Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 19(3):793-798, mai-jun, 2003
ARTIGO ARTICLE Fatores determinantes do envelhecimento saudvel em idosos residentes em centro urbano: Projeto Epidoso, So Paulo Determinant factors for healthy aging among senior citizens in a large city: the Epidoso Project in So Paulo 1 Departamento de Medicina, Centro de Estudos do Envelhecimento, Universidade Federal de So Paulo. Rua dos Ottonis 731, So Paulo, SP 04025-002, Brasil. luizramos.dmed@epm.br Luiz Roberto Ramos 1 Abstract Population aging leads to an increase in the prevalence of chronic and disabling dis- eases, as well as a change in the public health paradigm. Diseases diagnosed in the elderly are generally not curable; if not properly treated and monitored over time, they tend to generate complications and sequelae that impair patients independence and autonomy. Health is no longer measured by the presence or absence of disease, but by the degree of preservation of func- tional capacity. Factors for healthy aging with good functional capacity and those which in- crease the risk of death and disability need to be identified by longitudinal surveys that include the elderly population living in the community. This article presents data from the first follow- up survey of senior citizens in Brasil, called the Epidoso Project (from epi as in epidemiologic and idoso or elderly in Portuguese) implemented since 1991 in the city of So Paulo. The so- cio-demographic, clinical, and functional characteristics of a cohort of elderly are discussed, with a risk analysis for death and disability, and the implications for health planning are con- sidered. Key words Aging Health; Demographic Aging; Chronic Disease; Longitudinal Studies Resumo Com o envelhecimento populacional, temos um aumento da prevalncia de doenas crnicas e incapacitantes e uma mudana de paradigma na sade pblica. As doenas diagnos- ticadas num indivduo idoso geralmente no admitem cura e, se no forem devidamente trata- das e acompanhadas ao longo dos anos, tendem a apresentar complicaes e seqelas que com- prometem a independncia e a autonomia do paciente. A sade no mais medida pela presen- a ou no de doenas, e sim pelo grau de preservao da capacidade funcional. Quais os fatores que determinam um envelhecimento saudvel, com boa capacidade funcional, e quais os fatores que aumentam o risco de morte e incapacidade so questes que tero que ser respondidas por inquritos longitudinais que incluam a populao idosa residente na comunidade. Este artigo apresenta dados do primeiro inqurito populacional de seguimento com idosos na comunidade no Brasil Projeto Epidoso, em curso desde 1991 na cidade de So Paulo. So discutidas as ca- ractersticas scio-demogrficas, clnicas e funcionais de uma coorte de idosos, com anlise de risco para morte e incapacidade e consideraes sobre as implicaes para o planejamento em sade. Palavras-chave Sade do Idoso; Envelhecimento da Populao; Doena Crnica; Estudo Longi- tudinal RAMOS, L. R. 794 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 19(3):793-798, mai-jun, 2003 Capacidade funcional: um novo paradigma em sade Embora a grande maioria dos idosos seja por- tadora de, pelo menos, uma doena crnica (Ramos et al., 1993), nem todos ficam limita- dos por essas doenas, e muitos levam vida perfeitamente normal, com as suas enfermida- des controladas e expressa satisfao na vida. Um idoso com uma ou mais doenas crnicas pode ser considerado um idoso saudvel, se comparado com um idoso com as mesmas do- enas, porm sem controle destas, com seqe- las decorrentes e incapacidades associadas. As- sim, o conceito clssico de sade da Organiza- o Mundial da Sade (OMS) mostra-se inade- quado para descrever o universo de sade dos idosos, j que a ausncia de doenas privil- gio de poucos, e o completo bem-estar pode ser atingido por muitos, independentemente da presena ou no de doenas. Na verdade, o que est em jogo na velhice a autonomia, ou seja, a capacidade de determi- nar e executar seus prprios desgnios. Qual- quer pessoa que chegue aos oitenta anos capaz de gerir sua prpria vida e determinar quando, onde e como se daro suas as atividades de la- zer, convvio social e trabalho (produo em al- gum nvel) certamente ser considerada uma pessoa saudvel. Pouco importa saber que essa mesma pessoa hipertensa, diabtica, carda- ca e que toma remdio para depresso infe- lizmente uma combinao bastante freqente nessa idade. O importante que, como resul- tante de um tratamento bem-sucedido, ela mantm sua