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Data de trmino das atividades:

Empresa : Setor:
Nome do executante:
Nome do executante:
Nome do executante:
Nome do executante:
Ass.:
Ass.:
Ass.:
Ass.: Responsvel pela equipe executante:
Recomendaes Gerais:
Tipo de trab. especial: Escavao
3 Verifique as condies dos EPI e sinalizao do local.
6 Em caso de condies adversas (chuva, ventos fortes, relmpagos), ou ocorrncias que possam interferir (acidentes) a
atividade no dever ser iniciada ou ser interrompida e a PTE cancelada.
Espao confinado Trabalho em altura
1 Observe as recomendaes relativas s atividades a serem executadas
2 Antes de iniciar os servios inspecione o local e equipamentos a serem utilizados.
7 - Os espaos no utilizados do formulrio devem ser anulados.
4 Para servios em altura e espao confinado exigir apresentao do ASO
5 Esta PTE vlida somente quando assinada pelo Emitente e executantes e para o perodo estipulado na mesma.
Nome do Emitente da PTE:
Data de incio das atividades:
Horrio de trabalho para execuo das atividades:
EPI (s) e EPC (s) Requeridos (s) para Atividade:
NOTA: EM CASO DE DVIDA, NO LIBERE A EXECUO DA ATIVIDADE. CONSULTE O SETOR DE MEIO AMBIENTE, SADE E
SEGURANA DO TRABALHO. VERIFICAR NA AVALIAO DA ATIVIDADE AS AES A SEREM ADOTADAS PARA SUA EXECUO.
Ass.:
Nome do executante:
Nome do executante:
Responsvel pela solicitao do fechamento da PTE:
2- Expirao do prazo
Ass.: Nome do executante:
Nome do executante:
Ass.:
Ass.:
Validao do fechamento:
Fechamento da PTE
Motivo
Ass.:
1- Concluso
servio
Telefones em caso de emergncia:
Irregularidades encontradas:
a- Condies adversas
b- Irregularidades
3- Cancelamento por:
Outros (especificar): Eletricidade
Descrio da Atividade:
Ass.:
FOR-MSS-0033/01.01
DATA: 29/05/2009



PERMISSO PARA TRABALHO ESPECIALIZADO ( P.T.E. )
Vericao
Emitente
Verificao
Executante
O
u
t
r
o
s
A verificao dos itens abaixo obrigatria antes do incio da atividade
informando se cada item est CONFORME ( C ) ou NO CONFORME ( NC )
Tubulaes e cabos subterrneos identificados
Instalado meios de sada
Empregados fazem uso do cinto de segurana tipo paraquedista
Verificar estabilidade e travamento de andaimes, escadas e pranches de madeira, providos de
corrimo, rodaps e guarda-corpo
Verificao detalhada das condies atravs do FOR MSS - 0036
E
l
e
t
r
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c
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a
d
e
Guia de Itens a serem verificados
Escoramento providenciado
Verificado o nvel de explosividade no local (LIE- Limite inferior de explosividade)
Providenciado vigia treinado e orientado na parte externa
Sistema de aterramento providenciado
Empregados habilitados e devidamente treinados
Todos empregados tem conhecimento da PTE
O equipamento est despressurizado, drenado, purgado e flangeado
rea iluminada adequadamente
Ventilao do local providenciada
Vasilhames desgaseificados adequadamente
Providenciado extintor de incndio local
Verificado o nvel de explosividade no local
Assinatura executante
As escadas foram inspecionadas
Avaliar possibilidade de queda de objeto sobre pessoas e equipamentos
As ferramentas e equipamentos esto em condies de uso
Equipamentos de testes ELTRICOS disponveis
E
s
p
a

o

Equipamentos para resgate no local
S
u
b
s
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.

P
e
r
i
g
o
s
a
s
Marcar conforme o trabalho a ser executado
Luva isoladora testada e disponvel
Empregados para servios extras ( limpeza, reforma,, capina, etc.) tem acompanhamento.
G
e
r
a
l
Corda / cabo de segurana e trava-queda
Apresentado registro de avaliao mdica dos executantes para trabalho em altura
T
r
a
b
.

A
l
t
u
r
a
s
Os equipamentos de proteo EPI's esto disponveis
rea de trabalho foi isolada e/ou sinalizada
Procedimento de Origem: PN-MSS-0012 - Regras Especializadas e Permisso de Trabalho Especializados
As ferramentas a serem utilizadas no geram fascas
Realizado a medio de concentrao da substncia
E
s
c
a
v
a

o
Observao:
Assinatura emitente

PERMISSO PARA TRABALHO ESPECIALIZADO ( P.T.E. )
FOR-MSS-0033/01.02
DATA: 29/05/2009


8.5 - PREENCHIMENTO DO FOR-MSS-0033:
8.5.1 Campo Data/hora incio: lanar data e hora planejadas para incio da atividade;
8.5.2 Campo Data / hora - Incio / trmino: lanar data e hora prevista para o incio e trmino da atividade (mx. 24 horas aps incio);
8.5.3 Campo horrio de trabalho para execuo da atividade: lanar o horrio combinado para tal. Ex.: diariamente de 07h30min a 14h00minh
8.5.4 Empresa: Nome da empresa executante;
8.5.5 Setor: Local onde ser executada a atividade;
8.5.6 Tipo de trabalho: Marcar no campo o tipo de trabalho a ser executado ou especificar;
8.5.7 Descrio da atividade: Descrio sucinta da atividade a ser realizada;
8.5.8 EPI, EPC requeridos: Relatar equipamentos que devero estar disponveis para a execuo da atividade;
8.5.9 Nome do emitente: Nome e assinatura do responsvel pela emisso da PTE (Coordenador, Lder, Gerente(MRS)).
8.5.10 Responsvel pela equipe: Nome e assinatura do Coordenador, lder da equipe que ir executar a atividade. (Contratada ou MRS)
8.5.11 Nome dos executantes: Nome e assinatura de todos os membros da equipe que ir executar a atividade. (Contratada ou MRS)
8.5.12 Telefone de emergncia: Telefones dos responsveis pelo servio, atendimento de emergncia da empresa (se houver) e rea de segurana patrimonial e
do trabalho e telefone de emergncia da localidade.
8.5.13 Fechamento da PTE motivo: Marcar o motivo se for cancelada marcar a razo e descrever a irregularidade no campo prprio;
8.5.14 Responsvel pelo fechamento da PTE: Nome e assinatura (pode ser qualquer empregado);
8.5.15 Validao: Nome e assinatura (Deve ser preferencialmente o emitente, na falta deste o designado para a fiscalizao do servio);
8.5.16 Guia de itens (verso): Dever verificar juntamente com o responsvel pela execuo os itens requeridos a cada atividade colocando OK ou NO OK, e
anular os demais.

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