali : NO
X (a)
Richiesta cattedre articolate su pi scuole (5)
35.
Cattedre tra scuole dello stesso comune
Cattedre tra scuole dello stesso comune
e cattedre tra scuole di comuni diversi
- assegnazione provvisoria su posti derivanti dalla somma di spezzoni purch compatibili con lorario di
servizio
(a)
32.
CLASSI DI CONCORSO DEL I GRADO PER LE UTILIZZAZIONI AI SENSI DELLART. 2 comma 3 lett. a, b e c
(a)
(a)
34
SI
- su attivit e progetti previsti dall'art. 3 c. 1 del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15
35
27
SEZIONE G - ALTRE INDICAZIONI (2)
SEZIONE G1 - RICHIESTA ALTRO GRADO DI ISTRUZIONE (1) (7)
26.
(a)
Numero dei figli di et inferiore ai sei anni:
24 (a)
Ordine di gradimento della presente domanda di assegnazione provvisoria (1, 2, 3)
23
24.
Comune dove possono essere assistiti il coniuge, i figli minorati, tossicodipendenti, etc :
22.
Ricongiungimento al coniuge, al convivente o al familiare nel comune di:
25
22
23.
Numero dei figli di et superiore ai sei anni ma non superiore ai diciotto:
(a)
25.
(a)
26
SI
X
- su posti di ufficio tecnico previsti dallart. 5 c. 4
SI
X (a)
NO
- su posti per attivit di potenziamento dellofferta formativa
SI
X (a)
NO
- su attivit e progetti previsti dallart. 2 c. 1 lettera N (art. 6 ter)
(a)
Classi di concorso (6)
SEZIONE N - PREFERENZE
38.
In caso di non soddisfacibilit delle preferenze espresse, il docente chiede, ai fini del trattamento d'ufficio, che lo scorrimento
della catena di viciniorit inizi dal comune/distretto (2):
CODICE DIZIONE IN CHIARO
1
2
3
4
5
14
10
15
13
7
8
6
9
12
11
8
11
AGSD00801G IA "GIUSEPPE BONACHIA"
(a)
AGRH01201E IPSEOA "SEN. G.MOLINARI"
AGRH01601T SCIACCA
Comune di SCIACCA
I.P.I.A. "ACCURSO MIRAGLIA"
AGSSI533R1
AGRI02101R
AGTD02101B
AGSSH269Q0
ITCG GIOVANNI XXIII
AGRI017026
AGRC01005T
Comune di RIBERA
"ARCHIMEDE"
IST. PROF.LE SERV. COMM. "GALLO"
AGTD09000R
AGRI010009
AGRC01000L
AGRI02000X
I.T.C.E.T. LEONARDO SCIASCIA
IPSIA E.FERMI
IP SERV COMM. ENOG. OSPIT. ALB. "GALLO"
IPSIA"ARCHIMEDE"
AGSSH269Q0
Pag. 4 di 4
La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA.
In particolare:
AVVERTENZA
29/07/2014 Data
SEZIONE M - ULTERIORI CLASSI DI CONCORSO (2)
(a)
37.
(a)
SEZIONE L - ULTERIORI CLASSI DI CONCORSO PER CUI CHIEDE L'ASSEGNAZIONE PROVVISORIA OLTRE ALLA
CLASSE DI CONCORSO O POSTO DI CUI E' TITOLARE
36.
38.
- I dati riportati dall aspirante assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dellarticolo 46; vigono, al riguardo,
le disposizioni di cui allarticolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per Iaspirante che rilasci dichiarazioni non
corrispondenti a verit.
- Ai sensi dellarticolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non soggetta ad autenticazione.
FIRMA DEL DOCENTE ............................................................................