autonomia, feliz, integrada so- cialmente e, para todos os efeitos, uma pessoa idosa saudvel. Uma outra pessoa com a mesma idade e as mesmas doenas, porm sem controle destas, poder apresentar um quadro completamente diferente. Inicialmente sob a influncia da de- presso, essa pessoa poder apresentar uma progressiva recluso social, com tendncia ao sedentarismo, dficit cognitivo, perda de auto- estima e abandono de autocuidados. Paralela- mente, o diabetes e o problema cardaco, que de incio no limitavam, passam a limitar fisica- mente, agravando o problema mental e aumen- tando o risco para complicaes cardiovascu- lares. Nesse momento a capacidade funcional encontra-se j bastante comprometida, com dependncia fsica e mental para a realizao de atividades da vida diria mais complexas, como, por exemplo, limpar a casa, fazer com- pras, cuidar das finanas. No momento seguin- te, o advento de um acidente vascular cerebral ou infarto do miocrdio no fatais pode reme- ter essa pessoa para um novo patamar de de- pendncia, no qual ser necessrio assistn- cia continuada para a realizao das atividades mais bsicas da vida cotidiana, como comer, vestir, ou tomar banho. Eventualmente, o ade- quado tratamento dessas doenas pode rever- ter o quadro, mas no a ponto de retornar ao patamar inicial. Nesse caso, ningum hesitaria em caracterizar essa pessoa como doente. Capacidade funcional surge, portanto, co- mo um novo paradigma de sade, particular- mente relevante para o idoso (Fillenbaum, 1984; Kane & Kane, 1981). Envelhecimento saudvel, dentro dessa nova tica, passa a ser a resultan- te da interao multidimensional entre sade fsica, sade mental, independncia na vida di- ria, integrao social, suporte familiar e inde- pendncia econmica. A perda de um ente que- rido, a falncia econmica, uma doena inca- pacitante, um distrbio mental, um acidente, so eventos cotidianos que podem, juntos ou isoladamente, comprometer a capacidade fun- cional de um indivduo. O bem-estar na velhi- ce, ou sade num sentido amplo, seria o resul- tado do equilbrio entre as vrias dimenses da capacidade funcional do idoso, sem necessa- riamente significar ausncia de problemas em todas as dimenses. Avaliao multidimensional do idoso Com base no conceito de sade do idoso como capacidade funcional, foram desenvolvidos in- meros instrumentos abrangendo as vrias di- menses pertinentes avaliao global da ca- pacidade funcional de um idoso. Um dos pri- meiros instrumentos deste tipo foi o Olders Ame- ricans Research and Services (OARS), Multidi- mensional Functional Assessment Question- naire (OMFAQ), concebido nos Estados Unidos (Duke University Center for the Study of Aging and Human Development, 1978) e traduzido e adaptado para o portugus BOMFAQ (Brazi- lian version of OMFAQ) (Ramos & Goihman, 1989). Trata-se de um questionrio fechado que fornece dados scio-demogrficos, avalia a per- cepo subjetiva do idoso, a sade fsica e men- tal (aspectos cognitivos e emocionais), indepen- dncia no dia-a-dia, suporte social e familiar e utilizao de servios. O objetivo desse instru- mento proporcionar um perfil de sade mul- tidimensional, identificando quais as dimen- ses que mais diretamente comprometem a capacidade funcional da populao e, com is- so, indicando solues que transcendem uma linha programtica baseada no aumento da co- bertura diagnstica e teraputica das doenas Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 19(3):793-798, mai-jun, 2003 crnicas no transmissveis (DCNT) que aco- metem o idoso. Um dos primeiros estudos populacionais, com avaliao multidimensional de idosos re- sidentes na comunidade, no Brasil, foi realiza- do na cidade de So Paulo em 1984 (Ramos & Goihman, 1989). Os dados desse estudo mos- traram que o idoso residente num grande cen- tro urbano latino-americano apresentava um perfil muito semelhante ao que se esperaria de uma populao de idosos residente em um pas desenvolvido, porm com algumas idiossincra- sias marcantes. Em geral, a populao de idosos apresen- tou uma alta prevalncia de doenas crnicas quase 90% referiram pelo menos uma DCNT , principalmente hipertenso arterial, dores ar- ticulares e varizes. Quase a metade referiu pre- cisar de ajuda para realizar pelo menos uma das atividades da vida diria, instrumentais ou pessoais (limpar a casa, ir ao banheiro, comer, trocar de roupa, etc.), e cerca de um quarto te- ve um screening positivo para distrbio emo- cional tipo distimia. Esses dados poderiam perfeitamente dizer respeito a uma populao urbana europia, por exemplo. No entanto, al- guns dados da caracterizao scio-demogrfi- ca, em particular, eram bastante distintos. A comear pela idade mdia (72 anos), que era baixa quando comparada de pases de- senvolvidos, e pela razo de homens/mulheres, que foi mais elevada do que em pases desen- volvidos, onde a proporo de mulheres bas- tante superior de homens. Todavia, as duas variveis que se mostraram mais diferenciadas de um padro europeu ou norte-americano fo- ram o nvel scio-econmico e o arranjo domi- ciliar do idoso. A renda mdia per capita no domiclio do idoso da amostra foi de US$100/ms, variando de US$32, no subdistrito perifrico de baixa renda, a US$233. no subdistrito central de alta renda. O nvel de renda mostrou-se fortemente associado com a sade fsica e mental. A pro- poro de idosos com DCNT, ou depresso, ou dependncia no dia-a-dia foi significativamen- te mais alta entre idosos de baixa renda. O arranjo domiciliar, por sua vez, mostrou que o idoso nessa regio do Brasil ainda vive majoritariamente dividindo o domiclio com seus filhos e muitas vezes com filhos e netos. Esse tipo de domiclio, chamado multigeracio- nal, acomodava mais de 50% dos idosos, e em metade das residncias o idoso vivia com filhos casados e com netos. Esse achado contrastava com o que se verifica em pases desenvolvidos, onde menos de 5% dos idosos vivem em domi- clios com os filhos e muito raramente com os FATORES DETERMINANTES DO ENVELHECIMENTO SAUDAVEL EM IDOSOS 795 netos. A maioria vive com o cnjuge apenas, ou s. Em So Paulo, apenas 10% dos idosos vi- viam ss, menos de um tero do que se espera em qualquer populao europia, por exem- plo. Os dados aparentemente confirmaram a concepo de que os idosos no Brasil, assim como nos pases latino-americanos, em geral, teriam um suporte familiar mais intenso do que os idosos na Europa, evidenciando um tra- o cultural, que de certa forma compensaria o desnvel scio-econmico. Por outro lado, os diferentes tipos de arran- jos domiciliares abrigavam idosos com carac- tersticas bastante distintas. Os idosos vivendo em domiclios com filhos e netos eram, geral- mente, vivas, bem idosas, de origem rural, com uma renda muito baixa ou inexistente. Apre- sentavam uma prevalncia acima da mdia de DCNT, de dependncia severa no dia-a-dia, e de distrbio afetivo, como depresso. Apesar da presena fsica de vrios familiares, eram idosos que, com uma freqncia acima da m- dia, referiam sensao de solido. O idoso morando apenas com filhos era, em geral, do sexo masculino, de origem rural, ca- sado, mais jovem, com melhor condio scio- econmica e mais independncia no dia-a-dia. No caso dos domiclios em que vivia apenas um casal, o idoso era geralmente homem, de ori- gem urbana, tambm no grupo etrio mais jo- vem, com poucas doenas crnicas e total inde- pendncia no dia-a-dia. Os idosos vivendo ss eram, em geral, mu- lheres com uma origem urbana, vivas, de n- vel scio-econmico baixo, com vrias doenas e um nvel intermedirio de dependncia no dia-a-dia, j que os estados de dependncia gra- ve mostraram-se incompatveis com a vida s. Alternativamente, essa idosa morando s po- deria ser uma pessoa solteira, com renda pes- soal mais alta e condio de sade e indepen- dncia acima da mdia. A concluso a que se chegou foi que os ar- ranjos domiciliares multigeracionais, alm de serem extremamente prevalentes, associavam- se significativamente com um nvel scio-eco- nmico baixo, geralmente afetando mulheres vivas com vrias doenas e um grau de mo- derado a severo de dependncia no dia-a-dia. Mais do que uma opo scio-cultural, tais ar- ranjos mostraram-se uma forma de sobrevi- vncia. Na verdade, os idosos com nvel scio- econmico mais alto viviam majoritariamente apenas com o cnjuge ou ss, reproduzindo o modelo verificado nos pases mais desenvolvi- dos. Vale referir que nesses casos no havia, ne- cessariamente, uma falta de suporte familiar; havia, sim, um esquema de intimidade a dis- RAMOS, L. R. 796 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 19(3):793-798, mai-jun, 2003 tncia entre os membros da famlia, nos mol- des que se verificam nos pases mais desenvol- vidos (Ramos, 1992; Ramos et al., 1992). Fatores de risco para mortalidade A velhice um perodo da vida com uma alta prevalncia de DCNT, limitaes fsicas, perdas cognitivas, sintomas depressivos, declnio sen- sorial, acidentes e isolamento social. Entretanto, tem crescido o interesse em estabelecer quais os fatores que, isolada ou conjuntamente, melhor explicam o risco que um idoso tem de morrer em curto prazo, uma noo til do ponto de vista epidemiolgico e clnico. Para responder a essa questo, no entanto, faz-se necessrio estudos longitudinais, que acompanhem coortes de ido- sos, controlando os possveis fatores de risco. Estudos longitudinais com amostras popu- lacionais, especialmente desenhados para ava- liar fatores de risco para mortalidade em ido- sos, ainda so relativamente raros na literatu- ra. Alguns estudos discutem fatores de risco para mortalidade em idosos, mas baseiam-se em amostras no populacionais, ou analisam amostras populacionais que no foram origi- nalmente selecionadas para estudar idosos. O principal fator de risco para mortalidade continua sendo a prpria idade. Quanto mais se vive maior a chance de morrer. A maioria dos estudos longitudinais com idosos residen- tes na comunidade parece concordar que, alm da idade, o sexo do indivduo pode ser determi- nante do risco morte, com os homens apresen- tando um risco maior do que as mulheres (Jag- ger et al., 1993; NCHS, 1985). Todas as demais variveis so dependentes de uma complexa interao entre o indivduo e o meio ambiente, que, por sua vez, varia de cultura para cultura e de tempos em tempos. Mesmo o fator sexo po- de vir a ter sua relao de risco alterada no fu- turo, com a evoluo social promovendo um aumento significativo de mortes por DCV entre as mulheres, agora mais expostas do que antes aos fatores de risco ocupacionais e ambientais, devido a sua progressiva incorporao popu- lao economicamente ativa. Outros fatores objetivos da avaliao multi- dimensional de pessoas idosas os quais gozam de uma concordncia entre os vrios estudos so o grau de incapacidade, avaliado pelo de- sempenho nas atividades da vida diria (AVDs), e histria de hospitalizao prvia no ltimo ano. Uma varivel que tem merecido consider- vel ateno nessa rea de determinantes de mortalidade entre idosos a auto-avaliao subjetiva de sade do idoso. Por ser uma vari- vel simples de ser obtida, com potencial de sin- tetizar uma complexa interao de fatores en- volvidos na sade de um idoso, e com alto va- lor preditivo de mortalidade, a maioria dos es- tudos dedica ateno especial discusso das implicaes prticas dessa varivel como um indicador de sade (Mossey & Shapiro, 1982). Entretanto, poucos estudos incluram a me- dida do estado cognitivo do idoso entre as va- riveis independentes do modelo multivaria- do de determinao de risco de morte, e prati- camente nenhum estudo avaliou o grau de de- presso do entrevistado. Ambas as variveis po- dem, em teoria, confundir a associao entre auto-avaliao de sade e o risco de morte en- tre idosos. Epistemologicamente a morte vem associa- da com a doena fsica, numa concepo, em ge- ral vlida, de que as pessoas doentes morrem mais. Contudo, os estudos sobre determinan- tes de mortalidade em idosos tm mostrado que as doenas crnicas referidas ou diagnos- ticadas no afetam significativamente o risco de morte (Wolinsky et al., 1995). Provavelmen- te devido variabilidade com que a mesma doena afeta a capacidade funcional. Vale lembrar, no entanto, que nenhum dos estudos longitudinais, acima referidos, sobre risco de morte em idosos foi conduzido em pas em desenvolvimento, onde a pobreza, o nvel educacional baixo e uma estrutura familiar di- ferenciada podem introduzir variaes idios- sincrticas no modelo preditivo de morte. O Projeto Epidoso o primeiro estudo longi- tudinal com idosos, na Amrica Latina, que ava- liou pessoas residentes na comunidade, com um instrumento multidimensional e seguiu a coorte em busca de fatores associados ao en- velhecimento saudvel e fatores de risco para mortalidade. H mais de dez anos, pessoas que tinham 65 anos ou mais em 1991 so seguidas no domiclio e acompanhadas em ambulat- rio, na rea de captao do Centro de Estudos do Envelhecimento (CEE) da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo (EPM/UNIFESP), no Municpio de So Paulo (Ramos et al., 1998). A mortalidade por todas as causas nessa coorte de idosos residentes em zona urbana foi de quase 10% em dois anos. Os fatores que apa- rentemente influenciaram o risco de morte, re- sultado de uma anlise bivariada, foram: sexo (masculino), idade (avanada), auto-avaliao subjetiva de sade (negativa), histria pregres- sa de sedentarismo, edentulismo, quedas, aci- dente vascular cerebral e incontinncia urin- ria, hospitalizao e visita ao mdico nos lti- FATORES DETERMINANTES DO ENVELHECIMENTO SAUDAVEL EM IDOSOS 797 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 19(3):793-798, mai-jun, 2003 mos seis meses, positividade para depresso, dficit cognitivo e dependncia no dia-a-dia. Utilizando-se um modelo multivariado de anlise, com regresso logstica, poucas vari- veis mantiveram um efeito independente e sig- nificante no risco de morte, a saber: sexo, idade, hospitalizao prvia e positividade nos ras- treamentos para dficit cognitivo e dependn- cia no dia-a-dia (Ramos et al., 2001). Na prtica, os nicos fatores de risco mut- veis que poderiam diminuir o risco de morte fo- ram o estado cognitivo e o grau de dependncia no dia-a-dia, avaliados, respectivamente, atra- vs de do mini-exame do estado mental (Fols- tein et al., 1975) e da escala de atividades da vi- da diria (Ramos et al., 1993), ambas escalas simples, confiveis e validadas, que poderiam ser incorporados ao protocolo clnico de aten- o sade do idoso em nvel primrio. A sade pblica e o novo paradigma O desafio maior no sculo XXI ser cuidar de uma populao de mais de 32 milhes de ido- sos, a maioria com nvel scio-econmico e educacional baixos e uma alta prevalncia de doenas crnicas e incapacitantes. A principal fonte de suporte para essa po- pulao de idosos ainda a famlia, principal- mente aquela que, em domiclios multigera- cionais, coabita com o idoso, o qual representa uma parcela da populao de idosos que tende a ser mais pobre, com mais problemas de sade e mais dependente no dia-a-dia do que a m- dia dos idosos. Afora as limitaes financeiras para aderir aos mltiplos tratamentos necess- rios, geralmente em bases crnicas, a disponi- bilidade de suporte familiar para o idoso de- pendente dever decair marcadamente em fa- ce da diminuio do tamanho da famlia, o au- mento do nmero de pessoas atingindo idades avanadas e a crescente incorporao da mu- lher principal cuidadora fora de trabalho fora do domiclio. O sistema de sade ter que fazer frente a uma crescente demanda por procedimentos diagnsticos e teraputicos das doenas crni- cas no transmissveis, principalmente as car- diovasculares e as neurodegenerativas, e a uma demanda ainda maior por servios de reabili- tao fsica e mental. Ser preciso estabelecer indicadores de sade capazes de identificar idosos de alto risco de perda funcional e orien- tar aes concentradas de promoo de sade e manuteno da capacidade funcional. Aes que tenham um significado prtico para os pro- fissionais atuando no nvel primrio de ateno sade e que tenham uma relao de custo-be- nefcio aceitvel para os administradores dos parcos recursos destinados rea da sade. Estudos transversais j haviam demonstra- do que os idosos em um centro urbano apre- sentam uma alta prevalncia de incapacidades fsicas e mentais geradoras de dependncia no dia-a-dia. O seguimento longitudinal mostrou que essas limitaes aumentavam significati- vamente o risco de morte nessa populao. Medidas de interveno visando identificar causas tratveis de dficit cognitivo e de perda de independncia no dia-a-dia deveriam tor- nar-se prioridade do sistema de sade, dentro de uma perspectiva de reestruturao progra- mtica realmente sintonizada com a sade e o bem-estar da crescente populao de idosos. O objetivo principal do sistema deve ser a manu- teno da capacidade funcional do idoso, man- tendo-o na comunidade, pelo maior tempo pos- svel, gozando ao mximo sua independncia. A manuteno da capacidade funcional , em essncia, uma atividade multiprofissional para a qual concorrem mdicos, enfermeiras, fi- sioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psic- logos e assistentes sociais. A presena desses profissionais na rede de sade deve ser vista co- mo uma prioridade. Contudo, para que a aten- o ao idoso possa se realizar em bases inter- profissionais fundamental que se estimule a formao de profissionais treinados, mediante a abertura de disciplinas nas universidades, de re- sidncias mdicas e de linhas de financiamento a pesquisas que identifiquem a rea da geriatria e gerontologia. RAMOS, L. R. 798 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 19(3):793-798, mai-jun, 2003 Referncias DUKE UNIVERSITY CENTER FOR THE STUDY OF AGING AND HUMAN DEVELOPMENT, 1978. Mul- tidimensional Functional Assessment: The Oars Methodology. Durhan: Duke University Center for the Study of Aging and Human Development. FILLENBAUM, G. G., 1984. The Well-Being Of The El- derly: Approaches To Multidimensional Assess- ment. Geneva: World Health Organization. FOLSTEIN, M. F.; FOLSTEIN, S. E. & McHUGH, P. R., 1975. Mini-mental state: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clin- ician. Journal of Psychiatric Research, 12:189-198. JAGGER, C.; SPIERS, N. 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